DECLARACION PATRIMONIAL CATERPILLAR CREDITO, S.A. DE C.V. NOMBRE FECHA RFC DOMICILIO PARTICULAR: (se anexa comprobante de domicilio) CALLE NO. EXTERIOR NO. INTERIOR C.P. COLONIA DELEGACIÓN O MUNICIPIO ESTADO TELÉFONO Y FAX (con clave LADA) CELULAR CORREO ELECTRÓNICO ESTADO CIVIL: SOLTERO CASADO REGIMEN MATRIMONIAL: SOCIEDAD CONYUGAL SEPARACION DE BIENES (con clave LADA) NOMBRE DEL CONYUGE RESUMEN ACTIVOS 6) PASIVOS 1) EFECTIVO E INVERSIONES 2) BIENES RAICES 3) ACCIONES Y VALORES 4) AUTOS / MAQ. Y EQUIPO 5) OTROS (especificar) TOTAL $ $ $ $ $ $ BANCOS HIPOTECAS TARJETAS DE CREDITO CASAS COMERCIALES OTROS CRÉDITOS TOTAL 0.00 $ $ $ $ $ $ 7) PASIVO CONTINGENTE CREDITOS AVALADOS 0.00 $ INFORMACION DETALLADA 1) EFECTIVO E INVERSIONES TEMPORALES INSTITUCIÓN TIPO DE CUENTA 1 1 2 2 3 3 4 4 2) BIENES RAICES: 0.00 (Anexar fotocopias de escrituras públicas únicamente en caso de que el (los) inmueble(s) vaya(n) a constituír la garantía real.) TERRENO MTS² : MONTO $ 2 $ 3 $ 4 $ TOTAL $ 1 CASA DEPARTAMENTO TERRENO LOCAL NAVE CONSTRUCCION VALOR COMERCIAL AVALUO EDIFICIO VALOR $ ESTIMADO AVALUO ELABORADO POR: CATASTRAL FECHA: UBICACION: ESCRITURA No.: DE FECHA: NOTARIO PUBLICO No. DE: FOLIO REAL No.: ó SEC. 1a. A.B.C. TOMO: VOLUMEN: GRAVAMEN A FAVOR DE: TERRENO MTS² : CASA FOJA: No. DEPARTAMENTO TERRENO GRAVAMEN MONTO GRAVAMEN: $ LOCAL NAVE CONSTRUCCION VALOR COMERCIAL AVALUO No EDIFICIO VALOR $ ESTIMADO AVALUO ELABORADO POR: Si CATASTRAL FECHA: UBICACION: ESCRITURA No.: DE FECHA: NOTARIO PUBLICO No. DE: FOLIO REAL No.: ó SEC. 1a. A.B.C. TOMO: VOLUMEN: GRAVAMEN A FAVOR DE: ANTEFIRMA DEL PROPIETARIO FOJA: No. GRAVAMEN MONTO GRAVAMEN: $ Si No DEPARTAMENTO DE CRÉDITO DECLARACION PATRIMONIAL 3) ACCIONES Y VALORES EMPRESA VALOR NOMINAL $ 2 $ 3 $ 4 $ TOTAL $ 1 1 2 3 4 0.00 4) AUTOS / MAQ. Y EQUIPO MARCA MODELO VALOR FACTURA 1 1 1 2 2 2 3 3 3 4 4 4 $ $ $ $ VALOR MERCADO $ 2 $ 3 $ 4 $ TOTAL $ 1 0.00 5) OTROS (especificar) DESCRIPCION: VALOR ACTUAL $ 2 $ 3 $ TOTAL $ 1 1 2 3 6) ADEUDOS BANCARIOS Y /O COMERCIALES INSTITUCION OTORGANTE NOMBRE DEL EJECUTIVO TELÉFONO Y FAX (con LADA) TIPO DE CRÉDITO GARANTÍAS O AVALES OTORGADOS DIVISA 0.00 PLAZO SALDO ACTUAL TOTAL 0.00 7) PASIVO CONTINGENTE MONTO AVALES OTORGADOS $ $ $ TOTAL $ 0.00 'Declaro BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD, que la información aquí mencionada es veraz y por lo tanto refleja mi situación financiera actual, asimismo estoy en el entendido de que si pretendiere realizar cualquier acto jurídico que involucre dichos bienes, tendré que someterlo previamente a la consideración de Ustedes, mediante aviso por escrito. De igual forma, estoy enterado de las penas que se establecen en el Art. 112 de la Ley de Instituciones de Crédito" Por este medio autorizo a Caterpillar Crédito, S.A. de C.V., SOFOM, E.N.R. para que toda la información que le es entregada por el suscrito en relación al crédito solicitado, y para efectos de salvaguardar la misma, sea digitalizada mediante medios electrónicos y sea resguardada en un servidor de una empresa filial de Caterpillar fuera del país. Al entregar su información a Caterpillar Inc. o a cualquiera de sus subsidiarias o afiliadas, incluyendo Caterpillar Crédito, S.A. de C.V., SOFOM, E.N.R., usted está de acuerdo en que esta información pueda ser compartida entre Caterpillar, sus asociadas y distribuidores y utilizadas para procesar su aplicación de crédito. NOMBRE Y FIRMA Por favor firmar aquí DEPARTAMENTO DE CREDITO Autorización para solicitar Reportes de Crédito Personas Físicas / Personas Morales Por este conducto autorizo expresamente a Caterpillar Crédito, S.A. de C.V., SOFOM, E.N.R., para que por conducto de sus funcionarios facultados lleve a cabo Investigaciones, sobre mi comportamiento crediticio o el de la Empresa que represento en Trans Union de México, S. A. SIC y/o Dun & Bradstreet, S.A. SIC. Asimismo, declaro que conozco la naturaleza y alcance de las sociedades de información crediticia y de la información contenida en los reportes de crédito y reporte de crédito especial; declaro que conozco la naturaleza y alcance de la información que se solicitará, del uso que Caterpillar Crédito, S.A. de C.V., SOFOM, E.N.R, hará de tal información y de que ésta po drá realizar consultas periódicas sobre mi historial o el de la empresa que represento, consintiendo que esta autorización se encuentre vigente por un período de 3 años contados a partir de su expedición y en todo caso durante el tiempo que se mantenga la relación jurídica. En caso de que la solicitante sea una Persona Moral, declaro bajo protesta de decir verdad Ser Representante Legal de la empresa mencionada en esta autorización; manifestando que a la fecha de firma de la presente autorización los poderes no me han sido revocados, limitados, ni modificados en forma alguna. Autorización para: Persona Física (PF) _____ Persona Física con Actividad Empresarial (PFAE) _____ Persona Moral (PM) _____ Nombre del solicitante (puede ser Persona Física o Razón Social de la Persona Moral): ___________________________________________________________________________________________________ RFC o CURP del solicitante:________________________________________________ Domicilio:_____________________________________________ Colonia:______________________________________________ Municipio:______________________ Estado:__________________________ Código postal:_____________________ Teléfono(s):___________________________________________ Para el caso de que el solicitante sea una Persona Moral, especificar el nombre del Representante Legal: ___________________________________________________________________________________________________ Lugar y Fecha en que se firma la autorización: ____________________________ Lic. Luis Velázquez Ch. Nombre del funcionario que recaba la autorización: ________________________________________________________________ Estoy consciente y acepto que este documento quede bajo custodia de Caterpillar Crédito, S.A. de C.V., SOFOM, E.N.R y/o Sociedad de Información Crediticia consultada para efectos de control y cumplimiento del artículo 28 de la Ley para Regular las Sociedades de Información Crediticia; mismo que señala que las Sociedades sólo podrán proporcionar información a un Usuario, cuando éste cuente con la autorización expresa del Cliente mediante su firma autógrafa. ___________________________________ Nombre y Firma de PF, PFAE o Representante Legal de la empresa Para uso exclusivo de la Empresa que efectúa la consulta Caterpillar Crédito, S.A. de C.V., SOFOM, E.N.R Fecha de Consulta BC: Folio de Consulta BC: IMPORTANTE: Este formato debe ser llenado individualmente, para una sola persona física ó para una sola empresa. En caso de requerir el Historial crediticio del representante legal, favor de llenar un formato adicional.