Toxicidad en abdomen y pelvis

TOXICIDAD EN ABDOMEN Y PELVIS.
TOCIDAD AGUDA: Hasta los 6 meses después de la radioterapia.
TOXICIDAD CRONICA: En los 6 meses después de la radioterapia.
FACTORES QUE DETERMINAN LA TOXICIDAD.
RADIOTERAPIA
ORGANO
Radiosensibilidad:
Dosis total.
• Proliferación rápida.
• Proliferación lenta.
Volumen irradiado.
Dosis fracción.
Intervalo entre fracciones.
EnergÃ-a utilizada.
Tasa de dosis.
DOSIS DE TOLERANCIA. Riesgo de complicación severa a los 5 años en un órgano determinado.
Dosis de tolerancia minima: TD 5/%
Dosis de tolerancia máxima: TD 50/5
VOLUMEN DE DOSIS: Porcentaje de volumen de un órgano determinado que al sobrepasar una sois
produce un porcentaje de toxicidad no asumible.
La quimioterapia aumenta los efectos de la radioterapia, por lo que la toxicidad puede aparecer a dosis
menores de lo esperado. Del mismo modo que la toxicidad de la quimioterapia aumenta con la radioterapia.
Efectos independientes pueden ser causados por cada modalidad terapéutica en el mismo órgano y cuando
se combinan los tratamientos puede aumentar la disfunción resultante.
Cuando se produce una toxicidad poco común con una modalidad terapéutica puede producirse al cambio
ambos tratamientos.
Combinación de Radioterapia externa y braquiterapia la toxicidad es alta.
Los fraccionamientos alterados aumentan la toxicidad.
TOXICIDAD HEPATICA.
• HIGADO.
FisiopatologÃ-a:
Lesión tÃ-pica: enfermedad venoclusiva: obliteración de pequeñas venas portales por colágeno.
Cuadro clÃ-nico:
1
• Enfermedades hepáticas radioinducidad subaguda (RILD).
Se produce a las 4−8 semanas después de la radioterapia. Su clÃ-nica es inespecÃ-fica: cansancio,
ganancia de peso rápido, aumento del perÃ-metro abdominal, molestias en el hipocondrio derecho y rara vez
ictericias.
Aumento moderado de la GOT y GPT (transaminasas), bilirrubina normal o algo aumentada. Importante
aumento de la FA (fosfatasa alcalina).
Cuando se realiza el TAC, aparece un área de baja densidad en la zona del hÃ-gado que se está radiando
(se ve mas negro).
• Enfermedad hepática inducida por tratamientos combinados.
Se produce entre 1−4 semanas después de la quimioterapia más TBI.
Ictericia, ganancia de peso rápidamente, dolor hipocondrio derecho, hepatomegalia, ascitis (liquido en la
cavidad abdominal) y encefalopatÃ-a (toxicidad en el sistema nervioso).
En la analÃ-tica se observa: Aumenta de GOT, GPT y FA, junto con la bilirrubina alta.
• Enfermedad hepática radioinducida crónica.
DOSIS DE TOLERANCIA DEL HIGADO.
TD 5/5
VOLUMEN
DOSIS
1/3
50 Gy
2/3
35 Gy
3/3
30Gy
TD 50/5
1/3
55Gy
2/3
45Gy
3/3
40Gy
Volumen dosis: no definido.
Tratamiento combinados aumentan la toxicad.
TOXICIDAD GASTROINTESTINAL.
• ESTOMAGO.
Fisiopatologia:
Inicialmente edema y cambios degenerativos en las células de la mucosa y del estroma en la primera
semana.
Se produce hiperemia (dilatación de los vasos), hemorragias, infiltrado leucocitario. En la 1ª− 2ª semana.
T. Aguda:
• Nauseas, vómitos (pocas horas después del tratamiento).
• Disminución de la función secretora.
• Ulceración y perforación de la pared gástrica.
2−3 semanas de la radioterapia, es transitoria.
2
T. Crónica:
• Dispepsia: 6 meses a 4 años. Son sÃ-ntomas gástricos inespecÃ-ficos sin signos clÃ-nicos.
• Gastritis: 1−12 meses signos tÃ-picos en rayos X y endoscopias de espasmo o estenosis del antro.
• Ulceración tardÃ-a: 5 meses indistinguibles de una ulcera peptica, puede acompañarse de fibrosis
submucosa y producir fibrosis astral.
• Ulceración aguda con perforación a los 2 meses.
DOSIS DE TOLERANCIA DEL ESTOMAGO.
ULCERACION/PERFORACION.
TD 5/5
VOLUMEN
DOSIS
1/3
60 Gy
2/3
58 Gy
3/3
55Gy
TD 50/5
1/3
72Gy
2/3
70 Gy
3/3
68Gy
• INTESTINO DELGADO E INTESTINO GRUESO.
El intestino es el factor limitante más importante en la radioterapia de abdomen y pelvis.
FisiopatologÃ-a:
• Fibrosis e insuficiencia vascular (isquemia crónica)
• Ãreas focales de estenosis y/o ulceración.
• Palidez de la mucosa y telangiestasias.
• Ulceración y/o formación de fÃ-stulas.
T. Aguda:
• Nauseas y vómitos: Sensación de plenitud, anorexia y cansancio desde el inicio de la radioterapia.
• Proctocolitis: Aumento de los movimientos intestinales, diarreas, descarga mucosa, urgencia rectal,
tenesmo y sangrado rectal.
• Enteritis radica 2−3 meses. Diarrea acuosa, deposiciones frecuentes y voluminosas, dolor cólico
abdominal y se resuelve en 2−3 semanas tras la radioterapia.
T. TardÃ-a o crónica del intestino delgado:
TardÃ-a de 1−5 años.
• Obstrucción más común, precedida por episodios cada vez mas frecuentes de disconfort
abdominal y colitis aguda.
• Perforación con abdomen agudo.
• Sangrado masivo.
• Alteración del tracto intestinal.
• SÃ-ndrome de malabsorcion: Aumento intraluminar de sales biliares, sobrecrecimiento bacteriano,
déficit de vitamina B12, esteatorrea, fÃ-stulas enterocolonicas.
T. Crónica del intestino delgado.
Dos años tras la radioterapia.
3
• Proctitis crónica: Urgencia rectal, dolor abdominal, descarga de mucosa y sangrado. Dolor rectal, si
existen ulceraciones. FÃ-stula rectal (más reciente en pacientes que han recibido braqueterapia
vaginal).
• Estenosis rectal.
• Diarrea con tenesmo y sangrado.
• Ulceración y telangiectasias (dilatación de capilares).
• Disfunción del esfÃ-nter anal.
DOSIS DE TOLERANCIA EN INTESTINO DELGADO E INTESTINO GRUESO.
TD 5/5
VOLUMEN
DOSIS I.
DELGADO.
DOSIS I.
GRUESO
TD 50/5
3/3
1/3
3/3
1/3
50Gy
40Gy
60Gy
55Gy
55Gy
45Gy
65Gy
55Gy
Vd. Intestino Delgado: No definido.
Vd. Intestino Grueso: V72 >30%
V60 >50%
V40 > 60%
FACTORES PREDISPONENTES.
• HTA y Diabetes.
• CirugÃ-a abdominal previa.
• Enfermedad inflamatoria pélvica (enfermedad de Crhon)
• Tratamiento combinado con quimioterapia: Andriamicina, Actinomicina y 5−FU (fluoracilo).
2. APARATO GENITOURINARIO.
1. RIÑON.
FisiopatologÃ-a:
• Daño en células tubulares.
• Daño del glomérulo o de las células yuxtaglomerulares.
• Fibrosis perivascular y del tejido conectivo.
SÃ-ndromes:
• Nefritis aguda por radioterapia a los 6−12 meses.
• Nefritis crónica por radioterapia después de 18 meses.
• Hipertensión benigna o maligna: 12−18 meses.
• Hipertensión hiperreninemica: > 18 meses.
Es común la progresión de los sÃ-ntomas agudos a crónicos y el desarrollo de hipertensión arterial
(HTA).
4
Los tumores de riñón son radioresistentes.
SINTOMAS POR TOXICIDAD DE LA RADIOTERAPIA.
SINTOMA SIGNO
Edema Anemia
Disnea Hematuria.
Cefalea Preteinuria.
Nicturia HTA
Vómitos Disminución CCr (Aclaramiento de creatina).
TOXICIDAD NEFRITIS CRONICA.
TD 5/5
VOLUMEN
DOSIS
1/3
50 Gy
2/3
30Gy
3/3
23Gy
TD 50/5
1/3
50Gy
2/3
40 Gy
3/3
28Gy
Tratamiento combinado con quimioterapia: CDDP (cisplatino), BCNV, ADR.
No aumenta la toxicidad con Actinomicina e Ifosfamina.
2. URETERES.
FisiopatologÃ-a:
• Fibrosis/estenosis uretral.
• Poco frecuente la toxicidad del uréter.
• Tratamientos combinados con quimioterapia.
• La toxicidad depende de:
⋅ Longitud del uréter irradiado.
⋅ Presencia de tumor.
⋅ Manipulación quirúrgica.
3. URETRA.
FisiopatologÃ-a:
• Estenosis de la uretra, es mas frecuente en pacientes con antecedentes de reseccion transuretral
(RTO).
• Insuficiencia del esfÃ-nter.
4. VEJIGA.
FisiopatologÃ-a:
• Disminución de la actividad proliferativa del endotelio (3 meses).
5
• Edema de las células endoteliales vasculares (3 meses) y sobre los 6−12 meses se puede producir
fibrosis perivascular que ocasiona una oclusión vascular: Isquemia vesical.
• Edema del músculo liso que por efecto de la radioterapia se reemplaza por fibroblastos con
depósitos de colágeno y se producen cambios en la capacidad vesical.
T. Aguda de la vejiga.
• Afectación global de la vejiga: Cistitis, disuria, aumento de la frecuencia urinaria y urgencia.
• Daños focales: sangrad, ulceración, fÃ-stulas.
T. Crónica de la vejiga:
• Se producen a los 13−20 meses.
• Disminución de la capacidad vesical.
• Hematuria por telangiestasis/cistitis, hemorragia.
• Irritación crónica: Cistitis crónica.
• FÃ-stulas vesicovaginales (en cáncer de cerviz son frecuentes).
DOSIS DE TOLERANCIA (DISMINUCION DE LA CAPACIDAD VESICAL).
TD 5/5
VOLUMEN
DOSIS
1/3
−−−−
2/3
80 Gy
3/3
65Gy
TD 50/5
1/3
−−−−
2/3
85 Gy
3/3
80Gy
Vd. (hemorragia vesical): V70 < 10%
V60 < 40%
Tratamientos combinados aumenta la toxicidad: Ciclofosfamida e Ifosfamida.
5. VULVA.
T. Aguda:
• TÃ-picas lesiones cutáneas radioinducidad:
⋅ Los pliegues al ser zonas de contacto son más sensibles a la maceración,
infecciones, etc.
⋅ Obesidad.
⋅ Duración hasta resolución de unas 6 semanas.
⋅ Edema de vulva y monte de Venus (1−3 meses).
⋅ Linfangitis estreptocócica.
T. Crónica:
• Atrofia cutánea, dolor, prurito, telngiectasias, depilación, hiperpigmentacion.
• Fibrosis de TCS, se puede producir dispareunia (dolor con el coito)
• Ulceración, 1−2 meses.
Tratamientos combinados aumentan la radiodermitis aguda.
6. VAGINA.
6
Es uno de los órganos que mejor toleran la radiación.
FisiopatologÃ-a:
• Colagenizacion del tejido conectivo.
• Destrucción de glándulas; disminución de la lubricación.
• Obliteración de los vasos pequeños.
• Fibrosis muscular.
T. Aguda:
• Vaginitis: Perdida del epitelio vecinal, duración 3−6 meses y posteriormente reepitaliza.
T. Crónica:
• Atrofia de la mucosa, telangiectasias.
• Estenosis vaginal (fibrosis, sinequias).
• Dispareunia.
• Necrosis con ulceración (afectación de recto y útero).
• FÃ-stulas (rectovaginales, vesicovaginales, uretrovaginales).
Tratamientos combinados con 5−FU, CDDP.
7. UTERO Y CERVIX.
FisiopatologÃ-a:
• Atrofia superficial con secreción vaginal: 3 meses.
• Estenosis del orificio cervical: 3−6 meses tras la braquiterapia, endometrio residual funcional a
hormonas endógenas o exógenas y se origina hematometra.
• Necrosis de la cavidad endometrial.
Tratamientos combinados no están descritos los efectos directos de la quimioterapia.
Aumenta la toxicidad aunque no hay complicaciones al respecto.
8. OVARIO.
FisiopatologÃ-a:
• Destrucción de las células granulosas.
• Atrofia del folÃ-culo (esterilidad).
ClÃ-nica:
• Esterilidad.
Tratamientos combinados con quimioterapia provoca destrucción de los ovocitos y folÃ-culos.
FUNCION SEXUAL / FUNCION ENDOCRINA.
Se produce disfunción sexual que es multifactorial:
7
• Edemas, fibrosis, disminución de la lubricación que produce:
⋅ DISPAREUNIA.
• Déficit de estrógenos: menopausia precoz, osteoporosis.
• Factores psicológicos: depresión, ansiedad, miedo a transmisiones sexuales.
9. SISTEMA REPRODUCTOR MASCULINO.
• Daño testicular:
⋅ Azoospenia: apenas hay espermatozoides.
⋅ Oligosimia: poca cantidad de espermatozoides.
⋅ Cambios hormonales.
• Disfunción eréctil: Radioterapia en bulbo peneano.
DOSIS DE TOLERANCIA.
VOLUMEN
VAGINA
OVARIO
TESTICULO
TD 5/5
3/3
90Gy
3Gy
5Gy
TD 50/5
3/3
100Gy
12Gy
20Gy
COMPLICACIONES
Ulcera/fÃ-stulas.
Esterilidad
Esterilidad.
OTRAS TOXIDADES.
• Fracturas pélvicas.
• Toxicidad vascular: Arteriosclerosis y claudicación intermitente (cansancio al andar).
• Segundas neoplasias.
ESCALA DE TOXIDIDAD.
• CTCAE.
• RTOG / EORTC.
• LENT / SOMA.
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