Rehabilitación del Miembro Superior

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■
Capítulo 238
Tratamiento rehabilitador
de los procesos traumáticos
del miembro superior
M.A. Peiró, F. Santonja
Cualquier proceso traumático que precise inmovilización del miembro superior puede provocar
rigidez articular y atrofia muscular, no sólo en
la articulación lesionada, sino también en las
de su proximidad. Un tratamiento funcional
precoz puede prevenir estas eventualidades, así
como minimizar las posibles secuelas. En buena
parte de los casos, la pauta de recuperación es
sencilla y asequible. En otros procesos, con etiologías o tratamientos iniciales más complejos
o que presenten complicaciones durante su
evolución, será necesario un tratamiento en los
centros de rehabilitación.
Hombro
zarán por lo menos en tres series de 20
minutos cada día, resultando ideal
aumentar esta frecuencia.
• Corrección estática general: hay que
enseñar al paciente una postura adecuada
para evitar contracturas y sobrecargas,
especialmente en el raquis cervical.
• Cinesiterapia costal superior: está indicada en pacientes con edad avanzada o
que padecen problemas respiratorios
crónicos. Hay que realizar ejercicios de
expansión costal para evitar la retención
de secreciones bronquiales.
• Movilización activa de las articulaciones
libres:
• Mantenimiento del esquema motor:
durante el período de inmovilización, hay
que ejecutar unos determinados ejercicios
para evitar la pérdida del esquema motor
de la región lesionada. Están indicados en
pacientes escogidos, ya que resulta complicado realizarlos de manera domiciliaria,
debido al tiempo y al personal especializado que requiere su aprendizaje.
- Codo: realizar flexiones, extensiones y
prono-supinaciones activas, manteniendo las posiciones extremas durante
al menos cinco segundos (contando:
101, 102, 103, 104, 105).
Consiste en realizar movimientos imaginarios, que son unos movimientos combinados
realizados delante del espejo con el miembro
sano, de forma que ayuden a “imaginar”
movimientos con el miembro afecto.
- Muñeca y dedos: realizar flexo-extensión de muñeca y dedos, así como ejercicios de presa potente (cerrar el puño
como en guante de boxeo) durante cinco
segundos o más. Los ejercicios se reali-
También se practican las contracciones
evocadas, que consisten en realizar contracciones musculares con el miembro contralateral, que facilitarán las del miembro
afecto por transferencia o “irradiación”.
En general, estableceremos el tratamiento
dividido en dos etapas:
1. Período de inmovilización
Durante este período es necesario realizar:
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Figura 1.
Ejercicio
asistido de
flexión del
hombro. Se
busca progresivamente el
incremento de
la amplitud
articular.
2. Período post-inmovilización
Durante esta fase se inicia el trabajo activo,
que consiste en corregir las posturas viciosas,
movilizar las articulaciones afectas y las de
la vecindad, tonificar los músculos implicados y mejorar la propiocepción.
• Corrección postural: hay que analizar la
postura adoptada y corregirla en caso de
existir compensaciones y actitudes antálgicas para evitar la sobrecarga en el raquis
cervical y la lumbar.
• Movilización activa: en la fase anterior
se realizaron movimientos activos del codo,
muñeca y mano. Cuando la inmovilización
haya impedido los movimientos del codo,
habrá que trabajarlos en esta fase.
Figura 2.
Ejercicio
activo asistido
del hombro
para mejorar
la rotación
externa del
hombro
izquierdo.
- Asistidos: son muy útiles en los primeros
momentos. Puede emplearse el apoyo de la
pared. El más sencillo es trepar con los dedos
por la pared (fig. 1), que puede hacerse en
posición de frente (se trabaja la flexión asistida) y perpendicular a ella (se realiza la
abducción asistida). Una posibilidad es
ayudarse con la mano sana (fig. 2) para
llevar la mano a la cabeza (rotación externa)
o a la espalda (rotación interna).
- Activos libres:
· Abducción: se efectúa la abducción
en rotación neutra del miembro superior (MS) hasta los 90° y, a partir de
esta posición, se lleva a cabo una
rotación externa para completar el
resto de la abducción (el MS en rotación externa evita los conflictos o
rozamientos subacromiales) (fig. 3).
· Rotaciones externa e interna: partiendo
de una abducción de 45°, se realiza
la rotación externa (“posición de
¡Alto!”) e interna.
· Flexión y extensión libre.
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Figura 3. Ejercicio activo de abducción del hombro
izquierdo en rotación interna.
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- Movimientos útiles para actividades de
la vida diaria: se realizan los movimientos que pueden ser de mayor
utilidad en las actividades cotidianas,
para comer, peinarse, abrocharse el sujetador, etc. Como ejemplos, se efectúan
ejercicios de:
· Mano-boca.
· Mano-cabeza.
· Mano-nuca.
· Mano-espalda.
• Tonificación muscular: es muy interesante ejercitar la tonificación selectiva de
los músculos que fijan la escápula. El
trabajo activo de estos músculos va encaminado a conseguir una buena orientación de la glenoides para evitar rozamientos
subacromiales que se presentan con mucha
frecuencia. El conflicto gleno-humeral
anterior se produce entre la coracoides y
el troquín.
- Técnica: se empuja la pared con los
codos extendidos y flexionados para
potenciar el serrato mayor, trapecios
medio y superior, romboides mayor y
menor y el dorsal ancho. Con el transcurso de las semanas, los pies se irán
separando más de la pared, para ir incrementando el trabajo muscular.
• Reeducación propioceptiva: en la mayoría
de los casos, por el tipo de pacientes, debe
realizarse en los servicios de rehabilitación. Es indispensable para conseguir:
1. Precisión en los gestos habituales del
miembro superior.
2. Reincorporación eficaz a las actividades
laborales o deportivas. En los casos más
sencillos se puede intentar de forma
domiciliaria. Un esquema válido sería:
- Ejercicios de estabilización rítmica:
paso de posición de “máxima estabilidad” (aducción, rotación interna
y flexión) a la posición de “máxima
desestabilización” (abducción, rotación externa y extensión).
- Ejercicios de cadena cinética semicerrada: trabajo con balón. Mantenerlo y desplazarlo en los planos
vertical (fig. 4a) y horizontal.
- Ejercicios de cadena cinética cerrada:
en posición de cuadrupedia, se realiza
un trabajo sobre planos inestables
como el plato de Böhler o la tabla de
Freeman. Puede realizarse apoyando
una mano sobre el plato o la tabla
(fig. 4b), o con las dos manos sobre
la superficie inestable.
Figura 4. a)
Ejercicios en cadena
cinética
semicerrada con
balón. Consiste en
desplazar el balón
en diferentes
direcciones por la
pared con una sola
mano. b) Ejercicio
en cadena cinética
cerrada sobre una
plataforma
inestable.
a
b
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rentes grados de extensión. Hay que
evitar la posición luxante (fig. 6) hasta
la última fase de rehabilitación.
3. Casos particulares
Dentro de las lesiones traumáticas del hombro,
destacamos la luxación gleno-humeral y las
fracturas del cuello quirúrgico del húmero,
por su frecuencia y por la posibilidad de iniciar
un tratamiento domiciliario.
Luxación escápulo-humeral
• Movilización activa: se inicia mediante
ejercicios pendulares de Codman para el
hombro:
- Posición: flexión del tronco apoyando
el miembro sano sobre una superficie
horizontal (mesa) o en decúbito prono.
Miembro afecto: situar el hombro a un
nivel más bajo que el sano.
- Procedimiento: realizar movimientos de
péndulo con amplitudes progresivas. Ejecutar
flexo-extensiones del hombro y aducciónabducciones del hombro (fig. 5a y b).
• Trabajo analítico: hay que evitar las posiciones luxantes. Los ejercicios consisten en:
• Tonificación muscular del subescapular
y pectoral mayor: el objetivo en esta fase
es conseguir el recentraje activo de la
cabeza humeral, así como desarrollar el
sentido propioceptivo en rotación interna.
- Procedimiento: con las manos juntas a
la altura del pecho y los codos separados (“posición de rezar”) presionar
ambas manos contando hasta “cinco”.
• Criterios de derivación al servicio de
rehabilitación para tratamiento específico:
- Luxación posterior.
- Fractura-luxación del hombro.
- Rigidez articular persistente (posible
capsulitis del hombro).
- Movilización forzada en rotación externa
con el brazo pegado al cuerpo y extensiones sin abducción acompañante.
- Atrofia muscular importante. Hay que
sospechar una lesión nerviosa. En las
luxaciones es posible la complicación
del nervio axilar (fig. 7) o, más raramente, del plexo braquial.
- Movimientos combinados que incluyan
la abducción y rotación externa en dife-
- Luxaciones recidivantes intervenidas
quirúrgicamente.
a
b
Figura 5. a) Ejercicios de Codman. Movimientos de flexo-extensión del hombro en decúbito prono. b) Movimiento
de abducción y aducción del hombro, en flexión del tronco.
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Figura 7.
Lesión del
nervio
circunflejo tras
sufrir una
fracturaluxación del
hombro porque
ocasiona la
imposibilidad
de abducirlo.
Figura 6. Posición luxante del hombro (anterior) que
ha de ser evitada durante las primeras fases de la
recuperación.
Fracturas de cuello quirúrgico
del húmero impactadas
- Lesiones neurológicas asociadas.
• Inicio de la movilización activa: mediante
ejercicios pendulares de Codman sin peso
adicional. Se inician al retirar la inmovilización, realizándolos durante 20-30
minutos, repitiéndolos varias veces al día.
• Trabajo analítico: se efectúan ejercicios
activos, al principio asistidos y después
contra la gravedad, de todos los movimientos del hombro (flexión, extensión y
abducción). Al principio hay que evitar las
rotaciones forzadas, así como la tracción
del brazo (puede decoaptar la cabeza
humeral).
Criterios de derivación al servicio
de rehabilitación para tratamiento
específico
- Fracturas de húmero en otras localizaciones.
- Fracturas tratadas quirúrgicamente.
- Presencia de dolor y/o crepitación a la
movilización.
- Rigidez articular persistente (capsulitis).
- Atrofia muscular.
- Síntomas y signos iniciales de algodistrofia refleja postraumática.
Codo
Los procesos traumáticos en el codo conducen
con mucha frecuencia al establecimiento de
una rigidez articular, muchas veces grave y
definitiva. Por tanto, la mayor parte de los casos
precisarán tratamiento específico en el servicio
de Rehabilitación tras la inmovilización.
Rigidez del codo
Se define como una limitación persistente del
recorrido articular fisiológico en el codo. Puede
clasificarse en varios grados, considerándose
como rigidez importante cuando el arco articular no sobrepasa los 80° de flexo-extensión, ni los 100° de prono-supinación.
Es conveniente cuantificar las mediciones
de la amplitud articular para evitar la imprecisión y subjetividad en la valoración de una
rigidez, así como para valorar adecuadamente la progresión obtenida (fig. 8).
La cuantificación de la flexión y la extensión del codo es de las más sencillas de
realizar, al ser una trocleartrosis. Puede reali-
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zarse con el clásico goniómetro transparente
(ramas de 20 cm). Hay que colocar una rama
en la bisectriz del brazo y la otra, en la del
antebrazo (fig. 8a).
La pronación y la supinación están más sujetas
a errores. Probablemente, el sistema más
sencillo y fiable sea colocando una rama en
la cara palmar de la muñeca para cuantificar
la supinación (fig. 8c), o en la cara dorsal para
la pronación (fig. 8d). La otra rama se coloca
verticalmente. Lo normal es obtener 80-90º
tanto de pronación como de supinación.
Factores predisponentes
• Movilizaciones intempestivas y agresivas
de esta articulación.
• Retracción de los flexores como consecuencia de la inmovilización (bíceps braquial
y supinador largo).
• Osificaciones paraarticulares. Se localizan
en el braquial anterior y en el espacio supraolecraniano (fig. 9).
• Deterioro articular importante (sobre todo
del cartílago articular).
Causas
1. Período de inmovilización
• Fracturas de la paleta humeral.
• Durante este período la mano ha de estar por
encima del codo, para evitar el edema distal.
• Fracturas de la cabeza radial.
• Fracturas del olécranon.
• Cualquier fractura-luxación del codo.
• Hay que realizar movilizaciones libres de
las articulaciones suprayacentes y subya-
a
b
c
d
Figura 8. a) Cuantificación de la máxima flexión del codo (130º). b) Cuantificación de la máxima extensión del
codo (-50º). c) Cuantificación de la máxima supinación (60º). d) Cuantificación de la máxima pronación (50º).
El tronco está inclinado y ha de ponerse vertical.
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Figura 9.
Calcificación
anterior del
codo en
untraumatizad
o de 51 años,
tras grave
fractura del
codo.
mente, sin complicaciones y con esperada
buena evolución, pueden ser rehabilitados
satisfactoriamente de forma domiciliaria:
• Fracturas de la cabeza del radio sin
desplazar (tipo I de Mason).
• Luxaciones simples del codo.
• Fracturas supracondíleas no desplazadas
en niños.
Inicio de la movilización activa
Hay que trabajar la prono-supinación y la
flexo-extensión. En la prono-supinación es
importante insistir, ya que no suele trabajarse adecuadamente, por lo que suele quedar
restringida con frecuencia.
centes, es decir, del hombro, de la muñeca
(si es posible) y de los dedos.
• Igualmente hay que insistir en las contracciones isométricas con el yeso, de los
músculos flexores y extensores del codo.
Método: cinco minutos cada hora, contrayéndolos durante cinco segundos y descansando el doble de tiempo.
• Posición: la prono-supinación se realiza
con el antebrazo apoyado en una superficie dura y el brazo pegado al cuerpo,
para evitar movimientos vicariantes. No
debe inclinarse el tronco (fig. 10).
La flexo-extensión se realiza con el brazo
apoyado sobre una superficie dura (mesa
alta). Ha de evitarse despegar el brazo
durante los movimientos de extensión del
codo.
2. Período post-inmovilización
La mayoría de los casos requerirán tratamiento
específico por el servicio de rehabilitación.
Sólo aquellos procesos tratados ortopédica-
• Procedimiento: se realiza primero la pronación (fig. 10a) y, después, la supinación
del antebrazo (mejor con el puño cerrado),
a
b
Figura 10. a) Ejercicio activo de mejora de la supinación con bloqueo del antebrazo para asegurar su realización
correcta. b) Tras la supinación activa, hay que forzar el movimiento empujando con la mano sana durante 10-15
segundos.
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manteniendo el final de la amplitud durante
cinco segundos, forzándolo al máximo
(movilización activa). Debe sentir una
tensión molesta al final del movimiento.
Para incrementar más la amplitud articular, debe completarse este ejercicio
forzando suavemente la pronación y la
supinación con la otra mano, durante 1015 segundos (fig. 10b).
Respecto a la extensión, con el brazo
completamente apoyado sobre una mesa,
ha de realizar una extensión activa máxima
durante 5 segundos y, a continuación,
completarla con una pasiva (mano sana
empuja a la muñeca del brazo lesionado)
durante 10-15 segundos. A continuación
se trabaja la flexión de manera similar. No
es conveniente forzar la flexión del codo
en los primeros momentos porque suele
ser dolorosa.
Prohibición absoluta
• Utilizar cualquier dispositivo para incrementar
la extensión mediante tracciones, como asir
un cubo lleno de agua, suspenderse en una
barra o de una puerta, etc. (fig. 11).
• Desplazamiento de cargas pesadas hasta
el tercer mes tras el traumatismo.
Hay que tener presente que este tipo de
maniobras conllevan un elevado riesgo de
aparición de osificaciones periarticulares,
lo que conduciría irremediablemente a las
restricciones de la movilidad.
Criterios de derivación a un centro de
rehabilitación
Para realizar un tratamiento especializado:
• Presencia de rigidez articular.
• Sospecha de osificaciones periarticulares.
• Secuelas de lesiones nerviosas asociadas.
Muñeca
Los procesos traumáticos más frecuentes de
la muñeca son las fracturas de la extremidad
distal del radio. Es interesante resaltar que
sólo en el 50% de los casos se obtienen
buenos resultados, debido a la elevada
frecuencia de complicaciones que pueden
surgir.
Complicaciones precoces
• Dolor intenso que no cede con la inmovilización (posible síndrome simpático-reflejo
de Shüdeck).
Figura 11. a) La
ganancia articular
del codo ha de ser
progresiva y nunca
forzada. Está
contraindicado
colgarse pesos.
b) Nunca debe
suspenderse o
colgarse para mejorar
la extensión del codo.
El riesgo es de perder
más movilidad.
a
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b
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• Desplazamientos secundarios (pérdida de
la reducción).
simpático-reflejos. Una sistemática a seguir
podría ser:
• Lesiones tendinosas (rotura de flexores).
• Flexo-extender las metacarpofalángicas y
las interfalángicas proximales y distales.
• Compresiones del nervio mediano y, raramente, del cubital.
• Separar y aproximar los dedos.
• Síndromes compartimentales.
• Oponer el pulgar al resto de los dedos.
Complicaciones tardías
• Abrir y cerrar la mano, manteniéndola
durante cinco a siete segundos (contando).
• Consolidación viciosa.
• Rigidez articular en dedos, muñeca,
hombro o codo.
• Síndrome simpático-reflejo.
2. Período post-inmovilización
• Rotura del extensor largo del pulgar.
• Edema crónico.
• Artrosis de la radiocarpiana y la radiocubital distal.
1. Período de inmovilización
Una correcta actuación mientras se lleva el
yeso puede evitar un elevado número de
complicaciones. No es suficiente decirle al
paciente “mueva mucho los dedos”. Debe
enseñársele una movilización sistemática de
las articulaciones libres para evitar la aparición de rigideces articulares y síndromes
Figura 12.
a) Medición de la
desviación cubital
de la mano. Tiene
40°. b) Medición
de la flexión
dorsal de la
muñeca. Tiene
65°.
• Mover libremente el codo y el hombro.
Evitar la tendencia a la posición en flexión
y pronación del codo, y a la de aducción
y rotación interna del hombro.
En esta fase los principales problemas son
la restricción de la movilidad y el edema. La
flexión y extensión han de cuantificarse con
goniómetro. Éstas se realizan con mayor
precisión y fiabilidad por la cara cubital de
la mano y el antebrazo. Una rama del goniómetro se coloca siguiendo el eje del cúbito
y la otra, la del 5º metacarpiano (fig. 12).
Para cuantificar la desviación cubital y la
radial, el goniómetro se colocará en la cara
dorsal, paralelamente a la bisectriz del antebrazo y del eje del tercer metacarpiano (fig.
12a).
a
b
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activa de la muñeca hasta alcanzar la
máxima amplitud, que se mantiene
durante unos cinco segundos (fig. 13a), a
partir de lo cual, la mano sana mantiene
y fuerza esta posición durante cinco a
quince segundos más (fig. 13b).
Para reducir el edema distal son muy útiles
los baños de contraste. La sistemática será
la siguiente:
• Material: dos recipientes que permitan
introducir el miembro lesionado, uno con
agua fría (17-20°) y otro con agua caliente
que se tolere (40-41°).
Con la misma posición y proceder hay que
efectuar pronaciones y supinaciones
máximas.
• Procedimiento: se inicia sumergiendo el
miembro en el agua caliente y se finaliza
introduciéndolo en el recipiente de agua
fría. Mantener el triple de tiempo en agua
caliente. Ejemplo: 30 segundos en caliente
y 10 en fría. Seguir durante unos 10-20
minutos. El proceso debe repetirse tres
veces al día.
La movilización será activa asistida. Para
realizarla adecuadamente es importante
que el antebrazo esté apoyado sobre una
superficie dura y que la mano sana asista
el final del recorrido articular.
• Procedimiento: con el brazo en pronosupinación se realiza flexión y extensión
Con la mano sobre la mesa (pronación) se
desvía la mano en sentido radial y cubital
(fig. 13c).
Previamente a la realización de estos ejercicios es conveniente sumergir la región
afecta en agua caliente durante 10-15
minutos.
Criterios de derivación a un centro de
rehabilitación, para realizar tratamiento
especializado:
• Sospecha o presencia de cualquiera de las
complicaciones expuestas.
a
b
Figura 13. a y b) Ejercicio de mejora de la flexión
palmar de la muñeca. Se inicia con una fase activa.
El ejercicio se continúa forzando el movimiento
pasivamente con la otra mano del paciente.
c) Ejercicio de mejora de la desviación radial de la
muñeca. Se inicia con una fase activa y se continúa
forzando pasivamente con la otra mano.
c
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• Rigidez articular.
• Signos incipientes de algodistrofia simpática postraumática.
Dedos
Criterios de derivación a un centro
de rehabilitación
• Persistencia de los signos inflamatorios
articulares.
• Rigidez articular.
Los procesos traumáticos en los dedos son
tratados, a menudo, como leves. Sin embargo,
pueden provocar problemas funcionales y
estéticos importantes.
En general, pueden ser reeducados de forma
domiciliaria aquellos casos tratados mediante
sindactilización con esparadrapo, como en
las artritis traumáticas y las fracturas de las
falanges sin desplazar.
Se cuantifica la flexión de las metacarpofalángicas e interfalángicas con un goniómetro para dedos que se apoya sobre la cara
dorsal de la mano y el dedo a evaluar.
1. Evolución entre 0-21 días (con
la inmovilización)
• Elevación de la mano en los primeros días
y mientras persista la tumefacción distal.
• Movilización global de la muñeca y de la
mano.
• Movilización del dedo lesionado de forma
activa conjuntamente con el dedo sindactilizado, sin forzar las amplitudes máximas
ni realizar movilizaciones pasivas.
• Aplicar hielo local tres veces al día, durante
los primeros cinco a siete días.
2. Evolución a partir del día 21º
(o tras la retirada de la
inmovilización)
• Baños de contraste, cuando exista edema.
• Movilización global de la muñeca y de los
dedos.
• Movilización analítica libre del dedo lesionado que se completará con ejercicios
asistidos por el propio paciente.
• Secuelas de afectación tendinosa.
Algodistrofia postraumática
Tiene muchas denominaciones, la más conocida es la algodistrofia simpática de Shüdeck.
En la actualidad se prefiere el término
“síndrome de dolor regional complejo tipo I”.
Cuando se afecta el hombro recibe el nombre
de síndrome “hombro-mano”. Las características que la definen son el dolor, la rigidez
y las alteraciones de la piel.
• El dolor es rápidamente progresivo.
• Existe una importante limitación de la flexoextensión de la muñeca y de los dedos.
• La piel está edematosa, brillante, con
hipertermia local e hiperhidrosis (fig. 14).
• Cuando hay afectación del hombro, ésta
puede ser de forma simultánea o progresiva. Se caracteriza por presentar dolor, que
se exacerba con los movimientos y una limitación funcional (pérdida de rango articular).
Figura 14.
Algodistrofia
simpática o
síndrome de
dolor regional
complejo. Existe
importante
edema y la piel
está brillante. La
movilidad está
muy limitada y es
muy dolorosa.
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Evolución
La evolución espontánea suele durar unos
dos años y las secuelas más probables son:
• Rigidez articular en las metacarpofalángicas de los dedos.
• Retracción capsular del hombro.
Tratamiento preventivo
Es fundamental. Está basado en el manejo
correcto del paciente durante la fase de
inmovilización.
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centro de rehabilitación
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Terapéuticas física y
farmacológica
De su instauración de forma precoz depende,
en gran parte, el éxito del tratamiento.
Terapéutica física
• Calcitonina más calcio iónico.
• Magnetoterapia: es el tratamiento físico
de elección en fase álgida.
• Electroterapia analgésica
• Cinesiterapia, cuando la fase dolorosa
empieza a remitir.
Tratamiento farmacológico
• Ante la mínima sospecha de una algodistrofia refleja, el paciente debe ser remitido de forma urgente a dicho centro.
• AINES.
• Si la realización de las pruebas complementarias supone una demora en el envío
del paciente a rehabilitación, éstas no
deben ser solicitadas.
• Calcitonina + Calcio.
• Analgésicos (Tramadol).
• Corticoides.
Otros
• Bloqueos simpáticos.
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