estrategias gerenciales para la optimización de

ESTRATEGIAS GERENCIALES PARA LA OPTIMIZACIÓN DE RECURSOS
FINANCIEROS DE LAS INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE
SALUD PÚBLICAS DE COLOMBIA
HAROLD GUSTAVO BEDOYA DUQUE
CRISTIAN PERCY LUCAS OCHOA MURILLO
SEMINARIO DE INVESTIGACIÓN
UNIVERSIDAD CES
FACULTAD DE MEDICINA
ESPECIALIZACIÓN EN GERENCIA DE IPS
MEDELLÍN
2015
2
ESTRATEGIAS GERENCIALES PARA LA OPTIMIZACIÓN DE RECURSOS
FINANCIEROS DE LAS INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE
SALUD PÚBLICAS DE COLOMBIA
Autores:
HAROLD GUSTAVO BEDOYA DUQUE
CRISTIAN PERCY LUCAS OCHOA MURILLO
Trabajo de grado presentado para optar al título de
ESPECIALISTA EN GERENCIA DE IPS
Asesora:
ÁNGELA MARIA MONTOYA JARAMILLO
SEMINARIO DE INVESTIGACIÓN
UNIVERSIDAD CES
FACULTAD DE MEDICINA
ESPECIALIZACIÓN EN GERENCIA DE IPS
MEDELLÍN
2015
3
CONTENIDO
Pág.
RESUMEN ..................................................................................................................................... 7
ABSTRACT .................................................................................................................................... 8
1.
2.
FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ................................................................................... 9
1.1.
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ..................................................................... 9
1.2.
JUSTIFICACIÓN DE LA PROPUESTA .................................................................. 13
1.3.
PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN ......................................................................... 14
MARCO TEÓRICO .............................................................................................................. 16
2.1.
MARCO CONCEPTUAL ........................................................................................... 16
2.2.
ESTADO DEL ARTE .................................................................................................. 20
2.3.
REFERENTES NORMATIVOS ................................................................................ 21
2.4.
MARCO CONTEXTUAL ........................................................................................... 28
2.4.1.
Principales problemas en los estados financieros de las Instituciones Prestadoras de
Salud (IPS) en Colombia ....................................................................................................... 28
2.4.2.
Problemas del régimen subsidiado.......................................................................... 30
2.4.2.1. Unificación de los POS ....................................................................................... 30
2.4.2.2. Trabajo en redes integradas de servicios de salud............................................... 32
2.4.2.3. Garantía del flujo de recursos en el sistema y cumplimiento de los estándares de
calidad en la prestación de servicios de salud .................................................................... 36
4
2.4.2.4. Viabilidad financiera y administrativa de la red pública hospitalaria ................. 37
2.4.3.
3.
4.
Problemas del régimen contributivo ....................................................................... 40
OBJETIVOS ......................................................................................................................... 46
3.1.
OBJETIVO GENERAL .............................................................................................. 46
3.2.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS ..................................................................................... 46
METODOLOGÍA ................................................................................................................. 48
4.1.
ENFOQUE .................................................................................................................... 48
4.2.
DISEÑO......................................................................................................................... 49
4.3.
TIPO DE ESTUDIO..................................................................................................... 50
4.4.
FUENTES ..................................................................................................................... 50
4.5.
CRONOGRAMA ......................................................................................................... 51
5.
CONSIDERACIONES ÉTICAS .......................................................................................... 52
6.
HALLAZGOS Y ESTRATEGIAS DE MEJORAMIENTO DE LOS PROCESOS
ADMINISTRATIVOS Y ASISTENCIALES DE LA ESE BELLOSALUD .............................. 53
6.1.
MATRIZ DOFA ........................................................................................................... 53
6.2.
HALLAZGOS............................................................................................................... 55
6.2.1.
Indicadores de liquidez ........................................................................................... 55
6.2.1.1. Razón corriente ................................................................................................... 55
6.2.1.2. Capital neto de trabajo......................................................................................... 55
6.2.1.3. Prueba ácida ........................................................................................................ 56
6.2.2.
Indicadores de eficiencia......................................................................................... 57
5
6.2.2.1. Rotación de inventarios ....................................................................................... 57
6.2.2.2. Rotación de cartera .............................................................................................. 57
6.2.2.3. Rotación de cuentas por pagar ............................................................................ 58
6.2.3.
Indicadores de rentabilidad ..................................................................................... 58
6.2.3.1. Margen operacional ............................................................................................. 58
6.2.3.2. Margen neto......................................................................................................... 59
6.2.3.3. Rendimiento del activo........................................................................................ 59
6.2.4.
6.3.
Indicadores de endeudamiento (endeudamiento total) ........................................... 60
ESTRATEGIAS DE MEJORAMIENTO DE LOS PROCESOS
ADMINISTRATIVOS Y ASISTENCIALES DE LA ESE BELLOSALUD ..................... 61
7.
CONCLUSIONES ................................................................................................................ 65
BIBLIOGRAFÍA.......................................................................................................................... 68
6
LISTA DE TABLAS
Pág.
Tabla 1. Matriz DOFA .................................................................................................................. 53
Tabla 2. Indicadores de liquidez ................................................................................................... 55
Tabla 3. Capital neto de trabajo .................................................................................................... 56
Tabla 4. Prueba ácida .................................................................................................................... 57
Tabla 5. Rotación de cartera ......................................................................................................... 58
Tabla 6. Rotación de cuentas por pagar ........................................................................................ 58
Tabla 7. Margen operacional ........................................................................................................ 59
Tabla 8. Margen neto .................................................................................................................... 59
Tabla 9. Rendimiento del activo ................................................................................................... 60
Tabla 10. Indicadores de endeudamiento (endeudamiento total) ................................................. 60
7
RESUMEN
El propósito del presente trabajo se centra en analizar la situación financiera de la ESE
Bellosalud y definir estrategias que le permitan sostenibilidad financiera a través del tiempo;
para lograr dicho objetivo, en primer lugar, se analizan los estados financieros de los últimos tres
años de la ESE Bellosalud para determinar comportamiento de la empresa a través del tiempo; en
segundo lugar, se analizan los indicadores financieros con proyección futura para determinar
sostenibilidad de la ESE; en tercer lugar, se analiza el comportamiento de flujos de efectivo,
recuperación de cartera, facturación y procesos administrativos internos de la ESE; en cuarto
lugar, se revisa el direccionamiento estratégico y se realiza un análisis DOFA de la ESE
Bellosalud; y, por último, se proponen estrategias de mejoramiento de los procesos
administrativos y asistenciales para dicha Empresa Prestadora de Servicios de Salud.
Palabras clave: estrategias gerenciales, optimización de recursos financieros, Empresas
Prestadoras de Servicios de Salud, procesos administrativos, estrategias de mejoramiento.
8
ABSTRACT
The purpose of this paper is to analyze the financial situation of the ESE Bellosalud and
define strategies that enable financial sustainability over time; to achieve this goal, first, the
financial statements for the last three years of the ESE Bellosalud to determine performance of
the company over time are analyzed; Second, the financial indicators are analyzed to determine
future projection ESE sustainability; Third, the behavior of cash flows, loan recovery, billing and
internal administrative processes of the ESE is analyzed; Fourth, the strategic direction was
reviewed and a SWOT analysis is performed Bellosalud ESE; and finally, strategies to improve
administrative processes and care for such service company proposed Health.
Keywords: management strategies, optimization of financial resources, Services Companies
Health, administrative processes, improvement strategies.
9
1. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
1.1.
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La historia de salud como sistema en Colombia empieza a estructurarse, en gran parte, con la
creación de un Sistema Nacional de Salud en el año 1973, el cual tenía como estrategia la
centralización de los servicios asistenciales a la población que concurriera al llamado subsistema
público; era entonces el Estado, facultado por la ley, el encargado de dirigir, financiar y
controlar, a través del Ministerio de Salud y de los Servicios Seccionales de Salud, las
instituciones públicas hospitalarias(1). En ese momento se observan tres actores principales de
un gran sistema de salud: un subsistema de seguridad social, un subsistema de prestadores y
aseguradores privados y un subsistema público de atención.
Así, la prestación de servicio en el sector público era financiada por medio de subsidios a la
oferta, los cuales eran entregados a hospitales públicos sin ánimo de lucro. Este sistema trajo
como consecuencia la inequidad, la ineficiencia y carencia de calidad de los servicios de salud,
factores determinantes para que en el año de 1993 fuera aprobada la Ley 100, a través de la cual
se define el Sistema de Seguridad Social Integral, que tuvo como premisa entregar una cobertura
integral a todos los ciudadanos, por medio de planes de servicios que buscan mejorar la salud
individual y publica, mediante el Plan Obligatorio de Salud (POS) y el Plan de Atención Básica
para ese entonces(2).
10
Es acá donde empiezan a surgir nuevas figuras como las Entidades Promotoras de Salud
((EPS), quienes son el ente de aseguramiento y los regímenes contributivos y subsidiados; de
igual forma, se creó la Unidad de Pago por Capitación (UPC), que es el valor per cápita que
reconoce el Sistema General de Seguridad Social en Salud a cada EPS por la organización y
garantía de la prestación de los servicios de salud contenidos en el Plan Obligatorio de Salud, sin
distinción o segmentación alguna por niveles de complejidad o tecnologías específicas.
La UPC tiene en cuenta los factores de ajuste por género, edad y zona geográfica, para cubrir
los riesgos de ocurrencia de enfermedades que resulten en demanda de servicios de los afiliados
a cualquiera de los regímenes vigentes en el país; a su vez, se dio origen al Fondo de Solidaridad
Social (FOSIGA), el cual administra los recursos de compensación para el régimen contributivo,
los de solidaridad para el régimen subsidiado, promoción y prevención y los del seguro para
eventos catastróficos y accidentes de tránsito.
Este modelo estimuló el inicio de una competencia regulada, donde posiblemente el factor
fundamental era la calidad del servicio, obligando de igual manera a las Empresas Sociales del
Estado (ESE) a competir con los prestadores de salud privados o Instituciones Prestadoras de
Salud (IPS).
Toda esta gran reforma pretendía, principalmente, la universalidad o cobertura total en la
atención así como la equidad en el servicio, lo cual se evidencia en un panorama cada vez más
lejano debido a la intermediación de las EPS y ARS, las cuales impactan de manera negativa las
finanzas de las instituciones de salud, usando su atributo de intermediarios y administradores de
11
dineros públicos de la salud, aumentando los costos generando recobros, negando y retrasando
pagos y servicios a las instituciones de salud y cobrando sus cuotas por administración.
Hoy en día, después de más de veinte años de la Ley 100, se han visto en Colombia efectos
positivos en el Sistema de Seguridad Social en Salud (SGSSS); desde el punto de vista de
cobertura, en especial para la población más vulnerable (no incluyendo calidad de servicios y
tratamientos efectivos), según el Ministerio de Salud y Protección Social(3), la cobertura de
aseguramiento del sistema se ha mantenido desde el año 2009 hasta hoy en 96%,
aproximadamente. Esta cifra, considerada técnicamente como un cubrimiento universal, se logró
por la afiliación de 2,5 millones más de personas en comparación con las que existían al
comienzo del gobierno actual de Juan Manuel Santos. Lo anterior quiere decir que a 2014 ya
había un millón y medio de nuevos afiliados en el régimen contributivo y un millón en el
régimen subsidiado; sin embargo, si se mira desde una perspectiva de sostenibilidad y
rentabilidad para las instituciones prestadoras del servicio de salud, surge una gran brecha entre
las fuentes de financiación y el recaudo o los recursos obtenidos por estas instituciones, quienes
son las que realmente materializan el servicio de salud e intervienen directamente en las
enfermedades y procedimientos de salud de los ciudadanos.
Con la nueva Ley Estatutaria 1751 de 2015 quedó establecido, en el artículo 5, numeral i, que
en Colombia existe una regulación y unas políticas indispensables para financiar de manera
sostenible los servicios de salud y garantizar así el flujo de los recursos para atender de manera
oportuna y suficiente las necesidades en salud de la población. A los ciudadanos, por tanto, les
corresponde, según lo establece el artículo 10, numeral i de dicha normativa, contribuir
12
solidariamente al financiamiento de los gastos que demande la atención en salud y la seguridad
social en salud, de acuerdo con su capacidad de pago. Tambien queda claro, entonces, que los
recursos públicos que financian la salud son inembargables, tienen destinación específica y no
podrán ser dirigidos a propósitos diferentes a los previstos en la Constitución y la ley.
Un punto importante a tener en cuenta es que con la nueva Ley Estatutaria 1751 de 2015 se
verá impactada, sin lugar a dudas, la viabilidad financiera de las IPS, sobre todo por el tema de la
atención de las urgencias, pues al declararse la salud como un derecho fundamental, ello
significa que no podrá haber objeción alguna por parte de ninguna IPS para atender las
urgencias, aún si el paciente o usuario no se encuentra al día en los pagos de los aportes
mensuales en las EPS, o que se utilice de emergencia los servicios de una clínica que no sea la
asignada al paciente o usuario o que se reciba cualquier tipo de tratamiento o medicamento, si es
necesario.
Finalmente, también llama la atención que algunos contribuyentes, por ejemplo, incurren en la
práctica de pagos inoportunos o a destiempo y ello contribuye a una especie de desvanecimiento
de recursos financieros, lo que origina un sistema de financiación débil y escaso con un flujo de
recursos embolatados o perdidos para las IPS(4); esta situación, sumada a las malas gestiones
gerenciales y al desconocimiento de subsidios públicos destinados a salud, repercuten
enormemente en la sostenibilidad y rentabilidad financiera de las instituciones de salud, las
cuales tienen que sobrevivir a unas estructuras gigantes que absorben la mayor parte de los
recursos destinados a salud, llámese por efectos de administración o por corrupción, lo que
debería llevar a buscar mecanismos de financiación alternativos, públicos o privados o, por lo
13
menos, buscar otros servicios que mejoren la rentabilidad y los ingresos de las instituciones de
salud.
1.2.
JUSTIFICACIÓN DE LA PROPUESTA
Indiscutiblemente, las Instituciones Prestadoras de Salud (IPS) necesitan mejorar su
rentabilidad financiera y su productividad, no sólo para su desarrollo sostenible, sino para
apuntar al mejoramiento de la calidad del servicio y suplir las necesidades en la institución.
Es por lo anterior que este estudio es un complemento para la formación gerencial en salud y
se justifica en la medida en que sirve para que los gerentes de las IPS conozcan y utilicen
diferentes estrategias con las cuales se puedan optimizar los recursos destinados a la salud de los
colombianos, quienes son los que finalmente llegan a las instituciones prestadoras del servicio de
salud, tanto públicas como privadas, a utilizar sus servicios.
Es de tener en cuenta que unos conocimientos adecuados y unas apropiadas estrategias para la
captación de dineros en las Instituciones Prestadoras de Salud (IPS), tanto públicas como
privadas, además de la optimización de los recursos financieros, hacen posible un buen
funcionamiento, ya que el capital económico, sin duda, es una de las variables que hacen viable,
además de factible, el adecuado funcionamiento del servicio.
14
Básicamente, y de acuerdo a lo anterior, el problema hay que analizarlo desde dos ámbitos:
desde el público y desde el privado, pues en ambos hay problemas de administración, en ambos
hay problemas de recuperación de cartera, pero se mueve diferente la estrategia de captación de
recursos, porque definitivamente una clínica privada debe sobrevivir de sus eficiencias y su
capacidad de captar mercado y una IPS pública tiene otras formas de “captar “ recursos, unido a
la obligatoriedad de las aseguradoras de régimen subsidiado en privilegiar la contratación con
estas.
Es por ello importante que el gerente de una IPS identifique las diferentes fuentes de
financiación del Sistema de Seguridad Social en Salud, analice el flujo de recursos financieros,
conozca el sistema nacional de financiación de las entidades territoriales, identifique los
principales problemas en los estados financieros de las Instituciones Prestadoras de Salud,
conozca la norma y su aplicación pertinente a los procesos llevados a cabo en la administración
financiera e investigue alternativas de gestión, optimización y capitalización de recursos de las
IPS, para garantizar, de esta forma, la sostenibilidad y rentabilidad y mejorar la atención a los
usuarios.
1.3.
PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN
Los anteriores planteamientos dan lugar, entonces, al diseño de la siguiente pregunta de
investigación: ¿Qué estrategias se pueden implementar para la optimización de recursos
financieros de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS) en Colombia, con las
15
cuales se busque el mejoramiento del recaudo y el rendimiento de los dineros provenientes de
auxilios económicos para el sector salud y de los provenientes de la prestación de servicios en
salud, en pro de la sostenibilidad económica, el aumento presupuestal y el impulso de la
rentabilidad?
16
2. MARCO TEÓRICO
2.1.
MARCO CONCEPTUAL
La actual crisis y colapso generalizado en el sistema de salud colombiano se ha dado,
lamentablemente, por la inadecuada interpretación y aplicación de la Ley 100 de 1993(2),
normativa que articuló la superestructura para la prestación del servicio de salud en el país,
reconociendo que esta ley favorece a la salud de los colombianos en aspectos de cobertura,
accesibilidad y solidaridad entre otros, el hecho de promover el libre mercado, lamentablemente
se prestó para que la salud se convirtiera en un lucrativo negocio para las diferentes
organizaciones y entidades que entraran a participar en el sistema.
Aunque actualmente de los “cerca de 47 millones de colombianos, aproximadamente un 90%
de ellos tienen acceso a los servicios del sistema de salud”(5), éste se encuentra limitado por
múltiples obstáculos que impiden acceder a un servicio humano, oportuno y de calidad, lo que
lleva, sin lugar a dudas, a que se piense que el sistema de salud colombiano colapsó.
Hernando(6), por ejemplo, hace una descripción exacta del por qué el sistema de salud en
Colombia colapsó, así:
la gente se está muriendo en las puertas de los hospitales y clínicas, no hay quien
los atienda, no hay drogas para los enfermos más graves, ni citas médicas, ni
17
atención de ningún tipo, las razones son múltiples, el gobierno paradójicamente
parece haberse anestesiado con una intervención al sistema de salud que le sirve
como consuelo, lleva más de dos años y no produce ningún resultado práctico para
los usuarios, al final terminó convertida en un palo más en la rueda con respecto al
servicio esperado, pues ahora nadie es responsable directo, no hay con quien tener
el mínimo de comunicación para saber dónde estamos, no hay quien atienda con
responsabilidad, ni existe donde reclamar, no hay instancia. La salud en Colombia
colapsó en su totalidad. Juan Gossain lo describió con absoluta lucidez en una frase
lapidaria: “Hay que decirlo sin anestesia: el sistema colombiano de salud ha
muerto. Lo mataron la corrupción, la politiquería y la codicia”.
La ley 100, se presentó como una revolución, tenía como propósito esencial la
cobertura de salud para todos los colombianos, valga la pena reconocer que obtuvo
resultados importantes en este campo al principio de su implementación,
paradójicamente terminó convirtiendo la salud, un derecho fundamental, en un
negocio privado que maneja dineros públicos del orden de los 38 Billones, lo que lo
volvió perverso y paquidérmico.
Como puede verse, dentro de las principales causas de dicho colapso en el sistema de salud
colombiano están: el desequilibrio de cuentas, el incumplimiento del gobierno, la corrupción de
los entes administrativos y, principalmente, la intermediación financiera. Precisamente, esa
intermediación ha llevado a que las EPS sean las únicas “ganadoras” del sector de la salud en
18
Colombia; aunque, en sus orígenes, este tipo de entidades comenzaron a tener pérdidas
importantes que llevaron a un primer descalabro del sistema a finales de los años noventa.
Aunque las EPS constantemente señalan que el desplome del sistema se debe a razones de
índole administrativo por parte del gobierno nacional, lo cierto es que estas entidades utilizan
toda clase de “maniobras dilatorias”(7) para que los pagos no se realicen en los tiempos
estimados y para que el servicio no sea prestado de manera oportuna y con calidad.
Básicamente, lo que de manera tangible se puede evidenciar en la prestación de los servicios
de salud es que existe una demora en la atención y prestación de estos y ello radica en que las
EPS deben buscar intermediarios que subcontraten la prestación de estos servicios y todo el tema
contractual lo utilizan para dilatar el proceso y evitar así que el usuario “impaciente y necesitado
de atención” pague con sus propios recursos estos servicios. Así queda demostrado, por ejemplo,
en comentarios y críticas que los propios pacientes hacen:
Para mí los servicios que se prestan en Saludcoop son pésimos. Hace unos días
mi hija se enfermó y me mandaron a comprar una droga que se les había agotado.
De mi propio bolsillo me tocó comprar un medicamento, porque si me esperanzaba a
que ellos lo adquieran y me lo entreguen 15 días después, ella hubiese empeorado.
En esa EPS todo está en gracia de Dios para acceder oportunamente a una cita,
tratamientos y medicamentos(8).
19
Muchos otros pacientes señalan, por su parte, que el POS no ha sido la maravilla y los
decretos que se han expedido al respecto de la atención de la salud de los colombianos han
empeorado la situación, pues “se restringen medicamentos y citas médicas con especialistas,
teniendo que recurrir las personas con enfermedades crónicas, graves o avanzadas a pagar la
totalidad de medicamentos y atención con particulares de su propio bolsillo”(9).
Esta situación se repite con todos los procesos y procedimientos del sistema de salud en
Colombia: entrega de medicamentos, programación de cirugías, realización de exámenes
médicos, atención a pacientes de alto costo, etc., y a lo único que da lugar la intermediación es a
que se atente contra los principios rectores de la seguridad social en salud del país, la cual está
fundada en una aspiración social-demócrata de solidaridad, equidad, eficacia, calidad y
universalidad y choca de manera abrupta con la aspiración utilitarista y mercantilista de los
intermediadores del sistema, quienes ven en la salud colombiana un negocio que se encuentra
por encima de dignidad humana y de la vida misma de los ciudadanos.
Definitivamente, el sistema tiene graves problemas y es también importante reconocer que
uno de ellos es el restringido acceso a las especialidades médicas(10), además que la capacidad
de resolución de los médicos generales se ha ido disminuyendo de tal manera que prácticamente
estos se convirtieron en puerta de entrada para la remisión y ello se vislumbra día a día con
patologías como el cáncer, con las cuales el médico general ni siquiera se toma el tiempo de
investigar y profundizar en la patología del paciente; es más, no resuelve ni lo que la ley le
permite.
20
2.2.
ESTADO DEL ARTE
No son muchos los estudios que han abordado de manera puntual el tema que aquí se pretende
desarrollar; sin embargo, a nivel nacional e internacional existen algunos que sirven de base para
sustentar teóricamente el presente estudio; se pueden mencionar algunos que se han podido
encontrar con la búsqueda exhaustiva en diversas universidades de la ciudad de Medellín y en la
web.
En primer lugar, a nivel nacional sólo se pudo encontrar el trabajo de Cortes, Urrea y
Luna(11), quienes se propusieron, a través de su estudio titulado “Plan de mejoramiento
administrativo y operativo de la I.P.S Los Ángeles sede Ipiales”, lograr la potencialización de los
servicios de las áreas administrativa y operativa de dicha I.P.S, con la cual se garantizara la
satisfacción de los usuarios y, a su vez, permitiera la captación de nuevos; y, de igual manera, a
través del estudio técnico administrativo y operativo de dicha institución, se determinaran las
falencias presentadas en estas áreas, lo cual permitiera plantear soluciones. Una de las
conclusiones a las que llegan los investigadores con el estudio es que, en términos generales, las
empresas prestadoras de servicios de salud presentan problemas de liquidez, sobre todo, por la
demora en las transferencias de las E.P.S.
A nivel internacional, por su parte, se encuentra la investigación de Girardi(12) titulada
“Estrategias gerenciales para la optimización administrativa de los recursos financieros de la
Asociación Civil SenoSalud. Año 2014”, con la cual la investigadora buscó proponer estrategias
21
gerenciales para la optimización administrativa de los recursos financieros de dicha Asociación,
como un aporte viable para que la gerencia de dicha institución procurara la eficaz gestión de las
mejoras económicas y financieras que requerían. Para lograr dicho propósito, se diagnosticó la
situación administrativa-financiera de la entidad, se identificaron sus necesidades para la gestión
administrativa de recursos financieros, se determinó el costo probable de las estrategias
propuestas y se desarrolló, finalmente, una propuesta basada en un plan de estrategias
gerenciales de mercadeo bajo el concepto de la sensibilización global. Una de las conclusiones
las que se llega con el estudio es que los montos de dinero que se pueden obtener al aplicar la
propuesta son cantidades importantes, pero no lejanas de la realidad, por lo que sería muy
importante que propuestas como estás sean tomadas en consideración, no sólo por asociaciones
de carácter privado, sino por todo tipo de entidades.
2.3.
REFERENTES NORMATIVOS
El marco jurídico con el cual está basado el Sistema General de Seguridad Social en Salud
(SGSSS) en Colombia determina las condiciones de funcionamiento, operación y las distintas
responsabilidades de los diversos actores del sistema. Con dicha regulación lo que se ha buscado
es, precisamente, que se garanticen los derecho fundamentales de la población colombiana, tal y
como lo preceptúa la Constitución Nacional de 1991(13), cuando hace alusión al acceso a los
servicios de salud de la población más pobre y vulnerable de Colombia, registrada en el régimen
subsidiado.
22
Según el artículo 49 de la Carta Superior de 1991, la atención en salud es un servicio público
que está a cargo del Estado, por ende, le concierne a éste organizar, dirigir y reglamentar la
prestación de los servicios de salud; por tal razón es que la salud es un derecho fundamental
tutelable, tal y como lo ha expresado la Corte Constitucional en varias oportunidades*.
Para dichos efectos, precisamente, la Ley 100 de 1993(2) creó el Sistema General de
Seguridad Social en Salud colombiano, que tiene el propósito de garantizar los derechos
irrenunciables de la persona y la comunidad para que puedan conseguir la calidad de vida
conforme a la dignidad humana, a través de la protección de las eventualidades que la aquejen.
En el primer capítulo de la mencionada ley, específicamente en el artículo 1°, se señalan los
aspectos fundamentales para el adecuado funcionamiento del sistema en los siguientes términos:
El sistema comprende las obligaciones del Estado y la sociedad, las instituciones
y los recursos destinados a garantizar la cobertura de las prestaciones de carácter
económico, de salud y servicios complementarios, materia de esta ley, u otras que se
incorporen normativamente en el futuro.
De igual manera, en el artículo 2° se establecen los principios básicos como la eficiencia, la
universalidad, la solidaridad, la integralidad, la unidad y la participación, quedando, de esta
forma, expresa las responsabilidades de los aseguradores, tanto EPS como ARS, frente a la
administración del riesgo en salud de cada uno de sus afiliados.
*
Cfr. Sentencia T-737 de 2013, Sentencia T-022 de 2011, Sentencia T-760 de 2008, entre otras.
23
En cuanto al manejo financiero de los recursos del sistema, el Estado sancionó el Decreto 882
de 1998(14), a través del cual se fija el margen de solvencia para asegurar la liquidez de las ARS,
entendiéndose ésta como la capacidad de pago de las ARS para cancelar, en un plazo no superior
a treinta días, las cuentas de sus proveedores y prestadores de servicios de salud.
De igual manera, se expidió el Decreto 1804 de 1999(15), el cual sirve de plataforma
normativa a la operación del régimen subsidiado; específicamente, en su artículo 4°, numeral 5,
establece dentro de las obligaciones de las ARS, las siguientes:
Organizar y garantizar la prestación de los servicios de salud previstos en el Plan
Obligatorio de Salud, con el fin de obtener el mejor estado de salud de sus afiliados
con cargo a las Unidades de Pago por Capitación correspondientes. Con este
propósito gestionarán y coordinarán la oferta de servicios de salud, directamente o
a través de la contratación con instituciones prestadoras de servicios y con
profesionales de salud, implementarán sistemas de control de costos; informarán y
educarán a los usuarios para el uso racional del sistema; establecerán
procedimientos de garantía de calidad para la atención integral, eficiente y oportuna
de los usuarios en las instituciones prestadoras de salud(15).
Este mismo Decreto 1804, en el artículo 5°, numeral 4, define también los requisitos que
deben cumplir las ARS para operar los recursos del régimen:
24
Disponer de una organización administrativa y financiera que le permita cumplir
con sus funciones y responsabilidades, en especial, un soporte informático que
permita operar en forma oportuna una base de datos actualizada de sus afiliados y
sus características socioeconómicas y contar con un sistema de evaluación de la
calidad de los servicios ofrecidos(15).
Luego, en lo que atañe a las reglas para obtener la autorización de funcionamiento, en su
artículo 6°, numeral 2, literal c, señala que:
La acreditación de los instrumentos técnicos en materia de software, hardware y
recurso humano disponibles con los cuales va a garantizar la correcta operación del
régimen subsidiado, especialmente lo relacionado con el sistema de información
frente a las autoridades administrativas y de inspección y vigilancia(15).
Con la derogación de la Ley 60 de 1990 aparece la Ley 715 de 2001(16), la cual descentraliza
la administración de la salud, la administración de los recursos y, a su vez, define las
competencias y responsabilidades de los entes territoriales, entre otros aspectos, en materia
sanitaria para establecer, asimismo, la posibilidad de hacer más flexible y autónoma la operación
del sistema y convertir progresivamente los recursos de la oferta hacia el subsidio a la demanda
de forma que se alcanzaran de forma rápida mayores niveles de cobertura en subsidios.
El Decreto 2309 de 2002(17), por su parte, define el sistema obligatorio de garantía de calidad
(SOGC) de la atención de salud del SGSSS. Este decreto es la base que determina los criterios de
25
calidad que deben cumplir, tanto administradores (EPS y ARS) como prestadores (IPS y
Profesionales Independientes). A partir de esta regulación nacen las Resoluciones 1439 de
2002(18) y 581 de 2004(19) y el Decreto 515 de 2004(20), el cual define el sistema de
habilitación para las ARS.
El Decreto 050 de 2003(21) adopta las medidas necesarias para optimizar el flujo financiero
de los recursos del régimen subsidiado; específicamente, en su artículo 2° determina las
obligaciones de los actores de la siguiente manera:
Los actores que intervienen en la generación, presupuestación, recaudo, giro,
administración, custodia o protección y aplicación de los recursos del Régimen
Subsidiado del Sistema General de Seguridad Social en Salud, tienen la obligación
de garantizar el flujo de los mismos a través del cumplimiento de lo dispuesto en el
presente decreto y demás normas que regulan la materia; y responderán por su
acción u omisión, según el caso, cuando su conducta entorpezca el flujo o genere la
aplicación indebida de tales recursos. El incumplimiento de las obligaciones dará
lugar a la aplicación de las sanciones personales, entre otras, las del artículo 68 de
la Ley 715 de 2001(21).
Como órgano rector de las políticas del sector, el Consejo Nacional de Seguridad Social en
Salud (CNSSS) aprobó el Acuerdo 244 del 2003(22), el cual modifica principalmente el Acuerdo
077 del 1994, el cual, en su momento, era la base operativa del Régimen Subsidiado. De las
modificaciones más sustanciales está la introducción, por primera vez, de las nociones de
26
“habilitación” y “regionalización” como inicio para transformar la organización, operación y
administración del sistema.
Ya en el año 2004 se expiden dos normativas que generaron un gran impacto en el modelo de
administración de los subsidios; en primer lugar, está el Decreto 3260(23), que deroga
parcialmente el Decreto 050, a través del cual se adoptan medidas para optimizar el flujo de
recursos en el sistema. Este este Decreto 3260 se destaca, especialmente, el giro directo que se le
dan a los recursos sin situación de fondos, lo cual le permite al asegurador demandar
directamente para que se le abonen a sus pagos cuando el ente territorial incumple, interrumpe o
elude constantemente la secuencia del flujo de recursos.
Y, en segundo lugar, está el Decreto 515(20), a través del cual se define el sistema de
habilitación de las entidades administradoras del régimen subsidiado, asistido de la Resolución
518, la cual define el manual de los estándares de calidad indispensables para demostrar la
capacidad, la infraestructura administrativa, técnica y financiera con la que se cuenta para llevar
a cabo las operaciones y demostrar, de igual forma, la permanencia en la administración de los
riesgos y los recursos del sistema.
Por otro lado, recientemente se expidió el Documento CONPES Social 179(24), el cual
establece el sistema general de participaciones, hace una distribución de las once doceavas de las
participaciones para salud, agua potable y saneamiento básico y hace unas asignaciones
especiales para los municipios ribereños del Río Magdalena, alimentación escolar, y resguardos
indígenas con vigencia para el año 2015.
27
Establece este documento que de acuerdo con lo previsto en el artículo 42 de la Ley 715 de
2001, con el objetivo de guiar a las entidades territoriales en el proceso de ejecución de los
recursos del Sistema General de Participaciones, conforme a las disposiciones vigentes, deben
existir las siguientes directrices generales:
1. Subsidios a la demanda.
2. Acciones de salud pública.
3. Prestación de servicios de salud a la población pobre en lo no cubierto con subsidios a
la demanda y actividades no cubiertas con subsidios a la demanda.
De manera general, y de acuerdo con el mencionado Documento CONPES, las entidades
territoriales debe articular los diferentes componentes de la política de salud, con el propósito de
promover la eficiencia y calidad en el uso de los recursos y la atención de la población. Para ello,
deben continuar con la elaboración y ajustar los planes financieros y de transformación de las
entidades territoriales, según la metodología establecida en la Resolución 4015 de 201331.
Finalmente, en días pasados, más exactamente el 16 de febrero de 2015, el presidente Santos
sancionó la Ley 1751(25), a través de la cual se consagra la salud como un derecho fundamental,
poniendo fin al carrusel de la muerte, poniendo límites al cobro excesivo de medicamentos y
entregando autonomía a los médicos en la toma de sus decisiones, lo que ampara la decisión de
los profesionales de la salud sobre los tratamientos de sus pacientes, sin ningún tipo de
condicionante. Básicamente, lo que plantea la ley es la obligatoriedad de la atención, sobre todo,
de los servicios de urgencia, apuntando a la calidad y atención oportuna. Su expedición es un
28
logro en la medida en que implica el reconocimiento social de un derecho fundamental para
garantizar la dignidad humana y la igualdad de oportunidades de los ciudadanos, además de que
busca facilitar el acceso a los servicios de salud eliminando las famosas autorizaciones para las
atenciones, especialmente las de urgencias, se fortalezca el control de los precios de los
medicamentos y se avance hacia la incorporación de nuevas tecnologías.
Como ha podido verse, el Estado, a través de sus diversas normatividades, ha tratado de
proveer al sistema todas y cada una de las herramientas y bases para que se garantice la adecuada
y correcta administración de los recursos, transponiendo en los aseguradores (EPS y ARS) la
responsabilidad de organizar la prestación de los servicios de salud en contextos de accesibilidad,
oportunidad, suficiencia y equidad.
2.4.
MARCO CONTEXTUAL
2.4.1. Principales problemas en los estados financieros de las Instituciones Prestadoras
de Salud (IPS) en Colombia
De acuerdo con Núñez, Zapata, Castañeda, Fonseca y Ramírez(26), los recursos que se
destinan a la salud en Colombia han tenido un crecimiento de forma sostenida en los últimos
años si se tiene en cuenta, claro está, la estimación del gasto de bolsillo (compra de pólizas de
salud, planes complementarios y/o planes de medicina prepagada adicional a la afiliación
obligatoria por parte de los hogares con sus propios recursos). Dentro de las entidades
29
encargadas de administrar dichos recursos, el FOSYGA es el que maneja más recursos, pues en
el año 2010 gestionaba cerca del 50% de estos, de los cuales el 66,4% estaban en la subcuenta de
compensación (destinados a la atención del régimen contributivo).
(…) desde el 2007 los ingresos del FOSYGA han crecido a una tasa anual
promedio de 14,9% en términos reales que hizo posible que a nivel interno este
fondo presentara cifras superavitarias hasta 2008, año en el cual los recobros de
gasto No POS cambiaron el panorama dentro de la subcuenta de compensación. (…)
estos resultados muestran un aumento sostenido del gasto en salud en el país,
explicado por el esfuerzo para alcanzar la universalización del servicio, el notable
aumento de los recobros al FOSYGA y el aumento inercial de los costos en salud.
Así mismo, los recursos que destinan las entidades territoriales (que corresponden a
las regalías, los recursos propios y el endeudamiento), aparte de lo girado por el
gobierno mediante el SGP, son un poco menos del 10% de la financiación y en
promedio han disminuido levemente en los últimos años. Igualmente, la destinación
de recursos a medicina prepagada ha aumentado en los últimos años, pero aún es
una proporción pequeña del total del gasto(26).
Es de recordar que el FOSYGA es una entidad creada en el marco de la Ley 100 de 1993, con
el propósito de administrar los recursos del sector salud, garantizar la compensación entre
personas de distintos ingresos y riesgos del régimen contributivo y encauzar los ingresos a las
diferentes subcuentas creadas por el artículo 2 del Decreto 1283 de 1996: a) De compensación
30
interna del régimen contributivo; b) De solidaridad del régimen de subsidios en salud; c) De
promoción de la salud; y d) De seguro de riesgos catastróficos y accidentes de tránsito.
Los ingresos del FOSYGA llegan de distintas fuentes; los recaudos de cotizaciones de los
afiliados del régimen contributivo y del régimen especial, los recursos provenientes de la nación
y los rendimientos financieros de las subcuentas son las principales.
2.4.2. Problemas del régimen subsidiado
Sin duda, y según establecen Núñez y colaboradores(26), actualmente existen diversos retos
que los distintos actores que integran el sector salud en Colombia deben enfrentar para garantizar
su sostenibilidad financiera y operativa: igualación de los POS, trabajo en redes de prestación de
servicios, garantía del flujo de recursos en el sistema y cumplimiento de los estándares de calidad
en la prestación de servicios de salud y viabilidad financiera y administrativa de la red pública
hospitalaria.
2.4.2.1.
Unificación de los POS
Si bien el éxito de esta medida, la de la unificación del POS, dispuesta por la Corte
Constitucional en Sentencia T-760 de 2008 (régimen subsidiado y contributivo), no sería posible
en las distintas ciudades y municipios del país, por sus propias características epidemiológicas,
de dispersión de la población, del monto y las fuentes de financiamiento, etc., sí se pueden tener
en cuenta varias lecciones importantes a partir de la experiencia piloto llevada a cabo en
Cartagena y Barranquilla en el año 2010.
31
En primer lugar, es importante tener en cuenta la zona geográfica en donde se desee igualar
los regímenes de salud, pues en ésta se debe desarrollar un proceso completo de carnetización de
toda la población, en el cual quede certificada la identificación de los usuarios y la
universalización en la entrega del servicio. Con ello, se aseguraría el reconocimiento y el
posterior pago por parte del Estado por cada afiliado identificado.
Desde un punto de vista práctico, la Unidad de Pago por Capitación (UPC) debe ser suficiente
para extender los servicios ofrecidos a la población subsidiada, aunque se debe destinar un
monto significativo para la atención de servicios de primer nivel; así mismo, y con el propósito
de reducir costos en la atención más compleja, se debe fortalecer el primer nivel de atención y la
promoción y prevención.
Desde un punto de vista administrativo, es conveniente tener un único administrador de los
recursos, al cual se le puede vigilar y controlar de una forma más efectiva y a través de sanciones
y sin que el ente territorial pierda el papel de ordenador del gasto. De igual manera, el ente
territorial debe actuar como acelerador del flujo de recursos a las IPS a través de la presión y la
imposición de sanciones ante el incumplimiento; sin embargo, es importante tener en cuenta la
desigualdad de negociación entre los distintos agentes involucrados en el sistema de salud, por lo
que sería indispensable brindar todo el apoyo necesario para que las entidades territoriales
puedan enfrentarse a la negociación con las EPS.
32
Del mismo modo, los departamentos y municipios deben tomar decisiones radicales para
solventar las cargas prestacionales relacionadas con la nómica, lo cual puede constituir un
problema en cuanto a la sostenibilidad fiscal. Aquí hay que tener en cuenta lo que establece la
Ley 1438 de 2011, la cual señala, en su artículo 103, lo siguiente:
El personal misional permanente de las Instituciones públicas Prestadoras de
Salud no podrá estar vinculado mediante la modalidad de cooperativas de trabajo
asociado que hagan intermediación laboral, o bajo ninguna otra modalidad de
vinculación que afecte sus derechos constitucionales, legales y prestacionales
consagrados en las normas laborales vigentes.
Por tanto, la estrategia de control del gasto, a través de la contratación externa de personal
médico ha de ser vigilado y, posiblemente, reemplazarse con una gestión administrativa más
eficiente de control del gasto que, a su vez, cumpla con lo que establece la normatividad.
2.4.2.2.
Trabajo en redes integradas de servicios de salud
La Ley 1438 de 2011 estableció la conformación y operación de redes integradas de servicios,
definidas en el artículo 60 como “el conjunto de organizaciones o redes que prestan servicios o
hacen acuerdos para prestar servicios de salud individuales y/o colectivos, más eficientes,
equitativos, integrales, continuos a una población definida, dispuesta conforme a la demanda”.
De esta forma, y de acuerdo al artículo 62 de la misma normativa:
33
Las instituciones prestadoras de servicios de salud podrán asociarse mediante
Uniones Temporales, consorcios u otra figura jurídica con Instituciones Prestadoras
de Salud, públicas, privadas o mixtas. En ejercicio de su autonomía determinarán la
forma de integración y podrán hacer uso de mecanismos administrativos y
financieros que las hagan eficientes, observando los principios de libre competencia.
Sin embargo, y a pesar de lo anterior, el debate se centra en la lógica de constituir dichas
redes de IPS, pues si se tiene en cuenta que la ley establece que la conformación y operación de
las redes estará a cargo de las entidades territoriales, municipios, distritos, departamentos y
nación, en coordinación con las EPS, esto podría conllevar un problema en cuanto a la garantía
de la integralidad del sistema, pues en muchos casos las EPS no conocen la dinámica de la
demanda de servicios de salud en las regiones apartadas; por tal razón, será indispensable
cumplir con todos y cada uno de los requisitos establecidos para definir las redes de servicios de
la siguiente manera:
Población y territorio a cargo, con conocimiento de sus necesidades y
preferencias en salud, que defina la oferta de servicios a la demanda real y potencial
de la población a atender, tomando en consideración la accesibilidad geográfica,
cultural y económica.
Oferta de servicios de salud existente para la prestación de servicios de
promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación, integrando tanto
los servicios de salud individual como de salud colectiva.
34
Modelo de atención primaria en salud centrado en la persona, la familia y la
comunidad, teniendo en cuenta las particularidades culturales, raciales y de género.
Recurso humano suficiente, valorado, competente y comprometido.
Adecuada estructuración de los servicios de baja complejidad de atención
fortalecida y multidisciplinaria que garantice el acceso al sistema, con la capacidad
resolutiva para atender las demandas más frecuentes en la atención de la salud de la
población a cargo.
Mecanismos efectivos de referencia y contrarreferencia para garantizar tanto la
integralidad como la continuidad de la atención del usuario en los diferentes niveles
de atención y escenarios, intramurales o extramurales.
Red de transporte y comunicaciones.
Acción intersectorial efectiva.
Esquemas de participación social amplia.
Gestión integrada de los sistemas de apoyo administrativo, financiero y logístico.
Sistema de información único e integral de todos los actores de la red, con
desglose de los datos por sexo, edad, lugar de residencia, origen étnico y otras
variables pertinentes.
Financiamiento adecuado y mecanismos de seguimiento y evaluación de
resultados.
Cumplimiento de estándares de habilitación por parte de cada uno de los
integrantes de la red conforme al sistema obligatorio de garantía de la calidad(21).
35
Por tanto, el tema central a discutir será el efecto de la conformación de las redes integradas
de servicios en los hospitales públicos, sobre todo en aquellos que están localizados en las
regiones más apartadas del país, pues si dicha red no cuenta con una dinámica administrativa
unificada o, al menos, estructurada de común acuerdo, no conseguirá reducir los costos
administrativos y, mucho menos, centralizar las decisiones financieras con el propósito de bajar
los costos a nivel de red(26). Así las cosas, las largas distancias entre hospitales podrían ser
manejadas con mayor eficacia, pues el único administrador del gasto podría establecer
estrategias financieras para toda la red y no solamente para la IPS.
Sin embargo, la realidad del país, en cuanto a los hospitales públicos, especialmente de
aquellos que atienden la demanda de servicios de salud y que se encuentran en regiones
apartadas, y además vulnerables, es que estos tienen que enfrentar todo tipo de limitaciones
(presupuestales, administrativas, de gestión), especialmente por la falta de personal disponible
para atender la demanda o por las ineficiencias en el manejo del gasto, sobre todo de aquel que
se destina a personal oficial con altas cargas prestacionales. Todo esto genera, según señalan
expertos en la materia:
(…) barreras de índole política, institucional y financiera que dificultan la
constitución de redes de servicios verdaderamente integradas. Se requiere un fuerte
trabajo de construcción de sinergias entre hospitales de regiones cercanas,
saneamiento de sus finanzas y principalmente, la toma de decisiones estratégicas en
pro del equilibrio del sistema de salud a favor del beneficio de la población(26).
36
De esta forma, es indispensable superar las dificultades políticas y tomar decisiones fundadas
en criterios técnicos sin que se deje de lado, claro está, el beneficio social; en otras palabras, que
se garantice la presencia de hospitales y centros de salud en zonas apartadas, los cuales ofrezcan,
por lo menos, servicios básicos de atención y que permitan, a su vez, el acceso a servicios de
mayor complejidad a una distancia relativamente corta. Aunque “estas decisiones podrían ir en
contra de permitir que las EPS sean las encargadas de la conformación de las redes, razón por
la cual es necesario sopesar el costo/beneficio de las mismas”(26).
2.4.2.3.
Garantía del flujo de recursos en el sistema y cumplimiento de los estándares
de calidad en la prestación de servicios de salud
En la actualidad, las EPS se desempeñan como agentes integradores del sistema de salud en
Colombia, pues son las que se encargan de gestionar el modelo de aseguramiento y constituir
contratos con las IPS, sean estas públicas o privadas; es por esta razón que tienen una enorme
responsabilidad garantizando el flujo de recursos en el sistema y el cumplimiento de los
estándares de calidad en la prestación de los servicios.
Sin embargo, señalan algunos como Núñez y colaboradores que muchas EPS restringen “el
flujo de recursos en vez de facilitarlo, ya que tienen demoras en el pago a las IPS, establecen
contratos con ellas que no garantizan la integralidad en el sistema o limitan el acceso de la
población a los servicios”(26), y ello se debe a que en ciertos casos estas no contratan la atención
de los diferentes niveles de complejidad a una distancia apropiada para el paciente, sino que, por
el contrario, benefician la contratación de IPS que son de su propiedad o con las que tienen
convenios.
37
Este comportamiento, sin duda, corresponde a propósitos inescrupulosos o a ineficiencias en
la administración, las cuales generan debilidades financieras u operativas en las EPS y, además,
se traducen en demoras en los pagos a las IPS o celebración de contratos poco favorables para
estas.
2.4.2.4.
Viabilidad financiera y administrativa de la red pública hospitalaria
Los retrasos en los pagos hechos por las EPS del régimen subsidiado a los hospitales públicos
se puede considerar como una de las principales fuentes de fragilidad de la red pública, pues las
EPS están en la obligación de contratar, según establece la Ley 1122 de 2007 y el Decreto 1020
de 2007, de manera obligatoria y efectiva un 60% del gasto en salud con los hospitales públicos.
Es por esta razón que no se puede negar el posible impacto que podría tener la legislación sobre
la sostenibilidad financiera de los hospitales.
A pesar de que en Colombia las IPS se encuentran distribuidas por todo el territorio nacional,
existe una mayor concentración de IPS privadas en las grandes ciudades y una concentración de
IPS públicas en las regiones más apartadas.
(…) aunque la cantidad de IPS ha aumentado considerablemente incluyendo
hospitales, centros de salud, clínicas y ESE. (…) en el año 2010 obtuvieron reporte
de 3.029 IPS en todo el país, aunque el número de instituciones que no presenta
reporte parece ser mucho mayor, razón por la cual parece necesario que la
Superintendencia Nacional de Salud (SNS) ejerza un mayor control al respecto. Por
38
su parte, el Ministerio de Protección Social, registró para el 2011 un total de 1.023
instituciones públicas prestadoras de servicios de salud a nivel nacional. Con esta
gran cantidad de IPS funcionando, es claro que este eslabón de la cadena de salud
tiene una importancia alta en la sostenibilidad del sistema. Por consiguiente, los
problemas financieros, operativos y/o administrativos que enfrentan podrían
ocasionar un deterioro en la salud de los habitantes y en las finanzas públicas(26).
En la actualidad, hay poca o nula organización en la oferta general de servicios de salud por
parte de las IPS, sobre todo entre las instituciones públicas y privadas; es más, no se cuenta con
una adecuada articulación en la oferta general de servicios en lo que tiene que ver con el acceso a
los distintos niveles de complejidad y en la calidad en la oferta que reciben los usuarios del
régimen contributivo y subsidiado.
Según Sarmiento, Castellanos, Nieto, Alonso y Pérez:
los proveedores privados se concentran en responder a la demanda de la
población sin importar su localización geográfica o su nivel de atención, mientras
que las instituciones de carácter público deben garantizar el servicio según las
necesidades de la población de referencia(27).
Lo anterior pone en desventaja a las IPS o centros de salud más apartados del país o los que
atienden servicios de primer nivel, pues estos enfrentan más dificultades a la hora de garantizar
la dotación física y los recursos humanos para responder a la demanda; sin embargo, las ESE
39
tienen un papel indispensable en el sistema de salud, pues en muchas de las regiones más
apartadas de la geografía son el único prestador de que se dispone para la atención de la
población urbana y rural; aun así, las ESE no son ajenas a la dinámica del sistema de salud del
país, en la medida en que tienen una calidad muy diversa.
En cuanto a la administración de los hospitales y el gasto, lo que se destina al recurso humano
de nivel administrativo constituye un rubro de gran valor en la organización del gasto
hospitalario; es por ello que la reducción de trámites, la unificación en la facturación y reducción
de fuentes de financiación del sistema deben ser las principales herramientas para disminuir el
gasto de los hospitales.
En lo atinente a la prestación de servicios, es importante señalar el déficit en la ejecución de
actividades de promoción y prevención, sobre todo en lo que tiene que ver con los controles
prenatales, el crecimiento y desarrollo e inmunizaciones, entre otros servicios; ello quiere decir
que hay una mayor desprotección de la población más vulnerable, así como un crecimiento en la
demanda de servicios de mayor complejidad y costo en los hospitales de mayor nivel. esto
indica, según expertos, que:
(…) los hospitales de primer nivel enfrentan problemas debido a una combinación
ineficiente de insumos o asignación precaria de recursos, debilidades en la cantidad
disponible de personal para atender a la población objetivo y subutilización de las
dotaciones en algunas instituciones. Toda esta situación refleja la necesidad de
40
fortalecer la capacidad administrativa y gerencial del personal responsable de estas
instituciones(26).
Y con relación a la sostenibilidad financiera de los hospitales públicos, estos tienen
comprometidos egresos muy por encima a los recaudos percibidos; en otras palabras, la mayoría
de las instituciones públicas prestadoras de salud están en déficit; aunado a ello, los gastos de
personal constituyen el mayor porcentaje sobre el total, lo que quiere decir que los hospitales
necesitan un fuerte dispositivo humano para su operación cotidiana.
2.4.3. Problemas del régimen contributivo
El régimen contributivo colombiano también enfrenta problemas de diversa índole: problemas
estructurales del mercado laboral, la dinámica del gasto no pos –recobro de los Comités Técnicos
Científicos (CTC) y tutelas al Fosyga–, la ausencia de una política de medicamentos para el
sector salud, definición del papel, los alcances y los límites de la integración vertical en el
sistema de salud colombiano y la mala calidad y poco uso de los sistemas de información del
sector.
Con relación a los problemas estructurales del mercado laboral, Núñez y colaboradores(26)
señalan que en los últimos veinte años el perfeccionamiento del sistema de salud en Colombia
hizo que se generara una situación en donde la minoría de la población se encuentra afiliada al
régimen contributivo; ello, por ende, no cumple con lo diseñado en el modelo de aseguramiento
41
del SGSSS, por lo que hay más población subsidiada en el sistema menos personas
contribuyendo a su financiación.
Lo anterior se debe a que la vertiginosa expansión del régimen subsidiado provocó que se éste
limitara o reemplazara la afiliación de muchos trabajadores al régimen contributivo gracias a su
condición de gratuidad, pues hay un fuerte incentivo a que los trabajadores en Colombia, directa
o indirectamente, busquen la afiliación al régimen subsidiado y, por ende, evadan el pago de la
cotización correspondiente; es más, muchas empresas recurren a trabajadores afiliados al
régimen contributivo, lo que hace que haya un problema de filtraciones dentro de los
beneficiarios de subsidios de salud.
En cuanto a la dinámica del gasto no pos –recobro de los Comités Técnicos Científicos (CTC)
y tutelas al FOSYGA–, se puede señalar que antes de los pronunciamientos hechos por la Corte
Constitucional en Sentencia T-760 de 2008 existía poca claridad con relación al límite del
derecho a la salud en Colombia, pues ésta estaba definida en la Constitución de 1991 como un
derecho económico, social y cultural de carácter progresivo, hasta cuando fue delimitado como
un derecho fundamental por la mencionada sentencia y por la Ley Estatutaria 1751 de 2015*, la
cual busca poner fin al carrusel de la muerte, poner límites al cobro excesivo de medicamentos y
entregar autonomía a los médicos en la toma de sus decisiones, lo que ampara la decisión de los
profesionales de la salud sobre los tratamientos de sus pacientes, sin ningún tipo de
“El derecho fundamental a la salud es autónomo e irrenunciable en lo individual y en lo colectivo. Comprende el
acceso a los servicios de salud de manera oportuna, eficaz y con calidad para la preservación, el mejoramiento y la
promoción de la salud. El Estado adoptará políticas para asegurar la igualdad de trato y oportunidades en el
acceso a las actividades de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y paliación para todas
las personas. De conformidad con el artículo 49 de la Constitución Política, su prestación como servicio público
esencial obligatorio, se ejecuta bajo la indelegable dirección, supervisión, organización, regulación, coordinación y
control del Estado” (Ley 1751 de 2014, art. 2).
*
42
condicionante. Básicamente, lo que plantea la ley es la obligatoriedad de la atención, sobre todo,
de los servicios de urgencia, apuntando a la calidad y atención oportuna.
Con relación a las tutelas, si bien estas son un mecanismo de defensa del derecho a la salud y,
por ende, tiene efectos positivos cuando buscan hacer cumplir este derecho a nivel individual,
también adquieren un carácter negativo cuando obligan a dar prestaciones o servicios no
solamente excluidos del POS, sino también que no son responsabilidad del sistema de salud o de
la EPS, lo que se traduce en que cualquier gasto por encima del tope de financiamiento se
convierte en un hueco fiscal que los mismos usuarios deben pagar.
Las prestaciones, medicamentos y servicios No POS tuvieron un incremento casi
exponencial a partir de la sentencia T-760 de la Corte Constitucional, a través
principalmente de Comités Técnicos Científicos (CTC), con el agravante de que la
financiación de dichos servicios no fue prevista. Los recobros por servicios y
medicamentos No POS pasaron, según estimativos del gobierno, de alrededor de
$600.000 millones en 2007 a $2,4 billones en 2010. Estas prestaciones deben ser
financiadas con recursos adicionales a los destinados para financiar los planes de
seguro que ofrece el sistema. La sentencia T-760 obliga a que los recursos del
FOSYGA financien el gasto No POS del contributivo y a que los departamentos
financien el gasto No POS y Extra POS del régimen subsidiado(26).
Adicional a lo anteriormente mencionado, también están las prácticas dudosas por parte de los
actores del sistema, como por ejemplo haciendo recobros para financiar medicamentos
43
biotecnológicos que no están cobijados por el plan de beneficios; las malas prácticas por parte de
algunas IPS, las cuales generan, en muchas ocasiones, una doble facturación para un paciente; y
la falta de regulación de precios de los medicamentos; condiciones que incentivan a las IPS a que
atiendan a los pacientes con las prestaciones y los medicamentos que no se encuentran incluidos
en el POS, pues está la garantía de que el FOSYGA, finalmente, pagará por dichos servicios o
prestaciones, lo que estimula aún más la falta de responsabilidad de todos los actores del sistema
de salud en Colombia para hacer que el mismo sea financieramente sostenible.
Es de tener en cuenta que el volumen desmedido de los recobros constituye un trabajo
administrativo de gran relevancia con altos costos laborales, legales y financieros para las IPS,
las EPS, el FOSYGA y, generalmente, para todo el sistema de salud colombiano, pues los
recobros que son interpretados por Fidufosyga, tienen, finalmente, un gran impacto financiero
sobre el resultado final de la EPS como organización.
En lo atinente a la ausencia de una política de medicamentos para el sector salud, es de
señalar que no se ha reglamentado una política clara al respecto; de esta forma, el aumento en los
precios de los medicamentos biotecnológicos, cobrados sobre todo a través de los CTC, es una
de las principales causas del desfinanciamiento del régimen contributivo de salud en Colombia.
De igual forma, también existen debilidades en la política de medicamentos al comprar con
otros países, además de que aún existe poca competencia en el mercado de los medicamentos
biotecnológicos, pues expertos señalan que “los países en donde se ha permitido una mayor
44
competencia, los precios de los medicamentos han disminuido sensiblemente, con un impacto
positivo sobre las finanzas de la salud”(26).
En cuanto a la definición del papel, los alcances y los límites de la integración vertical en el
sistema de salud colombiano, es importante destacar que la integración vertical tiene más
detractores que defensores, pues se han cometido abusos evidentes y excesos con dicha
integración por parte de algunas EPS del país, lo que, aunado a la falta de transparencia y
claridad en las cuentas, ha contribuido a desvirtuar el aseguramiento.
También es claro que el problema no radica en la falta de regulación, ya que a partir de la Ley
1122 de 2007 se estableció que la integración vertical de las EPS se limita al 30% de la
facturación de proveedores; es por ello que se puede señalar que lo que ha ocurrido es que ha
habido poca e ineficaz inspección, vigilancia y control en el cumplimiento estricto de la ley.
De igual forma, no se puede negar que existe insuficiencia y deficiencias en la red hospitalaria
del país y que el sistema de salud no se encuentra articulado en torno al paciente; a su vez, no
existe una amplia bibliografía sobre el tema y que hay poca disponible tiene, la cual tiene
interpretaciones diferentes sobre qué se entiende por integración vertical.
Finalmente, en lo atinente a la mala calidad y al poco uso de los sistemas de información del
sector, es importante señalar que uno de los problemas del sistema de salud colombiano es la
falta de articulación de la información en torno a del paciente. Como lo señalan Núñez y
colaboradores:
45
El usuario del sistema de salud en Colombia es atendido en sitios aislados,
dependiendo de sus necesidades, por lo que no existe articulación de la información
que permita una toma adecuada de decisiones que beneficie al paciente y al sistema
de salud en general(26).
Sumado a lo anterior, tampoco se ha dispuesto un sistema de monitoreo y seguimiento
completo del sector salud, lo que quiere decir que el sistema produce más información de la que
puede administrar, pues gran parte de la información se recopila y luego tiene poca utilidad para
quienes la procesan como para los encargados de consolidarla. En suma, los sistemas de
información que existen en Colombia en el sector salud no permiten hacer un seguimiento y
monitoreo sistemático en un sector que administra billones de pesos anuales y con la poca
información de que se dispone las autoridades nacionales no pueden utilizarla, por ejemplo, para
calificar y diferenciar las EPS por la gestión que lleven a cabo.
46
3. OBJETIVOS
3.1.
OBJETIVO GENERAL
Analizar la situación financiera de la ESE Bellosalud y definir estrategias que le permitan
sostenibilidad financiera a través del tiempo.
3.2.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Analizar de estados financieros de los últimos tres años de la ESE Bellosalud para determinar
comportamiento de la empresa a través del tiempo.
Analizar de los indicadores financieros con proyección futura para determinar sostenibilidad
de la ESE Bellosalud.
Analizar comportamiento de flujos de efectivo, recuperación de cartera, facturación y
procesos administrativos internos de la ESE Bellosalud.
Revisar el direccionamiento estratégico y realizar análisis DOFA de la ESE Bellosalud.
47
Proponer estrategias de mejoramiento de los procesos administrativos y asistenciales de la
ESE Bellosalud.
48
4. METODOLOGÍA
4.1.
ENFOQUE
El enfoque para mejorar la gestión de los recursos financieros de la ESE Bellosalud y que
estos lleguen a donde debe ser exige la implementación de un estudio basado en una herramienta
cualitativa, en la medida en que busca realizar valoraciones de tipo conceptual en torno a la
mencionada situación.
Para Hernández, Fernández y Baptista(28), llevar a cabo un trabajo de cualitativo enfrenta al
investigador a un ámbito determinado, o bien ante una comunidad determinada. Esta situación
exige del investigador una relación muy distinta a la que desarrolla en su cotidianidad; según se
expresa, “debe pertenecer a ese mundo cotidiano que quiere describir, para describirlo tiene que
entenderlo y para entenderlo debe participar en su producción”(28).
El trabajo cualitativo es un proceso destinado a obtener un conocimiento verdaderamente
científico acerca de la estructura, las transformaciones y los cambios de la realidad social
(cualquier realidad social); por el hecho de ser cualitativo, de basarse en consideraciones
empíricas o en simples observaciones, no deja de ser científica; es más, es un proceso netamente
epistemológico por cuanto permite la adquisición de conocimientos claros, teóricos, evidentes y
verdaderos.
49
Por tanto, la lógica que orientó el trabajo dado dentro de un enfoque cualitativo comporta
elementos cuyo interés es valorativo, pues, según Galeano, “permite comprender las
representaciones sociales y culturales que son comunes en diversos grupos o personas”(20), en
este caso relacionado con aspectos sobre el componente laborar en las diferentes universidades
de la ciudad de Medellín que ofrecen el programa de trabajo social. De igual forma, Galeano(29)
advierte que la metodológica cualitativa hace de lo cotidiano un espacio de la comprensión de la
realidad. “Desde lo cotidiano y a través de lo cotidiano busca la comprensión de relaciones,
visiones, rutinas, temporalidades, sentidos, significados”(29). Desde esta óptica, se realizan
valoraciones y apreciaciones, sólo de tipo conceptual, sobre las publicaciones e investigaciones
consultadas, dejando de lado cualquier propósito de cuantificación.
4.2.
DISEÑO
El diseño es no experimental con el cual no se buscó llevar a cabo experimentos u observar
sus variables y resultados, ya que lo que se realizó fue una recolección de datos, especialmente
económicos y presupuestales de la ESE Bellosalud. Es así como se ejecuta una valoración de
fenómenos y hechos que llevaron a la identificación de estrategias para la gestión de los recursos
financieros de dicha entidad.
Se llevaron a cabo dos tipos de búsqueda de información: la primera corresponde a una
revisión bibliográfica y de literatura relacionada con las estrategias para la gestión de los
recursos financieros de la ESE Bellosalud; y la segunda corresponde a rastreo de información a
50
través del cual se indagó sobre el proceso de contratación y de prestación de servicios de salud
utilizadas por dicha entidad.
4.3.
TIPO DE ESTUDIO
El tipo de estudio de este trabajo es exploratorio o formulativo, pues lo que se pretendió fue
realizar es un examen de los elementos en torno al tema de las estrategias para la gestión de los
recursos financieros de la ESE Bellosalud.
Según Hernández et al.(28), los estudios exploratorios se realizan, por lo general, cuando el
propósito es examinar un tema o problema que ha sido poco estudiado o que no ha sido abordado
previamente, es decir, cuando la revisión de la literatura ha revelado que sólo hay guías poco o
nada investigadas o ideas remotamente relacionadas con el tema objeto de estudio.
4.4.
FUENTES
En el presente trabajo se utilizaron tanto fuentes primarias como secundarias de información;
con relación a las fuentes primarias, se partió del resultado de observaciones y análisis en campo,
es decir, se llevó a cabo una revisión de los estados financieros de los últimos tres años (2012,
2013 y 2014) de la ESE Bellosalud, además de la observación participante. En cuanto a las
fuentes secundarias, estas se obtuvieron a través de consultas de estudios, artículos de revistas y
51
documentos electrónicos, de bibliografía relacionada con el tema tratado, que facilitaran el
planteamiento de soluciones.
4.5.
CRONOGRAMA
Actividad
Nov/Dic
Ene/Feb
Mar/Abr
May/Jun
Jul/Ago
2014
2015
2015
2015
2015
X
X
Definición del objeto y objetivos
X
Marco de referencia
X
Diseño metodológico
X
Sistematización y análisis
X
Síntesis,
resultados
y
recomendaciones
Informe final
X
52
5. CONSIDERACIONES ÉTICAS
La información contenida en este trabajo corresponde a contenidos inéditos; el uso de otras
fuentes se realizó respetando la propiedad intelectual de los respectivos autores.
53
6. HALLAZGOS Y ESTRATEGIAS DE MEJORAMIENTO DE LOS PROCESOS
ADMINISTRATIVOS Y ASISTENCIALES DE LA ESE BELLOSALUD
6.1.
MATRIZ DOFA
Tabla 1. Matriz DOFA
FORTALEZAS
DEBILIDADES

Se tiene una excelente gestión de cartera.

Se ha venido disminuyendo en los últimos
tres años el déficit de margen operacional,

pasivos en el corto plazo.

Existe una disminución en los activos con
producto de un incremento en ingresos y
una variación superior a los pasivos
una disminución de costos, argumentada
corrientes.
en
una
disminución
de
los
gastos

generales y la reducción de provisiones
contables.

Se ha perdido capacidad de cubrir los
Por cada peso que debe la ESE Bellosalud
se tienen $0,58 para pagarlo.

No se tiene información en los estados
Se ha tenido una práctica responsable con
financieros que permita identificar el
el nivel de endeudamiento.
costo
de
medicamentos/dispositivos
médicos vendidos.

Entre los años 2013 y 2014 hubo un
rendimiento del activo muy inferior a lo
que se podría observar en el sector salud
(>100%).
54
OPORTUNIDADES

Financiar la liquidez de la ESE Bellosalud
AMENAZAS

y ello se puede hacer a través de la
capitalización producto de ampliar la
tener liquidez.

contratación para atención del primer
nivel de complejidad con las diferentes


La operación actual de la ESE Bellosalud
de adquisición de nuevos pasivos.
caja para incurrir en inversiones de
Generar más efectivo con una menor
expansión o renovación tecnológica.
Competir con precios de los servicios que
se ofrecen y de los medicamentos y
dispositivos médicos.
Disminuir los gastos no operacionales,
especialmente los gastos ordinarios.

para el año 2015.
no está generando el suficiente flujo de
activos.

Se evidencian dificultades de liquidez
EPS del régimen contributivo o a través
inversión o utilizando mucho menos los

Se ha perdido la capacidad financiera de
Obtención de nuevos recursos apelando
ante el ente estatal y donativos de la
empresa privada y ONGs.
55
6.2.
HALLAZGOS
6.2.1. Indicadores de liquidez
6.2.1.1.
Razón corriente
En primer lugar, es de destacar que la razón corriente mide la capacidad de la empresa para
enfrentar sus compromisos en el corto plazo bajo el supuesto que se deban pagar todos los
pasivos en el corto plazo y que no se estén generando ingresos; a partir de esta definición, es
posible afirmar, de acuerdo a lo encontrado y analizado en los estados financieros de los últimos
tres años (2012, 2013 y 2014) de la ESE Bellosalud, que se perdió capacidad de cubrir los
pasivos en el corto plazo, producto de una disminución en los activos con una variación superior
a los pasivos corrientes (ver Tabla 1).
Tabla 2. Indicadores de liquidez
2012
2013
Cifras en miles de pesos
2,05
6.2.1.2.
1,05
2014
0,67
Capital neto de trabajo
En cuanto al capital neto de trabajo, que es la forma cuantitativa de medir la razón corriente,
además de que significa que un capital positivo facilita la capacidad de generar liquidez, se pudo
apreciar que se ha perdido en términos cuantitativos la capacidad financiera de tener liquidez.
56
Esto quiere decir que la ESE Bellosalud no tiene en la actualidad una inversión en activos a corto
plazo; en otras palabras, no hay disponibilidad del activo circulante en exceso del pasivo
circulante, lo que constituye un índice de inestabilidad financiera o que no hay margen de
protección para los acreedores actuales y para operaciones futuras (ver Tabla 2).
Tabla 3. Capital neto de trabajo
2012
2013
Cifras en miles de pesos
3.138.238
6.2.1.3.
183.213
2014
-957.979
Prueba ácida
Con la prueba ácida se verifica la capacidad de la empresa para pagar sus obligaciones en el
corto plazo sin depender de la venta o devolución de sus inventarios, es decir, con su liquidez,
cuentas por cobrar e inversiones de corto plazo. Sin embargo, al verificar dicha capacidad de la
ESE Bellosalud se pudo evidenciar el mismo comportamiento reflejado por la razón corriente
donde se ve las dificultades de liquidez que la empresa podría enfrentar en el año 2015, pues por
cada peso que debe tiene $0.58 para pagarlo. Ello significa que la ESE Bellosalud, hasta el
momento, es una organización poco líquida, en un sentido dinámico, ya que puede prestar sus
servicios y cobrar por ellos en un periodo relativamente corto.
57
Tabla 4. Prueba ácida
2012
2013
Cifras en miles de pesos
1,88
0,95
2014
0,58
6.2.2. Indicadores de eficiencia
6.2.2.1.
Rotación de inventarios
La rotación de inventarios indica el número de días promedio en que tarda una unidad de
inventario en salir del mismo, es decir, el tiempo que permanece en el almacén/farmacia. Sobre
este punto vale la pena señalar que la ESE Bellosalud no se tiene información en los estados
financieros que permita identificar el costo de medicamentos/dispositivos médicos vendidos,
posiblemente por el modelo de contratación (cápita).
6.2.2.2.
Rotación de cartera
La rotación de cartera indica el número de días promedio en que tarda la empresa para
recuperar sus ventas. Al respecto de esta definición, en la ESE Bellosalud se evidencia una
rotación de cartera muy relacionada al tipo de servicios y de contratación que tienen los primeros
niveles de atención. En general, según los estados financieros de los últimos tres años (2012,
2013 y 2014), se tiene una excelente gestión de cartera.
58
Tabla 5. Rotación de cartera
2012
6.2.2.3.
2013
38,18
2014
30,40
Rotación de cuentas por pagar
La rotación de cuentas por pagar indica el número de días promedio en que la empresa tarda
en pagar sus obligaciones a los proveedores. Según esta descripción, en la ESE Bellosalud se
conserva una rotación de cuentas por pagar por encima de la rotación de cartera, esto demuestra
el apalancamiento que la empresa viene realizando con los proveedores para financiar el capital
de trabajo.
Tabla 6. Rotación de cuentas por pagar
2012
2013
65,85
2014
63,51
6.2.3. Indicadores de rentabilidad
6.2.3.1.
Margen operacional
El margen operacional mide el porcentaje de utilidad después de haber pagado los costos y
gastos; con ello se pudo evidenciar que la ESE Bellosalud ha venido disminuyendo en los
últimos tres años su déficit de margen operacional, producto de un incremento en ingresos y una
59
disminución de costos, argumentada en una disminución de los gastos generales y la reducción
de provisiones contables.
Tabla 7. Margen operacional
2012
-17,16%
6.2.3.2.
2013
-8,99%
2014
-0,93%
Margen neto
El margen neto mide el porcentaje de utilidad al final del ejercicio, después de incluir todos
los ingresos operacionales y financieros, al igual que los costos y gastos. Al aplicar dicho margen
a la ESE Bellosalud se pudo observar una impactante disminución en la utilidad neta para el año
2014 producto del incremento de los gastos no operacionales, especialmente en el rubro gastos
ordinarios y un ajuste de periodos anteriores.
Tabla 8. Margen neto
2012
33%
6.2.3.3.
2013
2%
2014
-2%
Rendimiento del activo
Con éste se mide la eficiencia de la empresa en la utilización de los activos; entre más altos
sean estos, más eficiente será la gestión. Según los estados financieros de la ESE Bellosalud se
encuentra para los años 2013 y 2014 un rendimiento del activo muy inferior a lo que se podría
60
observar en el sector salud (>100%); sin embargo, se debería entrar a revisar el plan estratégico
de inversiones.
Tabla 9. Rendimiento del activo
2012
33%
2013
3%
2014
-3%
6.2.4. Indicadores de endeudamiento (endeudamiento total)
Con los indicadores de endeudamiento se mide la proporción de los activos que está siendo
financiada por los proveedores o acreedores. Específicamente, en la ESE Bellosalud se ha tenido
una práctica responsable con el nivel de endeudamiento; sin embargo se podría concluir que la
capacidad de expandirse o de incurrir en inversiones esta limitada a los recursos públicos extras
que la ESE pueda recibir, pues su operación actual no está generando el suficiente flujo de caja
para incurrir en inversiones de expansión o renovación tecnológica.
Tabla 10. Indicadores de endeudamiento (endeudamiento total)
2012
28%
2013
27%
2014
24%
61
6.3.
ESTRATEGIAS
DE
MEJORAMIENTO
DE
LOS
PROCESOS
ADMINISTRATIVOS Y ASISTENCIALES DE LA ESE BELLOSALUD
Sin duda, el capital de trabajo es una inversión de dinero que hace una empresa para poder
realizar adecuadamente la gestión financiera a corto plazo, es decir, en un periodo no mayor a un
año, y no es más que la diferencia entre activos y pasivos circulantes a corto plazo (efectivo,
cuentas por cobrar, inventarios, títulos negociables, etc.). La administración del capital neto de
trabajo se basa en que se pueda realizar un adecuado manejo de éste sobre el nivel de solvencia,
pues mientras más amplio sea el margen entre los activos corrientes que tenga la organización y
sus pasivos circulares mayor será la capacidad de solventar las obligaciones a corto plazo.
Esto quiere decir que la ESE Bellosalud debe aumentar ese capital neto de trabajo para poder
así financiar sus deudas a corto plazo, pues mientras más alto sea éste la ESE tendrá menos
riesgos de caer en insolvencia técnica. En otras palabras, si aumenta el capital de trabajo,
indudablemente disminuirá el riesgo y, por ende, aumentará la rentabilidad; sin embargo, ello se
logra financiando la liquidez de la empresa, lo que se puede hacer a través de la capitalización
producto de ampliar la contratación para atención del primer nivel de complejidad con las
diferentes EPS del régimen contributivo, obtención de nuevos recursos apelando ante el ente
estatal y donativos de la empresa privada y ONGs, o a través de adquisición de nuevos pasivos,
aunque ello no es lo más recomendable, ya que realzaría la causa del problema y se ello se
convierte en una especie de círculo vicioso.
62
Otro aspecto a tener en cuenta por la administración de la ESE Bellosalud es que, sin duda,
hay que generar más efectivo con una menor inversión o utilizando mucho menos los activos,
pues es el flujo de caja generado por la empresa el que precisamente genera recursos para que la
organización pueda operar, para pagar deudas, para reponer activos y aumentar el margen
operacional.
La ESE Bellosalud también debe tener políticas claras sobre los inventarios, la cartera y las
cuentas por pagar. Los inventarios, por ejemplo, sólo deben ser los necesarios para así asegurar
una atención continua a los usuarios, pero no deben ser demasiados, ya que ello equivaldría
inmovilizar una gran cantidad de recursos representados en inventarios almacenados a la espera
de ser utilizados. Con relación a la cartera, se deben tener políticas adecuadas de gestión y cobro,
especialmente en lo referente al plazo que se le da a las EPS, el cual debe ser acorde con las
necesidades financieras y los costos financieros que tenga la ESE. En lo que respecta a las
cuentas por pagar, por su costo financiero, estas deben ser sanas; entre más plazo se tenga para
pagar las obligaciones, será mucho más apropiado; lo mismo ocurre con los costos financieros,
pues entre menor sea la financiación, ello será más positivo para las finanzas de la ESE
Bellosalud.
A pesar de lo anterior, es de recordar que debe haber una coherencia entre las políticas de
cartera y las cuentas por pagar, pues no se recomienda, por ejemplo, que las cuentas por pagar se
acuerden a sesenta días y la cartera a noventa días, ya que ello generaría un desequilibrio en el
capital de trabajo de treinta días, por lo que la ESE Bellosalud tendría que financiar con capital
de trabajo extra esos treinta días; lo mismo ocurre con la financiación, pues si un proveedor
63
cobra un 1% de interés por la financiación, y al cliente, en este caso a una EPS, se le cobra un
0.5% o, por el contrario, no se le cobra dicho interés, entonces hay un desfase entre lo pagado
con lo ganado, lo cual debe ser compensado con recursos extras de la ESE.
En cuanto a los problemas de liquidez que tiene la ESE Bellosalud en el momento, sin duda,
son difíciles de resolver, aunque no imposibles; en primer lugar, una de las estrategias que
recomiendan los analistas financieros es tener cuidado con el flujo de caja y con el
endeudamiento. Es de recordar que el flujo de caja siempre ha de estar planeado
exhaustivamente, pero sobretodo en los periodos en donde el crédito no fluye mucho; las
previsiones sobre este tema no se puede dejar a la improvisación, ya que ello podría acarrear
consecuencias desastrosas para la ESE Bellosalud. El endeudamiento, por su arte, es otro de los
aspectos importantes, pues las deudas pendientes que tenga la ESE deben ser controladas con el
mayor rigor posible y las nuevas solamente deberán centrarse para lo estrictamente necesario.
Con relación a la rotación de inventarios, de la cual no se tiene registros en los estados
financieros de los últimos tres años de la ESE Bellosalud, cosa preocupante, es importante
mencionar que, independientemente del sistema de inventarios que se utilice en una
organización, la precisión de los registros es un factor crucial para el éxito y una estrategia que
permite afrontar y alcanzar dicha precisión radica en asignar a ciertos empleados la
responsabilidad de enviar y recibir medicamentos o dispositivos médicos y de registrar con
precisión cada una de esas transacciones. Otra estrategia consistiría en guardar el inventario bajo
llave para impedir retiros de medicamentos o dispositivos médicos no autorizados o sin el debido
registro; esta última estrategia también brinda protección contra el almacenamiento de
64
medicamentos o dispositivos recién recibidos en lugares equivocados, ya que allí se podrían
quedar perdidos durante varios meses.
Otra técnica sería el conteo cíclico, ya que a través de ésta el personal del almacén/droguería
cuenta todos los días un pequeño porcentaje del número total de medicamentos o dispositivos allí
contenidos y, además, corrige los errores que se lleguen a encontrar. Un último método, útil para
sistemas computarizados, consiste en llevar a cabo revisiones lógicas, con el fin de detectar
errores en cada una de las transacciones registradas e investigar a fondo cualquier inconsistencia.
Dichas inconsistencias pueden ser: medicamentos o dispositivos médicos recibidos para los
cuales no hay registros o recibos programados; salidas que exceden el saldo actual disponible; y
recibos cuyo número de parte es inexistente o inexacto.
Finalmente, en cuanto a la gran disminución que se pudo observar de la utilidad neta para el
año 2014, que es de gran importancia, es posible afirmar que son diversas las estrategias que se
pueden implementar en la ESE Bellosalud para sortear dicho margen; una de ellas es
precisamente aumentar los precios de los servicios que se ofrecen y de los medicamentos y
dispositivos médicos manteniéndose en el mercado competitivos dentro de los precios regulados
por estado, no sólo porque sea la más fácil de las estrategias, sino porque ello da lugar a que se
tengan mayores márgenes de ganancia; es más, la estrategia central para la ESE Bellosalud sería
disminuir los gastos no operacionales, especialmente los gastos ordinarios.
65
7. CONCLUSIONES
El sistema de salud en Colombia enfrenta dos tipos de crisis; por un lado, está el pasado, el
cual tiene dos componentes: el primero representado por una enorme cartera con las IPS y
proveedores de bienes y servicios de salud que, según señala el actual Ministro de Salud
Alejandro Gaviria(30), está entre los cuatro y cinco billones de pesos, y que no podrá ser cubierta
con los recursos corrientes del sistema; y por el otro, están los patrimonios reducidos de las EPS
que suman otros 4 billones de pesos, cuyos faltantes deben ser cubiertos en los próximos siete
años.
La crisis de futuro, sin duda ad portas, está compuesta tanto por los retos que impone
reformar el sistema, como por el envejecimiento de la población, las expectativas frente a la Ley
Estatutaria de Salud, las presiones tecnológicas y por la necesidad de inyectarle mayores recursos
al sector.
El mayor énfasis del actual Ministro de Salud Alejandro Gaviria, y con el que además el
grupo investigador está totalmente de acuerdo, es que hay que lograr un equilibrio entre los
beneficios que se prometen y los servicios por los que el usuario está dispuesto a pagar; aunado a
ello, es importante tener en cuenta que en Colombia se ha evadido la discusión ética sobre las
tecnologías que se deben o no incorporar al plan de beneficios, lo que genera la amenaza de
gastar más de lo que se tiene.
66
El mercado de la salud en Colombia, sin duda, es imperfecto y a ello se le puede sumar la
relajación y enorme confianza previa, cuando no es la impericia de los diversos actores en sus
relaciones contractuales; ello ha provocado una gran acumulación de obligaciones de tal
magnitud que se torna, en parte, impagable y, sobre la cual el gobierno nacional ha tomado
posiciones que han de entenderse, aunque no necesariamente compartir, para poder actuar como
sociedad, y es que tales obligaciones no serán pagadas con recursos provenientes del sistema, es
decir, con recursos nuevos, ya que la teoría general indica que estas obligaciones ya se
financiaron a través de la UPC y de los recobros del FOSYGA y los entres territoriales.
Queda claro también aquí que la compra de cartera, la cual genera un desfinanciamiento de la
UPC a futuro, y los créditos blandos que ha anunciado el gobierno nacional, que son las medidas
que actualmente se utilizan para inyectarle liquidez al sistema, son insuficientes, e insostenibles
en el tiempo y cantidad, para lograr el saneamiento financiero sectorial; es por ello que entidades
como Consultorsalud observan con preocupación que lo que se avecina es un muy difícil
momento, en el que tanto aseguradores como prestadores deban castigar un porcentaje
significativo de la cartera, aceptando y enfrentando una nueva realidad financiera y contable para
sus instituciones públicas y privadas, momento a partir del cual, algunos de ellos, podrían
inclinarse definitivamente por la toma de medidas jurídicas de fondo para así proteger sus
inversiones, activos y su trabajo social, siendo siempre el garante el Estado colombiano, es decir,
el bolsillo de todos los colombianos.
Finalmente, cabe señalar que lo que ya no debería estar pasando, por ningún motivo, y bajo
ningún pretexto, es que se acumule un solo peso de cartera fresca al mes, pues ello ratificaría las
67
sospechas tantas veces exhibidas por Consultorsalud y es que la UPC es insuficiente, y tanto
aseguradores como prestadores estarían expuestos a contratos que perdieron su equilibrio
económico, haciendo indispensable y urgente acometer una revisión estructural y definitiva de
los cálculos de la macroeconomía del sistema general de seguridad social en salud.
Bellosalud como Empresa Social del Estado, IPS de primer nivel, no es ajena a la
problemática de salud mencionada y que actualmente vive el país, por eso, se deben tomar
medidas basadas en un plan de trabajo enfocado a la consecución de nuevos recursos,
manteniendo el sentido de IPS publica y evitando la integración vertical, elaborar un plan de
mercadeo que empodere mas esta ESE en el Municipio de Bello y logre un mejor
posicionamiento a nivel municipal y quizás departamental y en su funcionamiento interno
organizar más detalladamente la contabilidad de la empresa e implementar el sistema de costos
que permita conocer y controlar los movimientos financieros de la empresa lo cual dejara ver un
panorama real del costo por servicios y su utilidad neta.
68
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