MODEL DE DOMICILIACIÓ BANCÀRIA IA ALTA NOU PERCEPTOR/A 1) I 4) III COGNOMS I NOM O RAÓ SOCIAL I V NIF 3) 2) ALTA NOVA DOMICILIACIÓ FÍSICA RESIDENT )5 7) JURÍDICA NO RESIDENT 6) JURÍDICA RESIDENT FÍSICA NO RESIDENT BAIXA NÚM. DOC. IDENTIFICACIÓ V V V IV IV 8) TIPUS VIA BLOC ALTRES NOM VIA 9) TIPUS NÚMERO ESCALA PORTAL PIS 11) POBLACIÓ MUNICIPI DOMICILI ESTRANGER 1 NÚM. VIA 10) QUALIF. NÚM. VIA DADES COMPLEMENTÀRIES DEL DOMICILI PORTA CODI POSTAL PROVÍNCIA DOMICILI ESTRANGER 2 POBLACIÓ PROVÍNCIA CODI POSTAL TELÈFON FIX CORREU ELECTRÒNIC VII VAT PASSAPORT NIE PAÍS FAX TELÈFON MÒBIL COGNOMS I NOM DEL REPRESENTANT NÚM. DOC. IDENTIFICACIÓ VII 12) NIF NIE PASSAPORT SUCURSAL ENTITAT FINANCERA B 13) 13) CODI SUCURSAL CODI ENTITAT IBAN 14) ASSENYALEU EL QUE PERTOQUE: IBAN NÚMERO COMPTE CODI BIC C NÚMERO COMPTE CORRENT DC PAÍS-ESTAT DEL COMPTE (15)…………………………………………….......…. . EL RÈGIM D’ESTA DECLARACIÓ RESPONSABLE ÉS EL DE L’ARTICLE 71 BIS) DE LA LLEI 30/1992, DE 26 DE NOVEMBRE. EL SOL·LICITANT DECLARA QUE SÓN CERTES LES DADES BANCÀRIES DE L’APARTAT B QUE IDENTIFIQUEN EL COMPTE CORRENT DEL QUAL ÉS FIRMA COM A ___________________________________FIRMA DEL SOL·LICITANT O FIRMES MANCOMUNADES: FIRMA COM A_______________________________________ NIF: NIF: 16) ATÉS QUE L’ADMINISTRACIÓ PODRIA COMPTAR JA AMB LES DADES NECESSÀRIES PER A VERIFICAR LA IDENTITAT I REPRESENTACIÓ QUE S’EXIGIXEN, PODEU MARCAR LES AUTORITZACIONS SEGÜENTS O BÉ PRESENTAR LA DOCUMENTACIÓ QUE ES DETALLA EN LES INSTRUCCIONS: EL SOL·LICITANT AUTORITZA QUE L’ÒRGAN VALIDE LA SEUA IDENTITAT AMB LA INFORMACIÓ DEL MINISTERI RESPONSABLE DEL SISTEMA DE VERIFICACIÓ DE DADES D’IDENTITAT O AMB LES DADES TRIBUTÀRIES DE L’AEAT, art.95.1.k. DE LA LGT. EL SOL·LICITANT AUTORITZA QUE LA VERIFICACIÓ DE LA SEUA CAPACITAT DE REPRESENTACIÓ EN NOM DE ES FAÇA PER L’ÒRGAN GESTOR DIRECTAMENT A TRAVÉS DEL REGISTRE DE CONTRACTISTES I EMPRESES REGISTRE DE REPRESENTANTS DE LA COMUNITAT CLASSIFICADES DE LA COMUNITAT VALENCIANA VALENCIANA 17) D COMPROVADA LA PERSONALITAT I, SI ÉS EL CAS, LA REPRESENTACIÓ AMB QUÈ ACTUA EL COMPAREIXENT O COMPAREIXENTS, AIXÍ COM QUE ESTA HA SIGUT DECLARADA SUFICIENT PER A OTORGAR EL PRESENT DOCUMENTO DE DOMICILIACIÓ DE PAGAMENTS. ÒRGAN DIA E MES ANY 18) ÒRGAN AL QUAL S’ADREÇA 20) PROCEDIMENT EN QUÈ ES PRESENTA FIRMA: 19) CONSELLERIA O ENTITAT 21) CODI IDENTIFICADOR DEL PROCEDIMENT Les dades de caràcter personal contingudes en este imprés podran ser incloses en un fitxer per al seu tractament per este òrgan administratiu, com a òrgan responsable f’este, en l’ús de les funcions pròpies que té atribuïdes en l’àmbit de les seues competències. Així mateix, li informen de la possibilitat d’exercir els drets d’accés, rectificació, cancel·lació i oposició, tot això d’acord amb el que disposa l’art. 5 de la Llei Orgànica 15/1999, de Protecció de Dades de Caràcter Personal (BOE núm. 298, de 14/12/99). MODELO DE DOMICILIACIÓN BANCARIA I A ALTA NUEVO PERCEPTOR/A 1) I III 2) ALTA NUEVA DOMICILIACIÓN FÍSICA RESIDENTE 4) )5 )3 7) JURÍDICA NO RESIDENTE 6) JURÍDICA RESIDENTE FÍSICA NO RESIDENTE BAJA APELLIDOS Y NOMBRE O RAZÓN SOCIAL NÚM. DOC. IDENTIFICACIÓN I V V V V IV IV PASAPORTE NIE NIF 8) TIPO VÍA BLOQUE OTROS NOMBRE VÍA PORTAL 9) TIPO NÚMERO ESCALERA PISO 11) POBLACIÓN PUERTA CÓDIGO POSTAL DOMICILIO EXTRANJERO 1 NÚM. VÍA 10) CALIF. NÚM. VÍA DATOS COMPLEMENTARIOS DEL DOMICILIO MUNICIPIO PROVINCIA DOMICILIO EXTRANJERO 2 POBLACIÓN CÓDIGO POSTAL CORREO ELECTRÓNICO VII VAT PROVINCIA TELÉFONO FIJO PAÍS FAX TELÉFONO MÓVIL APELLIDOS Y NOMBRE DEL REPRESENTANTE NÚM. DOC. IDENTIFICACIÓN VII 12) NIF NIE PASAPORTE SUCURSAL ENTIDAD FINANCIERA B 13) 13) CÓDIGO ENTIDAD CÓDIGO SUCURSAL IBAN 14) SEÑALE LO QUE CORRESPONDA: NÚMERO CUENTA IBAN CÓDIGO BIC C NÚMERO CUENTA CORRIENTE DC PAÍS-ESTADO DE LA CUENTA EL SOLICITANTE DECLARA QUE SON CIERTOS LOS DATOS BANCARIOS DEL APARTADO B QUE IDENTIFICAN LA CUENTA CORRIENTE DE LA CUAL ES (15)…………………………………………….......…. . EL RÈGIMEN DE ESTA DECLARACIÓN RESPONSABLE ES EL DEL ARTÍCULO 71 BIS) DE LA LEY 30/1992, DE 26 DE NOVIEMBRE. FIRMA COMO ___________________________________ FIRMA DEL SOLICITANTE O FIRMAS MANCOMUNADAS: NIF: FIRMA COMO_______________________________________ NIF: 16) DADO QUE LA ADMINISTRACIÓN PODRÍA CONTAR YA CON LOS DATOS PRECISOS PARA VERIFICAR LA IDENTIDAD Y REPRESENTACIÓN QUE SE EXIGEN, PUEDE USTED MARCAR LAS SIGUIENTES AUTORIZACIONES O BIEN PRESENTAR LA DOCUMENTACIÓN QUE SE DETALLA EN LAS INSTRUCCIONES: EL SOLICITANTE AUTORIZA A QUE EL ÓRGANO VALIDE SU IDENTIDAD CON LA INFORMACIÓN DEL MINISTERIO RESPONSABLE DEL SISTEMA DE VERIFICACIÓN DE DATOS DE IDENTIDAD O CON LOS DATOS TRIBUTARIOS DE LA AEAT, art.95.1.k. DE LA LGT. EL SOLICITANTE AUTORIZA A QUE LA VERIFICACIÓN DE SU CAPACIDAD DE REPRESENTACIÓN EN NOMBRE DE SE HAGA POR EL ÓRGANO GESTOR DIRECTAMENTE A TRAVÉS DEL REGISTRO DE REPRESENTANTES DE LA COMUNITAT VALENCIANA 17) D REGISTRO DE CONTRATISTAS Y EMPRESAS CLASIFICADAS DE LA COMUNITAT VALENCIANA COMPROBADA LA PERSONALIDAD Y EN SU CASO LA REPRESENTACIÓN CON LA QUE ACTUA EL COMPARECIENTE O COMPARECIENTES, ASÍ COMO QUE ESTA HA SIDO DECLARADA SUFICIENTE PARA OTORGAR EL PRESENTE DOCUMENTO DE DOMICILIACIÓN DE PAGOS. ORGANO DIA E MES AÑO 18) ÓRGANO AL QUE SE DIRIGE 20) PROCEDIMIENTO EN EL QUE SE PRESENTA FIRMA: 19) CONSELLERIA O ENTIDAD 21) CODIGO IDENTIFICADOR DEL PROCEDIMIENTO Los datos de carácter personal que contiene el impreso podrán ser incluidos en un fichero para su tratamiento por este órgano administrativo, como titular responsable del fichero, en uso de las funciones propias que tiene atribuidas y en el ámbito de sus competencias. Así mismo, se le informa de la posibilidad de ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, todo ello de conformidad en lo que dispone el art. 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal (BOE núm. 298, de 14/12/99). MODELO DE DOMICILIACIÓN BANCARIA INSTRUCCIONES DE CUMPLIMENTACIÓN REL L ENE A M ÁQUINA / ORDENADOR O CON L ETRAS M A Y ÚSCU L AS LO S ESPACIOS REQUERIDOS. A - IDENTIFICACIÓN DEL SOLICITANTE I DEBE M ARCAR 1) 2) AL T A DE ALTA DE 3) BAJA L A CASILLA NUEVO NUEVA NUEVAS , CUANDO DEBE QUE CORRESPONDA PERCEP T OR/A, DO M I CILIACIÓN EL SOLICI M ARCAR EL SOLICI , CUANDO T AN T E QUIERA L A CAS A SU CUANDO BANCARIA I L L A QUE DEJAR SO L ICI T UD. T ANTE NO EL SOLICI SIN E F ECTO C O RRESPONDA ES PERSONA FÍ SICA 5 ) SI EL SO LI CI T ANTE ES PERSONA FÍ SICA RESIDEN TE 6 ) SI EL SO L I CI T ANTE ES PERSONA JURÍD I CA Y RESIDEN TE 7 ) SI EL SO LI CI T ANTE ES PERSONA JURÍD I CA Y NO III REL IV DEBE V REL L ENE CON M ARCAR L ENE L ENE CON 9 ) REL L ENE CON 1 0) REL L ENE, EN REL L ENE VI VII SOLICI RESIDEN T AN T E DE QUE L A ABREVIA CASO, SU T URA CORRESPONDIEN CON EL NO M BRE EN DEL EL VA L OR DE CASO, INDICAR PARA DE LOS DE TIFI AL C/., CAR DO M ICI L IO EN ESPAÑA DE PAGOS T AT M ANERA QUE DEJE DE RECIBIR DO M ICILIACIÓN Y QUIERA DAR DE DE SUS PAGOS. AL T A O T RAS DE EL L A. A T RAVÉS SO LI C IT AN T E. DEL CON QUE SE ETC DO M I CILIO PARA IDEN TIFI ... S I ES UNA CAR T O A ES T E M ODE LO . SO L ICI T AN T E. SU SU DE NO M BRE SOLICI DE VÍA: DEL VÍA: nú m., km., s/ n , et c . . . b is, du p , mo d , a n t, et c... MUNICIPIO. T AN T E. JURÍDICA. REPRESEN NÚ M ERO NÚ M ERO DEL DEL PERSONA AL DE DISTINTA E X TRANJERO EL SO LI CI T AN T E SEA T A JUN DESCRIBE T E AL CA LIF ICA TI VO POBLACIÓN, QUE, DEL GENERALI LA et c . . . T E AL VALOR DA TO S DEL M EN T ACIÓN I AS AL SO LI CI T AN T E PRESEN Avd a ., Pl., CORRESPONDIEN QUE T ANC AN T E LA NINGUNA CUEN T A BANCARIA PARA T AS BANCAR I AS EN LA GENERALITAT TE IDEN VÍA: LA LOCALIDAD, CON LA DOCU TI PO C I RCUNS T A BANCARIA GENERALI T AT DE AL T A CUEN LA INSTANCIA. T ES T URA REL L ENE SÓ L O EN CASO PRESEN T A LA SO LI CI T UD. 12 ) DEBE Y NO CUEN DE AL T A EN LA Y A T ENGA DADAS TE LO S DA TO S CORRESPONDIEN SU L ENE, Y RESIDEN M EN T ACIÓN L A ABREVIA CON REL DA TO S DEL L A DOCU CON 8 ) REL 11) LOS UNA A L AS 4 ) SI EL SO LI CI T ANTE T ENGA DADAS T AN T E QUE HA DE T AN T E, ADJUN REL L ENAR L O CON T A A ES T E M ODE LO S DA TO S IDEN L O: NI F , NIE o PASA TIFI POR CA TI VOS DEL REPRESEN T AN T E QUE T E. B - CUENTAS BANCARIAS 13 ) REL L ENE UNA DE L AS DOS FIL AS. HÁGA L O E M PE Z ANDO P O R L A I Z QUIERDA. NO ES NECESARIO 14 ) PONGA EL CÓDIGO IBAN OB L IGA TO R I A M EN T E SI SE T RA T A DE UNA CUEN T A BANCARIA CASOS, M ARQUE QUE SE TRATA DE UNA CUENTA CORRIENTE CU Y OS DÍGITOS SE REFLEJEN REL L ENAR POR LA IZQUIERDA. ESCRIBA SÓLO NÚ M EROS, SIN C O M AS, PUN T O S, NI GUIONES. DE QUE REL L ENE L AS DOS. UNA EN T IDAD RADICADA EN EL CAMPO SIGUIENTE. TANTO EL C Ó DIGO IBAN, EN UN ES T ADO EL CÓDIGO IBAN CO M O EL CÓDIGO M I E M BRO DE L A UNIÓN Y LA CUENTA CORRIEN BIC LOS SU M INISTRA LA EUROPEA. EN LO S DE M ÁS T E SE E M PE Z ARÁN A EN T IDAD FI NANCIERA. C - DECLARACIÓN RESPONSABLE Y AUTORIZACIONES 15 ) DEBE 16 ) DAD INDICAR O QUE SI ES T IT U L AR O CO TIT U L AR L A AD M INIS T RACIÓN AU TO RI Z ACIONES DEL a ) L A PERSON RESIDENCIA. b) LA PERSONA CAPACIDAD A FÍ SICA JURÍDICA DEL DE L A CUENTA PODRÍA CON T AR Y A CON APAR T ADO C) DEL M ODE RESIDENTE PRESEN T ARÁ NO INSCRI T A EN LOS REPRESEN T AN T E PARA FOTO CU YO S DA TO S CONS LO S DA TO S PRECISOS L O O, EN SU LUGAR, COPIA DEL T AN PARA PRESEN NI F . L A NO EN EL APAR T ADO B DEL M ODE LO . VERI F ICAR L A IDEN TI DAD Y REPRESEN T AR L A SIGUIEN T E DOCU M EN T ACIÓN: RESIDEN T E PRESEN REGIS T ROS DEL ART 6 .2 PRESEN T ARÁ L A DOCUMEN SO LI CI T AR EL A LT A O LA BAJA DE L A DO M ICI LI ACIÓN T ARÁ EL NIE, T ACIÓN BANCARIA PASA T ACIÓN QUE P OR T E U O T RA VÁ L IDA EN DERECH EN NO M BRE DE SE E X IGEN, ACRED O QUE DEJE L A EMPRESA. PUEDE IT ACIÓN DE CONS T ANCIA US T ED SU M ARCAR IDENTIDAD Y NO FI DEDIGNA DE D - CERTIFICACIÓN 1 7) ESPACIO QUE REL L ENA L A AD M INISTRACIÓN. E - ÓRGANO DESTINATARIO 1 8 ) EN EL C ASO 1 9 ) CONSEL L ERIA 2 0 ) SI ES POSIB A Y UDAS. 2 1 ) SI ES POSIBLE, DE QUE NO O ENTIDAD PRESEN A QUE T E EL M ODELO PERTENECE L E, HA DE REF L EJAR EL T IPO HA DE REF L EJAR EL C Ó DIGO DE DOMICIL I ACIÓN BANCARIA CO M O PAR T E IN T EGRAN T E DE UN E X PEDIEN T E, HA DE INDICAR EL ÒRGANO AL T ACIÓN, PERCEPCI QUE LO DIRIGE. EL ÓRGANO. DE PROCEDI IDEN M I EN T O EN TIFI CADOR DE QUE E X PEDIEN SE VA A I N T EGRAR T E AD M INISTRA L A INS T ANCIA, TI VO PARA POR EL QUE EJE PRESEN M P L O: SUBVENCIONES, T A EL M ODELO CONTRA DE DOMICILIACIÓN BANCARIA. L AS Ó N DE LA