R.M. 212/1996 - Ministerio de Salud de la Nación
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Dirección de Calidad de los Servicios de Salud Programa Nacional de Garantía de la Calidad de la Atención Médica Resolución 212/1996 NORMAS DE ATENCIÓN PREHOSPITAL DEL PACIENTE PEDIÁTRICO POLITRAUMATIZADO Ministerio de Salud SERVICIOS DE SALUD Resolución 212/1996 Apruébase Las Normas De Atención Prehospital Del Paciente Pediátrico Politraumatizado. Bs. As., 16/4/1997 VISTO el Expediente Nº 1-2002-543/96-0 del Registro del Ministerio de Salud y Acción Social y el Decreto Nº 1269 del 20 de julio de 1992 por el que se aprueban las Políticas Sustantivas e Instrumentales de Salud ; y CONSIDERANDO: Que dichas políticas tienen por objeto lograr la plena vigencia del DERECHO A LA SALUD para la población, tendiente a alcanzar la meta de la SALUD PARA TODOS en el menor tiempo posible mediante la implementación y desarrollo de un sistema basado en criterios de EQUIDAD, SOLIDARIDAD, EFICACIA, EFICIENCIA Y CALIDAD. Que en el marco de dichas políticas el MINISTERIO DE SALUD Y ACCIÓN SOCIAL creó el PROGRAMA NACIONAL DE GARANTÍA DE CALIDAD DE LA ATENCIÓN MEDICA, en el cual se agrupan un conjunto de actividades que intervienen en el proceso global destinado a asegurar dicho nivel de calidad y que hacen a la habilitación y categorización de los Establecimientos Asistenciales; al control del ejercicio profesional del personal que integra el equipo de salud; a la fiscalización y control sanitario; la evaluación de la calidad de la atención médica y la acreditación de los servicios de salud. Que para ello resulta necesario contar con normas de organización y funcionamiento, manuales de procedimientos y normas de atención médica, cuya elaboración se encuentra también contenida en el citado Programa Nacional y en la que participan Entidades Académicas, Universitarias y Científicas de Profesionales y Prestadores de Servicios asegurando de esa forma una participación pluralista con experiencia y rigor científico. Que el grupo de funcionarios de la DIRECCIÓN DE PROGRAMAS DE ATENCIÓN MEDICA y el DEPARTAMENTO DE EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN MEDICA, ha evaluado y compatibilizado el documento aportado por SOCIEDAD ARGENTINA DE PEDIATRÍA y la ASOCIACIÓN ARGENTINA DE CIRUGÍA INFANTIL. Que el COORDINADOR GENERAL DEL PROGRAMA NACIONAL DE GARANTÍA DE CALIDAD DE LA ATENCIÓN MEDICA, en base a los documentos aportados, aconseja la aprobación del citado cuerpo normativo. Que la DIRECCIÓN GENERAL DE ASUNTOS JURÍDICOS ha tomado la intervención de su competencia. Por ello: EL MINISTRO DE SALUD Y ACCIÓN SOCIAL RESUELVE: ARTICULO 1º.- Apruébase las NORMAS DE ATENCIÓN PREHOSPITAL DEL PACIENTE PEDIATRICO POLITRAUMATIZADO que como anexo forman parte integrante de la presente Resolución. ARTICULO 2º.- Incorpórase las NORMAS DE ATENCIÓN PREHOSPITAL DEL PACIENTE PEDIATRICO POLITRAUMATIZADO, al PROGRAMA NACIONAL DE GARANTÍA DE CALIDAD DE LA ATENCIÓN MÉDICA ARTICULO 3º.- Publíquese a través de la SECRETARIA DE RECURSOS Y PROGRAMAS DE SALUD las citadas NORMAS DE ATENCIÓN PREHOSPITAL DEL PACIENTE PEDIATRICO POLITRAUMATIZADO, a fin de asegurar la máxima difusión y aplicación de las mismas en el marco de dicho Programa Nacional. ARTICULO 4º.- Las Normas que se aprueban por la presente resolución podrán ser objeto de observación dentro del plazo de 30 ( Treinta ) días a partir de la fecha de su publicación y entrarán en vigencia a los 60 ( sesenta ) días de dicha publicación. ARTICULO 5º.- Agradecer a la SOCIEDAD ARGENTINA DE PEDIATRÍA y a la ASOCIACIÓN ARGENTINA DE CIRUGÍA INFANTIL por la importante colaboración brindada a este MINISTERIO DE SALUD Y ACCIÓN SOCIAL. ARTICULO 6º.- Regístrese, comuníquese y archívese. RESOLUCIÓN Nº 212 PROGRAMA NACIONAL DE GARANTÍA DE CALIDAD DE LA ATENCIÓN MÉDICA NORMAS DE ATENCION PREHOSPITAL DEL PACIENTE PEDIATRICO POLITRAUMATIZADO Los accidentes de diversa índole constituyen uno de los problemas pediátricos de mayor y creciente envergadura. No tan solo por su elevada letalidad, sino por el dramático encadenaniento de secuelas físicas y psíquicas. Junto con cada niño que se accidenta se instala una crisis de la familia, cuyo curso puede comprometer negativamente la vida y el bienestar de sus miembos. Si bien clásicamente el análisis de la problemática de la atención del niño accidentado traumatizado, se centra en la institución hospitalaria, es actualmente aceptado que en gran medida el destino de estos paciente se decide antes, en el sitio del accidente, durante el transporte y en las estaciones previas a su internación en el sitio electivo. Las normas que componen este manual han sido cuidadosamente elaboradas, teniendo en cuenta la experiencia de otros países y la nuestra. Se trata de una contribución original y concreta al mejor tratamiento de estos niños. Será utilizada, como herramienta básica no sólo por médicos cirujanos, traumatologos, internistas, etc, sino por enfermeros, prácticos, fuerzas de seguridad, bomberos, choferes de ambulancia y aún el público, adecuadamente motivado. El Dr. Alberto E. Iñón y susu colaboradores merecen ser felicitados por su iniciativa, a ala cual le auguro una cálida recepción. Dr. Carlos A. Gianantonio 29/8/1990 PROLOGO La población pediátrica en nuestro país representa el 38% de sus habitantes. El perfil vital de los niños y adolescentes los hace proclives a actividades que llevan implícito el riesgo de accidente, en una sociedad que por otro lado no ha desarrollado mecanismos eficientes de prevención primaria y secundaria. No es casual entonces que esta enfermedad sea la responsable de una alta tasa de morbimortalidad. El atención de los pacientes pediátricos politraumatizados no se restringe al ámbito de los hospitales, en realidad es un sistema de cuidados que comienza con la prevención primaria, continua con las fases de: atención pre-hospital, tratamiento en el hospital y alta con seguimiento y rehabilitación. Cada una importante en sí misma e interrelacionada con las demás. Todo esto genera un vasto campo docente, asitencial y de investigación. En nuestro medio la asistencia del politraumatizado está estructurada sobre conceptos terapéuticos del adulto. El niño y el adolescente no son adultos y requieren de un sistema de cuidados que responda a sus necesidades. Esto constituye uno de los objetivos de los pediátras y especialistas pediátricos que tienen interés y preocupación sobre el tema trauma. Estas normas son el fruto de una tarea que contó con la colaboración de un grupo de profesionales de la Pediatría que trabajan en distintas lugares del país. Colegas que en su momento respondieron a la invitación para elaborar una guía práctica para el cuidado del niño traumatizado. Esta publicación es una propuesta con criterio pediátrico de pautas de evaluación, categorización y tratamiento iniciales del politraumatizado. Ellas están dirigidas a todos aquellos profesionales que atienden urgencias, ya que gran parte de las víctimas pediátricas son atendidas inicialmente por médicos generales en distintas circunstancias y lugares. La elaboración y publicación de las NORMAS DE ATENCION PREHOSPITAL para víctimas pediátricas responde a una línea de trabajo estructurada en el Programa Categorización y Atención del Paciente Pediátrico Accidentado (C.A.P.P.A.). Estas normas serán evaluadas periódicamente y adaptadas a los nuevos conocimientos sobre trauma y a la realidad de nuestro país. Dr. Alberto E. Iñón Buenos Aires l990 ********************************************************************** LA NATURALEZA PREVENIBLE DE LA ENFERMEDAD ACCIDENTE OBLIGA A DESARROLLAR PROGRAMAS DE EDUCACION PUBLICA Y PREVENCION. UNA VEZ PRODUCID0 EL ACCIDENTE SE NECESITA UNA CADENA DE ATENCION EFICAZ PARA DISMINUIR EL IMPACTO DE LA INJURIA SOBRE EL PACIENTE. LA REHABILITACION DEL DISCAPACITADO POR ACCIDENTES CONSTITUYE UN DESAFIO PARA CUALQUIER COMUNIDAD. ********************************************************************* NORMAS DE ATENCION PREHOSPITAL DEL PACIENTE PEDIATRICO POLITRAUMATIZADO EDITOR ALBERTO E. IÑON Jefe de Servicio de Cirugía Pediátrica Departamento de Pediatría. Hospital Italiano de Bs.As. REVISORES BLANCO,O. Depto. de Pediatría. Hospital Italiano de Bs.As. FONTANA,A. Hospital de Niños "Sor María Ludovica" La Plata Bs.As MALVAREZ,H. Depto. de Pediatría. Hospital Italiano de Bs. As. MARGARIDE,L Depto. de Pediatría. Hospital Italiano de Bs.As. PICCO,P Hospital de Niños "Ricardo Gutierrez" de Bs.As. SCHNITZLER,E Depto. de Pediatría. Hospital Italiano de Bs.As. COLABORARON ALLENDE,D. Servicio de Pediatría. Htal.Prov.del Neuquén "C.Rendón". ARNAU,O. Depto. de Cirugía Infantil.Htal."E. Civit"Mendoza. BARGO, J. Mar del Plata. Bs As. BIANCHI,R. Servicio de Pediatría.Htal.Prov.del Neuquén."C.Rendón" CAMPAÑA,R. Servicio de Pediatría.Htal.Prov.del Neuquén."C.Rendón" CANTOLI,T. Servicio de Pediatría.Htal.Prov.del Neuquén."C.Rendón" CARDAMONE,M. Unidad Pediatría.Htal.de Agudos "A.Zubizarreta".Bs.As. CRESCENTI.A. Div. de Pediatría.Htal.Gral.de Agudos "J.M.Penna".Bs.As. DE ROSA,R. Unidad Pediatría.Htal.de Agudos "A.Zubizarreta".Bs.As. FICARDI,J. Depto. de Cirugía Infantil.Htal."E.Civit"Mendoza. HERNANDEZ,D. Servicio de Pediatría.Htal.Prov.del Neuquén."C.Rendón" IGLESIAS, N. Servicio de Pediatría.Htal.Prov.del Neuquén."C.Rendón" KHOURY,M. Depto. de Pediatría. Hospital Italiano de Bs. As. KONSOL,O. Depto. de Pediatría. Hospital Italiano de Bs.As. LACROSE.J. Servicio de Pediatría.Htal.Prov.del Neuquén."C.Rendón" NAVARRO,R. Depto. de Cirugía Infantil.Htal"E.Civit".Mendoza. PUNDYC,C. Unidad Pediatría.Htal.de Agudos "A.Zubizarreta".Bs.As. REEVES,C. Servicio de Pediatría.Htal.Prov.del Neuquén."C.Rendón" ROJAS,L. Hospital Nacional de Pediatría "J.P.Garraham". SOLER,S. Depto. de Pediatría. Hospital Italiano de Bs. As. ZARATE,L. Depto. de Enfermería y Dto. de Pediatría Htal. Italiano de Bs. As. INTRODUCCION El accidente es la primera causa de muerte y discapacidad en los niños entre el año y los 18 años de vida.(Estadisticas Vitales-MSyAS 1986). La muerte por accidente se produce en tres momentos o etapas: la inicial, la intermedia y la tardía. Etapa inicial: es la que transcurre durante los primeros minutos después del accidente. En este período la muerte se produce por lesiones graves del sistema nervioso central (SNC), grandes vasos y corazón. Con los recursos disponibles en la época actual, el único tratamiento posible es la prevención. La magnitud de las lesiones y el compromiso funcional fulminante, hacen prácticamente imposible un tratamiento eficaz. La prevención primaria es el método mas efectivo para tratar la enfermedad accidente. La mejor inversión que una comunidad puede hacer por si misma es evitar que ocurra el accidente Etapa intermedia es el período que transcurre a continuación y que se extiende durante unas horas. La muerte se produce por hematomas subdurales o epidurales, hemotórax y/o neumotórax, ruptura de vísceras sólidas, fracturas graves,etc. En esta etapa la atención eficiente determina el pronóstico final del paciente. Abarca los cuidados prehospital y la primera hora de atención institucional. El cuidado del paciente implica : * una evaluación inicial rápida y eficaz. * tratamiento inicial racional y sistematizado * "triage" y transporte eficiente. * evaluación continua y medidas terapéuticas acordes a las necesidades de la víctima. Todo lo relacionado a esta etapa puede y debe mejorarse. El número de pacientes críticos que arriben vivos a los centros de tratamiento especializado, será mayor en la medida que se desarrollen y perfeccionen los sistemas de cuidado inicial. En la tercera etapa o tardía, la muerte se produce por sepsis e insuficiencia de varios sistemas asociados. Esta etapa es esencialmente hospitalaria. Una mejor atención se basa en una eficiente tarea asistencial. La tarea asistencial enriquece y desarrolla por el análisis periódico de los resultados, por una adecuada revisión de las normas de trabajo, y por pautas de cuidados originadas, en el uso racional y coherente de los datos provenientes de protocolos de estudio e investigación. Esta publicación tiene como objetivo ofrecer a los médicos que atienden emergencias una guía práctica de atención prehospital del paciente pediátrico politraumatizado. GENERALIDADES Etapa prehospital: Es el período que transcurre desde el momento del accidente hasta los primeros minutos del ingreso de la víctima al centro de tratamiento. Es una etapa crítica en la cual hay que definir los diagnósticos y cuidados generales con rapidez y eficiencia. No se deben agravar las lesiones producidas por el accidente, ni agregar nuevas por omisión o comisión. Las presentes normas se recomiendan como guía de evaluación, categorización y tratamiento durante la etapa prehospital, para el paciente traumatizado menor de quince años. Para pacientes mayores de quince años de edad se recomienda el uso de las normas del adulto (1), porque alrededor de esa edad las respuestas de adaptación a la injuria y los patrones del traumatismo son similares a las del adulto (2). La edad del paciente define condiciones físicas, fisiológicas y psicológicas muy importantes que configuran un ser con características propias que le confieren una identidad única y no comparable al adulto. El médico que atiende urgencias necesita conocer estas "características pediátricas" para conducir un tratamiento eficaz. La simple realidad del tamaño físico es un hecho evidente. La menor masa corporal hace que la energía de un impacto se transfiera y se disipe en una masa corporal pequeña. Organismo que por unidad de superficie contiene mayor concentración de órganos, esto hace que las lesiones producidas por el impacto puedan ser mayores a lo esperado. La elasticidad y flexibilidad de los tejidos permiten daño de vísceras sin lesiones externas. Por ejemplo un niño puede tener una severa contusión cardio-pulmonar sin fracturas costales, o una grave lesión de hígado con un leve hematoma de pared abdominal. Una víctima pediátrica es fácil de trasladar o mover, y esto puede ser causa de lesiones graves durante los movimientos propios en la atención, resucitación y/o traslado. Este tipo de maniobras tienen que ser realizadas con delicadeza y las fuerzas que eventualmente se aplican sobre áreas corporales nunca pueden tener el vigor que requiere el mismo acto en un adulto (ej. masaje cardíaco). El traslado debe reunir las condiciones de inmovilización adecuadas para evitar lesiones secundarias. En los niños la relación cráneo/masa corporal es mayor que en los adultos. Al ser la masa craneofacial comparativamente más grande, los traumatismos en esa región son más frecuentes y crean situaciones potencialmente graves por las lesiones sobre SNC y por la obstrucción de la vía aérea. La mayor superficie corporal en relación al tamaño genera grandes pérdidas de calor. La capacidad para tolerar el enfriamiento es pobre. La víctima no debe quedar expuesta a la pérdida de calor, sea por falta de abrigo, porque esté mojada o porque no hay temperatura ambiente neutra: - en el lugar del accidente y durante el transporte hay que cubrir al pequeño con elementos livianos (frazadas, prendas, etc). - en el hospital hay que cuidar que el paciente no pierda calor mientras se lo revisa y atiende, conviene usar lámparas, calefactores o aire acondicionado para mantener la temperatura del ambiente. La hipotermia es causa de falta de respuesta a las medidas para tratar el shock. Los controles clínicos incluyen el registro y contro seriado de la temperatura corporal En general mientras más pequeño es el niño son mayores las posibilidades de requerir una resucitación inicial agresiva (3.4). El niño accidentado a consecuencia del traumatismo puede tener: oxigenación disminuida, ventilación insuficiente, y/o shock hipovolémico, todas estas condiciones producen hipoxemia. La hipoxia es causa de paro cardio-respiratorio (PCR). Si en el lugar del accidente o durante el transporte el paciente politraumatizado sufre un paro cardiorespiratorio, este es difícil de revertir y si se revierte las secuelas son de gran magnitud (5). Mientras mayor sea el período de hipoxemia, mayor serán las consecuencias sobre los distintos órganos en especial el cerebro (6). En el niño la esfera psíquica es un componente muy importante, la mayoría de las veces no jerarquizado en los momentos cercanos al accidente. Las reacciones psicológicas por miedo, dolor, ansiedad y falta de protección ante la eventual ausencia de los padres, condicionan respuestas globales que hay que contemplar aun en la urgencia. Las conductas regresivas y la tendencia a encerrarse en si mismo son las que priman habitualmente en estas circunstancias. Por otro lado estas respuestas producen modificaciones importantes en los signos vitales que es necesario conocer para evitar diagnósticos erróneos. La forma de hablarle a un niño, explicarle lo sucedido y lograr su colaboración requiere paciencia, cordialidad y tonos suaves, y a su vez una serena firmeza para poder comunicarse y transmitirle confianza. En los niños los efectos alejados del accidente no se han estudiado en profundidad, sin embargo las situaciones traumáticas mas allá de las secuelas físicas comprometen el normal desarrollo y crecimiento del pequeño. El niño accidentado y en especial el politraumatizado grave tiene un período muy corto para su atención inicial. Los primeros 30, o a lo sumo 45 minutos después del accidente son cruciales. Dentro de este lapso los esfuerzos estarán orientados a evitar que se produzca un paro cardio-respiratorio. La persona que acude al lugar del accidente debe estar preparada para afrontar el entorno de un niño politraumatizado. La multiplicidad de síntomas que presenta la víctima y la cantidad de cosas por hacer, pueden sobrepasar la capacidad operatoria del profesional. La respuesta que se genera en el operador, ayudantes y/o en los espectadores fortuitos, puede ser negativa, paralizante y/o de excitación improductiva, por lo tanto es importante trabajar con método para evitar que en la urgencia las acciones se transformen en un caos de maniobras sin sentido ni eficacia. - Rapidez y eficiencia no es lo mismo que apresuramiento e inoperancia. - La sistematización en el método de evaluación y tratamiento es la base para una correcta atención de los pacientes pediátricos politraumatizados. Lugar del accidente En el lugar del accidente se recomienda: - balizar y crear un espacio de libre circulación alrededor de la(s) victima(s). - pedir a una persona que llame al sistema de emergencia local (estatal o privado). - pedir el concurso de los servidores públicos (policía o bomberos según corresponda). - desviar el tránsito de vehículos. La evaluación y tratamientos iniciales de un niño politraumatizado requieren: - serenidad y rapidez - un entrenamiento mínimo - no se necesitan instrumentos sofisticados o infraestructura compleja - se pueden llevar a cabo en cualquier lugar y situación El operador tiene como meta mantener el flujo de sangre oxigenada al cerebro y otros órganos vitales. Los pasos que se detallan a continuación tienen una secuencia didáctica ya que en la práctica no existe una separación clara entre uno y otro. La evaluación y las medidas para salvar la vida se realizan en forma simultánea en la mayoria de los casos. En el lugar del accidente conviene realizar la primera categorización, para el cual se recomienda el uso del: Indice de Traumatismo Pediátrico (ITP) ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------INDICE DE TRAUMATISMO PEDIATRICO Categoría Componente +2 +1 -1 ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------PESO >20 Kg 10-20 Kg <10 Kg ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------VIA AEREA normal sostenible insostenible ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------P.A.S. >90 mmHg o 90-50 mmHg o <50 mmHg o pulso radial pulso femoral pulsos palpable palpable ausentes ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------S.N.C. despierto obnubilado o coma o pérdida de descerebrado conocimiento --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------HERIDA no menor mayor o penetrante --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------FRACTURA no cerrada expuesta o múltiple --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------SUMA . . . . . . . . . . . . . ITP El ITP es un índice eficaz de evaluación inicial que da una idea objetiva del estado del paciente. El ITP tiene la ventaja que es un índice creado con concepto pediátrico, es sencillo y fácil de aplicar en la urgencia. Los parámetros de función (vía aérea, PAS, SNC) y anatómicos (herida y fractura) proveen una información objetiva del impacto de la injuria (7). La víctima se cataloga en base a un valor que resulta de la suma de los puntajes que cada categoría (+2;+1 y-1) tiene para cada uno de los seis componentes. Por ejemplo un niño de 9 Kg (-1), con vía aérea insostenible (-1), PAS 90-50mmHg (+1), con SNC= coma (-1), sin heridas (+2) ni fracturas (+2), su ITP= 2. Este ITP lo coloca en el rango de paciente crítico, con un índice de mortalidad estimado en el 80%, los pacientes con ITP de 11-12 tienen 0% de mortalidad (7-13) Esta herramienta sencilla de categorización: - provee un lenguaje objetivo y común. - permite la derivación racional y con criterio pediátrico al centro especializado. - esto evita pérdida innecesaria de tiempo y esfuerzos. - racionaliza la distribución de recursos humanos y materiales. - provee bases objetivas para el dialogo entre el operador/personal de transporte y el médico Centro Receptor. del La atención prehospital se basa en los siguientes pilares: * evaluación inicial * resucitación * evaluación secundaria * "triage" * traslado -La evaluación inicial es fundamental ya que constituye el primer paso con enfoque lógico y práctico para comenzar con los cuidados de un paciente politraumatizado. -la resucitación trata las condiciones que ponen en peligro la vida. -La evaluación secundaria permite el examen más detenido y sereno de la víctima. -El "triage" es la selección de la víctima en base a las necesidades del tratamiento, para definir las prioridades de su traslado y a que tipo de institución debe ser derivada. -El traslado requiere un sistema eficiente de transporte y comunicaciones para que el paciente politraumatizado llegue en las mejores condiciones al hospital. La evaluación, categorización y tratamiento de la víctima se hace en forma rápida, ordenada y eficiente por la regla de los ABC's (8). A- Vía aérea con control de columna cervical. B- Respiración (ventilación) C- Circulación (y control de hemorragia). D- Evaluación neurológica. E- Examen físico Al niño accidentado se lo puede hallar en cualquier posición, a veces electiva para aliviar sus molestias. La víctima puede estar consciente o inconsciente. Con cuidado y maniobras adecuadas se lo coloca en posición supina. La posición supina o boca arriba sobre un plano firme es la que se recomienda para los cuidados ulteriores y el transporte. . Evaluación y tratamiento inicial La identificación de las lesiones así como su tratamiento urgente deben hacerse en forma sistemática. Las recomendaciones que se describen a continuación están basadas en los principios propuestos por la American Academy of Pediatrics y la American Heart Association y el Committee of Trauma del American College of Surgeons (8-9) A. Vía aérea y columna cervical. La permeabilidad de la vía aérea es esencial, el operador debe definir si el paciente puede o no respirar libremente, y si está consciente. Si el niño llora y llama a sus padres significa que tiene la vía aérea permeable y que respira bien. En los niños mayores tiene igual valor semiológico una respuesta coherente o positiva ante la pregunta "como estás"? Para saber si está consciente o no, basta con sacudir suavemente a la víctima y hablarle con afecto y serenidad para ver si responde. La preocupación por la suficiencia de la vía aérea debe ir acompañada por el control de la columna vertebral, en especial la porción cervical. La disposición anatómica y las relaciones entre el canal vertebral y la médula espinal exponen a esta última a graves lesiones en el caso de traumatismos. En el lugar del accidente es preferible considerar a todo traumatizado como portador de una lesión de columna cervical que menospreciar esta posibilidad. En todo paciente pediátrico politraumatizado se debe sospechar firmemente la existencia de una lesión vertebral hasta que no se diagnostique lo contrario y por lo tanto debe ser inmovilizado. En especial en aquellos que sustentan: Traumatismopor encima de la línea clavicular. Inconsciencia. La inmovilización corporal se logra con las tablas de transporte, (de no tener disponible se puede usar cualquier tabla común u otra superficie plana sin aristas ni bordes cortantes). Para colocar la inmovilización cervical o para pasar a la víctima a la tabla de transporte-inmovilización, la cabeza tiene que estar siempre en eje con el cuerpo y sostenida con una tracción moderada para evitar movimientos de vaivén, o de cabeceo y/o laterales.(figura 3) Si el paciente tiene colocado un casco protector hay que sacárselo. Es una maniobra que requiere de dos personas: Operador 1= fija la cabeza y columna cervical con ambas manos por dentro del casco desde abajo. Operador 2 = saca el casco con movimientos suaves de lateralización. Se recomienda no perder tiempo y trasladar al paciente de inmediato al centro de atención adecuado más cercano, siempre y cuando la víctima: - está consciente. - no tiene obstrucción de la vía aérea. - no presenta dificultad respiratoria, o la tiene en grado moderado. - no tiene ninguna otra condición asociada que requiera tratamiento de emergencia en el lugar del hecho. Si el niño no respira solo, si hay dificultad respiratoria o inconsciencia el operador inicia durante un un minuto maniobra de resucitación y luego debe pedir ayuda. Las maniobras sobre la vía aérea tienen como objetivo: * asegurar una vía aérea que se encuentra permeable. * proteger una vía aérea que se encuentra comprometida. * proveer una vía aérea adecuada si no la hay. Las maniobras sobre la vía aérea se agrupan en dos grandes categorías: 1- maniobras elementales. 2- maniobras avanzadas. Al efctuar cualquier maniobra para favorecer la entrada de aire por la vía aérea hay que proteger la columna cervical hasta que se haya descartado una lesión vertebral. Las maniobras elementales que se hacen para facilitar el paso del aire a través de la vía aérea superior son las siguientes: Aspiración: En los niños politraumatizados los elementos extraños que obstruyen mecánicamente la vía aérea superior son los coágulos, trozos de alimentos, dientes o aparatos dentales. En este tipo de pacientes hay que aspirar con cánula rígida para liberar la vía aérea porque: -La obstrucción de faríngea o laríngea es una condición más entre las múltiples lesiones que sustenta el paciente. -No se pueden emplear las maniobras habituales para eliminar cuerpos extraños, por la sospecha de una lesión cervical. En el paciente inconsciente es muy común la obstrucción de la vía aérea a nivel de la hipofaringe por la lengua, esta cae hacia atrás por la hipotonía de los músculos laríngeos y de la masticación. Para corregir esta situación se pueden realizar la siguiente maniobras: Desplazamiento anterior del maxilar inferior: Esta es la maniobra más segura y eficaz para abrir la vía aérea en un niño que en quien se sospecha o tiene lesión medular. Con los codos del operador apoyados en el plano que yace el paciente, se colocan dos o tres dedos de ambas manos en cada ángulo de la mandíbula, y esta se proyecta hacia adelante. Elevación del mentón y extensión de la cabeza: Este procedimiento no está indicado en pacientes en quienes existe la sospecha o la seguridad de una lesión de columna vertebral. Con los dedos de una mano apoyada en la frente se extiende suavemente la cabeza, y los dedos de la otra mano (no se emplea el pulgar) se colocan por detrás de la barbilla y se proyecta esta hacia adelante. Precaución: no tapar con la mano la boca del paciente ni empujar con fuerza el piso de la boca para evitar la oclusión de la vía aérea. Colocación de la cánula orofaringea. Este pieza,(al igual que la cánula nasofaringea) es de uso limitado. Para colocarla hay que abrir la boca del paciente y deslizar la pieza, con cuidado de no empujar la lengua hacia atrás. En los niños está contraindicado colocar la pieza invertida, o sea con la punta hacia el paladar, y luego rotarla 180 grados. Esto puede dañar los dientes, encías o paladar. En todas las maniobras anteriores se usa la máscara de oxígeno, preferentemente una con reservorio para ventilación. El tamaño adecuado de la máscara es aquel que cubre la nariz, boca y surcos genianos.(apendice 2) Maniobras avanzadas Las maniobras avanzadas de instrumentación de la vías aérea requieren destreza y entrenamiento por parte del operador. Intubación endotraqueal. La intubación endotraqueal está indicada cuando las medidas anteriores han demostrado ser insuficientes para proveer a la víctima una ventilación adecuada. La intubación traqueal tiene ventajas: 1- permite una aspiración efectiva en la vía aérea. 2- permite administrar medicación vía traqueal. 3- permite independizar la vía aérea de la vía digestiva. 4- permite la ventilación con presión positiva. La intubación endotraqueal: 1- exige entrenamiento y destreza para llevarla a cabo. 2- es procedimiento avanzado en la instrumentación de la vía aérea. 3- hay riesgo de dañar la vía aérea superior o la médula espinal si no se respetan las normas de su indicación y técnica. Material: laringoscopio, tubos endotraqueales, mandril guía de los tubos, sistema de aspiración y tela adhesiva para fijación del tubo. Las medidas del laringoscopio,hojas del mismo y tubos endotraqueales figuran en el (Apéndice 2) En los niños menores de 8 años se usan tubos endotraqueales sin manguito inflable ya que el cartílago cricoides sirve de manguito funcional. En los niños mayores de 8 años se pueden usar los tubos endotraqueales con manguito inflable. El globo obturador se infla hasta que se percibe una ligera pérdida de aire por laringe, cuando no se oye ninguna pérdida de aire por laringe significa que el globo está demasiado inflado. El tamaño del tubo a usar se determina en forma práctica de dos maneras: 1- se compara el tubo endotraqueal con el tamaño de un dedo meñique del paciente. 2- se compara el tamaño del tubo endotraqueal con el de una de las narinas del paciente. Conviene siempre disponer de tubos de DOS medidas más grandes y DOS medidas más chicas que la del tubo escogido. Posición del paciente: decúbito dorsal. Vía: se recomienda la vía orotraqueal. La vía nasotraqueal es muy útil para pacientes con lesiones faciales, pero en el niño es difícil de usar por la curvatura faríngea. No se recomienda el uso de esta vía en manos de personas no entrenadas. Cuando hay sospecha o certeza de lesión cervical la intubación se hace con la cabeza en posición neutra con tracción y fijación con las dos manos en el eje del cuerpo. Cuando hay certeza que no hay lesión vertebral y solo en ese caso se usa la posición de "olfateo". Esta posición se logra mediante una maniobra combinada de extensión de la cabeza sobre el cuello y flexión del cuello sobre los hombros. Es una maniobra que permite una correcta visualización de la glotis al alinear los ejes de la boca, faringe y tráquea. Los intentos de intubación traqueal no deben ser prolongados ni traumáticos. Cada intento no debe superar los 30 segundos. Método práctico: el operador retiene la respiración y cuando nota necesidad de respirar abandona el intento de intubar. Las maniobras de intubación deben ir acompañadas de ventilación con Oxígeno. Hay que controlar la frecuencia cardíaca, esta debe mantenerse por encima de los 80 latidos por minuto en el lactante y encima de los 60 en el niño. La bradicardia es signo de hipoxia y obliga a suspender los intentos de intubar. En caso que un operador falle en dos intentos sucesivos debe dejar la maniobra de intubación en manos de otro operador con mas experiencia. Técnica: - Se toma el mango del laringoscopio con la mano izquierda, se abre la boca con cuidado para no lastimar los dientes. - Se introduce la hoja del laringoscopio siguiendo el borde derecho de la lengua hasta que la punta llegue a la base de la lengua, en ese momento se desplaza la hoja hacia el medio, con lo cual se deja un canal en el tercio derecho de la boca para que pase el tubo endotraqueal. - Si se usa hoja curva la punta se coloca en la valécula de la epiglotis. - Si se usa hoja recta la punta pasa por debajo de la epiglotis para quedar por encima o cefálica a la glotis.(figura 7). Una vez llegado a este punto se realiza tracción hacia arriba siguiendo el eje mayor del mango del laringoscopio con lo cual se desplaza hacia adelante la base de la lengua y se expone la epiglotis. - Con visión directa de la glotis, se introduce el tubo endotraqueal. En ese instante se percibe el movimiento de aire a través del tubo. - Una vez intubado el paciente se constata la correcta posición del tubo por: a- movimientos simétricos del tórax. b- auscultación positiva en ambos campos pulmonares. c- no se ausculta ingreso de aire al estómago. d- en la expiración se condensa vapor de agua en el tubo endotraqueal e- cuando la situación lo permite se saca una placa de tórax. Se considera "intubación inadecuada" cuando el tubo está en el esófago o en un bronquio fuente, habitualmente el bronquio derecho. Estas complicaciones se corrigen fácilmente: - en el caso del esófago se retira el tubo y se intuba de nuevo. - en el caso de un bronquio fuente se retira el tubo un par de centímetros. - se verifica la posición correcta del tubo. Una vez que el operador se aseguró que el tubo está bien colocado: se pone una tira de cinta adhesiva sobre el labio superior a modo de bigote y luego se coloca otra a modo de lazo que envuelve el tubo y se fija sobre la anterior, extendiendo los laterales de la cinta hacia las mejillas. La maniobra de fijación es tan importante como la intubación en sí y se debe poner el mayor de los cuidados para que el tubo no se desplace y la víctima se extube. Punción cricotiroidea. Si no se ha logrado el objetivo de desobstruir la vía aérea y: - la condición del paciente empeora, - no hay posibilidades de traslado inmediato, - se reconoce con certeza el cuadro de obstrucción alta de la vía aérea: se recomienda la punción cricotiroidea. Material : una aguja plástica calibre 14 a 18, pieza Y o T, fuente de oxígeno, guantes estériles. Técnica: Con suavidad se inmoviliza y extiende levemente la cabeza para exponer la región cricoidea. - se pasa antiséptico por la zona. - se introduce la aguja en la membrana cricotiroidea. - una vez que se percibe el movimiento del aire a presión, se coloca una pieza en Y o T conectada a la aguja y por allí se deja fluir oxígeno a razón de 15 litros/minuto. - se puede usar un ritmo intermitente para lo cual se obtura durante un segundo el extremo abierto del tubo en Y o en T y luego se lo libera durante cuatro segundos. Esta maniobra permite una ventilación adecuada sólo por unos 30 a 45 minutos, porque el paciente acumula CO2 (hipercapnia) y porque es muy difícil mantener la aguja en posición. En el esquema 1 se muestra la secuencia sugerida de maniobras para el manejo de la vía aérea. Respiración El operador debe verificar si la víctima respira o no. Si el paciente respira sin dificultad lo único que hay que hacer es asegurar la permeabilidad de la vía aérea y proveer oxígeno. Si no respira hay que respirar por él. Para saber si la víctima respira o no, una vez que el operador está seguro que la vía aérea no está obstruida: -coloca la oreja cerca de la boca y nariz del niño y percibe el aire exhalado, a la vez que mira los movimientos tóraco- abdominales.(figura 9) * En la emergencia la intubación nasotraqueal en los niños es difícil y peligrosa en manos inexpertas, se recomienda que sólo sea usada por un profesional con experiencia y destreza. La observación del tórax permite saber si hay dificultad respiratoria o no. El tiraje y la disnea son signos de compromiso respiratorio. El choque de punta normalmente se localiza en la línea medioclavicular izquierda a nivel o un poco por debajo de la mamila. El desplazamiento del choque de punta refleja cambios en posición de los órganos mediastinales por neumotórax o hemotórax. La percusión determina si hay matidez o timpanismo. La auscultación permite determinar si hay o no murmullo vesicular en uno o en los dos hemitórax, si la ventilación pulmonar está disminuida y si hay o no ruidos agregados (por ejemplo hidroaéreos). La maniobra más importante en un paciente pediátrico que no respira es: respirar a la víctima. Una vez que se aplica la maniobra elemental o avanzada en la vía aérea que necesita el paciente, se lo ventila con oxígeno. Una respiración es efectiva cuando por medio de ella se mantiene una corriente de aire fluida y los movimientos torácicos son fáciles (5) Si hay resistencia al paso del aire es necesario revisar la permeabilidad de la vía aérea, para la cual se repiten las maniobras para desobstruir la vía aérea. Este es el modo más frecuente de resolver una dificultad de ventilación. El paciente pese a tener la vía aérea permeable puede seguir con insuficiencia respiratoria. Las causas más comunes de esta situación son: a- neumotórax (cerrado - abierto) b- hemoneumotórax. c- tórax inestable (menos frecuente) En las dos primeras situaciones los signos relevantes son: disnea, tiraje, desplazamiento del choque de punta cardíaco, auscultación del lado afectado ausente o disminuida. La percusión del tórax demuestra timpanismo en el caso de neumotórax y matidez si se trata de hemotórax. En caso de lesiones torácicas graves existen otros signos concomitantes: shock, máscara equimótica, tráquea desviada y yugular ingurgitada. En un paciente con hipovolemia severa este último signo puede estar ausente. En el tórax inestable lo evidente es la movilidad anormal del área. Si el paciente está estable y los signos y síntomas no progresan lo aconsejado es trasladar al paciente al centro receptor. Si en cambio la insuficiencia respiratoria es grave y progresiva, por neumotórax o hemoneumotórax hipertensivo: hay que descomprimir la cavidad torácica por toracocentesis. Toracocentesis de urgencia: Lugar anatómico: En el caso de un neumotórax: el segundo espacio intercostal del lado afectado a nivel de la línea medio clavicular. Los reparos anatómicos son una línea imaginaria transversal que pase por la unión del manubrio con el cuerpo del esternón y una línea imaginaria vertical que pase por la mitad de la clavícula. En el caso de hemotórax: la línea axilar media en la intersección con una línea imaginaria que pase por la punta de la escápula. (figura 10). Materiales: -Una aguja calibre l4 o 16, que puede ser de plástico con estilete interno, o un tubo de drenaje pleural con mandril (equipo de toracocentesis).anestésico local, jeringas (2) de 10 ml y aguja. - Una guía de suero común. - Un frasco bitubulado, y suero fisiológico o agua destilada en cantidad suficiente como para cubrir un 1/4 del frasco. - Antiséptico , gasa y tela adhesiva. - Hilo de sutura y aguja. - Guantes estériles Técnica: - Desinfectar el área mencionada. - Se introduce la aguja en el espacio intercostal, al ras el borde superior de la costilla, con una ligera inclinación hacia arriba, se perciben sucesivamente los planos de la piel, músculos y pleura. - Cuando se llega a la cavidad pleural el aire sale a presión. - Se retira el mandril y se conecta la guía cuyo extremo distal queda bajo agua. Con esta maniobra se salva la urgencia y permite estabilizar al paciente para su traslado. Este es un procedimiento que se puede hacer en el lugar del accidente. La técnica para colocar un drenaje pleural con un tubo con mandril es similar a la descrita, con el agregado que requiere de anestesia local en los pacientes conscientes. Se fija el catéter o el tubo con un punto a piel. La toracotomía mínima es una técnica quirúrgica que requiere entrenamiento y destreza por parte de quien la realiza. Si existe una herida en la pared del tórax cuyo tamaño sea de aproximadamente dos tercios del tamaño de la tráquea, se produce insuficiencia respiratoria. Es el llamado tórax abierto o aspirativo. El aire entra más fácilmente por la herida que por la vía aérea. Su tratamiento consiste en tapar la herida con una compresa o gasa que sea más grande que la herida y se fija a la piel de manera segura con tela adhesiva por tres de sus lados o bordes. El lado libre sirve como válvula unidireccional. En caso de tórax inestable, si la víctima tiene insuficiencia respiratoria severa por esta causa, lo más efectivo es intubar al paciente y luego trasladarlo al hospital C. Circulación Los puntos fundamentales son control de la hemorragia y del shock. Los signos de hipotensión más fáciles de reconocer en la primera evaluación son palidez, frialdad de piel, sudoración, somnolencia y el aumento de la frecuencia del pulso. El pulso es un dato semiológico muy útil Para verificar la ausencia o no de pulso se busca en los niños mayores el pulso carotídeo y en las menores de 1 año el pulso braquial o femoral, en estos últimos es poco práctico buscar el pulso carotídeo ya que la configuración anatómica del cuello lo hace difícil de valorar. La actividad precordial no es un pulso por lo tanto su presencia o ausencia no son índice de actividad cardíaca (10). Una manera práctica de estimar la presión arterial es: - Pulso radial palpable: la víctima está normotensa. - Pulso femoral palpable sin pulso radial: la presión arterial está entre 90 y 50 mmHg. - Ausencia de pulsos palpables: la presión arterial por debajo de 50 mmHg. En la tabla siguiente se esquematiza una evaluación cualitativa de los signos de hipovolemia en relación a la pérdida de sangre. TABLA 1 Respuesta por sistemas en relación a la pérdida sanguínea El examen físico debe precisar si hay algún sitio de sangrado externo profuso. - La hemorragia externa se cohíbe por compresión en el lugar del sangrado. - El uso de pinzas hemostáticas no esta indicado y es peligroso por la posibilidad de dañar los vasos o nervios del área. - El uso del torniquete (lazos, alambre, cinturón,cuerdas, etc). no se recomienda por el riesgo de lesionar en forma irreversible el paquete vásculo-nervioso. El torniquete puede quedar olvidado por cuidar otras prioridades, con la consiguiente isquemia del miembro afectado. El torniquete es ineficaz cuando se lo coloca debajo del codo o de la rodilla porque las estructuras óseas impiden la compresión de los vasos interóseos. Todo sitio de sangrado o herida penetrante se cubre con una cura oclusiva y compresión local. Se emplean gasas o apósitos estériles. Esto evita pérdida de sangre, aire o exposición de vísceras. Todas estas situaciones son motivo de shock. El uso del pantalón antishock no está aceptado en forma unánime, en especial en los pacientes pediátricos. La indicación más precisa es el shock hipovolémico por fractura de pelvis (8). En caso de encontrar un paciente en asistolia (ausencia de pulso) o bradicardia inferior a 60 latidos por minuto, que no responde a la ventilación asistida con oxígeno corresponde efectuar compresión cardíaca externa. O sea maniobras de resucitación cardiopulmonar (RCP) (ver Apéndice 4). En esta situación hay que recordar la necesidad de proteger la médula espinal con inmovilización cervical. Expansión de volumen Los aportes basales de líquidos escapan a los objetivos de esta guía y además no corresponden a los cuidados durante la primera hora de atención de este tipo de pacientes. La volemia de un niño se estima en 80 ml/Kg o 8% del peso corporal. Los aportes para resucitar un niño son equivalentes al 25% de la volemia es decir 20 ml/Kg . Para reponer un 25% de pérdida de volemia se requieren 60 ml/Kg de una solución cristaloidea (regla de 3:1 cristaloide: coloide) (8). Las soluciones que se recomiendan son: ringer lactato o solución fisiológica. La falta de respuesta a tres infusiones en bolo de 20 ml/Kg significa que: - hay sangrado activo - es necesario reponer sangre - hay que solicitar consulta con el cirujano pediatra. Accesos venosos En el paciente pediátrico encontrar un acceso venoso no siempre es tarea sencilla, las dificultades mayores cuando se trata de niños pequeños, de pacientes en shock, y/o cuando se quiere colocar una venoclisis en un medio como es la escena del accidente.(11) En el lugar del accidente se pueden colocar accesos venosos siempre y cuando el personal de auxilio tenga el entrenamiento adecuado. Si no es preferible el traslado al hospital. Se recomienda el uso de venopunturas periféricas, siempre que sea posible. Las canalizaciones y catéteres percutáneos en venas profundas o centrales deben ser realizadas en los centros especializados. Los sitios de elección para colocar venopunturas son: venas cefálica, basílica o sus tributarias, safena interna. (cuadro 1figura 12 ). En los pacientes menores de 4 años se puede usar la vía intraósea.( figura 13 ) Esta vía se recomienda para situaciones de emergencia en las cuales se fracasa en encontrar una vía venosa durante los primeros 2 minutos o tres intentos de punción. Material: Aguja calibre 16-18 ( similar a las que se emplean en punciones biopsia de médula ósea). Jeringa de 5 ml, 1 ampolla de suero fisiológico. Equipo de perfusión endovenosa. Lugar: La punción se efectúa en un punto ubicado a 3 cm por debajo del tubérculo anterior de la tibia sobre la cara anterior de la pierna.(figura 13). La pierna ligeramente flexionada o el pié en rotación externa para ofrecer a la aguja la cara anterointerna de la tibia. En esta zona la distancia hasta el hueso es mínima y está alejado el paquete vásculo nervioso poplíteo. Si la tibia está fracturada se hace la punción en la cara externa del fémur, 3 cm por encima del cóndilo externo. No debe efectuarse punción intraósea por debajo de una fractura . Técnica: la dirección de la aguja es perpendicular a la piel o con unos 60 grados de inclinación hacia abajo con el bisel hacia arriba, para proteger el cartílago de crecimiento. Una vez que se pasa la tabla ósea, se inyecta 0,5 cm de solución fisiológica y luego se aspira. Si se obtiene médula ósea certifica la posición correcta de la aguja. La circulación desde la médula ósea hasta el corazón es de unos 20 segundos (12). La vía intraósea es una vía de emergencia, luego es necesario buscar un acceso venoso. - Evaluación neurológica Los siguientes criterios de evaluación se recomiendan para su empleo de acuerdo a la situación y experiencia del examinador: Indice de Traumatismo Pediátrico: - despierto. - obnubilado o pérdida de conocimiento. - coma o descerebrado. Este es un método rápido y fácil de transmitir al lugar de la recepción. Es parte del ITP propuesto para la categorización. APDN siglas de: * Alerta o despierto. * Palabra, respuesta a * Dolor, respuesta a * No responde Este es también un método sencillo y práctico. Escala de Glasgow: El índice o escala de Glasgow se recomienda para la evaluación secundaria o en la evaluación al ingreso al hospital. En los niños menores de tres años es más difícil de implementar. COMPONENTE PUNTAJE Respuesta ocular : Abiertos, parpadeo-normal: .......................................................................... 4 Respuesta a la orden de abrir los ojos: .......................................................... 3 Respuesta al estímulo de dolor (no aplicado sobre la cara): ........................................................................... 2 Sin respuesta: ................................................................................................ 1 Respuesta verbal: Orientada, sabe su nombre edad, etc: ............................................................ 5 Contestación confusa, responde preguntas: ................................................... 4 Emite palabras comprensibles: ...................................................................... 3 Emite gruñidos, o sonidos incomprensibles no generados por obstrucción respiratoria: ................................................... 2 Sin respuesta: ............................................................................................... 1 Mejor respuesta motora: Obedece órdenes para mover miembros: ...................................................... 6 Localiza estímulos dolorosos cambiantes y tiene moción voluntaria hacia el estímulo: ................................................... 5 Retirada del estímulo doloroso: .................................................................... 4 Posición de flexión/o postura de decorticación .............................................. 3 Respuestas en extensión o postura de descerebración: ......................................... .................................................... 2 Sin movimiento: ............................................................................................ 1 El miniexamen neurológico ( M.E.N. ): se debe repetir frecuentemente para detectar cambios en el estado neurológico. El examen aislado carece de todo sentido. El M.E.N. incluye: 1- Escala de Glasgow. 2- Tamaño de las pupilas (las pupilas normalmente son iguales y simétricas. Miden entre 1 a 4 mm, variaciones en más de 2 mm es un dato patológico). 3- Presencia de debilidad, paresias o parálisis de los miembros. El hecho que la víctima use casco protector no exime al examinador de realizar una evaluación neurológica adecuada ni tampoco de inmovilizar la columna. El casco es muy útil y se aconseja su uso, pero a pesar de este pueden existir lesiones vertebrales, medulares y/o encefálicas. El examen físico busca la presencia de escoriaciones o laceraciones cráneo-faciales, hundimiento craneano, anisocoria, y pérdida de sangre o líquido cefalorraquídeo por oído o nariz. En esta última situación se aplica una gasa en la narina o en el oído y si es líquido cefalorraquídeo se forma un halo que circunda a un núcleo de sangre. E. Examen físico somero El paciente se examina por regiones desde la cabeza a los pies, incluyendo todos los orificios. Se procede a cohibir la hemorragia y/o a cubrir las heridas. En las heridas por un agente penetrante en las cuales dicho elemento esté dentro del cuerpo (madera, metal, etc.) no hay que extraerlo en la escena de accidente. Las lesiones que se producen en el intento son más graves que las producidas por la presencia del objeto. El elemento penetrante se fija e inmoviliza solidario con el cuerpo de la víctima. Se usan compresas o gasas para rodear la parte que sobresale. Las fracturas se diagnostican por el examen visual y la palpación de las zonas lesionadas. La columna vertebral es difícil examinar en la primera evaluación, de todas maneras la existencia de contractura o dolor en los músculos paravertebrales son un signo indirecto de compromiso vertebral. La ausencia de signos no descarta una lesión vertebral. La única forma segura de diagnosticar las lesiones vertebrales es mediante examen radiológico y la evaluación clínica repetida por el ortopedista y el neurocirujano. El resto de los huesos planos y largos son más accesibles a la palpación y los signos de fractura son evidentes: TABLA II -----------------------------------------------------------------------------------------------------------SIGNOS DE FRACTURA ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------dolor localizado hundimiento - hematoma posición anómala y/o desviación del eje óseo deformación un miembro crepitación sobre el área ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ En las fracturas de los miembros se exploran los pulsos distales. En un paciente normotenso, la ausencia de pulso distal a la fractura (radiales, poplíteos, etc) es signo de la severidad funcional de la fractura y además es un factor de importancia para el traslado temprano a un centro de alta complejidad. Una mención especial reciben las lesiones costales y pubianas. Las fracturas costales tienen como complicación el neumotórax o hemoneumotórax. La exploración semiológica del tórax debe buscar: - la alteración ósea - la ubicación del choque de punta - la auscultación pulmonar - los signos de insuficiencia respiratoria. Las fracturas isquiopubianas en el varón son causa de lesión de la uretra. La exploración debe buscar: - presencia de hematoma pubiano y/o diastasis pubiana - dolor intenso en las ramas isquiopubianas en forma espontánea o al presionar con las manos sobre las crestas ilíacas. - la presencia de sangre en el meato uretral. En este caso lo prudente es NO hacer ninguna otra maniobra . Se registra la observación y se informa del hallazgo al médico del centro de referencia. En el lugar del accidente conviene inmovilizar las fracturas. Se ejerce una tracción firme proximal y distal a la fractura, se alinea el miembro en su eje, se controla el pulso y se inmoviliza el miembro, con férulas inflables, de metal o entablillado. Esto evita dolor intenso (causa de shock) y lesiones de los elementos vásculo-nerviosos o de los tejidos circundantes. Las fracturas expuestas se cubren con apósitos estériles y antisépticos, en caso de hemorragia se efectúa compresión local, con o sin vendaje. En las amputaciones se efectúa un vendaje comprensivo en el muñón y el miembro amputado se coloca en hielo envuelto en apósitos limpios. Las luxaciones articulares pueden esperar su reducción hasta llegar al centro asistencial. Hay articulaciones que son fáciles de reducir, pero se necesita experiencia para ello y las maniobras de reducción pueden desencadenar o agravar un shock por mecanismo neurogénico. El examen abdominal evalúa heridas, abrasiones o contusiones, distensión marcada. Estos datos si se observan hay que registrarlos, para su informe posterior al médico receptor. Lesiones térmicas Las lesiones térmicas son un factor asociado que agrava la condición del paciente politraumatizado o puede ser la única condición patológica generada por el accidente. Las lesiones térmicas se producen por calor o por frío. Quemaduras o lesiones por calor Las quemaduras pueden: - ser la única lesión del paciente (agua caliente en la cocina o baño, por elementos en combustión, etc). - ser una quemadura asociada a un traumatismo (pasajero atrapado en un vehículo entra en contacto con fuego o hierros calientes). - ser una lesión traumática asociada a la quemadura (explosión de combustible, lesiones corporales producidas al huir del fuego,etc). La atención prehospital consistirá en medidas de emergencia para salvar la vida del paciente: * * * * * * interrumpir la acción del agente térmico. evaluación del compromiso respiratorio y control de la columna cervical. rápida evaluación de la superficie quemada. rápida evaluación del grado o profundidad de las lesiones. traslado a un centro de derivación. colocar una vía venosa. Interrupción de la acción del agente térmico. Se apaga el fuego que envuelve la víctima. Esto se logra mediante el uso de mantas de lana o lienzos de material resistente a la ignición. Se lo desnuda. Las prendas sintéticas se queman con rapidez y se derriten lo que prolonga la acción térmica. Las quemaduras químicas más comunes son producidas por álcalis y ácidos. Se desnuda al paciente y se lo lava con abundante agua. La acción de estas sustancias está directamente relacionada con el contacto con la piel y mucosas. Los álcalis producen lesiones más profundas y graves que los ácidos. La quemadura eléctrica genera lesiones muy graves por el paso de la corriente eléctrica por el cuerpo. La piel se daña menos que los músculos, vasos y nervios. Si la víctima sobrevive a la descarga eléctrica, las lesiones ulteriores son muy graves (necrosis, rabdomiolisis, insuficiencia renal). Para detener la acción física de la electricidad se interrumpe la fuente de energía o se separa a la víctima del objeto conductor. En esta última maniobra hay que evitar que la persona que auxilia se transforme en víctima. El operador debe aislarse de la víctima y no entrar en contacto directo con ella. Evaluación del compromiso respiratorio. El operador debe evaluar rápidamente si existe compromiso respiratorio y diagnosticarlo en forma temprana. La vía aérea supraglótica es muy susceptible a la acción del calor y rápidamente se produce la obstrucción de la misma por edema. Indices de sospecha de lesión térmica de la vía aérea: - quemaduras faciales - pestañas y vibrisas nasales chamuscadas - tatuaje o depósitos de carbón - signos inflamatorios en orofaringe, esputo con carbón - antecedente de encierro en un ambiente en donde hay humo/fuego. Los signos mencionados constituyen indicación de traslado urgente a un centro especializado. A veces se requiere intubación endotraqueal de urgencia en el lugar del accidente. Rápida evaluación de la superficie quemada. Una manera práctica de estimar la superficie quemada es la siguiente: la palma de la mano de un niño equivale al 1% de su superficie corporal. Rápida evaluación del grado o profundidad de la quemadura. El diagnóstico definitivo se hace en el centro especializado. El diagnóstico inicial se hace en el terreno: Grado A: eritema, dolor y ausencia de ampollas Grado A-B: eritema, piel moteada, húmeda, ampollas, lesión muy dolorosa. Grado B: piel obscura o blanco cenicienta, acartonada, a veces impresiona de aspecto céreo, seca o húmeda, indolora. La correlación superficie/grado determina prioridades de traslado a un centro de quemados (8). - Superficie igual o mayor del 10% con grado AB/B - Superficie igual o mayor del 5% con grado B - Grado AB/B que involucran cara, ojos, orejas, manos, genitales, periné y grandes articulaciones. - Quemaduras por electricidad. - Quemaduras químicas. - Quemaduras asociadas a lesiones graves óseas o de partes blandas. - Quemaduras con inhalación. Traslado al centro de atención de quemados. El transporte del paciente se: - coordina con el médico de la unidad de quemados a donde se lo deriva. - lo cubre con una sábana. - anota en una hoja el tipo de accidente, impresión diagnostica inicial en cuanto a tipo y superficie quemada. Datos de los signos vitales. Lesiones asociadas. - si la quemadura excede el 25% de superficie quemada se coloca una sonda naso-gástrica. Se coloca sonda oro-gástrica si coexiste un traumatismo grave en región medial de la cara. - el paciente inquieto y excitado requiere oxígeno y reposición de líquidos ya que la hipoxia y la hipovolemia son la principal causa de estos síntomas. - los opiáceos y sedantes sólo se emplean como excepción, se usan cantidades mínimas, por vía endovenosa y con registro de las dosis administradas. Venoclisis. Se puede colocar una vía venosa por punción en una vena subyacente a un área quemada, si se necesitan dar cristaloides y drogas de emergencia. Esto se puede hacer en el terreno si las condiciones en la escena del accidente lo permiten, si el personal de auxilio está capacitado y si lo exige la condición del paciente. Lesiones por frío Las lesiones por frío son: - congelación (temperatura debajo del punto de congelación), el frío altera la microcirculación por los cristales de hielo intracelular. - efectos del frío por temperaturas encima del punto de congelación (pié de trinchera, pié de inmersión, pernio) las lesiones son consecuencia del daño del endotelio vascular. Los cuidados de las lesiones por congelación y del pernio (o similares) son de orden general: proteger al paciente del frío, cubrirlo con abrigo, aplicar un antiséptico local en caso de flictenas, analgésicos y derivar al centro de atención pediátrico. - hipotermia es el cuadro clínico en el cual la temperatura corporal central es menor de 35 Grados Centígrados. Es una injuria muy común y peligrosa en las víctimas pediátricas. Se presenta como consecuencia de exposición accidental al frío, por falta de cuidados en el transporte y/o examen físico prolongado con el niño desnudo. La pérdida de calor puede ser muy grande cuando el niño tiene ropas mojadas, está inconsciente o inmóvil, aún con una temperatura ambiente entre 15 y 20 grados Centígrados. Los signos clínicos son: - depresión del nivel del sensorio, - piel fría, gris, cianótica, o marmolada - severa bradicardia y bradipnea. El tratamiento del paciente en el lugar consiste: - desnudarlo si tiene ropas húmedas - cubrirlo con abrigo seco y templado. - colocarlo en ambiente templado - resucitación cardiopulmonar si fuese necesario. El paciente pediátrico accidentado e hipotérmico puede presentar un cuadro clínico similar al de muerte. No se puede afirmar que una víctima está muerta hasta que no haya sido recuperada del cuadro de hipotermia. Una vez que se completa la evaluación y categorización iniciales y que se han tratado los situaciones de alto riesgo para la vida, se procede a realizar la segunda evaluación. Evaluación secundaria La evaluación secundaria es más detallada y tranquila. Se revisan nuevamente todos los sistemas vitales y se examinan cada una de las partes del cuerpo (Cuadro 2). Se controla repetidamente la evolución del paciente en base al mismo esquema. Se ajusta el tratamiento a los requerimientos de la víctima. El niño politraumatizado tiene que ser trasladado lo antes posible a un centro especializado, una vez que se han tomado las medidas para su estabilización inicial. Triage El "triage" se hace en base al ITP y al criterio clínico que cada paciente plantea al profesional que lo atiende en el lugar del accidente. El triage es un concepto muy útil en el cuidado de los pacientes aislados. También tiene mucho valor en la atención de víctimas en masa. En general hay dos situaciones que se pueden presentar: a - Que la magnitud en el número de las víctimas y/o severidad de las lesiones de las mismas NO exceda la capacidad operativa de un centro determinado. En este caso se tratan los pacientes más graves cuyas lesiones comprometan la vida. b - Que la magnitud en el número de las víctimas y/o severidad de las lesiones de las mismas EXCEDA la capacidad operativa de un centro determinado. En este caso se tratan primero aquellos pacientes con la mayor posibilidad de sobrevivir, y que necesiten menos tiempo material, equipo y recursos humanos (8). CUADRO 2 Transporte del paciente pediátrico politraumatizado Los sistemas de transporte varían mucho según la región del país tanto en su organización como en su capacidad operacional. Las recomendaciones que se describen a continuación son de orden general. El niño traumatizado en un accidente debe ser derivado para su control a un centro asistencial. El traslado tiene como objetivo llevar al paciente accidentado desde el lugar del hecho hasta el centro de atención. La víctima pediátrica politraumatizada debe ser transportada en forma eficiente, segura, sin pérdida de tiempo a una institución previamente seleccionada que sea la más cercana y que reúna la infraestructura adecuada para tratar a pacientes graves. El transporte de un niño accidentado, sea cual fuera la gravedad del paciente, conviene que sea realizado por un equipo entrenado en la atención de emergencias, con conocimientos técnicos y sentido común. El vehículo (ambulancia) tiene que llevar un equipamiento mínimo ( Apéndice 1 ) y debe cumplir con los requerimientos que se exigen en su conformación exterior e interior. Es necesario que cuente con un sistema de radio para la comunicación con el hospital (14). Para derivar a un paciente conviene contar con la aceptación del centro receptor. En la época actual esta recomendación no siempre es posible de cumplir. Es importante incorporar este concepto para que en un futuro cercano se convierta en rutina dentro del sistema de atención del paciente pediátrico politraumatizado. Es un error partir con el vehículo de transporte en busca de un lugar donde el accidentado pueda ser tratado. Se pierde tiempo y recursos. Cada región, provincia, ciudad o municipio tiene categorizados los distintos centros asistenciales de acuerdo al nivel de complejidad. La comunicación entre el personal de rescate y el médico del centro receptor un elemento fundamental en la cadena de atención del politraumatizado. Esto se denomina "interacción médica" y su adecuada ejecución brinda muchas ventajas para el paciente y para los equipos de transporte y del hospital receptor Las ventajas son: - al tener una valoración de la gravedad del paciente se pueden aconsejar medidas terapéuticas. (uso ITP). - se pueden aconsejar cuidados para el transporte. - se puede programar la hora de arribo y recepción del paciente. - se anticipa el número y condiciones de gravedad en caso de que las víctimas sean más de una. El indice de traumatismo pediátrico (ITP) permite una orientación para el triage: - los pacientes con un índice igual o menor de ocho conviene que sean enviados a centros con capacidad operativa para la atención de pacientes pediátricos críticos. - Los pacientes con índice igual o mayor de nueve, para su atención inicial, pueden ser derivados a centros de menor complejidad (13). Siempre que sea posible el paciente debe ir acompañado por un familiar directo. En algún momento durante el cuidado inicial o transporte de la víctima hay que registrar los datos que figuran en el apéndice 3. Estos datos son de suma importancia en la atención posterior del niño accidentado. El paciente traumatizado debe ser acondicionado y trasladado sobre una tabla de transporte con la inmovilización correspondiente y con el collar de inmovilización cervical, estas medidas son esenciales para un adecuado transporte. El transporte puede ser realizado por medios terrestres o aéreos. Medios terrestres El transporte de un niños politraumatizado en automóvil no es aconsejado ya que las condiciones de traslado son inadecuadas. Las ambulancias constituyen el mejor medio de transporte terrestre y son muy útiles para el traslado de pacientes en áreas dentro de los 100 km y además tienen acceso fácil a áreas metropolitanas y rurales. Hay vehículos que están diseñados solamente para traslado y otros que son unidades de cuidados intensivos móviles que llevan equipos completos de resucitación. Estos últimos son los que ofrecen mejores condiciones para el transporte de los pacientes politraumatizados. El transporte en ambulancia tiene algunos inconvenientes prácticos: son ruidosas por las sirenas, se bambolean, el medio acústico a veces impide la correcta auscultación y por otro lado crean ansiedad en el paciente. Para las maniobras resucitación cardiopulmonar durante el transporte debe detenerse el vehículo (15). Transporte en medios aéreos . Estos medios se usan para el traslado de pacientes críticos a distancias mayores de 100 km. Por lo general la posibilidad de tratamiento en ellos es restringida. La cabina de un avión, por más que esté presurizada, presenta diferencias de presión con respecto al nivel del mar. La cabina de los aviones de pasajeros se presurizan por lo general a un nivel equiuvalentes a los 2.100 metros sobre el nivel del mar. La presión atmosférica (PA) disminuye a medida que aumenta la altura, por ejemplo a nivel del mar la PA es de 760 mmHg, a 1.800 metros la PA es de 620 mmHg y a 11.500 metros la PA es de 176 mmHg. La diferencia de presiones produce una expansión de los gases a nivel de las cavidades corporales (estómago, pleura) y/o elementos de asistencia (férulas neumáticas, tubos traqueales con manguito insuflable, pantalones antishock) (15). Durante los vuelos conviene controlar: - permeabilidad de sondas en órganos huecos y/o cavidades, - suficiencia respiratoria y signos respiratorios. - presión de los sistemas neumáticos (manguitos endotraqueales, férulas,etc) - puede ser necesario disminuir la presión de estos sistemas para evitar lesiones en la pared traqueal o en los miembros. Los gases se expanden rápidamente ante los cambios de la presión atmosférica.La expansión de los gases se puede predecir por la siguiente fórmula, en donde expansión de gases saturados = presión de cabina - 47 de vapor de agua presión exterior - 47 La PO2 disminuye con la altura. No se conoce la altitud en la cual un niño normal respira aire ambiente sin sufrir los efectos de la hipoxia. Para un adulto quieto este umbral está aproximadamente unos 2600 metros sobre el nivel del mar. Se recomienda el empleo de oxígeno en el traslado de un niño politraumatizado por vía aérea, debido a la presunción que en este tipo de pacientes, es menor la tolerancia a los efectos de la altura (15). Las variaciones en la presión atmosférica inciden sobre el flujo de las soluciones endovenosas. Se recomienda el uso de una bomba de perfusión a batería para asegurar un flujo constante durante el traslado de los pacientes. La hipotermia es otro factor de riesgo en los viajes aéreos. Conviene tomar recaudos generales para mantener la temperatura corporal del niño. El traslado por vía aérea de un paciente politraumatizado conviene que sea cuidadosamente planeado. Las autoridades sanitarias de cada región así como las empresas de aviación, tienen organizados programas para este tipo de circunstancias. Para cada caso en particular se recomienda la consulta con estas entidades Los controles del paciente se hacen de acuerdo al método del ABC's en forma periódica durante el traslado para evaluar posibles cambios en su condición general. El equipo profesional que transportó al paciente debe transferir al equipo del hospital receptor todos los antecedentes, datos clinicos, información sobre el accidente y tratamiento realizado en forma escrita, concisa pero completa. APENDICE 1: MEDICAMENTOS Y EQUIPO DE TRANSPORTE ........................................................................................................................................................ 1- DROGAS ........................................................................................................................................................ Nombre Concentración Sulfato de Atropina 0.1 mg/ml Bicarbonato de Sodio 1 mEq/L Dexametasona 4 mg/ml Diazepan 5 mg/ml Dopamina 40 mg/ml Epinefrina 1:1000 Heparina 1000 U/ml Isoproterenol 0.2 mg/ml Lidocaina (IV) al 1% 10 mg/ml Pancuronium 1.2 mg/ml ........................................................................................................................................................ 2 - SOL. INTRAVENOSAS ........................................................................................................................................................ Ringer Lactato Solución Fisiológica Dextrosa 5% Ampollas de: agua destilada y de solución fisiológica ........................................................................................................................................................ Equipo Circulatorio: Agujas butterfly: calibres:25,23,21,l9 Catéter con mandril calibres: 19,16,14. Agujas de metal: calibres: 25,23,21,19,18,16,,14. Catéter con trocar externo: calibres 24,22,20.18,16,14. Equipo para punción intraósea. Jeringas de 10,5 y 2ml jeringas de tuberculina. Llave de 3 vías. Tablillas de inmovilización para venoclisis. Guantes estériles. Gasas estériles, torniquete o lazo de goma. Antiséptico (iodopovidona) Te la adhesiva Respiratorio: Tanque de Oxígeno (preferiblemente hechos con************************************************************************************** ***************************************************************************************** ***************************************************************************************** ***************************************************************************************** ***************************************************************************************** ***************************************************************************************** **************************************************************.11). Tijera tipo Mayo y tijera fuerte para cortar tela o cuero. Pinzas de Magill Monitor portátil de un canal, Saturómetro (oxímetro de pulso) cable y electrodos. Manguitos para presión arterial: tamaños para recién nacido, niño y adulto. Tensiómetro. Estetoscopio, linterna . Férulas inflables o metálicas de tamaño chico, mediano y grande. Collar de inmovilización cervical chico, mediano y grande. Tablas de transporte. Tela plástica o papel de aluminio. Manta liviana. Almohadillas para inmovilización. APENDICE 2 --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------SIGNOS VITALES -----------------------------------------------------------------------------------------------------------<de 1 año PULSO (lat/min) 160 140 120 80 90 100 PRESION ARTERIAL (mmHg) FRECUENCIA RESPIRATORIA (r/min) niños 40 30 adolescente 20 -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Volumen sanguíneo normal: 80 ml/ kg u 8% del peso corporal ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Cálculo práctico de la presión arterial sistólica: 80 + (edad en años x 2) La presión diastólica es = a 2/3 de la sistólica -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------SIGNOS VITALES Valores que alertan sobre problemas serios en curso -----------------------------------------------------------------------------------------------------------Edad F.R. F.C. Considerar apoyo Bradicardia/ respiratorio Taquicardia P.A.S. Límite inferior con MVR -----------------------------------------------------------------------------------------------------------R.N < 30 o > 50 < 100 o > 150 --------------------------------------------------------------2 a 12 meses < 80 o > 120 -------------- --------------------- < 70 mm Hg 1 a 2 años -------------- < 20 o > 30 < 60 o > 110 2 a 6 años -------------- ------------------------------------------------------------------- 6 a 13 años ----------------------------------------13 a 15 años < 60 o > 100 < 80/90 mm Hg < 12 o > 20 -----------------------------------------------------------------------------------------------------------F.R . = frecuencia respiratoria. F.C. = frecuencia cardíaca. P.A.S. = presión arterial sistólica. MVR = máscara con reservorio para ventilación. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------VIA AÉREA -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------E DAD (PESO) HOJA LARINGOSCOPIO TUBO ENDOTRAQUEAL DISTANCIA DIENTES/MITAD DE TRAQUEA (cm.) --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Prematuro (1-2.5 Kg) 0 recta Neonato (2.5-4 Kg) 1 recta 6 meses (7 kg) 1 recta 2.5-3.0 8 sin mang. 1-2 años (10-12 Kg) 1-2 recta 5 años (16-18 Kg) 2 recta o curva 3.0-3.5 sin mang. 3.5-4.0 sin mang. 4.0-4.5 sin mang. 5.0-5.5 sin mang. 10 12 12-14 16 8-10 años (24-30 Kg) 12 años Adolescente 2-3 recta o curva 5.5-6.5 con mang. 3 recta o curva 7.0 con mang. 3-4 recta curva 18 20 7.0-8.0 22 con mang. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------MEDICACIÓN DE URGENCIA DROGA DILUCION ATROPINA(*) DOSIS 1:10.000 0.02 mg/Kg = 0.2 ml/Kg BICARBONATO de SODIO 8.4% o 1M 1 mEq/Kg = 1 ml/Kg (para inyectar conviene diluir en Sol.Fisiológica 1:1) CLORURO DE CALCIO 10% EPINEFRINA(*) 1:10.000 LIDOCAINA(*) NALOXONA(*) 2% 0.01 mg (*) Pueden ser administradas por vía endotraqueal. RINGER LACTATO o SOL.FISIOLOGICA (infusión endovenosa en bolo: se puede repetir dos veces) DIAZEPAN 1 amp.en 10cc. DESFIBRILACION 20 mg/Kg = 0.2 ml/Kg 0.01 mg/Kg = 0.1 ml/Kg 1 mg/Kg = 0.05 ml/Kg 0.1 mg/Kg 10 a 20 ml/Kg 0.2 cm/Kg 2 Joules/Kg (en caso de necesidad se puede repetir x 2) CARDIOVERSION 1 Joules/Kg ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Máscara de ventilación con reservorio . Las máscaras de ventilación con reservorio autoinflable proveen aire ambiente (21% de concentración de Oxígeno). Si se la conecta a una fuente Oxígeno la concentración de se gas es de 30 a 80% con un flujo de 10 litros/minuto. Si la máscara tiene un reservorio adicional para Oxígeno la concentración que provee es de 60 a 95% con un flujo de 10 a 15 litros/minuto. Esta cantidad de litros/minuto se considera el flujo mínimo de aporte.(17) Tamaño de la bolsa o reservorio : los niños requieren un volumen tidal de unos 10 a 15 ml/Kg. Una bolsa cuyo volumen 250 a 750 cm permite regular adecuadamente los volúmenes requeridos por las víctimas pediátricas (16). APENDICE 3 Datos a preguntar y registrar: Del paciente: 1 - Filiación: nombre y apellido. Edad y peso. Domicilio 2 - Nombre de un familiar directo. 3 - Posee o no cobertura social. 4 - Recibe medicación (es) y cual es la razón de su uso. 5 - Alergia y a qué agente. 6 - Reacciones a medicamentos. Cuales. 7 - Enfermedad aguda o crónica. 8 - Enfermedad psiquiátrica. 9 - Ultima vacunación antitetánica y otras vacunas recibidas. 10 - Si hay datos que hagan suponer abuso de alcohol o drogas. 11 - Hora de la última comida. 12 - Aparatos dentales/lentes de contacto. 13 - Condición neurológica inmediatamente después del accidente. Cambios neurológicos. 14 -Estado del paciente cuando llegó el auxilio profesional: consciente temperatura, posición en que se lo encontró, etc o no, vómitos, Detalles del accidente: Hora del accidente- tiempo de permanencia en el lugar del accidente . 1 Pasajero de vehículo, velocidad del vehículo, muerte de otro pasajero, expulsión fuera del vehículo, choque frontal, lateral o de atrás, vuelco, atrapado en vehículo, inhalación de gases, incendio, uso de elementos de seguridad, etc. 2 - Peatón: velocidad del móvil, distancia a la que fue proyectado por el golpe, lugar de impacto y parte del vehículo que lo golpeó, arrollado, uso de elementos de seguridad. 3 - Caída: altura, sobre que terreno u objeto, elementos que frenaron la caída, etc. 4 - Herida por arma blanca o de fuego: tipo, distancia, calibre. 5 - Temperatura ambiente, humedad del terreno, viento, características del lugar, condiciones del suelo ( contaminación, etc. ). Herida tetanígena Una o más condiciones: > 6 hs., anfractuosa, desgarrada, profunda (> 1 cm.). Penetrante, quemadura por frío o calor, por estallido. Denervación, isquemia. Infección, contaminación. Vacuna antitetánica Completa = 4 dosis Refuerzos = entre los 4 a 6 años y luego cada 10 años. Herida no tetanígena Vacunación completa: NADA Vacunación incompleta: vacuna 1 dosis. Herida tetanígena Vacunación Completa = nada Vacunación Incompleta o dudosa: Gammaglobulina hiperinmune y vacuna ( con jeringas y agujas diferentes ). Guía de las condiciones en que se sugiere derivar un paciente A y B -Vía aérea y respiratorio 1 - Vía aérea permeable: intubado o no de acuerdo a necesidad. Inmovilización cervical. 2 - Método y flujo de provisión de oxígeno. 3 - Aspiración. 4 - Asistencia mecánica respiratoria de acuerdo a necesidad. 5 - Drenaje torácico de acuerdo a necesidad. 6 - Sonda naso-gástrica u oro-gástrica para evitar la aspiración. C - Circulación 1 - Control de hemorragia externa. 2 - Colocar 2 accesos venosos adecuados a la edad. 3 - Comenzar perfusión con cristaloides y reposición de sangre de acuerdo a necesidad. 4 - Colocar sonda vesical si no está contraindicado. D - Sistema nervioso central 1 - Consultar al neurocirujano para condiciones del transporte (hiperventilación, corticoides, diuréticos y/o manitol). 2 - Inmovilización cervical, torácica o lumbar en caso sospecha de lesiones vertebrales. E -Exámen Físico 1 - Heridas: limpias y cubiertas. 2 - Facturas: alineadas e inmovilizadas. Tabla de transporte. 3 - Control infectológico ( profilaxis antitetánica, antibióticos en caso de ser necesario). Adicionales 1 - El paciente debe ir acompañdo de los estudios que hubiesen sido realizado previamente (Rx:columna cervical, tórax, pelvis, miembros. Grupo sanguíneo, hematocrito, hemoglobina, gases en sangre. ECG. Orina). 2 - Hoja de registro con los datos del paciente y del accidente; diagnóstico presuntivos, procedimientos y medicación realizados. 3 - Cualquier otra información que se considere útil. Durante el transporte 1 - Control de signos vitales. Evaluación neurológica (M.E.N.). Profilaxis de la hipotermia. 2 - Control y manejo de sistemas respiratorios y cardiovascular. Provisión de oxígeno y y reposición de líquidos. 3 - Administración de medicamentos de acuerdo a protocolos terapéuticos o a indicaciones de especialistas. 4 - Mantener comunicación con el centro receptor o coordinador y llevar registros fidedignos durante el transporte (en especial signos vitales, M.E.N. y volúmen unitario). APENDICE 4 A.asfixia por cuerpo extraño En los niños la asfixia por cuerpo extraño es un accidente relativamente frecuente por lo que conviene incluir su tratamiento en estas normas. La obstrucción de las vías aéreas por cuerpos extraños ocurre con mayor frecuencia en niños menores de 5 años (90 % ), y en especial en aquellos debajo del año de edad. Los objetos más comunes son los trozos de comida pequeños (carne, maní, caramelos, nueces,etc) y los objetos de tamaño reducido (bolitas,objetos de plástico). Se sospecha la obstrucción por cuerpo extraño: - en niños por lo general de 5 años o menores. - que en forma abrupta sufren una crisis de ahogo, con tos, estridor y ansiedad. Las indicaciones para poceder a desobstruir con maniobras la vía aérea de un niño son: a - cuando se observa la aspiración de un cuerpo extraño o cuando se sospecha firmemente de ella. b - en un paciente inconsciente que no respira y cuya vía aérea permanece obstruida pese a las maniobras habituales de liberación de la misma. En un niño inconsciente se abre la boca, y se toma la lengua entre el índice y pulgar de una mano y se la tracciona con lo cual se mejora la entrada de aire y además si se ve, se pude extraer el cuerpo extraño La extracción manual a ciegas de un cuerpo extraño en fauces es extremadamente peligrosa debido al riesgo de empujar el objeto hacia la vía aérea con lo cual se agrava la situación. Las maniobras que se recomiendan para expulsar un cuerpo extraño son: - para lactantes: compresión torácica y golpes dorsales o palmadas en la espalda - para los niños mayores: maniobra de Heimlich. En una víctima consciente en la cual el operador está seguro o sospecha firmemente que se aspiró un cuerpo extraño: - conviene estimular al niño para que use la tos y los esfuerzos respiratorios como mecanismos de expulsión. Si estos son efectivos no es necesario otro tipo de conducta. Las maniobras para expulsión de un cuerpo extraño se hacen cuando: 1- La tos es improductiva para expulsar el objeto. 2- Si existe dificultad respiratoria creciente acompañada de estridor. En pacientes inconscientes o que no respiran: 1- Primero se realiza la maniobra de flexión moderada de cabeza y progresión de mandíbula para favorecer la permeabilidad de la vía aérea. 2- Si no hay respiración espontánea se efectúa respiración boca a boca. 3- Si el tórax no se expande, se repite una vez más la maniobra. 4- Si fracasa el intento se realizan las maniobras de expulsión de cuerpo extraño. Maniobras para expulsión de un cuerpo extraño de la vía aérea Para lactantes : golpes dorsales y compresión torácica (Figura 14) 1 - El lactante se coloca boca abajo sobre el antebrazo y brazo, de tal manera que la cabeza quede sujeta por la mano que sostiene el maxilar inferior. Si es necesario se puede apoyar el antebrazo sobre el muslo de la persona actuante. 2 - Se dan cuatro golpes firmes con la palma de la mano, de manera tal que el talón de la mano golpee entre los omóplatos. 3 - A continuación se deja la mano apoyada firmemente contra la espalda de modo que el tronco cuello y mandíbula del niño queden como un sandwich entre los brazos del operador. 4 - Se rota al niño apoyado sobre el antebrazo y con el antebrazo a su vez apoyado sobre el muslo, se procede a efectuar cuatro movimientos firmes de presión sobre el esternón. Estas maniobras se realizan con la cabeza del paciente en un plano más abajo que el tronco. Si la persona que actúa como operador tiene brazos y manos chicas o el niño es grande las maniobras tal cual fueron descritas pueden ser difíciles de implementar. Este inconveniente se puede subsanar si se emplea una técnica alternativa que consiste en colocar al niño sobre las faldas del operador con la cabeza más abajo que el tronco y efectuar las palmadas dorsales y compresiones esternales. Para niños : Maniobra de Heimlich o compresión abdominal subdiafragmática. Por lo general se logra expulsar el cuerpo extraño luego de efectuar 6 a10 maniobras. 1- En pacientes conscientes. Maniobra de Heimlich con el paciente sentado o parado. El operador se coloca por detrás de la víctima y la sostiene abrazándola, de tal manera que los brazos rodeen la cintura del niño. Las manos no deben apoyar sobre el borde costal o el apéndice xifoides para evitar lesiones de órganos intraabdominales. Una mano hecha puño se coloca debajo del apéndice xifoides con el lado del pulgar hacia el abdomen y la otra mano abraza a esta. Se efectúan compresiones cortas y firmes, cada compresión debe ser un movimiento independiente y separado del anterior. Se repiten los movimientos hasta que el cuerpo extraño haya sido expulsado o hasta que el número de compresiones lleguen hasta 10. 2- Para pacientes inconscientes. Maniobra de Heimlich con paciente acostado. El paciente se coloca en posición supina o boca arriba: -si el niño es pequeño y yace en el suelo el operador se arrodilla a su lado. -si el paciente está sobre una camilla o tabla el operador permanece de pié. -si el paciente es grande el operador lo coloca boca arriba, se ubica a horcajadas sobre sus rodillas. Las manos se colocan una sobre otra con la palma de una de ellas (talón) apoyada sobre el abdomen del paciente, justo debajo del apéndice xifoides. Los dedos entrelazados evitan la compresión accidental del borde costal o xifoides. Se hacen presiones firmes y cortas en dirección cefálica. El abdomen no se debe comprimir en dirección a la la columna vertebral ya que es peligroso e inútil. Como en el caso anterior cada intento constituye un movimiento independiente y separado del anterior. B-Maniobras elementales de resucitación Respiración boca a boca ( figura 17 ). - En los pequeños la boca del operador cubre la boca y nariz de la víctima. - En los niños mayores la boca del operador cubre la boca del paciente y con una mano pinza la nariz de la víctima para ocluir las narinas. - El operador inspira y ejecuta dos exhalaciones breves (aproximadamente 1 a 1.5 segundos) por respiración. En la respiración boca a boca no es posible definir valores exactos por la gran variación en tamaño de los pacientes, sin embargo hay aspectos prácticos a tener en cuenta: 1- La vía aérea de los niños es pequeña por lo tanto ofrece mayor resistencia al flujo de aire. 2- La ventilación es efectiva (volumen suficiente) cuando eleva el tórax. 3- Las ventilaciones lentas y efectivas (volumen suficiente), ofrecen al paciente un flujo de aire con presión baja que es suficiente para la ventilación y no producen distensión gástrica (17). Maniobras de compresión torácica para RCP La compresión externa como método de masaje cardíaco es efectiva por dos mecanismos: 1- variaciones en la presión intratoráxica 2- compresión directa del corazón. En los niños este último sería el principal mecanismo (18) El paciente debe estar en decúbito dorsal o boca arriba sobre un plano firme. En los pequeños la mano del operador colocada en la espalda da un punto de apoyo y permite una mejor ventilación al flexionar levemente la cabeza Compresión torácica externa en menores de un año ( figura 18 ). 1- Se traza una línea imaginaria entre las dos mamilas. Se apoya el índice de la mano que no sostiene la cabeza sobre esta línea en la intersección con el esternón. El dedo índice se levanta del plano del esternón. 2- El área donde se apoyan los dedos anular y medio será la zona de compresión. Es de aproximadamente un dedo de ancho. Hay que evitar comprimir el xifoides. 3- Con dos o tres dedos se efectúa compresión rítmica con las siguientes características: la depresión del esternón se efectúa con: profundidad de 1.3 a 2.5 cm, frecuencia de por lo menos unos 100 por minuto. 4- El esternón se deja retornar a su posición de normal. Los ciclos deben ser rítmicos e iguales. 5- Para lograr un masaje cardíaco externo eficiente no es necesario fracturar costillas. Compresión torácica externa en niños mayores de 1 año ( figura 19 ). 1- Los dedos índice y mayor del operador se colocan en el reborde costal inferior del paciente cercano al lado que se encuentra el operador. 2- Se desliza el dedo mayor por el reborde costal hasta encontrar la unión costo- esternal, el dedo índice se coloca entonces al lado del dedo mayor. 3- El talón de la mano se coloca en posición cefálica con respecto al índice con su eje mayor paralelo al eje del esternón. 4- La compresión sobre el esternón se realiza: profundidad de 2.5 a 3.8 cm frecuencia de 80 a 100 por minuto. Los dedos deben mantenerse sobre las costillas. 5- El esternón se deja retornar a su posición de reposo sin levantar el talón de la mano de la pared torácica. Los ciclos deben ser iguales. Y los movimientos suaves. Compresión externa torácica del adulto.(figura 20) Se emplea en víctimas mayores de 10 años 1- El operador se coloca al costado del paciente. -Se pone la mano más cercana a la cabeza de la víctima en la mitad del esternón, con el eje mayor del talón de la mano paralelo al eje longitudinal del esternón. o: - se busca la unión xifoesternal con el índice y en posición cefálica a este punto se apoya el talón de la mano. o: - se coloca directamente el talón de la mano a 4-7 cm del apéndice xifoides en dirección cefálica. 2- Una vez que la mano está en la posición deseada, se coloca encima de ella la otra mano de tal manera que se ejerza fuerza con ambas manos. 3- Los dedos no deben tocar las costillas para no fracturar las mismas, para lograr este cometido se entrelazan los dedos de ambas manos. 4- La presión para que sea efectiva se ejerce en forma perpendicular al eje de las manos con: - profundidad de 4 a 5 cm. Durante el ciclo las manos del operador no deben perder contacto con el tórax. Cuando la maniobra de resucitación la hace una sola persona la frecuencia es de 80 por minuto, y cada l5 movimientos se realizan dos insuflaciones pulmonares. Si la maniobra se lleva a cabo por dos personas, la frecuencia de 60 x minuto, y cada 5 movimientos se realiza una insuflación pulmonar (8). Cuando la asistencia es brindada por dos personas, la responsabilidad de coordinar la ventilación con el masaje cardíaco le cabe a aquel que está encargado de la ventilación. encargado de efectuar el masaje externo debe cantar la secuencia de compresiones El esternales. Coordinación entre la ventilación y la compresión torácica. La relación compresión torácica-ventilación es de 5:1. Cada 5 compresiones debe existir una pausa de 1 a 1.5 segundos pare permitir un ciclo de ventilación. La víctima debe ser evaluada cada 10 ciclos, es términos prácticos esto significa aproximadamente cada un minuto. Una sola persona puede realizar esta maniobra sin problemas. BIBLIOGRAFIA 1- Gomez, A y Neira, J "Normas de atención prrehospitalaria de pacientes traumatizados" Asociación Argentína de Cirugía. Capitulo Argentino de la Región Sur del Comité de Trauma del American College of Surgeons. Buenos Aires 1988. 2- Haller,J.A.Jr "Discussion Session One" in Haller,JA,Jr.(ed) Emergency Medical Services for Children. Report of the Ninety-Seventh Ross Conference in Pediatric Research. Columbus.Ohio. Ross Laboratories 1989.pag.15. 3- Ehrlich, R., Emmett S.M. and Rodriguez-Torres,R:: "Pediatric cardiac resuscitation team: a 6 year study" J.Pediatr. 84:l52, 1984 4- Ludwicg, S, Ketric R.G., Parker,M. :"Pediatric cardiopulmonar resuscitation: a review of 130 cases" Clin. Pediat. 23:71,1984 5- O'RoukeP.P.: "Outcome of children who are apneic and pulseless in the emergency room" Crit. Care Med. 14:166,1986 6- Pascucci, R, Straus,W,Simpson, G, et al : Clinical death and resuscitation" Chapter 1. Emergency Medicine Ed. Harold L. May. MD. Wiley Medical Publication Wiley & Sons New York-Chichester-Brisbane-TorontoSingapore. 1984 7- Tepas III,JJ, Ramenofsky,ML, Mollit,DL, et al "The Pediatric Trauma Score as a predictive of injury severity: An objective assessment" J.Trauma,28:425. 1988 8- "Initial assessment and management" Chapter 1 Advanced Trauma Life Support Program. Committee of Trauma. American College of Surgeons. 1988 9- "Pediatric Airway Management: Chapter 5 Ed.Leon Chaimedes Textbook of Pediatric Advanced Life Support. American Heart Association-American Academy of Pediatric.l988 10- Cavallaro D.L., Melker, R.J. "Comparison of two techniques for detecting cardiac activity in infants" Crit.Care Med. 14:,189,1983. 11- "Vascular Access": Chapter 4. Ed.Leon Chaimedes Textbook of Pediatric Advanced Life Support. 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Miniexamen Neurológico inmovilización Convulsiones corporal ESQUEMA 1 SECUENCIA DE MANIOBRAS SOBRE LA VIA AEREA PACIENTE INCONSCIENTE (SE CONSIDERA CON LESION CERVICAL) . OXIGENACION Y VENTILACION . MANIOBRAS DESOBSTRUCCION DE LA VIA AEREA . . ELEMENTALES . INTUBACION OROTRAQUEAL CON . SI INMOVILIZACION MANUAL DEL . FRACASA CUELLO . APNEA O VENTILACION INSUFICIENTE . LESION MAXILO. FACIAL QUE IMPIDE . LA INTUBACION . (a- por falta de . destreza en la ......................... intubación . nasotraqueal*. . b- imposibilidad por . lesiones. . c- emergencia) . . VIA AEREA QUIRURGICA VENTILACION SUFICIENTE ............. Rx COLUMNA CERVICAL a= lesión cervical b= sin lesión cervical INTUBACION OROTRAQUEAL CON INMOVILIZACION CERVICAL. INTUBACION OROTRAQUEAL * La intubación nasotraqueal en los niños es difícil y peligrosa en la emergencia en manos inexpertas, se recomienda que sólo sea usada por un profesional con experiencia y destreza. AGRADECIMIENTOS. Este trabajo es una expresión de gratitud hacia todas aquellas personas que nos brindaron la confianza, la fe y el apoyo moral necesarios para elaborar estas normas. El reconocimiento se extiende en forma especial al Laboratorio Roemmers. Gracias a su apoyo se concretó la publicación de las "Normas de Atención Prehospital del Paciente Pediátrico Politraumatizado". Dr. Alberto E. Iñón Agosto de 1990
