Anexo A1 Solicitud de Crédito Refaccionario – Habilitación o Avío Persona Física Para el Programa de Financiamiento para Pequeños Productores FECHA COORDINACIÓN REGIONAL DÍA MES AÑO AGENCIA DE CRÉDITO DATOS GENERALES DEL SOLICITANTE APELLIDO PATERNO NOMBRE (S) Sin Abreviaturas APELLIDO MATERNO ¿Eres persona física con actividad empresarial? SI NO FECHA DE NACIMIENTO (dd/mm/aaaa) PAÍS DE NACIMIENTO SECTOR ECONÓMICO NACIONALIDAD ACTIVIDAD ECONÓMICA PRINCIPAL ESTADO CIVIL INSTITUCIÓN FINANCIERA SOLTERO (A) CALLE Y NÚMERO EXTERIOR E INTERIOR CASADO (A) – BIENES SEPARADOS CLABE INTERBANCARIA (1)RESIDENCIAL (obligatoria) COLONIA / EJIDO / RANCHERÍA DELEGACIÓN O MUNICIPIO CIUDAD Y/O LOCALIDAD SEXO CURP² M F ENTIDAD FEDERATIVA DE NACIMIENTO CONDICIÓN MIGRATORIA OTRAS ACTIVIDADES TIPO DE DOMICILIO RFC CON HOMOCLAVE¹ ESTADO CASADO (A) – BIENES MANCOMUNADOS NÚMERO FIEL (en caso de tenerla) (2)FISCAL PAÍS CÓDIGO POSTAL (3) PROYECTO TELÉFONO (S) TELÉFONO CELULAR CORREO ELECTRÓNICO (en su caso) 1 2 3 AÑOS DE RESIDIR EN EL DOMICILIO 1 2 3 PROPIETARIO DEL INMUEBLE EL INMUEBLE DEL DOMICILIO DEL PROYECTO ES PROPIO RENTADO COMODATO *OTRO RÉGIMEN DE PROPIEDAD *Especificar VIGENCIA DEL CONTRATO ¿CÓMO SE ACREDITA LA POSESIÓN DE LA PROPIEDAD DONDE SE LLEVARÁ A CABO LA INVERSIÓN? SUPERFICIE DE LA UNIDAD 1 2 3 DOMICILIO PARTICULAR EN EL EXTRANJERO (Cuando el solicitante cuente con él) CALLE Y NÚMERO EXTERIOR E COLONIA O MUNICIPIO O CIUDAD Y/O INTERIOR SIMILAR SIMILAR LOCALIDAD ESTADO O SIMILAR PAÍS CÓDIGO POSTAL En caso de que el solicitante represente a un tercero, favor de llenar la información que se presenta a continuación ¿Representa a un tercero persona física o moral? ¿Cuál es su nacionalidad? En su caso, ¿Cuál es la nacionalidad de la persona física o moral a la que representa? En caso de ser extranjero, ¿Cuál es su condición migratoria? Si representa a un tercero extranjero persona física, ¿Cuál es la condición migratoria de su representado? FINANCIAMIENTOS ACTUALES CON OTRAS INSTITUCIONES DE CRÉDITO INSTITUCIÓN ACREDORA SI TIPO DE CRÉDITO NO MONTO AUTORIZADO 1 2 3 1 Anexo A1 Solicitud de Crédito Refaccionario – Habilitación o Avío Persona Física Para el Programa de Financiamiento para Pequeños Productores DATOS DEL (LOS) CRÉDITO (S) SOLICITADO (S) No. TIPO DE CRÉDITO MONTO PLAZO (AÑOS/MES ES) RECURSOS PROPIOS MONTO DESTINO DESCRIPCIÓN OTROS FINANCIAMIENTOS COMPLEMENTARIOS MONTO FUENTE TOTAL TOTAL DE LA INVERSIÓN .00 .00 .00 .00 TOTAL EXTRANJEROS³ NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN OFICIAL (PASAPORTE) NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FISCAL PAÍS DONDE SE LE ASIGNÓ DATOS GENERALES COACREDITADO/PROPIETARIO REAL/APODERADO O REPRESENTANTE LEGAL (PERSONA FÍSICA) COACREDITADO APELLIDO PATERNO PROPIETARIO REAL APELLIDO MATERNO NOMBRE(S) Sin Abreviaturas FECHA DE NACIMIENTO (dd/mm/aaaa) NACIONALIDAD SECTOR ECONÓMICO SOLTERO (A) CURP² M F ENTIDAD FEDERATIVA DE NACIMIENTO CONDICIÓN MIGRATORIA PAÍS DE NACIMIENTO ACTIVIDAD ECONÓMICA PRINCIPAL ESTADO CIVIL ¿Eres persona física con actividad empresarial? SI NO APODERADO O REPRESENTANTE LEGAL RFC CON HOMOCLAVE¹ SEXO NÚMERO FIEL (EN CASO DE TENERLA) OTRAS ACTIVIDADES CASADO (A) – BIENES SEPARADOS CASADO (A) – BIENES MANCOMUNADOS CÓDIGO POSTAL CORREO ELECTRÓNICO (en su caso) DOMICILIO PARTICULAR CALLE Y NÚMERO EXTERIOR E INTERIOR COLONIA / EJIDO / RANCHERÍA DELEGACIÓN O MUNICIPIO CIUDAD Y/O LOCALIDAD ESTADO PAÍS TELÉFONO (S) TELÉFONO CELULAR 1 2 3 AÑOS DE RESIDIR EN EL DOMICILIO NOMBRE DEL PROPIETARIO DEL INMUEBLE 1 2 3 EL INMUEBLE DEL DOMICILIO DEL DOMICILIO PARTICULAR ES PROPIO RENTADO COMODATO *OTRO *Especificar VIGENCIA DEL CONTRATO Nota: En caso de que se trate de más de un coacreditado/propietario real/apoderado o representante legal se deberá utilizar tantas veces como sea necesario. EXTRANJEROS³ NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN OFICIAL (PASAPORTE) NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FISCAL PAÍS DONDE SE LE ASIGNÓ DATOS GENERALES COACREDITADO/PROPIETARIO REAL(PERSONA MORAL) COACREDITADO RAZÓN SOCIAL NÚMERO FIEL (cuando cuente con ella) NACIONALIDAD SECTOR ECONÓMICO PROPIETARIO REAL RFC CON HOMOCLAVE¹ FECHA DE CONSTITUCIÓN (dd/mm/aaaa) ACTIVIDAD ECONÓMICA PRINCIPAL NÚMERO DE SOCIOS 2 Anexo A1 Solicitud de Crédito Refaccionario – Habilitación o Avío Persona Física Para el Programa de Financiamiento para Pequeños Productores PF OTRAS ACTIVIDADES PM NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL DOMICILIO CALLE Y NÚMERO EXTERIOR E INTERIOR COLONIA / EJIDO / RANCHERÍA DELEGACIÓN O MUNICIPIO CIUDAD Y/O LOCALIDAD ESTADO PAÍS CÓDIGO POSTAL TELÉFONO (S) TELÉFONO CELULAR CORREO ELECTRÓNICO (en su caso) 1 2 3 AÑOS DE RESIDIR EN EL DOMICILIO 1 2 3 NOMBRE DEL PROPIETARIO DEL INMUEBLE EL INMUEBLE DEL DOMICILIO DOMICILIO PARTICULAR ES PROPIO RENTADO COMODATO *OTRO DEL *Especificar VIGENCIA DEL CONTRATO EXTRANJEROS3 NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FISCAL PAÍS DONDE SE LE ASIGNÓ DIRECTIVOS (Administrador, Director, Gerente General) APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(S) Sin Abreviaturas CURP² CARGO 1 2 2 3 EXTRANJEROS³ NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN OFICIAL (PASAPORTE) NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FISCAL PAÍS DONDE SE LE ASIGNÓ ACCIONISTAS (CON PARTICIPACIÓN DEL 25% O MÁS) PERSONA FÍSICA APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(S) Sin Abreviaturas RFC CON HOMOCLAVE 1 CURP² % DE PARTICIPACIÓN PERSONA MORAL RFC CON HOMOCLAVE 1 RAZÓN SOCIAL EXTRANJEROS3 NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN OFICIAL (PASAPORTE) NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FISCAL % DE PARTICIPACIÓN PAÍS DONDE SE LE ASIGNÓ 3 Anexo A1 Solicitud de Crédito Refaccionario – Habilitación o Avío Persona Física Para el Programa de Financiamiento para Pequeños Productores REPRESENTANTE LEGAL APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO FECHA DE NACIMIENTO (dd/mm/aaaa) NACIONALIDAD NOMBRE(S) Sin Abreviaturas PAÍS DE NACIMIENTO ACTIVIDAD ECONÓMICA PRINCIPAL ¿Eres persona física con actividad empresarial? SI NO RFC CON HOMOCLAVE¹ SEXO CURP² M F ENTIDAD FEDERATIVA DE NACIMIENTO CONDICIÓN MIGRATORIA SECTOR ECONÓMICO NÚMERO FIEL (EN CASO DE TENERLA) OTRAS ACTIVIDADES DOMICILIO PARTICULAR CALLE Y NÚMERO EXTERIOR E INTERIOR COLONIA / EJIDO / RANCHERÍA DELEGACIÓN O MUNICIPIO CIUDAD Y/O LOCALIDAD ESTADO PAÍS CÓDIGO POSTAL TELÉFONO (S) TELÉFONO CELULAR CORREO ELECTRÓNICO (en su caso) 1 2 3 EXTRANJEROS3 NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN OFICIAL (PASAPORTE) NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN FISCAL PAÍS DONDE SE LE ASIGNÓ Nota: En caso de que se trate de más de un coacreditado o propietario real, se deberá utilizar tantas veces como sea necesario. ¹ La homoclave es obligatoria sólo para Personas Físicas con Actividad Empresarial y Personas Morales. En su caso, número de identificación fiscal y país (es) que se lo asignaron ² En caso de ser extranjero no migrado se debe proporcionar el NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN OFICIAL (PASAPORTE) ³ Adicional a la información solicitada, las personas extranjeras deberán brindar esta información Cabe señalar que en caso de ser autorizados el o los créditos arriba descritos, estoy de acuerdo en que se constituyan las garantías correspondientes acordes al tipo de crédito solicitado de conformidad con lo indicado en el Programa. NOTA: EN CASO DE QUE LA INFORMACIÓN PARA EL TRÁMITE DE ESTA SOLICITUD REQUIERADE ESPACIOS MAYORES A LOS CONTENIDOS EN ESTE FORMATO, FAVOR DE PROPORCIONARLA EN ANEXOS. Autorizo (amos) a consultar mi comportamiento crediticio ante organismos públicos, así como a compartir dicha información con las entidades mencionadas. Manifiesto (amos) libremente que conozco (emos) la naturaleza y alcance de la información que se solicitará o proporcionará en su caso. Manifiesto (amos) tener pleno conocimiento de: (i) La naturaleza y alcance de la información crediticia de que se trate; (ii) Del uso que la Financiera Nacional de Desarrollo Agropecuario, Rural, Forestal y Pesquero (Financiera) hará de dicha información; (iii) De que la Financiera podrá realizar consultas periódicas de dicho historial crediticio; y (iv) autorizo (amos) a la Financiera a realizar consultas de información crediticia en los registros históricos. Declaro (amos) bajo protesta de decir verdad y para los efectos legales a que haya lugar que los datos e información asentados son verdaderos y correctos y que además, de ninguna manera he (mos) ocultado algún hecho o circunstancia. Reconozco (emos) y acepto (amos) para los efectos legales a los que haya lugar, que los recursos con los que pagaré (emos) el crédito, así como los costos, gastos, comisiones o cualquier accesorio del mismo son y serán siempre propios y de procedencia lícita. Estoy (amos) enterado (s) de que falsear información, o actuar como prestanombres de un tercero, podría llegar a constituir la comisión de un delito. Estoy(amos) en el entendido de que, en caso de ser aprobada la operación de crédito solicitada, esta derivará en el pago de comisiones, de gastos de formalización y, en su caso, de avalúos, los cuales deberán ser cubiertos por mi(nuestra) parte. Reconozco (emos) expresamente que no actúo (amos) en nombre o representación de un tercero. En el caso de que los recursos que deposite o con los que decida hacer los pagos del crédito, o de cualquier costo, gasto, comisión u otro accesorio del mismo sean propiedad de un tercero, me obligo a notificarlo por escrito a la Financiera. Apartado Socio-Ambiental De acuerdo con la Política Socio-Ambiental de la Financiera Nacional de Desarrollo Agropecuario, Rural, Forestal y Pesquero declaro que los recursos que en su caso reciba como resultado de esta solicitud y los procesos de crédito que así se determinen, no serán utilizados para ninguna de las siguientes actividades: La producción o comercio de cualquier producto o actividad considerada ilegal bajo las Leyes Mexicanas o convenios y acuerdos internacionales ratificados por el Gobierno Mexicano. El comercio y tráfico ilegal de animales y plantas silvestres o productos derivados de ellos. La producción o comercio de armas o municiones. Juegos de azar, casinos y empresas equivalentes. La producción o comercio de materiales radiactivos. Movimientos transfronterizos de desechos y productos de desecho, excepto desechos no peligrosos destinados a reciclaje. La pesca de arrastre en el entorno marino con redes de más de 2.5 km. de longitud. Actividades que involucran formas nocivas o de explotación de trabajo forzado. 4 Anexo A1 Solicitud de Crédito Refaccionario – Habilitación o Avío Persona Física Para el Programa de Financiamiento para Pequeños Productores Proyectos a desarrollarse en áreas de protección y conservación que no cuenten con el respectivo permiso de la autoridad correspondiente de la zona de operación y proyectos forestales que no cuenten con los permisos requeridos. Producción o comercio de productos farmacéuticos sujetos a eliminación gradual o prohibición internacional, pesticidas, plaguicidas, herbicidas sujetos a eliminación gradual o prohibición internacional, sustancias que degradan el ozono sujetas a eliminación gradual o prohibición internacional, compuestos de bifenilo policlorado, contaminantes orgánicos persistentes y fibras de amianto no aglutinado. Estoy(amos) en el entendido de que el tipo de crédito, monto y plazo solicitado podrá variar de acuerdo con el análisis que realicen las instancias correspondientes de la Financiera, así como de la aprobación que, en su caso, llegue a otorgar la propia Institución y puede estar sujeto al otorgamiento de mayor garantía de acuerdo con su determinación. Asimismo, estoy (amos) de acuerdo en que de no aprobarse la presente solicitud se me (nos) informará verbalmente de su rechazo y sin ninguna responsabilidad para la Financiera. Acepto (amos) que, en caso de que cualquier información que me (nos) soliciten y que proporcione (mos) a la Financiera, resultare falsa o incorrecta o incompleta con la finalidad de obtener el financiamiento, sin perjuicio a las medidas legales a que haya lugar, no se autorizará el crédito solicitado. Quedando sujeto a lo dispuesto por el artículo 112 de la Ley de Instituciones de Crédito. Estoy (amos) en el entendido de que esta es sólo una solicitud de crédito y que de ninguna manera significa obligación de la Financiera para otorgar el mismo. En caso de ser aprobada esta solicitud, se deberán suscribir los documentos necesarios para documentar el crédito correspondiente, a satisfacción de la Institución. La información que entrego (amos) al amparo de la presente solicitud es de carácter confidencial para uso exclusivo de la Financiera. NOMBRE Y FIRMA DEL SOLICITANTE NOMBRE Y FIRMA DEL: Coacreditado Propietario Real Apoderado o Representante Legal FECHA Y SELLO DE RECEPCIÓN POR PARTE DE LA FINANCIERA NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN RECABA LA INFORMACIÓN 5