REGISTRO DE ENTIDADES Y ESTATUTOS Datos de la autorización Fecha de autorización Organismo que ha autorizado Datos de la entidad (1) Tipo de entidad Razón Social (*) NIF (*) Tipo de vía Código BE (*) Nombre comercial Nombre de la vía Población (*) Número Provincia (*) Código Postal Portal Piso Puerta País País de entidad matriz (*) Teléfono (*) Fax (*) Dirección web (*) Datos del representante (2) NIF/NIE/Pasaporte (*) Primer apellido (*) Nombre (*) Segundo apellido Cargo Código 1/3 Datos a efectos de comunicación (si difieren de los indicados anteriormente) Tipo de vía Número Nombre de la vía Provincia Población Teléfono Fax Código Postal Portal Piso Puerta País Correo electrónico Persona de contacto Otra información del domicilio Datos de la escritura pública Datos de escritura Número de escritura (*) Fecha de escritura (*) Localidad de la Residencia del Notario (*) Notario (*) Colegio (*) Inscripciones registrales Fecha de inscripción en el Registro Mercantil (*) Localidad del Registro donde se ha inscrito la escritura (*) Otros Registros Fecha de inscripción Localidad del Registro donde se ha inscrito la escritura Tipo de solicitud (seleccione una) Alta Modificaciones estatutarias Otras modificaciones Baja En caso de modificación estatutaria, indique los artículos afectados y, en caso de baja, el motivo: Otras modificaciones (datos de correspondencia, actividades u otras): 2/3 Documentación que se adjunta a la solicitud Copia de la escritura pública inscrita en el Registro Mercantil (salvo en el tipo de Oficinas de representación en España de entidades de crédito extranjeras y entidades operantes en España sin establecimiento, para las que no es obligatorio). Acreditación de la autorización administrativa correspondiente, en función del tipo de entidad, en su caso (altas, modificaciones y bajas). Únicamente comunicación de la Autoridad Supervisora del país de origen para Sucursales de entidades de crédito, de entidades de dinero electrónico y de entidades de pago extranjeras comunitarias, y entidades de crédito, de dinero electrónico y de pago, comunitarias operantes en España sin establecimiento. Texto refundido de los estatutos (para altas y modificaciones estatutarias). Fotocopia de la tarjeta NIF de la Agencia Tributaria (solo altas). Documento con las actividades a desarrollar según los tipos de entidad que tengan obligación de comunicarlas (solo altas y modificaciones). Otra documentación. Por favor, indique cuál: Fecha: Firma (2): (*) Campos obligatorios. (1) Modificación: cumplimentar únicamente Código BE, Razón social y los campos a modificar. Baja: únicamente Código BE y Razón social. (2) Personas con la suficiente representacion de la entidad y que estén normalizadas para envíos al Banco de España. El solicitante declara que son ciertos cuantos datos figuran en la presente solicitud y, en su caso, en la documentación adjunta y esta última es fiel copia de los originales. Asimismo, conoce y acepta que el Banco de España podrá comprobar, en cualquier momento, la veracidad de todos los documentos, datos y cumplimiento de los requisitos por cualquier medio admitido en Derecho. En el supuesto de que se compruebe la inexactitud de los datos declarados, el Banco de España estará facultado para realizar las actuaciones procedentes sin perjuicio de las responsabilidades que pudieran corresponder en virtud de la legislación aplicable. En cumplimiento con lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, le informamos que los datos de carácter personal que pudieran constar en este formulario o en la documentación que, en su caso, adjunte serán tratados con la finalidad de gestionar esta solicitud, si bien no serán incluidos en fichero alguno ni cedidos a terceros. El responsable de dicho tratamiento es el Banco de España, con sede principal en la calle Alcalá 48, 28014 Madrid. Puede ejercitar los derechos de oposición, acceso, rectificación y cancelación ante el Banco de España, Departamento de Instituciones Financieras. Asimismo, respecto de los datos personales de terceros que el/la interesado/a haya facilitado, el/la interesado/a declara bajo su responsabilidad que los terceros han sido informados del tratamiento y su finalidad, todo lo cual han consentido. También declara que los terceros han sido informados de la posibilidad de ejercitar sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición así como de la identidad y dirección del responsable del tratamiento. 3/3