Comorbilidad psiquiátrica en la epilepsia
Anuncio
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 29/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. REVISIONES Comorbilidad psiquiátrica en la epilepsia A. Amor y J. Vallejo Hospital Universitario de Bellvitge. L’Hospitalet de Llobregat. Barcelona. INTRODUCCIÓN EPILEPSIA Y PSICOSIS Las epilepsias son un grupo de trastornos cerebrales crónicos con diferentes etiologías que se caracterizan por la presencia de crisis convulsivas recurrentes motivadas por la descarga excesiva de las neuronas1. Esta definición de epilepsia, escogida como ejemplo entre las muchas disponibles, subraya tanto su origen encefálico como su principal manifestación clínica: las crisis. Sin embargo, desde las primeras descripciones del trastorno se había destacado la presencia de sintomatología psiquiátrica asociada (alteraciones del pensamiento, sensoperceptivas, del humor y de la conducta), lo que contribuyó a que, durante buena parte de la historia de este grupo de enfermedades, sus síntomas fueran atribuidos al castigo de los dioses o a la perversión moral del enfermo. Durante el siglo XIX se produjo el definitivo impulso para su comprensión desde el punto de vista racional y científico. En esta etapa, mientras la comunidad neurológica restringía el cuadro clínico de la epilepsia a su sintomatología sensitiva y motora, los alienistas, con su insuperable capacidad de observación y descripción, defendían la consideración de la epilepsia como una mobius totius substantiae, como un trastorno que afectaba al comportamiento y desarrollo evolutivo del paciente. Durante el siglo xx los avances en las técnicas diagnósticas y terapéuticas, los modelos de experimentación animal y los estudios epidemiológicos han acumulado multitud de datos que afianzan la relación entre epilepsia y psicopatología, y amplían la concepción de los trastornos comiciales como entidades productoras de cambios neuropatológicos sostenidos, y con un espectro sintomático mayor que el considerado clásicamente. A lo largo de este trabajo veremos los trastornos psiquiátricos más frecuentemente asociados a la epilepsia, sus posibles mecanismos patogénicos y la dificultad en muchos casos de saber realmente ante qué tipo de proceso nos encontramos; es decir, si a esos síntomas se les debe atribuir un origen comicial o tienen un mecanismo etiológico diferente. Psicosis esquizofreniformes La relación entre patología comicial y psicótica esquizofreniforme es conocida desde antiguo. Son varias las hipótesis que han intentado explicar esta asociación a lo largo del tiempo2. En una primera etapa diversos autores franceses (Falret, Morel), durante el siglo XIX, pensaron que entre los síntomas de la epilepsia podía encontrarse todo tipo de alteraciones del comportamiento (de “locuras”), es decir, consideraron estos síntomas como parte del cuadro comicial. A finales del citado siglo nació la idea del antagonismo entre ambos trastornos, al observarse que la menor frecuencia de crisis coincidía con la aparición de episodios psicóticos, produciéndose así una alternancia. Esta idea fue fundamental en el nacimiento de la terapia electroconvulsiva (TEC), que buscaba una convulsión generada artificialmente para disminuir así la sintomatología psicótica. En una tercera fase se vuelve a plantear otra vez la asociación etiológica entre ambos cuadros3, superándose así la idea del supuesto antagonismo, a lo que contribuyó la aparición del electroencefalograma, que evidenciaba una relación entre ambos trastornos mediante el fenómeno eléctrico de la normalización forzada o paradójica, que después abordaremos4. En la actualidad el problema sigue sin resolverse, aunque es cada vez más importante el papel que se otorga a la plasticidad neuroanatómica en la génesis de psicopatología asociada a la epilepsia, como veremos en el apartado de los mecanismos etiológicos. Los trastornos psicóticos constituyen un grupo sintomático frecuentemente asociado a la patología comicial, de forma que para algunos autores en torno al 7% de los epilépticos padecen un trastorno psicótico persistente5. Podemos clasificar las psicosis en estos pacientes, según su relación temporal con las crisis, de la siguiente forma: 1. Periictales. Bien estrictamente ictales (de aparición coincidente con la convulsión) o como fenómenos post231 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 29/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. PSIQUIATRÍA BIOLÓGICA. VOLUMEN 8, NÚMERO 6, NOVIEMBRE-DICIEMBRE 2001 ictales, después de una crisis o tras un período de lucidez poscrítica. Habitualmente estos estados aparecen asociados a crisis parciales6, pero también se observan en crisis complejas. Clínicamente se caracterizan por episodios psicóticos breves, habitualmente de horas a días de duración, en los que la sintomatología psicótica (alucinaciones, ideación delirante, trastornos de conducta, como fugas o actos violentos que pueden llegar hasta el homicidio7) se desarrolla en cuadros de delirium, con más o menos disminución del nivel de conciencia. También es posible ver frecuentemente un comportamiento motor estereotipado, como el automatismo de vestirse y desvestirse. En estos estados crepusculares la tríada constituida por un comienzo brusco, brevedad (algunas horas) y amnesia tras el episodio es de gran valor diagnóstico. El polimorfismo sintomático y la aparición y resolución bruscas con restitución ad integrum recuerdan el cuadro sintomático de las psicosis cicloides (trastorno agudo polimorfo en la CIE-10), con las que es necesario hacer un diagnóstico diferencial de complicada resolución. Durante estos episodios puede verse actividad electroencefalográfica anormal, habitualmente una disritmia delta difusa que mejora cuando lo hace la sintomatología clínica8, sin olvidar que los electroencefalogramas (EEG) de superficie pueden ser normales en estos pacientes, y sólo llegaríamos a detectar actividad comicial con electrodos profundos invasivos u otras técnicas, como la magnetoencefalografía6. 2. Interictales. De nuevo una minoría de pacientes epilépticos presenta sintomatología psicótica entre crisis. En ocasiones se trata de episodios psicóticos de duración limitada (días a semanas) que, como decíamos antes, se alternarían con períodos de mayor actividad comicial (autores como Tellenbach9 hablan de psicosis alternantes para referirse a estos cuadros, que constituirían el 30% del total de trastornos psicóticos asociados). Habitualmente se trata de epilepsias primariamente generalizadas2. En otras ocasiones la psicosis es de larga duración; en el caso más frecuente se trata de un síndrome psicótico de características paranoide-alucinatorias (el 50% del total) y en otras el cuadro clínico es difícilmente diferenciable de la esquizofrenia. Entre ambos tipos de psicosis de larga duración asociadas a la epilepsia es posible encontrar habitualmente diferencias, de forma que serían características del tipo paranoide-alucinatorio las siguientes: – Aparición del trastorno psicótico sobre una personalidad no esquizoide. – Escasa frecuencia de síntomas negativos y curso evolutivo más benigno, con muy infrecuente deterioro 232 de la personalidad, y preservación habitual de los intereses sociolaborales. – Una mayor conservación del contacto afectivo. – Experiencias místicas, con frecuentes delirios de contenido religioso (aunque pueden encontrarse otros: persecución, megalomanía 7); alucinaciones, visuales con mayor frecuencia; ausencia de trastornos formales del pensamiento y de estados catatónicos. – Mayor frecuencia de delirios de envenenamiento y cenestésicos. – Los delirios de persecución se suelen limitar a las personas cercanas al paciente, como sus familiares, amigos o el personal sanitario (lo que Dörr llama personificación, frente al proceso de anonimización descrito en la esquizofrenia). Este fenómeno se ha visto en alrededor del 70% de los casos de epilepsia focal y combinada (focal y generalizada), y en el 45% de las epilepsias primariamente generalizadas2, pero no en los casos indistinguibles de la esquizofrenia. – Ausencia de antecedentes familiares de esquizofrenia. – Mejor respuesta al tratamiento farmacológico. – Menor frecuencia de institucionalización prolongada. – Mejor pronóstico a largo plazo. La mayoría de los trastornos prolongados o crónicos ocurren en epilepsias focales (64%), de preferencia en el área temporolímbica, y existe frecuentemente una lesión orgánica en dicha localización. La implicación del sistema límbico en las funciones emocionales y de control afectivo explicaría la sintomatología psiquiátrica secundaria al trastorno comicial en esta región del cerebro. La posible asociación entre psicosis, epilepsia y lóbulo temporal ha multiplicado la investigación etiológica en la esquizofrenia, dirigiendo los esfuerzos hacia esta localización. De hecho, diversos trabajos10-13 plantean la hipótesis de una disfunción límbica como origen tanto de la epilepsia como de la psicosis, manifestándose una u otra dependiendo del momento evolutivo del trastorno. El fenómeno electroencefalográfico de la normalización forzada que comentábamos antes consiste en una pérdida parcial o total de las características epileptiformes del trazado cuando se inicia el episodio psicótico. Se produce casi con el doble de frecuencia en las epilepsias generalizadas que en las focales, y prácticamente no se ve en los cuadros crónicos indistinguibles de la esquizofrenia procesual2. Ante el hecho de que sólo algunos de los pacientes epilépticos presenten sintomatología psicótica asociada a su patología comicial, se han planteado diferentes factores de riesgo que harían más probable este resultado clínico: Documento descargado de http://www.elsevier.es el 29/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. A. AMOR Y J. VALLEJO.– COMORBILIDAD PSIQUIÁTRICA EN LA EPILEPSIA – Aquellos relacionados con la gravedad de la epilepsia, como su larga duración, o la presencia de varios tipos de crisis, los antecedentes de estatus epiléptico y la mala respuesta al tratamiento farmacológico. – Las relacionadas con la localización: multitud de estudios encuentran una asociación clara entre muchos de los episodios psicóticos en epilépticos y actividad comicial en el área temporolímbica, llegándose incluso a sugerir una mayor afectación del hemisferio dominante en esta asociación con síntomas psicóticos14. Es posible que en varios de los trabajos que defienden esta localización sólo se hayan tenido en cuenta los trastornos psicóticos crónicos, no, por ejemplo, los episódicos agudos. – Igualmente se señala la mayor frecuencia de malformaciones orgánicas presentes en las psicosis esquizofreniformes asociadas a la epilepsia, como se ha demostrado en aquellos estudios que encuentran más frecuentemente tumores benignos embrionarios y gangliogliomas, malformaciones generadas durante el desarrollo fetal. – El tiempo transcurrido entre el inicio del trastorno comicial y la aparición de la psicosis suele ser constante, entre 11 y 15 años, excepto para las formas indistinguibles de la esquizofrenia, que presentan un intervalo más reducido (6,1 años). Estos datos refuerzan, por un lado, la asociación entre ambos trastornos (lo que indica el desarrollo de un proceso fisiopatológico orgánico responsable del trastorno psicótico, para lo que se han valorado diversas hipótesis que veremos en un apartado posterior) y, por otro, individualizan al grupo de pacientes con formas de psicosis indistinguible de la esquizofrenia. Tal asociación temporal quizá no exista. Aunque la epilepsia suele tener una aparición clínica anterior a la del trastorno psicótico, los casos en que éste existe antes de la epilepsia parecen haber sido excluidos de la mayoría de los trabajos que apoyan la asociación como generadora tanto de la patología comicial como de la psicótica. Psicosis afectivas Bajo este término incluimos todos los trastornos afectivos asociados a la epilepsia: en unos casos se tratará realmente de psicosis afectivas, en otros serán trastornos menos graves sintomáticamente, con una posible relación con la patología epiléptica. Los trastornos afectivos, incluyendo todos los tipos, son los que se encuentran más frecuentemente asociados a la epilepsia15 pero, a diferencia de lo que ocurre con los trastornos esquizomorfos, la mayoría de los autores encuentran una rela- ción etiopatogénica más débil, quizá porque, como veremos, una gran parte sería reactiva a la presencia de la epilepsia, con sus consecuencias socioambientales. Para estudiar esta asociación distinguiremos también dos tipos de alteraciones: 1. Periictales: los síntomas afectivos son de aparición más o menos súbita y coincidentes con la actividad crítica. 2. Interictales: entre crisis, y no relacionadas aparentemente con ellas. Depresión La depresión es el trastorno psiquiátrico más frecuentemente asociado a la epilepsia 15, y su asociación es también conocida desde antiguo. Existe poca información acerca de la depresión periictal, porque este trastorno afectivo es poco frecuente como manifestación asociada a la crisis16, aunque ha sido descrita por bastantes autores. La alteración anímica suele durar en este cuadro más tiempo del habitual para lo que correspondería a un aura o a un automatismo postictal. La sintomatología afectiva que aparece en estos cuadros se caracteriza por sentimientos depresivos repentinos y limitados en el tiempo, a veces con ideación suicida o de culpa, junto a otros más propiamente epilépticos, como fenómenos vegetativos o automatismos, y con frecuente disminución del nivel de conciencia (delirium epiléptico)17. En el aura, el miedo es considerado el síntoma emocional más frecuente, pero pueden verse tristeza, angustia e irritabilidad. La relación con la depresión interictal está más firmemente establecida, sobre todo en casos de epilepsia del lóbulo temporal, y también con una frecuencia destacada en niños. Aun así, también existen trabajos recientes que no encuentran asociación estadísticamente significativa entre ambos trastornos18. Como citan Robertson et al en su trabajo de 1987, son muchos los autores que han encontrado una vulnerabilidad genética a los trastornos afectivos en pacientes epilépticos19. Acerca de las características de estos trastornos depresivos asociados, la gravedad es descrita más frecuentemente como moderada, y la proporción de casos con sintomatología endogenomórfica parece encontrarse entre el 40 y el 50% de estas epilepsias19,20. Sin embargo, se han tratado de encontrar síntomas diferenciales entre la depresión asociada a la epilepsia y la melancolía; en el primer caso parece existir mayor prevalencia de ansiedad y neuroticismo, sentimientos de despersonalización, un inicio y un final abruptos, con importante fluctuación sintomática a lo largo de su desarrollo, frecuentemente un humor distímico además de un pobre resultado terapéutico tras el empleo de sustancias antidepresivas, no así con la TEC20. Otros autores21 señalan 233 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 29/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. PSIQUIATRÍA BIOLÓGICA. VOLUMEN 8, NÚMERO 6, NOVIEMBRE-DICIEMBRE 2001 que, mientras que en la depresión epiléptica predominan la agresividad y la irritabilidad, en la depresión melancólica son más destacadas la inhibición del pensamiento, las ideas de culpa, ruina o la disminución de la libido. Igualmente en la depresión epiléptica no hay cambios de los sentimientos vitales o de los ritmos biológicos, característicos de la depresión melancólica. Muchos de los primeros estudios que se hicieron para valorar la relación entre epilepsia y trastornos afectivos señalaron la disminución de la frecuencia de las crisis al inicio de la enfermedad depresiva, como ocurre con los trastornos psicóticos. Este hecho parece apuntar a que la actividad comicial y los cuadros psicopatológicos podrían constituir manifestaciones opuestas de una misma alteración neuronal. También hay trabajos que no encuentran relación entre el trastorno afectivo y la frecuencia de las crisis15. Cuando se trató de ver qué tipo de patología comicial presentaba una mayor asociación con la depresión (con instrumentos como la escala de depresión del MMPI), algunos autores22 concluían que el número de crisis parecía más importante como factor patogénico asociado que el tipo de éstas. De hecho, la gravedad de la depresión parece aumentar con la duración de la epilepsia19. Entre los antiepilépticos se ha visto que algunos de ellos pueden facilitar la aparición de sintomatología depresiva. El fenobarbital se ha asociado repetidas veces a depresión y a ideación y conducta suicida y parasuicida19. También se asocia al empleo de vigabatrina, sobre todo a dosis mayores a 4 g/día. Estos dos últimos fármacos provocan un aumento en la actividad gabaérgica16. El felbamato se ha asociado igualmente a un síndrome caracterizado por apatía. Ya hemos comentado en el caso de los trastornos afectivos la mayor frecuencia de comicialidad del lóbulo temporal que parece existir entre las epilepsias que se asocian a depresión. La hipótesis de la lateralidad hemisférica14 encuentra más frecuentemente afectado el lóbulo temporal no dominante en unos trabajos, y el dominante en otros15 en su asociación a depresión; a pesar de los muchos estudios que se han realizado con la intención de aclarar este punto, aún no se ha conseguido. También se ha descrito con frecuencia la vinculación entre crisis parciales complejas y depresión15,19,23. Entre las depresiones interictales deben incluirse también aquellos cuadros que son claramente reactivos al hecho de tener epilepsia, o el desarrollo depresivo fruto de la combinación de rasgos anómalos de la personalidad y determinados factores ambientales, como la subestimación familiar y social o la sobreprotección que se puede producir sobre estos pacientes. De hecho, como comentábamos al inicio de este apartado, todos estos factores pueden influir, y habitualmente lo hacen de forma importante, en los síntomas psicopatológicos de los 234 epilépticos con alteraciones del humor; la mayoría de las depresiones asociadas a la epilepsia son de carácter reactivo al diagnóstico de ésta, o a las dificultades sociolaborales y personales de estos enfermos17. El riesgo de suicidio en epilépticos deprimidos es unas 5 veces superior al establecido para la población general15. En la epilepsia del lóbulo temporal, este riesgo es hasta 25 veces superior al del resto de los trastornos afectivos24. En resumen, la frecuente presencia de síntomas depresivos en pacientes epilépticos parece responder a múltiples causas, como son cierta vulnerabilidad genética, la reacción personal a padecer una enfermedad como la epilepsia y el miedo a su desarrollo y evolución, la estigmatización y sus repercusiones sociolaborales, la localización de la actividad comicial, y el empleo de determinados antiepilépticos19. Manía La manía e hipomanía asociadas a la epilepsia son poco frecuentes25, y se ha sugerido, aunque es poco probable, que en ello influye el empleo de antiepilépticos como carbamazepina o ácido valproico, que actuarían como estabilizantes del ánimo. Además, no suele tratarse de estados puros, sino que asocian a los cambios de humor diversas alteraciones de la conciencia, Nos encontraríamos pues ante los mismos casos que hemos descrito antes entre las psicosis o las depresiones perictales, pero destacando en este caso la patoplastia maniforme. Se ha informado de cierta lateralización derecha cuando existe un foco o lesión cerebral evidenciables. Existen algo más de 100 casos de risa epiléptica –risa gelástica–, de la que parecen existir dos tipos. El primero aparecería en pacientes cuya actividad eléctrica anormal tiene lugar en la corteza, especialmente en la temporal, y expresa una emoción. En un segundo tipo de casos el origen de la crisis sería subcortical, y la risa queda reducida únicamente al comportamiento motor. El llanto ictal o epilepsia dacrística es aún más raro. OTROS TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS ASOCIADOS A LA EPILEPSIA Los pacientes epilépticos parecen tener niveles más altos de ansiedad basal que la población no epiléptica19, sin que se conozca la causa. El único dato que se correlaciona significativamente con el grado de ansiedad es la edad de inicio del trastorno comicial, de forma que presentan menos ansiedad quienes comenzaron antes con las crisis, quizá porque hayan tenido más tiempo para elaborar y adaptar a su vida la presencia de la enfermedad. El desarrollo de agorafobia en algunos de estos Documento descargado de http://www.elsevier.es el 29/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. A. AMOR Y J. VALLEJO.– COMORBILIDAD PSIQUIÁTRICA EN LA EPILEPSIA TABLA 1. Características de las seudocrisis epilépticas Normalidad del EEG durante la crisis Crisis inducidas por estrés emocional (aunque esto también ocurre en el caso de las crisis epilépticas) Crisis frecuentes pese a concentraciones adecuadas de antiepilépticos Inicio gradual de las crisis Duración prolongada (> 5 min) Agitación, forcejeo Sacudidas arrítmicas, intermitentes; movimientos erráticos, empuje pélvico Actividad motora bilateral, con preservación del conocimiento Datos clínicos fluctuantes de unas crisis a otras Ausencia de período poscrítico en crisis que lo deberían presentar Gritos o vociferaciones postictales de obscenidades Adaptada de Rojo et al26. enfermos tiene unos mecanismos patogénicos similares a los conocidos para las crisis de ansiedad (aquí estas serán comiciales) con una fácil perpetuación del trastorno. Algunos autores señalan que el aumento de ansiedad en estos pacientes puede provocar a su vez un aumento en la frecuencia de crisis epilépticas20. Se emplea el término de seudocrisis epilépticas para denominar los episodios cuyas manifestaciones clínicas semejan crisis comiciales, pero no lo son, porque la fisiopatogenia del trastorno es ajena a los mecanismos epilépticos. El porcentaje de estos trastornos es elevado (en torno a un 20% de los pacientes remitidos a centros especializados por epilepsia rebelde al tratamiento presentaban este tipo de crisis26). Parecen más habituales en la mujer, y constituyen la segunda causa más frecuente de trastornos de conversión. Coexisten, sin embargo, con crisis epilépticas en un 20-25%. Clínicamente deberemos sospechar una seudocrisis en las circunstancias señaladas en la tabla 1. A pesar de que el EEG es una prueba esencial en el diagnóstico de la epilepsia, y por tanto en el diagnóstico diferencial con las seudocrisis, un EEG anormal no implica automáticamente su diagnóstico, ni en un EEG normal lo excluye, por lo que se deberá hacer además con los datos suministrados por los síntomas observados y otras pruebas complementarias, como el vídeo-EEG. En ocasiones se pueden encontrar concentraciones elevadas de prolactina después de algunas crisis epilépticas27, lo que a veces nos puede servir de ayuda para hacer un diagnóstico correcto. El denominado síndrome de descontrol episódico se caracteriza por diversos episodios de pérdida de control, y nuevamente se le asocia con actividad epiléptica en el lóbulo temporal. La asociación entre epilepsia y ciertos rasgos de personalidad fue observada por autores clásicos 28, como Minkowski, Kretschmer, Mauz o Bleuler, quien creó el término de epileptoidía7, al tiempo que los vinculaban a un tipo corporal determinado: en la constitución enequética, que se hereda y manifiesta sin que sea preciso presentar convulsiones clínicas, suele verse un biotipo atlético y una tendencia a la adherencia, la perseveración, la pegajosidad, con pobreza en las asociaciones psíquicas, fácil irritabilidad, y con un pensamiento y un lenguaje prolijo, cargados de detalles y dominados por la lentitud. Para Kraepelin eran estos rasgos de personalidad, no las convulsiones, lo que caracterizaba la epilepsia central. Minkowski hablaba de temperamento viscoso o gliscroide, que oscilaba entre la lentitud viscosa y la reacción explosiva. Estos planteamientos han ido perdiendo vigencia con los años, y en la actualidad se cree que los rasgos descritos, cuando aparecen, son secundarios a la lesión cerebral de base que pueda existir, a factores emocionales, farmacológicos o al estrés social que sufre el epiléptico de forma reactiva a su enfermedad, no a un modo de ser, peculiar y primario, del epiléptico. Un concepto también bastante olvidado, que hacía referencia a la evolución de la enfermedad, es el de la demencia epiléptica, donde se destacarían sobre otros síntomas la alteración de la memoria y el defecto verbal. Para los autores clásicos la demencia epiléptica era el estado terminal de la epilepsia en su evolución habitual7. Aunque actualmente se plantea si este supuesto cuadro clínico no sería más bien el resultado de la exageración de los rasgos previos de personalidad, o de los problemas mnésicos y de lenguaje secundarios a la cronicidad del trastorno, sí es cierto que estos pacientes sufren con el tiempo, aunque de forma poco frecuente, un deterioro cognitivo de evolución lenta superponible a cualquier demencia orgánica, que guarda relación con el daño cerebral. No suele ser muy intensa, si bien se ha visto en ocasiones una evolución hacia cuadros psicóticos con presencia de alucinaciones e ideas deliroides. MECANISMOS ETIOLÓGICOS La asociación entre epilepsia y psicopatología puede deberse (así están aún las cosas a pesar de los conocimientos que tenemos sobre esta relación) a varias posibles causas29. La primera posibilidad es que se trate de una asociación casual, es decir, que no haya ninguna vinculación entre ambos trastornos. Aunque esta idea va en contra de muchos trabajos cuyas conclusiones establecen una relación más que casual entre estos grupos de patologías, también existen trabajos recientes18 que, tras referir los errores metodológicos cometidos en el pasado, no establecen mayor riesgo de patologías psiquiátricas entre epilépticos idiopáticos. Hay también trabajos que ponen de manifiesto la presencia de psicopa235 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 29/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. PSIQUIATRÍA BIOLÓGICA. VOLUMEN 8, NÚMERO 6, NOVIEMBRE-DICIEMBRE 2001 tología entre los pacientes epilépticos, pero no más que la que presentan otros enfermos crónicos30. Una segunda hipótesis es que las alteraciones psicopatológicas sean consecuencia directa del tratamiento médico o quirúrgico de la epilepsia, o bien del estigma social secundario a esta enfermedad. Los fármacos antiepilépticos son una conocida causa de alteraciones comportamentales; en una importante proporción de todos ellos se han descrito síntomas psicóticos, depresivos o alteraciones cognitivas31. Pero sólo ocurre en una pequeña proporción de quienes los reciben, por lo que, sin poder excluirlo como causa, probablemente no sea la fundamental en la asociación que estudiamos. La tercera posibilidad es que haya una causa común para ambos trastornos, o bien que uno sea consecuencia del otro. Como habitualmente las crisis aparecen años antes que las alteraciones comportamentales, serían aquéllas las responsables de los trastornos psiquiátricos. Cuando se observó una mayor presencia de alteraciones orgánicas en los cerebros de pacientes epilépticos con trastornos psicóticos asociados3, se pensó que esta anomalía anatómica podía ser la responsable tanto de las crisis como de las alteraciones psiquiátricas. Por ejemplo, se conoce bien la asociación de epilepsia del lóbulo temporal y la mayor frecuencia en estos pacientes de lesiones físicas, como esclerosis del hipocampo o pérdida neuronal. Esta hipótesis ha sido tanto apoyada como rechazada por diversos trabajos, pero los datos que presentan al trastorno comicial como causante de los síntomas psíquicos (los años que, con cierta constancia, uno precede al otro; la disminución en la frecuencia de las crisis cuando aparecen estos síntomas; los estudios efectuados con electrodos con profundidad, que demuestran una relación entre uno y otro trastorno a través de la electricidad) son ciertamente sugerentes. La explicación más extendida y aceptada sobre el mecanismo productor de los síntomas psíquicos con un posible origen en la actividad epiléptica es la del encendido, o kindling, ya descrito a finales de los años cincuenta32,33. Según este hallazgo, la repetición de estímulos eléctricos sobre ciertas regiones cerebrales (al principio se experimentó sobre la amígdala del gato) con intensidades inferiores al umbral convulsionante produce cambios funcionales que, si bien inicialmente no se manifiestan en el EEG, provocarán con el tiempo una crisis generalizada, autónoma ya de los estímulos repetidos. A través de este mecanismo el estímulo inicialmente aplicado en una región cerebral concreta es capaz de propagarse al resto del cerebro. Posteriormente a este hallazgo electrofisiológico se hicieron varios experimentos cuya finalidad era conocer qué tipo de alteraciones comportamentales se producían después del estímulo eléctrico repetido, lo que se pudo observar en el funcionamiento interictal de diversos animales34. 236 La hipótesis que nació a raíz de estas pruebas fue la que planteaba una posible liberación de dopamina reactiva a la epileptogénesis secundaria y responsable quizá de los cuadros psicóticos asociados. La segunda hipótesis fisiopatológica de los trastornos psicóticos asociados a la epilepsia hace referencia a los cambios estructurales en el cerebro (desarrollo neuronal y reorganización sináptica anómala) secundarios a la actividad eléctrica generada en las crisis35. Diversos trabajos tratan de describir la aparición, tras años de actividad de un foco epiléptico, de otros focos probablemente secundarios al primero, lo que se ha venido llamando epileptogénesis secundaria, pero que no se ha demostrado. Con frecuencia estos focos secundarios se desarrollan en lugares homotópicos y contralaterales al foco primario. El mecanismo de la potenciación a largo plazo (PLP) parece actuar fortaleciendo un determinado camino sináptico tras su estimulación eléctrica repetida, lo que explicaría la generación de focos secundarios. Una tercera hipótesis plantea la asociación entre epilepsia y psicosis a través de anomalías del neurodesarrollo, responsables tanto de uno como de otro trastorno. Esta teoría pretende así explicar la mayor frecuencia de alteraciones neuropatológicas y tejido tumoral anómalo encontradas en el cerebro de epilépticos con psicosis6,36. Entre las hipótesis fisiopatológicas que tratan de relacionar la epilepsia y los trastornos afectivos se deben destacar las que describen: – La presencia de una lesión en el sistema límbico, probablemente izquierdo, que sería responsable de ambos trastornos. Esta lesión puede ser el resultado de una actividad eléctrica continua y subclínica15. – Un hipometabolismo icterictal en el hemisferio izquierdo, que se ha comprobado mediante PET, y que sería coherente con los síndromes depresivos que se ven tras la patología ictal de esta región37,38. BIBLIOGRAFÍA 1. Gastaut H. Dictionary of epilepsy. Ginebra: World Health Organization, 1973. 2. Dörr O. Psiquiatría antropológica. Editorial Universitaria, 1995; 289-315. 3. Slater E, Beard A. The schizophrenia-like psychosis of epylepsy: psychiatric aspects. Br J Psychiatry 1963; 109: 95-150. 4. Landolt. Serial electroencephalografic investigations during psychotic episodes in epileptic patients and during schizophrenic attacks. En: Lorenz de Haas, editor. Lectures on epilepsy. Londres: Elsevier, 1958. 5. McKenna P, Kane J, Parrish K. Psychotic syndromes in epilepsy. Am J Psychiatry 1985; 142: 895-904. 6. Alonso MP, Cardoner N, Moreno I, Vallejo J. Psicosis epiléptica. A propósito de un caso. Psiqu Biol 1999; 6: 225-228. 7. Ey H et al. Epilepsia. En: Tratado de psiquiatría. Barcelona: Toray-Masson, 1965; 267-295. Documento descargado de http://www.elsevier.es el 29/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. A. AMOR Y J. VALLEJO.– COMORBILIDAD PSIQUIÁTRICA EN LA EPILEPSIA 8. Sánchez Caro J. Psicosis epilépticas y psicosis funcionales. Diagnóstico diferencial y discusión de casos. En: Díez Cuervo A, editor. Epilepsia y psiquiatría. Barcelona: Ciba-Geigy, 1989; 161-171. 9. Tellenbach H. Epilepsie als anfallsbeiden und als psychose (über alternative psychosen paranoider Prägung bei forlieterter normalisierung (landolt) des elektroenzaphalogramms epilepticher). Nervenartz 1965; 36: 190-202. 10. Bear DM. Temporal lobe epilepsy, a syndrome of sensory limbic hyperconnection. Cortex 1979; 15: 357-384. 11. Díez Cuervo A, Sánchez Caro J, Rodríguez Ramos P, Coullaut J, Portellano JA. Temporal focus, epilepsy and psychic disturbances. Copenhague: Epilepsy international symposium, 1980, abstract 14.5 12. 12. Toone BK. Psychosis of epilepsy. En: Reynolds EH, Trimble MR, editores. Epilepsy and psychiatry. Edimburgo: Churchill Livingstone, 1981. 13. Wolf P. Epileptische psychosen. Vortrag Psych U Neurol Klinik und Poliklinik, Klinikum Charlottenburg, FU Berlín 1978; 19: 4-78. 14. Flor-Henry P. Psychoses and temporal lobe epilepsy: a controlled investigation. Epilepsia 1969; 10: 363-395. 15. Méndez MF, Cummings JL, Benson DF. Depression in epilepsy. Arch Neurol 1986; 43: 766-770. 16. Vallejo Ruiloba J, Gastó Ferrer C, editores. Trastornos afectivos: ansiedad y depresión. Barcelona: Masson, 2000; 409411. 17. Ayuso Gutiérrez JL. Depresión y epilepsia. En: Díez Cuervo A, editor. Epilepsia y psiquiatría. Barcelona: Ciba-Geigy, 1989. 18. Fiordelli E, Beghi E, Bogliun G, Crespi V. Epilepsy and psychiatric disturbance. A cross sectional study. Br J Psychiatry 1993; 163: 446-450. 19. Robertson MM, Trimble MR, Townsend HRA. Phenomenology of depression in epilepsy. Epilepsia, 1987; 28: 364372. 20. Betts TA. Depression, anxiety and epilepsy. En: Reynolds EH, Trimble MR, editores. Epilepsy and psychiatry. Edimburgo: Churchill Livingstone, 1981; 60-71. 21. Barcia D. Cuadros depresivos en la epilepsia. Madrid: Aspectos de la depresión. Simposio de la Asociación Mundial de Psiquiatría, 1973. 22. Dodrill CB, Batzel LW. Inter-ictal behavioral features of patientes with epilepsy. Epilepsia 1986; 27 (Supl 2): 64-76. 23. Roy A. Some determinants of affective symptoms in epileptics. Can J Psychiatry 1979; 24: 554-556. 24. Barraclough B. Suicide and epilepsy. En: Reynolds EH, Trimble MR, editores. Epilepsy and psychiatry. Edimburgo: Churchill Livingstone, 1981; 72-76. 25. Toone BK, Garralda ME, Ron MA. The psychoses of epilepsy and the functional psychoses: a clinical and phenomenological comparison. Br J Psychiatry 1982; 141: 256-261. 26. Rojo JE, Cirera E, editores. Interconsulta psiquiátrica. Barcelona: Masson, 1997. 27. Rao ML, Stefan H, Bauer J. Epileptic but not psychogenic seizures are accompanied by simultaneous elevation of serum pituitary hormones and cortisol levels. Neuroendocrinology 1989; 49: 33-39. 28. Barcia D. La epilepsia desde el punto de vista psiquiátrico. En: López-Ibor JJ, Barcia D, Ruiz C, directores. Psiquiatría (tomo II). Barcelona: Toray, 1982. 29. McConnell HW, Snyder PJ, editores. Comorbilidad psiquiátrica en la epilepsia. Mecanismos básicos, diagnóstico y tratamiento. Barcelona: Masson, 1999. 30. Whitman S, Hermann BP, Gordon AC. Psychopathology in epilepsy: how great is the risk? Biological Psychiatry 1984; 19: 213-232. 31. Amor A, Yuguero L, Rojo E. Manifestaciones psicopatológicas del tratamiento farmacológico. Psiq Aten Primaria 2001; 2: 10-23. 32. Alonso-DeFlorida F, Delgado JMR. Lasting behavioral and EEG changes in cats induced by prolonged stimulation of the amigdala. Am J Phisiol 1958; 193: 223-229. 33. Goddard GV. Development of epileptic seizures through stimulation at low intensity. Nature 1967; 214: 1020-1021. 34. Stevens JR, Livermore A. Kindling of the mesolimbic dopamine system: animal model of psychosis. Neurology 1978; 28: 36-46. 35. Sachdev P. Schizophrenia like psichosis and epilepsy: the status of the association. Am J Psychiatry 1998; 155: 190-201. 36. Bruton CJ, Stevens J, Frith CD. Epilepsy, psychosis, and schizophrenia: clinical and neuropathologic correlations. Neurology 1994; 44: 34-42. 37. Bredkjaer SR, Mortensen PB, Parnas J. Epilepsy and non-organic non-affective psychosis. Br J Psychiatry 1998; 172: 235-238. 38. Mace CJ. Epilepsy and schizophrenia. Br J Psychiatry 1993; 163: 439-445. 237
