analisis de situación de las infecciones intrahospitalarias en

ANÁLISIS DE SITUACIÓN DE LAS INFECCIONES
INTRAHOSPITALARIAS EN PERU
1999 - 2000
OGE - RENACE / Vig. Hosp. DT 001 - 2000 V.1
OFICINA GENERAL DE EPIDEMIOLOGIA - Red Nacional de Epidemiología
Ministerio de Salud del Perú
http://www.minsa.gob.pe/oge
PROYECTO "Enfrentando a las Amenazas de las Enfermedades Emergentes y Reemergentes" - VIGIA
http://www.minsa.gob.pe/infovigia
Este trabajo se realizó con la participación de:
Dirección técnica
Dr.Ana María Morales Avalos (MINSA)
Dra. Luz Esther Vasquez Vasquez (MINSA)
Dr.Jaime Chang Neyra (USAID)
Elaborado por:
Dr.Martin Yagui Moscoso
Lic.Teresa Castilla Vicente
Dr.Fernando Llanos Zavalaga
Esta publicación fue realizada con el apoyo técnico y
financiero del Proyecto Vigia “Enfrentando a las
amenazas de las enfermedades
emergentes y Reemergentes” (Convenio de donación
entre el Ministerio de Salud de Perú y USAID).
Ministerio de Salud
Avenida Salaverry cuadra 8 s/n Jesús María, Lima, Perú
Cualquier correspondencia dirigirse al Proyecto Vigía
(MINSA-USAID) sito en
Camilo Carrillo 402, Jesús María, Lima
Teléfonos 332382 3323458
http://www.minsa.gob.pe/pvigia
El documento es de uso y reproducción libre, en todo o en
parte, siempre y cuando se cite la procedencia y no se use
con fines comerciales
ISBN:
Depósito Legal N°
Razón Social:Ministerio de Salud
ANALISIS DE SITUACION DE LAS
INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS EN
PERU 1999 – 2000
OFICINA GENERAL DE EPIDEMIOLOGÍA
Dra. Ana María Morales Avalos
Directora
PROYECTO VIGIA
Dra. Luz Esther Vasquez Vasquez
Directora(e)
AGRADECIMIENTOS
La Oficina General de Epidemiología expresa su agradecimiento al equipo de
profesionales que apoyaron en la revisión del presente documento técnico.
Expresamos asimismo, un especial agradecimiento a los diferentes
profesionales de las Unidades de Epidemiología Hospitalaria y Comités de
Control de Infecciones Intrahospitalarias de nuestros hospitales y Direcciones
de Salud, que vienen realizando denonados esfuerzos en la vigilancia,
prevención y control de las infecciones intrahospitalarias. A USAID y al
Proyecto “Enfrentando a las amenazas de las enfermedades emergentes y
reemergentes” VIGIA (Ministerio de Salud de Perú – Agencia de los Estados
Unidos para el Desarrollo Internacional, USAID), por el apoyo técnico y
financiero.
A los siguientes profesionales que han participado como capacitadores o
tutores:
Lic. Mery Ale Arratea
Dr. César Bueno Cuadra
Lic. Patricia Burga
Lic. Juana Callupe
Dr. Jorge Candela
Lic. Teresa Castilla Vicente
Dr. Juan Cornejo
Lic. Miriam Cribillero
Lic. Gloria Cruz Cuevas
Dr. Jesús Chacaltana
Dr. Salomon Durand Velazco
Dra Gioconda Durand V.
Dr. Manuel Espinoza
Tec.Jimmy Estrada (informático)
Dr. Dante Gamarra
Dra. Pilar García de Tam
Tec. Raúl García (informático)
Dr. Hemiltor Gomez Ricaldi
Lic. Nancy Huaman
Dra. Liliana Huiza Espinoza
Dr. Oswaldo Jave Castillo
Lic. Manuel Maurial
Lic. Norma Montes Kubota
Dra. Elizabeth Pinelo
Dr. Adriel Olórtegui Izú
Tec.Jenny Ramos Y.(informático)
Dra. Zoraida Ravines
Lic. Luis Roldan(estadístico)
Lic. Rosa Rosales
Dr. Carlos Saavedra
Dra. Frine Samalvides
Dra. Marta Santillan
Dr. Alvaro Santivañez
Dr. Carlos Seas
Dr. Nazario Silva Astete
Lic. Yolanda Tello
Lic. Socorro Torres Z.
Lic. Fanny Valdiviezo
Lic. Violeta Valverde
Lic. María Elena Yeckle
CONTENIDO
INTRODUCCIÓN
1. DESARROLLO
DEL
CONTROL
INTRAHOSPITALARIAS (IIH)
DE
LAS
INFECCIONES
2. LOS HOSPITALES EN PERÚ
2.1 ANTECEDENTES HISTÓRICOS
2.2 CARACTERÍSTICAS GENERALES
3. SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA DE LAS IIH EN HOSPITALES DEL
MINSA. 1999-2000.
3.1 ESTUDIOS DE PREVALENCIA DE IIH 1999 - 2000
3.2 INCIDENCIA DE LAS IIH: Año 2000
3.3.DE LOS BROTES DE IIH
4. RESPUESTA DE LOS SERVICIOS DE SALUD
4.1 ANTECEDENTES
4.2 ORGANIZACIÓN
3.2.1 DEL DIAGNÓSTICO PRELIMINAR
3.2.2 CONFORMACIÓN DE LOS COMITÉS DE CONTROL DE IIH
4.3 AREAS DEL CONTROL DE IIH
4.3.1 SISTEMA DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DE LAS IIH
4.3.1.1 ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA DE VIGILANCIA DE
LAS IIH
4.3.1.2 UNIDADES DE EPIDEMIOLOGÍA HOSPITALARIA
a) Diagnóstico de las UEH
b) De la normatividad
c) De la implementación
d) De la certificación
4.3.1.3 SISTEMA DE INFORMACIÓN DE LAS IIH
4.3.2 SISTEMA DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LAS IIH
4.3.3 ESTERILIZACIÓN Y DESINFECCIÓN HOSPITALARIA
a) Conceptos generales
b) De la situación actual
4.3.4 USO RACIONAL DE ANTIMICROBIANOS
a) Conceptos generales
b) De la situación actual
4.3.5 CAPACITACIÓN DEL PERSONAL HOSPITALARIO
4.3.6 MICROBIOLOGIA DE LAS IIH
a) Conceptos generales
b)De la situación actual
5. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
6. ANEXOS
ANEXO A: Relación de Institutos y Hospitales incluidos en el Sistema
Nacional de vigilancia, prevención y control de IIH
ANEXO B: Cronograma de estudios nacionales de prevalencia de IIH
ANEXO C: Relación de Unidades de Epidemiología Hospitalaria del MINSA
equipadas (hardware). Perú 1998 - 2000
INTRODUCCION
Las infecciones intrahospitalarias (IIH) también conocidas como infecciones
nosocomiales, constituyen un problema de salud Pública tanto a nivel nacional
como mundial, dado que se asocian a un incremento de la mortalidad,
morbilidad y los costos tanto hospitalarios como para los pacientes, sus familias
y la sociedad. En estudios realizados en hospitales locales se ha demostrado
que las infecciones incrementan la estancia hospitalaria en más de 8 días,
dependiendo, este tiempo, de la localización de la Infección Intrahospitalaria
(IIH). Este incremento de la estancia hospitalaria trae consigo un incremento
del uso de medicamentos, exámenes auxiliares y de los costos por día/cama.
Esta realidad determinó que el Ministerio de Salud aborde este problema en
forma organizada y sistemática con la finalidad de promover la vigilancia,
prevención y control de las IIH para poder así lograr impacto en sus
intervenciones con la consiguiente disminución de la morbilidad, mortalidad y
los costos hospitalarios.
El presente documento trata de sistematizar el esfuerzo desplegado por el
Ministerio de Salud en uno de los aspectos fundamentales que afectan la
calidad de atención en los hospitales como son las Infecciones
Intrahospitalarias.
1. DESARROLLO
DEL
INTRAHOSPITALARIAS
CONTROL
DE
LAS
INFECCIONES
Los esfuerzos desarrollados a lo largo de la historia para prevenir las
infecciones intrahospitalarias son numerosos. Un hito importante se marcó
a mediados del siglo pasado al reconocer la importancia de aplicar
estrategias basadas en la preparación de la piel de los pacientes previo a
cirugía así como en el lavado de manos, conceptos aplicados tanto por
Semmelweis, Nigthingale y Lister basados inicialmente en observaciones y
posteriormente en los conceptos microbiológicos descubiertos por Pasteur.
Estos conceptos lograron un impacto importante en la prevención de las
infecciones asociadas al parto y a las heridas quirúrgicas.
Así por ejemplo en 1840 Ignaz Philipp Semmelweis (1818-65) un médico
gineco-obstetra hungaro introdujo la profilaxis antiséptica en la medicina al
observar y comparar dos grupos de gestantes. Observó que en el grupo
que era atendida por los médicos y estudiantes (los cuales salían de realizar
autopsias) la mortalidad era mayor. Observado esto Semmelweis concluyó
que la fiebre puerperal era séptica y contagiosa, disponiendo el lavado de
manos con agua clorinada logrando reducir la tasa de mortalidad de 12% a
1%. (1)
Años posteriores Florence Nightingale y Farr establecieron la relación entre
la mortalidad en hospitales militares, la falta de higiene y el uso de agua
contaminada, relacionando las condiciones sanitarias con las complicaciones
post-quirúrgicas como la gangrena. (2)
En 1867, Lister, médico cirujano relacionó los estudios de Pasteur con la
etiología bacteriana de las supuraciones de heridas.
Con el descubrimiento de la penicilina en 1939 se inició una revolución en el
tratamiento de las enfermedades infecciosas que relajó en cierta medida el
desarrollo del control de IIH.
Es en la década del 50 que el mayor impetu o interés para el entendimiento
de las IIH se centró en las infecciones por Staphylococcus aureus en
pacientes, especialmente postoperados. La resistencia del Estafilococo
hospitalario a la penicilina y la presencia de fagotipos específicos sugirieron
que el conocimiento de la epidemiología del S.aureus pudo ser de ayuda en
el establecimiento de estrategias de control.
Es en 1969 que el CDC (Centers for Disease Control and Prevention)
desarrolló dos nuevos programas por un lado el Estudio Nacional de
Infecciones Nosocomiales (NNIS, ahora el Sistema Nacional de Vigilancia de
Infecciones Nosocomiales) y el Proyecto Integral de infección hospitalaria.
El NNIS se inició en enero de 1970 con la colección de listados de
infecciones nosocomiales de hospitales voluntarios.(3)
Un estudio importante desarrollado en el CDC es el Estudio de la Eficacia de
Control de Infecciones Nosocomiales, SENIC, el cual demostró beneficios
para los hospitales que realizan vigilancia epidemiológica de IIH. Demostró
que aquellos hospitales que realizaron vigilancia rutinaria y que contaban
con personal entrenado, como por ejemplo una enfermera por cada 250
camas y además tenían un programa organizado, disminuían las tasas de
sus principales IIH.(4)
Varios paises a nivel mundial han contribuido de diferentes formas a vigilar
el problema (5), en Europa, España realiza estudios nacionales de
prevalencia de IIH en forma periódica mostrando para el año 1999 una
prevalencia de IIH de 7.91% y una prevalencia de infectados de 6.88% con
un universo de 53,689 pacientes estudiados.(6)
En Latinoamérica casos honrosos de mencionar son las iniciativas para la
vigilancia, prevención y control de IIH que hay en Chile, México, Brasil, y
Argentina.
En Chile desde 1981 se aborda el tema de las IIH como actividad regular
con el nombramiento de una Comisión Nacional. En 1986 modifican su
sistema de vigilancia a un sistema activo, dándose inicio a un proyecto de
tres años conjuntamente con el Programa de las Naciones Unidas para el
Desarrollo (PNUD) y la Organización Panamericana de la Salud (OPS). En
1990 notificaron 42,635 IIH de un total de 939,261 egresos hospitalarios,
con una tasa de 45.4 IIH por cada 1000 egresos hospitalarios y con una
sensibilidad del 45%. En 1995 introducen modificaciones a su sistema
siendo selectiva su vigilancia epidemiológica. Es meritorio reconocer que
desde 1987 han documentado disminuciones de entre el 30 al 50% de las
tasas de IIH con la consiguiente disminución de la morbi-mortalidad
hospitalaria y costos hospitalarios.(7)
En México, Samuel Ponce de León estima que el promedio para su país
podría encontrarse en alrededor del 15%, y calcula que si el total de
pacientes internados es de cuatro millones al año aproximadamente 600,000
adquieren una infección cada año.(8)
En Brasil se estima que hay entre 550,000 a 1,100,100 casos por año los
cuales representan entre el 5 a 10% de los 11 millones de admisiones
hospitalarias por año. Es en 1983 que el Ministerio de Salud Brasileño
publica una ley federal (Regulación 196) que mandaba el desarrollo de un
sistema de vigilancia pasivo para detectar IIH, posteriormente en 1992 esta
ley fue reemplazada por una nueva que recomendaba la vigilancia activa
pero sin incluir la importancia de colectar denominadores. Es en 1991 que
un grupo de tres hospitales implementan la metodología NNIS.(9) En la
actualidad Brasil cuenta con un gran número de hospitales que vigilan y
controlan las IIH.
En Argentina en junio de 1988 se realizó un estudio de prevalencia de
infecciones de sitio quirúrgico, esfuerzo organizado que incluyó 48
hospitales entre públicos (71%) y privados (29%) con un total de 4,033
camas quirúrgicas, 1,412 pacientes quirúrgicos encontrando una prevalencia
de 19% de heridas infectadas en estos pacientes. En la década del 90
ponen en marcha el Sistema de Vigilancia Epidemiológica Nacional de
Infección hospitalaria y en el 2000 inicia sus actividades el Proyecto VIGIA
Argentino (Banco Mundial-Ministerio de Salud Argentino) el cual cuenta con
un préstamo de más de 70 millones de dólares, una parte de ello destinado
a la vigilancia, prevención y control de las IIH, proponiéndose abordar cerca
de cien unidades centinela en hospitales que cuenten con UTI, con comité
de control de IIH y con más de 50 camas de internamiento. Su objetivo a
cuatro años es reducir las IIH en un 15% como mínimo.(10)
Es de resaltar el rol de la OPS/OMS en la prevención y control de infecciones
intrahospitalarias en los últimos años. En 1989 la OPS conjuntamente con la
Sociedad de Epidemiología hospitalaria de los Estados Unidos de América
(SHEA) organizó una conferencia regional sobre prevención y control de IIH,
con la participación de más de 15 países de América, la cual recomendó
mantener y apoyar las comisiones nacionales de prevención y control de IIH
y regular el funcionamiento de hospitales de referencia siendo requisito para
acreditar como tal el tener un programa de control de IIH.(11)
En 1999 promueve y organiza un Taller para la elaboración de un protocolo
de costos en IIH en Santiago de Chile con la participación de diferentes
profesionales de Latinoamérica.(12)
2. LOS HOSPITALES EN PERÚ
2.1 ANTECEDENTES HISTÓRICOS (13,14)
La historia de los hospitales en el Perú se inicia con la consolidación de la
conquista española y el asentamiento de los españoles. Al analizar el origen
y desarrollo de los hospitales en esta época se debe destacar el esfuerzo de
las hermandades religiosas y el rol que tuvo la autoridad, en este caso la
Corona española. Se impulsó a través de las Reales Células y Leyes de la
Corona desde el inicio del Virreynato en 1542 el desarrollo de estos
servicios. La Recopilación de las Leyes de Indias de 1680 igualmente
obligaba a la fundación de hospitales en todos los pueblos de indios y
españoles para curar a los enfermos (Real Célula del 7 de octubre de 1541,
Libro I Título IV de la Recopilación) entre otras reales células.
El desarrollo de los hospitales se encuentra muy ligado con la evolución de
los servicios de salud de la Ciudad de Lima. Es así que por el año 1538 se
crea el primer servicio o casa enfermería en la Calle de la Rinconada de
Santo Domingo (posteriormente se convertiría en el Hospital San Andrés),
sobre dos solares asignados por el fundador don Francisco Pizarro, el cual
estaba dirigida a población de bajos recursos y enfermos sin distinción.
En años sucesivos se crean una serie de hospitales muchos de ellos dirigidos
a grupos específicos, por ejemplo hospitales para varones, mujeres,
sacerdotes, etc. Ver Cuadro N°1.
Cuadro N°1: Hospitales y Servicios de Salud en la Ciudad de Lima durante el
Virreynato
Año de creación
Nombre del Hospital
1538
1549
1551
1559
1563
1575
1593
1594
1598
1648
1646
1649
1669
Primera Enfermería
Hospital de Santa Ana
Hospital de San Andrés
Hospital de Santa María de La Caridad
Hospital o Ladrería de San Lázaro
Hospital del Espíritu Santo de los Marinos
Hospital de Convalecencia de San Diego
Hospital de Sacerdotes de San Pedro
Hospital de Niños Huérfanos y Expósitos
Hospital de Convalecencia de Naturales Na.Sa. del Carmen
Hospital de San Bartolomé
Hospital de Niñas Santa Cruz de Atocha
Hospital Refugio de Incurables Santo Toribio de Mogrovejo
Por otro lado hacia 1620 se disponía de 10 hospitales. En 1800 Tadeo
Haencke, contó en Lima 1,000 camas de hospital, repartidas en 50
enfermerías, en los diez hospitales de toda clase que funcionaban para una
población que no llegaba a 60,000 habitantes.
En 1819 se crea la Real Junta de Beneficiencia con la finalidad de establecer
servicios de atención a la comunidad es esta junta la que inicia la
coordinación de los servicios sanitarios respetando la gestión de las
Hermandades y de las instituciones religiosas (Juandedianos y Betlemitas).
Según Paz Soldan al concluir el Virreynato (1821) el Perú contaba con una
organización y una administración hospitalarias que respondían a las
necesidades de la población. En 1821 se contaba con 50 Casas de
Asistencia Médica de enfermos graves.
En 1825 se crea la Nueva Junta de Beneficiencia, la cual no pudo desarrollar
a plenitud su cometido, la administración hospitalaria entró en un período
de desorganización y es a partir de 1835 que Santa Cruz mediante decreto
crea las Sociedades de Beneficiencia, luego en 1839 el nuevo gobierno echa
bases firmes de las actuales Sociedades de Beneficiencia Pública régimen
que gobernó los hospitales hasta hace pocas décadas. A continuación se
presenta un cuadro que resume las instituciones relacionadas a la
administración de hospitales luego de 1821 y sus fechas de creación.
Cuadro N°2: Relación de Instituciones relacionadas al manejo administrativo
de los hospitales a partir de 1821.
Año de inicio de
funcionamiento
Institución
1825
1834
1903
1935
1936
1951
Nueva Junta de Beneficiencia
Sociedades de Beneficiencia
Dirección General de Salubridad
Ministerio de Salud Pública
Seguro Social
Fondo Nacional de Salud y B.S.
Es a partir de 1957 que el Ministerio de Salud con el apoyo del Fondo
Nacional de Salud inicia el proceso de asunción de los servicios que el
Estado había confiado en administración a las Beneficiencias. Es así que las
tres últimas incorporaciones se realizaron en 1974 correspondiendo a los
Hospitales “Arzobispo Loayza”, “Dos de Mayo” y “Santo Toribio de
Mogrovejo”. Se presenta un cuadro que resume las fechas de creación de
diferentes hospitales en el presente siglo.
Cuadro N°3: Relación de Hospitales del Sector Salud según año de creación
Año de creación
1827
1848
1912
1924
1939
1953
1968
1970
1875
1983
1950
1956
1980
1700
1982
1929
1985
1940
1985
1970
1971
1551
1963
1956
1986
1965
1968
1945
1963
1962
1959
1947
1964
1925
1770
1943
1948
1963
1965
1986
1963
1981
1945
1966
1800
1958
1945
Hospital
Maternidad de Lima
Hospital El Carmen (Huancayo)
Hospital Goyeneche (Arequipa)
Hospital Nacional Arzobispo Loayza
Hospital Sergio Bernales
Hospital Hipólito Unánue de Tacna
Hospital Nacional Cayetano Heredia
Hospital Central de la FAP
Hospital Nacional Dos de Mayo
Hospital María Auxiliadora
Hospital Nacional Hipólito Unánue
Hospital Santa Rosa
Hospital Casimiro Ulloa
Instituto de Ciencias Neurológicas
Instituto de Enfermedades Neoplásicas
Instituto de Salud del Niño
Hospital de Emergencias Pediátricas
Hospital de Barranca
Hospital San Juan de Huaral
Hospital Regional de Huacho
Hospital A.Chancay
Hospital Belen de Trujillo
Hospital Regional de Trujillo
Hospital de Apoyo #2 Yarinachochas
Hospital Carlos Monge Medrano
Hospital de Apoyo #1 José A. Mendoza Olavarria
Hospital Regional de Pucallpa
Hospital Subregional Andahuaylas
Hospital Hermilio Valdizan Medrano (Huánuco)
Hospital A. Tingo María
Hospital de Apoyo D.A.Carrión(Junin)
Hospital El Carmen
Hospital de Apoyo La Merced
Hospital Domingo Olavegoya
Hospital Provincial Docente Belen (Lambayeque)
Hospital de Apoyo Yurimaguas
Hospital Departamental Santa Rosa (Madre de Dios)
Hospital de Apoyo III Sullana
Hospital Regional Manuel Nuñez Butron
Hospital Carlos Monge Medrano
Hospital de Apoyo Chachapoyas
Hospital Eleazar Guzman Barron
Hospital Subregional de Andahuaylas
Hospital de Apoyo Departamental de Ica
Hospital Santa María del Socorro
Hospital A. Félix Mayorca Soto
Hospital A. Iquitos
2.2 CARACTERÍSTICAS GENERALES (15)
Los hospitales del Sector Salud en Perú según el Segundo Censo de
Infraestructura Sanitaria y Recursos de 1996 sumaban 472, de los cuales un
poco menos de la mitad pertenecían al sector privado, seguido de los
hospitales del Ministerio de Salud. (ver cuadro N°4)
Cuadro N°4: Distribución de Hospitales del Sector Salud de Perú según tipo
de institución. Perú – 1996
Institución
Número de hospitales
Privada
224
Ministerio de Salud
136
EsSalud
71
Fuerzas Armadas y Policiales
20
Otros*
21
TOTAL
472
Fuente: Segundo Censo de Infraestructura Sanitaria y Recursos del Sector Salud 1999. MINSA. Oficina de
Estadística e informática
* Corresponde a hospitales de Cooperativas Agroindustriales, Hospitales integrados (MINSA-EsSalud),
hospitales de Sociedades Agrícolas de interés social y Beneficiencia Pública.
Por otro lado cerca de un tercio del total de hospitales del Sector Salud se ubica
en el departamento de Lima (145), seguidos muy de lejos por los
departamentos de La Libertad (33), Junín (29) y Lambayeque (28). (ver cuadro
N°5). Otro de los aspectos a resaltar es que cerca de la mitad de los hospitales
privados se ubican en la capital (96), el 66% de los hospitales, ubicados en
Lima.
Cuadro N°5: Número de hospitales del Sector Salud según departamento. Perú
1996
DEPARTAMENTO
AMAZONAS
ANCASH
APURIMAC
AREQUIPA
AYACUCHO
CAJAMARCA
CALLAO
CUSCO
HUANCAVELICA
HUANUCO
ICA
JUNIN
LA LIBERTAD
LAMBAYEQUE
LIMA
LORETO
MADRE DE DIOS
MOQUEGUA
PASCO
PIURA
PUNO
SAN MARTIN
TACNA
TUMBES
UCAYALI
TOTAL
TOTAL
DE
HOSPITALES
5
24
9
15
12
12
12
16
3
10
19
29
33
28
145
12
4
5
7
24
16
18
5
5
4
472
MINSA
2
13
6
4
8
5
3
4
1
4
6
9
7
2
27
3
2
3
3
11
9
1
1
2
136
IPSS
1
2
2
2
1
2
2
6
1
1
4
5
9
2
16
2
1
2
4
3
1
1
1
71
Sanidad Privado
FF.PP.
OTROS
2
1
1
2
1
1
2
4
2
2
1
1
-
1
1
1
4
5
2
2
1
4
-
2
8
1
6
2
4
5
5
1
5
9
14
12
17
96
5
1
3
2
14
2
5
2
2
1
20
224
21
Fuente: Segundo Censo de Infraestructura Sanitaria y Recursos del Sector Salud 1999. MINSA. Oficina de
Estadística e informática
Este mayor número de hospitales en el sector privado, no se refleja en la
distribución de las camas estructurales (ver cuadro N°6) ni en los egresos por
año (ver cuadro N°7) en donde los hospitales del Ministerio de Salud soportan
la mayor carga de hospitalizaciones a nivel nacional, contando para ello con
más de 15 mil camas, seguidos por los hospitales de EsSalud que tienen menos
de la mitad de egresos en comparación con el MINSA.
Cuadro N°6: Distribución de camas estructurales en Hospitales del Sector Salud
según tipo de Institución. Perú - 1996
Institución
Ministerio de Salud
Número de camas
15,075
Privada
4,706
EsSalud
3,883
Fuerzas Armadas y Policiales
1,452
Otros*
1,069
TOTAL
26,185
Fuente: Segundo Censo de Infraestructura Sanitaria y Recursos del Sector Salud 1999. MINSA. Oficina de
Estadística e informática
* Corresponde a hospitales de Cooperativas Agroindustriales, Hospitales integrados (MINSA-EsSalud),
hospitales de Sociedades Agrícolas de interés social y Beneficiencia Pública.
Cuadro N°7: Distribución de egresos por año en Hospitales del Sector Salud
según tipo de Institución. Perú - 1996
Institución
Número de egresos por año
Ministerio de Salud
517,467
EsSalud
249,626
Privada
137,841
Fuerzas Armadas y Policiales
46,053
Otros*
53,090
TOTAL
1´004,077
Fuente: Segundo Censo de Infraestructura Sanitaria y Recursos del Sector Salud 1999. MINSA. Oficina de
Estadística e informática
* Corresponde a hospitales de Cooperativas Agroindustriales, Hospitales integrados (MINSA-EsSalud),
hospitales de Sociedades Agrícolas de interés social y Beneficiencia Pública.
Si se realiza una comparación entre el total nacional y la provincia de Lima con
relación a los Hospitales del Ministerio de Salud, se observará una distribución
predominante hacia la capital que puede ser explicado por diferentes factores
como por ejemplo la mayor concentración de población en la capital, migración,
centralismo, etc. Este hecho se refleja por ejemplo en el número de camas en
la cual Lima concentra el 43.% de las camas, soportando tan solo el 35% de los
egresos por año, sin embargo concentra más del 50% de las cesáreas, más del
43% de los partos institucionales y más del 55% de las intervenciones
quirúrgicas. (ver cuadro N° 8)
Cuadro N° 8: Comparación de diferentes variables hospitalarias entre el total
Nacional MINSA y Lima
Variable
Total-MINSA
Lima-MINSA
Porcentaje
(%)
N° Camas
15,075
6,507
43.16
N° de egresos/año
517,467
184,444
35.64
N° de partos
158,600
68,748
43.35
N° de Cesáreas
52,379
27,636
52.76
N° de intervenciones
Quirúrgicas
268,776
151,498
56.37
Fuente: Segundo Censo de Infraestructura Sanitaria y Recursos del Sector Salud 1999. MINSA. Oficina de
Estadística e informática
* Corresponde a hospitales de Cooperativas Agroindustriales, Hospitales integrados (MINSA-EsSalud),
hospitales de Sociedades Agrícolas de interés social y Beneficiencia Pública.
Con relación a los recursos humanos del Sector Salud, la mayor tasa de
médicos por 10,000 habitantes le correspondía a la Provincia Constitucional del
Callao con una tasa de 21.26, seguido muy de cerca por el departamento de
Lima con un 18.93 y por Arequipa con una tasa de 14.51. Sin embargo en
cuanto a enfermeras la mayor tasa corresponde al departamento de Moquegua
con una tasa de enfermeras por 10,000 habitantes de 14.87 seguido por Tacna,
Arequipa y Callao. (ver cuadro 9).
Cuadro N°9: Principales indicadores de recursos humanos de salud, según
departamento. Perú-1996
DEPARTAMENTO
POBLACIÓN
1996
TASA MEDICOS X
10000 HAB.
1996
TASA ENFERMERAS X
10000 HAB.
1996
AMAZONAS
ANCASH
APURIMAC
AREQUIPA
AYACUCHO
CAJAMARCA
CALLAO
CUSCO
HUANCAVELICA
HUANUCO
ICA
JUNIN
LA LIBERTAD
LAMBAYEQUE
LIMA
LORETO
MADRE DE DIOS
MOQUEGUA
PASCO
PIURA
PUNO
SAN MARTIN
TACNA
TUMBES
UCAYALI
376.089
1.024.124
408.181
1.000.222
517.109
1.343.676
699.890
1.106.728
413.574
722.223
607.806
1.133.385
1.365.502
1.009.624
6.940.126
796.694
74.067
137.829
243.683
1.467.815
1.142.479
629.412
246.074
173.591
366.876
3.30
6.38
2.92
14.51
4.29
3.07
21.26
5.05
2.78
3.68
12.14
5.82
8.26
7.83
18.93
4.15
9.86
11.61
5.66
6.40
3.39
4.32
10.69
7.03
4.25
2.39
3.26
4.88
13.81
5.67
3.45
10.84
6.14
2.59
4.56
8.34
7.37
5.61
6.29
9.11
2.18
9.05
14.87
8.41
3.26
4.86
2.46
13.82
5.70
4.36
TOTAL
23.946.779
10.32
6.74
3. SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA DE LAS IIH EN HOSPITALES DEL
MINSA. 1999-2000.
Dado el número elevado de hospitales a nivel nacional se vio la necesidad
de priorizar la vigilancia de las IIH en aquellos hospitales que reciben la
mayor carga de hospitalizaciones por año y por ende soportan un mayor
número de complicaciones infecciosas. En ese sentido se estableció como
criterio de selección los egresos hospitalarios anuales, tomando como punto
de corte aquellos hospitales que tenían más de 1500 egresos por año según
datos del último censo de infraestructura sanitaria. Como resultado de ello
el total de hospitales seleccionados para la vigilancia epidemiológica de las
IIH fueron aproximadamente 70. (ver anexo A).
Dado el interés generado se incorporó a los hospitales de las Sanidades de
las Fuerzas Armadas y Policiales.
3.1 ESTUDIOS DE PREVALENCIA DE IIH 1999-2000
Hasta diciembre del año 2000 de los 70 hospitales involucrados en la
vigilancia de las IIH solo 62 (89%) realizaron por lo menos un estudio de
prevalencia al año reportado en distintintos meses del año. Es a partir de
diciembre del 2000 que la Oficina General de Epidemiología (OGE) dispone
la realización de estudios nacionales de prevalencia de IIH en todos los
hospitales del MINSA y Sanidades todos los años en fechas específicas (ver
anexo B). Esto busca contar con un corte nacional anual que permita la
consolidación de los datos de prevalencia.
Las prevalencias de IIH de 62 hospitales, realizados en los años 1999 y
2000 en diferentes meses de dicho período se presentan en los cuadros
N°10 y 11. Hay que remarcar que dichos estudios fueron realizados por los
profesionales (médicos, enfermeras y laboratoristas) de dichos hospitales
con el asesoramiento de profesionales de otros hospitales, de la OGE y del
Proyecto VIGIA.
Cuadro N°10: Prevalencia de IIH en Institutos y Hospitales
Especializados del MINSA. 1999 - 2000 Perú
Institutos y hospitales especializados*
0.599
0.598
0.597
0.596
0.595
0.594
0.593
AÑO
1999
23.2
14.4
12
nr
nr
nr
21.3
*Los hospitales tienen una codificación con fines de la vigilancia
nr: no reportaron
AÑO
2000
18.1
nr
nr
3.6
10.8
0
nr
Cuadro N°11: Prevalencia de Infecciones Intrahospitalarias en
Hospitales Generales del MINSA según nivel. 1999 - 2000 Perú
HOSPITALES*
GENERALES
I NIVEL
0.199
0.198
0.197
0.196
0.195
II NIVEL
0.299
0.298
0.297
0.296
0.295
0.294
0.293
0.292
0.291
0.289
0.288
0.287
0.286
0.285
0.284
0.283
0.282
0.281
0.279
0.278
0.277
0.276
0.275
0.274
0.273
0.272
0.271
0.269
0.268
0.267
0.266
0.265
AÑO
1999
AÑO
2000
nr
nr
nr
nr
10.7
37.5
nr
nr
nr
nr
8.6
nr
nr
nr
nr
25
nr
nr
nr
nr
nr
nr
nr
nr
nr
nr
nr
nr
nr
20.3
nr
nr
nr
nr
nr
nr
nr
17.1
nr
2.1
12.3
nr
3.4
11.2
27
14.7
16.6
17.4
19.4
11.7
15
0
22.2
nr
26.9
nr
15
3.3
10
nr
nr
9.5
0
9.76
11
29
20
nr
23.5
nr
10.5
nr
nr
28.6
HOSPITALES*
GENERALES
III NIVEL
0.399
0.398
0.397
0.396
0.395
0.394
0.393
0.392
0.391
0.389
0.388
0.387
0.386
0.385
0.384
0.383
0.382
0.381
0.379
0.378
IV NIVEL
0.499
0.498
0.497
0.496
0.495
0.494
*Los hospitales tienen una codificación con fines de la vigilancia
nr : no reportaron
AÑO
1999
AÑO
2000
17
12
nr
nr
11
8.5
nr
12.3
nr
nr
nr
10
12.5
nr
nr
nr
13.7
16
nr
8.9
nr
10.7
12
5.6
nr
13.7
10.7
nr
16.6
2
6.3
5
nr
8
9
16
nr
nr
18.1
20
9.2
13.8
nr
19.4
nr
14
nr
nr
3.8
11
16.9
nr
La metodología de estudio se basó en el Protocolo de Prevalencia de IIH
(documento técnico OGE – RENACE/VIG.HOSP.DT 001 – 99 V.1).
El rango de prevalencias encontradas van desde 0% hasta 37.5%, este alto
valor obedeció a la presencia de un brote epidémico al momento de
realizarse el estudio.
Los valores de prevalencia encontrados son muy heterogéneos, esta
situación obedece a que son hospitales de diferentes características como
por ejemplo: diferentes perfiles epidemiológicos, número de egresos,
número de camas funcionales, ubicación geográfica, nivel de complejidad,
presencia de brotes al momento del estudio de prevalencia, entre otros.
Realizando una revisión general se observa que las IIH frecuentemente
encontradas son la infección de tracto urinario, la infección de herida
operatoria, la neumonía y las infecciones del torrente sanguíneo.
Por otro lado los servicios mayormente afectados son las unidades de
cuidados intensivos, neonatología, gíneco-obstetricia y cirugía.
Una debilidad encontrada radicó en el poco uso del recurso microbiológico
para la confirmación de los diagnósticos de infecciones. Se observó que
menos del 35% de las IIH diagnósticadas tenían corroboración
microbiológica.
A pesar de ello se observó que los gérmenes más
frecuentemente encontrados son Escherichia coli, Estafilococo aureus,
Klebsiella pneumoniae y Pseudomona aeruginosa. (ver Cuadro 11ª)
Cuadro N°11ª: Estudios de Prevalencia de IIH en algunos hospitales de Lima – Perú 1999
HOSPITAL
Hosp. Sergio Bernales
Instituto de Salud de Niño
Hosp. Cayetano Heredia
Hosp. María Auxiliadora
Hosp.Carrión del Callao
Hosp.San Bartolomé
IIH más
frecuente
Servicio más Total de cultivos (+)
afectados de pacientes con IIH
IHO
G-O
Endometritis
Cirugía
Sepsis
Neonatología
8 de 23 IIH
34%
Sepsis
ITU
Neumonía
Cardiología
Nefrología
UCI
17 de 51 IIH
33%
Neumonía
ITU
IHO
Pediatría
Cirugía
G-O
10 de 35 IIH
28%
ITU
Pediatría-UCI
Neumonía Medicina-Inter.
IHO
G-O
Sepsis
Neonatología
neumonía Neurocirugía
IHO
Traumatología
Sepsis
Neumonía
IHO
Cirug.pediat.
Medic.pediat.
Neonatología
nr
8 de 32 IIH
25%
10 de 16 IIH
62%
IHO : Infección de herida operatoria, G-O: Gineco-Obstetricia, ITU:Infección del tracto urinario
Gérmenes
aislados(#)
Gérmenes según
servicio
Escherichia Coli(4)
Enterobacter(2)
Estafilococo Aureus (1)
Streptococo viridans(1)
G-O(3), Cirugía(1)
G-O(2)
Neonatología
Klebsiella Pneumoniae (5)
Estafilococo Aureus(4)
nr
Pseudomona Aeruginosa(4)
Candida (1)Citrobacter(1)Stp(2)
Pseudomana A. (4)
UCI (de med. Y cirugía)
Klebsiella Pneumoniae (2)
neo
Escherichia coli (2)
pediatría, medicina
Stafilococo A. (1)
medicina
Pseudomona Aeruginosa
Escherichia Coli
nr
Klebsiella Pneumoniae
Estafilococo Aureus(5)
Klebsiella Pneumoniae(3)
Pseudomona Aeruginosa(1)
Candida (3)
Escherichia Coli (2)
Klebsiella Pneumoniae (1)
Pseudomonas (2)
neonatolog-neurocirug.
neonatolog-neurocirug.
reumatología
nr
3.2 INCIDENCIA DE LAS IIH: Año 2000
a) INFECCIONES DE HERIDA OPERATORIA
Dada la orientación selectiva del Sistema de vigilancia epidemiológico se
optó por evaluar las infecciones de intervenciones quirúrgicas específicas,
siendo el indicador utilizado el siguiente:
# de pacientes operados por intervención quirúrgica(*)
e infección de herida operatoria
------------------------------------------------------------------------ x 100
# de pacientes operados por intervención específica(*)
(*) cesárea, colecistectomía por laparotomía, hernia inguinal
Se obtuvo información de 13,823 cesáreas, 1,668 colecistectomías por
laparotomía y 1,047 por hernia inguinal.
Las tasas de infección se
presentan en el cuadro N°12.
Cuadro N°12: Riesgo de infección de la herida operatoria por tipo de
intervención
Intervención Qx
Cesárea
Colecistectomía
Herniorrafía
Variables
laparotomía
Inguinal
Hospitales que reportaron
21
18
17
Meses vigilados
158
160
135
Número de infecciones
880
73
24
Número de operaciones
13823
1668
1047
6.37
4.38
2.29
5.96 – 6.78
3.40 – 5.36
1.38 – 3.20
Mediana
4.17
2.98
0.69
Cuartil 75%
7.66
7.39
7.14
Tasa por 100 operaciones
Limites
(95%)
de
confianza
b) Endometritis puerperal
Se vigiló 56,635 partos y se detectaron 954 endometritis. El
Indicador estudiado es el siguiente:
# de pacientes con parto vaginal y endometritis puerperal
----------------------------------------------------------------------- x 100
# de pacientes con parto vaginal
Endometritis puerperal post-parto vaginal
Se recibió información de 22 hospitales con un total de 203 meses-hospital
vigilados. La tasa de endometritis puerperal por 100 partos vaginales fue de
1.2. (ver cuadro N°13)
Cuadro N°13: Endometritis puerperal post-parto vaginal
ENDOMETRITIS PUERPERAL
PARTOS VAGINALES
TASA POR 100 PARTOS VAGINALES
LIMITES DE CONFIANZA (95%)
474
39,413
1.2
1.09 – 1.31
MEDIANA
0.82
CUARTIL 75%
1.43
Endometritis post cesárea
El indicador estudiado es el siguiente:
# de pacientes con parto cesárea y endometritis puerperal
----------------------------------------------------------------------- x 100
# de pacientes con parto cesárea
Se recibió información de 21 hospitales con un total de 184 meses-hospital
vigilados. La tasa de endometritis puerperal por 100 partos cesárea fue de
2.79. (ver Cuadro N°14)
Cuadro N°14: Endometritis puerperal post-cesárea
ENDOMETRITIS
PARTOS POR CESÁREA
TASA POR 100 PARTOS POR CESÁREA
LIMITES DE CONFIANZA (95%)
480
17,222
2.79
2.54 – 3.04
MEDIANA
1.85
CUARTIL 75%
3.75
c) Infección del tracto urinario asociado a catéter urinario
permanente (CUP)
Se vigilaron 1,671 pacientes con catéter urinario y un total de 12,513 días de
Cateterismo urinario en servicios de Medicina, Cirugía y Unidades de
Cuidados Intensivos (UCI). Los indicadores estudiados son:
El riesgo de ITU por 100 pacientes
# de pacientes con ITU y catéter urinario más de 24 hrs.
----------------------------------------------------------------------- x 100
# de pacientes con catéter urinario más de 24 hrs.
La tasa de ITU por 1000 días de cateterización
# de ITU en pacientes con catéter urinario más de 24 hrs.
----------------------------------------------------------------------- x 1000
# de días de cateterización urinaria
El riesgo (paciente infectados/pacientes con catéter urinario) no fue
significativamente mayor en el Servicio de Cirugía que en Medicina (P
=0.274) pero si entre Medicina que en U.C.I. (P =0.015). Ver Cuadro N°15
Cuadro N°15: Riesgo de ITU por 100 pacientes con CUP en tres servicios de
adultos.
Servicio Clínico
# de ITU
# de
pacientes
Limites de
Riesgo(%) Confianza(95%
MEDICINA
32
606
5.28
3.50 – 7.06
CIRUGÍA
35
558
6.27
4.26 – 8.28
UCI ADULTOS
13
507
2.56
1.19 – 3.93
El análisis de las tasas (infecciones del tracto urinario/días de cateterismo)
permite observar que la diferencia entre Medicina y UCI no fue
significativa, pero si se encuentra diferencia significativa entre estos servicios
y Cirugía. Ver Gráfico N°1.
Cuadro N°16: Promedio de días de cateterización urinaria por servicio clínico
Servicio
Clínico
Pacientes
Cateterizados
Días
observados
Promedio de
Cateterismo/(días)
Medicina
Interna
606
5806
9.58
Cirugía
558
4421
7.92
U.C.I.
507
2286
4.50
Infección del tracto urinario asociado a catéter urinario
permanente en Medicina
Se recibió información de 13 hospitales correspondiente a 110 meses de
Vigilancia y 5,806 días de cateterismo urinario, encontrandose una tasa de
5.51 por 1000 días de exposición a catéter urinario permanente. Ver Cuadro
N°17.
Cuadro N°17: Infección del tracto urinario asociado a catéter urinario
permanente en Medicina.
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO
32
DÍAS DE CATETERISMO URINARIO
5,806
TASA POR 1000 DÍAS CATETERISMO
5.51
LIMITES DE CONFIANZA (95%)
4.92 – 6.10
MEDIANA
5.18
CUARTIL 75%
15.63
Infección del tracto urinario asociado a catéter urinario
permanente en Cirugía
Se recibió información de 11 hospitales correspondiente a 89 meses de
Vigilancia y 4,421 días de cateterismo urinario. Ver Cuadro N°18.
Cuadro N°18: Infección del tracto urinario asociado a catéter urinario
permanente en Cirugía.
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO
35
DÍAS DE CATETERISMO URINARIO
4,421
TASA POR 1000 DÍAS CATETERISMO
7.92
LIMITES DE CONFIANZA (95%)
7.12 – 8.72
MEDIANA
7.69
CUARTIL 75%
17.25
Infección del tracto urinario asociado a catéter urinario
permanente en U.C.I
Se recibió información de 6 hospitales correspondiente a 57 meses de
Vigilancia y 2,286 días de cateterismo urinario. Ver Cuadro N°19.
Cuadro N°19: Infección del tracto urinario asociado a catéter urinario
permanente en UCI.
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO
13
DÍAS DE CATETERISMO URINARIO
2,286
TASA POR 1000 DÍAS CATETERISMO
5.69
LIMITES DE CONFIANZA (95%)
4.74 – 6.64
MEDIANA
3.31
CUARTIL 75%
6.92
d) NEUMONÍA ASOCIADA A VENTILACIÓN MECÁNICA
Se vigiló 2012 días de ventilación mecánica en servicios de UCI de adultos y
UCI Pediátrica. El Indicador estudiado es el siguiente:
# de neumonías en pacientes con ventilación mecánica
----------------------------------------------------------------------- x 1000
# de días de ventilación mecánica
Neumonía asociada a ventilación mecánica en UCI adultos
Se recibió información de 6 hospitales correspondiente a 45 meses de
Vigilancia y 2012 días de ventilación mecánica vigilados. Ver Cuadro N°20.
Cuadro N°20: Neumonía asociada a ventilación mecánica en UCI adultos.
NEUMONÍAS
77
DIAS DE VENTILACIÓN MECÁNICA
2012
TASA POR 1000 DÍAS VM
38.27
LIMITES DE CONFIANZA (95%)
36.15 – 40.39
MEDIANA
29.36
CUARTIL 75%
35.94
Neumonía asociada a ventilación mecánica en UCI pediátrica
Solo se recibió información de 2 hospitales correspondiente a 24 meses de
Vigilancia y 478 días de ventilación mecánica vigilados. Ver Cuadro N°21.
Cuadro N°21: Neumonía asociada a ventilación mecánica en UCI pediátrica.
NEUMONÍAS
3
DIAS DE VENTILACIÓN MECÁNICA
478
TASA POR 1000 DÍAS VM
6.28
e) Infecciones del torrente sanguíneo asociadas a catéter venoso
central (CVC)
Se vigilaron 302 pacientes con catéter venoso central en UCI adultos y un
total de 2047 días de cateterismo en la U.C.I. adultos. El indicador estudiado
es:
# de Infecciones del torrente sang. En pacientes con CVC
----------------------------------------------------------------------- x 1000
# de días de cateterismo venoso central
Se recibió información de 6 hospitales correspondiente a 51 meses de
Vigilancia. La tasa fue de 13.19 infecciones del torrente sanguíneo por 1000
días de cateterismo. Ver Cuadro N°22.
Cuadro N°22: Infecciones del torrente sanguíneo asociadas a catéter venoso
central en UCI de adultos
INFECCIONES DEL TORRENTE SANGUINEO
27
DIAS DE CATETERISMO VENOSO CENTRAL
2047
TASA POR 1000 DÍAS CATETERISMO
13.19
LIMITES DE CONFIANZA (95%)
11.72 – 14.66
MEDIANA
7.27
CUARTIL 75%
10.75
Existen algunos aspectos pendientes de reforzar en el Sistema de Vigilancia
epidemiológico de las IIH como por ejemplo la vigilancia de las infecciones del
torrente sanguíneo (sepsis, bacteremias) en los servicios de neonatología, las
infecciones gastroinstestinales en servicios pediátricos y fortalecer la vigilancia
de exposiciones laborales (tuberculosis y accidentes punzo-cortantes).
3.3.DE LOS BROTES DE IIH
Durante el año 2000 se reportaron 12 brotes epidémicos de IIH de 8
hospitales del Ministerio de Salud. A continuación se presenta la
información según servicio afectado, localización de la infección, agente
etiológico, causa y distribución mensual. Ver Cuadro N°23, 24, 25 y 26.
Cuadro N°23 : Distribución de brotes epidémicos de IIH según Servicio
en Hospitales del MINSA. Perú - 2000
SERVICIO
Número
de
Brotes
Número
de
Casos
Número de
Fallecidos
Letalidad
Neonatología
9
48
19
39.5%
Pediatría
2
10
0
0
Cirugía
1
4
0
0
Cuadro N°24 : Distribución de brotes epidémicos de IIH según Tipo de
IIH en Hospitales del MINSA. Perú – 2000.
Tipo de IIH
Infección
del torrente
Sanguíneo
Infección
Gastrointestinal
Número
de
Brotes
Número
de
Casos
Número de
Fallecidos
Letalidad
9
48
19
39.5%
3
14
0
0
Cuadro N°25 : Distribución de brotes epidémicos de IIH según Agente
Etiológico en Hospitales del MINSA. Perú - 2000
Agente
Etiológico
Número
de
Brotes
Número
de
Casos
Número de
Fallecidos
Letalidad
Klebsiella
Pneumoniae
7
30
12
40%
No
Identificado
5
32
7
21.8%
Cuadro N°26 : Distribución de brotes epidémicos de IIH según meses en
Hospitales del MINSA. Perú - 2000
Noviemb
re
Setiembr
e
Julio
Mayo
Marzo
2.5
2
1.5
1
0.5
0
Enero
# de brotes
Distribución de brotes epidémicos
de IIH según meses en el año 2000
meses
Se espera que al mejorar progresivamente la sensibilidad de los sistemas
de vigilancia locales se incremente la detección y reporte de los brotes
hospitalarios en los siguientes años.
4. RESPUESTA DE LOS SERVICIOS DE SALUD
4.1 ANTECEDENTES
El Ministerio de Salud inicia sus actividades para la vigilancia, prevención
y control de las IIH a mediados de 1998, es este esfuerzo de
organización y promoción tanto de los niveles central, intermedio y local
que se resume en los siguientes items.
4.2 DE LA ORGANIZACIÓN
4.2.1 DEL DIAGNÓSTICO PRELIMINAR
En junio de 1998 se realizó una encuesta en Hospitales de Lima
Metropolitana, dirigido a los responsables de las Unidades de
epidemiología la cual tenía como finalidad explorar la situación de
la vigilancia, prevención y control de las infecciones
intrahospitalarias (IIH) en los Hospitales del Ministerio de Salud
para ello se elaboró una encuesta.
De un total de 14 Hospitales ubicados en Lima Metropolitana se
encuestó a 12 representantes de igual número de hospitales. De
éstos sólo 4(33.3%) tenían comités de control de IIH, de estos 4
comités solo tres podían calificarse como comités activos (una
reunión trimestral como mínimo), de los 12 hospitales solo 5
(41.6%) realizaban una vigilancia epidemiológica pasiva, el resto
no realizaban ningun tipo de vigilancia. Solo dos hospitales
contaban con normas relacionadas al control de IIH y de igual
forma solo dos hospitales realizaban vigilancia de la resistencia
bacteriana.
4.2.2 DE LA CONFORMACIÓN DE LOS COMITÉS DE CONTROL DE IIH
Ante la situación descrita anteriormente, se planteo un plan de
fortalecimiento de la vigilancia, prevención y control de las IIH, el
cual tenía como fin mejorar la calidad de atención en los
hospitales del Ministerio de Salud, como propósito contribuir al
fortalecimiento del Sistema de Vigilancia, prevención y control de
las IIH y como objetivos potenciar la epidemiología hospitalaria
con énfasis en la vigilancia de las IIH, potenciar el desarrollo de
los comités locales de control de IIH y aumentar la capacidad de
los laboratorios de microbiología para la vigilancia de las IIH y la
Vigilancia de la resistencia bacteriana.
Para llevar a cabo dichos objetivos se necesitaba sensibilizar y
organizar a grupos multidisciplinarios de profesionales en los
hospitales, para ello se elaboró un instrumento denominado
“Protocolo:
Estudio
de
Prevalencia
de
Infecciones
Intrahospitalarias”, (ver figura N°1) el cual resumía la
metodología de un estudio transversal y las principales
definiciones por tipo de IIH. Este protocolo permite en una forma
rápida, fácil y con bajo costo conocer la magnitud, distribución y
principales factores de riesgo de las Infecciones intrahospitalarias
en tanto se iba organizando el Sistema de Vigilancia de IIH. Este
documento fue presentado y discutido con profesionales de más
de 25 hospitales, recibiendo aportes, sugerencias y
recomendaciones para el mejoramiento del mismo. (ver foto N°1 y
2).
PROTOCOLO: ESTUDIO DE
PREVALENCIA DE INFECCIONES
INTRAHOSPITALARIAS
OGE - RENACE / Vig. Hosp. DT 001 - 99 V.1
Oficina General de Epidemiología - Red Nacional de Epidemiología
Ministerio de Salud del Perú
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oge
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gob.pe/oge
P ROY E C T O
Proyecto “Enfrentando a las amenazas de las Enfermedades
Emergentes y Reemergentes”
Reemergentes” - VIGIA
M IN S A / U S A I D
http://www
infovigia
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minsa.gob.pe/
gob.pe/infovigia
Dicho protocolo fue
validado en cinco
hospitales de Lima
(Hospital
Nacional
Daniel Alcides Carrión
del Callao, Hospital
Nacional
Cayetano
Heredia,
Hospital
María Auxiliadora, el
Instituto de Salud del
Niño y el Hospital
Sergio Bernales), para
ello previamente se
capacitó al personal
de dichos hospitales
que participaron en
dichos estudios. Hay
que remarcar que
muchos
de
estos
profesionales
Figura N°1: Protocolo: Estudio de Prevalencia de
Infecciones Intrahospitalarias.
posteriormente se constituyeron en capacitadores para otros
hospitales y así en un efecto de cascada se fue progresivamente
interesando y organizando al resto de hospitales en comités de
control de IIH para posteriormente ofrecer asistencia técnica en la
aplicación del protocolo de prevalencia.
Como se vio en la sección de generalidades, los hospitales del
MINSA suman 136 a nivel nacional, sin embargo dada la gran
cantidad de hospitales se vió la necesidad de realizar una
priorización de dichos establecimientos en función de sus egresos
anuales. Se decidió que inicialmente se trabajaría en hospitales
que tenían en promedio más de 1500 egresos por año, de acuerdo
al Censo de Infraestructura Sanitaria de 1996, los cuales suman
70. De este universo de hospitales (70) en la actualidad se han
constituido 65 comités de control de IIH y por ende se han
realizado un número similar de estudios de prevlencia en
Hospitales del Ministerio de Salud. A esta iniciativa se han
sumado los principales hospitales de las Sanidades de las Fuerzas
Armadas y Policiales ubicados en Lima.
Foto N°1 – 2: Se aprecia a representantes de diferentes comités de control
de IIH en la reunión de revisión del Protocolo de Prevalencia
de IIH realizada en uno de los auditorios de la OGE en 1998.
4.3 DE LAS AREAS DEL CONTROL DE IIH
4.3.1 SISTEMA DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DE LAS IIH
4.3.1.1 DE LA ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA DE VIGILANCIA DE
LAS IIH
En la medida que se avanzaba en la organización y
sensibilización sobre las IIH, y se tenía un conocimiento
inicial a través de los estudios de prevalencia, crecía el
interés por realizar la vigilancia epidemiológica pero esta
vez caracterizandola a través de la incidencia.
Es en este contexto que se realiza el Primer Curso
Nacional de Vigilancia Epidemiológica de las IIH en
el mes de setiembre de 1999 en la Ciudad de Lima,
contándose para ello con la participación de más de 90
profesionales
(médicos,
enfermeras,
obstetrices,
microbiólogos) representando a más de 60 hospitales a
nivel nacional. (ver foto N°3 y 4).
Foto
N°3:
Inauguración del
I Curso Nacional
de
Vigilancia
Epidemiológica de
las IIH realizado
del 6 al 10 de
setiembre
de
1999 en la ciudad
de Lima.
Se
contó
con
la
participación de
representantes de
más
de
60
hospitales a nivel
nacional
Foto N°4: Se
observa a los
responsables de
epidemiología de
diferentes
hospitales a nivel
nacional en plena
capacitación en la
vigilancia de las
IIH.
Simultáneamente se distribuye para consulta a los
diferentes comités de control de IIH y unidades de
epidemiología hospitalaria el documento técnico “Manual
de Vigilancia Epidemiológica de las IIH”, el cual
recibió los aportes, comentarios y sugerencias de los
diferentes hospitales por escrito y en reuniones
especialmente convocadas para dichos fines.
Este
documento describe las actividades para establecer un
sistema de vigilancia epidemiológico de las IIH, orientando
hacia una vigilancia activa y selectiva de las IIH y sus
factores de riesgo, principalmente los asociados a
procedimientos. (ver figura N°2)
Al igual que con el Protocolo de prevalencia de las IIH, el
Manual de Vigilancia de las IIH viene siendo asumido en la
práctica en forma progresiva por los hospitales. En la
actualidad cerca de 30 hospitales a nivel nacional realizan
una vigilancia activa y selectiva en función de su realidad
local. Esto se ve reforzado por la asistencia técnica directa
dada por los diferentes equipos multidisciplinarios de
hospitales que se han constituido para apoyar a hospitales
que así lo requieran ya sea para implantar el sistema,
apoyar en la realización de investigaciones operativas o
resolver alguna contingencia inesperada (brotes).
MANUAL DE VIGILANCIA
EPIDEMIOLÓGICA DE LAS
INFECCIONES
INTRAHOSPITALARIAS
OGE - RENACE / Vig. Hosp. DT 001 - 99 V.1
Oficina General de Epidemiología - Red Nacional de Epidemiología
Ministerio de Salud del Perú
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oge
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M IN S A / U S A I D
Proyecto “Enfrentando a las amenazas de las Enfermedades
Emergentes y Reemergentes”
Reemergentes” - VIGIA
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infovigia
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Figura N°2 : Manual de Vigilancia Epidemiológica
De las infecciones intrahospitalarias.
Sin embargo todo este esfuerzo se enfrentaba con una
limitante importante representada por la falta de un rol
claramente definido de la forma de organización y
funciones de las unidades de epidemiología hospitalaria.
4.3.1.2 DE LAS UNIDADES DE EPIDEMIOLOGÍA HOSPITALARIA
a) Diagnóstico de las UEH
El auge que tuvo la epidemiología en el Perú se remonta a
inicios de los años 90 con el desarrollo del Programa de
Especialización en Epidemiología de Campo (PREC), el cual
contribuye hasta la actualidad con la formación de
profesionales de diversas regiones del país. Sin embargo
hay que remarcar que la orientación dada a la
epidemiología en el país hasta hace poco se centró en
daños comunitarios, no abordándose la implementación,
desarrollo y formación de recursos en epidemiología
hospitalaria. Esta situación se reflejó en las Unidades de
Epidemiología de hospitales por ello se consideró necesario
realizar un diagnóstico situacional de estas unidades.
Para ello a mediados de 1999, se elaboró un instrumento o
encuesta el cual fue contestado por el 44% de las
Direcciones de Salud (15/34), que representaban al 42% de
los hospitales de MINSA(58/136).
De esta muestra se observó que el 58% tenían la
denominación de Epidemiología (Area, Unidad, Oficina,
Comité, División); el 18% se llamaba Epidemiología y
Saneamiento Ambiental; otro 18% no tenían definición
exacta; un 4% se denominaba Salud Preventiva
promocional; y el 2% se nombraba como Estadística y
Epidemiología.
Con relación al personal de salud, en promedio dos
personas laboraban en las UEH, del total de personas el
55% eran profesionales de la Salud y solo el 13% tenían
algún grado o título en Epidemiología o Salud Pública. Del
total de profesionales el 51% estaba constituido por
médicos, el 44% licenciadas en enfermería. Solo el 11% de
las UEH contaba con una secretaria a tiempo parcial o
completo.
En cuanto a la documentación de gestión, solo el 8%
contaban con la totalidad de los documentos que pide
actualmente la normatividad de acreditación de hospitales.
Así por ejemplo solo el 40% reportaron contar con el
Manual de Organización y Funciones y solo el 31%
reportaban contar con un Manual de Normas y
procedimientos.
En lo referente al equipamiento, el 58% reportaba poseer
una computadora, el 54% impresora, el 16% reportaba
estar conectado a la red interna del hospital y el 38%
contaba con conexión a internet. Solo el 8% mencionó
poseer teléfono directo, pero el 62% tenía conexión a
través de la central telefónica.
Otro aspecto explorado fueron las actividades que se
desarrollan en las UEH, observándose que el 78% realizaba
vigilancia de enfermedades de notificación obligatoria, el
35%
realizaba
vigilancia
activa
de
infecciones
intrahospitalarias y el 45% vigilancia pasiva de las IIH, el
31% había realizado estudios transversales de IIH y el 38%
reportaba haber realizado acciones de control. El 53%
reportaba la realización de actividades de saneamiento
ambiental sin mencionar si era hospitalaria o comunitaria.
Solo el 35% realizaba anualmente un diagnóstico
situacional hospitalario y el 15% realizaba perfiles.
La situación descrita resumía las necesidades que debían
ser abordadas para el desarrollo de la epidemiología
hospitalaria en nuestros hospitales, así por ejemplo apoyo
en capacitación, asistencia técnica, implementación y
desarrollo de la normatividad.
b)De la normatividad
Vista la necesidad de definir claramente los roles del
epidemiologo
hospitalario
y
el
ordenamiento
y
funcionamiento de dichas unidades, en el año 2000 se inició
la elaboración del documento “Manual Modelo de
Organización y Funciones de una Unidad de
Epidemiología Hospitalaria” . (ver figura N°3) Este
documento describe las áreas de trabajo de las UEH, las
funciones de sus integrantes y su interrelación con los
diferentes servicios hospitalarios. Este documento fue
consultado a los principales hospitales a nivel nacional (más
de 80) y discutido en reuniones con los responsables de las
UEH.
MANUAL MODELO DE ORGANIZACIÓN
Y FUNCIONES DE LA UNIDAD DE
EPIDEMIOLOGÍA HOSPITALARIA
OGE - RENACE / Vig. Hosp. DT 005 -2001 V.1
Oficina General de Epidemiología - Red Nacional de Epidemiología
Ministerio de Salud del Perú
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P ROY E CT O
Proyecto “Enfrentando a las amenazas de las Enfermedades
Emergentes y Reemergentes”
Reemergentes” - VIGIA
M IN S A / U S A I D
http://www
pvigia
http://www..minsa.
minsa.gob.pe/
gob.pe/pvigia
Figura N°3 : Manual Modelo de Organización y funciones
De la Unidad de Epidemiología Hospitalaria
c) De la implementación
En la actualidad una herramienta que facilita enormemente
las labores en epidemiología así como en muchas otras
actividades dentro de los hospitales, lo constituyen los
equipos de informática y comunicación.
En el Anexo C se presenta un cuadro que resume las
Unidades de Epidemiología hospitalaria equipadas en los
tres últimos años.
Más de 60 hospitales a nivel nacional han sido equipados
para el mejor desarrollo de sus actividades en las UEH.
Adicionalmente a mediados de 1999 se implementó con
equipos de teleconferencia más de 14 Direcciones de Salud
lo cual ha facilitado la realización de capacitación a
distancia en multiples areas temáticas (ver foto N°5). Por
otra lado también ha permitido la discusión de diferentes
documentos o normas. Mediante esta tecnología hemos
podido conectar simultáneamente a más de 40 comités de
control de IIH de todo el país para el intercambio de
experiencias en IIH.
Foto N°5: Se aprecia a los profesionales de control de IIH en plena
teleconferencia de IIH conectados con profesionales de
comités de control de IIH de hospitales de provincias.
d) De la certificación
Una estrategia para mantener y elevar la calidad del trabajo
en salud son los procesos de certificación, es por ello que
se tiene planificado dos etapas en la certificación de las
Unidades de Epidemiología Hospitalaria, una primera etapa,
que consiste en una certificación de la estructura tomando
como base los requerimientos descritos en el Manual de
Acreditación de hospitales y el Manual Modelo de
Organización y Funciones de la Unidad de Epidemiología
Hospitalaria; y una segunda etapa, basada en una
certificación de procesos.
4.3.1.3 DEL SISTEMA DE INFORMACIÓN DE LAS IIH
Con el desarrollo de protocolos de investigación en diferentes
áreas del control de IIH, el establecimiento de normas para la
vigilancia de las IIH y la incorporación un numeroso grupo de
hospitales en el sistema, se hizo necesario facilitar el manejo y
procesamiento de los datos, así como la generación de
información que pueda ser utilizada para el conocimiento,
seguimiento y evaluación del problema, tanto a nivel de cada
hospital, así como a nivel regional y nacional, por todo ello se
planeó la construcción de un software que de soporte al Sistema
de Vigilancia Epidemiológica de las IIH. Para la elaboración de
dicho software se contó con la asistencia técnica de la Universidad
Nacional de Ingeriería. (ver figura N°4 y 5)
Figura N°4: Pantalla principal del software del Sistema de Vigilancia
epidemiológica de IIH. Tiene a su vez las ventanas de notificación,
consultas, parámetros, análisis y herramientas.
Figura N° 5: Esta pantalla corresponde a la ventana de notificación de IIH, en
esta pantalla se registra a los casos infectados, el ejemplo
corresponde a una paciente de 22 años hospitalizada en el servicio
de obstetricia que fue atendida por parto vaginal infectandose el
19 de marzo del 2001. (este caso es ficticio)-
Se espera que a finales del 2001 la mayoría de hospitales
empleen dicho instrumento.
4.3.2 SISTEMA DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LAS IIH
Luego del desarrollo del Sistema de Vigilancia Epidemiológico de
las IIH y su implantación en los principales hospitales a nivel
nacional se desarrolló el I Curso Nacional de Prevención y
Control de las IIH invitandose a más de 80 profesionales a nivel
nacional los cuales representaban a cerca de 60 hospitales de
todo el país (ver foto N°6). Con este curso, el cual contó con la
participación de profesores extranjeros de amplia experiencia en el
tema, se buscó fortalecer las capacidades de los equipos
hospitalarios para la implantación de acciones de prevención y
control en IIH.
Foto N°6: I Curso de Prevención y Control de IIH desarrollado del 6 al 17 de
diciembre de 1999 en la ciudad de Lima. Se aprecia a diferentes profesionales
miembros de los comités de control de IIH (médicos, enfermeras,
laboratoristas). Dicho curso conto con profesores extranjeros de amplia
experiencia en el control de IIH.
Simultáneamente se distribuyó para consulta a los diferentes
comités de control de IIH y unidades de epidemiología hospitalaria
el documento técnico “Manual de Prevención y Control de las
IIH”, el cual recibió los aportes, comentarios y sugerencias de los
diferentes hospitales por escrito y en reuniones especialmente
convocadas para dichos fines (ver figura N°6). Este documento
describe las actividades para establecer un sistema de Prevención
y Control de las IIH, las características de los comités locales de
control de IIH además de describir los diferentes aspectos del
control de IIH, entre ellos la esterilización y desinfección
hospitalaria, el uso racional de antimicrobianos, el aislamiento de
pacientes, el uso racional de antisépticos y desinfectantes, la
capacitación del personal de salud, la salud del personal, entre
otros.
MANUAL DE PREVENCIÓN Y
CONTROL DE INFECCIONES
INTRAHOSPITALARIAS
OGE - RENACE / Vig. Hosp. DT 003 - 99 V.1
Al igual que con los
documentos
técnicos
anteriormente descritos,
los equipos hospitalarios
vienen
desarrollando
diferentes actividades de
prevención y control de
IIH de acuerdo a su
diagnóstico
situacional,
dando prioridad a las
áreas del control de IIH
que presentan debilidad
en sus establecimientos.
Oficina General de Epidemiología - Red Nacional de Epidemiología
Ministerio de Salud del Perú
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oge
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gob.pe/oge
P R OY E C T O
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Proyecto “Enfrentando a las amenazas de las Enfermedades
Emergentes y Reemergentes”
Reemergentes” - VIGIA
http://www
infovigia
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minsa.gob.pe/
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Figura N°6: Manual de Prevención y Control de
Infecciones Intrahospitalarias.
Desarrollado los aspectos generales para la organización de la
vigilancia, prevención y control de las IIH, el siguiente paso fue el
desarrollo progresivo de protocolos o documentos técnicos que
reforzaran aspectos específicos del control de IIH permitiendo un
mejor conocimiento de la problemática facilitando de esta forma
su abordaje.
4.3.3 DESINFECCIÓN Y ESTERILIZACIÓN HOSPITALARIA
a) Conceptos generales
La desinfección y la esterilización del material médico son medidas
que previenen las infecciones intrahospitalarias. El desarrollo de
nuevas tecnologías y la presencia de gérmenes muy virulentos,
obligan a disponer de equipos y procedimientos de esterilización
que ofrezcan garantía y seguridad al paciente.
La desinfección se refiere al proceso por medio del cual, con la
utilización de medios físicos o químicos, se logran eliminar muchos
o todos los microorganismos de las formas vegetativas en objetos
inanimados, pero no asegura la eliminación de las esporas
bacterianas por lo tanto el material sometido a desinfección no
esta estéril.
La esterilización, es un proceso por medio del cual se logra la
eliminación de todo microorganismo incluyendo las esporas
bacterianas. Es aplicada a los instrumentos o artículos clasificados
como críticos. Los métodos utilizados en la actualidad en el
hospital, para la esterilización del material pueden clasificarse en
físicos (Autoclave a vapo saturado, pupinel) y químicos (inmersión
en glutaraldehido al 2%, gas de oxido de etileno, plasma de
peróxido de hidrógeno). (16)
En los hospitales, las funciones de esterilización y desinfección de
alto nivel son responsabilidad de la Central de Esterilización.
Todas las etapas del proceso (lavado, preparación, esterilización o
desinfección, almacenamiento y distribución) se deben realizar por
personal capacitado. Además todos los procesos de esterilización
o desinfección deben ser controlados o monitoreados
periódicamente según las características del proceso y tipo de
material que se procese.
b) De la situación actual
A partir de la visitas de apoyo tutorial realizadas a diferentes
hospitales del sector desde 1998, se pudo constatar que la
mayoría de centrales de esterilización carecen de documentos
técnico-administrativos como manuales de organización y
funciones, generalmente estan incorporadas como parte del
centro quirúrgico o sala de operaciones, sus procesos de
esterilización no se encuentran centralizados, observandose
generalmente la presencia de pupineles en los diferentes servicios
asistenciales. En cuanto al equipamiento la carencia de un plan
de mantenimiento preventivo de equipos se reflejaba en el hecho
de encontrar por lo menos un equipo de esterilización inoperativo
(por falta de repuestos, deterioro, antigüedad, etc) en las
centrales visitadas. En cuanto a la infraestructura, son muy pocas
las centrales de esterilización cuya distribución de ambientes de
trabajo tengan concordancia con las etapas del proceso de
esterilización, generalmente por falta de espacio. Hay que anotar
que en todos los casos se encontró personal motivado y con gran
interés por mejorar la calidad de su trabajo.
Analizada la situación, se vio la necesidad del desarrollo de la
normatividad sobre los procesos de desinfección y esterilización
hospitalaria, para ello en coordinación con la Dirección General de
Salud de las Personas se procedió a elaborar un documento
técnico denominado “Manual de Desinfección y esterilización
hospitalaria” el cual se ha distribuido a la mayoría de hospitales
a nivel nacional para opinión y aportes.
4.3.4 USO RACIONAL DE ANTIMICROBIANOS
a) Conceptos generales
En 1985 en la ciudad de Nairobi la Organización Mundial de la
Salud (OMS) promovió una Conferencia de Expertos en donde se
definió el “uso racional de medicamentos” (URM). Por uso
racional de medicamentos se entiende que los enfermos reciban
los fármacos indicados para su problema de salud, en dosis
ajustadas a sus necesidades individuales, durante un período
adecuado y al menor costo posible para ellos y para la
sociedad.(17)
En general las estrategias diseñadas para promover el URM deben
abarcar todos y cada uno de los eslabones de la cadena del
medicamento, pudiendo en general ser clasificadas en: estrategias
educativas y de regulación.(18)
En 1997 en Tailandia se realizó la Primera conferencia
Internacional sobre la Mejora del Uso de Medicamentos (CIMUN)
que tuvo como uno de sus objetivos reunir y evaluar las
experiencias obtenidas en este sector y describir su situación en
relación con la mejora del uso de los medicamentos. Uno de los
puntos descritos fue la mejora del uso de los medicamentos en los
hospitales, se observó que en los países en desarrollo se habían
efectuado relativamente pocas investigaciones sobre el modo de
mejorar el uso de los medicamentos en los hospitales. La mayoría
de las investigaciones publicadas estaban centradas en la
investigación clínica más que en la mejora de la calidad. (19)
b) De la situación actual
Uno de los grupos farmacológicos de mayor uso en la actualidad
lo constituyen los antimicrobianos. Es por ello que su uso tiene
una serie de problemas, algunos autores ya han señalado algunas
características del uso de los antibióticos en Latinoamérica como
por ejemplo tasas crecientes de resistencia bacteriana, evidencia
de uso inapropiado de antibióticos y alta incidencia de infecciones
El uso inadecuado de los
intrahospitalarias entre otras.(20)
antimicrobianos no solo lleva a un incremento de la resistencia
bacteriana sino también incrementa los costos y las reacciones
adversas.(21,22)
En Perú varios investigadores han estudiado el uso de los
antimicrobianos en los hospitales (23,24,25). Así por ejemplo Vega
describe el uso de antibióticos de reserva hasta en 20% de las
prescripciones hospitalarias de antibióticos(23), Sangay describe
que solo en menos del 1% se hace profilaxis quirúrgica correcta
(24)
En el año 2000 en coordinaciones con la Dirección General de
Medicamentos, Insumos y Drogas (DIGEMID) y con el apoyo
técnico de la ONG Acción Internacional para la Salud se desarrolló
y validó en cuatro hospitales de Lima el “Protocolo de Estudio
sobre la prescripción, el uso y las reacciones adversas a
los antimicrobianos en pacientes hospitalizados” . Este
esfuerzo busca brindar una herramienta a los hospitales del sector
para conocer, evaluar y monitorear de manera sistemática, la
prescripción y uso de los antimicrobianos en hospitales a partir de
indicadores construidos y seleccionados para estos fines.
En los estudios realizados se
encontró prevalencias de uso de
antimicrobianos en pacientes
hospitalizados que iban del
51.4%
a
63.4%,
las
proporciones de pacientes que
recibieron
combinaciones
PROTOCOLO
inadecuadas de antimicrobianos
ESTUDIO SOBRE LA PRESCRIPCIÓN,
fluctuaban entre un 4.5% y
EL USO Y LAS REACCIONES
37.2%, las proporciones de
ADVERSAS A LOS ANTIMICROBIANOS
EN PACIENTES HOSPITALIZADOS
antimicrobianos prescritos con
sustento microbiológico solo eran
del 10 al 30.1%. En general la
proporción de antimicrobianos
prescritos adecuadamente con
relación a la dosis, la vía y el
intervalo estaba por encima del
87%.
OGE - RENACE / Vig. Hosp. DT 003 -2000 V.1
Dirección General de Medicamentos, Insumos y Drogas
Ministerio de Salud del Perú
http://www
digemid
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minsa.gob.pe/
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Oficina General de Epidemiología - Red Nacional de Epidemiología
Ministerio de Salud del Perú
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Proyecto “Enfrentando a las amenazas de las Enfermedades
Emergentes y Reemergentes”
Reemergentes” - VIGIA
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Figura N°7: Protocolo:Estudio sobre la prescripción, el uso y las reacciones
adversas a los antimicrobianos en pacientes hospitalizados.
Creemos que este puede ser un punto de partida para sensibilizar
a nuestra comunidad médica hospitalaria en el reto del uso
racional de medicamentos, a través de la aplicación y
conocimiento de la sistuación del uso de antimicrobianos en sus
hospitales.
El siguiente paso contemplado es el diseño y validación de
estrategias para promover el uso adecuado de antimicrobianos en
hospitales de distintos niveles de complejidad.
4.3.5 CAPACITACIÓN DEL PERSONAL DE SALUD
El proceso de mejoría contínua de la calidad de la atención, en el que se
incluye la prevención y control de las IIH, requiere de la actualización
periódica de los conocimientos de las prácticas de atención de pacientes.
La capacitación contínua del equipo de salud debe ser considerada una
de las actividades claves en la modificación de la prácticas habituales
hacia prácticas de atención más seguras y eficientes. En este marco, se
realizaron a lo largo de estos dos últimos años diferentes actividades de
capacitación a los equipos hospitalarios de control de IIH y parte del
personal asistencial de nuestros principales establecimientos de salud.
Las iniciativas de capacitación partieron no solamente desde el nivel
central (Ministerio de Salud) sino principalmente del nivel local
(hospitales) a través de diversas actividades como Cursos, talleres,
grupos focales, charlas, difusión de videos sobre vigilancia, prevención y
control de IIH. A continuación se brinda un resumen de dichas
actividades.
a) Capacitaciones promovidas por el nivel central (MINSA).- en una
forma planificada se iniciaron actividades de capacitación desde
inicios de 1999 como por ejemplo:
•
Talleres de capacitación para el uso del Protocolo de
prevalencia de IIH a los comités de control de 5 hospitales
de Lima. Esta actividad se realizó en el primer trimestre de
1999.
Involucro la participación de más de 60
profesionales(entre médicos, enfermeras, laboratoristas). Los
profesionales de estos hospitales fueron la base para las
capacitaciones en provincias.
•
El Primer Curso Nacional de Vigilancia Epidemiológica
de las Infecciones Intrahospitalarias el cual se realizó en
la ciudad de Lima en el mes de setiembre de 1999, en dicho
curso participaron más de 90 profesionales, representantes de
las Unidades de epidemiología hospitalaria de 62 hospitales del
nivel nacional (MINSA, Sanidad). El curso tuvo como propósito
sentar las bases para establecer un sistema de vigilancia,
prevención y control de las IIH, capacitando en aspectos como
la epidemiología de las IIH, sistemas de vigilancia
epidemiológica de IIH, metodologías de estudio de brotes
epidémicos intrahospitalarios y en el análisis y presentación de
la infomación epidemiológica.
•
El Primer Curso Nacional de Prevención y Control de
Infecciones Intrahospitalarias: dicho evento se realizó en
diciembre del 2000 participando representantes de los comités
de control de IIH de más de 60 hospitales e institutos a nivel
nacional. Los objetivos fueron capacitar en la elaboración de
programas locales de control de IIH, la realización de un
diagnóstico situacional básico de IIH, la identificación de las
medidas efectivas e inefectivas para prevenir IIH, en la
prevención de riesgos de IIH en el equipo de salud y en la
aplicación de programas de supervisión.
•
El Simposium: Las Infecciones Intrahospitalarias y su
impacto en la morbilidad, mortalidad y costos
hospitalarios: (1999) dicho evento tuvo como objetivo
sensibilizar a los cuadros directivos del Sector Salud en la
problemática de las IIH para ello se invitó a directores de
hospitales e institutos del MINSA, IPSS (ahora EsSalud)
Sanidades y clínicas particulares, participando más de 200
asistentes.
•
Capacitaciones en el extranjero.- en junio de 1999 un
grupo de 6 profesionales procedentes de hospitales y del
Ministerio de Salud realizaron una corta pasantía en el
Programa Nacional de IIH Chileno, además de visitas a los
hospitales públicos y privados con amplia experiencia e
impacto en sus intervenciones en el control de IIH en Chile.
•
Capacitaciones en servicio.- a partir de mayo de 1999 se
inició las capacitaciones de los comités de control de IIH y
profesionales asistenciales de hospitales del interior del país.
Estas capacitaciones tenían como objetivos apoyar a dichos
equipos en la organización de los comites de control de IIH, la
planificación conjunta de sus actividades, apoyo en la
sensibilización de los profesionales asistenciales de los
diferentes servicios con relación a la vigilancia, prevención y
control de IIH y capacitación en el uso de los protocolos y
manuales técnicos que se iban generando (Protocolo de
prevalencia de IIH, Manual de Vigilancia epidemiológica de
IIH, etc) Los equipos de capacitadores eran multidisciplinarios
(médico epidemiólogo, una enfermera de control de IIH y
otros profesionales médicos o enfermeras expertos en áreas
específicas de acuerdo a las necesidades inicialmente
planteadas por los hospitales). Inicialmente los capacitadores
solo provenían de hospitales de Lima, últimamente vienen
apoyando profesionales de provincias. Como resultado de
estas actividades de capacitación solo en hospitales de
provincias se han visto beneficiados cerca de 900 personal de
salud de los cuales 253 son médicos, 422 enfermeras, 158
otros profesionales (obstetrices, laboratoristas, internos) y 51
tecnicos (de enfermería, estadísticos, laboratorio) de casi todos
los departamentos a nivel nacional con excepción de
Moquegua (no tiene hospitales MINSA), San Martin y
Cajamarca.
•
Pasantias en hospitales de Lima.- Una realidad conocida
es el alto grado de rotación de los profesionales principalmente
en el interior del país, probablemente en busca de otros
horizontes profesionales. Dada esta situación desde el año
2000 se viene capacitando a través de pasantías en hospitales
de Lima a aquellos profesionales que se incorporan a las
actividades de vigilancia, prevención y control de IIH y que
requieren asimilar otras experiencias prácticas. Se adjunta
relación.
•
Teleconferencias en vigilancia, prevención y control de
IIH.- en el año 2000 la Oficina General de Epidemiología con
el apoyo del Proyecto VIGIA implementó una red de equipos
para teleconferencias a más de 15 Direcciones de Salud de
igual número de departamentos a nivel nacional. Al contar con
este medio de comunicación, a partir del mes de agosto del
mismo año se inició un ciclo de teleconferencias con temas
relacionados a las Infecciones Intrahospitalarias y la
participación de más de 850 profesionales a nivel nacional.
Los ponentes eran integrantes de los comités de control de IIH
de hospitales de Lima y provincias tanto del MINSA, Sanidad
como de EsSalud. (ver Cuadro N°27).
Cuadro N°27 : Ciclo de Teleconferencias en temas de Infecciones intrahospitalarias desarrolladas en el año 2000
MES
TEMA
Comités de control de IIH ponente
Número de
participantes
AGOSTO
INFECCIÓN DE HERIDA OPERATORIA
SETIEMBRE NEUMONÍAS INTRAHOSPITALARIAS
OCTUBRE
INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO
INTRAHOSPITALARIO
NOVIEMBRE ENDOMETRITIS PUERPERAL
DICIEMBRE
INFECCION DEL TORRENTE SANGUINEO
Número de Departamentos
a nivel nacional
Instituto Materno Perinatal
Hospital Sergio Bernales
Hospital Goyeneche
14 departamentos con
300 profesionales representantes de
de la salud
58 hospitales
Hospital Nacional Cayetano Heredia
Hospital Nacional Daniel A.Carrión
Hospital Nacional A. Loayza
Hospital Hipólito Unánue de Tacna
185 profesionales 14 departamentos con
de la salud
representantes de 46
hospitales
Hospital Guillermo Almenara I.
Instituto de Ciencias Neurológicas
Hospital El Carmen de Huancayo
Hospital Central de la FAP
79 profesionales
de la salud
5* departamentos con repre
sentantes de 28 hospitales
Hospital Belen de Trujillo
Hospital San Bartolomé
Instituto Materno-Perinatal
166 profesionales 12 departamentos con
de la salud
representantes de 37 hospitales
Hospital Edgardo Rebagliati Martins
Hospital Nacional Hipólito Unánue
Hospital Nacional Cayetano Heredia
120 profesionales 10** departamentos con
de la salud
representantes de 26 hospitales
* En esta oportunidad solo se pudieron conectar 5 departamentos ya que hubo problemas con la línea telefónica
b) Capacitaciones promovidas por el nivel local (hospitales).- como se
mencionaba anteriormente es reconocido el esfuerzo de los equipos
hospitalarios para el mejoramiento de la calidad de atención a través
de actividades de información, educación y capacitación a partir de
iniciativas locales tanto en los aspectos técnicos como financieros.
Estas actividades se han traducido en la elaboración de material
informativo como boletines, afiches, dipticos, además de la
organización de cursos, talleres, seminarios y emisión de videos
relacionados a diferentes areas del control de IIH (vigilancia
epidemiológica, prevención y control, esterilización y desinfección
hospitalaria, riesgos laborales, resistencia bacteriana, entre otros).
En una encuesta telefónica se evidenció que de 36 hospitales
consultados, 26 hospitales(72%) reportaban haber realizado algún
evento o actividad de capacitación dirigido al personal asistencial de
su institución, esto involucró a 3080 profesionales y técnicos de
enfermería en 80 eventos de capacitación.
4.3.7 MICROBIOLOGIA DE LAS IIH
a) Conceptos Generales
En la actualidad es reconocido el rol del laboratorio de microbiología
en la vigilancia de las IIH. Entre las funciones más importantes se
destaca: el apoyo a las actividades de vigilancia epidemiológica; la
participación en el comité de control de IIH; investigación; la entrega
periódica de la információn microbiológica, entre otras.
El apoyo a las actividades de vigilancia epidemiológica de las IIH se
da a través de (11) :
• La identificación de los microorganismos responsables de IIH.
• La elaboración del mapa microbiológico hospitalario,
informando los patrones de susceptibilidad a diferentes
antimicrobioanos.
• El apoyo en la investigación de brotes epidémicos. Toma de
muestra, cultivo y derivación de las cepas a laboratorios
referenciales. Estableciendo los patrones de colonización en
caso de brotes.
• Apoyando en la educación del personal de salud
El porcentaje de respaldo microbiológico para el diagnóstico de las
IIH es variable dependiendo muchas veces de: la localización de la
infección; el agente etiológico y los recursos de laboratorio. Así por
ejemplo en las infecciones urinarias se aisla con mayor facilidad el
agente etiológico en comparación con infecciones como la
endometritis o las infecciones respiratorias bajas.
En países en vías de desarrollo o con escasos recursos económicos la
falta de respaldo microbiológico se puede explicar por factores
dependientes del establecimiento y por factores dependientes del
paciente. Los factores dependientes del hospital son:
• La falta de recursos del laboratorio para satisfacer la demanda
de cultivos u otras técnicas diagnósticas (personal, planta
física, insumos, tecnología, etc)
• Hábitos y normas de estudio de agentes etiológicos en el
hospital
• Dificultad para la obtención e interpretación de algunas
muestras (respiratorias, endometrio, quemaduras, etc)
• Participación de agentes virales, que requieren de mayor
apoyo tecnológico y profesional.
• Falta de técnicas apropiadas que permiten identificar el variado
espectro
de
patógenos,
en
algunas
localizaciones
(gastrointestinal y respiratoria).
• Sensibilidad y especificidad de los métodos de laboratorio
empleados.
Los factores dependientes del paciente son basicamente económicos
sobre todo en hospitales del MINSA en donde la forma de
financiamiento de los establecimientos dispone el pago de las pruebas
de laboratorio entre ellas los cultivos, medicamentos y estancia. Sin
embargo es justo remarcar que dicho pago no cubre el costo total.
Por esta situación y ante la falta de recursos económicos
generalmente se prioriza la compra de medicamentos en desmedro
de una confirmación microbiológica.
En general los microorganismos más frecuentemente aislados son los
bacilos gram negativos y los cocos gram positivos quedando
rezagados los virus y parásitos. Los bacilos gram negativos más
frecuentemente encontrados en IIH son la Escherichia coli, Klebsiella
sp., pseudomona sp., acinetobacter sp. En el grupo de los cocos
gram positivos son frecuentemente aislados el Staphylococcus aureus
y los Staphylococcus coagulasa negativa. (26)
Los virus son poco notificados probablemente por no contar con la
tecnología apropiada, sin embargo los que se aislan más
frecuentemente son el Rotavirus, Adenovirus y Virus Respiratorio
Sincicial.
b) De la situación actual
Es necesario reconocer que si bien es cierto se han dado pasos
importantes para el desarrollo de la microbiología en hospitales
(elaboración de normas, capacitación) aun es un aspecto debilitado
en el Sistema de Vigilancia epidemiológico de las IIH. Esto se
traduce en el bajo porcentaje de corroboración microbiológica
obtenido en localizaciones que habitualmente tienen altos porcertajes
de aislamientos, como por ejemplo en Infecciones del tracto urinario,
etc. A continuación se presentan algunos cuadros que muestran los
microorganismos según tipo de IIH, notificados por 10 hospitales a
nivel nacional. (ver cuadro N°28).
Cuadro N°28: Microorganismos responsables de IIH según tipo de IIH
Perú - 2000
NEUMONÍA
Microorganismo
Pseudomonas sp.
Pseudomonas aeruginosa
Klebsiella pneumoniae
Staphylococcus aureus
Alcaligenes sp
Acinetobacter baumanni
Enterobacter sp
Staphylococcus warneri
Staphylococcus xylosus
Staphylococcus intermedius
Otros
Total
INFECCION DEL TORRENTE SANGUINEO
Porcentaje
(%)
25.49
17.65
17.65
11.76
7.84
5.88
3.92
1.96
1.96
1.96
3.93
100
Microorganismo
Klebsiella pneumoniae
Staphylococcus aureus
Staphylococcus epidermidis
Acinetobacter sp.
Enterobacter sp.
Stapylococcus viridans
Enterococcus sp.
Enterobacter cloacal
Pseudomonas aeruginosa
Total
Porcentaje
(%)
49.06
13.21
15.09
9.43
5.66
1.89
1.89
1.89
1.89
100
Total de microorganismos aislados:
53
Total de microorganismos
aislados: 51
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO
Microorganismo
Escherichia coli
Pseudomonas
aeruginosa
Enterobacter sp.
Klebsiella
pneumoniae
Citrobacter sp.
Total
Total de microorganismos
aislados: 15
Porcentaje
(%)
53.33
20
13.33
6.67
6.67
100
INFECCIÓN DE HERIDA
OPERATORIA
Microorganismo
Estaphylococcus sp.
Escherichia coli
Pseudomonas sp.
Candida sp.
Micrococcus sp.
Total
Total de microorganismos
aislados: 6
Porcentaje
(%)
33.33
16.67
16.67
16.67
16.67
100
5. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
(1) Ignar Semmelweis, Etiología, Concepto y Profilaxis de la Fiebre Puerperal.
El Desafío de la Epidemiología, Problemas y Lecturas Seleccionadas.
Publicación Científica N°505, Organización Panamericana de la Salud. 1991:
47-62
(2) LaForce FM. The control of infections in hospitals: 1750 to 1950. In:
Wenzel RP, ed. Prevention and Control of Nosocomial Infections. Baltimore,
MD: Williams & Wilkins; 1993: 1-12
(3) Scheckler William E. Surveillance, foundatioin for the future: A historical
overview and evolution of methologies. AJIC 1997 25(2):106-111
(4) Haley RW, Culver DH, White JW, et al. The efficacy of infection surveillance
and control programs in preventing nosocomial infections in US Hospitals.
Am J Epidemiol 1985;121:183-205.
(5) Widmer A.F., Sax H., Pittet D. Infection Control and Hospital Epidemiology
Outside the United States. Infection Control and Hospital Epidemiology
1999;20(1);17-21
(6) Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene. Estudio
de prevalencia de las infecciones intrahospitalarias. 1999. EPINE – 99
Informe España. Versión 9.0
(7) Ministerio de Salud de Chile, División de Salud de las Personas. Informe
Vigilancia Epidemiológica de las Infecciones Intrahospitalarias 1994 - 1996
(8) Ponce de León R.S.,Soto H.J.L. Infecciones Intrahospitalarias. “Magnitud del
problema y propuestas de control”. Ed.McGraw-Hill-Interamericana. Mexico
1999:7-12
(9) Starling C.E.F.,Couto B.R.G.M., Pinheiro S.M.C. Applying the Centers for
Disease Control and Prevention and National Nosocomial Surveillance
system methods in Brazilian hospitals. AJIC 1997 25(4):303-311
(10) Rosenthal Victor D. Infección hospitalaria, situación Argentina.
www.compumedicina.com/infectologia/2001
(11) Ponce de LeónR.,Samuel; et al . Manual de prevención y control de
infecciones hospitalarias. Editorial. HSP/Manuales Operativos PALTEX
Volumen IV/N°13. Washington, D.C. : OPS, c1996. xviii, 128 p.: ill´
(12) Organización Panamericana de la Salud. Protocolo de costos de IIH.
(13) CARLOS ENRIQUE PAZ SOLDAN “Una Doctrina y un Templo”. Editorial
Ausonia S.A. Lima Perú. MCMLIX pag.207
(14) MIGUEL RABI CHARA. “El Hospital Refugio de Incurables Santo Toribio de
Mogrovejo de Lima”. Editorial Universo S.A. Vol I Serie Historia de la
Medicina Peruana 1997. pag 192.
(15) Esterilización
(16) SEGUNDO CENSO DE INFRAESTRUCTURA SANITARIA Y RECURSOS DEL
SECTOR SALUD. 1996 Tomo I. Ministerio de Salud. Oficina de Estadística e
Informática.
(17) OMS. Uso Racional de Medicamentos. Informe de la Conferencia de
Expertos; Nairobi, 25-29 nov. 1985.
(18) Solari Yokota J. La educación como estrategia para promover el uso
racional de medicamentos. Medicamentos y Salud Popular. Año 8 N°28
febrero 1995. pags.19
(19) Resumen de la conferencia Internacional sobre la mejora del uso de
medicamentos. Parte I Situación actual, Mejora del uso de medicamentos
en hospitales y atención primaria. Revista de Salud y Medicamentos. Año
11, N°41, abril 1998. pags.13-16
(20) Wolff. Use and misuse of antibiotics in Latin America. Clin Inf Dis 1993;17
(suppl 2): S346-51
(21) Nathavani D. and Davey P., Antibiotic precribing – are there lessons for
physicians? Q J Med 1999; 92:287-92
(22) John J, Fishman N, Programmatic rol of the infections diseases physician in
controlling antimicrobial costos in the hospitals. Clin Infect Dis 1997;
24:471-85
(23) Vega, Prescription of antibiotics in the department of internal medicine of
a peruvian social security hospital. VI World conf. On Clin Pharm and Ther,
1996
(24) Sangay C, Rojas G, Arnau JM, Midzuaray A. Characteristics of antibiotic
prophylaxis in the departament of general surgery of social security
national hospital. Lima Peru. VI World conf. On Clin Pharm and Ther,
1996.
(25) Midzuaray A, Alcántara F, Solari J., Evaluación de la prescripción y
utilización de ceftazidima en el hospital nacional Edgardo Rebagliati
Martins. Coloquio Científico N°3 OPS/OMS. Lima,1990
(26) Nercelles P. Microbiología de las Infecciones Intrahospitalarias. I Curso de
Prevención y Control de IIH 6-17 de diciembre de 1999. Lima – Perú.
6. ANEXOS
ANEXO A: Relación de Institutos, Hospitales Nacionales, Regionales y
Apoyo incluidos en el Sistema Nacional de vigilancia,
prevención y control de Infecciones Intra-Hospitalarias
1. INST. NAC. ENF. NEOPLASICAS
2. INST. MATERNO PERINATAL
3. INST. DE SALUD DEL NIÑO
4. INST. CIENCIAS NEUROLÓGICAS
5. H.A. LOAYZA
6. H.DOS DE MAYO
7. H.CAYETANO HEREDIA
8. HOSP.DANIEL A. CARRION
9. H.MARIA AUXILIADORA
10. H.HIPOLITO UNANUE
11. H.SERGIO BERNALES.
12. HOSP. CASIMIRO ULLOA
13. H.SAN BARTOLOME
14. HOSP.EMERG. PEDIATRICAS
15. H.SANTA ROSA
16. HOSP.SAN JOSE - CALLAO
17. .H.REGIONAL DEL CUSCO
18. H.REGIONAL DE TRUJILLO
19. H.REGIONAL LAS MERCEDES
20. H.REGIONAL DE LORETO
21. H.REGIONAL H. VALDIZAN
22. H.REGIONAL DE PUCALLPA
23. H.REGIONAL CAJAMARCA
24. HOSP.REGIONAL DE HUACHO
25. H.REGIONAL H. DELGADO
26. H.A.#1 HIPOLITO UNANUE(TACNA)
27. H.DE HUAMANGA
28. H.A.DE ICA
29. H.MANUEL NUÑEZ BUTRON
30. H.VICTOR RAMOS GUARDIA
31. H. A.D.A.CARRION(JUNIN)
32. H.ANTONIO LORENA
33. H.A.FELIX MAYORCA SOTO
34. H.SANTA MARIA SOCORRO
35. H.A.CHEPEN
36. H.TINGO MARIA
37. H.PROV.DOCENTE BELEN(LAMB)
38. H.BELEN TRUJILLO
39. H.EL CARMEN
40. H.A.YURIMAGUAS
41. H.SANTA ROSA(MADRE DE DIOS)
42. H.D.A.CARRION (PASCO)
43. H.APOYO IQUITOS
44. H.CARLOS MONGE MEDRANO
45. H.APOYO SULLANA
46. H.APOYO JOSE A. MENDOZA
47. H. DPTAL HUANCAVELICA
48. H.DE A. #2 YARINACOCHA
49. H. A. CHOSICA
50. H RURAL BANDA SHILCAYO
51. H DOMINGO OLAVEGOYA
52. H.A. SICUANI
53. H. A.CAMANA
54. H.APOYO PUENTE PIEDRA
55. H.A.CHANCAY
56. H.SAN JUAN DE HUARAL
57. H.REZOLA CAÑETE
58. H.A.CHACHAPOYAS
59. H.A.HUARI
60. H.SUBREGIONAL ANDAHUAYLAS
61. HOSP.DE BARRANCA
62. H.A.HUANTA
63. H.GENERAL JAEN
64. H.A.SAN JOSE (ICA)
65. H.GRAL SAN JUAN DE DIOS (ICA)
66. H. GOYENECHE
67. H. LA MERCED CHANCHAMAYO
68. H. A. LA CALETA
69. H.A. ELEAZAR GUZMAN B.
70. H.GUILLERMO DIAZ DE LA VEGA
FUERZAS ARMADAS Y POLICIALES
• H. POLICIA
• H. NAVAL
• H. MILITAR
• H. FAP
ANEXO B: CRONOGRAMA DE ESTUDIOS NACIONALES DE
PREVALENCIA DE INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS
Año
Fecha
2001
18 de abril
2002
18 de abril
2003
18 de abril
2004
21 de abril
ANEXO C : Relación de Unidades de Epidemiología Hospitalaria del
MINSA equipadas (hardware). Perú 1998 – 2000.
Hospital
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
Instituto Materno-perinatal
Instituto de Salud de Niño
Hospital Nacional D.A.Carrión
Hospital Nacional Cayetano Heredia
Hospital Nacional A.Loayza
Hospital Sergio Bernales
Hospital María Auxiliadora
Hospital Regional de Pucallpa
Hospital de Apoyo#1 José Mendoza
Hospital A. III Sullana
Hospital A. De Iquitos
Hospital Regional de Loreto
Hospital El Carmen
Hospital Regional del Cusco
Hospital Chachapoyas
Hospital A. Abancay
Hospital A. Huanta
Hospital Regional Huamanga
Hospital Andahuaylas
Hospital Huancavelica
Hospital Regional Huánuco
Hospital Tingo María
Hospital D.A.Carrión-Huancayo
Hospital A. Jauja
Hospital Tarma
Hospital Yurimaguas
Hospital Santa Rosa-Madre de Dios
Hospital A. La Merced
Hospital Antabamba
Hospital Chalhuanca
Hospital Chuquibambilla
Hospital Aplao
Hospital A. Cangallo
Hospital A. Coracora
Hospital A. Pausa
Hospital A. Puquio
Hospital A. San Francisco
Hospital A. San Miguel
Hospital Cajabamba
Hospital Chincheros
Hospital La Unión
Hospital Rural Llata
Hospital A. Junin
Hospital Satipo
Hospital A. Azangaro
Hospital A. Chucuito
Hospital A. Collao
Hospital A. Huancané
Hospital A. Lampa
Hospital A. Macusani
Hospital A. Melgar
Hospital A. Sandia
Hospital A. Yunguyo
Hospital Rural Bellavista
Hospital Rural Lamas
Hospital Rural Sisa
Hospital Banda Schilcayo