Lesiones melanocíticas (nevos y melanomas) en atención

Monográfico
Patologías dermatológicas prevalentes en atención primaria
Lesiones melanocíticas (nevos y melanomas)
en atención primaria
Begoña Echeverría García y Rafael Botella-Estrada
Servicio de Dermatología. Instituto Valenciano de Oncología. Valencia. España.
Los melanocitos pueden proliferar de forma ordenada y controlada y generar lesiones
de comportamiento benigno (nevos melanocíticos), o de forma descontrolada, debido
a factores genéticos y ambientales, originando lesiones malignas inicialmente in situ
(melanoma in situ), con posterior carácter invasivo (melanoma invasivo).
El melanocito es una célula derivada de la cresta neural que
se localiza en la piel, folículos pilosos, cóclea del oído interno,
cuerpo ciliar, coroides e iris. Se encuentra situado en la capa
basal cutánea rodeado de queratinocitos y con una relación de
aproximadamente 1 melanocito por cada 5 o 6 queratinocitos.
La función del melanocito es producir la melanina por medio de la enzima tirosinasa. Ésta, en función de diferentes estímulos y factores como las concentraciones de determinados
aminoácidos (cisteína, tirosina), factor de transcripción asociado a la microfalmia (mitf)1 y otras dianas moleculares como
la melanocortina y su receptor, puede sintetizar eumelanina o
feomelanina. La eumelanina es de color negro y más característica de fototipos oscuros más resistentes a la radiación solar.
La feomelanina, que es de color rojizo, se encuentra en fototipos claros, pelirrojos y muy sensibles a la exposición solar.
Una vez formada la melanina se transfiere por prolongaciones
digitiformes del melanocito a los queratinocitos y se agrupa en
los melanosomas. Estos orgánulos pueden encontrarse en 4 estadios. El estadio I-II es la forma en que los melanosomas son
más pequeños y están más agrupados en el queratinocito (raza
blanca) y el IV la forma en la que los melanocitos son más grandes y pigmentados y están más dispersos en el queratinocito
(raza negra). Por lo tanto el color de la piel viene marcado por
los estímulos que actúan sobre la tirosinasa, el tipo de melanina sintetizada y su disposición en los melanosomas y queratinocitos. Otros factores que influyen tanto en la melanogénesis
como en la proliferación y supervivencia de los melanocitos
son la radiación ultravioleta (UVA y UVB), citocinas paracrinas
derivadas de los queratinocitos en respuesta a esta radiación
solar y diversas vías genéticas como la vía del B-Raf y PTEN
entre otras1,2.
La radiación UVA actúa de forma indirecta al interaccionar
con sustancias cromóforas y generar radicales libres y especies
reactivas de oxígeno que dañan el material genético. La radiación UVB puede actuar de forma directa dañando el ADN por sí
misma. La reparación de estos daños genéticos corre a cargo de
la proteína p53 que es supresora tumoral. Cuando esta proteína está alterada por diversas mutaciones y se da una concatenación de alteraciones en diversos puntos de las mencionadas
vías B-Raf y PTEN se produce una proliferación celular descontrolada y en consecuencia el cáncer de piel melanocítico.
La presencia de una mutación puntual no es sinónimo de melanoma. De hecho, las mutaciones en B-Raf ocurren con una
frecuencia similar tanto en los nevos melanocíticos como en los
melanomas (aproximadamente en el 50% en ambos casos)3,4.
La presencia de diversas mutaciones en puntos determinados
es la que conlleva la aparición y el desarrollo posterior del melanoma.
Los melanocitos pueden proliferar de forma ordenada y controlada y generar lesiones de comportamiento benigno (nevos
melanocíticos), o de forma descontrolada, debido a factores genéticos y ambientales, originando lesiones malignas inicialmente in situ (melanoma in situ), con posterior carácter invasivo
(melanoma invasivo).
Nevos melanocíticos
Tipos de nevos
Nevo melanocítico adquirido
Se trata de lesiones benignas que aparecen de manera progresiva desde la infancia hasta la edad adulta. Posteriormente, y
también de forma progresiva, tienden a su desaparición en la
población anciana. El máximo número de lesiones se alcanza
entre los 20 y los 29 años y es la adolescencia la época en en
que aparecen más rápidamente nuevas lesiones. En su aparición participan tanto factores genéticos y familiares como factores ambientales (exposición solar).
La proliferación ordenada de los melanocitos que conforman
esta lesión empieza en las capas más superficiales de la piel,
en la epidermis; clínicamente la lesión tiene un aspecto muy
pigmentado, homogéneo, plano, de bordes simétricos (aunque
algunos pueden mostrar cierto grado de asimetría) y normalmente de menos de 6 mm de diámetro (nevo de la unión o juntural). De manera progresiva, la lesión madura y va creciendo
en profundidad e histológicamente se observan nidos de melanocitos en la dermis papilar. Esto se expresa clínicamente en
una lesión pigmentada más papulosa, cupuliforme, homogénea
y de un color más claro que en el juntural (nevo compuesto).
Finalmente la gran mayoría de melanocitos se sitúan en capas
profundas de la dermis, donde presentan unas dimensiones
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Tabla I.
Patrones dermatoscópicos en los nevos melanocíticos
Patrón dermatoscópico
Definición
Significado diagnóstico
Reticulado
Retículo pigmentado que acaba de manera homogénea y progresiva
Nevo melanocítico
Globular
Estructuras redondas u ovales marronáceas distribuidas de manera homogénea en
la superficie de la lesión
Nevo melanocítico
Homogéneo
Pigmentación homogénea gris o azulada
Nevo azul
Patrón en estallido de estrellas Proyecciones que irradian desde el centro de la lesión
Nevo de Spitz/de Reed
Paralelo
Pigmento distribuido en líneas paralelas en los valles, respetando la salida de las glándulas ecrinas
Nevo melanocítico de
palmas y plantas
Empedrado
Glóbulos grandes que se disponen muy próximos entre sí semejando una celosía
Nevo dérmico
menores que en zonas más superficiales. En ocasiones es difícil
su diferenciación de los linfocitos. Clínicamente aparece una
lesión más grande que las anteriores y de un color más claro
(nevo dérmico).
A pesar de esta separación en nevo juntural, compuesto y
dérmico, en la práctica clínica se encuentra con frecuencia un
solapamiento de todas estas lesiones y en zonas como las palmas y plantas los nevos se suelen presentar casi siempre en
forma macular.
Para el diagnóstico de estas lesiones benignas, además de la
sintomatología y la histología, se cuenta en la actualidad con la
dermatoscopia. La dermatoscopia es una técnica de exploración in vivo, no invasiva, que permite la observación de ciertas
estructuras de la piel inapreciables con la simple exploración
clínica, como son la estructura y el color de la epidermis, la
Figura 1.
Nevo melanocítico congénito mediano con
folículos pilosos gruesos y muy pigmentados
en superficie.
unión dermoepidérmica y la dermis. La dermatoscopia aúna
un método que convierte en translúcida la piel con un sistema
de lentes que magnifica la imagen de la lesión. En un metaanálisis en el que incluyeron 27 artículos previamente publicados se encontró que la dermatoscopia aumentaba la precisión
diagnóstica en el 49%, pero este aumento era dependiente
del entrenamiento del examinador de manera que en manos
no experimentadas no existían ventajas sobre el diagnóstico
clínico5. El método que sigue la dermatoscopia para llegar al
diagnóstico de una lesión pigmentada es un algoritmo en 2
etapas. En la primera etapa se buscan una serie de criterios
que, cuando están presentes, permiten clasificar una lesión
como melanocítica, y en el caso de que no encontremos ninguna de estas estructuras buscaremos aquellas que caracterizan al resto de lesiones pigmentadas no melanocíticas. Si
se trata de una lesión melanocítica entramos en la segunda
etapa del método diagnóstico en la que hay que diferenciar
entre lesión benigna (nevo melanocítico) o maligna (melanoma). Para este propósito se han desarrollado varios métodos
diagnósticos, el más utilizado de los cuales es el análisis de
patrones. Los patrones dermatoscópicos más característicos
de los nevos melanocíticos son el reticular, el globular, el reticuloglobular y el homogéneo (tabla I).
Nevo melanocítico congénito
El nevo melanocítico congénito es aquel que aparece al nacimiento o en los primeros 2 años de vida. Tiene mayores dimensiones que el adquirido, hecho que junto con la facilidad o
dificultad de extirpación se utiliza para su clasificación. Estos
nevos afectan a un 0,5-3% de la población y los más frecuentemente encontrados son los pequeños, seguidos por los medianos y finalmente los grandes.
Se considera que son pequeños aquellos que miden menos
de 1,5 cm de diámetro o que tras la extirpación quirúrgica dejan un defecto fácil de cerrar. Los medianos (fig. 1) son los que
miden entre 1,5 y 19,9 cm y el defecto generado tras su extirpación requiere colgajos y expansores entre otras técnicas para
su cierre. La definición de nevo melanocítico congénito gigante
ha recibido múltiples acepciones; algunos autores, siguiendo
la clasificación en centímetros o la problemática quirúrgica, lo
definen como aquel que mide más de 20 cm o que requiere de
extirpaciones seriadas. Otros, basándose en proporciones corporales, lo consideran como aquel que ocupa la mayor parte de
una zona anatómica, o una superficie correspondiente a 2 palmas
de mano6, o que cubre al menos el 5% de la superficie corporal7.
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Seguimiento de los nevos melanocíticos
Dos circunstancias hacen importante el seguimiento periódico
de estos nevos melanocíticos; por una parte, el riesgo aumentado del desarrollo de melanoma sobre nevo y, por otra, su asociación a melanosis neurocutánea.
El riesgo aumentado de melanoma, la edad a la que éste se
desarrolla y la capa cutánea desde la que se origina es diferente
en función del tamaño del nevo. En general, el riesgo de evolución a melanoma es proporcional al tamaño del nevo congénito.
Así, en los nevos congénitos gigantes se ha encontrado que el
riesgo se encuentra entre el 3,5 y el 10% según las series, suele
aparecer antes de la pubertad y se origina en las capas más
profundas de la dermis. No se conoce con exactitud qué riesgo
presentan los nevos congénitos medianos y pequeños. En este
sentido, estudios realizados desde el punto de vista histológico
han hallado que entre el 6 y el 8% de los melanomas se desarrollan sobre un nevo con las características histológicas que
presentan los congénitos. La posible evolución a melanoma
tanto en los nevos congénitos medianos como en los pequeños
se produce durante o después de la pubertad y se origina en la
unión dermoepidérmica8.
La melanosis neurocutánea se suele ver en casos de nevos
melanocíticos congénitos gigantes en localizaciones axiales o
en aquellos que no son axiales pero que presentan más de 20
lesiones satélites. Para descartarla se debe realizar una completa exploración neurológica, así como valoración del neurodesarrollo infantil y, en casos sospechosos, una resonancia
magnética (RM) cerebral y espinal antes de los 4 meses de
edad8.
Durante el seguimiento de estas lesiones pueden observarse
diversos cambios que no implican malignidad, como el aumento
de talla a medida que el niño crece, la aparición de zonas de diferente color y de folículos pilosos más pigmentados y gruesos
(fig. 1) y el desarrollo de nevos satélites y de lesiones verrugosas.
Tratamiento de los nevos
Se han propuesto diversos tratamientos para los nevos melanocíticos gigantes debido al riesgo que suponen de degeneración
maligna. Entre las posibilidades terapéuticas de estas lesiones
se encuentran la cirugía, el curetaje, la dermoabrasión y el láser
Q-Switched ruby.
La cirugía reduce el riesgo de desarrollo de melanoma pero
no lo evita. Se han realizado escisiones seriadas con o sin aplicación de expansores con buenos resultados funcionales y estéticos9. El momento más apropiado para realizar la intervención
quirúrgica no está estipulado, aunque algunos autores consideran que el momento idóneo se sitúa entre los 6 y 9 meses de
edad, debido a que el riesgo de la anestesia es muy alto en los
primeros 6 meses pero el riesgo de evolución a melanoma es
también mayor en los primeros años de vida10.
La dermoabrasión busca eliminar las capas más superficiales
del nevo, por lo que se considera el primer año de vida el mejor momento para su realización ya que hay menos cohesión
celular y las células névicas son menos profundas. Esta técnica
no previene del melanoma y mientras algunos autores consideran que el melanoma se detecta más fácilmente al reducir la
pigmentación de la lesión, otros consideran que al producirse
cicatrices que cubren los melanocitos profundos se puede enmascarar11.
Con el curetaje también se han obtenido buenos resultados,
tanto funcionales como estéticos, y algunos autores consideran
que con esta técnica que elimina las capas más proliferativas de
la lesión se puede disminuir el riesgo de melanoma9. También,
al igual que con la dermoabrasión, sus detractores alegan un
mayor riesgo de melanoma al producirse una posterior pigmentación de la cicatriz que puede enmascarar la lesión8.
El láser Q-Swithed ruby al utilizar una longitud de onda
que es absorbida por los melanocitos (694 nm) consigue una
reducción significativa de éstos en la dermis papilar, y consecuentemente reduce la pigmentación del nevo. Además consigue la eliminación de los folículos pilosos muy pigmentados
que aparecen típicamente en estos nevos. Pero de la misma
manera que las técnicas citadas anteriormente, tampoco actúa
sobre los melanocitos más profundos y no disminuye el riesgo
de melanoma13.
Respecto a los nevos congénitos de tamaño mediano y pequeño el tratamiento debe individualizarse después de explicar a
la familia los riesgos que supone esta lesión y las posibilidades,
riesgos y consideraciones estéticas de la cirugía dependiendo
del tamaño del nevo y su localización. Una opción lógica para
estas lesiones es el control evolutivo, planteando una biopsia o
exéresis quirúrgica en caso de detectarse cambios.
Otros nevos
Nevos de Spitz y de Reed
El nevo de Spitz es una variante de nevo melanocítico adquirido
de súbita aparición y crecimiento inicial rápido. Generalmente
aparece en menores de 20 años, y su frecuencia aumenta conforme menor es la edad del paciente.
Clínicamente se trata de una pápula bien circunscrita, de
menos de 6 mm de diámetro, localizada en cara (sobre todo
en mejillas), cuello y miembros inferiores. Crece muy rápidamente en los primeros 6 meses y posteriormente se estabiliza. Presenta un color rosado o rojizo que hace que el principal
diagnóstico diferencial clínico se establezca con el hemangioma
y el granuloma piogénico. El nevo de Reed es una variante del
nevo de Spitz que se manifiesta clínicamente como una pápula
también de rápido crecimiento, pero de color marrón oscuronegro, y cuya localización característica son las extremidades
inferiores (figs. 2a y c).
El diagnóstico se puede establecer en función de la sintomatología, la dermatoscopia y la histología. En la dermatoscopia
se ha descrito como más característico el patrón en estallido
de estrellas (fig. 2d), si bien también pueden encontrarse otros
patrones como el globular, reticulado, homogéneo, atípico (fig.
2b) o un retículo negativo. La histología del nevo de Spitz es
bastante peculiar y en ocasiones plantea problemas en su distinción del melanoma. El nevo de Spitz se caracteriza por células epiteloides de gran tamaño (fig. 3b) o células fusiformes
(fig 3d), o incluso ambos tipos en la misma lesión, bajo una epidermis normalmente hiperplásica. Las células se pueden disponer a lo largo de dicha epidermis (nevo de Spitz lentiginoso
o pagetoide) en la unión dermoepidérmica (nevo de Spitz de la
unión), en la epidermis y la dermis (nevo de Spitz compuesto)
o en la dermis (nevo de Spitz dérmico).
A diferencia del melanoma, la lesión tiene una cierta simetría, homogeneidad y orden14:
− Al dividir en 2 mitades la lesión se pueden encontrar elementos similares en ambas mitades, como nidos de las
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Figura 2.
mismas características que suelen mostrar una grieta de
retracción con respecto a la epidermis suprayacente, un
número igual o similar de melanocitos en los nidos, infiltrado celular (si lo hay) similar, etc.
− La lesión empieza y acaba de forma abrupta, y puede decirse que empieza y acaba por un nido de melanocitos.
− Se observa cierta maduración de los melanocitos en profundidad.
Nevo de Reed.
A
Al igual que en el melanoma pueden encontrarse células atípicas e incluso células multinucleadas con llamativos nucleolos, pero que a diferencia del melanoma suelen tener un abundante citoplasma eosinófilo y bien delimitado. También, al igual
que en el melanoma, puede haber mitosis, incluso atípicas, más
abundantes cuando el nevo está en fase de crecimiento.
Contrariamente al melanoma no suele haber mucho pigmento, aunque hay variantes de nevo de Siptz como la hiperpigmentada que presentan una gran cantidad. La diferencia es que
en esta variante el pigmento se dispone de manera homogénea
en las zonas superiores de la lesión. Los cuerpos de Kamino,
que representan restos de membrana localizados en las capas
basales de la epidermis, se encuentran con frecuencia y son
bastantes característicos, aunque no específicos, del nevo de
Spitz. Para llegar al diagnóstico histológico de nevo de Spitz deben estar presentes varios de los criterios mencionados como
característicos de esta entidad. En los casos en los que persiste
la duda entre nevo de Spitz y melanoma, debe considerarse la
edad del paciente. Cuando aparece una lesión con la clínica,
dermatoscopia e histología descrita previamente en edad temprana con mayor probabilidad se tratará de un nevo de Spitz.
Sin embargo, cuando estos hallazgos se presenten en un adulto
con mayor probabilidad se tratará de un melanoma14. Es conveniente la extirpación quirúrgica del nevo de Spitz con el fin
de realizar un correcto análisis histopatológico y establecer el
diagnóstico diferencial con el melanoma.
B
C
Nevo displásico
El nevo displásico, también conocido como nevo de Clark, nevo
BK o nevo con atipia arquitectónica, presenta unas características clínicas e histológicas que lo hacen diferente del nevo melanocítico adquirido y que en muchas ocasiones (al igual que
pasa con el nevo de Spitz) ocasionan dificultades diagnósticas.
En líneas generales, los nevos displásicos se caracterizan clínicamente por presentar 2 o 3 tonalidades de color en superficie,
un diámetro que oscila entre 3 y 15 mm, ser asimétricos y tener
unos bordes irregulares. Pueden aparecer de forma aislada o
un gran número de ellos (fig. 4). Desde el punto de vista histológico se han definido como criterios de atipia la presencia
de hiperplasia melanocítica lentiginosa persistente, atipia nuclear, fibroplasia lamelar, fibroplasia eosinofílica concéntrica e
infiltrado linfocitario escaso15. Ante un paciente con un nevo
displásico, la actitud más adecuada es su extirpación y estudio
histológico. En el caso de que haya múltiples nevos displásicos
es importante el seguimiento estrecho cada 3, 6 o 12 meses (en
función del riesgo personal) por medio de un registro de imágenes y dermatoscopia digital, extirpando aquellos con mayor
atipia o en los que se detecten cambios en el tiempo16.
D
A) Paciente de 5 años con lesión pigmentada de 6 meses
de evolución en cuarto dedo de mano izquierda cuya
dermatoscopia (B) mostraba un patrón atípico. C) Paciente
de 15 años con lesión pigmentada de rápido crecimiento en
muslo izquierdo cuya dermatoscopia (D) mostraba un patrón en
estallido de estrellas.
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Halo nevo
También recibe el nombre de nevo de Sutton. Se trata de la
aparición de un halo de despigmentación alrededor de un nevo
melanocítico que de forma progresiva puede en cuestión de
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Figura 3.
Nevo de Spitz.
A
meses o años desaparecer o permanecer de pequeño tamaño
rodeado por el halo blanquecino. Este fenómeno se suele dar
en individuos menores de 20 años y se asocia a vitíligo y con
menos frecuencia a nevo displásico (fig. 4) y melanoma.
Nevo Spilus
Se trata de una variante de nevo constituido por múltiples
lesiones melánicas maculares sobre un fondo hiperpigmentado. Estas lesiones característicamente se agrupan siguiendo
un patrón zosteriforme o segmentario (fig. 5a) en el tronco
o en las extremidades y el conjunto puede medir de 1 a 4
cm de diámetro. En algún caso se ha descrito el desarrollo
de melanoma o la aparición de cambios displásicos sobre un
nevo Spilus previo, por lo que es conveniente su control periódico17.
B
C
Nevos de Ota y de Ito
El nevo de Ota es una lesión melánica dérmica que afecta más
frecuentemente a mujeres. Se manifiesta en forma de una mancha marrón o azulada, normalmente unilateral, que se localiza
a nivel de la primera y segunda rama del trigémino e incluye
típicamente la esclerótica homolateral (fig. 5b).
Presenta 2 picos de incidencia en cuanto su aparición; el
primero es al nacimiento o durante el primer año de vida y el
segundo se produce en torno a la pubertad. No presenta un mayor riesgo de desarrollo de melanoma que cualquier otra lesión
melánica. El nevo de Ito es una lesión similar histológicamente
al nevo de Ota pero de localización supraclavicular, escapular
y deltoidea.
Melanoma
El melanoma es la primera causa de muerte por cáncer de piel.
Su frecuencia e incidencia ha aumentado en los últimos años,
pero no así su mortalidad. Este último hecho se cree que es
debido a que estas lesiones se detectan cada vez en fases más
precoces, con un índice de Breslow menor y por tanto con me-
Figura 4.
Múltiples nevos displásicos en la espalda
de adolescente.
D
La histología de la paciente de la figura 2A era de un nevo de
Spitz con células epiteloideas agrupadas en grandes nidos
(A y B). La histología de la paciente de la figura 2C también
era de nevo de Spitz con células de hábito fusocelular y gran
cantidad de pigmento (C y D).
La flecha indica un halonevo.
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jor pronóstico. Existen 6 tipos de melanoma: lentigo maligno
melanoma, de extensión superficial, nodular, lentiginoso acral,
desmoplásico y de mucosas.
Tipos de melanoma
Lentigo maligno y lentigo maligno melanoma
El lentigo maligno es un melanoma in situ localizado en zonas
de daño solar crónico. Presenta un lento crecimiento (a veces
de hasta 10 años), motivo por el cual la norma suele ser el tratamiento poco agresivo y la consecuente recidiva (hasta en el
20%). Clínicamente se manifiesta en forma de una mancha irregular de diferentes tonalidades de color localizada típicamente en
la cara (sobre todo en mejillas, nariz y región temporal). Cuando
la lesión comienza a tener mayor espesor y aparece algún nódulo
en superficie implica que se está produciendo invasión dérmica
y se trata por tanto de un lentigo maligno melanoma.
En la histología el lentigo maligno presenta melanocitos atípicos en la membrana basal sobre una dermis con intensa elastosis solar. En los casos de difícil diagnóstico diferencial con el
lentigo solar la presencia de elastosis solar intensa en la dermis
puede orientar hacia la malignidad de la lesión. Cuando estos
melanocitos invaden la dermis ya se considera lentigo maligno
melanoma.
Para diagnosticar correctamente la lesión es conveniente
realizar diversas biopsias, ya que la invasión dérmica no se dispone de una manera uniforme18.
El tratamiento de elección es la extirpación quirúrgica. Dada
la dificultad para precisar la extensión lateral de las células tumorales, siempre que sea posible la cirugía más adecuada es
aquella que incluye control de todos los márgenes (cirugía micrográfica de Mohs). A diferencia de otros tumores, en el caso
del lentigo maligno o lentigo maligno melanoma se realiza una
variante diferida, ya que en los cortes por congelación es difícil
la distinción entre queratinocitos y melanocitos19. Cuando la
cirugía no se puede realizar, por las condiciones del paciente o
porque la lesión es muy extensa, se pueden aplicar otras mo-
Figura 5.
dalidades terapéuticas, como la crioterapia, radioterapia o la
aplicación de crema de imiquimod tópico al 5%. Con respecto
a esta última opción, si bien es verdad que algunos autores han
encontrado respuestas esperanzadoras, también se han descrito casos de pacientes no respondedores y un caso con evolución posterior a enfermedad invasiva20.
Melanoma de extensión superficial
Es la forma de melanoma más frecuente en la raza blanca. Se
manifiesta clínicamente como una mácula de bordes irregulares y de diferentes colores (fig. 6). Normalmente se localiza en
zonas con exposición solar intermitente como son las piernas
en el caso de las mujeres y la espalda en el caso de los hombres. Al principio es una lesión plana, de pequeño tamaño, que
histológicamente se encuentra localizada en la epidermis (melanoma in situ). Esta es la fase denominada de “crecimiento
horizontal”, que comparten en su inicio el melanoma de extensión superficial, el lentigo maligno y el melanoma lentiginoso acral, y en la que la extirpación del melanoma consigue su
curación. Más tarde, el tumor invade la dermis, lo que se refleja
clínicamente en la adquisición de relieve e incluso de una masa
tumoral. Ésta es la fase de “crecimiento vertical”, y en ella el
melanoma adquiere la capacidad de infiltrar los vasos sanguíneos y linfáticos, y con ello producir metástasis.
Melanoma nodular
Es la segunda forma más frecuente de melanoma en la raza
blanca. Se suele localizar en la espalda de los hombres. Se caracteriza por la ausencia de fase de crecimiento horizontal, de
forma que clínicamente se manifiesta como un nódulo de rápido crecimiento que tiende a ulcerarse y sangrar. Puede ser muy
pigmentado, escasamente pigmentado o amelanótico.
Melanoma lentiginoso acral
Es el más frecuente en la raza negra, asiática e hispana. Se trata de una mancha plantar o palmar irregular y durante mucho
tiempo asintomática hasta que inicia la fase de crecimiento ver-
Nevos Spilus y de Ota.
A
B
A) Nevo Spilus. B) Nevo de Ota.
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tical. Un subtipo de esta variante es el melanoma del lecho y de
la matriz ungueal que muchas veces se confunde con un hematoma subungueal y retrasa el diagnóstico. A diferencia de éste,
el melanoma de la matriz ungueal presenta un borde irregular
con una pigmentación no uniforme y afectación del pliegue ungueal proximal.
identificar las características clínicas de una lesión melanocítica que deben hacer considerar un diagnóstico de melanoma es
la del ABCDE, donde A se refiere a asimetría; B, a bordes irregulares; C, a varios colores en la misma lesión; D, a un diámetro mayor de 6 mm, y E, a evolución en el sentido de cambios
que haya sufrido la lesión. En este aspecto, se ha demostrado
que los cambios en el tamaño o en el color de una lesión o la
aparición de una nueva lesión son los rasgos más útiles para
los pacientes para distinguir entre un nevo y un melanoma. Es
importante tener en cuenta esto por cuanto se ha demostrado
que la observación de un cambio de color como signo de presentación se encuentra asociado a melanomas diagnosticados
con espesor delgado, lo que podría significar que se puede tratar de un signo precoz. Aunque no estén reflejados en los libros
o se encuentren valorados en estudios adecuados, existen otras
reglas que pueden resultar muy útiles para el diagnóstico precoz del melanoma. La más conocida y útil de ellas es el signo
del “patito feo”. En general, las personas tienen uno o 2 tipos
de nevos que tienen una morfología similar, aunque puedan tener unas ciertas diferencias de tamaño. Con este signo se hace
referencia a la aparición de una lesión que es diferente a las que
ya se tienen. Esta lesión puede ser una lesión más negra, o una
lesión más roja, o cualquier aspecto que simplemente la haga
diferente a las demás.
Se han descrito diferentes patrones y criterios dermatoscópicos que ayudan al diagnóstico del melanoma. El patrón clásicamente descrito es el muticomponente que es aquel que mezcla diferentes patrones y tonalidades distribuidos de manera
irregular dentro de la lesión. Entre los criterios descritos se
encuentra la presencia de un retículo pigmentado que termina
de forma irregular, áreas blanco-azuladas que suelen corresponderse con zonas de regresión tumoral, zonas de diferentes
tonalidades de color, presencia de un velo rojo lechoso en el
fondo de la lesión y glóbulos marrones, negros y/o grises distribuidos de forma irregular y asimétrica (fig. 6). En la zona acral,
la presencia de la invasión de los orificios glandulares (patrón
de cresta) es muy útil para el diagnóstico de malignidad.
Melanoma desmoplásico
Su frecuencia es menor del 1%. Se suele localizar en cara y cuello de pacientes ancianos de sexo masculino y con importante daño solar. A diferencia del melanoma clásico esta variante
suele ser amelanótica, presenta un marcado neurotropismo y
una mayor tendencia a la recidiva local, aunque el diagnóstico
se haya realizado en estadios tempranos y se haya practicado
una cirugía con márgenes libres de enfermedad.
Histológicamente esta variante de melanoma está constituida por células fusiformes embebidas en un estroma de colágeno denso, al cual se denomina “desmoplásico”. En función del
porcentaje de la desmoplasia encontrada, el melanoma desmoplásico se subdivide en puro o mixto; el puro presenta menor
tendencia a la afectación ganglionar y mejor pronóstico que el
mixto y que el melanoma común21,22.
Melanoma maligno de mucosas
Es poco frecuente. Puede afectar a la mucosa nasal y producir
una sintomatología de epistaxis u obstrucción nasal; al tracto
genital femenino (sobre todo en los labios menores) con sangrado y prurito, y a la zona anorrectal produciendo sangrado
rectal o sensación de masa dolorosa. Otras posibles localizaciones son el paladar, la encía maxilar y la conjuntiva ocular.
Clínicamente se trata de una hiperpigmentación irregular que
puede tener un falso aspecto de benignidad.
Diagnóstico
Se puede realizar en función de la sintomatología, la dermatoscopia y los hallazgos histológicos. La regla más conocida para
Figura 6.
A
Melanoma de extensión superficial en espalda.
B
4
3
1
2
A) Dermatoscopia de la lesión. B) 1, zonas blanco-azuladas de regresión; 2, velo lechoso rojizo; 3, glóbulos de diferentes colores y distribución
asimétrica; 4, retículo con finalización atípica.
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Monográfico
Lesiones melanocíticas (nevos y melanomas) en atención primaria
B. Echeverría García y R. Botella-Estrada
Patologías dermatológicas prevalentes en atención primaria
Tabla II.
Márgenes de exéresis recomendados para
el melanoma primario
Espesor de Breslow
Margen quirúrgico (cm)
In situ
0,5
≤ 2 mm*
1,0
> 2 mm
2,0
*En los melanomas con un espesor entre 1 y 2 mm con ulceración se recomienda
un margen de exéresis de 2,0 cm.
Histológicamente el melanoma clásico (no el desmoplásico)
se caracteriza por ser una lesión asimétrica, constituida por
melanocitos de tamaños irregulares, con abundantes figuras
mitósicas y núcleos hipercromáticos. Los melanocitos pueden
disponerse en nidos de diferente tamaño y forma o de forma
difusa, en sábanas. La epidermis suprayacente suele estar adelgazada e incluso ulcerada y la dermis puede mostrar elastosis y
melanina dispuesta de manera irregular.
Pronóstico y estadificación
El pronóstico del melanoma se basa sobre todo en el espesor tumoral medido por el índice de Breslow (desde la capa granulosa hasta la zona de infiltración más profunda) y la presencia de
ulceración. El pronóstico empeora cuanto mayor es el espesor
tumoral y en los casos en los que hay ulceración. Otros factores
que también influyen son la edad del paciente, la localización
del tumor (en tronco, cabeza y cuello tienen peor pronóstico)
y la afectación ganglionar. La estadificación inicial debe realizarse mediante una cuidadosa exploración física, analítica sanguínea (hemograma y química con función hepática y renal,
láctico deshidrogenasa [LDH] y proteína S100) y radiografía de
tórax. Dependiendo del pronóstico del melanoma ante el que
nos encontremos, se añaden otras exploraciones como la ecografía del área de drenaje ganglionar, ecografía abdominal, tomografía computarizada toracoabdominopélvica, RM cerebral y
tomografía por emisión de positrones23.
El análisis del primer ganglio de drenaje de la zona tumoral
(ganglio centinela) tiene utilidad diagnóstica y en la estadificación del paciente pero no se ha visto que tenga influencia en la
supervivencia. En la mayoría de centros se realiza en melanomas con un índice de Breslow entre 1 y 4 mm, aunque existe
la tendencia a realizarlo también a pacientes con buen estado
general con un Breslow > 4 mm.
Tratamiento
Actualmente la base del tratamiento es la cirugía, con diferentes márgenes laterales y profundos en función del estadio
tumoral (tabla II). Otros tratamientos comprenden la radioterapia paliativa en lesiones metastásicas, la quimioterapia con
dacarbacina (DTIC) en los casos con metástasis a distancia,
el interferón e incluso la crema de imiquimod tópica para las
cutáneas24. J
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