11. Comités de Ética Asistencial.
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11 COMITÉS DE ÉTICA ASISTENCIAL FUNDACIÓN Dr. Emilio J. Sanz Ortega-Marañón Fundación José Ortega y Gasset y Gregorio Marañón 11 COMITÉS DE ÉTICA ASISTENCIAL Dr. Emilio J. Sanz Dr. Emilio J. Sanz (nac. 1958), médico y catedrático de farmacología clínica en la facultad de Medicina de la Universidad de La Laguna. Ha sido miembro de la Comisión Deontológica del Colegio de Médicos de Tenerife desde el año 1982 y presidente durante un período de más de 15 años. Es Presidente del CEIC del Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria. Ha sido el director de las tres ediciones del Máster Interuniversitario de Bioética (Universidades de La Laguna, Las Palmas, País Vasco, Rovira i Virgili y Zaragoza) y es miembro de la Comisión Asesora de Bioética de Canarias. En la facultad de Medicina es el responsable de las asignaturas de "Aspectos éticos, legales y humanísticos de la medicina y comunicación asistencial", y su Decano desde 2008. 2 11 COMITÉS DE ÉTICA ASISTENCIAL Dr. Emilio J. Sanz índice Evaluación ética de la labor asistencial 4 Historia de los Comités de Ética Asistencial 6 ¿Por qué son necesarios los Comités de ética asistencial? 8 Composición y funciones de los Comités de Ética Asistencial. 10 Otros aspectos relevantes sobre su naturaleza y funcionamiento 12 Ámbito de actuación y funciones de los CEA 13 Valor de las decisiones del CEA 14 Posibles ámbitos de colaboración entre el CEA y el CEIC 15 Comités asesores de Bioética 17 Procedimiento de toma de decisiones y actitud de aplicación. 19 Análisis de casos. 22 Problemas frecuentes en el CEA 24 Transferencia de responsabilidades 24 Juicio moral de terceras personas 25 Informes en casos sub judice 25 Formularios de consentimiento informado 25 Obligaciones morales de los miembros del CEA 26 BIBLIOGRAFÍA 27 Seleccionada 27 Citada 28 3 11 COMITÉS DE ÉTICA ASISTENCIAL Dr. Emilio J. Sanz Evaluación ética de la labor asistencial La incorporación de los aspectos éticos a la práctica asistencial es connatural a la Medicina. Desde el principio de la medicina se ha tenido en cuenta la relación personal especial que se instituía entre el “médico” y el paciente: una relación de petición de ayuda, de confianza, pero también de preponderancia de uno sobre otro. El médico disponía del saber, de la técnica y de la capacidad de aliviar o curar. El paciente acudía en petición de ayuda y auxilio con incertidumbre, temor y esperanza. Todos los textos médicos de la Antigüedad, el Juramento de Hipócrates, los consejos de Esculapio o la Oración de Maimónides, entre otros, señalan la prudencia necesaria en la actuación médica, la preponderancia del interés del paciente sobre el propio del médico y la necesidad de guardar un secreto profesional de lo conocido, que no podía usarse en el propio beneficio del médico. Pocas profesiones han tenido una reflexión tan seria y profunda, y desde hace tanto tiempo, sobre sus principios y sus implicaciones éticas. De hecho los Códigos Deontológicos profesionales de la Medicina son muy anteriores a los de cualquier otra profesión. Constituían, y constituyen de hecho, un compromiso público de la profesión con la sociedad. Definen los comportamientos que la profesión contempla como correctos y los expone públicamente. Son un instrumento de defensa de los pacientes, más que de defensa del corporativismo. Los principales interesados en que la actuación de un profesional médico sea siempre concorde con los principios éticos son los propios compañeros. Sin embargo la relación médica no se ha planteado habitualmente en términos de una relación “problemática”, sino esencialmente como una relación de ayuda. Decía Plauto, en el año 200 antes de Cristo, en su obra “Asinaria” que “Lupus est homo homini, non homo, quom qualis sit non novit.” (Lobo es el hombre para el hombre, y no hombre, cuando desconoce quién es el otro), frase que fue luego popularizada por Thomas Hobbes, en el siglo XVIII, en su obra “Leviatán”. Una visión muy diferente de la de el filósofo español del S. XVI Luís Vives que en su lugar dice “Homo hominis par” (El hombre es un igual para el hombre). Esa es la visión que debe tener, y ha tenido en la historia, un médico. Aquél que, al contrario del “egoísmo trascendental” de Hobbes, ve al paciente como a un igual necesitado que solicita ayuda. Laín Entralgo, profesor de historia de la Medicina, de antropología médica y uno de los pensadores más fecundos sobre los fundamentos sociales y culturales de la Medicina en nuestro tiempo tiene páginas excelentes sobre la “amistad médica”1. Laín explica que la relación entre el médico y el enfermo puede entenderse de tres formas fundamentales: como una relación de dominio; como una relación cooperativa (una “camaradería itinerante”); o como una forma singular de la amistad hombre-hombre. Y aboga por esa tercera vía: la de una forma singular de amistad que, reducida a sus notas esenciales, 4 11 COMITÉS DE ÉTICA ASISTENCIAL Dr. Emilio J. Sanz consiste en el ejercicio de cuatro actividades: La benevolencia: se es amigo queriendo el bien del otro. La benedicencia: se es amigo hablando bien del otro. La beneficencia: se es amigo haciendo bien al otro. La benefidencia: la efusión hacía el otro para compartir con él algo que me pertenece íntimamente a mí y que, en cuanto se convierte en confidencia, nos va a permitir a los dos convertir en diádica nuestra relación dual. Una relación clínica que se define como el encuentro entre una confianza y una conciencia. La confianza del enfermo que se “desnuda” en presencia del médico, junto a la conciencia del médico que sabe que ha de anteponer los intereses del paciente a los suyos propios. Por eso acaba definiendo la profesión médica diciendo que el médico “es un hombre bueno, perito en la ciencia y en el arte de curar”. Un hombre “bueno”. No se ha entendido la ética médica como un intento de alcanzar una “ética de mínimos”; la ética de mínimos casa mal con el ejercicio de “esa forma singular de amistad” que es la relación clínica. La virtud, la “virtud médica” es un deseo razonable, un hábito operativo para hacer el bien. En el caso del médico, el deseo de estar con el paciente, la “necesidad” de ayudar. Y eso aunque muchas veces no sea fácil, y las circunstancias laborales y profesionales hagan difícil y penosa la labor. Pero esa disposición básica de la profesión médica se confronta cada vez más con decisiones que se escapan de su propio ámbito. Por un lado los avances científicos han supuesto la aparición de técnicas cada vez más complejas que dan lugar a situaciones en las que no es fácil saber cual es la decisión más adecuada. Cuándo se deben aplicar y cuándo es mejor no intentarlo. En otros casos se plantean dificultades relacionadas con la “Justicia Social”: qué pacientes deben recibir qué cuidados, cuando los medios son limitados o la eficacia, y la eficiencia, no están claras. A veces el problema surge porque los criterios de diferentes profesionales difieren entre sí. Y, en cualquier caso, la relación médica ha ganado en riqueza y pluralidad al producirse un reconocimiento paulatino cada vez mayor de la autonomía de cada paciente y de su capacidad, y obligación, de tomar decisiones propias sobre sus cuidados de salud. La atención médica es cada vez más amplia, e implica a un mayor número de actores, en los que el médico debe tener un papel especial, pero ya no único o hegemónico. Este es el caldo de cultivo donde han ido apareciendo comités que ayuden a dar orientaciones sobre la buena práctica asistencial y faciliten tomar decisiones en casos más difíciles. A estos comités se les ha denominado Comités de (o para la) Ética Asistencial (CEA), Comités Asistenciales de Ética (CAE) o Comités de Ética de la Atención Sanitaria (CEAS). 5 11 COMITÉS DE ÉTICA ASISTENCIAL Dr. Emilio J. Sanz Historia de los Comités de Ética Asistencial Los Comités de Ética Asistencial (CEA) se iniciaron en Estados Unidos a mitad del siglo pasado. Hay una cierta coincidencia en señalar que el primer Comité con contenidos similares a los actuales CEA fue el llamado “Comité de la muerte” establecido, en 1960 en Seattle con el fin de seleccionar a los pacientes que se iban a someter a la recién desarrollada técnica de la hemodiálisis. En esos momentos la diálisis estaba en sus inicios, los recursos eran limitados y sólo unos pocos pacientes podían beneficiarse de ese tratamiento que permitía superar la insuficiencia renal crónica terminal. El primer centro que aplicó este tratamiento fue el “Seattle Artificial Kidney Center”. Se planteó la necesidad de seleccionar los pacientes utilizando no sólo las indicaciones médicas, sino otros criterios distintos que permitiesen priorizar a unos sobre otros. Se trata de un ejemplo claro en el que la decisión clínica es un criterio esencial pero no el único: ¿qué otros factores hay que tener en cuenta cuando varios pacientes tienen la misma necesidad clínica y los recursos son escasos? La ponderación de esos factores escapa al puro ámbito médico, entrando en el ámbito social. Para ello se creó un primer “Comité”, un grupo multidisciplinar en el que participaban no sólo los médicos sino también representantes de la comunidad e incluso personas sin formación médica que podían representar la voz de la sociedad: los pacientes y sus familias. Su trabajo consistía en seleccionar criterios, en el ámbito moral y ético, que sirviesen para priorizar a los pacientes de esa lista de espera. En el desarrollo histórico fueron sucediéndose otros momentos en los que era necesario conjugar varios de estos aspectos. Por ejemplo los comités que establecían criterios de “muerte cerebral” para proceder a la donación de órganos para trasplantes. Actualmente los criterios están bien definidos, pero entonces la tarea era de una novedad y responsabilidad extrema. El primer comité que elaboró esos criterios fue el “Ad Hoc Committee of the Harvard Medical School” en 1968. En los ejemplos anteriores se trataba de optimizar recursos o de definir criterios genéricos para cualquier paciente en esas circunstancias. En 1976, el 31 de marzo, se falló la sentencia del caso de Karen Ann Quinlan en el que se planteaba un recurso jurídico para un paciente concreto. La petición de los padres para que se retirase el respirador a esta paciente que estaba en coma tras un daño cerebral tras la toma de alcohol y benzodiacepinas, en contra de la opinión de los profesionales. Finalmente el juez Richard Hughes, del Tribunal Supremo de New Jersey dictó sentencia en la que se obligaba a retirar el respirador. Sin embargo la paciente continuó respirando y en estado vegetativo persistente durante nueve años más, recibiendo sólo alimentación y cuidados básicos. En este caso estaban implicados un gran número aspectos éticos de la práctica clínica: la limitación del esfuerzo terapéutico, la eutanasia, los cuidados básicos, la capacidad de un paciente, el consentimiento por representación y la autonomía del individuo, entre otros. En esa misma sentencia se recomendaba que este tipo de dilemas éticos deberían ser resueltos en el ámbito clínico, y no en el judicial, y recomendaba 6 11 COMITÉS DE ÉTICA ASISTENCIAL Dr. Emilio J. Sanz la creación de un comité específico de ética hospitalaria. En ese mismo sentido se pronunció la “President’s Commission for the Study of Problems in Medicine and Biomedical Research” constituida por Jimmy Carter en 1978. Paulatinamente los Comités de ética en la asistencia sanitaria fueron incorporándose a los hospitales en Estados Unidos y ya en 1992 las condiciones para acreditar un hospital en ese país, de acuerdo con los criterios de la “Joint Commission on Accreditation of Health Care Organizations”, exigía como requisito que las instituciones hospitalarias tuviesen establecidos mecanismos para la resolución de problemas éticos en la asistencia. De esta manera se fueron creando Comités asistenciales en la mayoría de los hospitales. En España, el primer comité se implantó en 1974 en el Hospital San Juan de Dios de Barcelona con ocasión de la inauguración del Departamento de Obstetricia y Ginecología para resolver los casos conflictivos desde la perspectiva ética2. a partir de ese momento se van creando CEA en varios hospitales: el Hospital Universitario Río Hortega de Valladolid, en la Clínica de la Universidad de Navarra, en la Clínica La Concepción de Madrid o en el Hospital del Espíritu Santo de Santa Coloma de Gramanet. Pero es la década de 1990 la de mayor impulso a su creación. La Orden de 14 de diciembre de 1993, de acreditación de los CEA en Cataluña, la Circular 3/1995 de creación y acreditación de los comités asistenciales de ética en el sistema INSALUD, y el Decreto 143/1995 del Gobierno Vasco abrieron la vía al efecto. En la actualidad, al menos 11 de las 17 Comunidades Autónomas tienen normativas sobre el tema y existen CEA no sólo en los hospitales, sino también en algunos servicios de Atención Primaria. Uno de los resúmenes más completos sobre el estado de la cuestión de la evaluación ética de la actividad Biomédica es el documento “CEAB: Controles éticos en la Actividad Biomédica. Análisis de situación y recomendaciones”. Coordinado por Carlos M. Romeo Casabona y Pilar Nicolás Jiménez, y elaborado por una decena de conocidos investigadores. El documento fue promocionado por el Instituto Roche y Drug Farma y está disponible en Internet3. Se harán bastantes referencias a este documento en el que el autor tomó parte. La normativa que regula en España los controles éticos aplicables a la Medicina y la Biología se compone de más de un centenar de textos jurídicos, entre los que se cuentan 14 leyes estatales y autonómicas, 8 reales decretos, 63 decretos autonómicos, 21 órdenes, 3 circulares, 8 documentos autonómicos y varias resoluciones y normas que contienen modelos de documentación, y estas cifras están en constante aumento. A partir de esos ejes principales se abre un amplio abanico de normas que ocupan más de 600 páginas en letra del Boletín Oficial del Estado y que, consiguientemente, en ocasiones resultan de difícil manejo. Ha de tenerse en cuenta, a este respecto, que la investigación biomédica y su control implican a varios ámbitos competenciales (como la investigación científica o la sanidad) y estas competencias han sido objeto de un complejo reparto en el marco del Estado autonómico(3). En este sentido la fundamentación jurídica de los CEA está menos sistematizada que la de los CEIC, y corresponde a legislación autonómica en su práctica totalidad. 7 11 COMITÉS DE ÉTICA ASISTENCIAL Dr. Emilio J. Sanz ¿Por qué son necesarios los Comités de ética asistencial? La complejidad asistencial que se ha mencionado antes ha hecho surgir un número muy elevado de comités y formas de organizar la toma de decisiones controvertidas en estos ámbitos. Y para eso se crean consejos o comisiones consultivas. De hecho, antes incluso que los comités “locales” asistenciales se crearon múltiples “Comisiones” que ayudasen a establecer las pautas de actuación ante situaciones más o menos dramáticas. Aunque con anterioridad algunas entidades consultivas de otro tipo se adentraron en la materia, la historia de los comités asesores de Bioética comienza con la citada “Comisión Presidencial de los Estados Unidos para la Protección de los Sujetos Humanos en las investigaciones Biomédicas y del Comportamiento”, entre cuyos trabajos más destacados se encuentra el conocido Informe Belmont. Otras comisiones pioneras fueron la Comisión Warnock, creada en Gran Bretaña en 1982, y la Comisión Brenda (1985) o el Comité Ad Hoc para la Bioética (CAHBI), creado en 1985 en el Consejo de Europa y que posteriormente se transformó en el Comité Director para la Bioética. En su mayor parte colegiadas, la particularidad de estas entidades no era su tarea de asesoramiento. Como indica el Ceab(3), “desde tiempos inmemoriales es sabido que los gobernantes tienden a buscar buen consejo ante las decisiones difíciles, pero aquí la novedad es que el asesoramiento se “institucionaliza”. Se busca un grupo de personas con reconocimiento social, ya sea por su cualificación y/o por su representatividad social, y con ello se pretende reforzar al órgano asesorado, que teme verse debilitado por la dificultad de las decisiones que debe tomar. Las implicaciones ético-sociales de la actividad biomédica están muy presentes en la definición y la gestión de su marco regulador, con lo que éste es un campo abonado a las decisiones complejas. Los órganos de decisión se ven desbordados no sólo por las informaciones que deben tener en cuenta para decidir, sino por la constatación de una inseguridad científicamente formulada, un margen cada vez mayor de incerteza que está generando el desarrollo de las ciencias naturales y la tecnología. El perfil de estas entidades asesoras guarda semejanza con el de otros órganos consultivos de Parlamentos y Gobiernos creados en otras materias, pero es, a su vez, parte del proceso histórico en el que a lo largo de varias décadas y gracias a hitos como el Código de Nuremberg o el Comité de Seattle se ha ido instaurando en nuestras sociedades una intervención cada vez mayor en las actividades biomédicas de todo tipo. Es importante no perder de vista que ese proceso continúa su curso y se va haciendo eco tanto de las implicaciones de nuevos avances biomédicos como de las nuevas sensibilidades sociales.” 8 11 COMITÉS DE ÉTICA ASISTENCIAL Dr. Emilio J. Sanz La esencia de los comités refiere, en todo caso, a la epistemología moral, es decir a cuál es el procedimiento idóneo para alcanzar el conocimiento moral. Sin entrar aquí en más profundidad, es evidente que si se afirmase que la ética es absolutamente objetiva y que hay una única respuesta ética válida posible para todos los casos, fijada de antemano, la creación de comités deliberativos no tendría sentido. No es congruente, por ejemplo, crear un comité consultivo para solucionar un problema matemático. En el otro lado, si la valoración ética fuese completa y absolutamente subjetiva, tampoco tendría mucho sentido un comité deliberativo. No es necesario un comité para juzgar sobre gustos en sabores o colores. Por tanto la misma creación de los comités supone la consideración de una estructura ética que es objetiva-subjetiva, en la que “no todo vale” pero sobre la que hay que llegar a acuerdos a través de la argumentación que ponga a salvo los intereses y valores fundamentales de los interesados. Se trata por tanto de un planteamiento básico en el que la deliberación intenta alcanzar el mejor curso de acción. Los valoración moral de las relaciones clínicas actuales es muy compleja. Entran en consideración la voluntad, y las convicciones, del médico –u otro profesional sanitario-, la del paciente –y sus familiares-, los motivos, los intereses de unos y otros, el contexto en el que tiene lugar la interacción, múltiples circunstancias que modifican las expectativas de unos y otros. Y es necesario tener en cuenta todos estos aspectos para tomar una sabia decisión moral, para elegir el curso de acción óptimo. Además los valores y deberes de los que se parte para tomar decisiones, son muy plurales. Los diferentes niveles de formación (académica), de ideología o raíces culturales, de fundamentos morales para el resto de los aspectos de la vida hace que la forma de entender y percibir el problema sea muy diferente de unos actores a otros. Un problema es planteado de forma diferente por un abogado, un filósofo, un psicólogo, una enfermera o un sacerdote. Cada uno aporta una perspectiva y enriquece el conocimiento y el análisis de los actos morales. Es preciso insistir en que la valoración moral de las conductas, y la elección del mejor curso de acción es, y seguirá siendo siempre, un asunto personal. Cada persona tiene la responsabilidad indeclinable de justificar sus acciones, en primer lugar, y de la forma más relevante, ante si mismo. Y así se actúa en la vida cotidiana. Médicos y pacientes ponen en juego la valoración de los intereses y prioridades y eligen actitudes y comportamientos que juzgan más oportunos. A veces la complejidad de la situación puede hacer conveniente que esas decisiones sean acompañadas por la reflexión conjunta de otras personas que pueden aportar luces. Esa es la albor de los comités de ética asistencial: servir de apoyo a la toma personal de decisiones ampliando el campo de visión a través de un enfoque multidisciplinar. 9 11 COMITÉS DE ÉTICA ASISTENCIAL Dr. Emilio J. Sanz Como comenta J. C. Álvarez4, “hemos de distinguir las decisiones morales que tomamos sobre nosotros mismos, sobre nuestros problemas personales, decisiones intransitivas y las decisiones que tomamos sobre los demás, decisiones transitivas. Las decisiones que toman los profesionales sanitarios son, generalmente, transitivas. Ante una decisión intransitiva, personal, de gran dificultad, solemos pedir consejo a nuestros familiares, amigos o personas prudentes en las que confiamos, recogemos los consejos, deliberamos con nosotros mismos y tomamos la decisión. Pero cuando la decisión que hemos de tomar afecta a otras personas hay que tener en cuenta su perspectiva, sus puntos de vista, sus intereses y para poder conocer todas las caras del problema y todos los enfoques de las diferentes formaciones, creencias, etc., hemos de incorporar a la toma de decisiones a personas prudentes que nos aporten todos esos diferentes puntos de vista. Así se toman las decisiones morales difíciles en el momento actual. Ese es el papel de los Comités de ética asistencial, ser órganos de deliberación, interdisciplinares e independientes, que integren las diferentes creencias e ideologías y que analizan, asesoran y ayudan a tomar decisiones en los problemas morales que surgen en la asistencia de los pacientes. Composición y funciones de los Comités de Ética Asistencial. La composición organización y funciones de los CEA está bien recogida en el Documento Ceab, anteriormente citado(3)y que se reproduce a continuación. Un recorrido detallado por la historia de los CEA muestra la variedad y la riqueza de matices, tanto en la composición como en las funciones desempeñadas por estas entidades, pero es posible ofrecer una definición general de éstos. Los CEA son grupos interdisciplinares de personas con la misión de deliberar sobre la moralidad de determinadas decisiones o cursos de acción dentro de la práctica asistencial (tanto en el ámbito clínico como, más recientemente, en el sociosanitario). Se crean, por lo común, dentro de una institución o servicio y proyectan hacia éstos todas sus funciones. La composición de los CEA es plurisdisciplinar. Es bueno que concurran, junto a profesionales del campo de las Ciencias (profesionales sanitarios y científicos e investigadores –médicos y enfermeras, biólogos, farmacólogos–, especialistas en Estadística y otras especialidades esenciales en investigación biomédica), personas procedentes del campo de las Humanidades (filósofos, eticistas, sociólogos, trabajadores sociales, las personas que prestan la asistencia espiritual en esos centros, así como profesionales del Derecho). Precisamente en esta convergencia y complementariedad radica la importancia del diálogo bioético que pretende conectar la Ciencia con las Humanidades y el mundo de 10 11 COMITÉS DE ÉTICA ASISTENCIAL Dr. Emilio J. Sanz los valores, siendo capaces de ir más allá del ámbito estrictamente científico y técnico, y adentrándose en los aspectos valorativos de toda aquella actividad o actuación que implica a personas o seres vivos. De su modo de funcionamiento se destaca, como herramienta principal, la deliberación. Son instancias o estructuras de diálogo y decisión en Bioética y esa deliberación se traduce en una serie de características de funcionamiento. Deliberar implica reconocer que todas las aproximaciones y perspectivas enriquecen el debate, y pone la voz de todos los miembros del grupo en un plano de igualdad, más allá de su formación y de la función o cargo profesional que cada uno desempeñe, dado que en el seno del comité no hay jerarquías morales. La opinión de cada uno vale igual que la de los demás, lo cual sitúa la fuerza en los argumentos. Esta forma de funcionamiento tiene, a su vez, una proyección en la composición de los CEA, toda vez que son necesarias una serie de actitudes y aptitudes (capacidades) de cada uno de los miembros a fin de poder participar de forma positiva en el debate y la deliberación. Como premisa general se puede afirmar que es conveniente, o cuando menos muy recomendable, que concurran en todos los miembros dos elementos básicos: - La competencia y plena capacitación en su propia área de conocimiento (ello exige estar al día en la propia disciplina mediante formación continuada). - La capacidad de diálogo y escucha (saber atender a los argumentos del otro con una actitud de respeto y exponer los propios de forma racional y razonable, abierto a integrar a las propias ideas elementos que aporten otros al debate). Los miembros de un comité de ética deben poder realizar su tarea sin presiones ni injerencias de ningún tipo, con plena objetividad para poder analizar todos los elementos que concurren en la revisión del caso clínico o del proyecto de investigación. En este sentido, es clara la premisa establecida en el contexto de la investigación biomédica de que todos los miembros hagan la preceptiva declaración de conflictos de intereses, si los hubiese, y tengan la honestidad de no participar en aquellos debates en los que puedan concurrir intereses propios. En los CEA esta posibilidad se da en distinto sentido, y a priori el interés concreto de un profesional en un caso clínico no supone la exclusión del miembro en la deliberación, puesto que su interés derivará de su implicación con el paciente y siempre se parte de la presencia de un interés beneficente, en el buen sentido de la expresión. Si se sospechase su concurrencia al comité con otro interés perjudicial, también podría ser excluido. La propia estructura deliberativa hace que el número de miembros sea un aspecto relevante a tener en cuenta. Debe ser un número suficiente pero al mismo tiempo manejable. Para que puedan formar parte todas las personas que se han mencionado 11 11 COMITÉS DE ÉTICA ASISTENCIAL Dr. Emilio J. Sanz anteriormente es preciso que se trate de un número amplio. Además de esta forma se asegura que os imponderables de la asistencia clínica no impidan que la asistencia a las reuniones sea suficiente. Sin embargo si el número de miembros es excesivo, las reuniones pueden alargarse demasiado y establecerse dinámicas de grupos en las que pocos hablan mucho y muchos apenas pueden tomar la palabra. Esto hace que muchos comités se organicen en torno a 15-25 miembros. Es evidente que la elección del Presidente es clave y que su papel moderador es lo que hará que el comité funcione o languidezca. Otros aspectos relevantes sobre su naturaleza y funcionamiento En el desarrollo de la tarea de los CEA es esencial la confianza y la creencia firme de sus miembros en el trabajo que llevan a cabo. Debemos partir de la premisa de que mayoritariamente se trata de una tarea voluntaria, realizada de forma casi vocacional y con dedicación de tiempo personal, muchas veces más allá del tiempo propiamente asistencial, aun cuando sea para revisar documentación o antecedentes. En este sentido, resulta esencial valorar adecuadamente la tarea que realizan los comités y todos sus miembros, dotarles de los medios necesarios (espacios, estructura, tiempo), y evitar que el exceso de trabajo y el desánimo hagan rebajar su nivel de exigencia o derivar su atención sólo a determinados aspectos. Es importante destacar, asimismo, que el diálogo y la deliberación constituyen la metodología de trabajo característica de los CEA. Dentro del comité, la herramienta de trabajo debe ser necesariamente el diálogo, es decir, el entendimiento obtenido entre personas en un intercambio de pareceres y opiniones, después de la escucha atenta del planteamiento del caso o proyecto y clarificación de las dudas. Dentro de las distintas fórmulas descritas para encauzar el diálogo en Bioética, se puede destacar, como mayormente asumida por los comités de ética de nuestro entorno, el llamado “método deliberativo” o de deliberación, y que en España ha sido desarrollado por el profesor Diego Gracia. El procedimiento en sí es descrito como un proceso racional, de análisis de las razones que se aducen a favor y en contra de problemas y asuntos inciertos que son objeto de opiniones encontradas… La deliberación se realiza aportando argumentos, a fin de tomar una decisión que no podrá ser nunca completamente cierta pero sí prudente, se basa en unas normas o reglas, y debería ser aceptado libremente por las personas de un comité que, aun no compartiendo un mismo sistema de valores morales de referencia, se comprometen a respetarlos con el fin de intentar ayudar a la detección de conflictos éticos y resolverlos mediante la deliberación colegiada. Deliberar supone, pues, no informar a los otros sobre mis ideas con intención de 12 11 COMITÉS DE ÉTICA ASISTENCIAL Dr. Emilio J. Sanz convencerlos ni cambiar su sistema de valores, sino partir de que mi “verdad” es incompleta y que los demás pueden aportarme ideas, datos y perspectivas distintas incluso llegando a cambiar mi propio posicionamiento. En este sentido, en todo comité de ética es aconsejable intentar alcanzar el consenso como fórmula para la toma de decisiones, ante una opinión a emitir o un dictamen a elaborar. Sin embargo, el consenso tampoco debe ser necesariamente un objetivo en sí mismo o una obsesión, pues en ocasiones alcanzar esa resolución válida y aceptada por todos no es posible. Debemos considerar, pues, que en determinadas situaciones se producirá el “disenso” u opinión encontrada de alguno o algunos de sus miembros, y la decisión se adoptará por mayoría de pareceres, aun cuando es bueno y pedagógico recoger por escrito ese disenso debidamente argumentado. Ámbito de actuación y funciones de los CEA Los CEA, como ya se ha señalado, surgen en el seno de una institución o servicio y proyectan hacia él prácticamente toda su actuación. En ese sentido, hay una cierta tendencia a adaptar el comité, tanto en su composición como en el detalle de sus funciones, a las necesidades del entorno para el que se crea, si bien es posible dar una serie de pautas generales sobre las funciones encomendadas a los CEA. La literatura señala como funciones básicas de éstos lo que se conoce como tríada fundamental: una función consultiva o de asesoramiento, una función educativa y una función normativa: Asesorar en la resolución de casos clínicos que se plantean en la práctica asistencial y que proyecten a los profesionales, el paciente y la familia conflictos de valores. Los casos sometidos a análisis por el CEA pueden ser de muy diversa índole y plantear conflictos diversos, en los que confluyan aspectos clínicos, valores personales y profesionales confrontados, cuestiones relacionadas o de vínculo con el paciente y su entorno social y familiar, aspectos sociales, etc. Es importante advertir que el dictamen de los CEA no resulta vinculante para los profesionales implicados, ni tampoco es obligatorio consultarlos ante una toma de decisiones difícil. Las normas que los regulan recuerdan, además, que dentro de esta tarea de asesoramiento no está el peritar ni el manifestarse sobre denuncias o reclamaciones que afecten a los aspectos técnicos de la actividad sanitaria, ni emitir juicios acerca de las eventuales responsabilidades de los profesionales implicados en los asuntos que se les someten. Tampoco pueden sustituir a los CEIC ni asumir la competencia que en materia ética y deontológica corresponde a los colegios profesionales. 13 11 COMITÉS DE ÉTICA ASISTENCIAL Dr. Emilio J. Sanz La función “normativa” se traduce en elaborar guías, recomendaciones o protocolos de actuación respecto a situaciones que por su frecuencia pueden ser causa de potencial conflictividad por el dilema ético subyacente. En este ámbito, el CEA puede asumir como responsabilidad y tarea el estudio de estas situaciones detectadas, aunque sus recomendaciones y protocolos de actuación ante conflictos recurrentes no tienen fuerza vinculante. Son sólo propuestas. La elaboración del contenido de tales guías o protocolos parte del análisis de la realidad del centro en ese ámbito concreto y se plantea los objetivos a alcanzar desde estándares éticos consensuados en ese mismo entorno. En este sentido, se dice que contribuyen a configurar o a reforzar la identidad ética de las instituciones. Promoción de la formación en Bioética Dentro de las funciones del CEA debe asumirse el compromiso de promover la formación en Bioética no sólo de todos sus miembros, sino también de todos los profesionales del centro. En este sentido, es aconsejable, en primer lugar, que todas las personas que se integran en el comité tengan una formación básica en Bioética que, si bien no exige necesariamente cursar una titulación de postgrado –máster o similar–, sí por lo menos un curso de fundamentación que dé a la persona un sustrato básico en conceptos esenciales de ética, principios de la Bioética, metodología para el análisis de casos y toma de decisiones, nociones básicas de aspectos legales, etc. Esta formación puede completarse, además, con lecturas recomendadas de documentos paradigmáticos, tales como el Informe Belmont, u otros tratados básicos o artículos de fondo sobre Bioética. Finalmente, es bueno que los miembros del CEA participen en otras actividades externas sobre temas de Bioética, como jornadas, seminarios o congresos, con el objetivo de discutir nuevos temas o temas ya conocidos, e intercambiar puntos de vista y experiencias. Es oportuno señalar que, si bien inicialmente fue la necesidad de asesoramiento la que propició la creación de los CEA, especialmente de aquellos pioneros que fueron creados ad hoc, lo cierto es que con el paso del tiempo ha sido la llamada función educativa o pedagógica la que ha motivado la creación de éstos. Los CEA promueven el fomento del estudio de temas relacionados con la ética asistencial tanto ad intra, para autoformarse, como después hacia la institución o el servicio. Valor de las decisiones del CEA Respecto a esta cuestión, la posible recomendación o decisión de un CEA, se ha venido insistiendo en que, por su naturaleza, los dictámenes y las recomendaciones de los CEA no pueden tener carácter vinculante para las personas o profesionales 14 11 COMITÉS DE ÉTICA ASISTENCIAL Dr. Emilio J. Sanz que han realizado la consulta. La decisión y la responsabilidad última de la opción a tomar siempre será del equipo asistencial o del profesional consultante. No obstante, es importante tener en cuenta que a menudo el dictamen o la recomendación de un CEA puede tener cierta trascendencia moral e incluso jurídica ante un determinado caso que pueda llegar a dirimirse ante los tribunales de justicia. Ya se ha dado algún antecedente en el que, aportándose al proceso una historia clínica en la que consta una consulta al CEA y su respectiva respuesta, su argumentación es tenida en cuenta por el juez al tiempo de valorar el caso. A pesar de ello, es básico que se mantenga el carácter no vinculante de las decisiones del CEA en el contexto asistencial, puesto que ello genera confianza en los profesionales que no conciben el comité como una instancia fiscalizadora o sancionadora de su trabajo, sino como un órgano de ayuda y consulta ética. El interés de este tipo de entidades puede apreciarse especialmente cuando en la práctica asistencial se plantea una situación de conflicto de intereses y los profesionales tienen dudas sobre cuál de las actuaciones posibles resulta más adecuada. Por estas razones puede resultar conveniente resaltar explícitamente que se considera qué NO son funciones de estos comités. No les corresponden llevar a cabo actividades para promover o amparar actuaciones jurídicas directas, o actuar como peritos en el ámbito judicial o disciplinario; o realizar juicios sobre la ética o la responsabilidad profesional de las personas implicadas; ni por supuesto asumir o reemplazar la responsabilidad de quien ha solicitado su asesoramiento. Las decisiones de los CEA no deben ser vinculantes. Aquí radica una de las principales diferencias con las comisiones deontológicas de los Colegios de Médicos. En esas Comisiones Deontológicas sí que se evalúa, investiga, y en su caso se proponen sanciones ante conductas profesionalmente incorrectas. Esta labor no debe mezclarse en ningún caso con la de los CEA. Posibles ámbitos de colaboración entre el CEA y el CEIC En el Documento Ceab también se hace referencia a la colaboración que puede existir entre los dos Comités Éticos que existen habitualmente en un Hospital, el de Investigación Clínica y el de Ética Asistencial. Estos párrafos se reproducen a continuación. A pesar de tener cometidos distintos, se entiende que, especialmente en el ámbito clínico y asistencial, donde se lleva a cabo investigación con pacientes, deberían darse mayor colaboración y contacto entre el CEA y el CEIC de un centro. Hospitales de segundo y tercer nivel en nuestro país cuentan cada vez con mayor participación 15 11 COMITÉS DE ÉTICA ASISTENCIAL Dr. Emilio J. Sanz en estudios clínicos y ensayos multicéntricos, requiriendo un CEIC propio o de referencia que pueda supervisar los protocolos y darles luz verde. La vigente Ley de Investigación Biomédica (LIB) no hace referencia alguna a la posible coordinación o colaboración entre ambos tipos de comités, y remite en todo momento a los CEIC. Sin embargo, en otras normas está previsto que en la estructura de los CEA de aquellos centros que dispongan de un CEIC, un representante del mismo se incorpore al CEA, y viceversa (el Real Decreto 223/2004 establece que “en los casos en que exista comisión de investigación o comité de ética asistencial, deberá formar parte del comité ético de investigación clínica un miembro de cada una de ellas”)v. Precisamente esta presencia pretende que no trabajen aisladamente unos y otros, sino que ambos se comuniquen en las tareas que realizan, el CEA esté más o menos al corriente de la actividad investigadora que lleva a cabo el centro y el CEIC conozca lo que trabaja el CEA, especialmente en las cuestiones referentes a la elaboración de protocolos o guías sobre temas que puedan ser de interés en la marcha de un ensayo clínico con pacientes. Por otro lado, cada vez son más las instituciones de distinta índole que solicitan el dictamen o la supervisión de un comité de ética, ya sea de artículos para publicación, de trabajos de investigación de tipo observacional que no implican actuar sobre los pacientes de forma físicamente invasiva, estudios del ámbito psicológico y psiquiátrico sobre la conducta de los pacientes, etc. Hasta la fecha, la mayoría de estos trabajos pasan a revisión del CEIC, pero en ocasiones el CEA asume la evaluación. En estos casos, el informe o el dictamen que pueda realizar el CEA sí adquiere carácter vinculante para el investigador proponente, puesto que si el comité no lo considera éticamente correcto y así lo recoge por escrito, ese trabajo no será aceptado para publicación, financiación o simplemente realización. Por último, con la vigente LIB, muchos son los trabajos y proyectos a desarrollar, no sólo en el campo de los análisis genéticos directamente en el paciente, sino también indirectamente en forma de investigaciones a través de material biológico -de paciente vivo o fallecido- y obviamente en la mayoría de los casos con aplicaciones en el campo de la Genética. Los datos y la información que pueden derivar de dichos análisis y proyectos de investigación atañen al propio titular de la muestra, pero también a su familia, por lo que se prevé un proceso delicado de información, consejo genético, etc. En este contexto, se ha planteado la posibilidad de intervención del CEA en la supervisión de la información que se va a facilitar y de los consentimientos que se van a recabar, puesto que se trata de órganos con larga experiencia en temas de información, consentimiento informado, relación médico-paciente, etc. De hecho, el que uno de sus miembros forme parte del CEIC, como está previsto, es una vía de participación de este órgano en la evaluación. 16 11 COMITÉS DE ÉTICA ASISTENCIAL Dr. Emilio J. Sanz Ante el aumento cada vez mayor de la investigación biomédica y de las posibilidades que ofrece la Medicina y sus avances, quizás debiera revisarse esta cuestión, siendo necesario que uno y otro comité trabajen coordinadamente, delimitando el ámbito de actuación de cada uno y comunicándose la información básica para que se tenga una visión de conjunto de todo aquello que realiza una institución y que tiene un componente de valoración ética importante. A modo de conclusión, constatamos que a pesar de las diferencias terminológicas y de cometido que hemos visto entre los CEA y los CEIC, no puede negarse que existen muchos puntos en común, tales como su carácter pluridisciplinar, la independencia de criterio, la competencia y aptitud de sus miembros, y el diálogo y la deliberación como herramientas de trabajo y de toma de decisiones. Las divergencias son claras en cuanto a sus objetivos y el carácter vinculante de su opinión, que además vienen sustentados por la normativa promulgada al respecto. Pero, en cualquier caso, no deben desaprovecharse las sinergias posibles entre ambos tipos de comités, especialmente en el contexto hospitalario, y evitar que pertenezcan a “mundos aislados”, promoviendo su colaboración y coordinación en aras del desarrollo de una investigación biomédica que tenga un sustrato ético firme y real no sólo en su formulación teórica sino también en su práctica con los pacientes. Comités asesores de Bioética La falta de legislación estatal que unifique los diferentes ámbitos de evaluación ética de la actividad médica ha hecho que la reglamentación esté muy fragmentada en legislaciones regionales, de las comunidades autónomas, y que el número de “Comités asesores” de diversa índole sea en estos momentos desmesurado. A este respecto el Documento Ceab hace consideraciones muy relevantes. A diferencia de lo que sucede con los CEIC y los CEA, que son los órganos más numerosos pero que siguen en cada país prácticamente un único prototipo en cada categoría, los comités asesores de Bioética son un conjunto de comités con una singularidad tal que resulta muy complejo abordarlos como grupo. Cierto es que, como idea general, se crean para asesorar a las instituciones públicas sobre las implicaciones ético-sociales y jurídicas de las actividades biomédicas, pero su naturaleza y funciones específicas, así como su composición y funcionamiento, divergen. Si nos fijamos en el caso de España, el Comité de Bioética de España previsto por la Ley 14/2007 de Investigación Biomédica es la entidad que, por denominación, mejor parece encajar en esta categoría. Muy recientemente, la ley 14/2011 “de la Ciencia, la Tecnología y 17 11 COMITÉS DE ÉTICA ASISTENCIAL Dr. Emilio J. Sanz la Innovación” ha creado (artículo 10) el “Comité Español de Ética de la Investigación” con funciones similares a la del Comité de Bioética de España. Junto a estos existen el Comité Consultivo de Bioética de Cataluña, que aunque renovado y modificado tiene su origen en la década de 1990, la Comisión de Bioética de Castilla y León (2002), la Comisión Gallega de Bioética (2001), el Comité Asesor de Bioética de la Comunidad de Madrid (2003), el Consejo Asesor de Bioética de la Comunidad Valenciana (2004), el Comité de Bioética de Euskadi (2007) y la Comisión Asesora de Bioética de Canarias (2007). Pero no son las únicas entidades que pueden contarse en España entre los comités asesores de Bioética, en tanto existen otras que también tienen algunas funciones como órganos consultivos en cuestiones ético-sociales y/o jurídicas relativas a algunas actividades biomédicas. Sucede, sin embargo, que como asumen más funciones que éstas, en algunos casos pasa inadvertida su dimensión de asesoramiento ético. Nos referimos, por ejemplo, al Consejo Asesor de Sanidad, que tiene un ámbito de asesoramiento amplísimo (1992), a la CNRHA (Comisión Nacional de Reproducción Humana Asistida, creada en 1997 y reformada en 2006), a la “Comisión Nacional de seguimiento y control de la donación y utilización de células y tejidos humanos”, (creada en 2003 y reformada en 2004), al Comité de investigación con preembriones humanos de Andalucía y a la Comisión Autonómica de Ética e Investigación Sanitaria de Andalucía (L. A. 7/2003) y al Consejo Asesor Regional de Ética Asistencial de la Comunidad de Murcia (2005). Analizando las más de 50 normas aplicables a estos comités consultivos de Bioética en España, encontramos, como ya se ha advertido, una gran variedad en estas entidades. Así, no es lo mismo que una entidad tenga una composición de 12 que de más de 20 consejeros, ni que esos consejeros sean nombrados al arbitrio de un consejero de Sanidad o, por el contrario, a propuesta de diferentes instituciones públicas (ministerios, Comunidades Autónomas...) o incluso como representación de distintas sensibilidades. En ocasiones la composición es inoperante. Por ejemplo, algunas Comisiones Asesoras de Bioética, como la de Canarias, tienen como misión asesorar a la Consejería, pero la Presidencia, la Vicepresidencia, la Secretaría y tres de sus 9 vocales corresponden al propio consejero de Sanidad y a altos cargos nombrados por él. En estas condiciones, no se puede decir que se trate de una Comisión Asesora, cuando la mayoría de sus miembros son a los que se trata de asesorar… Este tipo de disfunciones en su composición hace que muchas de estas comisiones no sean operativas en la práctica. La variedad es aún mayor en lo que se refiere a las funciones que, en concreto, desempeñan. Algunas de estas entidades mantienen, junto con su perfil consultivo, competencias de evaluación e informe preceptivo de proyectos de investigación o la autorización de algunas prácticas biomédicas (como algunos casos de diagnóstico preimplantatorio), como es el caso de la CNRHA. Las mayoría de ellas prestan un asesoramiento sobre implicaciones éticas y sociales de las actividades biomédicas, 18 11 COMITÉS DE ÉTICA ASISTENCIAL Dr. Emilio J. Sanz pero en algunos casos pueden informar de oficio y en otros sólo si alguna institución pública les requiere al efecto. La fijación de directrices o principios para elaborar códigos de conducta, el fomento de la formación e información de la comunidad científica y médica y de la sociedad, o la organización de eventos de difusión de los conocimientos en el campo de la Bioética son otras de las tareas que acogen algunas de estas comisiones. Los comités asesores de Bioética son creados por las instituciones públicas y se les da un lugar en el entramado institucional, normalmente al amparo de un ministerio o de la Consejería de Sanidad. No son, sin embargo, parte del entramado institucional clásico y, como hemos visto, tampoco siguen un patrón específico. Hay muchas razones que pueden contribuir a su creación más allá del deseo de recibir asesoramiento de expertos, y es que estos comités sufren en ocasiones intentos de presión o manipulación por parte de los órganos de decisión. Así sucede cuando más que consultar al comité, el órgano asesorado simplemente pretende que un comité valide una decisión ya tomada, para ganarse así un mayor reconocimiento social. Se constata que estamos en un tiempo de expansión de este tipo de entidades, tanto en el ámbito nacional como internacional y conviene señalar que de todos los comités de ética, éstos son los que más debate suscitan. Se cuestionan su ubicación institucional y, especialmente, su legitimidad en los estados democráticos, toda vez que sus miembros son elegidos en razón de sus cualificados conocimientos pero deciden en ocasiones sobre cuestiones respecto de las cuales no hay aún una opinión social asentada. Hay quien dice, por ello, que se corre el riesgo de intromisión en funciones que corresponden a los órganos parlamentarios y, en algunos países, como es el caso de Dinamarca, se rechaza abiertamente que la Bioética sea una cuestión reservada a los expertos. Detrás de cada consejo asesor, consiguientemente, existe no sólo un objetivo de crear una herramienta que contribuya a la adopción de las decisiones públicas en los ámbitos implicados, sino una proyección sobre el modo que se estima más adecuado para esa toma de decisiones. Procedimiento de toma de decisiones y actitud de aplicación. El procedimiento para la toma de decisiones es una de los aspectos más relevantes del funcionamiento de un Comité. En este de “Experto en ética médica” ya se ha impartido un tema sobre “El método en la toma de decisiones”, de los Doctores. Carlos Pose y Diego Gracia, que es de especial aplicación a las deliberaciones de los comités de ética asistencial. 19 11 COMITÉS DE ÉTICA ASISTENCIAL Dr. Emilio J. Sanz Es muy importante que cada comité decida qué procedimiento de toma de decisiones va a utilizar y que se habitúen a su manejo y dominio. Hay muchos y muy diferentes procedimientos o protocolos para tomar decisiones en bioética6, pero conviene resaltar el propuesto en este curso siguiendo a los autores del tema. Es importante conocer, dominar y seguir, siempre, al menos un procedimiento, el que se defina y acuerde entre todos los miembros del comité. Lo que no debería ocurrir es que la toma de decisiones se convierta en una deliberación sin rumbo, en una superposición de monólogos, o en la expresión de meras opiniones sin fundamento alguno. En cualquier caso, el que un procedimiento funcione o no depende no del procedimiento mismo, sino de la actitud o mentalidad del que lo utiliza. La evaluación del trinomio hechos – valores – deberes da una profundidad relevante a las discusiones de un comité. No se trata de encontrar un procedimiento técnico por el que aplicando una serie de reglas, normas o esquemas de deliberación se pueda llegar a la respuesta idónea, la “única” que podría dar el comité. En realidad es difícil que en el planteamiento de la solución se encuentren situaciones dilemáticas (o esto o lo otro), sino que habitualmente son problemáticas (diversos cursos de acción posibles). Generalmente es necesario ponderar en la deliberación el contraste entre hechos, valores –y principios en su caso- y deberes, así como las diferentes circunstancias y consecuencias de varios curso de acción. Y así llegar al curso de acción más recomendable, o “excelente”. Sin embargo a veces la adopción de uno u otro curso de acción plantea dificultades en su adopción por el comité. Esto no debería ser un problema, ser considerado como un fallo o como una decepción. La riqueza de la deliberación, cuando es suficientemente profunda y explícita es más importante que la recomendación final del comité. Y muchas veces ayuda más a tomar decisiones que el mero enunciado de la recomendación final. Pero además de fijar un procedimiento de toma de decisiones es imprescindible acompañarlo de una adecuada actitud en su aplicación. Como explica Juan C. Álvarez en el capítulo ya citado preparado para el Máster Interuniversitario de Bioética (4), la actitud de los individuos a la hora de enfrentarse a los problemas morales es una cuestión esencial. De entrada se pueden observar dos actitudes bien distintas, no sólo ante los problemas morales, sino también ante cualquier otro tipo de problemas, por ejemplo ante la investigación científica, ante la realización de una tesis doctoral, etc. Hay personas que se sitúan ante el problema con una actitud de búsqueda, de investigación, sin predecir la conclusión a la que puedan llegar. Su preocupación se centra en las razones, los argumentos, etc., su mirada siempre es hacia delante, sin tener una solución a priori. Cuando llegan a una conclusión no la toman por definitiva, sino que están dispuestos a modificarla siempre que les den mejores razones y argumentos, teniendo una actitud abierta dispuesta siempre a la evolución, al cambio, basado en datos, argumentos y razones. Y sin miedo a desdecirse de lo dicho, a cambiar de opinión, si las nuevas razones son mejores que las defendidas con anterioridad. 20 11 COMITÉS DE ÉTICA ASISTENCIAL Dr. Emilio J. Sanz Por el contrario hay otras personas que ante un problema, sobre todo si es moral, se adhieren a una solución inmediatamente, toman partido por una postura, y buscan hacia atrás las razones que avalen esa solución, esa postura. Lo que les importa es dar razones para una solución en concreto. Una vez abrazada una postura están difícilmente dispuestos a modificarla por muchas buenas razones que les den. Alcanzada la verdad moral sería absurdo, para ellos, cambiar. Primero tienen la solución al problema, conocen la verdad, y luego buscan las razones. Ante cualquier problema y sobre todo ante los problemas morales, se debería adoptar la primera postura. Una posición de búsqueda, de investigación, abierta a los mejores argumentos y dispuesta a cambiar la solución, sin miedo a desdecirse. La segunda postura suele ser fruto de la inseguridad, de la escasez de conocimientos y del miedo a razonar por uno mismo, defendiendo soluciones diseñadas desde otras instancias. En un trabajo de hace ya unos años del Prof. D. Gracia se insiste en que la deliberación es, antes de nada, la fe en la inconmensurabilidad de la realidad, y por tanto en la necesidad de incluir todas las distintas aproximaciones y perspectivas, a fin de enriquecer el debate y la comprensión de las cosas y de los hechos. En otras palabras, la deliberación es la capacidad de relativizar la propia perspectiva acerca de los fenómenos, teniendo en cuenta la perspectiva de los demás, discutiendo racionalmente sus puntos de vista y modificando progresivamente la propia visión del proceso. La deliberación es un modo de conocimiento, porque durante la misma todos los implicados se hallan en un continuo proceso, pacífico y no coactivo, de evaluación y cambio de sus propios puntos de vista7 En el mismo artículo citado (7), se profundiza en el hecho de que la deliberación precisa de unas condiciones fundamentales sin las cuales difícilmente se puede desarrollar: ausencia de restricciones externas, buena voluntad, capacidad de dar razones, respeto por los demás cuando se está en desacuerdo, querer llegar al entendimiento, cooperación y colaboración. Es evidente la dificultad para que se den todas estas condiciones, tanto las que son estructurales, las colectivas como las individuales. Los conocimientos, las habilidades, los rasgos de carácter, la madurez de los individuos, la profundización necesaria en cuestiones morales, etc., es muy difícil que se den conjuntamente para poder realizar una verdadera deliberación. En la mayoría de los casos nos tendremos que conformar al menos con la buena voluntad de los participantes para poder deliberar, aunque no sea en las condiciones óptimas. Es importante señalar que diálogo y deliberación son dos cosas muy distintas y no deben confundirse. En la mayoría de las ocasiones cuando hablamos con otras personas, trasmitimos información, dialogamos, opinamos, pero no deliberamos. La deliberación requiere unas condiciones imprescindibles, que si no se dan no hay deliberación. ¿Se debe aplicar siempre el procedimiento de toma de decisiones elegido por cada comité? Esta es una pregunta que se plantea frecuentemente en el seno de los Comités. 21 11 COMITÉS DE ÉTICA ASISTENCIAL Dr. Emilio J. Sanz Y la respuesta no es evidente, de hecho ocurre como con las decisiones clínicas problemáticas. Cuando un caso es fácil, cada clínico lo resuelve a solas, sin aplicar ningún protocolo exhaustivamente, al menos de una forma explícita; pero ante un paciente que presenta un caso difícil, es importante llevarlo a la sesión clínica del servicio y aplicar el protocolo –diagnóstico o terapéutico- en toda su extensión para así asegurar, por un lado que nada se pasa por alto y por otro para obtener la opinión de los demás, que pensando conjuntamente y deliberando ayudarán a enfocar y resolver el problema. Con los problemas morales ocurre algo similar; los casos más fáciles los debe resolver cada persona, pero cuando el problema es muy complejo es preciso buscar la ayuda de el comité de ética asistencial. Habitualmente los comités deben aplicar los procedimientos de toma de decisiones más habituales, porque los casos que le llegan no suelen ser fáciles. Sin embargo, en ocasiones, la experiencia de los componentes, o estudios similares anteriores, hacen que este proceso no sea necesario. Análisis de casos. Aunque la labor de los CEA no puede reducirse a la “solución” de casos éticos, sino que tiene un ámbito de actuación mucho mayor, como ya se ha visto, es habitual que se planteen “casos éticos” para los que se requiere una solución o al menos un consejo. Como recuerda J.C. Álvarez en su capítulo (4), antes de comenzar la resolución de un problema en el seno del comité se han de plantear, siempre, una seria de preguntas previas: • ¿Qué preguntan? • ¿Por qué lo preguntan? • ¿Para qué lo preguntan? • ¿Es competencia del Comité? El análisis y la consideración pormenorizada de estas cuestiones ahorra mucho esfuerzo inútil y centra el trabajo y la deliberación de los Comités. En primer lugar, es necesario tener claro cuál es la pregunta concreta que se hace. No se deberían aceptar casos genéricos para su valoración y por tanto se ha de solicitar que se especifique el problema concreto del que se trate. No se debe perder de vista nunca la pregunta que se hace; ocurre frecuentemente que después de un largo período de deliberación, al volver a releer la pregunta y centrar el tema de nuevo, las soluciones parecen mucho más claras. La segunda y tercera preguntas están íntimamente relacionadas. En muchas ocasiones no se conoce la causa por la que ha llegado el caso al Comité. Se sabe la pregunta que se ha planteado pero no el conflicto de valores que subyace, ya que 22 11 COMITÉS DE ÉTICA ASISTENCIAL Dr. Emilio J. Sanz muchas veces no aparece en la documentación completa, o se oculta de forma voluntaria. Por eso si se llega a conocer el porqué se hace esa pregunta, se estará en mejores condiciones de responder la siguiente cuestión: para qué, o lo que es lo mismo, qué intención tiene el solicitante y cómo pretende usar el informe del Comité. Existe una tendencia a la instrumentalización de los Comités y de sus informes. En muchas ocasiones eso es inevitable, pero por lo menos es bueno conocer de antemano qué se pretende con el informe y para qué va a ser utilizado, aunque no se pueda eludir. La cuarta, y crucial pregunta, también debe ser considerada a priori: ¿es competencia del Comité lo que se solicita? La respuesta depende a su vez de tres cuestiones: • Lo que se pregunta • Quién lo pregunta • Cuándo lo pregunta Si el caso es o no competencia del CEA no depende únicamente de la cuestión concreta, que es donde se suele centrar la respuesta, sino también de quién pregunta y cuándo se realiza la pregunta. Primero es necesario analizar si lo qué se pregunta es o no competencia de un CEA; es decir, si la decisión a tomar tiene implicaciones éticas y morales o si estas son de otro tipo y su análisis no corresponde al Comité. Pero aunque la cuestión sea un problema moral eso, por sí solo, no quiere decir que el CEA tenga que elaborar un informe con su recomendación, pues otro factor de importancia crucial es quién solicita el informe. En ocasiones el solicitante pregunta sobre las acciones de otras personas, sin estar él implicado en la decisión a tomar. En estos casos los comités deben emitir un informe sólo cuando el que pregunta es uno de los implicados en la decisión y no un mero espectador externo. En caso contrario podría convertirse en jueces de las conductas de terceros. Otra cuestión importante es el cuándo se pregunta. Los CEA tienen como función asesorar en la toma de decisiones que presenten conflictos éticos, lo cual implica que la pregunta tiene necesariamente que ser realizada antes de tomar la decisión. Si se pregunta por hechos acaecidos en el pasado, es decir, sobre lo que ya no cabe decisión alguna, sobre los que ya no puede modificar su curso de acción, la función de asesoramiento no cabe. Es frecuente analizar casos ocurridos en el pasado en el entrenamiento académico, durante los cursos de formación, etc.; pero, no se debe olvidar que se trata exclusivamente de procedimientos formativos, para adquirir las habilidades necesarias. 23 11 COMITÉS DE ÉTICA ASISTENCIAL Dr. Emilio J. Sanz La consideración de estas cuestiones previas forma parte de la deliberación necesaria del caso y se debe realizar al comienzo de cualquier análisis. La contestación, sobre todo de la cuarta pregunta, requiere en muchas ocasiones una deliberación extensa y tiene que ser resuelta por el mismo Comité, no dándola por contestada implícitamente. Problemas frecuentes en el CEA Finalmente se pueden mencionar brevemente algunos de los problemas más frecuentes que se encuentran los CEA al desarrollar su labor. No siempre todos están presentes, pero su consideración ayuda a centrar el ámbito de trabajo de estos comités. Transferencia de responsabilidades Una de las tentaciones más frecuentes que suelen tener los solicitantes es la de pretender transferir su responsabilidad al CEA. Siempre se debe informar, claramente, a cualquiera, que voluntariamente pregunte, que la responsabilidad de la decisión es exclusivamente de quien tiene que tomarla. El informe del Comité no exonera de ningún tipo de responsabilidad y ésta no puede ser transferida. Una excepción a esta situación es el informe previo preceptivo que, de acuerdo con el art 9.2 del Real Decreto 2070/1999, de 30 de diciembre, “por el que se regulan las actividades de obtención y utilización clínica de órganos humanos y la coordinación territorial en materia de donación y trasplante de órganos y tejidos”. En ese artículo se menciona que “2. La extracción de órganos de donantes vivos se limitará a situaciones en las que puedan esperarse grandes posibilidades de éxito del trasplante y no se aprecie que se altere el libre consentimiento del donante a que se refiere el apartado 1.c) de este artículo. Será necesario un informe preceptivo del Comité de Ética del hospital trasplantador”. No queda claro a que “Comité de Ética” se refiere, pero ha venido siendo común que sean los CEAs los encargados de realizar este informe. No se trata de un tema baladí, y ha causado problemas muy intensos cuando las opiniones de los equipos de trasplante y las del Comité difieren en cuanto a cuestiones tan relevantes como las condiciones de voluntariedad, capacidad, falta de coacción, o información suficiente de los donantes. Formalmente, este es el único ámbito legal en el que los Comités de Ética Asistencial tienen una función prescriptiva. 24 11 COMITÉS DE ÉTICA ASISTENCIAL Dr. Emilio J. Sanz Juicio moral de terceras personas Otra de las situaciones frecuentes que tiene que evitar denodadamente el CEA es caer en la trampa de emitir informes que, en lugar de aconsejar en la toma de decisiones, emitan juicios sobre las actuaciones de las personas. Ya se ha comentado más arriba que una forma de evitarlo es preguntarse previamente si quien solicita el informe es uno de los concernidos por la decisión y si cuando se solicita es precisamente como ayuda ante la elección de múltiples cursos de acción. De cualquier manera, se deben poner todas las cautelas para asegurar que el informe del CEA no emite juicios morales sobre terceras personas. Informes en casos sub judice Un problema importante, aunque afortunadamente poco frecuente, es la solicitud de informes de casos que están sub judice, bien sea por una de las partes (médico, paciente o familia), bien por el juez. Cuando un caso está sub judice, es evidente que ya se han tomado todas las decisiones clínicas de ese caso. Cualquier informe, en ese momento, no serviría para asesorar en la toma de decisiones sanitarias, sino en otro tipo de decisiones que no son competencia alguna del Comité. Si se aceptase convertir al CEA en perito del juez, del fiscal o de la defensa, se habría pervertido la naturaleza de los comités “asesores” de ética asistencial. No puede convertirse en un perito que tome parte. El ámbito judicial tiene ya sus órganos para realizar estas tareas, o incluso las comisiones deontológicas de los colegios de médicos podrían emitir informes al respecto. Como se ha tratado anteriormente, los problemas éticos y morales son de tal índole, que el que se recomiende una solución consensuada y razonada por el Comité no implica que esta sea la única correcta. A veces, más importante que el informe, la respuesta, es el proceso que se sigue hasta llegar a ella, y las razones que se manejan para justificar el curso, o los cursos, de acción elegidos. Formularios de consentimiento informado Otra de las tareas que se le suele solicitar al CEA es la validación de los formularios de consentimiento informado. A veces, incluso, esto se vincula a la firma de “los objetivos” del CEA para con la Institución para el año siguiente. 25 11 COMITÉS DE ÉTICA ASISTENCIAL Dr. Emilio J. Sanz Realmente esta no parece una de las principales funciones del Comité. Si podría orientar a los servicios, que voluntariamente se lo soliciten, sobre la elaboración de dichos formularios. Y si una vez redactado, aquellos que lo han diseñado quieren voluntariamente solicitar la opinión del CEA, este se la dará y ellos harán o no las modificaciones que el Comité le sugiera, según lo estimen oportuno. Obligaciones morales de los miembros del CEA Para terminar quizá convenga hacer una distinción entre las funciones del CEA y las obligaciones morales de cada uno de sus miembros. Que el Comité no tenga funciones ejecutivas y que no deba emitir informes en ciertas situaciones, como ya se ha discutido, no quiere decir que ante el conocimiento de ciertas inmoralidades, (por ejemplo, ante el conocimiento de una posible coacción para la donación de un órgano), no haya una obligación de actuar. Pero no en nombre del Comité, sino a título personal hasta donde las posibilidades personales y profesionales y la exigencia moral lo permita a cada uno. Los miembros de los CEA son sujetos morales y como tales tienen obligaciones morales, independientes de las funciones o actuaciones del CEA. No se deberían esconder esas obligaciones personales detrás de las limitaciones que tiene el Comité al no poder tomar decisiones vinculantes ni poder realizar funciones ejecutivas. La vía para mejorar muchas deficiencias en las instituciones sanitarias no es la imposición de lo que se considera correcto moralmente por los Comités o la denuncia de lo que se considera incorrecto. La vía mejor es, en muchas situaciones, que las personas respetadas y respetables que pertenecen al CEA, asuman sus obligaciones morales como personas e intenten mediante el dialogo, el razonamiento, la deliberación, convencer a las persona implicadas de la necesidad de modificar determinadas actitudes, planteamientos o actuaciones. La imposición, a cualquier precio, no es la mejor vía para solucionar los problemas. 26 11 COMITÉS DE ÉTICA ASISTENCIAL Dr. Emilio J. Sanz BIBLIOGRAFÍA Seleccionada Abel F., Comités de bioética: necesidad, estructura y funcionamiento. Labor Hospitalaria, 1993; 229: 136-146. Álvarez JC., Comités de ética asistencial: Reflexión sobre sus funciones y funcionamiento, en: Ferrer JJ. y Martínez JL., Bioética: un diálogo plural, Madrid, Universidad Pontificia Comillas, 2002, 367-384. Álvarez JC., Comités de ética asistencial: problemas prácticos, en: Martínez JL. 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Tema 7 4 Véanse también la Orden de 14 de diciembre de 1993 de acreditación de los CEA, DOGC, 24/12/1993, n.º 1.836, el Decreto 406/2006, de 24 octubre, por el que se regulan los requisitos, y el procedimiento de acreditación de los CEIC, DOGC, 26/10/2006, n.º 1.718, ambos de la comunidad autónoma de Cataluña). 5 Gracia D., Procedimientos de decisión en ética clínica, Madrid, Eudema, 1991; Drane J.F., Métodos de ética clínica, en Couceiro A. Bioética para clínicos, Madrid, Triacastela, 1999, 187-199; Jonsen AR., Siegler M. y Winslade WJ., Clinical ethics, 3ª ed., New York, McGraw-Hill, 1992; Ferrer JJ. y Álvarez JC., Para fundamentar la bioética, Bilbao/Madrid, Desclée de Brouwer/Universidad Pontificia Comillas, 2003, 486-506. 6 Gracia D. La deliberación moral. El papel de las metodologías en ética clínica, en: Sarabia J. y De los Reyes M. (edit.), Comités de ética asistencial, Madrid, Asociación de Bioética Fundamental y Clínica, 2000 7 28
