manual del prestador..

ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD – SOS-EPS S.A.
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD
SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD
SOS EPS S.A.
MANUAL DEL
PRESTADOR
2012
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ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD – SOS-EPS S.A.
INFORMACION GENERAL
NOMBRE Y RAZON SOCIAL
Servicio Occidental de Salud SOS. EPS
NIT
805,001,157-2
DIRECCION SEDE NACIONAL
Avenida de las Américas No.23N-55
TELEFONOS SEDE NACIONAL
4898686
FAX RED DE SERVICIOS
4898686 Ext. 3156
JEFE SERVICIO AL CLIENTE
Mónica González Ceballos
CONTACTOS EPS NIVEL NACIONAL
SUBGERENTE DE SALUD
Fabian Cardona Medina
JEFE RIESGOS FINANCIEROS EN SALUD
Larissa Perea
Carlos Alberto Sierra Garcia
JEFE DE GESTIÓN DE LA DEMANDA
JEFE GESTION RIESGOS ASISTENCIALES
Andrea del Carmen Liscano Bermúdez
SALUD
JEFE MEDICINA DEL TRABAJO
Álvaro Esteban Castro
JEFE SERVICIO AL CLIENTE
Mónica González Ceballos
JEFE CUENTAS MEDICAS
Mariella Cabrera
COORDINADORA DE EPIDEMIOLOGÍA
Ennid Margarita Chamorro Guerrero
NUESTRAS OFICINAS A NIVEL NACIONAL
NACIONAL – SEDE ADMINISTRATIVA
Avda. Américas No. 23N- 55 Teléfono 4898686
ARMENIA
Avda. Bolívar No. 8N-74, Teléfono 7452590 7451222
BOGOTA
Calle 67 No. 7-65, Teléfono 3483936 - 3483935
BUENAVENTURA
Carrera 6 No. 4 – 16, Teléfono 2410999
BUGA
Calle 5 No. 16-19, Teléfono 2355400
CALI
Calle 23 A No. 3N-57, Teléfono 4898686 Ext. 3334
CARTAGO
Calle 11 No. 4 -35 piso 2, Teléfono 2147700
MANIZALES
Carrera 24 No. 64A-37, Teléfono 8780560
PALMIRA
Calle 32 No. 25-46, Teléfono 2644700
PEREIRA
Avda. 30 de Agosto No. 3651 Teléfono 3400404
POPAYÁN
Carrera 8 No. 2N-98, Teléfono 8397000
TULÚA
Calle 26 No. 32A-34, Teléfono 2339100
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ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD – SOS-EPS S.A.
INTRODUCCIÓN
Toda intervención en salud que no considere los factores determinantes del
proceso de la salud y la enfermedad como comportamiento: estilo de vida,
herencia, medio ambiente y servicios de salud termina siendo un enfoque
reduccionista con pobre impacto en la calidad de vida de los beneficiarios, prueba
de esto lo son los modelos asistenciales, medicalizados y de alta complejidad que
han llevado a las Entidades de salud en el mundo a reformas constantes por su
limitado beneficio con un incremento insostenible de los costos aún en los
países desarrollados.
El comportamiento de los riesgos esta determinado por factores relacionados con
las variables del afiliado, el servicio, la atención, el prestador, el costo y la
modalidad de pago del servicio; condicionados por el entorno social y económico.
El equilibrio de los factores asociados en estas variables es viable lograrlo
mediante sistemas de atención de riesgos donde se intervienen las
necesidades de salud prioritarias para los usuarios con servicios integrales de
buena calidad que mejoran efectivamente su estado de salud y la calidad de vida.
Está en manos de las aseguradoras y de las instituciones prestadoras de
servicios de salud administrar la cobertura de riesgos mediante un sistema de
atención que garantice condiciones de eficiencia y calidad para el cliente,
competitivas en el mercado de la Seguridad Social en Salud, generando un
comportamiento racional sostenible en la demanda y en la oferta de servicios.
Debe concluirse entonces, que es factible incidir en el comportamiento de
riesgo en salud interviniendo con efectividad, calidad y equidad sobre: el Usuario
de los servicios, el Prestador de los servicios y el Servicio propiamente dicho.
Las puertas de entrada del Afiliado a la cobertura de servicios en el Sistema
General de Seguridad Social en Salud la constituyen los servicios del primer
nivel de atención y más específicamente la consulta general, la consulta
odontológica y la atención inicial de urgencias. En el área médica y odontológica de
estos dos servicios se deriva la demanda de exámenes de Laboratorio Clínico,
Rayos X, Terapias, Medicamentos, Promoción y Prevención y remisión al
Especialista para realizar estudios o procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos.
Subsecuentemente los niveles II, III y IV aportan a la recuperación del
estado de salud efectivamente al regresar oportunamente al Usuario al Nivel I
de Atención, garantizando la continuidad en el cuidado de la salud y la enfermedad.
Por todo lo anterior y conscientes del cambio, se presenta el manual del
Prestador y todo el Sistema Único de Atención al Afiliado POS de SOS.-EPS, el
cual contempla los siguientes temas:
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ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD – SOS-EPS S.A.
CONTENIDO
Pág.
1. ATENCIÓN EN SALUD
1.1 Cobertura Plan de Beneficios
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2. PLAN OBLIGATORIO DE SALUD – POS
2.1 Nivel I
2.1.1 Procedimiento De Autorización De Servicios Nivel I
2.1.1.1Consulta Médica General – Atención Odontológica - Laboratorio Clínico – Radiología
Atención de P y P - Atención Obstétrica - Atención Medica intrahospitalaria no quirúrgica
ni obstétrica
2.1.2 Servicio de Urgencias
2.1.2.1 Servicio de Medicamentos derivados de las atenciones de Nivel I
2.1.2.2 Procedimientos Quirúrgicos
2.1.2.3 Procedimiento y requisitos para la calificación del origen de eventos ATEP
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2.2 Nivel II y Nivel III de Complejidad
2.2.1 Procedimiento De Autorización De Servicios Nivel II y III
2.2.1.1 Para Usuarios no Capitados
2.2.1.2 Para Usuarios Capitados
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2.2.1.3. Anexos
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2.3 Nivel IV ALTO COSTO
2.3.1 Coberturas Alto Costo
2.3.1.1 Tratamientos Con Quimioterapia y Radioterapia Para El Cáncer.
2.3.1.2 Diálisis Para Insuficiencia Renal Crónica.
2.3.1.3 Tratamiento Para El SIDA Y Sus Complicaciones.
2.3.1.4 Tratamiento Quirúrgico Para Enfermedad De Corazón. Con Coberturas Del Alto Costo
2.3.1.5 Tratamiento Quirúrgico Del Sistema Nervioso Central Con Coberturas De Nivel IV
2.3.1.6 Tratamiento Quirúrgico Para Enfermedades De Origen Genético Congénito.
2.3.1.7 Tratamiento Médico Quirúrgico Para El Trauma Mayor.
2.3.1.8 Tratamiento Para El Paciente Internado En Unidad De Cuidados Intensivos.
2.3.1.9 Criterios De Ingreso A UCI Adulto
2.3.1.10 Criterios Metabólicos De Ingreso a la UCI Adulto
2.3.1.11 Trasplante Renal, Corazón, Médula Ósea, Córnea.
2.3.1.12 Reemplazo articular.
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2.3.1.13 Manejo Del Gran Quemado.
2.3.1.14 Transporte en ambulancia.
2.4. Procedimiento De Autorización De Servicios Alto Costo
2.4.1 Mecanismos de Validación de Derechos Administrativos
2.4.2 De los Copagos y Cuotas Moderadoras
2.4.2.2 COPAGOS
2.4.3 Modelo de Gestión mediante los lineamientos de la Resolución 3047 de 2008
2.4.4 Anexo No.1 Listado De
2.4.5 Anexo No. 2 Tabla De Índice De Trauma Revisado
2.4.6 Anexo No. 3 Criterios Metabólicos De Ingreso A La UCI
2.4.6.1 Criterios Metabólicos De Ingreso A La UCI
2.5 Consideraciones Técnicas Resolución 3047 de 2008
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3. PROCEDIMIENTO DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
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3.1 Recepción de Solicitud del Servicio por Prestador (IPS, Médico, Domicilio)
3.1.1Realizar Acuerdo De Conceptos De Manejo Con Prestador y/o Direccionamiento
del Usuario A IPS Primaria
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3.1.2 POA Atención Domiciliaria.
3.1.3 Coordinar y Asegurar Cupo En IPS Acorde a Necesidad Clínica Del Paciente
y/o Al Direccionamiento Selectivo de La EPS.
3.1.4 Transferir la solicitud al Área de Servicio al Cliente Nacional
3.1.5 Reportar El Ajuste Del Plan De Manejo Por Parte Del Prestador Domiciliario
3.1.6 Gestión de la Atención Del Usuario con Hospitalización Domiciliaria Por Parte Del Prestador
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4. PAMEC: PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD
DE LA ATENCIÓN EN SALUD
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4.1 Autocontrol
4.2 Auditoría Interna
4.3 Atención Integral Al Usuario
4.4 Evaluación De Los Prestadores
4.4.1 Criterios De Evaluación De La Calidad Para La Contratación De La Red
4.4.2 Auditoria De Calidad A La Red De Prestadores (Auditoría Externa)
4.4.3 Criterios De Priorización Para La Auditoria
4.4.4 Responsable De La Realización De La Auditoria
4.4.5 Programación De La Auditoria
4.4.5.1. Definición de los estándares de calidad sujeto de evaluación en la auditoría
4.4.5.2 Indicadores Para IPS Ambulatorias Y Consultorios Independientes
4.4.5.3 Indicadores Para IPS Complementarias
4.4.5.4 Indicadores Para IPS Hospitalarias
4.4.5.5 Revisión Indicadores Epidemiológicos
4.5.5.6 Implementación De Comités Estipulados Por La Normatividad Vigente
4.4.5.7 Definición De La Metodología Para La Auditoría
4.4.5.8 Planificación Conjunta Con El Prestador Sobre La Fecha De La Auditoría.
4.4.5.9 Ejecución de la Auditoría.
4.4.5.9.1 Código de Ética
4.4.5.9.2Generación Y Presentación Del Informe De Hallazgos De La Auditoría.
4.4.5.9.3Definición Del Plan De Mejoramiento Frente A Las Desviaciones Detectadas En La Auditoría
4.4.5.9.4Seguimiento al Plan de Mejoramiento.
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5. ESTRUCTURA DE RED DE SERVICIOS
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6. DEMOGRAFÍA
6.1 Análisis Poblacional Estático
6.1.1Tamaño y Distribución Poblacional - Distribución Territorial
6.1.2 Indicadores Demográficos estáticos
6.1.3 Caracterización Poblacional del Riesgo
6.1.4 Distribución Etárea del Riesgo
6.2 Análisis Poblacional Dinámico
6.2.1 Natalidad -Tasa Bruta de Natalidad (TBN)
6.2.2Tasa General de Fecundidad (TGF)
6.2.3Tasas Específicas de Fecundidad por Grupos Etáreos
6.3 Mortalidad
6.3.1Clasificación Estados de Notificación de frente a Mortalidad en SOS
6.3.2 Tasa Cruda de Mortalidad General (T.C.M)
6.3.3 Primeras Causas de Mortalidad
6.3.4 Mortalidad Específica por Grupos Etéreos
6.3.5 Mortalidad Trazadora
6.3.6 Mortalidad Perinatal
6.3.7 Mortalidad Infantil
6.3.8 Mortalidad Materna
6.4 Expectativa de Vida
6.4.1Años de vida Potencialmente Perdidos (AVPP)
6.5 QUALYS
6.6 Movilidad Poblacional
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6.7 Indicadores Demográficos Dinámicos
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7. MODELO DE GESTIÓN MODERADOR DE RIESGOS.(MMR)
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7.1 Como Funciona el MMR
7.1.1En el momento de la afiliación
7.1.2 Definición de la Oferta necesaria y estructuración y adecuación de la Red
7.1.3 Captación E Inducción A La Demanda
7.1.4 Gestión En Las IPS
7.2 Sistema De Vigilancia En El Modelo Moderador De Riesgo
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8. ADMINISTRACIÓN DE RIESGOS - SAR
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9. FACTURACIÓN DE SERVICIOS
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9.1 Marco legal
9.2 Presentación General de la Factura
9.3 Aplicación de Notas Contables
9.4 Registros Individuales De Prestación De Servicios RIPS
9.5 Recepción de Facturas
9.5.1 Radicación de Facturación
9.6 Listado Estándar De Soportes De Facturas Según Tipo De Servicio Para el Mecanismo
de Pago Por Evento
9.6.1 Listado Estándar De Soportes de las Facturas para el Mecanismo de Pago por Caso,
Conjunto Integral de Atenciones, Paquete ó Grupo Relacionado por Diagnóstico
9.6.2 Listado Estándar De Soportes de Las Facturas para el Mecanismo de Pago por Capitación
9.7 Soportes de Facturación para Eventos de Recobros
9.8 Codificación Concepto General
9.9 Codificación del concepto específico
9.10 Codificación Respuestas de Glosa o Devolución
9.11 Código De Glosa – Facturación
9.11.1 Código de Glosa – Tarifas
9.11.2 Código De Glosa – Soportes
9.11.3 Código de glosa – Autorización
9.11.4 Código De Glosa – Coberturas
9.11.5 Código De Glosa – Pertinencia
9.11.6 Código De Glosa – Devoluciones
9.11.7Código De Glosa – Respuesta A Glosas o Devoluciones
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71
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10. CRITERIOS Y CONCEPTOS SOBRE LA FACTURACIÓN DE MATERIALES,
INSUMOS, ESTANCIAS
11. Lista de Tablas
12. Lista de Gráficos
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1. ATENCIÓN EN SALUD
1.1 Cobertura Plan de Beneficios POS
La atención a los individuos y la familia debe ser integral, lo que implica una
evaluación del individuo, la familia y su comunidad, teniendo en cuenta el
contexto ambiental y considerando los aspectos biológicos, psicológicos,
sociales y culturales que se relacionan con el mantenimiento de la salud
o la producción de la enfermedad. La atención integral también implica el
diseño de estrategias y programas dirigidos a la promoción de la salud,
prevención de la enfermedad, tratamiento y rehabilitación de aquellas entidades
susceptibles de atención en el nivel I.
El proceso de atención debe facilitar la atención continua e integral de los
afiliados por niveles de complejidad de atención, soportando por un buen
sistema de comunicaciones con otros niveles, regulado por estándares que
establezcan metas de atención y los mecanismos de coordinación y control,
especialmente una historia clínica familiar y un sistema de referencia de
usuarios que apoye el cuidado integral del individuo y la familia en cualquier
punto de la red de servicios.
Mediante guías de atención de riesgos a nivel individual y colectivo, se
prestarán los servicios por: grupo de edad, por objetivos de intervención
definidos en la reglamentación de Demanda Inducida: Niños menores de diez
(10) años, adolescentes, mujeres embarazadas, mujeres en edad fértil,
hombre y mujeres mayores de cuarenta y cinco años, familia y
comunidad.
De acuerdo a actualización del POS contenida en el acuerdo 029 del CRES del
30 de Diciembre de 2011 se actualizan los niveles de complejidad de las
actividades, procedimientos e intervenciones incluidas en el POS, así
Nivel 1: Baja Complejidad
Nivel 2: Media Complejidad
Nivel 3: Alta complejidad
2. Plan Obligatorio de Salud POS
Nivel I, Nivel II, Nivel III, Nivel IV y artículos 51 – 66 del Acuerdo 029/2011.
2.1 Nivel I de Complejidad: Comprende las Actividades procedimientos
e intervenciones clasificados como nivel I del acuerdo 029/2011 y anexo
2 del respectivo acuerdo.
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2.1.1 Procedimiento De Autorización De Servicios Nivel I
2.1.1.1 Consulta Médica General – Atención Odontológica Laboratorio Clínico – Radiología - Atención de P y P - Atención
Obstétrica - Atención Medica intrahospitalaria no quirúrgica ni obstétrica
SOS. E.P.S suministra a los afiliados a POS, estos servicios, de acuerdo a lo
establecido en el Sistema General de Seguridad Social en Salud, contenidos
en la resolución 5261/94, emitido por el Ministerio de Salud.
Las siguientes son las políticas, normas y procedimientos, a aplicar, en la
prestación de los servicios de Consulta Médica General, Atención odontológica,
Laboratorio clínico, Radiología y Atención de P y P, a los usuarios del POS
SOS.:
•
•
•
•
•
Son de acceso directo en la IPS Primaria elegida previamente por el
usuario, solo requiere validar los derechos administrativos por parte del
Prestador utilizando para ello, cualquiera de los mecanismos facilitados
por la EPS.
La prestación de los servicios ambulatorios y hospitalarios la realizarán
las I.P.S. con profesionales e instituciones propias y/o adscritas. En todo
caso deben cumplir con los requisitos mínimos esenciales establecidos
por la Normatividad del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad
Vigente, los cuales po dr án s er verificados por SOS., pudiendo objetar
aquellos que no se ajusten a los parámetros de calidad esperados.
La IPS establecerá el procedimiento para cumplir con el envío del Anexo
Técnico N° 1 de la resolución 3047 de 2008 frente al reporte de
inconsistencias en la base de datos de la asegurador al momento de la
prestación de servicios de salud de la población afiliada a la EPS (
La I.P.S debe contar con un sistema de Referencia y
Contrarreferencia, siendo responsables de la calidad de las
actividades prestadas o no. SOS. Realizará evaluaciones periódicas
de este sistema, para ello debe tener acceso a la Historia Clínica e
información pertinente como entidad Aseguradora debe velar por
el cumplimiento del Sistema de Garantía de la Calidad.
Tienen cobertura para el Nivel I los de complejidad los servicios
catalogados como Nivel I en el anexo técnico N° 2 d el Acuerdo 008 del 29
Diciembre de 2009.
2.1.2. Servicio de Urgencias:
SOS. EPS., suministra a los afiliados del POS, el servicio de urgencias,
de acuerdo a lo establecido en el Sistema General de Seguridad Social en
Salud, contenidos en el acuerdo 029 de 2011 emitido por la CRES.
Las siguientes son las políticas, normas y procedimientos, a aplicar, en la
prestación de los servicios en salud descritos, a los usuarios del POS SOS.:
•
Es responsabilidad del Prestador de estos servicios en salud el validar
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•
•
•
los derechos administrativos utilizando para ello, cualquiera de los
de derechos
mecanismos facilitados por la EPS la validación
administrativos no corresponde a validación de pertinencia médica de las
Actividades, Insumos y Procedimientos utilizados durante la atención de la
urgencia, la cual se realiza por parte de Servicio Occidental de Salud
frente a la revisión de documentos soportes de la facturación de la
prestación del servicio de urgencias en el tiempo establecido por la
aseguradora para auditoría de cuentas medicas
La IPS establecerá el procedimiento para cumplir con el envío del Anexo
Técnico N° 2 de la resolución 3047 de 2008 frente al reporte inicial de
urgencias en las primeras 24 horas siguientes a la prestación de servicios
y el cual hará parte de los documentos soportes de la facturación.
La I.P.S
debe contar con un sistema de Referencia y
Contrarreferencia, siendo responsables
de la calidad de las
actividades prestadas. SOS EPS realizará evaluaciones
periódicas
de este sistema, para ello debe tener acceso a la Historia Clínica e
información pertinente, dado que como entidad Aseguradora debe
velarpor el cumplimiento de la Calidad en la prestación de servicios de
salud en la red.
La prestación de los servicios ambulatorios y hospitalarios la realizarán las
I.P.S. asegurando el cumplimiento de de los requisitos mínimos esenciales
establecidos por la Normatividad, del Sistema Obligatorio de Garantía de
Calidad Vigente los cuales podrán ser verificados por SOS., pudiendo objetar
aquellos que no se ajusten a los parámetros de calidad esperados
Nota: En el evento de direccionarse un usurario desde el nivel de atención
de urgencias a hospitalización médica o quirúrgica, se d ebe validar
derechos administrativos de cobertura de acuerdo al nivel de
complejidad a través de los diferentes medios de validación que
proporciona SOS. Una vez agotada esta instancia remitir documentos
soportes de la atención al momento del egreso del usuario mediante el
envío del Anexo técnico 3 establecido en la resolución 3047 de 2008.
Ver Anexo 6.Triage Clasificación SOS
2.1.2.1 Servicio de Medicamentos derivados de las atenciones de Nivel I:
SOS. E.P.S suministra a sus afiliados al POS, los medicamentos cubiertos en el
Sistema General de Seguridad Social en Salud, contenidos en el Anexo 1
Listado de Medicamentos del Acuerdo 029 2011 emitido por la CRES,
independiente de si el ordenador es el médico general o especialista.
•
•
Es responsabilidad del Prestador de estos servicios en salud el
validar los derechos administrativos utilizando para ello, cualquiera de los
mecanismos facilitados por la EPS
La prestación de los servicios ambulatorios lo realizarán las I.P.S.
asegurando el cumplimiento de de los requisitos mínimos esenciales
establecidos por la Normatividad, del Sistema Obligatorio de Garantía de
Calidad Vigente los cuales podrán ser verificados por SOS., pudiendo objetar
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•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
aquellos que no se ajusten a los parámetros de calidad esperados.
El listado oficial de medicamentos esenciales, contenidos en el acuerdo
descrito, se entregará en presentación genérica.
Las solicitudes de alternativas comerciales, del listado oficial de
medicamentos esenciales, deben ser presentados al Comité Técnico
Científico como lo regula la resolución
3099 del 2008 o demás que
reemplacen, sustituya o modifique.
La fórmula de medicamentos debe ser en original y diligenciada
completamente cumpliendo el decreto 2200 del 2005.
Toda formula debe contener la identificación del usuario, nombre, número
de afiliación y plan de beneficios legibles.
La fórmula debe ser despachada si contiene el nombre del médico,
firma, sello y registro médico.
La fórmula médica siempre debe estar debidamente firmada con el
número de cédula por el usuario que recibe los medicamentos.
Para enfermedades crónicas la cantidad de medicamentos formulados no
debe ser mayor a la requerida para treinta (30) días calendario de
tratamiento.
El despacho de medicamentos tiene un tope administrativo para efectos
de control interno únicamente y no debe afectar la oportunidad de
atención al usuario ya sea parte de una Capitación o parte de Actividad,
cuando el costo del despacho de lo formulado supere el monto del tope
establecido es responsabilidad del Prestador el llamado y/o
direccionamiento del usuario, a Servicio Occidental de Salud S.A., para
validar la cobertura de la formula.
Los pacientes que requieran medicamentos catalogados para
enfermedades de alto costo requieren, previo al despacho de los
medicamentos, deben tener una OPS (Autorización de Prestación de
Servicios)
Los pacientes que requieran medicamentos catalogados de uso
exclusivo para formulación por especialistas, como son: Orotioglucosa y
orotiomalato,
amiodarona
clorhidrato, Ibopamida
Clorhidrato,
gonadotropinas coriónicas, clozapina, previo al despacho de los
medicamentos, es responsabilidad del Prestador verificar que sean
formulados por una Especialidad Médica y no por Medico General.
Fórmula con más de tres (3) días calendario de expedición, pierde
vigencia, no se debe despachar y al usuario se le direcciona a las oficinas
de la EPS para su evaluación.
Los medicamentos de manejo ambulatorio son despachados
exclusivamente en las farmacias y droguerías de la Red de Servicios
adscrita a la EPS , cancelando cuota moderadora de acuerdo a su rango
salarial
El despacho de Medicamentos en el POS, comprende las siguientes
exclusiones de Ley: Artículos suntuarios, cosméticos, complementos
vitamínicos, líquidos para lentes de contacto, tratamientos capilares,
shampoo de ningún tipo, jabones, leches, cremas hidratantes,
antisolares o para manchas en la piel, drogas para la memoria o la
impotencia sexual, edulcorantes o sustitutos de la sal, anorexígenos,
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enjuagues bucales, cremas dentales, cepillo y seda dental.
2.1.2.2 Procedimientos Quirúrgicos
Se clasifican como procedimientos quirúrgicos del Nivel I de complejidad
los clasificados como tal en el anexo 2 del acuerdo 029 de 2011
Nota: Las siguientes son las políticas, normas y procedimientos, a aplicar, en la
prestación de procedimientos quirúrgicos de nivel I, a los usuarios del POS SOS.:
•
•
•
•
•
•
Es responsabilidad del Prestador de estos servicios en salud el
validar los derechos administrativos utilizando para ello, cualquiera de los
mecanismos facilitados por la EPS
La prestación de los servicios ambulatorios y hospitalarios la realizarán las
I.P.S. asegurando el cumplimiento de de los requisitos mínimos esenciales
establecidos por la Normatividad, del Sistema Obligatorio de Garantía de
Calidad Vigente los cuales podrán ser verificados por SOS., pudiendo objetar
aquellos que no se ajusten a los parámetros de calidad esperados
La solicitud de procedimiento quirúrgico de nivel I debe ser en
original y diligenciada completamente.
Toda solicitud de procedimiento quirúrgico de nivel I debe contener la
identificación del usuario, nombre, número de afiliación y plan de
beneficios legibles.
Toda solicitud de procedimiento quirúrgico de nivel I debe ser
realizado si contiene el nombre del médico, firma y registro médico de un
profesional perteneciente a la IPS Primaria del usuario.
La prestación del procedimiento quirúrgico de nivel I debe estar
debidamente firmada por el usuario que recibió el servicio
2.1.2.3 Procedimiento y requisitos para la calificación del origen de
eventos ATEP Las IPS tienen la obligación de:
• Aplicar en forma oportuna e idónea los mecanismos internos de referencia y
contrarreferencia, así mismo los dirigidos a las direcciones territoriales de
salud, las EPS y las que se asimilen como tal, requeridos para la
calificación del origen de los eventos de salud.
• Adelantar una capacitación básica para los médicos y demás
profesionales de la salud, sobre los aspectos técnicos de medicina del
trabajo, en especial la definición de criterios que orienten para definir el
origen de los eventos de salud.
• Establecer y estructurar un programa de capacitación a los médicos, y
demás profesionales de la salud, de las áreas especializadas, sobre los
protocolos ó guías para el diagnóstico de las enfermedades profesionales
correspondientes a su campo.
• Conformar una dependencia técnica, ó asignar un médico especialista
en Medicina del Trabajo, Medicina Laboral, o en Salud Ocupacional,
para orientar el proceso para la calificación del origen de los eventos
de salud, cuyas funciones se definirán con base en lo establecido en el
presente artículo. De esta obligación se exonera a las IPS de bajo nivel de
complejidad.
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•
•
•
Mantener en cada consultorio de los servicios de urgencias y de
consulta
externa,
la información que contenga los criterios
ocupacionales y clínicos que orienten la calificación del origen de los
eventos de salud, en especial en la consulta especializada.
Fijar avisos en las áreas de espera de la consulta y en otras áreas de
información, que orienten a los trabajadores para informar o
consultar cuando sospechen síntomas o enfermedades que se deriven
de factores de riesgo de origen ocupacional. Igualmente debe informarse
sobre sus derechos prestacionales a los trabajadores dependientes.
Deberán informar dentro de los dos (2) días hábiles siguientes a la
calificación de un evento de salud como de origen profesional, a la EPS y
a la ARP, a las cuales se encuentre afiliado el trabajador dependiente.(Art.
4º. Resolución 2569 de 1999).
2.2 Nivel II y III de Complejidad: Comprende las Actividades
procedimientos e intervenciones clasificados como nivel II y III
respectivamente contenidas en el acuerdo 029/2011 y anexo 2 del
respectivo acuerdo.
2.2.1 Procedimiento De Autorización De Servicios Nivel II y III
Las siguientes son las políticas, normas y procedimientos, a aplicar, en la
prestación de los servicios de Nivel II y III de complejidad, a los usuarios del
POS SOS.:
2.2.1.1 Para Usuarios NO Capitados
El acceso Ambulatorio a servicios cubiertos en el Nivel II, requiere la
mediación de una Orden de Prestación de Servicio (OPS) vigente, a
excepción de:
1. Consulta Pediátrica en la población de 0 a 10 años, 11 meses, 29
días, que tendrá acceso directo.
2. En laboratorio clínico: PT, PTT, Triglicéridos
3. En procedimientos: Nebulizaciones
El acceso Ambulatorio a servicios cubiertos en el Nivel III, requiere la
mediación de una Orden de Prestación de Servicio (OPS) vigente, a excepción
de:
El trámite de generación de OPS para cobertura de servicios de Nivel II y
III requiere los siguientes documentos soportes:
1. Anexo Nº 3 de la resolución 3047 /2008 “Solicitud de Servicios de Salud”
2. Historia clínica
3. Formato de Justificación de Solicitud de Medicamento o Servicio de
Salud NO POS
La
remisión
de
los
documentos
soportes
es
responsabilidad
del
12
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Prestador para lo cual puede usar cualquiera de los medios facilitados por
Servicio Occidental de Salud SOS. S.A:
1. Transmisión electrónica de datos (Web Services)
2. Correo electrónico
3. Fax
Los documentos soportes serán revisados por Auditor Medico asignado de
Servicio Occidental de Salud SOS. S.A., quien se encarga de validar la
cobertura o no de lo solicitado.
Para las solicitudes cubiertas, Servicio Occidental de Salud SOS. S.A.:
• El acceso, por Urgencias, a servicios cubiertos en el Nivel II y III,
•
•
requiere la mediación del procedimiento de validación de derechos
administrativos, la cual es responsabilidad del Prestador, utilizando para
ello, cualquiera de los mecanismos facilitados por la EPS
La prestación de los servicios ambulatorios y hospitalarios la realizarán las
I.P.S. asegurando el cumplimiento de de los requisitos mínimos esenciales
establecidos por la Normatividad, del Sistema Obligatorio de Garantía de
Calidad Vigente los cuales podrán ser verificados por SOS., pudiendo objetar
aquellos que no se ajusten a los parámetros de calidad esperados
La I.P.S
debe contar con un sistema de Referencia y
Contrarreferencia, siendo responsables de la calidad de las actividades
prestadas o no. SOS. realizará evaluaciones periódicas de este sistema,
para ello debe tener acceso a la Historia Clínica e información pertinente
como entidad Aseguradora debe velar por el cumplimiento del
Sistema de Garantía de la Calidad.
2.2.1.2 Para Usuarios Capitados
Requiere la mediación del procedimiento de validación de derechos
administrativos, la cual es responsabilidad de la Entidad Capitadora,
utilizando para ello, cualquiera de los mecanismos facilitados por la EPS.
Es responsabilidad de la Entidad Capitadora cumplir con los servicios de
salud definidos en la minuta del contrato bajo el cumplimiento de los ítems de
calidad.
2.2.1.3. Anexos
Ver: Anexo 1. LISTADO MEDICAMENTOS DEL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD.
Anexo 2. LISTADO DE PROCEDIMIENTOS Y SERVICIOS DEL PLAN
OBLIGATORIO DE SALUD.
Anexo 3. PROCEDIMIENTOS Y SERVICIOS
PARA LA COBERTURA DE
TRANSICIÓN DE LA POBLACIÓN AFILIADA AL REGIMEN SUBSIDIADO SIN
UNIFICACIÓN.
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Anexo 4. MEDICAMENTOS QUE SE EXCLUYEN
Anexo 5. MEDICAMENTOS QUE SE INCLUYEN
2.3 NIVEL IV ALTO COSTO
Se considera alto costo los servicio o eventos que representan alta
complejidad en su manejo, costo elevado y baja ocurrencia, comprende las
Actividades procedimientos e intervenciones clasificados como Alto
Costo en el Artículo 66 del Acuerdo 029/2011.
2.3.1 COBERTURAS ALTO COSTO
2.3.1.1 Tratamientos Con Quimioterapia Y Radioterapia Para El Cáncer.
Quimioterapia: Incluye los agentes quimioterapeuticos, Honorarios médicos,
Sesión quimioterapia, Derechos de sala sesión quimioterapia, Insumos, para el
tratamiento del cáncer autorizados por el POS, incluido el yodo radioactivo,
cuando es exclusivamente para el tratamiento de cáncer de tiroides.
Consultas oncología clínica o radioncología: Una vez el paciente sea
llevado a quimioterapia (parenteral, oral, intratecal) todas las consultas serán
asumidas por Alto Costo durante el primer año. Después de finalizado el ciclo,
SOS hará remisión administrativa a la IPS Primaria.
Costo de la hospitalización: cuando su causa sea debida por la aplicación del
tratamiento de quimioterapia.
Art. 87 Numeral 6 Resolución 5261.El
tratamiento debe ser realizado por Oncólogo o por hematólogo debidamente
certificados
Radioterapia para IV nivel incluye las aplicaciones de radiaciones con fines
terapéuticos sólo para personas con cáncer (Art. 87 numerales 1 a 5 Res
5261/94), estas deben ser realizadas únicamente por radioterapeutas.
Las patologías que presenten los pacientes con cáncer, asociadas a su
enfermedad de base, deben ser manejadas por el nivel correspondiente.
Las patologías que presenten los pacientes con cáncer, asociadas a las
consecuencias tardías de la quimioterapia o radioterapia serán asumidas como
alto costo
No se incluye en Alto Costo el tratamiento para el dolor en las enfermedades
afectadas por el cáncer.
Alto costo no asume procedimientos quirúrgicos para el diagnóstico, ni para el
tratamiento del cáncer, diferente a Quimioterapia o Radioterapia.
14
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2.3.1.2 Diálisis Para Insuficiencia Renal Crónica.
Alto Costo cubre los costos de hemodiálisis, diálisis peritoneal y diálisis
automatizada para los pacientes afectados por una insuficiencia renal crónica,
cubre además la elaboración de los accesos vasculares para los pacientes
con insuficiencia renal crónica en tratamiento de diálisis.
El tratamiento renal para la insuficiencia renal aguda corresponde
al III Nivel.
Los medicamentos de sostenimiento para los pacientes con IRC deben ser
suministrados por el III Nivel, a excepción de:
1. Los medicamentos no incluidos en el anexo técnico N° 1 del Acuerdo 029
del 2011 para cuyo reconocimiento se requiere realizar el trámite
referenciada por la Resolución 3099 de 2008 y 3754 del 2008, Calcitriol,
solo para estadíos kdoqi 5.
2. Eritropoyetina, solo para estadíos kdoqi 5 y para los 4 y 3 cuando tienen
anemia renal y/o hipertrofia ventricular.
3. Resinas de intercambio iónico
Las enfermedades que se presenten a los pacientes con IRC asociados a su
enfermedad de base deben ser manejadas por el Nivel correspondiente.
El costo de las transfusiones sanguíneas que requieran los pacientes con
IRC o en Programa es asumido por el III Nivel.
2.3.1.3 Tratamiento para el SIDA y sus complicaciones.
Se define un paciente con SIDA toda persona que tenga una prueba serológica
para VIH confirmada con Western Blot y que tenga cualquiera de las siguientes
patologías asociadas que se describen en este documento.
Se cubre con cargo a Alto Costo desde el momento en que se inicie el
tratamiento con Antirretrovirales.
La profilaxis en los casos de contacto accidental deben ser cubiertos por el III
Nivel y en caso de un accidente de trabajo realizar el recobro a la ARP
respectiva.
El paciente portador de VIH no sintomático es manejado en el Nivel
correspondiente. La cobertura de Alto Costo corresponde al tratamiento
antiretroviral y al manejo intrahospitalario de las enfermedades asociadas que se
describen a continuación:
•
•
•
Candidiasis de la tráquea, bronquios, pulmones
Candidiasis de esófago
Cáncer invasivo de cuello uterino Coccidiomicosis extrapulmonar o
diseminada Criptococosis extrapulmonar
15
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•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Criptosporidiasis intestinal crónica (más de un mes de evolución).
Citomegalovirus (Diferente de la infección hepato-esplénica ganglionar)
Citomegalorirus retinitis (asociada con disminución de agudeza visual)
Encefalopatía relacionada con VIH
Herpes simplex ulcera (s) crónicas (s) de más de un mes de duración,
o bronquitis, neumonitis o esofagitis.
Histoplasmosis diseminada o extrapulmonar Isosporiasis intestinal crónica
Leucoencefalopatía multifocal progresiva Linfoma de Burkit
Linfoma inmunoblástico
Linfoma primario de cerebro
Mycobacterium avium-intracellurare y
mycobacterium
kansasii
diseminados o extrapulmonares
Mycobacterium tuberculosis en cualquier sitio (pulmonar o extrapulmonar)
Neumonía linfoidea intersticial y/o hiperplasia pulmonar linfoidea Neumonia
p. Carini (neumonía o neumonitis)
Neumonías bacterianas recurrentes
Salmonella (no tifoidea) Sarcoma de Kaposi
Síndrome de consunción causado por VIH Toxoplasmosis cerebral.
La confirmación de VIH, los estudios inmunológicos requeridos para su
confirmación, citas con infectólogos con el mismo fin, está a cargo del III Nivel,
Alto Costo asume los costos de la atención sólo a partir del inicio del tratamiento
antiretroviral excepto la profilaxis en los casos de contacto accidental que deben
ser cubiertos por el III nivel
Los procedimientos quirúrgicos y las hospitalizaciones por accidentes y/o por
trauma o por entidades diferentes a las descritas como patologías asociadas al
SIDA corren por cuenta del nivel correspondiente.
2.3.1.4 Tratamiento Quirúrgico para Enfermedad de Corazón con Coberturas
de Alto Costo
Incluye la intervención relacionada en la resolución 5261/94 Artículo 60,
numerales 6 y 7, y las establecidas como tales en la Resolución 139 del 2002
La cobertura incluye:
Honorarios médicos
Derechos de sala
Estancia hospitalaria postquirúrgica (independiente del tiempo) Insumos y
medicamentos quirúrgicos y durante la estancia
Ayudas diagnósticas intraoperatoria y durante la estancia
Las primeras 12 sesiones de rehabilitación cardiaca.
La cobertura del evento será desde el día anterior al procedimiento quirúrgico en
los casos de pacientes remitidos a otras instituciones con conducta definida la
cobertura será definida por los auditores en las primeras 48 horas hábiles.
Hospitalización donde el paciente ingresa con diagnóstico y conducta definida de
cirugía cardiaca. Manejo intrahospitalario de complicaciones derivadas y/o
16
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atribuibles al acto quirúrgico Independiente del tiempo de presentación de la
complicación, si es atribuible al tratamiento o procedimiento, será asumida por el
Alto Costo. Los días de hospitalización posterior a realización de angioplastia.
Ventana pericárdica
Biopsia miocárdica
Manejos endovasculares
2.3.1.5 Tratamiento Quirúrgico Del Sistema Nervioso Central Con Coberturas
De Alto Costo
Los procedimientos quirúrgicos de órganos contenidos en la bóveda
craneana y en la medula espinal relacionados en la Resolución 5261/94,
Artículo 56, siempre y cuando se intervengan lesiones que tengan incisión y
traspaso de la duramadre.
La cobertura incluye:
Honorarios médicos
Derechos de sala
La cobertura del evento será a partir de la cirugía; en caso de remisión la cobertura
será desde el día anterior al procedimiento; si va con conducta quirúrgica definida,
la cobertura será definida por los auditores en las primeras 48 horas hábiles.
Insumos, medicamentos quirúrgicos y durante la estancia
Ayudas diagnostica intra operatorias y durante la estancia.
Hospitalización donde el paciente ingresa con diagnóstico y conducta definida de
cirugía del S.N.C.
Toda complicación derivada de un evento de Alto Costo será asumida por el Alto
Costo; lo previo será asumido por el nivel correspondiente.
Independiente del tiempo de presentación de la complicación, si el médico
tratante define que es atribuible al tratamiento o procedimiento, será asumida por
el Alto costo
La cobertura de Alto costo inicia desde el momento que ingresa el paciente a
cirugía.
2.3.1.6 Tratamiento Quirúrgico Para Enfermedades De Origen Genético
Congénito.
La cobertura incluye:
Honorarios médicos
Derechos de sala
Estancia hospitalaria postquirúrgica hasta el egreso del paciente por causa
relacionada con la cirugía.
Insumos y medicamentos quirúrgicos y durante la estancia
Ayudas diagnosticas intra operatoria y durante la estancia
Para la Cirugía Correctiva de Reflujo Vesico-ureteral, será cubierta por el III Nivel
en caso de ser procedimiento quirúrgico único.
17
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Tabla 1. Listado de Procedimientos
Listado de Procedimientos
Reparación de meningo-encefalocele incluye plastia de dura madre
Resección de meningocele raquídeo menor de 5 centímetros
Resección de meningocele raquídeo mayor de 5 centímetros
Resección de meningo-mielo-radiculocele menor de 5 centímetros
Corrección de anclaje de filum terminal
Resección de meningomieloradiculocele mayor de 5 centímetros
Tratamiento de diatematomielia
Resección de seno dérmico congénito
Resección de mav cervical
Resección de mav dorsal
Resección de mav lumbosacra
Sección y sutura de conducto arterioso persistente
Ligadura de conducto arterioso persistente
Sección sutura o ligadura de conducto arterioso persistente
Apertura de seno caversonoso por fístula o aneurisma
Resección de fístulas arteriovenosas congénitas múltiples.
Aneurisma
intraabdominal
(excepto
hipogástrica,
extirpación de fístula arteriovenosa pélvica,
aorta)
incluye
aneurisma
de
Ligadura de fístula arterio – venosa coronaria
Ligadura de arteria coronaria anómala
Cierre de fístula bronquial; incluye fístula broncocutánea
Corrección de atresia esofágica
Exploración por atresia congénita de vías biliares con reparación
Resección tumor (feocromocitoma) glándula suprarrenal
Cierre de fístula enterovesical, sin resección de intestino
Corrección atresia intestinal
Corrección de malrotación intestinal
Corrección de atresias intestinales múltiples
Proctectomía con descenso abdomino – perineal
Proctectomia completa por megacolon congénito
Pieloplastia
Pieloplastia reintervención
Cirugía riñón ectópico
Cirugía riñón con herradura
Cierre de fístula uretero entérica
Corrección de extrofia de cloaca
Corrección de extrofia vesical
Cirugía genitales ambiguos
Plastia vaginal por atresia, vía abdomino-peritoneal
Construcción de vagina artificial; por atresia o agenesia
Corrección de malformación congénita de paladar
Cierre de ductus por dispositivo mecánico
Cierre de C.I.A. por dispositivo mecánico
18
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2.3.1.7 Tratamiento Médico Quirúrgico para el Trauma Mayor.
Se definen como Trauma Mayor a aquellas contingencias que alcanzan un
Índice de Trauma Revisado (ITR) igual o mayor de 15. Ver Tabla No 2 Indice de
trauma revisado
La cobertura incluye:
Honorarios médicos
Derechos de sala
Estancia hospitalaria para estabilizar y/o pos quirúrgica Insumos, medicamentos
quirúrgicos y durante la estancia Ayudas diagnostica intra operatorias y durante la
estancia Atención de urgencias
Atenciones requeridas hasta los 30 días post-egreso hospitalario (se tiene
en cuenta hospitalización domiciliaria).
Tabla 2. Índice de trauma revisado (ITR)
PUNTAJE
1
REGION
EXTREMIDADES, PIEL
TIPO DE TRAUMA
3
SOLAMENTE
ESPALDA
5
6
CABEZA,
ABDOMEN,
MULTIPLE
SOLAMENTE
TORAX
HERIDA
ABIERTA
MAYOR = Mayor de
10cm
con
compromiso
hemodinámica,
Independiente
de
la
IMPACTO
CERRADOextensión,
las
que
BALA
HERIDA ABIERTA MENOR
UNICO, QUEMADURA 2o.comprometen
órganos PERDIGON
vitales
GRADO
QUEMADURA
3°
GRADO , H A C P
CARDIOVASCULAR
TAS > 100
TAS 80-100 P=100-140
Pulso < 100
RESPIRATORIO
DOLOR TORAXICO
FR: 10-25
Glasgow 13-14/15
menor
80
NO PULSO
P> 140
FR >35 o menor
10,
FR>25 menor o igual a 35 TIRAJES, ASPIRACION
SN C
DESORIENTADO
CONFUSO
TAS
RESPONDE
A
ESTIMULO VERBAL
Glasgow 12-9/15
RESPONDE
DOLOR
Glasgow 8-6/15
A
APNEA
NO
RESPONDE
Glasgow <6/15
Como calcular el índice:
1. Seleccione de acuerdo a la revisión del estado clínico del paciente registrado
en la historia clínica el más alto en cada categoría
2. Sume los valores obtenidos en cada categoría para obtener el total
3. Clasifique según valor Obtenido así:
19
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•
•
•
•
Valor Obtenido de 3 a 9 MENOR
Valor Obtenido de 10 a 14 MODERADO
Valor Obtenido de 15 a 19 SEVERO
Valor Obtenido de 20 CRÍTICO
2.3.1.8 Tratamiento Para El Paciente Internado En Unidad De Cuidados
Intensivos.
La definición del estado clínico que se considera susceptible a tratamiento en
la Unidad de Cuidados Intensivos.
La cobertura incluye desde el primer día
Honorarios médicos
Estancia
Medicamentos e insumos
Ayudas diagnósticas durante la estancia.
2.3.1.9 Criterios De Ingreso A UCI Adulto:
Ver Anexo 7. CRITERIOS DE INGRESO A CUIDADO INTENSIVO ASOCIACIÓN
COLOMBIANA DE MEDICINA CRÍTICA Y CUIDADO INTENSIVO AMCI
20
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Tabla 3. Ayudas Diagnósticas
Tipo Paciente
Pacientes
Síndrome
Coronario
Antecedentes y Clínica
Ayudas
Diagnósticas
Enfermedad Coronaria conocida, EKG: Elevación de
incluyendo I.M.
ST > 1mm y/o
nuevas ondas Q.
Dolor o malestar Precordial similar
a angina previa documentada.
Bloqueo de rama
izquierda nuevo o
Angina Tipo IIIB- IIIC: en reposo > no determinado.
de 20 minutos con incremento o
presencia de los síntomas en las Taquicardia
últimas 48 horas, que se produzca ventricular sostenida
o
no
por
situaciones
Troponina > 0.1
extracardíacas
con
(anemia, hipoxemia, hipotensión, ng/ml
fiebre, taquicardia)
Signos de ICC
Pulso <40 o >150
TA sistólica <80 o 20 mmHg
menor que la habitual.
Observaciones
Se clasifica con la
presencia de uno de los
síntomas y/o uno de los
signos.
TA diastólica >120.
TA media < 60.
FR > 35
No hay respuesta con NTG.
Paciente
con Pulso <40 o> 150
Concordante
con
Inestabilidad
patología de base.
Hemodinámica de TA diastólica < 60.
cualquier
etiología
TA sistólica < 80 o disminución de
20 mm Hg frente a la habitual.
(sobredosis,
TA media < 60
endocrinas,
sangrado, etc)
Considerar
edad y
patología
de
base.
Evaluar posibilidad de
recuperación.
Paciente
con Pulso <40 o> 150
Arritmias
Arritmias
TA diastólica < 60.
supraventri-culares
complejas
que TA sistólica < 80 o disminución de
requieren
Taquicardia
20 mm Hg frente a la habitual.
monitoreo
ventricular sostenida
TA media < 60
continuo
y/o FR > 35
intervención
Fibrilación
ventricular
Debe presentarse la
arritmia
con
inestabilidad
hemodinámica, en caso
contrario se considera
de manejo en Cuidado
Intermedio.
21
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Pa02 < 50 mm.
Pacientes
con
Insuficiencia
Respiratoria
de
cualquier etiología
que
requiera
asistencia
ventilatoria
Requiere asistencia de
terapeuta respiratoria,
FR > 35
En ASMA: Pa O2 < al menos cada 2 horas.
65 mmHg con 40%
de O2, Pa CO2> 40 Sospecha de T.E.P sin
Cianosis central o periférica
mm Hg
inestabilidad
hemodinámica
y/o
Trabajo respiratorio
(uso de
insuficiencia
músculos accesorios, respiración
paradójica, aleteo nasal)
En EPOC pH< 7.25 respiratoria no son, per
se, candidatos para
ingreso a UCI.
En Asma: dificultad para hablar,
alteración de conciencia.
El
permanecer
intubado,
sin
otras
adicionales,
medidas
no es por si solo criterio
de
UCI,
puede
considerarse intermedio
o manejo en piso.
IAM en los últimos 6 meses.
Paciente en Post
Operatorio
Cirugía Mayor no cardiaca en
Inmediato.
pacientes con clase funcional III o
IV.
Acordes a patología
de base y cuadro
Cirugía Mayor no cardiaca en clínico actual.
paciente con FE < 35%.
Deben ser evaluados
en las primeras 24
horas, si no cumplen
otros criterios clínicos,
deben ser manejados
en cuidado intermedio.
Pacientes que requieran monitoría
invasiva o ventilación mecánica, a
quienes, por razón de sus
condiciones clínicas, no se les
puede extubar y, por ello mismo
cumplen criterio
para recibir
cuidado intensivo. Ejemplo cirugía
cardiovascular,
neurocirugías,
cirugía de tórax, cirugía abdominal
compleja en especial la oncológica
de amplia resección de vísceras.
Requerimiento de soporte debido
a
patología
preexistente
descompensada.
Pacientes
cualquier
etiología
Alteración
Estado
Conciencia
de Glasgow menor o igual a 8.
con
del
de
Concordante
con Puede tener Glasgow
patología de base.
mayor pero coexistir
con
compromiso
hemodinámico
y/o
respiratorio.
22
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Pacientes
que De acuerdo a patología de base.
requieran soporte
de
terapia
respiratoria
en
continua
forma
(cada 2 horas)
para preservar la
vida o la salud
del paciente
Concordante
con Debe ser claro el
patología de base.
criterio
clínico
que
amerite el soporte
2.3.1.10 Criterios Metabólicos De Ingreso a la UCI Adulto
1.
Cetoacidosis diabética complicada con inestabilidad hemodinámica,
estado mental alterado, insuficiencia respiratoria o acidosis severa.
2.
Tormenta toroidea o mixedema. Coma o inestabilidad hemodinámica
3.
Estado hiperosmolar con coma o inestabilidad hemodinámica.
4.
Otras crisis endocrinas como insuficiencia suprarenal, con coma o
inestabilidad hemodinámica.
5.
Hipercalcemia severa con alteración del estado mental, o monitoreo
hemodinámico.
6.
Híper o hiponatremia con convulsiones o alteración del estado mental
7.
Hipo o hipermagnesmia con compromiso hemodinámico o arritmias.
8.
Hipo o hiperkalemia con arritmias o debilidad muscular.
9.
Hipofosfatemia con debilidad muscular.
La evaluación clínica en un caso determinado identificará el riesgo y la
justificación de ingresar a la UCI para monitoreo y manejo.
2.3.1.11 Criterios de Ingreso a UCI e INTERMEDIO RECIEN NACIDO
Ver Anexo 8. CRITERIOS DE ADMISION A CUIDADO INTENSIVO/
INTERMEDIO NEONATAL. ASOCIACIÓN COLOMBIANA DE NEONATOLOGIA.
2.3.1.12 Trasplante Renal, Corazón, Médula Ósea, Córnea.
Los trasplantes cubiertos por la normatividad son: renal, córnea, médula ósea,
higado y corazón.
La cobertura incluye: (véase articulo 35 Acuerdo 029 2011)
•
•
•
•
•
•
•
Honorarios médicos
Derechos de sala Rescate de órgano
Valor tejido (en trasplante de córnea o Queratoplastia)
La Estancia en caso de trasplante será asumida como alto costo, Insumos,
medicamentos quirúrgicos y durante la estancia
Ayudas diagnostica intraoperatoria o durante la estancia
Consultas de control pos trasplante
Inmunosupresores (los no cubiertos por el POS deben ser tramitados por
C.T.C.)
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23
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•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Atención Intrahospitalaria de complicación de la técnica quirúrgica (fístulas,
trombosis de vasos renales, hematomas, linfoceles, etc).
El rechazo en cualquiera de sus estadíos (Agudo, hiperagudo y crónico)
será asumido como alto costo cuando haya confirmación histológica de tal
rechazo. Incluyendo manejo médico y/o quirúrgico. (Extracción del órgano)
Cualquier
infección
consecuencia
de
la
inmunosupresión,
independiente del tiempo transcurrido desde el trasplante será asumida
como alto costo. (Infecciones respiratorias, flebitis, infección por
citomegalovirus, hongos, TBC u otra infección oportunista).
Estenosis de vía biliar o renal que aparezcan en cualquier tiempo posterior
a la realización de un trasplante hepático o renal
Todas las biopsias para estudio de rechazo de trasplante.
Los pacientes con “Rechazo Crónico del Trasplante” serán asumidos como
alto costo, cuando haya confirmación histológica de tal rechazo.
En caso de paciente que ingresa con sospecha clínica de rechazo del
trasplante, la cuenta total será de Alto costo, si la patología lo descarta
hará el recobro al tercer nivel.
Los estudios de histocompatibilidad de donantes para trasplante de médula
ósea serán cubiertos por Alto costo. Solo se reconoce los estudios de la
persona efectivamente donante, bajo la figura de reembolso
Independiente del tiempo de presentación de la complicación, si el médico
tratante define que es atribuible al tratamiento o procedimiento, será
asumida como alto costo.
Atenciones dentro del paquete protocolo pretransplante.
Con relación a los transplantes no cubiertos por el POS y ordenados por
Tutela Alto Costo asumirá integralmente desde el protocolo pretransplante y
hasta la cobertura el mismo. De acuerdo al paquete convenido.
2.3.1.13 Reemplazo articular.
Comprende el Reemplazo articular el Reemplazo Total (ARTROPLASTIA) O
el Reemplazo Parcial (HEMIARTROPLASTIA) de una articulación: Incluye las
siguientes articulaciones:
•
•
•
•
•
•
•
Hombro
Rodilla
Cadera
Tobillo
Falange
Codo
Temporomandibular
La cobertura incluye
•
•
•
•
•
•
Honorarios médicos
Derechos de sala cirugía
Insumos cirugía
Prótesis
Estancia (hasta el egreso por causa de la cirugía)
Revisión de prótesis
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•
•
Heparina de bajo peso molecular, primera formula medica al
egreso hospitalario independiente de la cantidad.
Independiente del tiempo de presentación de la complicación, si el
médico tratante define que es atribuible al tratamiento o
procedimiento, será asumida como alto costo.
2.3.1.14 Manejo Del Gran Quemado.
Se define como Paciente Gran Quemado a paciente con alguno de los siguientes
tipos de lesiones:
•
•
•
•
•
•
Quemadura de 2° y 3er grado en más del 20% de la s uperficie corporal
Quemaduras del grosor total o profundo, en cualquier extensión, que
afectan a manos, cara, ojos, pies, perineo o zona anogenital
Quemaduras complicadas por lesión por aspiración
Quemaduras profundas y de mucosas eléctricas o químicas
Quemaduras complicadas con fracturas y otros traumatismos importantes
Quemaduras en pacientes de alto riesgo por ser menores de 5 años y
mayores de 60 años o por enfermedades intercurrentes moderadas
severas y/o estado crítico previo.
La cobertura incluye
•
•
•
•
•
•
Honorarios médicos.
Derechos de sala.
Estancia hospitalaria para estabilizar y/o pos quirúrgica.
Insumos, medicamentos quirúrgicos y durante la estancia
Ayudas diagnostica intra operatorias y durante la estancia Atención de
urgencias.
Cirugías reconstructivas en segundo tiempo y las terapias asociadas
independientemente de la fecha de ocurrencia del evento.
2.3.1.15 Transporte en ambulancia.
Alto Costo asume exclusivamente el transporte en ambulancia, sólo para
traslado entre unidades de cuidado intensivo (UCI) de aquel paciente con
enfermedad de alto costo.
2.4. Procedimiento De Autorización De Servicios Alto Costo
Las siguientes son las políticas, normas y procedimientos, a aplicar, en la
prestación de los servicios de Alto Costo, a los usuarios del POS SOS.:
El acceso Ambulatorio a servicios cubiertos en el Alto Costo, requiere la
mediación de una Orden de Prestación de Servicio (OPS) vigente.
El trámite de generación de OPS para cobertura de servicios de Alto Costo
requiere los siguientes documentos soportes:
1. Anexo Nº 3 de la resolución 3047 /2008 “Solicitud de Servicios de Salud”
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2. Historia clínica
3. Formato de Justificación de Solicitud de Medicamento o Servicio de
Salud NO POS.
La remisión de los documentos soportes es responsabilidad del Prestador
para lo cual puede usar cualquiera de los medios facilitados por Servicio
Occidental de Salud SOS. S.A.:
1. Transmisión electrónica de datos
2. Correo electrónico
3. Fax
Los documentos soportes serán revisados por Auditor Medico asignado de
Servicio Occidental de Salud SOS. S.A., quien se encarga de validar la
cobertura o no de lo solicitado.
Para las solicitudes cubiertas, Servicio Occidental de Salud SOS. S.A.:
1. Generará la OPS correspondiente, en la fecha y prestador
determinados a discrecionalidad de la EPS.
2. Remitirá, por medio electrónico, la OPS, a la IPS para que sea
impresa. (FORMA XML y anexo la imagen de la OPS).
3. Informará al usuario que la OPS fue expedida y que se comunique
con la IPS respectiva para acordar la fecha y hora de la prestación del
servicio.
Para las solicitudes NO cubiertas, Servicio Occidental de Salud SOS. S.A.:
1. Generará Formato de Negación de Servicios de Salud ajustado a la
normatividad vigente
2. Informará y remitirá al usuario el Formato de Negación de Servicios
de Salud
3. Si aplica para tramitar por Comité Técnico Científico remitirá,
al Prestador solicitante, Formato de Justificación de Solicitud NO
POS para que sea diligenciado y devuelto a Servicio Occidental de
Salud SOS. S.A.
El acceso, por Urgencias, a servicios cubiertos en el Alto Costo, requiere la
mediación del procedimiento de validación de derechos administrativos, la
cual es responsabilidad del Prestador, utilizando para ello, cualquiera de los
mecanismos facilitados por la EPS.
La prestación de los servicios ambulatorios y hospitalarios la realizarán las I.P.S.
asegurando el cumplimiento de de los requisitos mínimos esenciales establecidos
por la Normatividad, del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad Vigente los
cuales podrán ser verificados por SOS., pudiendo objetar aquellos que no se ajusten
a los parámetros de calidad esperados.
La I.P.S debe contar con un sistema de Referencia y Contrarreferencia,
siendo responsables de la calidad de las actividades prestadas o no. SOS.
realizará evaluaciones periódicas de este sistema, para ello debe tener acceso
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a la Historia Clínica e información pertinente como entidad Aseguradora debe
velar por el cumplimiento del Sistema de Garantía de la Calidad.
2.4.1. Mecanismos de Validación de Derechos Administrativos
Las Instituciones Prestadoras de Servicios con modalidad de contratación
tipo Capitación, cuenta con los siguientes medios para validar derechos
administrativos, de los usuarios, acorde con el alcance del contrato:
1.
2.
3.
4.
5.
Base de datos
IVR
Validador de derechos
Validador web
Línea servicio al cliente nacional
Las
Instituciones
Prestadoras
de
Servicios
con
modalidad
de
contratación tipo evento (actividad), cuentan con los siguientes medios de
validación de prestación de Servicios de Nivel I y/o Urgencias:
1. IVR
2. Validador web
3. Línea servicio al cliente nacional
Con alguno de estos mecanismos, Servicio Occidental de Salud S.A. SOS.
E.P.S. , si el usuario cumple con los requisitos administrativos de afiliación y
cotización al SGSSS, SOS entregará a la Institución Prestadora de Servicio
solicitante, el numeró de validación de cobertura administrativa lo cual
incluye el reconocimiento del costo de lo relacionado en la atención de la
urgencia, lo que incluye Actividades, Procedimientos, Intervenciones,
Medicamentos e Insumos incluidos en el plan de beneficios del POS de los 3
niveles de complejidad descritos en el Acuerdo 029 2011.
Lo anterior no avala pertinencia y/o racionalidad de lo utilizado en la
prestación del servicio, cuya revisión se realiza en el tiempo de preliquidación
de la factura respectiva.
Si el usuario no cumple con los requisitos administrativos de afiliación y
cotización al SGSSS, SOS informará a la IPS solicitante, que el costo, de la
atención de esa urgencia o procedimiento de nivel I, no la asume la EPS SOS.
2.4.2 De los Copagos y Cuotas Moderadoras
Son los instrumentos de control económico y administrativo están principalmente
ligados a las autorizaciones de ley sobre los denominados pagos moderadores,
que pueden llamarse también pagos compartidos, copagos, cuotas moderadora
y/o deducibles, su objetivo es regular la utilización de los servicios de salud.
2.4.2.1 CUOTAS MODERADORAS: Las cuotas moderadoras tienen por objeto
regular la utilización del servicio de salud y estimular su buen uso, promoviendo
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en los afiliados la inscripción en los programas de atención integral desarrollados
por las EPS.
Son aplicables a los afiliados cotizantes y a sus beneficiarios. En el artículo 160
de la Ley 100 de 1993 se indica que uno de los deberes de los afiliados y de los
beneficiarios es facilitar el pago, y pagar cuando le corresponda, las cotizaciones
y pagos obligatorios a que haya lugar.
Se aplicarán teniendo en cuenta el ingreso base de cotización del afiliado
cotizante. Sí existe más de un cotizante por núcleo familiar se considerará como
base para el cálculo de las cuotas moderadoras el menor ingreso declarado.
Principios de aplicación de Cuota Moderadora:
•
Equidad: En ningún caso puede convertirse en una barrera para el acceso a
los servicios, ni ser utilizados para discriminar la población en razón de su
riesgo de enfermar y morir, derivado de sus condiciones biológicas, sociales,
económicas y culturales.
•
Información al Usuario: Se deberá informar ampliamente al usuario sobre la
existencia, el monto y los mecanismos de aplicación y cobro de cuotas
moderadoras, a que estará sujeto en la respectiva ENTIDAD e INSTITUCION.
•
Aplicación General: Se aplicarán sin discriminación alguna a todos los
Usuarios.
•
No – Simultaneidad: En ningún caso podrán aplicarse simultáneamente para
un mismo servicio copagos y cuotas moderadoras.
Tabla 4. Servicios objeto de Cobro de Cuota Moderadora
CUOTAS
MODERADORAS
APLICA PARA
COTIZANTES Y
BENEFICIARIOS
SERVICIOS
Consulta medica
General y paramédicos
Consulta con
especialista
Consulta odontológica
general
Laboratorio Clínico
Primer Nivel
Radiología de Primer
Nivel
Medicamentos
Genéricos
ESTRATO
INGRESO BASE DE
COTIZACIÓN
VALOR MÁXIMO
POR SERVICIOS 2011
A
Menor a 2 S.M.L.M.V.
$ 2.100
B
De 2 a 5 S.M.L.M.V.
$ 8.300
C
Mayor a 5 S.M.L.M.V.
$ 21.700
Urgencias No Vitales
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SERVICIO
CONCEPTO
Consulta Externa Médica General y Especializada,
Odontológica,
Paramédica
(Nutrición,
Psicología,
Optometría, trabajo social) y de medicina alternativa.
Exámenes laboratorio clínico e imagenología de rutina
Se cobra por cada consulta realizada.
(NIVEL1)
Consulta de urgencias calificada como no real urgencia
Terapias (Física, ocupacional, respiratoria y del lenguaje)
Se cobra por cada cinco (5) sesiones de terapia.
Se cobra por la totalidad de la orden expedida en una
Formula de Medicamentos para tratamientos ambulatorios
misma consulta, independientemente del número de items
(Se incluye Oxígeno).
incluidos.
Transporte de las balas de oxígeno y el alquiler de las
Se cobra por la totalidad del concepto (Transporte y Alquiler)
balas de oxígeno y las balas de transporte
Se cobra por la totalidad de la orden expedida en una
Exámenes de laboratorio clínico, ordenados en forma
misma consulta, independientemente del número de items
ambulatoria
incluidos.
Imagenología (Rayos X y ecografías), otros medios
Se cobra por la totalidad de la orden expedida en una
diagnósticos
y
procedimientos
diagnósticos
y/o
misma consulta, independientemente del número de ítems
terapéuticos ordenados en forma ambulatoria de Nivel I y II
incluidos.
de complejidad según MAPIPOS.
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SERVICIO
Atención en el servicio de Urgencias.
CONCEPTO
Se cobra cuando a juicio del profesional no obedezca a
problemas que comprometan la vida o funcionalidad de la
persona o que requieran la protección inmediata con
servicios de salud.
Tener en cuenta que:
•
•
•
•
•
•
•
•
En ningún caso podrá exigirse el pago anticipado de la cuota moderadora
como condición para la atención en los servicios de urgencias.
Si el usuario está inscrito o se somete a prescripciones regulares de un
programa especial de atención integral para patologías específicas, en el cual
el usuario debe seguir un plan rutinario de actividades de control, no habrá
lugar a cobro en dichos servicios (consultas, exámenes de laboratorio y otras
ayudas diagnósticas, así como los medicamentos que deban prescribirse de
manera regular en la atención y control de las enfermedades de interés en
salud pública, establecidos en el Acuerdo 117).
Las actividades de detección temprana y protección específica están exentas
de pago de cuotas moderadoras y copagos (Resolución 412 de 2000, Capítulo
4, Articulo 13; Resolución 3384 de 2000, Capítulo 3 Artículo 9).
Todos los procedimientos que se realicen bajo el contexto de la atención de
condiciones excepcionales o complicaciones de las enfermedades de interés
en salud pública serán objeto de cobro de cuotas moderadoras, es decir,
consultas y servicios que se deriven (Laboratorios Clínicos, Imagenología y
Ayudas Diagnosticas de I y II nivel, medicamentos) de la atención de una
patología no relacionada con el programa en el cual se encuentre inscrito el
usuario es susceptible del cobro de cuota moderadora.
Las cuotas moderadoras se pagarán al momento de utilización de cada uno de
los servicios, en forma independiente.
LA INSTITUCIÓN garantizará el recaudo de las cuotas moderadoras de los
servicios que no preste directamente y en donde el usuario es remitido a una
Institución de referencia o a un proveedor a través del sistema de referencia.
Si las cuotas de recuperación (copagos y cuotas moderadoras son cobradas
en la IPS se debe identificar el concepto en la facturación , de no ser posible el
recaudo se debe establecer un mecanismo que certifique la imposibilidad del
pago por parte del usuario y adjuntarlo como documento soporte a la
facturación
En un año calendario debe eximirse de pago de la primera consulta o servicio a
todos los conceptos ya enumerados en el cuadro excepto consulta externa
médica.
Acorde con el Artículo 22 de la Ley 797 del 29 de Enero de 2003, quien
devengue una mesada pensional de hasta 3 salarios mínimos legales
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mensuales vigentes solo pagará el 50% de las cuotas moderadoras que estaba
obligado a pagar.
2.4.2.2 COPAGOS
Los copagos son los aportes en dinero que corresponden a una parte del valor del
servicio demandado y tienen como finalidad ayudar a financiar el sistema.
Son aplicables única y exclusivamente a los beneficiarios. En el artículo 160 de la
Ley 100 de 1993 se indica que uno de los deberes de los afiliados y de los
beneficiarios es facilitar el pago, y pagar cuando le corresponda, las cotizaciones y
pagos obligatorios a que haya lugar.
Se aplicarán teniendo en cuenta el ingreso base de cotización del afiliado
cotizante. Sí existe más de un cotizante por núcleo familiar se considerará como
base para el cálculo de los copagos el menor ingreso declarado.
Principios de aplicación
•
•
•
•
Equidad: En ningún caso puede convertirse en una barrera para el acceso a los
servicios, ni ser utilizados para discriminar la población en razón de su riesgo
de enfermar y morir, derivado de sus condiciones biológicas, sociales,
económicas y culturales.
Información al usuario: Se deberá informar ampliamente al usuario sobre la
existencia, el monto y los mecanismos de aplicación y cobro de copagos, a que
estará sujeto en la respectiva ENTIDAD e INSTITUCION.
Se aplicarán sin discriminación alguna a todos los usuarios.
No simultaneidad: En ningún caso podrán aplicarse simultáneamente para un
mismo servicio copagos y cuotas moderadoras.
Tabla 5. Servicios sujetos al cobro de COPAGOS
SERVICIO
CONCEPTO
Hospitalización para tratamiento médico.
Hospitalización
para
tratamiento
(Intervenciones quirúrgicas).
Se cobra de acuerdo al costo total de la hospitalización
quirúrgico
Se cobra de acuerdo al costo total de la hospitalización
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SERVICIO
CONCEPTO
Cirugía Ambulatoria.
Se cobra de acuerdo al costo total de la atención.
Radiología,
exámenes
especializados
y Se cobra de acuerdo al costo del procedimiento .
procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos de III
y IV nivel de complejidad ambulatorio según
MAPIPOS (Ej. TAC, Resonancia, Medicina
nuclear,
endoscopias,
electromiografias,
audiometria,
ecocardiograma,
anatomía
patológica. etc)
Se aplica copago a Imagenologia, Laboratorio
Clínico,
procedimientos
diagnósticos
y
terapéuticos de nivel II-III y IV.
Ecografia,
escanografia,
resonancias magnéticas,
gamagrafías,
Servicios médicos y Auxiliares de tratamiento
como terapias, paramédica (Nutrición, Psicología,
Optometría, Trabajo Social).
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Procedimientos
menores
ambulatorios
(onicectomias, toma de biopsias, punción lumbar, Se cobra de acuerdo al costo del procedimiento.
etc.).
SERVICIO
Tratamientos Odontológicos.
CONCEPTO
Se cobra de acuerdo al costo del tratamiento a
realizar.
Complementos
Terapéuticos (lentes, muletas, Se cobra de acuerdo al costo del material a
estructuras de soporte para caminar).
entregar.
Atención domiciliaria (Hospitalización en casa).
Se cobra de acuerdo al costo del servicio prestados
en casa. En caso de alta temprana aplica dando
continuidad a la hospitalización generadora de la
atención.
Tener en cuenta que:
Se aplica copagos a todos los servicios del POS con excepción de:
•
Servicios de Promoción y Prevención (Artículo 13 de la Resolución 412 del
2000 y Artículo 9 de la Resolución 3384 de 2000).
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•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Las consultas, exámenes de laboratorio y otra ayudas diagnósticas, así
como los medicamentos que deban prescribirse de manera regular en la
atención y control de las enfermedades de interés en salud pública,
establecidos en el Acuerdo 117 de 2010.
Programas de control en atención materno infantil.
Programas de control en atención de las enfermedades transmisibles.
Enfermedades catastróficas o de alto costo.
Atención inicial de urgencias.
Servicios sujetos a cobro de cuotas moderadoras.
Cuando se habla de un mismo evento se hace referencia al manejo de una
patología específica del paciente en el mismo año calendario.
Todos los procedimientos que se realicen bajo el contexto de la atención de
condiciones excepcionales o complicaciones de las enfermedades de
interés en salud pública podrán ser objeto de cobro de copago.
Debe aplicarse copago a la atención del parto y de la cesárea.
El cálculo de cobro de copago para los servicios ambulatorios a cargo de la
capita se debe realizar a las tarifas que defina LA ENTIDAD año tras año.
El tope máximo anual de copagos por los diferentes eventos será de cuatro
(4) salarios mínimos legales mensuales vigentes.
Acorde con el Artículo 22 de la Ley 797 del 29 de Enero de 2003, quien
devengue una mesada pensional de hasta 3 salarios mínimos legales
mensuales vigentes solo pagará el 50% del copago que estaba obligado a
pagar.
LA INSTITUCIÓN garantizará el recaudo de los copagos de los servicios
que no preste directamente y en donde el usuario es remitido a una
Institución de referencia o a un proveedor a través del sistema de
referencia.
El valor máximo por año calendario permitido se determinará para cada
beneficiario con base en el ingreso base de cotización del afiliado cotizante
de la siguiente manera:
Ingres o Salarial
% Valor del Servicio
V/r m áxim o por evento
(1)
$ 153.717
V/r m áxim o por usuario
año (2)
$ 307.970
Menos de 2 SMLMV (A)
11,5%
Entre 2 y 5 SMLMV
(B)
17,3%
$ 615.940
$ 1.231.880
Mayor a 5 SMLMV
(C)
23,0%
$ 1.231.880
$ 2.463.760
2.4.3 Modelo de Gestión mediante los lineamientos de la Resolución 3047 de
2008
Para responder a las solicitudes de atención de servicios salud POS y PAC
ambulatorios, generados por los diferentes prestadores de salud adscritos a la red;
basado en el esquema de la resolución 3047.
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A
Orientación
Remisión A dtv a.
N eg aci ón
Resp uesta
Web Se rvicie
Audit or es e n Sal ud - SOS
IP S
Afiliados
A
Sol icit ud Autoriza ción
Documentos So porte
Ases or de S ervicios
Integrados – S OS
Direcciona mie nto
Li quidación
Impresió n
Ca ja
Validaciones Ma nuale s
Pertine nci a
Crite rios Méd ico s
Crite rios Ju rídicos
Tasas de Uso
Políticas Organiz aci onales
Solicitud
M alla de Vali dación
Val ida ciones Automá ticas
Datos – estructu ra
Rad ica ció n de la Solicitud
Devolucione s
Derecho s
Políticas Org anizacion ales
Aproba da
Programa ción de Entr ega s
Crite rios Médicos
Crite rios Jurídicos
Espe rados
Políticas Organ izacionale s
Descripción
•
•
•
•
•
•
En el acto médico se genera la Solicitud de autorización de servicios de
salud (AT3),
Vía electrónica (Web Services) se remite la estructura de datos a la EPS
SOS
Se realizan Validaciones Automáticas para asegurar la calidad de la
información, derechos del usuario, Homologaciones, clasificación de las
solicitudes, Generación tasas de uso y esperados.
Gestión de las Solicitudes a través de la auditoria medica (Pertinencia,
Tasas de Uso, Remisión adtiva, negación, programación de entregas)
Realizar Liquidación y asegurar direccionamiento
Realizar envió automático a la IPS de la Autorización de servicios de salud
(AT4) de acuerdo con la programación de entrega y liquidación de las
prestaciones.
Nota: los servicios no contratados con las Cajas Socias incluyendo servicios
No POS, se entregaran en ventanilla – entrega directa al usuario.
2.5 Exclusiones del plan obligatorio de salud: Ver capítulo III Articulo 54
Acuerdo 029 2011
Son exclusiones y limitaciones del Plan Obligatorio de Salud - POS:
- Cirugía estética con fines de embellecimiento y procedimientos de cirugía
plásticas cosmética.
- Tratamientos nutricionales con fines estéticos. Diagnostico y Tratamientos para
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la infertilidad.
- Tratamientos no reconocidos por las asociaciones médico científicas a nivel
mundial o aquellos de carácter experimental.
- Tratamientos o curas de reposo o del sueño. Medias elásticas de soporte,
corsés y/o fajas, sillas de ruedas; plantillas, zapatos ortopédicos, vendajes
acrílicos, lentes de contacto, lentes para anteojos con materiales diferentes a
vidrio o plástico filtros y/o colores y películas especiales y aquellos otros
dispositivos, implantes, o prótesis necesarios para procedimientos no incluidos
en el acuerdo 029 de 2011
- Medicamentos o sustancias que no se encuentren expresamente
autorizadas en el Manual de Medicamentos y Terapéutica
- Tratamiento con drogas o sustancias experimentales para cualquier tipo de
enfermedad. Trasplante de órganos. No se excluyen aquellos
como el
trasplante renal, de medula ósea, de córnea y el de corazón, con estricta
sujeción a las condiciones de elegibilidad y demás requisitos establecidos en las
respectivas Guías Integrales de Atención. Tratamiento con psicoterapia
individual, psicoanálisis o psicoterapia prolongada.
No se excluye la
psicoterapia individual de apoyo en la fase crítica de la enfermedad, y solo
durante la fase inicial; tampoco se excluyen las terapias grupales. Se entiende
por fase crítica o inicial aquella que se puede
prolongar máximo hasta
los treinta días de evolución.
- Tratamiento para varices y afecciones cutáneas con fines estéticos.
- Actividades, procedimientos e intervenciones para las enfermedades crónicas,
degenerativas, carcinonamatosis, traumáticas o de cualquier índole en su fase
terminal, o cuando para ellas no existan posibilidades de recuperación. Podrá
brindarse soporte psicológico, terapia paliativa para el dolor, la incomodidad y la
disfuncionalidad o terapia de mantenimiento. Todas las actividades,
intervenciones y procedimientos deben estar contemplados en las respectivas
Guías Integrales de Atención.
- Actividades, procedimientos e intervenciones de carácter educativo, instruccional
o de capacitación que se lleven a cabo durante el proceso de
rehabilitación, distintos a aquellos necesarios estrictamente para el manejo
médico de la enfermedad y sus secuelas.
- Prótesis, ortodoncia y tratamiento periodontal en la atención odontológica.
- Actividades, intervenciones y procedimientos no expresamente considerados
en el presente Manual.
- Pañales para niños y adultos.
- Toallas Higiénicas.
- Bolsas de colostomía.
- Artículos cosméticos.
- Suplementos o complementos vitamínicos y nutricionales salvo las excepciones
contempladas en el acuerdo 029 2011.
- Líquidos para lentes de contacto.
- Tratamientos capilares.
- Champús de cualquier tipo.
- Jabones.
- Cremas hidratantes.
- Cremas antisolaes o para manchas en la piel.
- Medicamentos para la impotencia sexual o la disfunción eréctil.
- Medicamentos anorexigenos.
- Edulcorantes o sustitutos de la sal.
- Enjuagues bucales y cremas dentales.
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- Cepillo y seda dental.
Internación en instituciones educativas, entidades de asistencia y protección
social tipo ancianato, hogar sustituto, orfanato, hospicio, guardería, granja
protegida.
Tratamiento de complicaciones que surjan de las actividades, procedimientos e
intervenciones y medicamentos NO cubiertos en el POS.
Insumos o dispositivos que no sean necesarios para las actividades,
procedimientos e intervenciones descritas en el presente acuerdo.
3. PROCEDIMIENTO DE REFERENCIA – CONTRARREFERENCIA
Toda intervención en salud que contemple el comportamiento de los riesgos
relacionados con las variables del afiliado, el servicio, la atención, el prestador, el
costo y la modalidad de pago del servicio; condicionados por el entorno social y
económico, tiene pobre impacto en la calidad de vida de los beneficiarios. El
equilibrio de los factores asociados en estas variables es viable lograrlo mediante
sistemas de atención de riesgos donde se intervienen las necesidades de salud
prioritarias para los usuarios con servicios
integrales de buena calidad que
mejoran efectivamente su estado de salud y la calidad de vida.
Las puertas de entrada del Afiliado a la cobertura de servicios en el
Sistema General de Seguridad Social en Salud incluyen los servicios del
primer nivel de atención, dentro de ellas está la atención inicial de urgencias
y las subsecuentes necesidades de participación de los niveles II y III de
complejidad para aportar a la recuperación del estado de salud y
efectivamente regresar oportunamente al Usuario al Nivel I de complejidad
Por todo lo anterior y conscientes de contar con un sistema de Referencia y
Contrarreferencia, siendo responsables de la calidad y pertinencia de las
actividades prestadas o no. SOS. ha desarrollado el siguiente modelo de
prestación del servicio en mención:
3.1 Recepción De Solicitud Del Servicio Por Prestador (IPS, Médico,
Domicilio)
En Central de Referencia:
1. Se recepciona la solicitud, de la IPS remitente, para determinar, si es
competencia del procedimiento de Referencia y/o Contrarreferencia.
2. Si es competencia del procedimiento de Referencia y/o Contrarreferencia pasa
al punto 4.
3. Si no es competencia del procedimiento de Referencia y/o Contrarreferencia
pasa al 6.
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4. Solicitar la información completa del caso reportado: Nombre de la persona que
reporta el servicio, IPS donde se encuentra el usuario, Nombre del usuario,
Identificación. Diagnóstico, Tratamiento, Médico tratante, Servicio de ubicación
del paciente, Servicio solicitado o requerido.
5. Identificar si la solicitud corresponde al trámite por plan POS o de PAC.
6. Validar que el usuario tenga derechos administrativos a la prestación del
servicio.
7. Verificar que los servicios solicitados tengan cobertura por el plan del usuario.
8. Evaluar la pertinencia de la solicitud y el nivel de atención requerido para la
ubicación del usuario.
9. Contactar telefónicamente, al médico de la IPS, que realizo la valoración del
paciente, para
verificar el estado clínico estado hemodinámico, paraclínicos y tratamiento
realizado.
10. Clasificar el nivel de complejidad que requiere el paciente para la ubicación y
aprobación de la atención de acuerdo a su patología y servicio solicitado.
11. Si la remisión y / o validación de la atención o remisión del paciente no es
pertinente, pasa al punto 2.
12. Si es pertinente la remisión y/o validación, se verifica, en acuerdo con el
médico solicitante, si la atención es candidata a Programa de Atención Domiciliaria
PAD en su modalidad de Hospitalización o Asistencia en casa y pasa al punto 4.
13. Si la atención solicitada de acuerdo al diagnóstico del paciente tiene periodos
de carencia, pasa al punto 3.
3.1.1 Realizar Acuerdo De Conceptos De Manejo Con Prestador Y/O
Direccionamiento Del Usuario A IPS Primaria.
Si el servicio solicitado no es pertinente para ubicación y / o validación: se debe
Informar a la IPS Remitente que el servicio solicitado no es pertinente y que el
usuario debe consultar en la IPS Primaria para continuar con la atención
requerida.
Ubicar al paciente en Red Pública.
La atención solicitada de acuerdo al diagnóstico del paciente tiene periodos de
carencia.
•
•
Reportar el paciente al CRUE para la ubicación en la IPS de la Red
de Pública de acuerdo a su patología. (Hospitalaria, Apoyo Diagnóstico y / o
Terapéutico).
Si hay disponibilidad, se valida la cobertura por parte de SOS, del
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•
porcentaje de acuerdo a las semanas cotizadas en la EPS.
Si no hay disponibilidad de cupo en
la Red Pública,
3.1.2 Atención Domiciliaria.
Si la atención solicitada se puede realizar en el domicilio del paciente.
Coordinar el prestador de atención domiciliaria, según el área de
respectivo, si el usuario presenta una patología que los
tratante y de Central de Referencia, consideran manejar en
por
la morbilidad y los condiciones administrativas del
Domiciliario.
influencia
Médicos
domicilio
Prestador
3.1.3 Coordinar Y Asegurar Cupo En IPS Acorde A Necesidad Clínica Del
Paciente Y / O Al Direccionamiento Selectivo De La EPS.
Es necesario dar respuesta a la atención requerida por el paciente.
Comentar el paciente en la IPS Receptora de acuerdo a la Red de
Prestadores del Direccionamiento Selectivo de la EPS (Hospitalaria, Apoyo
Diagnóstico y / o Terapéutico). Se genera número de validación a la IPS
receptora para el servicio requerido.
Si la IPS de elección no cuenta con el cupo o servicio solicitado, se deja
constancia, en el aplicativo respectivo, del requerimiento con el nombre de la
persona que reporta la falta de cupo y / o del servicio no disponible.
Una vez se consiga cupo en la IPS, se informa a la IPS solicitante y se
coordina el tipo de traslado que se requiere.
3.1.4 Transferir la solicitud al Área de Servicio al Cliente Nacional
La solicitud presentada
no es
Referencia y/o Contrarreferencia.
competencia
del
procedimiento
de
Asegurar la entrega de la solicitud al Asesor de Servicios Integrados de
Servicio al Cliente Nacional.
Nota 1: En el caso en que el usuario se encuentre en Atencion Medica
Prioritaria, Consulta Externa, Urgencias, SIAU. El Prestador Domiciliario
realizara llamada telefónica verificando la información completa y corroborar
el plan de manejo requerido.
Nota 2: En el caso en que el usuario se encuentre en Hospitalización (UCI,
Intermedio, Cuna, Piso) o Cirugía, realiza la valoración clínica de ingreso al
Programa de Atención Domiciliaria en el servicio donde se encuentre el
paciente.
3.1.5 Reportar El Ajuste Del Plan De Manejo Por Parte Del
Prestador Domiciliario
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39
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Informar a la Central de Referencia o Servicio al Cliente Nacional para definir la
respuesta de la atención Domiciliaria del caso reportado.
Reportar inicialmente vía telefónica el plan de manejo y posteriormente lo
enviara a través del correo electrónico a la Central de Referencia para la
respectiva verificación y gestión. Realizar la programación de visitas por Médico
general, Enfermera, Auxiliar de Enfermería, Terapeutas, Sicóloga, Trabajador
social, solicitud de exámenes, solicitud de oxígeno u otros equipos e insumos.
3.1.6 Gestión de la Prestación de servicios en Domicilio para el Usuario
con Hospitalización Domiciliaria Por Parte Del Prestador:
- Continuar y / o ajustar el plan de manejo en el domicilio de acuerdo a evolución
clínica del usuario.
- Coordinar y concretar la programación de las visitas médicas según la
pertinencia, evolución, plan de manejo y patología de cada paciente.
- Informar permanentemente los cambios y evolución del usuario.
- Educar en el manejo clínico integral de la patología al paciente o al cuidador
responsable y/o grupo y dejar soportes por escrito.
- Verificar si cuenta con el esquema de vacunación completo de acuerdo a la
edad del usuario y requerimientos del PAI.
- Reportar a la Central de Referencia la falta de compromiso en el tratamiento
tanto del paciente como del grupo familiar.
- Informar a la coordinación de la Central de Referencia y ASI del PAD, sobre la
evolución clínica del
paciente,
e
indicadores clínicos:
- Ampliación, Mortalidad, Presencia
de complicación o Re-hospitalización.
- Aplicar la escala de evaluación de cobertura de Auxiliar de Enfermería y
retroalimentar a la coordinación de la Central de Referencia el puntaje para
definir validación y días de cobertura de acuerdo a la clasificación y políticas
definidas.
- Coordinar y concretar la programación de las visitas médicas según la
pertinencia, evolución, plan de manejo y patología de cada paciente.
- Aplicar los protocolos Clínico-Administrativos definidos por acuerdo entre el
Prestador y SOS Realizar llamada telefónica de seguimiento verificando el
cumplimiento del tratamiento y evolución del caso.
4. PAMEC: AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE
LA ATENCIÓN EN SALUD
4.1 Auditoria De Calidad a la Red de Prestadores (Auditoría Externa)
ejecutada por SOS
Como uno de los elementos básicos del Modelo Moderador del Riesgo
se define el acompañamiento que como aseguradora debe brindar Servicio
Occidental de Salud a sus prestadores con el fin de generar con los mismos
unos principios de confianza y relaciones de mutuo beneficio en las cuales el
interés máximo sea el de garantizar la calidad en la atención de nuestros
afiliados a través de procesos de mejoramiento continuo monitorizados y
apoyados desde la EPS siendo el área de Auditoria Médica, a través de sus
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40
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Auditores Médicos, el puente que se tiene definido entre asegurador y
prestador apoyados igualmente en la gestión de los Coordinadores de
Prestaciones de cada una de las sedes a nivel nacional.
Para este fin, SOS. Ha diseñado estándares para los procesos de atención
los cuales son sujeto de acuerdo con cada prestador y que implican la adopción
de las mejores de las mejores prácticas en la atención al usuario, garantizando
el cumplimiento de las condiciones de calidad en dicha atención alcanzando los
objetivos propuestos en relación con las condiciones de salud de la población y
con la rentabilidad social y financiera que garantice su permanencia en el
mercado.
Bajo ésta concepción, y al tenor del propósito empresarial de consolidar el
Modelo Moderador del Riesgo mediante la integración con la red de
prestadores en la gerencia de procesos de atención en salud, el ciclo de
auditoría para el mejoramiento debe materializarse en la relación directa con
cada IPS primaria y complementaria de la red de prestadores. El auditor es
por lo tanto un agente dinamizador de la gestión integral en la red de
servicios, utilizando para ello mecanismos y procedimientos estandarizados
que hagan de la atención al usuario un proceso organizado tanto en los
servicios asistenciales como en los de aseguramiento.
Se propone entonces una manera de abordar la gestión de servicios conjunta
con la IPS a partir de las responsabilidades comunes en relación con los
compromisos de salud y calidad expresados en el Plan de Salud Pública y el
Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad.
Para el logro de éste objetivo se abordarán los prestadores de acuerdo
con los criterios establecidos por la normatividad vigente y los definidos por
SOS.
La aplicación del modelo de acompañamiento a las IPS que como aseguradora
debe desarrollar Servicio Occidental de Salud aplica tanto para las IPS
primarias como para las IPS complementarias al igual que los profesionales
independientes.
Todo prestador en el marco del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad debe
desarrollar e implementar un Programa de Auditoría para el Mejoramiento de la
Calidad en Salud, el cual se espera que se base en las Guías como las Pautas
que para este fin diseñó y publicó el Ministerio de la Protección Social
incorporando elementos propios de su actuar dentro del Sistema General de
Seguridad Social en Salud y del Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad.
Enmarcados en nuestro sistema de gestión, el Modelo Moderador del
Riesgo, se han desarrollado e implementado acciones que nos permiten
aplicar el ciclo PHVA en cada una de las instancias definidas para la
identificación, intervención y moderación efectiva de los riesgos presentes en
nuestra población afiliada.
Se abordará la evaluación y seguimiento a las acciones de Mejoramiento de la
Calidad en los prestadores de servicios de salud aplicando el nivel de auditoría
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41
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externa, evaluando el avance en el prestador de su:
4.2 Autocontrol
Será sujeto de auditoría el estado de adecuación de los procesos y el
conocimiento y aplicación de los mismos por parte de los colaboradores de la
organización como base fundamental para el desarrollo de la cultura del
Autocontrol la cual es a su vez pilar del mejoramiento continuo.
4.3 Auditoría Interna
Servicio Occidental de Salud realizará de manera programada visitas al
prestador en donde revisará el nivel de auditoría interna, acciones y avance de
gestión al interior del prestador de servicios de salud.
4.4 Seguimiento a desempeño del prestador mediante indicadores
Para la medición del desempeño del proceso se tienen definidos unos
indicadores los cuales se pactan con el prestador Ver capítulo Indicadores
4.5.4
4.5 Evaluación de los Prestadores
Para la planeación de la red a contratar, la cual se hace de manera anual, se
tienen en cuenta los siguientes aspectos:
1. Servicios a contratar según Nivel de Atención: La red de prestadores se
contrata con miras a garantizar la prestación de los servicios mínimos
requeridos según el nivel de complejidad definido para cada municipio en el cual
existan afiliados a SOS
2.
Perfil epidemiológico de la población: Teniendo como base el Perfil
Epidemiológico de la Población se definen necesidades de contratación para
aquellos municipios o zonas geográficas en las cuales se evidencie prevalencia
de algún tipo de patología específica. Para este fin se tiene definida la
generación de rutas aseguradas por grupo de riesgo las cuales buscan
garantizar la continuidad en el proceso de atención para aquellos riesgos
particulares identificados. Servicio Occidental de Salud SOS EPS en cabeza del
proceso de Epidemiología y Salud Pública, genera bianualmente su Perfil
Epidemiológico sin que éste presente cambios significativos en sus tendencias.
3. Evaluación de la suficiencia de la red contratada: Esta actividad es realizada
anualmente por el Jefe de Red de Servicios de Servicio Occidental de Salud
SOS. EPS, mediante la aplicación de las siguientes matrices:
Matriz de Evaluación de Suficiencia Detallada: Esta matriz contiene una
relación detallada de los servicios del POS que deben ser contratados en
los diferentes municipios en los cuales tenemos presencia de afiliados
determinando un factor de conversión dado por las Tasas de Uso esperadas
para todos y cada uno de los servicios o grupos de servicios incluidos
dentro del Plan Obligatorio de Salud. Mediante esta matriz se define la
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Capacidad Instalada requerida para la contratación con las diferentes IPS; dicha
capacidad instalada hace parte integral de los contratos establecidos con las
mismas.
Requerimiento de Infraestructura por metas de afiliación máxima y mínima del
POS: En esta matriz se tienen definidos las cantidades máximas y mínimas
esperadas según los comportamientos históricos de la EPS y establece
requerimientos de infraestructura según dichas cifras.
Con base en este ejercicio se determina la suficiencia de la red contratada y
en caso de encontrarse desviaciones se generan las acciones correctivas
tendientes a eliminarlas.
Adicionalmente y tal como se encuentra definido en el Sistema de Información
para la Calidad, el proceso de Gestión de la Demanda es retroalimentado por
parte de las instancias responsables del proceso sistemático de medición de
la oportunidad en la atención en aquellos servicios considerados de alta
criticidad y sensibilidad para los usuarios al igual que del análisis de los
resultados de la misma, información que se convierte en insumo para la
replanificación de la red cuando se observan desviaciones sostenidas frente a los
estándares de calidad definidos por la organización; dicha replanificación puede
darse tanto en la ampliación de la capacidad instalada (oferta) de los prestadores
ya contratados como en la contratación de nuevos prestadores en aquellos
casos en los cuales los ya contratados no estén en capacidad de aumentar la
oferta.
Igualmente se toman decisiones frente a la ampliación de la red cuando se
observa aumento progresivo en la frecuencia de compra de servicios no
contratados con ningún prestador, situación asociada, entre otras variables, al
desarrollo de nuevas tecnologías.
4.5.1 Criterios de Evaluación de la Calidad para la Contratación de la Red:
Para la contratación de la red de servicios requerida para la atención de
nuestra población se tienen definidos los siguientes criterios o parámetros de
calidad.
-
-
-
-
-
Resultados de los indicadores en salud que apuntan al desempeño del
prestador.
Resultados de la evaluación realizada a los prestadores liderada por el área
de Gestión de la Demanda de la EPS:
Calidad del servicio de la red de prestadores actualmente contratada (QRS
relacionadas y problemas de no calidad).
Resultados de las evaluaciones de satisfacción realizadas a nuestros
afiliados y que se relación directamente con el servicio recibido por parte de
las IPS.
Referenciación.
Evaluación de la suficiencia de la red de prestadores adscritos a SOS a
través de matriz evaluación de suficiencia detallada.
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-
-
-
-
Requerimientos de infraestructura por demanda de servicios y metas de
afiliación del POS y PAC.
Demanda de servicios NO POS.
Calidad del servicio de la red de prestadores actualmente contratada
(relacionada con QRS; evaluación y seguimiento a la calidad de los
servicios y programas).
Perfil epidemiológico de la sede, detectando necesidades particulares de la
población que impacten en su salud.
Resultados de indicadores en salud que apuntan al desempeño del
prestador. Oferta de nuevos servicios.
Adicionalmente en el procedimiento definido para la contratación de los
prestadores se cuenta con una lista de chequeo de la documentación mínima
que debe aportar el prestador a contratar cuyo objetivo es garantizar la
adecuación del mismo a los requerimientos establecidos por la norma. Ver
Anexo No 9 Check List Convenios.
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Cada prestador contratado por SOS para realizar la prestación de servicios
de salud a sus afiliados, será evaluado p o r m e d i o d e l m ó d u l o d e
p r o v e e d o r e s con el fin de calificar el desempeño del mismo garantizando el
proceso de atención y el cumplimiento de las políticas de la organización.
La ejecución de este proceso de evaluación es liderado por Gestión de la
Demanda y Auditoría Médica.
La calificación obtenida por el prestador se clasifica de la
siguiente manera:
Tipo A si obtiene > 80
Tipo B si obtiene entre 70 – 80
Tipo C si obtiene < 70
Una vez finalizado el proceso de evaluación a los prestadores se
realiza la respectiva retroalimentación al mismo identificando oportunidades de
mejora, así:
Retroalimentar a los prestadores evaluados según la calificación y
ubicación obtenida:
Si prestador de servicios evaluado es de Tipo A - Aceptable:
Se comunica en reunión formal con el prestador las oportunidades
de mejora detectadas y se da continuidad al contrato teniendo en
cuenta las políticas de la Organización
Si prestador de servicios evaluado es de Tipo B - Regular: Se
comunica en reunión formal con el prestador los puntos que no
cumple frente a los requisitos como prestador de SOS, se solicita definir
plan de mejora conjuntamente.
Si prestador de servicios evaluado es de Tipo C – No Aprobado:
S e comunica en reunión formal con el prestador los puntos que no
cumple frente a los requisitos como prestador de SOS y el comité de
contratación define manejo.
Si el proceso es crítico, se retira el proveedor de la red de prestadores. Se solicita
definir plan de mejora urgente.
Posteriormente a la retroalimentación al prestador se realiza el seguimiento al
Plan de Mejora definido ya que se requiere asegurar el cumplimiento de las
acciones planteadas frente a las oportunidades de mejora detectada en la
evaluación. (Módulo de mejoramiento)
Nota: La re-evaluación de prestadores se lleva a cabo anualmente.
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4.5.2 Responsable De La Realización De La Auditoria
El responsable de la realización de la auditoría es:
Auditor en Salud de cada Sede
4.5.3 Programación De La Auditoria
Para la realización de la auditoría se llevan a cabo los siguientes pasos:
4.5.3.1. Definición de los estándares de calidad sujeto de evaluación en la
auditoría
Condiciones de Idoneidad en IPS primaria.
Idoneidad Nivel I Programas Preventivos.
Idoneidad Nivel I Programas de Control.
Idoneidad Nivel I Consulta Externa.
Tabla No 3 Estándares a verificar
ESTANDAR A VERIFICAR
METODOLOGIA
Observación directa
Condiciones de Idoneidad en IPS
Auditoría
Primaria.
documental
Observación directa
Idoneidad Nivel I Programas
Auditoría
Preventivos.
documental
Observación directa
Idoneidad Nivel I Programas de
Auditoría
Control
documental
Observación directa
Idoneidad Nivel I Consulta Externa. Auditoría
documental
INSTRUMENTO
OPTIMA MINIMA
Formato de verificación de
0%
condiciones de Idoneidad de 100%
IPS primaria.
Formato para verificación de
Idoneidad
de
Nivel
I 100%
0%
Programas Preventivos
Formato para verificación de
Idoneidad
de
Nivel
I 100%
0%
Programas de Control
Formato para verificación de
Idoneidad de Nivel I Consulta 100%
0%
Externa
4.5.3.2 Tablas No 4 y 5 Implementación De Comités Estipulados por la
Normatividad Vigente de obligatoriedad en la IPS
Tabla No 4
COMITES IPS
AMBULATORIA
Comité de Historias Clínicas
Comité de Vigilancia Epidemiológica
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Tabla No 5
COMITES IPS HOSPITALARIAS
Comité de Etica Hospitalaria
Comité de Transplantes
Comité de Infecciones
Comité de Farmacia y Terapéutica
Comité de Vigilancia Epidemiológica
Comité de Transfusión Sanguínea
Comité de Historia Clínica
Comité de Urgencias
4.5.3.3 Definición de la Metodología para la Auditoría:
Auditoría de campo.
Auditoría documental.
4.5.3.4 Planificación Conjunta con el Prestador sobre la Fecha de La
Auditoría.
Este tipo de auditorías integrales se llevarán a cabo una vez al año por cada IPS
priorizada.
4.5.3.5 Ejecución de la Auditoría.
4.5.3.5.1 Código de Ética
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Cumplimiento de cronogramas.
Acciones de mejoramiento centradas en el cliente (usuario)
Reforzamiento de las relaciones de confianza Prestador – EPS
Auditoría basada en hechos y datos.
Abstenerse de emitir juicios de valor.
Énfasis en relación gana – gana
Actitud proactiva.
4.5.3.5.2 Generación Y Presentación Del Informe De Hallazgos De La
Auditoría.
Una vez finalizado el proceso de auditoría, el Auditor Líder de la misma
deberá generar el respectivo informe en un lapso no mayor a 8 días calendario
y deberá formalizar los resultados de la misma tanto al prestador auditado como
al equipo de calidad de la EPS.
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49
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4.5.3.5.3 Definición del Plan de Mejoramiento Frente a las Desviaciones
Detectadas En la Auditoría
En esta fase de la auditoría se pretende acompañar al prestador en la
definición de su Plan de Mejoramiento frente a las desviaciones detectadas
durante el proceso, logrando obtener de su parte compromisos precisos con
fechas de ejecución claras y responsables definidos.
Los términos del Plan de Mejoramiento deben establecerse según la criticidad
y dimensión del problema de tal manera que su ejecución sea viable en el
tiempo.
4.5.3.5.4 Seguimiento al Plan de Mejoramiento.
Con base en el Plan de Mejoramiento definido por el prestador, es
responsabilidad del prestador presentar en periodos no mayores a 3 meses su
AUTOCONTROL seguimiento a plan de mejoramiento, al Auditor En Salud de
la sede, el seguimiento a las acciones planteadas por el mismo, en un proceso
de evaluación sistemática no sólo de la implementación de las acciones
propuestas sino de su eficacia en términos del mejoramiento en los resultados.
En caso de evidenciarse que las acciones propuestas se han implementado
pero que han sido ineficaces para eliminar la causa raíz del problema, es
responsabilidad del prestador la redefinición de las acciones de mejora requeridas
en un ciclo constante de mejoramiento.
4.5.4 INDICADORES DE EVALUACION Y SEGUIMIENTO CONJUNTO
A continuación se presentan los indicadores de seguimiento al desempeño del
prestador, la calidad deseada será acordada con el prestador durante la
negociación del contrato y se realizara seguimiento de carácter trimestral:
4.5.4.1 Tabla No 6 Indicadores de Gestión Atención Integral al Usuario
INDICADOR A VERIFICAR
METODOLOGIA
Accesibilidad
Observación directa
Oportunidad de Referencia en la
Observación directa
EPS
INSTRUMENTO
Formato de Registro de
Oportunidades
Formato de Registro de
Oportunidades
OPTIMA
MIN O
MAX
2 mins
10 mins
2 mins
10 mins
Tasa de Satisfacción Global
Encuestas
Encuesta de Satisfacción
100%
90%
Proporción de quejas resueltas
antes de 15 días
Auditoría
Documental
Formato de Registro de
Oportunidades
100%
70%
4.5.4.2 Tabla No 7 Indicadores Para IPS Ambulatorias Y Consultorios
Independientes:
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INDICADOR A VERIFICAR
METODOLOGIA
Accesibilidad
Observación directa
Oportunidad de Citas de
Medicina General
Oportunidad de Citas de
Odontología
Oportunidad de Citas de
Medicina Interna
Oportunidad de Citas de
Cirugía General
Oportunidad de Citas de
Ginecología y Obstetricia
Oportunidad de Citas de
Pediatría
Observación directa
Observación directa
Observación directa
Observación directa
Observación directa
Observación directa
Extracción de datos
censo hospitalario
Evitabilidad
INSTRUMENTO
Formato de Registro de
Oportunidades
Formato de Registro de
Oportunidades
Formato de Registro de
Oportunidades
Formato de Registro de
Oportunidades
Formato de Registro de
Oportunidades
Formato de Registro de
Oportunidades
Formato de Registro de
Oportunidades
Censo hospitalario
OPTIMA
MINIMA
2 mins
10 mins
2 días
3 días
2 días
3 días
5 días
8 días
5 días
8 días
5 días
8 días
5 días
8 días
< Tasa
Tasa
esperada esperada
Para la revisión de estos indicadores se tienen en cuenta no sólo los datos
obtenidos durante la ejecución de la auditoria sino la línea de base de los
mismos definida por las mediciones sistemáticas que se hace de los éstos.
4.5.4.3 Tabla No 8 Indicadores Para IPS complementarias:
INDICADOR A VERIFICAR
METODOLOGIA
INSTRUMENTO
OPTIMA MINIMA
Oportunidad en la atención de
Observación directa
Servicios de Imagenología
Formato
de
Oportunidades
Registro
de
Oportunidad de entrega
medicamentos POS
Formato
de
Oportunidades
Registro
de
de
Observación directa
2 días
3 días
100%
100%
Para la revisión de estos indicadores se tienen en cuenta no sólo los datos
obtenidos durante la ejecución de la auditoria sino la línea de base de los
mismos definida por las mediciones sistemáticas que se hace de los éstos.
4.5.4.4 Tabla No 9 Indicadores Para IPS Hospitalarias:
INDICADOR A VERIFICAR
METODOLOGIA
INSTRUMENTO
OPTIMA
MIN O MAX
Oportunidad de la realización
de Cirugía Programada
Auditoría
documental
Formato de Registro de
Oportunidades
20 días
30 días
Censo hospitalario
2%
5%
Porcentaje de Reingresos
Morbilidad Extrema
Extracción de
datos censo
hospitalario
Extracción de
datos censo
hospitalario
Censo hospitalario
< Tasa
Tasa
esperada esperada
Para la revisión de estos indicadores se tiene en cuenta la línea de base de los
mismos definida por las mediciones sistemáticas que se hace de los éstos.
Los indicadores de Evitabilidad y Morbilidad Extrema son indicadores propios,
desarrollados por Servicio Occidental de Salud definidos de la siguiente manera:
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51
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Evitabilidad: El concepto de Evitabilidad se refiere a aquellas
hospitalizaciones que hubiesen podido evitarse si se hubiese contando con la
resolutividad requerida en la atención ambulatoria de los pacientes.
La medición sistemática de la Evitabilidad permite detectar oportunidades de
mejora en los procesos de atención ambulatoria de nuestros afiliados.
La medición se realiza en tasas y la calidad esperada se construye con base
en los resultados de las mediciones realizadas durante los últimos 3 años.
Morbilidad Extrema: El concepto de Morbilidad Extrema se refiere a aquellos
pacientes cuya estancia hospitalaria o el costo de la misma se encuentra
dentro de las dos desviaciones estándar frente a la mediana. Servicio
Occidental de Salud ha zonificado el indicador considerando que las
condiciones de todas las sedes no son estrictamente comparables en razón
de su nivel de atención, su capacidad tecnológica, etc.
La medición sistemática de la Morbilidad Extrema permite detectar
oportunidades de mejora en los procesos de atención hospitalaria de nuestros
afiliados.
La medición se realiza en tasas y la calidad esperada se construye con base
en los resultados de las mediciones realizadas durante los últimos 3 años.
4.5.4.5 Tabla No 10 Revisión Indicadores Epidemiológicos
MINO MAX
INDICADOR A VERIFICAR
METODOLOGIA
INSTRUMENTO
OPTIMA
Proporción de esquemas de
vacunación adecuados en
menores de 1 año
Auditoria
Documental
Reportes Epidemiológicos EPS
90%
90%
Oportunidad en la detección de
Ca de Cérvix
Auditoria
Documental
Reportes Epidemiológicos EPS
100%
80%
Tasa de mortalidad por
neumonía en < 5 años
Auditoria
Documental
Reportes Epidemiológicos EPS
0
0,02
Tasa de mortalidad por
neumonía en > 65 años
Auditoria
Documental
Auditoria
Documental
Reportes Epidemiológicos EPS
0
0,39
Reportes Epidemiológicos EPS
0 x cada
100.000
50 x cada
100.000
Razón de mortalidad materna
Para la revisión de estos indicadores se tiene en cuenta la línea de base de los
mismos definida por las mediciones sistemáticas que se hace de los éstos
5. ESTRUCTURA DE RED DE SERVICIOS
Servicio Occidental de Salud es una Empresa Promotora de Salud de
carácter Nacional, presente en 28 de los 32 departamentos del territorio
nacional, concentrando su población en los Departamentos del Valle del
Cauca, Risaralda, Caldas, Quindío, Cauca y Nariño. La distribución
comparativa de la población por Departamentos entre los años 2010 y 2011
se observa en la Tabla 11. Observamos un aumento en la población total de
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD – SOS-EPS S.A.
52
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD – SOS-EPS S.A.
SOS en 4.26%.
Tabla No 11 Distribución de Afiliados por Departamento, Municipios e IPS
primarias SOS 2010 – 2011
Distribución de afiliados por Departamentos, Municipios e IPS Primarias, S.O.S. 2010-2011
SOS, posee un esquema administrativo descentralizado a través de Sedes
Regionales que agrupan diferentes municipios de acuerdo al acceso
geográfico y no a distribución política territorial. Los departamentos para el
año 2010 en los cuales SOS tiene mayor presencia son: a) Valle de Cauca
(71.23%), b) Risaralda (11.32%) c), Cauca (6.98%) (d) Caldas (% 6,80) y
e) Quindío (%2,55), agrupando en estos cinco departamentos el 98.87 % de la
población.
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ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD – SOS-EPS S.A.
Tabla No 12 Distribución Comparativa 2010-2011 Por Sedes SOS
Observamos en la tabla No. 12, que las sedes con la más alta concentración
de usuarios son a) Cali (46%), b) Risaralda 11%), c) Palmira (9%), d) Caldas
(7%). Podemos observar en esta tabla que la participación se ha mantenido
constante entre los años 2010 y 2011, excepto para la ciudad de Cali que en el
2011 se incrementa en un 1% y la ciudad de Buenaventura que disminuye en un
1%.
6.
DEMOGRAFÍA
La población se entiende como el conjunto de personas agrupadas en ciertos
espacios físicos y geográficos, propensa a cambios o situaciones particulares. El
análisis demográfico se divide en:
Demografía estática: Es el estudio de la población en un momento determinado
del tiempo e identifica la cantidad de individuos, sus características por género,
edad, estado civil, lugar de nacimiento, entre otros.
Demografía dinámica: Estudia la evolución de la población a través del tiempo y
la descripción de las situaciones asociadas al flujo de los afiliados (entrada y
salidas).
Es importante tener en cuenta que SOS EPS es una aseguradora, por lo tanto
tiene procesos de afiliaciones, retiros, suspensiones, etc., lo cual genera
diferencias con el modelo tradicional de la demografía dinámica: con nacidos,
mortalidad y desplazamientos territoriales (interno o externo).
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD – SOS-EPS S.A.
54
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD – SOS-EPS S.A.
6.1 ANÁLISIS POBLACIONAL ESTÁTICO
6.1.1 Tamaño y distribución poblacional - Distribución territorial
Como se observa en la tabla 1, el 99% de la población de Servicio Occidental de
Salud está ubicada en 5 departamentos, en la tabla número 13 se presenta el
porcentaje de la población por departamentos y la variación.
Tabla 13. Distribución territorial de afiliados por departamento 2009 – 2010
2010
Cod
Dpto
05
08
13
15
17
18
19
20
27
23
25
41
44
47
50
52
54
63
66
88
11
68
70
73
76
Total
Departamento
ANTIOQUIA
ATLANTICO
BOLIVAR
BOYACA
CALDAS
CAQUETA
CAUCA
CESAR
CHOCO
CORDOBA
CUNDINAMARCA
HUILA
LA GUAJIRA
MAGDALENA
META
NARIÑO
NORTE DE SANTANDER
QUINDIO
RISARALDA
SAN ANDRÉS
SANTA FE DE BOGOTA
SANTANDER
SUCRE
TOLIMA
VALLE DEL CAUCA
2009
Población
999
103
86
26
52.727
18
54.437
18
117
40
624
24
14
45
104
49
52
18.938
87.671
8
5.676
96
29
224
547.044
769169
%
0,13
0,01
0,01
0,00
6,86
0,00
7,08
0,00
0,02
0,01
0,08
0,00
0,00
0,01
0,01
0,01
0,01
2,46
11,40
0,00
0,74
0,01
0,00
0,03
71,12
100
Población
1.090
100
73
26
48.932
11
53.678
19
82
40
537
35
14
64
90
62
73
16.073
83.020
9
5.112
111
20
230
519.030
728531
Variación Absoluta
%
Población
0,15
0,01
0,01
0,00
6,72
0,00
7,37
0,00
0,01
0,01
0,07
0,00
0,00
0,01
0,01
0,01
0,01
2,21
11,40
0,00
0,70
0,02
0,00
0,03
71,24
100
-91
3
13
0
3.795
7
759
-1
35
0
87
-11
0
-19
14
-13
-21
2.865
4.651
-1
564
-15
9
-6
28.014
40638
%
-0,22
0,01
0,03
0,00
9,34
0,02
1,87
0,00
0,09
0,00
0,21
-0,03
0,00
-0,05
0,03
-0,03
-0,05
7,05
11,44
0,00
1,39
-0,04
0,02
-0,01
68,94
100
Fuente: Universo Población Afiliada B.O. Junio 2010
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD – SOS-EPS S.A.
55
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD – SOS-EPS S.A.
6.1.2 Participación en el régimen contributivo
Gráfica 1. Distribución de la participación de SOS en el régimen contributivo por
departamento
Menos del 1% del contributivo del Dpto
1 - 5% del contributivo del Dpto.
6 - 10% del contributivo del Dpto.
11 - 20% del contributivo del Dpto.
>20% del contributivo del Dpto.
En la gráfica 1 se observa la distribución de participación de SOS en el Régimen
Contributivo por departamentos. En el departamento del Valle del Cauca aporta
más del 20% del Régimen Contributivo, mientras que en Risaralda, Cauca y
Caldas entre el 10% y el 20%.
6.1.3 Distribución Etárea
Tabla 14. Distribución de población por grupos quinquenales 2009 - 2010
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD – SOS-EPS S.A.
56
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD – SOS-EPS S.A.
2010
Grupo Etareo
Hombres
Mujeres
No.
No.
%
28843 7,5
33543 8,8
36244 9,5
32090 8,4
33087 8,6
38902 10,1
35682 9,3
31677 8,3
30096 7,9
25912 6,8
19648 5,1
13990 3,6
9760 2,5
5610 1,5
8216 2,1
0-4 Años
5-9 Años
10-14 Años
15-19 Años
20-24 Años
25-29 Años
30-34 Años
35-39 Años
40-44 Años
45-49 Años
50-54 Años
55-59 Años
60-64 Años
65-69 Años
May 70 Años
Total
383.300
100
2009
Total
%
27453 7,1
32179 8,3
34304 8,9
32981 8,5
34210 8,9
39211 10,2
35571 9,2
31446 8,1
30307 7,9
27015 7,0
20773 5,4
14821 3,8
9261 2,4
5842 1,5
10495 2,7
385.869
Hombres
No.
%
No.
56.296
7,3
65.722
8,5
70.548
9,2
65.071
8,5
67.297
8,7
27922 7,7
32933 9,1
35153 9,7
30483 8,4
31131 8,6
36722 10,1
32768 9,0
30563 8,4
28589 7,9
24251 6,7
18128 5,0
12925 3,6
8816 2,4
5152 1,4
7806 2,1
78.113 10,2
71.253
9,3
63.123
8,2
60.403
7,9
52.927
6,9
40.421
5,3
28.811
3,7
19.021
2,5
11.452
1,5
18.711
2,4
100 769.169
100
363.342
Variación Absoluta
Mujeres
%
No.
100
Total
%
No.
%
54.552
7,5
64.321
8,8
68.817
9,4
61.351
8,4
63.105
8,7
26630 7,3
31388 8,6
33664 9,2
30868 8,5
31974 8,8
36853 10,1
32642 8,9
30361 8,3
29068 8,0
25020 6,9
19355 5,3
13434 3,7
8377 2,3
5610 1,5
9945 2,7
365.189
100
Hombres
73.575 10,1
65.410
9,0
60.924
8,4
57.657
7,9
49.271
6,8
37.483
5,1
26.359
3,6
17.193
2,4
10.762
1,5
17.751
2,4
728.531
100
No.
Mujeres
%
No.
921 4,6
610 3,1
1091 5,5
1607 8,1
1956 9,8
2180 10,9
2914 14,6
1114 5,6
1507 7,6
1661 8,3
1520 7,6
1065 5,3
944 4,7
458 2,3
410 2,1
19.958
100
Total
%
823
791
640
2113
2236
2358
2929
1085
1239
1995
1418
1387
884
232
550
20.680
No.
%
4,0
1.744
4,3
3,8
1.401
3,4
3,1
1.731
4,3
10,2
3.720
9,2
10,8
4.192 10,3
11,4
4.538 11,2
14,2
5.843 14,4
5,2
2.199
5,4
6,0
2.746
6,8
9,6
3.656
9,0
6,9
2.938
7,2
6,7
2.452
6,0
4,3
1.828
4,5
1,1
690
1,7
2,7
960
2,4
100
40.638
100
Fuente: Universo Población Afiliada B.O. Junio 2010
En la tabla 14 se observa que para el año 2010 la mayor concentración de
población está en el grupo etáreo de 25 a 29 años (10,2%), mientras que el 14.7%
de las personas están entre las edades de 40 a 49 años, rango de edad en el cual
existe la mayor incidencia de enfermedades crónicas no transmisibles como la
diabetes no insulino-dependiente, la hipertensión esencial y las dislipidemias.
También Se puede observar que el 25% de la población está contenida entre el
rango de 0 a 14 años y el 6,4 % representa la población mayor a 60 años. La
relación entre estos dos grupos fue de 3,9 a 1, es decir, que existen casi 4
personas menores de catorce años por cada usuario mayor de sesenta años.
Gráfica 2. Pirámide poblacional de SOS año 2010
10357
70+
8126
5756
5541
9118
60-64
9551
14553
13665
20322
50-54
19118
26430
25181
29563
40-44
29245
30713
30791
34655
30-34
34698
38204
37715
33349
20-24
32094
32210
31295
33521
10-14
35371
31420
32695
45000
40000
35000
30000
25000
20000
15000
10000
5000
0
0
5000
10000
15000
20000
25000
30000
35000
40000
26774
0-4
28127
Gráfico 2. Pirámide poblacional de SOS año 2010
Fuente: Universo Población Afiliada B.O. Junio 2010
* En el anexo al final de este documento se encuentran las pirámides de SOS EPS por sedes del año 2010
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD – SOS-EPS S.A.
57
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD – SOS-EPS S.A.
Servicio Occidental de Salud presenta una pirámide transicional entre expansiva y
constrictiva, es decir, aquella con una forma piramidal pero con concentración
poblacional en las edades intermedias de la vida, concentración en los grupos
quinquenales intermedios (de 20 a 39 años), además se observa un
estrechamiento para los menores de 0 a 4 años. Igualmente la tasa bruta de
Natalidad presenta una tendencia a la disminución pasando de 19 nacimientos por
1000 habitantes en el año 2005 a 14,2 en el 2008, sin embargo, a pesar de que
presenta un incremento en el 2009 donde llega a 15,2, regresa a su tendencia en
el 2010 con 14,7.
6.1.4 Distribución por tipo de afiliación
Tabla 15. Distribución de población por tipo de afiliado y departamento 2010
Departamento
ANTIOQUIA
ATLANTICO
BOLIVAR
BOYACA
CALDAS
CAQUETA
CAUCA
CESAR
CHOCO
CORDOBA
CUNDINAMARCA
HUILA
LA GUAJIRA
MAGDALENA
META
NARIÑO
NORTE DE SANTANDER
PUTUMAYO
QUINDIO
BOGOTA D.C.
RISARALDA
SAN ANDRES
SANTANDER
SUCRE
TOLIMA
VALLE DEL CAUCA
Total
Dependiente
237
26
16
6
18.452
2
18.460
3
34
5
294
4
3
7
26
3
3
7.196
2.379
30.165
2
20
2
43
194.078
271.466
Cotizante
Independiente
Pensionado Subtotal
380
85
58
37
6
5
22
4
2
10
3
1
25.202
4.151
2.599
2
3.332
916
22.708
1
4
40
4
2
6
1
328
24
10
5
1
3
13
3
3
39
9
4
2
1
6
1
3
7
0
9.340
1.556
588
3.061
544
138
40.382
7.348
2.869
2
33
9
4
5
2
1
12
8
33.122
18.766 245.966
50.220
25.978 347.601
Fuente: Universo Población B.O. Junio 2010
Nota: La población aumenta por la variable Condición Laboral
45,1
1,22
Beneficiarios
Directo
Adicional Subtotal
3
626
623
66
66
64
64
16
16
62
27.716
27.654
16
16
46
31.827
31.873
14
14
77
77
34
34
1
297
296
19
19
11
11
1
32
31
65
65
43
43
45
45
0
24
9.666
9.642
9
2.643
2.634
235
47.691
47.456
6
6
1
63
62
24
24
161
1.126 302.796
301.670
422.556
1.508 423.903
54,9
Totales
1.006
103
86
26
52.918
18
54.581
18
117
40
625
24
14
45
104
49
52
0
19.006
5.704
88.073
8
96
29
548.762
771.504
100
Se observa en la tabla 5, la distribución de nuestra población por tipo de afiliado,
cotizante y beneficiario. A su vez los cotizantes incluyen los dependientes,
independientes y pensionados. Los beneficiarios agrupan los directos y adicionales. La
relación beneficiario cotizante fue de 1.2 a 1, es decir, 1.2 beneficiarios por 1 cotizante.
Se observa para el año 2010 que el 45.1% de los afiliados son cotizantes y el 54.9%
son afiliados beneficiarios.
6.1.5 Distribución por estado civil
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD – SOS-EPS S.A.
58
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD – SOS-EPS S.A.
Tabla 16. Distribución por estado civil de los afiliados 2009 y 2010
SOLOS
UNIDOS
Estado Civil
2010
2009
variación %
Casado
110.898
107.335
3,320
Unión Libre
214.232
201.601
6,265
Soltero
288.927
266.305
8,495
Viudo
7.886
6.985
12,899
Divorciado
11341
9.873
14,869
Sin respuesta
135885
136.432
-0,401
Total
769.169
728.531
5,578
Fuente: Universo Población B.O. Junio 2010
En la Tabla 16 se presenta la distribución por estado civil, para el año 2010 el 42%
(325.130) de los afiliados están unidos (casado o en Unión libre), el 40% están solos
donde se incluyen las categorías soltero, viudo o divorciado y el 18% restante no tiene
respuesta. Podemos apreciar el porcentaje de variación entre los años 2009 y 2010
según categoría.
6.1.6 Indicadores demográficos estáticos
Tabla 17. Evolución de los indicadores demográficos estáticos 2009 y 2010
INDICADORES
Población Total a Mitad de Periodo
Población Femenina
Población Masculina
Promedio de Edad
Indice de Masculinidad
Proporción de Masculinidad
Proporción de Población Menor de 15 años
Porporción de Población de 60 y mas años
Indice de Dependencia Global
Indice de Evejecimiento
2010
2009
Variación
Absoluta
% Variación
769.169
385.869
383.300
29,7
0,99
49,8
25,0
6,39
40,8
25,5
728.531
365.189
363.342
29,4
0,99
49,9
25,8
6,27
42,2
24,4
40.638
20.680
19.958
0
0
0
-1
0
-1
1
5,6
5,7
5,5
1,0
-0,2
-0,1
-2,8
1,9
-3,4
4,9
Fuente: Universo Población B.O. Junio 2010
En la tabla 17 se presentan los indicadores estáticos y la variación observada
entre los años 2009 y 2010. Tanto la población femenina y masculina presentan un
incremento del 5,7% y del 5,5%. El índice de dependencia global disminuye en un
3,4%; con un incremento del 4,9% en el índice de envejecimiento.
6.1.7 Caracterización poblacional del riesgo
6.1.8 Distribución etárea del riesgo
En 1956 la Organización para las Naciones Unidas ONU estableció los siguientes
parámetros para la evaluación de las poblaciones.
•
Población joven: Con menos del 4% de mayores de 65 años. (SOS se ubica
aquí con el 3.9%).
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD – SOS-EPS S.A.
59
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD – SOS-EPS S.A.
•
•
Población madura: Tiene entre 4% y 6% de mayores de 65 años.
Población envejecida: Tiene más del 7% de mayores de 65 años.
Este referente sirve para caracterizar una población y establecer la posible
presencia de eventos mórbidos en función de la prevalencia de poblaciones
jóvenes (enfermedades infectocontagiosas, IRA, EDA, patología obstétrica) o
viejas (enfermedades cardiovasculares, metabólicas y degenerativas). Estas
últimas toman una gran importancia en Servicio Occidental de Salud, debido al
peso que representan en los servicios de salud y en el costo total de la
organización.
La garantía de no concentración de riesgo en una población “cautiva” como los
afiliados de una EPS está dada por la afiliación natural o que refleja de manera
representativa la población a la cual pertenece. Se espera que la población tenga
la misma distribución estática del territorio del cual proviene.
Índice de envejecimiento (IE): Expresa como varía el crecimiento de la población
adulta con respecto a la población más joven de la estructura de población.
Cálculo: Cociente resultante de dividir la población mayor de 65 años de edad
entre la población menor de 15 años, multiplicado por 100.
A continuación se presentan los índices de envejecimiento y el porcentaje de
adultos mayores de la población afiliada al POS en SOS y los de la población del
departamento de la cual proviene.
Tabla 18. Análisis de envejecimiento por sedes 2009 y 2010
2010
SEDE
CALI
RISARALDA
PALMIRA
CALDAS
TULUA
CARTAGO
BUGA
BUENAVENTURA
CUNDINAMARCA
CAUCA
QUINDIO
NARIÑO
HUILA
NORTE DEL CAUCA
NACIONAL
2009
% Viejos
S.O.S.
IE S.O.S.
% Viejos
S.O.S.
IE S.O.S.
% variacion
IE
6,48
6,36
6,01
8,11
6,72
8,81
6,57
2,99
4,45
5,16
7,30
0,00
0,00
2,91
10,49
26,51%
26,84%
21,85%
36,95%
25,96%
36,25%
25,17%
9,36%
21,73%
21,60%
31,94%
0,00%
0,00%
9,27%
42,80%
6,43
6,26
5,74
8,10
6,39
8,55
6,56
2,88
4,75
4,91
7,82
10,53
11,11
2,71
10,11
25,65%
25,74%
20,33%
35,71%
23,88%
33,96%
24,64%
8,77%
22,11%
20,18%
34,05%
28,57%
33,33%
8,41%
39,64%
3,38
4,29
7,45
3,47
8,72
6,73
2,13
6,77
-1,71
7,02
-6,19
-100,00
-100,00
10,22
7,97
REF
% VIEJOS
DPTOS
REF
IE
DPTOS
7,8
27,2
7,8
8,1
6,8
7,3
8,5
9
7
7,3
7,3
27
28
24,6
21
29,3
26
21
23
23
* IE Total S.O.S : 25,5 (2010)
Fuente: Universo Población B.O. Junio 2010\ DANE
Se observa para el año 2010 en la tabla 18, el porcentaje que representan los adultos
mayores dentro de la población de cada sede. Podemos apreciar en la primera
columna que en la sede Nacional (10,5%), Cartago (8,8%) y Caldas (8,1%) son las
sedes donde los viejos representan una proporción mayor. Las sedes que están por
encima de la mediana (6,36%:2010) son Cali, Buga, Tulúa, Quindío, Caldas, Cartago y
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD – SOS-EPS S.A.
60
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD – SOS-EPS S.A.
Nacional. Las sedes con un índice de envejecimiento mayor a la mediana registrada
(IE 25,65% 2010) son las sedes: Risaralda, Nariño, Huila, Cartago, Quindío, Caldas y
Nacional.
6.1.9 Caracterización poblacional del riesgo al momento de la afiliación
Proceso mediante el cual se identifican poblaciones objetivo previamente definidas
(seleccionadas por riesgos de interés especial por su posibilidad de intervención
y/o prevención), con el fin de direccionarlas tempranamente hacia los servicios
capacitados para la intervención y garantizar el seguimiento individual y la
adherencia.
Servicio Occidental de Salud con el enfoque del Modelo de Gestión Moderador del
Riesgo aplica desde el año 2005 las declaratorias de salud por medio del cual se
pueden conocer los riesgos universales y algunos de los principales riesgos
individuales y de esta manera identificar a las personas pertenecientes a algunas
de las poblaciones objetivo que deben ser inducidas activamente hacia los
servicios.
Una vez aplicada la declaratoria de salud ésta se envía a las IPS primarias para
que cada IPS capte los usuarios con riesgo. Igualmente en el momento de la
afiliación se direccionan a los usuarios hacia los programas de promoción y
prevención, induciendo así a la demanda a poblaciones objetivo.
Tabla 19. Caracterización poblacional año 2010
Caracterización poblacional SOS
Total Declaratorias en el periodo:
No
%
278.993
Total declaratorias con riesgo identificado:
72.418
26%
Total declaratorias sin riesgo identificado:
209.429
75%
En el año 2010 se aplicaron 278.993 declaratorias del estado de salud DES, de las
cuales el 26% presentan algún riesgo identificado.
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD – SOS-EPS S.A.
61
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD – SOS-EPS S.A.
Tabla 20. Resumen de riesgos identificados en las declaratorias del estado de
saludelaño2010
F
%
M
%
Total
%
De 0 - 0
Grupos Etareos
4.009
11,61 %
4.109
10,85 %
8.118
11,21 %
De 1 - 4
9.907
28,69 %
10.616
28,02 %
20.523
28,34 %
512
1,48 %
512
0,71 %
102
0,14 %
De 15 -18 F
102
De 15 -18 M
De 19 -44 F
6.163
0,27 %
17,85 %
De 19 -44 M
6.163
8,51 %
1.542
4,07 %
1.542
2,13 %
21,46 %
De 45 - 49
6.166
17,86 %
9.373
24,74 %
15.539
De 5 - 14
340
0,98 %
393
1,04 %
733
1,01 %
De 50 - 54
4.192
12,14 %
6.468
17,07 %
10.660
14,72 %
8,53 %
De 55 - 59
2.177
6,30 %
4.000
10,56 %
6.177
De 60 - 64
349
1,01 %
664
1,75 %
1.013
1,40 %
De 65 - 69
60
0,17 %
41
0,11 %
101
0,14 %
De 70 - 74
336
0,97 %
325
0,86 %
661
0,91 %
De 75 - 150
319
0,92 %
255
0,67 %
574
0,79 %
34.530
47,68 %
37.888
52,32 %
72.418
100 %
Total
Riesgo Concepcional y Obstetrico
FUR Ingreso > 35 dias
Cantidad
%
3.460
56,08 %
Ingresadas en Gestacion
1.017
16,48 %
Paridad No Satisfecha/ Riesgo Obstetrico
1.657
26,86 %
Paridad Satisfecha / Riesgo Obstetrico
Total
Riesgo Cardiovascular Metabolico
Antecedente personal de infarto o cirugia cardiaca
Antecedentes familiares directos C-V-M
36
0,58 %
6.170
100,00 %
Cantidad
%
63
1,53 %
3.145
76,45 %
Fumadores
589
14,32 %
Ingresos con HTA / DM
317
7,71 %
4.114
100,00 %
Total
Cantidad
%
Antecedente personal de cancer en remision
Riesgo Cancer
32
4,77 %
Antecedentes familiares directos cancer
622
92,70 %
Ingresos con cancer activo
17
2,53 %
671
100,00 %
Total
Riesgo de Consumo
Cantidad
%
3.412
74,24 %
Enfermedad Neurologica
24
0,52 %
Enfermedad Psiquiatrica
47
1,02 %
1.113
24,22 %
4.596
100,00 %
Cirugia, Hospitalizacion e Incapacidad
Medicamentos permanentes
Total
Riesgo Etareo
Edad Mayor Igual a 45 y Menor Igual a 60 años
Edad Menor de 5/ Mayor igual a 70 años
Total
Riesgo Enfermedad Alto Riesgo
Cantidad
%
71.167
70,43 %
29.876
29,57 %
101.043
100,00 %
Cantidad
%
Ingreso con alteraciones renales
60
22,47 %
Ingreso con enfermedad pulmonar
193
72,28 %
Ingresos con VIH
7
2,62 %
Ingreso Transplantado
7
2,62 %
267
100,00 %
Cantidad
%
Total de situaciones de riesgo epidemiologico
116.861
100,00 %
Cantidad Declaratorias de Estado de Salud sin Verifcar
262.247
94,00 %
Cantidad Declaratorias Verificadas por Asesor
13.266
4,75 %
Cantidad Declaratorias Verificadas porEmpleador
3.480
1,25 %
Total
Riesgo epidemiológico
Fuente: Universo de población B.O 2010
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD – SOS-EPS S.A.
62
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD – SOS-EPS S.A.
El 86% de las DES identificadas con riesgo corresponden al riesgo etáreo, seguidas
del riesgo concepcional y obstetrico que participa con un 5,3%, el riesgo de consumo
4%, el riesgo cardiovascular metabólico 3,5% y el riesgo de cáncer 0,6%.
6.2 Análisis poblacional dinámico
6.2.1 Natalidad- Tasa bruta de natalidad (TBN)
Corresponde a la relación entre el número anual de nacimientos ocurridos durante un
período determinado y la población total media del período; representa la capacidad
de una población para reproducirse y mide el efecto de la fecundidad sobre el
crecimiento de la población.
Gráfica 3. Comportamiento de la tasa bruta de natalidad en SOS 2002 a 2010
19,9
20
19,0
17,4
15,8
x 1000 Hab.
15
14,5
14,2
2007
2008
15,2
14,7
2009
2010
13,6
10
5
0
2002
2003
2004
2005
2006
Años
Fuente: Universo Población Afiliada B.O. Junio 2010
En la gráfica 3 se evidencia que las tasas brutas de natalidad han presentado desde el
año 2006 una tendencia a la disminución en comparación con los años 2003 a 2005,
sin embargo en el 2009 se presentó un incremento del 0,9% volviendo a su tendencia
en el 2010. El referente para Colombia según los indicadores básicos de salud 2009
es de 19,92 nacimientos por 1000 habitantes.
6.2.2 Tasa general de fecundidad (TGF)
Es la razón entre el número de nacidos vivos en un periodo determinado y las mujeres
en edad fértil que hay en la mitad de ese periodo; representa la manifestación del
potencial reproductivo de una población dado que considera las mujeres fértiles que
esa población posee. Es un indicador muy relacionado con el efecto de la
anticoncepción.
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD – SOS-EPS S.A.
63
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD – SOS-EPS S.A.
Gráfica 4. Comportamiento de la tasa general de fecundidad en SOS 2002 a 2010
63,8
58,4
tasa x 1000 mujeres
60,0
46,4
45,0
43,1
49,1
48,3
2007
2008
51,0
49,1
43,6
30,0
15,0
2002
2003
2004
2005
2006
2009
2010
Años
Fuente: Universo Población Afiliada B.O. Junio 2010
Al igual que en la tasa de natalidad, Servicio Occidental de Salud presentó descenso
en la tasa general de fecundidad a partir del año 2006 pasando de 63,8 nacimientos
por cada 1000 mujeres en edad fértil en el año 2005 a 48,3 en el 2008, con un leve
incremento a 51 en el año 2009 que tiende nuevamente a la disminución (49,1) en el
año 2010. Sin embargo, la tasa general de fecundidad en la EPS es menor que la de
referencia para Colombia donde en el año 2010 se presentaron 74,6 nacidos vivos por
cada 1000 mujeres en edad fértil.
6.2.3 Tasas específicas de fecundidad por grupos etáreos
Los rangos de edades en las cuales suceden mayor número de nacimientos en
SOS para el año 2010 son de 20 a 34 años, edades reportadas como de mayor
fecundidad. A continuación se observa en la gráfica 5 el comportamiento de las
tasas específicas de fecundidad por grupos etáreos.
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD – SOS-EPS S.A.
64
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD – SOS-EPS S.A.
Gráfica 5. Comportamiento de las tasas específicas de fecundidad en SOS año
2010
96,63
85,10
Tasas x 1000 mujeres
80
59,69
60
41,98
40
30,48
20
6,44
0,78
0,16
0
10 a 14
15 a 19
20 a 24
25 a 29
30 a 34
35 a 39
40 a 44
45 a 49
Grupos Etareos
Fuente: Universo Población Afiliada B.O. Junio 2010
6.3 Mortalidad
El análisis de la mortalidad es de gran utilidad, no sólo porque permite establecer
el nivel del riesgo de morir (la probabilidad de morir) en determinada edad, por
determinada patología o en determinada institución, sino porque el establecimiento
de los determinantes de cada muerte permite encontrar opciones de mejora que
modifican dicho riesgo.
El principal problema del análisis de mortalidad es el subregistro; se estima que
éste alcanza en latinoamérica alrededor de un 33%. La mala identificación de
causas es del 5,4%(2). Según la Organización Panamericana de la Salud OPS la
mortalidad ha disminuido en los últimos 50 años a casi la mitad. En la región de las
Américas se estimó para el 2000, una tasa de 720 x 100.000 habitantes, siendo
para Colombia en el 2005 de 541 x 100.000 habitantes. Para el año 2008 en
Colombia fue de 440 x 100.000.
6.3.1 Gestión de información sobre eventos de mortalidad en Servicio Occidental
de Salud
Desde el año 2008 cuando se reestructuró el proceso de gestión de información de
mortalidad en SOS se ha evidenciado una mejora en la cantidad y calidad de
información que la EPS dispone sobre este evento. En consecuencia, para las
mediciones de mortalidad de los años 2007 y 2008 que se presentan en este
documento se encuentran variaciones respecto a la información que fue publicada en
el perfil epidemiológico del año 2008. Así, el número de casos de mortalidad para los
años 2007 y 2008 incrementó en un 43 y 73% respectivamente. A continuación se
presenta el proceso de notificación de mortalidad en la EPS.
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD – SOS-EPS S.A.
65
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD – SOS-EPS S.A.
Gráfico 6. Algoritmo del proceso de mortalidad en SOS
Auditoríía Mó
Auditor
Mó vil
Hospitalización
Sede nacional
Atención
Domiciliaria
Registro
domiciliario
Reporte
personal
Ambulatorio
Modulo
NO TIFICACIÓN
E
Fallecidos en:
Novedad
carta
empresa
Urgencias
Búsqueda
de familiar
Seguimiento
incapacidades
ATEP
E
Grupos especiales
Alto Costo
Sedes
Sede
Llamada Ser.
Al cliente
Revisión de
cuentas de
urgencias
Seguimiento ATEP
Fuente: Epidemiología y Salud Pública
6.3.2 Tasa cruda de mortalidad general (TCM)
Respecto a la tasa cruda de mortalidad general, es importante retomar lo mencionado
en el párrafo anterior donde se informó que para este documento las estadísticas de
los últimos cuatro años han sido ajustadas debido al mejoramiento del sistema de
información de eventos de mortalidad en la empresa. De esta forma, para el año 2008
la tasa de mortalidad presentada en el perfil epidemiológico anterior pasó de 68,8
muertes por cien mil habitantes a 119,2. Para el año 2010 la tasa cruda de mortalidad
general fue de 128,3 casos por cien mil afiliados, un 7,6% menor que la del año 2009.
Las sedes con las tasas más altas y que superan la mediana (132) del año 2010 son
Sede Nacional, Sede Buga, Sede Cartago, Sede Caldas, Sede Tulúa y sede
Risaralda. Para el año 2008 la tasa de mortalidad general en Colombia fue de 440
muertes por cien mil habitantes.
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD – SOS-EPS S.A.
66
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD – SOS-EPS S.A.
Tabla 21. Mortalidad general por sedes 2007 a 2010
Casos confirmados de mortalidad*
2007
2008
2009
2010
25
19
18
17
39
46
68
61
58
60
70
77
278
418
516
453
54
53
65
65
1
13
4
12
6
7
4
8
6
9
9
4
8
13
14
17
59
75
86
81
7
24
22
23
100
100
87
119
37
53
49
50
678
890
1012
987
Sede
Buenaventura
Buga
Caldas
Cali
Cartago
Cauca
Cundinamarca
Nacional
Norte del Cauca
Palmira
Quindio
Risaralda
Tulua
Total
2007
99,7
138,2
130,4
95,8
138,0
4,8
146,3
62,3
33,4
90,7
44,8
133,2
115,9
100,7
Tasa de mortalidad
2008
2009
67,7
60,4
148,3
222,3
120,3
144,6
129,1
161,1
132,6
175,0
56,4
17,7
129,0
72,0
74,7
450,7
50,8
54,6
104,3
121,0
136,6
128,0
119,4
104,0
153,7
141,9
119,2
138,9
2010
61,3
184,5
148,1
132,0
170,8
52,4
129,0
196,1
65,7
109,9
114,1
134,8
139,3
128,3
Fuente: Notificaciones
* Clasificación de estados de notificación en SOS: 1.Casos confirmados: personas que han fallecido y la sede nacional de la
EPS cuenta con los soportes de confirmación. 2.Casos notificados: personas que han fallecido y los soportes de defunción se
encuentran en las sedes administrativas de SOS. 3.Casos probables: Personas que han fallecido pero no se encuentran los
soportes en la EPS.
6.3.3 Primeras causas de mortalidad
Tabla 22. Primeras causas de mortalidad general SOS 2010
No
Causa de muerte
1
septicemia, no especificada
2
infarto agudo del miocardio, sin otra especificacion
3
neumonia, no especificada
4
edema pulmonar
5
paro cardiaco, no especificado
6
paro respiratorio
7
insuficiencia respiratoria aguda
8
hipertension esencial (primaria)
9
otros sintomas y signos generales especificados
10 infeccion de vias urinarias, sitio no especificado
11 carcinoma in situ del bronquio y del pulmon
12 edema cerebral
13 insuficiencia renal cronica, no especificada
14 carcinoma in situ de la prostata
15 peritonitis, no especificada
16 neumonia bacteriana, no especificada
17 carcinoma in situ del estomago
18 arritmia cardiaca, no especificada
19 enfermedad cardiaca hipertensiva con insuficiencia cardiaca (congestiva)
20 insuficiencia renal no especificada
Subtotal
Resto de causas
Total general
Frec.
%
Tasa
16
11
11
9
8
6
6
6
4
4
4
3
3
3
3
2
2
2
2
2
107
880
987
1,6
1,1
1,1
0,9
0,8
0,6
0,6
0,6
0,4
0,4
0,4
0,3
0,3
0,3
0,3
0,2
0,2
0,2
0,2
0,2
10,8
89,2
100
2,1
1,4
1,4
1,2
1,0
0,8
0,8
0,8
0,5
0,5
0,5
0,4
0,4
0,4
0,4
0,3
0,3
0,3
0,3
0,3
13,9
114,4
128,3
Fuente: Notificaciones
Tasa x 100.000 afiliados
En la tabla 22 se pueden observar las primeras 20 causas de muerte notificadas en la
población de afiliados de SOS, allí se encuentran enfermedades infecciosas y crónicas
propias de un país en transición epidemiológica y demográfica, sin embargo, contrario
al panorama nacional no se pueden evidenciar las muertes de causa externa,
accidentales o violentas debido a factores como la inadecuada definición y
clasificación de las causas de muerte y al subregistro en la notificación.
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67
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD – SOS-EPS S.A.
6.3.4 Mortalidad específica por grupos etáreos
Cuando se realiza la comparación por grupos etáreos de las tasas de mortalidad, se
puede observar que las tasas se mantienen o muestran una leve tendencia a la
disminución para el año 2010 en todos los grupos de edad, excepto en la población de
25 a 29, 35 a 39, y 60 a 64 años. En general, como es lo esperado, las tasas de
mortalidad se incrementan con la edad, haciéndose mucho más pronunciado el
aumento a partir de los 55 años, como se puede observar en el gráfico 7.
Tabla 23. Tasa de mortalidad por grupo de edad SOS 2009-2010
Grupo de
edad
0-4
5-9
10-14
15-19
20-24
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
65-69
70+
Total
No de muertes No de muertes
2009
2010
21
21
5
5
5
5
12
11
17
18
28
41
37
37
39
44
50
38
51
42
60
54
68
74
74
83
89
72
456
442
1012
987
2009
Tasa x 1000 afil.
0,38
0,08
0,07
0,20
0,27
0,38
0,57
0,64
0,87
1,04
1,60
2,58
4,30
8,27
25,69
1,39
2010
Tasa x 1000 afil.
0,37
0,08
0,07
0,17
0,27
0,52
0,52
0,70
0,63
0,79
1,34
2,57
4,36
6,29
23,62
1,28
Fuente: Notificaciones - tasa por 1000 afiliados
En el siguiente gráfico se ilustra la curva de la probabilidad de morir en los diferentes
grupos etáreos. Al contrario de lo observado en países en vía de desarrollo, la
mortalidad infantil y perinatal en SOS es baja, lo cual genera una imagen en J
característica de los países desarrollados.
Gráfico 7. Probabilidad de morir por grupos de edad SOS 2009 - 2010
60,00
50,00
40,00
30,00
Tasa 2010
Tasa 2009
20,00
10,00
0,00
0-4
5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70+
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD – SOS-EPS S.A.
68
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD – SOS-EPS S.A.
6.3.5 Mortalidad Trazadora
La mortalidad trazadora corresponde a eventos que son objeto de vigilancia especial,
debido a que su presencia está directamente relacionada con la gestión de los
servicios de salud y el auto cuidado de la población. Se consideran evitables hasta
que no se demuestre lo contrario.
Tabla 24. Comportamiento de la mortalidad trazadora 2008 a 2010
Indicador Trazador
2006
2007
2008
2009
2010
Referentes nacionales
Muerte Materna
20
51
18
30
18
Tasa 100 x 100.000 Nacidos vivos
Muerte por Malaria
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
Tasa 0,01 x 100.000 habitantes
Muerte por Dengue
0,2
0,0
0,0
0,1
0,3
Tasa 0,09 x 100.000 habitantes
Muerte Perinatal
3,5
5,9
6,7
4,8
5,9
Tasa 18,6 x 1.000 Nacidos vivos
Fuente: BD EySP
6.3.6 Mortalidad Perinatal
Corresponde a la muerte de menores alrededor del nacimiento, se toman desde la
semana 22 de gestación hasta los siete días de nacimiento; su presencia se considera
un problema de importancia a nivel mundial, su principal asociación es con el parto
pretérmino, no siendo la única causa. Los resultados de la EPS se encuentran dentro
de la zona de bajo riesgo. Para el estudio de la mortalidad perinatal se ha adoptado la
metodología de análisis de la ruta de la vida, la cual permite caracterizar los retrasos
en la atención. Esta metodología se complementa con la técnica del porque – porque /
como – como. En el año 2010 la tasa de mortalidad perinatal fue de 5,9 x 1000 nv, a
continuación se observa la tabla 16 con las tasas de mortalidad perinatal por sedes.
Tabla 25. Tasa de mortalidad perinatal por sedes SOS, 2010
Sede
Frec.
%
Buenaventura
Buga
Caldas
Cali
Cauca
Palmira
Quindio
Risaralda
Total
4
3
3
30
1
1
2
9
53
7,5
5,7
5,7
56,6
1,9
1,9
3,8
17,0
100
Población
432
550
585
5150
424
424
299
1117
8.981
Tasa
9,3
5,5
5,1
5,8
2,4
2,4
6,7
8,1
5,9
6.3.7 Mortalidad en Infantil
Todos los años 400.000 niños mueren en los países de América antes de cumplir el
año de edad. La distribución de estas muertes no es homogénea en el continente y
pone de manifiesto las desigualdades de los países. Existen cinco grupos de países
categorizadas de acuerdo a su tasa de mortalidad en menores de 5 años, Colombia se
encuentra en el grupo de la mitad, la de los países con tasas entre 20 –30 muertes por
1.000 nacidos vivos.
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69
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De estas muertes, el 38% se debe a neumonía, el 35,3% a diarrea, el 11,6% a
desnutrición, el 7,2% a sepsis, el 4,2% a meningitis, el 3,2% a enfermedades
inmunoprevenibles y el 0,5% a malaria. Teniendo en cuenta que el 97% de las
muertes ocurre en los países con tasas de 20 o más, entre los que se encuentra
Colombia se ha establecido que estos países deben adoptar de manera prioritaria en
sus servicios de Salud la estrategia AIEPI: Atención Integral de Enfermedades
Prevalentes de la Infancia.
La tasa de mortalidad infantil en SOS para el año 2010 fue de 1.41 x 1000 NV ésta ha
tenido una leve disminución respecto a la del año 2008. Referente nacional: 14,7 por
1000 NV (indicadores básicos 2010).
Tabla 26. Tasa de mortalidad infantil SOS 2008 a 2010
Año
No. casos
Tasa
2008
2009
2010
16
15
16
1,51
1,36
1,41
Fuente: Notificaciones y EySP
Tasa x 1000 nacidos vivos
6.3.8 Mortalidad Materna
La presencia de mortalidad materna ha sido una preocupación constante de gobiernos
y se han desarrollado en el transcurso de los años estrategias para disminuirla, entre
estas se contó con la masificación de los programas de anticoncepción o llamados de
“planificación familiar”, con una disminución efectiva de la Natalidad demostrada en los
años sesenta. Esta intervención en la década de los 80, en Colombia y en otros
países en vía de desarrollo, se estancó generando un alto número de nacimientos,
mientras en los países desarrollados seguía en disminución.
Hasta 80% de las defunciones de las maternas son evitables, al mediar un acceso
oportuno de los servicios de salud, una adecuada orientación a la madre respecto a
las complicaciones de su embarazo y una aceptable atención al parto, con remisión
rápida y oportuna en caso de complicaciones.
Las muertes maternas tienen un gran impacto en la población, y hasta 40% de la
mortalidad infantil se debe a un mal cuidado que reciben las mujeres durante el
embarazo y parto. La nutrición deficiente de la madre contribuye a que hasta 20
millones de bebés cada año presenten bajo peso al nacer, algo así como 20% de
todos los embarazos en el mundo.
En el año 2010 se presentaron 2 eventos de mortalidad materna en la ciudad de Cali y
las causas directas de los eventos fueron Neumonía nosocomial necrotizante – IRAG
inusitado y Eclamsia-Síndrome hellp.
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70
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Tabla 27. Causas de mortalidad materna 2001 a 2010
Causas de Mortalidad Materna
Choque Hipovolemico atonía uterina
Choque Hipovolemico atonia uterina - hemorragia tallo
Choque Hipovolemico ruptura embarazo ectopico
Choque Hipovolemico Abruptio Placenta
Choque Hipovolemico Acretismo Placenta
Choque Hipovolemico Dengue Hemorragico
Choque Hipovolemico Estallido Hepatico- S hellp
Falla Orgánica Multisistemica-Sepsis: embolismo septico , RPM
Falla Orgánica Multisistemica-Sepsis: IVU
Falla Orgánica Multistemica foco piel
HIE- preeclamsia -eclamsia
Herniacion Uncus , encefalitis Lúpica
Preeclamsia -eclamsia
Neumonía multilobar
Influenza con Neumonía
Neumonía no especificada
Paro respiratorio
Total
Razón de Mortalidad Materna S.O.S
** años 2001 y 2003 sin eventos
***Colombia : 2005: 110 2006: 100 : 2007: 90 2008 : 62,8 (x 100,000 nv)
2010
2009
2008
1
2007
2006
2005
2004
2002
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
18
1
3
30
2
18
5
51
2
20
2
50
1
30
1
44
SOS implementó el modelo biopsicosocial desde el año 2003, este ha permitido captar
e identificar los riesgos de la población gestante pasando de un 55% a un 85%. El
resultado de la tabla 27 aporta evidencia sobre la disminución de la tasa de mortalidad
materna donde los casos atribuibles a hipertensión y preclancia participan con el 22%
en la serie de 10 años.
Tabla 28. Resumen de las causas de mortalidad materna 2001 a 2010
Causa
Choque hipovolémico
Sepsis
Trastornos hipertensivos
Lupus eritematoso sistémico
Neumonías
Total
No
%
6
3
4
1
4
18
33,3
16,7
22,2
5,6
22,2
100
Podemos apreciar en la tabla 28 frente a las causas de muerte materna que la relación
de trastorno hipertensivo es de 1 a 3.5, es decir que por un trastorno hipertensivo
como causa de muerte se presentan 3.5 casos por otras causas.
6.4 Expectativa de Vida
En la tabla 19 se observa la probabilidad que tiene una cohorte de personas
aseguradas en SOS EPS de sobrevivir si las tasas de mortalidad especifica por grupos
quinquenales se comportaran como sucedió en el último año; por tanto la esperanza
de vida general para los nacidos vivos en el 2010 fue de 73,5 años, en el cálculo por
sexo se encuentra en 73,87 años para mujeres y en 73,26 para hombres. La
expectativa calculada para Colombia en el año 2010 fue de 75,2 años (Indicadores
básicos 2010).
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71
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Tabla 29. Tabla de vida abreviada para ambos sexos 2010
Fuente: Universo Población Afiliada B.O. Junio 2010
Nmx: Tasa Central de Mortalidad (tasa mortalidad) por edad
Nqx: probabilidad de muerte entre las edades
Lx: función de tiempo vivido
Nlx: número de años vividos por el total de la cohorte de la 10 K nacimientos en el intervalo X, X+N
Tx:: Total de años vividos a partir de la edad exacta X.
@x:: Esperanza de vida al nacer
6.4.1 Años de vida potencialmente perdidos (AVPP)
Con base a la esperanza de vida de la tabla anterior es posible obtener el indicador
de los años de vida potencialmente perdidos AVPP para cada grupo de edad,
calculando la probabilidad que cada uno de ellos tiene de vivir, es decir, a los menores
de 5 años (0 – 4 años) se les atribuye una probabilidad de 74 años de sobrevida, a los
menores de 5 a 9 años 73 y así sucesivamente hasta el grupo de 75 y más años con
una probabilidad de 5.37 años.
Con las 987 muertes registradas y atribuidas a Servicio Occidental de Salud en el
2010 se observaron 22.815 AVPP como lo evidencia la tabla 30, lo que representó un
incremento del 4,5% respecto al año 2009.
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72
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Tabla 30. Años de vida potencialmente perdidos AVPP en SOS, 2010
6.5 QUALYS
El Qualy conocido en la literatura anglosajona como qaly, expresa los años de vida
ganados ajustados por la calidad de vida que se obtiene mediante la calificación del
grado de incapacidad y distress de la persona. Este indicador toma en cuenta tanto la
cantidad y la calidad de vida generada por las intervenciones en cuidados de la salud.
Es el producto aritmético de la expectativa de vida y la medida de la calidad de los
años que quedan por vivir. Los Qualy son indicadores estándar que ponderan la
esperanza de vida expresada en años y la calidad de vida.
Tabla 31. Qualys por grupos de riesgos, SOS año 2010
riesgo
Cant. Dias
SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA
TRASTORNOS DIGESTIVOS Y ABDOMINALES
RESPIRATORIO
INFECCIONES
CRONICAS Y DEGENERATIVAS
AMBIENTE
LESIONES POR CAUSAS EXTERNAS
NEOPLASIAS
SALUD MENTAL
OTROS RIESGOS
OSTEOMUSCULAR
RELACIONADOS CON LA ATENCION
SALUD ORAL
TRASTORNOS DEL SISTEMA URINARIO
SIN CLASIFICACION DE RIESGO
Total 2010
28.390
15.638
14.840
13.361
27.102
3.214
8.471
11.997
4.806
3.377
1.238
1.723
201
80
4
134.442
Costo
15.518.062.827
8.846.491.421
8.711.027.445
7.470.058.372
28.468.185.101
905.617.784
6.837.775.059
10.906.111.889
1.073.984.928
2.894.957.790
1.038.904.251
1.469.101.291
74.139.400
15.729.040
217.867
94.230.364.465
Suma de
Usuario
Qualys
149.913 3.372
88.857 2.442
85.521 1.772
75.932 1.696
52.309 2.511
33.229
692
27.984
774
14.970
679
12.951
361
8.794
296
6.261
203
5.286
190
2.526
58
538
18
91
2
565.161 15.066
TASA USO C/ 1000
AFILIADOS ACTIVOS
4,50
3,26
2,36
2,26
3,35
0,92
1,03
0,91
0,48
0,39
0,27
0,25
0,08
0,02
0,00
20,08
COSTO
PERCAPITA
% PART
QUALYS
COSTO
PROMEDIO
USUARIO
20.686 26,53 4.602.035
11.793 15,72 3.622.642
11.612 15,13 4.915.930
9.958 13,44 4.404.516
37.950
9,26 11.337.390
1.207
5,88 1.308.696
9.115
4,95 8.834.335
14.538
2,65 16.062.020
1.432
2,29 2.975.028
3.859
1,56 9.780.263
1.385
1,11 5.117.755
1.958
0,94 7.732.112
99
0,45 1.278.266
21
0,10
873.836
0
0,02
108.934
125.614 100,00 6.254.504
VALOR
PROMEDIO
AÑO QUALYS
103.514
99.559
101.858
98.378
544.233
27.254
244.344
728.513
82.929
329.204
165.945
277.920
29.352
29.227
2.397
166.732
Los QUALY aportados por egresos hospitalarios son 565.161, la inversión realizada en
la EPS para obtener un QUALY es de 166.732, el mayor valor a invertir en la EPS
para obtener un QUALY está en los riesgos de neoplasias y de enfermedades
crónicas y degenerativas.
6.6 Movilidad Poblacional
La movilidad de población de una aseguradora va más allá de los nacimientos y de las
muertes, debido a que existen factores propios del movimiento demográfico comercial
social que influyen directa e indirectamente en las afiliaciones y desafiliaciones (retiros
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73
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y suspensiones). También es importante considerar como el fenómeno en cuanto a la
concentración de tecnologías en ciudades mayores influye a su vez en la movilidad de
poblaciones hacia estos servicios ubicados en las grandes ciudades.
En el gráfico 8 se observa el tamaño poblacional de la EPS en los últimos años
observándose un crecimiento promedio del 14% desde el año 2008, con una
disminución del 2,4% en el 2009 y un crecimiento del 7,1% en el 2010.
Gráfico 8. Cambio en el tamaño poblacional de SOS
750000
Valores en Miles
650000
550000
450000
350000
250000
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Dic
1999
Nov
150000
Años
Fuente: Universo Población Afiliada B.O. Junio 2010
Gráfico 9. Tendencia de la razón beneficiario-cotizante SOS 2010
Tendencia Razón Beneficiario_Cotizante
1,35
1,30
Unidades
1,25
1,20
1,15
2008
2009
Oct
Sep
Ago
Jul
Jun
May
Abr
Mar
Feb
Ene
1,10
2010
Fuente: Universo Población Afiliada B.O. Junio 2010
En la gráfica 9 se observa una clara tendencia al descenso en la relación beneficiarios
cotizantes, pasando de 1,4 beneficiarios por cada afiliado en el año 2006 a 1,2 en el
2010.
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74
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6.7 Indicadores Demográficos Dinámicos
Tabla 32. Indicadores demográficos SOS 2002 a 2010
INDICADORES
Tasa Global de Fecundidad (x 1000 mujeres en edad fertil)
Tasa Específica Fecundidad Mujeres <19 años (x 1000 mujeres en
edad fertil)
Media Anual de Nacimientos
Tasa Bruta de Natalidad (x 1000 afiliados)
Media Anual de Defunciones
Tasa Cruda de Mortalidad (x 100 mil habs.)
Tasa de Mortalidad Infantil (x 100 mil <10 años)
Razon de Crecimiento Anual de la Poblacion
2010
49,1
2009
51,0
2008
48,2
2007
49,1
2006
58,4
2005
63,8
2004
43,6
41,9
35,9
32,0
31,2
29,2
12,6
31,2
11335
14,7
725
0,94
0,11
5,6
11055
15,2
829
1,31
0,19
-2,4
10886
14,2
514
0,68
0,85
10,89
9751
14,5
426
0,7
0,8
11,70
10479
17,39
324
0,54
0,76
14,57
9992
18,99
469
0,89
0,50
13,08
6500
13,74
373
0,80
0,77
16,4
2003
46,4
2002
43,1
SD
SD
5659 4.595
14,13 13,10
190
98
0,48 0,28
0,18 0,44
14,4 19,2
Fuente: Universo Población B.O.\ BD Actividades Nacimiento EYSP \ BD Mortalidad corte 01_2011 EYSP
En la tabla 32 se observa el comportamiento de los indicadores demográficos
dinámicos a lo largo de los últimos nueve años, en general se observa una
disminución en la mayoría de los indicadores del 2010 en comparación con el año
anterior, excepto en la tasa específica de fecundidad y en la razón de crecimiento
anual de la población, que presentan incremento.
6.8 MORBILIDAD
La morbilidad es la manifestación de los riesgos en forma de enfermedades, por lo
tanto al igual que los riesgos, la enfermedad no se distribuye al azar, es
consecuencia de unos determinantes, causas o factores de riesgos previamente
asociados a su ocurrencia.
El análisis de la morbilidad permite establecer patrones relacionados con
frecuencias y variaciones en el tiempo, el lugar y las personas, de modo que
puede definir prioridades que orienten las intervenciones.
En este momento en Colombia se presenta un fenómeno denominado transición
en salud, iniciado hace 40 años, constituido por la convergencia de tres
circunstancias: La primera es la Transición demográfica, dada por la modificación
de la pirámide poblacional con el incremento de la expectativa de vida al nacer (la
prolongación de la vida) como consecuencia del desarrollo y el acceso a los
servicios de salud; el descenso en las tasas de mortalidad infantil y la disminución
de las tasas brutas de natalidad y las tasas generales de fecundidad, ocasionando
que en el presente exista mas población de adultos mayores que en las últimas
décadas.
Una segunda circunstancia denominada Transición en la atención en salud, debida
a la reorganización del Sistema de Salud, que genera mayores expectativas a los
usuarios e incrementa la demanda de servicios sin el logro aún de la universalidad
proyectada que permita el equilibrio en un sistema asegurador.
La tercera circunstancia, llamada Transición Epidemiológica que hace referencia a
los cambios en el proceso de salud – enfermedad de la población, con el
desplazamiento de la mortalidad hacia el predominio de la morbilidad (descenso
de la letalidad de los eventos y/o prolongación de la morbilidad antes de la muerte,
por mayor adelanto tecnológico y acceso a los servicios); descenso de la
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75
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD – SOS-EPS S.A.
morbilidad por causas infecciosas, especialmente en los niños, con incremento de
las enfermedades crónicas y degenerativas en una población mayor disponible.
Todo esto se acompaña de la presencia de nuevas enfermedades mundiales como
el VIH, el incremento de la morbilidad por causa externa (violencia y accidentes de
tráfico) y la re-emergencia de enfermedades parcialmente controladas en el
pasado como la tuberculosis TBC, el dengue y el cólera, con la presencia de
poblaciones inmunosuprimidas que incrementan la circulación en el medio de
algunos microorganismos, sumado a la perdida de medidas sanitarias y de
vigilancia y control logradas en el pasado.
Para construir el componente de morbilidad del presente perfil epidemiológico de
la población afiliada al POS en SOS se tiene en cuenta la morbilidad atendida, que
refleja la distribución de la enfermedad en una población, mediada por la
percepción de la enfermedad de los individuos, por el acceso a los servicios de
salud y la capacidad de respuesta de los mismos.
En el Gráfico 10 se representa el modelo teórico simplificado de las variables que
condicionan la ocurrencia de la morbilidad atendida.
Gráfico 10. Modelo de ocurrencia de la morbilidad atendida
Factores Socioculturales
Factores Organizativos
Asintomática
Comienzo
Biológico de
la
enfermedad
Necesidad
No Percibida
Necesidad No
Evaluada
Sintomátic
Necesidad
Percibida
Morbilidad Atendida
Fuente: OPS
Necesidad
Evaluada
Teniendo en cuenta lo anterior, el perfil de morbilidad puede sufrir modificaciones en el
tiempo con el incremento relativo de algunos eventos, por mayor morbilidad atendida
pero no mayor incidencia real de la enfermedad en la población, debido al efecto de
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76
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD – SOS-EPS S.A.
los procesos de educación en salud, las estrategias de detección e inducción de la
demanda que conllevan a mayor uso de los servicios.
6.8.1 Morbilidad general
Se han definido tres tipos de servicios donde se realiza la descripción de la
morbilidad atendida, estos son consulta externa, urgencias y hospitalización. En
las tablas 23, 24 y 25 se encuentran las 10 primeras causas de atención por estos
servicios.
6.8.2 Morbilidad ambulatoria
De acuerdo a lo observado en la tabla 33, las primeras causas de consulta
ambulatoria de los afiliados a SOS se pueden clasificar en tres grandes grupos:
consultas de tipo preventivo como el examen médico general, el control de salud
del niño y el examen odontológico; las consultas por eventos infecciosos como la
caries, la rinofaringitis y la diarrea, y consultas por eventos de tipo crónico, como la
hipertensión y la diabetes mellitus (en la posición número once), lo que evidencia
el período de transición en salud que vive el país.
Tabla 33. Morbilidad ambulatoria SOS 2010
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Diagnóstico
Otros sintomas y signos generales especificados
Hipertension esencial (primaria)
Examen medico general
Caries de la dentina
Causas de morbilidad desconocidas y no especificadas
Examen de laboratorio
Control de salud de rutina del niño
Rinofaringitis aguda (resfriado comun)
Diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso
Examen odontologico
Subtotal
Otros
Total
No
846.944
612.220
286.010
260.329
213.272
208.435
183.230
124.879
121.277
119.619
2.976.215
1.231.654
4.207.869
%
20
15
7
6
5
5
4
3
3
3
71
29
100
Tasa x 1000
1101,12
795,95
371,84
338,45
277,28
270,99
238,22
162,36
157,67
155,52
6.8.3 Morbilidad urgencias
De acuerdo a lo observado en la tabla 33, las diez primeras causas de consulta en el
servicio de urgencias son debidas principalmente a eventos de tipo infeccioso.
Tabla 33. Morbilidad general urgencias SOS 2010
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77
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD – SOS-EPS S.A.
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Diagnóstico
Diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso
Fiebre, no especificada
Otros dolores abdominales y los no especificados
Cefalea
Rinofaringitis aguda (resfriado comun)
Infeccion viral, no especificada
Amigdalitis aguda, no especificada
Infeccion de vias urinarias, sitio no especificado
Lumbago no especificado
Caries de la dentina
Subtotal
Otros
Total
No
26.011
22.616
15.233
10.607
10.371
8.878
8.020
7.203
6.630
6.403
121.972
83.723
205.695
%
13
11
7
5
5
4
4
4
3
3
59
41
100
Tasa x 1000
33,82
29,40
19,80
13,79
13,48
11,54
10,43
9,36
8,62
8,32
6.8.4 Morbilidad hospitalaria
Durante el año 2010, las primeras causas de hospitalización en afiliados a SOS
corresponden a eventos relacionados con procesos infecciosos que afectan el sistema
genitourinario, gastrointestinal y respiratorio, así como también se observan eventos
de tipo cardiovascular.
Tabla 34. Diez primeras causas de morbilidad hospitalaria SOS 2010
No.
Diagnósticos
1
infeccion de vias urinarias, sitio no especificado
2
3
%
Tasa X 1000
3,12%
0,78
fiebre del dengue [dengue clasico]
2,52%
0,63
bronconeumonia, no especificada
1,93%
0,48
4
sepsis bacteriana del recien nacido, no especificada
1,69%
0,42
5
diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso
1,67%
0,42
6
celulitis de otras partes de los miembros
1,58%
0,39
7
ictericia neonatal, no especificada
1,50%
0,38
8
hipertension esencial (primaria)
1,44%
0,36
9
infarto agudo del miocardio, sin otra especificacion
1,26%
0,31
0,31
10
neumonia bacteriana, no especificada
1,24%
Subtotal
17,96%
Otras causas
82,0%
Total
Fuente:Notificacion Hospitalaria
100%
7. MODELO DE GESTIÓN MODERADOR DE RIESGOS
En SOS se trabaja bajo el enfoque del Modelo de gestión moderador de riesgos, el
cual hace referencia al conjunto de procesos, recursos y políticas que la EPS
dispone para actuar ante las diferentes circunstancias, incluyendo un abordaje causal
de las manifestaciones y una implementación proactiva y constructiva de soluciones,
aplicando de forma sistemática el ciclo de planear, hacer, verificar y actuar, para
identificar tempranamente los riesgos individuales y poblacionales, con el fin de
realizar intervenciones que logren disminuir la probabilidad de que se presenten
eventos evitables y para dar atención oportuna a los afiliados logrando así resultados
favorables en salud.
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD – SOS-EPS S.A.
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ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD – SOS-EPS S.A.
La atención en salud que s e ofrece bajo el Modelo de gestión de la EPS está en
concordancia con las normas y lineamientos definidos por los entes de control
e instituciones técnicas nacionales e internacionales que definen prioridades y
abordajes de las situaciones de salud. De igual manera se garantiza la adopción
de las mejores prácticas en salud a través de l a atención protocolizada
basada en la evidencia científica, lo cual permite que los profesionales de salud
estén actualizados en sus conocimientos para lograr diagnósticos y tratamientos
oportunos y efectivos.
Dentro del modelo de gestión de la EPS se cuenta con indicadores de resultados
e n s alu d que son monitoreados continuamente en la empresa y por parte de los
entes de vigilancia y control a nivel nacional. El objetivo de la gestión de SOS es
aportarle más años de vida saludables al país y a nuestros afiliados.
7.1 Como funciona el Modelo de gestión moderador de riesgos?
Desde el momento de la afiliación a la EPS se aplica un cuestionario llamado
Declaratoria del estado de salud que permite caracterizar los riesgos de salud de
los nuevos afiliados y brinda herramientas al asesor comercial para que realice el
direccionamiento de estas personas (de acuerdo al riesgo declarado) hacia los
programas de prevención y control de la IPS primaria escogida por él, para que
pueda ser intervenido de forma oportuna.
La información registrada en el cuestionario se digitaliza y se presenta en forma
de informes y de bases de datos que son remitas mensualmente a las IPS
primarias para que se realice el contacto telefónico y s e asegure la cita de
ingreso del usuario a los programas correspondientes. La efectividad de esta
estrategia se mide de forma mensual a través del reporte de las IPS en el Plan
nacional de salud pública.
Con la información de caracterización de la población que se obtiene a partir de la
Declaratoria del estado de salud, la EPS define los servicios de soporte tanto de
salud como administrativos que se requieren para atender los riesgos identificados
en la población y se diseñan estrategias que permitan la articulación entre IPS´s
y EPS en los diferentes niveles de complejidad de atención en salud, de tal
manera que se garantice una atención oportuna, con calidad y calidez, que
responda a las realidades tanto de la población afiliada como de la zona
geográfica en la que se encuentra.
Para poder garantizar los mejores resultados en salud es necesario la detección
temprana de los riesgos y su rápida intervención a través del ingreso de los
usuarios a los programas de prevención y control y su permanencia en los
mismos, por ese motivo SOS ha definido una serie de estrategias o
mecanismos activos para captar los usuarios con riesgo y para realizar su
seguimiento y direccionamiento h acia los servicios y/o tecnologías necesarias
para su atención, esto es lo que se conoce como Inducción a la demanda.
Entre las estrategias de inducción a la demanda que utiliza SOS se encuentran:
los direccionamientos hacia los programas de prevención y control que hacen los
asesores comerciales en el momento de la afiliación, la realización de llamadas
telefónicas a los usuarios desde las IPS primarias y desde el área de servicio al
cliente de la EPS ofreciendo los servicios correspondientes de acuerdo al riesgo
detectado y el direccionamiento desde los puntos administrativos de la EPS,
entre otros.
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Como parte del cumplimiento de las responsabilidades de la EPS, SOS garantiza
que las instituciones que prestan los servicios de salud cumplan con las normas
de ley y atiendan a los afiliados con calidad y oportunidad, por esa razón s e
realiza monitoreo a la atención que se brinda y se establecen acuerdos con las
instituciones para lograr las mejoras necesarias. Además se acompaña a las IPS
en el desarrollo y/o articulación del Modelo de gestión moderador de riesgos.
Con base en las políticas nacionales y empresariales se adoptan indicadores que
orientan y evalúan las actividades realizadas y el cumplimiento de los objetivos
planteados, para ello se realiza el análisis de la tendencia de los datos, el análisis de
los eventos especiales (centinelas de calidad, eventos de interés en salud pública,
hospitalizaciones evitables, eventos de alto costo) y el seguimiento a los planes de
mejoramiento que se han propuesto en cada caso. Esta información es un insumos
que apoya la toma de decisiones en la EPS.
8. ADMINISTRACIÓN DE RIESGOS -SAR
Riesgo se refiere a un hecho, una acción u omisión que podría afectar la
capacidad de la Organización para lograr sus objetivos de proceso, de negocio,
o estrategias, desencadenando la presencia de eventos adversos o amenazas en
la población. Considera la ocurrencia latente o potencial de acontecimientos
negativos o inesperados así como la ausencia o sub- aprovechamiento de
oportunidades; bajo este contexto Servicio Occidental de Salud EPS S.A.,
mediante su modelo moderador del riesgo y aplicando lo dispuesto por la
Resolución 1740 de 2008 que establece la gradualidad, los contenidos y los
mecanismos de control de cumplimiento del Sistema de Administración de
Riesgos (SAR) aplicable a la EPS que trata el Decreto 1698 de 2007, Por lo
anterior la Organización implementa en sus procesos, las acciones necesarias
para la Administración de riesgos, con el fin de reducir el impacto negativo en
su población o reputación, Minimizar las pérdidas y Maximizar las ganancias.
9. FACTURACION DE SERVICIOS
9.1 Marco legal
Todas las facturas presentadas por servicios hospitalarios, ambulatorios deben
cumplir con los requisitos establecidos en los artículos 40 y 258 de las Ley
223 de diciembre de 1995, los cuales modificaron los artículos 617 y 618 del
Estatuto Tributario, y las normas reglamentarias expedidas por el Gobierno
Nacional (Decretos 1094 y 1165 de 1996 y la Resolución 3878 de 1996 de la
DIAN).
9.2 Presentación General de la Factura
Se deben consignar en el formato de la factura, en el resumen de atención ó en
los documentos anexos, la información general del paciente
Nombre completo y condición del Usuario
No. de Identificación del Usuario
No. de la Historia Clínica
Tipo de plan en el que se realiza la Atención (POS –PAC) Fecha de ingreso
y fecha de egreso del servicio
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Servicio prestado
Clase de servicios prestado
Se deben reflejar los copagos y cuotas moderadoras cuando la IPS realice
recaudos por dichos conceptos o de acuerdo a la negociación con la IPS
Cuando el usuario tenga que realizar un pago `por % de cobertura se debe
reflejar como menor valor de la factura
-
Nota: Adicional a los datos del usuario en el detalle de la factura, la factura
debe cumplir con los requisitos exigidos en el estatuto tributario, es decir No.
De factura pre-impreso, fecha de la factura, valor de la factura en número y
letras.
9.3 Aplicación de Notas Contables
En el evento de que se deba aplicar descuento a la factura por parte de la IPS,
por aceptación de glosa previa a la radicación de la factura, la IPS emitirá
una nota contable (nota crédito) indicando el número de la factura que afecta, el
servicio y el valor.
Igualmente cuando hayan quedado servicios sin facturar la IPS generará una
nota Contable (nota debito) avalada por la respectiva auditoria, debe indicar
el numero de la factura que afecta, el servicio y el valor, por tal motivo, la
gestión de glosas se realiza conforme al Artículo 14. Del Decreto 4747 de
2007 y lo dispuesto en el Articulo 22 de la Res 3047 de 2008 en su anexo
Técnico No6 Manual único de glosas, devoluciones y respuestas.
9.4 Registros Individuales De Prestación De Servicios RIPS
De acuerdo con lo dispuesto en las Resoluciones 3374 de 2000 y 951 de 2002
del Ministerio de Salud (Hoy Ministerio de la Protección Social) los
prestadores de servicios de salud deben entregar a las EPS los Registros
individuales de Prestación de Servicios RIPS.
9.5 Recepción de Facturas
Las facturas deben presentarse en original y dos (2) copias originales, en las
fechas convenidas entre el representante de la IPS y la EPS SOS, de acuerdo
al horario pactado con cada IPS ó profesional de la Salud que presente cuentas
médicas a SOS.
9.5.1 Radicación de facturación
El horario de atención para la radicación de facturas en nuestra sede principal
es de lunes a viernes de 7:30 A.m. a 5:00 P.m. durante los 20 días calendario
del mes en jornada continua, distribuidos así:
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Tabla 35. Horarios de Atención para la Radicación de Facturas
Lunes
Clínicas
Hospitales
Martes
Honorarios
médicos
Miércoles
Jueves
Viernes
Clínicas
Hospitales
Terapias
Ayudas diagnosticas
Centros
médicos
Medicamentos
Laboratorios
Material de osteosíntesis.
Honorarios
médicos
Recuerde:
Para presentar la factura o cuenta de cobro se debe presentar el Registro
Individual de Pacientes Atendidos (RIPS) a excepción de las entidades que
suministran material de osteosíntesis, medicamentos, ambulancia, óptica y
oxigeno, insumos, banco de sangre. Las facturas se deben presentar original y
tres copias, anexo a la factura deben venir los soportes que correspondan y
deben estar firmadas por el médico o funcionario de la IPS, autorizado. Las
facturas no deben presentar enmendaduras o tachones. La facturación del POS, y
del PAC, debe hacerse en facturas independientes. La facturación electrónica se
radicara hasta el 26 día calendario del mes
9.6 Tabla 36 Listado estándar de Soportes de facturación según tipo de
servicio para el mecanismo de pago por evento.
Factura o documento equivalente.
Detalle de cargos. En el caso de que la factura no lo detalle.
Consultas
ambulatorias
Autorización. Si aplica
Comprobante de recibido del usuario.
Orden y/o fórmula médica. Aplica cuando no se requiere la autorización de
acuerdo con lo establecido en el acuerdo de voluntades.
Recibo de pago compartido. No se requiere en caso de que a la entidad
responsable del pago sólo se le facture el valor a pagar por ella.
Factura o documento equivalente.
Detalle de cargos. En el caso de que la factura no lo detalle.
Autorización. Si aplica.
Servicios
odontológicos
ambulatorios
Comprobante de recibido del usuario.
Orden y/o fórmula médica. Aplica cuando no se requiere la autorización de
acuerdo con lo establecido en el acuerdo de voluntades.
Odontograma.
Recibo de pago compartido. No se requiere en caso de que a la entidad
responsable del pago sólo se le facture el valor a pagar por ella.
Exámenes
de Factura o documento equivalente.
laboratorio, imágenes
y
otras
ayudas Detalle de cargos. En el caso de que la factura no lo detalle.
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diagnósticas
Autorización. Si aplica.
Ambulatorias
Resultado de los exámenes de apoyo diagnóstico. Excepto en aquellos exámenes
contemplados en los artículos 99 y 100 de la Resolución 5261 de 1994 o la norma
que la modifique, adicione o sustituya. Se hace la aclaración que en el caso de las
facturas de recobro, se deben soportar los resultados de laboratorio en físico o
descritos en la historia clínica y los Rx con la lectura por parte del radiólogo.
Para las IPS que cuentan con preliquidación por parte de SOS y la factura no sea
susceptible de recobro, no se requiere de estos soportes.
Nota: En el caso de las facturas de recobro, se deben soportar los
resultados de laboratorio en físico o descritos en la historia clínica y los Rx
con la lectura por parte del radiólogo. Para las IPS que cuentan con
preliquidación por parte de SOS y la factura no sea susceptible de recobro,
no se requiere de estos soportes."
Comprobante de recibido del usuario
Exámenes
de
Orden y/o fórmula médica. Aplica cuando no se requiere la autorización de
laboratorio,
imágenes y otras acuerdo con lo establecido en el acuerdo de voluntades.
ayudas diagnósticas
Recibo de pago compartido. No se requiere en caso de que a la entidad
ambulatorias
responsable del pago sólo se le facture el valor a pagar por ella.
Factura o documento equivalente.
Detalle de cargos. En el caso de que la factura no lo detalle.
Autorización. Si aplica.
Procedimientos
terapéuticos
ambulatorios
Comprobante de recibido del usuario.
Orden y/o fórmula médica. Aplica cuando no se requiere la autorización de
acuerdo con lo establecido en el acuerdo de voluntades.
Recibo de pago compartido. No se requiere en caso de que a la entidad
responsable del pago sólo se le facture el valor a pagar por ella.
Factura o documento equivalente.
Detalle de cargos. En el caso de que la factura no lo detalle.
Autorización. Si aplica
Comprobante de recibido del usuario.
Medicamentos de
uso ambulatorio
Fotocopia de la fórmula médica.
Recibo de pago compartido. No se requiere en caso de que a la entidad
responsable del pago sólo se le facture el valor a pagar por ella.
En el caso de facturas de recobros, soporte de epicrisis que indique relación de
causalidad con formulación
Insumos, oxígeno y
arrendamiento
de
equipos de uso
ambulatorio
Factura o documento equivalente.
Detalle de cargos. En el caso de que la factura no lo detalle.
Autorización. Si aplica
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Orden y/o fórmula médica. Aplica cuando no se requiere la autorización de
acuerdo con lo establecido en el acuerdo de voluntades.
Comprobante de recibido del usuario.
Recibo de pago compartido. No se requiere en caso de que a la entidad
responsable del pago sólo se le facture el valor a pagar por ella.
Factura o documento equivalente.
Detalle de cargos. En el caso de que la factura no lo detalle.
Autorización. Si aplica
Lentes
Comprobante de recibido del usuario.
Orden y/o fórmula médica. Aplica cuando no se requiere la autorización de
acuerdo con lo establecido en el acuerdo de voluntades.
Recibo de pago compartido. No se requiere en caso de que a la entidad
responsable del pago sólo se le facture el valor a pagar por ella.
Factura o documento equivalente.
Detalle de cargos. En el caso de que la factura no lo detalle
Informe de atención inicial de urgencias – Clasificación TRIAGGE
Autorización. Si aplica.
Copia de la hoja de atención de urgencias o epicrisis en caso de haber estado en
observación.
Copia de la hoja de administración de medicamentos.
Atención inicial
urgencias
de
Resultado de los exámenes de apoyo diagnóstico, excepto los contemplados en
los artículos 99 y 100 de la Resolución 5261 de 1994 o la norma que la modifique,
adicione o sustituya. Deberán estar comentados en la historia clínica o epicrisis.
Se hace la aclaración que en el caso de las facturas de recobro, se deben
soportar los resultados de laboratorio en físico o descritos en la historia clínica y
los Rx con la lectura por parte del radiólogo; Para las IPS que cuentan con
preliquidación por parte de SOS y la factura no sea susceptible de recobro, no se
requiere de estos soportes.
Comprobante de recibido del usuario.
Informe patronal de accidente de trabajo (IPAT) o reporte del accidente por
trabajador o por quien lo represente. Es importante tener en cuenta, que en caso
de que la IPS no anexe el IPAT, la epicrisis de atención de urgencias deberá
registrar el qué, el cómo, el cuándo y el dónde tiene ocurrencia el evento de
accidente de trabajo.
Atención de
urgencias
Factura o documento equivalente.
Detalle de cargos. En el caso de que la factura no lo detalle.
Autorización. Si aplica.
Copia de la hoja de atención de urgencias o epicrisis en caso de haber estado en
observación.
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Copia de la hoja de administración de medicamentos.
Resultado de los exámenes de apoyo diagnóstico, excepto los contemplados en
los artículos 99 y 100 de la Resolución 5261 de 1994 o la norma que la modifique,
adicione o sustituya. Deberán estar comentados en la historia clínica o epicrisis.
Nota : En el caso de las facturas de recobro, se deben soportar los
resultados de laboratorio en físico o descritos en la historia clínica y los Rx
con la lectura por parte del radiólogo; Para las IPS que cuentan con
preliquidación por parte de SOS y la factura no sea susceptible de recobro,
no se requiere de estos soportes.")
Comprobante de recibido del usuario.
Lista de precios si se trata insumos no incluidos en el listado anexo al acuerdo de
voluntades.
Copia de la factura por el cobro al SOAT y/o FOSYGA, en caso de accidente de
tránsito.
Copia del informe patronal de accidente de trabajo (IPAT) o reporte del accidente
por el trabajador o por quien lo represente. En caso de accidente de trabajo.
Nota en caso de que la IPS no anexe el IPAT, la epicrisis de atención de
urgencias deberá registrar el qué, el cómo, el cuándo y el dónde tiene
ocurrencia el evento de accidente de trabajo. Hasta gestionar el IPAT
Recibo de pago compartido. No se requiere en caso de que a la entidad
responsable del pago sólo se le facture el valor a pagar por ella.
Servicios
de
internación
y/o
cirugía (hospitalaria
o ambulatoria)
Copia de la factura por el cobro a la Aseguradora y/o FIDUFOSYGA, en caso de
accidente de tránsito.
Factura o documento equivalente.
Detalle de cargos. En el caso de que la factura no lo detalle.
Autorización. Si aplica.
Resumen de atención o epicrisis.
Fotocopia de la hoja de administración de medicamentos. Es necesario anexar la
hoja de administración de medicamentos para el caso de recobros y para verificar
lo facturado versus lo autorizado.
Descripción quirúrgica. En ésta se debe registrar: tipo de anestesia, participantes
del procedimiento quirúrgico y describir el material de osteosíntesis y demás
insumos utilizados.
Comprobante de recibido del usuario.
Lista de precios si se trata de insumos no incluidos en el listado anexo al acuerdo
de voluntades.
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Resultado de los exámenes de apoyo diagnóstico, excepto los contemplados en
los artículos 99 y 100 de la Resolución 5261 de 1994 o la norma que la modifique,
adicione o sustituya. Deberán estar comentados en la historia clínica o epicrisis.
Se hace la aclaración que en el caso de las facturas de recobro, se deben
soportar los resultados de laboratorio en físico o descritos en la historia clínica y
los Rx con la lectura por parte del radiólogo; Para las IPS que cuentan con
preliquidación por parte de SOS y la factura no sea susceptible de recobro, no se
requiere de estos soportes.
Nota: en caso de las facturas de recobro, se deben soportar los resultados
de laboratorio en físico o descritos en la historia clínica y los Rx con la
lectura por parte del radiólogo; Para las IPS que cuentan con preliquidación
por parte de SOS y la factura no sea susceptible de recobro, no se requiere
de estos soportes
Recibo de pago compartido. No se requiere en caso de que a la entidad
responsable del pago sólo se le facture el valor a pagar por ella.
Fotocopia del informe patronal de accidente de trabajo (IPAT), o reporte del
accidente por el trabajador o por quien lo represente.
Fotocopia de la factura por el cobro al SOAT y/o FOSYGA, en caso de
accidente de tránsito
Copia de la factura por el cobro a la Aseguradora y/o FIDUFOSYGA, en caso de
accidente de tránsito.
Factura o documento equivalente.
Detalle de cargos. En el caso de que la factura no lo detalle,
Ambulancia
Fotocopia de la hoja de administración de medicamentos. Si aplica.
Hoja de traslado se debe asegurar que contenga Hora de salida, hora de llegada,
lugar de origen y destino, tipo de ambulancia (medicalizada o no), tipo de
acompañante (médico o auxiliar)
Autorización. Si aplica
Recibo de pago compartido. No se requiere en caso de que a la entidad
responsable del pago sólo se le facture el valor a pagar por ella
Se debe ajustar en las IPS, para que la orden de traslado contenga: Hora de
salida, hora de llegada, lugar de origen y destino, tipo de ambulancia
(medicalizada o no), tipo de acompañante (médico o auxiliar).
Factura o documento equivalente.
Detalle de cargos. En el caso de que la factura no lo detalle.
Honorarios
profesionales
Autorización. Si aplica
Comprobante de recibido del usuario.
Descripción quirúrgica. Si aplica.
Registro de anestesia. Si aplica.
Recibo de pago compartido. No se requiere en caso de que a la entidad
responsable del pago sólo se le facture el valor a pagar por ella.
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9.6.1 Tabla 37 Listado Estándar De Soportes de las Facturas para el
Mecanismo de Pago por Caso, Conjunto Integral de Atenciones, Paquete
ó Grupo Relacionado por Diagnóstico
Factura o documento equivalente.
Autorización. Si aplica.
Orden y/o fórmula médica. Aplica cuando no se requiere la autorización de acuerdo con lo establecido
en el acuerdo de voluntades.
Resumen de atención o epicrisis
Descripción quirúrgica. Si aplica
Registro de anestesia. Si aplica
Comprobante de recibido del usuario.
Recibo de pago compartido. No se requiere en caso de que a la entidad responsable del pago sólo se
le facture el valor a pagar por ella.
Informe patronal de accidente de trabajo (IPAT), o reporte del accidente por el trabajador o por quien lo
represente.
9.6.2 Tabla 38 Listado Estándar De Soportes de Las Facturas para el
Mecanismo de Pago por Capitación
Factura o documento equivalente.
Evidencia del cumplimiento de las metas de
oportunidad definidas en el acuerdo de voluntades.
cobertura,
resolutividad
y
Verificación por parte del prestador de la IPS primaria de atención.
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9.7 Tabla 39 Soportes de Facturación para Eventos de Recobros.
Medicamentos NO POS autorizados por el
Comité Técnico Científico
Factura o documento equivalente.
Detalle de cargos. En el caso de que la factura no
lo detalle.
Comprobante de recibido del usuario, si se trata
de medicamentos ambulatorios.
Fotocopia de la hoja de administración de
medicamentos, si se trata de medicamentos
hospitalarios.
Original de la orden y/o fórmula médica.
Recibo de pago compartido. No se requiere en
caso de que a la entidad responsable del pago
sólo se le facture el valor a pagar por ella.
Autorización del Comité Técnico Científico.
En el caso de medicamentos para pacientes
hospitalizados cuando el prestador no haya
recibido respuesta de la solicitud antes del egreso
del paciente, debe anexar la copia de la solicitud y
la prueba de envío de la misma a la entidad
responsable del pago.
Soportes requeridos en función del tipo de servicio
Servicios ordenados por tutelas cuando se y modalidad de pago.
haya ordenado el cumplimiento al prestador
Fotocopia del fallo de tutela.
Soportes requeridos en función del tipo de servicio
y modalidad de pago.
Cobros por accidentes de trabajo
Informe patronal de accidente de trabajo (IPAT), o
reporte del accidente por el trabajador o por quien
lo represente. En caso de que la IPS no anexe el
IPAT, la epicrisis de atención de urgencias deberá
registrar el qué, el cómo, el cuándo y el dónde
tiene ocurrencia el evento de accidente de trabajo.
Nota: En caso de que la IPS no anexe el IPAT, la
epicrisis de atención de urgencias deberá registrar
el qué, el cómo, el cuándo y el dónde tiene
ocurrencia el evento de accidente de trabajo.
Copia de la factura por el cobro a la Aseguradora
y/o FIDUFOSYGA, en caso de accidente de
tránsito.
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9.8 Tabla 40 Codificación Concepto General
CÓDIGO
CONCEPTO GENERAL
1
Facturación
2
Tarifas
3
Soportes
4
Autorización
5
Cobertura
6
Pertinencia
8
Devoluciones
9
Respuesta a glosas
9.9 Tabla 41 Codificación del Concepto Específico
Los dos dígitos siguientes al dígito del concepto general corresponden a los
conceptos específicos relacionados con el concepto general, tales como la
estancia, consulta, interconsulta, derechos
de
sala, materiales,
medicamentos, procedimientos y ayudas diagnósticas, entre otros.
Cada concepto específico puede estar en un concepto general o en varios.
Cada uno de los conceptos específicos tiene una codificación de dos dígitos.
CÓDIGO
CONCEPTO ESPECÍFICO
01
Estancia
02
Consultas, interconsultas y visitas médicas
03
Honorarios médicos en procedimientos
04
Honorarios otros profesionales asistenciales
05
Derechos de sala
06
Materiales
07
Medicamentos
08
Ayudas diagnósticas
09
Atención integral (caso, conjunto integral de atenciones, paquete o grupo relacionado por
diagnóstico)
10
Servicio o insumo incluido en caso, conjunto integral de atenciones, paquete o grupo
relacionado por diagnóstico
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11
Servicio o insumo incluido en estancia o derechos de sala
12
Factura excede topes autorizados
13
Facturar por separado por tipo de recobro (Comité Técnico Científico, (CTC), accidente de
trabajo o enfermedad profesional (ATEP), tutelas)
14
Error en suma de conceptos facturados
15
Datos insuficientes del usuario
16
Usuario o servicio corresponde a otro plan o responsable
17
Usuario retirado o moroso
18
Valor en letras diferentes a valor en números
19
Error en descuento pactado
20
Recibo de pago compartido
21
Autorización principal no existe o no corresponde al prestador de servicios de salud
22
Prescripción dentro de los términos legales o pactados entre las partes
23
Procedimiento o actividad
24
Falta firma del prestador de servicios de salud
25
Examen o actividad pertenece a detección temprana y protección especifica
26
Usuario o servicio corresponde a capitación
27
Servicio o procedimiento incluido en otro
28
Orden cancelada al prestador de servicios de salud
29
Recargos no pactados
30
Autorización de servicios adicionales
31
Bonos o vouchers sin firma del paciente, con enmendaduras o tachones
32
Detalle de cargos
33
Copia de historia clínica completa
34
Resumen de egreso o epicrisis, hoja de atención de urgencias u odontograma
35
Formato Accidente de trabajo y enfermedad profesional ATEP
36
Copia de factura o detalle de cargos de seguro obligatorio de accidentes de tránsito SOAT
37
Orden o fórmula médica
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD – SOS-EPS S.A.
90
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD – SOS-EPS S.A.
38
Traslado en ambulancia
39
Comprobante de recibido del usuario
40
Registro de anestesia
41
Descripción quirúrgica
42
Lista de precios
43
Orden o autorización de servicios vencida
44
Profesional que ordena no adscrito
45
Servicio no pactado
46
Cobertura sin agotar en la póliza del seguro obligatorio de accidentes de tránsito SOAT o
del FOSYGA
47
Faltan soportes de justificación para recobros (Comité Técnico Científico, (CTC), accidente
de trabajo o enfermedad profesional (ATEP), tutelas)
48
Informe atención inicial de urgencias
49
Factura no cumple requisitos legales
50
Factura ya cancelada
51
Recobro en contrato de capitación por servicios prestados por otro prestador
52
Disminución en el número de personas incluidas en la capitación.
53
Urgencia no pertinente
54
Incumplimiento en las metas de cobertura, resolutividad y oportunidad pactadas en el
contrato por capitación.
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD – SOS-EPS S.A.
91
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD – SOS-EPS S.A.
9.10 Tabla 42 Codificación Respuestas de Glosa o Devolución
Servicio Occidental de Salud EPS S.A, Aplica dentro de su proceso de Gestión de
los Recursos Financieros, lo dispuesto por el Decreto 4747 de 2007 en su
articulo 22 y a su ves por lo dispuesto en el Anexo Técnico No.6 Manual Único de
Glosas de la Res 3047 de 2008, para la administración y gestión de las Glosas que
se presentan entre las relaciones de las IPS – EPS y viceversa.
CÓDIGO
CONCEPTO ESPECÍFICO
96
Glosa o devolución injustificada
97
No subsanada (Glosa o devolución totalmente aceptada)1
98
Subsanada parcial (Glosa o devolución parcialmente aceptada)
99
Subsanada (Glosa no aceptada)
9.11 Tabla 43 Código De Glosa – Facturación
General
Específico
Código glosa
Descripción
01
101
Estancia
02
102
Consultas, Interconsultas y visitas médicas
03
103
Honorarios médicos en procedimientos
04
104
Honorarios a otros profesionales asistenciales
05
105
Derechos de sala
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD – SOS-EPS S.A.
92
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD – SOS-EPS S.A.
1
06
106
Materiales
07
107
Medicamentos
08
108
Ayudas diagnósticas
09
109
Atención integral (caso, conjunto de atenciones,
paquete o grupo relacionado por diagnóstico
10
110
Servicio o insumo incluido en caso, conjunto integral de
atenciones, paquete o grupo relacionado por
diagnóstico
11
111
Servicio o insumo incluido en estancia o derechos de
sala
12
112
Factura excede topes autorizados
13
113
Factura por separado por tipo de recobro (Comité
Técnico Científico (CTC), accidente de trabajo o
enfermedad profesional (ATEP),tutelas)
14
114
Error en suma de conceptos facturados
15
115
Datos insuficientes del usuario
16
116
Usuario o servicio corresponde a otro plan o
responsable
17
117
Usuario retirado o moroso
19
119
Error en descuento pactado
20
120
Recibo de pago compartido
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD – SOS-EPS S.A.
93
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD – SOS-EPS S.A.
22
122
Prescripción dentro de los términos legales o pactados
entre las partes
23
123
Procedimiento o actividad
24
124
Falta firma del prestador de servicio de salud
25
125
Examen o actividad pertenece a detección temprana y
protección especifica
26
126
Usuario o servicio corresponde a otro plan o
responsable
27
127
Servicio o procedimiento incluido en otro
28
128
Orden cancelada al prestador de servicio de salud
51
151
52
152
54
154
Recobro en contrato de capitación por servicios prestados
por otro prestador
Disminución en el número de personas incluidas en la
capitación
Incumplimiento en las metas de cobertura, resolutividad
y oportunidad pactadas en el contrato por capitación.
9.11.1 Tabla 44 Código de Glosa – Tarifas
General
Específico
Código glosa
Descripción
2
01
201
Estancia
02
202
Consultas, Interconsultas y visitas médicas
03
203
Honorarios médicos en procedimientos
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD – SOS-EPS S.A.
94
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD – SOS-EPS S.A.
04
204
Honorarios a otros profesionales asistenciales
05
205
Derechos de sala
06
206
Materiales
07
207
Medicamentos
08
208
Ayudas diagnósticas
09
209
Atención integral (caso, conjunto de atenciones, paquete
o grupo relacionado por diagnóstico
23
223
Procedimiento o actividad
29
229
Recargos no pactados
9.11.2 Tabla 45 Código De Glosa – Soportes
General
3
Específico
Código glosa
Descripción
01
301
Estancia
02
302
Consultas, Interconsultas y visitas médicas
03
303
Honorarios médicos en procedimientos
04
304
Honorarios a otros profesionales asistenciales
07
307
Medicamentos
08
308
Ayudas diagnósticas
09
309
Atención integral (caso, conjunto de atenciones, paquete
o grupo relacionado por diagnóstico
20
320
Recibo de pago compartido
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD – SOS-EPS S.A.
95
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD – SOS-EPS S.A.
30
330
Atención de servicios adicionales
31
331
Bonos o voucher sin firma del paciente, con
enmendaduras o tachones
32
332
Detalle de cargos
33
333
Copia de historia clínica completa
35
335
Formato accidente de trabajo y enfermedad profesional
ATEP
36
336
Copia de factura o detalle de cargos de seguro obligatorio
de accidentes de tránsito SOAT
37
337
Orden o fórmula médica
38
338
Traslado en ambulancia
39
339
Comprobante de recibido del usuario
40
340
Registro de anestesia
41
341
Descripción quirúrgica
42
342
Medio magnético del registro de trazabilidad de la factura
43
343
Orden o autorización de servicios vencida
87
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD – SOS-EPS S.A.
96
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD – SOS-EPS S.A.
9.11.3 Tabla 46 Código De Glosa – Autorización
General
4
Específico
Código glosa
Descripción
01
401
Estancia
02
402
Consultas, Interconsultas y visitas médicas
06
406
Materiales
08
408
Ayudas diagnósticas
23
423
Procedimiento o actividad
30
430
Atención de servicios adicionales
38
443
Traslado en ambulancia
43
443
Orden o autorización de servicios vencida
9.11.4 Tabla 47 Código De Glosa – Coberturas
General
Específico
Código glosa
Descripción
5
01
501
02
502
Consultas, Interconsultas y visitas médicas
06
506
Materiales
07
507
Medicamentos
08
508
Ayudas diagnósticas
23
523
Procedimiento o actividad
27
527
Atención de servicios adicionales
Estancia
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD – SOS-EPS S.A.
97
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD – SOS-EPS S.A.
45
545
Orden o autorización de servicios vencida
46
546
Lista de Precios
9.11.5 Tabla 48 Código De Glosa – Pertinencia
General
Específico
Código glosa
6
01
601
Estancia
02
602
Consultas, Interconsultas y visitas médicas
03
603
Honorarios médicos en procedimientos
04
604
Honorarios a otros profesionales asistenciales
05
605
Derechos de sala
06
606
Materiales
07
607
Medicamentos
08
608
Ayudas diagnósticas
23
623
Procedimiento o actividad
53
Descripción
Urgencia no pertinente
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD – SOS-EPS S.A.
98
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD – SOS-EPS S.A.
9.11.6 Tabla 49 Código De Glosa – Devoluciones
General
8
Específico
Código glosa
Descripción
16
816
Usuario o servicio corresponde a otro plan o responsable
17
817
Usuario retirado o moroso
21
821
Autorización no corresponde al prestador de servicios de
salud
34
834
Resumen de egreso o epicrisis, hoja de atención
44
844
Profesional que ordena no adscrito
47
847
Faltan soportes de justificación para recobros (Comité
Técnico Científico (CTC), accidente de trabajo o
enfermedad profesional (ATEP), tutelas.)
48
848
Informe atención inicial de urgencias
49
849
Factura no cumple requisitos legales
50
850
Factura ya cancelada
90
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD – SOS-EPS S.A.
99
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD – SOS-EPS S.A.
9.11.7 Tabla 50 Código De Glosa – Respuesta A Glosas o Devoluciones
General
Específico
Código glosa
Descripción
96
996
Glosa o devolución injustificada
97
997
No subsanada (Glosa o devolución totalmente aceptada)
98
998
Subsanada parcial (Glosa o devolución parcialmente
aceptada)
99
999
Subsanada (Glosa o devolución no aceptada)
9
10. Tabla 51 Criterios y Conceptos sobre la Facturación de Materiales,
Insumos, Estancias
DESCRIPCIÓN
RECOMENDACIONES
Adaptador macho. Comunica Recambio cada 7 días. Se
el transductor con las Lineas reconocerá cuando se use solo
transductor sencillo
Agua estéril para aplicación
o dilución de medicamentos
Según el acuerdo 029 se
reconocerá
en
las
presentaciones
de
1-2-510ml.Debe realizarse CTC por
otras
presentaciones
diferentes. Diferenciar del
Uromatic que corresponde a
otro medicamento.
Aguja de biopsia de médula
ósea
Aguja de punción lumbar
Aguja Tru Kut
CONCEPTO AUDITORÍA
reconoce.
Los
Se
transductores
dobles
no
necesitan adaptador macho.
Se reconocen las incluidas en
Acuerdos 0 2 9 (de 1 ml, 2
ml, 5 ml y 10 ml).
Las
de
500 ml, no se reconocen,
son NO POS y se deben
tramitar por CTC.
Se reconoce.
Pueden
reconocerse
en
procedimientos de Analgesia,
diferentes
al
procedimiento
anestésico, en Punciones de
diferentes sitios como Lumbar,
Toracentesis, Paracentesis.
Utilizadas e n b i o p s i a s ,
cerradas o abiertas
Únicamente se reconoce para
punción lumbar, en estudios
de diagnóstico,en cirugías
mayores de 170 UVR o
mayores de grupo 20.
Se reconoce.
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD – SOS-EPS S.A.
100
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD – SOS-EPS S.A.
Agujas desechables
Aplicación
derivados
de
sangre y
Incluidas
en estancia
o derechos de sala.
Se debe verificar sello de
cada bolsa y registro de
aplicación, con hora
y
fecha
de
administración y número
de unidades.
La
La aplicación de glóbulos
rojos
se
reconocerá
individualmente independiente
de que su aplicación se
haga simultáneamente.
Se reconoce en pisos o en
urgencias siempre y cuando
vaya con firma y sello del
médico responsable. En caso
de no registrarse la firma del
médico se tomará como una
actividad de enfermería y por
tanto no se reconocería su
facturación.
En el caso de aplicación de
plasma y plaquetas
se
reconocerá una
sola
aplicación, independiente
del número de unidades
aplicadas en una misma
sesión.
aplicación de
sangre y
Se
pagará
al
anestesiólogo
su
aplicación de acuerdo
al articulado de los
diferentes manuales
Aplicadores o bajalenguas
Incluidos
en estancia
o derechos de sala.
Apósitos de cualquier tipo
Si se reconoce su valor no se
reconocerán
simultaneamente
los
derechos
de
sala
de
curación. Su recambio se
reconocerá sólo con las
recomendaciones realizadas
por el fabricante. Se aplicará
el cálculo de área de acuerdo
a la disponibilidad de los
mismos
Apósitos transparentes
(Tegaderm, Adaptic)
Cobertura e inmovilización de
accesos vasculares, cobertura
de heridas no secretantes.
Se
reconocerán
.Cambio
cada 72 horas o cuando el
sitio
se
encuentre
contaminado o sangrante.
Se reconoce
Bolsa de nutrición parenteral
Comprobación a través de la
verificación de la orden
médica y del
registro de
dosis y componentes en la
historia clínica.
Bolsas de sangre o derivados
Exigir sello de cada bolsa.
Se reconocen.
Bolsas de colostomía, para
drenajes de alto flujo
Comprobación a través
del registro en historia clínica.
Se reconocen, 2 a 3 por
semana. En fistulas de alto
gasto se conectan a Cistoflo ,
Se consideran POS solo las
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD – SOS-EPS S.A.
101
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD – SOS-EPS S.A.
usadas para cáncer de colon y
recto (104 x año) cuando
sobrepase esta cifra o las
utilizadas
para
patología
diferente se reconocerán como
NO POS y se debe realizar
CTC.
Buretas para administración
de líquidos y medicamentos
Si se conserva una técnica
aséptica y adecuada, el
cambio de equipo se puede
realizar cada 72 horas.
.
Campos
Se reconocerá solamente en
Cirugias mayores al grupo 21,
o 450 UVR y en alta
complejidad
(neurocirugíaReemplazos-Cancer
y
cirugías que puedan tener
contaminación
de
area
perineal)
quirúrgicos
tipo Ioban,
Se deberá verificar su no Se reconoce dependiendo de
las políticas de reuso de la IPS
reuso
Cánulas de Guedel
No se reconocerán
Gasas,
compresas,
pañines, ropa desechable,
Sábanas Mortuorias
Catéter doble “J”
Catéteres
de
adulto o niño
Se reconocen siempre y
cuando
no
se
liquide
simultáneamente el equipo de
bomba de infusión, para la
atención del mismo caso. En
caso del uso de bomba, se
debe
justificar
que
medicamento.
Incluido en el acuerdo 029
extensión
Generalmente
van
Adaptador macho
con el
Catéteres epicutáneos
Auditor
Médico
pertinencia
revisará
Se reconocen.
Se reconocen
nacidos.
en
recién
Se reconocen.
Catéteres venosos, equipos
de
venoclisis, macro y
microgotero
Los recambios de estos
equipos
están
aceptados
cada 72 horas, excepto en los
casos en los cuales se
presenta contaminación del
sistema. Su recambio se
reconocerá
tambien
de
acuerdo
a
protocolos
Documentar la información a
través de los registros en la
historia clínica.
En los casos de canulación
difícil, se acepta un elemento
adicional ( s o l o p o r u n a
v e z ) y debe disponerse del
registro del caso en la historia
clínica.
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD – SOS-EPS S.A.
102
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD – SOS-EPS S.A.
institucionales.
Cateterismo
vesical
lavados gástricos
Se reconocen si es realizado
por el Médico y debe estar
registrado en historia clínica.
y
No
se reconocen
son
realizados
enfermería.
si
por
Cera ósea
Insumo POS
Se reconoce.
Circuito de anestesia
Conecta la máquina al tubo de
ventilación
Incluido en Derechos de sala.
Circuito ventilatorio
Conecta la máquina al tubo de
ventilación
Incluido en estancia.
Cistofló en sistema
drenaje por
sonda
de
Comprobación a través
del registro en historia clínica
nasogástrica
Se
reconoce uno (1)
por estancia; en ocasiones se
acepta cambio cada quince
(15) días de acuerdo al
protocolo de cambio.
a permanencia
Cistofló en sistema
drenaje para orina
de
Para el manejo de personas
hospitalizadas, es aconsejable
que el cambio se haga cada
8 días; en pacientes que
reciben atención ambulatoria,
el cambio se puede hacer
cada mes, o cuando se dañe
el insumo.
Se reconoce.
Cistofló en sistema de
drenaje
para
fístulas
abdominales de alto flujo
Se debe utilizar tanto en
adultos como en niños, en Cuando se utilize en fistulas de
todo evento en el que se alto gasto reconocer según uso
requiera un sistema de soportado.
drenaje cerrado para evitar
infecciones
Clamps o cintas umbilicales,
mechas vaginales
Hacen parte de los derechos
de sala de partos
Conector de ángulo recto
Cuchilla de artroscopio
Incluidos
sala.
en
derechos
de
No reutilizable, Va del tubo al
circuito del ventilador
No se reconocerá, pues su
función no es la conexión al
paciente
Llamados también Shaver.
Se
reconoce
en
procedimientos terapéuticos,
hasta por un valor de
$41.395.más
Incremento
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD – SOS-EPS S.A.
103
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD – SOS-EPS S.A.
pactado en ISS y en el soat
hasta por elmismo valor del
ISS
Protectores de piel.
Duoderm y similares
Electrodos
Se recomienda su cambio
cada
48
horas.
Si
se
reconocen
electrodos
diaforéticos
podrán
reconocerse cada 72 horas
según estado del paciente.
Si
facturan
electrodos
normales
se
reconocerán
según
la
condición
de
diaforesis del paciente. No se
reconocerán en toma de
electrocardiogramas, ni como
parte de la toma de signos
vitales.
Equipos Anne, AP (Bombas
de dolor)
Se utilizan en infusiones para
manejo de dolor o en
infusiones de más de una
vía simultánea, evento en el
que reemplaza el uso de
igual número de equipos para
bomba
de
infusión.
Su
recambio se recomienda cada
72 a 96 horas.
Equipo de presión
venosa central
Esparadrapos
(Leukoplast, Transpore
Micropore)
Se reconoce como apósito
especial
Se reconocen máximo S e i s
(6) en cirugía cardiovascular,
hemodinamia, en cirugia de
alta
complejidad
y
en
enfermedad
coronaria
concomitante. Igualmente se
reconocen
cuando
son
utilizados en urgencias (según
pertinencia medica), UCI y
UCIN y Cirugia.
En Hospitalización en piso no
se reconocen porque el
paciente no amerita monitoria
continua
Se reconocen en áreas de
cuidados especializados
para goteos controlados. Su
manejo y recambio deben
corresponder
a
manejo
exclusivo del anestesiólogo y
el
medico
de
cuidado
paliativo.
Se reconoce.
y
Esponjas
de
gelatina y
colágeno
microfibrilar
(Surgicel,
Gelofan,
Spongostan)
Fijación y/o cobertura.
Incluidos en materiales de
curación
y/o insumos
y
materiales en cirugía.
No se reconocen en cirugías de
Se
utilizan para controlar menos de 170 UVR (ISS) o en
hemorragia de grandes vasos, cirugías del grupo 1 al 13 del
cavidades
sinusales o SOAT.
superficies de lecho tumoral.
Se reconocen como POS, a
excepción del : BERIPLAST,
FLOSEAL,
TISSEL
y
TISSUCOL los cuales tienen
código
CUMS
de
medicamentos y se deben
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD – SOS-EPS S.A.
104
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD – SOS-EPS S.A.
tramitar por CTC.
Extensiones R-33, R-44, R-48
Este
equipo
permite el
aprovechamiento de una sola
línea para varias extensiones
y evita la múltiple punción de
vías venosas, así como la
infección y daño delas vías.
Su
uso
es
costo/beneficio.
Extracción
de
extraño en ojo
Filtro
Servo-Guard (Filtro
interno del ventilador)
Filtros de transfusión tipo
desleucocitador
para
glóbulos
rojo
desleucocitados
por
indicación médica
Grapas, Carga
Se recomienda que el cambio
se haga cada 72-96 horas en
adultos y cada 48 horas en
neonatos.
Sólo se reconoce como un
procedimiento
único,
independiente del número de
cuerpos
extraños que
se obtengan.
cuerpo
Filtro Antibacteriano
Grapadoras
más
Se reconocen.
Se utiliza
en
pacientes
hipersecretores. Se cambia
cada
72
horas
y
en
hipersecretores a diario.
Se recomienda cambio cada
48 horas.
Documentar
aplicación e
indicación médica.
Se reconoce al igual que su
recambio
Se
reconoce
estancia.
uno
(1) por
Se reconocen.
Cambio recomendado cada
72 horas.
Se reconocen , como se
reutilizan 3 veces, se reconoce
por evento una tercera del
costo. Revisar políticas de
reuso
Se autorizan en las siguientes
cirugías:
Resecciones
intestinales por laparoscópica,
cirugía oncológica intestinal,
cirugía
coló
proctológica
benigna, gastrectomías, cirugía
de tórax. Ligadura de pedículos
vasculares, colelap. En las
cirugías de menos de 170 UVR
van incluidas en materiales e
insumos.
Se utilizan para cirugías de
resecciones de tumores en
tórax y abdomen y en
procedimientos
quirúrgicos
que por frialdad de lostejidos
no soportan las suturas
tradicionales.
Se autorizan en las siguientes
cirugías:
Resecciones
intestinales por laparoscópica,
cirugía oncológica intestinal,
cirugía
coló
proctológica
benigna, gastrectomías, cirugía
de tórax. Ligadura de pedículos
vasculares, colelap. En las
cirugías de menos de 170 UVR
van incluidas en materiales e
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD – SOS-EPS S.A.
105
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD – SOS-EPS S.A.
insumos.
Guantes
examen
estériles
y
No se reconocen en urgencias,
de observación y hospitalización,
independiente de su nivel de
complejidad
Los Bancos de sangre deben
cumplir con lo reglamentado
en el Decreto 1571/93, en su
Artículo 42: “Los Bancos de
sangre cualquiera sea su
deberán
categoría,
obligatoriamente
practicar
bajo su responsabilidad a
todas y cada una de las
unidades recolectadas, las
siguientes
pruebas:
Determinación de
grupo
ABO(detección
de
antígenos y anticuerpos).
Solo
se
reconocen
en
cirugías mayores de 170 UVR
(ISS) o SOAT de grupo 20 en
adelante. Se reconocen en
UCI- UCIN
Se podrá reconocer por una
única vez, hemoclasificación
globular y sérica.
Cuando se realiza una Prueba
cruzada mayor, ésta incluye la
hemoclasificación del donante
y del receptor. Esta se
reconoce al igual que los
Anticuerpos irregulares (RAI).
La prueba cruzada menor se
considera incluida y no se
reconocerá valor adicional.
Los Anticuerpos Irregulares se
Determinación del factor Rh podrán reconocer hasta cada
(antígeno D) y variante Du en 72 horas.
caso de que haya lugar.
No
se
reconocerán
simultaneamente anticuerpos
Detección de antígenos del Irregulares y Coombs.
Las bolsas de recolección sólo
virus de Hepatitis C.
serán reconocidas en aquellas
Detección de antígeno de
IPS que realicen funciones de
superficie
del virus de
banco de Sangre a las IPS que
Hepatitis B.
tengan contrato con manual
Detección de anticuerpos contra tarifario ISS, IPS contratadas
virus de Inmunodeficiencia con SOAT no se reconocen.
humana (HIV 1 y 2).
Se exceptúa de lo anterior el
Otras que de acuerdo a los paciente con Transplante de
Hemoclasificación, Pruebas estudios
de
vigilancia Médula Osea, en que puede
cruzadas,
RAI
en epidemiológica se establezcan
ser
necesario
varías
transfusiones
para una región determinada hemoclasificaciones globulares
por parte de Minsalud (como y séricas, aunque éste valor
es el caso de HTLV en región generalmente se incluye en el
pacífica
por
Paraparesia paquete
Espástica).
Y cuando son
realilzadas
se
reconocen
adicional.
Serología.
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD – SOS-EPS S.A.
106
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD – SOS-EPS S.A.
Honorarios de Ayudantía
La descripción de la ayudantía
debe registrarse
en
la
nota operatoria.
Se
reconoce
en
procedimientos mayores a 50
UVR o del grupo quirúrgico
05 en adelante, exceptuando
lossiguientes procedimientos:
Cirugias de Oftalmologia a
excepción de procedimientos
en orbita.
Cirugias
de
ORL
de
Oido, nariz, amigdalas y
adenoides.
Varicocelectomía.
Hernia umbilical en mayores
de 14 años.
Hemorroidectomía.
Trombectomía.
La implantación de catéter por
punción o la instalación de la
línea arterial cuando se
realice dentro de un acto
quirúrgico, se incluyen dentro
del
acto anestésico, o
cuando se realice en UCI o
en UCIN por el intensivista, se
incluye en la estancia.
En
ambos casos sólo
se reconocen los materiales.
Implantación de catéter por
punción o instalación de
línea arterial
Si es colocado por Cirujano
en estancia de UCI o UCIN,
se debe reconocer.
Se reconocerá uno por estancia,
Inspirómetro
incentivo,
no se reconocerá si se factura
Humidificador,
y también sala de observación
Micronebulizador
cuando la atención .En Servicios
Ambulatorios se reconoce solo
por una vez.
Insumos
para
estudios
radiológicos: Medios de
contraste, CO2, bolsas para
la aplicación de enema
baritado
Sedeben cumplir las
especificaciones
de
los
Acuerdos 029 y todos los que
modifiquen
la
ley
con
respecto a medicamentos
Se reconoce adicional a la
terapia respiratoria.
Se reconocen los que
se
encuentran en el acuerdo
029, tanto en pacientes
hospitalizados como en los
ambulatorios.
Los que estén por fuera del
acuerdo 029, van por CTC.
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD – SOS-EPS S.A.
107
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD – SOS-EPS S.A.
Se
reconocen
en
procedimientos que requieran
anestesia regional o general.
En
procedimientos
con
anestesia local
NO
se
reconocen
honorarios.
Igualmente en la práctica de
los estudios y procedimientos
clínicos
especiales
de
intervencionistas
radiología *
Honorarios Anestesiólogo
*Procedimientos
clínicos
especiales intervencionistas
de radiología (códigos
380110-385120-395010382301-380210-385230385401-395200, tarifario ISS
2001)
En
Manual
ISS:
Se
reconocerá honorarios por un
25% sobre el valor operativo
del estudio;
En
otros
estudios
intervencionistas
de
radiología, en estudios de
hemodinamia
y
electrofisiología se reconocen
honorarios por el 30% sobre
el valor del estudio.
Se reconocen honorarios en
algunos
procedimientos
y/o ayudas diagnósticas no
realizadas
en
quirófanos
(CAT- RMN), específicamente
a:
Niños menores de 14 años.
Pacientes
alérgicos.
Discapacitados.
Pacientes con morbilidad:
Convulsiones
Parkinson
Distonías
Se
reconoce 1
KIT
para la aplicación de 12
unidades de plaquetas.
Kit de aféresis
Kit de gastrostomía
Insumo Pos
Se reconoce.
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD – SOS-EPS S.A.
108
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD – SOS-EPS S.A.
Laparotomía
Es la entrada quirúrgica a la
cavidad abdominal o a
algunos de sus órganos. En
este caso NO hay lugar a
reconocimiento adicional; se
debe facturar solamente el
procedimiento
quirúrgico
realizado según el grupo. Este
mismo principio
aplica para todas las vías de
acceso.
como vía
de acceso
La laparotomía exploratoria
en blanco se reconocerá
como tal.
La Laparotomia para drenaje
de Hematoma se reconocerá
como tal
Se
reconoce solamente
en cirugías de obstrucción
intestinal o en patologías de
dolor pélvico crónico cuyo
objeto es de tratamiento sea
quirúrgico. Se reconocerá en
Endometriosis Tipo III- IV, y
en aquellas cirugias en donde
de manera expresa se
mencione la disección de un
plastron que dificulta la
cirugia.
Liberación de bridas
Es
un
colector
secreciones.
Linner 1500 / 3000
de
Su uso está
indicado
en
pacientes
con
fístulas,
colostomías,
abdomen
abierto y en pacientes con
ventilación mecánica.
Se recomienda cambio cada
48 a 72 horas. De acuerdo al
volumen de utilización se
reconocerá su recambio
Incluidos en estancia y
derechos de materiales e
insumos en sala de cirugía.
Líquidos desinfectantes
Se reconocen
Llave de tres vías
Permite el paso de dos (2)
medicamentos.
Malla de Marlex
Se reconocen.
Malla
para
eventrorrafias.
corrección de
Se recomienda que el cambio
se haga cada 72-96 horas en
adultos y cada 48 horas en
neonatos.
Se reconoce. Si no existen
políticas de no reuso se
reconocerá
el
valor
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109
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD – SOS-EPS S.A.
proporcional
utilizado.
Manejo
Sala de observación
Unicameral
Se reconocen. El Marcapaso
tricameral
o
con
resincronizador y la terapia de
Resincronización necesitran
CTC
o
Máscara de No Reinhalación
(Mascara con reservorio)
Máscara laríngea
tamaño
Se reconoce siempre y
cuando se verifiquen los
registros de atención
y
control realizados por el
médico
(firma
y
sello
médico), durante su estancia
en
observación.
Estos
registros deben ser diferentes
a la nota de ingreso y egreso
intrahospitalario en
Marcapasos
Bicameral
al
Se reconoce, verificar
protocolo su no reuso
por
Se usa cuando hay acceso
limitado
al
paciente,
posibilidad de una lesión
cervical inestable o cuando
es
imposible
lograr
la
posición
apropiada
del
paciente para la intubación
traqueal.
Reconocer
Se reconocerá de manera
proporcional a su valor total,
Una decima parte de su valor.
Es un dispositivo reutilizable
garantizado para un máximo
de 10 casos
Mascarillas,
gorros,
polainas,
batas
de
aislamiento,
termómetro,
lámpara
de
fototerapia,recolector
de
secreciones, recolector de
elementos cortopunzantes.
Insumos que hacen parte de
los elementos básicos de
atención y en los servicios
especializados
están
contenidos en los derechos de
sala.
Incluidos en estancia
derechos de sala.
y
Se reconocen una (1) vez por
paciente
durante
la
hospitalización.
Mascarilla,
cánula nasal
Son indispensables para cada
paciente.
Se
analizarán
casos en
hospitalizaciones prolongadas
mayores a Catorce (14) días.
POS.
Indicado
para
osteosíntesis de cráneo, cara,
Deberá evaluarse por Médico
su pertinencia
y boquilla
Material de osteosíntesis en
Titanio
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD – SOS-EPS S.A.
110
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD – SOS-EPS S.A.
columna y mano.
Materiales de sutura, tipo
absorbibles y no absorbibles
Deberán soportarse en La
Nota Operatoria
Se usa en pacientes
ventilación mecánica.
Nariz de camello
Se
reconocen encirugías
mayores de 170 UVR o en
grupos quirúrgicos del 20 en
adelante.
con
Se recomienda recambio cada
72 horas y cada 48 horas en
hipersecretor.
Se reconoce.
Incluido
en
estancia
derechos de sala.
Oxiclip o sensor de dedo
Insumo incluido en oximetría.
Están incluidas en las terapias
respiratorias.
En el ISS : Incluidas en la
tarifa
de
estancia
en
internación (cualquiera sea el
numero de mediciones que se
realicen). Articulo 42 numeral
g) ISS 2001.
Oximetrías
Se
reconoce una (1) en
urgencias según pertinencia.
No
se
reconocen
en
hospitalización independiente
del valor de la saturación
Incluidos en materiales e
insumos en cirugías de
menos de 170 UVR o
menores a grupo 20.
Pericraneales
Pinza
de
colostomía
y
bolsa
para
Se reconocerá
Su uso está indicado para
secreciones
de
tórax y
abdomen.
Pleuroback
Reconocer como POS en
pacientes con cáncer de
colon y recto. En otra
patología diligenciar CTC.
Se reconoce
Se reconoce un solo derecho y Se reconoce.
no por disparo o tiempo
Es utilizado en quirófanos
Portátiles con fluoroscopio e quirurgico
generalmente en cirugías de
intensificador de imágenes
ortopedia.
Portátiles sin fluoroscopio e
Se reconoce
adicional
al
radiografía.
como
valor
tarifa
de la
Se reconoce en piso, UCI y
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD – SOS-EPS S.A.
111
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD – SOS-EPS S.A.
UCIN, en quirófanos o en
pacientes que no puedan
movilizarse por su patología
de base.
intensificador de imágenes
Los
procedimientos
realizados
por
el
anestesiólogo en s a l d e
Cirugía,
cuando
son
concomitantes
con
algún
procedimiento quirúrgico, NO
son
objeto
realizados
Procedimientos
por el anestesiólogo en sala
de cirugía.
de reconocimiento adicional,
ya que estos hacen parte
integral de la tarifa del
anestesiólogo.
abdominales
Las
rafias
múltiples de menos de 5 cm
c/u realizadas en la misma
área anatómica (duodeno,
yeyuno o íleon, etc.) se
pagarán como una sola. En
los procedimientos en que se
realiza resección parcial
de intestino, la anastomosis
término-terminal está incluida
en el valor del procedimiento.
Rafias abdominales
No se reconoce cuando
la estancia es menor a dos (2)
horas.
En el ISS se reconoce el
valor diario independiente de
las
horas.
Articulo
83
paragrafo.
En el SOAT cuando la
estancia
en
observación
supera las 6 horas se
reconoce habitación de 4
camas.
Sala de observación
Sensor de temperatura en
línea (Se utiliza junto con el
cateter de Swan-Ganz)
Servo-humidificador
Insumo
reutilizable.
reconoce
uno
hospitalización
Se
por
Se utiliza en estancia de UCI.
Tiempo de recambio cada 72
Únicamente se
reconoce
en el Catéter de Swan-Ganz
Incluido en estancia.
Se reconocen.
Sujetas a auditoria (pacientes
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD – SOS-EPS S.A.
112
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD – SOS-EPS S.A.
Sondas de succión cerrada
horas.
en ventilación con
pulmonar).
patología
Se reconocen tres (3) por
día.
En
el caso de pacientes
hipersecretores
se pueden
reconocer hasta 6 por día
(sujetas a conteo por Asesora
al prestador).
Sondas de succión nelatón
Stents convencionales
Se reconocen solo para
angioplastia coronaria, los
stents periféricos son NO POS
tanto el insumo como el
procedimiento y se deben
tramitar por CTC.
Stents no convencionales Son NO POS
medicados
o
(Stents
recubiertos)
Prótesis
endovasculares
(Coils,
microespirales,material
embolizante) (NO POS)
Tramitar
por
CTC.
Los COILS son POS cuando se
utilizan
para
procedimiento
POS. El material embolizante es
NO POS se debe tramitar por
CTC.
Suturas
biodegradables Se reconocen. No requieren
CTC
(suturas
de anclaje de
hombro,
suturas
para
reparacion
del manguito
rotador)
Se reconocen
No se reconoce su cobro por
puntos.
Solo se reconoce como un
procedimiento
único,
independiente del número de
puntos que se realicen. Se
podrá reconocer honorarios
según suturas independientes
Sutura como procedimiento
La toracotomía es la vía de
acceso a tórax.
La toracostomía cerrada o
toracostomía de tubo se
refiere
a
la
inserción
percutánea de un tubo y
generalmente
se
la
conoce
como
Inserción o
Las toracostomía cuando se
realice
concomitante
con
cirugía de tórax abierto, es una
intervención inherente
a
este
procedimiento
(integralidad de la cirugía) y
NO se reconoce en forma
adicional.
.
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD – SOS-EPS S.A.
113
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD – SOS-EPS S.A.
Toracostomía- Toracotomía
Fresa Midas
colocación de tubo de tórax.
Hace parte del equipo de
cirugía, no se reconoce.
Aspirador Ultrasónico
Se
reconoce
a
tarifas
contratadas por la EPS –SOS
máximo
$3.000.000.
La
pertinencia medica debe ser
avalada por el auditor medico.
Neuronavegador
Se
reconoce
en
casos
especiales, previa auditoria
medica
de
pertinencia:
cirugías de tumores blandos
de sistema nervioso central.
Bisturí armónico
No se reconoce valor adicional
por su uso.
Es recolector de secreciones
orotraqueal. Su cambio se
debe realizar cada vez que se
tome una muestra
para
cultivo
de
secreción
orotraqueal.
Trampa de Luken
Transductor
de
presión
Comprobación a través de la
verificación del registro de
líneas de monitoreo y/o
verificación ocular.
(Baxter- Abbot)
Trocar
en
laparoscópica
Tubo orotraqueal
Ureterolisis
Cirugía Trocar
Se reconoce uno por muestra
recolectada
Se reconoce uno (1) por línea
de
monitoreo.
No
se
reconocera recambio ya que
se debe a mal uso .
Se reconoce, según convenio.
Se
reconoce solamente
el utilizado en
servicios
diferentes a quirófanos, UCI
Y UCIN (o sea en pisos o en
urgencias). Se reconoce en
cirugia mayor a 170 UVR o
Grupo 20
En aquellos procedimientos
de abdomen, como es el
caso de la Histerectomía
abdominal
con salpingoooforectomía, no
se
reconoce.
Hace
parte
inherente al procedimiento.
Solo se reconocerá en
endometriosis avanzada o en
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD – SOS-EPS S.A.
114
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD – SOS-EPS S.A.
cirugía
de
cáncer
ginecológico o con extensión
pélvica
Uso
de
equipos No se reconocerá valor por el
alquiler de la torre de video, o el
(Laparoscopio, artroscopio)
neumoinsuflador.
No se reconocerá valor adicional
por las pinzas laparoscópicas
como
los
Endoclich,
las
Meriland,etc.
Los pacientes que no admiten
en UCI son:
Pacientes con enfermedades en
estado terminal de cualquier
etiología. Pacientes
politraumatizados, mientras no
sehaya
definido
conducta
quirúrgica o microquirúrgica.
Pacientes con signos
muerte
cerebral
descerebrados.
CRITERIOS DE UCI y UCIN
de
o
Son equipos, reutilizables, por
tanto no dan lugar a cobro.
En
artroscopía
podrá
reconocerse el bisturí de
radiofrecuencia
En las intervenciones de los
grupos especiales, en las que
por concepto del cirujano
tratante, la recuperación debe
hacerse en UCI o UCIN,
cuando la permanencia sea
mayor a 6 horas y menor a
24 horas, se reconocerá el
50% del valor de la tarifa
establecida para UCI o UCIN.
La estancia menor a 6 horas
se considera como sala de
recuperación y
NO
se
reconocerá estancia.
La
intubación,
la
venodisección y la colocación
del catéter subclavio en
UCI o en UCIN, NO da lugar
a facturación adicional,
por ser realizadas por los
profesionales
considerados
como parte de la estancia.
La
aplicación
de
hemoderivados está incluida
en la estancia.
Las
Nebulizaciones
y
Terapias respiratorias están
incluidas en la estancia de
UCI y en UCIN Las Terapias
Físicas, Fonoaudiológicas y de
Rehabilitación cardiaca,
se
reconocen tanto en UCI como
en UCIN.
Electrocardiogramas
están
incluidos en estancia de UCI
y de UCIN.
Los
gases arteriales
están incluidos en estancia de
UCI y en UCIN
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD – SOS-EPS S.A.
115
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD – SOS-EPS S.A.
En el caso de la atención de
parto, la valoración inicial del
recién
nacido
sólo
se
reconocerá
cuando
sea
atendido por médico Pediatra
(firma y sello).
Valoración inicial del recién
nacido
UCI- UCIN NEONATAL-CUNA
Valoración
preanestésica
o prequirúrgica
Cuando los partos están por
paquete, no se reconoce su
cobro (incluido en paquete).
Se reconocerán de acuerdo a
las guías de la Sociedad
Colombiana de Neonatología
Guias disponibles en la
Jefatura de Auditoría Médica
La consulta prequirúrgica
o preanestésica, entendida
como tal, para efectos de la
facturación se causa cuando
se
realiza
en
forma
ambulatoria o en el paciente
hospitalizado;
en
ambos
casos, la
nota
del
anestesiólogo
debe estar
consignada en la historia
clínica en
una
fecha
previa a
la
intervención
programada.
En las cirugías urgentes, NO
se reconoce como una
actividad adicional
Válvulas Aórtica y Mitral
Se reconocen
EN SOAT:
Vendajes
de
yeso,
gasa, algodón laminado
No
se
reconocen
en
procedimientos del Capitulo
4.(Inmovilizaciones,
sustitución de yeso), cuando
simultaneamente se cobre
materiales
no
cruentos
(39305). Si no se cobra y el
costo es menor podrían
reconocerse.
Se reconocen en cirugías de
Ortopedia/Quemados y su
facturación se debe
realizar según su consumo
En
Procedimientos
Quirúrgicos
ISS:
Se
reconocen adicional a los
materiales agrupados
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD – SOS-EPS S.A.
116
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD – SOS-EPS S.A.
se reconocerá individualmente
independiente
de
que
su
aplicación
se
haga
simultáneamente.
vaya con firma y sello del
médico responsable. En caso de
no registrarse la firma del
médico se tomará como una
En el caso de aplicación de actividad de enfermería y por
plasma y plaquetas no es tanto no se reconocería su
necesario el seguimiento a cada facturación.
unidad,
puesto que con esos
componentes no se presentan
riesgos de reacción por lo que
se
reconocerá
una
sola
aplicación, independiente del
número de unidades aplicadas
en una misma sesión.
No se reconoce.
Aplicación de vacunas
Es una actividad de enfermería.
Aplicadores o bajalenguas
Incluidos
en
derechos de sala.
estancia
o
Apósitos de cualquier tipo
Incluidos
en
derechos de sala.
estancia
o
Apósitos
transparentes
(Tegaderm, Adaptic)
Cobertura e inmovilización de Incluidos
en estancia o
accesos vasculares, cobertura derechos de sala. Se analizan
casos en pacientes quemados –
de heridas no secretantes.
sujetos a auditoría -
Bolsa de nutrición parenteral
Comprobación a través de la
verificación de la orden médica y
Se reconoce, utilización de una
del
registro
de
dosis
y
(1) bolsa por día.
componentes en la historia
clínica.
Bolsas de sangre o derivados
Exigir sello de cada bolsa.
Bolsas de colostomía, para Comprobación a través
drenajes de alto flujo (NO registro en historia clínica.
POS)
Se tramitan por CTC.
Se reconocen.
del
Se reconocen, 2 a 3
semana.
por
Se reconocen siempre y cuando
Si se conserva una técnica no se liquide simultáneamente el
Buretas para administración aséptica y adecuada, el cambio equipo de bomba de infusión,
de líquidos y medicamentos
de equipo se puede realizar para la atención del mismo caso.
cada 72 horas.
En caso del uso de bomba, se
debe justificar que medicamento.
Incluidos en estancia y derechos
de sala.
Campos
quirúrgicos
tipo
Ioban,
gasas,
compresas,
pañines, ropa desechable
Son protectores de piel y
pertenecen a la categoría de En el caso del Ioban se
en cirugías
de
tecnología de punta de la IPS, la reconoce
reemplazos
articulares
y
en
cual está incluida en la estancia.
Neurocirugía (cirugías
de
columna).
Cánulas de Guedel
Utilizadas
en
cirugía
y
recuperación. Son reutilizables
Incluidas en derechos de sala.
Catéter doble “J” (NO POS)
Se tramita por CTC.
Se reconoce.
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD – SOS-EPS S.A.
117
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD – SOS-EPS S.A.
Catéteres de extensión adulto Generalmente
van
o niño
Adaptador macho
con
el
Catéteres epicutáneos
Se reconocen.
Se reconocen en recién nacidos.
Se reconocen.
Los recambios de estos equipos
Catéteres venosos, equipos están aceptados cada 72 horas,
de
venoclisis,
macro
y excepto en los casos en los
microgotero
cuales
se
presenta
contaminación del sistema.
Documentar la información a
través de los registros en la
historia clínica.
En los casos de canulación
difícil, se acepta un elemento
adicional y debe disponerse del
registro del caso en la historia
clínica.
Se reconocen si es realizado por
el especialista y debe estar
registrado en historia clínica.
Cateterismo vesical y lavados
gástricos
No se reconocen
si
realizados por enfermería.
Cera ósea
Se reconoce.
Circuito de anestesia
Incluido en Derechos de sala.
Circuito ventilatorio
Incluido en estancia.
Cistofló en sistema de drenaje
Comprobación a través
por sonda nasogástrica a
registro en historia clínica
permanencia
del
son
Se reconoce uno (1) por
estancia; en ocasiones se
acepta cambio cada quince (15)
días pero se debe justificar.
Para el manejo de personas
hospitalizadas, es aconsejable
que el cambio se haga cada 8
Cistofló en sistema de drenaje
días; en pacientes que reciben Se reconoce.
para orina
atención ambulatoria, el cambio
se puede hacer cada mes, o
cuando se dañe el insumo.
Se debe utilizar tanto en adultos
Cistofló en sistema de drenaje como en niños, en todo evento
Se reconoce
para fístulas abdominales de en el que se requiera un sistema
estancia.
alto flujo
de drenaje cerrado para evitar
infecciones
uno
(1)
por
Clamps o cintas umbilicales, Hacen parte de los derechos de Incluidos en estancia y derechos
mechas vaginales
sala de partos
de sala.
Conector de ángulo recto
Reutilizable.
Incluido en estancia y derechos
de sala.
Se reconoce en procedimientos
terapéuticos, hasta por un valor
de $41.395.
Cuchilla de artroscopio
Duoderm y similares
Protectores de piel.
Incluidos en estancia y derechos
de sala.
Electrodos
Se recomienda su cambio cada
Se reconocen máximo cinco (5)
en cirugía cardiovascular o
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118
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD – SOS-EPS S.A.
hemodinamia. Igualmente se
reconocen cuando son utilizados
en urgencias o en piso.
72 horas.
Están incluidos en estancia de
UCI o UCIN.
Se utilizan en infusiones para
manejo de dolor o en infusiones
de más de una vía simultánea,
Se reconocen en áreas de
evento en el que reemplaza el
cuidados especializados para
uso de igual número de equipos
goteos controlados.
para bomba de infusión. Su
recambio se recomienda cada
72 a 96 horas.
Equipos Anne, APM
Equipo
central
de
presión
venosa
Se reconoce.
Esparadrapos
(Leukoplast,
Transpore y Micropore)
Fijación y/o cobertura.
Esponjas
de
colágeno
(Surgicel,
Spongostan)
Se
utilizan
para controlar
hemorragia de grandes vasos,
Se reconocen.
cavidades
sinusales
o
superficies de lecho tumoral.
gelatina
y
microfibrilar
Gelofan,
Extensiones R-33, R-44, R-48
Incluidos en estancia y derechos
de sala
Este
equipo
permite
el
aprovechamiento de una sola
línea para varias extensiones y
evita la múltiple punción de vías
venosas, así como la infección y
daño delas vías.
Se reconocen.
Se recomienda que el cambio se
haga cada 72-96 horas en
adultos y cada 48 horas en
neonatos.
Su uso es más costo/beneficio.
Sólo se reconoce como un
procedimiento
único,
independiente del número de
cuerpos
extraños
que
se
obtengan.
Extracción de cuerpo extraño
en ojo
Filtro Antibacteriano
Se utiliza en pacientes
exagerada
cantidad
secreciones.
Filtro Servo-Guard
Se recomienda cambio cada 48 Se reconoce
horas.
estancia.
Filtros de transfusión tipo
desleucocitador para glóbulos Documentar
aplicación
rojos desleucocitados
por indicación médica.
indicación médica
Grapas, Carga (NO POS)
con
de Se reconoce.
e
uno
(1)
por
Se reconocen.
Cambio recomendado cada 72
horas.
Se utilizan para cirugías de Se reconocen en:
resecciones de tumores en tórax
Cirugías
de
tumores
y abdomen y en procedimientos
malignos
del
sistema
quirúrgicos que por frialdad de
gastrointestinal.
los tejidos no soportan las
Cierre de colostomía cuando
suturas tradicionales.
se soporta en historia clínica
Sujetas a auditoria médica.
la dificultad técnica de
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD – SOS-EPS S.A.
119
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD – SOS-EPS S.A.
acceso al muñón.
En otros procedimientos
tramitan por CTC.
se
Incluidos en derechos de sala,
excepto en los casos de
curaciones al paciente quemado
y de abdomen abierto.
Guantes estériles y de examen
Sujetos a auditoria médica.
Los Bancos de sangre deben
cumplir con lo reglamentado en
el Decreto 1571/93, en su
Artículo 42: “Los Bancos de
sangre cualquiera
sea
su
categoría,
deberán
obligatoriamente practicar bajo
su responsabilidad a todas y
cada una de las unidades
recolectadas,
las
siguientes
pruebas:
Cuando se realiza una Prueba
cruzada mayor, ésta incluye la
hemoclasificación del donante y
del receptor. Esta se reconoce al
los Anticuerpos
Determinación del factor Rh igual que
(antígeno D) y variante Du irregulares (RAI).
en caso de que haya lugar.
Sólo
se reconocerá una (1)
prueba de hemoclasificación
Serología.
adicional
y
será
aquella
Detección de antígenos del
realizada en urgencias a un
virus de Hepatitis C.
paciente
que
posiblemente
Detección de antígeno de requiera de una transfusión.
superficie del virus de
Hepatitis B.
Determinación
de
grupo
ABO
(detección
de
antígenos y anticuerpos).
Hemoclasificación,
Pruebas
cruzadas,
RAI
en
transfusiones
Detección de anticuerpos
contra
virus
de
Inmunodeficiencia humana
(HIV 1 y 2).
Otras que de acuerdo a los
estudios
de
vigilancia
epidemiológica
se
establezcan para una región
determinada por parte de
Minsalud (como es el caso
de HTLV en región pacífica
por Paraparesia Espástica).
Honorarios de Ayudantía
La descripción de la ayudantía Se reconoce en procedimientos
debe registrarse
en la nota mayores a 50 UVR o del grupo
quirúrgico 07 en adelante,
operatoria.
exceptuando los siguientes
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procedimientos:
Cataratas
Extracción
extracapsular de cristalino.
Iridectomía - Vitrectomía
Corrección de ectropión.
Corrección de estrabismo.
Fotocoagulación.
Corrección
rotador.
de
Corrección
carpiano.
manguito
de
Corrección
varo.
de
pie
túnel
equino
Corrección dedo en martillo.
Espolón calcáneo.
Reducción
clavícula.
abierta
de
de
Septoplastia.
Amigdalectomia
Adenoamigdalectomía.
Varicocelectomía.
Hernia umbilical en mayores
de
14
años.
Hemorroidectomía.
Trombectomía.
La implantación de catéter por
punción o la instalación de la
línea arterial cuando se realice
dentro de un acto quirúrgico, se
incluyen
dentro
del
acto
anestésico, o cuando se realice
en UCI o en UCIN por el
intensivista, se incluye en la
estancia.
Implantación de catéter por
punción o instalación de línea
arterial
En ambos casos sólo
reconocen los materiales.
se
Si es colocado por Cirujano en
estancia de UCI o UCIN, se
debe reconocer.
Inspirómetro
Humidificador,
Micronebulizador
No se reconocen.
incentivo,
y
Insumos
para
estudios
Se
deben
cumplir
radiológicos:
Medios
de
especificaciones
de
contraste, CO2, bolsas para la
Acuerdos 282, 228 y 336.
aplicación de enema baritado
Incluidos en estancia y derechos
de sala.
las
los
Se reconocen los que se
encuentran en los Acuerdos,
tanto
en
pacientes
hospitalizados como en los
ambulatorios.
Los que estén por fuera de los
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121
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Acuerdos, van por CTC.
Se reconocen en procedimientos
que requieran anestesia regional
o general. En procedimientos
con anestesia local NO se
reconocen honorarios.
Igualmente en la práctica de los
estudios
y
procedimientos
clínicos
especiales
intervencionistas de radiología *
se reconocerá honorarios por un
25% sobre el valor operativo
del estudio; en otros estudios
intervencionistas de radiología,
*Procedimientos
clínicos
en estudios de hemodinamia y
especiales intervencionistas de
electrofisiología se reconocen
radiología (códigos
380110honorarios por el 30% sobre el
385120-395010-382301-380210- valor del estudio.
385230-385401-395200, tarifario
Se reconocen honorarios en
ISS 2001)
algunos
procedimientos
y/o
diagnósticas
no
ayudas
realizadas en quirófanos (CATRMN), específicamente a:
Honorarios Anestesiólogo
Niños menores de 14 años.
Pacientes
alérgicos.
Discapacitados.
Pacientes con morbilidad:
o Convulsiones
o Parkinson
o Distonías
Se
reconoce
cuando
se
requieran más de cinco (5)
unidades
del
derivado
sanguíneo.
Kit de aféresis
Kit de gastrostomía (NO POS)
Laparotomía
acceso
como
vía
de
Se reconoce.
Se tramita por CTC.
Es la entrada quirúrgica a la
cavidad abdominal o a algunos
de sus órganos. En este caso
NO hay lugar a reconocimiento
adicional; se debe facturar
solamente
el procedimiento
quirúrgico realizado según el
grupo. Este mismo principio
aplica para todas las vías de
acceso.
La laparotomía exploratoria en
blanco se reconocerá como tal.
Liberación de bridas
Se reconoce solamente en
cirugías de obstrucción intestinal
o en patologías de dolor pélvico
crónico cuyo objeto es de
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tratamiento.
Es un colector de secreciones.
Su uso está indicado en Se reconocen.
pacientes
con fístulas,
Se recomienda cambio cada 48
colostomías, abdomen abierto y
a 72 horas.
en pacientes con ventilación
mecánica.
Linner 1500 / 3000
Incluidos en estancia y derechos
de sala.
Líquidos desinfectantes
Se reconocen.
Llave de tres vías
Permite el paso de dos (2)
medicamentos.
Malla de Marlex
Malla
para
eventrorrafias.
Manejo intrahospitalario
Sala de observación
Marcapasos
Bicameral
Unicameral
corrección
de
Se recomienda que el cambio se
haga cada 72-96 horas en
adultos y cada 48 horas en
neonatos.
Se reconoce.
Se reconoce siempre y cuando
se verifiquen los registros de
atención y control realizados por
el médico (firma y sello médico),
durante
su
estancia
en
observación.
en
o
Se reconocen.
Incluida en estancia y derechos
de sala.
Máscara de No Reinhalación
Reutilizable
Máscara laríngea
Se usa cuando hay acceso
limitado al paciente, posibilidad
de una lesión cervical inestable
o cuando es imposible lograr la No se reconoce.
posición apropiada del paciente Incluida en estancia y derechos
para la intubación traqueal.
de sala.
Es un dispositivo reutilizable
garantizado para un máximo de
40 casos
Mascarillas, gorros, polainas,
batas
de
aislamiento,
termómetro,
lámpara
de
fototerapia,
recolector
de
secreciones, recolector de
elementos cortopunzantes.
Insumos que hacen parte de los
elementos básicos de atención y
Incluidos en estancia y derechos
en los servicios especializados
de sala.
están
contenidos
en
los
derechos de sala.
Mascarilla,
boquilla
Se reconocen una (1) vez por
paciente
durante
la
Son indispensables para cada hospitalización.
paciente.
Se
analizarán
casos
en
hospitalizaciones
prolongadas
mayores a treinta (30) días.
cánula
nasal
y
Material de osteosíntesis en
Titanio
Se reconoce en:
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123
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Cirugías craneofaciales.
Cirugías
vertebral.
de
columna
Cirugías articulares siempre
y cuando requiera un control
post-quirúrgico con RMN o
TAC.
Esta sujeto a evaluación de
auditoría médica.
Materiales de sutura, tipo
absorbibles y no absorbibles
Las
IPS
deben
tener
normatizado el tipo y el número
de
suturas
para
cada
procedimiento quirúrgico, como
norma institucional, no por
preferencia del cirujano.
Se usa en pacientes
ventilación mecánica.
Nariz de camello
Se reconocen
en cirugías
mayores de 170 UVR o en
grupos quirúrgicos del 20 en
adelante.
con
Se reconoce.
Se recomienda recambio cada
48 horas.
Oxiclip o sensor de dedo
Insumo incluido en oximetría.
Incluido en estancia y derechos
de sala. Sólo se reconoce en
pacientes
con
alteraciones
neurológicas, en caso de sufrir
daño.
Se reconoce
urgencias.
(1)
en
Se puede reconocer una (1) en
Están incluidas en las terapias pisos, para definir conducta.
Cuando la saturación de oxígeno
respiratorias.
sea ≤ 90 se aceptan hasta 3
oximetrías / día y su registro
debe estar soportado en la
historia clínica.
Oximetrías
Incluidos en estancia y derechos
de sala.
Pericraneales
Pinza
de
colostomía
una
bolsa
para
Pleuroback
Reutilizable.
Incluida en estancia y derechos
de sala.
Su uso está indicado para
secreciones
de
tórax
y
abdomen.
Se reconoce
Se reconoce.
Portátiles con fluoroscopio e
intensificador de imágenes
Portátiles sin fluoroscopio e
intensificador de imágenes
Es utilizado
generalmente
ortopedia.
en quirófanos
en cirugías de
Se
reconoce
como
tarifa
adicional al
valor
de la
radiografía.
Se reconoce en piso, UCI y
UCIN,
en quirófanos o en
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124
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pacientes que
no
puedan
movilizarse por su patología de
base.
Procedimientos realizados por
el anestesiólogo
Los procedimientos realizados
por el anestesiólogo en Cirugía,
cuando son concomitantes con
algún procedimiento quirúrgico,
NO
son
objeto
de
reconocimiento adicional, ya que
estos hacen parte integral de la
tarifa del anestesiólogo.
Rafias abdominales
Las rafias abdominales múltiples
de menos de 5 cm c/u realizadas
en la misma área anatómica
(duodeno, yeyuno o íleon, etc.)
se pagarán como una sola. En
los procedimientos en que se
realiza resección parcial de
intestino,
la
anastomosis
término-terminal está incluida en
el valor del procedimiento.
No se reconoce cuando la
estancia es menor a dos (2)
horas.
Se reconoce cuando la estancia
se verifique entre 2 y 6 horas y
que
justifique
un
manejo
específico.
Sala de observación
En una estancia superior a 6
horas se puede reconocer como
una Habitación de 4 o más
camas.
Insumo reutilizable.
Incluido en estancia y derechos
de
sala.
Únicamente
se
reconoce en Catéter Subclavio
Servo-humidificador
Se utiliza en estancia de UCI.
Incluido en estancia.
Sondas de succión cerrada
(NO POS)
Se reconocen.
Tiempo de recambio cada 48
Sujetas a auditoria (pacientes en
horas.
ventilación
con
patología
Se tramita CTC.
pulmonar).
Sensor
línea
de
temperatura
en
Se reconocen tres (3) por día.
Sondas de succión nelatón
Stents convencionales
Stents no
convencionales
(Stents
medicados
o
recubiertos),
Prótesis
endovasculares
(Coils,
En el caso de pacientes
hipersecretores
se
pueden
reconocer hasta 4 a 6 por día
(sujetas a auditoria médica).
Se reconocen.
Se
reconocen.
Trámite por CTC.
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125
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microespirales,
material
embolizante) (NO POS)
Suturas
biodegradables
(suturas
de
anclaje
de
hombro,
suturas
para
reparación
del
manguito
rotador) (NO POS)
Se reconocen solo en pacientes
con recidivas y cotizantes.
Trámite por CTC.
No se reconoce su cobro por
puntos.
Solo se reconoce como un
procedimiento
único,
independiente del número de
puntos que se realicen
Sutura como procedimiento
Toracostomía- Toracotomía
Las toracostomía cuando se
realice concomitante con cirugía
La toracotomía es la vía de de tórax abierto, es una
intervención inherente a este
acceso a tórax.
procedimiento (integralidad de la
La toracostomía cerrada o
cirugía) y NO se reconoce en
toracostomía de tubo se refiere a
forma adicional.
la inserción percutánea de un
tubo y generalmente se la La toracostomía cerrada se
conoce
como
Inserción
o reconoce.
colocación de tubo de tórax.
La toracotomía por ser vía de
acceso a un procedimiento en
tórax, no se reconoce.
Es recolector
orotraqueal.
de
secreciones
Su cambio se debe realizar Se reconoce.
cada vez que se tome una
muestra
para
cultivo
de
secreción orotraqueal.
Trampa de Luken
Transductor
de
(Baxter- Abbot)
presión
Trocar
en
laparoscópica
Cirugía
Comprobación a través de la
Se reconoce uno (1) por línea de
verificación del registro de líneas
monitoreo
y
recambio
de monitoreo y/o verificación
documentado cada 5 a 7 días.
ocular.
Se reconoce, hasta por una
tercera parte valor comercial.
Tubo orotraqueal
Se reconoce solamente el
utilizado en servicios diferentes
a quirófanos, UCI Y UCIN (o sea
en pisos o en urgencias).
Ureterolisis
En aquellos procedimientos de
abdomen, como es el caso de la
Histerectomía abdominal con
salpingo-ooforectomía, no se
reconoce. Hace parte inherente
al procedimiento.
Uso
de
equipos
(Laparoscopio, artroscopio)
Son equipos, reutilizables, por
tanto no dan lugar a cobro.
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126
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En las intervenciones de los
grupos especiales, en las que
por concepto delcirujano
tratante, la recuperación debe
hacerse en UCI o UCIN, cuando
la permanencia sea mayor a 6
horas y menor a 24 horas, se
reconocerá el 50% del valor de
la tarifa establecida para UCI o
UCIN. La estancia menor a 6
horas se considera como sala
de recuperación
y NO se
Los pacientes que no admiten reconocerá estancia.
en UCI son:
La intubación, la venodisección y
colocación
del
catéter
Pacientes
con la
subclavio en UCI o en UCIN,
enfermedades en
estado
terminal
de
cualquier NO da lugar a facturación
adicional, por ser realizadas por
etiología.
los profesionales considerados
Pacientes
como parte de la estancia.
politraumatizados, mientras no
se
haya
definido La aplicación de hemoderivados
conducta
quirúrgica
o está incluida en la estancia.
Las Nebulizaciones y Terapias
neuroquirúrgica.
respiratorias están incluidas en
Pacientes
con
signos
de
la estancia de UCI, pero se
muerte
cerebral
o
reconocen
en
UCIN.
Las
descerebrados.
Terapias
Físicas,
Fonoaudiológicas
y
de
Rehabilitación
cardiaca,
se
reconocen tanto en UCI como en
UCIN...
UCI y UCIN
Electrocardiogramas
están
incluidos en estancia de UCI y
de UCIN.
Los gases arteriales están
incluidos en estancia de UCI,
pero se reconoce su facturación
en UCIN.
Valoración inicial del recién
nacido
En el caso de la atención de
parto, la valoración inicial del
recién nacido sólo se reconocerá
cuando sea atendido por médico
Pediatra (firma y sello).
Cuando los partos están por
paquete, no se reconoce su
cobro (incluido en paquete).
Valoración preanestésica
prequirúrgica
o
La consulta prequirúrgica o
preanestésica, entendida como
tal,
para
efectos
de
la
facturación se causa cuando se
realiza en forma ambulatoria o
en el paciente hospitalizado; en
ambos casos,
la nota del
anestesiólogo
debe
estar
consignada en la historia clínica
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127
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en una fecha previa
intervención programada
a
la
En las cirugías urgentes, NO se
reconoce como una actividad
adicional
Válvulas Aórtica y Mitral
Vendajes de yeso,
algodón laminado
Se reconocen
gasa,
Se reconocen en cirugías de
Ortopedia/Quemados
y
su
facturación se debe realizar
según su consumo (a destajo).
No se reconocen cuando en el
procedimiento
realizado
se
facturan
los
materiales
agrupados.
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD – SOS-EPS S.A.
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ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD – SOS-EPS S.A.
11. Lista de Tablas
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•
Tabla 1. Listado de Procedimientos.
Tabla 2. Índice de trauma revisado (ITR).
Tabla 3. Ayudas Diagnósticas.
Tablas No 4 y 5 . Implementación De Comités Estipulados por la Normatividad Vigente de
obligatoriedad en la IPS.
Tabla No 6. Indicadores de Gestión Atención Integral al Usuario.
Tabla No7. Indicadores para IPS Ambulatorias y Consultorios Independientes.
Tabla No 8. Indicadores Para IPS Complementarias.
Tabla No 9. Indicadores Para IPS Hospitalarias.
Tabla No 10. Revisión Indicadores Epidemiológicos.
Tabla No 11. Distribución de Afiliados por Departamento, Municipios e IPS primarias SOS
2010 – 2011
Tabla No12. Distribución Comparativa 2010-2011 por Sedes SOS.
Tabla 13. Distribución territorial de afiliados por departamento 2009 – 2010.
Tabla 14. Distribución de población por grupos quinquenales 2009 – 2010.
Tabla 16. Distribución por estado civil de los afiliados 2009 y 2010.
Tabla 17. Evolución de los indicadores demográficos estáticos 2009 y 2010.
Tabla 18. Análisis de envejecimiento por sedes 2009 y 2010.
Tabla 19. Caracterización poblacional año 2010.
Tabla 20. Resumen de riesgos identificados en las declaratorias del estado de salud del
año 2010.
Tabla 21. Mortalidad general por sedes 2007 a 2010.
Tabla 22. Primeras causas de mortalidad general SOS 2010.
Tabla 23. Tasa de mortalidad por grupo de edad SOS 2009 – 2010.
Tabla 24. Comportamiento de la mortalidad trazadora 2008 a 2010.
Tabla 25. Tasa de mortalidad perinatal por sedes SOS, 2010.
Tabla 26. Tasa de mortalidad infantil SOS 2008 a 2010.
Tabla 27. Causas de mortalidad materna 2001 a 2010.
Tabla 28. Resumen de las causas de mortalidad materna 2001 a 2010.
Tabla 29. Tabla de vida abreviada para ambos sexos 2010.
Tabla 30. Años de vida potencialmente perdidos AVPP en SOS, 2010.
Tabla 31. Qualys por grupos de riesgos, SOS año 2010.
Tabla 32. Indicadores demográficos SOS 2002 a 2010.
Tabla 33. Morbilidad ambulatoria SOS 2010.
Tabla 34. Diez primeras causas de morbilidad hospitalaria SOS 2010.
Tabla 35. Horarios de Atención para la Radicación de Facturas
Tabla 36. Listado Estándar de Soportes de facturación según tipo de servicio para el
mecanismo de pago por evento.
Tabla 37. Listado Estándar de Soportes de las Facturas para el Mecanismo de Pago por
Caso, Conjunto Integral de Atenciones, Paquete ó Grupo Relacionado por Diagnóstico
Tabla 38. Listado Estándar de Soportes de Las Facturas para el Mecanismo de Pago por
Capitación
Tabla 39. Soportes de Facturación para Eventos de Recobros.
Tabla 40. Codificación Concepto General.
Tabla 41. Codificación del Concepto Específico.
Tabla 42. Codificación Respuestas de Glosa o Devolución.
Tabla 43 Código De Glosa –Facturación.
Tabla 44. Código de Glosa–Tarifas.
Tabla 45. Código de Glosa–Soportes.
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•
Tabla 46. Código de Glosa–Autorización.
Tabla 47. Código de Glosa–Coberturas.
Tabla 48. Código de Glosa–Pertinencia.
Tabla 49. Código de Glosa–Devoluciones.
Tabla 50. Código de Glosa–Respuesta a Glosas o Devoluciones
Tabla 51. Criterios y Conceptos sobre la Facturación de Materiales, Insumos, Estancias.
11.1 Lista de Gráficos
•
•
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•
•
Gráfica 1. Distribución de la participación de SOS. en el régimen Contributivo por Cada
departamento.
Gráfico 2. Pirámide poblacional de SOS año 2010
Gráfica 3. Comportamiento de la Tasa Bruta de Natalidad en SOS. 2002 al 2010
Gráfica 4. Comportamiento de la Tasas General de Fecundidad en SOS. 2002 a 2010
Gráfica 5. Comportamiento de la Tasas específicas de Fecundidad por Grupos etáreos
SOS. 2010
Gráfico 6. Algoritmo del proceso de mortalidad en SOS
Grafico 7. Probabilidad de morir por grupos de edad SOS 2009 – 2010
Gráfico 8. Cambio en el tamaño poblacional de SOS
Gráfico 9. Tendencia de la razón beneficiario-cotizante SOS 2010
•
Gráfico 10. Modelo de ocurrencia de la morbilidad atendida
•
•
•
•
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