Acta de Nacimiento LANE COUNTY VITAL RECORDS 151 W. 7th Ave., Rm. 520, Eugene, OR 97401 Lunes – Viernes 9:00 a.m. - 4:30 p.m. Teléfono (541) 682-4045 Fax (541) 682-9825 Este formulario es para ordenar el acta de nacimiento antes de que su niño(a) cumpla seis meses. Si su niño(a) es mayor de seis meses debe llenar otro formulario que puede obtener de: Vital Records, Oregon State Health Division, Si tiene alguna pregunta, por favor hable al (971) 673-1190. Haga los cheques o giros postales a nombre de Lane County Vital Records y envíe a: * FAVOR DE INCLUIR UN SOBRE CON SELLO POSTAL DIRECCIONADO A USTED Número de copias que desea ordenar: ______ (1) Nombre Completo: ______________________ del Bebe Primer Nombre Lane County Vital Records 151 W. 7th Ave., Rm. 520 Eugene, OR 97401 Primera copia $20.00 (2) $35.00 (3) $50.00 _________________________________ Segundo Nombre Completo ($15 para cada adicional) ____________________________ Apellido(s) Completo (2) Fecha de Nacimiento: _____________ (3) Sexo: ________ (4) Lugar de Nacimiento: ___________________________________ Mes / Día / Año M o F Hospital o Residencia (5) Nombre Completo de: _____________________________ ___________________________ ____________________________ Madre Soltera Primer Nombre Segundo Nombre Apellido(s) de Soltera (6) Nombre Completo: _____________________________ _____________________________ _____________________________ del Padre Primer Nombre Segundo Nombre Completo Apellido(s) Completo (7) Su Relación a Bebé: Madre______ Padre______ Abuelo(a) Maternal______ Abuelo(a) Paternal______ Hermano(a)______ (8) Nombre de la Persona Solicitando: _____________________________________________________________________________ (9) Envío de Dirección: _________________________________________________________________________________________ Cuidad______________________________________________ Estado ______________ Código postal ____________________ (10) Número de Teléfono: _______________________________________________________________________________________ (11) Su Firma: ________________________________________________________________________________________________ (12) *Solicitante: Adjunte copia legible de documento de identificación actual y validada o documento de identidad de su representante legal. De acuerdo con la ley, ORS 432.121, El acceso a las actas de nacimiento está limitado a la persona nombrada en el acta, familiares inmediatos, representantes legales, agencias gubernamentales y personas con licencia o matrícula según ORS 703.430. Para todos los demás, el acceso a las actas de nacimiento está prohibido durante 100 años. Los tutores legales deben adjuntar una copia del documento legal que los avala como tales. Si usted no es elegible, adjunte un permiso por escrito de una persona elegible, con firma certificada por notario. SOLAMENTE PARA USO DE ESTA OFICINA. NO ESCRIBA DEBAJO DE ESTA LINEA OR DL: _____________________________ Exp. Date ____ /____ /____ Pmt Type: Cash / CC / Check-MO# ___________________ Passport or Other ID: _____________________________________________________ Today’s Date: _________________________ Exchange [ ] Returned Cert #s: _____________________ - _______ Certificate Number(s) ________________________ - _______ Case # ________________________ Order # ___________________________________ Amount Received $ _____________