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Facultad de Medicina. Clínica Quirúrgica "3"
HERNIA INGUINAL.
Dra. Valeria Porteiro.
Asistente de Clínica Quirúrgica.
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• DEFINICIÓN :
La hernia se puede definir como la falla primaria de la pared abdominal
que permite la protrusión o pasaje del contenido abdominal a la superficie
a través de la misma.
En el caso de la hernia inguinal es el pasaje de contenido abdominal a
través de la región inguinal
• IMPORTANCIA :
La hernia inguinal considerada globalmente es la más frecuente de todas
las hernias parietales abdominales siendo su frecuencia estimada en la
población general del sexo masculino del 3% al 7%
Del grupo de las hernias de la pared anterolateral del abdomen ella
constituye entre el 87% al 96% del total .
Es más frecuente en el hombre que en la mujer siendo en ésta la hernia
más frecuente.
La patología herniaria constituye una enfermedad invalidante para el
trabajo físico intenso con costo personal, familiar , social , laboral y
económico.
Es una enfermedad profesional ,si es consecuencia del esfuerzo físico o
se agrava durante el trabajo. En el Uruguay está amparada en la Ley de
Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales lo que genera
inasistencia laboral , costo de indemnización , renta y jubilación por
invalidez permanente.
ANATOMÍA DEL CANAL INGUINAL
Definición : El canal inguinal es un trayecto situado en el sector inferior
de la región inguinoabdominal labrado entre los planos musculoaponeuróticos de la pared anterolateral , que permite el pasaje del cordón
espermático en el hombre y el ligamento redondo en la mujer.
Embriología : El canal inguinal no es el producto del pasaje del cordón
espermático o el ligamento redondo , sino que está preformado .Está
constituido por un sector peritoneal , que depende de la serosa peritoneal
abdominal , y que constituirá luego el conducto peritoneovaginal , que
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podrá quedar abierto totalmente , obliterado parcialmente , o bien ,
obliterado totalmente , para conformar un cordón fibroso.
La disposición preexistente del trayecto inguinal se ve en la mujer , cuyo
ligamento redondo ocupa la región inguinal , pero los ovarios quedan en la
cavidad abdominal , y en el hombre , ya sea con conducto inguinal normal
o testículo ectópico intraabdominal.
Situación y dirección : Está situado por encima de la mitad interna del arco
crural con el que forma un ángulo de 15 grados abierto hacia afuera. Se
proyecta sobre la piel en la mitad interna de una línea ( línea de abordaje
quirúrgico ) trazada desde la espina del pubis a un través de dedo por
dentro de espina ilíaca anterosuperior , su orificio superficial se proyecta
sobre la espina del pubis y su orificio profundo está situado 18 mm por
encima de la parte media de la arcada crural.
Su dirección es oblicua en los 3 planos :de afuera adentro , de arriba abajo
y de atrás adelante.
Constitución anatómica : Es clásico describir en el conducto inguinal 4
paredes (anterior, posterior , inferior y superior ) y 2 orificios ( superficial o
cutáneo y profundo o peritoneal ) .
• pared anterior : es la vía de abordaje quirúrgico. Por la oblicuidad del
trayecto ,esta pared es gruesa por fuera y delgada en su parte interna .
El sector externo está formada por los tres músculos anchos : oblicuo
mayor , menor y transverso.
El sector interno esta formado solamente por la aponeurosis de inserción
del oblicuo mayor que comienza a formar los pilares interno y externo
reforzados por las fibras arciformes de Nicaise.
• pared posterior : es la más compleja pero la más importante de conocer
en razón de presentar a ese nivel una zona débil por donde se produce
una variedad de hernia inguinal ( directa ) y porque sus elementos son
utilizados en los procedimientos quirúrgicos de reparación parietal.
Por la oblicuidad esta pared es más gruesa por dentro que por fuera
formada por la fascia transversalis reforzada adelante y adentro por
elementos tendinosos dispuestos en cuatro planos y revestidas por
detrás por el peritoneo parietal.
Los planos de delante atrás son :
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a) Pilar posterior del oblicuo mayor contralateral o
ligamento de Colles , que pasando detrás del
cordón se inserta en la espina del pubis y cresta
pectínea.
b) Tendón conjunto formado por las fibras más
inferiores del oblicuo menor y transverso que
nacen de la arcada crural , se insertan sobre la
cara anterior del pubis y cresta pectínea.
c) Ligamento de Henle ,estructura inconstante que
termina sobre la cresta pectínea.
d) Fascia transversalis el plano más extenso y
menos resistente de está pared presenta en su
sector interno un espesamiento : el ligamento de
Hesselbach.
La pared posterior es dónde se encuentra la zona débil donde se producen
la hernias directas donde se describe : el triángulo de William Hessert
limitado por arriba por el borde inferior del complejo oblicuo menortransverso ( tendón conjunto ) , adentro por el recto mayor y ligamento de
Henle y abajo por la arcada crural . Dentro de este triángulo se encuentra:
a) orificio profundo del conducto inguinal , por fuera de los
vasos epigástricos , por donde se introducen las hernias
oblicuas externas
b) triángulo de Hesselbach limitado por el recto mayor y
complejo oblicuo menor-transverso ( por arriba y por
adentro ) , la arcada crural ( por abajo ) y los vasos
epigástricos y ligamento de Hesselbach ( por fuera ).Está
zona es el verdadero punto débil de la pared y por donde
se producen las hernias inguinales directas.
• pared inferior : formada por la arcada crural
• pared superior : es la menos diferenciada constituída por el pasaje de
las fibras del oblicuo menor y transverso que van a formar el tendón
conjunto pasando sobre el cordón espermático “como un puente oblicuo
por encima de un camino” ( Gregoire )
• orificio superficial ( o cutáneo ) : formado por los pilares interno y
externo del oblicuo mayor y reforzado por las fibras arciformes de
Nicaise en su sector superior y el borde superior del pubis por abajo
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• orificio profundo ( o peritoneal ) : es una hendidura de fascia
transversalis por fuera de los vasos epigástricos , en el punto en que
invagina para recubrir a los elementos del cordón con el nombre de
túnica fibrosa interna ,este orificio esta limitado por adentro y por abajo
por el ligamento de Hesselbach.
CONTENIDO :
A ) en el hombre representado por el cordón espermático integrado
por un fascículo anterior : plexo venoso anterior, arteria espermática ,
linfáticos , el plexo simpático y ligamento de Cloquet y un fascículo
posterior : arteria deferencial , arteria funicular , el plexo venoso posterior ,
linfáticos , filetes nerviosos y el conducto deferente .Todos los elementos
están rodeados por tejido celular laxo, siendo el conducto deferente el
elemento más grueso y duro lo que facilita su correcta identificación.
El cordón se halla envuelto por una prolongación de la fascia transversalis
llamada túnica fibrosa interna por fuera de la cual se disponen los
elementos nerviosos sensitivos : ramas genitales de los ábdomino genitales
mayor y menor y génitocrural , rodeadas por el cremáster.
B ) en la mujer el contenido está representado por el ligamento
redondo acompañado de una arteria que nace de la epigástrica , ramas
genitales de los ábdomino genital mayor y menor y génitocrural y un ovillo
adiposo: pelotón adiposo de Imalach.
FISIOLOGÍA DE LA PARED ABDOMINAL
En nuestro medio el Profesor Dr Abel Chifflet se ocupo de el estudio
funcional de la misma con proyección clínica y terapéutica.
“La constitución de los músculos anchos abdominales es muy particular .
Las aponeurosis de recubrimiento de sus fibras son muy delgadas .Tienen
en el espesor del músculo tabiques que independizan una fibras de otras
,transformando al plano muscular ( aparentemente continuo ) en una
amplia capa de pequeños haces musculares , anatómicamente
independizados por las hojas aponeuróticas que los envuelven . El músculo
contrae un sector de sus fibras en cumplimiento de una función y deja otro
sector en reposo o aún en franca relajación . Entre un sector y otro , la
unidad funcional de todo el músculo se mantiene por el estado intermedio
de las fibras que lo separan.
Esta noción de división de cada músculo ancho en varios sectores
fisiológicos lleva a la concepción de varios territorios parietales , habiendo
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en cada territorio una arquitectura anatómica global que corresponde a la
función que todos sus tejidos deben desempeñar .
Por otra parte , cada uno de los segmentos fisiológicos de la pared
abdominal , forma unidad fisiológica con otros grupos musculares , que no
siendo de esa pared , tienen sin embargo funciones similares o
antagónicas”.
Con lo cual queda dividida la pared abdominal en cuatro sectores:
A ) Sector respiratorio : hasta la novena metámera , con un
vector de fuerza dirigido transversalmente hacia fuera lo que explica por
que tienden a separarse los labios de las incisiones verticales y a
aproximarse los labios de las incisiones horizontales. La línea blanca forma
así en el epigastrio un núcleo fibroso inmóvil que oficia como punto fijo
para los músculos que se insertan en él , los cuales al contraerse descienden
los alerones costales aproximándolos a la línea media ,produciendo la
espiración . Este núcleo fibroso y su sistema antagonizan la acción del
centro frénico y diafragma , que elevan las costillas produciendo la
inspiración.
B ) Sector de la cincha : formado por fibras del oblicuo mayor
provenientes de la novena y décima costilla por debajo del ombligo
formando arcadas cóncavas hacia arriba y atrás , y por el oblicuo menor y
transverso aseguran la función de contención de las vísceras abdominales y
la tapa de la pelvis menor.
Esta cincha tiene como punto de apoyo el pubis y al contraerse tiene
tendencia a abrir la región inguinal favoreciendo la producción de hernias.
El anillo umbilical punto débil de la línea blanca se encuentra en este
sector en la multípara y grandes obesos lo que explica mayor frecuencias
de hernias umbilicales por soportar el empuje visceral.
C ) Sector inguinal : verdadera zona esfínteriana formada por la
primera métamera lumbar lugar de producción de la hernias inguinales .
El tendón conjunto forma a este nivel una hemiojiva a concavidad inferior
lo que corresponde al mecanismo esfinteriano de Mc Gregor.
En condiciones fisiológicas , el esfuerzo tensa la aponeurosis del oblicuo
mayor y sus pilares , al oblicuo menor y al ligamento de Hesselbach
aproximando la pared posterior del conducto inguinal a la anterior y
estrechando el orificio profundo , cerrando el trayecto del conducto y
protegiendo el orificio superficial.
El papel de la fascia transversalis como elemento de protección para evitar
la formación de hernia es fundamental , su acción se pone de manifiesto
durante la realización de maniobras de Valsalva, manteniendo la oblicuidad
del conducto y estrechando su orificio profundo. La contracción del
transverso tracciona y tensa la fascia transversalis .
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La falla parcial o completa de este mecanismo de obturación del anillo
inguinal profundo , permite a través de un saco herniógeno congénito , el
desarrollo de una hernia inguinal oblicua externa .
D ) Sector lateral : enmarcan por fuera a los sectores anteriores
comprende fibras carnosas del oblicuo mayor y menor cruzadas en X para
cerrar el espacio de los flancos ( zona de contención de los flancos )
Es el sector de los movimientos de lateralidad del abdomen y de la
dinámica de la marcha .
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SEMIOTECNIA
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INTEROGATORIO :
Ficha patronímica:
♦ Edad
♦ Ocupación : trabajo físico
Motivo de consulta : por lo general es la presencia de una tumoración a
nivel inguinal.
Tumoración:
♦ Pedir al paciente que muestre la tumoración con la cual se efectuaran
maniobras semiológicas mínimas la cual caracterizaran la hernia
♦ Topografía en región inguinal
♦ Pedículo abdominal y polo inferior que impulsa con la tos y los
esfuerzos
♦ Si no se visualiza pedir al paciente que tosa
♦ Por lo que se concluye que el paciente es portador de una hernia
inguinal con lo cual procederemos al resto del interrogatorio
Enfermedad actual :
Aparición de hernia :
♦ Cuando
♦ Circunstancia de aparición : esfuerzo
♦ Síndrome preherniario : dolor en región inguinal y posterior aparición
de tumoración
♦ Evolución : tamaño
♦ Reductible : parcial o totalmente
♦ Episodios de irreductibilidad aguda dolorosa
♦ Coercible : cuando una vez reducida totalmente no se reproduce en
posición de pie , sino mediante esfuerzos o movimientos especiales
♦ Incoercible : reaparece de inmediato , luego de reducida totalmente , sin
mediar esfuerzo o movimiento
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Fenómenos acompañantes:
♦
♦
♦
♦
♦
♦
Audición de borborigmos ( “gorgoteo”) , espontáneo o con la reducción
Reptación
Sensación de peso y tensión en hernias voluminosas
Dolor ( ATILIEF )
Dolor periumbilical por tracción mesial
Micción en dos tiempos (cuerno vesical como contenido)
Complicaciones en la evolución y actuales :
♦ Infección cutánea : ulceraciones ,eritema , fístulas , intertrigo
♦ Episodios de irreductibilidad aguda dolorosa : aumento del volumen
herniario , dolor , tensión , detención del tránsito digestivo , RHA
audibles , requirió consulta , maniobras de taxis.
Tratamiento realizado :
♦ Braguero y tolerancia al mismo
♦ Régimen para adelgazar
Asociación lesional :
♦ hernia contralateral o en otra topografía
♦ patología del testículo y bolsas (previas o actuales)
Asociación lesional abdominal:
Dirigido a buscar asociaciones lesionales abdominales que importen de por
sí o por predisponer a hipertensión endoabdominal y pesquisa de "hernia
sintomática".
♦
♦
♦
♦
♦
disfagia
RGE patológico, asociación con hernia hiatal
dispepsia hiperesténica
dispepsia hipoesténica, cólico hepático, ictericia, historia pancreática
TDB: ritmo defecatorio, elementos patológicos
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♦ TU: disuria, prostatismo, RAO
Repercusión general:
♦
♦
♦
♦
astenia
adinamia
adelgazamiento
anemia
ANTECEDENTES PERSONALES :
♦ operaciones
♦ antecedentes respiratorios (causa de hipertensión abdominal, condiciona
oportunidad)
♦ CV
♦ diabetes
♦ alcohol
♦ ETS
AGO:
♦ número de embarazos
♦ prolapso genital
Debilidad tisular constitucional:
♦
♦
♦
♦
várices
hallux valgus
pie plano
hemorroides
ANTECEDENTES FAMILIARES:
ANTECEDENTES AMBIENTALES:
♦ distancia a centros asistenciales
♦ necesidad de realizar esfuerzos físicos
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EXAMEN FÍSICO:
Cuadrícula
Hábito: paciente de pie
♦ deformaciones del raquis (hiperlordosis)
♦ en hernias grandes, levantarla y soltarla y ver desequilibrio del paciente,
alteración del centro de gravedad
♦ alteraciones en la estática (disestatismos)
♦ pie plano (arco plantar interno vencido, visto desde adentro,
desplazamiento interno del tendón de Aquiles, visto desde atrás)
♦ hallux valgus
♦ várices
♦ configuración general del abdomen (laxitud parietal, "vientre triloculado
de Malgaigne", delantal adiposo, ubicación del ombligo)
♦ destacar si es normolíneo, asténico o pícnico
♦ otras hernias, umbilical, de la línea blanca, Spiegel, del triángulo de J.L.
Petit y del cuadrilátero de Grinfelt
EL EXAMEN DE PIE ES FUNDAMENTALMENTE EL EXAMEN DEL
CONTENIDO HERNIARIO
Inspección estática:
♦
♦
♦
♦
♦
♦
♦
piel de la región:
cambios de color
úlceras
fístulas
intertrigo : micosis
foliculitis
situación: región inguino-crural: sector de la pared ántero-lateral del
abdomen centrada por la arcada crural o inguinal o línea de Malgaigne
la cual la divide en dos regiones, una superior o inguinal y otra inferior
o crural (decir que situación tiene la hernia que examinamos)
♦ límites: con polo inferior que llega a determinada zona del cordón o
escroto(punta de hernia , inguinointersticial , inguinofunicular ,
inguinoescrotal ), sin poder precisar el límite superior que se pierde a
nivel de la pared abdominal (pedículo superior)
♦ tamaño: en cm. (medirla)
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♦ forma: piriforme (HIOE), redondeada (HD)
♦ superficie: lisa, abollonada, hay reptación espontánea o no
♦ relaciones: con la arcada, con el escroto y genitales
Inspección dinámica:
♦ modificaciones con esfuerzos:
♦ toser: protruye, palpo y veo que impulsa
♦ existencia de otras hernias
Palpación:
♦
♦
♦
♦
consistencia: contenido: tenso, granuloso, Godet, RHA al palpar
relaciones: polo inferior respecto a genitales, polo superior (pedículo)
decir si tiene o no varicocele (que se ve en la posición de pie)
sensibilidad: dolor
Percusión:
♦ carácter del contenido: sonoro(asas intestinales ), mate
(epiplón).
Auscultación:
♦ consignar si hay RHA
Paciente que pasa a decúbito dorsal.
EL EXAMEN EN DECUBITO DORSAL ES FUNDAMENTALMENTE
LA EXPLORACIÓN DEL CANAL INGUINAL
Inspección estática:
♦
♦
♦
♦
consignar si hubo modificaciones con el decúbito:
reducción: total o parcial
reducción en qué dirección
si fue con o sin RHA
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♦ si no se reduce pedir al paciente que lo haga suavemente. Jerarquizar
que de la reducción depende que podamos realizar el examen del canal
inguinal.
♦ si aún así no se reduce pasar a palpación e intentar suaves maniobras de
taxis (esto si antes era una hernia reductible)
Inspección dinámica:
♦ Solo si es fácil su reducción
Palpación:
♦ examinador sentado del lado de la hernia
♦ comenzar por el lado afectado
♦ mano que palpa paralela al muslo, dedos en dirección cefálica, levantar
el hemiescroto con pinza digital de la otra mano, introducir suavemente
el dedo en el canal inguinal (mano homónima a la hernia)
♦ la palpación tiene como cometido la exploración anatómica y funcional
de la pared abdominal a nivel de canal inguinal
♦ en forma sistematizada, siguiendo un orden anatómico:
♦ recorrer la rama horizontal del pubis (pulpejo hacia abajo)
♦ reconocer anillo inguinal superficial (se toca como una depresión que
tiene como base la rama horizontal del pubis, signo de la tijera)
♦ determinar distancia entre los pilares
♦ palpación de ambos pilares (rotación alternada de la mano): consistencia
(tenso o fláccido), espesor (cortante o romo)
♦ palpación del ángulo entre los pilares, puede ser cerrado, tenso, que no
permite introducir el dedo (en ese caso acá se acaba la palpación y se
completa examen con estudio de impulsión con la tos y Valsalva, polo
genital y paso al otro lado); si es abierto, o sea, orificio externo
agrandado, se puede introducir el dedo, entonces sigo con:
♦ palpación del borde externo de la vaina del recto (importa si puedo
seguirla hasta donde la cruza el complejo oblicuo menor-transverso)
♦ palpación de la arcada crural
♦ palpación del ligamento de Cooper (por detrás de la rama horizontal del
pubis y continuar a ver si se toca la cara posterior de la rama
isquiopubiana)
♦ palpación del tendón conjunto o mejor llamado, complejo oblicuo
menor-transverso, determinar a que altura se inserta en la vaina del recto
♦ palpación dinámica, tiene 3 tiempos:
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♦ hacerlo sentar: contracción del recto anterior y oblicuo mayor
♦ hacerlo pujar: maniobra del "telón", es la maniobra más importante para
la valoración anátomo-funcional, evalúa el tendón conjunto (implicancia
terapeútica)
♦ hacerlo toser: impulsión
♦ maniobra de Landivar: ocluyendo el orificio profundo del canal
inguinal, se pide al paciente que tosa, si es una HIOE ésta no se
reproduce, asimismo sirve para determinar en un paciente con una clara
HIOE que no tenga otra directa asociada
♦ polo genital:
♦ pesquisar asociación lesional
♦ implicancia médico-legal
♦ determinar: posición, tamaño, consistencia, sensibilidad del testículo
Luego paso al otro lado:
♦ pesquisar hernia
♦ examinar polo genital
IMPORTANTE: SI ES UNA HERNIA IRREDUCTIBLE Y POR LO
TANTO NO PUEDO EXAMINAR EL CANAL INGUINAL, LO
EXAMINO DEL OTRO LADO PARA SABER QUE CALIDAD TIENE
LA PARED DEL PAC.
Abdomen:
Inspección estática y dinámica como siempre.
En las maniobras dinámicas el paciente debe colocar una mano sobre la
hernia para que se cree un buen aumento de presión endoabdominal.
Palpación superficial y profunda.
Percusión.
Auscultación.
TACTO RECTAL : patología prostática, tumoraciones rectales.
TACTO VAGINAL.
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