TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA EN EL

Visión general de la
Insuficiencia Cardiaca
en el anciano
2ª Reunión de la
Sociedad Extremeña de
Geriatría y Gerontología
Cáceres, 19.noviembre.10
JM Ribera Casado
DEFINICION de la IC
(Conferencia Americana de CONSENSO)
• La insuficiencia cardiaca es un
síndrome clínico complejo que puede
resultar de cualquier proceso que
altere la capacidad del ventrículo
para expulsar sangre.
Am J Cardiol 1999
PUNTOS CLAVE
1.- La IC es un problema geriátrico
2.- Por ello la aproximación diagnóstica y
terapéutica debe basarse en los principios
de la medicina geriátrica
3.- Los pacientes ancianos son complejos y
requieren una aproximación multidisciplinar
LA IC ES UN PROBLEMA
GERIÁTRICO
Lo es por:
•
•
•
•
•
•
Razones epidemiológicas
Por su fisiopatología
Por su complejidad clínica
Por su pronóstico
Por su manejo terapéutico
Por el seguimiento que exige
EPIDEMIOLOGÍA: afecta
sobre todo a los viejos
• Su incidencia y prevalencia se duplica cada
década a partir de los 45 años
• El 70% de los episodios que requieren ingreso
ocurren en pacientes con más de 70 años
• Ala edad del primer episodio ha aumentado 15
años en las cuatro últimas décadas
• Es la principal causa de hospitalización en camas
de agudos de geriatría y de medicina interna
Prevalencia de IC por edad
y sexo en el NHANES
10
9
Hombres
Mujeres
8
(%)
7
6
5
4
3
2
1
0
20-24
25-34
35-44
45-54
55-64
65-74
Fuente: CDC/NCHS.
>74
Estudio ROTTERDAM
• Prevalencia: 0.9% entre 55-64 a.
17.4% por encima de 85 a.
• Incidence: 1.4/1000 pats./a. entre 55-59 a.
47.4/1000 pats./a. por encima 90 a.
Bleumink et al.- Eur Heart J 2004; 25:1614
IC en ESPAÑA
IC en España (estudio PRICE):
(15 centros de salud. 1776 personas >45 a.)
mujeres
varones
total
45-54 a.
1.2
1.3
1.3
55-64 a.
3.6
7.4
5.5
65-74 a.
8.8
7.0
8.0
16.4
15.6
16.1
>75 a.
Anguita et al.- Rev Esp Cardiol 2008;61:1041
IC EN ESPAÑA
• Aumento del 17% de mortalidad
entre 1983 y 1993 (sobre todo en
mujeres)
• Aumento 75% en hospitalizaciones
R Artalejo et al.- Eur Heart J 1997; 18:1771-79
Registro hospitalario
sueco de IC
• SUECIA (1988-2000):
- 156.919 pacientes con el primer diagnóstico de
IC al alta hospitalaria (295.425 si consideramos
los diagnóstico complementarios de IC)
• Sólo 8% de hombres y 5% de mujeres <65 a.
Schaufelberger et al.- Eur Heart J 2004; 25:300
TASAS DE READMISION EN
PACIENTES CON IC
•
•
•
•
•
•
•
año
Gooding et al
1985
Rich et al
1988
Vinson et al
1990
Krumholz
1997
Philbin et al
1999
Cowie et al
2002
Di Lenarda et al 2003
edad
>65
>70
>70
>65
m=76
m=75
m=74
tiempo readmis.(%)
6 m.
3 m.
3 m.
6 m.
6 m.
19 m.
6 m.
Rich.- Am J Geriatr Cardiol 2005; 14:134
36
29
47
44
46
59
45
HOSPITALIZACION POR IC:
¿LOS MISMOS PACIENTES?
HCSC - IC al alta - Año 2003
servicio
patientes IC(%) IC(age) nº diagn
Cardiología: 2998 6.1 (1.8) 70.9
7.6
Med Interna: 6931
Geriatría:
16.6 (8.6)
80.0
8.2
747 23.4 (6.8)
88.0
11.0
Cuidad Intens: 399
Nefrología:
571
13.0 (1.8)
70.2
9.5
5.1 (2.6)
67.6
9.4
Datos del registro central del Hospital (HCSC. 2004)
LA IC ES UN PROBLEMA
GERIÁTRICO
Lo es por:
•
•
•
•
•
•
Razones epidemiológicas
Por su fisiopatología
Por su complejidad clínica
Por su pronóstico
Por su manejo terapéutico
Por el seguimiento que exige
FISIOPATOLOGÍA (1): IC y
envejecimiento tienen en común:
• Mayor grosor en las paredes del VI
• Trastornos en la relajación VI con pérdidas
iniciales en la función diastólica
• Diástoles más cortas, por prolongación de la
sístole
• Peor respuesta mitocondrial al estrés
J Marín-García. Ageing and the heart. Sringer. 2008
FISIOPATOLOGÍA (2): IC y
envejecimiento tienen en común:
• Pérdidas en la respuesta beta adrenérgica
• Pérdidas en la respuesta sinusal al ejercicio
• Respuesta al ejercicio a través del mecanismo
de Frank-Starling
• Alteraciones en la función endotelial
J Marín-García. Ageing and the heart. Sringer. 2008
FISIOPATOLOGÍA (3): IC y
envejecimiento tienen en común:
El ciclo sería:
1. Cambios derivados del proceso de
envejecer
2. Fallo diastólico
3. Fallo sistólico
LA IC ES UN PROBLEMA
GERIÁTRICO
Lo es por:
•
•
•
•
•
•
Razones epidemiológicas
Por su fisiopatología
Por su complejidad clínica
Por su pronóstico
Por su manejo terapéutico
Por el seguimiento que exige
Complejidad clínica: múltiples
causas y factores precipitantes
Enf. Base
F. Precipitantes
- C. Isquémica
- Hipertension A.
- Valvulopatías
- Infeciones
- Incumplimiento T.
- Arritmias nuevas
- Cor pulmonale
- Miocardiopatías
- ...................
- Anemia
- Embolismo pulmonar
- ...................
IC y complejidad clínica
• Disfunción diastólica (FE preservada)
• Asociada a hipertensión y enfermedad coronaria
• Comorbilidad (problemas nutritionales, renales,
pulmonares, mentales y metabólicos).
• Implicación de los factores sociales
• PEOR diagnóstico, pronóstico y tratamiento
DIAMOND Study.- Eur Heart J 2004; 25:1711
Complejidad clínica en la
valoración diagnóstica
• Más difícil que en los jóvenes:
- manifestaciones atípicas
- síntomas atribuibles a la edad
- bajo grado de especificidad
VALORACION
DIAGNÓSTICA
• Síntomas atípicos:
- disnea difícilmente valorable
- manifestaciones “a distancia”: renales,
neurológicas, etc (bajo gasto)
- interferencia con procesos asociados
• Necesidad de tiempo
VALORACION
DIAGNÓSTICA
• Signos físicos atípicos:
- dificultad para analizar la Presión Venosa
- auscultación cardiaca con interpretación
diferente
- auscultación pulmonar equívoca
- edemas con diagnóstico diferencial
más complejo
VALORACION
DIAGNÓSTICA
• Exploraciones complementarias
atípicas y con lectura más compleja:
- radiología
- analítica
- electrocardiograma
- ecocardiograma
Diferencias clínicas según la
edad (estudio DIAMOND)
• 34 hosp. 5419 pts. 71.7 a. 63% NYHA III-IV
• Con la edad aumenta (p<0.001):
- duración hª
- D. M.
- F. Auricular
- I. Renal
• Con la edad disminuye (p<0.001):
- hª de tabaquismo
- proporción de varones
Gustafsson et al.- Eur Heart J 2004; 25:1711
Diferencias clínicas:
Euro Heart Failure Survey (octogenarios)
• 2780 pts. >80 a (m:85) vs 7912 <80 (m:69)
• A mayor edad (siempre p<.001):
- Menos hombres: 37 vs 59%
- Más patología asociada
- Menos estudio ECO (38 vs 65%)
- FE mejor preservada (50 vs 40%)
Kamajda et al.- Eur Heart J 2007; 28:1310
VALORACION
DIAGNÓSTICA
• Prioridades:
- diagnosticar el síndrome y la clase funcional
- establecer etiología y factores precipitantes
- valorar los procesos asociados
- valorar la situación global (Valor. Ger. Integr.)
• Necesidad de tiempo
IC: la valoración
diagnóstica debe incluir
• Hacer Valoración Geriátrica Integral
(valorar función física y mental)
• Valorar situación social y grado de
dependencia
• Valorar estilo de vida
FACTORES DE CONFUSION EN
LA IC DEL ANCIANO
• Comorbilidad (osteoarticular, renal,
deterioro cognitivo, ...)
• Polifarmacia: (peor cumplimiento, mayor
riesgo de interaciones)
• Trastornos psicosociales y de conducta
(soledad, depresión, menor independencia)
• Problemas de alimentación
• Problemas económicos
Rich.- Am J Geriatr Cardiol 2003; 12:19 (modificado)
COMPLEJIDAD: elevada
comorbilidad
MEDICARE: 34.587 pts >64 a. con IC
• 33% EPOC
• 40% Diabetes Mellitus tipo 2
• >50% cardiopatía isquémica
• >50% Hipertensión arterial
Havreneck et al.- Am Heart J 2002; 143:412
COMPLEJIDAD: elevada
comorbilidad
MEDICARE: 125.630 pts >64 a. Con IC
• 40% presentaban 5 ó más comorbilidades no
cardiacas. Este grupo era responsable del 81%
del total de días de hospitalización
• 50% de las hospitalizaciones condicionadas por
la comorbilidad podrían haberse prevenido
• Riesgo de ingreso aumenta con el número de
procesos crónicos asociados (p<0.0001)
• Las más frecuentes: EPOC, fallo renal, diabetes
y depresión
Braunstein et al.- J Am Coll Cardiol 2003; 42:1226
•
•
•
•
•
•
•
•
COMPLEJIDAD: riesgo de
confusión por la comorbilidad
Disfunción renal
- empeora con diuréticos
Anemia
- aumenta los síntomas
EPOC
- dificulta el diagnóstico
Osteoartrosis
- los AINES empeoran la IC
Incontinen. Urinaria - agravada por los diuréticos
Trastorno nutricion - aumenta riesgo malnutrición
Deprivación sensor - interfiere cumplimiento
Polifarmacia
- interacciones. Mal cumplim
Rich.- Am J Geriatr Cardiol 2005; 14:136 (modif)
COMORBILIDAD y
limitación funcional
• Causa muy frecuente de limitación funcional
• Presencia habitual de enfermedades asociadas
- 256 pts
- edad media: 74 años (40% >80 a.)
- 19% de los ingresos por otras causas
- 62% comorbilidad significativa
Permanyer et al.- Rev Esp Cardiol 2002; 56:571-578
LA IC ES UN PROBLEMA
GERIÁTRICO
Lo es por:
•
•
•
•
•
•
Razones epidemiológicas
Por su fisiopatología
Por su complejidad clínica
Por su pronóstico
Por su manejo terapéutico
Por el seguimiento que exige
PRONÓSTICO
PEOR QUE MUCHOS CÁNCERES
• 147 pacientes. Edad media: 75 a.
• Seguimiento 5 años
• Fallecidos 70%. La mayoría en los 2
primeros años
Mercé-Ribera.- Fact Res Interv Geriatr 1997; (suppl):97-103
LA IC ES UN PROBLEMA
GERIÁTRICO
Lo es por:
•
•
•
•
•
•
Razones epidemiológicas
Por su fisiopatología
Por su complejidad clínica
Por su pronóstico
Por su manejo terapéutico
Por el seguimiento que exige
MUY IMPORTANTE
el tratamiento y seguimiento de la
INSUFICIENCIA CARDIACA en el
viejo es más complejo que en el
paciente más joven, y requiere una
aproximación multidisciplinar
OBJETIVOS DEL
TRATAMIENTO DE LA IC
• prevención y/o control de las
enfermedades responsables
• id de la evolución del proceso
• mantener/mejorar calidad de vida
• prolongar supervivencia
Guías ESC. Rev Esp Card 2005; 58:1062
TRATAMIENTO DE LA IC
• etiológico (enf. base)
• de los factores precipitantes
• tratamiento sindrómico
– no farmacológico
– farmacológico
• asunción y control de los procesos
asociados
• seguimiento
TRATAMIENTO DE LA IC
A MEDIDA QUE AUMENTA LA
EDAD DEL PACIENTE CON IC:
• se aplican peor los protocolos
• se omiten fármacos fundamentales
• son más excluidos de los ensayos clínicos
• se descuidan los procesos asociados
• se hace un seguimiento menos riguroso
EURO-HEART FAILURE SURVEY
(mayores de 80 años) (Eur Heart J 2007; 28:1310)
>80 a (n:2780) <80 (n:7912) “p”
•
•
•
•
•
•
•
•
Varones:
37%
59%
.001
FE medida en el:
38%
65%
.001
Mort. tras alta (3 m): 12%
6%
.001
Comorbilidad y procesos agudos >mortalidad .001
El uso de IECAs y BB mejoran el pronóstico
IECAs:
50%
60%
.001
BB:
24 %
42%
.001
Diuréticos, digital y nitratos > en octogenarios
EURO-HEART FAILURE SURVEY
(Eur Heart J 2003; 24:464)
<70 a. >70 a.
• IECAs:
67.7
• Beta-bloqueantes: 47.4
57.9
30
OR
1.30
1.82
Diferencias terapéuticas
(estudio DIAMOND)
• 34 hosp. 5419 pts. 71.7 a. 63% NYHA III-IV
• Con la edad se recetan menos (p<0.001):
- IECAs (62% <61 a. / 38% >80 a.)
- Betabloqueantes (15% <60 a. / 8% >80 a.)
• Con la edad se recetan más (p<0.001):
- diuréticos (79% <60 a. / 87% >80 a.)
• A más edad mayor mortalidad al mes (p<0.001)
Gustafsson et al.- Eur Heart J 2004; 25:1711
EL PROBLEMA DE LA
PRESCRIPCIÓN Y EL
SEGUIMIENTO
• En la prescripción se peca con
frecuencia por exceso o por defecto
• El seguimiento es poco cuidadoso y
se lleva a cabo a través de
diferentes especialistas
ENSAYOS CLINICOS SOBRE IC Y
PRÁCTICA CLÍNICA DIARIA
•
•
•
•
•
•
ensayo
Edad:
60-65
Sexo:
V (>70%)
FE:
<40%
Comorbilidad: baja
Control:
estricto
Seguimiento: meses
práctica diaria
>75 a.
M (>60%)
>50%
alta
relajado
toda la vida
BETABLOQUEANTES EN LA IC
•
•
•
•
•
•
•
edad mujeres(%) NYHA IV
USCT:
58
23
3
CIBIS-II:
61
20
17
MERIT-HF: 64
22
4
BEST:
60
22
8
COPERNICUS: 63
20
100
CAPRICORN: 63
27
?
SENIORS:
76
37
2
MENSAJE (Br Med J)
LA IC ES UN PROBLEMA
GERIÁTRICO
Lo es por:
•
•
•
•
•
•
Razones epidemiológicas
Por su fisiopatología
Por su complejidad clínica
Por su pronóstico
Por su manejo terapéutico
Por el seguimiento que exige
Disease Managent Programmes
(DMPs)
EQUIPOS TERAPÉUTICOS
• Compuestos por diferentes profesionales
(aten. primaria, geriatras, enfermeras,
trabajadores sociales, etc.)
• Hay evidencias de su eficacia en cuanto a
respuesta terapéutica y son eficientes
en la relación coste/beneficio
IC EN EL VIEJO
(Razones para un manejo interdisciplinar)
• Epidemiológicas (50% de ingresos >75)
• Comorbilidad y polifarmacia como norma
• Problemas psicosiciales y de conducta
• IC como causa de incapacidades
• Necesidad de un buen cumplimiento
• Económicas: reducción de costes
IC EN EL ANCIANO
(Objetivos de los equipos multidisciplinares)
• Educar (actividad física, dieta, estilos
de vida, medicación,...)
• Optimizar la farmacoterapia de la IC y
de la comorbilidad
• Identificar y tratar los problemas
psicosociales
• Asegurar un seguimiento correcto
IC EN EL ANCIANO
(Ventajas del equipo multidisciplinar)
• Menores tasas de readmisiones entre la
población anciana con IC. Un descenso
similar al que se encuentra en los ensayos
clínicos más favorables (25-30%)
• Costos más bajos
Gonseth et al. Metanalisis 54 ensayos (1966-2003).
Eur Heart J 2004; 25:1570
IC EN EL ANCIANO
(Ventajas del equipo multidisciplinar)
• Siempre que sea posible debe
recurrirse a este tipo de equipos e
incorporar a ellos profesionales de
enfermería
• Metaanálisis demuestra que se reduce
tanto la morbilidad como los ingresos
Gustafsson-Arnold. Eur Heart J 2004; 25:1596
ADHERENCIA A LAS GUÍAS:
EL ESTUDIO MAHLER
• Estudio europeo multicéntrico
• 1410 pacientes. Edad: 69.7
• 150 cardiólogos. Seguimiento: 6 meses
• Conclusión: 1) la fidelidad del médico a las guías
terapéuticas representa un predictor de menor
número de hospitalizaciones, 2) se hace necesario
fomentar programas cualitativos en este sentido
Komajda et al.- Eur Heart J 2005; 26:1653-1659
VENTAJAS DEL EQUIPO
MULTIDISCIPLINAR
• Manejo por Equipo
vs
Manejo Tradicional.
• 173 pts >70 a.(m:77 a.). 2 a. seguimiento
• Reducción 36% en muertes e ingresos
• Mejoran la situación funcional, la calidad de
vida, las indicaciones farmacológicas (BB)
• Se ahorran 982 euros por paciente
Del Sindaco et al. J Cardiovasc Med 2007; 8:324
VENTAJAS DEL EQUIPO
MULTIDISCIPLINAR
• HUGM (Madrid): 105 pts >65 a. (m:78 a.)
• Comparación año previo vs año posterior
• Actuación: a) valorar los conocimientos de
enfermo y cuidador, b) informar por parte
de EMD, c) llevar a cabo visitas regladas a
domicilio cada 2 semanas/3 meses
• Resultados: Se reduce número de reingresos
y se retrasan estos (p<.0001)
Nieto S & Ortiz J. Datos de 2007
VENTAJAS DEL EQUIPO
MULTIDISCIPLINAR
• Resultados similares en otros estudios en
cuanto a reingresos y respuesta clínica
McAlister er al.- Am J Coll Cardiol 2004; 44:810
Roccaforte et al.- Eur J Heart Fail 2005; 7:1133
Jaarsma et al.- Eur J Cardiovasc Nurs 2006;5:197
• Reducción de costes
Piepoli et al.- Int J Cardiol 2006; 377
FARMACOS Y COSTOS
Medicación al alta en >64 a. con ICC
abril 98-marzo 99 julio 00-junio 01 “p”
Fármacos/día
Dosis/día
Dólares/año
6.8
7.5
<.001
10.1
11.1
<.001
3142
3823
<.001
• Factores asociados con más
complejidad y mayor costo:
DM, revascularización previa, EPOC, menor edad
Masoudi et al.- Arch Intern Med 2005; 165:2069
UNIDADES DE IC EN ESPAÑA
• Cuestionario a 110 hospitales
• 45 (41%) con U de IC. 76% en hospit terciarios
• 91% dependen de cardiología. 9% de MI
• Servicios que participan:
- Cardiología está presente en
- Medicina Interna:
- Geriatría:
- Rehabilitación:
- Otros:
96%
11%
22%
9%
16%
Zamora & Lupón. Rev Esp Cardiol 2007: 60:874
INSUFICIENCIA CARDIACA
EN EL ANCIANO
• Mensajes clave
- un problema geriátrico de primer orden
- importantes diferencias entre pacientes
- compromete a muchos profesionales,
médicos y no-médicos
- grandes avances farmacológicos en los
últimos 15-20 años
- necesario individualizar los tratamientos
IC EN EL ANCIANO:
Huir del “ageismo”
¡MUY IMPORTANTE!
RECORDAR SIEMPRE
QUE:
LA EDAD
NO ES UNA
ENFERMEDAD