Dr. Amado Mole Ch. Definición De acuerdo con el reporte del “Sub-comité de Estandarización de la Sociedad Internacional de Continencia” (ICS), es el descenso de uno o más de: pared vaginal anterior, pared vaginal posterior, el ápex de la vagina (cérvix/útero) o la cúpula vaginal posterior a histerectomía. Anatomía femenina normal Vejiga, Útero, Hueso ilíaco, Vagina, Recto, Cuello uterino. Epidemiología Casi 60 millones de mujeres en el mundo padecen algún factor de riesgo para desarrollar un prolapso de órganos pélvicos. Más de 1 billón de mujeres se encuentra en periodo posmenopáusico sin atención en el mundo. El prolapso no se ha catalogado como una enfermedad sino como una alteración propia del tejido de sostén de los órganos. Factores De Riesgo Son muchos los factores de riesgo presentes para desarrollar el estado del prolapso de órganos pélvicos parto vaginal es el más sólido factor de riesgo en esta entidad ocasionado por lesión muscular y nerviosa así como por ruptura de los tejidos. Los partos traumáticos aumentan considerablemente el riesgo. Existen además factores promotores como el estreñimiento y el pujo excesivo, labores cotidianas o deporte rutinario con exceso de presión intra-abdominal, obesidad, la realización de procedimientos quirúrgicos previos como la histerectomía (aún mayor en totales con técnicas extrafasciales y radicales), radiación pélvica, enfermedades propias de la colágena, bronquitis, enfisema, etc., asociadas a tabaquismo, déficit estrogénico y envejecimiento. Modificaciones Fisiológicas Del Aparato Genitourinario Después De La Menopausia Son Histológicas, Morfológicas Y Funcionales a).- Reducción del índice de colágeno b).- Involución de fascias y ligamentos c).- Involución de músculos estriados pélvicos d).- Pérdida del tono y la disminución de la longitud de la vagina, por efecto de carencia estrogénica. Sintomatología Una sensación de congestión vaginal, pesadez e incluso dolor. Dolor o molestias durante las relaciones sexuales. Pérdida del control de la vejiga. Micción involuntaria o chorro de orina inestable. Dificultad en los movimientos intestinales. Infecciones urinarias recurrentes. Clasificación Depende de la severidad del prolapso de los diferentes órganos pélvicos. La clasificación más usada hasta el momento data de 1972-1976 ideada por Baden y cols., llamado sistema de media distancia tomando en cuenta como punto de medición estándar al introito vaginal quedando como sigue: Grado I.- El descenso de la pared vaginal no llega al introito. Grado II.- El descenso de la pared vaginal llega al introito. Grado III.- El descenso de la pared vaginal rebasa el plano del introito. Los diferentes tipos de prolapso de órganos pélvicos Cistocele Rectocele Enterocele Prolapso vaginal Prolapso Uterino Cistocele Un cistocele se produce cuando la vejiga cae dentro de la vagina. A medida que el tejido conectivo de la pared delantera (en ocasiones denominado el techo) de la vagina se debilita, puede perder su adherencia a la pelvis. Esta es la forma de prolapso de órganos pélvicos que se observa con más frecuencia y en ocasiones se menciona como “vejiga caída”. Rectocele Un rectocele se produce cuando el recto cae dentro de la vagina. De manera similar al cistocele, cuando el tejido conectivo de la pared posterior (el piso) de la vagina cae, el recto entonces se abulta dentro o incluso fuera de la vagina. El abultamiento del recto hacia arriba produce dificultad o dolor durante los movimientos intestinales. Enterocele Un enterocele se produce cuando el intestino delgado empuja la parte posterior de la vagina hacia la apertura. Generalmente ocurre en conjunto con otra forma de prolapso y se repara durante el mismo procedimiento. Prolapso de cúpula vaginal En el caso de mujeres a las que se les ha realizado una histerectomía (ya no tienen útero), las estructuras naturales de apoyo de la vagina proporcionadas por el útero ya no existen. Entonces la parte superior de la vagina puede empujar hacia abajo y caer sobre la parte baja de la vagina, causando el prolapso de cúpula vaginal. Prolapso uterino En el caso de mujeres que aún tienen el útero, las estructuras de apoyo que sostienen el útero en su lugar también pueden estar comprometidas, entonces el útero cae dentro de la vagina. Esto se denomina prolapso uterino. Tratamientos No Quirúrgicos Ejercicios de Kegel Es posible que le sugiera llevar a cabo un programa de ejercicios de contracciones repetidas de los músculos del piso pélvico. Estos músculos se reconocen porque son los que se pueden utilizar para detener el flujo de orina. Los ejercicios de rutina de estos músculos ayudarán a fortalecer y mantener la elasticidad de la pelvis. Pesarios Un pesario es un dispositivo que se utiliza en la parte superior de la vagina, similar a un diafragma, que está diseñado para sostener los tejidos que la rodean. El médico determinará cuál es el tamaño y el diseño apropiados de pesario que sostenga mejor su prolapso. Tratamientos Quirúrgicos El cistocele Tratamiento cuando es sintomático y si se asocia con incontinencia urinaria se realiza tratamiento conjunto. Se puede realizar con colpoperineoplastía . La operación de Burch resuelve parcialmente cistoceles I y II. En descensos uterinos grado II se puede realizar operación de Manchester o Histerectomía vaginal. En los grados mayores se realizará histerectomía vaginal o elegir cirugías más conservadoras en caso de riesgo alto quirúrgico, pacientes de edad avanzada, o sin deseo de función copuladota como la histerocolpectomía o colpoclisis. En los prolapsos de cúpula, cuando la paciente mantiene vida sexual activa la operación de Nichols es la elección. Si se corrige el defecto vía abdominal está indicada la colposacropexia con fascia antóloga o material sintético. En pacientes con edad avanzada sin deseo de vida sexual la colpoclesis y colpectomía son la opción. En los casos de enterocele sintomático su tratamiento se prefiere por vía vaginal, la técnica depende de otros trastornos de la estática pelvi genital encontrados. Por vía abdominal se puede realizar técnica de Moschowitz o la obliteración total del fondo de saco de Douglas. En casos de rectocele. se realizará colpoperineorrafia, con defectos moderados debe además realizarse plastía de la cuña perineal con miorrafia de los músculos transversos superficiales del periné. Riesgos Con Un Procedimiento Al igual que con cualquier procedimiento quirúrgico, el de reparación del prolapso en sí mismo conlleva el riesgo de que existan ciertas complicaciones por el uso de anestesia, la técnica quirúrgica empleada y la manera en que las condiciones pre-existentes pueden afectar el resultado. Existe el riesgo de que la malla sobresalga dentro de la vagina y produzca dificultad o dolor durante las relaciones sexuales. Las complicaciones también pueden incluir la acumulación de líquido localizado (sangre, pus, líquido seroso transparente), erosión del injerto en los tejidos que lo rodean, infección, inflamación, dolor, tensión de la reparación (que produce dolor), perforación de tejidos y órganos adyacentes, incontinencia urinaria y recurrencia de prolapso de la pared vaginal.