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Rev Esp Patol. 2012;45(4):204---214
R E V I S TA
E S PA Ñ O L A
D E
Patología
www.elsevier.es/patologia
REVISIÓN
Citodiagnóstico urinario: aspectos de interés para el citotécnico
Rafael Martínez Girón a,∗ y Julio Velasco Alonso b
a
b
CFGS Anatomía Patológica y Citología, Instituto de Piedras Blancas, Asturias, España
Servicio de Anatomía Patológica, Hospital San Agustín, Avilés, Asturias, España
Recibido el 13 de junio de 2012; aceptado el 1 de agosto de 2012
Disponible en Internet el 12 de octubre de 2012
PALABRAS CLAVE
Citodiagnóstico;
Orina;
Técnicas citológicas
KEYWORDS
Cytodiagnosis;
Urine;
Cytological
techniques
∗
Resumen El citodiagnóstico urinario es un procedimiento que ha mostrado su eficacia en el
diagnóstico inicial del carcinoma urotelial, sobre todo en los de alto grado, y en el seguimiento
de pacientes que han sido intervenidos por dicha patología.
El papel que desempeña el citotécnico en el citodiagnóstico urinario es importante, ya que
a la tarea de la citopreparación de las muestras se añade la observación microscópica de los
extendidos citológicos. Entre los aspectos que pueden resultar de interés al citotécnico sobre
el citodiagnóstico urinario caben mencionar los procedimientos de obtención y los tipos de
muestras en citología urinaria, las técnicas de procesado de muestras en citología de orina y la
utilidad de los biomarcadores en el diagnóstico del carcinoma urotelial.
La finalidad de este trabajo es propugnar nuestra idea de que un mayor conocimiento, por
parte del citotécnico, acerca de las técnicas que se llevan a cabo de forma rutinaria en el laboratorio de citología, junto a la posibilidad de incorporar otras más novedosas, puede contribuir
a mejorar la calidad de su tarea como profesional en el campo de la citopatología urinaria.
© 2012 SEAP y SEC. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Urinary cytological diagnosis: points of interest for the cytotechnologist
Abstract Urinary cytodiagnosis is effective in the initial diagnosis of urothelial carcinoma,
especially high grade tumours, and in patient monitoring following surgery.
Cytotechnologists play an important role in this diagnostic procedure as they not only prepare the cytological smear but also examine it microscopically. Therefore, the various types of
urinary cytology, the procedures employed in the obtaining of specimens, processing techniques and the usefulness of biomarkers in the diagnosis of urothelial carcinoma are all aspects
of interest for the cytotechnologist.
This paper advocates our firm belief that if cytotechnologists have a better understanding of
both routine and recent, innovative cytological techniques, it will help to improve the quality
of their work in the field of urinary cytopathology.
© 2012 SEAP y SEC. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: rmartinezgiron@hotmail.com (R. Martínez Girón).
1699-8855/$ – see front matter © 2012 SEAP y SEC. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.patol.2012.08.002
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Citodiagnóstico urinario: aspectos de interés para el citotécnico
Introducción
La citología de orina (citodiagnóstico urinario) es una prueba
basada fundamentalmente en la capacidad que poseen las
lesiones proliferativas del urotelio, tanto benignas como
malignas, de exfoliar células, y la habilidad de reconocer
alteraciones morfológicas en ellas por parte del observador.
Entre sus principales indicaciones figuran: pacientes con sintomatología relacionada con las vías urinarias (a destacar
la presencia de hematuria), seguimiento de pacientes que
han sido tratados por haber padecido alguna forma de cáncer en las vías urinarias, y personas con un mayor riesgo de
padecer cáncer de vías urinarias y expuestas a una serie de
factores como el tabaquismo, la exposición a ciertas sustancias químicas como anilinas y derivados de la bencidina, y
la infestación por el trematodo Schistosoma haematobium
(sobre todo en el continente africano).
Como cualquier otra prueba diagnóstica, la eficacia de la
citología urinaria está basada en la capacidad para detectar correctamente la presencia o ausencia de enfermedad
(en su caso y principalmente el carcinoma urotelial). Para
ello se utilizan una serie de parámetros con expresión matemática entre los que podemos destacar, desde un punto de
vista práctico, la sensibilidad y la especificidad. La sensibilidad nos indica la capacidad de una prueba diagnóstica para
identificar una enfermedad (tasa o proporción de verdaderos
positivos). La especificidad valora la utilidad de una prueba
con el fin de identificar a los no enfermos (tasa o proporción
de verdaderos negativos).
Con respecto a la citología urinaria, varios estudios1-3
muestran que es una prueba con una baja sensibilidad, sobre
todo para los casos de carcinoma urotelial de bajo grado, con
valores comprendidos entre el 12,2 y el 79%, mientras que en
el caso de la especificidad los valores se sitúan entre el 78,4
y el 99,4%. Entre las causas de una baja sensibilidad para
los tumores uroteliales de bajo grado, y por tanto una elevada proporción de falsos negativos, podemos mencionar: la
escasa celularidad que en ocasiones muestran dichos tumores en los extendidos citológicos, los problemas inherentes al
procesado de los mismos (recolección celular inapropiada,
defectos de fijación, escasa coloración nuclear, etc.) y la
subjetividad al examen microscópico de ciertas alteraciones
morfológicas en las células tumorales (aspecto de la cromatina y contornos nucleares, tonalidad de los citoplasmas,
disposición celular con especial atención a las agrupaciones, etc.) que, en ocasiones, son difíciles de distinguir de
las aparecen en procesos de naturaleza benigna4-6 , incluso
en extendidos citológicos procesados mediante citología en
capa fina7 .
Aunque la citología de orina y la cistoscopia (pese a
los inconvenientes y riesgos que presenta para el paciente)
siguen siendo los procedimientos estándar para el diagnóstico inicial y el seguimiento del carcinoma urotelial8-10 ,
desde hace ya varios años se vienen desarrollado nuevas
técnicas para el reconocimiento de células uroteliales cancerosas, basadas en la detección de marcadores tumorales
(Bladder Tumor Antigen, Nuclear Matrix Protein-22, ImmunoCyt, etc.) y en la expresión nuclear de ciertas anomalías
cromosómicas mediante FISH (fluorescent in situ hybridization). En relación a alguna de estas novedosas técnicas,
hay estudios prometedores11-13 que señalan que, en combinación con la citología urinaria, pueden mejorar la eficacia
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diagnóstica tanto inicial como en el seguimiento de pacientes afectados por un carcinoma urotelial.
El papel que desempeña el citotécnico en el citodiagnóstico urinario es importante. A la tarea de la citopreparación
de la muestras se añade la observación microscópica de los
extendidos citológicos. Así, la principal finalidad de este
trabajo es propugnar nuestra idea de que un mayor conocimiento, por parte del citotécnico, acerca de las técnicas
que se llevan a cabo de forma rutinaria en el laboratorio
de citología, junto a la posibilidad de incorporar otras más
novedosas, puede contribuir a mejorar la calidad de su tarea
como profesional en un campo de la citología, como es la
urinaria, no exento de cierta problemática. Por otra parte,
y debido a la presumible disminución de puestos de trabajo en el cribado cervicovaginal14 , se hace imprescindible
la orientación de la citotecnología hacia otros campos del
citodiagnóstico.
Breve reseña histórica del citodiagnóstico
urinario
Todo procedimiento diagnóstico es la suma de una serie de
innumerables trabajos que, a lo largo de la historia, han
hecho posible su actual desarrollo. El examen de la orina es
uno de los métodos de diagnóstico que cuenta con descripciones de hace miles de años15 . No obstante, las primeras
observaciones de células tumorales en muestras de orina se
atribuyen a dos autores, Wilhelm Lambl en 1856 y William
R. Sanders en 186416,17 . Pero quizás el primer trabajo sobre
citología urinaria con relevancia en la práctica clínica como
procedimiento diagnóstico del carcinoma urotelial sea el
atribuido a G.N. Papanicolaou y a V.F. Marshall en 194518 . A
modo de curiosidad ----pues en la actualidad está en desuso----,
en 1953 el profesor argentino L.J. Lencioni19 publicó un
trabajo sobre el urocitograma, una técnica basada en el
examen morfológico de las células pavimentosas exfoliadas
en la orina como complemento a la citología hormonal
femenina. Esta técnica se basa en la capacidad que tiene el
epitelio que reviste el trígono vesical (de similares características al que tapiza la vagina y el ectocérvix) de responder
a los influjos hormonales. En esa misma década, Andrew
Ricci, un citotécnico que trabajaba en el laboratorio del Dr.
L.G. Koss, observó en las células uroteliales las alteraciones
morfológicas que años más tarde se vincularían al virus del
polioma. Dichas células las dio a conocer con el nombre de
decoy cells (células señuelo)20 , pues presentan unas alteraciones morfológicas que pueden ser confundidas con las de
un carcinoma urotelial de alto grado21 . En el año 1961, M.R.
Melamed y W.H. Wolinska establecieron el significado de
unas inclusiones acidófilas en el citoplasma de las células
uroteliales degeneradas22 y que, en la actualidad, las conocemos con el nombre de cuerpos de Melamed y Wolinska.
A comienzos de los años setenta empieza a introducirse
la tecnología informática en la citología urinaria, citando
entre sus impulsores a nombres tan destacados como L.G.
Koss, P.H. Bartels, M. Bibbo y G.L. Wied23,24 . A partir de
aquí, son casi innumerables los trabajos sobre la utilidad del
citodiagnóstico urinario en la detección y el seguimiento
del carcinoma urotelial, así como la aplicación de nuevas tecnologías (citometría, inmunocitoquímica, biología
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R. Martínez Girón, J. Velasco Alonso
molecular, etc.) como valiosa ayuda y complemento a los
estudios morfológicos.
Procedimientos de obtención y tipos de
muestras en citología de orina
Tener conocimiento sobre el procedimiento que se ha
utilizado para obtener la muestra de orina remitida al laboratorio es uno de los aspectos que el citotécnico debe tener
en cuenta, pues en ocasiones, y sobre todo en las muestras obtenidas mediante sondaje y/o cateterización, suelen
aparecer cambios tanto en el número y la disposición de
las células (mayor celularidad y tendencia al agrupamiento)
como en las características morfológicas de estas (cariomegalias, presencia de nucléolos) que pueden simular la
existencia de un proceso tumoral25 .
Fundamentalmente podemos distinguir, según su procedencia, 3 tipos de muestras de orina:
a) Mediante micción espontánea (lo más frecuente).
b) Mediante sondaje y/o cateterización (incluidos los lavados y cepillados vesicales, ureterales y de pelvis renal).
c) Muestras procedentes de procedimientos derivativos tras
cistectomía (orina ileal y de neovejiga).
Orina mediante micción espontánea
La obtención de orina mediante micción espontánea, además de ser un método no invasivo, es el que proporciona el
mayor volumen de muestras para estudio citológico.
Cuando el paciente acude al laboratorio de citología
con la hoja de petición de estudio citológico es importante
recordarle e insistir en que el análisis de orina en citología,
a diferencia de otros estudios (bioquímicos y/o microbiológicos), no requiere la recogida de la muestra durante la
primera micción de la mañana. Ello es debido a que en
dicha orina las células exfoliadas llevan tiempo suspendidas y sometidas a la acción de una solución hipertónica
y tóxica, experimentando con frecuencia fenómenos degenerativos que se traducen en la observación microscópica:
poca nitidez en los detalles morfológicos de las células, con
núcleos hipercromáticos y retraídos, densos citoplasmas de
tonalidad aumentada y abundantes detritus (fig. 1A). Para
evitar dichos cambios, es preferible obtener y procesar orinas recién emitidas, desechando el primer chorro miccional
y, después de hidratar al paciente, requerirle 3 muestras
consecutivas26 . No obstante, otros autores recomiendan realizar los estudios citológicos con solo 2 muestras y en el
mismo día, una correspondiente a la segunda micción de
la mañana y la otra tras hidratación27 . En el caso de realizar análisis complementarios, se ha descrito también la
utilización de una sola muestra de orina recién emitida y
separándola en 2 alícuotas28 .
Debido a que la citología de orina es una prueba con una
baja sensibilidad para detectar cáncer, a nuestro entender la
forma racional de elevar su sensibilidad es incrementando el
número de muestras de manera seriada. Aun así, conviene
mencionar que puede haber limitaciones en la gestión del
gasto y un aumento en la carga de trabajo.
Por otra parte, las orinas que no han sido recién emitidas
suelen mostrar sobrecrecimiento bacteriano, generalmente
Figura 1 A) Cambios degenerativos en células uroteliales con
tendencia a la hipercromasia, vacuolizaciones citoplasmáticas
y mala preservación celular (Papanicolaou, 400×). B) Cristales
de ácido úrico en un sedimento urinario. Se reconocen por su
forma romboidal y tonalidad amarillenta (Papanicolaou, 400×).
cuando transcurre más de una hora, y precipitación de cristales, sobre todo de ácido úrico (fig. 1B), con el descenso de
la temperatura y el pH (orinas guardadas en el refrigerador).
La presencia de otros microorganismos como los hongos
(fig. 2A), a menos de que exista alguna condición patológica
de base, suele ser debida a contaminación del tracto genital
(sobre todo en mujeres).
En el caso de los varones, pueden observarse la presencia de espermatozoides y células del epitelio de las vesículas
seminales29 . Estas últimas conviene reconocerlas, pues suelen presentar núcleos hipercromáticos y cierta alteración en
la relación N/C (fig. 2B). En algunas de ellas puede observarse la presencia de un pigmento intracitoplasmático de
coloración marrón-dorada (lipofucsina).
Orina mediante sondaje y/o cateterización
A diferencia de las obtenidas mediante micción espontánea, las muestras que se obtienen por instrumentalización
son invasivas y pueden conllevar algún problema para el
paciente, como malestar y, sobre todo, riesgo de infección.
La orina obtenida mediante sondaje y/o cateterización
suele contener una mayor cantidad de células exfoliadas en
los extendidos citológicos y presentar una serie de cambios
tanto en la disposición de las células (tendencia al agrupamiento) como en sus características morfológicas, sobre
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Citodiagnóstico urinario: aspectos de interés para el citotécnico
Figura 2 A) Levaduras y estructuras filamentosas, correspondientes a seudohifas, acompañadas de células pavimentosas
de contaminación vulvar (Papanicolaou, 400×). B) Citología de
orina después de un masaje prostático. Se observan numerosos
espermatozoides junto a un grupo de células de las vesículas
seminales (Papanicolaou, 400×).
todo en los núcleos. Este aspecto es importante tenerlo
en cuenta, pues así como los grupos celulares observados en
las muestras obtenidas mediante micción espontánea, y con
ciertas matizaciones (irregularidad en los contornos, superposiciones nucleares), suelen tener una correlación con la
existencia de un carcinoma urotelial de bajo grado30,31 , en
el caso de las muestras obtenidas por sondaje y/o cateterización la observación de grupos celulares en los extendidos
citológicos puede ser un hecho inherente a dicho procedimiento y sin ninguna relación con un proceso tumoral.
Los grupos celulares que pueden observarse en las muestras obtenidas por sondaje y/o cataterización (fig. 3A)
presentan una serie de rasgos morfológicos más o menos
definidos: grupos de aspecto seudopapilar o forma redondeada, cohesivos, con bordes lisos y límites citoplasmáticos
marcados (presencia de umbrella cells), núcleos en posición central, relación núcleo/citoplasma (N/C) mantenida,
cromatinas finas y bien distribuidas, con bordes nucleares
regulares32 . A diferencia de estos, los grupos celulares de un
carcinoma urotelial de bajo grado (fig. 3B) se caracterizan
por tener bordes irregulares con superposiciones nucleares
y pérdida de polaridad, la relación N/C está alterada y las
membranas nucleares son irregulares33 .
207
Figura 3 A) Extendido citológico de una muestra de orina
poscateterismo. Grupo de células uroteliales de aspecto seudopapilar con bordes citoplasmáticos lisos y bien definidos. Los
núcleos son de tamaño uniforme y no hay alteración en el patrón
cromatínico (Papanicolaou, 400×). B) Grupo celular correspondiente a un carcinoma urotelial de bajo grado, con la presencia
de una ligera anisocariosis, nucléolos y pérdida de polaridad
nuclear. Se observa la presencia de hematuria (Papanicolaou,
400×).
En el caso de los lavados, las muestras suelen ser muy
celulares con la presencia de extensas placas celulares
(fig. 4A) con núcleos ligeramente aumentados de tamaño
pero con preservación de la relación N/C. Es frecuente
también la presencia de grandes células superficiales multinucleadas (fig. 4B).
Mediante análisis de imagen, estudiando una serie de
parámetros como el tamaño nuclear, la relación N/C y la
densidad cromatínica en muestras mediante micción espontánea y obtenidas por sondaje, se ha observado que el modo
de obtención de la orina influye en las características morfológicas de las células, sobre todo de las procedentes de un
carcinoma urotelial34 . No obstante, la observación al microscopio de extendidos citológicos está sujeta a una cierta
subjetividad, por lo que en ocasiones es sumamente difícil
distinguir, a partir de una serie de características morfológicas, entre células malignas o no. Así, varios autores hacen
hincapié en el uso de una categoría intermedia (atipia) que,
realizado un seguimiento, en algunos casos ha llegado a ser
diagnóstica de tumores uroteliales de alto grado35-37 .
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Figura 4 A) Placa cohesiva de células uroteliales procedentes de una muestra obtenida por lavado vesical (Papanicolaou,
400×). B) Célula urotelial superficial multinucleada tipo umbrella cell (Papanicolaou, 400×).
Orina procedente de procedimientos derivativos
La extirpación de la vejiga urinaria (cistectomía radical) es
una de las opciones terapéuticas en pacientes que han desarrollado un carcinoma vesical infiltrante. Para preservar
la función urinaria, la orina ha de ser eliminada mediante
algún tipo de procedimiento derivativo. Entre los diversos
procedimientos podemos destacar: la anastomosis de los
uréteres a un segmento de íleon terminal, el cual se aboca
al exterior a través de la pared intestinal (conducto ileal),
y la creación de un reservorio con un segmento de íleon
y/o colon donde se anastomosan ambos uréteres y la uretra (neovejiga ortostática). En ambos casos la acción tóxica
de la orina sobre la mucosa intestinal va a provocar una
serie de cambios histológicos, como la atrofia de las vellosidades con aplanamiento progresivo de la mucosa intestinal
y el desarrollo de un infiltrado inflamatorio en la lámina
propia38 .
El hecho de estudiar dichas muestras de orina obedece
fundamentalmente a 2 situaciones: riesgo de recidiva de
un carcinoma urotelial en otros tramos de las vías urinarias (pelvis renal, uréteres y uretra)39,40 , oscilando entre el
3 y el 6% y siendo mayor para el conducto ileal que para la
neovejiga41 , y la posibilidad de desarrollar un carcinoma en
el propio segmento intestinal de la derivación.
El problema de examinar este tipo de muestras al
microscopio42,43 estriba en que los extendidos citológicos suelen ser muy celulares, con células columnares
R. Martínez Girón, J. Velasco Alonso
Figura 5 A) Citología de una muestra de orina procedente
de derivación ileal. Se observan algunas células columnares,
macrófagos, células mal preservadas y presencia de moco y
detritus (Papanicolaou, 400×) Imagen cortesía del Dr. L. Pantanowitz, Pittsburgh (EE. UU.). B) Células vegetales presentes
en una muestra de orina procedente de conducto ileal. Junto
a un denso infiltrado inflamatorio se observan estructuras de
forma poligonal con gruesas paredes celulares y dispuestas en
forma de placa (Papanicolaou, 200×).
epiteliales, tanto sueltas como en grupos, que presentan
cambios degenerativos con tendencia a la hipercromasia nuclear y cariorrexis (fig. 5A). Dichas células, debido
a los cambios degenerativos, pueden perder su forma
columnar y aparecer de forma redondeada con una morfología parecida a la de los macrófagos. Además, se suele
observar infiltrado inflamatorio y fondo con abundantes
bacterias y detritus celulares (fig. 5B). Dichos cambios
degenerativos deben ser diferenciados de las alteraciones que pueden aparecer en las propias células malignas
uroteliales, y en ocasiones dicha tarea es sumamente
difícil. Así, ciertos estudios complementarios como la citometría de ADN pueden ser de utilidad para establecer
el diagnóstico diferencial entre células epiteliales intestinales degeneradas y células malignas uroteliales44 . De
todas formas, y a diferencia de lo que sucede con las
muestras obtenidas mediante sondaje, el diagnóstico citológico de atipia parece ser que tiene un menor significado
clínico45 .
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Citodiagnóstico urinario: aspectos de interés para el citotécnico
Técnicas de procesado de muestras en
citología de orina: ventajas e inconvenientes
El procesado de muestras de orina tiene como objetivo conseguir extendidos citológicos que, una vez fijados y teñidos,
sean apropiados para su observación microscópica. Para
ello, el citotécnico ha de tener presentes 2 importantes
premisas: obtener de la muestra el mayor número posible de células del tracto urinario (sobre todo en los casos
de micción espontánea) y preservar al máximo los detalles
morfológicos de las células exfoliadas. Este último aspecto
es muy importante, pues un retraso en la fijación de los
extendidos puede acarrear una desecación de estos, con la
aparición de los consiguientes artefactos en la tinción (cariomegalias, hipocromasia nuclear, acidofilia citoplasmática,
pequeñas vacuolizaciones tanto en los citoplasmas como en
los núcleos, etc.). En este sentido, y ya desde hace muchos
años46-49 , ha habido cierta controversia respecto a realizar o
no una prefijación de las muestras antes de su procesado. La
mayoría de autores coinciden en que lo «ideal» es procesar
inmediatamente la orina recién emitida y luego realizar la
fijación de los extendidos. En caso de un posible retraso en
el procesado lo fundamental es evitar el sobrecrecimiento
bacteriano y el aumento del pH urinario, aconsejándose
guardar la muestra en la nevera (4 ◦ C) y/o añadiendo una
cantidad equivalente de etanol al 50%. Otros autores, con
el desarrollo de las técnicas de citología líquida (CL), aconsejan la utilización de diferentes tipos de líquidos (Cytolyt,
PreservCyt, CytoRich, etc.), con propiedades preservantes
y hemolizantes, mezclados en diferentes proporciones con
las muestras de orina antes de su procesado50,51 .
Todos estos aspectos han influido en el desarrollo de
varias técnicas que, aunque encaminadas todas ellas a proporcionar células en las mejores condiciones posibles para su
estudio al microscopio, difieren a la hora de ofrecer ventajas
e inconvenientes.
Para procesar muestras en citología de orina contamos
con los siguientes procedimientos: centrifugación convencional, citocentrifugación, filtros de membrana y CL.
Centrifugación convencional
Mediante el empleo de una centrífuga se obtiene un
sedimento del cual, y mediante aspiración con una pipeta
tipo Pasteur, se deposita una pequeña cantidad en un
portaobjetos y se realiza un extendido con la ayuda de otro
porta mediante deslizamiento. Es quizás el procedimiento
más sencillo para realizar extendidos citológicos y el de
menor coste económico. Entre sus inconvenientes podemos
destacar la poca celularidad obtenida (salvo las muestras
muy celulares), la dispersión celular y el tiempo empleado
en la observación microscópica de todo el extendido. En
la actualidad, dicho procedimiento se suele utilizar como
paso previo al empleo de otros como la citocentrifugación
y la CL, intentando de este modo conseguir una mayor
concentración celular.
Citocentrifugación
El empleo de la citocentrífuga supuso una revolución en el
procesado citológico de muestras líquidas. Con su utilización
209
se obtienen extendidos citológicos que ocupan un área
circular de aproximadamente 8 mm de diámetro sobre la
superficie del portaobjetos. Tiene la ventaja, en comparación con la centrifugación convencional, de obtener
extendidos con una mayor cantidad de células, menor dispersión y mayor facilidad de observación al microscopio con
un menor tiempo de lectura. Por el contrario, como principales inconvenientes figura una elaboración de los extendidos
más complicada, que lleva más tiempo y es más costosa.
Filtros de membrana
Los denominados filtros de membrana suponen un método
alternativo a los 2 anteriores para la realización de extendidos citológicos de muestras de orina. Dichos filtros, en
forma de discos de unos 25 mm de diámetro, están realizados a base de mezclas de nitrocelulosa y acetato de celulosa
(Millipore), o bien a base de policarbonato (Nucleopore).
Además, en su composición suelen llevar agentes tensioactivos y glicerol para aumentar su flexibilidad, por lo que,
si no se realiza un prelavado previo, estos materiales pueden contaminar el filtrado. Debido al pequeño tamaño de
los poros (entre 0,2 y 20 micras) y a la propia tensión superficial de la membrana, los líquidos no atraviesan el filtro con
facilidad mediante la fuerza de la gravedad, por lo que se
suele emplear presión con jeringa o succión mediante un
sistema de vacío. Una vez realizado el filtrado, se procede
a la fijación y tinción del filtro. Finalmente se procede a
la disolución de la membrana con algún tipo de disolvente
(triclorometano, cloroformo, etc.). En ocasiones, si no se
logra una total disolución de la membrana, pueden aparecer restos de la misma en el extendido citológico. Todos
estos pasos no están automatizados, por lo que se requiere
una continua atención por parte del citotécnico y una cuidadosa manipulación técnica, siendo además un procedimiento
que necesita más tiempo en su ejecución. No obstante, se
han descrito modalidades de este sistema con una mayor
simplicidad de realización52 .
En algunos trabajos en los que se comparan los métodos
de centrifugación con los de membrana53,54 , estos últimos
logran una mayor concentración celular, junto a una menor
superposición de elementos.
Citología líquida
La CL surge en un principio como técnica aplicada a la
citología ginecológica. No obstante, sus principales cualidades (óptima recolección celular, extendidos en monocapa
y notable ausencia del material de fondo) han hecho que su
utilización se haya aplicado a otro tipo de muestras, incluida
la orina55,56 . Este aspecto ha supuesto que, a día de hoy,
muchos laboratorios hayan optado por introducir la CL en
el procesado de muestras de orina. De todas formas, y a la
vista de las numerosas publicaciones existentes que comparan esta nueva tecnología con las ya existentes, creemos
interesante ofrecer una visión al respecto.
Existen varios detalles, tanto morfológicos como técnicos, que permiten establecer una serie de comparaciones,
evidenciando ventajas, inconvenientes y también ciertas
contradicciones.
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Respecto al número de células presentes en los extendidos, hay bastante unanimidad en afirmar que la CL, en
comparación con los métodos convencionales (filtros de
membrana y citocentrifugación), es la técnica que proporciona una mayor celularidad57-59 . No sucede lo mismo
respecto a la preservación celular y a los detalles citomorfológicos, pues hay cierta discordancia. Así, hay autores
que relatan una mejor calidad de los extendidos preparados con citocentrífuga frente a la CL60-62 . No obstante, a la
hora de realizar el cribado de laminillas (dificultad y tiempo
empleado) hay una clara preferencia por la CL63,64 .
Sobre un aspecto tan importante como es el diagnóstico
citológico del carcinoma urotelial, en los de bajo grado la
CL y la citocentrifugación muestran resultados similares7 ,
mientras que para los de alto grado la CL resulta mejor, pues
las células malignas se identifican más fácilmente sobre un
fondo limpio65 . En este sentido, es importante mencionar
una serie de artefactos que pueden observarse en los extendidos citológicos de orina procesados mediante CL, como son
la retracción de los núcleos, la disminución del tamaño celular con tendencia al redondeamiento, y el aplanamiento de
los grupos papilares con pérdida de la tridimensionalidad66 .
En relación a otros aspectos más técnicos (automatización, tiempo de procesado empleado, coste económico, etc.), la CL también difiere de los métodos
convencionales67,68 . Así, la CL es el método de procesado de
muestras con un mayor grado de automatización, aunque el
tiempo empleado supera al de los métodos convencionales.
Por otra parte, el coste que supone la utilización de la CL
está muy por encima de la citocentrifugación y de los filtros
de membrana, aunque con esta tecnología también hay diferencias de costes según el método empleado69 . Por último,
cabe mencionar que una ventaja añadida de la CL en el citodiagnóstico urinario es la posibilidad de realizar otro tipo de
técnicas adicionales como inmunocitoquímica y pruebas de
biología molecular.
Biomarcadores en el diagnóstico del
carcinoma urotelial
Aunque la citología de orina y la cistoscopia representan en
la actualidad los principales procedimientos para el diagnóstico inicial del carcinoma urotelial, la baja sensibilidad que,
en términos generales, ofrece la citología, junto al riesgo y
malestar que una cistoscopia supone para el paciente, han
sido la base principal para el desarrollo de biomarcadores
aplicados a muestras de orina en este tipo de lesiones70 .
Por otra parte, en el caso de seguimiento de recidiva tumoral el empleo de dichos marcadores puede aumentar la
sensibilidad en el diagnóstico tumoral, sobre todo para los
carcinomas de alto grado, y lograr además un mayor intervalo de tiempo de las cistoscopias71 .
La incorporación de tecnologías basadas en la utilización de biomarcadores en el laboratorio de citología, para el
diagnóstico del carcinoma urotelial, puede suponer aspectos
de mucho interés para el citotécnico.
Así, la integración de una nueva técnica suele suponer unos requisitos que demanden formación. Este aspecto,
sumado al hecho de mantener al personal técnico en tareas
rutinarias durante mucho tiempo, va a suponer un incentivo
y una mayor motivación en su trabajo diario.
R. Martínez Girón, J. Velasco Alonso
Por otra parte, alguna de estas técnicas diagnósticas no
solo implican al citotécnico en labores puramente técnicas,
sino que, como en el caso de la FISH, se pueden llevar a cabo
tareas de cribado morfológico al microscopio (identificación
de células uroteliales y control de la calidad de la hibridación), lo que cabe suponer un ahorro de tiempo considerable
al patólogo72 .
El uso de biomarcadores en muestras de orina para el
diagnóstico del carcinoma urotelial presenta 2 aspectos
importantes: son técnicas no invasivas y tienen una mayor
sensibilidad que la citología urinaria convencional (aunque
no se puede decir lo mismo con respecto a la especificidad),
tanto para un diagnóstico inicial como para las recidivas73,74 .
Desde un punto de vista práctico, estos marcadores tumorales pueden dividirse en 2 categorías: los que detectan
determinadas moléculas en la orina y los que detectan anomalías en las células uroteliales75 .
En el caso de los primeros, aunque de una forma directa
no atañen a la tarea de un laboratorio de citopatología,
existen estudios que mencionan su utilidad, como técnicas complementarias, en combinación con la citología76,77 .
Entre ellos podemos citar la proteína NMP-22 (nuclear
matrix protein) y el antígeno tumoral de vejiga (BTA).
La NMP-22 es una proteína que forma parte del grupo que
constituye la matriz nuclear, contribuyendo a su estructura,
replicación del ADN, síntesis del ARN durante la mitosis y
regulación de la expresión génica. Por medio de técnicas de
inmunoanálisis se ha demostrado que la concentración de
NMP-22 en la orina de pacientes con cáncer urotelial es 5
veces más elevada que los pacientes sin cáncer78 . Aunque
parece tener una sensibilidad mayor que la citología, sobre
todo para los tumores de bajo grado, por el contrario la
especificidad es más baja, y los procesos inflamatorios de
las vías urinarias (cistitis, litiasis, piuria, hematuria, etc.)
son la causa de muchos falsos positivos79 .
El BTA es una proteína relacionada con el factor H del
sistema del complemento (al interactuar con el factor C3b
interrumpe la cascada del complemento). Dicha proteína
también es detectada en la orina por inmunoanálisis, y
muestra una sensibilidad media del 67% (puede ser mayor
para los carcinomas de alto grado) y una especificidad del
78%.80 Al igual que la NMP-22, los procesos infecciosos y la
urolitiasis también pueden ser causa de falsos positivos.
En el caso de los segundos, podemos destacar 2: el denominado ImmunoCyt y la hibridación in situ de fluorescencia
(FISH).
• ImmunoCyt (uCyt+ en Europa) es una prueba de inmunofluorescencia que utiliza anticuerpos monoclonales para
detectar formas glucosiladas del antígeno carcinoembrionario (CEA) y glucoproteínas mucinosas que se expresan
en las células cancerosas uroteliales exfoliadas, pero no
en las células normales. Las muestras de orina pueden ser
procesadas tanto por métodos convencionales como por
CL, y la lectura de los extendidos se realiza por medio de
un microscopio de fluorescencia81 (fig. 6A). Dicha prueba
posee una sensibilidad media del 81% y una especificidad del 75%, y las causas de falsos positivos son la
hematuria, la cistitis y la hiperplasia prostática82 . En comparación con la citología y con relación al diagnóstico de
carcinomas de bajo grado, ImmunoCyt logra una mayor
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Citodiagnóstico urinario: aspectos de interés para el citotécnico
211
ventajas añadidas de menos molestias y riesgos para el
paciente y un menor coste económico.
• La FISH es una técnica que permite evidenciar determinadas secuencias de ácidos nucleicos, tanto en extendidos
citológicos como en secciones histológicas, utilizando un
marcador fluorescente que va unido a un fragmento de
ácido nucleico (también llamado sonda) cuya secuencia
nucleotídica es complementaria a la del ácido nucleico
que se va a detectar en la muestra (secuencia diana). En el
caso de extendidos citológicos de orina la FISH se comercializa bajo el nombre UroVysion87 . Esta prueba consiste
en la utilización de un cóctel de 4 sondas (CEP 3, CEP
7, CEP 17 y LSI 9p21) que detectan anomalías cromosómicas como aneuploidías y deleciones en las células de
los carcinomas uroteliales, concretamente en las regiones pericentroméricas de los cromosomas 3, 7, 17 y el
locus 9p2188 . Las señales de hibridación aparecen en los
núcleos de las células en interfase como puntos luminosos de color rojo (CEP 3), verde (CEP 7), azul (CEP 17) y
amarillo (LSI 9p21) (fig. 6B).
Varios estudios señalan que la FISH posee una mayor
sensibilidad que la citología urinaria (80% frente al 63%)
en la detección de células uroteliales malignas, tanto
en el diagnóstico inicial como en los casos de seguimiento por recidivas89-93 . Por el contrario, y al igual que
otras pruebas (ImmunoCyt y NMP22), la especificidad de
la FISH está por debajo de la citología convencional94 .
Es interesante mencionar que entre las causas de falsos
positivos con FISH figuran la presencia en los extendidos
de células umbrella (se deben evitar las muestras obtenidas por lavado), la infección por el virus del polioma,
y las células de las vesículas seminales95 . Además, las
muestras obtenidas de procedimientos derivativos no son
muy adecuadas por la gran cantidad de células inflamatorias, abundantes bacterias y células epiteliales pobremente
preservadas.
Responsabilidades éticas
Figura 6 A) La técnica uCyt +TM consta de una mezcla de
anticuerpos monoclonales. Una reacción engloba 2 anticuerpos
(M344 y LDQ10) que reaccionan con una glucoproteína (color
verde) y un anticuerpo (19A211) específico para una forma glucosilada de antígeno carcinoembrionario. La imagen muestra
una célula positiva para (M344 y LDQ10), en verde, y otra para
el anticuerpo (19A211), con fluorescencia roja. B) Célula en
interfase positiva con el Kit UroVysion para FISH que muestra
2 copias del cromosoma 3 (rojo), 4 copias del cromosoma 7
(verde), 5 copias del cromosoma 17 (azul) y una copia del gen
p16 (amarillo).
sensibilidad83 . Por otra parte, varios estudios señalan que
ImmunoCyt, unido a la citología, aumentaría la sensibilidad diagnóstica hasta un 96% sin un descenso apreciable
de la especificidad84,85 . Utilizando este protocolo (ImmunoCyt y citología) se podría reducir considerablemente el
número de cistoscopias realizadas para el seguimiento de
pacientes afectados por un carcinoma urotelial86 , con las
Protección de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores declaran que en este artículo no aparecen datos de
pacientes.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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