Tufts Health Together EXTRAS Reimbursement Form Fax to: 857-304-6307 Today’s date / / Important information about getting your reimbursement(s): • • • • • • You must be a Tufts Health Together member when you get services and when we receive this form. You can request each of the reimbursements below once every 12 months. You should get your reimbursement 6 – 8 weeks from when we receive this form. We will not process your request unless you complete this form and send it to us with eligible receipts attached. You can use this form for more than one reimbursement. Please fill out a separate form for each member. Member information Name Address City Phone - Member ID # State ZIP Email Please fill out the information below to make sure we can process your reimbursement. I have attached original receipt(s) for the following service(s) (check all that apply): Childbirth/newborn/breastfeeding classes (up to $150 reimbursement every 12 months) Eyeglasses and contact lenses (up to $30 reimbursement every 12 months) Weight Watchers (up to $50 reimbursement every 12 months) Gym membership or fitness-related activity (up to $50 reimbursement every 12 months) Tufts Health Plan should make the check payable to (write the name of the eligible member or the parent/guardian of the eligible member): Please attach original receipt(s). Please mail this form to: Tufts Health Plan Attn: Member Services P.O. Box 9194 Watertown, MA 02471-9194 Or fax to: 857-304-6307 5246C 03096 Questions? Call us at 888-257-1985. Voltee la hoja para la versión en español. Tufts Health Together Formulario de reembolso de EXTRAS Enviar por fax a: 857-304-6307 Fecha de hoy / / Información importante sobre cómo recibir su(s) reembolso(s): • Usted debe ser miembro de Tufts Health Together en el momento de recibir los servicios y cuando recibamos este formulario. • Usted puede solicitar cada uno de los siguientes reembolsos una vez cada 12 meses. • Usted recibirá su reembolso entre 6 y 8 semanas después de que recibamos este formulario. • No procesaremos su solicitud a menos que complete y nos envíe este formulario, adjuntando los recibos elegibles. • Usted puede usar este formulario para más de un reembolso. • Por favor llene un formulario por separado para cada miembro. Información del miembro Nombre Dirección Ciudad Teléfono - N°. de ID del miembro: Estado Código postal Correo electrónico Por favor, complete la siguiente información para asegurarse de que podamos procesar su reembolso. He adjuntado el/los recibo(s) original(es) para los siguientes servicios (marcar todos los que se aplican): Clases de parto/recién nacido/lactancia (reembolso hasta por $150 cada 12 meses) Anteojos y lentes de contacto (reembolso hasta por $30 cada 12 meses) Weight Watchers (reembolso hasta por $50 cada 12 meses) Membresía a gimnasio o actividad relacionada con la aptitud física (reembolso hasta por $50 cada 12 meses) Tufts Health Plan debe hacer el cheque a nombre de (escriba el nombre del miembro elegible o el padre/madre/tutor del miembro elegible): Por favor, adjunte recibo(s) originale(s). Por favor, envíe por correo este formulario a: Tufts Health Plan Attn: Member Services P.O. Box 9194 Watertown, MA 02471-9194 O por fax al: 857-304-6307 5246C 03096 ¿Preguntas? Llámenos al 888-257-1985. Turn the page over for English version.