Cirugía Ambulatoria: Pautas de atención en niños

Jorge Alberto Martínez M.
C i r u g í a
Cirugía ambulatoria:
pautas de atención en niños
a m b u l a t o r i a :
p a u t a s
d e
a t e n c i ó n
e n
n i ñ o s
Jorge Alberto Martínez M.
CirujanoPediatra
Jefe Secciones de Cirugía y Urología Pediátrica
Universidad de Antioquia
Como propósito de formación del pediatra general, este artículo pretende recopilar
los principales datos epidemiológicos, métodos diagnósticos y conductas terapéuticas, para definir con toda claridad las conductas encaminadas a resolver los problemas quirúrgicos electivos más frecuentes durante la niñez.
Entre los problemas escogidos están: hernia inguinal, hidroceles, hernia umbilical, hernia epigástrica, fimosis, parafimosis, hipospadias, varicocele y testículo no descendido.
Hernia inguinal
Una hernia se define como la protrusión de una
parte de un órgano o tejido a través de la pared
que normalmente lo contiene. En la región
inguinal pueden ocurrir tres tipos de hernia: hernia directa, más frecuente en los adultos; hernia femoral y hernia indirecta, que es la que
generalmente ocurre en los niños. Como resultado de las mejoras en el cuidado intensivo
neonatal sobreviven pacientes cada vez más
prematuros y por tanto la frecuencia de hernias
inguinales e hidroceles está aumentando.
Embriología y anatomía
Durante la quinta y sexta semana de gestación
las gónadas aparecen en la cara ventromedial
del reborde urogenital, descendiendo progresivamente. Durante el tercer mes de gestación, el
peritoneo parietal sobresale hacia fuera en el
anillo inguinal interno formando un divertículo
conocido como proceso peritoneovaginal. En
esta etapa del desarrollo los testículos yacen
dentro de la cavidad abdominal en el anillo
inguinal interno.
Durante el séptimo mes de gestación los testículos empiezan su descenso inguinal, siguiendo
la trayectoria del gubernaculum testis a través
del conducto inguinal hasta el escroto. Dos factores parecen tener importancia en esta etapa:
la liberación de testosterona a partir del testículo fetal y un nervio genitofemoral intacto, que
probablemente libera sustancias que producen
la contracción del gubernaculum testis. Entre el
séptimo y el noveno mes, los testículos llegan
al escroto; el proceso peritoneovaginal se
oblitera de manera espontánea.
La obliteración incompleta del proceso peritoneovaginal da por resultado la aparición de
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hernia inguinoescrotal, cuando es amplio y su
permeabilidad llega hasta el escroto, permitiendo la introducción de elementos intraabdominales. Cuando el proceso peritoneovaginal queda permeable hasta el escroto, pero es estrecho en el anillo inguinal interno, da lugar a
hidrocele comunicante. Por el contrario, una
obliteración de la parte proximal del proceso
con permeabilidad distal puede producir hidrocele no comunicante. Por último, si ocurre una
obliteración completa del proceso, con permeabilidad de la parte media se forma hidrocele
del cordón o quiste del cordón (quiste de Nuck
en las mujeres), el cual se presenta como una
masa en la región inguinal.
Se desconoce con certeza en qué momento
se oblitera el proceso peritoneovaginal después
del nacimiento, aunque se ha informado una
frecuencia relativamente alta de permeabilidad
en lactantes normales varios meses después del
nacimiento. En realidad, se ha documentado que
en alrededor del 20% de los adultos normales
la permeabilidad persiste de por vida.
En mujeres, el descenso de las gónadas es
similar al que se observa en los varones. Hacia
el tercer mes de gestación el ligamento redondo aparece como una banda mesenquimatosa
gruesa que se extiende desde la región del útero hasta los labios mayores. Una bolsa peritoneal
relacionada con el ligamento redondo, conocida como quiste de Nuck, corresponde al proceso vaginal en el varón y predispone a la formación de las hernias inguinales en las mujeres.
Epidemiología
Hay una predisposición familiar para desarrollar
hernia inguinal; hasta 20% de los pacientes tienen antecedente familiar de hernia inguinal, lo
cual incluye 4,6% de los recién nacidos con un
familiar afectado por hernia inguinal. También se ha corroborado frecuencia más alta
de hernia inguinal en gemelos. No se ha encontrado relación significativa entre la raza y
hernia inguinal.
Los factores predisponentes que se mencionan en los adultos para la aparición de hernias
inguinales, tales como enfermedad pulmonar
crónica, obstrucciones del tracto urinario o cons-
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tipación, no parecen tener ningún papel en el
desarrollo de hernia inguinal indirecta de los niños. Sin embargo, en todas aquellas circunstancias en las cuales hay aumento en la presión del
líquido de la cavidad peritoneal, como en pacientes con derivaciones ventriculoperitoneales
se aumenta la posibilidad de desarrollar hernia
inguinal indirecta.
La frecuencia de hernia inguinal en los niños
se estima en 0,8 a 4,4% de la población infantil
en general, lo cual implica que ocurren 10 a 20
casos por cada mil nacidos vivos. La frecuencia
aumenta a 30% en los niños prematuros.
El diagnóstico se hace generalmente durante el primer año de vida y la relación por género
es de 6:1, más frecuente en los varones. La
hernia inguinal indirecta en los varones ocurre
en el lado derecho en 60% de los casos, en el
lado izquierdo en 30% y 10% en forma bilateral. La ocurrencia más frecuente de hernia inguinal del lado derecho se relaciona con el descenso del testículo derecho después que el izquierdo, pues el proceso peritoneovaginal izquierdo
se oblitera primero que el derecho.
Los niños con hernia inguinal izquierda
tienen mayor probabilidad de desarrollar hernia contralateral que aquellos con hernia
inguinal derecha.
Diagnóstico
Frecuentemente, el motivo de consulta expuesto
por los padres del paciente es la aparición de
una masa en la región inguinal, en el escroto o
hacia los labios mayores, la cual fue vista durante el baño y se aprecia especialmente con el aumento de la presión intraabdominal que ocurre
con el llanto o el esfuerzo del paciente.
La hernia inguinal puede estar presente desde
el momento del nacimiento o no aparecer hasta
semanas, meses o incluso años más tarde; de
cualquier modo que ocurra, se cree que están
presentes en el momento del nacimiento por la
persistencia del proceso peritoneovaginal y por
ello son consideradas como de origen congénito. Son por lo general asintomáticas; en la mayoría de los casos la única molestia es una tumefacción inguinal que desaparece cuando el
paciente se relaja o se ejerce presión manual
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suave en la región inguinal, pero los niños mayores pueden quejarse de dolor en la ingle durante el ejercicio.
Para el examen físico es imperativo que el
paciente sea desvestido completamente, de tal
manera que el acompañante del paciente pueda
señalar con el dedo claramente el sitio en el
cual aparece la masa. Con el niño acostado, la
hernia puede no ser evidente para el clínico,
por lo cual se recomienda examinar al paciente
en posición de pies, hacerlo inflar un guante o
una bomba de piñata o examinarlo nuevamente
después de orinar, con lo cual muchas veces la
masa inguinal se hace evidente. Una vez que la
masa inguinal se ha hecho notoria se debe examinar su consistencia y su localización, esperando que se encuentre a lo largo del canal
inguinal y que sea fácilmente reductible. Cuando la masa se localiza por debajo del canal
inguinal debe pensarse en hernia femoral.
En algunos casos no se logra evidenciar la
masa inguinal al momento del examen; sin
embargo, una historia clínica confiable que
confirme masa en la región inguinal descrita,
que generalmente aparece y desaparece dependiendo de los episodios de aumento de la
presión intraabdominal del paciente, como los
que ocurren durante la defecación, la tos o el
llanto, son diagnósticos de hernia inguinal indirecta en los niños. Ésta puede confirmarse por el
clínico cuidadoso mediante un examen en el cual
se palpan los elementos del cordón espermático a
través de escroto, mediante el deslizamiento del
pulgar sobre el índice, para sentir el llamado signo de la seda o mejor signo de los guantes de
seda, por sentir el deslizamiento entre los dedos
de ambas capas del saco herniario engrosado.
Tratamiento operatorio
Una hernia inguinal no se resolverá con el crecimiento, y dado el alto riesgo de incarceración
debe repararse quirúrgicamente. El momento
ideal para corregir una hernia inguinal en un niño
es cuando se diagnostica; esto es especialmente
válido para los Centros que cuentan con cirujanos pediátricos y anestesiólogos entrenados en
el manejo de la vía aérea de los niños. Se ha
informado que 90% de las complicaciones pue-
den evitarse si la intervención quirúrgica se hace
en el transcurso del primer mes luego del diagnóstico; la intervención se hace, por lo general,
ambulatoriamente.
Como ya se dijo, con la mayor supervivencia se están diagnosticando más hernias
inguinales en muchos niños prematuros. Estos
pacientes suelen tener problemas médicos
acompañantes, como enfermedad por membrana
hialina, sepsis y displasia broncopulmonar. En
estos casos se recomienda la observación del
paciente en la unidad de cuidados intensivos
neonatales, mientras la hernia permanezca
reductible y sólo se hará la reparación quirúrgica justo antes de ser dado de alta, generalmente cuando el recién nacido alcanza de 1800 a
2000 gramos de peso. El prematuro con diagnóstico de hernia inguinal, cuya edad postconcepcional todavía es de menos de 60 semanas,
se hospitaliza el día de la intervención quirúrgica y se vigila estrechamente 12 a 24 horas después de la operación por si aparecen episodios
de apnea o bradicardia.
Los niños con hernia inguinal incarcerada
deben ser evaluados con rapidez por un cirujano pediátrico, hospitalizados. Si el niño ha estado vomitando o hay distensión abdominal, deben administrarse líquidos por vía intravenosa
y se debe introducir una sonda nasogástrica.
Casi todas las hernias inguinales pueden reducirse al poner al paciente en posición de Trendelenburg y aplicar presión suave sobre el escroto, con contrapresión simultánea por arriba del
anillo externo. Sin embargo, una hernia incarcerada nunca debe reducirse de manera forzada; la reducción manual de la hernia evita un
procedimiento urgente y es posible practicar
reparación electiva durante las siguientes 12 a
36 horas, cuando el edema de los tejidos ha
disminuido. Si la hernia no es reductible, se
necesita una intervención urgente.
Hay controversia acerca de la indicación
de practicar exploración inguinal sistemática
contralateral en los pacientes menores de un
año de edad con hernia inguinal. La principal
ventaja de la exploración quirúrgica contralateral es determinar si hay proceso peritoneovaginal permeable, que sin embargo no
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significa hernia inguinal en todos los casos.
Como sólo 15 a 20% de los pacientes con
hernia inguinal tienen hernia contralateral,
80% no requieren exploración quirúrgica
contralateral. La decisión de explorar quirúrgicamente el lado contralateral, generalmente
se aplica a los menores de un año, pero debe
dejarse a criterio del cirujano pediátrico para
ser concertado con los padres del paciente.
Hidrocele
El diagnóstico diferencial de hernia inguinal en
los niños es con hidrocele. De los hidroceles del
recién nacido, 80 a 90% desaparecen espontáneamente durante el primer año de vida, debido
a obliteración del conducto peritoneovaginal y
reabsorción del líquido peritoneal.
Un examen cuidadoso del escroto de un niño
recién nacido permite detectar líquido dentro
del proceso peritoneovaginal, el cual se manifiesta como un pequeño hidrocele, presente en
muchos de los varones recién nacidos, que debe
desaparecer en el primer año de vida. Sin embargo, hay algunos de ellos que, no sólo persisten invariables, sino que aumentan progresivamente de tamaño.
Muchos cirujanos pediatras tienen el criterio de corregirlos quirúrgicamente si persisten
después de 8 a 12 meses, haciendo no sólo
hidrocelectomía, sino también ligadura proximal
del conducto o proceso peritoneovaginal. En los
pacientes con hidrocefalia y derivaciones ventriculoperitoneales, hay indicación de cirugía más
temprana; por haber aumento de la presión y
del líquido intraperitoneal, la corrección quirúrgica del hidrocele, en estos casos, debe hacerse al momento del diagnóstico.
Hernia umbilical
Aparece cuando el anillo umbilical no se cierra
después de la separación del cordón; el defecto
está cubierto posteriormente por peritoneo y
anteriormente por piel. Se nota como una
protrusión del ombligo que es más pronunciada ante esfuerzos y se reduce en posición
supina y en reposo. El diámetro del defecto rara
vez es de más de dos centímetros.
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En los adultos se produce la incarceración
de segmentos de epiplón o de asas intestinales
con una frecuencia tal que hace necesaria su
corrección quirúrgica desde el momento del
diagnóstico. En la niñez, las complicaciones relacionadas con hernia umbilical, a diferencia de
las relacionadas con hernia inguinal, son prácticamente inexistentes.
La frecuencia de hernia umbilical en la niñez
varía considerablemente. En recién nacidos prematuros se estima en 80%, mientras no pasa
de 20% en los niños de término. En los niños
de raza negra menores de un año de edad su
frecuencia alcanza 40%, decreciendo gradualmente a menos de 5% a los ocho años de edad.
Es un hecho conocido que las hernias umbilicales en los niños tienden a cerrar espontáneamente hacia los tres años de edad y que el
cierre espontáneo es poco probable después de
los cuatro años de edad, por lo que en los casos de pacientes con hernias con anillos
herniarios pequeños se sugiere esperar para su
corrección quirúrgica hasta los cuatro años de
edad. La fijación de botones o monedas sobre
la hernia no tiene ningún efecto para acelerar
cierre de hernias umbilicales ni previene complicaciones, como se cree popularmente.
En los niños de más de dos años de edad,
con defectos umbilicales superiores a 1,5 centímetros de diámetro, hay pocas probabilidades de cierre espontáneo, por lo cual estos
defectos deben corregirse quirúrgicamente en
forma electiva.
Además de la edad y el tamaño del defecto
herniario, su configuración bultosa puede tener
papel determinante en la indicación de cirugía.
La molestia que experimentan el paciente o sus
padres, por una masa umbilical que lo hace diferente a sus semejantes, es generalmente la
indicación más frecuente para la cirugía.
Hernia epigástrica
Se presenta frecuentemente como un nódulo o
una masa firme, localizada en el epigastrio, ligeramente lateral a la línea media, en cualquier
sitio desde el ombligo hasta el apéndice xifoides. Si está localizada inmediatamente por en-
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cima del ombligo, la hernia, que se denomina
supraumbilical, puede contener intestino y aunque puede palparse a través del ombligo, debe
diferenciarse de hernia umbilical, pues ésta no
tiene tendencia a cerrar espontáneamente.
Puede ser un hallazgo incidental en un examen físico de rutina o puede manifestarse como
dolor epigástrico crónico. La hernia epigástrica
se atribuye a una debilidad congénita de la pared abdominal en la línea media, en el sitio de
emergencia de los vasos sanguíneos.
La hernia epigástrica no debe confundirse
con la diastasis de los músculos rectos abdominales, la cual no tiene ninguna importancia
clínica y se confirma fácilmente en el niño solicitándole que eleve las piernas o trate de sentarse por sí solo mientras está acostado en posición supina; en este momento se observa una
masa alargada que sobrepasa los músculos abdominales y se extiende desde el apéndice xifoides hasta el ombligo.
El paciente con hernia epigástrica requiere
intervención quirúrgica electiva y por tanto debe
remitirse al cirujano pediátrico tan pronto como
se haga el diagnóstico.
Fimosis
La capacidad para retraer el prepucio aumenta
con la edad y la mayoría de los niños pueden
retraerlo por completo en la pubertad. En la
literatura médica hay confusión en los términos
utilizados para describir los diferentes trastornos del pene y el prepucio. Sin embargo, para
la gran mayoría de los tratadistas, el término
fimosis se aplica a la estrechez del prepucio que
produce síntomas obstructivos del chorro urinario y facilita la aparición de infecciones urinarias sistémicas o infecciones localizadas, como
balanitis o postitis. Este término no debe aplicarse a la inhabilidad para retraer el prepucio
por completo, lo cual debe considerarse normal en los niños, debido a las adherencias
balanoprepuciales; estas adherencias son el resultado del origen embrionario común de ambas estructuras.
En general, se acepta que los pacientes con
fimosis deben tratarse si ésta se acompaña de
síntomas de obstrucción o de infección urinaria. La circuncisión neonatal sistemática, tan frecuente en Norteamérica, no se acostumbra en
nuestro medio. Sus indicaciones y ventajas son
motivo de controversia en la literatura médica;
sin embargo, hasta hoy no hay argumentos sólidos para recomendarla. En los últimos años
algunos autores han recomendado la aplicación
tópica de esteroides en crema para tratar la
fimosis asintomática en niños. Las opciones
quirúrgicas pueden variar desde el corte dorsal
o plastia de King, la postectomía con resección
parcial del prepucio redundante o la circuncisión clásica.
Parafimosis
Ocurre cuando el prepucio se retrae y no regresa de inmediato a su posición normal; puede
ocurrir por manipulación del mismo paciente,
pero es más frecuente por maniobras de limpieza o por postura de sondas. El anillo fibroso
puede causar congestión venosa, originando
dolor e inflamación extremos en el glande; sin
tratamiento, esto puede conducir a isquemia y
necrosis. La parafimosis representa una urgencia quirúrgica.
El tratamiento de un paciente con parafimosis
incluye la restitución del prepucio a su posición
normal. Cuando se efectúa en etapas suficientemente tempranas, puede lograrse manualmente sin sedación. Sin embargo, una vez que hay
edema suficiente, se requiere sedación, bloqueo
anestésico del pene o incluso anestesia general.
La presión suave, pero constante, sobre el prepucio disminuirá el edema, permitiendo la reducción; en algunos casos debe hacerse una
incisión del anillo fibroso para lograr la reducción de la parafimosis. Con frecuencia estos
pacientes deben programarse posteriormente
para una circuncisión electiva.
Hipospadias
El hipospadias consiste en la ubicación anómala
del meato uretral; es una anomalía bastante frecuente que ocurre en 1 de cada 300 nacidos
vivos. Frecuentemente se acompaña de retracción ventral del pene en grados variables; el glande es aplanado y el prepucio tiene una configuCCAP Año 2 Módulo 2
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ración abierta ventralmente, que recibe el nombre de prepucio palmeado. Hay diferentes grados determinados por la localización del meato
uretral, según lo cual puede clasificarse en: anterior (65%), incluye los hipospadias con meato
glandular y subglandular; medio (15%), con el
meato en el cuerpo del pene y posterior (20%),
con meato escrotal o perineal.
completo, poner el meato en la punta del glande, construir una uretra de calibre uniforme,
crear simetría del glande y el tallo, así como
normalizar la función de micción y eréctil.
Para los pacientes que nacen con hipospadias
está contraindicada la circuncisión, pues el prepucio es indispensable en muchos casos para
la reconstrucción quirúrgica de la uretra.
Testículo no descendido
Aunque el hipospadias es por lo general una
anormalidad aislada, la frecuencia de testículos
no descendidos es más alta (9%) y aumenta con
la gravedad de la anomalía. Esto no sorprende, ya
que ambos defectos pueden depender de fallas
en los procesos mediados por andrógenos.
Mientras no haya estenosis significativa del
meato uretral la evaluación urológica inicial suele
hacerse entre 3 y 6 meses de edad, para aclarar
dudas a los padres.
El análisis de factores psicosociales, afectivos, anestésicos y quirúrgicos ha permitido
definir que la edad ideal para hacer la corrección quirúrgica es de 6 a 18 meses de edad,
antes que el niño tenga edad suficiente para
percibir su defecto genital. A esta edad el niño
tiene mayor resistencia relativa al trauma y la
operación genera menos aprehensión con recuerdos vagos o nulos, lo que no sucede en la
edad preescolar.
La curvatura del pene y que el meato uretral
sea proximal, lo cual obliga al niño a orinar sentado son indicaciones claras para la reparación
quirúrgica. En los casos de hipospadias más
proximal se consideran indicaciones quirúrgicas la estenosis del meato, la desviación del
chorro urinario mayor de 30 grados de su eje y
la retracción o curvatura ventral del pene. Las
desventajas estéticas de esas anomalías pueden
adquirir importancia en etapas más avanzadas
de la vida, cuando la reparación puede generar
más trauma emocional.
Los beneficios de la uretroplastia por lo general superan sus riesgos; el objetivo es crear
un pene normal mediante el enderezamiento
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Actualmente, la mayor parte de los casos
de hipospadias pueden corregirse con una sola
intervención quirúrgica y en forma ambulatoria.
El término criptorquidia significa testículo oculto; ocurre cuando el testículo no desciende hasta
su posición habitual en el escroto y debe diferenciarse de los testículos ectópicos, que son
testículos descendidos, pero localizados en una
situación anormal. Además, de los testículos
retráctiles, que son testículos bien descendidos
que se retraen escondiéndose en el canal inguinal
por la contracción refleja del músculo cremáster;
estos testículos suelen ser bilaterales y siendo
el producto de un reflejo normal de protección
vestigial animal no representan ningún riesgo
para el paciente.
La criptorquidia puede ser unilateral (66%)
o bilateral (10%) y es más frecuente en el lado
derecho (70%). En niños de término se ha estimado que la frecuencia de criptorquidia es de
2,7 a 5,9% en el momento del nacimiento, pero
disminuye a 1,2 a 1,8% hacia el año de edad.
Los prematuros tienen una frecuencia diez veces mayor de criptorquidia en comparación con
los de término.
Embriología
El descenso testicular y su localización normal
en el escroto son elementos determinantes
para la producción y maduración de espermatozoides viables; este proceso debe tener
lugar en el ambiente más frío del escroto. La
falta de descenso normal de los testículos puede conducir a esterilidad o enfermedad maligna testicular.
El descenso testicular ocurre en dos fases:
una transabdominal independiente de andrógenos, en la cual los testículos emigran hasta
el anillo inguinal interno y otra de descenso
rápido inguinoescrotal, hacia la vigésima octava semana gestacional, dependiente de andró-
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genos, en la cual el testículo izquierdo desciende antes que el derecho. Sustancias endocrinológicas como gonadotrofinas, andrógenos
y factor inhibidor de los conductos de Müller
pueden estar implicadas en el descenso testicular durante esta fase.
Los testículos pueden quedar detenidos en
cualquier punto de su descenso o desviarse
durante su descenso normal. Testículos ectópicos (12%), por encima del anillo inguinal interno; testículos intraabdominales (8%), entre
los anillos inguinales interno y externo; testículo inguinal (63%) y testículo supraescrotal (24%),
justo a la salida del anillo externo.
Diagnóstico
El examen cuidadoso de la región inguinal y
escrotal puede revelar datos como hemiescroto
hipoplásico o con pocas arrugas y masa inguinal;
una vez que el niño está relajado, el examinador, después de calentarse las manos, evalúa
primero el escroto y luego desplaza la mano
desde la parte más alta de la región inguinal
hasta el pubis ipsolateral tratando de desplazar
el testículo hacia el escroto, avanzándolo tanto
como sea posible dentro del escroto mediante
una tracción suave.
De no palparse el testículo en posición
supina, debe ponerse al paciente sentado en
posición de loto, es decir, sentado con las piernas cruzadas; en esta posición se bloquea el
reflejo cremasteriano y los testículos retráctiles
descenderán espontáneamente dentro del escroto y generalmente permanecen en posición
escrotal. Los testículos ectópicos no descenderán con esta maniobra.
Casi el 90% de los testículos criptorquídicos
se acompañan de hernia inguinal indirecta.
Cuando en el examen físico no se palpan uno
o ambos testículos debe suponerse que el testículo se encuentra en posición intraabdominal,
intracanalicular o que falta (anorquia).
Esterilidad
Durante los primeros seis meses de vida el
testículo no descendido tiene un número igual
de células germinales en comparación con los
testículos normales. Sin embargo, al final del segundo año hasta el 40% de los testículos criptorquídicos muestran disminución importante en las
células germinales, así como destrucción de los
túbulos seminíferos. De este modo, el potencial
de fecundidad se relaciona con el tiempo que el
testículo permanece fuera del escroto.
Enfermedad maligna
Los testículos no descendidos también tienen
aumento del potencial maligno; alrededor de
10% de las neoplasias testiculares de células
germinales se originan en un testículo criptorquídico. El riesgo de cáncer testicular es
de 20 a 40 veces mayor en pacientes con
criptorquidia en comparación con la población general.
La localización del testículo no descendido
tiene relación con su potencial maligno: un testículo intraabdominal tiene 4 a 6 veces más probabilidades de desarrollar cambios neoplásicos
en comparación con el de otras localizaciones.
Además, si aparece cáncer testicular en un paciente con criptorquidia unilateral hay 20% de
probabilidades de enfermedad maligna en el testículo contralateral con descenso normal. El 60%
de las neoplasias de los testículos no descendidos son seminomas y de 2 a 3% son carcinomas
in situ.
El cáncer testicular ocurre por lo general
durante el tercero o cuarto decenios de la vida y
la orquidopexia no disminuye el riesgo de neoplasia subsecuente, pero sí permite la detección
más temprana de una enfermedad maligna
testicular al poner el testículo en una localización fácilmente palpable. Quienes requieren
orquidopexia por testículo criptorquídico deben
entender que durante toda la vida requerirán
autoexamen y vigilancia apropiada.
Tratamiento
El tratamiento de los pacientes con criptorquidia
comprende terapia hormonal e intervención
quirúrgica.
Hormonoterapia
La utilización de gonadotrofina coriónica humana para estimular la producción de
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testosterona por las células de Leydig o la administración de hormona liberadora de hormona luteinizante exógena se usan para favorecer el descenso testicular en los pacientes
con criptorquidia. Los resultados reportados
son tan variables como de 15 a 45% de éxito
para la gonadotrofina coriónica y de 20 a 50%
para la hormona liberadora de hormona luteinizante. Los efectos adversos reportados son
crecimiento del pene, aumento de la pigmentación escrotal, cambios en el tono de la voz,
crecimiento del vello púbico y cierre prematuro de epífisis.
El principal determinante de la tasa de buenos resultados de la hormonoterapia es la posición inicial del testículo; los testículos en posición más baja muestran una mejor respuesta al
tratamiento. Las tasas variables de resultados satisfactorios, tanto de gonadotrofina coriónica humana como de hormona liberadora de hormona
luteinizante puede atribuirse a que muchos de
los informes de resultados satisfactorios en realidad fueron casos de testículos retráctiles más
que pacientes con criptorquidia verdadera.
Estos tratamientos dan mejores resultados en pacientes de mayor edad y tienen
mucho menos efecto en los menores de seis
meses de edad. Puesto que la hormonoterapia
tiene una tasa general de resultados satisfactorios relativamente baja, cuando se compara con la cirugía, en Estados Unidos se
usa con poca frecuencia y se prefiere el tratamiento quirúrgico.
Intervención quirúrgica
Está indicada para la criptorquidia verdadera
con el fin de reparar una hernia inguinal
acompañante (90%), mejorar la fecundidad
futura, poner el testículo en un sitio que facilite su palpación y proporcionar beneficio
estético y psicológico.
Es recomendable proceder al tratamiento
quirúrgico del testículo no descendido en el niño
de 6 a 24 meses de edad. El 95% de los pacientes que se someten a una orquidopexia por un
testículo no descendido unilateral será fértil, en
comparación con una tasa de fecundidad de 30
a 50% si no hay corrección.
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Varicocele
Es la dilatación venosa del plejo pampiniforme
por estasis venosa o flujo retrógrado dentro de
la vena espermática; el 95% de los varicoceles
ocurren en el lado izquierdo. La obstrucción del
flujo venoso puede deberse a válvulas incompetentes de dicha vena o a obstrucción más
proximal de la vena renal izquierda. Este fenómeno se debe a compresión parcial de la vena
renal izquierda en su paso entre la aorta y la
arteria mesentérica superior.
Además, la vena espermática izquierda se
une a la vena renal izquierda en un ángulo de
90 grados, lo que origina un flujo más turbulento en contraste con el de la vena espermática
derecha, que drena de manera tangencial directamente a la vena cava inferior, permitiendo mejor dinámica del flujo. La obstrucción del flujo
de salida venoso conduce al incremento de la
temperatura intraescrotal que da por resultado
alteraciones histológicas en el testículo, con reducción progresiva de la espermatogénesis.
La frecuencia de varicocele varía de 13,7 a
16,2%; los varicoceles ocurren generalmente
en adolescentes y cuando se lo hacen en niños menores de 5 años de edad, debe tenerse en cuenta la posibilidad de tumor de Wilms,
que puede causar obstrucción de la vena renal por un trombo tumoral, de tal modo que
en niños de corta edad con varicocele debe
hacerse ecografía abdominal.
Los varicoceles son por lo general asintomáticos y son más evidentes cuando el niño
está de pie. Su clasificación se relaciona con el
tamaño, así:
n Varicocele grado I: muy pequeño, difícil de
detectar con el examen físico; generalmente
diagnosticado por ecografía Doppler color
n Varicocele grado II: se detecta con facilidad
en el examen físico; puede tener de 1 a 2
centímetros de diámetro
n Varicocele grado III: tiene más de dos centímetros de diámetro
En los grados II y III es posible palpar y encontrar el signo de la bolsa de gusanos que desaparece cuando el paciente está en posición supina.
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Con frecuencia el testículo del mismo lado es
más pequeño, por lo que deben medirse ambos
testículos. Los varicoceles, independientemente
de su tamaño, no muestran regresión espontánea
y pueden conducir a deterioro de la fecundidad.
El volumen testicular y los recuentos de
espermatozoides están muy reducidos en varones de mayor edad con varicoceles no corregidos. Despierta interés que en pacientes con
varicoceles unilaterales pueden observarse cambios patológicos en ambos testículos.
des histológicas testiculares, los pacientes con
varicoceles grado II y III deben remitirse al cirujano para tratamiento quirúrgico.
El análisis de semen no es útil en pacientes
menores de diecisiete años de edad y no debe
usarse para determinar la necesidad de tratamiento.
Cualquier niño con varicocele grado I y testículos que parecen tener igual volumen debe
estar bajo vigilancia. Si un niño tiene varicocele
grado I con datos de atrofia testicular requiere
tratamiento. Puesto que los varicoceles de grado más alto suelen producir más anormalida-
El tratamiento quirúrgico debe intentarse durante la adolescencia, puesto que este es el periodo de mayor crecimiento testicular. El procedimiento quirúrgico consiste en la ligadura de
las venas espermáticas, ya sea por vía abierta o
laparoscópica. El resultado es bastante bueno,
con el regreso del volumen testicular y mejoría
de la calidad del semen en 90 a 95% de los pacientes tratados durante etapas tempranas o
medias de la adolescencia. Las recidivas ocurren
hasta en 15% de los casos.
Lecturas recomendadas
Saenger P, Reiter EO. Management of cryptorchidism. Trends
Endocrinol Metab 1992; 3: 249.
Atilla MK, Sargin H, Yilmaz Y, Odabas O, Keskin A, Aydin S. A
nonsurgical approach to the treatment of phimosis: local
nonsteroidal anti-inflamatory ointment application. J Urol 1997;
158(3 Pt 1):196-197.
Sawczuk IS, Hensle TW, Burbige KA, Nagler HM. Varicoceles: effect on
testicular volume in prepubertal and pubertal males. Urology
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Griffiths D, Frank JD. Inapropiate circumcision referrals by GPs. J R
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it useful to operate on adolescent patients affected by left
varicocele? J Androl 1994; 15 Suppl: 43S-46S.
Tam P. Inguinal hernia. En: Lister J, Irving IM. Neonatal Surgery. 3ª ed.
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American Academy of Pediatrics. J Pediatr Surg 1996; 31(8):
1166-1169.
CCAP Año 2 Módulo 2
abril de 2003
13
examen consultado
Cirugía ambulatoria: pautas de atención en niños
14
1
La edad ideal para intervenir
quirúrgicamente un niño con diagnóstico
confirmado de hernia inguinal reductible,
cuando se cuenta con cirujanos pediátricos
entrenados es:
A.
B.
C.
D.
E.
2
La obliteración incompleta del conducto o
proceso peritoneovaginal puede ocasionar la
aparición de hidrocele o de hernia inguinal
indirecta. Con respecto al hidrocele, la edad
recomendada para su reparación quirúrgica,
por considerarse poco probable su
resolución espontánea, es:
A.
B.
C.
D.
3
Con respecto a las hernias epigástricas, que
se presentan como un nódulo firme,
palpable sobre la línea media, entre el
apéndice xifoides y el ombligo, se sabe que:
A. Tienen tendencia a cerrar espontáneamente
B. Deben corregirse quirúrgicamente, pues
no cierran espontáneamente
C. Son más frecuentes en hombres que en
mujeres con una relación de 10 a 1
D. Frecuentemente se encarcelan, con
contenido de vísceras intraabdominales
E. Son hernias de gran tamaño y de fácil
diagnóstico
4
El hipospadias es una anomalía congénita
susceptible de corrección quirúrgica que
ocurre en 1 de cada 300 nacidos vivos y se
acompaña de otras anomalías, como
retracción ventral del pene y prepucio
abierto en su parte ventral. La edad ideal
para la corrección quirúrgica es:
A.
B.
C.
D.
5
Entre los objetivos para intervenir en forma
temprana a un paciente con un testículo no
descendido están: corregir la hernia inguinal
asociada que ocurre en el 90% de los casos,
mejorar la fecundidad futura del paciente,
poner el testículo en posición escrotal que
permita su evaluación periódica en busca de
malignidad y conseguir beneficio estético y
psicológico para el paciente. Por lo anterior,
la edad recomendada para corregir
quirúrgicamente un paciente con testículo
no descendido es:
A.
B.
C.
D.
Precop SCP
Ascofame
Al momento del diagnóstico
Al año de edad
A los dos años de edad
En la adolescencia
No es quirúrgica
De 1 a 3 meses de edad
De 3 a 6 meses de edad
De 8 a 12 meses de edad
Después de dos años de edad y antes de
la adolescencia
E. En la adolescencia
Al mes de edad
A los seis meses de edad
De 6 a 18 meses de edad
Después de 8 años de edad y antes de la
adolescencia
E. En la adolescencia
Al mes de edad
A los seis meses de edad
De 6 a 24 meses de edad
Después de 8 años de edad y antes de la
adolescencia
E. En la adolescencia