Revi5t1 Midiu de ec.ta Rica XXVI (4\8) 163·169; 1969 Técnica de Zanoli en el Tratamiento de un Caso de Luxación Pura de la Epífisis Distal del Cúbilo Vladlmlr Gordlenko· La luxación aislada de la extremidad inferior del cúbito es muy rara al menos en su forma de origen traumático. Con frecuencia se presenta en forma de luxación o de subluxación asociada a la fractura de la metáfisis radial, pero tal variedad clínica no tiene particular im· portancia en cuanto que, reducida la fraerura, también la luxación cubital se reduce en la mayoría de los casos, por no decir en la totalidad. Esta lesión puede asociarse a deformidades de las edades infantil y juvenil, como en la deformidad de Madelung. (Foto 1). Disturbio de la osteocondrogénesis a la altura del cartílago de crecimiento inferior del radio-, con subluxación dorsal de la epífisis cubital. En la exostosis congénita múltiple, que presenta entre sus defonnidades caarcteristicas el pseudo Madelung con acortamiento y luxación de la epífisis del cúbito y encorvamiento del radio. En la encondromatosis múltiple, (Figura 2) .. con un cuadro de pseudo Madelung similar al anterior, (displasia del extremo distal del cúbito). La artrosis deformante puede dejar una secuela con un cuadro similar al Madelung lo mismo puede decirse de las secuelas en el campo traumatológico que puede dejar la lesión de Monteggia invertida (fraerura de la epífisis radial inferior asociada a luxación o subluxación de la epífisis del cúbito). De lo antes escrito se comprende fácilmente cómo la subluxación o luxación de la epífisis distal del cúbito se puede presentar con relativa frecuencia en varias entidades clínicas bien definidas PERO SIEMPRE COMO LESION ASOCIADA y no como lesión única, es decir, con absoluta integridad anatómica de los otros componentes óseos del ano tebrazo y de la mano. El presente trabajo tiene como fin el insistir sobre la presencia poco frecuente de la lesión pura y el describir el único caso diagnotiscado y tratado quirúrgicamente en Costa Rica en el Servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital San Juan de Dios. • Asistente del Ser....icio de Ortopedia del Hospital Son Juon de Dios. FTV-_ - ;;p--..... -.="" REVISTA MEDICA DE COSTA RICA 164 ,.. fOTO Deformidad de Modelung. Disturbio de In osteocon· drogénesi.. ti la altura de \0 epifisis distal del radio f(or!ilt:go de crecimiento). con ..ubluxoció" dorsol de lo epHisis dislal del cúbilo. :romodo de "Compendio di Ottopedio e Traumatolo· gia" de 1. f. Goidonich, Ed. Calde'ini. Bolonio, Halia). o FOTO 2 Encondromotosis múltiple fpseudo-Modelung). Oisplasir: exhem" distal del ,ü. bito, luxación epífisis dis_ 101 del cúbito, encorvcmien. lo del radio con lu.oció" de su epifisis proximal. ITomt:ldo del ··C... !'T·}L·... di~ di Ortopedio e Trcumelolo_ gio" de 1. F. GoidoOlkh, Ed. Calderini, Bolonio, Italial. (,ORlJlI:::..¡'1\O: TECNIC..... DF Zr\t':OLl 165 FRECUENCIA El número de casos publicados en el mundo es verdaderamente reducido. El mayor número de publicaciones las ha hecho R. Zanoli (4) con cuatro descripciones. A este brilante esrudioso corresponde el gran mériro de haber ideado la técnica quirúrgica para el u·atamienro cruento de esta lesión (único posible) con resultados excel~ntes. Seidensrein (6) habla de un caso de luxación paln1ar considerándolo como una luxación posterior del radio y del carpo en cuanto que el cúbito no ha perdido su relación anatómica con el codo. Dicha teoría obviamente no se puede aceptar ya que la parte más importante de la articulación de la muí'ieca es la base del radio. Otros autores hablan de la lesión como entidad clínica excepcional y sin dar una descripción detallada de la misma. Goidanich (2) habla de lesiones extremadamente excepcionales. Watson Jones (7) bajo la denominación de "casos poco frecuentes e instruc· l tivos ' describe una caso de subluxación pura que pasó inadvertido, insistiendo en que esta lesión sin fractura es muy rara. Para Sanchiz Olmos (5)) la lesión es excepcional y no describe específicamente la Imsma. fOTO 3 luxadon anterior de la epifisis disto! del cúbito. ITomado de "Folia Orthopaedica" Ed. Instituto Ortopedico Rinoli, Bolonio, Italia). PATOGENESIS La luxación puede ser anterior (Foto 3) o posterior (1a más frecuente) o medial, llamada también diastasis radio cubital inferior. A esros tres tipos de luxación traumática pura se debe agregar un cuarto, la llamada luxación habirual, rarísima de encontrar, en la cual la relación radio cubital se altera en cada movimiento de pronación y de supinación. La luxación anterior se realiza con un mecanismo de RI:,VIST,.\ ,\lEDlCA DE COSTo'\ RlCr\ 16ó violenta extra rotación o supmación de la mano. La forma posterior, en cambio, con mecanismo de forzada intra rotación o pro11ación de la mano. El diagnóstico clínico se reatiza basándose en la deformidad posterior de la epífisis distal del cúbito y naturalmente, radiográficamente. El cuadro sintOlnatológico es caracterizado fundamentalmente por el dclor con disminución franca de los l11ovimienros de flexión y de extensión, de lateralización cubital y por la limitación de la pronosup¡nación. TRATAMIENTO Es único y exclusivamente qUlrúrglCo. La reducción manual prácticamence es in1posible y si esto ocurre, apenas se disminuye la presión digital sobre la epífisis de! cúbito, se reluxa. Aún después de haber logrado una reducción y su inmovilización en yeso por un tiempo prolongado, al ser retirada ésta, invariableinente se presenta de nuevo el cuadro de luxación. Zanoli (8) ideó dos operaciones para el tratamiento de esta lesión, ambos basados esencialmente en el uso del tendón cubital posterior (extensor cubital del carpo) para obtener la reducción estable. Nos limitaren10s a describir el segundo método, en cuanto guc fue el usado por nosotros ya que el autor así lo recomienda pues su ejecu. ción es más sencilla y los resultados obtenidos con ambas, idénticos. I I Ij I, ~ . "".. -J i, FOTOS 4 Y 5 FOTO 4;-lncisión lateral con exposición de lo epífisis cubital y nueso psci. forme. Desinserción del fendón extenSOr cubital del carpo y preparación de los túneles frans-óseos en fa metáfísis cubital y hueso pisciforllle. (Tomada de la "Folia Orthopaedicc", Ed. Instituto Ortopédico Riuoli, Bolaño, Italia). FOT05:-Posoje del tendón extensor cubital del carpo en dorso-palmar en el canal del cúbito, en direccion cnterior posterior en el conol del hueso pisciforme, suturándolo sobre si mismo y al periostio dorsal de dicno hueso {pisciforme}. ITomado de 'a "Folio Orfhopaedico", Ed. Instifluo Ortopédico Riuoli, Bolonio, Italia). GORDlENK.O: TECNICA DB ZANOU TECNICA - 167 (Fotos 4 - 5) Torniquete hemostático. Se practica una inClSlon longitudinal sobre el margen robital extendida desde el tercio inferior del anteDtazo a la base del 5' metacarpio; por planos se descubre la extremidad infe. rior del cúbito y el hueso pisciforme. Se practica un túnel rransóseo transversal en la metáfisis cubital y otro en el hueso pisciforme. El ten· dón del extensor cubital del carpo viene desinsertado distalmente haciéndolo pasar con dirección dorso anrerior en el túnel robital y con una dirección aotero posterior en el túnel del hueso pisciforme. Por último viene saturado en tensión sobre sí mismo y al periosteo dorsal del hueso. Sutura por planos. Aparato de yeso de la muñeca por treinta días. Retirado éste se inician la fisioterapia y la movilización articular. Se trata de la paciente L. M. R., de 14 años de edad, expediente clínico N' 231063, expediente de registro N' 77-70-4. Ingresó al Hospital San Juan de Dios, Servicio de Ortopedia y Traumatología, con el diagnóstico de pseudo Madelung izquierdo. Al interrogatorio la paciente refirió haber sufrido Una caída hacía un año, apoyando violentamente la mano en el suelo en posición de forzada intra rotación. De inmediato se presentó un cuadro clínico caracterizado por deformidad de la muñeca debida a la presencia de una protuberancia en la región dorsal del mismo correspondiente a la epífisis distal del cúbito. El dolor era de intensidad media con limitación funcional marcada especialmente para las flexiones dorsal y palmar de la mano y desviación radial de la misma. La supinación y la pronación estaban también limitadas. En pocos días se eliminó el edema con disminución franca del dolor (pre. sente únicamente durante los movimientos) persistiendo naturalmente la deformidad y la limitación funcional, pero en menor grado. Cuatro meses después, aumentó la intensidad del dolor siempre en relación con los movimientos fisiológicos de la muñeca. Este último cuadro clínico se mantuvo hasta que la paciente se presentó a nuestra consulta externa para las curas del caso. Comprobada clínicamente la deformidad y corro· borada radiológicamente, se hizo el diagnóstico de luxación traumática pura de la epífisis distal del cúbito. (Foto 6). Se decidió intervenir quitúrgicamente planeado la operación con la técnica de Zanoli. (8) La intervención quirúrgica se realizó sin contratiempo alguno encontrán· dose que la témica es de fácil y rápida ejecución. Apenas realizada la reducción, se pudo comprobar la solidez de la misma ya que, pese a que la mano y antebrazo fueron sometidos a los diferentes movimientos fisiológicos, no se comprobó la mínima tendencia a la reluxación. Se procedió a inmovilizar a la paciente con un yeso en supinación completa, posición que alinea e inmoviliza totalmente las epífisis inferiores de ambos huesos del antebrazo, condición necesacía para una evolución normal del proceso de cicatrización, (Foto 7). El aparato de yeso fue retirado después de un período de inmovilización de un mes como aconseja el autor. Oínicamente se constató la reducción completa y estable de la 168 REVISTA MEDlCA DE COSTA RICA luxación con desaparición total de la sintomatología dolorosa, mínl1na limitación funcional imputable al período de inmovilización. Dicha li- FOTO 6 L. M. R., sexo femenino, edad; 14 años. epífisis distol del cúbito tipo posterior. luxación traurr.6tico pura de la FOTO 7 l. M. R., sexo: femenino, edad: 14 años. Control radiográfico post-operatorio. Reducción Perfect::l. 169 GORDIENKO: TECNICA DE ZANOLl mltaaon funcional desapareció pocos días después de someter la paciente a un tratamiento intensivo de fisioterapia y rehabilitación. CONCLUSIONES Del presente trabajo se obtienen dos conclusiones de gran importancia. La luxación traumática pura de la epífisis distal del cúbito, es efectivamente, una lesión excepcional. La técnica quirÚrgica ideada y divulgada por Zanoli (8) para la CUra de esta lesión es de rápida y fácil ejecución. Los resultados obtenidos por el autor son excelentes. Creo podemos igualmente considerar excelente el resultado obtenido por nosarras, basándonos en la experiencia del autor y en la brillante evolución que ha seguido nuestro caso. RESUMEN Los aurores describen la técnica quirÚrgica del Prof. R. Zanoli para el tratamiento quirúrgico de la luxación traumática pura de la epífisis distal del cúbito. Lesión sumamente rara como lo demuestra la revisión de la Lireratura Mundial realizada por los autores. Se trata del primer caso diagnosricado y operado en Costa Rica. BIBLlOGRAFIA I.-BENASSI V., SALVAGNI A. sazione distale dell'ulna Teenica di Riduzioni cruenta dena lus- secondo Zann1i. Bull. Scienze Med.) Anno CXXXIV, Fasc. IV, 1962. 2.-GOIDANICH LF. - Compendio di Ortopedia e Traumatología, Ed. Calderini, Bologna, 1958. J.-LINDEMAN K., HOHMANN G. - Trartaro di Ortopedia, E. Piccin, Padova, 1962. 4.-SALVAGNI A. - Tenoplastica del cubitale posteriote e sindesmoplas- tica ulnocarpica in un caso di defonnitá S.E.R.T.O.T., V, 149, 1960 5.-SANCHIZ OLMOS V. - Fracturas y di Madelung. Ed. Atti, otras lesiones Ttaumáticas Ed. Científico Médica, Madird, 1963. 6.-SEIDENSTEIN. - (Citado por Lindeman y Hohmman: Ttattato di Ortopedia, ed. Piccin, Padova, 1962. 7.-WATSON IONES R. - Fracturas y traumatismos articulares. Ed. Salvati, Madrid, 1949. 8.-ZANOLI' R. - Folia Orthopaedica. Ed. Istituto Rizzoli, Boloña, 1965.. 9.-ZAPPOLI S. - Lesioni ttaumariche capsulo legamentose Relaz. XLVI Congreso S.LO.T., Roma, 1961.