Lista de Servicios Cubiertos
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2016 Tufts Health Together Lista de Servicios Cubiertos 5522 SP 02056 LISTA DE SERVICIOS CUBIERTOS Cobertura MassHealth CarePlus, MassHealth Family Assistance y MassHealth Standard o CommonHealth Por favor, consulte las páginas siguientes para obtener los detalles exactos y/o limitaciones que incluyen los requisitos de autorizaciones previas para los miembros de Tufts Health Together con cobertura MassHealth CarePlus, Family Assistance y Standard o CommonHealth. Cada plan puede tener diferentes servicios y beneficios a disposición de nuestros miembros. Cobertura MassHealth CarePlus ..........................................................................................................................................5 Cobertura MassHealth Family Assistance .........................................................................................................................13 Cobertura MassHealth Standard or CommonHealth .........................................................................................................22 Lista de Servicios Cubiertos Para Miembros con cobertura de MassHealth CarePlus Esta es una lista de todos los servicios cubiertos y beneficios para miembros del plan de M assHealth CarePlus inscriptos en Tufts Health Together. La lista también indica si Tufts Health Together requiere una autorización previa y/o si se necesita una derivación de su red de proveedores primarios de cuidados médicos (PCP, por sus siglas en inglés). Nota: Es nuestra responsibilidad coordinar los siguientes servicios cubiertos. Es su responsibilidad llevar siempre sus tarjetas de identificación de Tufts Health Together y MassHealth y mostrarlas a su proveedor durante sus reconocimientos. También puede llamar a nuestro equipo de servicios para miembros al 888-257-1985 (TTY: 888-391-5535, para personas con pérdida total o parcial de la audición) para obtener más información sobre los servicios y beneficios o para hacer preguntas. Puede encontrar nuestro número de teléfono y horario de atención al final de cada página de esta Lista de Servicios Cubiertos. • Para las preguntas sobre los servicios de médicos, por favor llame al 888-257-1985. • Para las preguntas sobre los servicios de salud conductual (salud mental y/o abuso de sustancias), por favor llame al 888-257-1985. • Para más información sobre los servicios de farmacia, visite tuftshealthplan.com y vea la Lista de Medicamentos Preferidos o llame a nuestro equipo de servicios para miembros al 888-257-1985. • Para preguntas sobre servicios dentales, por favor llame a Servicio al Cliente de DentaQuest al 800-207-5019 (TTY: 800-466-7566) o Servicios de Traducción al 800-207-5019, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 6 p.m. Un “Sí” en “¿Se requiere autorización previa para algunos o todos los servicios?” o “¿Se requiere una derivación de su proveedor primario de cuidados médicos (PCP, por sus siglas en inglés) para algunos o todos los servicios?” quiere decir que la autorización previa o una derivación de su proveedor (o ambas) se requieren para recibir parte o todos los servicios en dicha categoría. Hay más información sobre las autorizaciones y las derivaciones de su PCP en su Manual del Miembro. Por favor, tenga en cuenta que los servicios y beneficios cambian de vez en cuando. Esta Lista de Servicios Cubiertos solamente tiene propósitos informativos. Por favor, llámenos al 888-257-1985 para obtener la información más actualizada. Las reglamentaciones de M assHealth controlan los servicios y beneficios disponibles para usted. Para acceder a las reglamentaciones de M assHealth: • Visite el sitio web de M assHealth, mass.gov/masshealth; o • Llame a Servicio al Cliente de M assHealth al 800-841-2900 (TTY: 800-497-4648, para personas con pérdida total o parcial de la audición), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m. S ervicios cubiertos por el plan de MassHealth CarePlus ¿S e requiere la autorización previa para algunos o todos los servicios? ¿S í o No? ¿S e requiere una derivación de su proveedor primario de cuidados médicos (PCP, por sus siglas en inglés) para algunos o todos los servicios? ¿S í o No? No No No No Sí Sí S ervicios de emergencia — médicos y salud conductual S ervicios de transporte de emergencia Transporte en ambulancia (aire y tierra) que generalmente no fue programado pero se necesita en caso de emergencia, incluso transporte con atención especial, que es el transporte en ambulancia de un miembro enfermo o con una lesión de estado crítico de una institución a otra, que requiere más atención que la de un paramédico S ervicios de emergencia como paciente externo e internado S ervicios médicos S ervicios de abortos * Estos servicios están cubiertos directamente por M assHealth y pueden requerir la autorización previa y/o derivaciones. Tufts Health Together asistirá en la coordinación de estos servicios. Esta Lista de Servicios Cubiertos es efectiva el 1 de octubre de 2015. Si tiene alguna pregunta, llame a servicios para miembros de Tufts Health Plan al 888-257-1985 (TTY: 888-391-5535, para personas con pérdida total o parcial de la audición), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m. 5 S ervicios cubiertos por el plan de MassHealth CarePlus ¿S e requiere la autorización previa para algunos o todos los servicios? ¿S í o No? Tratamiento con acupuntura Cubierto para el alivio del dolor o anestesia S ervicios hospitalarios agudos como paciente internado Incluye todos los servicios de hospitalización como la intervención de cada día del médico, cirugía, obstetricia, radiología, laboratorio y otros procedimientos de diagnóstico y tratamiento, y deberá incluir días administrativamente necesarios Dentaduras para adultos Cubre las dentaduras parciales y completas y las reparaciones a dichas dentaduras para adultos de 21 años o mayores S ervicios de cirugía ambulatoria Paciente externo, cirugía de un día, diagnóstico y servicios médicos y dentales S ervicios de un audiólogo (audición) Sí ¿S e requiere una derivación de su proveedor primario de cuidados médicos (PCP, por sus siglas en inglés) para algunos o todos los servicios? ¿S í o No? Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Bombas para los senos Se proveen bombas para los senos, incluyendo bombas eléctricas dobles, a mujeres embarazadas y nuevas madres como específicamente recetados por su médico tratante y consistente con las disposiciones de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio de 2010 y la Sección 274 de Capítulo 165 de las Leyes de 2014. S ervicios de un quiropráctico Sí No Sí Sí S ervicios de un centro comunitario de salud Por ejemplo: • Visitas al consultorio por atención primaria o de especialistas • Atención prenatal, obstétrica y ginecológica. Si está embarazada, debe comunicarse con M assHealth o Tufts Health Plan porque cumple los requisitos para recibir beneficios adicionales debido a su embarazo. • Educación sobre la salud • Servicios médicos sociales • Servicios de nutrición, que incluyen capacitación para la autoatención de la diabetes y terapia médica con nutrición • Servicios para dejar el tabaco • Vacunas/inmunización (hepatitis A y B) • Entrenamiento para la autoatención de la diabetes S ervicios dentales • Atención dental relacionada con una emergencia • Cirugía oral realizada en un hospital de atención externa o centro de cirugía ambulatoria que sea médicamente necesaria para tratar un problema médico subyacente • Servicios preventivos y básicos para la prevención y control de enfermedades dentales y el mantenimiento de la salud oral en adultos Sí Sí No No * Estos servicios están cubiertos directamente por M assHealth y pueden requerir la autorización previa y/o derivaciones. Tufts Health Together asistirá en la coordinación de estos servicios. Esta Lista de Servicios Cubiertos es efectiva el 1 de octubre de 2015. Si tiene alguna pregunta, llame a servicios para miembros de Tufts Health Plan al 888-257-1985 (TTY: 888-391-5535, para personas con pérdida total o parcial de la audición), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m. 6 S ervicios cubiertos por el plan de MassHealth CarePlus ¿S e requiere la autorización previa para algunos o todos los servicios? ¿S í o No? S ervicios de diálisis Sí ¿S e requiere una derivación de su proveedor primario de cuidados médicos (PCP, por sus siglas en inglés) para algunos o todos los servicios? ¿S í o No? Sí Equipo médico durable Incluso pero no se limitan a la compra o alquiler de equipos médicos, repuestos y la reparación de dichos equipos S ervicios de planificación familiar1 Nuestros miembros pueden obtener servicios de planificación familiar de cualquier proveedor de servicios de planificación familiar de M assHealth, incluso si el proveedor no pertenece a la red de proveedores de Tufts Health Plan. S ervicios de audífonos Sí Sí Sí Sí Sí Sí S ervicios de atención domiciliaria Sí Sí S ervicios en un hospicio Nuestros miembros pueden recibir la atención en un hospicio (y si tienen menos de 21 años, tratamientos curativos) de Tufts Health Together o M assHealth. Elegir obtener la atención en el hospicio de M assHealth quiere decir que ya no es miembro de Tufts Health Together y que recibe todos sus servicios de atención de la salud de M assHealth. Esterilidad Diagnóstico de la infertilidad y el tratamiento de la condición médica subyacente Sí Sí Sí Sí S ervicios de laboratorio Todos los servicios necesarios para el diagnóstico, tratamiento y prevención de una enfermedad y para el mantenimiento de la salud S ervicios de ortótica Soportes y cualquier otro dispositivo mecánico o moldeado para apoyar o corregir cualquier defecto de forma o función en el cuerpo humano. Limitaciones pueden ser aplicables. Sí Sí Sí Sí 2 1 Un miembro de Tufts Health Together puede obtener servicios de planificación de la familia de cualquier proveedor de servicios de planificación de la familia de M assHealth, incluso si el proveedor no pertenece a la red de proveedores de Tufts Health Together. 2 Un miembro de Tufts Health Together puede obtener la atención en un hospicio de Tufts Health Together o M assHealth. Si usted elige recibir la atención en un hospicio de M assHealth, se cancelará su inscripción en Tufts Health Together y recibirá todos los servicios de atención de la salud de M assHealth. * Estos servicios están cubiertos directamente por M assHealth y pueden requerir la autorización previa y/o derivaciones. Tufts Health Together asistirá en la coordinación de estos servicios. Esta Lista de Servicios Cubiertos es efectiva el 1 de octubre de 2015. Si tiene alguna pregunta, llame a servicios para miembros de Tufts Health Plan al 888-257-1985 (TTY: 888-391-5535, para personas con pérdida total o parcial de la audición), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m. 7 S ervicios cubiertos por el plan de MassHealth CarePlus ¿S e requiere la autorización previa para algunos o todos los servicios? ¿S í o No? S ervicios en el hospital como paciente externo Servicios provistos en un hospital como paciente externo Por ejemplo: • Servicios quirúrgicos como paciente externo y servicios médicos, dentales y de diagnóstico relacionados • Visitas al consultorio por atención primaria o de especialistas • Atención prenatal, obstétrica y ginecológica. Si está embarazada, debe comunicarse con M assHealth o Tufts Health Together porque cumple los requisitos para recibir beneficios adicionales debido a su embarazo • Servicios de terapia (física, ocupacional y del habla) • Programa de capacitación para la autoatención de la diabetes • Terapia médica con nutrición • Servicios para dejar el tabaco Equipo para terapia con oxígeno y respiratoria Sí ¿S e requiere una derivación de su proveedor primario de cuidados médicos (PCP, por sus siglas en inglés) para algunos o todos los servicios? ¿S í o No? Sí Sí Sí S ervicios de un médico (proveedor primario de cuidados médicos y especialista), enfermera practicante y parteras Por ejemplo: • Visitas al consultorio por atención primaria o de especialistas • Atención prenatal, obstétrica y ginecológica. Si está embarazada, debe comunicarse con M assHealth o Tufts Health Together porque cumple los requisitos para recibir beneficios adicionales debido a su embarazo. • Programa de capacitación para la autoatención de la diabetes • Terapia médica con nutrición • Servicios para dejar el tabaco S ervicios de un podiatra (atención del pie) Sí Sí Sí Sí S ervicios prostéticos Sí Sí S ervicios de radiología y diagnóstico Por ejemplo: • Radiografías • Imagen de resonancia magnética (M RI, por sus siglas en inglés) y otros estudios con imágenes • Servicios de oncología con radiación provistos en centros de oncología por radiación (ROC, por sus siglas en inglés) que son independientes de un hospital de atención externa para casos agudos o el servicio de un médico Sí Sí * Estos servicios están cubiertos directamente por M assHealth y pueden requerir la autorización previa y/o derivaciones. Tufts Health Together asistirá en la coordinación de estos servicios. Esta Lista de Servicios Cubiertos es efectiva el 1 de octubre de 2015. Si tiene alguna pregunta, llame a servicios para miembros de Tufts Health Plan al 888-257-1985 (TTY: 888-391-5535, para personas con pérdida total o parcial de la audición), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m. 8 S ervicios cubiertos por el plan de MassHealth CarePlus ¿S e requiere la autorización previa para algunos o todos los servicios? ¿S í o No? Institución de enfermería especializada y servicios de enfermedades crónicas y rehabilitación en un hospital 3 Sí ¿S e requiere una derivación de su proveedor primario de cuidados médicos (PCP, por sus siglas en inglés) para algunos o todos los servicios? ¿S í o No? Sí S ervicios de terapia Por ejemplo: • Terapia ocupacional • Terapia física • Terapia del habla/lenguaje S ervicios de transporte (no de emergencia) • Transporte que no sea de emergencia por ambulancia terrestre, automóvil para sillas, taxi y transporte común que generalmente se presolicita para transportar a un miembro hacia y desde la atención cubierta en M assachusetts o dentro de las 50 millas o menos del límite de M assachusetts • Transporte que no sea de emergencia, a un lugar fuera del estado por ambulancia terrestre y otros transportes comunes que generalmente se solicita con anticipación para transportar a un miembro a un servicio que esté fuera del radio de las 50 millas del límite de M assachusetts Atención de la vista Por ejemplo: • Exámenes completos de la vista una vez cada 24 meses y cuando sea médicamente necesario • Entrenamiento de la vista • Prótesis ocular • Lentes de contacto, cuando sean médicamente necesarios, como tratamiento médico de una condición médica tal como queratocono • Lentes con vendas • Receta y entrega de materiales oftálmicos, que incluyen anteojos y otras ayudas visuales, excepto lentes de contacto Sí Sí * * Sí Sí 3 Tufts Health Together cubre hasta 100 días de una combinación de enfermería especializada, servicios de enfermedades crónicas y rehabilitación en un hospital durante el año del contrato. Si necesita los servicios de atención de enfermedades crónicas y de rehabilitación en un hospital después de los 100 días provistos por su plan de salud, se cancelará su inscripción en Tufts Health Together y recibirá dichos servicios de M assHealth pagando los honorarios por los servicios. Si necesita los servicios de una institución de enfermería especializada después de los 100 días provistos por su plan de salud, podría cumplir los requisitos de M assHealth Standard. Llame a Servicio al Client e de M assHealth para ver si cumple los requisitos. Si los cumple, se cancelará su inscripción en Tufts Health Together y recibirá dichos servicios de M assHealth en lugar de Tufts Health Together. Llámenos o llame a Servicio al Cliente de M assHealth para obtener más información. * Estos servicios están cubiertos directamente por M assHealth y pueden requerir la autorización previa y/o derivaciones. Tufts Health Together asistirá en la coordinación de estos servicios. Esta Lista de Servicios Cubiertos es efectiva el 1 de octubre de 2015. Si tiene alguna pregunta, llame a servicios para miembros de Tufts Health Plan al 888-257-1985 (TTY: 888-391-5535, para personas con pérdida total o parcial de la audición), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m. 9 S ervicios cubiertos por el plan de MassHealth CarePlus ¿S e requiere la autorización previa para algunos o todos los servicios? ¿S í o No? Pelucas Recetadas por un proveedor, relacionada con una enfermedad S ervicios de farmacia (medicamentos) Ver la información sobre copagos en página 11. M edicamentos recetados M edicamentos de venta libre (OTC, por sus siglas en inglés) S ervicios de salud conductual (salud mental y/o abuso de sustancias) S ervicios diversionarios que no sean las 24 horas • Programas de apoyo comunitario • Hospitalización parcial • Programa estructurado para la adicción como paciente externo (SOAP, por sus siglas en inglés) • Programa intensivo como paciente externo (IOP, por sus siglas en inglés) • Tratamiento psiquiátrico durante el día S ervicios diversionarios las 24 horas • Unidad de estabilización en crisis • Servicios de tratamiento agudo para el abuso de sustancias (Nivel III.7) • Servicios de apoyo clínico para el abuso de sustancias (Nivel III.5) S ervicios del programa de servicios de emergencia (ES P, por sus siglas en inglés) • Evaluación, intervención y estabilización de una crisis • Evaluación de medicamentos • Especiales, servicios individualizados de monitorización S ervicios para pacientes internados • Servicios de salud mental • Servicios de abuso de sustancias (Nivel IV) Sí ¿S e requiere una derivación de su proveedor primario de cuidados médicos (PCP, por sus siglas en inglés) para algunos o todos los servicios? ¿S í o No? Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí No No Sí Sí * Estos servicios están cubiertos directamente por M assHealth y pueden requerir la autorización previa y/o derivaciones. Tufts Health Together asistirá en la coordinación de estos servicios. Esta Lista de Servicios Cubiertos es efectiva el 1 de octubre de 2015. Si tiene alguna pregunta, llame a servicios para miembros de Tufts Health Plan al 888-257-1985 (TTY: 888-391-5535, para personas con pérdida total o parcial de la audición), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m. 10 S ervicios cubiertos por el plan de MassHealth CarePlus ¿S e requiere la autorización previa para algunos o todos los servicios? ¿S í o No? S ervicios para pacientes externos Por ejemplo: • Aconsejamiento individual, grupal y familiar • Visitas por medicamentos • Consultas familiares y de caso • Evaluaciones de diagnóstico • Análisis psicológicos o evaluaciones psicológicas para educación especial • Servicios de tratamiento de narcóticos (que incluyen acupuntura) • Terapia electro convulsiva Las primeras 12 visitas de salud conductual como paciente ambulatorio dentro de la red (salud mental) y visitas de aconsejamiento no requieren autorización previa. Nota: Las visitas del abuso de sustancias como paciente ambulatorio no requieren autorización previa. Sí ¿S e requiere una derivación de su proveedor primario de cuidados médicos (PCP, por sus siglas en inglés) para algunos o todos los servicios? ¿S í o No? Sí Nota: S i usted está embarazada, debe comunicarse con MassHealth o Tufts Health Together. Usted cumplirá los requisitos para recibir beneficios adicionales debido a su embarazo. S egún los requerimientos del Artículo 19 del Capítulo 258 de las Leyes de 2014 y la política de MassHealth, no existen requerimientos de autorización previa para los siguientes servicios de recuperación de trastornos del uso de sustancias: Servicios de abuso de sustancias (Nivel IV) Servicios de tratamiento agudo y aumentado para el abuso de sustancias Servicios de tratamiento agudo para el abuso de sustancias (Nivel III.7) Servicios de apoyo clínico para el abuso de sustancias (Nivel III.5) Hospitalización parcial Programa estructurado para la adicción como paciente externo (SOAP, por sus siglas en inglés) Programa intensivo como paciente externo (IOP, por sus siglas en inglés) Aconsejamiento como paciente externo o desintoxicación ambulatoria Copagos: La mayoría de los miembros deben pagar los siguientes copagos de farmacia: • $1 por ciertos medicamentos genéricos cubiertos usados principalmente para la diabetes, la hipertensión arterial y el alto nivel de colesterol. Estos medicamentos se llaman antihiperglicémicos (como metaformina), antihipertensivos (como lisinopril) y antihiperlipidémicos (como simvastatin) • $3.65 por ciertos medicamentos de venta libre (OTC, por sus siglas en inglés) para los cuales tiene una receta del médico • $3.65 por la primera receta y recetas adicionales de ciertos medicamentos genéricos cubiertos y de venta libre • $3.65 por la primera receta y recetas adicionales de medicamentos cubiertos de marca Miembros que NO tienen copagos de farmacia: • M ujeres embarazadas o mujeres cuyo embarazo terminó hace menos de 60 días (debe informar al farmacéutico sobre su embarazo) • M iembros que reciben atención en un hospicio • Indios americanos o nativos de Alaska que reciben o han recibido alguna vez un artículo o servicio provisto por el Servicio de Salud Indígena (Indian Health Service), una tribu indígena, una organización tribal o una organización indígena urbana o a través de una derivación, según la ley federal • M iembros que reciben atención como pacientes internados en un hospital para casos agudos, una institución de enfermería, hosp ital para enfermedades crónicas, hospital de rehabilitación, o institución de atención intermedia para personas con retrasos de desarrollo Además, los miembros no tienen copagos por los suministros de planificación familiar (anticonceptivos). 11 Límite del copago A menos que usted no tenga que pagar un copago como se describe anteriormente, los miembros de CarePlus tienen un límite en los copagos que las farmacias pueden cobrar cada año calendario (enero 1 a diciembre 31). El límite es la cantidad total de copagos que las farmacias le han cobrado, no lo que usted pagó. Llámenos al 888-257-1985 para obtener más información acerca de las excepciones de copago. Tufts Health Together coordinara sus servicios cubiertos por M assHealth. S ervicios excluidos M assHealth y Tufts Health Together no cubren los siguientes servicios, excepto donde se indique lo contrario. • Cirugía plástica, excepto cuando se determine que es médicamente necesaria para: o Corregir o reparar daños luego de una enfermedad o lesión que ocurrió mientras era miembro de M assHealth o M amoplastia después de una mastectomía o Cualquier necesidad médica según la determinación de Tufts Health Together • El tratamiento de la infertilidad, incluyendo pero que no se limita a los procedimientos de la fertilización in-vitro (FIV) y la transferencia intratubárica de gametos (TIG) • Tratamientos experimentales y de investigación; por favor, consulte la página 20 del Manual del Miembro para más información • Artículos para la comodidad personal, como aparatos de aire acondicionado, radios, teléfonos y televisores • Un servicio o suministro que no es proporcionado o mandado por un proveedor de Tufts Health Together, excepto: o Servicios de emergencia o Servicios de planificación familiar • Ciertos servicios de laboratorio no cubiertos • Servicios recibidos fuera de los EE.UU. y sus territorios Todos los servicios que Tufts Health Together determine sean médicamente necesarios constituirán un servicio cubierto por Tufts Health Together bajo el contrato. 12 Lista de Servicios Cubiertos Para Miembros de Tufts Health Together con cobertura de MassHealth Family Assistance Esta es una lista de los servicios cubiertos y beneficios para miembros del plan de M assHealth Family Assistance inscriptos en Tufts Health Together. La lista también indica si Tufts Health Together requiere una autorización previa y/o si se necesita una derivación de su red de proveedores primarios de cuidados médicos (PCP, por sus siglas en inglés). Nota: Es nuestra responsibilidad coordinar los siguientes servicios cubiertos. Es su responsibilidad llevar siempre sus tarjetas de identificación de Tufts Health Together y M assHealth y mostrarlas a su proveedor durante sus reconocimientos. También puede llamar a nuestro equipo de servicios para miembros al 888-257-1985 (TTY: 888-391-5535, para personas con pérdida total o parcial de la audición) para obtener más información sobre los servicios y beneficios o para hacer preguntas. Puede encontrar nuestro número de teléfono y horario de atención al final de cada página de esta Lista de Servicios Cubiertos. • Para las preguntas sobre los servicios de médicos, por favor llame al 888-257-1985. • Para las preguntas sobre los servicios de salud conductual (salud mental y/o abuso de sustancias), por favor llame al 888-257-1985. • Para más información sobre los servicios de farmacia, visite tuftshealthplan.com y vea la Lista de Medicamentos Preferidos o llame a nuestro equipo de servicios para miembros al 888-257-1985. • Para preguntas sobre servicios dentales, por favor llame a Servicio al Cliente de DentaQuest al 800-207-5019 o Servicios de Traducción al 800-207-5019, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 6 p.m. Un “Sí” en “¿Se requiere autorización previa para algunos o todos los servicios?” o “¿Se requiere una derivación de su proveedor primario de cuidados médicos (PCP, por sus siglas en inglés) para algunos o todos los servicios?” quiere decir que la autorización previa o una derivación de su proveedor (o ambas) se requieren para recibir parte o todos los servicios en dicha categoría. Hay más información sobre las autorizaciones y las derivaciones de su PCP en su Manual del Miembro. Por favor, tenga en cuenta que los servicios y beneficios cambian de vez en cuando. Esta Lista de Servicios Cubiertos solamente tiene propósitos informativos. Por favor, llámenos al 888-257-1985 para obtener la información más actualizada. Las reglamentaciones de M assHealth controlan los servicios y beneficios disponibles p ara usted. Para acceder a las reglamentaciones de M assHealth: • Visite el sitio web de M assHealth, mass.gov/masshealth; o • Llame a Servicio al Cliente de M assHealth al 800-841-2900 (TTY: 800-497-4648, para personas con pérdida total o parcial de la audición), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m. * Estos servicios están cubiertos directamente por M assHealth y pueden requerir la autorización previa y/o derivaciones. Tufts Health Together asistirá en la coordinación de estos servicios. Esta Lista de Servicios Cubiertos es efectiva el 1 de octubre de 2015. Si tiene alguna pregunta, llame a servicios para miembros de Tufts Health Plan al 888-257-1985 (TTY: 888-391-5535, para personas con pérdida total o parcial de la audición), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m. 13 S ervicios cubiertos por el plan de MassHealth Family Assistance ¿S e requiere la autorización previa para algunos o todos los servicios? ¿S í o No? ¿S e requiere una derivación de su proveedor primario de cuidados médicos (PCP, por sus siglas en inglés) para algunos o todos los servicios? ¿S í o No? No No No No S ervicios de abortos Sí Sí S ervicios hospitalarios agudos como paciente internado Incluye todos los servicios de hospitalización como la intervención de cada día del médico, cirugía, obstetricia, radiología, laboratorio y otros procedimientos de diagnóstico y tratamiento, y deberá incluir días administrativamente necesarios Dentaduras para adultos Cubre las dentaduras parciales y completas y las reparaciones a dichas dentaduras para adultos de 21 años o mayores S ervicios de cirugía ambulatoria Paciente externo, cirugía de un día, diagnóstico y servicios médicos y dentales S ervicios de un audiólogo (audición) Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Bombas para los senos Se proveen bombas para los senos, incluyendo bombas eléctricas dobles, a mujeres embarazadas y nuevas madres como específicamente recetados por su médico tratante y consistente con las disposiciones de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio de 2010 y la Sección 274 de Capítulo 165 de las Leyes de 2014. S ervicios de un quiropráctico Sí No Sí Sí S ervicios de emergencia — médicos y salud conductual S ervicios de transporte de emergencia Transporte en ambulancia (aire y tierra) que generalmente no fue programado pero se necesita en caso de emergencia, incluso transporte con atención especial, que es el transporte en ambulancia de un miembro enfermo o con una lesión de estado crítico de una institución a otra, que requiere más atención que la de un paramédico S ervicios de emergencia como paciente externo e internado S ervicios médicos * Estos servicios están cubiertos directamente por M assHealth y pueden requerir la autorización previa y/o derivaciones. Tufts Health Together asistirá en la coordinación de estos servicios. Esta Lista de Servicios Cubiertos es efectiva el 1 de octubre de 2015. Si tiene alguna pregunta, llame a servicios para miembros de Tufts Health Plan al 888-257-1985 (TTY: 888-391-5535, para personas con pérdida total o parcial de la audición), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m. 14 S ervicios cubiertos por el plan de MassHealth Family Assistance ¿S e requiere la autorización previa para algunos o todos los servicios? ¿S í o No? S ervicios de rehabilitación y tratamiento de enfermedades crónicas como paciente internado en un hospital Nosotros cubrimos hasta de 100 días de servicios de rehabilitación y tratamiento de enfermedades crónicas como paciente internado en un hospital en un año contrato. Si necesita más que 100 días de los ambos servicios, su inscripción se cancelará de Tufts Health Together y recibirá dichos servicios de M assHealth con un pago por cado servicio. Para más información, llame a servicios para miembros de Tufts Health Plan o Servicio al Cliente de M assHealth. S ervicios de un centro comunitario de salud Por ejemplo: • Visitas al consultorio por atención primaria o de especialistas • Atención prenatal, obstétrica y ginecológica • Servicios pediátricos, que incluyen los servicios pediátricos preventivos de evaluación y diagnóstico de la salud (PPHSD, por sus siglas en inglés) • Educación sobre la salud • Servicios médicos sociales • Servicios de nutrición, que incluyen capacitación para la autoatención de la diabetes y terapia médica con nutrición • Servicios para dejar el tabaco • Barniz de fluoruro para prevenir las caries en los dientes de niños y adolescents • Vacunas/inmunización (hepatitis A y B) • Entrenamiento para la autoatención de la diabetes S ervicios dentales • Atención dental relacionada con una emergencia • Cirugía oral realizada en un hospital de atención externa o centro de cirugía ambulatoria que sea médicamente necesaria para tratar un problema médico subyacente • Servicios preventivos y básicos para la prevención y control de enfermedades dentales y el mantenimiento de la salud oral en adultos S ervicios de diálisis Equipo médico durable y suministros médicos/quirúrgicos Incluso pero no se limitan a la compra o alquiler de equipos médicos, repuestos y la reparación de dichos equipos S ervicios de intervención precoz Sí ¿S e requiere una derivación de su proveedor primario de cuidados médicos (PCP, por sus siglas en inglés) para algunos o todos los servicios? ¿S í o No? Sí Sí Sí No No Sí Sí Sí Sí Sí Sí * Estos servicios están cubiertos directamente por M assHealth y pueden requerir la autorización previa y/o derivaciones. Tufts Health Together asistirá en la coordinación de estos servicios. Esta Lista de Servicios Cubiertos es efectiva el 1 de octubre de 2015. Si tiene alguna pregunta, llame a servicios para miembros de Tufts Health Plan al 888-257-1985 (TTY: 888-391-5535, para personas con pérdida total o parcial de la audición), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m. 15 S ervicios cubiertos por el plan de MassHealth Family Assistance ¿S e requiere la autorización previa para algunos o todos los servicios? ¿S í o No? S ervicios de planificación familiar Nuestros miembros pueden obtener servicios de planificación familiar de cualquier proveedor de servicios de planificación familiar de M assHealth, incluso si el proveedor no pertenece a la red de proveedores de Tufts Health Together. S ervicios de audífonos No ¿S e requiere una derivación de su proveedor primario de cuidados médicos (PCP, por sus siglas en inglés) para algunos o todos los servicios? ¿S í o No? No Sí Sí S ervicios de atención domiciliaria Sí Sí S ervicios en un hospicio Nuestros miembros pueden recibir la atención en un hospicio (y si tienen menos de 21 años, tratamientos curativos) de Tufts Health Together o M assHealth. Elegir obtener la atención en el hospicio de M assHealth quiere decir que ya no es miembro de Tufts Health Together y que recibe todos sus servicios de atención de la salud de M assHealth. Esterilidad Cubierto solamente para el diagnóstico de la infertilidad y el tratamiento de una condición médica subyacente en cientos caros. Contáctenos para más información sobre lo que cubrimos. S ervicios intensivos de intervención temprana Proporcionado a niños elegibles menores de 3 años de edad que tienen un diagnóstico de trastorno del espectro autista S ervicios de laboratorio Todos los servicios necesarios para el diagnóstico, tratamiento y prevención de una enfermedad y para el mantenimiento de la salud S ervicios de ortótica Soportes y cualquier otro dispositivo mecánico o moldeado para apoyar o corregir cualquier defecto de forma o función en el cuerpo humano. Para los miembros mayores de 21 años, algunos limitaciones pueden ser aplicables. Sí Sí Sí Sí * * Sí Sí Sí Sí * Estos servicios están cubiertos directamente por M assHealth y pueden requerir la autorización previa y/o derivaciones. Tufts Health Together asistirá en la coordinación de estos servicios. Esta Lista de Servicios Cubiertos es efectiva el 1 de octubre de 2015. Si tiene alguna pregunta, llame a servicios para miembros de Tufts Health Plan al 888-257-1985 (TTY: 888-391-5535, para personas con pérdida total o parcial de la audición), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m. 16 S ervicios cubiertos por el plan de MassHealth Family Assistance ¿S e requiere la autorización previa para algunos o todos los servicios? ¿S í o No? S ervicios en el hospital como paciente externo Servicios provistos en un hospital como paciente externo Por ejemplo: • Servicios quirúrgicos como paciente externo y servicios médicos, dentales y de diagnóstico relacionados • Visitas al consultorio por atención primaria o de especialistas • Atención prenatal, obstétrica y ginecológica • Servicios de terapia (física, ocupacional y del habla) • Programa de capacitación para la autoatención de la diabetes • Terapia médica con nutrición • Servicios para dejar el tabaco • Barniz de fluoruro para prevenir las caries en los dientes de niños y adolescentes Equipo para terapia con oxígeno y respiratoria Sí ¿S e requiere una derivación de su proveedor primario de cuidados médicos (PCP, por sus siglas en inglés) para algunos o todos los servicios? ¿S í o No? Sí Sí Sí S ervicios de un médico (proveedor primario de cuidados médicos y especialista), enfermera practicante y parteras Por ejemplo: • Visitas al consultorio por atención primaria o de especialistas • Atención prenatal, obstétrica y ginecológica • Programa de capacitación para la autoatención de la diabetes • Terapia médica con nutrición • Servicios para dejar el tabaco • Barniz de fluoruro para prevenir las caries en los dientes de niños y adolescentes S ervicios de un podiatra (atención del pie) Sí Sí Sí Sí S ervicios prostéticos Sí Sí S ervicios de radiología y diagnóstico Por ejemplo: • Radiografías • Imagen de resonancia magnética (M RI, por sus siglas en inglés) y otros estudios con imágenes • Servicios de oncología con radiación provistos en centros de oncología por radiación (ROC, por sus siglas en inglés) que son independientes de un hospital de atención externa para casos agudos o el servicio de un médico Sí Sí * Estos servicios están cubiertos directamente por M assHealth y pueden requerir la autorización previa y/o derivaciones. Tufts Health Together asistirá en la coordinación de estos servicios. Esta Lista de Servicios Cubiertos es efectiva el 1 de octubre de 2015. Si tiene alguna pregunta, llame a servicios para miembros de Tufts Health Plan al 888-257-1985 (TTY: 888-391-5535, para personas con pérdida total o parcial de la audición), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m. 17 S ervicios cubiertos por el plan de MassHealth Family Assistance ¿S e requiere la autorización previa para algunos o todos los servicios? ¿S í o No? S ervicios de terapia Por ejemplo: • Terapia ocupacional • Terapia física • Terapia del habla/lenguaje Atención de la vista Por ejemplo: • Exámenes completos de la vista una vez por año para miembros menores de 21 años y una vez cada 24 meses para miembros de 21 años o más y cuando sea médicamente necesario • Entrenamiento de la vista • Prótesis ocular • Lentes de contacto, cuando sean médicamente necesarios, como tratamiento médico de una condición médica tal como queratocono • Lentes con vendas • Receta y entrega de materiales oftálmicos, que incluyen anteojos y otras ayudas visuales, excepto lentes de contacto Pelucas Recetadas por un proveedor, relacionada con una enfermedad S ervicios de farmacia (medicamentos) Ver la información sobre copagos en página 20. M edicamentos recetados Sí ¿S e requiere una derivación de su proveedor primario de cuidados médicos (PCP, por sus siglas en inglés) para algunos o todos los servicios? ¿S í o No? Sí Sí Sí Sí Sí Sí No M edicamentos de venta libre (OTC, por sus siglas en inglés) Sí Sí Sí Sí S ervicios de salud conductual (salud mental y/o abuso de sustancias) S ervicios diversionarios que no sean las 24 horas • Programas de apoyo comunitario • Hospitalización parcial • Programa estructurado para la adicción como paciente externo (SOAP, por sus siglas en inglés) • Programa intensivo como paciente externo (IOP, por sus siglas en inglés) • Tratamiento psiquiátrico durante el día * Estos servicios están cubiertos directamente por M assHealth y pueden requerir la autorización previa y/o derivaciones. Tufts Health Together asistirá en la coordinación de estos servicios. Esta Lista de Servicios Cubiertos es efectiva el 1 de octubre de 2015. Si tiene alguna pregunta, llame a servicios para miembros de Tufts Health Plan al 888-257-1985 (TTY: 888-391-5535, para personas con pérdida total o parcial de la audición), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m. 18 S ervicios cubiertos por el plan de MassHealth Family Assistance ¿S e requiere la autorización previa para algunos o todos los servicios? ¿S í o No? S ervicios diversionarios las 24 horas • Unidad de estabilización en crisis • Tratamiento agudo en la comunidad para niños y adolescentes (CBAT, por sus siglas en inglés) • Servicios de tratamiento agudo para el abuso de sustancias (Nivel III.7) • Servicios de apoyo clínico para el abuso de sustancias (Nivel III.5) • Unidad de cuidado de transición S ervicios del programa de servicios de emergencia (ES P, por sus siglas en inglés) • Evaluación, intervención y estabilización de una crisis • Intervención móvil en una crisis para niños menores de 21 años • Evaluación de medicamentos • Especiales, servicios individualizados de monitorización S ervicios para pacientes internados • Servicios de salud mental • Servicios de abuso de sustancias (Nivel IV) S ervicios para pacientes externos Por ejemplo: • Aconsejamiento individual, grupal y familiar • Visitas por medicamentos • Consultas familiares y de caso • Contactos adicionales para niños menores de 21 años • Evaluaciones de diagnóstico • Análisis psicológicos o evaluaciones psicológicas para educación especial • Servicios de tratamiento de narcóticos (que incluyen acupuntura) • Terapia electro convulsiva Las primeras 12 visitas de salud conductual (salud mental y/o abuso de sustancias) para pacientes ambulatorios dentro de la red no requieren autorización previa. Nota: Las visitas del abuso de sustancias como paciente ambulatorio no requieren autorización previa. S ervicios intensivos a domicilio o en la comunidad para jóvenes • Servicios de terapia domiciliaria Sí ¿S e requiere una derivación de su proveedor primario de cuidados médicos (PCP, por sus siglas en inglés) para algunos o todos los servicios? ¿S í o No? Sí No No Sí Sí Sí Sí Sí Sí * Estos servicios están cubiertos directamente por M assHealth y pueden requerir la autorización previa y/o derivaciones. Tufts Health Together asistirá en la coordinación de estos servicios. Esta Lista de Servicios Cubiertos es efectiva el 1 de octubre de 2015. Si tiene alguna pregunta, llame a servicios para miembros de Tufts Health Plan al 888-257-1985 (TTY: 888-391-5535, para personas con pérdida total o parcial de la audición), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m. 19 S ervicios cubiertos por el plan de MassHealth Family Assistance S ervicios pediátricos preventivos de evaluación y diagnóstico de la salud (PPHS D, por sus siglas en inglés) S ervicios de evaluación Los miembros menores de 21 años de edad deberán visitar a su proveedor primario de cuidados médicos (PCP, por sus siglas en inglés) para hacerse reconocimientos aunque estén bien. Como parte de un examen de bienestar del niño, el PCP realizará las evaluaciones que sean necesarias para determinar si hay algún problema de salud. Las mismas son evaluaciones médicas, de la vista, dentales, de la audición, de la salud conductual (salud mental y/o abuso de sustancias), del desarrollo y vacunaciones. M assHealth paga al PCP por estos reconocimientos. En las evaluaciones de bienestar de su niño, el PCP puede encontrar y tratar pequeños problemas antes de que se conviertan en problemas mayores. Puede obtener más información sobre la frecuencia de los reconocimientos en su Manual del Miembro en la sección “Atención preventiva y de bienestar de niños.” Además, los miembros también deberán visitar a su PCP en cualquier momento que exista una preocupación sobre su salud médica o conductual (salud mental y/o abuso de sustancias), incluso si no llegó el momento del examen periódico. Los miembros menores de 21 años también tienen derecho a recibir visitas periódicas a un proveedor dental. ¿S e requiere la autorización previa para algunos o todos los servicios? ¿S í o No? ¿S e requiere una derivación de su proveedor primario de cuidados médicos (PCP, por sus siglas en inglés) para algunos o todos los servicios? ¿S í o No? Sí Sí Nota: S i usted está embarazada, debe comunicarse con MassHealth o Tufts Health Together. Usted cumplirá los requisitos para recibir beneficios adicionales debido a su embarazo. S egún los requerimientos del Artículo 19 del Capítulo 258 de las Leyes de 2014 y la política de MassHealth, no exis ten requerimientos de autorización previa para los siguientes servicios de recuperación de trastornos del uso de sustancias: Servicios de abuso de sustancias (Nivel IV) Servicios de tratamiento agudo y aumentado para el abuso de sustancias Servicios de tratamiento agudo para el abuso de sustancias (Nivel III.7) Servicios de apoyo clínico para el abuso de sustancias (Nivel III.5) Hospitalización parcial Programa estructurado para la adicción como paciente externo (SOAP, por sus siglas en inglés) Programa intensivo como paciente externo (IOP, por sus siglas en inglés) Aconsejamiento como paciente externo o desintoxicación ambulatoria Copagos: La mayoría de los miembros que tienen 21 años de edad o más deben pagar los siguientes copagos de farmacia: • $1 por ciertos medicamentos genéricos cubiertos usados principalmente para la diabetes, la hipertensión arterial y el alto nivel de colesterol. Estos medicamentos se llaman antihiperglicémicos (como metaformina), antihipertensivos (como lisinopril) y antihiperlipidémicos (como simvastatin). • $3.65 por ciertos medicamentos de venta libre (OTC, por sus siglas en inglés) para los cuales tiene una receta del médico * Estos servicios están cubiertos directamente por M assHealth y pueden requerir la autorización previa y/o derivaciones. Tufts Health Together asistirá en la coordinación de estos servicios. Esta Lista de Servicios Cubiertos es efectiva el 1 de octubre de 2015. Si tiene alguna pregunta, llame a servicios para miembros de Tufts Health Plan al 888-257-1985 (TTY: 888-391-5535, para personas con pérdida total o parcial de la audición), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m. 20 • • $3.65 por la primera receta y recetas adicionales de ciertos medicamentos genéricos cubiertos y de venta libre $3.65 por la primera receta y recetas adicionales de medicamentos cubiertos de marca Miembros que NO tienen copagos de farmacia: • M iembros menores de 21 años • M ujeres embarazadas o mujeres cuyo embarazo terminó hace menos de 60 días (debe informar al farmacéutico sobre su embarazo) • M iembros que reciben atención en un hospicio • Indios americanos o nativos de Alaska que reciben o han recibido alguna vez un artículo o servicio provisto por el Servicio de Salud Indígena (Indian Health Service), una tribu indígena, una organización tribal o una organización indígena urbana o a través de una derivación, según la ley federal • M iembros que reciben atención como pacientes internados en un hospital para casos agudos, una institución de enfermería, hosp ital para enfermedades crónicas, hospital de rehabilitación, o institución de atención intermedia para personas con retrasos de desarrollo Además, los miembros no tienen copagos por los suministros de planificación familiar (anticonceptivos). Límite del copago A menos que usted no tenga que pagar un copago como se describe anteriormente, los miembros de M assHealth que están mayores de 21 años tienen un límite del copago de $250 en los copagos que las farmacias pueden cobrar cada año calendario (enero 1 a diciembre 31). El límite es la cantidad total de copagos que las farmacias le han cobrado, no lo que usted pagó. Llámenos al 888-257-1985 para obtener más información acerca de las excepciones de copago. Tufts Health Together coordinara sus servicios cubiertos por M assHealth. S ervicios excluidos M assHealth y Tufts Health Together no cubren los siguientes servicios, excepto donde se indique lo contrario. • Cirugía plástica, excepto cuando se determine que es médicamente necesaria para: o Corregir o reparar daños luego de una enfermedad o lesión que ocurrió mientras era miembro de M assHealth o M amoplastia después de una mastectomía o Cualquier necesidad médica según la determinación de Tufts Health Together • El tratamiento de la infertilidad, incluyendo pero que no se limita a los procedimientos de la fertilización in-vitro (FIV) y la transferencia intratubárica de gametos (TIG) • Tratamientos experimentales y de investigación; por favor, consulte la página 20 del Manual del Miembro para más información • Artículos para la comodidad personal, como aparatos de aire acondicionado, radios, teléfonos y televisores • Un servicio o suministro que no es proporcionado o mandado por un proveedor de Tufts Health Together, excepto: o Servicios de emergencia o Servicios de cuidados de post-estabilización o Servicios de planificación familiar o Servicios de atención de urgencia • Ciertos servicios de laboratorio no cubiertos • Servicios recibidos fuera de los EE.UU. y sus territorios * Estos servicios están cubiertos directamente por M assHealth y pueden requerir la autorización previa y/o derivaciones. Tufts Health Together asistirá en la coordinación de estos servicios. Esta Lista de Servicios Cubiertos es efectiva el 1 de octubre de 2015. Si tiene alguna pregunta, llame a servicios para miembros de Tufts Health Plan al 888-257-1985 (TTY: 888-391-5535, para personas con pérdida total o parcial de la audición), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m. 21 Lista de Servicios Cubiertos Para Miembros de Tufts Health Together con cobertura de MassHealth Standard o CommonHealth Esta es una lista de los servicios cubiertos y beneficios para miembros del plan de M assHealth Standard o CommonHealth inscriptos en Tufts Health Together.1 La lista también indica si Tufts Health Together requiere una autorización previa y/o si se necesita una derivación de su red de proveedores primarios de cuidados médicos (PCP, por sus siglas en inglés). Nota: Es nuestra responsibilidad coordinar los siguientes servicios cubiertos. Es su responsibilidad llevar siempre sus tarjetas de identificación de Tufts Health Together y M assHealth y mostrarlas a su proveedor durante sus reconocimientos. También puede llamar a nuestro equipo de servicios para miembros al 888-257-1985 (TTY: 888-391-5535, para personas con pérdida total o parcial de la audición) para obtener más información sobre los servicios y beneficios o para hacer preguntas. Puede encontrar nuestro número de teléfono y horario de atención al final de cada página de esta Lista de Servicios Cubiertos. • Para las preguntas sobre los servicios de médicos, por favor llame al 888-257-1985. • Para las preguntas sobre los servicios de salud conductual (salud mental y/o abuso de sustancias), por favor llame al 888-257-1985. • Para más información sobre los servicios de farmacia, visite tuftshealthplan.com y vea la Lista de Medicamentos Preferidos o llame a nuestro equipo de servicios para miembros al 888-257-1985. • Para preguntas sobre servicios dentales, por favor llame a Servicio al Cliente de DentaQuest al 800-207-5019 o Servicios de Traducción al 800-207-5019, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 6 p.m. Un “Sí” en “¿Se requiere autorización previa para algunos o todos los servicios?” o “¿Se requiere una derivación de su proveedor primario de cuidados médicos (PCP, por sus siglas en inglés) para algunos o todos los servicios?” quiere decir que la autorización previa o una derivación de su proveedor (o ambas) se requieren para recibir parte o todos los servicios en dicha categoría. Hay más información sobre las autorizaciones y las derivaciones de su PCP en su Manual del Miembro. Por favor, tenga en cuenta que los servicios y beneficios cambian de vez en cuando. Esta Lista de Servicios Cubiertos solamente tiene propósitos informativos. Por favor, llámenos al 888-257-1985 para obtener la información más actualizada. Las reglamentaciones de M assHealth controlan los servicios y beneficios disponibles para usted. Para acceder a las reglamentaciones de M assHealth: • Visite el sitio web de M assHealth, mass.gov/masshealth; o • Llame a Servicio al Cliente de M assHealth al 800-841-2900 (TTY: 800-497-4648, para personas con pérdida total o parcial de la audición), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m. 1 Los miembros de Tufts Health Together inscriptos en M assHealth a través de una Dispensación por Cáncer Cervical o de M ama o la Disp ensación por SIDA/VIH son elegibles para recibir los servicios cubiertos bajo el plan de beneficios Standard/CommonHealth. * Estos servicios están cubiertos directamente por M assHealth y pueden requerir la autorización previa y/o derivaciones. Tufts Health Together asistirá en la coordinación de estos servicios. Esta Lista de Servicios Cubiertos es efectiva el 1 de octubre de 2015. Si tiene alguna pregunta, llame a servicios para miembros de Tufts Health Plan al 888-257-1985 (TTY: 888-391-5535, para personas con pérdida total o parcial de la audición), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m. 22 S ervicios cubiertos por el plan de MassHealth S tandard y CommonHealth ¿S e requiere la autorización previa para algunos o todos los servicios? ¿S í o No? ¿S e requiere una derivación de su proveedor primario de cuidados médicos (PCP, por sus siglas en inglés) para algunos o todos los servicios? ¿S í o No? No No No No S ervicios de abortos Sí Sí Tratamiento con acupuntura Cubierto para el alivio del dolor o anestesia S ervicios hospitalarios agudos como paciente internado Incluye todos los servicios de hospitalización como la intervención de cada día del médico, cirugía, obstetricia, radiología, laboratorio y otros procedimientos de diagnóstico y tratamiento, y deberá incluir días administrativamente necesarios S ervicios de salud diurnos para adultos Servicios de un centro ofrecido por proveedores de servicios de salud diurnos para adultos, que incluyen: • Servicios de enfermería y supervisión de la salud • Asistencia con las actividades de la vida diaria • Servicios de nutrición y dietéticos • Servicios de aconsejamiento • Actividades de aconsejamiento • Terapia • Transporte Dentaduras para adultos Cubre las dentaduras parciales y completas y las reparaciones a dichas dentaduras para adultos de 21 años o mayores Sí Sí Sí Sí * * Sí Sí S ervicios de emergencia — médicos y salud conductual S ervicios de transporte de emergencia Transporte en ambulancia (aire y tierra) que generalmente no fue programado pero se necesita en caso de emergencia, que incluye transporte con atención especial que es el transporte en ambulancia de un miembro enfermo o con una lesión de estado crítico de una institución a otra, que requiere más atención que la de un paramédico S ervicios de emergencia como paciente externo e internado S ervicios médicos * Estos servicios están cubiertos directamente por M assHealth y pueden requerir la autorización previa y/o derivaciones. Tufts Health Together asistirá en la coordinación de estos servicios. Esta Lista de Servicios Cubiertos es efectiva el 1 de octubre de 2015. Si tiene alguna pregunta, llame a servicios para miembros de Tufts Health Plan al 888-257-1985 (TTY: 888-391-5535, para personas con pérdida total o parcial de la audición), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m. 23 S ervicios cubiertos por el plan de MassHealth S tandard y CommonHealth S ervicios de cuidado de adultos Servicios de un centro residencial ofrecidos por proveedores de servicios de cuidado de adultos, que incluyen: • Asistencia con las actividades instrumentales de la vida diaria y el cuidado personal • Supervisión de enfermeras S ervicios de cirugía ambulatoria Paciente externo, cirugía de un día, diagnóstico y servicios médicos y dentales S ervicios de un audiólogo (audición) Bombas para los senos Se proveen bombas para los senos , incluyendo bombas eléctricas dobles, a mujeres embarazadas y nuevas madres como específicamente recetados por su médico tratante y consistente con las disposiciones de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio de 2010 y la Sección 274 de Capítulo 165 de las Leyes de 2014. S ervicios de un quiropráctico S ervicios de un centro comunitario de salud Por ejemplo: • Visitas al consultorio por atención primaria o de especialistas • Atención prenatal, obstétrica y ginecológica • Servicios pediátricos, que incluyen los servicios de evaluación temprana y periódica, diagnóstico y tratamiento (EPSDT, por sus siglas en inglés) • Educación sobre la salud • Servicios médicos sociales • Servicios de nutrición, que incluyen capacitación para la autoatención de la diabetes y terapia médica con nutrición • Servicios para dejar el tabaco • Barniz de fluoruro para prevenir las caries en los dientes de niños y adolescentes • Vacunas/inmunización (hepatitis A y B) • Entrenamiento para la autoatención de la diabetes ¿S e requiere la autorización previa para algunos o todos los servicios? ¿S í o No? ¿S e requiere una derivación de su proveedor primario de cuidados médicos (PCP, por sus siglas en inglés) para algunos o todos los servicios? ¿S í o No? * * Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí * Estos servicios están cubiertos directamente por M assHealth y pueden requerir la autorización previa y/o derivaciones. Tufts Health Together asistirá en la coordinación de estos servicios. Esta Lista de Servicios Cubiertos es efectiva el 1 de octubre de 2015. Si tiene alguna pregunta, llame a servicios para miembros de Tufts Health Plan al 888-257-1985 (TTY: 888-391-5535, para personas con pérdida total o parcial de la audición), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m. 24 S ervicios cubiertos por el plan de MassHealth S tandard y CommonHealth ¿S e requiere la autorización previa para algunos o todos los servicios? ¿S í o No? ¿S e requiere una derivación de su proveedor primario de cuidados médicos (PCP, por sus siglas en inglés) para algunos o todos los servicios? ¿S í o No? * * No No Sí Sí Equipo médico durable y suministros médicos/quirúrgicos Incluso pero no se limitan a la compra o alquiler de equipos médicos, repuestos y la reparación de dichos equipos S ervicios de intervención precoz Sí Sí Sí Sí S ervicios de planificación familiar Nuestros miembros pueden obtener servicios de planificación familiar de cualquier proveedor de servicios de planificación familiar de M assHealth, incluso si el proveedor no pertenece a nuestra red de proveedores. S ervicios de cuidado de adultos en grupo Los servicios provistos por proveedores de cuidado de adultos en grupo se ofrecen en una vivienda grupal y incluyen: • Ayuda con las actividades de la vida diaria, actividades instrumentales de la vida diaria y atención personal • Gestión de la atención • Los servicios de enfermería y la supervisión S ervicios de audífonos Sí Sí * * Sí Sí S ervicios de atención domiciliaria Sí Sí S ervicios de habilitación diurnos Los servicios provistos en un centro para miembros que sufren de retardo mental o discapacidades de desarrollo ofrecidos por proveedores de habilitación diurna pueden incluir: • Servicios de enfermería y supervisión de la salud • Asistencia con aptitudes para el desarrollo • Servicios de terapia • Asistencia con las actividades de la vida diaria S ervicios dentales • Atención dental relacionada con una emergencia • Cirugía oral realizada en un hospital de atención externa o centro de cirugía ambulatoria que sea médicamente necesaria para tratar un problema médico subyacente • Servicios preventivos y básicos para la prevención y control de enfermedades dentales y el mantenimiento de la salud oral en adultos S ervicios de diálisis * Estos servicios están cubiertos directamente por M assHealth y pueden requerir la autorización previa y/o derivaciones. Tufts Health Together asistirá en la coordinación de estos servicios. Esta Lista de Servicios Cubiertos es efectiva el 1 de octubre de 2015. Si tiene alguna pregunta, llame a servicios para miembros de Tufts Health Plan al 888-257-1985 (TTY: 888-391-5535, para personas con pérdida total o parcial de la audición), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m. 25 S ervicios cubiertos por el plan de MassHealth S tandard y CommonHealth ¿S e requiere la autorización previa para algunos o todos los servicios? ¿S í o No? S ervicios en un hospicio Nuestros miembros pueden recibir la atención en un hospicio (y si tienen menos de 21 años, tratamientos curativos) de Tufts Health Together o M assHealth. Elegir obtener la atención en el hospicio de M assHealth quiere decir que ya no es miembro de Tufts Health Together y que recibe todos sus servicios de atención de la salud de M assHealth. Esterilidad Cubierto solamente para el diagnóstico de la infertilidad y el tratamiento de una condición médica subyacente S ervicios intensivos de intervención temprana Proporcionado a niños elegibles menores de 3 años de edad que tienen un diagnóstico de trastorno del espectro autista S ervicios de laboratorio Todos los servicios necesarios para el diagnóstico, tratamiento y prevención de una enfermedad y para el mantenimiento de la salud S ervicios de ortótica Soportes y cualquier otro dispositivo mecánico o moldeado para apoyar o corregir cualquier defecto de forma o función en el cuerpo humano. Para los miembros mayores de 21 años, algunos limitaciones pueden ser aplicables. S ervicios en el hospital como paciente externo Servicios provistos en un hospital como paciente externo. Por ejemplo: • Servicios quirúrgicos como paciente externo y servicios médicos, dentales y de diagnóstico relacionados • Visitas al consultorio por atención primaria o de especialistas • Atención prenatal, obstétrica y ginecológica • Servicios de terapia (física, ocupacional y del habla) • Programa de capacitación para la autoatención de la diabetes • Terapia médica con nutrición • Servicios para dejar el tabaco • Barniz de fluoruro para prevenir las caries en los dientes de niños y adolescentes Equipo para terapia con oxígeno y respiratoria Sí ¿S e requiere una derivación de su proveedor primario de cuidados médicos (PCP, por sus siglas en inglés) para algunos o todos los servicios? ¿S í o No? Sí Sí Sí * * Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí * Estos servicios están cubiertos directamente por M assHealth y pueden requerir la autorización previa y/o derivaciones. Tufts Health Together asistirá en la coordinación de estos servicios. Esta Lista de Servicios Cubiertos es efectiva el 1 de octubre de 2015. Si tiene alguna pregunta, llame a servicios para miembros de Tufts Health Plan al 888-257-1985 (TTY: 888-391-5535, para personas con pérdida total o parcial de la audición), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m. 26 S ervicios cubiertos por el plan de MassHealth S tandard y CommonHealth S ervicios de un ayudante de atención personal (PCA, por sus siglas en inglés) Servicios directos al consumidor para ayudar a los miembros con actividades de la vida diaria y actividades instrumentales de la vida diaria. Por ejemplo: • Bañarse • Alimentación • Vestirse • Administración de medicamentos S ervicios de un médico (proveedor primario de cuidados médicos y especialista), enfermera practicante y parteras Por ejemplo: • Visitas al consultorio por atención primaria o de especialistas • Atención prenatal, obstétrica y ginecológica • Programa de capacitación para la autoatención de la diabetes • Terapia médica con nutrición • Servicios para dejar el tabaco • Barniz de fluoruro para prevenir las caries en los dientes de niños y adolescentes S ervicios de un podiatra (atención del pie) Enfermera privada/enfermería especializada continua La visita de una enfermera durante más de dos horas continuas de servicios de enfermería. Este servicio se puede proveer a través de una agencia de atención domiciliaria o una enfermera independiente. S ervicios prostéticos S ervicios de radiología y diagnóstico Por ejemplo: • Radiografías • Imagen de resonancia magnética (M RI, por sus siglas en inglés) y otros estudios con imágenes • Servicios de oncología con radiación provistos en centros de oncología por radiación (ROC, por sus siglas en inglés) que son independientes de un hospital de atención externa para casos agudos o el servicio de un médico ¿S e requiere la autorización previa para algunos o todos los servicios? ¿S í o No? ¿S e requiere una derivación de su proveedor primario de cuidados médicos (PCP, por sus siglas en inglés) para algunos o todos los servicios? ¿S í o No? * * Sí Sí Sí Sí * * Sí Sí Sí Sí * Estos servicios están cubiertos directamente por M assHealth y pueden requerir la autorización previa y/o derivaciones. Tufts Health Together asistirá en la coordinación de estos servicios. Esta Lista de Servicios Cubiertos es efectiva el 1 de octubre de 2015. Si tiene alguna pregunta, llame a servicios para miembros de Tufts Health Plan al 888-257-1985 (TTY: 888-391-5535, para personas con pérdida total o parcial de la audición), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m. 27 S ervicios cubiertos por el plan de MassHealth S tandard y CommonHealth ¿S e requiere la autorización previa para algunos o todos los servicios? ¿S í o No? Institución de enfermería especializada y servicios de enfermedades crónicas y rehabilitación en un hospital Nuestros miembros que necesiten más de 100 días de servicios de rehabilitación y tratamiento de enfermedades crónicas como pacientes internados en un hospital en un año del contrato dejarán de pertenecer a Tufts Health Together y recibirán dichos servicios de M assHealth. S ervicios de terapia Por ejemplo: • Terapia ocupacional • Terapia física • Terapia del habla/lenguaje S ervicios de transporte (no de emergencia) • Transporte que no sea de emergencia por ambulancia terrestre, automóvil para sillas, taxi y transporte común hacia y desde la atención cubierta en M assachusetts o dentro de las 50 millas o menos del límite de M assachusetts • Transporte que no sea de emergencia, a un lugar fuera del estado por ambulancia terrestre y otros transportes comunes que generalmente se solicita con anticipación para transportar a un miembro a un servicio que esté fuera del radio de las 50 millas del límite de M assachusetts Atención de la vista Por ejemplo: • Exámenes completos de la vista una vez por año para miembros menores de 21 años y una vez cada 24 meses para miembros de 21 años o más y cuando sea médicamente necesario • Entrenamiento de la vista • Prótesis ocular • Lentes de contacto, cuando sean médicamente necesarios, como tratamiento médico de una condición médica tal como queratocono • Lentes con vendas • Receta y entrega de materiales oftálmicos, que incluyen anteojos y otras ayudas visuales, excepto lentes de contacto Pelucas Recetadas por un proveedor, relacionada con una enfermedad S ervicios de farmacia (medicamentos) Ver la información sobre copagos en página 32. Sí ¿S e requiere una derivación de su proveedor primario de cuidados médicos (PCP, por sus siglas en inglés) para algunos o todos los servicios? ¿S í o No? Sí Sí Sí * * Sí Sí Sí Sí * Estos servicios están cubiertos directamente por M assHealth y pueden requerir la autorización previa y/o derivaciones. Tufts Health Together asistirá en la coordinación de estos servicios. Esta Lista de Servicios Cubiertos es efectiva el 1 de octubre de 2015. Si tiene alguna pregunta, llame a servicios para miembros de Tufts Health Plan al 888-257-1985 (TTY: 888-391-5535, para personas con pérdida total o parcial de la audición), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m. 28 S ervicios cubiertos por el plan de MassHealth S tandard y CommonHealth ¿S e requiere la autorización previa para algunos o todos los servicios? ¿S í o No? M edicamentos recetados Sí ¿S e requiere una derivación de su proveedor primario de cuidados médicos (PCP, por sus siglas en inglés) para algunos o todos los servicios? ¿S í o No? No M edicamentos de venta libre (OTC, por sus siglas en inglés) Sí Sí Sí Sí Sí Sí No No Sí Sí S ervicios de salud conductual (salud mental y/o abuso de sustancias) S ervicios diversionarios que no sean las 24 horas • Programas de apoyo comunitario • Hospitalización parcial • Programa estructurado para la adicción como paciente externo (SOAP, por sus siglas en inglés) • Programa intensivo como paciente externo (IOP, por sus siglas en inglés) • Tratamiento psiquiátrico durante el día S ervicios diversionarios las 24 horas • Unidad de estabilización en crisis • Tratamiento agudo en la comunidad para niños y adolescentes (CBAT, por sus siglas en inglés) • Servicios de tratamiento agudo para el abuso de sustancias (Nivel III.7) • Servicios de tratamiento agudo y aumentado para el abuso de sustancias • Servicios de apoyo clínico para el abuso de sustancias (Nivel III.5) • Unidad de cuidado de transición S ervicios de un programa de servicios de emergencia (ES P, por sus siglas en inglés) • Evaluación, intervención y estabilización de una crisis • Intervención móvil en una crisis para niños menores de 21 años • Evaluación de medicamentos • Especiales, servicios individualizados de monitorización S ervicios para pacientes internados • Servicios de salud mental • Servicios de abuso de sustancias (Nivel IV) * Estos servicios están cubiertos directamente por M assHealth y pueden requerir la autorización previa y/o derivaciones. Tufts Health Together asistirá en la coordinación de estos servicios. Esta Lista de Servicios Cubiertos es efectiva el 1 de octubre de 2015. Si tiene alguna pregunta, llame a servicios para miembros de Tufts Health Plan al 888-257-1985 (TTY: 888-391-5535, para personas con pérdida total o parcial de la audición), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m. 29 S ervicios cubiertos por el plan de MassHealth S tandard y CommonHealth ¿S e requiere la autorización previa para algunos o todos los servicios? ¿S í o No? S ervicios para pacientes externos Por ejemplo: • Aconsejamiento individual, grupal y familiar • Visitas por medicamentos • Consultas familiares y de caso • Contactos adicionales para niños menores de 21 años • Evaluaciones de diagnóstico • Análisis psicológicos o evaluaciones psicológicas para educación especial • Servicios de tratamiento de narcóticos (que incluyen acupuntura) • Terapia electro convulsiva Las primeras 12 visitas de salud conductual como paciente ambulatorio dentro de la red (salud mental) y visitas de aconsejamiento no requieren autorización previa. Nota: Las visitas del abuso de sustancias como paciente ambulatorio no requieren autorización previa. S ervicios intensivos a domicilio o en la comunidad para jóvenes • Coordinación de cuidado intensivo (ICC, por sus siglas en inglés) • Capacitación y apoyo a la familia • Servicios de terapia domiciliaria • Servicios conductuales domiciliarios • Servicios de mentores terapéuticos Sí ¿S e requiere una derivación de su proveedor primario de cuidados médicos (PCP, por sus siglas en inglés) para algunos o todos los servicios? ¿S í o No? Sí Sí Sí * Estos servicios están cubiertos directamente por M assHealth y pueden requerir la autorización previa y/o derivaciones. Tufts Health Together asistirá en la coordinación de estos servicios. Esta Lista de Servicios Cubiertos es efectiva el 1 de octubre de 2015. Si tiene alguna pregunta, llame a servicios para miembros de Tufts Health Plan al 888-257-1985 (TTY: 888-391-5535, para personas con pérdida total o parcial de la audición), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m. 30 S ervicios cubiertos por el plan de MassHealth S tandard y CommonHealth ¿S e requiere la autorización previa para algunos o todos los servicios? ¿S í o No? ¿S e requiere una derivación de su proveedor primario de cuidados médicos (PCP, por sus siglas en inglés) para algunos o todos los servicios? ¿S í o No? S ervicios de evaluación temprana y periódica, diagnóstico y tratamiento (EPS DT, por sus siglas en inglés) S ervicios de evaluación Los miembros menores de 21 años de edad deberán visitar a su proveedor primario de cuidados médicos (PCP, por sus siglas en inglés) para hacerse reconocimientos aunque estén bien. Como parte de un examen de bienestar del niño, el PCP realizará las evaluaciones que sean necesarias para determinar si hay algún problema de salud. Las mismas son evaluaciones médicas, de la vista, dentales, de la audición, de la salud conductual (salud mental y/o abuso de sustancias), del desarrollo y vacunaciones. M assHealth paga al PCP por estos reconocimientos. En las evaluaciones de bienestar de su niño, el PCP puede encontrar y tratar pequeños problemas antes de que se conviertan en problemas mayores. Puede obtener más información sobre la frecuencia de los reconocimientos en su Manual del Miembro en la sección “Atención preventiva y de bienestar de niños.” Además, los miembros también deberán visitar a su PCP en cualquier momento que exista una preocupación sobre su salud médica o conductual (salud mental y/o abuso de sustancias), incluso si no llegó el momento del examen periódico. Los miembros menores de 21 años también tienen derecho a recibir visitas periódicas a un proveedor dental. Sí * Estos servicios están cubiertos directamente por M assHealth y pueden requerir la autorización previa y/o derivaciones. Tufts Health Together asistirá en la coordinación de estos servicios. Esta Lista de Servicios Cubiertos es efectiva el 1 de octubre de 2015. Si tiene alguna pregunta, llame a servicios para miembros de Tufts Health Plan al 888-257-1985 (TTY: 888-391-5535, para personas con pérdida total o parcial de la audición), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m. 31 Sí S ervicios cubiertos por el plan de MassHealth S tandard y CommonHealth ¿S e requiere la autorización previa para algunos o todos los servicios? ¿S í o No? S ervicios de diagnóstico y tratamiento Nosotros pagamos por todos los servicios médicamente necesarios que cubre la ley federal de M edicaid, incluso si Tufts Health Plan no provee los servicios. Esta cobertura incluye la atención médica, servicios de diagnóstico, tratamiento y otras medidas necesarias para corregir o mejorar los defectos y las enfermedades y condiciones físicas y mentales. Cuando un proveedor primario de cuidados médicos (PCP, por sus siglas en inglés) (u otro clínico) descubre una enfermedad, nosotros pagaremos cualquier tratamiento médicamente necesario que está cubierto bajo la ley de M edicaid si un proveedor calificado está dispuesto a proveer el servicio y un médico, enfermera practicante o partera inscripta en Tufts Health Together apoya por escrito la necesidad médica del servicio. Usted y su PCP pueden solicitar a Tufts Health Together ayuda para determinar qué proveedores podrían estar disponibles en nuestra red para proporcionar estos servicios y cómo usar proveedores fuera de la red si fuera necesario. La mayoría de las veces, estos servicios están cubiertos por el tipo de cobertura de M assHealth de su niño y típicamente se incluyen como un servicio cubierto en esta lista. Si el servicio no está cubierto o no está listado en esta lista, el clínico o proveedor que proporcionará el servicio puede solicitar una autorización previa del servicio a Tufts Health Together. Sí ¿S e requiere una derivación de su proveedor primario de cuidados médicos (PCP, por sus siglas en inglés) para algunos o todos los servicios? ¿S í o No? Sí Nosotros usamos las autorizaciones previas para determinar si el servicio es médicamente necesario. Nosotros pagaremos por el servicio si se ha otorgado la autorización previa. Si no se aprueba la autorización previa, tiene derecho a una apelación. M ás información sobre las apelaciones se encuentra en su Manual del Miembro en la sección “Autorizaciones previas.” Consulte al PCP de su niño, proveedor de servicios de salud conductual u otro especialista para recibir ayuda para obtener estos servicios. Nota: S i usted está embarazada, debe comunicarse con MassHealth o Tufts Health Together. Usted cumplirá los requisitos para recibir beneficios adicionales debido a su embarazo. S egún los requerimientos del Artículo 19 del Capítulo 258 de las Leyes de 2014 y la política de MassHealth, no exis ten requerimientos de autorización previa para los siguientes servicios de recuperación de trastornos del uso de sustancias: Servicios de abuso de sustancias (Nivel IV) Servicios de tratamiento agudo y aumentado para el abuso de sustancias Servicios de tratamiento agudo para el abuso de sustancias (Nivel III.7) Servicios de apoyo clínico para el abuso de sustancias (Nivel III.5) Hospitalización parcial Programa estructurado para la adicción como paciente externo (SOAP, por sus siglas en inglés) Programa intensivo como paciente externo (IOP, por sus siglas en inglés) Aconsejamiento como paciente externo o desintoxicación ambulatoria * Estos servicios están cubiertos directamente por M assHealth y pueden requerir la autorización previa y/o derivaciones. Tufts Health Together asistirá en la coordinación de estos servicios. Esta Lista de Servicios Cubiertos es efectiva el 1 de octubre de 2015. Si tiene alguna pregunta, llame a servicios para miembros de Tufts Health Plan al 888-257-1985 (TTY: 888-391-5535, para personas con pérdida total o parcial de la audición), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m. 32 Copagos: La mayoría de los miembros que tienen 21 años de edad o más deben pagar los siguientes copagos de farmacia: • $1 por ciertos medicamentos genéricos cubiertos usados principalmente para la diabetes, la hipertensión arterial y el alto nivel de colesterol. Estos medicamentos se llaman antihiperglicémicos (como metaformina), antihipertensivos (como lisinopril) y antihiperlipidémicos (como simvastatin) • $3.65 por ciertos medicamentos de venta libre (OTC, por sus siglas en inglés) para los cuales tiene una receta del médico • $3.65 por la primera receta y recetas adicionales de ciertos medicamentos genéricos cubiertos y de venta libre • $3.65 por la primera receta y recetas adicionales de medicamentos cubiertos de marco Miembros que NO tienen copagos de farmacia: • M iembros menores de 21 años • M ujeres embarazadas o mujeres cuyo embarazo terminó hace menos de 60 días (debe informar al farmacéutico sobre su embarazo) • M iembros que reciben atención en un hospicio • Indios americanos o nativos de Alaska que reciben o han recibido alguna vez un artículo o servicio provisto por el Servicio de Salud Indígena (Indian Health Service), una tribu indígena, una organización tribal o una organización indígena urbana o a través de una derivación, según la ley federal • M iembros que reciben atención como pacientes internados en un hospital para casos agudos, una institución de enfermería, hosp ital para enfermedades crónicas, hospital de rehabilitación, o institución de atención intermedia para personas con retrasos de desarrollo Además, los miembros no tienen copagos por los suministros de planificación familiar (anticonceptivos). Límite del copago A menos que usted no tenga que pagar un copago como se describe anteriormente, los miembros de Standard o CommonHealth tienen un límite del copago de $250 en los copagos que las farmacias pueden cobrar cada año calendario (enero 1 a diciembre 31). El límite es la cantidad total de copagos que las farmacias le han cobrado, no lo que usted pagó. Llámenos al 888-257-1985 para obtener más información acerca de las excepciones de copago. Tufts Health Together coordinara sus servicios cubiertos por M assHealth. S ervicios excluidos M assHealth y Tufts Health Together no cubren los siguientes servicios, excepto donde se indique lo contrario. • Cirugía plástica, excepto cuando se determine que es médicamente necesaria para: o Corregir o reparar daños luego de una enfermedad o lesión que ocurrió mientras era miembro de M assHealth o M amoplastia después de una mastectomía o Cualquier necesidad médica según la determinación de Tufts Health Together • El tratamiento de la infertilidad, incluyendo pero que no se limita a los procedimientos de la fertilización in-vitro (FIV) y la transferencia intratubárica de gametos (TIG) • Tratamientos experimentales y de investigación; por favor, consulte la página 20 del Manual del Miembro para más información • Artículos para la comodidad personal, como aparatos de aire acondicionado, radios, teléfonos y televisores • Un servicio o suministro que no es proporcionado o mandado por un proveedor de Tufts Health Together, excepto: o Servicios de emergencia o Servicios de cuidados de post-estabilización * Estos servicios están cubiertos directamente por M assHealth y pueden requerir la autorización previa y/o derivaciones. Tufts Health Together asistirá en la coordinación de estos servicios. Esta Lista de Servicios Cubiertos es efectiva el 1 de octubre de 2015. Si tiene alguna pregunta, llame a servicios para miembros de Tufts Health Plan al 888-257-1985 (TTY: 888-391-5535, para personas con pérdida total o parcial de la audición), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m. 33 5522 SPAN 02046 • • o Servicios de planificación familiar o Servicios de atención de urgencia Ciertos servicios de laboratorio no cubiertos Servicios recibidos fuera de los EE.UU. y sus territorio * Estos servicios están cubiertos directamente por M assHealth y pueden requerir la autorización previa y/o derivaciones. Tufts Health Together asistirá en la coordinación de estos servicios. Esta Lista de Servicios Cubiertos es efectiva el 1 de octubre de 2015. Si tiene alguna pregunta, llame a servicios para miembros de Tufts Health Plan al 888-257-1985 (TTY: 888-391-5535, para personas con pérdida total o parcial de la audición), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m. 34 LA DISCRIMINACIÓN ES CONTRA LA LEY AGAINST THE LAW Tufts Health Plan cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Tufts Health Plan no excluye a las personas ni las trata de forma diferente debido a su raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Tufts Health Plan: Proporciona asistencia y servicios gratuitos a las personas con discapacidades para que se comuniquen de manera eficaz con nosotros, como los siguientes: — Información escrita en otros formatos (letra grande, audio, formatos electrónicos accesibles, otros formatos) Proporciona servicios lingüísticos gratuitos a personas cuya lengua materna no es el inglés, como los siguientes: — Intérpretes capacitados — Información escrita en otros idiomas Si necesita recibir estos servicios, comuníquese con Servicios para Miembros de Tufts Health Plan a 888.257.1985. Si considera que Tufts Health Plan no le proporcionó estos servicios o lo discriminó de otra manera por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo, puede presentar un reclamo a la siguiente persona: Tufts Health Plan Attention: Civil Rights Coordinator, Legal Dept. 705 Mount Auburn St. Watertown, MA 02472 Phone: 888.880.8699 ext. 48000, [TTY number— 866-930-9252] Fax: 617.972.9048 Email: OCRCoordinator@tufts-health.com Puede presentar el reclamo en persona o por correo postal, fax o correo electrónico. Si necesita ayuda para hacerlo, el coordinador de derechos civiles con Tufts Health Plan está a su disposición para brindársela. También puede presentar un reclamo de derechos civiles ante la Office for Civil Rights (Oficina de Derechos Civiles) del Department of Health and Human Services (Departamento de Salud y Servicios Humanos) de EE. UU. de manera electrónica a través de Office for Civil Rights Complaint Portal, disponible en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, o bien, por correo postal a la siguiente dirección o por teléfono a los números que figuran a continuación: U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue, SW Room 509F, HHH Building Washington, D.C. 20201 Phone: 800.368.1019, 800.537.7697 (TDD) Puede obtener los formularios de reclamo en el sitio web http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html. tuftshealthplan.com | 888.257.1985 THP-OCR-NOTICE-0716 For no-cost translation in English, call 888.257.1985. Arabic 888-257-1985 يرجى االتصال على الرقم،للحصول على خدمة الترجمة المجانية باللغة العربية Chinese 若需免費的中文版本，請撥打 888.257.1985。 French Pour demander une traduction gratuite en français, composez le 888.257.1985. German Um eine kostenlose deutsche Übersetzung zu erhalten, rufen Sie bitte die folgende Telefonnummer an: 888.257.1985. 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