UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS FACULTAD DE MEDICINA HUMANA ESCUELA DE POST-GRADO Conocimientos y prácticas que realizan los enfermeros en la aspiración de secreciones en pacientes intubados en el Servicio de Emergencia de Adultos HNERM. 2014 TRABAJO DE INVESTIGACIÓN Para optar el Título de Especialista en Enfermería Intensivista AUTOR Grimaldo Vivanco Naveros LIMA – PERÚ 2015 CONOCIMIENTOS Y PRÁCTICAS QUE REALIZAN LOS ENFERMEROS EN LA ASPIRACIÓN DE SECRECIONES EN PACIENTES INTUBADOS EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA DE ADULTOS HNERM 2014 A Dios: Por ser mi protector, mi amigo y sobre todo mi guía, aquel que me da la mano cuando me ve débil para seguir adelante. Al Mag. Carlos Otildo Márquez Cabezas por su orientación y estimulo constante en la realización del presente trabajo. A mis profesoras: Lic. Nancy Córdova Chávez, Juana Elena Durand Barreto por sus enseñanzas, paciencia y su dedicación. A mi esposa Edith con amor por el apoyo moral y la motivación que siempre me brinda. Agradezco a la Jefa del Departamento de Enfermería del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, a la Jefa y Enfermeras del Servicio de Emergencia de Adultos por todas las facilidades y apoyo que me brindaron para realizar el presente trabajo de investigación, De igual manera a todas aquellas personas que con su valiosa participación colaboraron en la culminación del presente trabajo de investigación. A mis preciosas muñecas Angie y Anhelí por ser la luz que iluminan mi vida. INDICE Pág. INDICE DE GRAFICOS RESUMEN PRESENTACIÓN vi vii 1 CAPITULO I. INTRODUCCION 1.1. Situación Problemática 1.2. Formulación del Problema 1.3. Justificación 1.4. Objetivos 1.4.1. Objetivo General 1.4.2. Objetivos Específicos 1.5. Propósito 3 7 7 8 8 8 9 CAPITULO II. MARCO TEORICO 2.1. Antecedentes 2.2. Base Teórica 2.3. Definición Operacional de Términos 10 15 42 CAPITULO III. METODOLOGIA 3.1. Nivel, Tipo y Diseño de la investigación 3.2. Lugar de Estudio 3.3. Población de estudio 3.4. Muestra y muestreo 3.5. Criterios de selección 3.5.1. Criterios de inclusión 3.5.2. Criterios de exclusión 3.6. Técnica e Instrumento de recolección de datos 3.7. Procedimientos de Análisis e Interpretación de Información 3.8. Consideraciones Éticas 43 43 44 44 44 44 44 44 45 46 CAPITULO IV. RESULTADOS Y DISCUSION 4.1. Resultados 4.2. Discusión 47 53 CAPITULO V. CONCLUSIONES, LIMITACIONES Y RECOMENDACIONES 5.1. Conclusiones 5.2. Limitaciones 5.3. Recomendaciones 66 68 69 REFRENCIAS BIBLIOGRAFICA BIBLIOGRAFIA ANEXOS 70 72 INDICE DE GRAFICOS Pág. GRÁFICO N° 1 Conocimientos que tienen los enfermeros en la aspiración de secreciones en pacientes intubados en el Servicio de Emergencia de 48 Adultos del HNERM. 2014. 2 Conocimientos que tienen los enfermeros en la aspiración de secreciones en pacientes intubados según items en el Servicio de Emergencia de Adultos del HNERM. 2014. 3 49 Prácticas que realizan los enfermeros en la aspiración de secreciones en pacientes intubados en el Servicio de Emergencia de 50 Adultos del HNERM. 2014. 4 Prácticas que realizan los enfermeros en la aspiración de secreciones en pacientes intubados según dimensiones en el Servicio de Emergencia de Adultos del HNERM. 2014. 52 RESUMEN AUTOR : GRIMALDO VIVANCO NAVEROS ASESOR : CARLOS OTILDO MARQUEZ CABEZAS El objetivo del estudio fue determinar los conocimientos y prácticas que realizan los Enfermeros en la aspiración de secreciones en pacientes intubados en el servicio de Emergencia de Adultos HNERM 2014. Material y Método. El estudio es de nivel aplicativo, tipo cuantitativo, método descriptivo de corte transversal. La muestra fue obtenida por muestreo probabilístico de proporciones para población finita y aleatoria simple conformada por 38. La técnica fue la encuesta y la observación, y los instrumentos fueron un formulario tipo cuestionario y la lista de chequeo, aplicado previo consentimiento informado. Resultados. Del 100% (38), 63% (24) conoce y 37% (14) no conoce. En cuanto a la práctica 68% (26) son inadecuadas y 32% (12) adecuada. Acerca de las practicas antes 39% (15) inadecuada y 61% (23) adecuadas; durante 34% (13) son inadecuadas y 66% (25) adecuadas, y después del procedimiento 34% (13) es inadecuada y 66% (25) adecuada. Conclusiones. El mayor porcentaje conoce que es necesario lubricar la punta de la sonda con agua destilada y una de las contraindicaciones es la obstrucción de la vía aérea por cuerpo extraño; y un porcentaje considerable no conocen que el primer paso que se realiza es valorar los signos vitales y estados de oxigenación del paciente; la práctica es adecuada ya que se lava las manos, repite el procedimiento hasta dejar libre de secreciones, y lo inadecuado porque no verifica y usa sonda de aspiración apropiado para cada TET o TQT, omite observar y valorar la SatO2 y las cifras de signos vitales y no deja cómodo al paciente. PALABRAS CLAVES: Conocimientos de enfermeros sobre aspiración de secreciones en pacientes intubados. Prácticas de enfermeros sobre aspiración de secreciones en pacientes intubados. SUMMARY AUTHOR: GRIMALDO VIVANCO NAVEROS ADVISOR: CARLOS OTILDO MARQUEZ CABEZAS The objective of the study was to determine the knowledge and practices that nurses perform in the aspiration of secretions in patient intubated adults HNERM 2014 emergency service. Material and Method. The study is application level, quantitative, descriptive crosssectional method. The sample was obtained by probabilistic sampling of proportions for simple finite and random population comprised 38. The technique was the survey and observation, and instruments were a form questionnaire and collation, applied prior informed consent list. Results. 100% (38), 63% (24) meet and 37% (14) does not know. Practice 68% (26) are inadequate and 32% (12) adequate. About 39% practices before (15) inadequate and 61% (23) adequate; over 34% (13) are inadequate and 66% (25) appropriate, and after the procedure 34% (13) is inadequate and 66% (25) adequate. Conclusions. The highest percentage knows that it is necessary to lubricate the tip of the probe with distilled water and one of the contraindications is by foreign body airway obstruction; and a significant proportion do not know that the first step that is carried out is to assess vital signs and oxygenation of the patient States; practice is suitable because it washes the hands, repeat the procedure until clear of secretions, and inadequate because it does not check and used suction probe suitable for every TET or TQT, omits to observe and assess the SatO2 and numbers of vital signs and does not leave the patient comfortable. KEYWORDS: Knowledge of nurses of aspiration of secretions in patient intubados. Practices of nurses on aspiration of secretions in patient intubados. PRESENTACION Las infecciones intrahospitalarias a nivel mundial van en aumento, de ahí que los países subdesarrollados o en vías de desarrollo no están exentos de esta situación. En el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, la mayoría de los pacientes que ingresan por emergencia, es a causa de enfermedades respiratorias, siendo con alguna frecuencia la indicación terapéutica para mantener y/o estabilizar la función respiratoria la intubación, algunos de ellos sometidos en ventilación mecánica, situación que termina algunas veces en pacientes traqueostomizados; siendo una de las complicaciones más frecuentes las infecciones intrahospitalarias derivado de la aspiración de secreciones por tubo endotraqueal y/o cánula de traqueotomía. Situación que puede agravarse cuando el profesional de enfermería no cumple con las normas de bioseguridad que está dado por la aplicación de un conjunto de medidas preventivas que tiene como objetivo proteger la salud y la seguridad del personal y de los pacientes. El presente trabajo titulado “Conocimientos y Prácticas que realizan los Enfermeros en la Aspiración de Secreciones en Pacientes Intubados en el Servicio de Emergencia de Adultos - Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins 2014”, tuvo como objetivo determinar los conocimientos y las prácticas que realizan los enfermeros en la aspiración de secreciones en pacientes intubados en el servicio de emergencia de adultos del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins. Con el propósito de que con sus hallazgos permita a las autoridades competentes diseñar e implementar estrategias de capacitación con programas de educación permanente o continua 1 dirigida al personal profesional de enfermería orientada a mejorar la aplicación de la técnica correcta de aspiración de secreciones traqueo bronquiales y promover la elaboración de un protocolo de atención destinado a disminuir el riesgo a enfermedades infecto contagiosas derivado de la aspiración de secreciones en pacientes intubados. El estudio consta de Capítulo I. Introducción, el que contiene la situación problemática, formulación del problema, justificación, objetivos y propósito. Capítulo II. Marco Teórico, que expone los antecedentes, base teórica y definición operacional de términos. Capítulo III. Metodología, que incluye, tipo y diseño de la investigación, lugar de estudio, población de estudio, muestra y muestreo, criterios de selección, técnica e instrumento de recolección de datos; procedimiento de análisis e interpretación de la información y consideraciones éticas. Capítulo IV. Resultados y Discusión, Capítulo V. Conclusiones, Limitaciones y Recomendaciones. Finalmente se presenta las referencias bibliográficas, bibliografía y anexos. 2 CAPITULO I INTRODUCCION 1.1. SITUACION PROBLEMATICA Las infecciones intrahospitalarias (IIH) o nosocomiales se presentan en todo el mundo, afectan a todos los países sean éstos desarrollados, en desarrollo o en vías de desarrollo carentes de recursos; en el marco de que son infecciones contraídas por el paciente durante su estancia hospitalaria y que no se habían manifestado ni estaban en período de incubación en el momento del internamiento del paciente. Las IIH, se hace evidente a las 48 horas o más después de la hospitalización; e incluye las infecciones contraídas en el hospital, pero que pueden evidenciarse hasta 30 días después que el enfermo fue dado de alta. El cual puede ocasionar un aumento de la morbilidad y/o constituir en una de las principales causas de muerte, siendo considerado una pesada carga para el paciente, familia, y/o comunidad y para el sistema de salud pública; siendo más serio en países subdesarrollados donde su prevalencia supera el 25% de todas las enfermedades infecciosas.1 Una encuesta de prevalencia realizada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 55 hospitales, de 14 países representativos de 4 Regiones (Europa, Mediterráneo Oriental, Asia Sudoriental y el Pacífico Occidental) mostró que un promedio de 8,7% de los pacientes hospitalizados presentaba infecciones nosocomiales. La máxima frecuencia de infecciones nosocomiales fue notificada por hospitales de las Regiones del Mediterráneo Oriental y de Asia Sudoriental (11,8 y 3 10,0%, respectivamente), con una prevalencia de 7,7 y de 9,0%, respectivamente, en las Regiones de Europa y del Pacífico Occidental. Las infecciones nosocomiales más frecuentes en estos países son las de heridas quirúrgicas, vías urinarias y de las vías respiratorias inferiores. Así también señala que la máxima prevalencia de infecciones nosocomiales ocurre en las unidades de cuidados intensivos, en pabellones quirúrgicos y ortopédicos de atención de enfermedades agudas. Las tasas de prevalencia de infección son mayores en pacientes con mayor vulnerabilidad por causa de edad avanzada, enfermedad subyacente o quimioterapia.2 En el Perú, según la Dirección General de Epidemiología del Ministerio de Salud (2014), durante los últimos años se han desarrollado estudios de prevalencia de infecciones intrahospitalarias en los centros hospitalarios /DISAS / DIRESAS en Lima y regiones; cuyos resultados varían entre 0 a 15% dependiendo de la categoría del establecimiento. Entre los tipos más comunes se encuentran las de tipo quirúrgico, del torrente sanguíneo, las vías urinarias y las vías respiratorias inferiores3 En el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, al revisar el Informe Estadístico de complicaciones infecciosas y no infecciosas entre enero a julio 2014 de la Oficina de Inteligencia Sanitaria de la Red Asistencial Rebagliati se obtuvo que “el mayor porcentaje de infecciones intrahospitalarias corresponde a los servicios críticos de UCI de Neurocirugía 13B 62%, UCI 2C 52%, UCI 7B 44% seguido de emergencia de adultos 35.7%, teniendo en consideración de mayor riesgo los pacientes intubados y traqueostomizados”4 4 Por lo que una de las infecciones nosocomiales de mayor frecuencia está dada por la neumonía intrahospitalaria asociada a ventilación mecánica y/o pacientes portadores de tubo endotraqueal y traqueostomizados. Estos tubos alteran los reflejos protectores de las vías aéreas superiores, evitan la tos efectiva y favorecen la micro aspiración del contenido faríngeo contaminado. Entre otras infecciones tenemos las del tracto urinario asociadas a catéter urinario permanente; infección en el torrente sanguíneo asociada a catéter venoso central, es así que un paciente adquiere una infección intrahospitalaria por vía directa o indirecta a través de las manos y de materiales contaminados, mala praxis durante los procedimientos tales como; aspiración de secreciones por tubo endotraqueal y traqueostomía, colocación de sonda vesical, sonda nasogástrica, entre otros. Así también, las infecciones nosocomiales pueden afectar a todo tipo de pacientes, principalmente de edad avanzada, debido a la disminución del sistema inmunológico propia del envejecimiento y déficit en el estado nutricional que agravan la discapacidad funcional y la tensión emocional del paciente; y en algunos casos pueden ocasionar trastornos incapacitantes que pueden afectar la calidad de vida, el tiempo de estancia hospitalaria y costos. De modo que el enfermero que labora en los servicios de emergencia y realiza procedimientos tales como la aspiración de secreciones traqueo bronquiales en pacientes intubados por diferentes causas, debe aplicar las medidas de bioseguridad y poseer competencias orientados a mejorar la calidad de atención al paciente y contribuir a disminuir a los riesgos a complicaciones que puede afectar el proceso de recuperación 5 del paciente. Siendo importante la implementación y/o reactivación de los comités de control de infecciones nosocomiales a fin de contribuir en la vigilancia epidemiológica y mediante el análisis, discusión, divulgación y propuestas de planes de intervención y supervisión de la ejecución de medidas de prevención y control. En el Servicio de Emergencia de Adultos se observa que “algunos enfermeros omiten aspirar las secreciones del paciente con frecuencia, a pesar que presenta un cúmulo de abundante secreción bronquial muchas veces con sensación de ahogo”, las aspiraciones son generalmente “rápidas”, sin verificar la posición correcta del paciente, pocas veces hiperoxigenan antes de aspirar, utilizan la misma sonda de aspiración para la boca y tubo endotraqueal o cánula de traqueostomía, los frascos de agua estéril están sin rotular, destapados en el mismo velador de dos pacientes juntos, asimismo hay enfermeras que no se “lavan las manos” antes y después de atender a los pacientes colocándose los guantes sin hacerlo. Al interactuar refieren: “tenemos muchos pacientes……, no alcanza el tiempo, hay que hacerlo lo más rápido posible”, “tengo que avanzar y terminar todas las tareas que me corresponde durante el turno, sino me reclama la colega que recibe el siguiente turno”. Por otro lado el personal de salud manifiesta “preocupación por la continua prevalencia de infecciones nosocomiales”, entre otras expresiones. Frente a lo anteriormente expuesto se ha formulado algunas interrogantes ¿cuáles son los factores ambientales que inducen a que los pacientes intubados adquieran infecciones nosocomiales? ¿las enfermeras del servicio conocen la importancia de la prevención de infecciones nosocomiales?, ¿las prácticas de las enfermeras sobre aspiración de secreciones son adecuadas para evitar infecciones?, 6 ¿existe capacitación permanente en el servicio dirigida a mejorar la calidad de atención del profesional de enfermería dirigida a los pacientes intubados para prevenir infecciones?, ¿el servicio cuenta con protocolos de atención al paciente intubado?, entre otros. 1.2. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA Por lo expuesto anteriormente se considera necesario realizar un estudio sobre: ¿Cuáles son los conocimientos y prácticas que realizan los Enfermeros en la aspiración de secreciones en pacientes intubados en el servicio de emergencia de adultos - Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins 2014? 1.3. JUSTIFICACIÓN La prevalencia de infecciones nosocomiales en los servicios de emergencia como en los de UCI, sigue siendo alta a pesar de las múltiples medidas que las oficinas de epidemiología de cada institución de salud viene implementando, es así que en países desarrollados se considera que el 20% de ellas son prevenibles y en países en vías de desarrollo este porcentaje sobrepasa el 40%. Por lo que ante el incremento de infecciones intrahospitalarios en el servicio de emergencia, y la afluencia de pacientes que ingresan con un alto compromiso de la función respiratoria y riesgo inminente de vida. El tratamiento de elección está dado por la intubación que requieren de la aplicación de las medidas de bioseguridad en la aspiración de secreciones garantizando el restablecimiento 7 de la ventilación respiratoria. De ahí que el profesional de enfermería que labora en los servicios de emergencia debe poseer competencias orientadas de disminuir el riesgo a adquirir infecciones intrahospitalarias mediante la aplicación adecuada de las medidas de bioseguridad en la aplicación del procedimiento de aspiración de secreciones, lo cual contribuirá a mejorar la calidad de atención de enfermería y mejorar su calidad de vida. 1.4. OBJETIVOS 1.4.1. Objetivo General • Determinar los conocimientos y prácticas que realizan los enfermeros en la aspiración de secreciones en pacientes intubados en el Servicio de Emergencia de adultos del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins. 1.4.2. Objetivos Específicos • Identificar los conocimientos que tienen los enfermeros en la aspiración de secreciones en pacientes intubados según ítems en el servicio de emergencia de adultos del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins. • Identificar las prácticas que realizan los enfermeros en la aspiración de secreciones en pacientes intubados según dimensiones en el servicio de emergencia de adultos del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins. 8 1.5. PROPÓSITO Los resultados del estudio está orientado a proporcionar información actualizada a las autoridades de la institución, al Departamento de Enfermería y servicio de emergencia a fin de formular estrategias de capacitación que contribuyan a fortalecer e incentivar al profesional de enfermería a la aplicación adecuada de las medidas de bioseguridad en el procedimiento de aspiración de secreciones traqueobronquiales, así como la elaboración de protocolos de atención destinado a disminuir el riesgo a complicaciones e infecciones intrahospitalarias. 9 CAPITULO II MARCO TEORICO 2.1. ANTECEDENTES DEL ESTUDIO En el Ámbito Internacional De Sousa, María; Garrido Wilmar y Landa José, el 2011, en Venezuela, realizaron un estudio titulado “Técnicas de aspiración de secreciones bronquiales que realiza el personal de enfermería. Unidad de cuidados intensivos Clínica Razetti, Barquisimeto – EDO. Lara”. El método fue descriptivo de corte transversal. La población estuvo conformado por 21 enfermeras. La técnica fue la encuesta y el instrumento fue un formulario tipo cuestionario y escala de Likert, el cual fue aplicado previo consentimiento informado. Las conclusiones fueron entre otros que: “El profesional de enfermería ....tiene conocimientos sobre la realización de la técnica de aspiración de secreciones bronquiales, sin embargo, cabe destacar que durante la ejecución de la misma no realizan en su totalidad los pasos de esta técnica, lo cual podría ocasionar graves consecuencias en el paciente, también poseen conocimiento sobre las ventajas y desventajas que tiene la técnica de aspiración de secreciones, aunque cabe resaltar que el personal casi en su totalidad utiliza la instalación de solución salina durante la aspiración de secreciones, esta práctica esta contradicha por Toribio, R. (2009) que afirma que la instilación puede resultar perjudicial a los pacientes debido a que causa una disminución de la saturación de oxígeno y desplaza las bacterias a las vías respiratorias inferiores, se observó que la mayoría de las enfermeras conocen los insumos a utilizar tanto en la técnica de aspiración, como aquellos usados para las barrera de protección del personal, lo cual beneficia al paciente y al personal, porque se dispondrá con lo necesario para la realización de la técnica de aspiración y a su vez se protegerán de enfermedades cruzadas”5 10 García Bustamante, Marisol E. y Mamani Huanca, Isabel R; el 2006, en La Paz – Bolivia, realizaron un estudio titulado “Infección nosocomial en pacientes intubados durante el manejo de aspiración de secreciones oro traqueales por enfermería en Hospital de Clínicas e Instituto Nacional del Tórax 2006”, el cual tuvo como objetivo identificar si la infección nosocomial en pacientes intubados se debe al inadecuado manejo de aspiración de secreciones oro traqueales por enfermería en unidades de terapia intensiva. El método fue descriptivo comparativo, de tipo cuanti - cualitativa. La población estuvo constituido por 50 enfermeras que prestan sus servicios en terapia intensiva (UTI), del HC e INT. Las conclusiones entre otros fueron que: “Según la guía de observación, el 92% de las enfermeras no hace uso del ambú al momento de aspirar, el 84% no ausculta antes ni después de aspirar, el 52% no hiper-oxigena al pacientes antes de aspirar, el 28% no realiza el lavado de mano antes de aspiración, el 16% no verifica la saturación, el 14% olvida preparar el material antes de aspirar, el 10% de enfermeras desconoce el diámetro adecuado de una sonda de aspiración. El 22% no aspira en forma intermitente, el 10% aspira en un tiempo menor de 12 a 15 segundos, y el 6% se olvida el lavado de la sonda de aspiración. El 88% de enfermeros no desecha soluciones usadas cada turno o cada día, el 86% realiza el lavado de manos después de cada aspiración, un 70% no alinea la cabeza del paciente, y el 18% no enfatiza en la observación de la frecuencia respiratoria y saturación de oxígeno después de un aspirado”. “Según la encuesta, el 80% de enfermeras del INT tiene una buena definición a cerca de la aspiración de secreciones por tubo endotraqueal a comparación que el 56% de enfermeras del HC, no tienen una buena definición básica. El 60% desconoce alguna de las barreras de protección durante la aspiración a comparación del 76% del INT que sí conoce la técnica que es de suma importancia para evitar el riesgo de adquirir alguna infección nosocomial, para el paciente crítico y al personal de salud. En un 80% de enfermeras del HC, desconoce los signos y síntomas para aspirar a un paciente intubado a comparación de un 62% de enfermeras del INT que si conoce, evitando de esta manera el riesgo de padecer una hipoxia y daño cerebral. El 72% de enfermeras del Hospital de Clínicas a comparación del 20% del INT no toman en cuenta la primera evaluación antes de aspirar al paciente intubado, lo que ocasiona un riesgo en la salud del paciente crítico, que resulta un signo tardío de obstrucción de las vías 11 aéreas inferiores. El 76% de enfermeras del HC no enfatiza en el lavado de mano y la hiperoxigenación antes de la aspiración de secreciones, a comparación del 76% de enfermeras del INT que conocen el primer paso durante la aspiración en pacientes intubado. El 42% de las enfermeras de UTI del HC e INT, desconocen la frecuencia de aspiración en pacientes intubados, dando lugar a lesión de la mucosa traqueal, donde aumentan el riesgo de infección y de sangrado. En un promedio del 48% de enfermeras en el HC. E INT desconocen las complicaciones durante la aspiración, dando lugar al riesgo de salud hacia el paciente y mayor tiempo de internación en UTI. En un promedio del 66% de enfermeras del HC e INT no hiperoxigenan después de la aspiración de secreciones, esto nos podía conducir a una hipoxemia y daños severos en el paciente crítico. En un 52% de las enfermeras en estudio, no toman en cuenta el número apropiado de la sonda para la aspiración, realizan de forma 6 rutinaria” En el Ámbito Nacional Coronel Maguiña, Mónica y Cárdenas Peña, Nelly, el 2008, en Lima – Perú, realizaron un estudio sobre la “Técnica de aspiración de secreciones realizada por las enfermeras de la unidad de cuidados intensivos 7B Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins”. El objetivo fue determinar la técnica de aspiración de secreciones realizada por las enfermeras de la Unidad de Cuidados intensivos 7B. El estudio fue de nivel aplicativo, tipo cuantitativo método descriptivo. La población estuvo constituida por 15 enfermeras de la Unidad de Cuidados intensivos 7B del Hospital Edgardo Rebagliati Martins. Las conclusiones fueron: “El 93% de las enfermeras realizan en forma regular la Técnica de Aspiración de Secreciones y solo un 7% sigue todo el procedimiento correctamente, sin embargo cabe resaltar que si bien no llegaron a alcanzar el calificativo “bueno”, la mayoría (11 enfermeras) tuvieron puntajes al límite del borde superior (30 o más) y más aún, ninguno 7 obtuvo el calificativo “malo” Villanueva Cárdenas, Gladis, el 2006, en Huacho – Perú, realizó un estudio titulado “Nivel de conocimientos y prácticas de las enfermeras 12 sobre la aspiración de secreciones en pacientes intubados en el servicio de emergencia y la unidad de cuidados intensivos del Hospital Huacho Huaura Oyon SBS 2006”, tuvo como objetivo determinar el nivel de conocimiento y prácticas de las enfermeras sobre la aspiración de secreciones en pacientes intubados en el Servicio de Emergencia y la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Huacho Huaura Oyón SBS. El estudio es de nivel aplicativo, tipo cuantitativo, método descriptivo de corte transversal. La muestra fue de 18 Enfermeros. Las conclusiones fueron: “La mayoría de los profesionales de Enfermería en estudio tienen un nivel de conocimiento “bajo” sobre la aspiración de secreciones en pacientes intubados, lo cual influye en que el personal no tome precauciones en la prevención de las complicaciones fisiológicas o nosocomiales durante el desarrollo del procedimiento. En cuanto a la práctica que desarrollan los profesionales de Enfermería es “adecuada”, “antes” de la aspiración de secreciones en pacientes intubados, el cual es importante en la prevención de complicaciones durante el manejo de vías aéreas. En cuanto a la práctica que desarrollan los profesionales de Enfermería es “inadecuada”, “durante” la aspiración de secreciones en pacientes intubados, porque cuenta con equipos defectuosos, algunos inoperativos y escasos insumos, lo cual repercute negativamente en el procedimiento, predisponiendo al paciente a la presencia de complicaciones e infecciones agregada. En cuanto a la práctica que desarrollan los profesionales de Enfermería es “adecuada”, “después” de la aspiración de secreciones en pacientes intubados, el cual 8 asegura restablecer su función ventilatoria y oxigenatoria” Araujo Aguedo,Tania; el 2006, en Huaral - Perú, realizó un estudio sobre “Nivel de Conocimiento que tienen las Enfermeras sobre la aspiración de secreciones en pacientes intubados y traqueostomizados de los servicios de UCI, Emergencia y Hospitalización II, del Hospital Huaral 2006”, el cual tuvo como objetivo determinar el nivel de conocimiento que tienen las enfermeras sobre la aspiración de secreciones en pacientes intubados y traqueostomizados en la Unidad de Cuidados Intensivos, emergencia y hospitalización II del Hospital San Juan Bautista Huaral. 2006. La población 13 de estudio estuvo constituida por las enfermeras del Hospital San Juan Bautista quienes laboran en el área asistencial atendiendo a los pacientes, llegando a la siguiente conclusión. “De los profesionales de Enfermería del Hospital “San Juan Bautista” Huaral, el 10% presenta un nivel de conocimiento alto, mientras que el70% poseen un nivel de conocimiento medio, y un 20% presentan un nivel de conocimiento bajo sobre aspiración de secreciones en pacientes intubados y traqueostomizados”9 Apolinario Mendivil, Roxana Emilia, el 2002, en Lima – Perú, realizó un estudio sobre “Conocimientos y prácticas que tienen las enfermeras sobre la aspiración de secreciones en pacientes intubados en la unidad de cuidados intermedios del Hospital Nacional Hipólito Unanue”. El objetivo fue determinar los conocimientos y prácticas que tienen las enfermeras sobre la aspiración de secreciones en pacientes intubados del periodo 2002. El método fue descriptivo de corte transversal. Los instrumentos fueron un formulario tipo cuestionario y una lista de chequeo. Las conclusiones del estudio fueron: “El 84% de las enfermeras de la unidad de intermedios poseen un conocimiento “medio” sobre la aspiración de secreciones en pacientes intubados; el 77% de las enfermeras de la unidad de intermedios realizan una “buena” práctica en la técnica de aspiración de secreciones en pacientes intubados; el 23% de las enfermeras realizan una práctica “regular” porque antes del procedimiento no realizan la auscultación y evaluación del 10 paciente” Por los estudios revisados se puede evidenciar que existen algunos estudios relacionados al tema, el cual ha permitido estructurar la base teórica y la metodología, siendo importante realizar el estudio a fin de que sus resultados permita diseñar estrategias orientadas a promover en el personal la aplicación de las medidas de bioseguridad en el procedimiento de aspiración de secreciones contribuyendo a disminuir 14 el riesgo a adquirir infecciones intrahospitalarios y complicaciones que puede prolongar su estancia hospitalaria y los costos. 2.2. BASE TEÓRICA SERVICIOS DE EMERGENCIA E INFECCIONES NOSOCOMIALES En la actualidad, un hospital es una institución en la que se aplican los mejores recursos científicos con el fin de proporcionar los servicios diagnósticos y terapéuticos más modernos. Sin embargo, este concepto optimista pierde fuerza cuando se recuerda que el hospital también puede ser un sitio peligroso para los enfermos, toda vez que la aplicación de tecnología no deja de implicar riesgos, de los cuales el más grave son las infecciones adquiridas en el propio centro hospitalario. Las infecciones nosocomiales ocurren en pacientes con ciertos factores de riesgos. Es probable que el determinante principal de estos riesgos sea la resistencia inherente del enfermo a una infección. Sin embargo, las edades extremas, un mal estado nutricional, la gravedad de las enfermedades subyacentes y las alteraciones de la integridad de piel y mucosas, aumentan la propensión del enfermo a la infección nosocomial. La Organización Mundial de la Salud (OMS) agrega que las tasas de prevalencia de infección son mayores en pacientes con mayor vulnerabilidad por causa de edad avanzada, enfermedad subyacente o quimioterapia; aun cuando la variedad de manipulaciones diagnósticas y terapéuticas, así como todo procedimiento cruento o invasor constituyen también riesgos de infecciones nosocomiales. 15 Por ello, las infecciones nosocomiales se definen como una infección contraída en el hospital por un paciente internado por una razón distinta de esa infección. Es una infección que se presenta en un paciente internado en un hospital o en otro establecimiento de atención de salud en quien este problema no se había manifestado ni estaba en período de incubación en el momento del internado. Comprende las infecciones contraídas en el hospital, pero manifiestas después del alta hospitalaria y también las infecciones ocupacionales del personal del establecimiento. Es importante precisar que la atención de los pacientes se dispensa en establecimientos que comprenden desde dispensarios muy bien equipados y hospitales universitarios con tecnología avanzada hasta unidades de atención primaria únicamente con servicios básicos, sin embargo, a pesar del progreso alcanzado en la atención hospitalaria y de salud pública, siguen manifestándose infecciones en pacientes hospitalizados, que también pueden afectar al personal de los hospitales. Las infecciones nosocomiales más frecuentes son las de heridas quirúrgicas, vías urinarias y las vías respiratorias inferiores. En un estudio de la OMS y en otros, se ha demostrado también que la máxima prevalencia de infecciones nosocomiales ocurre en unidades de cuidados intensivos y en pabellones quirúrgicos y ortopédicos de atención de enfermedades agudas.11 EFECTO DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES Las infecciones nosocomiales agravan la discapacidad funcional y la tensión emocional del paciente y, en algunos casos, pueden ocasionar 16 trastornos incapacitantes que reducen la calidad de la vida. Son una de las principales causas de defunción. Los costos económicos son enormes, es así que una estadía prolongada de los pacientes infectados es el mayor factor contribuyente al costo. Un estudio mostró que el aumento general del período de hospitalización de los pacientes con infecciones de heridas quirúrgicas fue de 8,2 días y osciló entre 3 días en casos de una intervención quirúrgica ginecológica, 9,9, una general y 19,8, una ortopédica. Una estadía prolongada aumenta no solo los costos directos para los pacientes o los pagadores, sino también los indirectos por causa del trabajo perdido. El mayor uso de medicamentos, la necesidad de aislamiento y el uso de más estudios de laboratorio y otros con fines de diagnóstico también elevan los costos. Las infecciones nosocomiales agravan el desequilibrio existente entre la asignación de recursos para atención primaria y secundaria al desviar escasos fondos hacia el tratamiento de afecciones potencialmente prevenibles. La edad avanzada de los pacientes internados en establecimientos de atención de salud, la mayor prevalencia de enfermedades crónicas en pacientes internados y el mayor uso de procedimientos terapéuticos y de diagnóstico que afectan las defensas del huésped constituirán una presión constante en las infecciones nosocomiales en el futuro. Los microorganismos causantes de infecciones nosocomiales pueden ser transmitidos a la comunidad por los pacientes después del alta hospitalaria, el personal de atención de salud y los visitantes. Si dichos microorganismos son multirresistentes, pueden causar enfermedad grave en la comunidad. 17 En este sentido entre los servicios de mayor incidencia y prevalencia de infecciones nosocomiales están los de emergencia y UCI debido a las características propias de cada una en la generalmente prevalecen el hacinamiento de camas, la gran demanda de pacientes y la poca cantidad de recursos humanos profesionales para la atención. El servicio de emergencia está orientado a la atención de casos que ponen en peligro la vida del paciente y luego según su condición son diferidos o trasladados a las unidades de hospitalización respectiva o dados de alta si la situación lo amerita, el paciente acude a emergencia de diferentes formas, bien por su iniciativa propia, traído por familiares, referido por su médico, o a través de servicio de ambulancia, traído por bomberos, patrulleros, etc., por ello es concebido como un área física integrada por varias secciones como son: emergencias de adultos, emergencias pediátricas, obstétricas, geriátricas, los servicios básicos de apoyo, unidad de Rx, tomografía, resonancia magnética, unidad de laboratorio, unidad de banco de sangre, farmacia, entre otras. Es una organización estructural integrada por; triaje, unidad de trauma-shock, unidad de emergencia y unidad de atención pre hospitalaria. Triaje. Área destinada a la evaluación inicial del paciente, en la cual se prioriza el daño y se decide la derivación para la atención que el caso amerita. Esta área debe funcionar prioritariamente en aquellos donde la demanda supere la oferta de servicios. Estará a cargo de un profesional de la salud capacitado en la identificación de prioridades. Unidad de reanimación o shock-trauma.- Área destinada a la evaluación, diagnóstico y tratamiento inmediato de los pacientes que presentan daños de prioridad I. 18 Sala de observación.-Área para la permanencia de corta estancia para la atención, tratamiento, revaluación y observación permanente de pacientes. En un periodo que no debe exceder de 12 horas. Tópico de emergencia.- Área destinada a la atención, evaluación, diagnóstico y tratamiento de pacientes con daños de prioridad II y III.12 ENFERMERIA EN EMERGENCIA La (el) enfermera(o), es un recurso estratégico importante dentro del equipo de salud, participa e interviene en diferentes procesos de calidad directamente frente al cuidado del paciente o familia pero también en epidemiología como el desarrollo y aplicación de un programa eficiente de control de infecciones nosocomiales, en el que su principal responsabilidad es la vigilancia epidemiológica ya que participa en el análisis, discusión, divulgación y propuestas de planes de intervención y supervisión de la ejecución de medidas de prevención y control. Estas funciones al ser integradas por la enfermera, se encaminan a la prevención y control de las infecciones nosocomiales; bajo esta perspectiva, desarrolla programas educativos con las diferentes disciplinas institucionales. Sin embargo la labor más importante que realiza en los servicios de emergencia y/u otros críticos es la de brindar un cuidado integral con conocimientos, habilidades procedimentales y actitudinales que le permitan no solo contribuir en el pronto mejoramiento del paciente sino también en la menor estadía hospitalaria y por ende en la limitación de daños o complicaciones agregadas. 19 Por ello el profesional de Enfermería especialista es preparado en una institución educativa en el nivel superior, lugar en el cual adquiere conocimientos actualizados de acuerdo al avance de la ciencia y tecnología, entendiéndose ello como un proceso en virtud del cual la realidad se refleja y se reproduce en el pensamiento humano; dicho proceso está condicionado por el devenir social y se halla unido a la actividad práctica. El conocimiento consiste en la asimilación espiritual de la realidad indispensable para la práctica en el proceso del cual se crean los conceptos y las teorías, esta asimilación refleja de manera creadora, racional y activa; los fenómenos, las propiedades y las leyes del mundo objetivo. De ahí que el conocimiento es todo aquello que es resultado de la observación, experimentación y comprensión de la mente del hombre referente a los objetos y fenómenos de su realidad circundante; es decir está dado por el conjunto de informaciones, ideas, saberes, que posee el hombre como producto de su experiencia, facultad de comprensión, percepción, inteligencia y razón. Características Generales del Profesional de Enfermería: • Priorización, actuación inmediata, eficacia, rapidez y coordinación, control de técnicas. • Dominio de conocimientos científicos que respalden su quehacer • Habilidades y destrezas procedimentales a fin de lograr rapidez y precisión en su actuación frente al paciente • Habilidades sociales que le permita mantener la ecuanimidad, seguridad frente a las situaciones de emergencia que se presentan. • Valoración de signos y síntomas a través de preguntas breves y claras relativas al motivo de su consulta, realizando al mismo tiempo una inspección general. 20 • Toma de constantes vitales que anotará en la gráfica de enfermería. • El enfermero establecerá la prioridad de atención del paciente con su escala de números o códigos de colores que las remitirá al área pertinente y en las condiciones de transporte que precise en función de las características de la patología del paciente. • Demostrar y aplicar la ética y valores en su quehacer profesional • Supervisión, control y monitoreo del personal técnico a su cargo, entre otros.13 PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERÍA EN EMERGENCIA El enfermero emergencista realiza diversas actividades en el servicio, siendo las más frecuentes: • Toma, anota y realiza la interpretación básica de las funciones vitales y detección de cambios significativos (presión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura). • Control de balance hídrico, luego reposición de acuerdo a pérdida de volumen. • Electrocardiograma, interpretación y determinación de la frecuencia cardiaca. • Monitorización de frecuencia cardiaca, colocación y cuidado de electrodos; manejo y cuidados del monitor. • Curación de heridas quirúrgicas o traumáticas; detección de signos de infección. • Instalación de sondas nasogástricas y vesicales, lavado gástrico, extracción de orina por cateterismo vesical. • Prevención de complicaciones respiratorias. 21 • Movilización y drenaje postural. • Ejercicios respiratorios. • Aspiración de secreciones por tubo endotraqueal y traqueostomía. • Prevención de desarrollo de escaras. • Administración de medicamentos, indicaciones, contraindicaciones, efectos colaterales. • Administración de inotrópicos. • Participación en la reanimación cardiopulmonar • Asistir durante intubación oro traqueal (fijación, indicaciones, contraindicaciones y riesgos). • Asistir durante traqueotomía (fijación, curación, indicaciones, contraindicaciones y riesgos). • Administración de oxígeno (cánula binasal, máscara de Venturi, mascarilla como reservorio) • Nebulización. • Ventilación asistida o controlada. • Administración de antibióticos, sedantes y relajantes. • Control de glucosa a través de glucómetro. • Control del paciente neurológico • Transfusión de sangre y sus derivados.14 INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL Consiste en introducir un tubo en la tráquea del paciente a través de las vías respiratorias altas. Dependiendo de la vía de acceso, tenemos dos tipos de intubación: Naso traqueal.- A través de fosas nasales Oro traqueal.- A través de la boca 22 Objetivos de intubación endotraqueal Mantener la vía aérea permeable, estableciendo una vía segura de comunicación y entrada de aire externo hasta la tráquea. Indicaciones de intubaciones endotraqueal • Paro cardiorrespiratorio • Obstrucción aguda de la vía aérea • Necesidad de ventilación mecánica por insuficiencia respiratoria • Incapacidad de eliminar de forma adecuada las secreciones bronquiales. • Necesidad de protección de la vía aérea, por pérdida de reflejos protectores, con riesgo de bronco aspiración. Complicaciones en la intubación endotraqueal • Intubación esofágica: Hipoxia muerte. • Intubación del bronquio principal derecho: produce colapso del pulmón izquierdo. • Incapacidad para intubar: hipoxia y muerte. • Inducción del vómito lleva a la broncoaspiración; hipoxia y muerte. • El trauma de la vía aérea (hoja de laringoscopio, punta del tubo o guiador): hemorragia y bronco aspiración. • Astillado o aflojamiento y pérdida de los dientes. • Ruptura / fuga del balón del tubo provoca pérdida del sello durante la ventilación. 23 Material para intubación endotraqueal • Laringoscopio con pilas • Hojas de laringoscopio de diferentes tamaños • Pinza maguill • Guías • Guantes estériles • Tubos endotraqueales de varios tamaños • Lubricante anestésico • Spray anestésico • Jeringa de 10 ml • Cinta para fijación y esponja adhesiva • Sondas de aspiración • Medicación para analgesia, sedación y relajación muscular. • Aspirador • Estetoscopio • Resucitador manual tipo (ambú) con mascarilla. • Equipo de oxígeno completo ROL DEL ENFERMERO DURANTE INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL Los pasos a seguir en una intubación endotraqueal incluyen: Antes del Procedimiento: • Preparación del material (laringoscopio, hojas de laringoscopio, pinzas de magill, guías, tubos endotraqueales de diferentes tamaños, guantes, lubricantes estéril hidrosoluble, jeringa de 10 ml, sondas de aspiración de diferentes tamaños, medicación sedante y 24 relajante, tubos de mayo, sistema de oxígeno, sistema de fijación, ambú con mascarilla) Durante el Procedimiento: • Oriente si es factible al paciente y retire el cabezal de la cama y separe esta de la pared. • Coloque al paciente en decúbito supino con la cabeza en hiperextensión. • Si el paciente tiene sonda nasogástrica, colóquela en declive. • Aspire las secreciones bucofaríngeas. • Administre la medicación prescrita. • El tamaño habitual de los tubos utilizados en varones adultos es de: 8 – 8 ½, en mujeres: 7 – 7 ½. Debe ser comprobado previamente insuflando el balón de neumotaponamiento. El laringoscopio se debe coger siempre con la mano izquierda, como quedando la pala por el borde cubital. • Se introduce la hoja de laringoscopio por el lado derecho de la boca, desplazando la lengua hacia la izquierda y se deben reconocer las diferentes estructuras, hasta llegar a la zona donde se colocará la punta de la pala. • Una vez colocada en posición, y para poder ver las cuerdas vocales, se tracciona el mango hacia arriba y adelante, con el fin de no apoyar la pala sobre los dientes de la paciente, al visualizar las cuerdas se cogerá el tubo y siguiendo el mismo trayecto que llevó la pala se introducirá a través de estas, hasta dejar de ver el balón de fijación que tiene en su extremo distal. • Una vez colocado, se debe comprobar ventilando con ambú y auscultando en ambos campos pulmonares y epigastrio. 25 • Si la colocación es correcta, se procederá a la fijación del tubo, insuflando el balón de neumotaponamiento. • Compruebe la correcta ventilación auscultando de ambos campos pulmonares. Después del procedimiento: • Realice anotaciones de enfermería de la técnica utilizada y las observaciones correspondientes. CUIDADOS DE ENFERMERÍA AL PACIENTE INTUBADO Los cuidados del paciente con vía aérea artificial incluyen: • Efectuar higiene de la cavidad oral con abundante agua con un colutorio, cepillando las piezas dentarias; de la nariz con suero fisiológico, e hidratar los labios con vaselina cada 8 horas, o más si es preciso, a fin de prevenir o evitar laceraciones, ulceraciones u otros. • Es necesario que se preste especial atención al lavado de la boca, ya que la vía más frecuente de infección de las vías respiratorias es la micro aspiración de secreciones contaminadas con bacterias colonizantes de la oro faringe o del tracto gastrointestinal superior del paciente. La descontaminación oral preventiva con solución de clorhexidina al 0,2% podría ser efectiva en pacientes de alto riesgo, dada su fácil administración y costo razonable. • Colocar tubo de mayo para evitar que el paciente muerda el tubo. • Cambiar la fijación y los puntos de apoyo del tubo periódicamente evitando los decúbitos. La posición ideal del tubo endotraqueal es en el centro de la cavidad oral. Esto es debido a que disminuye la 26 incidencia de úlceras por decúbito en las comisuras bucales y además, es menos el efecto de palanca que se produce al movilizar el tubo. El desplazamiento del tubo en el extremo proximal (en la boca), produce que el extremo distal (en la región subglótica) se movilice en sentido contrario apoyándose la punta del tubo contra la pared traqueal provocando injuria de la mucosa. • Si los dispositivos de ajuste se encuentran sucios o flojos se debe volver a colocar la cinta o asegurar el tubo traqueal cada vez que sea necesario. • Marcar con rotulador en el tubo el nivel de la comisura labial. Esto es debido a que de la cabeza durante el los movimientos de flexo extensión tubo endotraqueal se desplaza pudiendo alojarse en el bronquio fuente derecho. Esto ocurre con mayor frecuencia en los niños cuya tráquea es de escasa longitud (5 cm a los 12 meses, 7 cm a los 18 meses). • Verificar por turnos la presión del balón del tubo endotraqueal. El monitoreo debe asegurar que la presión del balón permanezca por debajo de 20 mmHg permitiendo un margen de seguridad por debajo de la presión de perfusión capilar traqueal (25 a 35 mmHg). Se asume generalmente que entre 25 mmHg es el valor máximo aceptado para la presión ejercida lateralmente sobre la pared traqueal por el balón inflado. Si el paciente presenta signos de mala perfusión y/o elevadas presiones en la vía aérea durante la ventilación mecánica, el valor de la presión intramanguito debe ser menor. • Comprobar por turno la posición del tubo, por medio de la observación de la expansión de ambos campos pulmonares y por medio de la auscultación. Primero se ausculta epigastrio, si no gorgotea se descarta inicialmente localización en estómago; luego se ausculta región anterior izquierda y región anterior derecha. Si 27 no se ausculta murmullo vesicular en el pulmón izquierdo pero sí en el derecho pudo haberse desplazado el tubo a bronquio fuente derecho. En ese caso se debe retirar el tubo dos centímetros y se vuelve a comprobar. En los niños siempre debe auscultarse las axilas para valorar la entrada de aire. • Aspirar secreciones cuando sea necesario. Se determina la necesidad de aspiración en forma precoz observando la curva de flujo/tiempo en la pantalla del ventilador. Cuando la curva comienza a horizontalizarse perdiendo su característica curva habitual (convexa), es un indicio de requerimiento de aspiración de secreciones. Otro parámetro, aunque más tardío, es la elevación de la presión pico en la vía aérea durante la ventilación mecánica. • Manipular el tubo en las distintas maniobras con estricta asepsia. • Registro de las observaciones realizadas en la historia clínica.15 ASPIRACIÓN DE SECRECIONES EN PACIENTES INTUBADOS Las secreciones bronquiales son un mecanismo de defensa de la mucosa bronquial que genera moco para atrapar partículas y expulsar por medio de la tos. En pacientes sometidos a ventilación mecánica por medio de tubos endotraqueales, este mecanismo de expulsar las secreciones sobrantes está abolido y hay que extraerlas manualmente por medio de succión del tubo endotraqueal que ocluyen parcialmente o totalmente la vía aérea e impiden que se realice una correcta ventilación. Dicho procedimiento se debe manejar con técnica estéril. Además se debe tener en consideración que la acumulación de secreciones en la vía aérea artificial o árbol traqueal puede causar estrechamiento de las 28 mismas, consecuentemente insuficiencia respiratoria y estasis de secreciones. Objetivos: • Eliminar las secreciones que ocluyen total o parcialmente la vía aérea. • Mantener la permeabilidad de la vía aérea para permitir que haya una correcta ventilación. • Toma de muestras para cultivo. • Prevenir neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM). • Prevenir infecciones respiratorias o atelectasias como consecuencia de la acumulación de secreciones. Signos que indican la presencia de secreciones No se deben realizar aspiraciones innecesarias. Por previamente realizaremos una valoración, buscando: • Secreciones visibles en el tubo endotraqueal • Sonidos respiratorios tubulares, gorgoteantes. • Aumento de frecuencia respiratoria y cardiaca en el paciente. • Disnea súbita. • Intranquilidad y ansiedad en el paciente • Crepitantes a la auscultación • Aumento de presiones pico • Caída del volumen minuto • Caída de la saturación de oxígeno • Aumento de la presión del CO2 29 ello Contraindicaciones • Se tomarán en cuenta las condiciones del paciente y bajo criterio médico. • Obstrucción de la vía aérea por cuerpo extraño. • Trastornos hemorrágicos (trastornos en la coagulación, trombocitopenia, leucemia). • Edema o espasmos laríngeos. • Várices esofágicas • Cirugía traqueal • Cirugía gástrica con anastomosis alta. • Infarto al miocardio • Hemorragia pulmonar masiva favorece el sangrado • Hipertensión intracraneana.16 MÉTODOS DE ASPIRACIÓN DE SECRECIONES Método abierto.- Aspiración endotraqueal con sistema abierto Material • Aspirador de vacío. • Recipiente para la recolección de secreciones • Sondas de aspiración estériles • Tubo o goma de aspiración. • Guantes estériles. • Ambú con reservorio conectado a fuente de oxígeno • Tubo de Mayo • Jeringa de 10 ml • Suero fisiológico 30 • frasco de agua bidestilada. Personal 1 auxiliar de enfermería 1 enfermera Procedimiento • Explicar el procedimiento al paciente si está consciente. • Colocarlo en posición semifowler si no hay contraindicación. • Verificar que la fijación del TET sea segura. • Comprobar el funcionamiento del aspirador y ajustar la presión de succión entre 80-120 mmHg. • Mantener el ambú cerca del paciente y conectado a la fuente de oxígeno a 15 litros por minuto. • Lavado de manos. • Colocación de guantes estériles. Mantener la mano dominante estéril y la otra limpia. • La persona que ayuda abrirá de su envase estéril la sonda de aspiración que nosotros cogeremos con la mano estéril; con la otra mano limpia cogeremos el tubo o goma de aspiración. • Pre oxigenar al paciente con FiO2 100% al menos durante un minuto. • Desconectar al paciente del respirador. • Introducir la sonda a través del TET sin aspirar y con la mano dominante. • No avanzar más cuando se note resistencia. • Aspirar rotando la sonda suavemente y retirarla con movimiento continuo sin volver a introducirla. • La aspiración no durará más de 10 segundos. 31 • En caso de secreciones muy espesas, instalar suero fisiológico a través del TET, ventilar con ambú dos o tres veces y seguidamente aspirar. • Lavar la sonda con suero fisiológico si se va a aspirar después faringe y boca. • Desechar la sonda y aclarar el tubo o goma de aspiración con agua bidestilada. • Transcurrido un minuto tras la aspiración, ajustar la FiO2 al valor inicial preestablecido. • Lavarse las manos • Observar al paciente • Registrar el procedimiento. Método cerrado.- Aspiración endotraqueal con sistema cerrado. Material: • Aspirador de vacío • Recipiente para la recolección de secreciones. • Tubo o goma de aspiración. • Ambú con reservorio conectado a fuente de oxígeno a 15 litros por minuto. • Tubo de Mayo. • Jeringa de 20 ml • Suero fisiológico estéril • frasco de agua bidestilada • Guantes estéril • Catéter de aspiración cerrada: Catéter estéril cubierto por un manguito de plástico que suprime la necesidad de desconectar al paciente del respirador. 32 Personal 1 Enfermera Procedimiento: • Explicar el procedimiento al paciente si está consciente. • Posición semifowler si no hay contraindicación. • Verificar que la fijación del TET sea segura. • Verificar el funcionamiento correcto del aspirador y ajustar la presión de succión en 80-120 mmHg. • Preparar el ambú y conectarlo a la fuente de oxígeno a 15 litros por minuto. • Lavarse las manos. • Ponerse los guantes. • Retirar el sistema de aspiración cerrada de su envoltorio. • Intercalar el sistema entre el TET y la conexión al respirador. • Ajustar el tubo o goma de aspiración tras la válvula de aspiración. • Girar la válvula de control hasta la posición de abierto e introducir la sonda a través del TET, el manguito de plástico se colapsará. • Aspirar presionando la válvula de aspiración y retirar suavemente el catéter. • La aspiración no debe durar más de 10-15 segundos. • Girar la válvula de control hasta la posición de cerrado. • En el orificio de irrigación colocar la jeringa de 20 ml con suero fisiológico estéril. • Presionar la válvula de aspiración y lavar el catéter. Repetir hasta que el catéter esté limpio. 33 • Colocar la etiqueta identificativa para indicar cuando se debe cambiar el sistema. Dicho sistema dura 24 horas después de su conexión. • Lavarse las manos • Observar al paciente • Registrar el procedimiento Complicaciones de la aspiración de secreciones Entre ellos las más frecuentes están dadas por: • Broncoespasmos • Hipoxia: Cuando se aspira a un paciente, además de secreciones se aspira oxígeno, es por ello que se hace necesario hiperventilar al paciente antes y después de la aspiración, administrando al menos 5 insuflaciones con ambú conectado a un flujo de oxígeno al 100%. En el caso de estar conectado a un ventilador, se puede intercambiar la FiO2 al 100%. • Traumatismo traqueal y bronquial. • Arritmias: Las arritmias pueden ser provocadas por la hipoxia miocárdica y por la estimulación del vago; se debe controlar la frecuencia y ritmo cardíaco en todo momento mientras se realiza la aspiración de secreciones. • Hipotensión: Esta complicación puede aparecer como resultado de la hipoxia, bradicardia y estimulación del vago. • Atelectasias: La alta presión negativa durante la aspiración, puede causar colapso alveolar e incluso pulmonar, con el fin de prevenir esta complicación la sonda de aspiración deberá ser de tamaño adecuado. La presión de succión comprendido entre 80 a 120 mmHg. 34 para la aspiración estará • Paro Cardíaco: Es la complicación más grave de todas las que pueden aparecer como consecuencia de la aspiración de secreciones. Por ello busque signos clásicos de paro inminente. Observe el monitor cardiaco en busca de arritmias durante y después de la aspiración. En caso aparezcan, deje de aspirar y adminístrele el oxígeno al 100% hasta que el ritmo cardíaco vuelve a la normalidad; tener preparado el coche de paro. • Aumento de la presión intracraneal. • Riesgo de infección: la aspiración de secreciones es un procedimiento invasivo con potencial riesgo de infección si no se aplica una técnica adecuada durante la aspiración.17 PRINCIPIOS DE LA TÉCNICA DE ASPIRACIÓN DE SECRECIONES • Todas las células del organismo requieren de la administración continua y suficiente de oxígeno. • Para mantener niveles adecuados de oxígeno y de bióxido de carbono en los alveolos y en la sangre debe existir una irrigación adecuada, así como una ventilación suficiente. • Las secreciones retenidas favorecen el crecimiento de los microorganismos. • Las secreciones de naturaleza mucoide tienden a acumularse, lo que puede ocasionar obstrucción parcial o total de la vía aérea. • La eliminación de las secreciones de la vía aérea reduce el potencial para la infección pulmonar y mejorar la oxigenación. • La rotación suave del catéter al momento de aspirar asegura que se alcancen todas las superficies y previene el traumatismo y un área única de la mucosa respiratoria debido a la succión prolongada. • La lubricación de la sonda reduce la fricción y facilita su inserción. 35 • El aplicar la aspiración por tiempos prolongados puede provocar que aumente o que disminuya el aporte de oxígeno al paciente. • Utilizar técnicas estéril para todo tipo de aspiración, manejando con la mano dominante enguantada la sonda, y con la no dominante el resto del equipo para evitar que se introduzcan microorganismos. • No aplicar aspiración durante la inserción de la sonda para no producir traumatismos a la membrana mucosa. • Limitar el tiempo de succión de 10 a 15 segundos para minimizar la pérdida de oxígeno. • El diámetro externo de la sonda no debe exceder más del 50% del diámetro interno del tubo endotraqueal, para evitar presión negativas en las vías respiratorias. • La aspiración es un procedimiento invasivo que debe realizarse en función a la evaluación de la presencia de secreciones y no debe ser realizada de forma rutinaria, dicho procedimiento causa dolor y ansiedad al paciente • La aspiración es una intervención esencial en el mantenimiento de las vías respiratorias y debe ser realizado por enfermeros con experiencia, habilidad y conocimiento de los riesgos. • La presión de succión adecuado para la aspiración de secreciones oscilan entre 80-120 mmHg mayores a este rango podemos lesionar la mucosa. • El uso de la presión adecuada para la aspiración reduce el riesgo de atelectasia, hipoxia y el daño de la mucosa traqueal. • La aspiración profunda puede ser necesaria en pacientes con grandes cantidades de secreciones en la parte baja de la vía aérea, pero debe evitarse en lo posible ya que se asocia a infecciones e inflamación de la mucosa y puede producir sangrado bronquial con el consiguiente riesgo de oclusión de las vías respiratorias. 36 • La sonda de aspiración debe ser estéril para reducir el riesgo de infección. • La estimulación traqueal tiene el potencial de causar reacciones vaso vagales que se manifiestan como arritmias o hipotensión. • Las múltiples aspiraciones en la vía aérea inferior contribuyen a que aparezcan bacterias y su colonización aumenta la posibilidad de neumonía nosocomial • La hiperoxigenación e hiperinflación antes de la aspiración puede reducir el riesgo de hipoxemia, pero hay que tener precaución especialmente en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Ya que no pueden tolerar la duración de niveles altos de oxígeno. • La limpieza regular de la piel alrededor del orificio de la traqueostomía (estoma) previene la acumulación de secreciones. • Los signos de infección o irritación de los bordes de estoma, incluyen el enrojecimiento, drenaje, formación de costras, mal olor, dolor o irritación. • La herida de incisión de la traqueostomía, se debe mantener limpia y seca, para evitar posteriores infecciones. • El tamaño inadecuado de la cánula y un balón poco inflado, en pacientes con ventilación mecánica puede ocasionar enfisema subcutáneo. • No hay evidencia concluyente que indique que la solución salina aplicada antes de la aspiración en adultos en vía aérea artificial, aumenta la eliminación de las secreciones respiratorias: se sugiere usar mucolíticos y nebulizaciones. • La colonización de la vía aérea inferior y la neumonía nosocomial, asocian con las respiraciones repetitivas y el uso rutinario de instalación de suero fisiológica. 37 • Los pacientes con traqueostomía deben mantener el cabecero de la cama elevado a 45° durante los periodos de alimentación por sonda, para disminuir los riesgos de neumonía nosocomial por bronco aspiración. TÉCNICAS DE ASPIRACIÓN DE SECRECIONES EN PACIENTES ANTES DEL PROCEDIMIENTO • Explicar al paciente sobre el procedimiento a realizar, si está consciente con el fin de lograr colaboración, disminuir la ansiedad y reducir los riesgos. • Valorar los signos vitales y condiciones del paciente. • Evaluar el estado de oxigenación del paciente mediante la determinación de la sato2, auscultar el tórax y valorar los ruidos respiratorios. • Se colocará al paciente en posición semifowler (30º a 45º) con la cabeza en posición neutra sino hay contraindicación, y así favorecer la expansión pulmonar. • Verificar que la fijación del tubo endotraqueal sea seguro • Comprobar el funcionamiento del aspirador y ajustar la presión de succión entre 80-120 mmHg, exceder la presión mayor de 120 mmHg puede ocasionar traumatismos en la membrana mucosa. • Mantener el resucitador manual (Ambu) cerca del paciente y conectado al fuente de oxígeno a 15 litros por minuto. • Lavado de manos, evita la diseminación de gérmenes y contaminación del equipo. • Confirmar dos frascos con agua destilada para irrigación rotulado para boca y tubo y que corresponda al paciente. 38 • Verificar sondas de aspiración apropiados, el diámetro externo de la sonda no debe exceder más del 50% del diámetro interno del tubo endotraqueal, para evitar presión negativa en las vías respiratorias DURANTE EL PROCEDIMIENTO • Calzado de guantes estéril. • El personal que asiste abrirá el estuche de la sonda estéril, mientras el enfermero considerado estéril recibe con la mano dominante y cogiendo con la mano no estéril la tubuladura de aspiración para luego conectarlo, en caso de estar sólo, ayudarse con la mano no dominante. Con esta medida se previene la contaminación. • Pre oxigenar al paciente con FIO2 100% al menos durante un minuto con resucitador manual (ambú) en caso de estar conectado al sistema de Venturi, pero si el paciente está en ventilación mecánica aumentar FIO2 al 100% durante 3 a 5 minutos, tiempo que demora en llegar el porcentaje de oxígeno del ventilador al paciente a través de los tubos. Este procedimiento de preferencia debe ser realizado por dos enfermeros sobre todo en pacientes no colaboradores (uno ventilará al paciente y el otro realizará la aspiración). La pre oxigenación antes de la aspiración reduce el riesgo de hipoxemia, pero tener precaución en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), edema agudo de pulmón (EAP), status asmático. Ya que no pueden tolerar niveles altos de oxígeno, puede presentar depresión ventilatorio, atelectasia • Activar el equipo de aspiración. 39 • Lubricar la punta de la sonda, introduciendo al frasco con agua destilada y aspirar una pequeña cantidad de dicha agua para verificar el buen funcionamiento del equipo de aspiración. Además la lubricación de la sonda reduce la fricción y facilita su inserción. • El personal asistente desconectará al paciente del respirador sujetando con la otra mano el tubo endotraqueal. • Introducir la sonda a través del tubo endotraqueal o cánula de traqueostomía (según corresponda) suavemente, sin aspirar hasta encontrar una ligera resistencia, lo cual suele indicar que la punta de la sonda ha llegado a la bifurcación traqueal, lo cual se denomina Carina. Para evitar lesiones en la membrana mucosa de la misma, antes de comenzar a aspirar debemos extraer la sonda 1 ó 2 cm por encima de la carina. El aplicar aspiración durante la inserción de la sonda produce traumatismo de la membrana mucosa. • Durante la aspiración la sonda debe extraerse con un movimiento suave, rotatorio y aplicando la aspiración de forma intermitente, pues la rotación suave de la sonda al momento de aspirar asegura que se alcancen todas las superficies y previene el traumatismo de un área única de la mucosa respiratoria debido a la succión prolongada. La aspiración continua mientras extrae la sonda puede adherirse a las paredes impidiendo la aspiración y produciendo la irritación de la mucosa. • Desde su inserción hasta su retirada la sonda no deberá permanecer en la tráquea más de 10 a 15 segundos. Limitar el tiempo de succión de 10 a 15 segundos minimiza la pérdida de oxígeno. • Oxigenar al paciente administrando oxígeno al 100% antes de iniciar otro episodio de aspiración. 40 • Aspirar las secreciones de acuerdo a las instrucciones anteriores. • En cada aspiración limpiar la sonda con gasa estéril y enjuagar con agua destilada introduciendo al frasco. • Utilizar una sonda nueva cada vez que se realice la maniobra de aspiración para mantener la esterilidad. • Repita el proceso de aspiración las veces necesarias hasta que las vías aéreas queden sin secreciones acumuladas y valorando según auscultación. • Dejar limpiar y enjuagado con agua estéril la tubuladura de aspiración, conectada a nueva sonda con estuche abriendo solo la parte de conexión listo para ser utilizada en la siguiente aspiración. • Al finalizar el procedimiento se hiperoxigena con FIO2 100% al menos durante 1 minuto. La hiperoxigenación al final del procedimiento reduce la hipoxemia inducida por la succión. • Conectar nuevamente al paciente en el ventilador u otro dispositivo de suministro de oxígeno, ajustar la FIO2 al valor inicial preestablecido. DESPUÉS DEL PROCEDIMIENTO • Desechar los guantes y el resto del material usado. • Lavarse las manos. Evita la diseminación de gérmenes y contaminación del equipo. • Evaluación del patrón respiratorio: Auscultar los campos pulmonares e identificar los ruidos pulmonares. • Observar y valorar la SATO2 y las cifras de los signos vitales en el monitor y/o realizar control manualmente. • Dejar cómodo al paciente y realizar notas de enfermería registrando la fecha, hora de la aspiración, cantidad, color, 41 consistencia, olor de las secreciones y la tolerancia del paciente. La identificación de las características es parte de la valoración del paciente; el registro permite la comunicación entre el equipo de salud. 2.3. DEFINICIÓN OPERACIONAL DE TÉRMINOS Conocimiento del profesional de Enfermería sobre aspiración de secreciones: Es la respuesta expresada por el profesional de enfermería acerca de toda aquella información que refiere poseer en torno al procedimiento de aspiración de secreciones a pacientes intubados adquirida por vía formal, informal o la experiencia acerca del procedimiento, principios y complicaciones. El cual fue obtenido mediante un formulario tipo cuestionario y valorado en conoce y no conoce. Práctica del profesional de Enfermería sobre aspiración de secreciones: Esta dada por todas aquellas actividades que realiza el profesional de enfermería en torno al procedimiento de aspiración de secreciones. El cual fue obtenido mediante la aplicación de una lista de cotejo y valorado en adecuada e inadecuada. Aspiración de secreciones: Procedimiento que consiste en la extracción de secreciones acumuladas en el tracto respiratorio superior, por medio de succión y a través del tubo endotraqueal a los pacientes intubados y hospitalizados en el servicio de emergencia. Paciente intubado: Enfermo dependiente de apoyo ventilatorio invasivo con tubo endotraqueal, hospitalizado en el servicio de emergencia del HNERM. 42 CAPÍTULO III METODOLOGIA 3.1. NIVEL, TIPO Y DISEÑO DE LA INVESTIGACION El presente estudio es de nivel aplicativo, porque se formuló a partir de la realidad para modificarla, tipo cuantitativo en razón a que se le asignó un valor numérico a la variable de estudio, método descriptivo de corte transversal, ya que permitió presentar la información tal y como se obtuvo en un tiempo y espacio determinado. 3.2. LUGAR DE ESTUDIO El estudio se llevó a cabo en el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, es una institución asistencial de alta complejidad categorizado como un hospital de EsSalud de nivel IV, donde se brinda atención médica de simple a compleja, realiza actividades de docencia de pregrado y post-grado en ciencias médicas y paramédicas, investigación científica. El estudio se realizó en el Servicio de Emergencia de Adultos, que a su vez cuenta con triaje, tópico de medicina, tópico de cirugía, trauma shock, UCE (Unidad de Cuidados de Emergencia), UCINE (Unidad de Cuidados Intermedios de Emergencia), UDT (Unidad de Dolor Torácico), 06 salas de observación y camillas adicionales en los pasillos; tiene una capacidad de 200 camas e igual cantidad de pacientes. 3.3. POBLACION DE ESTUDIO La población estuvo conformada por enfermeros que laboran en el servicio de emergencia adultos. 3.4. MUESTRA Y MUESTREO La muestra fue obtenida mediante el muestreo probabilístico de proporciones para población finita y aleatorio simple conformado por 38 enfermeros que laboran en el servicio de emergencia adultos. (Anexo E). 3.5. CRITERIOS DE SELECCION 3.5.1. Criterios de Inclusión • Enfermeros que trabajan en el Servicio de Emergencia de Adultos del HNERM. • Enfermeros que aceptan participar en el estudio. 3.5.2. Criterios de Exclusión • Enfermeros con cargo administrativo. • Enfermeros en vacaciones y descanso médico. • Enfermeros que no completan el instrumento. 3.6. TÉCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCION DE DATOS Las técnicas que se utilizaron fueron la encuesta y la observación, y los instrumentos un formulario tipo cuestionario y la lista de chequeo, que 44 consta de presentación, instrucciones, datos generales y datos específicos. (Anexo B). Los mismos que fueron sometidos a juicio de expertos, siendo procesada la información en la Tabla de Concordancia y Prueba Binomial. (Anexo D). Posterior a ello se llevó a cabo la prueba piloto a fin de determinar la validez estadística mediante la prueba ítem test (Anexo H) y para la confiabilidad estadística se aplicó la prueba Kuder de Richardson (Anexo I). 3.7. PROCEDIMIENTO DE ANALISIS E INTERPRETACION DE LA INFORMACION Para implementar el estudio se realizó el trámite administrativo mediante un oficio dirigido al Director del HNERM, realizándose la presentación del trabajo a la Unidad de Capacitación, Docencia e Investigación, así como al Comité de Ética en Investigación, a fin de que brinde las facilidades y otorgue la autorización respectiva para ejecutar el estudio. Luego de ello se llevó a cabo las coordinaciones pertinentes con la Enfermera Jefe del servicio de emergencia adultos, a fin de establecer el cronograma de recolección de datos, para la aplicación de los instrumentos previo consentimiento informado. Luego de recolectados los datos éstos fueron procesados mediante el paquete de Excel 2010, previa elaboración de la Tabla de Códigos (Anexo F) y la Tabla Matriz de Datos. (Anexo G). Los resultados fueron presentados en gráficos y/o tablas estadísticas para el análisis e interpretación considerando el marco teórico. 45 Para la medición de la variable se utilizó la estadística descriptiva, el promedio aritmético, la frecuencia absoluta y porcentaje, valorándose la variable conocimiento en conoce y no conoce; y para la práctica en adecuada e inadecuada. (Anexo J). 3.8. CONSIDERACIONES ÉTICAS Para ejecutar el estudio se contó con la autorización de la institución y el consentimiento informado de los sujetos en estudio, expresándole el carácter anónimo y confidencial de la información. (Anexo C). 46 CAPÍTULO IV RESULTADOS Y DISCUSION Luego de recolectado los datos, estos fueron procesados y presentados en gráficos y tablas estadísticos para el análisis e interpretación considerando el marco teórico. Así tenemos: 4.1. RESULTADOS En cuanto a los datos generales de los enfermeros del servicio de emergencia de adultos del 100% (38), 42% (16) tienen entre 25 a 34 años, 37% (14) entre 35 a 44 años, y 21% (8) entre 45 a 54 años; 87% (33) son de sexo femenino y 13% (5) masculino; 84% (32) son enfermeras especialistas y 16% (6) tienen estudios de maestría; 50% (19) tienen de 8 a 12 años de tiempo de servicio, 26% (10) de 2 a 7 años, 19% (7) de 13 a 17 años, y 5% (2) más de 18 años de tiempo de servicio. (Anexo K). Por lo expuesto podemos evidenciar que la mayoría de los enfermeros del servicio de emergencia de adultos tienen entre 25 a 44 años, es decir son adultos jóvenes y maduros, son de sexo femenino, enfermeros especialistas y tienen entre 2 a 12 años de tiempo de servicio. Respecto a los conocimientos que tienen los enfermeros en la aspiración de secreciones en pacientes intubados en el servicio de emergencia de adultos del 100% (38), 63% (24) conoce y 37% (14) no conoce. (Gráfico Nº 1, Anexo L). Los aspectos que conocen está referido a que 89% (34) expresan que durante la aspiración de………… GRAFICO N° 1 CONOCIMIENTOS QUE TIENEN LOS ENFERMEROS EN LA ASPIRACIÓN DE SECRECIONES EN PACIENTES INTUBADOS EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA DE ADULTOS DEL HNERM.2014 Fuente: Instrumento aplicado a enfermeros del Servicio de Emergencia de Adultos del HERM, 2014 secreciones lo apropiado es extraer las secreciones con movimiento suave rotatorio, aplicando aspiración, 87% (33) que al introducir la sonda de aspiración a través del TET lo adecuado es introducir la sonda sin aspirar hasta llegar 1 o 2 centímetros por encima de la carina, 87% (33) antes de aspirar secreciones por TET es necesario considerar lubricar la punta de la sonda con agua destilada y 84% (32) una de las contraindicaciones importantes en la aspiración de secreciones es la obstrucción de la vía aérea por cuerpo extraño; mientras que los aspectos que no conocen está dada porque 29% (11) manifiestan que para aspirar secreciones en pacientes con TET, no es necesario que la presión de succión del aspirador debe estar ajustado 48 GRAFICO N° 2 CONOCIMIENTOS QUE TIENEN LOS ENFERMEROS EN LA ASPIRACIÓN DE SECRECIONES EN PACIENTES INTUBADOS SEGÚN ITEMS EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA DE ADULTOS DEL HNERM.2014 Fuente: Instrumento aplicado a enfermeros del Servicio de Emergencia de Adultos del HERM, 2014 entre 80 – 120 mmHg, 26% (10) que el primer paso que se realiza en la aspiración de secreciones es valorar los signos vitales y estados de oxigenación del paciente, 26% (10) la aspiración de secreciones consiste en la extracción de secreciones acumuladas en el tracto respiratorio superior por medio de succión, 24% (9) que uno de los pasos antes de aspirar secreciones por TET es pre oxigenar al paciente con FiO2 100% al menos durante un minuto con resucitador … 49 GRAFICO N° 3 PRACTICAS QUE REALIZAN LOS ENFERMEROS EN LA ASPIRACIÓN DE SECRECIONES EN PACIENTES INTUBADOS EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA DE ADULTOS DEL HNERM. 2014 Fuente: Instrumento aplicado a enfermeros del Servicio de Emergencia de Adultos del HERM, 2014 manual durante 3 a 5 minutos de estar en ventilación mecánica.(Anexo M). Acerca de los conocimientos que tienen los enfermeros en la aspiración de secreciones según items en pacientes intubados en el servicio de emergencia de adultos del 100% (38), los ítems que conocen está dado porque 97% (37) manifiestan que cada aspiración de secreciones con TET debe durar de 10 a 15 segundos, 95% (36) que la hiperoxigenación del paciente al finalizar el procedimiento es para reponer el oxígeno perdido durante el procedimiento y 92% (35) en la 50 selección de la sonda de aspiración en pacientes con TET o la TQT se debe tener en cuenta que el diámetro externo de la sonda no debe exceder más del 50% del diámetro interno del TET; y los items que no conocen, 76% (29) refieren que los principios de la técnica de aspiración de secreciones en pacientes intubados son las secreciones retenidas favorecen el crecimiento de los microorganismos y 61% (23) que las complicaciones más frecuentes durante la aspiración de secreciones son la hipoxia, arritmia y la hipotensión. (Gráfico Nº 2, Anexo M) Sobre las prácticas que realizan los enfermeros en la aspiración de secreciones en pacientes intubados en el servicio de emergencia de adultos del 100% (38), 68% (26) son inadecuadas y 32% (12) adecuadas. (Gráfico Nº 3, Anexo N). Los items inadecuadas antes del procedimiento está dado porque; 71% (27) no verifica y usa sonda de aspiración apropiado para cada TET o TQT, 68% (26) omiten comprobar el funcionamiento del aspirador ajustando presión de succión (80º-120º mmHg), y 50% (19) no cuenta con frascos con agua destilada para irrigación con su rotulo respectivo para tubo y boca; durante el procedimiento 71% (27) no introduce la sonda de aspiración sin aspirar hasta 1 o 2 cm por encima de la carina, 53% (20) introduce la sonda sin aspirar y retira suavemente con movimientos rotatorios aplicando aspiración intermitente, 47% (18) no limpia con gasa estéril la sonda y enjuaga con agua destilada a toda la tubuladura de aspiración; y después del procedimiento 50% (19) observa y no valora la SatO2 y las cifras de signos vitales y 47% (18) no deja cómodo al paciente; mientras que los items adecuados antes del procedimiento está dado porque 66% (25) se lava las manos y 50% (19) cuenta con frascos con agua destilada para irrigación con su rotulo respectivo para tubo y boca; durante el procedimiento 58% (22) repite el mismo procedimiento 51 GRAFICO N° 4 PRACTICAS QUE REALIZAN LOS ENFERMEROS EN LA ASPIRACIÓN DE SECRECIONES EN PACIENTES INTUBADOS SEGÚN DIMENSIONES EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA DE ADULTOS DEL HNERM. 2014 Fuente: Instrumento aplicado a enfermeros del Servicio de Emergencia de Adultos del HERM, 2014 hasta dejar libre de secreciones, 53% (20) limpia con gasa estéril la sonda y enjuaga con agua destilada a toda la tubuladora de aspiración, y cada aspiración lo realiza en un tiempo de 10 a 15 segundos; y después del procedimiento 50% (19) observa y valora la SatO2 y las cifras de signos vitales y 53% (20) deja cómodo al paciente. (Gráfico Nº 3, Anexo P). 52 En cuanto a las prácticas que realizan los enfermeros en la aspiración de secreciones en pacientes intubados según dimensiones en el servicio de emergencia de adultos del 100% (38), antes del procedimiento 61% (23) es adecuada y 39% (15) inadecuada; durante el procedimiento 66% (25) es adecuada y 34% (13) inadecuada; y después del procedimiento 66% (25) es adecuada y 34% (13) inadecuada. (Gráfico Nº 4, Anexo O). Los items antes del procedimiento que son adecuadas están referidos a que el 76% (29) explican al paciente sobre el procedimiento (en caso de estar consciente), y 82% (31) coloca al paciente en posición correcta semi fowler (30 a 45º), durante el procedimiento 92% (35) se calzan los guantes estériles, 74% (28) lubrica la punta de la sonda de aspiración con agua destilada antes de aspirar, y después del procedimiento 89% (34) desechan los guantes y el resto del material usado y 82% (31) se lava las manos; mientras que los items de prácticas inadecuadas antes del procedimiento está dado porque 82% (31) no evalúa el estado de oxigenación (ausculta el tórax, valora los ruidos respiratorios), 76% (29) no cuenta con resucitador manual completo; durante el procedimiento 82% (31) omite la pre oxigenación al paciente con FiO2 100%, 79% (30) al finalizar el procedimiento no hiperoxigena con FiO2 100%; y después del procedimiento 71% (27) omite evaluar el patrón respiratorio. (Anexo P). 4.2. DISCUSION En la actualidad, un hospital es una institución en la que se aplican los mejores recursos científicos con el fin de proporcionar los servicios diagnósticos y terapéuticos más modernos. Sin embargo, con alguna frecuencia también puede ser considerado como un sitio peligroso para los enfermos, toda vez que la aplicación de tecnología no deja de 53 implicar riesgos, de los cuales el más grave son las infecciones adquiridas en el propio centro hospitalario. La Organización Mundial de la Salud (OMS) agrega que las tasas de prevalencia de infección son mayores en pacientes con mayor vulnerabilidad por causa de edad avanzada, enfermedad subyacente o quimioterapia; aun cuando la variedad de manipulaciones diagnósticas y terapéuticas, así como todo procedimiento cruento o invasor constituyen también riesgos de infecciones nosocomiales. Una estadía prolongada aumenta no solo los costos directos para los pacientes o los pagadores, sino también los indirectos por causa del trabajo perdido. El mayor uso de medicamentos, la necesidad de aislamiento y el uso de más estudios de laboratorio y otros con fines de diagnóstico también elevan los costos. El servicio de emergencia está orientado a la atención de casos que ponen en peligro la vida del paciente y luego según su condición son diferidos o trasladados a las unidades de hospitalización respectiva o dados de alta si la situación lo amerita, el paciente acude a emergencia de diferentes formas, bien por su iniciativa propia, traído por familiares, referido por su médico, o a través de servicio de ambulancia, traído por bomberos, patrulleros, etc., por ello es concebido como un área en el cual se aplican procedimientos cruentos que requieren de la aplicación de medidas de bioseguridad a fin de disminuir los riesgos a infecciones sobre agregadas; toda vez que las infecciones nosocomiales agravan la discapacidad funcional y la tensión emocional del paciente y en algunos casos, pueden ocasionar trastornos incapacitantes que reducen la calidad de la vida. 54 La intubación endotraqueal es un procedimiento que consiste en introducir un tubo en la tráquea del paciente a través de las vías respiratorias altas, sea está por vía naso traqueal u oro traqueal; cuyo objetivo es mantener la vía aérea permeable. Dentro de las indicaciones tenemos; la obstrucción aguda de la vía aérea, paro cardiorrespiratorio, ventilación mecánica por insuficiencia respiratoria, incapacidad para eliminar las secreciones bronquiales, entre otros. Las complicaciones están referidas a intubación esofágica, incapacidad para intubar, intubación de bronquio principal derecho, trauma de la vía aérea, astillado o aflojamiento de los dientes, fuga del balón del tubo, entre otros. De ahí que el profesional de enfermería que labora en el servicio de emergencia debe estar preparado para el cuidado especializado al paciente y aplicar los procedimientos de acuerdo a las competencias que posee para disminuir el riesgo a infecciones nosocomiales, complicaciones, estancia hospitalaria prolongada y costos mediante la aplicación de las medidas de bioseguridad, contribuyendo a mejorar la calidad de atención al usuario. Al respecto Apolinario Mendivil, Roxana Emilia, (2002), concluyo que el 84% de las enfermeras de la unidad de intermedios poseen un conocimiento “medio” sobre la aspiración de secreciones en pacientes intubados. De Sousa, María; Garrido Wilmar y Landa José, (2011), concluyeron que el profesional de enfermería tiene conocimientos sobre la realización de la técnica de aspiración de secreciones bronquiales, sin embargo, cabe destacar que durante la ejecución de la misma no realizan en su totalidad los pasos de esta técnica, lo cual podría ocasionar graves consecuencias en el paciente, también poseen conocimiento sobre las ventajas y desventajas que tiene la técnica de aspiración de secreciones, aunque cabe resaltar que el personal casi en su totalidad utiliza la instalación de solución salina durante la 55 aspiración de secreciones. Asimismo Villanueva Cadenas, Gladis, (2006) concluyo que la mayoría de los profesionales de enfermería en estudio tienen un nivel de conocimiento “bajo” sobre la aspiración de secreciones en pacientes intubados, lo cual influye en que el personal no tome precauciones en la prevención de las complicaciones fisiológicas o nosocomiales durante el desarrollo del procedimiento. Así también Araujo Aguedo, Tania; (2006), concluyo que de los profesionales de Enfermería del Hospital “San Juan Bautista” Huaral, el 10% presenta un nivel de conocimiento alto, mientras que el 70% poseen un nivel de conocimiento medio, y un 20% presentan un nivel de conocimiento bajo sobre aspiración de secreciones en pacientes intubados y traqueostomizados. Por lo que según los datos obtenidos en el estudio los conocimientos que tienen los enfermeros en la aspiración de secreciones en pacientes intubados en el servicio de emergencia de adultos, el mayor porcentaje conoce que durante la aspiración de secreciones lo apropiado es extraer las secreciones con movimiento suave rotatorio, aplicando aspiración, al introducir la sonda de aspiración a través del TET lo adecuado es introducir la sonda sin aspirar hasta llegar 1 o 2 centímetros por encima de la carina, antes de aspirar secreciones por TET es necesario considerar lubricar la punta de la sonda con agua destilada y una de las contraindicaciones importantes en la aspiración de secreciones es la obstrucción de la vía aérea por cuerpo extraño; seguida de un porcentaje considerable que no conocen que para aspirar secreciones en pacientes con TET, es necesario que la presión de succión del aspirador debe estar ajustado entre 80 – 120 mmHg, que el primer paso que se realiza en la aspiración de secreciones es valorar los signos vitales y estados de oxigenación del paciente, la aspiración de secreciones consiste en la extracción de secreciones 56 acumuladas en el tracto respiratorio superior por medio de succión, uno de los pasos antes de aspirar secreciones por TET es pre oxigenar al paciente con FiO2 100% al menos durante un minuto con resucitador manual durante 3 a 5 minutos de estar en ventilación mecánica; lo cual le puede conllevar a riesgos a contraer complicaciones que pueden repercutir negativamente en el proceso de recuperación y ocasionar estancia hospitalaria prolongada y en consecuencia los costos; así como su calidad de vida. Dentro de los pasos a considerar en el procedimiento de aspiración de secreciones es necesario tener en cuenta que antes debe preparar el material (laringoscopio, pinzas de magill, guías, tubo endotraqueal de diferentes tamaños, guantes, lubricantes estéril hidrosoluble, entre otros), durante preparar al paciente de ser posible de acuerdo a su estado de conciencia, retirar el cabezal de la cama, colocar en decúbito supino con cabeza en hiperextensión, si el paciente tiene sonda nasogástrica colóquelo en declive, aspirar secreciones bucofaríngeas, administre medicación prescrita, colocar el tubo de acuerdo al tamaño, colocar el laringoscopio quedando la pala por el lado derecho de la boca, realizar el procedimiento propiamente dicho, comprobar la posición ventilando con el ambú y auscultando ambos campos pulmonares y fijar el tubo insuflando el balos de neumotaponamiento, y luego del procedimiento registra las notas de enfermería. Previo a ello será necesario efectuar la higiene de la cavidad oral, colocar el tubo de mayo para evitar que el paciente muerda el tubo, cambiar los puntos de apoyo del tubo periódicamente, así como las cintas de asegurar el tubo traqueal, marcar con rotulador a nivel de la comisura labial, comprobar la posición del tubo, verificar por turnos la presión del balón del tubo endotraqueal, aspirar cuando sea necesario, manipular el tubo con 57 asepsia y registrar en la historia clínica. Por lo que dicho procedimiento debe ser manejado con técnica estéril. García Bustamante Marisol E. y Mamani Huanca Isabel R; (2006), concluyeron que el 80% de enfermeras del INT tiene una buena definición a cerca de la aspiración de secreciones por tubo endotraqueal a comparación que el 56% de enfermeras del HC, no tienen una buena definición básica. El 60% desconoce alguna de las barreras de protección durante la aspiración a comparación del 76% del INT que sí conoce la técnica que es de suma importancia para evitar el riesgo de adquirir alguna infección nosocomial, para el paciente crítico y al personal de salud. En un 80% de enfermeras del HC, desconoce los signos y síntomas para aspirar a un paciente intubado a comparación de un 62% de enfermeras del INT que si conoce, evitando de esta manera el riesgo de padecer una hipoxia y daño cerebral. El 72% de enfermeras del Hospital de Clínicas a comparación del 20% del INT no toman en cuenta la primera evaluación antes de aspirar al paciente intubado, lo que ocasiona un riesgo en la salud del paciente crítico, que resulta un signo tardío de obstrucción de las vías aéreas inferiores. El 76% de enfermeras del HC no enfatiza en el lavado de mano y la hiperoxigenación antes de la aspiración de secreciones, a comparación del 76% de enfermeras del INT que conocen el primer paso durante la aspiración en pacientes intubados. El 42% de las enfermeras de UTI del HC e INT, desconocen la frecuencia de aspiración en pacientes intubados, dando lugar a lesión de la mucosa traqueal, donde aumentan el riesgo de infección y de sangrado. En un promedio del 48% de enfermeras en el HC. E INT desconocen las complicaciones durante la aspiración, dando lugar al riesgo de salud hacia el paciente y mayor tiempo de internación en UTI. En un 52% de las enfermeras en estudio, no toman en cuenta el 58 número apropiado de la sonda para la aspiración, realizan de forma rutinaria. Por lo expuesto en los resultados obtenidos en el estudio sobre los conocimientos que tienen los enfermeros en la aspiración de secreciones en pacientes intubados en el servicio de emergencia de adultos según ítems, la mayoría conocen que cada aspiración de secreciones con TET debe durar de 10 a 15 segundos, que la hiperoxigenación del paciente al finalizar el procedimiento es para reponer el oxígeno perdido durante el procedimiento y en la selección de la sonda de aspiración en pacientes con TET o la TQT se debe tener en cuenta que el diámetro externo de la sonda no debe exceder más del 50% del diámetro interno del TET; seguido de un mayor porcentaje de enfermeros que no conocen los principios de la técnica de aspiración de secreciones en pacientes intubados, que las secreciones retenidas favorecen el crecimiento de los microorganismos y las complicaciones más frecuentes durante la aspiración de secreciones son la hipoxia, arritmia y la hipotensión; lo cual le puede conllevar al riesgo a presentar complicaciones predisponiéndole a infecciones sobre agregadas que puede prolongar la estancia hospitalaria, los costos, el proceso de recuperación y su calidad de vida. Las secreciones bronquiales son un mecanismo de defensa de la mucosa bronquial que genera moco para atrapar partículas y expulsar por medio de la tos. De ahí que los pacientes sometidos a ventilación mecánica por medio de tubos endotraqueales, es un mecanismo a partir del cual permite expulsar las secreciones sobrantes y hay que extraerlas manualmente por medio de succión del tubo endotraqueal que ocluyen parcialmente o totalmente la vía aérea e impiden que se 59 realice una correcta ventilación. Por lo que dicho procedimiento se debe manejar con técnica estéril y tener en consideración que la acumulación de secreciones en la vía aérea artificial o árbol traqueal puede causar estrechamiento de las mismas, consecuentemente insuficiencia respiratoria y estasis de secreciones. De modo que la aplicación de la técnica de aspiración de secreciones debe realizarse de modo que permita eliminar éstas total o parcialmente la vía aérea, mantener la permeabilidad de la vía aérea para permitir una correcta ventilación, tomar muestra de cultivo, prevenir la neumonía asociada a ventilación mecánica, y prevenir infecciones respiratorias o atelectasia como consecuencia de la acumulación de secreciones. Según Apolinario Mendivil, Roxana Emilia, (2002), concluyo que el 77% de las enfermeras de la unidad de intermedios realizan una “buena” práctica en la técnica de aspiración de secreciones en pacientes intubados; el 23% de las enfermeras realizan una práctica “regular” porque antes del procedimiento no realizan la auscultación y evaluación del paciente. De Sousa, María; Garrido Wilmar y Landa José, (2011), concluyeron que el personal casi en su totalidad utiliza la instalación de solución salina durante la aspiración de secreciones, esta práctica esta contradicha por Toribio, R. (2009) que afirma que la instilación puede resultar perjudicial a los pacientes debido a que causa una disminución de la saturación de oxígeno y desplaza las bacterias a las vías respiratorias inferiores, se observó que la mayoría de las enfermeras conocen los insumos a utilizar tanto en la técnica de aspiración, como aquellos usados para las barrera de protección del personal, lo cual beneficia al paciente y al personal, porque se 60 dispondrá con lo necesario para la realización de la técnica de aspiración y a su vez se protegerán de enfermedades cruzadas. Por lo que se puede concluir por los datos obtenidos en el estudio acerca de las prácticas que realizan los enfermeros en la aspiración de secreciones en pacientes intubados en el servicio de emergencia de adultos, el mayor porcentaje lo realizan de manera inadecuada ya que no verifica y usa sonda de aspiración apropiado para cada TET o TQT, omiten comprobar el funcionamiento del aspirador ajustando presión de succión (80º-120º mmHg), no cuenta con frascos con agua destilada para irrigación con su rotulo respectivo para tubo y boca; no introduce la sonda de aspiración sin aspirar hasta 1 o 2 cm por encima de la carina, introduce la sonda sin aspirar y retira suavemente con movimientos rotatorios aplicando aspiración intermitente, no limpia con gasa estéril la sonda y enjuaga con agua destilada a toda la tubuladura de aspiración; omite observar y valorar la SatO2 y las cifras de signos vitales y no deja cómodo al paciente; seguido de un porcentaje considerable con prácticas adecuadas ya que se lava las manos, cuenta con frascos con agua destilada para irrigación con su rotulo respectivo para tubo y boca; repite el mismo procedimiento hasta dejar libre de secreciones, limpia con gasa estéril la sonda y enjuaga con agua destilada a toda la tubuladora de aspiración, cada aspiración lo realiza en un tiempo de 10 a 15 segundos; observa y valora la SatO2 , los signos vitales y deja cómodo al paciente; lo cual le puede conllevar a complicaciones que afectan su proceso de recuperación predisponiéndole a infecciones intrahospitalarias prolongando, lo que repercute en la calidad de atención de enfermería al paciente en el servicio de emergencia, y en el proceso de recuperación del usuario de los servicios de emergencia. 61 Dentro de los pasos a considerar en la técnica de aspiración de secreciones antes del procedimiento se debe preparar el material y verificar el funcionamiento del equipo y ajustar la presión de succión en 80 a 120 mmHg, explicar el procedimiento al paciente si está consciente, valorar los signos vitales, evaluar el estado de oxigenación mediante la auscultación de ambos campos pulmonares, colocarlo en posición semifowler salvo contraindicación, verificar que la fijación del TET sea segura, preparar el ambú y conectarlo a la fuente de oxígeno a 15 lts por minuto, lavarse las manos; durante el procedimiento colocarse los guantes, retirar el sistema de aspiración cerrada de su envoltorio, intercalar el sistema entre el TET y la conexión al respirador, girar la válvula de control hasta la posición de abierto e introducir la sonda a través del TET, pre oxigenar con FIO2 al 100%, activar el equipo de aspiración, lubricar la punta de la sonda, introducir la sonda a través del tubo endotraqueal y aspirar presionando la válvula de aspiración y retirar suavemente el catéter, la aspiración no debe durar más de 10 a 15 segundos, girar la válvula de control hasta la posición cerrado, en el orificio de irrigación colocar la jeringa de 20 ml con suero fisiológico estéril; después presionar la válvula de aspiración y lavar el catéter hasta que esté limpio, colocar la etiqueta para indicar cuando cambiar el sistema, lavarse las manos, observar al paciente y registrar el procedimiento. Se recomienda utilizar una nueva sonda cada vez que se realice la aspiración para mantener la esterilidad previa auscultación. Villanueva Cadenas, Gladis, (2006) concluyo en cuanto a la práctica que desarrollan los profesionales de enfermería es “adecuada”, “antes” de la aspiración de secreciones en pacientes intubados, el cual es importante en la prevención de complicaciones durante el manejo de vías aéreas. En cuanto a la práctica que desarrollan los profesionales 62 de Enfermería es “inadecuada”, “durante” la aspiración de secreciones en pacientes intubados, porque cuenta con equipos defectuosos, algunos inoperativos y escasos insumos, lo cual repercute negativamente en el procedimiento, predisponiendo al paciente a la presencia de complicaciones e infecciones agregada. En cuanto a la práctica que desarrollan los profesionales de Enfermería es “adecuada”, “después” de la aspiración de secreciones en pacientes intubados, el cual asegura restablecer su función ventilatoria y oxigenatoria. De igual modo García Bustamante Marisol E. y Mamani Huanca Isabel R; (2006), concluyeron que según la guía de observación, el 92% de las enfermeras no hace uso del ambú al momento de aspirar, el 84% no ausculta antes ni después de aspirar, el 52% no hiper-oxigena al pacientes antes de aspirar, el 28% no realiza el lavado de mano antes de aspiración, el 16% no verifica la saturación, el 14% olvida preparar el material antes de aspirar, el 10% de enfermeras desconoce el diámetro adecuado de una sonda de aspiración. El 22% no aspira en forma intermitente, el 10% aspira en un tiempo menor de 12 a 15 segundos, y el 6% se olvida el lavado de la sonda de aspiración. El 88% de enfermeros no desecha soluciones usadas cada turno o cada día, el 86% realiza el lavado de manos después de cada aspiración, un 70% no alinea la cabeza del paciente, y el 18% no enfatiza en la observación de la frecuencia respiratoria y saturación de oxígeno después de un aspirado. Según la encuesta, el 80% de enfermeras del INT tiene una buena definición a cerca de la aspiración de secreciones por tubo endotraqueal a comparación que el 56% de enfermeras del HC, no tienen una buena definición básica. El 60% desconoce alguna de las barreras de protección durante la aspiración a comparación del 76% del INT que sí conoce la técnica que es de suma importancia para evitar el riesgo de adquirir alguna infección nosocomial, para el paciente crítico y al personal de salud. En 63 un 80% de enfermeras del HC, desconoce los signos y síntomas para aspirar a un paciente intubado a comparación de un 62% de enfermeras del INT que si conoce, evitando de esta manera el riesgo de padecer una hipoxia y daño cerebral. El 72% de enfermeras del Hospital de Clínicas a comparación del 20% del INT no toman en cuenta la primera evaluación antes de aspirar al paciente intubado, lo que ocasiona un riesgo en la salud del paciente crítico, que resulta un signo tardío de obstrucción de las vías aéreas inferiores. El 76% de enfermeras del HC no enfatiza en el lavado de mano y la hiper oxigenación antes de la aspiración de secreciones, a comparación del 76% de enfermeras del INT que conocen el primer paso durante la aspiración en pacientes intubado. El 42% de las enfermeras de UTI del HC e INT, desconocen la frecuencia de aspiración en pacientes intubados, dando lugar a lesión de la mucosa traqueal, donde aumentan el riesgo de infección y de sangrado. En un promedio del 48% de enfermeras en el HC. E INT desconocen las complicaciones durante la aspiración, dando lugar al riesgo de salud hacia el paciente y mayor tiempo de internación en UTI. En un promedio del 66% de enfermeras del HC e INT no hiperoxigenan después de la aspiración de secreciones, esto nos podía conducir a una hipoxemia y daños severos en el paciente crítico. En un 52% de las enfermeras en estudio, no toman en cuenta el número apropiado de la sonda para la aspiración, realizan de forma rutinaria Por lo que se puede evidenciar por los datos obtenidos en el estudio que en cuanto a las prácticas que realizan los enfermeros en la aspiración de secreciones en pacientes intubados por dimensiones que antes del procedimiento la mayoría lo hace de manera adecuada, ya que explican al paciente sobre el procedimiento (en caso de estar consciente), y coloca al paciente en posición correcta semi fowler (30 a 64 45º), durante el procedimiento se calzan los guantes estériles, lubrican la punta de la sonda de aspiración con agua destilada antes de aspirar, y después del procedimiento desechan los guantes y el resto del material usado y se lavan las manos; seguida de un porcentaje considerable que lo hace de manera inadecuada, antes del procedimiento porque no evalúa el estado de oxigenación (ausculta el tórax, valora los ruidos respiratorios), no cuenta con resucitador manual completo; durante el procedimiento omite la pre oxigenación al paciente con FiO2 100%; al finalizar el procedimiento no hiperoxigena con FiO2 100%; y después del procedimiento omite evaluar el patrón respiratorio; predisponiendo al paciente a que presente complicaciones que pueden afectar y comprometer su proceso de convalecencia y/o recuperación, prolongar su estancia hospitalaria y costos, el mismo que repercutirá de alguna manera en la calidad de atención que brinda el profesional de enfermería al paciente intubado en el servicio de emergencia. 65 CAPÍTULO V CONCLUSIONES, LIMITACIONES Y RECOMENDACIONES 5.1. CONCLUSIONES Los conocimientos que tienen los enfermeros en la aspiración de secreciones en pacientes intubados en el servicio de emergencia de adultos el mayor porcentaje conoce que lo apropiado de la aspiración de secreciones es extraer las secreciones con movimiento suave rotatorio, al introducir la sonda de aspiración a través del TET lo adecuado es hacerlo sin aspirar hasta llegar 1 o 2 centímetros por encima de la carina, antes de aspirar secreciones por TET es necesario lubricar la punta de la sonda con agua destilada y una de las contraindicaciones importantes es la obstrucción de la vía aérea por cuerpo extraño; seguida de un porcentaje considerable que no conocen que para aspirar secreciones, es necesario que la presión de succión del aspirador debe estar ajustado entre 80 – 120 mmHg, que el primer paso que se realiza es valorar los signos vitales y estados de oxigenación del paciente, la aspiración de secreciones consiste en la extracción de secreciones acumuladas en el tracto respiratorio superior por medio de succión, uno de los pasos antes de aspirar es pre oxigenar al paciente con FiO2 100% al menos durante un minuto, con resucitador manual durante 3 a 5 minutos de estar en ventilación mecánica. Respecto a los conocimientos que tienen los enfermeros en la aspiración de secreciones en pacientes intubados en el servicio de emergencia de adultos según ítems, la mayoría conocen que cada aspiración de secreciones con TET debe durar de 10 a 15 segundos, que la hiperoxigenación del paciente al finalizar el procedimiento es para reponer el oxígeno perdido durante el procedimiento y en la selección de la sonda de aspiración en pacientes con TET o la TQT se debe tener en cuenta que el diámetro externo de la sonda no debe exceder más del 50% del diámetro interno del TET; seguido de un mayor porcentaje de enfermeros que no conocen los principios de la técnica de aspiración de secreciones en pacientes intubados, que las secreciones retenidas favorecen el crecimiento de los microorganismos y las complicaciones más frecuentes durante la aspiración de secreciones son la hipoxia, arritmia y la hipotensión. Acerca de las prácticas que realizan los enfermeros en la aspiración de secreciones en pacientes intubados en el servicio de emergencia de adultos, el mayor porcentaje lo realizan de manera inadecuada ya que no verifica y usa sonda de aspiración apropiado para cada TET o TQT, omiten comprobar el funcionamiento del aspirador ajustando presión de succión (80º120º mmHg), no cuenta con frascos con agua destilada para irrigación con su rotulo respectivo para tubo y boca; no introduce la sonda de aspiración sin aspirar hasta 1 o 2 cm por encima de la carina, introduce la sonda sin aspirar y retira suavemente con movimientos rotatorios aplicando aspiración intermitente, no limpia con gasa estéril la sonda y enjuaga con agua destilada a toda la tubuladura de aspiración; omite observar y valorar la SatO2 y las cifras de signos vitales y no deja cómodo al paciente; seguido de un porcentaje considerable con prácticas adecuadas 67 ya que se lava las manos, cuenta con frascos con agua destilada para irrigación con su rotulo respectivo para tubo y boca; repite el mismo procedimiento hasta dejar libre de secreciones, limpia con gasa estéril la sonda y enjuaga con agua destilada a toda la tubuladora de aspiración, cada aspiración lo realiza en un tiempo de 10 a 15 segundos; observa y valora la SatO2 , los signos vitales y deja cómodo al paciente En cuanto a las prácticas que realizan los enfermeros en la aspiración de secreciones en pacientes intubados según dimensiones; antes del procedimiento la mayoría lo hace de manera adecuada, ya que explican al paciente sobre el procedimiento (en caso de estar consciente), y coloca al paciente en posición correcta semi fowler (30 a 45º), durante el procedimiento se calzan los guantes estériles, lubrican la punta de la sonda de aspiración con agua destilada antes de aspirar, y después del procedimiento desechan los guantes y el resto del material usado y se lavan las manos; seguida de un porcentaje considerable que lo hace de manera inadecuada, antes del procedimiento porque no evalúa el estado de oxigenación (ausculta el tórax, valora los ruidos respiratorios), no cuenta con resucitador manual completo; durante el procedimiento omite la pre oxigenación al paciente con FiO2 100%; al finalizar el procedimiento no hiperoxigena con FiO2 100%; y después del procedimiento omite evaluar el patrón respiratorio. 5.2. LIMITACIONES Los resultados y conclusiones obtenidos en el estudio sólo son válidos para la población de estudio del Servicio de Emergencia de Adultos del HNERM. 68 5.3. RECOMENDACIONES • Que la institución de salud y el departamento de Enfermería, así como el servicio de emergencia, el personal reflexione sobre los hallazgos a fin de diseñar y/o formular programas de educación permanente dirigido al personal profesional de Enfermería orientado a actualizar sobre el manejo del procedimiento de aspiración de secreciones que contribuyan en la calidad de atención al paciente con tubo endotraqueal y en la prevención de complicaciones mediante la aplicación de las medidas de bioseguridad. • Promover en el profesional de Enfermería la aplicación de las medidas de bioseguridad en el procedimiento de aspiración de secreciones por el tubo endotraqueal a pacientes intubados en el servicio de emergencia para prevenir la incidencia de infecciones intrahospitalarios y complicaciones, así como enfermedades ocupacionales en el personal de enfermería. • Realizar estudios similares en otras instituciones de salud (Es Salud, Fuerzas Armadas, clínicas, policlínicos y MINSA). 69 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS (1) Argentina Praxis Médica (APM). Control de Infecciones Nosocomiales. Seguridad del paciente, 2011. (2) OMS. Prevención de las Infecciones nosocomiales Guía Práctica. 2º edición. Ginebra. Suiza. 2011. (3) Ministerio de Salud. Dirección General de Epidemiología. Protocolo: prevención de Infecciones Intrahospitalarias. Lima – Perú, 2014. (4) Informe Estadístico de la Oficina de Inteligencia Sanitaria RAR HNERM. (5) De Souza, María, Garrido, Wilmar Landa José. “Técnicas de aspiración de secreciones bronquiales que realiza el personal de enfermería. Unidad de cuidados intensivos Clínica Razetti Barquisimeto – Edo. Lara”– Venezuela.2011. (6) García Bustamante, Marisol E. Mamani Huanca, Isabel R. “Infección nosocomial en pacientes intubados durante el manejo de aspiración de secreciones orotraqueales por enfermería en Hospital de Clínicas e Instituto Nacional del Tórax”. La Paz Bolivia – 2006. (7) Coronel Maguiña, Mónica; Cárdenas Peña, Nelly. “Técnica de aspiración de secreciones realizada por las enfermeras de la unidad de cuidados intensivos 7B Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins”. Lima – Perú.2008. (8) Villanueva Cárdenas, Gladis Jane. “Nivel de conocimientos y prácticas de las enfermeras sobre la aspiración de secreciones en pacientes intubados en el servicio de emergencia y la unidad de cuidados intensivos del Hospital Huacho Huaral Oyón SBS. 2006. (9) Araujo Agueda, Vania. “Nivel de conocimiento que tienen las enfermeras sobre la aspiración de secreciones en pacientes intubados y traqueostomizados de los servicios de UCI, Emergencia y Hospitalización II, del Hospital Huaral”. 2006. (10) Apolinario Mendivil, Roxana Emilia “Conocimientos y prácticas que tienen las enfermeras sobre la aspiración de Secreciones en Pacientes Intubados en la Unidad de Cuidados Intermedios del Hospital Nacional Hipólito Unanue” Lima-Perú, 2002. (11) Gonzales Cisneros, José: programa Nacional de Emergencia. (12) Ministerio de Salud. Norma Técnica de Salud de los Servicios de Emergencia. Lima Perú. (13) Avilés Serrano, María; Fernández Martin, Gemma; Gonzales León, Susana; Gómez Figueroa, Jacinto. Desgaste Emocional del Personal de Enfermería en el Servicio de Urgencias. España, 2008. (14) Cuidados de enfermería y su importancia en el Servicio de Urgencias. Perú, 2011 (15) Zamora Rodríguez, Carlos A. Medicina de Emergencias Y Desastres. Hospital Central FAP. Lima Perú, 2009 (16) Castillo Quinto, María E. Cuidado enfermero en la aspiración endotraqueal y naso traqueal. Perú 2012 (17) Parra Moreno, M.L. Procedimientos y Técnicas en el Paciente Crítico. Editorial Masson S.A. 2003. 71 BIBLIOGRAFIA Bear / Myers. El tratado de Enfermería. Ed. Mosby, Vol. II. 1998. Brunner y Sudarth. Enfermería Médico Quirúrgico. 8º Ed. México: Editorial Mac Graw. 2004 Canales, Francisco H., De Alvarado Eva Luz, Pineda Elía Beatriz “Metodología de la investigación Manual para el desarrollo de personal de salud” México, 2005. Correa Ojeda, Martha Silvia “Relación que existe entre el conocimiento y la práctica de la técnicas de aspiración de Secreciones en pacientes intubados que aplican los enfermeros en el Servicio de Emergencia del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, Noviembre – Diciembre 2003”, Enero – Marzo 2004. Cubas Vílchez, Giovanna Yulissa. “Medida de Bioseguridad que aplica el profesional de enfermería en la aspiración de secreciones a pacientes traqueostomizados del servicio de emergencia, Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión”. 2009. Jiménez Gómez, María Antonia. “Cómo cuidar al paciente con soporte mecánico ventilatorio. 2002. Lizarbe, María. Evaluación de un Nuevo Modelo de Vigilancia Epidemiológica Activa de las Infecciones Intrahospitalarias de la Unidad de Cuidados Intensivos General del hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins. Revista Peruana de Epidemiología. Abril, 2008. Narciso Quispe, Raúl Darío. “Nivel de conocimiento y práctica que tiene el enfermero(a) sobre la aspiración de secreciones en pacientes con intubación endotraqueal en el servicio de emergencia del Hospital Vitarte Mayo 2008 – Enero 2009”. 2009. Sánchez Carlessi, Hugo, Reyes Meza Carlos. Metodología y diseños en la investigación científica. Lima Perú,1996. Torres Bardales “Orientación Básica de Metodología de la Investigación Científica” Lima, 2012 73 ANEXOS ÍNDICE DE ANEXOS ANEXO Pág. A. Operacionalización de la Variable B. Instrumento C. Consentimiento Informado D. Tabla de Concordancia – Prueba Binomial IX E. Determinación de la Muestra X F. Tabla de Códigos XI G. Tabla Matriz de Datos H. Validez del Instrumento XVII I. Confiabilidad del Instrumento XIX J. Medición de la Variable. XXI K. Datos generales de los enfermeros del Servicio de Emergencia de Adultos del HNERM. 2014 XXIII L. Conocimientos que tienen los enfermeros en la aspiración de secreciones en pacientes intubados en el Servicio de Emergencia de Adultos del HNERM. 2014 XXIV Conocimientos que tienen los enfermeros en la aspiración de secreciones en pacientes intubados según ítems en el Servicio de Emergencia de Adultos del HNERM. 2014 XXV M. N. I III VIII XIII Prácticas que realizan los enfermeros en la aspiración de secreciones en pacientes intubados en el Servicio de Emergencia de Adultos del HNERM. 2014 XXIX O. P. Prácticas que realizan los enfermeros en la aspiración de secreciones en pacientes intubados según dimensiones en el Servicio de Emergencia de Adultos del HNERM. 2014 XXX Prácticas que realizan los enfermeros en la aspiración de secreciones en pacientes intubados según ítems en el Servicio de Emergencia de Adultos del HNERM. 2014. XXXI Es el conjunto de ideas, saberes, normas, conceptos que tienen los enfermeros del Servicio de emergencia de adultos acerca de la aspiración de secreciones en pacientes intubados de modo que disminuirá el riesgo a complicaciones si se hace de manera correcta. Las prácticas son un conjunto de habilidades y destrezas, adquiridas a través de la experiencia que se traducen en acciones poniendo en práctica sus conocimientos, lo cual es de suma importancia en el caso de la aspiración de secreciones en pacientes intubados ya que Conocimientos que tienen los enfermeros en la aspiración de secreciones en pacientes intubados. Prácticas que realizan los enfermeros en la aspiración de secreciones en pacientes intubados. VARIABLE DEFINICIÓN CONCEPTUAL DE LA VARIABLE Antes del procedimiento. Aspectos teóricos sobre aspiración de secreciones en pacientes intubados. DIMENSIONES Definición Objetivo Indicaciones Signos y síntomas Principios Importancia Características Contraindicaciones Cuidados Complicaciones Técnica: o Antes de procedimiento o Durante el procedimiento o Después del procedimiento • Preparación psicológica del paciente. • Valorar signos vitales. • Evaluar el estado de oxigenación del paciente mediante determinación de SatO2 y auscultación pulmonar. • Posición correcta del paciente. • Sistema de aspiración. • Lavado de manos. • Preparación del material completo. • • • • • • • • • • • INDICADORES OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES ANEXO A Es el conjunto de actividades que refieren realizar los enfermeros en la aspiración de secreciones antes, durante y después del procedimiento, la cual fue obtenida a través de una lista Es toda aquella información que refieren tener los enfermeros sobre la aspiración de secreciones en pacientes intubados, el cual fue obtenido a través de un cuestionario y valorado en conoce y no conoce. DEFINICIÓN OPERACIONAL DE LA VARIABLE Inadecuada: 0-12 Adecuada: 13-24 No conoce: 0-14 Conoce: 15-18 VALOR FINAL de ello depende la disminución de los riesgos a infecciones agregadas o nosocomiales. Después del procedimiento Durante el procedimiento • • • • • • • • • • • • • • • II Calzado de guantes estéril. Uso de sonda de aspiración adecuado. Preoxigenación FiO2 100% Activar el equipo de aspiración. Lubricación de la punta de la sonda con agua destilada. Introducir la sonda sin aspirar hasta uno o dos centímetros por encima de la carina. Movimiento y forma de aspiración. Tiempo de aspiración. Frecuencia. Post oxigenación FiO2 100%. Desecho de guantes y material usado. Lavado de manos. Evaluación del patrón respiratorio. Control de funciones vitales. Dejar al paciente en posición cómoda. de chequeo valorada adecuada inadecuada. y en e ANEXO B UNMSM-FM-UPG. PSEE 2014 INSTRUMENTO PRESENTACION El presente cuestionario tiene como finalidad obtener información sobre los conocimientos que tiene el enfermero sobre la aspiración de secreciones en pacientes intubados. Para lo cual solicito su colaboración a través de su respuesta sincera y veraz a la información solicitada, expresándoles que es de carácter anónimo y confidencial. Agradezco anticipadamente su participación. INSTRUCCIONES A continuación marque con un aspa (X) y/o llene el espacio en blanco según considere su respuesta correcta: DATOS GENERALES Edad: ………. Años Sexo: M ( ) F( Estudios Postgrado: Enfermera especialista ( ) ) Maestría ( ) Doctorado ( ) Tiempo de servicio en emergencia…………………….. DATOS ESPECIFICOS 1. La aspiración de secreciones consiste en un procedimiento que: a) Se realiza cuando el paciente tiene obstrucción de la vía aérea por cuerpo extraño. b) Consiste en la extracción de secreciones acumuladas en el tracto respiratorio superior por medio de succión. c) Se realiza en 30 segundos y que implica riesgo para el paciente. d) Elimina secreciones y que no implica riesgos. 2. La aspiración de secreciones por tubo endotraqueal tiene como objetivo principal: a) Aumentar los ruidos en ambos campos pulmonares. b) Disminuir las secreciones de la tráquea. c) Eliminar secreciones que ocluyen total o parcialmente la vía aérea. d) Permitir el intercambio gaseoso a nivel alveolo-capilar. 3. ¿Cuáles son los principales signos que indican la aspiración de secreciones por TET? a) Secreciones visibles en el TET y sonidos respiratorios tubulares gorgoteantes. b) Hipoxemia e hipotensión. c) Hipertensión arterial y sibilancias. d) Ruidos respiratorios anormales y bradicardia. 4. Una de las contraindicaciones importantes en la aspiración de secreciones es: a) Caída de la saturación de oxígeno. b) Intranquilidad y ansiedad en el paciente. c) Aumento de la frecuencia respiratoria y cardiaca en el paciente. d) Obstrucción de la vía aérea por cuerpo extraño. 5. ¿Cuáles son las complicaciones más frecuentes durante la aspiración de secreciones? a) Hipoxia b) Arritmia c) Hipotensión d) Todas las anteriores. 6. Los principios de la técnica de aspiración de secreciones en pacientes intubados son varios, uno de ellos es: a) Las secreciones retenidas favorecen el crecimiento de los microorganismos. b) Las secreciones retenidas algunas veces aumentan el crecimiento de los microorganismos. c) Limitar el tiempo de succión de 20 a 25 segundos, para minimizar la pérdida de oxígeno. d) La presión de succión adecuado para la aspiración de secreciones oscilan entre 100-150 mmHg 7. ¿Cuál es el primer paso que se realiza en la aspiración de secreciones? a) Control de saturación de oxígeno. b) Aspiración del bronquio afectado. c) Valorar los signos vitales y estados de oxigenación del paciente. d) Introducir la sonda de aspiración sin ejercer presión negativa. IV 8. En la aspiración de secreciones por TET, la posición correcta que debe adoptar el paciente siempre no exista contraindicaciones es: a) Posición semifowler: de 30° a 45° b) Posición Lateral derecha o izquierda. c) Posición donde la enfermera se sienta cómoda para el procedimiento. d) Posición supina. 9. Para aspirar secreciones en pacientes con TET, la presión de succión del aspirador debe estar ajustado entre: a) 150 – 200 mmHg. b) 60-100 mmHg. c) 120 – 150 mmHg. d) 80-120 mmHg. 10. En la selección de la sonda de aspiración en pacientes con TET se debe tener en cuenta que: a) El diámetro externo de la sonda no debe exceder más del 50% del diámetro interno del TET. b) El número de la sonda debe ser menor de 14. c) La sonda debe ser superior a la mitad del TET. d) No se toma en cuenta el número de la sonda. 11. Es uno de los pasos antes de aspirar secreciones por TET: a) El paciente debe estar en posición decúbito dorsal. b) Pre oxigenar al paciente con FiO2 100% al menos durante un minuto con resucitador manual o durante 3 a 5 minutos de estar en ventilación mecánica. c) Necesariamente se tiene que nebulizar antes de aspirar secreciones por TET. d) La sonda de aspiración debe ser mayor que la mitad del diámetro del TET. 12. Antes de aspirar secreciones por TET es necesario considerar: a) Se debe desinflar el balón de neumotaponamiento. b) Instilación de solución salina en TET. c) Lubricar la punta de la sonda con agua destilada. d) No se debe lubricar la sonda. 13. Al introducir la sonda de aspiración a través del TET lo adecuado es: a) Hacer presión intermitente hasta llegar a la carina. V b) Hacer presión negativa hasta llegar 1 ó 2 centímetros por encima de la carina. c) Introducir la sonda sin aspirar hasta llegar 1 ó 2 centímetros por encima de la carina. d) Hacer presión positiva hasta llegar a la carina. 14. Durante la aspiración de secreciones lo apropiado es extraer las secreciones: a) Con movimiento suave, rotatorio, aplicando aspiración intermitente. b) Con movimiento rápido aplicando aspiración continua. c) Con movimiento suave, rotatorio, aplicando aspiración continúa. d) Con movimiento sin rotación, aplicando la aspiración intermitente. 15. ¿Cuántos segundos debe durar cada aspiración de secreciones con TET? a) 15-30 b) 20-30 c) 10-15 d) 30-60 16. La aspiración de secreciones intubados debe realizarse: a) Cada dos horas b) Cuando empieza a disminuir la saturación c) Cuando el paciente presenta polipnea y ansiedad. d) Solo cuando sea necesario. 17. La hiperoxigenación del paciente al finalizar el procedimiento es: a) Para facilitar la expansión pulmonar. b) Para reponer el oxígeno perdido durante el procedimiento. c) Para evitar apnea. d) Para aumentar la saturación de oxígeno. 18. Uno de los pasos más importantes relacionados con la aspiración de secreciones al concluir el procedimiento es: a) Verificar la saturación de oxígeno. b) Evaluación del patrón respiratorio. c) Desechar material usado. d) Lavarse las manos. Gracias por su participación VI LISTA DE CHEQUEO Observador: ………………………………………………………………… Fecha: ……………. Hora: ……………… Turno: …………………… ACTIVIDADES ANTES DE LA ASPIRACIÓN • Explica al paciente sobre el procedimiento (en caso de estar consciente) • Valora los signos vitales • Evalúa el estado de oxigenación (ausculta el tórax, valora los ruidos respiratorios). • Coloca al paciente en posición correcta semifowler (30° a 45°) • Comprueba el funcionamiento del aspirador ajustando presión de succión (80°-120° mmHg). • Cuenta con resucitador manual completo. • Se lava las manos • Cuenta con frascos con agua destilada para irrigación con su rótulo respectivo para tubo y boca. • Verifica y usa sonda de aspiración apropiado para cada TET. DURANTE LA ASPIRACIÓN • Se calza guantes estériles • Toma la sonda de aspiración cuidando de no tocar superficies no estériles. Con apoyo de otro personal, o solo ayudándose con la mano no dominante. • Preoxigena al paciente con FiO2 100% • Lubrica la punta de la sonda de aspiración con agua destilada antes de aspirar. • Introduce la sonda de aspiración sin aspirar hasta 1 o 2 cm por encima de la carina. • Introduce la sonda, sin aspirar y retira suavemente con movimientos rotatorios aplicando aspiración intermitente. • Cada aspiración realiza en un tiempo de (10-15 seg.) • Repite el mismo procedimiento hasta dejar libre de secreciones. • Limpia con gaza estéril la sonda y enjuaga con agua destilada a toda la tubuladura de aspiración. • Al finalizar el procedimiento hiperoxigena con FiO2 100% DESPUÉS DE LA ASPIRACIÓN • Desechar los guantes y el resto del material usado • Se lava las manos • Evalúa el patrón respiratorio • Observa y valora la SatO2 y las cifras de signos vitales. • Deja cómodo al paciente. Leyenda: • Adecuada: 13 – 24 puntos. • Inadecuada: 0 – 12 puntos. VII SI NO ANEXO C CONSENTIMIENTO INFORMADO Yo, …………………………………………………………………., en pleno uso de mis facultades mentales DECLARO estar de acuerdo con mi participación en la investigación “CONOCIMIENTOS Y PRÁCTICAS QUE REALIZAN LOS ENFERMEROS EN LA ASPIRACIÓN DE SECRECIONES EN PACIENTES INTUBADOS EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA DE ADULTOS HNERM. 2014”, realizado por el Lic. Grimaldo Vivanco Naveros, estudiante de Enfermería de la UNMSM; en el cual desarrollaré un cuestionario, cuyos datos que brinde serán anónimos y toda la información se usará para fines de investigación. __________________ Firma de la enfermera ___________________ Firma del investigador VIII ANEXO D TABLA DE CONCORDANCIA - PRUEBA BINOMIAL JUICIO DE EXPERTOS NUMERO DE JUECES ITEMS 1 2 3 4 5 6 7 8 P 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0.004 2 1 1 1 1 1 1 1 1 0.004 3 1 1 0 1 1 1 1 1 0.035 4 1 1 1 1 1 1 1 1 0.004 5 1 1 1 1 1 1 1 1 0.004 6 1 1 0 1 1 1 1 1 0.035 7 1 0 1 1 1 1 1 1 0.035 Favorable : 1 (Si) Desfavorable: 0 (No) Si p< 0.05 la concordancia es significativa. IX ANEXO E DETERMINACION DE LA MUESTRA Tamaño de la muestra. n = z² x N x pq N-1 (d²) + z² (pq) Donde: n: Tamaño de muestra. Z: Nivel de confianza.( 95% = 1,96) N: Población p: Proporción de casos de la población que tienen las características que se desean estudiar. q: 1 – p Proporción de individuos de la población que no tienen las características de interés y por tanto representa la probabilidad de obtener al azar un individuo sin esas característica. d²: Margen de error permisible establecido por el investigador. Reemplazando: n = (1,96)² (125) (0,5) (0,5) = 120.05 = 54 Enfermeros. 125-1( 0,1)² + (1,96)² (0,5) (0,5) 2.200 Reajuste del tamaño de muestra. nf = n 1 +n N Donde: Nf: Corrección por tamaño de muestra. N: Tamaño Poblacional. Reemplazando: Nf = 54 1 + 54 125 = = 1.43 54 = 37. 7 = Enfermeras = 38 Enfermeros 1.43 X ANEXO F TABLA DE CODIGOS A.- DATOS GENERALES Edad 25 – 34 1 35 – 44 2 45 - 54 3 Más de 55 4 Sexo Femenino 1 Masculino 2 Estudios de Post Grado Enfermera especialista 1 Maestría 2 Doctorado 3 Tiempo de servicio 2a7 1 8 a 12 2 13 a 17 3 Más de 18 4 B. DATOS ESPECIFICOS: ITEM 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 B C A D D A C A D A XI 11 12 13 14 15 16 17 18 B C C A C D B B XII E 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 1 1 0 1 1 1 0 0 0 1 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 0 2 0 1 1 1 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 1 1 0 1 0 0 0 0 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 4 0 1 1 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 0 1 0 1 6 1 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 7 1 1 1 0 0 1 1 0 0 0 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 8 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 9 1 1 1 1 0 0 0 0 0 1 1 1 1 0 0 0 0 1 1 1 1 1 XIII 10 1 1 1 0 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 1 1 1 1 1 0 0 0 1 0 1 1 0 0 0 1 1 1 1 1 0 1 12 1 1 1 0 1 0 0 1 1 1 1 1 1 0 1 0 1 1 1 1 1 1 13 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 1 1 1 1 0 1 14 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 0 1 15 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 TABLA MATRIZ DE DATOS - CONOCIMIENTO ANEXO G 16 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 0 0 17 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 18 ∑ 0 15 1 13 1 15 1 10 1 12 1 10 1 9 1 12 1 14 1 13 1 15 1 16 0 11 1 10 0 12 0 11 1 16 0 16 1 17 1 17 1 11 1 15 E 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 1 0 1 1 0 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 3 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 4 1 1 1 0 1 1 1 1 0 1 0 1 1 1 1 1 5 0 0 0 1 1 1 1 1 0 1 0 0 1 1 1 0 6 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 1 0 0 1 0 7 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 0 1 1 0 1 1 8 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 0 XIV 10 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 15 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 17 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18 ∑ 1 15 1 15 1 16 1 15 0 15 1 16 1 17 1 17 1 13 1 17 1 15 1 17 1 15 1 15 1 17 1 15 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 E 1 1 1 1 1 0 1 0 1 0 1 1 1 1 0 1 1 1 1 0 1 0 2 1 1 0 0 0 1 0 0 1 0 1 0 1 0 0 1 0 0 0 1 0 3 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 ANTES 4 5 6 0 0 0 1 1 0 1 0 1 1 1 0 1 0 0 1 0 0 1 1 0 1 0 1 1 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 1 1 0 0 1 1 1 1 1 0 1 0 0 1 1 0 1 0 0 0 1 0 1 0 0 1 0 0 7 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 0 1 1 1 0 1 8 0 1 1 1 0 0 1 1 1 0 1 0 0 1 0 1 0 0 1 0 1 9 10 11 12 0 1 1 0 1 1 0 0 0 1 1 1 1 1 0 0 0 1 0 0 0 1 1 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 1 0 0 0 1 0 0 1 1 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 1 0 0 1 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1 1 1 1 1 XV DURANTE 13 14 15 1 0 0 1 0 1 1 1 1 1 0 0 0 0 1 1 0 0 0 1 1 0 0 1 1 0 0 0 0 1 1 0 0 1 0 0 1 0 1 1 1 1 1 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0 0 1 1 0 0 0 1 0 0 16 17 18 19 20 0 1 1 0 1 1 1 0 1 1 1 1 0 0 1 0 0 1 1 1 0 1 0 0 1 0 1 1 0 1 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 1 0 1 0 1 1 0 0 0 1 0 0 0 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 1 0 1 1 1 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 1 1 1 0 0 0 0 1 TABLA MATRIZ DE DATOS - PRÁCTICAS DESPUES 21 22 23 24 ∑ 1 0 1 1 1 1 0 0 1 1 0 0 1 0 0 0 1 0 1 0 0 0 1 1 0 0 1 1 1 1 0 0 0 1 0 0 1 1 0 1 1 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 1 1 0 0 1 1 0 1 0 1 0 0 1 1 0 0 0 1 0 1 0 1 0 0 1 1 1 1 1 1 0 0 0 12 16 16 12 9 12 11 11 9 10 11 8 12 12 9 10 12 9 10 12 10 E 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 1 2 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 0 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 29 23 3 1 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7 XVI ANTES DURANTE 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 1 1 1 1 0 0 1 1 0 1 0 0 1 0 0 0 0 1 1 0 0 1 1 0 0 0 0 1 1 0 1 0 1 0 1 1 0 1 0 0 0 1 1 0 0 0 1 1 1 0 1 0 1 0 0 1 0 1 0 0 1 1 1 0 1 1 1 1 0 0 0 1 0 1 1 1 1 0 0 1 1 1 0 1 1 1 1 0 0 0 1 1 1 1 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 1 0 0 0 1 1 0 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 1 0 1 0 1 1 0 0 0 0 0 1 1 0 1 1 0 1 0 0 0 0 1 1 0 0 1 1 1 1 0 0 1 1 0 1 1 0 1 1 1 1 0 0 1 0 0 1 1 0 1 1 0 1 0 0 1 1 1 1 1 0 1 0 0 1 0 0 1 1 1 1 1 0 1 0 1 31 12 9 25 19 11 35 17 7 28 11 18 16 17 18 19 20 0 1 1 0 1 1 0 1 1 1 1 0 0 0 1 0 0 1 0 1 1 1 1 0 1 1 1 1 0 1 1 1 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 0 1 1 0 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 0 1 1 1 1 0 1 1 1 1 0 1 1 1 1 0 1 20 22 20 8 34 DESPUES 21 22 23 24 ∑ 1 1 1 0 16 1 0 0 0 12 1 1 0 0 12 1 0 0 0 9 0 1 0 0 11 1 0 1 1 17 1 1 1 1 17 1 0 0 0 11 1 0 1 1 10 0 0 1 1 11 1 0 1 1 14 1 0 1 1 15 1 0 1 1 15 0 0 1 1 16 1 0 1 1 15 1 0 1 1 16 1 0 1 1 17 31 11 19 20 12.2894737 ANEXO H VALIDEZ DEL INSTRUMENTO - CONOCIMIENTOS Se aplica la fórmula “r de Pearson” en cada uno de los ítems del instrumento según estructura. R= . N Σ (xiyi) – (Σ yi) [N (Σ x 2) – (Σ xi) 2] 1/2 [N (Σ y 2) – (Σ yi) 2)] 1/2 ÍTEMS PEARSON ÍTEMS PEARSON 1 0.33 10 0.18 2 0.35 11 0.04 3 0.55 12 0.26 4 0.49 13 0.14 5 0.40 14 0.43 6 -0.06 15 0.22 7 0.47 16 0.26 8 0.32 17 0.57 9 0.59 18 0.04 Si r > 0.20, el instrumento es válido en cada uno de los ítems, excepto en los ítems Nº 6, 10, 11, 13 y 18, los cuales no alcanzan el valor deseado, sin embargo por su importancia en el estudio se conservan. XVII VALIDEZ DEL INSTRUMENTO - PRÁCTICAS Se aplica la fórmula “r de Pearson” en cada uno de los ítems del instrumento según estructura. R= . N Σ (xiyi) – (Σ yi) [N (Σ x 2) – (Σ xi) 2] 1/2 [N (Σ y 2) – (Σ yi) 2)] 1/2 ÍTEMS PEARSON ÍTEMS PEARSON 1 0.25 13 0.11 2 0.47 14 0.25 3 0.41 15 0.26 4 0.37 16 0.36 5 0.30 17 0.51 6 0.52 18 0.43 7 0.31 19 0.23 8 0.30 20 0.16 9 0.24 21 0.46 10 0.09 22 0.58 11 0.40 23 0.12 12 0.40 24 0.10 Si r > 0.20, el instrumento es válido en cada uno de los ítems, excepto en los ítems Nº 10, 13, 20, 23 Y 24, los cuales no alcanzan el valor deseado, sin embargo por su importancia en el estudio se conservan. XVIII ANEXO I CONFIABILIDAD DEL INSTRUMENTO - CONOCIMIENTO La confiabilidad del instrumento estructura fue determinada mediante el Coeficiente de “Kuder Richarson” (k) K-R = k 1 - Σ P.Q K–1 Sx2 Donde: k : Nº de preguntas o items. Sx2 : Varianza de la prueba. p : Proporción de éxito, proporción donde se identifica la característica o atributo en estudio. q : Proporción donde no se identifica al atributo. Confiabilidad Valor ítem Validos Kuder Richarson 0.63 13 α = 0.63 Si el α= 0.5 ó > el instrumento es confiable XIX CONFIABILIDAD DEL INSTRUMENTO - PRÁCTICAS La confiabilidad del instrumento estructura fue determinada mediante el Coeficiente de “Kuder Richarson” (k) K-R = k 1 - Σ P.Q K–1 Sx2 Donde: k : Nº de preguntas o items. Sx2 : Varianza de la prueba. p : Proporción de éxito, proporción donde se identifica la característica o atributo en estudio. q : Proporción donde no se identifica al atributo. Confiabilidad Valor ítem Validos Kuder Richarson 0.70 19 α = 0.70 Si el α= 0.5 ó > el instrumento es confiable XX ANEXO J MEDICIÓN DE LA VARIABLE CONOCIMIENTO A.- Categorización del conocimiento de los enfermeros sobre la aspiración de secreciones en pacientes intubados. Se determinó el promedio (x) x = 14.21 = 14 NO CONOCE x PUNTAJE: Conoce : 15 – 18 puntos. No conoce: 0 – 14 puntos. XXI CONOCE MEDICIÓN DE LA VARIABLE - PRÁCTICA A.- Categorización de las prácticas que realizan los enfermeros sobre la aspiración de secreciones en pacientes intubados. Se determinó el promedio (x) x = 12.28 = 12 INADECUADA x PUNTAJE: Adecuada: 13 – 24 puntos. Inadecuada: 0 – 12 puntos. XXII ADECUADA ANEXO K DATOS GENERALES DE LOS ENFERMEROS DEL SERVICIO DE EMERGENCIA DE ADULTOS DEL HNERM.2014 ASPECTOS N° % 25 – 34 16 42 35 – 44 14 37 45 - 54 08 21 Más de 55 00 00 TOTAL 38 100 Femenino 33 87 Masculino 05 13 TOTAL 38 100 Edad Sexo Estudios de Post Grado Enfermera especialista 32 84 Maestría 06 16 Doctorado 00 00 TOTAL 38 100 2a7 10 26 8 a 12 19 50 13 a 17 07 19 Más de 18 02 05 TOTAL 38 100 Tiempo de servicio Fuente: Instrumento aplicado a enfermeros del Servicio de Emergencia de Adultos del HERM, 2014 XXIII ANEXO L CONOCIMIENTOS QUE TIENEN LOS ENFERMEROS EN LA ASPIRACIÓN DE SECRECIONES EN PACIENTES INTUBADOS EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA DE ADULTOS DEL HNERM.2014 CONOCIMIENTO NO CONOCE CONOCE TOTAL N° 14 24 38 % 37 63 100 Fuente: Instrumento aplicado a enfermeros del Servicio de Emergencia de Adultos del HERM, 2014 Fuente: Instrumento aplicado a enfermeros del Servicio de Emergencia de Adultos del HERM, 2014 XXIV ANEXO M CONOCIMIENTOS QUE TIENEN LOS ENFERMEROS EN LA ASPIRACIÓN DE SECRECIONES EN PACIENTES INTUBADOS SEGÚN ITEMS EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA DE ADULTOS DEL HNERM.2014 ITEMS 1. 2. 3. 4. La aspiración de secreciones consiste en la extracción de secreciones acumuladas en el tracto respiratorio superior por medio de succión. La aspiración de secreciones por tubo endotraqueal tiene como objetivo principal eliminar secreciones que ocluyen total o parcialmente la vía aérea. Los principales signos que indican la aspiración de secreciones por TET son secreciones visibles en el TET y sonidos respiratorios tubulares gorgoteantes. Una de las contraindicaciones importantes en la aspiración de secreciones es la obstrucción de la vía aérea por cuerpo extraño. CONOCE N° % NO CONOCE N° % TOTAL N° % 28 74% 10 26% 38 100% 33 87% 5 13% 38 100% 31 82% 7 18% 38 100% 32 84% 6 16% 38 100% XXV ITEMS 5. Las complicaciones más frecuentes durante la aspiración de secreciones son la hipoxia, arritmia y la hipotensión Los principios de la técnica de aspiración de secreciones en pacientes intubados son las secreciones retenidas favorecen el crecimiento de los microorganismos. 7. El primer paso que se realiza en la aspiración de secreciones es valorar los signos vitales y estados de oxigenación del paciente. 8. En la aspiración de secreciones por TET, la posición correcta que debe adoptar el paciente siempre no exista contraindicaciones es posición semifowler: de 30° a 45°. 9. Para aspirar secreciones en pacientes con TET, la presión de succión del aspirador debe estar ajustado entre 80-120 mmHg. 10. En la selección de la sonda de aspiración en pacientes con TET o la TQT se debe tener en cuenta que el diámetro externo de la sonda no debe exceder más del 50% del diámetro interno del TET. CONOCE N° % NO CONOCE N° % TOTAL N° % 15 39% 23 61% 38 100% 9 24% 29 76% 38 100% 28 74% 10 26% 38 100% 35 92% 3 8% 38 100% 27 71% 11 29% 38 100% 35 92% 3 8% 38 100% 6. XXVI ITEMS CONOCE N° % NO CONOCE N° % TOTAL N° % 11. Uno de los pasos antes de aspirar secreciones por TET es preoxigenar al paciente con FiO2 100% al menos durante un minuto con resucitador manual o durante 3 a 5 minutos de estar en ventilación mecánica. 29 76% 9 24% 38 100% 12. Antes de aspirar secreciones por TET es necesario considerar lubricar la punta de la sonda con agua destilada. 33 87% 5 13% 38 100% 13. Al introducir la sonda de aspiración a través del TET lo adecuado es introducir la sonda sin aspirar hasta llegar 1 ó 2 centímetros por encima de la carina. 33 87% 5 13% 38 100% 34 89% 4 11% 38 100% 37 97% 1 3% 38 100% 33 87% 5 13% 38 100% 14. Durante la aspiración de secreciones lo apropiado es extraer las secreciones con movimiento suave, rotatorio, aplicando aspiración intermitente. 15. Cada aspiración de secreciones con TET debe durar de 10 a 15 segundos. 16. La aspiración de secreciones intubados debe realizarse solo cuando sea necesario. XXVII ITEMS CONOCE N° % NO CONOCE N° % TOTAL N° % 17. La hiperoxigenación del paciente al finalizar el procedimiento es para reponer el oxígeno perdido durante el procedimiento. 36 95% 2 5% 38 100% 18. Uno de los pasos más importantes relacionados con la aspiración de secreciones al concluir el procedimiento es evaluación del patrón respiratorio. 32 84% 6 16% 38 100% Fuente: Instrumento aplicado a enfermeros del Servicio de Emergencia de Adultos del HERM, 2014 XXVIII ANEXO N PRACTICAS QUE REALIZAN LOS ENFERMEROS EN LA ASPIRACIÓN DE SECRECIONES EN PACIENTES INTUBADOS EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA DE ADULTOS DEL HNERM.2014 PRACTICA INADECUADA ADECUADA TOTAL N° 26 12 38 % 68 32 100 Fuente: Instrumento aplicado a enfermeros del Servicio de Emergencia de Adultos del HERM, 2014 Fuente: Instrumento aplicado a enfermeros del Servicio de Emergencia de Adultos del HERM, 2014 XXIX ANEXO O PRACTICAS QUE REALIZAN LOS ENFERMEROS EN LA ASPIRACIÓN DE SECRECIONES EN PACIENTES INTUBADOS SEGÚN DIMENCIONES EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA DE ADULTOS DEL HNERM.2014 ASPECTOS ADECUADA INADECUADA TOTAL N° % N° % N° % ANTES 23 61 15 39 38 DURANTE 25 66 13 34 38 100% DESPUES 25 66 13 34 38 100% 100% Fuente: Instrumento aplicado a enfermeros del Servicio de Emergencia de Adultos del HERM, 2014 Fuente: Instrumento aplicado a enfermeros del Servicio de Emergencia de Adultos del HERM, 2014 XXX ANEXO P PRACTICAS QUE REALIZAN LOS ENFERMEROS EN LA ASPIRACIÓN DE SECRECIONES EN PACIENTES INTUBADOS SEGÚN ITEMS EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA DE ADULTOS DEL HNERM.2014 ITEMS ADECUADA INADECUADA N° % N° % ANTES DEL PROCEDIMIENTO Explica al paciente sobre el 76% 9 procedimiento (en caso de 29 estar consciente) Valora los signos vitales 23 61% 15 Evalúa el estado de 31 oxigenación (ausculta el tórax, 7 18% valora los ruidos respiratorios). Coloca al paciente en posición 82% 7 correcta semi fowler (30° a 31 45°) Comprueba el funcionamiento del aspirador ajustando 12 32% 26 presión de succión (80°-120° mmHg). Cuenta con resucitador 29 9 24% manual completo. Se lava las manos 25 66% 13 Cuenta con frascos con agua destilada para irrigación con su 19 50% 19 rótulo respectivo para tubo y boca. Verifica y usa sonda de aspiración apropiado para 11 29% 27 cada TET o TQT. DURANTE EL PROCEDIMIENTO Se calza guantes estériles 35 92% 3 Toma la sonda de aspiración cuidando de no tocar superficies no estériles. Con 17 45% 21 apoyo de otro personal, o solo ayudándose con la mano no dominante. Preoxigena al paciente con 31 7 18% FiO2 100% XXXI TOTAL N° % 24% 38 100% 39% 38 100% 82% 38 100% 18% 38 100% 68% 38 100% 76% 38 100% 34% 38 100% 50% 38 100% 71% 38 100% 8% 38 100% 55% 38 100% 82% 38 100% ITEMS Lubrica la punta de la sonda de aspiración con agua destilada antes de aspirar. Introduce la sonda de aspiración sin aspirar hasta 1 o 2 cm por encima de la carina. Introduce la sonda, sin aspirar y retira suavemente con movimientos rotatorios aplicando aspiración intermitente. Cada aspiración realiza en un tiempo de (10-15 seg.) Repite el mismo procedimiento hasta dejar libre de secreciones. Limpia con gasa estéril la sonda y enjuaga con agua destilada a toda la tubuladura de aspiración. Al finalizar el procedimiento hiperoxigena con FiO2 100% ADECUADA N° % INADECUADA N° % TOTAL N° % 28 74% 10 26% 38 100% 11 29% 27 71% 38 100% 18 47% 20 53% 38 100% 20 53% 18 47% 38 100% 22 58% 16 42% 38 100% 20 53% 18 47% 38 100% 8 21% 30 79% 38 100% 11% 38 100% 18% 71% 38 38 100% 100% 50% 38 100% 47% 38 100% DESPUES DEL PROCEDIMIENTO Desechar los guantes y el resto 34 89% 4 del material usado Se lava las manos 31 82% 7 Evalúa el patrón respiratorio 11 29% 27 Observa y valora la SatO2 y las 19 50% 19 cifras de signos vitales. Deja cómodo al paciente. 20 53% 18 Fuente: Instrumento aplicado a enfermeros del Servicio de Emergencia de Adultos del HERM, 2014 XXXII