Insuficiencia cardíaca - amf

Actualización de los principales problemas de salud
Insuficiencia cardíaca
M.a Mar Domingo Teixidor
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.
EAP Sant Roc. Badalona. Barcelona.
Grupo de Trabajo de Malalties del Cor. Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària.
Amparo Mena González
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.
EAP Congrés. Barcelona.
Grupo de Trabajo de Malalties del Cor. Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària.
Josep Lupón Rosés
Especialista en Cardiología.
Unidad de insuficiencia cardíaca. Servei de Cardiologia.
Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona.
Las nuevas guías de la Sociedad Europea de Cardiología
(ESC) sobre el diagnóstico y el tratamiento de la insuficiencia cardíaca aguda y crónica constituyen la principal
publicación aparecida a lo largo del año 20121. Posteriormente, y como suele ser habitual tras la aparición de una
guía ESC, se ha divulgado la versión reducida y traducida
al castellano2, así como los comentarios de expertos nacionales sobre estas guías3.
Las modificaciones más relevantes respecto a las anteriores guías publicadas en el año 2008 se han producido
en cinco aspectos fundamentales: el algoritmo diagnóstico de la enfermedad, el tratamiento farmacológico, la terapia de resincronización cardíaca (TRC), el tratamiento
quirúrgico y el abordaje percutáneo de determinadas valvulopatías y de pacientes en unidades multidisciplinarias.
En esta actualización, sobre todo se incide en los cambios
a nivel del diagnóstico y el tratamiento farmacológico de
esta enfermedad, por ser los más cercanos y de interés
para los médicos de Atención Primaria (AP).
Diagnóstico de insuficiencia cardíaca
Las novedades más destacadas en el diagnóstico de la
enfermedad se centran en ayudar a establecer la sospecha
clínica inicial y a que esta sea corroborada y acotada en
base a una serie de criterios objetivos basados en la función ventricular. En este sentido, las guías:
1. Describen de una forma más exhaustiva y práctica los
signos y los síntomas sugestivos de insuficiencia cardíaca (IC), y los clasifican en función de su especificidad
y su tipicidad, respectivamente, con el objetivo de ayudar al facultativo a establecer una sospecha clínica inicial más fundamentada (tabla 1), sobre todo en etapas
iniciales de la enfermedad y en pacientes que consultan
con clínica sugestiva de IC y presentan comorbilidades
(edad avanzada, obesidad, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, etc.) que dificultan el diagnóstico.
2. Definen criterios más específicos para el diagnóstico
de IC, insistiendo en la valoración objetiva de la disfunción ventricular para confirmar esta patología junto
con los criterios clínicos. Así, para el diagnóstico de
IC con función sistólica deprimida se exigen tres criterios positivos, y para la IC con función sistólica conservada se requieren cuatro criterios (tabla 2).
3. Establecen un grado de recomendación para cada una
de las exploraciones complementarias que ayudan a
guiar y confirmar el diagnóstico de esta entidad (aunque con nivel de evidencia C). En este sentido, el electrocardiograma de 12 derivaciones, el ecocardiogramaDoppler y la analítica (para descartar precipitantes,
causas reversibles y evaluar futuros tratamientos) son
recomendaciones de clase I, mientras que la radiografía de tórax y la determinación de los péptidos natriuréticos son recomendaciones de clase IIa.
4. Proponen un nuevo algoritmo (figura 1) con una doble
vía de diagnóstico en el que:
• Se diferencia entre la forma de presentación aguda
(pacientes que acuden a urgencias) y no aguda (pacientes que acuden sin urgencia a AP o a consultas
externas hospitalarias).
• Se clarifica el papel que desempeñan los péptidos
natriuréticos (BNP o NT-proBNP) en el proceso
diagnóstico en función del entorno donde se cuantifiquen, de manera que:
– En pacientes con clínica no aguda, se prioriza la
determinación de estos biomarcadores como un
elemento de cribado previo al ecocardiograma,
gracias a su elevado valor predictivo negativo (vía
roja como primera opción).
– En pacientes con clínica aguda, se prioriza la práctica de un ecocardiograma Doppler confirmatorio
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M.a Mar Domingo Teixidor
Amparo Mena González
Josep Lupón Rosés
Insuficiencia cardíaca
TABLA 1
Síntomas
Signos
Típicos
Más específicos
Disnea
Presión venosa yugular elevada
Ortopnea
Reflujo hepatoyugular
Disnea paroxística noctuna
Tercer sonido del corazón (ritmo galopante)
Baja tolerancia al ejercicio
Impulso apical desplazado lateralmente
Fatiga, cansancio, más tiempo de recuperación tras practicar
ejercicio
Soplo cardíaco
Inflamación de tobillos
Menos típicos
Menos específicos
Tos nocturna
Edema periférico (tobillos, del sacro, escrotal)
Sibilancias
Crepitaciones pulmonares
Aumento de peso (. 2 kg/semana)
Menor entrada de aire y matidez a la percusión en las bases
pulmonares (efusión pleural)
Pérdida de peso (IC avanzada)
Taquicardia
Sensación de hinchazón
Pulso irregular
Pérdida de apetito
Taquipnea (. 16 rpm)
Confusión (especialmente en ancianos)
Hepatomegalia
Depresión
Ascitis
Palpitaciones
Pérdida de tejido (caquexia)
Síncope
Adaptación de la Guía de la Sociedad Europea de Cardiología para el diagnóstico y tratamiento de la IC 2012.
IC: insuficiencia cardíaca.
por delante de la determinación de los péptidos
natriuréticos, por la mayor especificidad de los
signos y síntomas sugestivos de IC en estas circunstancias (vía azul como primera opción).
• Se establecen diferentes puntos de corte de exclusión (cut-off points) de los péptidos natriuréticos
para el diagnóstico de IC en función del entorno
donde se apliquen, de manera que en los pacientes
que acuden sin urgencia se ha de utilizar un punto
de corte de exclusión más bajo para evitar falsos negativos (figura 1).
Tratamiento de la insuficiencia cardíaca
Tratamiento farmacológico
Las principales novedades en el tratamiento farmacológico se han producido en el abordaje de la IC con función
sistólica deprimida. En la actualidad no se dispone de novedades terapéuticas de impacto en el tratamiento de la
IC con función sistólica conservada.
Las actualizaciones de las nuevas guías en este apartado
incluyen: la modificación al alza del grado de recomenda-
TABLA 2
Diagnóstico de insuficiencia cadíaca
IC con fracción de eyección deprimida
Síntomas típicos de IC
Signos típicos de ICa
Fracción de eyección dek VI deprimida
IC con fracción de eyección conservada
Síntomas típicos de IC
Signos típicos de ICa
Fracción de eyección del VI normal o ligeramente deprimida, y VI no dilatado
Enfermedad estructural cardíaca relevante (hipertrofia de VI/crecimiento de aurícula
izquierda) o disfunción diastólica
os signos pueden no estar presentes en las primeras fases de la IC (especialmente en la IC con fracción de eyección conservada) y en los pacientes tratados con
L
diuréticos.
Adaptación de la Guía de la Sociedad Europea de Cardiología para el diagnóstico y tratamiento de la IC 2012.
IC: insuficiencia cardíaca; VI: ventrículo izquierdo.
a
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Josep Lupón Rosés
Insuficiencia cardíaca
FIGURA 1
Algoritmo diagnóstico de IC en función de la disponibilidad de explotaciones complementarias
SOSPECHA DE INSUFICIENCIA CARDÍACA
Debut agudo
Debut no agudo
ECG
Posiblemente radiografía torácica
ECG
Radiografía torácica
Ecocardiografía
BNP/NT-pro BNPa
BNP/NT-pro BNP
Ecocardiografía
ECG normal
y
NT-proBNP , 300 pg/ml
o
BNP , 100 pg/ml
ECG anómalo
o
NT-proBNP  300 pg/mlc
o
BNP  100 pg/mlc
ECG anómalob
o
NT-proBNP  125 pg/mlb
o
BNP  35 pg/mlb
ECG normal
y
NT-proBNP , 125 pg/ml
o
BNP , 35 pg/ml
Insuficiencia cardíaca improbabled
Insuficiencia cardíaca improbabled
Ecocardiografía
Diagrama de flujo para el diagnóstico de pacientes con sospecha de insuficiencia cardíaca, que muestra abordajes alternativos: «ecocardiografía primero» (azul) o
«propéptido natriurítico primero» (rojo).
Adaptación de la Guía de la Sociedad Europea de Cardiología para el diagnóstico y tratamiento de la IC 2012.
a En la presentación aguda, también se puede utilizar MR-proANP (punto de corte, 120 pmol/l , 129 pmol/l - insuficiencia cardíaca improbable).
b Se eligen puntos de corte de exclusión para los péptidos natriuréticos para minimizar la tasa de falsos negativos y reducir las ecocardiografías innecesarias.
c Otras causas de las cifras de péptido natriurético elevadas en la presentación aguda son el síndrome coronario agudo, las arritmias ventriculares o auriculares, la
embolia pulmonar y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica grave con altas presiones cardíacas derechas, insuficiencia renal y sepsis. Otras causas de elevación
del natriurético en la presentación no aguda son: vejez (. 75 años), arritmias auriculares, hipertrofia del ventrículo izquierdo, enfermedad pulmonar obstructiva
crónica enfermedad renal crónica.
d El tratamiento puede reducir la concentración del péptido natriurético, que pueden no estar muy elevadas en los pacientes con IC.
BNP: péptido natriurético tipo B; ECG: electrocardiograma; IC: insuficiencia cardíaca; MR-proANP: propéptido natriurético auricular de región media;
NT-proBNP: fracción aminoterminal del propéptido natriurético tipo B.
ción de los fármacos antagonistas de la aldosterona, la introducción de la ivabradina en el esquema terapéutico actual, la modificación a la baja del grado de recomendación
de cuatro grupos farmacológicos (antagonistas de los receptores de la angiotensina II [ARA-II], digoxina, hidralazina y dinitrato de isosorbida) y el abordaje farmacológico
de algunas comorbilidades asociadas a esta enfermedad.
tomáticos (clase II-IV de la New York Heart Association)
y con una fracción de eyección , 35 %, ya tratados con
inhibidores de la enzima conversora de angiotensina
(IECA) y bloqueadores beta (BB).
Antagonistas de la aldosterona
Las guías no especifican qué antagonista de la aldoste­
rona utilizar (espironolactona o eplerenona), de manera
que ofrecen un efecto de clase para este grupo farmacológico.
Este grupo terapéutico ha desplazado a los ARA-II en el
esquema terapéutico de la IC con función sistólica deprimida tras el estudio EMPHASIS4, de manera que en la actualidad estos fármacos constituyen el segundo escalón
terapéutico (por delante de los ARA-II) en pacientes sin3
En la actualidad, los antagonistas de la aldosterona pasan
a tener el mismo grado de indicación (grado de recomendación I, nivel de evidencia A) que los IECA y los BB.
Se sigue destacando la importancia de monitorizar la función renal y el ionograma en el inicio, la titulación y el se-
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Insuficiencia cardíaca
guimiento del tratamiento con antagonistas de la aldosterona y se desaconseja la utilización concomitante de
IECA, antagonistas de la aldosterona y ARA-II por sus
efectos deletéreos sobre la función renal y la hiperpotasiemia.
Ivabradina
A partir del estudio SHIFT5, se recomienda su utilización
en pacientes en ritmo sinusal que presentan una frecuencia cardíaca superior a 70 lpm, a pesar de estar en tratamiento óptimo y con dosis máximas toleradas de BB,
IECA y antagonistas de la aldosterona (grado de recomendación IIa, nivel de evidencia B). Esta indicación está
en discordancia con la recomendación dada por la Agencia
Europea del Medicamento, que aconseja la introducción
del fármaco a partir de una frecuencia cardíaca  75 lpm.
En cualquier caso, e independientemente de la frecuencia
a la que se inicie este fármaco, el mensaje que es necesario interiorizar es que la frecuencia cardíaca elevada per se
es un marcador de mal pronóstico; por lo tanto, un objetivo terapéutico es bradicardizar a estos pacientes, inicialmente con BB, y una vez que se haya optimizado el
tratamiento, considerar de forma sistemática el uso de
ivabradina si la frecuencia es . 75 lpm.
Antagonistas de los receptores
de la angiotensina II
Los ARA-II mantienen su recomendación como fármacos
de elección en pacientes con una fracción de eyección (FE)
 40 % que no toleren los IECA debido a la aparición de
tos (grado de recomendación I, nivel de evidencia A); sin
embargo, el doble bloqueo de elección es la combinación
de un IECA y un antagonista de la aldosterona (frente a
IECA + ARA-II), como ya se ha descrito anteriormente.
Tratamiento de comorbilidades
Son muchas las comorbilidades que pueden afectar a los
pacientes con IC, por lo que en esta actualización únicamente se mencionan las más destacadas o de mayor interés para el médico de AP.
• Anemia/déficit de hierro: por primera vez se recoge la
posibilidad de corregir la carencia de hierro administrando hierro por vía intravenosa.
• Depresión: se desaconseja la utilización de antidepresivos tricíclicos. Los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina parecen ser fármacos seguros.
• Diabetes mellitus: las glitazonas son fármacos que se
deben evitar en pacientes con IC. La metformina es
aparentemente segura en pacientes con IC, excepto en
aquellos con insuficiencia renal o hepática grave debido
al riesgo de acidosis láctica. Se desconoce la seguridad
de los fármacos antidiabéticos más nuevos.
• Disfunción eréctil: los inhibidores de la fosfodiesterasa
V están contraindicados únicamente en pacientes que
reciben nitratos.
• Gota: se pueden utilizar inhibidores de la xantina oxidasa (alopurinol) para prevenir la gota. Los ataques de
gota se tratan mejor con colchicina que con antiinflamatorios no esteroideos (AINE).
Otros tratamientos
Terapia eléctrica (desfibrilador automático implantable y
resicronización cardíaca), tratamiento quirúrgico y abordaje percutáneo de determinadas valvulopatías.
• Desfibrilador automático implantable (DAI): en prevención secundaria, se amplía su indicación y se hace
universal (independientemente de la fracción de eyección). En prevención primaria, se recomienda en pacientes sintomáticos (clase II-III) con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI)  35 % a pesar de
3 meses de tratamiento médico óptimo.
• La revascularización quirúrgica en pacientes con disfunción sistólica, angina y enfermedad de dos o tres
vasos (que incluya la arteria descendente anterior) con
calidad óptima para cirugía recibe una indicación IB. No
queda claro el papel de la cirugía en ausencia de angina
o miocardio viable.
• Por primera vez en estas guías, se recoge la posibilidad
de la implantación percutánea de una prótesis valvular
aórtica en pacientes con alto riesgo quirúrgico.
Bibliografía
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randomised placebo controlled study. Lancet. 2010;376:875-85.
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