Proceso De Atención De Enfermería Varón de 29 años que ingresa procedente de urgencias tras sufrir accidente de tráfico sin cinturón el 1 de marzo de 1999. A su ingreso, presentaba TCE moderado, hematoma palpebral, herida incisa en el segundo espacio interdigital de la mano izquierda, lesiones en ambas escleróticas provocadas por cristales y fractura de rótula izquierda. ANTECEDENTES Personales: El paciente no presenta patologías de base, refiere no estar en tratamiento con fármacos y no tener alergias. Familiares: Madre hipertensa y diabética, es el único caso que se conoce de la familia, en la que no aparecen Patologías destacables. EXPLORACIÓN FÍSICA • Consciente y desorientado. • Constantes: TA 135/80; FC 82 l.p.m. Tª 36,2 ºC; • Buena hidratación de piel y mucosas. • Hemorragia conjuntival. • El paciente tiene colocada una tracción blanda en la pierna izquierda, lo cual le mantiene encamado. DIAGNOSTICO MÉDICO Politraumatismo. TRATAMIENTO • Gentamicina 240 mg c/24h. • Orudis De−Co−Ce. • Droal si más dolor. • Lavado de ojos con SSF mañana y tarde. VALORACIÓN POR NECESIDADES BÁSICAS • Respiración Está eupneíco. No existen signos de acumulo de secreciones. 1 • Alimentación Durante su vida normal, ingiere una dieta variada, que incluye verduras, pescado, carne y huevos una vez a la semana. Bebe aproximadamente 1,5 l de agua diarios. Tiene un peso adecuado para su estatura, que según explica la familia no ha variado últimamente. • Eliminación El paciente dice estar estreñido, haciendo deposiciones a un ritmo aproximado de una cada 36 horas. La eliminación urinaria se desarrolla de forma normal, realizando un par de micciones por la noche y de cuatro a seis durante el día, todas ellas normales en volumen y color (según la familia). • Movilización y postura El paciente está encamado a causa de la tracción de Cock (3 Kg), por lo que su movilidad está limitada, aunque no impedida, cambia de postura sin ayuda. • Reposo y sueño Refiere no tener problemas para dormir, y si alguna vez no descansa bien, se duerme durante el día. • Higiene y estado de la piel Piel bien perfundida e hidratada, a veces se le enrojece la espalda. No es autosuficiente para asearse, se le lava en la cama, sí es perfectamente capaz de ayudar al personal. • Vestido y desvestido En este aspecto necesita ayuda (debido a su encamamiento) el cambio de ropa diario se lo hace el propio personal del hospital; a lo largo del día, cuando tiene calor o frío es él mismo quien se abriga o tapa. • Temperatura El paciente refiere no tener problemas a este respecto. • Seguridad El paciente es portador de V.V.P. en M.S.D. Su estado no hace necesario el uso de barandillas, etc... Explica que el dolor es controlado por la analgesia. • Comunicación El paciente refiere diplopía; No se conocen otras alteraciones en este aspecto. • Religión El paciente manifiesta no tener necesidades religiosas. 2 • Aprendizaje El paciente explica conocer cual es su situación y tener suficiente información, alguna vez, últimamente, pregunta cuando se le va a dar el alta. • Autorrealización El paciente explica tener deseos de ver a su novia, quien esta ingresada en la unidad (iban juntos en el coche), no se han visto desde el accidente, dado que ella también está encamada • Ocio El paciente pasa las mañanas desocupado, dice querer sólo dos cosas, ir a casa y ver a su novia; no demuestra interés por nada DIAGNÓSTICOS Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA 3. Eliminación ESTREÑIMIENTO R/C ENCAMAMIENTO M/P DISMINUCIÓN DE LA FRECUENCIA DE LAS DEPOSICIONES. (Problema independiente). Objetivos: El paciente presentará un ritmo de eliminación intestinal normal en el plazo de 24 horas. Plan de cuidados: Administrar una dieta rica en fibra. Aumentar la ingesta hídrica. Realizar masajes abdominales si es preciso. Valorar aspecto y frecuencia de las deposiciones. 4. Movilización y postura REISGO DE SÍNDROME DE DESUSO R/C ENCAMAMIENTO (problema independiente) Objetivos: El paciente no desarrollará ninguno de los problemas se salud asociados a dicho síndrome (intolerancia a la actividad física, deterioro de la integridad cutánea, estreñimiento, transtorno de la imagen corporal, transtorno de la movilidad física, patrón respiratorio ineficaz y alteración de la eliminación urinaria). El aparato locomotor en particular no se verá alterado de forma importante por la inmovilidad Plan de cuidados: Explicar al paciente las posibles complicaciones de su situación. 3 Enseñar al paciente los ejercicios isométricos. 6. Higiene y estado de la piel DÉFICIT DE AUTOCUIDADO R/C ENCAMAMIENTO M/P INCAPACIDAD DEL PACIENTE PARA ASEARSE SÓLO. (Problema independiente). − Objetivos: El paciente mantendrá una higiene adecuada. − Plan de cuidados: Ayudar al paciente a realizar los cuidados (o realizarlos el personal) que no pueda completar por sí mismo. RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA R/C MOVILIDAD REDUCIDA. (Problema independiente) − Objetivos: El paciente no presentará, durante su permanencia en el hospital U.P.P. − Plan de cuidados: Instruír al paciente para que realice cambios posturales durante el día. 9. Seguridad RIESGO DE INFECCIÓN R/C PRESENCIA DE V.V.P. (Problema independiente) − Objetivos: El paciente no desarrollará infecciones asociadas a dichos dispositivos. − Plan de cuidados: Limpiar la vía por turnos, y curarla cada 72 horas o cuando el paciente sienta molestias. 4