ARTIGO DE REVISÃO Enfermedad Moyamoya Leonidas Quintana Marín* Resumen En la presente revisión sobre la enfermedad Moyamoya se detallan aspectos generales relacionados con el orígen de su nombre, su epidemiología a nivel de las distintas regiones del mundo, siendo notoria su mayor frecuencia en Japón. Se mencionan aspectos asociados con su etiología, y posible base genética, y presentación de su anatomía patológica, esencialmente una endarteritis de las grandes arterias que configuran en polígono de Willis. Se tocan aspectos diagnósticos tanto clínicos, con sus 2 conocidas presentaciones isquémica en niños, y hemorrágica en adultos jóvenes, y de exámenes complementarios, que permiten su clasificación en distintas etapas de evolución, lo cual hace posible mencionar algunas guías para su diagnóstico. Se hace referencia a todas las posibilidades de revascularización quirúrgica intentadas en ésta patología. Palabras claves Enfermedad Moyamoya, arteritis, revascularización, isquemia cerebral, hemorragia cerebral. Abstract Moyamoya Disease. Review of literature. This review of Moyamoya Disease details general aspects related with the origin of its nomination, its epidemiology over different * Profesor Adjunto-Cátedra de Neurocirugía, Escuela de Medicina, Universidad de Valparaíso, Chile. MARÍN LQ – Enfermedad Moyamoya regions of the world, especially its outstanding frequency in Japan. Facts associated with its ethiopathogeny and possible genetic basis configure an endarteritis as the anatomical pathology of the arteries forming the Willis circle. Diagnostic aspects are mentioned: clinically with the two known patterns described, ischemia in childhood and hemorrhagie in young adults, with the complimentary examinations that permit its classification in different stages, and so making possible some guidelines for its diagnosis. The different surgical therapeutic treatments for revascularization in this disease are briefly mentioned. Key words Moyamoya Disease, arteritis, revascularization, cerebral ischemia, cerebral hemorrhage. Aspectos generales SOBRE EL NOMBRE DE LA ENFERMEDAD MOYAMOYA (EM) En la década de los 1950, los más connotados neurocirujanos japoneses comenzaron a notificar una entidad clínica nueva, la enfermedad Moyamoya. Puesto que su etiología precisa era y es aún desconocida, fue nominada de varias formas, y los nombres más frecuentemente mencionados fueron: Hipoplasia de las arterias carótidas bilaterales41, obstrucción espontánea del círculo de Willis29, enfermedad Moyamoya38, telangiectasia cerebral yuxta-basal37, rete arterial cerebral11, y rete vascular anormal en la base del cerebro35. Aparte de éstos nombres, recibió varios apodos, tales como Moya-Moya o Chiri-Chiri (como redes vasculares en la angiografía cerebral). Las porciones terminales de las arterias carótidas internas intracraneales se estenosan progresivamente, o se ocluyen, y como consecuencia del flujo sanguíneo cerebral disminuído, J Bras Neurocirurg 15(3), 91-104, 2004 92 los pequeños vasos colaterales de la base del cerebro se dilatan para convertirse en vías de circulación sanguínea colateral. Estos pequeños vasos se llaman “vasos moyamoya”, porque el aspecto angiográfico de éstos se asemeja a la “nube” o “voluta” del humo del cigarrillo, que se describe como “moya-moya” en lengua japonesa; también moya-moya es la palabra japonesa para describir el humo del cigarrillo, o para describir el aspecto nebuloso, o idea confusa o poco clara sobre algo39 (Figura 1). Finalmente, la enfermedad se denomina con mayor frecuencia en la literatura mundial como enfermedad Moyamoya (nombrada por Jiro Suzuki)39 y también se le nomina en el ámbito japonés, como la Obstrucción Espontánea del Círculo de Willis (nombrada por Kudo)29. Willis viene del nombre del neuroanatomista Thomas Willis (1621-1675). Él nació en Wiltshire, Inglaterra y estudió obras clásicas y medicina en Oxford. Enseñó filosofía en Oxford de 1660 a 1665. Entonces, se trasladó a Londres en 1666 y abrió una clínica para trabajar como médico. Publicó el libro de anatomía del cerebro “Anatomy of the brain, with a description of the nerves and their function”. En este libro, él describió los nueve pares de nervios craneales hasta entonces conocidos y las arterias en la base del cerebro. “Las arterias en la base del cerebro forman un círculo vascular, que funciona como vías de circulación colateral cuando uno o dos grandes vasos, que conectan con él se pueden ocluír”. Probablemente, él nunca pensó que su nombre se iba a utilizar para nominar ésta enfermedad que se presenta con mayor frecuencia en Japón2. Epidemiología La distribución de la edad de comienzo clínico de la EM tiene dos picos, que se describen con mayor frecuencia. En los niños bajo la edad de 10 años, en un 47,8% del total de los casos, en los cuales los síntomas de isquemia cerebral son comunes; y en los adultos entre 30 y 40 años de la edad, en los cuales los síntomas de hemorragia son más frecuentes. Por supuesto, la hemorragia en los niños y la isquemia en adultos pueden ocurrir, pero son menos comunes6 (Figura 2). El cuociente de hombre/mujer es 1:1.8, que demuestra la mayor frecuencia en el sexo femenino (Figura 2). La incidencia es 3.16/100.000 habitantes/año en Japón, dónde se diagnostican cerca de 400 nuevos pacientes anualmente. En 1994, el número estimado de pacientes portadores de EM en Japón era de 3.900. Aunque existen variados informes sobre la EM en todo el mundo, incluyendo Asia, Europa, Australia, y los Estados Unidos, los casos son mucho más comunes en Japón2,5,9. ENFERMEDAD MOYAMOYA EN COREA En Corea (Corea del Sur), se ha comunicado el segundo número mayor de pacientes con EM10. Entre 1976 y 1994, se trataron 334 pacientes con EM definida, en los centros neuroquirúrgicos de Corea. Hubo 213 adultos (63.8%) y 121 niños (36.2%). La presentación hemorrágica se observó en 144 pacientes mientras que 126 pacientes manifestaron la presentación isquémica. FIGURA 1 Vistas anteroposteriores de una angiografía carotídea derecha. A) Normal. B) Marcado desarrollo de vasos moyamoya en la base cerebral y un acentuado estrechamiento de la porción terminal de la carótida interna; se ve un pobre rellene de las arterias cerebral anterior y cerebral media. MARÍN LQ – Enfermedad Moyamoya J Bras Neurocirurg 15(3), 91-104, 2004 93 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 FIGURA 2 En el gráfico se observan dos picos en la distribución de la edad. Un alto pico bajo los 10 años de edad, y otro pico más bajo, se sitúa en la tercera y cuarta década de la vida. Las barras negras indican los pacientes de sexo masculino y las blancas los de sexo femenino. (Fukuyama Y, Umezu R: Clinical and cerebral angiographic evolution of idiopathic progressive occlusive disease of the circle of Willis (“moyamoya” disease) in children. Brain Dev 7;21-37, 1985). Al analizar el trabajo de Han y col.10 se observan muchas semejanzas entre la EM en Corea y Japón. La distribución de la edad tiene dos picos en la edad de 6-15 años y 31-40 años. En Corea, los pacientes adultos prevalecen sobre los niños. En general, los niños se presentaron con síntomas isquémicos y los adultos con síntomas hemorrágicos; no hubo diferencia sexual en la incidencia y la incidencia de familial fué baja (1.5%). La cirugía de by pass fué menos común en Corea. Cualquiera fuera la manifestación clínica, el 24% de adultos y el 62% de niños fueron tratados mediante by pass; 82% de las cirugías by pass fueron indirectas. Asombrosamente, la anastomosis directa (anastomosis de arteria temporal superficial-arteria cerebral media) fue realizada solamente en 9 pacientes. Se administraron varias drogas, entre ellas los anticonvulsivantes fueron las más comunes (72.2%), les siguieron en frecuencia los esteroides, las drogas antihipertensivas, drogas fibrinolíticas, drogas antifibrinolíticas etc. Los resultados clínicos aceptables se observaron en el 65.6% de los pacientes en la presentación inicial, y 73.1% en el seguimiento. Once pacientes (10 adultos y un niño) fallecieron. En resumen, la EM en Corea tiene las características siguientes: más pacientes adultos, mayores presentaciones hemorrágicas, no hay diferencia sexual, y menos cirugía de by pass directo10. DISTRIBUCIÓN MUNDIAL La EM se observa con mayor frecuencia en Asia del Este, especialmente en Japón y Corea (2,3,9,10,44). Sin embargo, también se han comunicado casos en las Américas y Europa. Hace MARÍN LQ – Enfermedad Moyamoya aproximadamente 10 años, Goto y Yonekawa9 comunicaron la distribución mundial de la EM, sin embargo, éstos resultados deben ser interpretado cautelosamente ya que muchos casos considerados provenientes de las Américas y Europa incluyeron la enfermedad considerada como “Cuasi-moyamoya”. Es decir, el paciente, en éstos casos tiene una enfermedad sistémica y una angio-arquitectura cerebral similares a la EM, que no satisfacen los criterios de la EM definidos por los investigadores japoneses. Por otra parte, se sabe que algunos de los pacientes portadores de EM en los E.E.U.U. son descendientes de japoneses9. En resúmen, se han comunicado muchos casos de la Obstrucción espontánea del círculo de Willis (EM) en Japón, pero los datos sobre la distribución mundial aún son confusos. En el trabajo de Goto y Yonekawa9 se comunicó el número total de casos en cada país, y se evaluaron las complicaciones según los datos entregados; según éste reporte un total de 1.063 casos han ocurrido en todo el mundo excepto Japón. Se observaron casos con mayor frecuencia en Asia y en poblaciones de origen no-caucásico (Figura 3). Etiología La etiología aún no se sabe con certeza. En un comienzo, se propusieron esencialmente la teoría congénita tales como anomalías vasculares congénitas, o la teoría adquirida, tal como alteraciones vasculares secundarias a procesos infecciosos. Los antecedentes familiares, es decir, la incidencia de cerca del 10% entre la relación hermanos/hermanas y la relación padres/hijos, y la alta incidencia entre los japoneses indican fuertemente la presencia de factores genéticos, que pudieran influir en la constitución inmunológica de los pacientes, y su respuesta frente a distintas noxas13,45. Actualmente, las etiologías más consensuadas son la combinación de la congénita y la adquirida: los factores genéticos así como factores ambientales pueden desempeñar un papel importante en la presentación de la EM. Es obvio que las infecciones por bacterias o virus no son la causa directa, así no existe la posibilidad de transmisión de la enfermedad a partir de una infección en forma directa, sin embargo, ésta infección puede desecadenar procesos de tipo inmunológicos más acentuados en determinados individuos, lo cual está determinado genéticamente2,7,13. En especial en países occidentales, la EM se asocia con patología de tipo sistémico como son: INFECCIONES: la leptospirosis y la tuberculosis; DESÓRDENES HEMATOLOGICOS: anemia aplástica, anemia de Fanconi, anemia de células falciformes, factor anticoagulante del lupus; SINDROMES CONGÉNITOS: síndrome de Apert, síndrome de Down, síndrome de Marfan, esclerosis tuberosa, síndrome de Turner, enfermedad de von Recklinghausen, enfermedad de Hirschsprung; ENFERMEDADES VASCULARES: enfermedad aterosclerótica, coartación de la aorta, displasia fibromuscular; OTRAS CAUSAS: como trauma craneal, lesión cerebral por radiación, tumores parasellares, hipertensión arterial y abuso de drogas simpaticomiméticas. J Bras Neurocirurg 15(3), 91-104, 2004 94 FIGURA 3 Del trabajo de Goto Y, Yonekawa Y: Worldwide distribution of moyamoya disease. Neurol Med Chir 32:883-6, 1992. Sin embargo, en Japón, éstos casos de Moyamoya son catalogados como Cuasi-Moyamoya, como se precisará más adelante. Hallazgos anátomo-patológicos La EM se caracteriza, al examen microscópico de la pared arterial afectada, por un engrosamiento de la íntima, en las paredes de las porciones terminales de las arterias carótidas internas en forma bilateral. El engrosamiento intimal puede contener depósitos lipídicos. Las arterias cerebrales anteriores, medias, y posteriores que configuran el círculo de Willis pueden demostrar distintos grados de estrechamiento desde la estenosis a la obstrucción. Esto se asocia al engrosamiento fibrocelular de la íntima, sinuosidad o corrugamiento de la lámina elástica interna, y adelgazamiento de la capa muscular media5,40 (Figura 4). Se pueden visualizar numerosos canales vasculares pequeños alrededor del círculo de Willis. Éstas son arterias perforantes y ramas anastomóticas. La piamadre de la convexidad de los hemisferios cerebrales también puede tener conglomerados reticulares de pequeños vasos sanguíneos. Debido a los cambios esteno-oclusivos progresivos de las arterias carótidas internas y/o de las arterias cerebrales anteriores y medias, en la base del cerebro, las arterias pequeñas normales, propias de la microcirculación (diámetro: 100-300 micrones) se desarrollan y llegan a ser prominentes y aumentan su diámetro, lo cual se puede reconocer fácilmente en las angiografías, como ya fue mencionado; éstos vasos morfológicamente se parecen a las volutas del humo del cigarrillo, denominándoseles así “vasos moyamoya”39,40. MARÍN LQ – Enfermedad Moyamoya Es necesario precisar que éstos pequeños vasos no son como los vasos neoplásicos anormales, tales como los que alimentan un tumor (vasos de neovascularización debido a la activación de procesos angiogénicos). Ellos son pequeños vasos normales, de FIGURA 4 Pared arterial de paciente fallecido de EM, que demuestra engrosamiento intimal, con reacción fibrocelular,y corrugamiento de la membrana elástica interna, con adelgasamiento de la capa muscular lisa. J Bras Neurocirurg 15(3), 91-104, 2004 95 la microcirculación en la estructura profunda basal del cerebro, que tienen que “asumir” la función de vía colateral al cerebro isquémico, y debido a la sobrecarga de perfusión cerebral a que son sometidos, y a rangos de presión arterial sistólica para los cuales no están diseñados, ocasionalmente se rompen y causan una hemorragia cerebral y/o intraventricular18 (Figura 5). Los vasos Moyamoya son prominentes en niños, pero no tan acentuados en adultos, y se cree que éstos vasos en niños son más flexibles y plásticos que en adultos, de ahí su mayor potencial de desarrollo. Clinica Los síntomas de la EM incluyen procesos de isquemia y/o hemorragia en el cerebro. Como ya se mencionó, hay dos picos en la distribución de la enfermedad por edad: bajo los 10 años y en la tercera y cuarta década. Bajo los 10 años, la isquemia cerebral es común, ya sea en las formas clínicas de un ataque isquémico transitorio o infartos cerebrales completados, mientras que la hemorragia cerebral es más común en los adultos de 30-40 años de edad6. Los síntomas de la EM incluyen hemiparesias, monoparesias, hemihipoestesias, convulsiones, movimientos involuntarios, alteraciones de la marcha, disartria, afasia, alteraciones visuales (estrechamiento del campo visual). Síntomas que, por supuesto, pueden estar presentes en otras enfermedades neurológicas. Sin embargo, hay síntomas atípicos y vagos que retrasan el diagnóstico de la enfermedad, que incluyen las dificultades de aprendizaje del niño, vértigo, comportamiento anormal, agitación, paraparesias, caídas bruscas, síncope, cefaleas, vómitos, náuseas etc. La isquemia cerebral puede ser temporal o permanente. La crisis isquémica transitoria (CIT) se define como la desaparición Ruptura de pequeña arteria Ventrículo lateral de los síntomas en el plazo de 24 horas, pero la CIT generalmente dura varios minutos o desaparece generalmente en el plazo de 30 minutos. Al comer muy rápido, tocar un instrumento musical de viento, como la flauta, cantar en voz alta, al gritar, o correr rápidamente, la concentración sanguínea de bicarbonato disminuye, las arterias cerebrales se tornan espásticas, el flujo sanguíneo cerebral disminuye, y se produce la isquemia cerebral. Esta isquemia puede dar lugar a alteraciones de conciencia, y al resto de alteraciones neurológicas descritas anteriormente. En niños, en ocasiones, los síntomas de menor importancia no son notados por los padres, conduciendo a retraso en el diagnóstico. Por otro lado, los niños pueden aprender automáticamente a evitar de gritar o hiperventilar para prevenir fenómenos isquémicos6,7. En el caso de la hemorragia cerebral, los síntomas dependen de la localización y del tamaño de la hemorragia. Cuando se presenta la hemorragia cerebral, según la localización y el tamaño de ésta, los pacientes presentan alteración de conciencia variable en magnitud e intensidad, paresias, alteraciones sensitivas, convulsiones, alteraciones del lenguaje o alteraciones mentales. Si la hemorragia es bastante grande, en ocasiones es fatal. Cuando la EM se asocia a un aneurisma sacular cerebral roto, hallazgo que ha sido descrito19, se presenta una hemorragia subaracnoídea, pero en la mayoría de los casos se trata de una hemorragia intracerebral o una hemorragia intraventricular18. Diagnóstico de la Enfermedad Moyamoya La EM es diagnosticada básicamente por síntomas clínicos y resultados angiográficos2,5-7,40. Cuando un niño desarrolla un ataque isquémico transitorio con hemiparesia, la hipótesis diag- Penetración al ventrículo Formación de pseudoaneurisma Desaparición de pseudoaneurisma Pequeña arteria FIGURA 5 Genesis de la hemorragia intraventricular, según Kodama N, Mineura K, Suzuki J, Onuma T: Ventricular hemorrhage due to chronic cerebral ischemia. Brain Nerve 28:823-31,1976. MARÍN LQ – Enfermedad Moyamoya J Bras Neurocirurg 15(3), 91-104, 2004 96 nóstica generalmente considera a la EM. Sin embargo, cuando el paciente presenta convulsiones o movimientos involuntarios, su diagnosis no es fácil. No es raro que se diagnostique al niño con EM como portador de problemas psicológicos o niño autista; así sucede que frecuentemente hay demora en llegar al diagnóstico de EM. NEUROIMÁGENES Tomografía Axial Computada (TAC) La TAC es útil en la etapa aguda para distinguir la isquemia de la hemorragia cerebral. Sin embargo, la TAC no es definitoria de diagnóstico para la EM, la cual es diagnosticada mediante la angiografía y la resonancia magnética nuclear (RMN). Angiografía Cerebral de 4 vasos Este método se requiere esencialmente para el diagnóstico de la EM, y es el patrón oro de neuroimágenes en ésta enfermedad. Sin embargo, la angiografía mediante catéter tiene riesgos inherentes al procedimiento relacionados con la patología de base, como el infarto cerebral, alergia a drogas, etc, aunque la incidencia es muy baja. Se debe ser cauteloso al realizar la angiografía porque muchos pacientes de Moyamoya están en edad pediátrica, los cuales se encuentran con un riesgo más alto para presentar isquemia que los adultos. Las etapas angiográficas de la Enfermedad Moyamoya Suzuki y Takaku39 clasificaron la progresión de la EM en 6 etapas. Según esta clasificación, muchos pacientes caen en la etapa 3 (Figura 6). Fukuyama y Umezu6 plantearon dividir la etapa 3 en 3 subdivisiones; 3a, 3b y 3c. Etapa 1: Estrechamiento de la bifurcación carótida. Etapa 2: Iniciación de los vasos “moyamoya; dilatación de las arterias principales intracerebrales. Etapa 3: Intensificación de los vasos “moyamoya”; no-llene de las arterias cerebrales anteriores y medias. 3a: el no-llene parcial de las arterias cerebrales anteriores y medias. FIGURA 6 Etapas angiográficas de la EM. Del trabajo: Suzuki J, Takaku A: Cerebrovascular “moyamoya” disease showing abnormal net-like vessels in base of brain. Arch Neurol 20:288-99, 1969. MARÍN LQ – Enfermedad Moyamoya 3b: preservación parcial de las arterias cerebrales anteriores y medias. 3c: no llene o ausencia de las arterias cerebrales anteriores y medias. Etapa 4: Minimización de los vasos “moyamoya”; desaparición de la arteria cerebral posterior. Etapa 5: Reducción de los vasos “moyamoya”; las arterias principales, ramas de la arteria carótida interna desaparecen. Etapa 6: Desaparición de los vasos “moyamoya”; los vasos originales moyamoya en la base del cerebro faltan totalmente, y solamente se visualiza la circulación colateral de la arteria carótida externa. Las inconveniencias de éstas clasificaciones son: muchos casos pertenecen a las etapas 3 a 5, especialmente a la etapa 3. Hay pocos casos en las etapas 1 y 6. Las etapas de la EM no se relacionan estrechamente con los síntomas clínicos. En las etapas 1 y 6, no se observan vasos “moyamoya” en la angiografía cerebral, lo cual no sería EM por la definición. La progresión de las etapas angiográficas se observa comúnmente en niños, pero en adultos muchos pacientes a menudo permanecen en las mismas etapas. Esta clasificación es demasiado subjetiva y aún para los neurocirujanos es difícil definir las etapas precisas en cada paciente de Moyamoya en particular. Resonancia magnética nuclear (RMN) y Angio – Resonancia magnética nuclear (Angio-RMN) Con el fin de evitar el riesgo inherente de la angiografía cerebral, la RMN y la Angio-RMN son útiles y seguras, aunque la eficacia de diagnóstico de la RMN y de la Angio-RMN es inferior a la de la angiografía convencional. La indicación de ambos métodos se debe balancear considerando sus méritos y riesgos. Entre los pacientes de Moyamoya, los niños son buenos candidatos para la RMN y la Angio-RMN. Guías de diagnóstico con RMN y Angio-RMN 1. Cuando las imágenes de la RMN y la Angio-RMN satisfacen todos los requisitos siguientes que se incluyen en la pauta de diagnóstico usando la angiografía cerebral convencional, no se requiere efectuar la angiografía necesariamente. 1) La RMN demuestra los cambios esteno-oclusivos en la porción terminal de la arteria carótida interna intracraneal y las porciones próximas de las arterias cerebrales anteriores y medias. 2) La RMN demuestra la red vascular anormal en la base del cerebro. Nota: 2) cuando la RMN demuestra por lo menos dos signos de vacíos de flujo en un lado de los ganglios basales, pueden ser considerados como red anormal. 3) 1) y 2) se observan bilateralmente. 2. Métodología de la imagenología 1) La RMN funciona en Tesla 1.0 o superior 2) Las secuencias de la Angio-RMN no se especifican. 3. La EM de los adultos es similar a la enfermedad vascular con otras etiologías. Así, el diagnóstico solamente con J Bras Neurocirurg 15(3), 91-104, 2004 97 RMN y Angio-RMN debe ser reservado para la forma pediátrica(Figura 7). Pauta de diagnóstico para la Obstrucción Espontánea del Círculo de Willis (EM), propuesta por el Comité de Investigación del Ministerio de Salud, Trabajo y Bienestar del Japón 1. Hallazgos Clínicos 1.1.a La edad de inicio varía, pero afecta con mayor frecuencia a los jóvenes y a las mujeres. La ocurrencia solitaria es común, pero la ocurrencia familial se observa ocasionalmente. 1.1.b Los síntomas y la evolución varían, no presentándose síntomas en algunos casos (hallazgos incidentales), alteraciones transitorias, o déficit neurológico completado de grado leve a severo. 1.1.c La isquemia cerebral es más común en niños, mientras que la hemorragia intracraneal es más común en adultos. 1.2 . En niños, la hemiparesia, la monoparesia, el compromiso sensitivo,los movimientos involuntarios, la cefalea, o las convulsiones aparece con a menudo en forma repetitiva, y ocasionalmente en lados alternantes. Se puede presentar retraso mental o déficit neurológico fijado. A diferencia de los adultos, la hemorragia intracraneal es rara. 1.3 En adultos, se pueden presentar síntomas similares a los niños, pero la hemorragia intraventricular, la hemorragia subaracnoídea, o intracerebral de inicio ictal, ocurre con mayor frecuencia. En la mayoría de los casos se observa recuperación de tal hemorragia con o sin secuelas neurológicas, a excepción de ésas con curso severo y resultado mortal. 2. La angiografía cerebral es imprescindible para el diagnóstico, y presenta por lo menos los resultados siguientes 2.1 Estenosis u oclusión de la porción terminal de la arteria carótida interna y en la porción proximal de las arterias cerebrales anteriores y medias. 2.2 Red vascular anormal vista en la vecindad de la obstrucción arterial en fase arterial. 2.3 Estos hallazgos se presentan en forma bilateral. 2.4 Cuando las imágenes de la RMN y de la Angio-RMN concuerdan con los criterios antedichos, la angiografía cerebral no es obligatoria. 3. La etiología es desconocida. No debe existir ninguna de las enfermedades de base, tales como arterioesclerosis, enfermedades autoinmunes, meningitis, neoplasias, síndrome de Down, Enfermedad de Recklinghausen, trauma o irradiación 4. Resultados patológicos útiles para el diagnóstico: 4.1 Se observa engrosamiento intimal causante de estenosis u oclusión del lumen de la porción terminal de la arteria carótida interna, generalmente en ambos lados. El depósito de lípidos se considera ocasionalmente en la intima proliferante. 4.2 Las arterias que constituyen el círculo de Willis tales como las arterias cerebrales anteriores,medias y comunicantes posteriores demuestran a menudo estenosis de grado variable u oclusión asociada al engrosamiento fibrocelular de la intima, ondulaciones de la lámina elástica interna y adelgazamiento de la media. 4.3 Se observan numerosas pequeñas arterias alrededor del círculo de Willis (ramas perforantes y anastomóticas). 4.4 Los conglomerados reticulares de pequeños vasos se ven a menudo en la piamadre de la convexidad hemisférica. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS En referencia a 1. mencionado anteriormente, los criterios de diagnóstico se clasifican como sigue: Los casos que llegan a la Anatomía Patológica sin angiografía cerebral se deben investigar por separado en referencia a 4. Caso definido: uno que concuerda totalmente con los puntos 2. y 3. En niños, sin embargo, un caso que concuerda con los puntos 2. 1) y 2) en un lado y claramente se presenta con estrechamiento luminal en la porción terminal de la arteria carótida interna en el lado opuesto también se incluye. Caso probable (unilateral): uno que concuerda con los puntos 2. y 3. a excepción de 2. 3). Resumen de criterios de diagnóstico FIGURA 7 Imágenes de EM mediante RMN (T2). Se observa, tanto en los cortes axiales como parasagitales, la presencia de signos de vacío de flujo en los ganglios basales y sustancia blanca periventricular, que se visualizan,en ésta secuencia, como como señales hipointensas de aspecto petequial y de microcanales, como panal de termitas. MARÍN LQ – Enfermedad Moyamoya 1. Cambios esteno-oclusivos en las porciones terminales de las arterias carótidas internas intracraneales, y desarrollo de vasos “moyamoya” en la base del cerebro. 2. Los hallazgos antes mencionados se observan en forma bilateral. Cuando la lesión es bilateral,el diagnóstico de la EM es definida, pero de otra manera es probable. J Bras Neurocirurg 15(3), 91-104, 2004 98 Los criterios de exclusión incluyen arterioesclerosis, enfermedades autoinmunes, tumores cerebrales, encefalopatía actínica, enfermedad de von Recklinghausen, síndrome de Down, etc. (criterios propuestos por el Comité de investigación de la EM del Ministerio de Salud japonés)2,5,7. Muchos pacientes de moyamoya comunicados en la literatura mundial no se basan en estos criterios. Cuando la angioarquitectura es similar a la de la EM, se le llama Síndrome Moyamoya o Fenómeno Moyamoya. ENFERMEDAD UNILATERAL Y CUASI-MOYAMOYA A excepción de la enfermedad definida moyamoya, las condiciones clínicas similares no están bien establecidas. (1) los resultados angiográficos típicos se observan solamente en un lado, pero el lado opuesto es totalmente normal. (2) los resultados angiográficos típicos se observan bilateralmente, pero se asocia a las enfermedades sistémicas mencionadas anteriormente. Otra condición es (1) + (2), es decir, la lesión es unilateral y se asocia con una enfermedad sistémica. (1) se llama “Enfermedad Moyamoya unilateral”, y (2) se llama “Cuasi Moyamoya” o “Akin Moyamoya”. Entre las EM unilaterales, algunos permanecen como unilaterales, pero algunas se convierten en enfermedad bilateral. Porque las etiologías de las enfermedades unilaterales y del Cuasi-Moyamoya no están aun bien determinadas, se tratan generalmente de manera similar a la EM definida. Tratamiento A. TRATAMIENTO DE EMERGENCIA En la etapa aguda, el tratamiento es esencialmente igual que en el infarto o la hemorragia cerebral debido a otras causas. En el infarto cerebral, se pueden administrar fármacos protectores cerebrales, fármacos anti-trombóticos o antiagregantes plaquetarios, y en general, el manejo farmacológico convencional de la isquemia cerebral. En la hemorragia ventricular,si ésta es de evolución aguda con signos de hipertensión endocraneana, se indica una derivativa externa de LCR (DVE). En la hemorragia intracerebral, inicialmente se indica el manejo conservador, incluyendo control de la presión arterial, generalmente cuando el hematoma es pequeño (< 25 cc). Si el hematoma intracerebral es de mediano volumen (2550 cc) o grande (> 50 cc), y es de ubicación lobar, ejerciendo efecto de masa sobre estructuras de línea media, se indica su evacuación quirúrgica. Frecuentemente se indica la infusión de agentes osmóticos para controlar la presión intracraneana, y agentes anticonvulsivantes. No hay justificación de realizar cirugía de by pass en la etapa aguda. MARÍN LQ – Enfermedad Moyamoya B. TRATAMIENTO EN LA ETAPA CRÓNICA B.1. Pacientes con isquemia cerebral No hay consenso en el tratamiento médico utilizando aspirina, otros fármacos antiagregantes plaquetarios, anticoagulantes, o fármacos vasodilatadores para prevenir los cuadros isquémicos futuros. Anastomosis quirúrgica La cirugía de by pass se acepta como una opción de tratamiento para prevenir o eliminar síntomas isquémicos recurrentes. El sitio de la anastomosis es determinado ocasionalmente por los resultados del exámen de flujo sanguíneo cerebral (Xe133-CT Scan, SPECT, PET Scan)14,43. Las anastomosis vasculares se clasifican como directas o indirectas. En la anastomosis directa, la arteria temporal superficial se diseca de la galea aponeurótica y se anastomosa con una rama de la arteria cerebral media en la superficie cerebral, bajo microcirugía. Este método quirúrgico proporciona bastante flujo sanguíneo inmediatamente después de la cirugía16 (Figura 8). Sin embargo, en los casos pediátricos los diámetros de las arterias corticales son muy pequeños, y ésta técnica anastomótica requiere, para su correcta ejecución, arterias corticales de un mínimo de 1 milímetro de diámetro. En la anastomosis indirecta, el periostio, la duramadre, la galea o el músculo temporal se colocan directamente sobre la superficie del cerebro, esperando el desarrollo espontáneo de nuevas anastomosis entre la circulación extracraneana e intracraneana, requiriéndose un cierto período para que tal anastomosis se produzca y funcione con utilidad. Así, el parénquima cerebral es provisto de circulación colateral proveniente, a través de éstas estructuras, de las arterias temporal superficial (ATS), arteria temporal profunda, arteria meníngea media y anterior. Durante la técnica quirúrgica (sinangiosis), éstas arterias deben ser preservadas (Figura 9). En algunos casos, y para asegurar el estrecho contacto de la ATS y galea circundante a la corteza cerebral, se efectúa la extirpación de la piamadre en zonas o “ventanas”, suturando los bordes de la galea a la piamadre1. Si bien, medi- FIGURA 8 Anastomosis directa, término-lateral,de la arteria temporal superficial a rama de la arteria cerebral media. J Bras Neurocirurg 15(3), 91-104, 2004 99 FIGURA 9 A.Se ha efectuado una craniotomía temporal, abierto la duramadre, exponiendo la corteza cerebral. B.Se ha suturado los bordes de la galea que rodea la arteria temporal superficial a los bordes de la duramadre,sobreponiendo éstas estructuras sobre la corteza cerebral. ante éstas técnicas indirectas, no se efectúa un aporte alto de flujo sanguíneo cerebral de inmediato, es frecuente visualizar revascularización precozmente, entre los 3 a 6 meses siguientes a la intervención, especialmente en los casos pediátricos que cursan con isquemia cerebral. Es común agregar un by pass indirecto cuando se programa efectuar un bypass directo12. En raras ocasiones, se realiza la técnica quirúrgica de efectuar múltiples agujero de trépano sobre la calota craneana, esperando el desarrollo de anastomosis espontáneas4. Otra cirugía menos frecuente es el autotransplante de omentum17, y la transposición de omentum8. En la EM ambos hemisferios cerebrales se encuentran isquémicos, de tal forma que la cirugía de by pass se realiza bilateralmente, efectuándose generalmente, la operación al lado del hemisferio más isquémico, y posteriormente, algunos meses después se efectúa el by pass contralateral. Las técnicas de revascularización indirectas más difundidas y utilizadas son la encéfalo-duro-arterio-sinangiosis y la encéfalomio-sinangiosis31-33,42. Hay muchas otras técnicas de anastomosis indirectas. En el trabajo de T. Matsushima34, tales técnicas se revisaron y se anotan a continuación: MARÍN LQ – Enfermedad Moyamoya 1. Procedimientos usando arterias del cuero cabelludo 1-0. Encéfalo-duro-arterio-sinangiosis (EDAS). Matsushima Y (1980) 1-1. Cerebroarteriosinangiosis (CAS). Balagura S (1985) 1-2. EDAS modificada = sinangiosis pial. Rooney CM (1991), Adelson PD (1995) 1-3. Encéfaloarteriosiangiosis (EAS). Lesoin F (1983) 1-4. Encéfalo-arterio-sinangiosis (EAS). Nakagawa Y (1983) 1-5. EAS (ideado para la porción frontal). Ichikawa A (1989) 1-6. EDAS Múltiple. Tenjin H (1977) 2. Procedimientos usando la galea 2-1. Encéfalo-galeo-sinangiosis (EGS). Ishii R (1986) 2-2. Procedimiento de la cinta (cinta EDAMS). Tokunaga K (1993) 3. Procedimientos usando la duramadre 3-1. Durapexia. Tsubokawa T (1964) 3-2. Encéfalo-duro-sinangiosis (EDS). Wakuta Y (1964), Ikeda Y (1984) 3-3. Orificio de trépano craneano. Endo M (1989) 3-4. Duropexia invertida. Fujimoto T (1993) 3-5. Múltiples orificios de trépano craneanos. Kawaguchi T (1996) 3-6. Duroencéfalosinangiosis separadas. Kashiwagi S (1996) 3-7. Procedimiento de inversión de la duramadre. Dauser RC (1997) 3-8. Incisión e inversión del borde dural. Kinugasa K (1993) 3-9. Inserción de pedículo dural. Hara Y (1994) 4. Procedimientos usando los músculos temporales u otros 4-1. Encéfalo-mio-sinangiosis (EMS). Karasawa J (1997) 4-2. Encéfalo-mio-sinangiosis (EMS). Takeuchi S (1983) 4-3. Trasplante del músculo gracilis. Touho H (1995) 4-4. Transposición de colgajo libre del músculo Serratus anterior. Yoshioka N (1996) 4-5. Transposición de colgajo libre del músculo Latissimus dorsi. Yoshioka N (1997) 5. Procedimientos usando el Omentum 5-1. Trasplante omental. Karasawa J (1980) 5-2. Trasplante omental. Havlik N (1997) 6. Procedimientos usando la combinación de los anteriores 6-1. EMAS (EMS + EAS). Nakagawa Y (1983) 6-2. Sinangio-duro plastía (SDP). Wanibuchi H (1985) 6-3. Encéfalo-duro-arterio-mio-sinangiosis (EDAMS). Kinugasa K (1993) 6-4. Revascularización combinada. Sato H (1991) 6-5. G a leo - en cé f a lo - d u r o - ar ter io - mio - s in an g io s is (GEDAMS). Nishimoto A (1991) 6-6. Encéfalo-mio-arterio-sinangiosis frontal. Inoue T (1992) 6-7. Cinta EDAMS. Tokunaga K (1993) J Bras Neurocirurg 15(3), 91-104, 2004 100 6-8. By pass no anastomótico usando el músculo temporal, galea, y duramadre. Hara Y (1993) 6-9. By pass indirecto combinado Fronto-temporo-parietal. Matsushima T (1995) 6-10. Cirugía vascular reconstructiva indirecta extensa en una etapa. Kohno K (1997) 6-11. S-EDAS (EDAS separada). Matsushima Y (1998) 6-12. Transposición de colgajo libre del músculo serratus anterior y de omentum. Yoshioka N (1996) 7. Anastomosis combinada directa e indirecta 7-1. Anastomosis ATS-ACM y encéfalo-mio-sinangiosis. Karasawa J (1977) 7-2. Anastomosis ATS-ACM y encéfalo-duro-arterio-miosinangiosis. Houkin K (1997) Complicaciones quirúrgicas La incidencia de la complicación quirúrgica es muy baja, sin embargo, no es nula. Las complicaciones incluyen hemorragia postoperatoria del lecho quirúrgico (subcutánea, epidural, subdural, y intracerebral), anemia, infarto cerebral (como consecuencia de una hipotensión perioperatoria, de una hipocapnia por hiperventilación no controlada, y al clipaje temporal prolongado de la arteria recipiente), crisis isquémica transitoria, necrosis del cuero cabelludo, infección de la herida operatoria y sindrome convulsivo. Los efectos de la operación no aparecen inmediatamente, sin embargo, generalmente la frecuencia de los eventos isquémicos tienden a reducirse gradualmente hasta desaparecer. Por lo tanto, la evolución postoperatoria es variable y depende del incremento de flujo sanguíneo cerebral, del método de operación etc. La anestesia general para la EM tiene, en general, un riesgo bajo de producir un infarto cerebral, tanto en la cirugía de by pass como durante la angiografía cerebral en los niños. Manejo perioperatorio de la enfermedad Moyamoya pediátrica La mayor complicación perioperatoria en la EM pediátrica es la isquemia cerebral causada por el “llanto”, debido al dolor y a la ansiedad. Sucede ocasionalmente después de una cirugía de by pass exitosa,presentándose una isquemia cerebral simplemente porque el niño grita y llora descontroladamente. Recientemente, Nomura y col.36 comunicaron su experiencia para prevenir complicaciones isquémicas perioperatorias. Su protocolo es como sigue: 1. Sedación oral antes de la instalación de una línea intravenosa. Sedación intravenosa previa al estudio de neuroimágenes. Sedación y control del dolor inmediatamente después del exámen neurológico postoperatorio. 2. Técnicas del manejo de la herida quirúrgica en el postoperatorio. Utilizar sutura subcuticular reabsorbible, sellando la cicatriz con “Steristrip”. Dejar una sutura no anudada para el cierre de la incisión del drenaje, luego de su retiro. Aplicar una gasa suave con parafina estéril sobre la herida, con un vendaje suave para la fijación de los apósitos. 3. Otras. Aplicar gel de lidocaína reabsorbible a la piel antes de la punción venosa. Mantener un catéter venoso central hasta 1 semana después de la cirugía. MARÍN LQ – Enfermedad Moyamoya Los procedimientos antes mencionados no se requieren necesariamente en cada paciente pediátrico, y lo mejor es la confianza cercana y mutua entre los pacientes y el personal médico y de enfermería. Resultados de la anastomosis quirúrgica (by pass) El propósito del método quirúrgico de anastomosis, ya sea directa o indirecta, es esencialmente prevenir la enfermedad cerebrovascular recurrente. Esto significa que no hará desaparecer el déficit neurológico que está ya presente, como consecuencia de un infarto cerebral ya completado. En los casos de inicio isquémico, el propósito es prevenir eventos isquémicos recurrentes. Aunque no hay trabajos que lo comprueben científicamente,la mayoría de los neurocirujanos con experiencia en el tema opinan que éste tratamiento es un aporte importante en la evolución natural de la enfermedad, y realmente, muchos pacientes con antecedentes de eventos isquémicos experimentan la reducción o desaparición de los síntomas gracias a la cirugía. En los casos de inicio hemorrágico, el propósito de la anastomosis es prevenir la hemorragia recurrente. Las ventajas de la cirugía en éstos casos son más discutibles, y existe mayor controversia, comparados con los resultados de los casos de inicio isquémico, por lo que actualmente se encuentra en pleno desarrollo un Ensayo Clínico Japonés sobre éstos casos hemorrágicos, que se detalla más adelante. B.2. Pacientes con Hemorragia Cerebral Se cree que la hemorragia ocurre como consecuencia de la sobrecarga hemodinámica a que son sometidas las arterias colaterales finas (moyamoya) en el cerebro, en las zonas de circulación colateral terminal, vecina a la pared ventricular (Figura 5). Sin embargo, la ventaja del tratamiento quirúrgico de by pass con las técnicas antes señaladas aún se debe probar. De acuerdo a esto, se encuentra en pleno desarrollo un ensayo clínico en Japón. En los casos hemorrágicos, los pacientes hipertensos se tratan con fármacos antihipertensivos, y no se administran fármacos antiagregantes plaquetarios. Ensayo Japonés de Moyamoya del Adulto Hemorrágico (JAM) El estudio doble ciego aleatorizado comenzó en Japón en enero de 2001, para evaluar la eficacia de la cirugía by pass en los pacientes de Moyamoya con presentación hemorrágica. Se diseñaron dos grupos: el mejor tratamiento médico vs. el mejor tratamiento médico y de cirugía by pass. Los criterios de inclusión son como sigue: 1. Pacientes con Moyamoya de presentación hemorrágica (hemorragia intracerebral, hemorragia intraventricular, y hemorragia subaracnoídea), que ocurrió en el plazo de un año antes del ingreso al estudio. 2. Pacientes funcionalmente independientes en sus vidas diarias. 3. Edades entre 18 y 60 años. Los métodos quirúrgicos deben incluir la cirugía directa de by pass bilateral, y los pacientes no deben recibir antiagregantes plaquetarios ni anticoagulantes. J Bras Neurocirurg 15(3), 91-104, 2004 101 En los 5 años de estudio el número previsto de pacientes, para cada grupo es de 80, así el número total de los pacientes previsto que ingresarán al estudio es de 160. Casos incidentales o asintomáticos La incidencia familiar de la EM es cercana al 10%. En Japón, se realizan con frecuencia los exámenes de pesquiza de patología encefálica, utilizando la RMN (Brain Check Up). Así, incidentemente la EM se diagnostica en éstos exámenes. No es de certeza absoluta que éstos casos de enfermedad incidental o asintomática llegarán a ser sintomáticos en el futuro. Así, no existe consenso en el tratamiento preventivo para estos pacientes. Enfermedad Moyamoya y flujo sanguíneo cerebral En la EM las porciones terminales de las arterias carótidas internas intracraneanas se presentan esteno-oclusivas. Cuando el flujo sanguíneo cerebral (FSC) cae a un cierto grado, la autoregulación se mantiene en la primera etapa (vasodilatación de las arterias pequeñas y arteriolas, donde asienta la autoregulación). Si la caída del FSC es más acentuada, normalmente bajo los 60 mmHg de presión arterial media (app. 50 mmHg de presión de perfusión), el cerebro pone a actuar el segundo mecanismo de protección que es aumentar la fracción de O2 extraída de la sangre arterial (FOE). Cuando estos dos pasos no son suficientes, y el FSC cae aún más, o se forma un trombo en las arterias cerebrales que compromete el FSC, ocurre el ataque isquémico transitorio o el infarto cerebral, dependiendo de las vías de circulación colateral y la cuantía e intensidad de la isquemia cerebral. En la EM, el cerebro también pone en juego mecanismos de defensa ante el compromiso del FSC en descenso en forma crónica, descrito anteriormente, y mejora la prefusión cerebral desarrollando espontáneamente vías de circulación colateral, esencialmente a nivel de las arterias perforantes que irrigan los ganglios basales y sustancia blanca periventricular, y también a nivel de la convexidad cerebral, lo que se denomina “vasos moyamoya de la convexidad” (Vault Moyamoya); incluso el desarrollo de ésta última forma de circulación colateral se ha comunicado como factor pronóstico, de respuesta del cerebro a la revascularización quirúrgica20. Mediante la anastomosis quirúrgica, se mejoran aun más las posibilidades de defensa del parénquima cerebral, al aumentar mayormente las vías de circulación colateral. Según el conocimiento actual, no existe un tratamiento médico para superar el FSC disminuido en la EM. Para examinar el FSC, se utilizan comúnmente la TAC con inhalación de Xe133, el SPECT, y el PET14,43. Recientemente, la RMN de Perfusión y Difusión se utilizan para este propósito. Takeuchi S. y col.43 han comunicado sobre el estudio del FSC en la EM, exponiendo el método más utilizado de inhalación de Xe133. Según el trabajo de éstos autores, el FSC regional fue medido por el método de la inhalación de Xe133 en 20 pacientes jóvenes con EM y cinco voluntarios jóvenes y sanos. La mayoría de los paciMARÍN LQ – Enfermedad Moyamoya entes con Moyamoya demostraron valores medios bajos de FSC hemisférico cerebral bilateral. El FSC regional se encontraba en valores bajos en la región frontal superior y en valores promedio normales en las regiones posterotemporales y occipitales, lo cual era muy diferente del patrón de FSC “hiperfrontal” en voluntarios sanos. El FSC regional fue reducido uniformemente mediante hiperventilación, y luego mediante la inhalación de CO2 al 5%, el FSC se aumentó en las regiones temporooccipitales pero no sufrió cambios, permaneciendo disminuido en las regiones frontales, en los pacientes con Moyamoya. Estenosis/Oclusión de la arteria cerebral media y Moyamoya La arteria cerebral media (ACM) proporciona irrigación a gran parte del hemisferio cerebral. La estenosis y/o oclusión de la ACM ocurre debido a varias causas, siendo la ateroesclerosis el factor causal en la mayoría de éstos casos. Sin embargo, se ha comunicado que algunos pacientes con estenosis u oclusión de la ACM no tienen ningún factor de riesgo tales como hipertensión arterial, diabetes mellitus, o hiperlipidemia, tratándose de pacientes relativamente jóvenes entre 30 y 40 años de edad. Interesante es el hecho clínico que con frecuencia, no desarrollan infartos cerebrales extensos y algunos no tienen ningún tipo de síntomas isquémicos. Algunos de ellos fueron diagnosticado incidentemente en controles médicos periódicos (Brain Check Up). Son lesiones unilaterales, pero también se observan lesiones simétricas bilaterales (imagen en espejo). Bajo estas condiciones, las arterias perforantes que irrigan las regiones de los ganglios basales se pueden dilatar o no. Los problemas en el diagnóstico es que la diferenciación de éstas lesiones de la ACM de la EM es difícil. En la EM pediátrica los vasos moyamoya están generalmente bien desarrollados, pero en la EM del adulto, los vasos moyamoya están mal desarrollados en la mayoría de los casos. Clínicamente, la neta diferenciación entre el Moyamoya y la obstrucción de la ACM de éstos casos, no es clara,y esto se debe, en parte, porque la definición de la entidad EM es aun vaga. Komiyama y col postulan que hay factores etiológicos comunes entre estas dos entidades clínicas22,23. Los vasos Moyamoya se encuentran no solamente en la EM, si no que además en otras enfermedades21,2426 . En los casos de estados esteno-oclusivos de arterias cerebrales en enfermedades no-moyamoya, tales vasos moyamoya se observan con cierta frecuencia, y a esta situación clínica, se le llama “fenómeno moyamoya”. Embarazo y Parto en las pacientes con Enfermedad Moyamoya La EM, en general, es más frecuente en mujeres que hombres. Muchas pacientes mujeres desarrollan la enfermedad en la niñez, lo cual significa que éstas pacientes enfrentan los problemas propios de la enfermedad en el embarazo y el parto, luego que ellas crecen. Desafortunadamente, no existen guías o pautas para J Bras Neurocirurg 15(3), 91-104, 2004 102 enfrentar la situación clínica bajo éstas condiciones, lo cual es un problema para el médico cuando es consultado por ésta causa. Aunque el parto de la mayoría de las pacientes con Moyamoya se lleva a cabo sin problemas, existen elementos clínicos con respecto a su embarazo que deben ser diferenciados. Las pacientes en que se ha diagnosticado la enfermedad antes del embarazo y a las pacientes que se diagnostica la enfermedad por primera vez durante embarazo. EM DIAGNOSTICADA ANTES DE EMBARAZO Anticoncepción: Las píldoras anticonceptivas se conocen como factor de riesgo de infarto cerebral. Es mejor evitar su uso para la anticoncepción. Parto: Es controversial si el parto por cesárea es más seguro que el parto vaginal espontáneo. De los escasos datos que figuran en la literatura, no hay evidencias que el parto vaginal conlleve más riesgo, sin embargo, puesto que la negligencia o mal praxis es una preocupación social muy en boga, la operación cesárea se elige con mayor frecuencia para evitar problemas legales. Tratamiento de Esterilización: El tratamiento anticonceptivo se fundamenta en el uso de fármacos con principios hormonales que contienen estrógenos, los cuales tienen un riesgo de producir isquemia cerebral mayor, por lo que el tema de la esterilización se debe tratar, luego del parto, de común acuerdo con la pareja. EM DIAGNOSTICADA POR PRIMERA VEZ DURANTE EMBARAZO La mayoría de las pacientes presentan una hemorragia cerebral. Su pronóstico depende, al igual que la hemorragia intracerebral espontánea, de su magnitud y topografía. El tratamiento se indica a la madre, para tratar la hemorragia cerebral, en forma convencional. En éste contexto, cuando la operación cesárea es posible, de acuerdo al desarrollo del feto, ésta se indica para mejorar las condiciones de vida de éste. En general, el tratamiento de la EM de las mujeres embarazadas es básicamente igual al de las mujeres no embarazadas. A excepción de los primeros meses del embarazo, la exposición a radiografías, administración de fármacos, y la cirugía no causan efectos nocivos sobre el bebé27,28. FIGURA 10 Oclusión de la ACM derecha con desarrollo de vasos moyamoya, como una forma de circulación colateral. MARÍN LQ – Enfermedad Moyamoya Enfermedad Moyamoya y Genética En un comienzo, se pensó que la EM era causada por factores adquiridos, tales como infecciones virales o bacterianas. Sin embargo, los estudios más recientes sugieren la naturaleza congénita de esta enfermedad. Gracias a la investigación humana del genoma, se han encontrado muchos genes que causan enfermedades congénitas. El reciente genoma investigado para la EM sugirió que el lugar genético se encontró en los cromosomas 3, 6, y 17, sólo entre portadores de EM familiar, sin embargo, éstos estudios se deben interpretar con precaución, ya que los resultados con análisis estadísticos más precisos sólo sugieren que el lugar genético esté establecido en tales cromosomas en la EM familiar13,15,45. Se requieren mayores estudios para establecer claramente el gene relacionado con esta enfermedad. Pronóstico No hay muchos informes sobre el pronóstico de la EM. Cuando hablamos del pronóstico, se debe separar el pronóstico para los pacientes pediátricos, cuya presentación es esencialmente isquémica, del pronóstico de los pacientes adultos cuya presentación es predominantemente hemorrágica. En el caso de la presentación isquémica, la CIT no siempre evoluciona a un infarto cerebral, y en algunos casos, la evolución espontánea de la CIT es tendiente a desaparecer. En otros casos más severos, habitualmente diagnosticados tardíamente, los niños con EM tienen lesiones isquémicas irreversibles, y/o infartos cerebrales recurrentes a pesar de todo tratamiento, determinando clínicamente un retardo mental o retraso psicomotor, como consecuencia de una involución cerebral de causa isquémica6,7. En raras ocasiones, los pacientes con presentación isquémica inicial presentan posteriormente una hemorragia cerebral. La hemorragia recurrente, en los pacientes con presentación hemorrágica inicial es común, y el pronóstico es pobre especialmente para los pacientes de mediana edad y ancianos. En la EM, el pronóstico fatal es en la mayoría de los casos atribuible a la hemorragia recurrente. Se cree que la cirugía de by pass es beneficiosa para los pacientes con presentación isquémica, sin embargo, no hay estudio doble ciego aleatorizados que comparen el pronóstico de los pacientes tratados con cirugía de by pass y el de los pacientes tratados en forma conservadora. Tal estudio no se puede realizar hoy en Japón, como tampoco en otros países, por la ventaja ampliamente demostrada de la cirugía de by pass sobre el tratamiento no quirúrgico, en éstos casos. La situación para los pacientes con presentación hemorrágica es diferente porque aún existen dudas sobre las ventajas de la cirugía de by pass en los pacientes con presentación hemorrágica. Kurokawa y col.30 comunicaron sobre el pronóstico de 27 pacientes entre 11 meses y 4 años y 11 meses de edad. Los períodos de observación variaron de 4 años (13 pacientes), 5-9 años (5 pacientes), y 10-15 años (9 pacientes). Once pacientes fueron sometidos a tratamiento quirúrgico y se incluyó J Bras Neurocirurg 15(3), 91-104, 2004 103 su pronóstico antes de la cirugía. Las CIT se observaron frecuentemente en los primeros 4 años, para disminuir luego de éste período. El deterioro intelectual y motor aumentó con el tiempo. No hubo diferencias de presentación predominante en algún sexo. El resultado final incluyó un estado neurológico normal en cinco (19%), CIT o cefaleas ocasionales en nueve (33%), deterioro intelectual leve y/o compromiso motor leve en siete (26%), necesidad de una escuela especial o de cuidados especiales de los padres o de instituciones, después de alcanzar la adolescencia en tres (11%), cuidado continuos de 24 horas en dos (7%), y fallecido un caso (3%). El mal pronóstico se correlacionó con una edad temprana de inicio de la enfermedad y la hipertensión arterial. Fukuyama y col.7 comunicaron el pronóstico a largo plazo de 21 niños de Moyamoya con CIT (seis varones y quince mujeres, con edad media de 22 años). Los síntomas clínicos, el déficit neurológico, la actividad de la vida diaria, y los signos neurológicos se evaluaron en nueve pacientes. El período medio de seguimiento fue de 16.5 años. Solamente tres pacientes (27.3%) bajo tratamiento conservador demostraron buen pronóstico. En cambio, cuatro de seis pacientes que recibieron tratamiento quirúrgico demostraron mejoría clínica. Estos resultados sugirieron que el tratamiento quirúrgico puede ser apropiado en niños que presentan CIT bajo tratamiento conservador, y que demuestren síntomas clínicos residuales. Morbilidad/Mortalidad: Los porcentajes de mortalidad son de aproximadamente 10% en adultos y 4.3% en niños. La muerte es generalmente causada por la hemorragia cerebral. Aproximadamente entre el 50-60% de los individuos afectados experimentan un deterioro gradual de las funciones cognitivas, probablemente debido a accidentes vasculares recurrentes. Enfermedad Moyamoya y Muerte Cerebral ¿Qué sucede con el trasplante de órganos de un donante con muerte cerebral portador de EM? El dilema médico en ésta situación es si los órganos de pacientes portadores de Moyamoya son útiles y convenientes para un trasplante. En otras palabras, si es que las alteraciones patológicas presentes en las arterias cerebrales ocurren en las de otros órganos tales como corazón, pulmón, hígado, riñón etc. Los cambios histopatológicos de las arterias cerebrales es de un “engrosamiento” intimal, de la pared arterial, sin ateroesclerosis ni cambios inflamatorios. Se sabe que tales cambios patológicos si pueden ocurrir en las arterias del corazón, del riñón, del bazo, y del cuero cabelludo24,26; sin embargo, éstas alteraciones no ocurren en todos los pacientes con EM, y cuando se presentan esos cambios, no todos los segmentos de tales arterias demuestran tales alteraciones patológicos (estenosis u obstrucción). Por ejemplo, si todas las arterias del cuero cabelludo presentaran tales cambios esteno-oclusivos, la anastomosis quirúrgica perdería su función de fuente adicional de FSC a través de las anastomosis, debido a la obstrucción de las arterias del cuero cabelludo. Así, la incidencia de cambios esteno-oclusivos en las arterias de los órgano es probablemente muy baja, y se cree que es poco probable que MARÍN LQ – Enfermedad Moyamoya tales cambios patológicos puedan causar problema clínico en el trasplante del órgano. En cambio, la ateroesclerosis puede ser un problema mayor en tal situación. No se puede afirmar con certeza que el trasplante de órganos de los pacientes con EM no tiene ningún problema clínico, sino que probablemente en muchos casos, no causará problemas clínicos. Referencias 1. ADELSON PD, SCOTT RM: Pial synangiosis for moyamoya syndrome in children. Pediatr Neurosurg 23:26-33, 1995. 2. Association of the Patients and Their Families of Moyamoya Disease (ed): Clinical investigation on Moyamoya Disease. 2001. 3. CHENG MK: A review of cerebrovascular surgery in the People’s Republic of China. Stroke 13:249-55, 1982. 4. ENDO M, KAWANO N, MISAYAKA Y, YADA K: Cranial burr hole for revascularization in moyamoya disease. J Neurosurg 71:180-5, 1989. 5. FUKUI M: Guidelines for the diagnosis and treatment of spontaneous occlusion of the circle of willis (‘Moyamoya’ disease). Clin Neurol Neurosurg 99:S238-S40, 1997. 6. FUKUYAMA Y, UMEZU R: Clinical and cerebral angiographic evolution of idiopathic progressive occlusive disease of the circle of Willis (“moyamoya” disease) in children. Brain Dev 7;21-37, 1985. 7. FUKUYAMA Y, IMAIZUMI T, OSAWA M: A long-term prognosis of children with TIA type spontaneous occlusion of the circle of Willis (“Moyamoya” disease). Annual report 1993, The research committee on spontaneous occlusion of the circle of Willis (moyamoya disease) of the Ministry of Health and Welfare, Japan, 1993, pp 14-17 (in Japanese). 8. GOLDSMITH HS, CHEN WF, DUCKETT SW: Brain vascularization by intact omentum. Arch Surg 106:695-8, 1973. 9. GOTO Y, YONEKAWA Y: Worldwide distribution of moyamoya disease. Neurol Med Chir (Tokyo) 32:883-6, 1992. 10. HAN HD, KWON O-K, BYUN BJ et al.: A co-operative study: clinical characteristics of 334 Korean patients with moyamoya disease treated at neurosurgical institutes (1976-1994). Acta Neurochir (Wien) 142:1263-74, 2000. 11. HANDA H, TANI E, KAJIKAWA H et al.: Clinocopathological study on an adult case with cerebral arterial rete. Brain Nerve (Tokyo) 21:181-91,1969. 12. HOUKIN K, ISHIKAWA T, YOSHIMOTO, TABE H: Direct and indirect revascularization for moyamoya disease- surgical techniques and peri-operative complications. Clin Neurol Neurosurg 99:(Suppl 2),142-5, 1997. 13. IKEDA H, SAKAKI T, YOSHIMOTO T, FUKUI M, ARINAMI: Mapping of a familial moyamoya disease to chromosome 3p24.2p26. Am J Hum Genet 64:533-7, 1999. 14. IKESAKI K, MATSUSHIMA T, KUBAWARA Y, SUZUKI S, NOMURA T, FUKUI M: Cerebral circulation and oxigen metabolism in childhood moyamoya disease:A perioperative positron emission tomography study. J Neurosurg 81:843-50, 1994. 15. INOUE TK, IKEZAKI K, SASAZUKI T, MATSUSHIMA T, FUKUI M: Linkage analysis of moyamoya disease on chromosome 6. J Child Neurol 15:179-82, 2000. 16. KARASAWA J, KIKUCHI H, FURUSE S, KAWAMURA J, SAKAKI T: Treatment of moyamoya disease with STA-MCA anastomosis. J Neurosurg 49:679-88, 1978. 17. KARASAWA J, TOUHO H, OHNISHI H: Cerebral revascularization using omental transplantation for childhood moyamoya disease. J Neurosurg 79:192-6, 1993. J Bras Neurocirurg 15(3), 91-104, 2004 104 18. KODAMA N, MINEURA K, SUZUKI J, ONUMA T: Ventricular hemorrhage due to chronic cerebral ischemia. Brain Nerve (Tokyo)28:823-31,1976. 19. KODAMA N, SUZUKI J: Moyamoya disease associated with aneurysm. J Neurosurg 48:565-9,1978. 20. KOMIYAMA M, NAKAJIMA H, NISHIKAWA M, YASUI T, KITANO S, SAKAMOTO H: Leptomeningeal contrast enhancement in moyamoya: its potential role in the postoperative assessment of circulation through the bypass. Neuroradiology 43:17-23, 2001. 21. KOMIYAMA M, KITANO S, SAKAMOTO H, SHIOMI M: An additional variant of the persistent primitive trigeminal artery: accessory meningeal artery - antero-superior cerebellar artery anastomosis associated with moyamoya disease. Acta Neurochir (Wien) 140:1037-42, 1998. 22. KOMIYAMA M, NAKAJIMA H, NISHIKAWA M et al.: High incidence of persistent primitive arteries in moyamoya and quasimoyamoya diseases. Neurol Med Chir (Tokyo) 39:416-22, 1999. 23. KOMIYAMA M, YASUI T: Accessory middle cerebral artery and moyamoya disease. J Neurol Neurosurg Psychiatr 71:129-30: 2001. 24. KOMIYAMA M, NISHIKAWA M, YASUI T, KITANO S, SAKAMOTO H, FU Y: Steno-occlusive changes in the external carotid system in moyamoya disease. Acta Neurochir (Wien) 142:421-4, 2000. 25. KOMIYAMA M, YASUI T, SAKAMOTO H, FUJITA K, SATO T, OTA M, SUGITA M: Basal meningoencephalocele, anomaly of optic disc and panhypopituitarism in association with moyamoya disease. Pediatr Neurosurg 33:100-4, 2000. 26. KOMIYAMA M, NISHIKAWA M, YASUI T, OTSUKA M, HAZE K: Moyamoya disease and coronary artery disease. Case report. Neurol Med Chir (Tokyo) 41:37-41, 2001. 27. KOMIYAMA M, YASUI T, KITANO S, SAKAMOTO H, FUJITANI K, MATSUO S: Moyamoya disease and pregnancy: case report and review of the literature. Neurosurgery 43:360-9, 1998. 28. KOMIYAMA M: Moyamoya disease and pregnancy (letter). J Nucl Med 40:214-5, 1999. 29. KUDO T: A disease of Spontaneous Occlusion of the circle of Willis. Brain Nerve (Tokyo) 18:889-96,1966. 30. KUROKAWA T, TOMITA S, UEDA K et al.: Prognosis of occlusive disease of the circle of Willis (moyamoya disease) in children. Pediatr Neurol 1:274-7, 1985. 31. MATSUSHIMA Y, FUKAI M, TANAKA K et al.: A new surgical treatment of moyamoya disease in children: a preliminary report. Surg Neurol 15:313-20, 1981. 32. MATSUSHIMA Y, INABA Y: Moyamoya disease in children and its surgical treatment. Introduction of a new surgical procedure and its follow-up angiograms. Childs Brain 11:155-70, 1984. 33. MATSUSHIMA Y: Indirect anastomosis for moyamoya disease. No Shinkei Geka 26:769-86, 1998. MARÍN LQ – Enfermedad Moyamoya 34. MATSUSHIMA T, INOUE T, KATSUTA T et al.: An indirect revascularization method in the surgical treatment of moyamoya disease-various kinds of indirect procedures and a multiple combined indirect procedure. Neurol Med Chir (Tokyo) 38(Suppl):297-302, 1998. 35. NISHIMOTO A, SUGIO R: Hemangiomatous malformation of bilateral internal carotid artery at the base of brain. In: Proceedings of the 6th Annual Meeting of the Neuroradiological Association of JapanBrain Nerve ( Tokyo) 17:750-752, 1965. 36. NOMURA S, KASHIWAGI S, UETSUKA S, UCHIDA T, KUBOTA H, ITO H: Perioperative management protocols for children with moyamoya disease. Child’s Nerv Syst 17:270-4, 2001. 37. SANO K: Cerebral juxta-basal telangiectasia. Brain Nerve (Tokyo) 17:748-50,1965. 38. SUZUKI J, KOWADA M, ASAHI M, TAKAKU A: The disease showing abnormal vascular network which is thought to be developed collateral pathways. In: Proceedings of the 22nd Meeting of the Japan Neurosurgical Society, 1963. 39. SUZUKI J, TAKAKU A: Cerebrovascular “moyamoya” disease showing abnormal net-like vessels in base of brain. Arch Neurol (Chicago) 20:288-99, 1969. 40. SUZUKI J, KODAMA N: Moyamoya disease-A review. Stroke 14:104-9, 1983. 41. TAKEUCHI K, SHIMIZU K: Hypoplasia of the bilateral internal carotid arteries. Brain Nerve (Tokyo) 9:37-43,1957. 42. TAKEUCHI S, TSUCHIDA T, KOBAYASHI K et al.: Treatment of moyamoya disease by temporal muscle graft “encephalo-myosynangiosis”. Child’s Brain 10:1-15, 1983. 43. TAKEUCHI S, TANAKA R, ISHII R et al.: Cerebral hemodynamics in patients with moyamoya disease. A study of regional cerebral blood flow by the Xe-133 inhalation method. Surg Neurol 23:46874, 1985. 44. WEN HL, MEHAL ZD, KWOK JCK: Moyamoya disease in Hong Kong. Advances in Surgery for Cerebral Stroke. Chin Med J: 11521, 1988. 45. YAMAUCHI T, TADA M, HOUKIN K et al.: Linkage of familial moyamoya disease (spontaneous occlusion of the circle of Willis) to chromosome 17q25. Stroke 31:930-5, 2000. Endereço para correspondência: Prof. Dr. Leonidas Quintana Marín Neuromédica Av. Libertad 1405 Of. 301 – Torre Coraceros Viña Del Mar – 254-1194 – Chile Fono: (56 32) 68-3860 Fax: (56 32) 68-3861 E-mail: leonquin@vtr.net J Bras Neurocirurg 15(3), 91-104, 2004