Gobierno Bolivariano de Venezuela Ministerio del Poder Popular

Gobierno Bolivariano
de Venezuela
Ministerio del Poder Popular
para Relaciones Exteriorcs
CONSUIAU' GENERALDE LA REPUBLICABOLIUARIANADE VENEZUEIAEN BOSTON
AUTORIZACIONVIAJE DE MENOR(otorga un solo padre y viaja solo)
(padre,madreo representante
legal-OTORGANTE),
titular
Yo,
y poftadordel pasaportetroquel nfmero
de la c6dulade identidadNrlmero
domiciliado
en
(direcci6n
completadel domicilioactual),a fin de dar cumplimiento
a lo establecido
en el Articulo392 de la Ley
Org5nica
de Protecci6n
del Nifioy del Adolescente,
medianteel presentedocumento
autorizoa mi hijo (a)
-
colocar
nombres completos)
nacido
(lugar - pais), el dia
No.
en
(fecha de
nacimiento),
titularde la c6dulade identidadNo,
troquel
(s)
y portadordel pasapofte
para
que
viaje
solo
con
destino
a
(colocarPafsy Ciudad).El Viajecondestinoa Venezuela,
se realizard
el
por la linea a6rea
diia
y el viaje
de regresoa los EstadosUnidosde NorteAm6ricase realizardel dia
lineaA6rea
por la
.(Anotarel nombrede la lineaa6rea,n0merode vueloy
fechadelviaje)
545BoyfstonStreet,ThirdFloor,Boston,MA02116,Tel:(617)266.9368,
(617)266.2350
266.g475,fax:
E-m a i | : consut ado@btoston.
em bave
nez-us. orq