UNIVERSIDAD VERACRUZANA REVISION BIBLIOGRAFICA

UNIVERSIDAD VERACRUZANA
FACULTAD DE MEDICINA
CAMPUS XALAPA
“HELICOBACTER PYLORI Y S U RELACION CON LA
GASTRITIS Y LA ULCERA PEPTICA”
REVISION BIBLIOGRAFICA
Q U E PARA OBTENER EL TITU LO DE:
MEDICO CIRUJANO
PRESENTA:
JORGE CERDAN MARTINEZ
D IR E C T O R :
SILVIA JIM ENEZ
XALAPA-ENRIQUEZ, VER. JULIO DEL 2009
INDICE
Introduction..............................
1
Objetivo......................
2
Justification..............................................................................................
2
Helicobacter pylori................................................. ..................................
3
Anatomia.................................................................................................... 3
Histologia.................................................................................................
7
Fisiologia................................................................................................. 13
Hormonas gastrointestinales................................................................... 20
Secretion gastrica.................................................................. ................ 25
Helicobacter pylori........................................................................ ......... 38
Gastritis y su relation con helicobacter pylori............ ......... ...............
62
Ulcera peptica y su relation con helicobacter pylori..............................
82
Comentarios...............
98
Bibliografia.......... ......._.......................................................................... 100
Introduccion:
El presente trabajo abarca en buena medida las actualizaciones mas recientes en
cuanto al microorganismo Helicobacter pylori as! como su relacion con
enfermedades cronicas y agudas como son la gastritis y la ulcera peptica.
Se explora la anatomla fisiologla e histologla del estomago, que es el principal
organo afectado por estas entidades, asi como tambien historia natural de la
enfermedad en el caso de la Helicobacter pylori.
Se expone tambien la importancia de la fisiologla del aparato gastrointestinal
principalmente enfocada en el estomago, su produccion de acido clorhldricO y sus
mecanismos de defensa en contra de agentes agresores del mismo.
Se conjunta individualmente cada entidad enfocandose sobre todo en su
epidemiologia, cuadro cllnico, diagnostico y tratamiento.
As! tambien se muestran los diferentes tipos de diagnostico y tratamiento de cada
enfermedad enfocandose tanto en aquellos que alivian la sintomatologla pero
especialmente en aquellos que eliminan la causa del problema en este caso la
Helicobacter pylori en relacion a esto ultimo se hace un especial enfasis en la
resistencia de los antibioticos que sirven para el tratamiento de H pylori y como
esto puede afectar el curso del mismo.
l
Objetivo:
Obtener informacion actualizada de diferentes documentos sobre las diferentes
caracteristicas del Helicobacter pylori asi Como su relacion con la gastritis aguda y
cronica y la ulcera peptica, sus diferentes presentaciones clinicas, su diagnostico y
su tratamiento.
Justificacion:
La infeccion por Helicobacter pylori supone un importante reto para la salud
publica en sus distintos ambitos, principalmente por su elevada prevalencia, la
posibilidad de complicaciones ulcerosas y el riesgo potencial de desarrollar un
adenocarcinoma o un linfoma gastrico. Estos condicionantes han supuesto una
importante motivacion cientifica y el consiguiente empleo de abundantes recursos
para la investigacion por H. pylori y sus consecuencias.la infeccion por
Helicobacter pylori es una de las enfermedades infecciosas mas frecuentes en el
mundo afectando a cualquier edad, sexo, raza o estrato social, aunque con
frecuencia variable, la prevalencia de la infeccion ha sido de un 60.3% en Mexico y
Espana y con respecto a otras areas geograficas nos encontramos lejos de las
cifras encontradas en palses como Australia, Estados Unidos, Alemania o Francia
donde la prevalencia no supera el 40%, y mas cercanos a la prevalencia
comunicada en la zona norte de Italia o Argentina con cifras superiores al 60%.i 6
2
HELICOBACTER PYLORI Y SU RELACION CON GASTRITIS Y
ULCERA PEPTICA.
1 .-HELICOBACTER PYLORI:
Helicobacterpylori ha sido reconocido como agente etiologico de multiples
patologlas, como gastritis aguda y cronica tipo B, cancer gastrico, ulcera peptica,
tumores de tejido linfoide asociado a mucosa y es considerada por la OMS como
un cancerigeno tipo B.
La infeccion por helicobacter pylori se inicia con una respuesta inmune compleja
en el estomago, principal organo afectado por este tipo de patologias.^
2.- ANATOM IA:
El estomago es un reservorio muscular interpuesto entre el esofago y elduodeno,
donde se acumulan los alimentos y cuya mucosa segrega jugo digestivo potente.
Ocupa cadi todo el hipocondrio izquierdo y una gran parte del epigastric. Esta
situado en parte en la logia subfrenica izquierda, arriba del meso colon transverse,
debajo del higado y del diafragma. Esta orientado, al comienzo, hacia abajo y
adelante, luego se acoda hacia la derecha franqueando la linea mediana.
Su forma y su orientacion cambian frecuentemente, segun los tiempos de la
digestion y segun la position del cuerpo, puesto que el estomago es a la vez
extensible y movil.
Se le describe una porcion vertical, una horizontal, dos bordes o curvaturas y dos
ostios: cardias y plloro.
1. Porcion vertical. De arriba hacia abajo se distingue: el fundus gastricus
3
(fondo del estomago), convexo hacia arriba, esta situado por debajo del
diafragma prolongandose hacia abajo, hasta el piano horizontal que pasa
por el borde inferior del cardias. Habitualmente en su interior presenta aire,
de alii que se le denomina “bolsa de aire gastrica”. Es la parte mas alta y
mas ancha del estomago; el cuerpo del estomago es de forma cilindrica,
aplastado de adelante hacia atras y bien limitado por sus bordes laterales;
extremidad inferior (tuberosidad menor) desciende mas o menos abajo del
abdomen y se continua y comunica a la derecha con la porcion horizontal.
2. Porcion horizontal (antro pilorico): es a menudo oblicua, arriba y a la
derecha, configurando un embudo que se estrecha en direccion al piloro.
La parte donde se reunen la porcion vertical con la horizontal, parte mas
declive del estomago, se puede designar polo inferior, en oposicion a la
parte mas elevada del fondo del estomago (tuberosidad mayor) que puede
denominarse fondo (polo) superior.
3. Curvatura mayor: se extiende desde el borde superior del cardias al borde
inferior del piloro. En su origen, forma con el borde izquierdo del esofago
abdominal un angulo agudo abierto hacia arriba, fornix ventrieuli, incisura o
escotadura cardial (angulo de his); describe enseguida un trayecto concavo
hacia abajo alrededor del fondo( tuberosidad mayor) luego se hace vertical
a lo largo de la parte izquierda del cuerpo; mas abajo es concava hacia
arriba. Por ultimo, se hace oblicuamente ascendente a la derecha en el
borde inferior del canal pilorico o antro, continuandose en el piloro con el
borde inferior del duodeno.
4. Curvatura menor: se extiende tambien del cardias al piloro. Al principio
vertical a lo largo del cuerpo gastrico, se curva luego bruscamente
dirigiendose a la derecha, arriba y ligeramente atras a nivel del antro o
canal pilorico, para continuarse con el borde superior del duodeno. Entre
estos dos segmentos se configura la incisura angularis (porcion angular),
abierta arriba y a la derecha. La curvatura menor es mas gruesa que la
4
mayor, presentando dos vertientes, una anterior y otra posterior; constituye
una “cara derecha” del estomago. Por ella llegan los vasos y nervios mas
importantes: pueden considerarsela como el “hilio” gastrico.
5. Cardias: el ostio cardial es oval, orientado hacia arriba, adelante y
especialmente a la derecha. No se encuentra marcado por ningun relieve
muscular.
6. Piloro: el pilOro esta situado en la parte inferior de la curvatura menor,
marcado exteriormente por un espesamiento y un estrechamiento que
corresponde al esfinter del piloro, anillo de musculo liso que abre o cierra el
ostio; dirige asi la abertura del estomago en el intestino. Este ostio esta
orientado a la derecha algo atras y arriba.
Esofago
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llustracion 1 partes anatomicas del estomago
La mucosa gastrica esta caracterizada por presentar pliegues paralelos al eje
mayor del estomago. A nivel del cardias, la union de las mucosas esofagica y
gastrica sigue una linea irregular, situada un nivel variable, a veces suprayacente
al cardias. Un pliegue de la mucosa, valvula del cardias (valvula de Gubarow), se
5
opone, se esta desarrollada, al reflujo gastroesofagico, aun cuando no resulta
suficiente como para prevenir el reflujo. A nivel del plloro la mucosa tapiza la cara
profunda del esfinter pilorico, que la levanta en la luz del ostio.
La pared gastrica comprende cuatro capas:
•
Serosa
•
Muscular
•
Submucosa
•
Mucosa
Capa serosa: superficial formada por el peritoneo.
Capa muscular: es espesa con tres pianos de fibras lisas:
:
• Superficial o longitudinal, desarrollado arriba y medialmente a partir del
-
cardias, son las fibras longitudinales del esofago irradiadas al estomago
organizadas sobre la pequena curvatura (corbata de suiza); llegan al piloro,
mientras que los fasciculos laterales se expanden sobre las cara anterior y
posterior del estomago:
•
Media o circular: perpendicular al eje mayor del estomago;
•
Profunda: con fibras parabolicas expandidas sobre las dos caras gastricas.
Capa submucosa: es espesa y esta formada por un tejido conjuntivo laxo, que
contiene numerosos vasos y nervios y que permite a la mucosa deslizarse sobre la
capa muscular.
Capa mucosa: es igualmente espesa y con pliegues longitudinales; se detiene en
el piloro. Presenta un revestimiento epitelial con glandulas mucosas. Contiene las
glandulas gastricas que segregan el jugo gastrico. La zona de secrecion acida
depende del fondo del estomago (tuberosidad mayor) y del cuerpo del estomago;
6
la secretion alcalina depende del canal pilorico (antro).-i
3.- HISTOLOGIA
El estomago es un organo exocrino y endocrino que digiere los alimentos y
secreta hormonas. Es una dilatation del tubo digestivo y tiene como funcion
principal continuar la digestion de los carbohidratos iniciada en la boca,
proporcionar un liquido acido a los alimentos ingeridos y transformarlos por action
enzimatica y por la contraction muscular de una masa viscosa, el quimo. La
enzima pepsina, secretada por las glandulas del estomago, inicia la hidrolisis de
las proteinas alimenticias^
En el estomago se distinguen tres zonas con estructura histologica diferente: en
primer lugar la region del cardias, en segundo lugar la region del fondo, ambas con
la misma estructura y finalmente la parte pilorica (ilustracion 2).
Ilustracion 2 histologfa de las diferentes partes del estomago.
7
En todas estas regiones, el revestimiento epitelial superficial es igual y esta
constituido por celulas prismaticas secretoras de moco (PAS-positivas). Estas
celulas se distinguen parcialmente de las celulas mucosas caliciformes por
presentar un nucleo esferico y localizado en la porcion media de la celula. La
superficie interna del estomago se caracteriza por la presencia de invaginaciones
del epitelio de revestimiento dentro de la lamina propia, formando depresiones
microscopicas llamadas fosetas gastricas. La mucosa del estomago esta
constituida esencialmente por gran numero de pequenas glandulas que se abren
en el fondo de esas fosetas. Las tres regiones del estomago antes descritas se
caracterizan por poseer glandulas con estructura que varian segun la region. Por
el contrario, las fosetas gastricas tienen siempre la misma estructura en todas las
partes del estomago. Las glandulas gastricas se localizan siempre en la misma
lamina propia, no pasando nunca de la muscular de la mucosa para ocupar la
submucosa. La lamina propia del estomago esta formada por tejido conjuntivo
laxo, entremezclado con fibras musculares lisas e intensamente infiltrado por
celulas linfoides.
Las celulas secretoras de la superficie y de las fosetas del estomago presentan
uniones oclusivas, que son importantes como barrera frente al liquido acido del
estomago
(ju g o
gastrico)! El estres, factores psicosomaticos y ciertas sustancias
como la aspirina, que provocan irritacion gastrica, pueden romper la capa epitelial
y conducir a la ulceracion. La ulceracion puede cicatrizar o, por el contrario,
agravada por la accion de la pepsina y el acido clorhidrico puede hacerse cronica,
constituyendo a las ulceras gastricas.
Region del cardias: esta formada por una estrecha banda de mucosa, dispuesta
circuiarmente y localizada en la transicion entre el esofago y el estomago. La
lamina propia presenta glandulas tubulosas que pueden ser ramificadas o no
ramificadas. La parte terminal de estas glandulas esta frecuentemente arrollada y
algunas veces la luz es amplia. Sus celulas secretoras son mucosas, aunque
8
puede haber algunas celulas parietales, que secretan HCL. Estas glandulas son
semejantes a las glandulas cardiacas de la portion terminal del estomago.
Region del cuerpo y del fundus: presenta lamina propia completamente ocupada
por glandulas tubulosas ramificadas denominadas glandulas gastricas o fundicas.
Se acostumbra a distinguir en estas glandulas tres regiones: el istmo, el cuello y la
base. Estas glandulas estan formadas por los siguientes tipos celulares:
• Celulas madre o sterm cells
• Celulas parietales u oxinticas
• Celulas mucosas del cuello
• Celulas cimogenicas o principals
• Celulas enteroendocrinas.
Celulas madre: estan presentes en pequeno numero en la region del cuello de la
glandula. Son columnares bajas con nucleos ovoideos y de localization basal.
Estas celulas se dividen constantemente y aproximadamente la mitad de las
celulas hijas permanecen como celulas madre; la otra mitad emigra o bien a la
superficie de la glandula, yendo a reponer las celulas de la foseta y de la superficie
del estomago o bien a la parte profunda de la glandula diferenciandose en celulas
parietales, mucosas del cuello, cimogenicas y enteroendocrinas.
Celulas parietales u oxinticas: estan presentes principalmente en la region del
cuello. Son muy raras en la base de la glandula. Son redondeadas o piramidales,
con un nucleo esferico en position central y el citoplasma intensamente eosinofilo.
Se localizan embutidas entre la base de las otras celulas de la glandula. Cuando
se observa con el microscopio electronico presentan las siguientes caracteristicas:
1. Presencia de un surco intracitoplasmatico circular profundo. Esta
invagination de la membrana esta revestida por un gran numero de
9
microvilli, simulando canales intracelulares.
2. Gran abundancia de tubulos y vesiculas, de superficie lisa, en la region
apical de las celulas. Cuando la celula es estimulada para que produzca
acido clorhldrico, estos tubulos y vesiculas se fusionan con la membrana
plasmatica y forman microvilli que se proyectan en el surco
intracitoplasmatico.
3. El resto del citoplasma esta practicamente ocupado por gran cantidad de
mitocondrias globulosas o alargadas, con gran numero de cristales. (figura
3)
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SHBRlfll
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^ IS lliilS i
llustracion 3 corte de estomago
Estas celulas son responsables de la production del acido clorhldrico presente en
el jugo gastrico. En ciertos casos de gastritis cronica, tanto de las celulas
parietales como las cimogenas reducen considerablemente su numero y, en
consecuencia, el jugo gastrico tiene poco acido y poca o ninguna actividad de
pepsina.
Las celulas parietales secretan acido clorhldrico (0,16M) cloruro potasico (0,07 M),
10
obtenido mediante biopsia. Sin embargo requiere de medios de cultivos
especiales, condiciones de incubacion microaerofila e incubacion de 5 a 7 dias y
no es apropiado para el estudio de muestras en los que haya otros agentes
patogenos en cantidad considerable como sucede con la materia fecal o la saliva.
La tasa de resultados negativos del cultivo se puede minimizar con la toma de dos
biopsias antrales o con una tercera del cuerpo o fondo del estomago.
La prueba de ureasa, que se utiliza para demostrar la presencia de la actividad
enzimatica derivada del metabolismo bacteriano tiene una sensibilidad de 90% a
95% en biopsia, 90%-95% en aire exhalado y 90%-96% en orina. Cualquier
i
actividad enzimatica de la ureasa en biopsias de la mucosa gastrica se considera
positiva para H. pylori. Varias pruebas rapidas de ureasa estan disponibles
comercialmente (CLO Test, Pyloritek, Hp-fast).Estas pruebas tienen sensibilidad y
especificidad excelentes. Sin embargo, su sensibilidad se puede reducir bajo
ciertas circunstancias y un resultado negativo no necesariamente significa
ausencia de la infeccion. La prueba puede dar resultados falsos negativos en
individuos con sangrado reciente o activo del tracto gastrointestinal superior y en
enfermos que antes hayan tornado inhibidores de la bomba de protones,
antagonistas del receptor-H2,antibioticos o compuestos que contengan bismuto.
Otro metodo de rutina es el estudio histologico a traves del cual se puede
demostrar en forma directa la presencia del germen en una muestra de mucosa
gastrica, lo que tambien permite evaluar la gastritis subyacente. En la practica
comun, la coloracion hematoxilina-eosina da buenos resultados. Existen otras
coloraciones especializadas como las de Warthin-Starry, Genta, Giemsa, azul de
toluidina modificada que son utiles cuando la bacteria no se descubre por
hematoxilina-eosina pero hay evidencia de inflamacion. La sensibilidad del
examen histologico se reduce por el consumo de medicamentos antisecretorios en
forma similar a la prueba de ureasa en la biopsia. En la actualidad se dispone de
varias tecnicas moleculares para descubrir H. pylori que ofrecen excelentes
posibilidades en el diagnostico. En los ultimos afios, se han aplicado metodos
basados en la reaccion en cadena de la polimerasa (PCR) para la detection de H.
53
vestigios de otros electrolitos y poquisima materia organica. Se ha demostrado
que el acido secretado se origina en los cloruros presentes en la sangre y
protones (H) resultantes de la accion de una enzima -la anhidrasa carbonicalocalizada en esa celula. La anhidrasa carbonica actua sobre el C 02 produciendo
acido carbonico que a su vez, se disocia en bicarbonato y en un proton. El proton
y el ion cloro son transportados activamente traves de la celula mientras que el
agua pasa por ellas pasivamente, a favor de un gradiente osmotico: La
abundancia de mitocondrias en las celulas parietales sugiere que este proceso
consume mucha energia.
La secrecion de las celulas parietales esta controlada por distintos mecanismos.
Uno de ellos es a traves de las terminaciones nerviosas colinergicas. La histamina
y un polipeptido llamado gastrina, ambas producidas en la mucosa gastrica actuan
tambien estimulando la produccion de acido clorhidrico.
1
Celulas mucosas del cuello: estas celulas, que se encuentran n el cuelo de la
giandula, son escasas y se localizan en entre las celulas parietales. Mediante
tecnicas histoquimicas se ha visto que el moco secretado por las celulas mucosas
del cuello es distinto del secretado por las celulas mucosas que revisten las
fosetas y la superficie del estomago.
Celulas cimogenas: en la region de la base glandular predominan las celulas
cimogenas que tienen todas las caracteristicas de una celula que sintetiza
proteinas. En el hombre son responsables de la produccion de pepsina y lipasa.
Celulas endocrinas del tubo digestivo: el epitelio del tubo digestivo contiene una
serie de celulas productoras de hormonas polipeptidicas, ampliamente distribuidas
en toda la extension. Estas celulas pertenecen al tipo APUD.Ios granulos de
algunas de estas celulas;endocrinas del tubo digestivo tienen afinidad por las
sales de plata y cromo, por lo que se denominan celulas argentafines o
enterocromafines.
Region pilorica: esta region presenta fosetas gastricas muy profundas en que se
11
abren glandulas tubulosas, simples o ramificadas, muy semejantes a las glandulas
de la region del cardias, pero en la region pilorica las fosetas son largas y las
glandulas cortas, al contrario de lo que ocurre en la region del cardias.
La region pilorica contiene muchas celulas enteroendocrinas, productoras de un
polipeptido llamado gastrina, que estimula la secrecion de las celulas parietales.
La capa muscular de la mucosa es relativamente gruesa y esta formada por dos o
tres capas distintas de musculo liso. En direction a la luz del organo parten de la
muscular de la mucosa fibras musculares lisas que penetran en la lamina propia;
cuando se contraen, forman pliegues en la superficie interna del estomago. La
contraction de la musculatura puede ser importante en la compresion de las
glandulas gastricas y en la elimination de su secrecion.
La submucosa esta formada por un tejido conjuntivo rico en vasos sangufneos y
linfaticos y se presenta infiltrada por celulas linfoides y mastocitos.
La capa muscular esta formada por fibras dispuestas en espiral y orientadas en
tres direcciones distintas: la capa externa es longitudinal, la media circular y la
interna oblicua.
La capa serosa es delgada y esta cubierta por mesotelio.
Regeneration de la mucosa gastrica:
Cuando son lesionadas, las celulas epiteliales de la mucosa del estomago se
regeneran, con el empleo de autorradiografia y la timidina tritiada quedo
establecido que la actividad mitotica esta limitada a las celulas madre del cuello de
la glandula. En esa region se originan dos corrientes de celulas. Una se dirige a la
superficie de la mucosa y se diferencia en celulas mucosas de revestimiento. Este
proceso es relativamente rapido y se calcula que el tiempo de renovation de estas
celulas es, aproximadamente, de 5 dias. Asf pues, la capa epitelial del estomago
tiene vida corta y sus celulas se descaman en la luz del organo. La otra corriente
de celulas, resultante de la mitosis de las celulas madre del cuello, se desplaza en
12
direction opuesta y, lentamente, se diferencia en celulas mucosas del cuello,
parietales y principales. Como este proceso es bastante lento, la regeneration de
la region secretora de las glandulas gastricas no se realiza rapidamente.2
Tabla 1 Principales celulas neuroendocrinas del tubo digestivo:
Tipo celular y localization
A
G
S
I<
L
I
- estdmago
- piloro
- intestino delgado
- intestino delgado
- intestino delgado
- intestino delgado
D Mo EC D, -
piloro, duodeno
intestino delgado
tubo digestivo
tubo digestivo
H o rm o n a p ro d u c id a
Efecto principal
Glucagon
Gastrina
Secretina
Poiipeptido inhibidor gastrica (GIP)
Glicentina (similar al glucagon)
Colecistocinina
Somatostatina
Motiliria
Serotomna; sustancia P
Poiipeptido intestinal vasoactivo (VIP)
Giucogenolisis hep^tiba •
Estimula la secrecion acida gastrica
Secretion pancre^tica riea en bicarbonate. (aloaliria) y en agua
Inhibe la secrecion de HC1 por el estdinago
Giucogenolisis hepatica
Secretion de erizimas pancreaticas
Contraction de la vesicula biliar
hiliibicibn locaiizada de otras edlulas enteroendocrinas
Aumenta la motilidad intestinal
Aumenta la motilidad intestinal
Elimiriatibn de ag u ae ioiies. Aumenta la mdtilidad intestinal
4.- FISIOLOGIA
Uno de los factores esenciales para un procesamiento optimo de los alimentos en
el aparato digestivo es el tiempo de permanencia en cada una de las partes.
Ademas, se precisa una mezcla adecuada. Pero como las necesidades de mezcla
y propulsion son muy distintas en cada estadio del proceso cada una de ellas esta
controlada por numerosos mecanismos nerviosos y hormonales de
retroaiimentacion a fin de que ambas tengan lugar de la mejor forma posible, sin
rapidez ni lentitud excesivas.4
El sistema gastrointestinal constituye la puerta a traves de la cual ingresan al
cuerpo sustancias nutritivas, vitaminas, minerales y liquidos. Las protelnas, las
grasas y los carbohidratos complejos se degradan en unidades absorbibles
(digeridas) sobre todo el intestino delgado. Por su parte los productos de la
digestion y las vitaminas, los minerales y el agua cruzan la mucosa e ingresan a
13
la linfa o a la sangre (absorcion).
La digestion de la mayor parte de los alimentos constituye un proceso ordenado
que involucra la accion de gran cantidad de enzimas digestivas. Las enzimas de
las glandulas salivates y linguales atacan los carbohidratos y las grasas, as!
mismo, las enzimas del estomago atacan a las protelnas y las grasas y las
enzimas de la seccion exocrina del pancreas, a los carbohidratos, las protelnas,
los llpidos, el DNA y el RNA. Otras enzimas que completan el proceso digestivo se
localizan en las membranas luminales y en el citoplasma de las celulas que
recubren el intestino delgado. El acido clorhldrico secretado por el estomago y la
bilis, secretada a su vez por el hlgado, ayudan a la accion de las enzimas.
Las celulas de la mucosa en el intestino delgado se denominan enterocitos.
Poseen un borde en cepillo constituido por numerosas microvellosidades, las
cuales recubren la superficie apical de dichas celulas; este borde resulta
abundante en enzimas. En su lado luminal esta recubierto por una capa
abundante de azucares neutros y amino, que es el glucocaliz. Asimismo, las
membranas de las celulas de la mucosa contienen enzimas glucoproteinicas las
cuales hidrolizan los carbohidratos y los peptidos; el glucocaliz esta constituido
parcialmente por las porciones carbohidrato de estas glicoprotelnas, las cuales se
extienden hacia el lumen intestinal. Ademas, proximo al borde en cepillo y al
glucocaliz se encuentra una capa movil, similar a la capa adyacente a otras ,
membranas biologicas. Los solutos pueden difundir a traves de esta capa para
llegar a las celulas de la mucosa. Por ultimo la cubierta mucosa de las celulas
tambien constituye una barrera importante a la difusion.
Las sustancias pasan desde el lumen de las vlas gastrointestinales al llquido
intersticial, as! como a la linfa y la sangre, mediante difusion, difusion facilitada,
osmosis, transporte activo secundario (transporte acoplado) y endocitosis. La
mayor parte de las sustancias deben pasar desde el lumen intestinal al interior de
las celulas de la mucosa (enterocitos) y en seguida salir de estos al llquido
intersticial. Sin embargo, los procesos responsables del movimiento hacia el
14
Ilquido intersticial a traves de la membrana luminal de la celula resultan bastante
diferentes de los que rigen el movimiento a traves de las membranas basal y
lateral de la celula.5
Las funciones digestiva y de absorcion del sistema gastrointestinal, dependen de
diversos mecanismos que ablandan el alimento, lo mueven a lo largo de las vlas
gastrointestinales y ademas lo mezclan con la bilis hepatica que se encuentra
almacenada en la veslcula biliar, y con las enzimas digestivas, secretadas por las
glandulas salivales y el pancreas. Algunos de estos mecanismos dependen de las
propiedades intrlnsecas del musculo liso intestinal. Otros involucran la operation
de reflejos en los cuales participan las neuronas intrlnsecas del intestino, asi como
de los reflejos en los que participa el sistema nervioso central (SNC), los efectos
paracrinos de los mensajeros qulmicos y las hormonas gastrointestinales. Las
hormonas son agentes humorales secretados por las celulas de la mucosa, se
transportan en la circulation para participar en las funciones del estomago, los
intestinos, el pancreas y la veslcula biliar.4
Las funciones motoras del estomago son triples: 1) almacenamiento de grandes
cantidades de alimentos hasta que pueda procesarse por el duodeno y el resto del
intestino;2) mezcla de estos alimentos con las secreciones gastricas hasta formar
una mezcla semillquida llamada quimo; y 3) vaciamiento lento del quimo desde el
estomago al intestino delgado a una velocidad adecuada para que este ultimo
pueda digerirlos y absorberlos correctamente.
Funcidn de almacenamiento del estomago:
Cuando los alimentos penetran en el estomago, forman clrculos concentricos en la
portion oral, de modo que los mas recientes quedan cerca de la apertura
esofagica y los mas antiguos se aproximan a la pared gastrica externa.
Normalmente, la entrada de los alimentos desencadena un “reflejo vagovagal”
desde el estomago hacia el tronco encefalico que retorna al estomago para reducir
el tono de la pared muscular del cuerpo gastrico que se va distendiendo para
acomodar cantidades progresivas de alimento hasta alcanzar el llmite de
15
relajacion gastrica completa, situado en 1.0 a 1.5 litros aproximadamente. Mientras
la ocupacion no se aproxime a este limite, la presion dentro del estomago se
mantiene baja.
Mezcla y propulsion de los alimentos en el estomago. Ritmo electrico basico
del estomago.
Los jugos digestivos del estomago son secretados por las glandulas gastricas, que
cubren casi la totalidad de la pared del cuerpo gastrico salvo una estrecha banda a
lo largo de la curvatura menor del estomago. Estas secreciones entran en contacto
inmediato con la porcion de alimentos almacenados de forma adyacente a la
superficie de la mucosa gastrica. Cuando el estomago contiene alimentos la
porcion media de su pared inicia debiles ondas peristalticas, las ondas de
constriccion, tambien llamadas ondas de mezcla, que se dirigen hacia el antro
siguiendo la pared gastrica con un ritmo de alrededor de una cada 15 a 20
segundos. Estas ondas se inician por el ritmo electrico basico de la pared
gastrointestinal y consisten en “ondas electricas lentas” que se generan de manera
espontanea en la pared gastrica. En el resto del tubo digestivo, estas ondas no
tienen la potencia suficiente como para provocar contracciones a menos que
despierten potenciales de accion superpuestos, pero en el estomago sus picos
positivos suelen elevarse por encima del umbral de excitacion del musculo liso
gastrico incluso sin potenciales de accion.
Conforme las ondas de constriccion avanzan desde el cuerpo del estomago hacia
el antro, aumentan de intensidad y algunos se hacen extraordinariamente
intensas, dando lugar a potentes anillos peristalticos de constriccion
desencadenados por los potenciales de accion que impulsan el contenido antral
hacia el piloro con una presion cada vez mayor. Estos anillos de constriccion
tambien desempenan un papel extraordinario en la mezcla del contenido gastrico:
cada vez que una onda peristaltica pasa por debajo de la pared del antro en
direccion al piloro, excava profundamente en el contenido alimentario del antro.
Sin embargo, como la apertura del piloro es tan pequena, solo unos mililitros, o
16
incluso menos, del contenido antral llegan al duodeno con cada onda peristaltica.
Ademas, cuando una onda peristaltica se aproxima al plloro, el propio musculo
pilorico se contrae, dificultando mas el vaciamiento a traves del piloro. Por tanto la
mayor parte del contenido del antro resulta Comprimido por el anillo constrictivo y
retrocede de nuevo al cuerpo del estomago, en lugar de seguir hasta el piloro. En
definitiva, el anillo peristaltico constrictivo movil, junto con el retroceso por
compresion denominado “retropulsion", constituye un mecanismo de mezcla de
enorme importancia para el estomago.
Quimo:
Una vez que los alimentos se han mezclado con las secreciones gastricas, el
producto resultante que sigue por el intestino recibe el nombre de quimo. El grado
de fluidez del quimo que sale del estomago depende de la cantidad relativa de
alimento y de secreciones gastricas y del grado de digestion. El aspecto del quimo
es el de una pasta semiliquido lechoso y turbio.
Contracciones de hambre:
Ademas de las contracciones peristalticas que suceden cuando hay alimento en el
estomago, si este permanece vacio durante varias horas aparece otro tipo de
contracciones intensas, llamadas contracciones de hambre. Se.trata.de
contracciones peristalticas ritmicas del cuerpo gastrico. Si las contracciones
I
sucesivas se tornan muy potentes, suelen fusionarse provocando una contraction
tetanica continua que dura de 2 a 3 minutos.
t
Las contracciones de hambre son mas intensas en las personas jovenes y sanas,
von un tono gastrointestinal elevado. Tambien aumentan mucho en caso de
hipoglucemia.
j
Cuando se producen contracciones de hambre en el estomago, la persona suele
experimentar dolores leves en la boca del estomago llamados punzadas de
hambre que no suelen comenzar hasta 12 a 24 horas despues de la ultima
17
ingesta. En los estados de inanicion, alcanzan su maxima intensidad a los 3 o 4
dias, para irse debilitando gradualmente en los dias sucesivos.
Vaciamiento gastrico:
Las intensas contracciones peristalticas del antro gastrico provocan el vaciamiento
del estomago. Al mismo tiempo, el piloro opone una resistencia variable a este
vaciamiento o paso del quimo.
Bomba pilorica:
La mayor parte del tiempo las contracciones ritmicas del estomago son debiles y
sirven sobre todo para mezclar los alimentos con las secreciones gastricas. Sin
embargo, estas contracciones aumentan de intensidad en un 20% del periodo de
residencia de los alimentos en el estomago: comienzan en la parte media y se
propagan a la porcion caudal no ya como debiles contracciones de mezcla, sino
como potentes contracciones peristalticas anulares que vacian el estomago. A
medida que el estomago se va vaciando, estas contracciones se inician en
porciones cada vez mas altas del cuerpo del estomago, y empujan los
alimentosalmacenados en el cuerpo gastrico para que se anadan al quimo
presente en el antro. Estas contracciones peristalticas intensas cuelen crear una
presion de 50 a 70 centimetros de agua, es decir, seis veces mayor que la de las
ondas peristalticas de mezcla habituates.
Cuando el tono piloricp es normal cada onda peristaltica potente empuja varios
mililitros de quimo hacia el duodeno. De esta forma, las ondas peristalticas,
ademas de la mezcla gastrica, ejercen una accion de bombeo que ha recibido el
nombre de “bomba pilorica”.
18
Mision del piloro en el control del vaciamiento gastrico:
El orificio distal del estomago es el piloro. En esta zona el grosor del musculo
parietal circular es de un 50 a tin 100% mayor que en las porciones previas del
antro gastrico y mantiene una ligera contraccion tonica la mayor parte del tiempo.
Por esta razon, el musculo circular del piloro recibe el nombre de esfinter pilorico.
A pesar de la contraccion tonica del esfinter, el piloro suele abrirse lo suficiente
como para que el agua y otros liquidos salgan facilmente del estomago. En
cambio, la constriccion suele evitar el paso de la mayoria de las particulas
alimenticias hasta que no se encuentren mezcladas con el quimo y han adquirido
una consistencia casi completamente liquida.
El grado de constriccion del piloro puede aumentar o disminuir bajo la influencia
de senales nerviosas y humorales procedentes tanto del estomago como del
duodeno.
Regulacion del vaciamiento gastrico:
La velocidad del vaciamiento gastrico esta regulada por senales procedentes tanto
del estomago como del duodeno. Sin embargo, este ultimo es el que proporciona
las senales mas potentes para el control del vaciamiento del quimo hacia el
duodeno de forma que aquel no llegue nunca en una proportion superior a la que
el intestino delgado es capaz de digerir y absorber.
Factores gastricos que estimulan el vaciamiento:
Efecto del volumen alimenticio gastrico sobre la velocidad de vaciamiento: el
aumento del volumen alimenticio en el estomago estimula su vaciamiento. Este
mayor vaciamiento no obedece a las razones que serian de esperar. No es el
incremento de la presion de los alimentos almacenados lo que hace que el
estomago acelere su vaciamiento, ya que dentro de los limites normales
habituates de volumen, este incremento no se traduce en una elevation
significativa de la presion. Por el contrario, la distention de la pared gastrica
19
despierta, sobre todo, reflejos mientericos en la propia pared que acentua mucho
la actividad de la bomba pilorica, al mismo tiempo que inhiben ligeramente el
plloro.
Efecto de la hormona gastrina sobre el vaciamiento gastrico: esta ejerce un
intenso efecto potenciador de la secrecion de un jugo gastrico muy acido en las
glandulas del estomago. La gastrina tiene tambien efectos estimulantes ligeros o
moderados en las funciones motoras del cuerpo gastrico. Ademas, parece
estimular la actividad de la bomba pilorica. Asi pues, es probable que contribuya,
al menos en cierta medida, a facilitar el vaciamiento del estomago.4
5.-HORMONAS GASTROINTESTINALES:
Los polipeptidos biologicamente activos que son secretados por las celulas
nerviosas y las celulas glandulares en la mucosa, actuan en una modalidad
paracrina, aunque tambien ingresan a la circulacion. Los experimentos y las
determinaciones mediante radioinmunoanalisis han identificado las participaciones
de estas hormonas gastrointestinales en las regulaciones de la secrecion y la
motilidad gastrointestinales. La administration de grandes dosis de estas
hormonas da lugar a la sobreposiciones de sus acciones; sin embargo, sus
efectos fisiologicos parecen ser relativamente discretos. Con base en la similitud
estructural y en cierto grado, en la similitud funcional, muchas de las hormonas
quedan en una de dos familias: la familia de la gastrina, de la cual son miembros
la gastrina la colecistocinina (CCK del ingles cholecystokinin) o la familia de la
secretina, cuyos principals miembros corresponden a la secretina, el glucagon, la
glicentina (GLI), el VIP y el polipeptido inhibidor gastrico (GIP del ingles gastric
inhibitory polypeptidre).
|
Gastrina:
s
I
La gastrina es producida por las denominadas celulas G en las paredes laterales
de las glandulas de la portion del antro de la mucosa gastrica. Las celulas G
20
presentan forma de matraz con una base amplia, la cual contiene muchos
granulos de gastrina y una punta angosta que alcanza la superficie de la mucosa.
Las microvellosidades en el extremo apical se proyectan al lumen; en tales
microvellosidades se proyectan los receptores que median las respuestas de la
gastrina a los cambios en los contenidos de la misma. Asimismo, en la via
gastrointestinal otras celulas secretoras de hormonas presentan una morfologia
similar. Las celulas G asi como algunas celulas enteroendocrinas tambien
contienen aminas relacionadas con la adrenalina o la serotonina, y al parecer
tienen su origen en la cresta neural. Debido a que captan precursores de la amina
y los descarboxilan, en ocasiones se les denomina celulas APUD / del ingles
amine precursor uptake and descarboxylation; captacion y descarboxilacion de los
precursores de aminas). Adicionales a la via gastrointestinal, las celulas APUD
existen en muchas partes del cuerpo. Un segundo tipo de celulas productoras de
gastrina, la celula TG, se encuentra en la totalidad del estomago y del intestino
delgado; contiene G34, asi como el tetrapeptido carboxilo terminal de la gastrina
aunque carece de G17.
Durante la vida fetal, la gastrina tambien se presenta en islotes pancreaticos. Los
tumores secretores de gastrina, denominados gastrinomas, aparecen en el
pancreas aunque no se ha determinado la presencia de alguna gastrina en el
pancreas de los adultos normales. Ademas, la gastrina se encuentra en los lobulos
anterior e intermedio de la glandula hipofisis, en el hipotalamo y en el bulbo
raquideo, asi como en los nervios vago y ciatico.
La gastrina resulta tipica entre diversas hormonas polipeptidicas en el sentido de
que muestra macroheterogenicidad y microheterogeneidad. La primera se refiere a
la presencia de los tejidos y liquidos corporales de cadenas peptidicas de diversas
longitudes; mientras que la segunda se refiere a las diferencias en la estructura
molecular debidas a las derivaciones de residuos aminoacidos unicos. La
preprogastrina se procesa en fragmentos de varios tamanos. Los tres fragmentos
principals contienen 34,17 y 14 residuos aminoacidos; todos poseen la misma
configuration en la terminal carboxilo. Estas variantes tambien se conocen como
21
gastrina G34, G17 Y G14; otra variante corresponds al tetrapeptido carboxilo
terminal; tambien se presenta una variante grande la cual se extiende hasta la
terminal amino y contiene mas de 45 residuos de aminoacidos. Una modalidad de
la derivacion consiste en la sulfactacion de la tirosina que corresponde al sexto
residuo aminoacido a partir de la terminal carboxilo. En la sangre y los tejidos se
presentan cantidades aproximadamente iguales de las variantes no sulfactadas, y
sulfatada, y ambas resultan igualmente activas. Otra derivacion consiste en la
amidacion de la fenilalanina de la terminal carboxilo.
<^Cual es la importancia fisiologica de esta notable heterogeneidad? Existen
algunas diferencias en la actividad entre los diversos componentes y en los
diversos tejidos en los cuales se presenta la gastrina tambien difieren las
proporciones de los componentes de esta. Elio sugiere que las diferentes
variantes estan ajustadas para acciones diferentes. sin embargo lo unico que
puede concluirse en la actualidad es que la G17 constituye a la variante principal
con respecto a la secrecion gastrica de acido. El tetrapeptido carboixilo terminal
posee todas las actividades de la gastrina pero solo 10% de la potencia de la G17.
La G14 y la G17 presentan vlas medias de 2 a 3 minutos de circulation en tanto
que la G34 muestra una vida media de 15 minutos. Ademas, las gastrinas se
inactivan principalmente en el rinon y en el intestino delgado.
En grandes dosis de gastrina presenta diversos efectos, pero sus principales
acciones fisiologicas consisten en la estimulacion de la secrecion gastrica de acido
y de pepsina, asi como en la estimulacion del crecimiento de la mucosa del
estomago y de los intestinos delgado y grueso (accion trofica). Probablemente la
estimulacion de la movilidad gastrica tambien constituya una accion fisiologica.
Asimismo, la gastrina produce la contraction de la musculatura que cierra la union
gastroesofagica, pero este efecto resulta de significado fisiologico dudoso.
Tambien estimula la secrecion de la insulina; sin embargo, solo despues de una
comida proteinica, y no despues de una comida de carbohidratos, la gastrina
endogena circulante alcanza la concentration necesaria para incrementar la
22
secrecion de insulina. Se desconocen las funciones de la gastrina en hipofisis,
encefalo y nervios perifericos.
La secrecion de la gastrina se ve afectada por los contenidos del estomago, la
frecuencia de la descarga de los nervios vago y factores transmitidos por la
sangre. En los humanos, la atropina no inhibe la respuesta de la gastrina a una
comida de prueba debido a que el transmisor secretado por las fibras vagales
posganglionares, que inervan las celulas G, es el polipeptido liberador de la
gastrina en lugar de ser la acetilcolina. La secrecion de la gastrina tambien se
incrementa por la presencia de los productos de la digestion proteinica en el
estomago, sobra todo aminoacidos, los cuales actuan directamente sobre las
celulas G. para esto resultan particularmente eficaces la fenilalanina y el triptofano.
El acido en el antro inhibe la secrecion de la gastrina, en parte mediante una
accion directa sobre la somatostatina, un inhibidor relativamente potente de la
secrecion de gastrina. A su vez, el incremento de la secrecion de la hormona
incrementa para inhibir la secrecion posterior de la gastrina.
Colecistocinina-pancreocimina:
En el pasado se considero que una hormona denominada colecistocinina producia
la contraccion de la vesicula biliar en tanto que una hormona diferente,
denominada pancreocimina, incrementaba la secrecion del jugo pancreatico
abundante en enzimas. En la actualidad ya se aclaro que solo una hormona
secretada por la mucosa del intestino delgado superior posee ambas actividades y
por tanto, la hormona se a desighado como colecistocinina-pancreocimina.
Tambien denominada CCK-PZ o, mas comunmente CCK.
Ademas de producir la contraccion de la vesicula biliar y la secrecion del jugo
pancreatico abundante en enzimas, la CCK aumenta la accion de la secretina para
producir un jugo pancreatico alcalino. Tambien inhibe el vaciamiento gastrico,
ejerce efecto trofico sobre el pancreas, incrementa la secrecion de la enterocinasa
y puede intensificar la motilidad del intestino delgado y el colon. Asimismo, se
23
dispone de alguna evidencia de que, junto con la secretina, aumenta la
contraction del esfinter pilorico, portanto, evita el reflujo de los contenidos
duodenales hacia el estomago.la gastrina y la CCK estimulan la secrecion del
glucagon y, ya que la secrecion de ambas hormonas se incrementa a
consecuencia de una comida proteinica, una o ambas pueden constituir el “factor
intestinal” estimulante de la secrecion del glucagon.los receptores de la CCK-A se
localizan sobre todo en la periferia, en tanto que los receptores CCK-A y CCK-B
se presentan en el encefalo; un receptor de la gastrina recientemente clonado es
muy similar, sino identico, al receptor CCK-B; aunque esto deja sin explication las
diferencias entre las acciones perifericas de la gastrina y de la CCK, asi como de
la concentration de los receptores CCK-B en el encefalo.
La secrecion de la CCK se incrementa mediante el contacto de la mucosa
intestinal con los productos de la digestion, en particular los peptidos, y los
aminoacidos; tambien por la presencia en el duodeno de acidos grasos con mas
de 10 atomos de carbono. En el control de la secrecion de esta hormona opera
una especie de retroalimentacion positiva. Debido a que la bilis y el jugo
pancreatico que ingresan al duodeno en respuesta a la CCK continuan la digestion
de las proteinas y las grasas, a la vez que los productos de esta digestion
estimulan la secrecion de la CCK. Dicha retroalimentacion positiva termina cuando
los productos de la digestion se mueven a las porciones inferiores de la via
gastrointestinal.
Secretina:
La secretina tiene una position singular en la historia de la fisiologia. En 1902,
Bayliss y Starling demostraron por primera vez que el efecto excitatorio de la
estimulacion duodenal sobre la secrecion pancreatica se debe a un factor
transmitido por la sangre; esta investigation llevo a la identification de la
secretina. Los investigadores tambien sugirieron que muchos agentes quimicos
podian secretarse por las celulas del cuerpo y pasar a la circulation para afectar
organos distantes, con lo que Starling introdujo el termino hormona para
24
categorizar a tales “mensajeros quimicos”. La endocrinologia moderna prueba lo
correcto de esta hipotesis. La secretina es secretada por las celulas S localizadas
en la profundidad de las glandulas de la mucosa de la porcion superior del
intestino delgado. La estructura de la secretina es diferente al de la las estructuras
de la CCK y la gastrina, pero es muy similar al glucagon, GLI, VIP y GIP. Se ha
aislado solo una variante de la secretina y los fragmentos de la molecula
estudiados hasta la fecha resultan inactivos. Ademas, posee una vida media de
cinco minutos aproximadamente, pero aun se conoce muy poco respecto a su
metabolismo. La secretina incrementa la secrecion del bicarbonato, por las celulas
ductales del pancreas y las vias biliares; por tanto da lugar a la produccion de un
jugo pancreatico acuoso y alcalino. La accion de la secretina en las celulas
ductales del pancreas se media en la via del cAMP. Tambien aumenta la accion
de la CCK para producir la secrecion gastrica de acido y puede producir la
contraccion del esfinter pilorico. La secrecion de la secretina aumenta gracias a
los productos de la digestion de proteinas, asi como al bano acido de la mucosa
de la porcion superior del intestino delgado. La liberacion de la secretina por el
acido constituye otro ejemplo de control mediante retroalimentacion: la secretina
da lugar a que el jugo pancreatico inunde el duodeno y neutralice el acido
proveniente del estomago y, por tanto interrumpe la secrecion subsecuente de la
hormona.5
6.-SECRECION GASTRICA:
Ademas de las celulas mucosecretoras que revisten la totalidad de la superficie
del estomago, la mucosa gastrica posee dos tipos de glandulastubulares
importantes: las oxinticas (o gastricas) y las piloricas. Las glandulas oxinticas
(formadoras del acido) secretan acido clorhidrico, pepsinogeno, factor intrinseco y
moco. Las glandulas piloricas secretan sobre todo moco para la proteccion de la
mucosa pilorica; aunque tambien cierta cantidad de pepsinogeno y, lo que es muy
importante, la hormona gastrina. Las glandulas oxinticas se encuentran en las
25
superficies interiores del cuerpo y fondo gastrico, y constituyen alrededor del 80%
del estomago. Las glandulas piloricas se encuentran en el antro gastrico, el 20%
distal del estomago. Una glandula oxintica tipica del estomago, formada por tres
tipos de celulas: 1) las celulas mucosas del cuello, que secretan sobre todo moco
y cierta cantidad de pepsinogeno; 2) las celulas pepticas (o principales), que
secretan grandes cantidades de pepsinogeno, y 3) las celulas parietales u
oxinticas, que agregan acido clorhidrico y factor intrinseco. La secrecion de acido
clorhidrico por las celulas parietales discurre por los mecanismos especiales que
siguen. Mecanismo basico de la secrecion de acido clorhidrico: tras su
estimulacion, las celulas parietales secretan una solucion acida que contiene
alrededor de 160 milimoles de acido clorhidrico por litro; esta solucion es casi
isotonica con los liquidos organicos. El pH de este acido es de 0.8 lo que
demuestra su acidez extrema. A este pH, la concentracion de iones hidrogeno es
unos 3 millones de veces superior a la de la sangre arterial. Para lograr esta
concentracion tan elevada, se precisan mas de 1500 calorias por litro de jugo
gastrico.
Ilustracion 4 Glandula oxintica
26
Se han propuesto varias teorias acerca de los posibles mecanismos quimicos de
formacion de acido clorhidrico.
1. El ion cloruro se transporta de forma activa desde el citoplasma de la celula
parietal a la luz de los canaliculos y los iones sodio se transportan de forma
activa al exterior de la luz. El conjunto de estos dos efectos crea un
potencial negativo en los canaliculos que oscila entre -40 y -70 milivoltios y
que a su vez, induce la difusion de los iones potasio y de su pequeno
numero de iones sodio, todos ellos de carga positiva, desde el citoplasma
celular hacia los canaliculos. De esta forma, grandes cantidades de cloruro
potasico y cantidades mucho menores de cloruro sodico penetran en el
interior de los canaliculos.
2. En el citoplasma celular, el agua se disocia en iones hidrogeno e iones
hidroxilo. Los primeros son secretados de manera activa hacia los
canaliculos, donde se intercambian por iones potasio; este intercambio
activo esta catalizado por H+ K+-ATPasa. Ademas, los iones sodio se
reabsorben por un proceso activo gracias a una bomba de sodio distinta.
Por tanto la mayor parte de los iones sodio y potasio que habian difundido
hacia los canaliculos terminan por reabsorberse al citoplasma celular y su
lugar en los canaliculos es ocupado por los iones hidrogeno. Por eso, en los
canaliculos se crea una solucion fuerte de acido clorhidrico que secreta al
exterior a traves del extremo abierto del canaliculo en la luz de la glandula.
3. El agua penetra en el canaliculo por un mecanismo osmotico secundario a
la secrecion de iones dentro del canaliculo. De este modo, la secrecion final
que penetra en los canaliculos contiene acido clorhidrico en una
concentracion de 150 a 160 mEq/litro, cloruro potasico en una
concentracion de 15 mEq/litro y una pequena cantidad de cloruro sodico.
4. Por ultimo el anhidrido carbonico, generado durante el metabolismo de la
27
celula o procedente de la sangre, se combina con los iones hidroxilo bajo la
influencia de la anhidrasa carbonica para dar iones bicarbonato. Estos
difunden fuera de la celula hacia el liquido extracelular por un intercambio
con los iones cloruro extracelulares que penetran en la celula para,
posteriormente, secretarse al canallculo.4
Tabla 2 Mecanismo para la formation del acido clorhfdrico.
Secrecion del pepsinogeno: las celulas principals secretoras de los
pepsinogenos, los precursores inactivos de las pepsinas del jugo gastrico,
contienen granulos de cimogeno. El proceso secretor es similar a los involucrados
en las secreciones del tripsinogeno y de otras enzimas pancreaticas. La actividad
del pepsinogeno se puede detectar en el plasma y en la orina, en donde se
denomina uropepsinogeno.5
Las celulas pepticas y mucosas de las glandulas gastricas secretan varios tipos
28
ligeramente distintos de pepsinogeno. A pesar de ello, la funcion de todos eilos es
identica.
Recien segregados, los pepsinogenos no poseen actividad digestiva. Sin
embargo, en cuanto entran en contacto con la pepsina preformada y con el acido
clorhidrico, se activan y se convierten en pepsina. En este proceso, la molecula de
pepsinogeno, con un peso molecular de alrededor de 42500, se escinde para
formar una molecula de pepsina, cuyo peso molecular se aproxima a 35000.
La pepsina es una enzima proteolitica activa en medios muy acidos( su pH optimo
oscila entre 1.8 y 3.5), pero cuando el pH es de alrededor de 5 pierde gran parte
de su actividad y, de hecho, se inactiva por complete en muy poco tiempo. Por
eso, el acido clorhidrico es tan necesario como la pepsina para la digestion
proteica en el estomago.
Glandulas piloricas, secrecion de moco y gastrina: la estructura de las glandulas
piloricas se parece a las oxinticas, pero contienen pocas celulas pepticas y casi
ninguna celula parietal. En su lugar, existen muchas celulas mucosas identicas a
las del cuello de las glandulas gastricas. Como ya se ha dicho, estas celulas
secretan pequenas cantidades de pepsinogeno y, sobre todo, grandes cantidades
de un moco fluido que ayuda a lubricar el movimiento de los alimentos, al tiempo
que protege la pared gastrica de la digestion por las enzimas gastricas.
Las glandulas piloricas secretan tambien la hormona gastrina, que desempena un
papel fundamental en el control de la secrecion gastrica.
Celulas mucosas superficiales; la totalidad de la superficie de la mucosa gastrica
existente entre las glandulas posee una capa continua de celulas mucosas de in
tipo especial, llamadas simplemente “ celulas mucosas superficiales” que
segregan grandes cantidades de un moco mucho mas viscoso, practicamente
insoluble, que cubre la mucosa con una capa de gel de un grosor casi siempre
mayor de un milimetro. Esta capa constituye un importante escudo protector de la
pared gastrica que, ademas contribuye a lubricar y facilitar el desplazamiento de
29
los alimentos.
Otra caracterlstica de este moco es su alcalinidad por eso, la pared gastrica
subyacente normal nunca queda directamente expuesta a la secrecion gastrica
fuertemente acida y proteolitica. Hasta el mas leve contacto con los alimentos o,
sobre todo, una irritacion de la mucosa estimulan directamente la formacion de
cantidades adicionales y copiosas de este moco denso, viscoso y alcalino por las
celulas mucosas superficiales.4
Factores basicos que estimulan la secrecion gastrica: acetilcolina, gastrina e
histamina.
Los neurotransmisores u hormonas principales que estimulan directamente la
secrecion de las glandulas gastricas son la acetilcolina, la gastrina y la histamina.
Todas ellas se unen primero a los receptores especificos de la cadena que
culmina en la secrecion gastrica. A continuacion, los receptores activan los
procesos de secrecion. La acetilcolina estimula la secrecion de todos los tipos de
celulas secretoras de las glandulas gastricas, es decir, la secrecion de
pepsinogeno por las celulas pepticas, de acido clorhidrico por las celulas
parietales y de moco por las celulas mucosas. A su vez, tanto la gastrina como la
histamina estimulan de manera concreta e intensa la secrecion de acido por las
celulas parietales pero su efecto sobre las demas celulas secretoras gastricas es
escaso.
Secrecion del acido clorhidrico:
Es dificil obtener productos de la secrecion de la celula parietal libres de
contamination por otras secreciones gastricas, pero los especimenes mas puros
que se han analizado resultan fundamentalmente isotonicos. La concentration del
H+ equivale a una solucion aproximada de 0.17 N HCL con pH de hasta 0.87. Por
tanto, la secrecion de la celula parietal bien puede consistir en una solucion
isotonica de HCL fundamentalmente puro la cual contiene 150 mEq de CL' y 150
30
mEq de H+por litro. Por otra parte, el pH del citoplasma de las celulas parietales
resulta entre 7.0 y 7.2, igual que el correspondiente a otras celulas, y las
concentraciones comparables por litro de plasma son cercanas a 100 mEq de CL'
y 0.00004 mEq de H+.
En la membrana apical de las celulas parietales la H+- K+ATPasa bombea el H+
contra un gradiente de concentracion de esta magnitud. Las celulas parietales
estan polarizadas con la membrana apical frente al lumen de las glandulas
gastricas y una membrana basolateral en contacto con el liquido intersticial. Los
canaliculos se extienden desde la superficie apical hasta el interior de la celula. La
celula en reposo tambien contiene abundantes estructuras tubulovesiculares con
moleculas de la H+-K' ATPasa en las paredes. El K+en el interior de las vesiculas
disminuye a concentraciones escasas y las moleculas de la ATPasa estan
inactivas. La estimulacion de las celulas parietales mueve las estructuras
tubulovesiculares a la membrana apical y las funde con esta, por tanto, se insertan
muchas mas moleculas de la H+-K+ATPasa hacia el interior de la membrana esto
incrementa el area de superficie y forma numerosas microvellosidades las cuales
se proyectan hacia los canaliculos. Las moleculas de ATPasa quedan expuestas
al K+ del liquido extracelular e inicia el intercambio de H+-K+.
El bombeo del H+ al exterior de las celulas parietales en intercambio por K+
requiere energia considerable y esta se proporciona mediante la hidrolisis del
ATP. El CL' tambien se expele en la direccion de su gradiente electroquimico a
traves de los canales activados por el cAMP en la membrana apical; el gradiente
de concentracion queda hacia el interior, pero el gradiente electrico en direccion
externa resulta mucho mayor. El K+tambien se expele. Por su parte el H+expelido
proviene del H2C 03y este, a su vez, se forma mediante la hidratacion del C 02.
Esta ultima reaccion es catalizada por la anhidrasa carbonica y en particular, las
celulas parietales resultan abundantes en esta enzima. Asimismo, el HC03formado mediante la disociacion del H2C 03 se expele mediante una antiportadora
en la membrana basolateral de las celulas parietales, la cual intercambia HC03
por otro anion y, debido a que el CL- constituye el anion mas abundante en el
31
liquido intersticial, el intercambio tiene lugar principalmente con el CL-. Debido a la
salida del HC03 a la sangre, el estomago presenta un cociente respiratorio
negativo (CR), es decir, la cantidad de C02 en la sangre arterial resulta mayor que
la cantidad en la sangre venosa gastrica. Con el aumento de la secrecion gastrica
acida despues de una comida se secreta suficiente H+ para incrementar el pH de
la sangre sistemica y alcalinizar la orina (onda alcalina pospandrial).
La secrecion del acido se estimula por la histamina via los receptores H2 por la
acetilcolina en la via de los receptores muscarinicos M3, y tambien por la gastrina,
probablemente en la via de los receptores de esta ultima en las membranas de las
celulas parietales. Los receptores H2 incrementan el cAMP intracelular en la via de
la Gs, en tanto que los receptores muscarinicos y los de la gastrina ejercen sus
efectos mediante el incremento del Ca2+ libre intracelular. Los eventos
intracelulares interactuan de manera que la activacion de un tipo de repeptor
potencia la respuesta de otro a la estimulacion. Asi, las prostaglandinas, en
particular las de la serie E, inhiben la secrecion de acido mediante la activacion de
la Giy esto explica parcialmente el incremento en la incidencia de ulceras en los
pacientes bajo administracion de antiinflamatorios, ya que estos inhiben las
slntesis de prostaglandinas.5
Estimulacion de la secrecion gastrica de acido:
Las celulas parietales, situadas en la profundidad de las glandulas del cuerpo del
estomago, son las unicas que secretan acido clorhidrico. La acidez del liquido
secretado por estas celulas es extrema y el pH puede bajar hasta 0.8. no obstante,
la secrecion de este acido esta sometida a un control constante por sehales
endocrinas y nerviosas. Ademas, las celulas parietales operan en intima relacion
con otro tipo de celula, denominada celula enterocromafin, cuya funcion primordial
es la secrecion de histamina.
Las celulas enterocromafines se encuentran adyacentes a los recesos profundos
de las glandulas gastricas y, en consecuencia, liberan la histamina en contacto
directo con las celulas parietales de las propias glandulas. La tasa de formation y
32
secrecion de acido clorhidrico por las celulas parietales se reiaciona directamente
con la cantidad de histamina liberada por las celulas enterocromafines. A su vez,
estas ultimas son estimuladas por la secrecion de histamina por diversos
mecanismos.i) quiza, el mecanismo mas poderoso que estimula la secrecion de
histamina sea la hormona gastrina, que se forma casi exclusivamente en el antro
de la mucosa gastrica en respuesta a las proteinas de la came y otros alimentos.
2) ademas, las celulas enterocromafines reciben una estimulacionmenor de la
acetilcolina liberada desde las terminaciones de los nervios vagales y quiza de
otras sustancias hormonales menos conocidas, secretadas por el sistema nervioso
enterico de la pared gastrica. Primero, se expondra el mecanismo de control de las
celulas enterocromafines por la gastrina y la regulation subsiguiente de la
secrecion de acido clorhidrico por las celulas parietales.
La gastrina es una hormona secretada por las celulas de la gastrina, tambien
denominadas celulas G, que se encuentran en las glandulas piloricas de la portion
distal del estomago. La gastrina es un polipeptido grande que se secreta en dos
formas, una de mayor tamano, llamada G 34 que contiene 34 aminoacidos, y otra
mas pequena, G 17 con 17 aminoacidos. Aunque ambas son importantes, la forma
mas pequena abunda mas.
Cuando la carne u otros alimentos que contienen proteinas llegan hasta el antro,
algunas de las proteinas de estos alimentos ejercen efecto estimulador especial y
directo sobre las celulas de gastrina de las glandulas piloricas. Estas liberan
gastrina a los jugos digestivos del estomago. La mezcla energica de los jugos
gastricos transporta de inmediato la gastrina hacia las celulas cromafines del
cuerpo del estomago y provoca una liberation directa de histamina a las glandulas
gastricas profundas. La histamina actua con rapidez y estimula la secrecion de
acido clorhidrico por el estomago.
33
Regulacion de la secrecion de pepsinogeno:
La regulacion de la secrecion de pepsinogeno es mucho menos compleja que la
de acido y se produce como respuesta a dos tipos de senales: 1) la estimulacion
de las celulas pepticas por la acetilcolina liberada desde los nervios vagos o por el
plexo nervioso enterico del estomago, 2) la estimulacion de la secrecion peptica en
respuesta al acido gastrico. Es probable que el acido no estimule directamente las
celulas pepticas, sino que desencadene ciertos reflejos entericos adicionales que
refuerzan los impulsos nerviosos originales recibidos por las celulas pepticas. Por
eso, la velocidad de secrecion de pepsinogeno, precursor de la enzima pepsina
responsable de la digestion de las protelnas, depende en gran medida de la
cantidad de acido presente en el estomago. La secrecion de pepsinogeno de las
personas sin capacidad para secretar cantidades normales sin capacidad para
secretar cantidades normales de acido es muy escasa, incluso aunque las celulas
pepticas parezcan normales.
Inhibition por retroaccion de la secrecion gastrica de acido y pepsinogeno por
efecto de la hiperacidez del jugo gastrico. Cuando aumenta la acidez de los jugos
gastricos (el pH desciende por debajo de 3.0), se bloquea el mecanismo de
estimulacion de la secrecion gastrica dependiente de la gastrina. Este efecto es
consecuencia de dos factores. En primer lugar, un aumento excesivo de la acidez
bloquea o suprime la secrecion de gastrina por las celulas G. en segundo lugar,
parece que el acido produce un reflejo nervioso inhibidor que impide la secrecion
gastrico.
Esta retroinhibicion de las glandulas gastricas por el acido desempena un papel
importante por que protege al estomago frente a una acidez y concentration de
pepsinogeno excesivas, que podrian propiciar las ulceras pepticas. Ademas de
este efecto protector, el mecanismo de retroaccion ayuda a mantener un pH
optimo para la funcion de las enzimas pepticas durante el proceso de digestion de
las protelnas, ya que este pH se aproxima a 3.0.
34
Fases de la secrecion gastrica:
Se dice que la secrecion gastrica sucede en tres fases: una fase cefalica, otra
gastrica y una intestinal.
Fase cefalica: la fase cefalica de la secrecion gastrica tiene lugar antes incluso de
la entrada de los alimentos en el estomago, sobre todo al empezar a ingerirlos. Se
debe a la vision, el olor, el tacto o el gusto de los alimentos; cuanto mayor sea el
apetito, mas intensa sera esta estimulacion. Las senates neurogenas que
desencadenan la fase cefalica de secrecion gastrica pueden originarse en la
corteza cerebral o en los centros del apetito de la amlgdala o del hipotalamo y se
transmiten desde los nucleos motores dorsales de los nervios vagos del
estomago. Esta fase suele aportar el 20% de la secrecion gastrica asociada a la
ingestion de una comida.
Fase gastrica: cuando los alimentos penetran en el estomago, excitan: 1) los
reflejos vagovagales largos, 2) los reflejos entericos locates, y 3) el mecanismo de
la gastrina. A su vez, todo ello estimula la secrecion de jugo gastrico durante
varias horas, mientras los alimentos permanecen en el estomago.
La fase gastrica de secrecion representa el 70% de la secrecion gastrica total,
asociada con la ingestion de una comida y, por tanto, la mayor parte de la
secrecion gastrica diaria total, que equivale a unos 1500 mililitros.
Fase intestinal: la presencia de alimentos en la parte alta del intestino delgado, en
especial en el duodeno, determina la secrecion de cierta cantidad de jugo gastrico,
en parte debido a las pequenas cantidades de gastrina liberadas por la mucosa
duodenal como respuesta a la distencioh, o en parte por estlmulos qulmicos
analogos a los que excitan el mecanismo gastrico de la gastrina.4
35
Centro vagal del
bulbo raqui'deo
Fase ceMlica-mediada
po r el vago
El parasimpatico exeita- la
produccion de pepsina y
de acido
Fibra .
secretora
Fibras
aferentes
-V .,
Troncodel
va9 °
P|eko nervioso,
local
Fase gastrica:
' 1. Reflejos nerviosos
seeretores locales
2. Reflejos vagales
3. Estimulacipn por
la gastrina
Sjstema.circulatorio
Intestibo delgado
Fase intestinal:
1. MecaniSmos nerviosos
. 2. Mecanisrrios hormonales
llu s tr a c io n 5 F a s e s d e la s e c r e c io n g a s tr ic a
Inhibicion de la secrecion gastrica por los factores intestinales.
Aunque el quimo intestinal estimula la secrecion gastrica durante la fase intestinal
de la misma, paradojicamente suele inhibir la secrecion durante la fase gastrica.
Esta inhibicion obedece, al menos, a dos efectos.
1. La presencia de alimentos en el intestino delgado inicia el reflejo
enterogastrico, transmitido por el sistema nervioso mienterico, asi como por
los nervios simpaticos extrinsecos y por los vagos, que inhibe la secrecion
gastrica. La distension del intestino delgado, la presencia de acido en su
porcion alta, la presencia de productos de degradacion de las proteinas o la
irritacion de la mucosa pueden desencadenar este reflejo.
36
2. La presencia en las primeras porciones del intestino delgado de acido,
grasas, productos de degradation de las protelnas, llquidos hipo e
hiperosmoticos o de cualquier factor irritativo provoca la liberacion de varias
hormonas intestinales. Una de ellas es la secretina, de especial importancia
para el control de la secrecion pancreatica. Sin embargo, resulta paradojico
que la secretina inhiba la secrecion gastrica. Existen otras tres hormonas
(peptido inhibidor gastrico, polipeptido intestinal vasoactivo y somatostatina)
con efectos inhibidores ligeros o moderados sobre la secrecion gastrica.
El objetivo funcional de esta inhibicion de la secrecion de gastrina por los factores
intestinales consiste, probablemente, en retrasar el paso del quimo del estomago
mientras el intestino delgado permanezca lleno o se encuentre hiperactivo. De
hecho, el reflejo enterogastrico mas de estas hormonas inhibidoras suelen reducir
la motilidad gastrica al mismo tiempo que la secrecion.
Secrecion gastrica durante la fase interdigestiva. Durante el periodo interdigestiva
la actividad digestiva en cualquier lugar del tubo digestivo es escasa o nula y el
estomago se limita a segregar escasos mililitros de jugo gastrico por hora. Casi
toda esta secrecion corresponde a celulas no oxinticas, lo que significa que esta
formada principalmente por moco con escasa pepsina y casi nada de acido. Sin
embargo, por desgracia, los estimulos emocionales fuertes suelen aumentar la
secrecion gastrica interdigestiva hasta de 50 mililitros por hora o mas de un jugo
muy acido y peptico, por un mecanismo muy similar al de la fase cefalica de la
secrecion gastrica al comienzo de una comida. Este aumento de la secrecion
secundario a estimulos emocionales parece ser uno de los factores etiologicos
que contribuyen a las ulceras pepticas.
Composicion quimica de la gastrina y de otras hormonas gastrointestinales.
La gastrina, la colecistocinina y la secretina son grandes polipeptidos con pesos
moleculares proximos a 2000, 4200 y 3400 respectivamente. Los cinco
aminoacidos terminates de las cadenas de gastrina y de colecistocinina son
identicos. La actividad funcional de la gastrina reside en los cuatro ultimos
37
aminoacidos y la de colecistocinina, en los ocho ultimos. Todos los aminoacidos
de la molecula de secretina son esenciales.
Una gastrina de sintesis compuesta por los cuatro aminoacidos terminales de la
gastrina natural, mas el aminoacido alanina, posee las mismas propiedades
fisiologicas que la gastrina natural. Este producto sintetico ha recibido el nombre
de pentagastrina.
7.-HELICOBACTER PYLORI:
Helicobacter pylori (H. pylori) se identified inicialmente en el ano 1992,
demostrandose posteriormente que era el agente etiologico responsable de la
mayoria de las gastritis y ulceras gastroduodenales , as! como un factor
fundamental para el desarrollo del cancer gastrico. A partir de la caracterizacion de
H. pylori numerosos investigadores, incluidos los espanoles, comenzaron a
publicar sobre esta nueva bacteria. La infeccion por H. pylori supone un importante
reto para la Salud Publica en sus distintos ambitos, principalmente por su elevada
prevalencia, la posibilidad de complicaciones ulcerosas (especialmente la
hemorragia digestiva) y el riesgo potencial de desarrollar un adenocarcinoma o un
linfoma gastrico. Estos condicionantes han supuesto una importante motivation
cientifica y el consiguiente empleo de abundantes recursos para la investigation
de la infeccion por H. pylori y sus consecuencias. Al igual que ocurre con otras
enfermedades, el numero de publicaciones relacionadas con H. pylori ha ido
incrementandose progresivamente a lo largo de las ultimas decadas y las areas de
publicacion han ido evolucionando en funcion de los conocimientos adquiridos.15
En la decada de los 80 las aportaciones de Warren y Marshall en relacion con
Helicobacter pylori {Hp) hacen que en afios posteriores se modifiquen los
conceptos fisiopatologicos y terapeuticos de distintos procesos gastroduodenales.
Este microorganismo esta directamente involucrado en la gastritis cronica,
adenocarcinoma 0 linfoma MALT gastricos y revoluciono la patogenia e historia
38
natural de la ulcera gastroduodenal. Sin embargo la mayorla de los individuos
infeetados nunca tendran manifestaciones cllnicas sin que podamos actualmente
identificar a la poblacion de riesgo de desarrollar patologia asociada al Hp. Al igual
que ocurre con otras enfermedades con alta penetrancia es diflcil establecer las
cifras de prevalencia exactas, pero se estima que aproximadamente el 50% de la
poblacion mundial esta infectada por este microorganismo. Se han realizado
multitud de estudios de prevalencia con resultados dispares y con una frecuente
limitacion metodologica, dado que los pacientes generalmente pertenecen al
entorno sanitario con el consiguiente sesgo de seleccion.
La infeccion por Hp es una de las enfermedades infecciosas mas frecuentes en el
mundo afectando a cualquier edad, sexo, raza o estrato social, aunque con
frecuencia variable.
La prevalencia de la infeccion por Hp obtenida en cierto estudio fue de 60,3%. Con
respecto a otras areas geograficas nos encontramos lejos de las cifras
encontradas en paises como Australia, Estados Unidos, Alemania, o Francia
donde la prevalencia no supera el 40%, y mas cercanos a la prevalencia
comunicada en la zona norte de Italia o Argentina con cifras superiores al 60%.
En el continente Africano se observan prevalencias muy elevadas en todas las
franjas etarias que superan el 70% y en algunos paises el 80%. Por ultimo en
India se han comunicado prevalencias muy elevadas similares a las reportadas en
los paises africanos, mientras que en China y Taiwan la prevalencia se asemeja
mas a los paises mas desarrollados.
Es caracterlstico de la epidemiologla de la infeccion por Hp una estrecha relacidn
con la edad. Es por ello que las curvas de prevalencia en relacion con la edad son
las que aportan una mayor informacion sobre cuando, y quizas como, se adquiere
el germen en una poblacion determinada. En los paises en vlas de desarrollo la
mayorla de los ninos se infectan durante la infancia y estan infeetados al llegar a la
edad adulta. Por otra parte en los paises desarrollados la prevalencia es baja en la
39
infancia y aumenta en relacion con la edad.
H. pylori es un bastoncillo microaerofilico un poco curvo con flagelos polares
multiples. Aunque al principio se clasifico como una especie de Campylobacter, no
puede cultivarse sobre agar Campy BAP porque es susceptible a la cefalotina. H.
pylori se cultiva en agar Brucella, medio con infusion de corazon y cerebro o agar
con tripricasa de soya que contenga 5% de sangre de bovino desfibrinada o
sangre de caballo. Las colonias aparecen tres a cinco dias despues cuando se
incuban a 37 grados centigrados en una jarra Campy GasPak. H. pylori crece en
una atmosfera que contenga 10% de CC>2,'5% de C>2y 85% de N2, o se desarrolla
en aire con 10% de CO2.
H. pylori es debilmente hemolitico, oxidasa-positivo y catalasa-positivo, y presenta
actividad intensa de ureasa. Difiere de las especies de Campylobacter por su perfil
de acidos grasos, con un alto porcentaje de acido graso 14:0, poco 16:0 y la
presencia de un acido graso 3-OH-18:0.
Mecanismos de patogenicidad:
1. Productos bacterianos que participan en la virulencia: se cree que los
principales productos bacterianos que participan en la patogenesis de
infecciones por H. pylori son adhesinas, ureasa, flagelos, citotoxina
vacuolante, proteina CagA, dismutasa de superoxido catalasa y
fosfolipasas. A) adhesinas. Se cuenta con descripciones de por lo menos
dos adhesinas de H. pylori, una es una hemaglutinina fibrilar que se enlaza
con la N-acetilneuraminil-lactosa, mientras que la otra es un pilus adhesivo
que se enlaza con la fosfatidiletanolamina y la laminina. B) ureasas: se cree
que la ureasa de H. pylori ayuda al microorganismo a sobrevivir en medio
de acido. El amoniaco que produce la ureasa proporciona un
microambiente menos acido que el ambiente general. Es probable que la
ureasa favorezca la inflamacion de la mucosa gastrica al reclutar y activar
PMN y monocitos. Ademas, la ureasa tal vez participe en la production de
exceso de gastrina y de acido que ocurre durante la infection por H. pylori.
40
Dos observaciones determinaron la importancia de la ureasa para H. pylori:
los microorganismos de H. pylori deficientes en ureasa no sobreviven en el
estomago y las especiei de Helicobacter ureasa-negativas solo se
encuentran en el intestino. C) flagelos: se cree que los flagelos hacen
posible la supervivencia de helicobacter ya que permiten al microorganismo
desplazarse de manera eficaz a traves de la mucosidad. D) citotoxinas
vacuolante: durante el estudio de microorganismos Helicobacter los
investigadores describieron una citotoxina vacuolante que hace que las
celulas del cultivo elaboren muchas vacuolas citoplasmicas. La funcion de
esta toxina en la enfermedad aun se discute. Por una parte, las celulas
vacuoladas casi nunca se observan en la mucosa gastrica colonizada con
helicobacter. Por otra, los estudios demuestran que cerca de 60% de las
cepas H. pylori produce la citotoxina, que la mayoria de los pacientes con
ulcera duodenal presenta cepas productoras de toxinas, que en la mayoria
t
de los individuos con gastritis no ulcerativa a largo plazo se observan cepas
que no producen toxina y que la mayoria de las personas con ulcera
duodenal muestra anticuerpos antitoxina. E) otros productos patogdnicos: la
funcion de la proteina CagA se desconoce, pero se sabe que su expresion
acentua la actividad de la citotoxina vacuolante. Es posible que la
dismutasa de superoxido y la catalasa permitan que H. pylori sobreviva
dentro de los PMN y monocitos cuando es fagocitada. Los investigadores
demostraron que H. pylori presentan actividad de fosfolipasa Al, A2 yC, y
que las muestras de pacientes infectados co.otienen lisofosfatidos liberados
por esta actividad. Tal vez las fosfolipasas contribuyan a dafios en la
mucosa gastrica y duodenal. Algunos estudios revelaron que la estructura
del lipipilisacarido (LPS) de H. pylori se asemeja a los grupos sanguineos
de Lewis. Como hay antigenos de grupos sanguineos de Lewis presentes
en la mucosa gastrica, algunos investigadores piensan que el LPS de H.
pylori enmascara los microorganismos y los protege de que el sistema
inmunitario los elimine. El LPS de H pylori tambien contribuye a la perdida
de la integridad de la mucosa al interferir con reacciones entre los
41
receptores de celulas gastricas y la laminina.
2. El ciclo de infeccion de Helicobacter: los microorganismos H. pylori ocupan
un nicho poco comun dentro de la mucosa gastrica. El sitio mas comun de
infeccion es el antro ( el area que no secreta acido y se encuentra cerca del
esfinterdel piloro), donde los microorganismos persisten durante mucho
tiempo ( por lo general 30 anos o mas). La H pylori predispone a los
pacientes a diversas enfermedades. Helicobacter no invade la mucosa pero
al parecer produce sustancias que la erosionan. Al inicio esto da lugar a
gastritis superficial cronica, afeccion que no suele producir sintomas
notables. Despues produce ulceras en ciertas personas. Los cientlficos
encontraron que las celulas vecinas a la infeccion por H pylori expresan
productos geneticos del complejo mayor de histocompatibilidad clase II
(MHC). Tambien observaron que el factor a-lfa de necrosis tumural, la
interleucina 6 y la interleucina 8 a menudo se encuentra en las areas
infectadas. Tal vez estas sustancias participen en la inflamacion localizada
que conduce a la formation de ulceras. En combinacion con la actividad de
citotoxina y ureasa, estas sustancias tambien producen inflamacion cronica
de la mucosa gastrica. Los investigadores informan que las protelnas de
choque calorico de H pylori comparten antlgenos con los tejidos huespedes.
Se cree que estos antlgenos de reactividad cruzada producen
autoinmunidad en forma de una respuesta mediada por celulas o por
anticuerpos y que esto da lugar a un nivel bajo de inflamacion que dura
varias decadas. La infeccion por H pylori es similar a la lepra porque el
agente infeccioso produce una respuesta inmunitaria moderada que
ocasiona una inflamacion persistente en grado bajo, pero no logra erradicar
el microbio. La infeccion por H pylori aumenta la secretion de gastrina y
acido gastrico. Este aumento en la carga de acido da lugar a metaplasia
gastrica la que a su vez favorece la colonization del duodeno por H pylori.
Cuando los microorganismos se desarrollan en sitios de metaplasia
epitelial, los diversos productos de H pylori actuan en combinacion con el
42
acido gastrico y las respuestas inmunitarias para danar la mucosa y
ocasionar inflamacion.14
Tabla 3 Helicobacter pylori y su forma de evolucion
Mfecoun por /
irr p^lo'i
oo oo n
Gastritis-superficial'cronica
Diagnostico:
I
i
La bacteria gram negativa Helicobacter pylori, irrumpio en el ambito medico y en
especial el de la Gastroenterologia en 1982, revolucionando en parte los
conceptos que se tenian sobre la fisiopatologia y el tratamiento de la enfermedad
/
43
ulcerosa peptica. Estudios posteriores confirmaron las hipotesis sobre el papel
etiopatogenico que esta bacteria juega en la gastritis cronica (GC) y en la ulcera
peptica (UP). En la actualidad contamos con dos grupos de pruebas que se
emplean en el reconocimiento de esta bacteria: el grupo invasivo o directo y el no
invasivo o indirecto en el que se situan las pruebas serologicas; por medio estas
ultimas se reconoce la respuesta inmune humoral del organismo frente a la
infeccion por Helicobacter pylori con la participation de los linfocitos B presentes
en el infiltrado inflamatorio y en los foliculos linfoides. Estas celulas producen
anticuerpos especlficos (inmunoglobulinas A, G, M, y E) frente a los antigenos de
esta bacteria (CaGa, Vac A, entre otros) que se pueden detectar mediante
pruebas de ELISA (analisis de enzima ligada). No obstante, existen otros metodos
utiles con el mismo fin: aglutinacion bacteriana, hemaglutinacion, fijacion del
complemento, inmunofluorescencia indirecta, "immunoblot', entre otros. De estos,
la prueba de ELISA es la de election para el reconocimiento de los anticuerpos
contra Helicobacter pylori (IgG) en muestras de suero; estos anticuerpos se
pueden detectar en: sangre, saliva y orina, en todos estos casos con una
excelente sensibilidad de aproximadamente el 95% aunque con una baja
especificidad. Tambien se pueden detectar en las heces, con elevada sensibilidad
y especificidad. Igualmente el antlgeno fecal se puede reconocer con un metodo
de ELISA de captura. En este caso, la placa se encuentra recubierta por
anticuerpos especlficos contra el Helicobacter pylori. Diversos estudios han
mostrado que la sensibilidad y especificidad de esta prueba supera el 90% tanto
en adultos como en nihos. Esta prueba tambien es sensible cuando se empiea
tras el tratamiento con el fin de valorar la eficacia de este en la eradication del
Helicobacter pylori. Se trata de una prueba no invasiva de facil ejecucion y de bajo
costo, bastante prometedora para su uso en paises en vlas de desarrollo y que es
utilizada con buenos resultados principalmente en edades pediatricas. Los
anticuerpos de clase IgA inhiben la motilidad y adherencia bacteriana, neutralizan
sustancias bacterianas biologicamente activas, bloquean la activation del
complemento e inhiben la vacuolization de las celulas epiteliales inducida por
citotoxinas . Esta prueba indirecta nos permite conocer si ha existido un contacto
44
con este germen. Por esta razon es utilizada en estudios epidemiologicos y como
prueba de cribado en los grupos de riesgos. Igualmente, se puede emplear para
conocer la eficacia de los tratamientos erradicadores, si la prueba se realiza entre
los 3 y 6 meses tras el tratamiento. La detection de los anticuerpos contra el
Helicobacter pylori puede ser realizada tanto por metodos cualitativos como
cuantitativos. Entre los grupos de riesgo figuran: las personas institucionalizadas,
incluyendo a ninos que viven en esas condiciones, los trabajadores con riesgo de
exposition profesional, como son los trabajadores sanitarios. Dentro de estos,
destaca el personal que trabaja en los departamentos de Gastroenterologia y, en
menor grado (30%), los estomatologos. Estudios realizados en paises
industrializados muestran que existe un aumento del riesgo de contraer la
infeccion por el Helicobacter pylori entre los endoscopistas, que se correlaciona
positivamente con el numero de endoscopias realizadas. Una de las ventajas de
este metodo diagnostico es que su resultado no se afecta por el uso previo de
inhibidores de la bomba de protones (IBP), ni por los antibioticos y que puede ser
realizado tanto en ninos como en ernbarazadas.17
Casi todas las infecciones por H. pylori causan gastritis cronica activa. Los
individuos afectados suelen ser asintomaticos, pero pueden padecer gastritis
superficial cronica,. afeccion que se relaciona con el envejecimiento u los
predispone a diversos padecimientos, incluso ulceras. Se cree que la infeccion por
H. pylori es la causa de la mayor parte de las ulceras gastricas y de casi todas las
ulceras duodenales que no se deben a farmacos antiinflamatorios no esteroideos.
Este tipo de ulcera, que se conoce como ulcera peptica, produce dolor epigastrico
mas intenso cuando el estomago esta vacio.
La infeccion por H. pylori constituye un factor de riesgo significativo de
adenocarcinoma gastrico. Por ejemplo, en cierto estudio 89.2% de los individuos
por cancer gastrico de tipo epidemico tuvo cultivo positivo para H. pylori. El
adenocarcinoma gastrico es una de las neoplasias mas comunes y mortales a
nivel mundial. Las manifestaciones incluyen dolor epigastrico, perdida inexplicable
de peso, nausea y vomito. Los pacientes a menudo presentan cancer bastante
45
avanzado. Cerca de 50% tiene una masa epigastrica palpable y alrededor de la
tercera parte presenta metastasis.
La infeccion gastrica por H. pylori se diagnostica por diversos metodos; los mas
comunes son biopsia, cultivo, determinacion de anticuerpos y prueba de urea en el
aliento. Ciertos laboratories emplean sondas geneticas, tecnicas de
inmunofluorescencia y sistema de reaccion en cadena de polimerasa, aunque no
todos los establecimientos disponen de estas pruebas.
Los cortes de biopsia endoscopica se cultivan sobre Brucella o agar de tripticasa
de soya con 5% de sangre de ovino y se incuban en condiciones microaerofilicas.
El microorganismo se identifies por sus caracterlsticas bioqulmicas. Las muestras
de la biopsia tambien se tinen y se examinan en forma directa para detectar la
presencia de H. pylori.
Existen diversas pruebas de anticuerpos para detectar anticuerpos contra H. pylori
en muestras de suero. Cierto estudio demostro que un analisis de
inmunoabsorbencia ligado a enzimas tenia sensibilidad de 93% y especificidad de
81% para infecciones por H. pylori. En contraste, una prueba de
microhemaglutinacion tuvo sensibilidad de 87% y especificidad de 69%; la prueba
de aglutinacion de latex mostro sensibilidad de 71% y especificidad de 74%.
La prueba de urea en el aliento se utiliza para detectar H.pylori en el estomago sin
llevar a cabo procedimientos penetrantes. El paciente ingiere una marcada con 13C
o 14C; si H. pylori esta presente, transforma la urea en C02 en el estomago. La
prueba tiene sensibilidad y especificidad de 95 a 100%.14
Diagnostico de infeccion por Helicobacter pylori en ninos y adolescentes
mediante determinacion de IgG
Helicobacter pylori ha sido reconocido como agente etiologico de multiples
patologias, como gastritis aguda y cronica tipo B, cancer gastrico, tumores de
46
tejido linfoide asociado a mucosa (MALT), y es considerado por la OMS como un
cancerlgeno tipo I. Pertenece al genero Helicobacter, siendo su localization
preferente el antro pilorico, y de alii su denomination de Helicobacter pylori. Es un
bacilo Gram-negativo, corto, espiralado, flagelado, en forma de "S" o como alas de
gaviota; de 0,3 a 1 pm de ancho y aproximadamente de 1,5 a 5 pm de largo. Son
microaerofilos, crecen en un estrecho margen de temperatura, alrededor de 37°C,
y requieren 3 dias para observar su crecimiento en medio solido. Son
asacarollticos, presentan reacciones de catalasa, oxidasa y ureasa positiva.
Posee 10 antigenos especlficos, en los que se incluye la ureasa y las
citotoxinas; usualmente estos pueden activar los linfocitos B para conducir su
diferenciacion a plasmocitos productores de IgA, IgG, IgM, IgE, e IgD. En la
respuesta humoral a la infeccion por Helicobacter pylori, la IgM especlfica se
encuentra en la fase aguda, en reinfection y superinfeccion, y esta usualmente
dirigida contra los antigenos de la flagelina; mientras que la IgG se encuentra en la
fase cronica de la infeccion y esta dirigida contra antlgenos especlficos e
inespeclficos que son excretados al lumen gastrico a traves de la mucosa.
La infeccion por Helicobacter pylori se inicia con una respuesta inmune
compleja en el estomago, que incluye la participation de linfocitos, fagocitos y
mastocitos.
Algunos de los componentes de la bacteria que inician la activation de los
linfocitos son: la ureasa, los lipopolisacaridos, las citotoxinas y una protelna de
choque termico de 60 Kda. Todos estos componentes bacterianos son
presentados al linfocito mediante el complejo mayor de histocompatibilidad clase II
y concomitantemente los linfocitos B son estimulados por interaction con las
celulas T ayudadoras para producer anticuerpos anti-Helicobacter pylori.
La bacteria coloniza la superficie mucosa del estomago, dentro de la capa
protectora de moco; su actividad ureasa le permite producir amoniaco, para
tamponar adecuadamente pequenas fluctuaciones de pH en su microambiente, la
47
f
proteasa que elabora escinde las glicoproteinas del moco gastrico.
Se ha descrito que el mecanismo de trasmision mas frecuente es de persona a
persona. Drurnn y col. describieron un aumento significativo de la prevalencia de la
infeccion por Helicobacter pylori entre los padres y hermanos de ninos infectados,
diagnosticados mediante endoscopia. Asi mismo, Mitchel y col. expusieron el
aumento de la infeccion entre los parientes relacionados, en primer grado, con el
caso Indice. El hacinamiento ha sido descrito, posteriormente, en varios estudios
en distintas poblaciones, y se mantiene que la infeccion por esta bacteria se
adquiere directa o indirectamente de individuos ya infectados.
Las formas cultivables de Helicobacter pylori pueden permanecer vivas en
medios acuaticos durante 48 horas, y las no cultivables pero metabolicamente
activas y viables pueden vivir incluso durante mas tiempo; esta puede ser la via de
transmision en palses desarrollados.
Se pueden distinguir dos fases de la infeccion: la aguda y la cronica. Tras el
momento del contagio por Helicobacter pylori se establece un perlodo de
incubacion variable de entre 3 y 7 dlas, seguido de un cuadro cllnico autolimitado.
I
Para detectar la infeccion por Helicobacter pylori se cuenta con varios metodos
diagnostics, clasificados en directos e indirectos. Los metodos directos incluyen
el test de ureasa, cultivo, tincion, reaccion en cadena de polimerasa y tipificacion
molecular de la bacteria, de muestras obtenidas por una tecnica cruenta e
invasiva, como es la endoscopia para obtener la biopsia gastrica. Aunado a esto,
presentan altos costos, dificultades tecnicas y requieren personal entrenado y
equipos sofisticados, lo que limita su uso. Los metodos indirectos se basan en la
detection de productos derivados de la actividad metabolica bacteriana (prueba
del aliento) y de la respuesta del huesped a la infeccion, determinada por la
presencia de anticuerpos especificos en suero, saliva, jugo gastrico y heces. La
histologia y el cultivo son de confirmation para la infeccion por Helicobacter pylori.
!
\
La serologia es el metodo mas aplicado por epidemiologos, debido a la
48
1
facilidad para adquirir la muestra, la rapidez de los resultados, la aplicabilidad en
grupos de poblaciones, el seguimiento de los pacientes y corroboracion de la
terapeutica 2. Las pruebas cualitativas permiten la deteccion de Helicobacter pylori
en terminos de positividad o negatividad. Es de moderada especificidad, lo que
hace necesaria su confirmation con otros metodos diagnosticos.
La prueba de ELISA constituye un metodo sencillo y rapido, util para estudios
epidemiologicos. Permite establecer distintos umbrales de positividad para
diferentes grupos poblacionales; su cuantificacion se realiza de acuerdo a la
absorbencia obtenida para un suero control, probado en diferentes diluciones o
concentraciones. Estos resultados se expresan en unidades/ml.
En ninos, los metodos serologicos son los indicados, porque no implican un
metodo invasivo donde se necesite penetration corporal de una manera
traumatica.
Son innumerables los estudios realizados a lo largo de la geografla
latinoamericana durante los ultimos anos, todos con el proposito de hallar un
metodo diagnostico eficaz para la instauracion de un plan de tratamiento efectivo
en la eradication de Helicobacter pylori como agente causal de patologla
gastroduodenal. La prevalencia de la infection aumenta con la edad; se estima
que en paises desarrollados el 35% de la poblacion con edades comprendidas
entre 25 y 34 anos esta infectada, porcentaje que se incrementa hasta alcanzar un
62% entre los 55 y 64 anos de edad 30,31; mientras que en los paises en
desarrollo, la prevalencia se incrementa rapidamente durante la infancia.
Generalmente, la adquisicion ocurre en un 10% de la poblacion infantil de entre
2 y 8 anos; por consiguiente, la mayoria se encuentra infectado en la
adolescencia, existiendo entonces un alto porcentaje de adultos afectados;
consecuentemente, la proporcion de personas infectadas constituye el 60-90% de
la poblacion.
En Europa, en 1989, Megraud y col. compararon sujetos procedentes de 4
49
pafses, y sugirieron que la seroprevalencia de la infeccion por Helicobacter pylori
era mucho mas comun en ninos de palses en vias de desarrollo que en los
desarrollados. Hallazgos similares reporto el estudio del Grupo EuroGast, en 1993,
donde participaron 17 areas geograficas, la mayorla europeas, en el que se dividla
a los participantes en grupos de 25 a 34 anos y de 55 a 64 anos, demostrando la
asociacion existente entre la infeccion, la edad y el desarrollo socioeconomico.
Besty cols., en 1994, a traves de pruebas serologicas (IgG), diagnosticaron
infeccion por Helicobacter pylori en 24 de un total de 56 ninos estudiados. En
EE.UU., Staat-Ma y col., en 1995, determinaron los niveles plasmaticos de
prendidas entre 6 y 19 anos, encontrando que el 25% del grupo estudiado, estaba
infectado-is
Diagnostico de la infeccion por Helicobacter pylori mediante el test rapido de
la ureasa
La prevalencia de la infeccion por H. pylori en la enfermedad ulcerosa
gastroduodenal es muy elevada, 75-85% en las ulceras gastricas y 85-95% en las
ulceras duodenales. La prevalencia es similar o levemente inferior, por mayor
influencia de los AINE en las ulceras gastroduodenales con hemorragia digestiva.
El test rapido de la ureasa, en estos pacientes que requieren endoscopia, se
puede considerar como el metodo diagnostico de election, por su sencillez,
precision y rapidez del resultado, aunque presenta una disminucion de la
sensibilidad diagnostica en los casos de ulcera gastroduodenal con hemorragia
digestiva. En estos casos se ha recomendado por algunos autores practicar
histologia, con menor perdida de sensibilidad, en vez del test de la ureasa,
practicar simultaneamente test de ureasa e histologia, o no practicar ningun test
invasivo y realizar el test del aliento con13C tras superarse el episodio
hemorragico.
La causa de la disminucion de la sensibilidad diagnostica del test de ureasa en la
ulcera gastroduodenal sangrante sigue siendo motivo de controversia,
considerandose diversas circunstancias, tales como la presencia de sangre en la
50
cavidad gastrica, que podria inducir un aclaramiento transitorio de la densidad
bacteriana en la mucosa por un efecto bactericida del suero, o que la
seroalbumina del suero sangulneo provocarla un efecto tampon sobre el indicador
de pH empleado en el test de ureasa que impedirla el viraje de coloracion, o bien
el uso frecuente de IBP en estos pacientes que tambien reducirla la carga
bacteriana de la mucosa o condicionarian la migracion de las bacterias al cuerpo
gastrico.
No obstante, trabajos "in vitro" como el de Perry y cols., no han podido demostrar
que la presencia de sangre produzca una disminucion de sensibilidad del test
rapido de ureasa, y otros trabajos, tambien "in vitro", solo lo ponen de manifiesto
de forma tardia, lo cual avalarian los resultados obtenidos en el presente trabajo.
Otros autores, sin embargo, no encuentran diferencias en la sensibilidad ni
especificidad del test rapido de ureasa cuando lo realizan en pacientes con ulceras
sangrantes y ulceras no sangrantes, pero si constatan un descenso de
sensibilidad del citado test cuando se practica con presencia de sangre en
estomago.
En un estudio se incluyeron pacientes con ulcera duodenal sangrante no
expuestos a AINE, antibioticos, y sin tratamiento erradicador previo para H. pylori,
de forma que en esta situacion podemos admitir una tasa de infeccion H. pylori de
practicamente el 100%, como se sefiala en otros estudios y como hemos
observado personalmente en nuestro medio hospitalario. Esto permite valorar la
tasa de falsos negativos del test rapido de ureasa sin el sesgo que se origina al
excluirse pacientes con test de ureasa negativo sin confirmation, por otros
metodos, de la ausencia o presencia de infeccion por H. pylori. Esto no implica
que, en la practica clinica y de forma rutinaria, debamos asumir sin la investigation
pertinente que todos los pacientes con enfermedad ulcerosa gastroduodenal, sin
consumo de AINE, estan infectados por H. pylori.
En los pacientes con sangre en estomago o signos endoscopicos de sangrado en
la lesion ulcerosa (recientes y no recientes) se observo una sensibilidad
51
aproximadamente del 90%, superior a la observada en los pacientes que no tenlan
signos endoscopicos de sangrado (75,4%). Esta situation se podrla explicar
considerando que el posible efecto que pudiera ejercer la sangre disminuyendo la
sensibilidad del test de ureasa tendria lugar de forma diferida, es decir, no de una
manera inmediata o precoz, apoyando los resultados de otros estudios en este
sentido. El test de la ureasa resulto positivo en el 93% de los pacientes con ulcera
duodenal sin hemorragia digestiva, porcentaje superior al observado en pacientes
con ulcera duodenal con hemorragia digestiva sin signos de sangrado que resulto
del 75,4%.
La presencia de sangre en estomago o signos endoscopicos de sangrado en el
momento de obtencion de las biopsias no es el factor condicionante de la perdida
de sensibilidad del test de la ureasa y tampoco parece originarse por la migration
de H. pylori hacia cuerpo gastrico. La disminucion de sensibilidad del test de
ureasa seria un fenomeno tardlo, no inmediato o precoz, en la evolution de la
hemorragia digestiva.
La presencia o ausencia de sangre o de signos endoscopicos de sangrado en el
momento de la endoscopia no debe ser el factor que condicione la decision de
investigar mediante el test de la ureasa la infeccion por H. pylori. La disminucion
de la sensibilidad del test de la ureasa en pacientes con hemorragia digestiva no
justificaria, en nuestra opinion, que esta prueba sea rechazada, ya que en un
porcentaje alto de pacientes (83%) nos asegurariamos un diagnostic precoz y
preciso de la infeccion por H. pylori. En cualquier caso, son necesarios nuevos
estudios que puedan determinar que metodo o combination de metodos
diagnostics de infeccion por H. pylori resulta mas fiable en pacientes con ulcera
gastroduodenal complicada con hemorragia digestiva. 19
Comparacion de metodos diagnostics en la infeccion por
Helicobacter pylori
El metodo bacteriologico de referenda para identificar H. pylori es el cultivo, la
sensibilidad esta entre 70% y 95% al menos euando se trata de material gastrico
52
obtenido mediante biopsia. Sin embargo requiere de medios de cultivos
especiales, condiciones de incubacion microaerofila e incubacion de 5 a 7 dias y
no es apropiado para el estudio de muestras en los que haya otros agentes
patogenos en cantidad considerable como sucede con la materia fecal o la saliva.
La tasa de resultados negativos del cultivo se puede minimizar con la toma de dos
biopsias antrales o con una tercera del cuerpo o fondo del estomago.
La prueba de ureasa, que se utiliza para demostrar la presencia de la actividad
enzimatica derivada del metabolismo bacteriano tiene una sensibilidad de 90% a
95% en biopsia, 90%-95% en aire exhalado y 90%-96% en orina. Cualquier
actividad enzimatica de la ureasa en biopsias de la mucosa gastrica se considera
positiva para H. pylori. Varias pruebas rapidas de ureasa estan disponibles
comercialmente (CLO Test, Pyloritek, Hp-fast).Estas pruebas tienen sensibilidad y
especificidad excelentes. Sin embargo, su sensibilidad se puede reducir bajo
ciertas circunstancias y un resultado negativo no necesariamente significa
ausencia de la infeccion. La prueba puede dar resultados falsos negativos en
individuos con sangrado reciente o activo del tracto gastrointestinal superior y en
enfermos que antes hayan tornado inhibidores de la bomba de protones,
antagonistas del receptor-H2,antibioticos o compuestos que contengan bismuto.
Otro metodo de rutina es el estudio histologico a traves del cual se puede
demostrar en forma directa la presencia del germen en una muestra de mucosa
gastrica, lo que tambien permite evaluar la gastritis subyacente. En la practica
comun, la coloracion hematoxilina-eosina da buenos resultados. Existen otras
coloraciones especializadas como las de Warthin-Starry, Genta, Giemsa, azul de
toluidina modificada que son utiles cuando la bacteria no se descubre por
hematoxilina-eosina pero hay evidencia de inflamacion. La sensibilidad del
examen histologico se reduce por el consumo de medicamentos antisecretorios en
forma similar a la prueba de ureasa en la biopsia. En la actualidad se dispone de
varias tecnicas moleculares para descubrir H. pylori que ofrecen excelentes
posibilidades en el diagnostico. En los ultimos anos, se han aplicado metodos
basados en la reaccion en cadena de la polimerasa (PCR) para la detection de H.
53
pylori en muestras de biopsia y jugo gastrico, saliva, placa dental y heces. Aunque
existen varios metodos de diagnostico, la sensibilidad y especificidad de cada uno
de ellos puede variar por diferentes factores como se menciono antes; si se tiene
en cuenta que la sensibilidad de una prueba se puede definir como la capacidad
de dar un resultado positivo en todos los pacientes infectados con la bacteria,
mientras que la especificidad es la habilidad para dar negativo en todos los no
infectados. Estas definiciones puntualizan la necesidad de tener un metodo de
referenda que sea capaz de determinar todos aquellos individuos en verdad
infectados. Infortunadamente, los metodos que se emplean en el diagnostico de la
infeccion por H. pylori no cumplen estos criterios. Una solucion serla usar el
producto no de una combinacion de dos o mas metodos que se consideren como
confiables y compararlos con los resultados de los metodos individuales, con este
criterio, un verdadero positivo puede ser un caso donde dos o mas metodos son
positivos y un resultado verdadero negativo donde todos los metodos son
negativos. Se definio un caso H. pylori positivo por el aislamiento de la bacteria en
cultivo o con base en la concordancia de por lo menos dos metodos de
diagnostico positivos (PRU, examen histologico y PCRureC). Este parametro
permite identificar con mayor certeza los verdaderos positivos y los verdaderos
negativos y establecer por definition de caso la prevalencia de infeccion por H.
pylori en pacientes con enfermedad acido peptica en Quindio. Adicionalmente, se
compararon los Indices de desempeno de cada uno de los metodos seguidos para
diagnosticar la infeccion.
Aunque el cultivo es con frecuencia la regia de oro estandar para el diagnostico
definitivo de muchas enfermedades infecciosas, los resultados en el estudio no lo
avalan como un metodo unico de rutina en el diagnostico de la infeccion, el exito
del crecimiento del microorganismo depende de multiples factores, como
experiencia del investigador, manipulation de la muestra, medios de cultivo,
condiciones de incubation, etc. Si se tiene en cuenta que la PRU es la prueba de
rutina que mas se sigue en las unidades de endoscopia para descubrir H. pylori,
los resultados mostraron que cuando se emplea como unico indicio de presencia
54
de esta bacteria, es posible que haya falsos negativos. Lo anterior, hace sugerir
que cuando se usen pruebas elaboradas en forma «casera» (hecho que es muy
comun en las unidades de endoscopia donde utilizan un «CLO-test» que no es el
original sino elaborado por algunos laboratories locales o nacionales) primero es
necesario evaluar su sensibilidad y especificidad,
y mas especificamente en el tiempo de lectura. Se puede afirmar que hay una
ventaja para el metodo histologico con respecto a los demas, y una desventaja
para la prueba de ureasa. Por ello, no se descalifica ningun metodo, pero si se
recomienda el histologico, por un estrecho margen. Finalmente, se puede decir
que para el diagnostico definitivo de la infeccion por H. pylori se debe utilizar el
concepto de definicion de caso lo que permite establecer la prevalencia real de la
infeccion siendo esta superior a la detectada por los metodos individuates.
Adicionalmente, si no es posible emplear el concepto de definicion de caso, se
recomienda el EH en dos biopsias (antral y cuerpo).2o.
Tratamiento:
La clave para el tratamiento eficaz de la infeccion por H. pylori es la terapeutica
combinada. El tratamiento de esta infeccion es analogo al de la meningitis
bacteriana o la endocarditis. Los microorganismos se encuentran en un sitio
protegido, de modo que es preciso emplear antibioticos bactericidas y eliminar
todas las bacterias. La infeccion por H. pylori por lo general se trata con una
combinacion de subsalicilato de bismuto, metronidazol y amoxicilina o tetraciclina.
Los pacientes deben tomar estos farmacos durante dos semanas y someterse a
una prueba para reinfeccion por H. pylori semanas o meses despues con el fin de
asegurar la eficacia del tratamiento. Otra alternativa consiste en usar una
combinacion de ranitidina, citrato de bismuto y claritromicina o una combinacion de
un inhibidor de la bomba de protones y amoxicilina o claritromicina.
Los estudios demuestran que los antagonistas receptores de H2, que a menudo se
administran para tratamiento de la ulcera, reducen el dolor relacionado con esta
pero no cicatrizan por complete las ulceraciones. Se produce 70% de recurrencias
55
en el lapso de un ano cuando los farmacos reductores del acido se emplean por si
solos como tratamiento de la tilcera peptica. En contraste, si las ulceras se tratan
como infeccion por H. pylori, se observa menos de 5% de recurrencias en el lapso
de un ano, ya sea que se administren o no antibioticos con el farmaco reductor de
la acidez.
Un estudio reciente indica que el tratamiento de la gastritis cronica solo con un
inhibidor de la bomba de protones (omeprazol) produce un mayor riesgo de
padecer gastritis atrofica en las personas infectadas por H. pylori.u
Otro aspecto importante es determinar cual es el tratamiento de la infeccion. No
existe un tratamiento ideal que sea efectivo, facil, libre de efectos colaterales,
simple y barato. Los metodos mas exitosos han sido, hasta el momento, los que
han usado un inhibidor de la bomba de protones y combinaciones de antibioticos,
como la claritromicina y amoxicilina, o metronidazol. El mayor inconveniente de
esta combinacion es su alto costo. En un reciente Consenso Latinoamericano, la
experiencia de los distintos paises es que la erradicacion del H pylori se alcanza
en mas del 90% de los pacientes tratados con esta modalidad, siendo los
resultados, con el esquema de administracion por 14 dias, numericamente
superiores a la administracion por 10 dias y esta a su vez es superior a la
administracion por 7 dias. Tambien se senalo que en America Latina hay con
frecuencia resistencia del H pylori al metronidazol, lo que hace poco recomendable
usar esta droga a pesar de su bajo costo.2i
Resistencia antimicrobiana en H e lic o b a c te r pylo ri: aspectos clinicos y
moleculares:
En la actualidad, instituciones como el National Institute of Health de los Estados
Unidos, el Maastricht Consensus en Europa y el Consenso Canadiense,
recomiendan terapia antibiotica en algunas de las patologias gastro-duodenales
asociadas a la infeccion por H pylori. Los regimenes de erradicacion mas
utilizados hoy en dia consideran una combinacion de tres drogas, las que
56
incluyen un inhibidor de la bomba de protones y dos antibioticos. Con este
esquema terapeutico se consigue una erradicacion de 70 al 90%. Entre los
antibioticos mas usados se encuentran amoxicilina (Amx), tetraciclina (Tc),
metronidazol (Mtz) y claritromicina (Cla).
En los paises industrializados, los actuales tratamientos tienen 85-90% de exito
eh la erradicacion de las cepas sensibles a antibiotico. Sin embargo, las causas
de los fracasos en la terapia muchas veces no quedan claros, aunque la
resistencia a los antibioticos seria el principal factor explicativo. Por otra parte, el
origen de la biopsia (antro o cuerpo) para determinar la resistencia a antibioticos
puede inducir a error y subestimar la prevalencia de la resistencia a antibioticos,
ya que en un mismo paciente se puede obtener aislados de H pylori sensibles y
resistentes a antibioticos. No hay dudas que el mal uso de estas drogas ha
contribuido al incremento en la velocidad de resistencia.
Cla y Mtz son los antibioticos mas frecuentemente usados en la terapia de
erradicacion de H pylori. Esta bacteria ha desarrollado resistencia a estos
antibioticos, lo que ha provocado una disminucion en la velocidad de su
erradicacion. La resistencia primaria a Mtz en H pylori se ha registrado en
muchos paises, senalandose que esta varia entre 10% en los paises
industrializados y 70% en los paises en desarrollo. Existe un constante
incremento en la resistencia a este antibiotico, fenomeno que se atribuye a la
repetida administracion de Mtz en el tratamiento de infecciones no asociadas a H
pylori, a traves de protocolos de tratamiento que resultan parcialmente inhibitorios
y que permiten la seleccion de cepas resistentes de H pylori. La resistencia a Mtz
es una variable importante en el tratamiento de las infecciones por H pylori y su
ocurrencia reduce significativamente la eficiencia en los tratamientos de
erradicacion.
Otro antibiotico en el que se observa un alarmante crecimiento en la velocidad de
aparicion de resistencia es Cla. Registros anuales en Estados Unidos de
57
Norteamerica senalan entre 7 y 14% de casos resistentes a este antibiotico.
Estado de la resistencia a antibioticos en Helicobacter pylori. Existe una creciente
preocupacion en torno al uso masivo de los antibioticos y a la amenaza de
emergencia de organismos patogenos resistentes a los antibioticos disponibles.
Es ampliamente aceptado que el tratamiento para erradicar H pylori en pacientes
con ulcera peptica debidamente diagnosticados, es beneficioso tanto para el
paciente como para la sociedad. Sin embargo, aun persiste una gran controversia
en relacion al beneficio de tratar a los pacientes con dispepsia para erradicar la
bacteria. Un argumento en contra del tratamiento de estos pacientes es que el
regimen con antibioticos puede tener como consecuencia tanto un aumento en la
emergencia y persistencia de cepas resistentes, como el desarrollo de otros
microorganismos resistentes en el tracto gastrointestinal.
La recopilacion de la informacion mundial publicada entre los anos 1993 y 1997
destaca la influencia de la eficiencia del tratamiento con Mtz, calculandose que la
tasa de erradicacion es de 90% en cepas sensibles, pero menor a 75% en cepas
resistentes a este antibiotico, aunque la eleccion de otras drogas y la duracion del
tratamiento influyen en la eficiencia final de este. Por otra parte, datos
recopilados entre 1983 y 1997, muestran que la resistencia a Mtz reduce el exito
de la terapia en un promedio de 37,7%, mientras que la frecuencia de resistencia
en aislados clinicos varla desde 10% en Japon a 90% en India, alcanzando 50%
o mas entre las cepas aisladas en Estados Unidos y Europa Occidental. Estudios
de Gonzalez et al, realizados con cepas aisladas en Concepcion, Chile, muestran
que la frecuencia de resistencia a Mtz y Cla en esta region son 41,8% y 2,2%,
respectivamente. Lo mas notable fue encontrar que la resistencia a Cla reduce la
efectividad del tratamiento en 55%. Un estudio reciente realizado en Alemania
mostro que 86% de 554 cepas aisladas de pacientes en los cuales una o mas
terapias de erradicacion hablan fallado, fueron resistentes a Cla y Mtz
simultaneamente.
La incidencia de resistencia a Mtz generalmente es paralela al nivel de uso de la
58
droga y varia geograficamente, observandose que mas de la mitad de las cepas
resistentes provienen de los palses en desarrollo, mientras que entre 10 y 30%
provienen de USA y Europa Occidental.
Mecanismo de resistencia a Claritromicina. La resistencia a Cla se ha podido
comprender bien porque se conoce el mecanismo de accion del antibiotico. Este
actua inhibiendo la slntesis de protelnas al unirse directamente al RNA ribosomal
(rRNA) 23S de la subunidad mayor del ribosoma. Analisis geneticos han
mostrado que la resistencia se desarrolla debido a la aparicion de diversas
mutaciones puntuales en el gen del rRNA 23S y, especlficamente, en la region de
la actividad peptidil-transferasa, en el domino V, H pylori posee dos genes que
codifican el rRNA 23S. El mecanismo de resistencia a Cla se deberia a una
disminucion de la capacidad de union del antibiotico al ribosoma, de modo que no
se afecta la slntesis de protelnas.
Los ensayos moleculares para detectar la resistencia a Cla estan basados en la
detection de las mutaciones producidas en los genes del rRNA 23S. El ensayo,
descrito por primera vez en 1996, utiliza la reaction de la polimerasa en cadena
asociada al analisis del polimorfismo de longitud de los fragmentos de restriccion
(PCR-RFLP). En este ensayo, se amplifica la region que contiene la o las
mutaciones y luego los fragmentos sintetizados son tratados con endonucleasas
de restriccion que reconocen sitios especlficos creados por las mutaciones. El
tamaho de los fragmentos resultantes indica la presencia o ausencia de la
mutation. Por ejemplo, la mutacion puntual que reemplaza el residuo de guanina
en la position 2142 del gen por uno de adenina (A2142G) crea un sitio de
restriccion para la endonucleasa Mboll, produciendose con esta dos fragmentos
de 700 pares de bases que comigran. Mientras que, la generation de la mutacion
puntual A2143G crea un sitio que es reconocido por la endonucleasa Bsal.
Estudios realizados en mayor detalle sehalan que las cepas que portan la
mutacion A2142G presentan mayor resistencia a Cla, lo que ha concitado un
mayor interes en el estudio molecular del mecanismo de resistencia de este
59
antibiotico.
Mecanismo de resistencia a Metronidazol. El mecanismo de accion
antimicrobiano del Mtz consiste en la activacion reductiva de un grupo nitro de su
estructura que lo convierte en una forma activa, hidroxilamina, que termina
formando un radical libre. Este radical libre oxida el DNA bacteriano, provocando
la ruptura de la doble helice y la consiguiente muerte celular. Por otra parte, el
grupo hidroxilamina es un potente mutageno, por lo que se ha propuesto que el
Mtz tambien seria capaz de generar mutaciones puntuales (transversiones y
transiciones) en los genes de la bacteria expuesta al antibiotico de modo que la
presencia de la droga permitiria la seleccion del fenotipo resistente a Mtz. El
fenotipo sensible a Mtz resulta de la accion de una o dos nitrorreductasas; RdxA,
la cual es abundante en practicamente todos los aislados clinicos sensibles a la
droga y FrxA, que esta presente en bajos niveles en muchos aislados, cepas que
se designan como de tipo I, mientras que en otros aislados se encuentran altos
niveles de FrxA, cepas de tipo II. La resistencia a Mtz en H pylori resulta de la
generacion de diferentes tipos de mutaciones en el gen rdxA (designado como
hp0954, en la secuencia completa del genoma de la cepa 26695), el cual codifica
una nitrorreductasa NADPH insensible a oxlgeno. Entre estas mutaciones se
incluyen: mutaciones sin sentido, inserciones que producen corrimientos en el
marco de lectura, deleciones e inserciones de transposones, produciendose el
termino prematuro de la sintesis de la proteina RdxA, lo que resultana en formas
incompletas o inactivas de la enzima.
Aunque no existe una completa evidencia, se piensa que otros genes o
mecanismos pueden estar involucrados en la generacion de resistencia a Mtz. El
analisis de la frecuencia de aparicion de colonias resistentes a Mtz en cultivos de
tipo I, alrededor de 10'4, y de los cultivos de tipo II, 10'8 o menos, ha permitido
deducir que solo la inactivacion del gen rdxA se necesita para obtener el fenotipo
resistente a Mtz. Aunque la inactivacion de fdxA no afecta la sensibilidad a Mtz
cuando rdxA es funcional, su inactivacion en cepas tipo I que presentan el gen
60
rdxA mutado generalmente aumenta al doble la resistencia al antibiotico.
Estudios recientes, mediante experimentos de intercambio alelico, muestran que
los productos amplificados del gen rdxA obtenidos de cepas resistentes,
representativas de las poblaciones de Asia, Africa del Sur, Europa y Estados
Unidos, son capaces de transformar cepas sensibles en resistentes a Mtz.
No obstante lo anterior, debido a que el mecanismo molecular de la resistencia a
Mtz en H pylori no se encuentra completamente identificado y no se puede
atribuir a un cambio genetico unico, no es posible disenar ensayos de laboratorio
directos y rapidos para la detection de la resistencia al antibiotico.
i
Resistencia a Amoxicilina. Lb resistencia in vitro a Amx es muy escasa en los
aislamientos clinicos de H pylori. Sin embargo, recientemente se describio que la
resistencia a Amx esta incrementada en diversas regiones geograficas. La Amx
es un antibiotico ampliamente usado, por lo que el desarrollo de resistencia en H
pylori puede tener un efecto ctramatico en el exito de los tratamientos de
eradication.
I
i
Las bacterias Gram-negativas frecuentemente se hacen resistentes a los Blactamicos porque adquieren el gen de la B-lactamasa, ya sea en su DNA
cromosomal o a traves de plasmidios. Sin embargo, a la fecha no se ha reportado
ninguna cepa de H pylori que produzca B-lactamasa. Otros mecanismos descritos
l
que explican la resistencia a Ids B-lactamicos son mutaciones en las proteinas de
l
union a peniciiinas (PBPs), cambios en la permeabilidad a la droga y alteraciones
en las bombas de eflujo multidrogas como tambien en las porinas. Las PBPs son
un grupo de enzimas involucradas en la biosfntesis del peptido glicano de la
pared celular de la bacteria. En H pylori se han descrito tres PBPs (PBP1, PBP2 y
PBP3) que corresponden a los^arcos de lectura abierto (ORF) HP0597
(homologa a la PBP1a de Escherichia coli), HP1556 (homologa a la proteina Ftsl)
y HP1565 (homologa a PBP2 de H pylori) respectivamente, de acuerdo a la
notacion de la secuencia del genoma de H pylori 26695. Recientemente,
Okamoto et al, demostraron que cambios en PBP1 en H pylori estan involucrados
61
en la resistencia a Amx y que este fenotipo es transmitido a otras cepas mediante
transformation genetica.
Resistencia a Tetraciclina. Del mismo modo, encontramos en la literatura
comunicaciones con relation a la aparicion de resistencia a Tc. La resistencia a
este antibiotico in vitro tambien es muy escasa en aislados clinicos. En este
sentido, destaca el estudio de Shanghai, China, donde se describio que 59% de
los aislados clinicos preserito resistencia a este antibiotico. Recientemente,
Trieber y Taylor describen que el mecanismo de resistencia a Tc se debe a
mutaciones por sustitucion y deleciones en el rRNA 16S, las que impiden la union
del antibiotico al ribosoma. Ademas, los autores senalan que dos de las cepas
aisladas que presentaron resistencia a Tc tambien fueron resistentes a Mtz. Por
otra parte, se ha descrito la resistencia a Tc en condiciones en las cuales los
pacientes han sido tratados en primera instancia con Mtz, lo que sugiere una
action mutagenica del Mtz como consecuencia del tratamiento. Recientemente,
Dailidiene et al sugieren que ademas del efecto descrito por Trieber y Taylor,
existiria un efecto mutagenico de Mtz sobre genes de porinas, la hipotetica
bomba de eflujo tetA (HP1165), homologa a las que se presentan en varios
plasmidios cripticos de H pylori, y sobre los posibles genes de eflujo de la familia
arcB, identificados como losORFs HP0607, HP0969 y HP1329, todos ellos no
relacionados con tetA. Esta observation se baso en el analisis de la secuencia
del gen de rRNA 16S, obtenido de una cepa resistente a Tc, que surgio de la
incubation de la misma cepa sensible a Tc en un medio suplementado con Mtz el
cual no mostro mutaciones que explicaran el surgimiento de la resistencia por
alteration del mecanismo de la droga sobre la sintesis de protemas.25
8.-GASTRITIS Y SU RELACION CON HELICOBACTER PYLORI:
Los pacientes, los medicos clinicos, los endoscopistas y los anatomopatologos
tienen conceptos diferentes sobre que es la gastritis. Algunos la consideran un
conjunto de sintomas, otros la description del aspecto endoscopico del
estomago, y hay quienes utilizan este termino para describir la inflamacion
62
microscopica del estomago. No existe una relacion estrecha entre la presencia de
inflamacion microscopica, (gastritis histologica) y los sintomas gastricos (dolor
epigastrico, nauseas, vomitos, sangrado). Es debil la correlation entre las
alteraciones gastroscopicas y microscopicas. En realidad, la mayoria de los
pacientes que presentan gastritis histologicas se mantienen asintomaticos y los
hallazgos gastroscopicos son normales. Algunas alteraciones de la mucosa
gastrica, como los procesos erosivos y los transtornos hiperplasicos, pueden
estar asociados con inflamacion (gastritis) escasa o nula. Estas alteraciones son
denominadas, en conjunto, gastropatlas reactivas e hiperplasicas,
respectivamente.
i
Segun la definition precedente, el diagnostico de certeza de gastritis se realiza
por medio de la biopsia gastrica. Cada biopsia representa una excelente
I
oportunidad para que el clinico y el patologo puedan correlacionar los datos
clinicos, los hallazgos endoscopicos y la anatomla patologica. Cuando el
patologo intenta diagnosticar las biopsias sin considerar los datos clinicos puede
incurrir en errores. Es importante que este familiarizado con el rango de hallazgos
normales dentro de las biopsias gastricas, porque muchas muestras de biopsias
gastrointestinales obtenidas por endoscopia representan mucosa normal.
I
Las indicaciones para las biopsias gastroscopicas son: erosion gastrica o ulcera,
engrosamiento de pliegues gastricos, polipos o masas gastricas y diagnostico de
infeccion por H. pylori. Deben obtenerse cinco muestras de biopsias en pacientes
con manifestaciones clinicas o endoscopicas sugestivas de alguna de las formas
cronicas de gastritis inespecificas.g
i
Gastritis aguda:
i
\
La gastritis aguda fue descrita por primera ocasion en el ano de 1728 por Schtal,
1
quien encontro en un paciente inflamacion de la mucosa gastrica. Es una
enfermedad conocida desde hace muchos anos. Las primeras observaciones
fueron las realizadas por Beaumont, al describir los cambios observados
63
directamente en un paciente a traves de una gastrostomia, y las de Wolf, quien
aprecio variaciones que dependian de situaciones de estres o ingesta de alcohol.
Schindler describio por primefa vez los cambios observados a traves de
endoscopia, y fueron Palmer y Wood quienes senalaron las alteraciones
anatomopatologicas en biopsias tomadas a pacientes con esta enfermedad.
Se define a la gastritis como la inflamacion aguda de la mucosa gastrica,
manifestada por erosion superficial, con necrosis y hemorragica e inflamacion
minima, como resultado de la accion de diversos agentes etiologicos.
I
La introduction de la fibroendoscopia en las ultimas decadas, y las tecnicas
histoquimicas, han permitido! comprender mejor su fisiopatologia, dado que se
trata de una entidad que tiene multiples agentes causales.8
El concepto de gastritis se concreto hasta el advenimiento de la endoscopia con
la apreciacion de la mucosa cjastrica y con la toma de biopsia, lo que permitio
conocer los diversos proceso$ inflamatorios del estomago consecutivos a una
causa definida y con la comprobacion histopatologica de los fenomenos que se
I
suceden en los diferentes tipo$ y grados de esta enfermedad.
i'
Un concepto mas real de la enfermedad se logro cuando se pudieron aplicar
tecnicas especiales de histoqulmica, estudios inmunologicos y de proliferacion
celular, asi como la comprobacion del papel desempenado por algunas bacterias
como el helicobacter pylori en la mucosa gastrica.
1
La gastritis aguda generalmente es originada por el alcohol y medicamentos
aunque pueden intervenir varios factores en su presentacion.n
i
Frecuencia:
i
La gastritis aguda es poco frecuente en los ninos, pero se incrementa conforme
avanza la edad, encontrandose una prevalencia en sujetos entre la quinta y sexta
64
decadas de la vida, hasta en un 60%.
Se considera una entidad distribuida en forma universal. En los palses en vlas de
desarrollo, se ha reportado que casi el 60% de la poblacion antes de los 50 anosX
%
ha presentado cuadro de gastritis aguda. En cambio, en los paises
industrializados alcanza cifras hasta de un 83% a 94%.
I
Recientemente se ha podido establecer una frecuencia mucho mas elevada,
hasta de un 95% en pacientes sometidos a estudios endoscopicos, por
l
sintomatologia dispeptica.
i
En nuestro pais existen muy pocos reportes sobre su frecuencia, pero sin duda
se presenta con igual magnitud que en el resto del mundo.
i
Clasificacion:
Existen criterios de clasificacion de esta entidad: algunos autores toman en
cuenta los aspectos etiologicos, otros los mecanismos patogenicos y algunos
mas el aspecto endoscopicq de la mucosa gastrica y su localization. La mayoria
de los autores esta de acuerdo en que exista una clasificacion practica, que
permita agrupar a las diferentes entidades, con fines de diagnostico y manejo
uniforme
A partir de la clasificacion propuesta por un grupo de expertos en Sidney
Australia, se han realizado diversas modificaciones, entre ellas las propuestas por
Appelman y posteriormente modificada por Yardley y Hendrix, la cual establece
en base a la etiologia de las mismas.
Clasificacion de gastritis agudas:
i
•
Erosiva o hemorragica1
•
Infecciosa (microbiana b viral, Helicobacter pylori)
•
Quimica (farmacos, alcohol, reflujo biliar)
•
Por radiation
•
Traumatica (sonda nasogastrica, procedimientos endoscopicos)
•
Alimentaria.s
Etiologia de la gastritis infecciosa:
La ingesta de alimentos cohtaminados, sobre todo con enterobacterias, asi como
la infection por microorganjsmos endogenos, se presenta con mayor frecuencia.
Esto suele ocurrir en pacientes inmunodeprimidos, como los afectados por
diabetes mellitus o cirrosis hepatica, y en pacientes con sindrome de
inmunodeficiencia adquirida, debido a que se alteran los mecanismos de defensa
de la mucosa gastrica.
Los virus tambien han sido considerados como causantes de la inflamacion de la
mucosa gastrica.
i
Recientemente en 1983, Marshal y Warren demostraron que la presencia del
Helicobacter pylori es responsable de alteraciones en la mucosa gastrica que
conllevan a la aparicion de gastritis aguda, que, de prolongarse, Neva a cambios
profundos en ella, con gran complication clinica en diferentes entidades clmicas.8
l
En algunas enfermedades infecciosas puede haber gastritis que se manifiesta
fundamentalmente por anorexia, nauseas y vomito como sucede en algunos
pacientes con hepatitis viral o por otros virus. Y en la salmonelosis. El
I
Helicobacter pylori tiene una fase aguda de infection. Puede haber gastritis por
Candida albicans, por virus del herpes y hay casos raros de infection por
Estreptococo alfa hemolitico, E. coli, Estafilococos aureus, Proteus vulgaris,
i
Clostridium welchii que dan lugar a gastritis flegmonosa aguda que puede ser
mortal si no se diagnostica y se trata oportunamente.-n
i
Patogenia:
'
I
La mucosa gastrica cuenta con mecanismos muy eficaces de protection, entre
66
los cuales se encuentran la integridad de la mucosa, la presencia de una densa
capa de moco y bicarbonato secretado por las propias celulas gastricas, asi como
un mecanismo de rapida regeneration y migration celular, favorecido por su rica
vascularidad y aporte de oxigeno, a los que se conoce como de citoproteccion.
Se ha demostrado que estos mecanismos de defensa se encuentran mediados
histoquimicamente por hormonas tales como las prostaglandinas, que son
secretadas en la misma pared gastrica.
Estos mecanismos de proteccion impiden que factores agresores, tales como los
i
alimentos irritantes, el exceso de acido, el contenido alcalino del duodeno y la
bilis, los productos quimicos como el alcohol, diversos medicamentos o la accion
de los metabolitos producidos por ciertas bacterias, dahen directamente la
mucosa, o el dano sea reparado casi de inmediato.
Sin embargo, cuando existe un incremento de los agentes agresores o cuando
existen condiciones que disminuyan los factores de proteccion de la mucosa, la
i
accion de estos hace que aparezca la inflamacion, necrosis y hemorragia
superficial de la mucosa, condicionando la aparicion de la gastritis aguda.8
Anatomia patologica:
i
El termino de gastritis aguda es eminentemente histologico. Cuando se realiza un
estudio endoscopico, deben realizarse biopsias de lesiones mas demostrativas, y
separarlas, etiquetando el sitio de donde fueron tomadas.
Las piezas obtenidas deben ser incluidas en su totalidad y tenidas en
hematoxilina eosina. En raras ocasiones se realizara otro tipo especial de
tinciones.
I
Las alteraciones mas significativas seran la presencia de alteracion de la mucosa
superficial, con zonas de necrosis y microhemorragia y la inflamacion cuando
existe se limitan a la region de las criptas. El resto de las estructuras de la
l
67
mucosa se encuentran intactas.
En todas las muestras es recomendable realizar la investigacion microscopica o
histoquimica para detectar la presencia de H. pylori.
Morfologia:
En su forma mas leve, la lamina propia muestra solo un edema moderado y una
ligera congestion vascular. El epitelio de superficie permanece intacto y entre las
celulas epiteliales superficiales se encuentran neutrofilos diseminados, que
tambien aparecen en el interior de la capa epitelial y en las luces de las glandulas
mucosas. La presencia de neutrofilos por encima de la membrana basal (en el
I
propio epitelio superficial) es anormal y significa inflamacion activa (actividad).
Cuando la lesion de la mucosa es mas grave, aparecen erosiones y hemorragias.
La erosion significa perdida del epitelio de superficie, con un defecto de la mucosa
I
que no sobrepasa la muscularis mucosae. Va acompanada de un importante
infiltrado inflamatorio agudo con salida de exudado purulento con fibrina hacia la
luz. La hemorragia puede ser independiente, dando lugar a manchas rojas
i
puntiformes en una mucosa por lo demas hiperemica, o puede asociarse a la
erosion. La combination de erosion y hemorragia recibe el nombre de gastritis
i
agua erosiva. La perdida del epitelio puede extenderse a grandes zonas de la
mucosa gastrica, pero la lesion es superficial y rara vez afecta a la totalidad del
grosor de la mucosa. Estas lesiones no son sino un paso anterior a las ulceras de
i
estres, que se describiran mas adelante.7
I
Fisiopatologia:
i
Hay que tomar en cuenta que Si bien es cierto que hay factores protectores de la
mucosa gastrica como el moco, la capa de celulas parietales, hay sustancias
I
agresivas que pasan y destruyen todas esas capas y que no solamente el acido y
las sustancias ya mencionadas ^tacan a la mucosa sino que las sales biliares y la
isolecitina (ambos elementos del jugo duodenal) que pueden refluir hacia el
68
estomago y romper la barrera protectora de la mucosa gastrica.n
Cuadro clinico:
El cuadro clinico de un paciente con gastritis aguda se manifiesta frecuentemente
como dolor o molestias localizadas en el epigastrio cuadrante superior izquierdo
del abdomen, rekacuibadi eb nuktiokes ocasiones a la ingestade diferentes
I
agentes que son agresores a la mucosa gastrica, como el alcohol, medicamentos
o por irritantes contenidos por alimentos, las molestias digestivas son de escasa o
moderada magnitud y suelen acompanarse de sensacion de nauseas, vomito,
plenitud pospandrial y agrui^as y acedias.
El sangrado como hematemesis y melena se presenta con una frecuencia que va
del 10 al 12%, y en la mayorla de los casos es moderado. Sin embargo, puede ser
intenso, y en ocasiones es la primera manifestacion de una gastritis aguda,
I
requiriendo atencion medica de urgencia.
i
El medico debe hacer siempre un buen interrogatorio para tratar de identificar los
posibles agentes agresores.!
i
La exploration flsica suele ser poco significativa y solamente existir dolor a la
palpation profunda en epigastrio o cuadrante superior izquierdo del abdomen. En
ocasiones como respuesta al) sangrado. Puede existir palidez de mucosas y
tegumentos.s
i
La gastritis infecciosa se manifiesta ademas de los sintomas ya senalados, por el
i
cuadro infeccioso que dio origen a las mismas, si se trata de una hepatitis po los
prodromos: astenia y anorexia, por la presencia posterior de ictericia y coluria, en
algunos casos por la existencia de fiebre.n
Dependiendo de la gravedad de las alteraciones anatomicas, la gastritis aguda
puede ser totalmente asintomsitica, puede producir dolor epigastrico variable con
nauseas y vomitos, o puede manifestarse con una hemorragia franca,
i
potencialmente mortal, en forma de hematemesis masiva o melena. En conjunto,
69
es una de las causas mas importantes de hematemesis masiva, por ejemplo en
los alcoholicos. En determinadas situaciones, este cuadro es muy frecuente. Hasta
el 25% de las personas que toman diariamente aspirina por artritis reumatoide
desarrollan en algun momento una gastritis aguda, muchas veces con
hemorragia.7
Quienes padecen gastritis por H pylori se quejan de dolor epigastrico agudo,
nauseas y vomito.i0
Diagnostico:
El recurso mas importante para establecer el diagnostico de la gastritis aguda es
la gastroscopia la cual debe realizarse en el momento en el que se presenta el
cuadro. La endoscopia es util para establecer el diagnostico hasta de un 98%.
1
Siempre deben realizarse biopsias de las lesiones mas representatives y tomar
muestras del antro gastrico para determinar la presencia de Helicobacter pylori.
La serie gastroduodenal, empleando doble contraste con bario y aire y las tecnicas
I
de dilucion, fue considerada por algun tiempo, pero ha sido desplazada por la
endoscopia.s
La valoracion endoscopica pbne de manifiesto anomalias antrales sobresalientes
que dan la impresion de linfoma o carcinoma, desde el punto de vista histologico
hay infiltracion intensa por neutrofilos, edema e hiperemia: estas manifestaciones
desaparecen cuando se administra tratamiento antibiotico apropiado.10
Tratamiento:
El tratamiento de la gastritis aguda contempla diferentes aspectos:
i
Eliminar la causa que origino el cuadro, recomendacion al paciente de evitar la
ingesta de los posibles agentes agresores responsables del dano.
I
Durante el periodo agudo puede llegar a suspender la via oral para evitar las
nauseas y vomitos, administrar soluciones parenterales y guardar reposo, hasta
70
que la sintomatologia disminuya y despues iniciar la ingesta por via oral con una
dieta blanda.s
Es preferible abstenerse de ingerir alimento dentro de las primeras horas, hasta
que haya desaparecido el vomito y haya desaparecido o disminuido el dolor. En
estos casos es recomendable despues unir dieta lactea o una dieta blando ligera
Si se produce dolor al ingerir alimento es preferible esperarse hasta que el
paciente tolere pequenas cantidades de liquido. La dieta puede darse
fraccionada.11
Suelen emplearse medicamentos para controlar el vomito, tales como la
metoclopramida o dimenhidrinato.
Si la via oral no esta comprometida, debe iniciarse la administracion de geles de
sales de aluminio y magnesio como antiacidos de contacto.
El empleo de bloqueadores de la secrecion de acido sera necesario solo en casos
seleccionados, cuando se acompaha de hiperacidez o sintomatologia de
enfermedad acido peptica.
I
Asimismo pueden emplearse el sucralfato como agente quelante protector de la
mucosa gastrica, en caso de reflujo duodenal.
Esta indicado administrar antimicrobianos en casos de que se confirme la
existencia de una gastritis aguda infecciosa. Lo mismo la terapeutica de
erradicacion de Helicobacter pylori, cuando se encuentra presente el parasito.
Si se presenta sangrado activo del tubo digestivo, el paciente debera ser
hospitalizado y establecerse las medidas necesarias para mantener la estabilidad
hemodinamica a base de soluciones parenterales o sangre total, asi como emplear
diversas medidas endoscopicas e inclusive quirurgicas.8
71
Gastritis cronica.
La gastritis cronica se caracteriza por la presencia de alteraciones inflamatorias
cronicas en la mucosa, que acaban por producir atrofia y metaplasia epitelial,
generalmente sin erosiones. Las lesiones del epitelio pueden convertirse en
displasicas, constituyendo un terreno abonado para el desarrollo del carcinoma. La
gastritis cronica es notable por sus distintos subgrupos causales y por los patrones
de alteraciones histologicas, variables en distintas zonas del mundo. En los palses
occidentales, la prevalencia de las alteraciones histologicas indicativas de gastritis
cronica supera el 50% en los ultimos decenios de la vida.7
La inflamacion de la gastritis puede ser solo superficial y, por tanto poco nociva, o
bien penetra profundamente en la mucosa gastrica y provoca una atrofia casi
completa de sus glandulas si su evolucion es prolongada. En algunos casos, la
gastritis es aguda e intensa, con ulceraciones mucosas causadas por la propia
secrecion del estomago.
La investigacion sugiere que la mayoria de las gastritis se debe a una infeccion
bacteriana cronica de la mucosa del estomago. Esta infeccion responde a menudo
con un ciclo intensivo de medicamentos antibacterianos.
Ademas la ingestion de algunas sustancias irritantes lesiona en particular la
barrera protectora de la mucosa gastrica, eso es, las glandulas mucosas y las
uniones intimas entre las celulas epiteliales del revestimiento gastrico, y suele
traer consigo una gastritis aguda o cronica grave. Entre las sustancias que con
mayor frecuencia provocan estas lesiones se hallan el alcohol y la aspirina.4
No se sabe con certeza la frecuencia real de las gastritis cronicas, ya que no
existe una correlacion directa entre las manifestaciones clinicas, los hallazgos
endoscopicos y los resultados del estudio histologico.
Histologicamente se han encontrado elementos de diagnostico en biopsias
tomadas en sujetos asintomaticos hasta en un 42% y hasta en un 30% de biopsias
tomadas en procedimientos endoscopicos informados como normales. Asimismo
72
se han encontrado biopsias normales hasta en un 30% de pacientes con un
cuadro clinico de dispepsia.
En general, se estima que cerca del 10% de los estudios endoscopicos realizados
pueden presentar cambios histologicos compatibles con el diagnostico de gastritis
cronica.s
Patogenia.
Las principales asociaciones etiologicas de la gastritis cronica son las siguientes:
■ Infeccion cronica por H. pylori.
■ Inmunologica (autoinmunitaria), en relacion con la anemia perniciosa.
■ Toxica, como la asociada al consumo de alcohol y cigarrillos.
■ Posquirurgica, sobre todo despues de una antrectomia con
gastroenterostomia y reflujo de las secreciones duodenales que contienen
bilis.
■ Motora y mecanica, incluidas la obstruction, los bezoares (concreciones
intraluminales) y la atonia giastrica.
■ Por radiation.
■ Enfermedades granulomatosas.
■ Otras: amiloidosis, enfermedad de injerto contra huesped.
Con mucho, la asociacion etiologica mas importante es la infeccion cronica por el
bacilo H. pylori. Este microorganismo desempena un papel esencial en varias
enfermedades gastricas importantes. H. pylori se encuentra en el 90% de los
pacientes con gastritis cronica de localization antral. Las tasas de colonization
aumentan con la edad, alcanzando al 50% de adultos asintomaticos
estadounidenses mayores de 50 anos. La prevalencia de la infeccion en los
adultos de Puerto Rico supera el 80%. En esta y otras areas en las que la
infeccion es endemica, parece que el microorganismo se adquiere durante la
infancia y persiste durante decenios. La mayoria de las personas afectadas tienen
73
tambien gastritis, pero esta es asintomatica. No obstante los pacientes infectados
corren mayor riesgo de desarrollar ulcera peptica y, posiblemente, cancer gastrico.
H. pylori es un bacilo gramnegativo, curvillneo, que no forma esporas y que mide
alrededor de 3.5 x 0.5 (). Forma parte de un genero de bacterias que se han
adaptado al nicho ecologico proporcionado por el moco gastrico. Los rasgos
especiales que permiten el desarrollo de H. pylori son:
»
■ Movilidad (por flagelos), que hace posible su desplazamiento por el moco
viscoso.
■ Elaboracion de una ureasa, que produce amonlaco a partir de la urea
endogena, amortiguando as! el acido gastrico en la vecindad inmediata del
microorganismo.
■ Union de los microorganismos a las celulas epiteliales gastricas mediante
una adhesina bacteriana; esta union es mas facil con las celulas epiteliales
con antlgenos del grupo sangulneo O.
Las cepas de H. pylori que expresan el gen cagA son las que se asocian
fundamentalmente con la ulcera duodenal; no obstante, no se sabe cual es la
funcion del producto del gen, una proteina de 120 a 140 k D. Dichas cepas
suelen expresar tambien el gen vaca, que codifica una citotoxina vacuolizante
de 87 k D. Parece que estas dos protelnas, junto a un lipopolisacarido
bacteriano (endotoxina) y otros diversos productos proteicos, actuan como
sustancias proinflamatorias. Se cree que H. pylori puede iniciar y perpetuar un
estado cronico de lesion de la mucosa gastrica. Los pacientes con gastritis
cronica y H. pylori suelen mejorar cuando reciben tratamiento con
antimicrobianos, y las reactivaciones estan relacionadas con la reparacion del
microorganismo.7
Morfologia:
La gastritis cronica puede afectar a diversas regiones del estomago
produciendo grados variables de lesion de la mucosa. La mucosa
74
autoinmunitaria se caracteriza por una lesion difusa de la mucosa de la region
del fondo y del cuerpo, con afectacion antral menos intensa o incluso ausente.
La gastritis relacionada con causas ambientales (entre ellos la infeccion por H.
pylori) tiende a afectar a la mucosa del antro o a la del antro y del cuerpo y
fondo. En la inspeccion visual, la mucosa suele estar enrojecida y muestra una
textura mas grosera de lo normal. El infiltrado inflamatorio puede hacer que la
mucosa adopte un aspecto “encharcado”, con engrosamiento de los pliegues,
simulando una lesion infiltrante. En los casos de enfermedad atrofica de larga
evolucion, la mucosa se encuentra adelgazada y aplanada. Sea cual sea la
causa o la localization, las alteraciones histologicas son similares. La lamina
propia muestra un infiltrado inflamatorio formado por linfocitos y celulas
plasmaticas. La inflamacion activa se identifica por la presencia de neutrofilos
en las glandulas y en el epitelio de superficie. La inflamacion activa puede ser
importante o no existir en absoluto. A menudo, se observan en la mucosa
agregados linfoides, algunos con centros germinates. Otras alteraciones
histologicas caracteristicas, son:
Cambios regenerativos. Una caracterlstica constante de la gastritis cronica en
la respuesta proliferativa frente a la lesion epitelial. En la region del cuello de
las glandulas gastricas hay un mayor numero de mitosis. Los nucleos de las
celulas epiteliales de la superficie y, en menor medida, los de las glandulas
con grandes e hipercromaticos, con mayor relation nucleo: citoplasma. Las
vacuolas de moco disminuyen o faltan por completo en las celulas
superficiales. Cuando los cambios regenerativos son intensos, sobre todo en
caso de inflamacion activa asociada, puede resultar dificil distinguirlos de la
displasia franca.
Metaplasia. Tanto la mucosa antral como la del cuerpo y fondo resultan
sustituidas parcialmente por celulas de absorcion cilindricas metaplasicas y
por celulas caliciformes de morfologia intestinal (metaplasia intestinal), que se
disponen en el epitelio superficial y formando glandulas rudimentarias. En
ocasiones aparecen proyecciones parecidas a las vellosidades. Aunque
75
predominan las caracteristicas de intestine delgado en algunos casos tambien
pueden encontrarse celulas de tipo de las del colon.
Atrofia. La atrofia consiste en la perdida importante de estructuras glandulares.
En la forma autoinmunitaria, la falta de celulas parietales puede ser
especialmente llamativa. Las glandulas persistentes suelen sufrir dilatacion
qulstica.
Hiperplasia. Una caracteristica especifica de la gastritis atrofica de origen
autoinmunitario o de la gastritis cronica tratada con inhibidores de la secrecion
acida es la hiperplasia de las celulas G productoras de gasrtina de la mucosa
antral. Esta hiperplasia se atribuye a la hipoclorhidria a aclorhidria secundaria
a la gran perdida de secrecion acida de las celulas parietales.
En los pacientes infectados por Helicobacter pylori, el microorganismo reside
en la capa mucosa superficial y entre las microvellosidades de las celulas
epiteliales. La distribution de los microorganismos puede ser parcheada e
irregular, con areas de intensa colonization adyacentes a otras donde no
existen microorganismos. En casos extremos, estos se disponen como una
alfombra sobre las superficies luminales de las celulas epiteliales superficiales,
las celulas de los cuellos mucosas y las celulas que revisten las criptas
gastricas: sin embargo, no invaden la mucosa. La forma mas facil de
detectarlos consiste en utilizar una tincion de plata, aunque tambien se
observan bien con la tincion de Giemsa y en el tejido tenido con la tecnica
habitual de hematoxilinaeosina. Incluso en estomagos muy colonizados, no es
posible encontrar microorganismos en las areas de metaplasia intestinal. Por
el contrario pueden aparecer en focos de metaplasia pilorica y en el duodeno
inflamado, as! como en la mucosa de tipo gastrico del esofago de Barrett.7
76
IN F E C C IO N
GASTRITIS CRQNICA
I n f iu e n c id s n o c lv « is
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Atrofia
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A g r e g a d o s J jn foid e s
(nftllr«Ki(.>s ck- n c n t r o l i l o u
Moco
Mucosa
Mmuscufaris
ucosae
Submucosa
llustracion 6 esquema que ejemplifica la infection por H pylori y las diferentes caracteristicas de la
gastritis cronica.
Cuadro clinico:
La sintomatologia de los pacientes con gastritis cronica es muy similar al de la
enfermedad ulcerosa duodenal o gastrica. Los pacientes refieren dolor en
epigastrio o mesogastrio, sensacion de plenitud, nauseas vomitos ocasionales,
agruras, habitualmente relacionados a la ingesta de alimentos.
Puede existir anorexia, astenia, adinamia, sobre todo en los casos de
gastropatia con perdida de proteinas, y sindrome anemico y de avitaminosis,
cuando se acompanan de anemia perniciosa y deficiencia en la absorcion de
vitamina B12.8
Se encuentran sintomas atribuibles a infeccion por H. pylori con certeza, solo
en caso de enfermedad ulcerosa peptica.10
La exploracion fisica aporta muy pocos datos clinicos al diagnostico. Puede
existir dolor a la palpacion en el epigastrico y en el mesogastrio. Ademas,
77
manifestaciones de anemia con palidez de mucosas y tegumentos,
adelgazamiento, astenia y adinamia por la hipoproteinemia y glositis o
alteraciones neurologicas por la avitaminosis en casos avanzados.e
La presencia de la sintomatologia debe hacer considerar la posibilidad de
gastritis debida a helicobacter cuando no hay otros factores que puedan
explicarla.n
Diagnostico:
Sin duda alguna el procedimiento diagnostico de mayor especificidad es la
panendoscopia, con biopsia de la mucosa gastrica. Es muy importante que el
endoscopista pueda identificar los tipos de alteraciones de la mucosa
observada, y tome muestras representativas que permitan al anatomopatologo
una buena interpretacion, correlacionando la imagen endoscopica con los
hallazgos microscopicos.8
Los datos endoscopicos en caso de gastritis por H pylori son variables y de
manera caracteristica abarcan todo el estomago, aunque la biopsia dirigida a
nivel del antro solamente, puede pasar por alto el diagnostico en 10% de los
casos. Las tecnicas para identificar este organismo consisten en tincibn de
Giemsa y argentica y en la preparacion algo menos fiable de hematoxilina y
eosina. Se encuentra H pylori en el moco que reviste a la mucosa y junto a las
celulas epiteliales a nivel de la superficie de esta y en las fositas gbstricas.
Rara vez estan afectadas las glbndulas gastricas. La gastritis por H pylori se
caracteriza por inflamacion superficial cronica, con infiitracion de linfocitos,
celulas plasmaticas, macrofagos y eosinofilos, por lo general aunada a
inflamacion aguda consistente en infiitracion de nautrofilos de la superficie y el
epitelio foveolar y de la lamina propia. A menudo se observan foliculos
linfoides, que son agregados de linfocitos con un centra germinal central de
celulas mononuclearse palidas, y son virtualmente patognomonicos de gastritis
por H pylori.10
Durante decadas la gastritis cronica fue un enigma por el desconocimiento de
78
su etiologia lo que llevo agrandes confusiones, pues el termino «gastritis» se
utilizo con distintas acepciones. Clmicamente se empleo para denominar
diferentes cuadros nosologicos sin que existiera realmente un sustrato
anatomopatologico confirmado. La introduccion de la endoscopia facilito
caracterizar la morfologia y tambien la aparicion de diversas clasificaciones
que con notables excepcjones utilizaron unicamente sus disenadores.
Los primeros estudios sobre el papel de Helicobacter pylori en la etiologla de
la gastritis cronica condujeron a una simplification excesiva acerca de la
hipotetica homogeneidad de esta enfermedad. Un analisis mas profundo de la
situation condujo a la propuesta actual de clasificacion que es ampliamente
utilizada.
Las guias sugeridas por Dixon et al. Proporciona a los patologos una escala y
una clasificacion de las gastritis asociadas con H. pylori a traves de un informe
diagnostico uniforme y sistematico. A fin de elaborar este informe se
recomienda la toma de cinco biopsias para una evaluation metodica de la
infeccion por H. pylori y la presencia de alteraciones en la mucosa a traves de
un mapeo en el estomago. Se deben tomar dos biopsias del antro, una de la
incisura angularis y dos del cuerpo. El patologo debe informar el numero de
muestras recibidas, las areas gastricas representadas, la mucosa normal sin
lesion, la presencia de gastritis con o sin actividad aguda, la presencia o
ausencia de H. pylori (cantidad escasa, moderada o severa), la presencia o
ausencia de atrofia (leve, moderada, severa), la presencia o ausencia de
metaplasia intestinal (Ml) y su tipo (completa, incompleta, mixta), la presencia
o ausencia de displasia y tipo (bajo grado, alto grado), la presencia de cancer y
su tipo: adenocarcinoma (intestinal, difuso, mixto, indeterminado), linfoma,
otros. Los cambios subyacentes en la mucosa gastrica pueden ser
obscurecidos por fuentes importantes de mala clasificacion del diagnostico que
se superponen entre si, por error de muestreo en el momento de obtencion de
las biopsias, por sesgo del observador y error aleatorio del observador.
Cuando la interpretacion la efectuan varios patologos sera muy importante
79
la variabilidad inter-observador.24
Tratamiento:
Debido a que es multiple la etiologia de las gastritis cronicas, el manejo estara
dirigido especificamente a la posible causa; sin embargo deben adoptarse una
serie de medidas generales que incluyen:
Proporcionar una dieta balanceada y fraccionada.8
La gastritis involucra la inflamacion del estomago. Los tipos de gastritis
incluyen una gastritis atipica relacionada con infeccion por Hpylori es casi
universal en la poblacion en desarrollo y puede causar perdida de sangre,
Helicobacter pylori parece ser la causa en el desarrollo de la deficiencia de
vitamina B12, y la erradicacion de H pylori puede ser el mejor tratamiento para
la deficiencia.
Objetivos:
•
Prevenir 0 corregir la deshidratacion, choque, hipopotasemia e
hiponatremia.
•
Permitir al estomago y al tracto gastrointestinal que reposen pero aliviar
la sed con agua y llquidos tolerados
•
Vaciar el estomago para permitir que cicatrice el recubrimiento mucoso
•
Omitir la lactosa si no es tolerada
•
Si se presenta hemorragia, es una urgencia medica
•
Vigilar la mala digestion
Ormtanse los alimentos que no son bien tolerados, proporcionese hidratacion
adecuada. Si es cronica la atfofia de la mucosa puede llevar a deficit
nutricional (anemia perniciosa, aclorhidria y pancreatitis funcional). Ajustar la
dieta de acuerdo a ello.25
Evitar los agentes irritantes, tales como alcohol, cafe tabaco AINEs.
80
Suministrar protectores de la mucosa gastrica como los geles de magaldrato y
dimeticona o de sales de alimunio y magnesio.
En casos de detectarse aumento de la secrecion acida, manejar a los
pacientes con bloqueadores de los receptores H2 de la histamina o con
inhibidores de bomba de protones (pantoprazol), por periodos de 6 a 8
semanas.
Pueden usarse farmacos procineticos gastricos, tales como la metoclopramida,
cisaprida y domperidona. En pacientes en quienes se demuestra reflujo biliar,
administrar sucralfato para bloquear la accion de las sales biiiares sobre la
mucosa gastrica. Debe administrarse vitamina B12 para corregir la anemia en
algunos casos.e
La terapeutica de la infeccion por H. pylori es dificil y es necesario considerar
rriuchos factores importantes en la election de un plan terapeutico. Los
programas con un solo antibiotico son ineficaces para tratar infeccion por H.
pylori y conducen a resistencia. Ademas, un inhibidor de la bomba de protones
o un antagonista de los receptores H2 mejora mucho la eficacia de planes que
•contienen antibioticos dependientes del pH, como amoxicilina y claritromicina.
En tercer lugar, los programas de tratamiento de 10 a 14 dlas de duracion
parecen ser mejores que los mas breves: en Estados Unidos por lo general se
prefiere un periodo de tratamiento de 14 dlas. Por ultimo, cada vez se esta
reconociendo mas la resistencia de antibioticos como un factor importante en
el fracaso para erradicar H. pylori. Dicha resistencia es un tema complejo, con
diferentes mecanismos de base e interferencias clinicas. La resistencia a la
claritromicina se relaciona con mutaciones ribosomicas que impiden la union
del antibiotico, y es un fenomeno de todo 0 nada. Por otro lado, la resistencia
al metronidazol es relativa mas que absoluta y puede comprender varios
cambios en las bacterias. Empero, pese a resistencia in vitro, un plan con
cuatro farmacos, de 14 dlas de duracion, por lo general constituye un
tratamiento eficaz.
Hay controversies respecto a la infeccion por H. pylori debe tratarse 0 no en
81
pacientes con GERD (enfermedad por reflujo gastroesofagico). Se ha
propuesto tratar a todos estos pacientes debido a preocupaciones
relacionadas con la aparicion de gastritis atrofica al utilizar tratamiento
supresor de acido en presencia de infeccion por H pylori. Sin embargo, no esta
clara la magnitud de dicho riesgo. Por otro lado, se ha informado que los
sintomas de GERD y de esofagitis empeoran despues de erradicar el H pylori
en pacientes con ulceras. Se considera que esto es una consecuencia de la
disminucion de la inflamacion relacionada con dicho microorganismo y con el
aumento de la secrecion de acido que desencadena sintomas de GERD en
este subgrupo de pacientes. Helicobacter pylori parece tener una participacion
menor, si es que la tiene, en la aparicion de ulceras inducidas por NSAID,
aunque su eliminacion probablemente se efectua de manera sistematica. De
modo similar, aunque se practica a menudo, la erradicacion de H pylori no
mejora los sintomas clinicos en pacientes con dispepsia sin ulcera.13
Tabla 4
Tratam ientos preferidos para infeccion p or
Helicobacter pylori
1*1*1 d o s veees/dia o tra ta m ie n to s trip le s m e d ia n te
c itra to d e b is m u to corn r a n it id in a ( t r i t e c ) *
Un PPI o 400 mg de citrato de bismuto con ranitidina
dos veces/dfa
Mas dos de: amoxicilina, 1 g; claritromicina, 500 mg, o
metronidazol, 500 mg (cada uno dos veces/dfa)
Tratamiento cuadruple
Un PPI dos veces/dfa
HCi de tetracicliiia, 500 rag ci^atro veces/dfa
Subs alicilato o sub citrato de bismuto cuatro veces/dfa
Metronidazol, 500 mg ties veces/dfa
* N o parece haber diferencia entre el citrato de bismuto con rani­
tidina y tratamientos triples con P P I cuando H. pylori es sensible.
Es posible que haya una ventaja leve para tratamientos triples con
citrato de bismuto con ranitidina, cuando hay H. pylori resistente.
PPI, inhibidor de la bom ba de protones.
Con autorizaci6n de Graham, 2000.
82
9.-ULCERA PEPTICA Y SU RELACION CON HELICOBACTER PYLORI.
Se ha aceptado universalmente que la enfermedad ulcerosa peptica agrupa a
todas aquellas lesiones de la mucosa que se desarrollan en las porciones del tubo
digestivo que estan expuestas a la accion del acido clorhldrico y de la pepsina.
El sitio mas frecuente de esta afeccion es el duodeno, seguido del estomago, el
esofago y excepcionalmente el yeyuno, cuando se ha efectuado una reseccion
gastrica y se ha realizado una gastroyeyunoanastomosis. La mayorla de ellas son
unicas, aunque en ocasiones pueden ser multiples.
Es una de las enfermedades mas frecuentes del aparato digestivo, afecta del 5 al
10% de la poblacion en la edad adulta, y se encuentra distribuida universalmente
aunque parece concentrarse en los grandes nucleos de la poblacion urbana.
Recientemente, han aparecido publicaciones que afirman que la frecuencia de
enfermedad acido-peptica ha disminuido entre un 2 a 5%. La explication a ello es
que la poblacion general tiene acceso directo a farmacos efectivos para su control,
lo cual ha contribuido a disminuir la asistencia medica para su manejo y control.
Estudios epidemiologicos realizados por el departamento de gastroenterologia del
institute nacional de la nutricidn, han revelado que en las decadas de 1960 a 1980,
el sitio de localizacion mas frecuente de la ulcera era el duodeno, en una
proporcion de 4 a 6:1 sobre la localizacion gastrica y con menor frecuencia en el
esofago o la ulcera anastomotica. Sin embargo a partir de 1980 se ha observado
que la frecuencia de la ulcera gastrica ha ido en incremento, modificando la
proporcion que actualmente es de 1 a 1. Este fenomeno, ha sido observado
universalmente por diversos autores.
Edad: la edad de presentacion de la ulcera duodenal es entre los 30 y 69 anos
mientras que la gastrica lo hace entre los 50 y 89 anos. En la duodenal. Se
presenta en la etapa productiva del hombre y el estres, ocasiona un estado de
83
hipersecrecion de acido clorhidrico, el cual juega un papel importante en su
aparicion. En cambio, en la edad avanzada, los mecanismos protectores de la
mucosa gastrica disminuyen y la motilidad gastrica se altera. Asimismo, este grupo
de edad ingiere una mayor cantidad de medicamentos, sobre todo los
antiinflamatorios no esteroideos, lo cual explica mayor numero de lesiones en el
estomago.
Sexo: el igual que en la edad, la distribucion por sexo se ha modificado en el curso
de los anos. Asl, en la ulcera duodenal la relacion hombre/mujer en las decadas
de 1960 a 1980 era de 2 a 3:1, siendo en la actualidad practicamente de 1/1, por
un incremento de la enfermedad en la mujer. En la ulcera gastrica la relacion
hombre/mujer es practicamente 1:1.
Factores socioeconomicos: es un hecho de observation que la enfermedad acido
peptica, en cualquiera de sus localizaciones, afecta predominantemente a las
personas con mejor estrato socioeconomico, mientras que en la poblacion humilde
es relativamente poco frecuente. Sin embargo en este ultimo grupo la tendencia es
de incremento en los ultimos anos.s
En Estados Unidos, alrededor de 4 millones de personas tienen ulceras pepticas
(duodenales o gastricas) y cada afio se diagnostican 350 000 casos nuevos. Unos
100 000 pacientes son hospitalizados anualmente y aproximadamente 3000
mueren a consecuencia de la enfermedad ulcerosa peptica. La probabilidad de
desarrollar ulcera peptica a lo largo de la vida es del 10% en los varones
estadounidenses y del 4% en las mujeres.
Las ulceras pepticas son lesiones que remiten y se reactivan y que se
diagnostican sobre todo en adultos de edad madura, aunque pueden manifestarse
en adultos jovenes. A menudo aparecen sin factores desencadenantes evidentes y
despues curan con o sin tratamiento, tras un periodo de semanas o meses de
enfermedad activa. Sin embargo, aunque curen, el paciente sigue teniendo una
tendencia a desarrollar nuevas ulceras pepticas, en parte debido a la propension a
sufrir nuevas infecciones por H. pylori. La relacion varon: mujer es de alrededor de
84
3:1 para las ulceras duodenales y de 1.5:1 a 2:1 para las gastricas. En las
mujeres, la enfermedad es mas frecuente en el momento de la menopausia o una
vez pasada esta. Por razones desconocidas, en los ultimos decenios se produjo
una disminucion significativa en la prevalencia de las ulceras duodenales, mientras
que la prevalencia de las ulceras gastricas apenas experimento modificaciones.7
Parece que las ulceras pepticas se deben al desequilibrio entre los mecanismos
de defensa de la mucosa gastroduodenal y las fuerzas nocivas. La presencia de
acido y de pepsina gastricos es un requisite) indispensable en todas las
ulceraciones pepticas. La hiperacidez no es imprescindible, ya que solo una
minorla de los pacientes con ulceras duodenales tienen hiperacidez y esta es aun
menos frecuente en los que sufren ulceras gastricas . Sin embargo, las ulceras
gastricas aparecen facilmente cuando se debilitan las defensas de la mucosa,
cuando disminuye el flujo sanguineo, se retrasa el vaciamiento gastrico 0 se altera
la reparation del epitelio.
Es necesario insistir en el aparente papel que desempena H. pylori en la
ulceration peptica. Practicamente todos los pacientes con ulcera duodenal y
alrededor del 70% de los que tienen ulceras gastricas estan infectados por H.
pylori. Ademas, el tratamiento con antibioticos de esa infeccion favorece la
curacion de las ulceras y tiende a evitar su recidiva. Por tanto, se ha prestado gran
interes a los posibles mecanismos por los que este diminuto microorganismo
espiral rompe el equilibrio de las defensas de la mucosa. Entre las distintas
propuestas se encuentran las siguientes:
■ H. Pylori secreta una ureasa, que genera amoniaco libre, y una proteasa,
que degrada las glucoproteinas del moco gastrico. Ademas, estos
microorganismos elaboran tambien fosfolipasas, que danan a las celulas
epiteliales superficiales y podrian liberar leucotrienos y eicosanoides
bioactivos.
■ Los neutrofilos atraidos por H. pylori liberan mieloperoxidasa, que produce
acido hipocloroso; este, en presencia de amoniaco, genera monocloramina.
85
Tanto uno como otra pueden destruir las celulas de los mamlferos.
Tanto las celulas epiteliales de la mucosa como las endoteliales de la
lamina propia son objetivos primarios de las acciones destructivas de la
colonization por H. pylori. El factor de activation plaquetario de las
bacterias favorece la oclusion trombotica de los capilares superficiales.
Ademas de la elaboracion de enzimas, los antigenos de H. pylori /entre
ellos los lipopolisacaridos) atraen a las celulas inflamatorias hacia la
mucosa. La inflamacion cronica de esta facilita la action lesiva del &cido.
Por Gltimo, parece que la lesion de la mucosa permite la salida de los
elementos nutritivos del tejido hacia el microambiente superficial,
manteniendo asi el crecimiento de los bacilos.
|
En realidad,j solo 10-20 % de las personas infectadas por H. pylori en todo el
mundo desarrollan una ulcera peptica. Por tanto, el enigma fundamental es por
que unas personas son susceptibles y otras no. Otra observation desconcertante
es que, en los pacientes con ulcera duodenal, la infeccion por H. pylori se limita al
estomago. Algunos estudios indican que la elaboracion de amonlaco por el
microorganismo estimularia la liberacion de gastrina, con un aumento paradojico
de la production de acido. Aunque se conoce la relacion existente entre la
infeccion por H. pylori y las ulceras gastricas y duodenales, las interacciones que
conducen a la formacion de dichas ulceras siguen siendo desconocidas.
Hay otros factores que pueden actuar solos o en combinacion con H. pylori para
favorecer la ulceracion peptica. La hiperacidez gastrica, cuando existe, es
sumamente ulcerogenica. La hiperacidez puede ser consecuencia de un aumento
de la masa de celulas parietales, de una mayor sensibilidad a los estlmulos
secretores, de un incremento del impulso secretor basal de acido o de una
alteracion de la inhibicion de los mecanismos de estimulacion, por ejemplo, de la
liberacion de gastrina. En el sindrome de Zollinger - Ellison, se producen
86
ulceraciones multiples en el estomago, el duodeno e incluso el yeyuno, que se
deben a un exceso de secretion de gastrina por el humor y, por tanto, de la
production de acido en el estdmago.
Al menos el 98% de las ulceras pepticas se localizan en la primera portion del
duodeno o en el estomago, con una relation aproximada de 4:1. Casi todas las
Olceras duodenales se encuentran en los centimetres siguientes al anillo pilbrico y
son mas frecuentes en la pared duodenal anterior que en la posterior. Las ulceras
gastricas tienen predilection por la curvatura menor y la zona situada en o
alrededor del limite entre el cuerpo y el antro. Con menor frecuencia, aparecen en
las paredes anterior o posterior o a lo largo de la curvatura mayor. Aunque la gran
mayoria de los pacientes solo desarrollan una ulcera, entre el 10% y el 20% de las
ulceras gastricas pueden coexistir con ulceras duodenales.
Con independencia de su localization, las ulceras pepticas cronicas tienen un
aspecto macroscopico bastante uniforme y practicamente diagnostico. Las
lesiones pequenas (<0.3 cm) tienen mas probabilidades de ser erosiones planas;
las mayores de 0.6 cm son las que probablemente corresponden a ulceras
verdaderas. Aunque mas del 50% de las ulceras pepticas tienen diametros
inferiores a 2 cm, el 10% de las ulceras benignas son mayores de 4 cm. Como las
ulceras carcinomatosas pueden tener menos de 4 cm, el tamano no permite
diferencias una ulcera benigna de otra maligna.
La ulcera pepticas clasica consiste en un defecto nitido, en sacabocados, redondo
u ovalado, con paredes relativamente rectas. El borde mucoso puede caer
ligeramente sobre la base, sobre todo en la parte de la circunferencia situada a
favor del peristaltismo. En las ulceras benignas, es raro encontrar excavation bajo
los bordes sobre elevados, imagen caracteristica de las malignas. La profundidad
de las ulceras varia desde las lesiones superficiales, que afectan solo a la mucosa
y a la muscularis mucosae, a las mas profundas, con la base situada en la
muscular propia. Cuando atraviesa todo el grosor de la pared, la base de la ulcera
puede estar formada por el pancreas, la grasa epiploica o el hlgado, que se
87
adhieren a la serosa gastrica. Tambien puede producirse una perforation hacia la
cavidad peritoneal libre.
La base de la ulcera peptica es lisa y limpia a causa de la digestion pepticas de
cualquier posible exudado. A veces, se observan vasos trombosados o incluso
permeables (posibles focos de hemorragias potencialmente mortales) en el lecho
ulceroso. La cicatrizacion puede afectar a la totalidad del grosor del estomago; la
tension de la mucosa adyacente produce pliegues que irradian desde el crater,
con un patron en rueda de carro. La mucosa que rodea a la ulcera gastrica esta
algo edematosa y enrojecida, debido a una gastritis casi inevitable.
La imagen histologica varia desde una necrosis activa a una inflamacion cronica
con cicatrizacion o a la de la curacion. En las ulceras activas con necrosis en
evolution pueden definirse cuatro zonas: 1) la base y los bordes, en los que hay
una capa superficial de restos fibrinosos y necroticos no visibles a simple vista, 2)
por debajo de esta capa esta la zona de infiltration inflamatoria inespeclfica, en la
que predominan los neutrofilos, 3) en las capas mas profundas, sobre todo en la
base de la ulcera, existe un tejido de granulacion activo infiltrado por leucocitos
mononucleares y 4) restos de tejido de granulacion sobre una cicatriz fibrosa o
colagenizada mas solida. Es tlpico que los vasos sangulneos de la zona cicatrizal
esten engrosados, rodeados de inflamacion y a veces trombosados.
En el 85% al 100% de los pacientes con ulceras duodenales se encuentra gastritis
cronica y lo mismo sucede en el 65% de los que tienen ulceras gastricas. En estos
pacientes con gastritis casi siempre puede demostrarse una infeccion por H. pylori.
La gastritis permanece tras la curacion de la ulcera y no parece existir relacion
alguna entre la recidiva de la ulcera y la progresion de la gastritis. Esta
caracterlstica ayuda a distinguir las ulceras pepticas de las gastritis erosivas
agudas o de las ulceras de estres, ya que, en estos casos, la mucosa adyacente
suele ser normals
88
AUMENTO DE; LA LESION
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llustracion 7 ulcera peptica.
Parece paradojico que la infeccion por H pylori promueva la hipersecrecion acida
y ulcera duodenal en algunos pacientes mientras que en otros desarrolle atrofia
gastrica, metaplasia intestinal y cancer. Una hipotesis difundida relaciona la
evolution de la infeccion por H pylori con la severidad y el tipo de gastritis que
induce. De acuerdo con esta hipotesis, la infeccion por H pylori que compromete
en particular el antro y respeta relativamente la portion secretora de acido del
estomago, predispondra a la ulcera duodenal. En contraste la infeccion que
causa inflamacion intensa en la mucosa oxintica llevara a la atrofia gastrica con
disminucion de la secretion de acido y tendencia a la ulceration gastrica y al
cancer. La severidad y las caracterlsticas de la gastritis inducida por H pylori
pueden estar determinados por la virulencia del microorganismo infectante por
factores del huesped, por la edad de este en el momento de adquisicion de la
infeccion y por influencias ambientales.
Aunque esta hipotesis es conceptualmente atractiva. se basa sobre todo en
evidencia circunstancial y en especulaciones. Su comprobacion requerira nuevos
procesos de investigation^
89
Cuadro clinico:
La inmensa mayoria de las ulceras pepticas producer! un dolor constante, ardor o
molestias sordas en el epigastrio. Una minorla significativa debuta con
complicaciones como anemia, hemorragia franca o perforacion. El dolor tiende a
empeorar durante la noche, y en las horas diurnas suele aparecer entre 1 y 3
horas despues de las comidas. Clasicamente, el dolo cede con alcalinos o
alimentos, pero existen muchas excepciones. Otras manifestaciones adicionales
son las nauseas, los vomitos, la flatulencia, los eructos y una perdida importante
de peso (que despierta el temor a una neoplasia oculta). A veces, en las ulceras
penetrantes, el dolo irradia a la espalda, el hipocondrio izquierdo o el torax. Al
igual que sucede en el reflujo gastroesofagico, el dolor puede interpretarse
erroneamente como de origen cardiaco.
Las ulceras pepticas son lesiones notablemente cronicas y recidivantes. Suelen
reducir la calidad de la vida, pero sin acortarla. Si no se tratan, el individuo medio
necesita 15 anos para curar de una ulcera duodenal o gastrica. Con el tratamiento
actual dirigido a la neutralizacion del acido gastrico, la estimulacion de la secrecion
de moco y la inhibicion de la secrecion de acido (antagonistas de los receptores
H2 e inhibidores de la H+.K+ -ATPasa de las celulas parietales), la mayoria de las
ulceras curan en pocas semanas, evitando a los pacientes la cirugia.
Las ulceras duodenales nunca sufren trasnformacion maligna, que tambien es
extraordinariamente raro en las gastricas. Cuando ocurre, existe la posibilidad de
que una lesion aparentemente benigna fuera, desde el principio, un carcinoma
gastrico ulcerado. Ademas, la tendencia subyacente hacia la displasia y el
carcinoma gastricos esta relacionada fundamentalmente con la gastritis cronica
asociada, mas que con la ulcera propiamente dicha.7
Es muy importante la actitud del medico ante el paciente en la enfermedad
ulcerosa.
Una buena historia clinica permitira hacer en un alto porcentaje de casos, al
90
diagnostico de la enfermedad y debera dedicarsele el tiempo suficiente para
establecer una buena relacion medico-paciente, que es de vital importancia para el
manejo de estos enfermos.
Deberan interrogarse en forma exhaustiva aspectos relacionados con el entorno
del enfermo, aspectos de sus relaciones personales con su familia, en el medio de
trabajo y buscar condiciones que esten generando estres en el.s
Los pacientes con ulceras gastricas tambien describen dolor quemante o punzante
y generalmente esta localizado en el epigastrio., que podria ser indistinguible del
de la enfermedad ulcerosa duodenal. Sin embargo, el dolor de la ulcera gastrica
tiende a aparecer mas temprano despues de las comidas, t el alivio con la
ingestion de alimentos y antiacidos no ocurre tan fielmente. Incluso, la ingesta
puede precipitar dolor inmediato en algunos casos. Solo aproximadamente un
tercio de los pacientes con ulceras gastricas describen dolor que los despierta del
sueno. La anorexia y el descenso de peso se producen hasta la mitad de los
enfermos. Estos sintomas son tal vez la consecuencia del retraso en el
vaciamiento gastrico que suele acompanar a la ulcera del estomago, aun en
ausencia de obstruction mecanica del plloro en consecuencia las ulceras
gastricas benignas y malignas no pueden distinguirse de manera confiable solo
con el antecedente puesto que ambas se presentan con grados similares de dolor,
anorexia y perdida de peso.
Muchos pacientes acuden at hospital con complicaciones de la ulcera peptica que
ponen en riesgo la vida, como hemorragia y perforacion y que no han tenido
sintomas previos de enfermedad ulcerosa.g
Diagnostico:
Durante decadas, antes de disponerse en forma generalizada de la endoscopia
flexible, el examen con contraste de bario del aparato gastrointestinal superior era
la prueba estandar para establecer la presencia de la enfermedad ulcerosa
peptica. Desde la introduccion de la endoscopia flexible en la practica clinica en la
91
decada de 1960, sin embargo, la radiografia tuvo un papel menor,
fundamentalmente por dos mbtivos: 1) el exarnen con contraste de bario es mucho
menos sensible que la endoscopia para la identificacion de ulceras pepticas y
otras lesiones de la mucosa del aparato gastrointestinal superior; y 2) a diferencia
de la endoscopia, los estudios con bario no permiten obtener muestras para
biopsia de las lesiones sospechosas.
Diversos estudios compararon la precision de la radiologia y la endoscopia
gastrointestinal altas en el diagnostico de la enfermedad ulcerosa peptica. Para los
estudios de doble contraste con bario, la exactitud informada para la identificacion
de ulceras pepticas es de aproximadamente el 80 al 90%, mientras que los
estudios con contraste simple de bario solo tienen una exactitud del 60 al 80%.
Las ulceras pepticas pueden comprometer cualquier parte del estomago pero m^s
del 80% de ellas se localizan en la curvatura menor a 90 mm del plloro. Las
ulceras pepticas son lesiones inflamatorias que erosionan la pared del organo
comprometido. Las ulceras gastricas benignas reflejan esta fisiopatologia basica al
mostrar las siguientes caracteristicas radiograficas:
•
La ulcera parece proyectarse fuera de la luz del estomago ( es decir, en la
pared del estomago)
•
Hay pliegues engrosados, leves, simetricos (inflamatorios) que se irradian al
nicho de la ulcera.
•
Hay una incisura en la pared del estomago opuesta al nicho de la ulcera
•
Puede haber una banda radiolucida en el cuello de la ulcera producida por
inflamacion intensa y edema acompanante
•
Puede haber una linea delgada, radiolucida (linea de Hampton), en el borde
del nicho de la ulcera donde la mucosa ha sido socavada por el proceso
inflamatorio.g
La endoscopia en la actualidad ha venido a sustituir practicamente a la radiologia,
92
ya que con el se pueden demostrar el 100% de las lesiones y permite revisar la
totalidad de la mucosa del tracto digestivo superior. Se trata por supuesto de un
procedimiento invasivo, que requiere sedacion, pero es sin lugar a dudas el
estandar de oro en el diagnostico de la enfermedad acido peptica.
Con el, ademas de observar las caracterlsticas de la lesion, nos da informacion
sobre la asociacion de ella con gastritis, podemos identificar lesiones premalignas,
tales como la metaplasia intestinal o displasia de la mucosa gastrica, o establecer
el diagnostico de cancer. Ademas podemos obtener muestras para estudio
histologico mediante biopsia o citologia exfoliatica y ademas la deteccion de
Helicobacter pylori.
El estudio de secrecion acida eh algunos casos sera necesario y se recomienda
efectuar la cuantificacion de la secrecion de mEq/litro de HCL por hora, cuyas
cifras normales son de 0.5 a 1.5 se emplea ademas la valoracion de la respuesta
de la masa de las celulas secretoras, empleando estimulos con histamina, o sus
derivados sinteticos o pentagastrina, con los cuales normalmente se elevan los
valores de 6 a 8 veces las cifras basales.
En la ulcera gastrica habitualmente existe normosecrecion de acido o existe
hiposecrecion. En cambio, en la ulcera duodenal siempre se logra demostrar un
aumento considerable de las cifras basales de acido clorhidrico, con una
respuesta exagerada con el empleo de los estimulos ya senalados.
Dosificacion de gastrina serica: util sobre todo en casos de gran hipersecrecion
acida, habitualmente en ulceras atipicas, como serian 2 o mas ulceras o de
localization poco frecuente y en quienes se sospeche la existencia de un
slndrome de Zollinger-Ellison. Los valores normales de gastrina son airededor de
150 pg y en estos casos se llegan a demostrar elevaciones de gastrina serica del
orden de 400pg.
Identificacion de Helicobacter pylori: se ha vuelto indispensable en los pacientes
que padecen enfermedad acido peptica establecer el diagnostico de la existencia
93
de Helicobacter pylori. Los metodos con que contamos en la actualidad para ello,
son de gran especificidad y sensibilidad.8
Tratamiento
El diagnostico de la infeccion por HP puede realizarse mediante metodos directos
(endoscopicos) o metodos indirectos (no endoscopicos). Los metodos
diagnosticos directos incluyen la histologla, el cultivo, la tincion de Gram y el test
de la ureasa. Los metodos diagnosticos indirectos incluyen la serologla, la prueba
del aliento y la detection de antlgenos de HP en heces. Los dos metodos mas
utilizados son el test de la ureasa y la prueba del aliento, basados arribos en la
capacidad de HP de producir grandes cantidades de ureasa.
Se han utilizado mas de 100 pautas distintas en la erradicacion de HP con
resultados variables, Recientemente el grupo de la Conferencia Espanola de
Consenso recomendo como tratamiento de eleccion en la erradicacion de HP la
combination de un inhibidor de la bomba de protones (IBP) asociado a amoxicilina
y claritromicina durante 7 dlas. Esta pauta consigue la erradicacion de HP en un
86% de los casos en nuestro medio. Como IBP puede utilizarse indistintamente
omeprazol, lansoprazol o pantoprazol. Otra option serla el rabeprazol o el
esomeprazol, comercializados posteriormente a la redaction de este documento
de consenso. En esta pauta se excluye el metronidazol, ya que en Espana se ha
descrito resistencia in vitro del HP al metronidazol en aproximadamente un 25%
de los casos. No obstante, la importancia in vivo de esta resistencia in vitro parece
limitada. La resistencia in vitro de HP a la claritromicina en Espana se ha estimado
en solo un 6,7%. Si existe alergia a penicilinas se recomienda como alternativa el
metronidazol. Este consenso espahol asume tambien como otra pauta de primera
eleccion la asociacion de ranitidina, subcitrato de bismuto, claritromicina y
amoxicilina o un nitroimidazol, que ha conseguido tasas de erradicacion del 8289%. El principal inconveniente de esta ultima pauta es una posologla mas dificil,
lo que podrla suponer un menor cumplimiento terapeutico. El grupo de la
94
Conferencia Espanola de Consenso desaconseja la utilization de la combination
de un IBP con amoxicilina y un nitroimidazol (metronidazol o tinidazol), ya que la
tasa de eradication en nuestro medio con esta pauta es solo del 74%.
En cuanto a la duration del tratamiento erradicador, se ha comprobado que las
pautas de 14 dias aumentan aproximadamente en un 5% las tasas de erradicacidn
con respecto a las pautas de 7 dias. No obstante, el grupo de la Conferencia
Espanola de Consenso considera las pautas de 7 dias las mas adecuadas en
base a la relation coste-beneficio. En caso de fallo en la eradication, se
recomienda cuadruple terapia sin repetir ninguno de los antibioticos previamente
utilizados. Por ejemplo, podria utilizarse la asociacion de un IBP, subcitrato de
bismuto, tetracicilina y metronidazol. Tras esta pauta de rescate, solo en
aproximadamente un 3% de los pacientes no se conseguira la eradication de HP
en nuestro medio, por lo que probablemente no es necesaria la realization
rutinaria de cultivo para estudio de resistencias tras un primer fallo erradicador26.
Los pocos pacientes en los que una pauta de rescate falla en erradicar el HP
deberian ser remjtidos a atencion especializada, ya que puede ser necesaria la
realization de cultivo de HP y antibiograma. En la tabla _se resumen las
recomendaciones de la Conferencia Espanola de Consenso para el tratamiento
erradicador de HP.
El tratamiento erradicador de HP ha demostrado su ventaja en la relation costebeneficio con respecto al tratamiento antisecretor de mantenimiento en nuestro
medio. La erradicacion de HP consigue la curacion de la UP en pacientes que
antes precisaban tratamiento antisecretor continuo o durante periodos
prolongados de tiempo. ^Es obligado investigar en todos los pacientes con UP la
existencia de infection por HP o puede realizarse tratamiento erradicador
empirico? La respuesta a esta pregunta ha sido y es motivo de controversia. Se ha
propuesto que en todos los pacientes con UD no asociada al consumo de AINE se
podria instaurar tratamiento erradicador ya que practicamente el 100% de estos
...................................................................................- ........- .....- .............................- ........... - .........
95
-
........... —
...... - .......-
\
............. -..................................... - .................................. ...................
pacientes van a tener infeccion por HP. Ademas un estudio espanol realizado en
el ambito de Atencion Primaria ha demostrado que la estrategia de instaurar
tratamiento erradicador en todos los pacientes eon UP no asociada al consumo de
AINE tiene igual eficacia y resulta unas 5 veces mas barato que confirmar
previamente la infeccion por HP mediante la prueba del aliento.
Algunos autores han propuesto incluso que en todos los pacientes jovenes con
dispepsia sin signos de alarma (perdida de peso, hemorragia digestiva alta,
vomitos, anemia) podria utilizarse una estrategia denominada "testar y tratar",
consistente en confirmar la infeccion por HP mediante la prueba del aliento o
serologia e instaurar tratamiento erradicador. Hay que tener en cuenta que la
erradicacion de HP en la UD no asociada a AINE significa, casi siempre, la
curacion de la ulcera. Si se obtiene un resultado negativo en alguno de los
metodos diagnosticos de infeccion por HP en un paciente con una UD no asociada
a AINE, probablemente corresponda a un falso negativo, por lo que deberia
utilizarse un segundo metodo diagnostico. Hay que tener en cuenta que la
existencia de sangrado activo o la disminucion del numero de bacterias por el
tratamiento previo con IBP o antibioticos pueden ser causa de falsos negativos en
los metodos diagnosticos de infeccion por HP. Parece razonable confirmar la
erradicacion de la infeccion por HP, ya que las tasas de erradicacion de los
tratamientos disponibles no se aproximan al 100% y puede ser necesario un
retratamiento. Mas fundamento tiene aun el confirmar la erradicacion en la UD
complicada y en la UG. La prueba del aliento por su sencillez, sensibilidad y
especificidad seria la de eleccion en la confirmation de la erradicacion de HP,
siempre que este disponible.
No esta aclarado si se debe realizar tratamiento erradicador en los pacientes con
infeccion por HP con UP asociada al consumo de AINE. La posible interaction
entre la infeccion por HP y el consumo de AINE no ha sido aun dilucidada. En el
caso de la ulcera duodenal parece que la erradicacion de la infeccion por HP
podria ser beneficiosa en los pacientes consumidores de AINE, mientras que en el
96
caso de la ulcera gastrica parece que la presencia de infeccion por HP disminuiria
el riesgo de UP, quizas por una mayor eficacia del tratamiento antisecretor y una
menor inhibicion de la sintesis de prostaglandinas. En definitiva, actualmente no
existe suficiente evidencia para poder recomendar o no la erradicacion de la
infeccion por HP en pacientes con UP asociada al consumo de AINE.
Tratamiento antisecretor:
Los antihistaminicos-H2 (anti-H2) y los IBP son los principals farmacos
antisecretores. Los anti-H2 inhiben la secrecion gastrica de acido desencadenada
por la histamina, la gastrina, los alimentos y otros factores. Entre los anti-H2 se
incluyen la cimetidina, la ranitidina, la famotidina, la nizatidina y la roxatidina. Los
IBP causan una inhibicion irreversible de la bomba de protones de las celulas
parietales gastricas, reduciendo la secrecion gastrica de acido en mas del 95%,
mas intensamente que los anti-H2. Al primero de los IBP disponibles, el
omeprazol, se han unido en los ultimos anos el pantoprazol, el lansoprazol, el
rabeprazol y el esomeprazol. Basicamente todos los IBP tienen la misma eficacia
en el tratamiento de la UP. Como se ha descrito anteriormente, cualquiera de ellos
puede utilizarse en las pautas de tratamiento erradicador de HP. El pantoprazol
parece dar lugar a menos interacciones farrpacologicas que los otros IBP.
Tras completar el tratamiento erradicador de HP, el IBP podria suspenderse. No
obstante, parece prudente en los pacientes con UD complicada o con UG
prolongar 2-4 semanas el tratamiento con el IBP o incluso hasta confirmar la
erradicacion de HP. En la UP asociada al consumo de AINE, el tratamiento de
election es un IBP durante 6-8 semanas. Solo en el caso de que el AINE pueda
ser suspendido, podria utilizarse tambien un anti-H2 durante 6-8 semanas. En el
tratamiento de mantenimiento para prevenir la recurrencia de la UP cuando es
imprescindible mantener el AINE se deberia utilizar un IBP (por ejemplo, 20 mg
diarios de omeprazol) o como alternativa el misoprostol, una prostaglandina, a
dosis de 200 mg cada 6-12 horas. Durante anos ha existido temor a los
............................................... :................... -......... -......- .......................................... | .............
97
—
................ -...... - ......—
......- .... -...............................................- ........................:...
potenciales efectos adversos de la inhibition prolongada de la secretion acida
causada por el tratamiento de mantenimiento con un IBP. Una reciente revision de
la literatura solo encontro evidbncia de que el uso de un IBP a largo plazo puede
causar deficit de vitamina B12, sin que se hayan demostrado otros efectos
adversos significativos.26
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i
i
I
Comentarios:
•
j
El microorganismo Helipobacter pylori es un problema de salud publica a
nivel mundial.
!
■
•
I
Los diferentes tipos de diagnosticos utilizados para H pylori y sus
complicaciones especialmente los invasivos deben de efectuarse de la
mejor manera posible para asi evitar errores en el diagnostico y por lo tanto
en el tratamiento y la calidad de vida del paciente.
•
La historia cllnica es un punto importante a tratar en el diagnostico de
gastritis o ulcera peptica jen pacientes que llegan al medico por un dolor en
epigastrio sin embargo en muchos de los documentos de este trabajo se
omite ese paso dando mas importancia a los mdtodos diagnosticos y
tratamiento de estos problemas, sin embargo la historia clinica y una buena
exploration clinica nos pueden ahorrar y evitar realizar estudios
innecesarios para el paciente asi como evitar tambien crear resistencia a
ciertos medicamentos cuslndo no era necesario utilizarlos.
[
•
Helicobacter pylori es un piroblema de salud publica sobre todo en paises
en vias de desarrollo es importante senalar que en paises primermundistas
tambien se dan estos casds pero es considerablemente menor al comparar
ambos.
•
j
Si bien el problema de gastritis y ulcera peptica una vez establecido es
dificil de erradicar existen rpuy diversas terapias que pueden ayudar al
98
paciente a tener una rhejor calidad de vida.
•
Los diferentes tipos de diagnostics han aumentado de manera radical a
medida que la tecnologla avanza pues en un principio solo la radiografia
era la unica herramienta necesaria para el diagnostic, hoy en dia es
mucho mas sencillo identificar las causas de gastritis y ulcera peptica (
especialmente por H priori) gracias a la endoscopia y a los examenes
serologies entre otrosJ
•
La resistencia a farmacbs que se emplean en el tratamiento del
Helicobacter pylori es uno de los problemas a resolver en los proximos anos
por los medicos debido a la alta frecuencia que se tiene de resistencia a
estos, sin embargo el buen diagnostico, exploracion e historia cllnica son
las mejores herramientak que el medico posee para evitar este problema en
elfuturo.
I
99
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