descenso anatómico

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Prolapso de los órganos pélvicos
Descenso anatómico
Notables avances en cirugía pélvica resuelven hoy los trastornos severos
de prolapso pélvico que afectan seriamente la calidad de vida de la mujer,
sobre todo después de la menopausia. Un diagnóstico exhaustivo es esencial
en la elección de la opción reparadora / María Cristina Sanhueza
Junto al aumento de la expectativa de vida en las
mujeres, crece también la incidencia de prolapso de
sus órganos pélvicos (POP): trastorno caracterizado
por el descenso y protrusión (proyección) del útero,
la vejiga, la uretra o el recto a través de puntos débiles de las paredes del canal vaginal. El descenso de
estos órganos –similar a una hernia– es provocado
por el daño o la pérdida de firmeza de los músculos
y tejidos ligamentosos (piso pélvico) que envuelven y
sujetan los sistemas genital, urinario y rectal.
La principal causa del debilitamiento del piso pélvico son los partos vaginales difíciles –múltiples o de
bebés muy grandes–, que con frecuencia provocan
lesiones permanentes en los músculos y ligamentos de soporte pélvico. De allí que, en ocasiones, el
POP se registre también en mujeres jóvenes. “Cada
parto aumenta en 1,5% la probabilidad de que más
adelante se presente un prolapso”, advierte Vicente
Bosque, ginecólogo de la Policlínica Metropolitana y
del Centro Médico Docente La Trinidad.
Otras causas, precisa el especialista, son la edad
avanzada de la paciente –pues los tejidos de sostén
envejecen–, la menopausia –porque disminuyen los
niveles de estrógenos que otorgan firmeza a músculos y ligamentos–, el consumo de tabaco y algunas
condiciones que incrementan la presión del piso
pélvico, como la obesidad, la tos y el estreñimiento
crónicos y el levantamiento de cargas pesadas. El
POP también es frecuente, apunta Bosque, en mujeres que han sido sometidas a una intervención
de histerectomía (extirpación del útero) y en casos
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de factor genético o debilidad muscular heredada
(historia familiar de prolapsos).
Tipología del desplazamiento
El grado de severidad del prolapso (de I a IV) es determinado mediante pruebas clínicas, de acuerdo al
nivel de caída del órgano comprometido y del daño
que revele la pared vaginal. El prolapso puede tener
un descenso leve, que sólo puede ser observado por
el médico; o severo, con eversión total de la vagina y el
útero (similar a un guante volteado). Dependiendo
del órgano involucrado en el desplazamiento y la
zona vaginal de descenso, el prolapso se clasifica
en cuatro tipos:
• Anterior o cistocele. Es el más frecuente y consiste en el descenso de la vejiga a través de la pared
anterior vaginal.
• Posterior o rectocele. En este caso el recto desciende hacia la parte posterior de la vagina. También
puede ocurrir un prolapso rectal a través del ano.
• Apical. Se reconocen dos modalidades:
1) Histerocele. Es el descenso del útero hacia el
interior de la vagina. Cuando el desplazamiento es
total, el cuello del órgano puede llegar a aparecer
por la vulva.
2) Prolapso total de cúpula vaginal. Se da en pacientes a las que se les ha practicado una histerectomía (extracción del útero).
• Enterocele o intestinal. Es muy poco frecuente
y ocurre cuando el intestino delgado desciende por
la pared posterior alta de la vagina.
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El prolapso pélvico
tiene una mayor incidencia
en mujeres de entre
45 y 70 años
Señales inquietantes
Para el diagnóstico del prolapso se practica una
evaluación exhaustiva del piso pélvico, en la que
interviene un equipo multidisciplinario –ginecólogos, coloproctólogos, sexólogos, urólogos y
fisioterapeutas– para abordar en forma integral
a la paciente.
Aunque es una enfermedad que no amenaza la
vida, el POP afecta psicológica y fisiológicamente a la
mujer. En algunos casos, la puede conducir a la depresión, la ansiedad, el aislamiento social y la pérdida de
autoestima. Bosque apunta que el cuadro posee un
aura vergonzosa y humillante que lleva a la paciente
a ocultar por pudor su problema –incluso ante su
esposo y sus hijos– y a demorar la consulta médica,
dificultando así el diagnóstico oportuno. “Como a
menudo el prolapso está asociado a incontinencia
urinaria y, a veces, fecal, la paciente se priva de salir
a tomar un café con las amigas o asistir a cualquier
otro compromiso social, así como de ir al gimnasio
o sacar al parque a sus nietos”.
Además, la irritación de los tejidos puede producir
inflamación abdominal, dolor y flujo en la mujer,
convirtiéndola en esclava de las toallas sanitarias o
de los pañales, con riesgo de infecciones vaginales y
olores molestos. Otros síntomas comunes son:
• Dolor y sensación de peso en el bajo vientre.
• Sensación de bulto en la vagina, que produce molestia al caminar y dificulta las relaciones sexuales.
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Cuando el prolapso es leve, los especialistas
recomiendan los ejercicios de Kegel
para tratar la afección
• Estreñimiento, con trastorno en la defecación
(en algunos casos de rectocele muy desarrollado, la
paciente debe presionar con sus dedos para impulsar la evacuación).
• Incontinencia de orina, gases o heces.
• Ampliación de la abertura vaginal, lo cual puede
causar insatisfacción sexual, infecciones y resequedad de la mucosa.
Opciones reparadoras
Cuando el prolapso es severo y compromete seriamente la calidad de vida de la mujer, los especialistas recomiendan la intervención quirúrgica.
Existen dos procedimientos que permiten restaurar
la anatomía para que los órganos pélvicos vuelvan
a su sitio original: la cirugía con malla y la cirugía
clásica. Si bien algunos especialistas se inclinan por
una u otra opción, Bosque advierte que “como cada
procedimiento tiene sus pros y contras, es fundamental hacer una exhaustiva evaluación preoperatoria para decidir el sistema de intervención”.
Suspensión con malla
Utilizada hoy en intervenciones por vía vaginal de
mínima invasión para suspender los órganos pélvicos, la malla sintética (prótesis de propileno) es, para
algunos especialistas, el hallazgo más importante
en la historia de la cirugía pélvica. Bosque señala que
esta técnica tiene ciertas ventajas sobre la cirugía
clásica, que utiliza los propios tejidos de la paciente.
“A menudo debilitados, esos tejidos funcionan como
un chinchorro vencido”, subraya el ginecólogo.
La malla es sujetada mediante pequeñas incisiones intravaginales y con la ayuda de agujas especiales que facilitan la precisión. Si bien en una sola
intervención quirúrgica se pueden corregir todos
los prolapsos que se encuentren, cada uno exige
una malla específica, de modo que se pueden usar
individuales o combinadas, si el caso es complejo.
Bosque observa que los prolapsos tienen su punto
de partida en el fondo de la vagina (compartimento apical). Si se opera sin proteger esa zona con una
malla, habrá 76% de probabilidades de recidiva (reaparición). En cuanto al prolapso total de la cúpula
vaginal –frecuente después de una histerectomía–,
el especialista indica que la malla se puede instalar
tanto por laparoscopia, a través del ombligo, como
por vía vaginal.
Según el ginecólogo, a diferencia de la clásica, esta
cirugía tiene baja probabilidad de recidiva (6%). Ade-
Tonificación muscular
Para reducir el riesgo de prolapso, los ginecólogos recomiendan reforzar el piso pélvico antes y después del parto
con los conocidos ejercicios de Kegel, que consisten en contraer y relajar los músculos de la zona varias veces al día, como
si se estuviera interrumpiendo el flujo de orina durante la micción. Estos ejercicios también se recomiendan cuando el prolapso
es muy leve, con la advertencia de que es necesaria la constancia en su ejecución, pues los resultados se aprecian a largo plazo.
Figueira indica que en la Unidad de Rehabilitación del Hospital Clínico Universitario, los fisioterapeutas enseñan a las pacientes
a contraer los músculos de la vagina sin usar los abdominales –como debe ser– con biofeedback: la conexión mediante
electrodos a un monitor les permite ver en pantalla un color determinado que les indica si lo están haciendo bien o no.
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más, restaura totalmente la incontinencia urinaria
y fecal. Otra de sus ventajas es que requiere poco
tiempo de quirófano y de hospitalización. Bosque
agrega que “la herida es mínima, el sangramiento
es insignificante, hay menos dolor postoperatorio, la
incidencia de infecciones es muy baja y el tiempo de
recuperación en casa es mucho menor”. Esta cirugía está contraindicada en quienes planifican salir
embarazadas o tienen antecedentes de rechazo a
tejidos sintéticos.
Cirugía clásica
Lina Figueira, gineco-obstetra del Centro Clínico
Profesional Caracas y docente del Curso de Ampliación de Disfunción y Cirugía Reconstructiva de Piso
Pélvico del Hospital Clínico Universitario, expone
que con las modificaciones y avances tecnológicos que previenen la recidiva –un riesgo que le
restó crédito durante años–, la cirugía clásica gana
nuevamente su espacio en el tratamiento quirúrgico
del prolapso.
La operación consiste en reparar con suturas de
absorción retardada el tejido dañado en la pared
de la vagina, para que los órganos vuelvan a su
lugar. Si hay incontinencia urinaria por esfuerzo,
frecuente en casos de prolapso anterior, el urólogo
se encarga de los estudios urodinámicos necesarios
que permiten resolver el problema. Si se presenta
intususcepción –pliegue del intestino dentro de sí
mismo– participa en la operación el servicio de
coloproctología.
Según la especialista, la cirugía vaginal clásica es
el procedimiento quirúrgico más seguro para la paciente y evita la posibilidad de rechazo orgánico del
material sintético. Figueira señala que hoy ya no se
hacen cortes de tejido como antes, que implicaban
el acortamiento de la vagina y posteriores dificultades en las relaciones sexuales. Además, “el uso de
material de sutura ideal, con técnicas quirúrgicas
adecuadas, la reparación específica de cada uno de
los defectos del piso pélvico y los cuidados postope-
Cada parto aumenta en 1,5%
la probabilidad de que más
adelante se presente un
prolapso
ratorios han reducido notablemente la probabilidad
de recidiva”, subraya la gineco-obstetra.
Figueira relata que en los centros hospitalarios se
reciben frecuentemente pacientes con prolapso
severo de útero y vejiga. Si son muy ancianas, se procede a la extracción del útero y cierre u obliteración
de la vagina. Cuando se trata de mujeres de 60 años,
viudas o solas, que no desean tener nuevamente marido y solicitan la obliteración, el especialista evalúa
el caso y llega a un acuerdo con la paciente.
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F u e n t e s c o n s u lta d a s
º Vicente Bosque, ginecólogo y especialista en cirugía ginecológica mínimamente invasiva del
piso pélvico. Policlínica Metropolitana / Centro Médico Docente La Trinidad.
º Lina Figueira, gineco-obstetra. Centro Clínico Profesional Caracas y Unidad de Disfunción /
Cirugía Reconstructiva de Piso Pélvico del Hospital Clínico Universitario.
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