Inaccuracy in the nursing diagnostic process (PDF
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18/11/08 21:27 Página 57 Método Metodo:Método Autoras: 1 Ana Mª Giménez Maroto 2 Pilar Serrano Gallardo 1 Diplomada en Enfermería, Licenciada en Antropología, Máster de Investigación en Cuidados. Jefa de servicio de Enfermería, Subdirección General de Ordenación Profesional, Ministerio de Sanidad y Consumo. 2 Diplomada en Enfermería, Licenciada en Documentación, Máster en Salud Pública. Profesora de Enfermería, EUE Puerta de Hierro, Universidad Autónoma de Madrid. Dirección de contacto: Pilar Serrano Gallardo EUE Puerta de Hierro Hospital Universitario Puerta de Hierro-Majadahonda C/ Manuel de Falla,1. 28222 Majadahonda (Madrid) E-mail: pserrano.hpth@salud.madrid.org Aceptada su publicación el 15/10/2008. Este trabajo fue presentado en modalidad de ponencia en el 1er Foro Metas de Enfermería, celebrado del 8 al 10 de octubre de 2008, en Madrid. Imprecisiones del proceso diagnóstico enfermero Resumen / Abstract Inaccuracy in the nursing diagnostic process Actualmente existe acuerdo sobre que la documentación de la toma de decisiones presente en el proceso enfermero resulta imprescindible para mejorar la calidad de atención enfermera, gestionar los recursos, investigar sobre la mejora de los cuidados o enseñar a los futuros profesionales. La búsqueda de sistemas de documentación más eficientes ha propiciado el desarrollo de herramientas como las taxonomías de lenguaje enfermero, los planes de cuidados estandarizados y las aplicaciones informáticas. Sin embargo, a pesar del indiscutible beneficio de estos avances tecnológicos, se están observando riesgos derivados de su inadecuada utilización sobre los que merece la pena reflexionar. El propósito de este artículo es poner de manifiesto las imprecisiones identificadas en el proceso diagnóstico enfermero y señalar las consecuencias de éstas para la persona objeto del cuidado, la profesión y la disciplina. Asimismo, se plantean posibles explicaciones de la ocurrencia de estas imprecisiones, que parten del cuestionamiento de la adecuación de las herramientas y del significado que las enfermeras otorgan a su utilización. Finalmente, se concluye que el potencial beneficio de la tecnología depende de cómo y para qué sea utilizada, ya que puede convertirse en algo perverso cuando su dominio constituye un fin en sí mismo. Por tanto, la competencia en el manejo de la tecnología debería incluir el dominio del proceso de razonamiento diagnóstico y el desarrollo de pensamiento crítico. Palabras clave Diagnóstico enfermero; proceso enfermero; registros; planes de cuidados estandarizados; taxonomías; lenguaje enfermero; programas informáticos; tecnologías. 0777 There is current consensus in that the documentation needed in the decision making process present in the nursing process is essential to improve the quality of nursing care, manage resources, investigate on the improvement of care or in the training of future professionals. The search for more efficient documentation systems has prompted the development of tools such as nursing language taxonomies, standardised nursing plans and IT applications. Nonetheless, despite the unquestionable benefit derived from these technological advances, we are observing risks derived from their inadequate use and hence some serious consideration is called upon to avoid such risks. The objective of this paper is to show inaccuracies identified in the diagnostic nursing process and to point out the consequences of these inaccuracies for the person receiving the care, for the profession and the nursing discipline. Possible explanations to the occurrence of these inaccuracies are examined based on the questioning of the adequation of tools and the meaning nurses give to their utilisation. Finally, the paper concludes that the potential benefit of technology is directly dependent on how and for what purpose such technology is used, as it can easily turn into something harmful and perverse when its mastery is in itself a goal. Thus, competency in the management of technology should also include the mastery of the diagnostic reasoning process and the development of a critical thinking process. Key words Nursing diagnosis; nursing process; registries; standardised nursing plans; taxonomies; nursing language; IT programmes; computer programmes; technologies. Metas de Enferm dic 2008/ene 2009; 11(10): 57-62 metas 57 Metodo:Método 18/11/08 Método 21:27 Página 58 Giménez MarotoAM et al.Imprecisiones del proceso diagnóstico enfermero Introducción El proceso enfermero de atención al individuo, familia o comunidad consiste básicamente en identificar los problemas de salud que son competencia de este profesional y en decidir cuál es el mejor tratamiento para los mismos, lo que conlleva la responsabilidad de evaluar los resultados obtenidos (1,2). Se trata de un proceso de toma de decisiones, en primer lugar sobre el diagnóstico, lo que implica, necesariamente, haber realizado una valoración y haber analizado e interpretado los hallazgos, para, finalmente, llegar a emitir un juicio; en segundo lugar, la decisión es sobre la terapia o tratamiento enfermero que se va a llevar a cabo en función de los objetivos a alcanzar. El proceso de toma de decisiones continúa con la evaluación de los resultados obtenidos, lo que requiere su comparación con la situación original, de tal forma que el proceso vuelve a comenzar. Hasta aquí, el proceso enfermero no es diferente al que utilizan otros profesionales, tanto del ámbito de la salud como de otras áreas de conocimiento, pues éste responde a la forma lógica de abordar la resolución de problemas con metodología científica. Sin embargo, son los conceptos paradigmáticos de la disciplina enfermera los que confieren especificidad a este proceso de atención. Nuestra conceptualización de la persona, de la salud y del sentido de nuestra profesión es lo que caracteriza la mirada enfermera, la diferencia y, por qué no decirlo, la complejiza (3,4). Para la enfermera no es suficiente la sola identificación de la alteración de una función corporal, sino que la visión integral que tiene de la persona le lleva a explorar cómo ésta afecta al resto de dimensiones (psicológica, social, espiritual) generando y configurando una determinada respuesta global del individuo, que es la que la enfermera tiene que diagnosticar. Si a esto le sumamos el dinamismo y la subjetividad de nuestro concepto de salud y el hecho de que trabajamos “con” la persona, para ayudarle a alcanzar “sus” objetivos de salud, porque así es como entendemos nuestra misión, el proceso enfermero se convierte en un reto apasionante, pero desde luego nada sencillo (5-7). 58 La búsqueda del registro más adecuado continúa siendo objeto de atención de los profesionales sanitarios en su conjunto; se trata, fundamentalmente, de conseguir el formato que combine la posibilidad de incluir toda la información necesaria del paciente o usuario, de forma clara, fácil de recuperar y en el menor tiempo posible. A lo largo de la historia de nuestra profesión, y de acuerdo al grado de desarrollo de la misma, las enfermeras hemos utilizado la tecnología disponible para documentar el proceso de cuidados. En nuestro país hemos pasado en los últimos treinta años de la hoja de notas de Enfermería al dossier de Enfermería (registro de valoración, de diagnósticos/problemas, de plan de cuidados, de alta de Enfermería, etc.) y, actualmente, a la informatización de este último. La utilización de planes de cuidados estandarizados se ha convertido en una práctica muy extendida en nuestro Sistema Nacional de Salud, coincidiendo con el desarrollo de la informatización de los procesos documentales de los centros asistenciales (9), lo que ha facilitado la disponibilidad para la práctica clínica de dichos planes a través de aplicaciones concretas. Los programas informáticos Gacela y OMI (10,11) son dos ejemplos utilizados en la Comunidad de Madrid para el registro del proceso enfermero en atención especializada y primaria, respectivamente. Desde nuestro punto de vista, una herramienta clave en la evolución del registro enfermero en estos últimos años han sido las clasificaciones de lenguaje enfermero, conocidas como NANDA, NIC y NOC (12-14), que ofertan la posibilidad de nombrar los problemas de salud que diagnóstica y trata la enfermera, las intervenciones de cuidados que realiza y los resultados obtenidos de los que es responsable. Además, cada una de las etiquetas puede ser registrada mediante un código, lo que ha facilitado enormemente su empleo en aplicaciones informáticas. Éstas particularidades del proceso enfermero no han impedido que las enfermeras, al igual que el resto de profesionales sanitarios, tengan que registrar sus decisiones e intervenciones, dado que son responsables de las mismas y estas tienen influencia en el estado de salud de las personas atendidas. A pesar del indiscutible beneficio para la profesión enfermera que supone disponer y utilizar estos avances tecnológicos, puesto que están destinados a facilitar la documentación del proceso enfermero y, por tanto, a hacer más visible la aportación enfermera al cuidado de la salud (15), estamos observando algunos riesgos derivados de su inadecuada utilización sobre los que creemos merece la pena reflexionar, ya que pueden tener consecuencias no deseables tanto para el paciente, como para la profesión y la disciplina enfermera. Actualmente existe acuerdo sobre que la documentación del proceso enfermero de toma de decisiones resulta imprescindible. Legalmente estamos obligados a hacerlo, al ser el ejercicio de la Enfermería reconocido por la ley como una profesión titulada y regulada (8) y, profesionalmente, necesitamos hacerlo, porque sin dejar registro de nuestra práctica es imposible mejorar la calidad de atención enfermera, gestionar nuestros recursos, investigar para descubrir cómo mejorar los cuidados o enseñar a los futuros profesionales. Nos vamos a centrar exclusivamente en los aspectos relacionados con la documentación de la toma de decisiones sobre el diagnóstico enfermero y los problemas de salud del paciente susceptibles de ser abordados por la enfermera, puesto que los errores o imprecisiones de ésta, conllevan, inevitablemente, errores en las decisiones sobre el tratamiento enfermero. Si no se identifica correctamente el problema de salud, acertar con el tratamiento adecuado es una cuestión de azar, no de conocimiento, asumiendo un alto riesgo de que el tratamiento no sea el adecuado, metas Metas de Enferm dic 2008/ene 2009; 11(10): 57-62 0778 Metodo:Método 18/11/08 21:27 Página 59 Giménez MarotoAM et al.Imprecisiones del proceso diagnóstico enfermero por lo cual se quebraría todo el proceso de cuidados (16). Se produciría, por tanto, una fractura entre la necesaria conexión que ha de existir entre lo que valoramos y que nos sirve para diagnosticar, y entre lo que pautamos y que nos habría de servir para resolver los problemas de salud identificados. El propósito de este artículo es poner de manifiesto dichas imprecisiones, así como las consecuencias que éstas pueden tener en la persona objeto del cuidado, en la profesión y en la disciplina enfermera. Asimismo, se plantean posibles explicaciones de la ocurrencia de imprecisiones en la toma de decisiones sobre el diagnóstico enfermero. Imprecisiones en el proceso de diagnóstico enfermero El ejercicio de identificación de imprecisiones, errores y omisiones en el proceso de diagnóstico enfermero que se presenta en este artículo no pretende ser una revisión exhaustiva del proceso de documentación del trabajo enfermero, sino que es el producto del trabajo de colaboración de las autoras en el campo de la formación académica y profesional, así como en el de la investigación sobre el diagnóstico enfermero. La identificación de imprecisiones ha sido realizada teniendo en cuenta la definición operativa de este diagnóstico que proporciona la NANDA (12), así como también se asume el concepto de problemas interdisciplinares o de colaboración, según los han definido Lynda Carpenito (17) y Mª Teresa Luis y cols (7). Las fuentes que nos han permitido obtener la información han sido los planes de cuidados estandarizados de diferentes hospitales, planes de cuidados informatizados en Atención Primaria, protocolos de cuidados publicados en libros y revistas de Enfermería, ejercicios de metodología de los estudiantes de Enfermería e informes de Enfermería al alta, con los que las autoras hemos trabajado de manera continua a lo largo de los últimos años. Las imprecisiones observadas se relacionan a continuación (Cuadro 1): • Ausencia de datos de valoración que permitan contrastar la presencia de manifestaciones que sustenten el juicio diagnóstico. En ocasiones se dispone de datos Método de valoración, pero son escasos, insuficientes o irrelevantes desde la perspectiva enfermera. Por ejemplo, se diagnostica “deterioro de la movilidad” sin haber explorado la movilidad, con la única observación de que el paciente se encuentra una gran parte del tiempo sentado. • Falta de valoración focalizada ante la evidencia de alteraciones, que permita validar la existencia del diagnóstico enfermero e identificar los factores relacionados. Es especialmente relevante la carencia de valoración focalizada en lo que a fuentes de dificultad se refiere y que, en última instancia, es la información la que nos va a permitir discriminar entre un diagnóstico enfermero o un problema de colaboración. Por ejemplo, ante una persona que refiere o manifiesta una dificultad para respirar (disnea) sólo la indagación sobre los factores relacionados o desencadenantes de esos signos y/o síntomas nos va a permitir establecer que se trata, por ejemplo, de una “reagudización de EPOC secundaria a una infección respiratoria” o de una “intolerancia a la actividad relacionada, por ejemplo, con la realización inadecuada de gimnasia respiratoria o el uso inadecuado de inhaladores”. • Interpretación lineal de los datos de valoración que ponen de manifiesto una alteración, etiquetando cada una de ellas como un diagnóstico, lo que multiplica el número de diagnósticos enfermeros emitidos sobre un mismo individuo. En estos casos, frecuentemente, unos diagnósticos son considerados factores relacionados de otros. Un ejemplo puede ser el siguiente: – “Alteración del patrón del sueño relacionado con dolor”. – “Deterioro de la movilidad física relacionado con dolor”. – “Deterioro de la interacción social relacionado con escasa movilidad física”. Cuando en realidad puede ser que la persona se encuentre ante un problema de manejo o afrontamiento. • Síntomas etiquetados como diagnósticos, cuyos factores relacionados frecuentemente son la enfermedad y el tratamiento médico-quirúrgico. Fundamentalmente, aquí nos encontramos con una equiparación directa entre diagnóstico enfermero y signo/síntoma de una patología y/o efecto secundario de un fármaco o de la realización de una prueba diagnóstica. Por ejemplo,“náusea rela- Cuadro 1. Imprecisiones en el proceso diagnóstico enfermero • • • • • • • Ausencia de datos de valoración que permitan contrastar la presencia de manifestaciones que sustenten el juicio diagnóstico Falta de valoración focalizada ante la evidencia de alteraciones Interpretación lineal de los datos de valoración que ponen de manifiesto una alteración. Por cada dato alterado un diagnóstico Síntomas, derivados la enfermedad y el tratamiento médico-quirúrgico, y que son etiquetados como diagnósticos Etiquetar como diagnóstico enfermero problemas de salud que no pueden ser resueltos de forma autónoma por la enfermera o cuya solución depende del tratamiento prescrito por otro profesional; comúnmente conocidos como problemas de colaboración Ausencia de identificación de los problemas de colaboración del individuo en los que la enfermera debe intervenir Desconocimiento del individuo/familia de los diagnósticos emitidos por la enfermera o falta de reconocimiento del individuo/familia del diagnóstico propuesto por la enfermera 0779 Metas de Enferm dic 2008/ene 2009; 11(10): 57-62 metas 59 Metodo:Método 18/11/08 Método 21:27 Página 60 Giménez MarotoAM et al.Imprecisiones del proceso diagnóstico enfermero cionado con tratamiento quimioterápico”, “intolerancia a la actividad relacionada con prescripción de reposo absoluto tras infarto agudo de miocardio”, “estreñimiento relacionado con tratamiento con opiáceos”, etc. • Etiquetar como diagnóstico enfermero problemas de salud que no pueden ser resueltos de forma autónoma por la enfermera o cuya solución depende del tratamiento prescrito por otro profesional, lo que conocemos como problemas de colaboración. Los factores relacionados en estos casos casi siempre son la enfermedad, sus manifestaciones o los tratamientos médico-quirúrgicos.Algunos ejemplos frecuentes son el “riesgo de infección relacionado con tratamiento IV o sondaje vesical”,“deterioro de la integridad cutánea relacionado con cirugía” o “patrón de respiración ineficaz relacionado con infección respiratoria”. • Ausencia de identificación de los problemas de colaboración del individuo en los que la enfermera debe intervenir, vigilando y controlando su aparición o evolución y, en su caso, administrando el tratamiento prescrito por otro profesional. Por ejemplo, las complicaciones potenciales de enfermedades como la diabetes o la hipertensión, o las derivadas de procedimientos quirúrgicos comunes, como la hemorragia, el desequilibrio hidroelectrolítico o el tromboembolismo.Todo ello constituye una verdadera invisibilización del trabajo enfermero,con las consecuentes repercusiones en el ámbito de la organización del trabajo y la gestión, además de impedir la contribución al conocimiento enfermero en este área. • Desconocimiento del individuo/familia de los diagnósticos emitidos por la enfermera o falta de reconocimiento del individuo/familia del diagnóstico propuesto por la enfermera, lo que genera confusión y supone la invalidación del mismo. lación a su salud, si ésta no se lo enseña, no le presta ese servicio. La seguridad de los pacientes y usuarios se compromete (19), dado que no se evalúa lo que no existe o no se ha identificado como problema enfermero. Consecuencias de las imprecisiones del proceso diagnóstico Los registros enfermeros que informan exclusivamente de los aspectos relacionados con la enfermedad y el tratamiento médico-quirúrgico, pueden ser de utilidad para la investigación de la colaboración enfermera en ese campo, sin embargo, no contribuyen a la ampliación del conocimiento propio de la disciplina enfermera. Las imprecisiones del proceso diagnóstico pueden repercutir en el proceso de cuidados enfermeros, produciendo un impacto negativo tanto en la persona objeto del cuidado, como en el profesional de Enfermería y en el desarrollo de la disciplina. Consecuencias para el paciente o usuario La persona objeto del cuidado no sólo no se beneficia del cuidado enfermero significativo y relevante para su situación de salud que le proporcionaría el diagnóstico enfermero correcto y que le permitiría autocuidarse o ser más independiente, sino que puede sufrir daños o complicaciones por planteamientos incorrectos, ausencia de derivaciones a otro profesional u omisiones de cuidados relacionados con la enfermedad o el tratamiento médico-quirúrgico, cuando los problemas de colaboración no se han contemplado o se confunden con diagnósticos enfermeros (16, 18). La persona difícilmente se va a hacer una idea de lo que una enfermera puede ayudarle en re- 60 metas Consecuencias para el profesional de Enfermería Se puede calificar como negligencia la ausencia de documentación de las intervenciones que reflejan la asunción de la responsabilidad compartida sobre los problemas de colaboración (8); de la misma manera puede ser calificado el hecho de no diagnosticar correctamente el problema que impide a un individuo autocuidarse o satisfacer de forma independiente sus necesidades de salud. El diagnóstico enfermero, si no es compartido con el individuo/familia o grupo, pierde su sentido, su razón de ser, y se convierte en una herramienta exclusivamente al servicio de la gestión, que de forma maquillada o imprecisa refleja el proceso enfermero, y que supone para el profesional una carga de trabajo percibida como innecesaria. Se producen registros que no reflejan de forma veraz el trabajo de la enfermera (20,21). Consecuencias para la disciplina Las imprecisiones observadas impiden la identificación de las características del proceso de razonamiento diagnóstico, el modelo que ha guiado el pensamiento de la enfermera, las relaciones entre los conceptos asumidas por ella y que le han permitido establecer el diagnóstico (6,22,23). Estas imprecisiones invalidan los registros para ser utilizados como fuentes de datos para la investigación en Enfermería; al no aportar la información necesaria y de forma rigurosa, impiden su reproducción para el cuidado de individuos con características y situaciones de salud similares. Posibles explicaciones de la ocurrencia de imprecisiones en el proceso diagnóstico La reflexión sobre estos hallazgos pasa por preguntarse sobre las razones o las causas de los mismos: ¿por qué está ocurriendo esto? Ahora que parece aceptada la necesidad del registro de la actividad enfermera cabe preguntarse si es ésta la información que necesitamos registrar las enfermeras para visibilizar nuestro trabajo, para que la población a la que atendemos identifique cómo les podemos ayudar a mantener su salud, para que los servicios de salud reconozcan nuestra aportación, para cuestionarnos cómo mejorar nuestra práctica, etc. Desde nuestro punto de vista, la información así registrada difícilmente puede Metas de Enferm dic 2008/ene 2009; 11(10): 57-62 0780 Metodo:Método 18/11/08 21:28 Página 61 Giménez MarotoAM et al.Imprecisiones del proceso diagnóstico enfermero servir para todos estos propósitos, quizás sirva, y no completamente, para alguno de ellos. El análisis realizado, en el sentido de buscar posibles explicaciones que nos ayuden a entender las razones de las imprecisiones observadas, nos lleva a plantear dos hipotéticas explicaciones: • Las herramientas que estamos utilizando para dejar constancia de este proceso enfermero no son las más adecuadas. • Los significados que las enfermeras otorgan al uso de las herramientas no responden fielmente a su finalidad. La explicación que se encuentra más a mano es la de que las herramientas que estamos empleando para dejar constancia de este proceso enfermero no son las más adecuadas. En este sentido, es posible que los formatos de valoración enfermera, con frecuencia muy estructurados y con múltiples preguntas cerradas, no sean los más adecuados para valorar la existencia de respuestas individuales que requieran cuidados enfermeros, ya que para eso es necesario profundizar un poco más en el conocimiento de la persona (20,21). En ocasiones, además, los datos de valoración no se registran (15), no son recuperables, como ocurre, por ejemplo, con algunas aplicaciones informáticas en las que la enfermera selecciona o carga directamente el diagnóstico en un plan de cuidados (10), pero no queda registro de la valoración realizada. Los planes de cuidados estandarizados se refieren a los procesos de diagnóstico y tratamientos médico-quirúrgicos que se llevan a cabo en la institución sanitaria donde se van a utilizar; el eje vertebrador de estos planes es el proceso asistencial concreto o grupo de diagnósticos (médicos) relacionados (GDR) y los cuidados enfermeros se planifican en función de una previsión de respuestas del individuo ante el mismo (9,24). A la luz del conocimiento disponible, es sencillo prever las consecuencias de los procedimientos diagnósticos, de la enfermedad y de su tratamiento, así como las complicaciones potenciales de los mismos, pero no son igual de previsibles las respuestas individuales ante esas situaciones. Podemos adelantarnos a las dificultades que puede tener un paciente para realizar las actividades de cuidados básicos, por ejemplo, después de una cirugía, y prever la provisión de los mismos de manera protocolizada; es posible también que, conociendo el proceso, supongamos el efecto que éste puede tener sobre la persona y sus allegados, lo que nos puede y deber orientar en la indagación sobre posibles diagnósticos enfermeros, pero resulta muy difícil anticiparlos y dar por sentada su existencia, tan sólo contando con el conocimiento de que le ha sido practicada una cirugía. Esto favorece el que se nombren como diagnósticos enfermeros los problemas de colaboración (por ej.: dolor y riesgo de infección relacionado con herida quirúrgica), cuando no es “obligatorio” que el paciente tenga diagnósticos enfermeros en todas las situaciones de salud para asegurar que esté correctamente cuidado. 0781 Método Por otra parte, la taxonomía de NANDA incluye algunas etiquetas de conceptos diagnósticos que pueden confundir o inducir a una utilización imprecisa, si no se ha realizado previamente la oportuna valoración focalizada que permita distinguirlos de un síntoma, del efecto secundario de un tratamiento o de cualquier otro problema de colaboración (25). Hay que tener en cuenta además, que no todos los diagnósticos de esta taxonomía son utilizables o factibles para cualquier enfermera y en cualquier contexto. Las enfermeras de práctica clínica avanzada, existentes en los países donde se ha desarrollado la taxonomía, tienen competencia para diagnosticar y tratar problemas de salud diferentes a los que puede abordar la enfermera de cuidados generales (26). No obstante, en el análisis de las características de la tecnología disponible para la documentación del proceso enfermero, como posible explicación de las imprecisiones, no podemos obviar la participación de los profesionales de Enfermería en el diseño de estas herramientas tecnológicas, cuando e incluso, en algún caso, han sido creadas por ellos mimos, lo que nos lleva a pensar en el propósito y la utilidad para la que fueron diseñadas. Parece claro que con estas herramientas la profesión enfermera ha intentando responder a los requerimientos de la gestión de los servicios de salud, a las exigencias actuales de medición y el control de los resultados de los procesos de salud, quizás más que a las de la propia disciplina, a pesar de que es perfectamente reconocible el esfuerzo de sus creadores por recoger y reflejar en ellas la unicidad o especificidad de la aportación enfermera al cuidado de la salud, especialmente, en las clasificaciones de lenguaje enfermero y en las aplicaciones informáticas para la gestión del proceso. Precisamente es por el reflejo de ese esfuerzo por lo que pensamos que la tecnología disponible puede servir para responder a los dos tipos de exigencias: las del sistema de salud y la del conocimiento propio, siempre que estos dos propósitos sean los que persigue el profesional que la utiliza. Sin embargo, las imprecisiones identificadas en la documentación del proceso de diagnóstico ponen de manifiesto, desde nuestro punto de vista, una utilización poco rigurosa en cualquier caso, que puede obedecer a un imperativo institucional centrado en el cumplimiento de normas y no de resultados en salud que propicia un uso, en cierta manera, perverso de la metodología de cuidados, o, por el contrario, puede deberse a una actitud excesivamente celosa del uso de las herramientas, hasta el punto de sustituir con ellas cualquier proceso de razonamiento crítico sobre el paciente. En este sentido, hemos podido observar también, como en ocasiones se hace referencia a las “bondades” y “capacidades” de las herramientas. Se dice que se usa un determinado modelo enfermero tan sólo por usar un formato de valoración organizado en apartados, cuyos nombres coinciden con los de los postulados teóricos; que se adquieren habilidades diagnósticas únicamente por Metas de Enferm dic 2008/ene 2009; 11(10): 57-62 metas 61 Metodo:Método 18/11/08 Método 21:28 Página 62 Giménez MarotoAM et al.Imprecisiones del proceso diagnóstico enfermero usar las etiquetas de una taxonomía diagnóstica; que mejora la calidad del cuidado prestado por las enfermeras gracias a la utilización de planes estandarizados, etc. Asimismo, es posible que en la capacitación de los profesionales para llevar a cabo el proceso de cuidados se haya equiparado o se haya tomado como sinónimo, el entrenamiento técnico para el manejo de las aplicaciones informáticas con la formación para el pensamiento crítico y el razonamiento diagnóstico o en el mejor de los casos, que esto último se ha dado por sabido, cuando gran cantidad de los profesionales que actualmente prestan asistencia no fueron formados para ello. Lee et al (20) señalan que el conocimiento, la experiencia, la disciplina y las características psicosociales y culturales de las enfermeras, constituyen variables que influyen la práctica diagnóstica. Es posible, por tanto, que en nuestro entorno, las enfermeras más expertas y con más capacidad para identificar y tratar problemas de salud, sean las menos familiarizadas con el uso de las nuevas tecnologías, entendiendo que éstas incluyen las herramientas informáticas, los planes de cuidados estandarizados y las taxonomías de lenguaje enfermero. Conclusiones Las herramientas tecnológicas no son buenas o malas en esencia, son meros instrumentos al servicio de quien los utiliza; su potencial beneficio depende de cómo y para qué sean empleadas. Los formatos de valoración enfermera, los planes de cuidados estandarizados o la taxonomía de diagnósticos, pueden ser instrumentos de ayuda para responder tanto a las exigencias del sistema de salud como a las del crecimiento disciplinar y por supuesto, para mejorar la salud de nuestros usuarios, si se utilizan reflexivamente. El pretendido y, por otra parte, deseable dominio de la tecnología, puede convertirse en algo perverso cuando éste constituye un fin en sí mismo. No olvidemos que es la tecnología la que se debe poner a nuestro servicio y no a la inversa. La competencia en el manejo de la tecnología debería incluir el dominio del proceso de razonamiento diagnóstico y el desarrollo de pensamiento crítico. Bibliografía 1. Alfaro–LeFevre R. Aplicación del proceso enfermero. Fomentar el cuidado en colaboración. 5ª ed. Barcelona: Masson; 2003. 2. Moorhead S, Johnson M. Diagnostic- Specific Outcomes and Nursing Effectiveness Research. 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