Sexualidad integral en ginecoobstetricia 591 C A P Í TU L O 1 6 • GINECOLOGÍA 592 Capítulo 16 - Ginecología 593 Sexualidad integral en ginecoobstetricia SEXUALIDAD INTEGRAL EN GINECOOBSTETRICIA Dra. Patricia Aliaga P, Ps. Sandra Ahumada G y Ps. Soledad Torres G. Unidad de Sexualidad Humana. Departamento Obstetricia y Ginecología. Hospital Clínico Universidad de Chile. paliaga@ns.hospital.uchile.cl “Los muros del laberinto son espejos. El viajero mirará fragmentos de su propio rostro, su rostro desnudo, sus otros rostros a medida que avanza por las calles tapiadas del amado. Aparecerán también imágenes antiguas, voces de otros momentos le llamarán por los recodos de su sinuosa geografía. El que ama ha decidido perderse. Lleva en sus manos el ovillo de hilo que lo une a la perdición del otro. El visitante, si corre el riesgo, se sentirá algunas veces como un intruso, otras como un iniciado, otras como un iluminado, pero siempre como un transgresor de la imagen sagrada y misteriosa del laberinto”. Carmen Villoro I. INTRODUCCIÓN Explicar la sexualidad humana y sus misterios ha sido un poderoso motor para el interés humano desde hace siglos, muestra de ello son las diversas expresiones en el arte (pintura, escultura, literatura, etc.), el saber popular y el conocimiento científico, que se han ido configurando a lo largo de la historia. Sin embargo, se han presentado algunos problemas fundamentales en cuanto a su estudio, que se relacionan con la naturaleza misma de la sexualidad y la naturaleza del saber científico. Por una parte, la mera definición de sexualidad es algo complejo, puesto que se trata ante todo de una abstracción, es decir, una manera de conceptualizar una experiencia humana diversa. “Si bien es cierto, que nuestras conductas de reproducción han existido exactamente desde el origen del ser humano, la manera en que los sujetos se han explicado a sí mismos esas conductas ha variado enormemente a lo largo de la existencia y por consiguiente, la sexualidad se ha ido conformando en maneras también diferentes” (Rubio E. 1996). Por otra parte, ante la naturaleza del saber científico, se plantea el problema de la objetividad/ subjetividad y de la neutralidad, sobre todo al tener presente la complejidad de los fenómenos humanos y la implicación del observador en lo observado, hechos que cuestionan la posibilidad de un estudio objetivo y neutral de la sexualidad humana. Pero más allá de estas dificultades, se observa en nuestra sociedad una preocupación creciente y emergente por el tema desde los ámbitos: social, educativo y de la salud. Son cada vez más los individuos y familias que buscan atención frente a preocupaciones relacionadas con su sexualidad que incluyen problemáticas tales como: embarazos no deseados, anticoncepción, infertilidad, ETS y SIDA, violencia sexual y dificultades sexuales en general, así como dudas, inquietudes y otras necesidades destinadas a potenciar una sexualidad satisfactoria y saludable, requiriendo intervenciones en distintos niveles desde la prevención primaria hasta la atención clínica especializada (Mace, R.H.O. y cols.1975). En la población femenina, esta variedad de consultas se dirigen principalmente al campo de la Ginecoobstetricia, ya que este especialista es el profesional con quien las mujeres tienen un contacto regular y permanente a lo largo del ciclo vital. El ginecoobstetra es visto por las pacientes como el profesional más apropiado para discutir asuntos sexuales (Bachman G. 1989) y, por consiguiente, se ve enfrentado a resolver problemas en el ámbito terapéutico, educativo y social, aun cuando no siempre ha recibido una adecuada formación y capacitación para realizar orientación, consejería o intervenciones más específicas (Aliaga P, Ahumada S. y cols. 1999 y 2000. Mace RHO. y cols. 1975). De allí surge, por una parte, la necesidad de derivación y trabajo conjunto con otros profesionales (psicólogos, psiquiatras, terapeutas sexuales) capacitados para realizar este tipo de intervenciones y, por otra, la de promoción de una adecuada formación de los profesionales de la salud en esta área, que representa un foco de atención emergente para hombres y mujeres hoy en día. Los obstáculos para la consulta a un profesional no sólo dicen relación con su formación y /o experticia en el tema, sino también con su actitud personal frente a la sexualidad, que se traducirá conscientemente o 594 inconscientemente, en generar en quien consulta la sensación de comodidad, confianza que le permita abrir este tema tradicionalmente reservado a la esfera de lo privado; o, por el contrario, transmitirá actitudes de incomodidad, temor o incluso reprobación, que obviamente cerrarán cualquier posibilidad de apertura. Por otra parte, también juegan un rol las dificultades personales del consultante en relación a asumir que tiene un problema y pedir ayuda, ya sea por temor, vergüenza o inseguridad, a veces fuertemente instaladas en su personalidad. La elaboración de este capítulo sobre Sexualidad Humana, tanto en la selección de temas como en la mirada con que se abordan, considera las necesidades del público lector, conformado mayoritariamente por profesionales de la Ginecoobstetricia, y las políticas o prioridades consignadas desde las autoridades de Salud y los organismos que trabajan en Salud Sexual y Reproductiva. Así también, considera la experiencia clínica y docente de la Unidad de Sexualidad Humana del Departamento de Obstetricia y Ginecología del Hospital Clínico de la Universidad de Chile, ligada a la implementación de un concepto de Salud Sexual orientado no sólo a la ausencia de trastornos, sino a su consideración como un proceso que orienta la calidad de vida. Este capítulo es, por tanto, un intento por proporcionar elementos que aporten a una comprensión más integral de la sexualidad desde una mayor cercanía entre los aspectos biomédicos habituales del especialista y los aspectos psicosociales relacionados con la salud sexual. II. CONCEPTOS BÁSICOS Cada vez se reconoce con mayor fuerza la legitimidad de la sexualidad como uno de los aspectos más importantes en la vida de las personas, ligado tanto a la construcción de la identidad personal como a la interacción socio-cultural. A medida que avanza su estudio en los distintos ámbitos del saber (médico, psicológico, sociológico, antropológico, legal, etc.) se han formulado y precisado conceptos que hoy día se tornan fundamentales para construir un marco de referencia que permita comprender este tema. Algunos de estos conceptos son los de sexo y sexualidad, salud sexual, sexualidad sana y derechos sexuales. 1. Sexo y sexualidad Si bien los términos “sexo” y “sexualidad” tienen Capítulo 16 - Ginecología una misma raíz lingüística, ambos designan realidades distintas: “el sexo se designa desde la anatomía y la sexualidad se constituye simbólicamente desde la cultura” (Rosenzvaig R. 2002). El concepto de “sexo” hace referencia al conjunto de características biológicas (genotípicas y fenotípicas) que definen a los seres humanos como hembras y machos (OPS OMS 2000). En cambio, “sexualidad” hace referencia a una dimensión fundamental y amplia del ser humano que incluye aspectos como sexo, género, identidades de sexo y género, orientación sexual, erotismo, vínculo emocional, amor y reproducción. Se experimenta o se expresa en forma de pensamientos, fantasías, deseos, creencias, actitudes, valores, actividades, prácticas, roles y relaciones, que son construidas y significadas según cada cultura (OPS OMS 2000). Es posible considerar la sexualidad humana como el resultado de cuatro potencialidades: la reproductividad, el género, el erotismo y la vinculación afectiva. Desde el punto de vista biológico, estas capacidades representan una potencialidad, pero su expresión y realización están modeladas por el contexto sociocultural. La sexualidad será el resultado de otorgar sentido, significado y afecto a lo que cada individuo y el grupo social viven a partir de estas cuatro potencialidades. Se puede considerar entonces, que la sexualidad comprende el significado de: • La reproducción como posibilidad (reproductividad). • La experiencia de pertenecer a uno de los sexos (género). • La posibilidad de exper iment ar placer (erotismo). • La capacidad de establecer lazos con otros seres humanos que se construyen y mantienen mediante las emociones (vinculación afectiva). Entre las características de la sexualidad humana más significativas destacan que es aprendida, dinámica y libre (Aliaga P, Ahumada S, y cols. 1999). El aprendizaje juega un rol fundamental no sólo en cuanto a las conductas y prácticas sexuales específicas, sino también, en cuanto al marco de referencia acerca de lo que es ser mujer y ser hombre en determinada cultura o momento histórico y las valoraciones y roles que de ello se derivan (Alvarez-Gayou JL, 1986). Existe una permanente tensión entre lo innato y lo aprendido, lo natural y lo cultural, lo personal y lo social. El lenguaje, los modelos familiares y sociales, son los vehículos que nos permiten integrar la sexualidad como una dimensión humana. El concepto de sexualidad dinámica apunta a la Sexualidad integral en ginecoobstetricia idea de cambio, tanto en un sentido individual, ligado al desarrollo evolutivo y las distintas fases o tareas que se enfrentan para lograr la madurez sexual, como en un sentido histórico-social: lo que se considera como aceptado, normal o deseable para determinado grupo humano depende del contexto social, histórico y cultural. Por último, la sexualidad humana tiene el sello de la libertad en cuanto a sus fines (reproductivos, de autoconocimiento, de comunicación con el otro, de disfrute y placer) y en cuanto a la capacidad de ejercerla o no, en distintos períodos de la vida, según una ética personal y social (MINSAL 1991). Ello implica la posibilidad de decidir en torno al cómo, cuándo, con quién, en qué contexto y con qué sentido ejercer la sexualidad. 2. Salud sexual En 1974, una reunión de expertos de la Organización Mundial de la Salud declaró que la salud sexual es parte integral del concepto de salud (Álvarez-Gayou JL. 1986). Esta declaración marcó uno de los hitos en la evolución del concepto de salud, desde la mera ausencia de enfermedad hasta la promoción del completo estado de bienestar físico, psicológico y social. Más aun, hoy en día se conciben la salud y la enfermedad no sólo como “estados” que involucran a las distintas dimensiones del ser humano, sino como “procesos” que se relacionan de manera dinámica y en donde el sujeto juega un rol activo en cuanto a modificar estilos de vida a fin de lograr un mayor bienestar bio-psicosocial (Latorre JM. y Beneit PJ, 1994). De este modo, la definición de salud sexual también está orientada en un enfoque positivo, integrando lo biológico, lo psicológico y lo social. Es ineludible entonces, para los profesionales de la salud que buscan el bienestar integral de sus pacientes, considerar la sexualidad de éstos. Podemos hablar de salud sexual para referirnos a “la experiencia del proceso permanente de consecución de bienestar físico, psicológico y sociocultural relacionado con la sexualidad” (OPS OMS, 2000); y así como es parte integral del concepto de salud, es también un derecho humano básico, que se relaciona con el bienestar y la calidad de vida de las personas y de los grupos humanos. La salud sexual se observa en las expresiones libres y responsables de las capacidades sexuales que propician un bienestar armonioso personal y social, y puede reconocerse tanto en el plano personal como en el de la sociedad. Para que el ejercicio de la sexualidad sea saludable, 595 se deben considerar ciertos elementos (APROFA, 1997): • Estar basado en los sentimientos de las personas, por respeto a la salud mental. • Estar enmarcado en el contexto sociocultural en que se vive. • Haber una participación recíproca. 3. Sexualidad sana El concepto de sexualidad sana considera como aspectos básicos: • La posibilidad de disfrutar de la actividad sexual y reproductiva en forma gratificante y enriquecedora, en tanto se considera como vínculo de comunicación con el otro. • La posibilidad de regular la fecundidad equilibrando una ética personal y social, al conocer y disponer de las diferentes opciones para ello. • El adecuado conocimiento de la sexualidad humana a fin de desterrar mitos, temores, culpas y creencias infundadas para prevenir la aparición de roles de género estereotipados y rígidos que perturben la salud sexual. • La ausencia de trastornos orgánicos y /o factores psicológicos, que anulen o limiten el ejercicio de la sexualidad. • El ejercicio responsable y consciente de la sexualidad para alcanzar la madurez psicosexual. En el plano personal, se han mencionado comportamientos concretos que se consideran como propios de una persona sexualmente sana. A partir de ellos, se ha elaborado una lista denominada “Comportamientos de Vida del Adulto Sexualmente Sano” (Consejo de Educación e Información sobre Sexualidad de EE.UU.) que puede ser útil en tanto marco de referencia orientador respecto a las áreas implicadas en un comportamiento sexualmente sano, sin fines normativos estrictos. Esta lista ha sido elaborada a partir de una realidad específica como es la norteamericana y plantea elementos que deben ser revisados a la luz de la realidad chilena y latinoamericana. Algunos de los elementos que plantea son: • Valora su propio cuerpo. • Busca información sobre reproducción según sea necesario. • Afirma que el desarrollo del ser humano comprende el desarrollo sexual, el cual puede o no incluir la reproducción o la experiencia sexual genital. • Interactúa con ambos géneros de una manera 596 respetuosa y adecuada. • Afirma su orientación sexual y respeta la orientación sexual de los demás. • Expresa su amor e intimidad en for ma apropiada. • Establece y mantiene relaciones significativas. • Es responsable de sus propios actos. • Disfruta y expresa su sexualidad durante el transcurso de su vida. • Expresa su sexualidad de manera congruente con sus propios valores. • Es capaz de reconocer los comportamientos sexuales que realzan la vida y los que son perjudiciales para sí mismo o para los demás. • Rechaza los estereotipos respecto de la sexualidad de las diversas poblaciones. (Tomado de Lista de SIECUS sobre Comportamientos de Vida del Adulto sexualmente sano, EE.UU.) 4. Derechos sexuales y reproductivos Otro concepto relevante para comprender la sexualidad humana es el de Derechos Sexuales y Reproductivos, que surge de la consideración de la sexualidad como un derecho humano. Los derechos humanos son principios que se consideran universalmente como protectores de la dignidad humana y promotores de la justicia, la libertad, la igualdad y la vida. Los Derechos Sexuales y Reproductivos tienen como base jurídica inicial la Declaración Universal de los Derechos Humanos de 1948, que a lo largo del último medio siglo se ha ampliado y precisado en respuesta a las variadas demandas de sectores específicos de la población mundial (De Barbieri T.) Una de estas ampliaciones es producto del debate sobre el control de la capacidad reproductiva y el ejercicio de la sexualidad de mujeres y varones, que se inició a fines de 1950 en grupos de académicos, políticos y empresarios estadounidenses y británicos ante la temida “explosión demográfica”, llegando a la conclusión de que el número y momento de las procreaciones es un derecho irrenunciable de las personas y parejas; a cada ser humano le corresponde la decisión sobre si tener o no hijos y en qué momento, debiendo garantizar para ello, el acceso a la información necesaria y a servicios de salud adecuados. Durante los años 70, se acumularon evidencias de abusos y violaciones en este tema, especialmente en los países del Tercer Mundo y se fue conformando un movimiento que se denominó de “derechos reproductivos”, creándose a inicios de los 80 la Red Mundial de Mujeres por los Capítulo 16 - Ginecología Derechos Reproductivos y posteriormente, en 1984, la Red de Salud de las Mujeres Latinoamericanas y del Caribe (RESMLAC). Este amplio movimiento internacional profundizó en al menos dos líneas de trabajo. Una dedicada a explorar los procesos de salud-enfermedad femeninos, la creación de servicios de salud reproductiva y sexual y el diseño e implementación de programas en instituciones estatales y privadas; y la otra, abocada a dar contenido jurídico a la expresión “derechos reproductivos, desarrollando sus fundamentos filosóficos y éticos, divulgándolos y realizando un análisis crítico de planes, programas y políticas estatales en la materia. Dentro del desarrollo de los Derechos Sexuales y Reproductivos se dio un mayor énfasis inicial a los aspectos reproductivos, quedando los sexuales meramente esbozados. Así, las definiciones explícitas de salud y derechos reproductivos se encuentran en el capítulo VII del programa de Acción de la Conferencia sobre Población y Desarrollo de El Cairo (1994). En relación a salud sexual, se dice que su “... propósito es el desarrollo de la vida y las relaciones personales y no sólo el asesoramiento y la atención a la reproducción y las enfermedades de transmisión sexual”. En Conferencias y documentos posteriores se han ido precisando los derechos sexuales y recién en la IV Conferencia Mundial de la Mujer (Beijing 1995) se formuló más específicamente que “Los derechos humanos de las mujeres incluyen su derecho a tener control sobre las cuestiones relativas a su sexualidad, sin verse sujetas a la coerción, la discriminación y la violencia. Las relaciones igualitarias entre la mujer y el hombre respecto de las relaciones sexuales y la reproducción, incluido el pleno respeto y el consentimiento recíprocos y la voluntad de asumir la responsabilidad de las consecuencias del comportamiento sexual” (Naciones Unidas, Plataforma de Acción, párrafo 96). En 1997, la Asociación Mundial de Sexología proclamó en su Declaración de los Derechos Sexuales (1997) los siguientes: • El derecho a la libertad sexual. • El derecho a la autonomía, integridad y seguridad sexuales del cuerpo. • El derecho a la privacidad sexual. • El derecho a la equidad sexual. • El derecho al placer sexual. • El derecho a la expresión sexual emocional. • El derecho a la libre asociación sexual. • El derecho a la toma de decisiones reproductivas libres y responsables. • El derecho a la información basada en el conocimiento científico. Sexualidad integral en ginecoobstetricia • El derecho a la educación sexual integral. • El derecho a la atención de la salud sexual. En suma, hoy día se reconoce que los derechos del cuerpo en la sexualidad y la reproducción están arraigados en los principios más básicos de los derechos humanos y abarcan dos principios fundamentales: el derecho a la atención en salud sexual y reproductiva, y el derecho a la autodeterminación sexual y reproductiva. Estos derechos se encuentran protegidos por la legislación internacional referente a derechos humanos y otros documentos de las Naciones Unidas. Entre los principales instrumentos legales internacionales que los apoyan se tienen los siguientes: Declaración Universal de los Derechos Humanos (1948); Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos (1976); Pacto de Derechos Económicos y Sociales (1976); Convención Internacional para la Eliminación de Todas las Formas de Discriminación contra la Mujer (1981); Convención sobre los Derechos del Niño (1990), Declaración y Programa de Acción de la Conferencia Internacional de Derechos Humanos, Viena (1993), Programa de Acción de la Conferencia Internacional de Población y Desarrollo, El Cairo (1994), Convención para Prevenir, Sancionar y Erradicar la Violencia contra la Mujer de Belem do Pará (Junio, 1994), Programa de Acción de la Conferencia Mundial de la Mujer, Beijing (1995). Sin embargo, a pesar de la extensión de los documentos y la reiteración de sus definiciones, hasta ahora estos derechos tienen un estatus jurídico relativamente débil, puesto que son consensos sobre planes y plataformas de acción que no obligan a los signatarios. “Estos documentos funcionan como generadores de nuevo derecho, y resultan de utilidad como fuentes de inspiración de los gobiernos y las fuerzas políticas en cada Estado cuando proceden a cambiar las legislaciones o llenar vacíos legales, en el diseño y puesta en práctica de políticas públicas, y para jueces y tribunales de justicia cuando el texto de la ley no es claro o no se ajusta al o a los casos sujetos a juicio. Las organizaciones civiles y políticas y la ciudadanía pueden basarse en estos documentos para fundamentar el derecho de petición en la materia. Asimismo, en los documentos se señala en repetidas oportunidades el papel de la sociedad civil en la creación e implementación de las políticas de salud sexual y reproductiva, y la realización de monitoreos permanentes en los servicios públicos y privados, pero no se identifican los mecanismos e instancias para llevarlos a cabo, así como tampoco las formas de financiamiento de tales tareas” (De Barbieri T.). 597 I I I . S E X UA L I DA D , C U LT U R A Y SIGNIFICADOS La manera de vivir, valorar y significar la sexualidad está fuertemente modelada por el contexto sociocultural, de modo tal que podemos ver a lo largo de la historia y de las distintas culturas, diferentes formas de conceptualizar esta experiencia. En este sentido, el lenguaje ocupa un lugar fundamental, en tanto es un punto de articulación entre representaciones, subjetividad e ideología y un vehículo de significados que refleja, crea y reproduce la realidad social. Su configuración y sus expresiones (cotidianas y científicas) muestran y refuerzan determinados valores sexuales, estereotipos de género y creencias respecto a la sexualidad, al cuerpo, al placer, etc. Ejemplo de ello es la permanente utilización cotidiana de un lenguaje infantilizado o vulgar para referirse a los genitales o la denominación de los genitales femeninos únicamente a través del término de vagina, invisibilizando desde el lenguaje otras zonas (labios, clítoris) que no están relacionadas con la función reproductiva. Con ello, se formula una visión coitocéntrica, es decir, se define la “sexualidad” como sinónimo de “penetración vaginal” y se visibilizan sólo los órganos que en ella participan: el pene y la vagina. Asimismo, la ausencia de lenguaje que denomine, categorice y valore las prácticas sexuales no penetrativas, refuerza esta perspectiva, pues al definirlas como juegos sexuales “previos” o “preliminares” se estructura el supuesto de que el fin (en tanto meta y desenlace) del encuentro sexual debe ser el coito. El lenguaje, tanto en lo que se dice y cómo se dice, como en lo que no se nombra, es un poderoso vehículo de simbolizaciones. El lenguaje manifiesta y transmite la concepción individual y colectiva del mundo, puede facilitar la discriminación, prejuicios e invisibilización de ciertos aspectos de la sexualidad, o ser una herramienta de cambio en un sentido de mayor conciencia y libertad de decisión. Los significados que puede tener la sexualidad son diversos y se van construyendo social e individualmente, tanto en función de las experiencias de la historia personal relacionadas con la sexualidad, como de la manera en que éstas fueron elaboradas y connotadas por cada sujeto; de este modo, sexualidad para algunas personas significará algo que perciben como positivo (placer, encuentro, crecimiento), para otras algo fundamentalmente negativo (enfermedad, peligro, dolor, violencia) y las más de las veces, algo que contiene ambas valoraciones. Nuestra cultura tiende a visualizar la sexualidad 598 fundamentalmente como riesgo, peligro o problema, centrándose en sus consecuencias no deseadas desde un punto de vista de salud pública, tales como: embarazo adolescente, ETS, SIDA, violencia sexual, etc. Al poner el acento en este tipo de riesgos, sin mencionar los beneficios de una sexualidad sana y placentera, se refuerzan los significados negativos de la sexualidad, potenciando actitudes y emociones que dificultan el descubrimiento y contacto con la sexualidad como fuente de crecimiento, placer y comunicación. En todas las culturas a lo largo de la historia, se observa una tensión permanente entre el deseo y su control, de modo tal que la sexualidad siempre ha estado sometida a algún tipo de restricción, de hecho se la considera como estructurante del orden de lo social en tanto es el eje inaugural de las relaciones posibles entre grupos humanos (linajes, tribus, familias), a través de la instalación del tabú del incesto como restricción primera. De ahí en adelante, los mapas sobre lo permitido/no permitido han sido construidos según cada época y características del grupo social, a través de mitos, creencias, prohibiciones, etc. que buscan explicar y regular la sexualidad, con una fuerza tal que persisten a pesar de los numerosos avances que el conocimiento científico ha generado en el campo de la sexualidad humana. 1. Género El término “género” (gender) fue utilizado formalmente en 1965 por J. Money para referirse al conjunto de conductas atribuidas a varones y mujeres. A lo largo del tiempo, ha sido utilizado con distintas acepciones: como sinónimo de “lo femenino”, como construcción social a partir del sexo, como posición subjetiva o como categoría de análisis de los fenómenos sociales. En la actualidad se considera que “género” se refiere a la construcción social de las diferencias sexuales, es decir, qué significa ser hombre y ser mujer en determinada cultura, cómo se expresa socialmente la diferencia sexual y cuáles son las formas históricas y culturales en que hombres y mujeres interactúan y dividen funciones. Se trata por tanto de características variables que responden a formas históricas de organizar la acción y la experiencia. El concepto de “género” se diferencia del de “sexo”, pues este último hace referencia a las características biológicas que diferencian a machos y hembras y que son por tanto estables y fijas. La perspectiva de género postula que en nuestras sociedades la construcción social de la diferencia Capítulo 16 - Ginecología sexual implica la construcción del género sexual femenino como género devaluado, salvo en la representación social que glorifica la imagen de las mujeres en tanto madres (M. Burín 1987). Al ocupar los hombres posiciones de poder, su visión del mundo es percibida como inclusiva también de las mujeres. Sin embargo, éstas tienen una serie de necesidades, oportunidades y limitaciones que son propias de su género (IPS, 1997) y plantea la necesidad de comprender lo femenino en relación a lo masculino y viceversa, postulando el concepto de Igualdad, no en términos de identidad (“ser” iguales) o de roles, pero sí en términos de valor social y de posibilidades de desarrollo. El proceso a través del cual se transmiten explícita e implícitamente roles, expectativas, prohibiciones, conductas y motivaciones distintas para cada género, se denomina “socialización de género” y comienza desde que el bebé está en el vientre materno, para desarrollarse luego a lo largo de toda la vida. Esta socialización diferencial ref leja y reproduce la valoración social diferencial, de modo tal que niños y niñas aprenden a: • Comportarse de forma diferente • Esperar distintas cosas de la vida • Construir determinada imagen de sí mismos • Situarse en un lugar o posición social La cultura occidental ha relacionado lo masculino con determinados aspectos, tales como: lo racional, la actividad y autonomía, el logro de metas y el mundo público. En cambio, ha centrado lo femenino en: lo afectivo, la pasividad, la dependencia, la orientación a procesos y relaciones y, en general, al mundo de lo privado, enmarcando la sexualidad en lo reproductivo y la satisfacción del compañero, como expresión de una identidad femenina construida en torno a la idea de “ser para otros” y a la maternidad como su eje central. En el plano de la sexualidad, ello se expresa, entre otras cosas, en dificultad para reconocer y expresar las propias necesidades sexuales y para contactarse con el plano del erotismo y el disfrute sexual, y en la vivencia de la sexualidad como un acto desvinculado de su intimidad, asumido como una función que les toca cumplir (Ahumada S, Trujillo S. 1994. Montesino S, Castro R, De la Parra MA. 2003. Rodó A. 1987). En el caso de los varones, podemos reconocer también mandatos que los modelan y que tienen que ver con el deber de tomar la iniciativa, de “rendir” sexualmente en términos de frecuencia sexual, de un deseo sexual omnipresente y de una performance sexual perfecta. Sexualidad integral en ginecoobstetricia 2. Normalidad/ Anormalidad Los seres humanos y las sociedades desde su origen han tratado de comprender, explicar y predecir el comportamiento humano, a partir de distintas cosmovisiones propias de cada momento histórico. Esto ha involucrado también al ámbito de la sexualidad humana, pues justamente ahí se plantean preguntas fundamentales que tienen que ver con el origen y continuidad de la especie y el vínculo que permite la creación y mantención del grupo humano. Es decir, la sexualidad se convierte en un eje estructurador de las sociedades. En este afán de comprender y organizar el conocimiento acerca de la sexualidad, surgen los términos “normal/anormal”, ligados al paradigma científico de la “salud/enfermedad” que en el siglo XVII sustituye al anterior paradigma religioso del pecado/posesión para explicar la conducta sexual. Resulta interesante considerar el análisis que realiza Michel Foucault en su libro “Historia de la Sexualidad”, al considerar que en ese momento surge el estudio exhaustivo de los comportamientos sexuales como un dispositivo de control y producción social, que mediante la descripción y/o confesión detallada de innumerables prácticas y situaciones termina configurando un panorama que plantea una estricta división entre lo que se considera “normal” y lo “desviado” o “aberrante”. Se erige así, un cierto patrón ideal acerca de lo que debe ser la sexualidad, y todo aquello que escape a ese patrón es considerado anómalo o enfermo, retratado en numerosos Tratados de Psicopatología Sexual. Por otra parte, es importante considerar los diversos significados y valoraciones sociales de los términos “Normal/Anormal” y la función social que cumplen. Lo “normal” ha sido utilizado como sinónimo de lo deseable, lo aceptado, lo bueno, lo sano o saludable y, por tanto, obtiene reconocimiento y refuerzo social; en cambio lo “anormal” ha sido valorado como enfermedad, aberración, pecado, desviación, patología y, en ese sentido, ha enfrentado dispositivos de corrección, aislamiento, represión y exclusión social (Basaglia F. 1977). La utilización de estas categorías tiene, por consiguiente, no sólo efectos a nivel de la categorización y comprensión de los fenómenos humanos, sino también efectos a nivel de las prácticas sociales, es decir, en el modo en que la sociedad se organiza. Uno de los fenómenos más interesantes es el de la “naturalización” de la normalidad, es decir, el considerar “lo normal” como sinónimo de “lo natural”, 599 entendido como lo propio de la naturaleza del ser humano; pero resulta que lo propio del ser humano es justamente su construcción social, no su sujeción a una naturaleza biológica; en ese sentido, no hay nada “natural” en la sexualidad, toda ella se modela y construye socialmente. Tomemos un ejemplo, en los inicios del siglo pasado lo “normal”, y por tanto natural, era que las mujeres iniciaran su vida sexual a los 13 ó 14 años, en virtud de que el matrimonio ocurría siendo las mujeres todavía muy jóvenes. Esa misma conducta es vista hoy como un problema, como un inicio sexual precoz o temprano, y en ese sentido, no natural, debido a cambios sociales que han determinado un período de adolescencia más largo y la postergación del matrimonio (cuando lo hay) para edades mayores. Vemos entonces cómo, la misma conducta es connotada de manera opuesta y circunscrita dentro de la normalidad/naturalidad o su opuesto. Como hemos visto, en el campo de la sexualidad participan aspectos biológicos, sociológicos, psicológicos, filosóficos, antropológicos, jurídicos, éticos y morales, de modo que la construcción de modelos y clasificaciones no ha sido fácil. Ha existido una enorme variabilidad a lo largo del tiempo en cuanto a las conductas que se consideran como permitidas o sancionadas y los criterios que las sustentan. Podemos mencionar al menos cinco criterios diferentes respecto a la Normalidad/ Anormalidad en sexualidad: estadístico, moral, legal, social y filogenético (Ellis A.). El criterio estadístico considera anormal o fuera de la norma, todos aquellos comportamientos de menor frecuencia en la población o que se ubican en los extremos de la curva de Gauss. El criterio moral apunta a cómo consideran y valoran los miembros de una comunidad un comportamiento en particular, en términos de condena o aceptación. El criterio legal basado en el ordenamiento jurídico, clasifica y sanciona determinadas prácticas, atendiendo a ciertos preceptos generales. El criterio social busca fundamentalmente determinar si cierto comportamiento resulta dañino o inocuo para el grupo social, planteando que cualquier comportamiento sexual que no causa daño a la sociedad o a sus miembros es normal. Por último, el filogenético se rige por el patrón de conductas de la especie, lo que en el caso de los seres humanos significa estudiar los patrones de conducta de los mamíferos y, en base a ello, determinar lo normal o anormal. Cada uno de estos criterios puede aplicarse en forma independiente e incluso generar contradicciones 600 con otros al analizar una situación en particular. En la actualidad se ha formulado una perspectiva que intenta aunar los criterios anteriores, tomando los comportamientos concretos que se dan en cada grupo humano particular, pero integrándolos en una explicación que otorgue sentido a lo observado según las valoraciones y significados que ese grupo humano otorga a la sexualidad. Las conductas sexuales saludables son las que consideran el punto de vista subjetivo, el de pareja y el criterio sexológico, que se basa en los conocimientos generados por la ciencia en el campo de la sexualidad humana, aun cuando no calcen con los criterios de la moral dominante o el estadístico (López y Fuerte 1993). Existen conductas sexológicamente saludables pero personalmente egodistónicas, es decir, que son aceptadas según el criterio sexológico, pero que, por diferentes razones, provocan preocupación, rechazo, culpa o sufrimiento en el sujeto o en la pareja, como por ejemplo la masturbación culpabilizada o ciertas formas de estimulación que generan rechazo, asco, etc. Generalmente su origen se encuentra en la ignorancia, los miedos, la presión moral y el rechazo social (López y Fuerte, 1993). Una manera de intervenir consiste en brindar información que permita revisar las propias creencias y actitudes que se relacionan con las emociones egodistónicas. Se ha planteado, además, ciertos criterios para clasificar un comportamiento sexual como anormal (aun cuando no resulte necesariamente ilegal, inmoral o antisocial): 1. Compulsión 2. Irracionalidad o autodestrucción 3. Tendencia fetichista La compulsión hace referencia a que el individuo se ve impelido a realizar esa conducta por un impulso incontrolable. No realiza una elección, pues su conducta es de carácter exclusiva y excluyente y, en un sentido existencialista, carente de libertad (Ellis A). La irracionalidad o autodestrucción apunta a que la conducta surge desde la impulsividad, a pesar de generar consecuencias negativas para sí mismo o los demás, y conlleva una importante carga de sufrimiento para el sujeto o quienes le rodean. La tendencia fetichista se refiere a la fijación en determinados aspectos específicos del otro, con ausencia de flexibilidad para considerar otros aspectos o posibilidades. A modo de resumen, podemos decir que hoy en día se considera como normal, cualquier modo de expresión sexual aceptado voluntariamente por los Capítulo 16 - Ginecología miembros de la pareja, siendo ambos adultos, siempre que no implique coerción o daño físico y/o psicológico para alguno de ellos. IV. SEXUALIDAD Y DESARROLLO La sexualidad humana es un proceso en desarrollo que se inicia aun antes del nacimiento. No es un fenómeno que se manifieste sólo en la adolescencia o la adultez, sino que está con nosotros ya desde la gestación, y se va desarrollando a lo largo de nuestra vida. La sexualidad presenta características propias en cada etapa del desarrollo y guarda relación con los cambios fisiológicos y el equilibrio general y psicodinámico dominante en la personalidad, haciendo siempre referencia a un contexto social y cultural determinado. Se ha postulado que en el proceso de sexuación participan diversos factores los cuales pueden agruparse en factores genéticos, y socioculturales. Estos dos tipos de factores intervienen dinámicamente en el proceso de diferenciación sexual, mostrando predominancias alternadas según el momento del desarrollo. La influencia de lo cultural imprime una enorme variabilidad en los roles sexuales, los que pueden ser muy distintos e incluso diametralmente opuestos de una cultura a otra. Así también, lo cultural involucra cambios significativos en roles sexuales entre una generación y otra. Al revisar los distintos modelos de desarrollo psicosexual, es posible reconocer énfasis distintos que dirigen la atención hacia ciertos momentos del desarrollo en desmedro de otros. Tal es el caso de la gran cantidad de teorías que describían el desarrollo psicosexual como un proceso acotado a las etapas puberal y adolescente, sin incluir la sexualidad infantil, ni la sexualidad del adulto y adulto mayor. Esta postura puede ser explicada por la extendida asociación de la sexualidad con la reproducción, que la instala en el período fértil, particularmente centrada en la mujer como sujeto reproductivo y en que el punto de partida se encuentra en la pubertad y se hace evidente con la aparición de las características sexuales secundarias y la instalación de la capacidad de reproducción en ambos sexos. Contradiciendo la línea anterior, aparece la teoría psicosexual de Sigmund Freud, que establece la existencia de una sexualidad infantil y se centra en comprender y describir las etapas tempranas del desarrollo sexual, desde el recién nacido hasta el púber, asignándoles una función principal no sólo en Sexualidad integral en ginecoobstetricia la sexualidad adulta sino también en el desarrollo y salud mental del sujeto. Más recientemente se ha comenzado a valorar la vejez como una etapa que involucra una serie de condiciones específicas en la vivencia de la sexualidad, lo que ha permitido ir visibilizando las necesidades y comportamientos sexuales de los ancianos. Este reconocimiento de las necesidades sexuales a lo largo de toda la vida, ha propulsado la investigación de los cambios fisiológicos y psicológicos que se experimentan con la edad y sus efectos sobre la respuesta sexual, centrando más la mirada en las potencialidades, recursos y necesidades que aparecen al destacar lo subjetivo de cada persona, en lugar de las carencias, deterioros o fallas “funcionales” que derivan de un concepto de funcionalidad sexual en condiciones ideales. Los tres planteamientos anteriores se han ido incorporando en los clásicos modelos de desarrollo sexual, desde la perspectiva de la psicología evolutiva. Éstos describen el desarrollo desde el recién nacido hasta el adulto mayor, dando cuenta de los comportamientos más frecuentes y de las problemáticas habituales, en cada etapa. Esta perspectiva incorpora las etapas del ciclo de vida como momentos secuenciales y progresivos de desarrollo que involucran diversas áreas tales como la física, intelectual, social y sexual. En una línea distinta, aparece la teoría de John Money, la que se enfoca principalmente sobre el proceso de diferenciación o dimorfismo sexual. Este proceso se daría en distintas etapas y estaría multideterminado, lo que explica la gran variabilidad entre los sujetos. Además propone la existencia de períodos críticos para el logro de determinados hitos en el desarrollo psicosexual, tales como la identidad de género; el rol de género; el patrón de respuesta coital. La síntesis e integración de todo lo anterior brinda un amplio panorama del desarrollo psicosexual. No obstante, ninguna de las miradas anteriores concede mayor relevancia a la etapa de desarrollo de la adultez. Esto puede explicarse por la habitual consideración de que la etapa adulta corresponde al momento cúlmine de la maduración sexual, posterior al proceso de maduración desde la niñez a la adolescencia y previo al “declive” de la sexualidad en el adulto mayor. No obstante, esta definición excluye una serie de procesos y tareas evolutivas que permanecen muy poco estudiadas y reconocidas y que se despliegan durante la adultez joven y media. Con la intención de exponer una visión amplia y panorámica del desarrollo psicosexual como proceso permanente se presentarán a continuación 601 las cuatro perspectivas antes descritas y sus aportes a la comprensión del desarrollo psicosexual. 1. Perspectiva de la sexualidad infantil (Teoría sexual de Sigmund Freud) Uno de los mayores aportes de esta teoría, que provocó gran escándalo y polémica en su época, fue el descubrimiento de la sexualidad infantil y de la importancia que ella tiene para la vida adulta. Entre otras cosas, el desarrollo psicosexual en sus etapas tempranas, constituye, según esta teoría, la base etiológica para las neurosis en el adulto, ya que un trauma de contenido sexual en la infancia, ya sea real o fantaseado, se encontraría a la base de cualquier neurosis, y las características específicas de la neurosis estarían dadas por las condiciones de la etapa en que ocurrió el trauma. Cabe señalar que Freud elaboró su teoría en base al psicoanálisis de sus pacientes, en que la sexualidad aparece en forma de síntomas. Podríamos sintetizar sus principales aportes en relación a la sexualidad, en los siguientes puntos: 1.1. Teoría de la libido Freud define la libido como energía sexual, señalándola como “todo lo referente a la intención de procurarse placer por medio del cuerpo”. Esta energía está compuesta por pulsiones o impulsos parciales, que pasan por una sucesión de estadios evolutivos. 1.2. Teoría de la sexualidad infantil La sexualidad infantil tiene características particulares, distintas a la sexualidad adulta: • Se origina apoyada en una función fisiológica (Ejemplo comer). • No tiene objeto sexual, es autoerótica (la satisfacción está centrada en el propio cuerpo). • Su fin sexual se halla bajo el dominio de una zona erógena (boca, ano, genitales). El fin sexual es la búsqueda de satisfacción como forma de alivio de la tensión, a través de la estimulación de una zona erógena primaria o adquirida. • Amnesia Infantil: Existiría un fenómeno represivo que oculta ante los ojos de los individuos los comienzos de su vida sexual, “olvidándola”. • Perversión polimorfa. En las etapas tempranas existe una cierta indiferenciación en lo que es placentero para el niño; ya que para él, tocarse la boca, el ano, la nariz 602 o los genitales es más o menos lo mismo; no existe una jerarquización, sino sólo la búsqueda de placer por medio del cuerpo. Esto, unido a la ausencia del concepto de normalidad puede llevar al niño a disfrutar de cualquier conducta sexual “fuera de lo normal”, o lo que Freud llamó “perversiones”. 1.3. Las etapas del desarrollo psicosexual Cada una de estas etapas se caracteriza por la primacía de una zona erógena que es al mismo tiempo fuente de placer y medio de relación con los otros y por la presencia de determinada actividad en relación con dicha zona erógena. a) Etapa oral (primer año). La zona erógena predominante es la boca y la actividad es la succión. La succión productora de placer es una acción repetida rítmicamente, que no tiene un fin de absorción de alimentos. Ésta se lleva a cabo con alguna parte de la piel del cuerpo del propio niño. Esta succión está ligada con un total embargo de la atención y conduce a conciliar el sueño o a una reacción motora de la naturaleza del orgasmo. Con frecuencia ésta se combina con la frotación de distintas partes del cuerpo, lo cual determina el paso de muchos niños de la succión a la masturbación. Se observa claramente que el acto de succión es determinado por la búsqueda del placer ya experimentado y recordado. b) Etapa anal (2-3 años) la zona erógena es el ano y la actividad es la expulsión y/o la retención. El niño descubre el placer de la defecación y de la retención, y juega con sus excrementos; él comienza a utilizarlos como un medio de satisfacer o de contrariar a su entorno. En esta etapa se observan dos mecanismos: el acto de retención de la excreción y la expulsión de las materias fecales como un acto de “regalo” (como producto de su cuerpo) para las otras personas. Se puede decir entonces, que las materias fecales adquieren un valor simbólico como objetos de creación y de relación (se lo puede “ofrecer” a su madre o utilizarlo como un medio para afirmar su independencia al retener). c) Etapa fálica (4-5 años) la zona erógena es el pene en el niño y el clítoris en las niñas. Estas zonas se encuentran relacionadas con la micción y son estimuladas por las secreciones, que avivan tempranamente la excitación sexual. También se ven estimuladas por los lavados y frotamientos de la higiene corporal. El acto que llevaría a la satisfacción estaría dado por el frotamiento con las manos de los genitales, o la presión de los muslos uno contra el otro. Capítulo 16 - Ginecología El niño(a) toma conciencia de sus genitales y de la diferencia sexual, expresada en un primer momento como la presencia o ausencia de pene. En este período, puede observarse un aumento de la curiosidad en general, y de la curiosidad sexual en particular; lo que corresponde a la llamada “época de las preguntas”. Las diferencias despiertan la curiosidad y el interés por los genitales de los demás y un deseo por comprender tales diferencias. Es en esta etapa cuando se observan, con bastante frecuencia, conductas exhibicionistas y voyeuristas como expresión de esta curiosidad. Es también en esta etapa donde surge el complejo de Edipo en los niños y Electra en las niñas, que se caracteriza por un interés erótico hacia el padre del sexo opuesto y una hostilidad o rivalidad hacia el padre del mismo sexo. Al final de esta etapa, esto se resuelve con la identificación con el padre del mismo sexo, lo que jugaría un rol importante en la identificación de género, y en el desarrollo de la identidad sexual. d) Etapa de latencia (6 años hasta la pubertad). En este período se produce un reposo relativo de las pulsiones, lo que no implica una disminución de la energía sexual, sino su derivación hacia fines distintos de los sexuales (ejemplo, fines intelectuales). Esta etapa coincide con la de socialización escolar, donde el niño sale del núcleo familiar, encuentra nuevos objetos de connotación afectiva e intensifica su aprendizaje de roles sexuales. e) Etapa genital (de los 12 a los 18 años). Durante la pubertad, los procesos biológicos alcanzan la maduración del aparato reproductor. En esta etapa es posible distinguir entre dos tipos de placer que coexisten. Uno es el placer preliminar, éste es de igual naturaleza que el de las etapas previas del desarrollo y es producido por la excitación de las zonas erógenas. El segundo es el placer final o de satisfacción producido por la descarga de la materia sexual, éste es posible luego de la maduración del aparato reproductor, por lo que se inicia recién en esta etapa. La masturbación sería muy común como comportamiento sexual al inicio de esta etapa para ir declinando después, una vez conseguida una relación heterosexual madura. Durante esta etapa se realiza el proceso de elección de objeto sexual que ocurre en dos subfases: • Fase homoerótica La libido del púber se torna hacia el exterior poco a poco, pero no inmediatamente hacia el sexo opuesto, sino hacia el mismo sexo, hacia lo más próximo Sexualidad integral en ginecoobstetricia (hacia otros pero parecidos). Ésta correspondería a una fase normal del desarrollo psicosexual de todos los individuos en que se manifestaría una cercanía e interés especial y transitorio por una persona del mismo sexo. • Fase heterosexual Es la fase terminal de la evolución psíquica, donde la libido se vuelca hacia personas del sexo opuesto; y la elección de objeto ya es definitiva. La etapa genital sería para Freud la etapa de la sexualidad adulta madura. Esto último, se lograría mediante la transición a objetos heterosexuales y el cambio en la sexualidad desde un deseo por puro placer a una conducta madura con el objeto de la reproducción. 1.4. Revisión de aportes y controversias de la teoría freudiana al desarrollo psicosexual Algunos aportes significativos que le debemos a esta teoría son: • El proponer y justificar la importancia de la sexualidad en la vida de las personas, • La visibilización y descripción de la sexualidad infantil y sus etapas. • La instalación del concepto de una sexualidad destinada al placer, más allá de su f in reproductivo. No obstante, los planteamientos freudianos han sido también la base desde la cual se han desarrollado arraigados mitos y falsas creencias que han influido poderosamente en las consideraciones que, la sociedad en general y los profesionales de la salud en particular, hacen en relación a la sexualidad. Entre ellas destacaremos las siguientes: • La sexualidad normal en el adulto estaría orientada a la reproducción, y la consecución del placer estaría al servicio de la función reproductora. • La normalidad está dada por la primacía de los genitales como zona erógena, en que el resto del cuerpo y las demás zonas erógenas serían primitivas, infantiles o secundarias. • La orientación del deseo normal es hacia otro de distinto sexo, lo que deja de lado la posibilidad del autoerotismo como una manifestación sana, normal y propia de las personas adultas y establece a la homosexualidad como una perversión. Otro aspecto de esta teoría que ha tenido un fuerte 603 impacto han sido las consideraciones respecto a la sexualidad femenina. Ésta es presentada básicamente de dos formas: • Como primitiva, inmadura e incomprensible. • Como análoga a la sexualidad del hombre, imponiendo como modelo normativo la fisiología y sexualidad masculina. Finalmente, un concepto que aun en la actualidad tiene gran peso, es el establecimiento de dos tipos de orgasmo en la mujer, uno clitorídeo, que se produciría por estimulación manual del clítoris y es considerado por esta teoría como inmaduro y otro vaginal que se produciría durante la penetración y sería el orgasmo maduro y normal. Esta conceptualización ha sido refutada por una serie de estudios posteriores tales como los estudios de laboratorio de Masters y Johnson, que plantean que el orgasmo femenino siempre tiene participación clitorídea independiente de la forma de estimulación que se emplee. Sin embargo, el planteamiento freudiano sigue impactando tanto a los profesionales de la salud, que aún hablan de dos tipos de orgasmos, como a la totalidad de las personas, que en muchos casos derivan su insatisfacción sexual precisamente de no poder lograr un orgasmo “maduro y normal”. 2. Perspectiva del proceso de dimorfismo sexual (Teoría de John Money) La secuencia de eventos que lleva al desarrollo de un niño o una niña puede compararse con una carrera de relevos con diferentes corredores que cubren distintas partes de la carrera (Money, 1983) (Figura 1). Este proceso de diferenciación o dimorfismo sexual estaría dado por siete fases distintas desde la concepción a los primeros años de vida, cada una está comandada por un agente fisiológico que determina el logro de esta etapa y el paso a la siguiente. Las fases se describen a continuación: 2.1. Patrón cromosómico Durante la concepción el cromosoma X o Y del padre, unido al cromosoma X de la madre, conforman el patrón cromosómico XX o XY. Éste determina si las indiferenciadas gónadas del embrión se desarrollarán como ovarios o testículos. 2.2. Sexo gonadal embrionario Si existe un patrón cromosómico XY, se diferenciarán las gónadas como testículos alrededor de la séptima 604 semana; si el patrón cromosómico es XX, las gónadas se diferenciarán como ovarios alrededor de la duodécima semana. Los testículos deben diferenciarse antes porque secretan hormonas que se requieren para el desarrollo posterior. 2.3. Sexo Hormonal Las gónadas primitivas formadas en la fase anterior, producen hormonas que toman el control de las etapas siguientes de la diferenciación sexual. El modo de acción de éstas obedecería a lo que se ha llamado los principios de Adán y Eva. Estos principios señalan que la naturaleza tiende, por defecto, a formar a una hembra (principio de Eva) a no ser que “algo” (una hormona) se agregue para diferenciar al macho (principio de Adán). Estos principios explican que en el síndrome de Turner 45X o en el de insensibilidad androgénica un patrón cromosómico XY, se desarrolle como hembra. 2.4. Estructuras reproductoras accesorias internas Cada embrión desarrolla estructuras reproductivas accesorias internas a partir,de estructuras indiferenciadas presentes en todo embrión, llamadas conductos de Wolff y de Müller. A través de la influencia de la secreción hormonal de los testículos, en el varón se desarrollarán las estructuras de Wolff como: epidídimo; conducto deferente y vesículas seminales, y al mismo tiempo se inhibirá el conducto de Müller. Si no existen testículos, no hay secreción androgénica y por lo tanto el conducto de Müller evoluciona hacia las estructuras reproductoras femeninas: oviducto; útero y parte superior de la vagina, al mismo tiempo que el conducto de Wolff se atrofia. Cabe señalar que, acorde al principio de Eva, la ausencia de testículos asegura el desarrollo femenino, el que se produce aun cuando no existan gónadas. 2.5. Morfología genital externa Cuando recién comienzan a formarse, las estructuras genitales no son ni masculinas ni femeninas, sino indiferenciadas para ambos sexos. Alrededor de la décima semana el tubérculo genital se transformará en pene o clítoris; los pliegues laterales bajo el tubérculo se transformarán en prepucio o cresta clitoridiana y labio menor; los pliegues labioescrotales se diferenciarán en escroto o labio mayor. Todas estas transformaciones se producirán mediante Capítulo 16 - Ginecología la influencia de las hormonas sexuales, a través de los principios antes descritos. 2.6. Sexo de asignación Al momento de nacer se asigna un sexo al bebé, según los órganos sexuales externos en función de dos categorías: hombre o mujer. Cabe señalar que en la actualidad la tecnología permite conocer el sexo del bebé varios meses antes de su nacimiento, lo que sugiere un proceso de asignación más temprano. 2.7. Rol/Identidad de género En base al sexo del bebé, quienes constituyen su medio circundante harán una serie de diferenciaciones que incluyen el tipo y color de ropa, los juguetes, la decoración de los ambientes, las conductas reforzadas o inhibidas en el niño y hasta el tipo de caricias y cuidados que se le proveerán. Esto gatillará en el niño un proceso de identificación con su género, que traerá aparejado el reconocimiento de un rol que incluye las conductas permitidas y prohibidas y las expectativas que se tienen para su género. Además de este proceso, Money presenta otros cuatro componentes que se irían desarrollando entre el nacimiento y la adolescencia y que tendrían períodos críticos para ser alcanzados (Ortega R. 1999). Estos serían los siguientes: a) Identidad de género es la convicción interna de pertenecer a uno u otro sexo. La conciencia de ser hombre o mujer. Su período crítico estaría entre los 18 y 30 meses de edad. b) Rol de género: corresponde al papel sexual, a la manifestación pública que indica a los demás y a sí mismo, cuán femenino o masculino resulta el comportamiento de acuerdo a una normativa social particular. Éste tendría su período crítico y se fijaría entre los 6 y 8 años. Cuando se logra la permanencia de la identidad de género y se tiene conciencia de que no va a cambiar, se posibilita la diferenciación de lo que corresponde a la identidad y lo que corresponde al rol (Por ejemplo: logran diferenciar el vestirse de cierta manera como parte del rol y el tener determinados órganos genitales como parte de la identidad sexual). c) Orientación sexual: es la dirección de los atractivos y la disposición a desarrollar actividades sexuales con personas del sexo opuesto, del mismo sexo o con ambos. Ésta se alcanza durante la adolescencia. d) Pauta copulativa: aprendizaje de cómo producir respuesta sexual en el otro (seducción) y en uno 605 Sexualidad integral en ginecoobstetricia Patrón Cromosómico ⇒ Sexo Gonadal ⇒ Sexo Hormonal Estructuras Rol/Identidad ⇒ Reproductoras ⇒ Morfología ⇒ Sexo Externa Asignado ⇒ de Género Internas Figura 1. Fases del proceso de diferenciación o dimorfismo sexual (J. Money). mismo, desarrollando o inhibiendo ciertas conductas reconocidas como sexuales. Ésta normalmente se adquiere entre la adolescencia y la adultez temprana. Además de desentrañar y describir este complejo proceso de dimorfismo sexual, Money aporta una mirada integradora a las polémicas frecuentes en torno a la diferenciación sexual, que buscan privilegiar la herencia o la crianza como el aspecto crucial y que al mismo tiempo suelen plantear las características femeninas o masculinas como mutuamente excluyentes. Como un intento de aunar e integrar estos elementos él propone hablar de conductas sexuales compartidas con umbrales dimórficos. Éstas serían conductas presentes en ambos sexos (por ejemplo, pasividad o actividad, la sensibilidad, la fuerza física, etc) y no exclusivas a uno sólo, que pueden presentar diferentes grados de expresión en un género u otro. Esta diferencia de grados podría ser explicada por una interacción compleja entre elementos genéticos y socioambientales. 3. Perspectiva del desarrollo sexual desde la psicología evolutiva La psicología evolutiva aborda el proceso de desarrollo humano desde el nacimiento hasta la muerte y considera una sucesión de etapas que involucran cambios en los ámbitos, físico, intelectual, psicológico y social. Entre estos ámbitos suele incluirse la sexualidad como un aspecto particular del desarrollo, describiendo por cada etapa las principales características, procesos, comportamientos y problemáticas del desarrollo sexual. A pesar de la gran variabilidad individual de los sujetos se tomará como un marco de referencia esta perspectiva para conocer y comprender lo que ocurre en cada etapa. Como un aporte adicional de este trabajo y para una mejor comprensión se utilizará como esquema, los cuatro elementos centrales de la sexualidad planteados previamente: vinculación afectiva; identidad de género; erotismo; reproducción, en un intento de operacionalizar estos planteamientos de una manera más consistente. A continuación se expondrán las distintas etapas del desarrollo psicosexual y sus principales características en cada uno de los aspectos de la sexualidad. Cabe señalar, que el aspecto de la reproducción será incluido a partir de la adolescencia donde empieza a jugar un rol. Antes de comenzar, resulta útil visualizar las etapas del desarrollo como proponen López y Fuertes (1993) en su esquema general de la evolución en sexualidad (Cuadro 1). 3.1. Etapa prenatal Existen escasos estudios y descripciones respecto a esta etapa. Una descripción de utilidad es el proceso de dimorfismo sexual propuesto por J. Money, recién expuesto. 3.2. La infancia (0-1 año) a) Vinculación afectiva El bebé recién nacido, depende totalmente del mundo que lo rodea, lo cual hace de él un ser social por excelencia. Se relaciona con su madre principalmente a través del amamantamiento, el cuidado y la satisfacción de sus necesidades básicas. La relación emocional que se establece entre el niño y la madre va a incidir en el desarrollo o no de la confianza básica, entendida como esa certeza interior de que lo que se necesita llegará oportunamente. Otro aspecto que se deriva de la relación emocional madre-hijo es un patrón de apego, el cual puede ser: 606 Capítulo 16 - Ginecología Cuadro 1. Esquema general de la evolución en sexualidad. Período Prenatal Prepuberal Pubertad Adolescencia Vida adulta joven Vida adulta media Vejez Naturaleza predominante de los procesos Biofisiológica Psicosocial Biofisiológica Psicosocial Psicosocial Psicosocial Psicosocial y biofisiológica Cronología aproximada (años) Gestación 0 a 10-15 10-15 12-13 a 20 20 a 40 40 a 50-60 Más de 60 Tomado de “Para comprender la sexualidad” Félix López y Antonio Fuertes. Editorial Verbo Divino Navarra 1993. seguro, evitativo-ansioso; distante; o desorganizado. Este patrón de apego incidirá significativamente en el modo en que se vivirán posteriormente las relaciones afectivas, la intimidad y la sexualidad. Es en las relaciones con las figuras de apego donde se aprende a tocar y ser tocados, mirar y ser mirados, comunicar y entender a los demás, reconocer y expresar emociones. Por otra parte, la confianza en la madre, facilitará la confianza en sí mismo, percibiéndose querido, valioso y gratificante para los demás. En los últimos años, se ha desarrollado una serie de investigaciones (Shaver P. y cols. 1985) que relacionan el estilo de apego y las relaciones afectivas adultas, en ellas se ha encontrado que un apego seguro se asocia significativamente con relaciones de pareja más estables y satisfactorias, en las que predomina la confianza y la satisfacción. Por otra parte el apego ansioso-inseguro y el apego distante se asocian con bruscos cambios emocionales, temor a la intimidad, celos y obsesión por la pérdida del otro, redundando en una menor satisfacción en las relaciones de pareja. b) Erotismo • Relación con su cuerpo Desde el primer momento el recién nacido toca y explora partes de su cuerpo o del cuerpo de sus cuidadores y objetos de su entorno, en esta exploración va primero erráticamente y progresivamente de modo más coherente, reconociendo su cuerpo como algo propio, estableciendo gradualmente una estrecha relación con él. A través de la boca no sólo se alimenta, sino también va investigando y aprendiendo del mundo y personas cercanas. Reacciona a las sensaciones de placer y de incomodidad en íntima relación con su cuerpo. A partir del quinto mes comienza a jugar con su propio cuerpo, pataleando, cabeceando, dando gritos, y comienza a realizar movimientos como gatear, tomarse los pies y jugar con sus genitales. El juego de los bebés con sus genitales es una exploración, por medio de la cual aprenden a conocerse y a tener una imagen de sí mismos. Por otra parte, el bebé forma su sentido del cuerpo en relación a las actitudes de la madre o el padre o de la persona que lo cuida. • Relación con el placer El placer de succionar el pecho se funde con el placer del contacto corporal, haciendo que madre e hijo/hija, se involucren en una experiencia sensual para ambos, con una suerte de intimidad erótica. Según Masters y Johnson cuando los niños nacen tienen la fisiología del placer claramente desarrollada: poseen sensibilidad placentera especialmente en los órganos genitales, y la capacidad de erección en el varón y la vasocongestión en la mujer ya se encuentran desarrolladas. Algunos autores señalan incluso que los niños, desde el primer año de vida poseen la capacidad de tener una respuesta sexual completa, la que puede reconocerse por los cambios propios de ésta: autoestimulación; erección o vasocongestión; movimientos pélvicos rítmicos, cambios en el ritmo cardíaco y respiratorio, cambios en la coloración de la piel, pérdida de atención al entorno, contracciones pélvicas y relajación posterior (Masters W. y cols. 1992). Sexualidad integral en ginecoobstetricia No obstante, cabe señalar que la significación de estas conductas y manifestación va a ser modulada por el momento del desarrollo en que el niño se encuentre. c) Identidad de Género Desde el momento de la concepción, el niño/niña es catalogado, según sus genitales, como hombre o como mujer. A partir de allí recibe una serie de mensajes de parte de los adultos asociados a su cuerpo y a su identidad de género. La decoración de la pieza, el color de la ropa, los regalos y especialmente la forma de cuidar y acariciar al niño transmiten mensajes que dicen relación con la existencia de normas de comportamiento y valoraciones distintas entre uno y otro sexo. Estas valoraciones y las actitudes de los adultos cercanos incidirán posteriormente en la satisfacción o insatisfacción del niño respecto a su identidad de género. 3.3. La niñez (1-3 años y medio) a) Vinculación afectiva Durante esta etapa del desarrollo el niño va pasando progresivamente a una fase de mayor autonomía, que se relaciona con una mayor posibilidad de desplazamiento, de comprensión y comunicación con otros. Esto le permite relacionarse con los demás de modo distinto, empezando a alternar entre momentos de gran cercanía con sus padres y otros de mayor distancia o de concentración en sus propios juegos. En esta etapa, suele incorporarse más la presencia del padre, paralelamente comienza un proceso de separación de la madre que se irá acrecentando en momentos posteriores del desarrollo. Las relaciones exclusivas previas comienzan a ser vistas como amenazadas por la presencia de otros, como el padre o los hermanos, y al no comprender que los cariños pueden ser compartidos, es posible que se produzcan celos y rivalidades. Si la relación con la madre es demasiado exclusiva es probable que esto se haga más fuerte y evidente. Por otra parte, el niño comienza a percibir ciertas demandas de parte de los padres para que desarrolle cierto tipo de comportamientos y no otros. 607 impregnando el aprendizaje del niño respecto a su propio cuerpo, pero ahora se suma a esta imagen, la demanda de control de sus necesidades. Esto último aparece en especial en relación con el entrenamiento en el control de esfínteres. Si, durante este proceso, se reciben mensajes de exigencia y apuro, es muy posible que el aprendizaje va a ser ansioso, temeroso, acompañado de vergüenza y culpa cuando fallan. Por otra parte, el inicio temprano de la instrucción para el control de esfínteres puede provocar una fijación en esta etapa y al mismo tiempo una sensación de asco y rechazo a las zonas del cuerpo relacionadas con la expulsión, lo que posteriormente dificultaría la integración y aceptación de estas zonas corporales. Por el contrario si la actitud es de aceptación y tolerancia, aprenderán confiados y gustosos a adquirir dominio y manejo de su cuerpo. • Relación con el placer En esta etapa los niños y las niñas sienten el placer de retener sus orinas y deposiciones o expulsarlas y de manejar sus esfínteres a voluntad. Descubren una serie de sensaciones en su cuerpo, en especial en el ano y la vejiga y también, secundariamente, en sus órganos genitales. La orina y las heces, son vistas como “productos” que salen de ellos lo cual les produce fascinación. Al cumplir los dos años muchos niños y niñas centran más la atención en la estimulación genital. Hacen gestos repetitivos con las manos, mueven las nalgas, y se aprietan los muslos o se montan sobre objetos y juguetes para presionar esa parte de sus cuerpos. c) Identidad de Género Al elegir juguetes y enseñar juegos, los adultos tienden a seguir roles sexuales y a estimular el desarrollo de habilidades diferentes para niños y niñas. En esta etapa se logra un concepto inicial de identidad de género que va todavía completamente ligada al rol de género y que aún no alcanza la permanencia. Es decir, el niño se autoclasificará como hombre o mujer (identidad de género) en función del pelo, los vestidos o los adornos (rol de género) y pensará que su identidad puede cambiar con el tiempo (permanencia). 3.4. Edad del juego (3 años y medio – 5 años) b) Erotismo • Relación con el cuerpo Las actitudes de los padres y otros adultos continúan a) Vinculación afectiva Los padres constituyen, en esta etapa, una experiencia amorosa intensa y conflictiva para los 608 niños. Éstos experimentan ternura hacia sus padres y suelen expresarles simpatía, admiración y cariños ofreciéndoles pequeños cuidados y atenciones. En esta ternura canalizan, ahora, la preferencia hacia el progenitor del sexo opuesto. Las niñas se inclinan por su padre y los niños por su madre. Al mismo tiempo sienten rivalidad por el progenitor del mismo sexo a la vez que ternura y admiración, lo que les produce ambivalencia y confusión en sus afectos. Esta fase denominada Edípica se resolverá identificándose con el padre del mismo sexo, vale decir, sintiéndose como la madre o el padre e imitándolo. Por otra parte, en esta etapa los niños comienzan a darse cuenta de las relaciones entre los sucesos u objetos y comienzan a hacer preguntas sobre cómo nacen los bebés, sobre su propio origen o sobre las diferencias sexuales, dirigiendo habitualmente estas preguntas hacia sus padres de manera repetida e insistente. Paralelamente, se forman teorías personales sobre lo que escuchan y reemplazan lo que no comprenden por explicaciones mágicas o muy concretas. En muchos casos, a pesar del esfuerzo de los padres, los niños se resisten a abandonar estas teorías, coexistiendo durante cierto tiempo con informaciones correctas. b) Erotismo • Relación con el cuerpo En esta etapa hay una gran actividad, producto del dominio del cuerpo, del impulso vital y la curiosidad por aprender. Normalmente niños y niñas no tienen inhibiciones sexuales a esta edad, sino curiosidad y asombro. El verse desnudos bañándose y desvistiéndose entre hermanos y hermanas es una ocasión de conocer el cuerpo del otro y su propio cuerpo. Lo mismo ocurre cuando contemplan el cuerpo desnudo del padre o de la madre. Su curiosidad e interés por las formas corporales y los genitales del otro, les permiten percibir diferencias, semejanzas y anticipar el futuro de su propia imagen corporal sexual. Si bien el cuerpo del niño posee una gran vitalidad, energía y disposición al movimiento, el sistema tradicional de educación en las sociedades occidentales exige una gran inhibición de las capacidades motoras, fomentando un cuerpo rígido que no facilita luego la apertura para el disfrute de la vida sexual. • Relación con el placer El juego es su actividad central, mediante él Capítulo 16 - Ginecología integran y ejercitan nuevas habilidades y vivencias. El sexo entra como parte de los juegos y conversaciones de niños y niñas, quienes además de jugar al doctor y al papá y la mamá, se invitan mutuamente a “bajarse los pantalones” o “verse los calzones”. Todo esto obedece a una fascinación por tocarse y verse los genitales motivados principalmente por la necesidad de comprender las diferencias. A partir de los cuatro años los niños, que no han sido inhibidos o sancionados, pueden entretenerse con juegos que se parecen a un coito simulado, cambiando de posiciones y papeles sexuales. La autoestimulación de sus genitales es también una conducta bastante frecuente con el fin de buscar placer, durante esta etapa. El mapa erótico-amoroso, que consiste en un desarrollo de zonas corporales más sensibles que otras, la fijación de tipos de caricias preferidos, y de registros sensoriales que serán más utilizados, así como los modos de expresar el afecto que serán preferidos y buscados, se conforma entre los 3 y 4 años y éste direccionará la búsqueda del placer y afecto en la vida adulta. En un proceso progresivo, los niños comienzan a conocer las normas que los adultos les trasmiten acerca de lo bueno o lo malo; lo justo y lo injusto, entre otras. En un primer momento, el juicio moral es externo a ellos y tiene su fuente en la autoridad del adulto. Esto conlleva un primitivo control de su conducta, pudiendo empezar a postergar situaciones de placer por temor al castigo. c) Identidad de Género A través de los juegos con otros niños, aprenden tareas distintas asignadas a hombres y mujeres. En nuestra sociedad ellas suelen aprender el cuidado por el otro, a ser maternales y dulces, y ellos aprenden a construir y a mandar. Estos comportamientos estereotipados cumplen una función de identidad que es necesaria, sin embargo, la creencia de que por naturaleza las niñas son de esta manera y los niños de otra, impide estimular el desarrollo de habilidades múltiples en niños y niñas con el fin de enriquecer su identidad sexual. En esta etapa, los niños se clasifican activamente a sí mismos y a los otros como hombre o mujer, y luego organizan sus vidas alrededor de esta diferenciación. A los tres años la mayoría de los niños tiene una idea firme de cuál es el sexo al que pertenece y tienden a negarse a realizar cualquier actividad que perciban como correspondiente al otro sexo. Sexualidad integral en ginecoobstetricia 3.5. Edad Escolar (5 a 11 años) a) Vinculaciones afectivas Con la entrada a la escuela se independizan más de sus padres, porque conocen otras personas, nuevos mundos y normas. Sus padres dejan de ser la única autoridad válida y surgen otros personajes de autoridad tales como los profesores, lo que muchas veces les provoca contradicciones y confusiones. La identificación sexual del varón con el padre, continúa en esta etapa y va acompañada de un proceso de mayor separación de la madre. Ésta se expresa especialmente en público, ya que en el grupo de pares su masculinidad se confirma con la distancia que aparenta tener con ella. La niña por su parte continúa identificándose con la madre, y al mismo tiempo se distancia de su padre, muchos papás reconocen esta situación expresando frases como ésta: “ya no es más la regalona de antes”. La mayor independencia e interacción social hace necesaria la fijación de límites y normas de conducta, los que podrán facilitar la orientación de los niños frente a determinadas situaciones. En esta etapa los grupos de pares, habitualmente todos del mismo sexo, comienzan a constituir una fuente de referencia relevante. b) Erotismo • Relación con el cuerpo Los cambios físicos, el rápido crecimiento y el cambio en las proporciones del niño hacen que tenga que readecuar su imagen corporal. Además, en este período se observa curiosidad por el cuerpo propio y el de los demás y puede haber juegos sexuales de exploración mutua. Muchas personas describen que entre los seis y nueve años jugaban en grupos mixtos de amigos y primos, en los que se mostraban desnudos, se tocaban y se comparaban. También se da el jugar a mirarse y tocarse entre los del mismo sexo. Es importante entender que en estos juegos está muy presente el descubrir al otro, en tanto que el sexo es también un conocimiento más. • Relación con el placer Continúan los juegos de exploración sexual y manipulación genital, pero suele aparecer también una mayor reserva respecto de éstos, tendiendo a ocultarlos de la mirada adulta. Esto puede ser explicado por una 609 mayor percepción de las restricciones sociales, y una posible sensación de vergüenza. En esta etapa continúa el proceso de desarrollo moral, los niños van interiorizando la moral sexual de los adultos, pasando a creer ellos mismos en estas normas. Sin embargo, en este momento, las normas son vistas como universales e inmodificables, y suelen reflejar la moral sexual de las personas más cercanas. Por otra parte, la capacidad para controlar la propia conducta ha aumentado y el seguir la norma ya no obedece sólo a la evitación del castigo, sino también a la propia sensación de culpa, cuando ésta se transgrede. c) Identidad de Género El logro de la permanencia de la identidad sexual significa el darse cuenta de que el propio sexo siempre va a ser el mismo, proceso que generalmente ocurre entre los cinco y siete años de edad. Esto permite ir separando con mayor claridad lo que es la identidad de género y el rol de género. El grupo de pares (separado por sexos) construye una exigencia de portarse y ser socialmente de una determinada manera masculina o femenina “aceptable”. En este proceso, el grupo actúa como un espejo que facilita el encuentro de la propia identidad. En oposición, los niños del otro sexo suelen ser vistos como rivales frente a los que es necesario diferenciarse. Además de los pares, en esta etapa comienzan a aparecer una serie de otras influencias y agentes de socialización: tales como los medios de comunicación o los profesores que van premiando determinadas conductas y castigando otras, de acuerdo al sexo del niño. El proceso de autonomía familiar también puede estar marcado por diferencias de género en nuestra cultura, ya que a los niños tiende a favorecérseles actividades que implican mayor independencia, mientras a las niñas se les suele limitar la autonomía, en base a temores explícitos o inconscientes relacionados con los peligros del asalto sexual o con posibles conductas de libertinaje. A modo de síntesis del desarrollo sexual prepuberal y para lograr una más clara diferenciación entre las conductas sexuales adultas y las infantiles, exponemos a continuación las diferencias entre la sexualidad infantil y adulta propuestas por López y Fuertes (1993). Algunos criterios básicos del desarrollo infantil Los profesionales de la salud requieren en muchas 610 ocasiones responder preguntas a sus pacientes sobre la “normalidad” o adecuación de conductas sexuales infantiles. Si bien cada experiencia se encuentra influida por una serie de factores y no es posible establecer criterios unívocos, se detallan a continuación algunos criterios que pueden resultar de utilidad. Las preguntas sexuales de los niños Frente a las innumerables y muchas veces inesperadas preguntas de los niños, resulta útil considerar respuestas concretas y sencillas que puedan trasmitir más bien una sensación de acogida de la inquietud, y en la medida de lo posible, una visión positiva de la sexualidad, del cuerpo y la identidad de género. Si bien el contenido de las respuestas es importante, la actitud y la comunicación no verbal del adulto impactarán mucho más significativamente al niño. La inquietud e incomodidad tiende a ser percibida con claridad por los niños, por ello puede ser útil explicitar la dificultad o la tensión que produce el tema, para favorecer la integración más sana, de lo que el niño, de todos modos está observando en sus padres. Los juegos sexuales Otro tema que suele inquietar a los padres y los profesionales, son los juegos sexuales entre niños, en que se tocan, exploran el cuerpo de los otros y reproducen conductas adultas. Estos juegos suelen ser considerados inadecuados o peligrosos por los adultos, sin embargo: son parte del desarrollo psicosexual normal y en general no revisten problema. No obstante, existen algunas situaciones que demandan atención ya que podrían implicar alguna dificultad. Algunos de estos criterios son: a) Una clara asimetría de edad entre los menores, que posibilite la manipulación o el uso del poder. b) La imposición del juego a otros que no desean participar. c) La expresión de una obsesión continua con la sexualidad. d) La imitación de conductas sexuales claramente propias de adultos (sexo oral por ejemplo) que pueden haber aprendido de la pornografía o de situaciones de abuso. e) Situaciones que entrañan peligro de daño físico. Masturbación saludable y masturbación como problema. Descubrir el placer sexual con conductas autoeróticas Capítulo 16 - Ginecología y repetirlas es una conducta saludable. No obstante, existen algunas condiciones que pueden transformar a la masturbación en un problema, por lo que se han establecido algunos criterios para definir la masturbación como saludable. Éstos se detallan a continuación: a) Capacidad de autocontrol que hace posible posponer la conducta si se desea práctica en la intimidad y no en público o con objeto exhibicionista, a partir de los tres o cuatro años. b) Si no es compulsiva c) Si se desarrolla en condiciones de higiene y sin objetos que entrañen peligro. d) Si no es utilizada para otro fin, como llamar la atención o evitación de conflicto. e) Si no responde a prurito o infección. f) Si no va acompañada de sentimientos de culpa intensos g) Si no ha sido aprendida en situaciones de abuso sexual. A modo de síntesis del desarrollo sexual prepuberal y para lograr una más clara diferenciación entre las conductas sexuales adultas y las infantiles, exponemos a continuación las diferencias entre la sexualidad infantil y adulta propuestas por López y Fuertes (1993). Diferencias entre la sexualidad infantil y la sexualidad adulta a) Los órganos genitales y los caracteres sexuales secundarios están poco desarrollados en la infancia. b) La cantidad de hormonas sexuales en la sangre es muy pequeña en comparación con la de los adultos. c) Los significados que se atribuyen a muchas sensaciones de placer durante la infancia no son sexuales. d) Muchos estímulos con significado erótico para los adultos no son objetos de atracción sexual para los niños. e) La orientación del deseo no se especifica hasta la adolescencia, por eso no se expresan atracciones hacia el sexo opuesto. f) A los niños les resulta muy difícil distinguir entre sentimientos y deseos específicamente sexuales y sentimientos y deseos afectivos. g) Es importante tener en cuenta que las actividades sexuales infantiles pueden basarse en motivaciones muy distintas a las de los adultos. Muchas veces los niños sólo pretenden imitar a los adultos o explorar su propio cuerpo o el de los demás. Así se explican la mayor parte de los juegos sexuales infantiles y 611 Sexualidad integral en ginecoobstetricia también numerosas conductas de autoestimulación e incluso de ensayos de penetración. Sin embargo, es necesario reconocer también que los niños pueden buscar en ocasiones el placer sexual a través de conductas de masturbación que llevan a respuestas fisiológicas claramente sexuales. 3.6. La adolescencia (12 a 19 años aproximadamente) En algunos casos se subdivide esta etapa en pubertad y adolescencia, sin embargo, el límite entre ambas es muy poco claro y muchos autores han integrado las dos en una sola etapa, hablando de fases o momentos para distinguir algunos elementos. En esta etapa se incorpora la reproducción como componente de la sexualidad, único que hasta esta etapa, no se había manifestado. a) Reproducción Como un primer momento de la adolescencia la pubertad suele definirse por la aparición de los caracteres sexuales secundarios y el proceso de la maduración sexual, que da inicio a la capacidad reproductiva. Este proceso se va dando en forma gradual implicando una serie de cambios corporales entre los que destacan la menarquia en la mujer y la primera eyaculación espontánea en el hombre. Aun cuando la pubertad se da en un amplio abanico, que va de los 9 a los 15 años aproximadamente, existen algunas dificultades asociadas al momento de aparición de la pubertad en las biografías individuales, que pueden verse relacionadas con una aparición muy temprana o muy tardía. La importancia del grupo de pares, que quedó establecida en la etapa anterior, y la necesidad de compararse unos con otros, para saber si lo que les ocurre es normal, impone una elevada cuota de preocupación frente a ritmos distintos de cambio corporal. La falta de información sobre estos acontecimientos naturales, o la comparación sin conocer las variabilidades individuales normales, hace que muchos púberes sientan ansiedad y preocupación por lo que les ocurre. La menarquia y la primera eyaculación son un símbolo importante de la capacidad reproductiva, sin embargo, habitualmente deben pasar entre 18 y 24 meses después de que aparecen estos cambios para que la capacidad reproductiva esté verdaderamente disponible. b) Vinculación afectiva Las relaciones familiares, en especial con los padres, siguen siendo de gran importancia pero suelen tornarse conflictivas. La búsqueda de autonomía y de su propia identidad lleva al adolescente a buscar con más ahínco espacios distintos de los familiares y a cuestionar y poner en duda los principios y valores de los padres, todo lo cual facilita la aparición de conflictos con los padres. En una primera fase, siguen en grupos monosexuales, en los que van aprendiendo unos de otros sobre desarrollo sexual en su propio lenguaje y se intercambian información sobre menstruación, eyaculación, relaciones sexuales y procreación entre otros. Los púberes pueden vivir atracciones fuertes, tanto hacia personas del sexo opuesto, como del mismo sexo, de su edad o mayores. Éstas generalmente son transitorias y a través de ellas encuentran nuevos ideales a imitar. Las amistades íntimas con una persona del mismo sexo, favorecen el descubrir aspectos de sí mismos, compartir sus temores y sus fantasías sexuales. En estas relaciones empiezan a comprender y ejercitar el sentido de intimidad, aproximándose y separándose de otro ajeno a la familia. Posteriormente, empiezan a abrir sus grupos para incorporar al otro sexo y en base a las nuevas necesidades afectivas y sexuales, comienzan a establecer poco a poco vínculos con otros del sexo opuesto. Los adolescentes comienzan a sentirse atraídos por el otro sexo, a partir de lo cual surgirán encuentros con otros, en relaciones que irán explorando distintos niveles de intimidad y en el que irán experimentando distintas manifestaciones y comportamientos sexuales. En este proceso se va diseñando el perfil afectivo y sexuado de cada joven y se ha iniciado la búsqueda de otro con el cual cada uno pueda vivir y sentir su sexualidad. Una característica particular de esta etapa es la centralidad que adquieren la privacidad y la intimidad. Esta necesidad puede ser explicada por los grandes cambios corporales experimentados, por la necesidad de diferenciarse de su familia y por la importancia que adquieren los vínculos afectivos con pares de ambos sexos, lo que incide en un cierto distanciamiento de los padres, y una gran sensibilidad o temor a ser invadidos. c) Erotismo • Relación con el cuerpo Todos los bruscos cambios corporales experimentados en esta etapa son sentidos, en muchos casos, como una traición constante por parte del propio cuerpo, pudiendo experimentarlo como un cuerpo desconocido, que 612 reacciona de modos inesperados y que significa una serie de vergüenzas y temores frente a la mirada de los demás. Al acercarse a la pubertad suele aparecer el pudor, que se traduce en un resguardo de su cuerpo desnudo y el inicio de la delimitación de su privacidad corporal. En este período la intimidad protege de la mirada de otros, mientras el adolescente escudriña su cuerpo buscando señales de la sexuación. Por otra parte, en muchas ocasiones los cambios corporales, las presiones del grupo de pares y los modelos propuestos en los medios de comunicación masivos, incidirán en la imposición de estereotipos corporales idealizados, que excluyen o desplazan a todos aquellos que no los cumplan. Es en este momento donde se pone a prueba la imagen corporal desarrollada en las etapas previas, donde una imagen corporal positiva facilitará la aceptación y valoración del propio cuerpo en independencia de los estereotipos y en que una imagen corporal negativa o insegura podrá transformarse en una fuerte sensación de rechazo por el propio cuerpo, y a partir de allí, en la evitación de toda forma del contacto corporal o desnudez, inhibiendo cualquier posibilidad de intimidad corporal con otro. La menarquia en las niñas genera una serie de reacciones y efectos, que van a estar mediadas por las actitudes familiares respecto al tema, por la información previa y por los significados que se le hayan trasmitido y que experimente en relación con la menstruación. • Relación con el placer Para ambos sexos el nuevo funcionamiento hormonal incide en el aumento del impulso sexual, y en una mayor excitabilidad en las zonas genitales, todo lo cual conlleva a una gran curiosidad e interés por la sexualidad propia y la de otros. La respuesta fisiológica ante la excitación sexual se hace más evidente, generalizada y frecuente, pudiendo generar señales que sorprenden a la o el adolescente sin saber el motivo. Muchos adolescentes redescubren la masturbación como una forma de descarga de la tensión sexual y una exploración de su sexualidad. La masturbación en esta etapa suele ir acompañada de fantasías sexuales, las que se vuelven una manifestación frecuente del impulso sexual, haciendo posible el ensayo imaginario de aproximaciones a la vivencia sexual. Otro elemento, que suele acompañar la práctica autoerótica es el uso de material erótico visual o escrito que proporcione estimulación y Capítulo 16 - Ginecología permita explorar la propia respuesta sexual. Se estrechan los vínculos con miembros del mismo sexo, en los grupos de pares, se habla de lo sexual, se elucubra y se ensayan conductas eróticas y de atracción siendo posible la aparición de juegos de carácter homosexual. Estos juegos, son comunes en la adolescencia temprana y no implican una orientación del deseo homosexual. Todas estas acciones se encuentran dirigidas a descubrir cómo producir respuesta sexual en el otro, y qué hacer respecto a la propia respuesta sexual. Las diferencias entre hombres y mujeres despiertan nuevas curiosidades, que llevan a la búsqueda de encuentros con personas del otro sexo, en la observación atenta y el dinámico intercambio de seducciones y atractivos. El adolescente, a diferencia del niño en las etapas anteriores, tendrá sensaciones a las que dará un significado puramente sexual, y determinados objetos o estímulos externos serán una fuente de atracción sexual. El deseo sexual suele alcanzar su mayor efervescencia, predominando una fuerte necesidad de buscar satisfacciones sexuales o sentirse receptivo a ellas, llega a ser más poderosa que nunca. Esto puede ocasionar una vivencia conflictiva, ya que por una parte el adolescente está expuesto a un sinfín de estímulos sexuales, especialmente a través de los medios de comunicación masivos y por otra, no se le ofrecen respuestas sociales que faciliten la integración constructiva de la sexualidad. Frente a esto el adolescente puede responder luchando contra sus propios deseos sexuales o intentando satisfacerlos sin importar el modo o las condiciones lo que, en muchas ocasiones, lleva a asumir conductas sexuales de riesgo. Al principio de esta etapa, el impulso sexual está dirigido principalmente hacia el logro del propio placer, y va tornando gradualmente hacia la integración de la propia satisfacción con la satisfacción del otro y del encuentro. En esta etapa, se va desarrollando y especificando la orientación sexual, que consiste en la tendencia más o menos permanente y mantenida de sentirse atraído sexualmente y dirigir su deseo hacia cierto tipo de objetos sexuales. Siguiendo a López y Fuertes (1993) podemos considerar las siguientes formas de orientación sexual: heterosexual (atraídos por persona del sexo opuesto), homosexual (atracción por personas del mismo sexo), bisexual (atracción por ambos sexos), y parafílica (por objetos no humanos, animales, personas menores o sin el consentimiento del otro, etc). 613 Sexualidad integral en ginecoobstetricia Actualmente se considera que la heterosexualidad, la homosexualidad y la bisexualidad son diferentes alternativas del deseo sexual aceptadas por la sociedad y que no resultan patológicas. Sin embargo, las razones por las que se desarrolla una u otra orientación permanecen aún muy poco aclaradas, reconociéndose la incidencia de un gran número de variables, desde genéticas hasta psicosociales. d) Identidad de Género La identidad se constituye en un tema central de esta etapa. El responderse preguntas como ¿quién soy? o ¿por qué soy así? ocupa una buena cantidad del tiempo de reflexión y las preocupaciones del adolescente. Las respuestas sociales previas proporcionadas por el grupo de pares o por la familia, se vuelven insuficientes, y la identidad de género pasa a ser una parte más de la configuración de un ser único, que si bien es hombre o mujer, tiene una particular manera de asumir esta condición. Tradicionalmente se han observado una serie de diferencias en las conductas sexuales y la respuesta sexual entre hombres y mujeres. Es reconocido culturalmente, un impulso mayor y menos controlable en los hombres, así como una expresión más genital de la sexualidad y una mayor rapidez en la excitación. En tanto en las mujeres se reconoce un menor interés en el sexo, y una sexualidad más asociada a la ternura y el amor romántico que a la búsqueda de placer corporal, así como una respuesta más lenta frente a la excitación sexual. Por otra parte, se ha establecido innumerables veces, la predominancia de lo visual en el erotismo masculino y de lo táctil y auditivo en el erotismo femenino. Muchos estudios han comenzado a arrojar resultados fuertemente contradictorios con esta caracterización de la sexualidad femenina o masculina, demostrando el carácter prioritariamente cultural de estas aseveraciones y en muchos casos la presencia de creencias erradas a la base. Inicio de las relaciones sexuales La iniciación de las relaciones sexuales puede darse en cualquiera de las etapas del desarrollo, sin embargo, en las etapas previas es menos frecuente y suele darse en el contexto de una relación abusiva. Según la última encuesta de comportamiento sexual realizada en 1998 por CONASIDA, la gran mayoría de los jóvenes inicia las relaciones sexuales durante la adolescencia. Además la edad de inicio ha disminuido tanto para hombres como para mujeres, siendo más notoria esta disminución en las mujeres. Algunas de las motivaciones fundamentales para iniciar las relaciones sexuales serían: 1. Necesidad de intimidad, o de entrega con alguien querido. 2. Búsqueda de afecto. 3. Curiosidad o satisfacción de los impulsos sexuales. 4. Probar y demostrar su habilidad y afirmar su capacidad sexual. 5. Ajustarse a las normas de su grupo de pares . 6. Romper inhibiciones o rebelarse contra normas establecidas. (Morín, J. y cols 1995) Por otra parte, se ha observado algunos cambios en la conducta sexual durante nuestro siglo que se refieren fundamentalmente a modificaciones en: “…la temporalidad generacional y la temporalidad biográfica de la entrada de los individuos en la sexualidad activa. Desde el punto de vista generacional, la entrada en la sexualidad genital es un proceso más temprano que a comienzos de siglo, pero desde el punto de vista de los individuos es un proceso más prolongado. Desde una perspectiva biográfica, hoy existe un modelo de transición progresiva hacia la sexualidad activa. La entrada a la sexualidad en los jóvenes ya no es un rito de paso iniciativo (con una prostituta en el caso del varón y en la noche de bodas en el caso de la mujer) sino que corresponde más bien a un proceso de familiarización y aprendizaje progresivo respecto del cuerpo, de las reacciones y sentimientos del otro. Es un conjunto de etapas sucesivas desde el beso profundo y las caricias sobre el cuerpo y los genitales, a la penetración genital y la exploración de otras formas de realizar los acoplamientos corporales. Este proceso involucra generalmente una sucesión de compañeros que suelen implicar una progresión en la intimidad, es decir en el establecimiento de una proximidad de orden emocional” (Palma, I 2001). Sin embargo, las prácticas sexuales adolescentes aunque muy frecuentes, implican una serie de condiciones que pueden originar dificultades, frustraciones o riesgos. Algunas de estas condiciones son: la carencia de lugares adecuados, la dificultad de acceso a los medios anticonceptivos, la creencia en que la anticoncepción es un tema exclusivo de la mujer, la ignorancia acerca de la propia respuesta sexual y la de la pareja, los miedos, culpas o vergüenza, el abuso del alcohol y el individualismo y las prácticas sexuales no protegidas. 614 3.7. Adulto joven (20 a 39 años) Las manifestaciones de la sexualidad en los adultos son muy diversas, y se encuentran intrínsecamente relacionadas con las condiciones y los estilos de vida de las personas. Algunas de las variables implicadas son: el estado civil, con quién vive, la orientación sexual, los principios morales, el lugar de vivienda, la ocupación, nivel educacional y social de la persona, todo lo cual conlleva vivencias de la sexualidad diferentes. a) Reproducción En esta etapa, comúnmente concurre la maduración reproductiva, alcanzada en la fase anterior, con la presencia de condiciones psicológicas y sociales que facilitan la actualización de la capacidad reproductiva. La reproducción, vivida como posibilidad, impacta de muchas maneras la vida de las personas y en particular su sexualidad. Ya que las relaciones sexuales constituyen un comportamiento común en este período de la vida, y que en muchos casos la posibilidad reproductiva es postergada, el control de la fertilidad suele constituirse en un tema relevante en este momento del desarrollo. Por otra parte, el deseo o la elección de tener hijos a menudo implica una serie de cambios en los comportamientos sexuales destinados a lograr mayores posibilidades de producir un embarazo, lo que puede transformar las relaciones sexuales en un acto de “hacer bebés”, más que en una posibilidad de encuentro o placer para la pareja. En el caso de existir algún problema de fertilidad, ésta impacta la vida sexual de la pareja, asignando nuevos significados, a menudo, ansiosos o dolorosos a las relaciones sexuales lo que afecta la satisfacción sexual general. Por otra parte, los procesos de tratamiento involucran fuertes demandas corporales y emocionales para ambos miembros de la pareja que suelen tener repercusiones en la relación de pareja y en la manera de significar y experimentar la vida sexual. Por otra parte, durante el embarazo, tanto hombres como mujeres experimentan sentimientos ambivalentes y en ocasiones, conflictivos. Los cambios corporales, las significaciones emocionales y las creencias tendrán impacto en la manera en que se viva la sexualidad durante el embarazo, pudiendo pasar por grandes variaciones desde una intensificación de la intimidad hasta el distanciamiento. Finalmente, la paternidad y maternidad implican asumir una serie de responsabilidades y tareas cotidianas Capítulo 16 - Ginecología relacionadas con los hijos que tienden a incidir en una disminución del romanticismo y del tiempo dedicado a la intimidad de pareja. b) Vinculación afectiva La posibilidad de vivir relaciones de intimidad, cercanía afectiva y física con otro, suele constituirse en una meta para las personas de esta edad. Este tipo de vinculación es frecuentemente buscada en las relaciones de pareja. El inicio en las relaciones de pareja, suele estar marcado por una gran intensidad emocional y un alto nivel de pasión que se relaciona con el descubrimiento recíproco. La curiosidad no sólo por el cuerpo sino también por la personalidad y las particularidades del otro suele producir fascinación. Esta intensidad lleva a un contacto sexual frecuente que suele caracterizar las primeras etapas de las relaciones, no obstante éste va disminuyendo en forma marcada con el tiempo de matrimonio. A menudo las relaciones de pareja que se están iniciando se ven sometidas a una fuerte carga de expectativas, muchas veces poco realistas, en miras a la satisfacción de una gran cantidad de necesidades. Por otra parte las relaciones de noviazgo o pololeo se focalizan en los aspectos agradables de la relación, todo esto genera una gran discrepancia entre las expectativas y la realidad de la vida en pareja. La relación de pareja irá variando en niveles de intimidad e involucramiento y requerirá del ajuste en la distancia o proximidad entre los miembros de la pareja. Al respecto, un estudio reciente encontró que un elemento de satisfacción común en las parejas estables es tener al mismo tiempo un alto nivel de proximidad combinado con una sensación de independencia individual, apoyado por la pareja (Rankin-esquer, L y cols 1997). Por otro lado, se ha observado que la modificación de las expectativas a unas más realistas que consideren la satisfacción de la relación, no en función de la inexistencia de dificultades ni de una permanente intensidad y plenitud sino en el compromiso y disposición a enfrentar las dificultades, valorar los recursos y rescatar la relación de los malos momentos, incide en vínculos afectivos más estables y saludables. La dificultad para lograr una relación de pareja, acarrea en muchas personas una dolorosa sensación de vacío que limita su desarrollo afectivo y sexual. Por otra parte, la separación o quiebre de una relación de pareja puede tener importantes repercusiones en Sexualidad integral en ginecoobstetricia las emociones de cada persona y en la manera en que experimenta su sexualidad. c) Erotismo • Relación con el cuerpo El adulto joven posee una fuerza, energía y resistencia que están en su punto máximo. Esto y su inquietud por producir cosas, a menudo, lo hacen comprometerse con una gran cantidad de actividades que ocupan la mayor parte de su tiempo y que pueden llevarlo a dispersarse o sobredemandarse. En este contexto de gran actividad, el cuerpo puede ser visto como una herramienta, algo controlable, que se fuerza en cierta medida hasta los límites. Este tipo de relación con el cuerpo, dificulta la conciencia corporal y el cuidado del propio cuerpo. • Relación con el placer En esta fase, el adulto irá definiendo su estilo de vida sexual, entre otras cosas si participará de sexo recreativo ocasional o adoptará la monogamia y si manifestará su sexualidad en actividad, heterosexual, homosexual o bisexual y si lo hará en forma autoerótica. El tipo de relación que se establezca con otros va a condicionar en buena medida el cómo se viva la sexualidad, siendo diferente en relaciones esporádicas, o mantenidas, exclusivas o abiertas, con o sin cohabitación, y con o sin proyectos futuros, entre otros. Al respecto, cabe señalar que en la actualidad, la actividad sexual se da con mayor frecuencia en forma independiente del matrimonio, pudiendo realizarse ésta al interior o no de una relación afectiva. En las relaciones estables, es durante los primeros años que se fijan los patrones sexuales, incluyendo entre otros temas tales como: ¿Quién inicia la relación? ¿Es posible decir que no? ¿Que lugar tendrá el sexo como recompensa o castigo? ¿Qué significará la convivencia, qué cambios señalará en la manifestación de la sexualidad? Durante este período las relaciones sexuales juegan un papel especialmente importante en las parejas. Debido a la alta motivación sexual, si esto no es satisfactorio, se resiente todo el sistema de relaciones entre los miembros de la pareja. Por otra parte, muchas parejas tienden a atribuir gran parte de sus dificultades a la sexualidad, invisibilizando otras dificultades o conflictos en la pareja y suponiendo erradamente que si la sexualidad mejora, toda la relación se va a armonizar. 615 Cuando aparecen dificultades sexuales durante esta fase, éstas suelen despertar una gran cuota de angustia, resultando difíciles de compartir y abordar al interior de la pareja. Esto conduce a la mantención de un intercambio sexual difícil o insatisfactorio o a la evitación de la actividad sexual mantenidos, en el tiempo, con silencios y evitaciones, lo que suele ir consolidando un patrón insatisfactorio y puede traer como consecuencia disfunciones sexuales secundarias en la pareja y afectar o ser efecto de problemas más amplios de la relación de la pareja. Un elemento muy poco difundido socialmente, es la presencia de variaciones intra-individuales del interés y deseo sexual en distintos momentos de la vida. Esto se encuentra relacionado con una serie de factores fisiológicos tales como: niveles hormonales, estado de salud y nivel de energía o cansancio, y por factores psicosociales como la presencia de condiciones laborales, económicas o familiares estresantes o satisfactorias, o el grado de satisfacción e intimidad logrado en la relación de pareja. Esto determina fluctuaciones individuales en el deseo y la respuesta sexual que van desde leves y cotidianas hasta unas más profundas y mantenidas. La variedad, novedad e intensidad en oposición a la monotonía, el aburrimiento y la pérdida de intensidad tensionan la vida en pareja y en especial las formas de comportarse sexualmente al interior de ésta. La presencia de relaciones extramatrimoniales, muchas veces, busca recuperar los elementos de variedad que se sienten perdidos en la propia relación. Las parejas estables, se ven enfrentadas a un proceso que se ha llamado ajuste sexual de pareja. Éste comprende el conocimiento de los gustos y preferencias individuales, sus ritmos y frecuencias de actividad sexual y las conductas sexuales preferidas o displacenteras, permitidas o no permitidas para cada uno. Esto va generando una forma de interacción que se va ajustando en mejor o peor medida y que también puede experimentar ciclos y grandes fluctuaciones según los procesos de cambio de cada miembro y de la relación de pareja. Estas fluctuaciones han sido muy poco estudiadas y sobre todo muy poco reconocidas por los estudios en materias de sexualidad, lo que conlleva sensación de gran inadecuación o pérdida en muchas parejas frente a la disminución del interés o deseo en alguno o ambos miembros de la pareja o en la falta de satisfacción con la vida sexual en común. Un problema común en las parejas, a partir de esta fase en adelante es la monotonía sexual. Ésta consiste básicamente en una repetición mecánica, desvitalizada y poco creativa de la actividad sexual, 616 que es realizada en patrones de encuentro breve y predecible y que, frecuentemente, conlleva frustración, insatisfacción y pérdida de espacios de disfrute en la relación de pareja. Para las parejas que tienen hijos pequeños, en ocasiones resulta difícil darse tiempos y espacios para su relación de pareja y su sexualidad. La mantención de algunos espacios de intimidad, permite a los miembros de la pareja preservar la comunicación, disfrute compartido y atracción que puede facilitar el desarrollo de la sexualidad. Las relaciones extramaritales, son muy frecuentes y pueden darse en cualquier momento de esta fase o de las fases siguientes. Se han propuesto una serie de razones a la base de esta forma de relación, entre ellas se destacan: 1. Reestablecer el sentido de individualidad y autonomía. 2. Búsqueda de la aprobación que no se logra en la pareja. 3. Necesidad de confirmar que aún se es deseado por otras personas. 4. Por insatisfacción emocional en el matrimonio. 5. Como una excusa para terminar la relación. 6. Por falta de sexo en el matrimonio. 7. Por venganza. 8. Por un deseo de excitación y variedad (en que el secreto es un componente relevante). d) Identidad de Género Después de todo el proceso de socialización anterior, el género, va a incidir en la mayoría de las decisiones que se tomen en esta etapa y en las áreas establecidas como prioritarias para la propia vida. Entre ellos la elección de pareja, el tipo de relación buscada y el modo de vivir las relaciones sexuales se verán impactados por la identidad de género. Así también los elementos que incidirán en la satisfacción o insatisfacción con respecto a la relación de pareja tendrán algunas diferencias tradicionalmente asociadas con la socialización de género. Por ejemplo: algunos estudios señalan que las mujeres tienden a quejarse más de la falta de comunicación y afecto en la relación como factores de insatisfacción, mientras los hombres tenderían a tolerar menos la insatisfacción sexual. Además algunas investigaciones han demostrado que si bien la relación entre ajuste marital y satisfacción sexual es similar para hombres y para mujeres, la dirección de esta relación es diferente para ambos. Para los hombres la satisfacción sexual tiene un efecto Capítulo 16 - Ginecología sobre el ajuste marital y para las mujeres la relación es inversa (Przybyla, D. y cols 1981). Otras investigaciones han encontrado diferencias significativas en las pautas de comportamiento sexual. Tal es el caso de una investigación realizada por López y Fuertes (1993) en que encontraron que los hombres suelen adoptar un papel más activo en la sexualidad, la demandan más explícitamente y con más frecuencia, y en general toman mayor número de decisiones a lo largo de la relación sexual, que las mujeres. Por otra parte, las mujeres, tienden a valorar más las relaciones sexuales que no se centran sólo en la actividad coital, en contraposición a los hombres que tienden a recurrir, especialmente dentro de la pareja estable, a rutinas que rápidamente se centran en la actividad coital. 3.8. Adultez media (40 a 60 años aproximadamente) a) Reproducción Si bien varias de las condiciones descritas en la fase anterior se mantienen, la reproducción tiende a hacerse un poco menos relevante en su configuración de la vida sexual en esta etapa. No obstante, se va evidenciando una disminución gradual de la potencia sexual en el hombre y de la capacidad reproductiva en la mujer, esto tiene implicancias emocionales significativas, haciendo aparecer frecuentemente temores relacionados a estos temas que van a influir de modo relevante sobre la salud sexual. b) Vinculación afectiva A menudo en esta etapa surgen cuestionamientos y evaluaciones acerca de los proyectos de vida y de si se ha alcanzado lo que se esperaba, los que afectan también a la relación de pareja. La revisión de la propia vida y los logros o satisfacciones puede desencadenar miradas críticas o intolerancias más profundas con cosas que aunque antes molestaban no resultaban tan insatisfactorias. En muchos casos aparecen tensiones y demandas tanto desde los hijos, que pueden estar enfrentando la adolescencia, como de los propios padres, que comienzan a envejecer y a necesitar de ciertos cuidados. En muchos casos el cese o la disminución de la tarea de crianza de los hijos expone a la pareja a un nuevo periodo de ser sólo ellos. Esto puede ser vivido como un reencuentro o como la evidencia de que no hay mucho que los vincule. 617 Sexualidad integral en ginecoobstetricia c) Erotismo • Relación con el cuerpo La agudeza de los sentidos, la fuerza, la coordinación y la agilidad, comienzan a experimentar una leve disminución. Sin embargo, la experiencia y la edad aportan con frecuencia una sensación de mayor habilidad y seguridad en la realización de las actividades, lo cual compensa el efecto de estos cambios. Otros cambios corporales tales como los cabellos canos y las llamadas “patas de gallo” van provocando una nueva imagen corporal que requiere ir siendo integrada en la percepción de sí misma que tenga la persona. • Relación con el placer En muchos casos se produce una disminución del interés en la actividad sexual, lo que unido a algunos cambios fisiológicos, incide en una menor actividad sexual. Pueden producirse algunos bloqueos de la satisfacción sexual, sin embargo, las parejas que están conscientes de éstos, que reconocen las características particulares de esta etapa y que pueden diseñar su vida sexual alrededor de ellos, a menudo logran mantener un buen nivel de satisfacción y conexión con su sexualidad. Como señalábamos, algunas personas de mediana edad se sienten cada vez mas insatisfechas con cosas que siempre han estado presentes, tales como: la falta de espontaneidad, creatividad o iniciativa de su pareja, la presencia de una dificultad sexual, la frecuencia de las relaciones sexuales, entre otros, lo que puede traducirse en una evitación de la actividad sexual, en relaciones extramatrimoniales y/o en crisis más generales de pareja. El mayor reconocimiento de las necesidades insatisfechas y de los aspectos del otro, que ahora resultan intolerables, puede llevar a las parejas a buscar una solución mediante terapias o grupos de apoyo. No obstante, los mismos cambios antes descritos pueden ser vividos de manera muy diversa según las creencias, supuestos y actitudes que tengan los miembros de la pareja. Así por ejemplo: muchos hombres en esta etapa reconocen una menor urgencia eyaculatoria, y una mayor capacidad para disfrutar de la intimidad y los matices emocionales del sexo. Por otra parte, muchas mujeres en esta etapa (y ya en la etapa precedente) han desarrollado una mayor seguridad y confianza y han perdido algunas inhibiciones pudiendo reconocer y expresar de mejor manera sus necesidades sexuales. d) Identidad de Género Se han observado diferencias en el ajuste sexual entre hombres y mujeres, de manera que los cambios físicos que ocurren con la edad, tendrían más efecto en la sensibilidad sexual del esposo hacia su esposa que en la dirección contraria. “Es probable que los hombres que creen que el atractivo físico de su pareja está disminuyendo, pero que el de ellos no, se tornen menos interesados sexualmente y reporten más problemas sexuales en su matrimonio que otros hombres…tal norma no existe para las mujeres” (Margolin L., y cols 1987). Los roles de género tienden a flexibilizarse a partir de esta etapa, la distribución previa de las tareas ya no es tan necesaria, se tiende a relativizar el peso de las expectativas sociales y se inicia un proceso hacia la conformación de la personalidad más androgénica, es decir, iría perdiendo peso la especificidad de funciones asignadas al hombre o a la mujer, permitiendo que cada persona reúna en sí características consideradas como propias de uno u otro género en nuestra sociedad, lo que habitualmente modifica las formas de interacción en la pareja (Caldiz L., y Resnicoff D. 1997). 3.9. Adultez tardía Por sus características específicas y la relevancia de su proceso de incorporación como materia de sexología se desarrollará en forma más detallada en el siguiente apartado. 4. Perspectiva de la sexualidad en la tercera edad “Si pudiera vivir mi vida de nuevo, trataría de cometer más errores, tomaría las cosas con calma, sería flexible, sería más tonto de lo que he sido en este viaje. Sólo tomaría en serio unas cuantas cosas, sería más loco y menos cuidadoso. Tomaría más oportunidades, haría más viajes, treparía más montañas, nadaría más ríos, y miraría más puestas de sol. Gastaría más gasolina, comería más helado, tomaría menos sopa y tendría más problemas reales y menos imaginarios” Nadie Stair. Si bien, no existe una teoría unificada al respecto, ni un expositor de esta perspectiva que pueda ser argüido como su mentor, consideramos de gran interés incorporar la sexualidad del adulto mayor como un tema del desarrollo psicosexual que ha adquirido gran relevancia en los últimos años. 618 La opción de incluirla como una perspectiva en lugar de referirla sólo como una etapa dentro del desarrollo psicosexual, obedece a su incorporación bastante reciente a la visión evolutiva de la sexualidad. La formulación de esta perspectiva, al igual que las dos perspectivas anteriores, marca un cambio, que amplía el concepto de desarrollo sexual hacia un concepto de desarrollo sexual permanente, a lo largo de toda la vida. Adicionalmente, el gran número de publicaciones en esta temática, promueve la revisión más específica del tema. El interés en la sexualidad del adulto mayor, es bastante reciente y se relaciona con el envejecimiento de la población y la mejoría en la esperanza de vida, lo que ha hecho que esta etapa se prolongue en el tiempo y que sean más los habitantes que estén en este período de la vida. Esto ha incidido en la necesidad de concentrar estrategias que posibiliten el desarrollo de una mejor calidad de vida para los adultos mayores en todos los ámbitos. Este propósito ha puesto en discusión la habitual consideración de los cambios en la vejez sólo como deterioros y de los ancianos como personas disminuidas, cuyas necesidades y derechos suelen ser invisibilizados. A partir de estas revisiones críticas ha sido posible observar la dificultad social imperante para aceptar y validar las necesidades de intimidad, de contacto y sexuales de los adultos mayores entre otras, manteniendo una gran variedad de falsas creencias, sólidamente arraigadas. El envejecimiento es un proceso biológico que se inicia desde el nacimiento. Sin embargo, aunque es un proceso continuo, suele identificarse con la llamada tercera edad o vejez. Esta última, puede durar un período muy prolongado que va desde los 60-65 hasta el fin de la vida, lo que puede llegar, en la actualidad, fácilmente a los 90 ó 100 años. La clasificación habitual de esta etapa responde fundamentalmente a situaciones laborales (jubilación) o reproductivas (menopausia). Después de los 50 años de edad comienzan a acentuarse una serie de cambios físicos y psicológicos tanto en el hombre como en la mujer. Algunos de estos cambios son corporales: de imagen y funciones; de la salud y vitalidad; y otros son psicosociales: de las actividades laborales y cotidianas; del entorno social o familiar (que a veces supone la disminución o incluso la carencia de vínculos significativos fuertes); del grado de independencia personal, entre otros. Todos estos cambios suponen un momento de crisis que puede ser vivido de muchas maneras, según los significados que se le asignen a esta etapa, a estos cambios y a sí mismos pudiendo darse una integración de los Capítulo 16 - Ginecología cambios y una vivencia satisfactoria y positiva de esta etapa sentida como una oportunidad, o pudiendo ser vivida principalmente como una situación de pérdidas y finales. 4.1. Cambios fisiológicos relativos a la sexualidad En la mujer los cambios sexuales fisiológicos se encuentran asociados a la menopausia, que implica un cese de la capacidad reproductiva y que conlleva algunos cambios en la vagina (adelgazamiento de paredes, menor distensión y lubricación). En el varón se mantiene la capacidad reproductiva a lo largo de toda la vida, sin embargo, se dan cambios relacionados con la capacidad de erección (de inicio más lento y mantención más breve) y la duración del período refractario (que se hace más largo). Estos cambios fisiológicos, se unen a los cambios en la imagen corporal y a otros cambios laborales o familiares y del entorno social. La adaptación a esta etapa, el bienestar general y particularmente la forma en que se viva la sexualidad en este período va a depender de modo mucho más gravitante de factores psicosociales que de factores físicos. Los dos factores psicosociales que se ha comprobado tienen un mayor peso predictivo en la forma de vivir la sexualidad en el adulto mayor son: • Historia sexual previa. En que una vida sexual activa, satisfactoria y mantenida en las etapas previas, se asocia a la mantención de la misma en la vejez. • El estar o no en pareja. Si se tiene pareja es más posible desarrollar la sexualidad en la vejez, ya que la búsqueda de una pareja en esta edad, se ve bastante limitada socialmente. No obstante otros factores de gran incidencia también son: • Historia personal de salud. Incidiendo el estado general de salud y la presencia de enfermedades o la ingestión de fármacos que puedan afectar la vida sexual. • Las actitudes generales hacia la sexualidad. Una actitud negativa favorece el desinterés, y la insatisfacción en la vida sexual. En tanto una actitud positiva hacia la sexualidad favorece el mayor interés, ejercicio y satisfacción sexual. • Las creencias respecto a la sexualidad en la tercera edad. El percibirla adecuada o inadecuada, peligrosa o saludable, necesaria o innecesaria. • Las consecuencias psicosociales de la jubilación y los cambios en el estilo de vida que pueden ser Sexualidad integral en ginecoobstetricia favorables o desfavorables, también afectan la posibilidad de vivir una sexualidad plena. • Las actitudes de la familia frente a la sexualidad de los ancianos. Que incide en la consideración del anciano como una persona con necesidades, afectivo sexuales y con necesidades de privacidad e intimidad. • Las normas de las residencias de ancianos. Que condicionan las actividades de los ancianos, sus posibilidades de interacción y de intimidad. Se podría esperar que una presencia de elementos positivos en estos factores llevaría a un reconocimiento tranquilo de las necesidades sexuales y de intimidad de parte del o la adulto mayor, promoviendo activamente su satisfacción, incorporando búsquedas de soluciones a las dificultades que existan, y sacando partido a las nuevas condiciones. Sin embargo, esto resulta difícil en un entorno social que invisibiliza la sexualidad y rechaza cualquier comportamiento sexual en los adultos mayores, por lo que muchas personas niegan sus necesidades o las enfrentan con sentimientos de confusión y perplejidad. La mirada social, ampliamente difundida, se expresa a través de una variedad de falsas creencias que frecuentemente aparecen incuestionadas en los medios sociales. Algunas de las más importantes son las siguientes: • Los ancianos no tienen intereses sexuales. • Los ancianos que se interesan en la sexualidad son perversos o inmaduros (“viejos verdes”). • Las ancianas que se interesan en la sexualidad deben haber sido ninfómanas. • Los ancianos no tienen capacidad fisiológica que les permita tener conductas sexuales • La actividad sexual es mala para la salud en la vejez. • La masturbación desaparece en la vida adulta y sólo se da en los ancianos con trastornos. • La satisfacción sexual decrece con la menopausia. La mayoría de los profesionales de la salud, comparten con el resto de la población los prejuicios señalados, que consideran como inexistente o inadecuada toda actividad sexual del anciano. Es posible reconocer además, una serie de falsas creencias en el ámbito específico de la atención en salud que son lamentablemente bastante generalizadas. Algunos ejemplos son: • Los ancianos no consultan por dificultades 619 sexuales. • Las disfunciones sexuales del anciano no son tratables. • No importa que un fármaco anule la sexualidad en el caso del anciano, ya que generalmente eso no lo afecta. • El anciano internado no necesita intimidad para la sexualidad. Estas creencias erradas promueven la omisión del tema sexual, el cual suele no ser interrogado en consulta y cuando se hace suele predominar una actitud de incomodidad o patologizadora en el profesional. Por otra parte, se observa, una tendencia a atribuir rápidamente una disminución de la actividad o deseo sexual a algo propio de la edad, atribución que se plantea como inmodificable, confirmando el mito y condenando al o a la paciente a la abstinencia sexual. Por último, el lenguaje médico que se utiliza para describir los cambios en el adulto mayor, lleva implícito una valoración negativa, que supone deterioros y pérdidas, lo que dificulta la posibilidad de rescatar o valorar positivamente los cambios fisiológicos de esta etapa. Detrás de estos mitos podemos distinguir un concepto de sexualidad que se identifica normativamente con: la procreación, la genitalidad, los hombres, el matrimonio, la heterosexualidad, la juventud y la belleza, todo lo cual niega o reduce las posibilidades de vivir una sexualidad plena durante la vejez. En oposición, una concepción de la sexualidad que sea reconocida como un derecho de hombres y mujeres, de cualquier edad o aspecto físico; centrada en el placer, la comunicación y afecto; que valore cualquier contacto corporal placentero, sin patrones predefinidos; que asocie la experiencia sexual con la voluntad y la decisión personal; y que promueva la apertura a conductas auto, hétero u homoerótica, facilitará la posibilidad de procurarse una sexualidad rica y satisfactoria en todas las edades. Unido a este cambio de concepción resulta fundamental que estas falsas creencias sean desconfirmadas en el trabajo profesional, en las conductas de hijos con padres viejos, entre los propios ancianos y en la sociedad en general. En relación a ello, algunos objetivos de cambio serían: permitir y favorecer instancias en que el adulto mayor exprese su problemática sexual; evitar la tendencia a disminuir a los ancianos considerándolos incapaces de tomar decisiones, hacer uso de libertades y planificar su vida presente y futura; evitar la desexualización que se les impone, acariciándolos como niños y manejando 620 inadecuadamente su intimidad corporal. Sin embargo, junto con López y Fuertes (1993) es necesario recalcar que el interés de los profesionales de la salud y de las personas cercanas al adulto mayor por mejorar la actividad sexual en la vejez, debe ser entendido como una forma de ofrecer nuevas posibilidades de relaciones a las personas a partir del descubrimiento de sus propios intereses y deseos y de la construcción de un sistema de relaciones que les proporcione bienestar, placer y seguridad y no como una nueva imposición que pueda resultar tensionante e inalcanzable. A menudo la falta de información sobre los cambios que se sufrirán en la respuesta sexual y sus implicancias, puede transformar meros cambios de velocidad o ritmos en disfunciones sexuales al ser interpretados por quien los experimenta como el fin de su capacidad sexual en lugar de verlos como un cambio manejable. La vivencia de una vejez sana, plena y con calidad de vida requiere no sólo de la mirada individual de cada persona de edad, sino de una sociedad que se permita integrar un concepto más amplio respecto a la satisfacción, la sexualidad, la vejez, el cuerpo y muchos otros temas y que pueda considerar verdaderamente a esta etapa como una que brinda nuevas oportunidades. Algunos factores que pueden contribuir favorablemente a la satisfacción en esta etapa serían: 1. Una mayor disponibilidad de tiempo. 2. Una f lexibilización de los roles masculino femenino. 3. Un mayor interés en los sentimientos, la comunicación y las relaciones interpersonales. 4. Una mayor valoración de los deseos y necesidades propios y de la pareja, que de modelos sociales imperantes de la conducta sexual normal. 5. La valoración de la intimidad, interdependencia y sentido de pertenencia en las relaciones de pareja. 6. El disfrute de la compañía de otros, la presencia de intereses comunes, el respeto y apoyo. Estos elementos pueden ser un buen punto de partida para el desarrollo de una experiencia más satisfactoria de la vejez. A modo de ejemplo incluimos dos relatos que grafican vivencias sexuales satisfactorias en la vejez. “Estoy más próximo a mi esposa que nunca. Hemos estado juntos por diecisiete años, pero no creo que estuviéramos preparados antes para estar tan cerca. En la actualidad, creo que nos Capítulo 16 - Ginecología encontramos lo bastante seguros y a gusto con nosotros mismos como para aceptar la intensidad de nuestra intimidad. Tenemos ahora una cercanía profunda, íntima e intensa –la franqueza de esto mismo no lo concebía–. Podríamos tocar nuestros cuerpos, acercarnos como en el sexo, pero si no se está emocionalmente ahí, en realidad no se llega al fondo del otro. Ahora todo ha llegado junto, y ambos de veras estamos comprometidos con nuestro matrimonio” (Friedan, B. 1994 pág. 279). “A los ocho años de que murió mi marido, conocí un viudo en un viaje a Nueva Orleans. La atracción física fue intensa para ambos. Ninguno de los dos había tenido sexo en muchos años, pero dos días después de que nos descubrimos, estábamos en la cama con la ropa regada por el piso. El sexo (que ninguno estaba seguro de que sería capaz de lograr) fue sensacional. Estamos muy enamorados, pero hemos decidido no casarnos pues los dos queremos nuestro hogar, necesitamos ''espacio'' y somos financieramente independientes. Nuestros hijos aceptan nuestro estilo de vida y están muy contentos con nuestro respectivo ''otro significativo''”. (Crooks R, Baur K. 2000 pág. 433). 5. Análisis final de teorías del desarrollo sexual Cabe señalar que, aun cuando las teorías anteriores incorporan descripciones detalladas y específicas de cambios, procesos y diversidades en la experiencia sexual durante el desarrollo, estos procesos tienden a ser tratados de manera general, sin establecer mayores diferencias entre hombres y mujeres y tomando habitualmente la sexualidad masculina como punto de referencia. Esto ha tenido por consecuencia la desconsideración de aspectos relevantes vinculados a la sexualidad femenina, lo que ha impulsado una serie de iniciativas que apuntan a investigar y describir las condiciones específicas de la sexualidad femenina. Considerando nuestro afán de entregar una perspectiva amplia y actualizada del desarrollo expondremos brevemente algunos aspectos de estas teorías, a través de la propuesta de Carrasco (2001) que señala que “en la sociedad occidental, el cuento de la bella durmiente representaría el desarrollo de la sexualidad femenina. Se fomenta su educación como seres asexuados, promoviendo en ellas que se mantengan pasivas, dormidas e ignorantes respecto a su funcionamiento y potencial sexual, hasta que llegue el príncipe encantador que las despierte y active su capacidad sexual.” Esto incidiría, según la autora, en la mayor 621 Sexualidad integral en ginecoobstetricia orientación a la búsqueda de relaciones afectivas que sexuales en las mujeres, y por otra parte, la invisibilización de su sexualidad produciría una menor conciencia y conocimiento de sus sensaciones sexuales y de sus cuerpos, traduciéndose en una práctica menor de comportamientos sexuales, tales como la masturbación. Por este hecho la mayoría de las mujeres desconoce, hasta la adolescencia, sus preferencias respecto a la obtención de placer, y a menudo los primeros acercamientos sexuales con otro, son la vía para tomar contacto con su propia sexualidad. En la etapa adulta la experiencia de la mujer sobre su sexualidad frecuentemente experimenta una gran evolución. Siendo las mujeres de entre 30 y 40 años las que habitualmente, demuestran el máximo interés por el sexo y una mayor facilidad para alcanzar el orgasmo. En muchos casos esto se relaciona con la consolidación de la relación de pareja en los aspectos de intimidad y comunicación, los que unidos a una pérdida gradual de las inhibiciones, han favorecido un mejor conocimiento de su propia sexualidad. Este tipo de propuestas sobre el desarrollo sexual femenino han ampliado el conocimiento de una serie de situaciones antes no reconocidas, sin embargo, muchas de ellas, requieren de un mayor estudio y sistematización para poder ser efectivamente integradas a las teorías generales del desarrollo sexual. A modo de síntesis se propone en la tabla a continuación (Ver Cuadro 2), una correspondencia o superposición aproximada entre las distintas teorías presentadas. V. ASPECTOS DE UNA SEXUALIDAD SANA Plantear el tema de sexualidad sana antes de hablar de disfunciones, patologías o dificultades asociadas, constituye una elección de las autoras. Esta decisión se encuentra basada en la adscripción al concepto de salud sexual integral esbozado anteriormente, en los conceptos generales. En un intento de acercarnos a consideraciones más específicas y descriptivas de la Salud Sexual es que desarrollaremos la siguiente propuesta, que sin afán de ser exhaustiva, busca promover una mirada concreta y diversa de lo que resulta saludable en sexualidad. Podemos agrupar los factores principales que inciden en la salud sexual de la siguiente forma (Ver Cuadro 3). El proceso de socialización, a lo largo de todo el desarrollo, involucra la incorporación de nociones respecto a la sexualidad que son compartidas por los grupos de referencia al interior de una cultura, y en particular por los miembros de una familia. A menudo se cree que la educación sexual o la transmisión de conceptos respecto a sexualidad se produce cuando se habla directamente del tema, sin embargo, la mayoría de los aprendizajes significativos se relacionan con la comunicación no verbal observada en los propios padres y otras personas cercanas, respecto a la sexualidad. Es decir, “las actitudes, gestos, y comportamientos expresados al hablar respecto a sexualidad, los silencios respecto al tema o la forma de enfrentar situaciones relacionadas al tema sexual, van a incidir, en muchas ocasiones, de modo más significativo en las creencias sexuales que el contenido de lo que se diga”. Los conceptos y supuestos que construimos acerca de la sexualidad pueden ser más o menos conscientes e impactan profundamente nuestras experiencias sexuales y la forma en que les asignamos significados. Éstos van constituyendo una suerte de mapa que comprende nuestras creencias, actitudes y emociones hacia la sexualidad, hacia el propio cuerpo, hacia el disfrute o placer, hacia la experiencia sexual y hacia la relación con el otro. Cuadro 2. Correspondencias entre distintas teorías del desarrollo psicosexual. Teoría Teoría Money Freudiana ◊ Patrón cromosómico ◊ Sexo gonadal embrionario ◊ Sexo hormonal ◊ Estructuras reproductoras accesorias internas ◊ Morfología genital externa Psicología Evolutiva ◊ Etapa prenatal ◊ Oral ◊ Sexo de asignación ◊ Infancia ◊ Anal ◊ Identidad de género ◊ Niñez ◊ Fálica ◊ Edad del juego ◊ Latencia ◊ Edad escolar ◊ Rol de género ◊ Genital ◊ Adolescencia ◊ Adultez joven ◊ Adultez media ◊ Adultez tardía (corresponde a la perspectiva de la tercera edad) 622 Cuadro 3. Factores que inciden en la salud sexual. * Factores socioculturales: • Cultura en que la persona está inserta • Momento histórico que se vive • Proceso de socialización a que ha sido expuesto (actitudes y valores respecto a la sexualidad) • Nivel socioeconómico y educacional * Factores psicológicos: • Los valores que la persona interioriza respecto a la sexualidad • Experiencia de vida en relación a la sexualidad (biografía) • Calidad de relación de pareja * Factores fisiológicos: • Anatomía del aparato reproductor • Estado general de salud física y mental • Funcionamiento de todos los sistemas involucrados en la respuesta sexual 1. Creencias y sexualidad A menudo, al analizar las dificultades sexuales, se alude a la existencia de creencias erradas que restringen o inhiben a la persona en sus comportamientos o que, con mayor frecuencia, le provocan confusión, malestar y efectos disruptivos en la vivencia de su sexualidad. Se han descrito numerosas creencias que restringen la sexualidad, sin embargo, muy poco se ha planteado respecto a supuestos que podrían favorecer una sexualidad saludable. A continuación proponemos algunos: 1. L a sex u a l id a d c omo d e r e cho hu m a no independientemente de la edad y condición física. 2. La sexualidad como lugar de libertad, ejercido a través de las decisiones. 3. La sexualidad como una experiencia positiva que puede involucrar: disfrute, encuentro o desarrollo, entre otros. 4. La sexualidad como concepto amplio, que involucra el género, el erotismo, la vinculación afectiva y la reproducción, y que es inherente a las personas, tengan vida sexual activa o no. 5. La sexualidad como experiencia integral que incluye al cuerpo, los afectos, los pensamientos y a menudo también la relación con un otro. 6. La sexualidad como realidad subjetiva más que normativa. 7. La posibilidad de construir una identidad de Capítulo 16 - Ginecología hombre o mujer desde la flexibilidad más que desde la restrictividad y que potencie el desarrollo integral y armónico de la persona. 8. La sexualidad como una forma de estar en oposición a la sexualidad de logro de metas o expectativas. 9. La sexualidad como una condición inherente y propia de cada persona que puede desplegarse individualmente o en la relación con otro. 2. Actitudes y emociones hacia la sexualidad Además de estas creencias y supuestos, cada persona desarrolla una serie de actitudes, emociones y disposiciones que influyen significativamente en los comportamientos que despliega y en las decisiones que toma en la vivencia de la sexualidad (Cuadro 4). Para una mejor comprensión vamos a dividir estas actitudes por áreas que no son excluyentes sino sólo referenciales. 2.1. Actitudes hacia uno mismo “Me recordarás que debo tratar de estar sola una parte de cada año, aunque sea por una semana o por pocos días; y una parte de cada día, aunque sea por una hora o unos pocos minutos, para poder mantener mi esencia, mi centro, mi calidad de isla, Me recordarás que si no guardo mi calidad de isla intacta en algún lugar dentro de mí, tendré poco para dar a mi esposo, a mis hijos, a mis amigos y al mundo en general” (Anne Morrow Lindbergh). Si partimos del supuesto de que la sexualidad es algo propio de cada persona, podemos comprender que ésta incorpora una forma de relación consigo misma, la que caracteriza una cierta vivencia de la sexualidad. A partir de allí algunas actitudes favorables a una sexualidad sana serían: • La disposición al autoconocimiento que permite identificar los propios gustos, deseos, necesidades y valores, todo lo cual posibilita tomar decisiones en armonía con uno mismo. • Hacerse responsable de la propia sexualidad. Hacerse cargo tanto de reconocer sus necesidades como de tomar acciones para su satisfacción, lo que involucra la búsqueda de solución frente a posibles dificultades y también la consideración de los riesgos y posibles daños en una situación sexual. Asimismo, el hacerse responsable conlleva el reconocimiento y comunicación de lo que se desea, en lugar de asignar la Sexualidad integral en ginecoobstetricia responsabilidad al otro de adivinarlo o descubrirlo. • Una Autoestima positiva, entendida como aceptación, valoración y estimación personal permite confiar en uno mismo y en la capacidad y el derecho de dar y recibir afecto y placer, condición que puede ser expresada en el establecimiento de relaciones de intimidad y en el desarrollo de interacciones sexuales. • La sensación del propio atractivo. Muy vinculado a la autoestima, el atractivo personal se relaciona con la posibilidad de percibirse a sí mismo como un ser capaz de despertar atracción, deseo, interés y/o admiración en otros. Lo que se traduce en la realización de comportamientos, gestos y actitudes que finalmente resultan atractivo para el otro. Además, la percepción de ser deseada o deseado suele resultar estimulante en la relación con uno mismo y a menudo despierta también el deseo en la relación con el otro. • El “egoísmo” sano. El concentrarse en el placer personal durante una actividad sexual incide en la posibilidad real de “entregarse al disfrute” y de experimentarlo plenamente, lo que en muchos casos, además, se torna en una fuente de estimulación y satisfacción para el otro. 2.2. Actitudes hacia el propio cuerpo “El cuerpo es la metáfora por excelencia. El cuerpo dice lo que el alma calla. Gira, danza, se duerme, se derrumba y comprendemos su lenguaje de ola sostenida o de pájaro herido. No es que en el cuerpo se reflejen las emociones, es que en el cuerpo comienzan y terminan, ahí moran y son” (Carmen Villorro). • Aceptación y aprecio del propio cuerpo. En nuestra cultura se promueve una relación con el cuerpo a partir del aspecto exterior o de la imagen corporal (el cómo se ve a los ojos de otro) y no a partir de lo que sentimos. Esto suele dificultar la aceptación del propio cuerpo, poniendo el énfasis más en los defectos que en las unicidades. Si nos creemos ciegamente la falacia del aspecto “correcto” podemos no ser capaces de reconocer el valor de nuestra singularidad. La verdadera confianza en el cuerpo, poco tiene que ver con el aspecto físico o las proporciones; la seguridad interior y la conciencia corporal derivan de la autoaceptación y se adquieren cuando aprendemos a reconocer y apreciar nuestro cuerpo. • Reconocer las sensaciones corporales. Al estar en contacto con el propio cuerpo es posible experimentarlo 623 como lugar de sensaciones y como territorio para ser explorado, esto permite entrar en contacto con la verdadera subjetividad, con el registro personal y único frente a una determinada experiencia. al estar atento a las propias sensaciones es posible encontrar con mayor claridad los propios ritmos y poder reconocerse en ellos. • Habitar o poblar el cuerpo. Poblamos el cuerpo a partir de la conciencia de sus límites entre un adentro y un afuera. Existen algunas partes del cuerpo que percibimos con toda claridad al mismo tiempo que anestesiamos e invisibilizamos otras. Con frecuencia estos bloqueos resultan del dolor o del temor al dolor, sin embargo, el bloqueo afecta también la capacidad para sentir placer. Así también en nuestro cuerpo quedan huellas de sensaciones, de goces y de prohibiciones, que van variando dinámicamente según las experiencias, las circunstancias y las creencias, y todas ellas involucran cambios en los significados atribuidos al cuerpo, en la recuperación o aislamiento de determinadas zonas corporales. • Estar en los sentidos, de cuerpo presente “Cuando estamos de vacaciones, en otro ambiente y otro clima, oímos los sonidos de la vida, dejamos que los colores bañen nuestros ojos, nos sumergimos en fragancias desconocidas, y cuando caminamos descalzos por la playa sentimos la arena deslizándose entre los dedos de nuestros pies” (Lidell L, 1987). • Los órganos de los sentidos son nuestras puertas y ventanas hacia el mundo, nos entregan una gran diversidad de información y posibilitan la conexión con aquello que nos rodea. No obstante, existe una multiplicidad de razones por las que nos desconectamos, parcialmente, de la información de nuestros sentidos. Entre otras cosas porque la información circulante es constante y tan amplia que si prestáramos atención a todo lo que ocurre nos desintegraríamos. Sin embargo, también “cerramos los sentidos” por dolor o temor al dolor, por aceleramiento y tensión, por un énfasis en lo racional por sobre lo corporal, entre otras razones. Los sentidos nunca dejan de captar y trasmitir flujos de información, pero nosotros sólo percibimos aquello a lo que estamos atentos, tendemos a prestar una gran atención a las ideas y pensamientos y a poner menor interés en lo que ocurre en el momento, en especial a todo aquello que no se relaciona con nuestras metas o preocupaciones. El volver a los sentidos posibilita experimentar pequeños placeres, que de otro modo 624 pasarían inadvertidos. • En este punto, resulta útil diferenciar sensorialidad de sensualidad. La sensorialidad se relaciona con captar información a través de los sentidos, en tanto la sensualidad consiste en permanecer en el estímulo, sentirse atraído por éste y concentrarse en él, no por la información que entrega sino por el placer que proporciona. El placer sensual conecta con el momento presente, reenciende los sentidos y sintoniza de nuevo con el mundo, ya no desde el intelecto sino desde el cuerpo. 2.3. Actitud hacia el disfrute o el placer Descubrir los mapas de placer “Cuando la mano de la madre con amor acaricia una zona del cuerpo del bebé, la despierta y la transforma en una huella, en un reducto de goce y que se buscará una y otra vez nuevamente para reavivar el brillo y la sonrisa que quedó allí sembrada”. En los primeros años de vida, a través del contacto con nuestros padres y otras personas cercanas, formamos el mapa erógeno primario de nuestro cuerpo, que está compuesto por significados asociados con el afecto, la intimidad, el placer, y la imagen corporal. Este mapa erógeno va a implicar la delimitación de zonas que proporcionarán sensaciones placenteras al ser tocadas o acariciadas. Al explorar este mapa, las zonas erógenas van a ir siendo reveladas, al mismo tiempo que van desarrollándose nuevos caminos para el placer. • Reconocer las fuentes permanentes de excitación Mas allá de las fuentes de excitación externas que se relacionan con la presencia o disponibilidad de ciertas condiciones tales como la novedad, o el atractivo físico, existen algunas fuentes de excitación que son permanentes a lo largo de la vida. Entre las fuentes de excitación permanente se cuenta el tacto, que se refiere al poder estimulante de la caricia sobre el propio cuerpo; la fantasía e imaginación erótica; y por último la excitación que se deriva de observar al compañero(a) excitado(a). El reconocimiento y potenciación de estas fuentes de excitación y la liberación de las inhibiciones que a menudo “bloquean” esta potencialidad, puede favorecer la vivencia de una sexualidad plena a lo largo de toda la vida. • La disposición corporal al placer La actitud corporal resulta fundamental en la posibilidad de experimentar placer, existen una serie Capítulo 16 - Ginecología de condiciones corporales que pueden facilitar una conexión placentera. Entre ellas es posible destacar: la respiración pausada y profunda en contraposición a una respiración corta y rápida que no permite detenerse en una situación; la flexibilidad corporal (que no es ni rigidez ni laxitud) que favorece la permeabilidad hacia situaciones de placer; por último una gestualidad y expresividad abiertas y relajadas, en contraposición a una gestualidad tensa y rígida favorecen la expresión liberadora de la emoción. • Liberar la resistencia al placer En muchos casos, el placer es asociado a dolor, temor, culpa o vergüenza, a partir de experiencias previas, de ideologías o creencias. Estas emociones, unidas al temor que puede producir el abandono del control y la entrega a una situación de placer, pueden explicar la gran resistencia que muchas personas oponen a experimentar el placer, en todas sus formas. Para reconectarse con el placer es necesario reconocer y procesar estas emociones y a partir de allí abandonarse y relajarse, salir de la cabeza y soltar las tensiones corporales y en esencia rendirse a un fluir absorto sólo en la experiencia. 2.4. Actitudes hacia la experiencia sexual • Liberarse de expectativas y quedarse en la experiencia El desarrollo de una actividad sexual a menudo se encuentra vinculado a una serie de expectativas respecto a lo que se va a lograr, a lo que debe o no debe ocurrir y a lo que se espera del otro. Independientemente de su contenido positivo o negativo, las expectativas suponen una actitud evaluativa y de control, ocupada en chequear si lo que se esperaba está ocurriendo. En contraposición a ello, la posibilidad de quedarse en una experiencia y permitir que ocurra, proporciona posibilidades insospechadas y al mismo tiempo pone a la persona en una disposición de apertura y relajo más que de control y evaluación, por eso una buena manera de abordar un encuentro sexual sería “fluir libre de dirección y metas”. • Permiso para explorar y flexibilidad en las prácticas Muy conectado con lo anterior, es muy usual encontrar que las personas se relacionan sexualmente siguiendo rutinas sexuales, que incorporan un determinado orden de las prácticas y además una atribución de ciertas acciones como indispensables. Es decir, se suele comenzar por las mal llamadas 625 Sexualidad integral en ginecoobstetricia “caricias previas” las que van seguidas por el coito y posteriormente el orgasmo que finaliza el encuentro sexual. Además, el coito se propone como indispensable y el orgasmo como fin último de cualquier encuentro sexual. Este tipo de encuadre repetido en forma sistemática, suele redundar en la monotonía y rutinización de las prácticas sexuales. En oposición a ello, es posible ampliar, flexibilizar y elegir las prácticas sexuales a realizar según el deseo propio y de la pareja, incorporando elementos creativos, en una disposición de juego y disfrute sin estructuras preestablecidas. • Preparación para la sexualidad La mayoría de las actividades humanas involucran un proceso de preparación, que conlleva el desarrollo de ciertas condiciones que facilitan su ejecución. Sin embargo, en el plano de la sexualidad se ha instalado fuertemente la creencia de que ésta debe ocurrir de manera espontánea y no planificada, desvalorizando la preparación para el encuentro sexual. Una preparación del ambiente, el lugar y el momento, del cuerpo y de la disposición interna unida a un proceso de seducción entre los participantes, a menudo facilita el desarrollo de experiencias sexuales plenas y satisfactorias. • La sexualidad satisfactoria como algo que se aprende Muy relacionado con el punto anterior, existe una creencia generalizada en que las conductas sexuales son “naturales” y que por lo tanto no resulta necesario aprenderlas, todo lo cual genera una serie de malos entendidos y dificulta una búsqueda abierta de información respecto al tema. Por el contrario, una actitud de apertura y un reconocimiento de procesos de aprendizaje para el desarrollo de una sexualidad satisfactoria, va a redundar en menores niveles de frustración y una mayor satisfacción general en las prácticas sexuales. • El autoerotismo como espacio de conocimiento, conexión y placer “En caso de tener pareja, se logra una mayor satisfacción sexual y marital cuando se trasmiten a ésta las experiencias eróticas obtenidas en y con el propio cuerpo, ya que el autoerotismo es la mejor forma de aprender sobre nuestra respuesta sexual. Nos permite desarrollar un bienestar erótico de mayor conciencia y libertad, al conocer el ritmo y los gustos sexuales del propio cuerpo” (Selma González). Por diversas razones y desde épocas antiguas el autoerotismo ha sido negado, prohibido o cargado de una serie de prejuicios y supuestos daños, En muchos casos se ha restringido a ciertas etapas de la vida o sólo a situaciones en que no se tiene pareja, señalándolo incluso como una práctica que puede ser un obstáculo para las relaciones de pareja. Sin embargo, en la actualidad se sabe que la exploración y estimulación corporal autodirigida es realizada por una gran cantidad de personas a lo largo de toda la vida, que constituye una parte saludable del desarrollo psicosexual y que en muchos casos cumple un rol fundamental en el conocimiento personal y corporal y en el desarrollo de la autoestima y la capacidad para vincularse sexualmente con otros. Por otra parte, el propio tacto puede brindar un espacio importante de placer, y contribuir a la aceptación y recuperación de partes dormidas o desconectadas del cuerpo. 2.5. Actitudes hacia la relación con el otro • La comunicación sexual Si consideramos la unicidad de la vivencia sexual, que involucra deseos, necesidades y límites, como propios de una persona en particular y que varían dinámicamente a lo largo de la vida, se vuelve tremendamente relevante el desarrollo de una comunicación explícita que permita expresar deseos, proponer iniciativas sexuales, rechazos, límites o disgustos, aceptar o rechazar la iniciativa sexual de otro. • La sana preocupación por el otro. Cuidar sin descuidarse Resulta indudable que la preocupación mutua por el placer del otro es un elemento que favorece una sexualidad satisfactoria. Sin embargo, en la actualidad es muy frecuente observar en las parejas una preocupación por el placer del otro, que provoca un abandono de las propias sensaciones y necesidades y lleva a centrarse en un “hacer para el otro” que desconoce o al menos descuida los propios deseos. A menudo esto se amplifica y es posible encontrar a personas volcadas hacia cualquier señal del otro, aisladas de sus propias sensaciones y frustradas por no poder lograr el disfrute de su pareja. En situaciones como ésta, se esboza con claridad la necesidad de volver a las propias sensaciones y al propio placer, como una forma de estar conectado con el disfrute y no en la persecución del logro del disfrute. En muchos casos, el solo ejercicio de volver al propio placer y expresarlo, provoca satisfacción personal y satisfacción en el otro al evidenciar y compartir la satisfacción de su compañero. 626 • Comprender el ajuste sexual como un proceso necesario en la pareja La crianza en nuestra cultura promueve visiones de la sexualidad muy distintas en hombres y mujeres, al hombre se le enseña a asociar la sexualidad con el cuerpo y con la genitalidad, a la mujer se la enseña a valorar el romance y descorporizar la sexualidad. Al mismo tiempo se enfatiza la pasión e intensidad como forma de expresión masculina, y la ternura y sensualidad como forma femenina, todo lo cual desfasa y/o desencuentra las dos experiencias. Los ritmos del deseo sexual en la pareja y lo que produce o no satisfacción en cada uno, suelen ser terreno de diferencias y dificultades. Es frecuente observar en las parejas la expectativa de que los ritmos sean iguales o que se ajusten de manera espontánea y sin conflictos. La mayoría de las veces no resulta cierto ni lo uno ni lo otro y en cambio se requiere un proceso de comunicación, negociación y acuerdos para lograr un ajuste sexual satisfactorio para ambos. El ajuste sexual se refiere a: a) El reconocimiento y diferenciación de la sexualidad de cada uno, respetando las diferencias. b) Lograr un acuerdo general respecto a frecuencia de contactos sexuales y otro tipo de contactos físicos. c) Consensuar algún nivel de variedad en las relaciones, mas allá de la secuencia juego sexual-coito. d) Obtener un grado aceptable de placer conjunto en actividades sexuales, mostrando interés por el placer del otro. e) Establecer vías de enfrentamiento y resolución frente a la presencia de dificultades sexuales en uno o ambos miembros de la pareja. • Reconocer y desarrollar aspectos de la relación de pareja que afectan la satisfacción sexual Diversos estudios han vinculado algunos aspectos de la relación de pareja con la satisfacción sexual. A continuación se señalan aquellos que han mostrado correlación con un mejor nivel de satisfacción: a) Capacidad de flexibilidad, en especial en roles sexuales, al interior de la pareja. b) Capacidad de comunicación tanto expresiva como receptiva. c) Búsqueda activa de la intimidad, de proximidad y cuidado del otro en forma alternada. Manteniendo espacios de pareja en la distribución de los tiempos y prioridades. d) La sensación de confianza y compromiso en la relación con el otro. e) La existencia de atracción erótica entre ambos miembros de la pareja. Capítulo 16 - Ginecología f) Autonomía, libertad y responsabilidad por cada miembro de la pareja respecto del otro (Heiman J, y cols 1980). g) Posibilidad de enfrentamiento de discrepancias y conflictos y establecimiento de formas de reparación. h) La igualdad de valor entre los miembros de la pareja y un manejo armónico del poder. 3. Apropiación de la sexualidad: un concepto integrador A modo de síntesis proponemos que todos los aspectos antes señalados, pueden ser integrados en un concepto más amplio al que hemos llamado “apropiación de la sexualidad” (Ahumada, S. y Torres, S. 2004). Cuadro 4. Actitudes y emociones hacia la sexualidad. 1. Actitudes hacia uno mismo ◊ La disposición al autoconocimiento. ◊ Hacerse responsable de la propia sexualidad. ◊ Autoestima positiva. ◊ Sensación del propio atractivo. ◊ “Egoísmo” sano 2. Actitudes hacia el propio cuerpo ◊ Aceptación y aprecio al propio cuerpo. ◊ Reconocer las sensaciones corporales ◊ Habitar o poblar el cuerpo. ◊ Estar en los sentidos. 3. Actitudes hacia el disfrute o el placer ◊ Descubrir los mapas de placer ◊ Reconocer las fuentes permanentes de excitación. ◊ Disposición corporal al placer. ◊ Liberar la resistencia al placer. 4. Actitudes hacia la experiencia sexual ◊ Liberarse de expectativas. ◊ Exploración y f lexibilidad en las prácticas. ◊ Preparación para la sexualidad. ◊ Sexualidad como aprendizaje. ◊ Autoerotismo: conocimiento, conexión, placer. 5. Actitudes hacia la relación con el otro ◊ Comunicación sexual. ◊ Sana preocupación por el otro. ◊ Ajuste sexual. ◊ Relación de pareja. 627 Sexualidad integral en ginecoobstetricia La apropiación alude a una forma de relación con la sexualidad, en que la persona la considera como algo propio, vivido de acuerdo a las propias necesidades, valores, deseos y circunstancias y elegido en las decisiones y formas de comportamiento que ello involucre. Esto significa reconocer a la sexualidad como un eje de identidad que me define, que impregna mis relaciones con otros y que tiene una realidad en mi cuerpo, en mis sensaciones, mis afectos e ideas y que yo puedo conocer, conquistar, hacerme cargo, proyectar y expresar. En síntesis, es algo que pasa esencialmente por mí y que puede desencontrarse, perderse o encontrarse con lo que pasa por el otro. Lo contrario de la apropiación sería la enajenación de la sexualidad. Ésta consiste en la creencia de que la sexualidad es una condición propia de las relaciones de pareja, o una característica intrínseca de lo masculino. Esta visión se ha expresado en una negación de la sexualidad femenina, como identidad y vivencia corporal, y en la instalación de ésta en función de la relación con el otro, a través del romance o la reproducción. Esto ha tenido como consecuencia el que muchas mujeres sientan que la sexualidad no tiene nada que ver con ellas, o que no saben lo que desean o que no puedan expresar el deseo como algo propio, dificultando entre otros la toma de iniciativa. Complementariamente en el hombre, la sobrevaloración del impulso sexual, la disociación entre amor y sexo, la restricción de la sexualidad sólo a los genitales y el énfasis en el desempeño sexual, han dejado preso al varón en un modelo cultural de sexualidad que le dificulta establecer sus deseos desde sí mismo, reconocer cuándo no desea o cuándo desea algo distinto. En síntesis la enajenación considera a la sexualidad como la necesidad, demanda, o expectativa de otro, sea éste una persona o la normativa de un grupo social. En la práctica clínica en el ámbito de la ginecología es frecuente escuchar a las consultantes decir frases que ejemplifican lo descrito, señalando que consultan a partir de la demanda de otras personas, ya sea su pareja o de otro profesional tratante, quienes perciben en la paciente una dificultad que no es reconocida como un problema propio por ella. En estas situaciones resulta útil trabajar en el proceso de apropiación antes de intentar el desarrollo de algún tratamiento o terapia. Por lo tanto, la utilidad del concepto de apropiación se refleja en dos niveles: por una parte a nivel preventivo, puede considerarse un elemento a desarrollar y promover para el logro de una sexualidad saludable y por otra parte, en el nivel de tratamiento, puede ser considerado un primer paso necesario para el tratamiento de las dificultades sexuales. En nuestra práctica clínica hemos desarrollado algunas experiencias piloto en el tratamiento de disfunciones y otras dificultades sexuales a través del desarrollo de una intervención grupal inespecífica centrada en promover e impulsar un proceso de apropiación de la sexualidad en las participantes, a través del encuentro grupal y la utilización de técnicas psicoterapéuticas específicas. Los resultados observados han sido sorprendentes, tanto en la validación del concepto de apropiación como en la validación de lo grupal como instancia de desarrollo y superación de dificultades. Sin embargo, queda por investigar en forma más exhaustiva las derivaciones conceptuales de la apropiación, los efectos de intervenciones de este tipo y las proyecciones que esto pueda tener. VI. RESPUESTA SEXUAL HUMANA Los estudios en sexualidad humana adquieren una gran connotación desde Kinsey (1953), quien desde una perspectiva sociológica, aporta interesantes datos epidemiológicos en comportamientos sexuales de hombres y mujeres. Posteriormente, Masters y Jonhson (1983) tomaron como base estos estudios para desarrollar una elaborada investigación en laboratorio sobre la fisiológica de la respuesta sexual y describieron un ciclo de respuesta de cuatro fases, que ha tenido amplia difusión y utilidad. Otro aporte significativo fue el de Helen Kaplan que basándose en este modelo y en base a la práctica clínica sugiere un ciclo de respuesta sexual de tres fases, con la integración de un componente no descrito en el modelo de Masters y Johnson. Estos esfuerzos pioneros han permitido la producción de conocimientos en el campo de la sexualidad humana, favoreciendo la comprensión de dificultades específicas y el desarrollo de técnicas terapéuticas acordes, no obstante a pesar de su gran utilidad, se encuentran en permanente revisión de acuerdo a nuevas investigaciones que van modificando y ampliando nuestra comprensión de la respuesta sexual humana. 1. Modelo fisiológico de respuesta sexual (Masters y Johnson) La respuesta sexual era considerada hasta aproximadamente 1950 una entidad única no subdividible, que podía estar sana o verse afectada por una disfunción general (concepto de frigidez). El primero en plantear tácitamente una división de la respuesta sexual fue Semans, quien distinguió un desorden llamado “impotencia eyaculatoria” y diseñó una técnica específica para lo que hoy se denomina 628 eyaculación precoz. Posteriormente Masters y Johnson (1981) como resultado de sus investigaciones de respuesta sexual en laboratorio describieron un modelo de cuatro fases de la fisiología de la respuesta sexual. Como ellos mismos señalaron, estas cuatro fases constituyen una subdivisión arbitraria de los cambios que ocurren durante la respuesta sexual. No obstante, este modelo permite comprender los procesos fisiológicos y separarlos con bastante claridad, lo que facilita el diagnóstico de las dificultades y la intervención terapéutica específica (Figuras 2 y 3). Capítulo 16 - Ginecología Figura 2. Ciclo de respuesta sexual femenina. 1.1. Excitación Se manifiesta ante la presencia de un estímulo adecuado. La respuesta fisiológica básicamente corresponde a una extensa vasocongestión superficial y profunda y a una reacción secundaria que es la contracción de músculos voluntarios e involuntarios. 1.2. Meseta Continúa a la fase de excitación si la estimulación adecuada persiste. En esta fase se aumenta la tensión, lo que favorece que el sujeto llegue al orgasmo. 1.3. Orgasmo Corresponde a la máxima vasocongestión y miotonía refleja. Se caracteriza por la contracción genital invontularia, acompañada de un alivio de la tensión y una sensación de satisfacción. 1.4. Resolución Esta fase considera la recuperación gradual de todo el cuerpo y la vuelta al estado de no excitación. En los varones ésta incorpora al período refractario o período de inexcitabilidad. En las mujeres no se da el período refractario, y en caso de recibir una estimulación adecuada podría tener más orgasmos casi en forma inmediata. En los estudios de laboratorio de Masters y Johnson aparecieron una gran variedad de formas de respuesta sexual, tanto en hombres como en mujeres, sin embargo, las mayores diferencias se dieron en la respuesta sexual de las mujeres, observándose por lo menos tres formas fácilmente diferenciables en el ciclo de respuesta sexual. La gráfica A corresponde a la mujer que pasa por las cuatro fases de la respuesta sexual y cuya distribución es bastante similar a la respuesta Figura 3. Ciclo de respuesta sexual masculina. masculina más frecuente. La gráfica B, es el patrón de la mujer que alcanza un alto grado de excitación pero no llega al orgasmo. La gráfica (C) corresponde a la típica respuesta rápida que puede ocurrir durante la masturbación. a) Respuesta sexual femenina La respuesta sexual en la mujer incluye tanto reacciones genitales como extragenitales. Estas últimas presentan una gran semejanza entre hombres y mujeres, por lo que serán presentadas más adelante como similitudes en la respuesta sexual. Las reacciones genitales femeninas son las siguientes: Labios mayores: en nulíparas los labios se adelgazan y se aplastan contra el perineo, al mismo tiempo que se elevan apartándose del orificio vaginal. En multíparas no existe aplanamiento ni elevación y se da sólo un engrosamiento. Labios menores: Con la excitación se expanden mucho en diámetro y este aumento los hace protruir a través de los labios mayores. El cambio de color de rosado a rojo brillante en nulíparas y de rojo brillante a rojo vinoso en multíparas, es signo claro de la inminencia del orgasmo, si se mantienen las técnicas efectivas de estimulación. Sexualidad integral en ginecoobstetricia 629 Clítoris: Es un órgano único, su objetivo exclusivo es actuar como receptor y transformador de estímulos sexuales. Su respuesta frente a la estimulación es la tumefacción y posteriormente, avanzada la excitación, se retrae contra el pubis, quedando fuera de observación y estimulación directa. La velocidad e intensidad de estos cambios varía según la forma de estimulación, siendo mayor en la estimulación directa. La estimulación indirecta se produce siempre en el coito, cualquiera sea la posición. La estimulación directa durante el coito se da sólo en posición superior y lateral del coito, o en posición supina con un alineamiento sobre el monte de Venus. Una estimulación directa prolongada y con mucha presión puede provocar un cierto grado de anestesia. La estimulación del monte de Venus, suele ser menos irritante y puede mantenerse satisfactoria aun cuando el clítoris se oculte por la retracción. Vagina: La primera manifestación fisiológica de respuesta femenina frente a cualquier forma de estímulo sexual es la lubricación vaginal. El origen de la lubricación es un proceso sudoral en las paredes vaginales, que surge de la vasocongestión masiva y localizada. Otro cambio que ocurre en la vagina es el alargamiento y distensión de sus dos tercios internos. Posteriormente en la fase de meseta se produce una vasodilatación en el tercio vaginal externo, la que junto a la tumefacción de los labios menores constituye la “plataforma orgásmica”, que es la base anatómica de la experiencia orgásmica. Durante el orgasmo, es el tercio externo de la vagina, o la plataforma orgásmica la que se contrae fuerte y regularmente. En niveles altos de tensión puede aparecer al principio una contracción espástica de dos a cuatro segundos, antes de que aparezcan las contracciones rítmicas. Útero: Cambia de posición moviéndose hacia arriba y hacia atrás durante la excitación, este movimiento contribuye a la distensión de los dos tercios internos de la vagina y a la formación de vacío entre las paredes vaginales. Durante el orgasmo el útero también experimenta contracciones regulares. En el estudio de Masters y Johnson la máxima intensidad fisiológica y subjetiva de la respuesta orgásmica femenina fue la obtenida por autorregulación o masturbación, seguida de la producida por estimulación de otra persona y por último la de menor intensidad se logró durante el coito. detallarán las reacciones genitales masculinas. Pene: La erección peneana es la respuesta inicial fisiológica frente al estímulo sexual. Ésta puede ser de duración variable según la estimulación que se dé. La erección puede resentirse con facilidad con la irrupción de estímulos asexuales (ruido, cambio brusco de luz etc.) que pueden ocasionar la pérdida parcial o total de la erección. En la fase de meseta se observa una pequeña tumefacción adicional en la corona del glande y a menudo también un cambio de coloración. Durante el orgasmo, se contrae regularmente el esfínter de la uretra y los músculos peneanos. La involución de la erección peneana se produce en dos estadios, el primer estadio es más rápido y corresponde a la pérdida de un 50% de la erección, el segundo estadio suele ser más gradual y puede durar más allá del período refractario. La rapidez de la involución depende de la existencia e intensidad de los estímulos externos. Escroto: Los pliegues de la pared escrotal desaparecen con la excitación, disminuyendo el diámetro interno de la cavidad escrotal. Testículos: Durante la excitación ambos testículos se elevan hacia el perineo y posteriormente aumentan de tamaño. Los cambios ocurridos tanto en el escroto como en los testículos no pueden mantenerse por períodos prolongados, así es que frente a estimulación mantenida, éstos tienden a relajarse y volver a tensarse alternadamente en varias ocasiones. Durante la fase de meseta la elevación testicular progresa hasta quedar en estrecha aposición con el perineo masculino. Este signo es patognomónico de la eyaculación inminente. Orgasmo en el hombre Fisiológicamente éste se da en dos momentos. Uno es la expulsión del semen desde los órganos accesorios de la reproducción hasta la uretra prostática que se conoce como emisión y corresponde a la sensación subjetiva de inevitabilidad orgásmica. El segundo momento es la eyaculación propiamente tal, que consiste en contracciones rítmicas de los músculos estriados de la base del pene, esto propulsa el semen y va acompañado a nivel subjetivo de una sensación de placer. b) Respuesta sexual masculina Las reacciones extragenitales serán presentadas brevemente más adelante, en tanto a continuación se 3.5. Satisfacción. Cómo se siente la persona o cómo evalúa lo que ha pasado. Además, plantean que es un error considerar 3.4. Orgasmo. Posee reacciones fisiológicas y subjetivas que deben ser distinguidas. 630 un mayor deseo sexual como normal y saludable, ya que ni mucho ni poco deseo sería mejor y que el problema del deseo sería invariablemente un problema de relación, al implicar discrepancias de estilos o intereses entre dos personas, por lo tanto proponen hablar de “discrepancias del deseo” (Piola M. 1994). 4. Modelo de respuesta sexual de Carrobles y Sanz Los autores proponen que el proceso psicofisiológico de la respuesta sexual humana, debe considerar además de la fisiología, descrita en las cuatro fases propuestas por Masters y Johnson, los componentes psicológicos subjetivos. Éstos se expresarían más evidentemente en las fases del deseo y en la fase de satisfacción sexual. Este nuevo componente o fase, sería de naturaleza estrictamente psicológica y subjetiva. Ésta consistiría en una evaluación que hace el sujeto luego de cualquier actividad sexual como positiva o negativa en función de la satisfacción. Como dificultad propia de esta fase podría darse insatisfacción con la frecuencia, o variedad de la actividad sexual, entre otras (Carrobles. J y Sanz A. 1998) 5. Modelo de respuesta sexual femenina de Basson Un modelo reciente y que busca describir en forma específica la respuesta sexual femenina es el modelo de Basson (2000). Su énfasis está en incorporar los elementos que se relacionan con la satisfacción sexual de la mujer: como la intimidad, la confianza, la comunicación, el afecto y la experiencia placentera de la caricia de carácter sensual. La autora considera que los modelos tradicionales sobre el funcionamiento central se han centrado fundamentalmente en aspectos de carácter fisiológico y han obviado los elementos subjetivos, que serían de mayor relevancia en la mujer. Esto habría llevado a diagnosticar como patológicos comportamientos normales en las mujeres. En la respuesta sexual la mujer parte de una situación de neutralidad, luego se plantea activarse sexualmente ya sea por el acercamiento de su pareja o por la obtención de una gratificación sexual o no sexual. Por lo tanto de manera deliberada se centra en los estímulos necesarios para producir el deseo sexual. Por consiguiente, el deseo sexual surge una gran cantidad de veces de manera voluntaria y no espontánea. A partir de ello, el deseo y la excitación se Capítulo 16 - Ginecología darían frecuentemente en forma casi simultánea. Los momentos planteados por la autora son (Basson R. 2000): 5.1.Neutralidad 5.2.Elección voluntaria de activación. Ésta sería una opción frente a la oportunidad de un encuentro sexual 5.3.Leve activación sexual 5.4.Conciencia de deseo 5.5.Incremento de excitación (con/sin orgasmo) 5.6.Bienestar físico. A modo de síntesis es posible señalar que la respuesta sexual humana se ha ido descubriendo y reconociendo mediante el estudio de diversos autores; no obstante existe una amplia gama de elementos que no han sido aclarados y cuyo estudio resulta de gran relevancia, para seguir avanzando en la comprensión de la experiencia sexual humana (Cuadro 5). Los elementos subjetivos de la respuesta sexual parecen ser un tema pendiente de la investigación en sexualidad, ya que diversos autores proponen la necesidad de considerarlos, sin embargo hasta el momento no existen estudios sistemáticos que permitan validar muchos de los nuevos planteamientos. De todos modos, el nuevo interés por los elementos subjetivos y la frecuencia con la que ha sido planteada, desde distintos enfoques, la fase de satisfacción como una fase necesaria de incluir en el modelo, parece relacionarse con la necesidad de comprender mejor la respuesta sexual femenina, la que en muchos casos ha sido subentendida por los modelos imperantes. En nuestra experiencia clínica, resulta claro que los aspectos subjetivos son cruciales en la vivencia de la sexualidad, pudiendo ejercer un rol profundamente modulador de los aspectos fisiológicos de ésta (Cuadro 6). Por otro lado, la satisfacción como componente de la respuesta sexual, tiene una relevancia clínica significativa, en tanto parece ser fuente de dificultades que no tienen relación con el resto de la respuesta sexual. VII. SITUACIONES QUE AFECTAN LA SALUD SEXUAL Existen diversas preocupaciones y problemas que afectan la salud sexual y que tienen una repercusión en el bienestar y la calidad de vida de las personas. Abarcan desde preocupaciones que se perciben como “parte de la vida” y que, en general, no constituyen motivo de consulta para los profesionales de la salud, hasta situaciones que pueden representar una amenaza para la vida. 631 Sexualidad integral en ginecoobstetricia Toda medida tendiente a reducir la magnitud y la gravedad de estas situaciones requiere la utilización de un enfoque amplio e integral que vaya más allá del paradigma curativo de la salud. Si bien resulta difícil realizar una categorización exhaustiva de este amplio espectro, se presenta a continuación, una revisión general de tales situaciones, basada en algunas propuestas formuladas por la OPS y la Asociación Mundial de Sexología WAS. Comenzaremos haciendo mención de ciertos ejes de preocupación que denotan necesidades de las personas en cuanto a la salud sexual, y que requieren ser pesquisados y abordados más sistemáticamente, para luego referirnos a “cuadros clínicos” específicos que son los más habituales de enfrentar y reconocer en el ámbito de la salud 1. Preocupaciones y necesidades en Salud Sexual Constituyen necesidades de las personas en aspectos amplios de su vida, que se relacionan con la salud sexual, y que frecuentemente pasan inadvertidas para el profesional de la salud, pero que pueden llegar a generar un cuadro clínico si son vulneradas en forma reiterada o con una intensidad que impacte y altere el bienestar subjetivo. Por tanto, es necesario que el profesional esté atento a visualizar estas preocupaciones como oportunidades para promover la salud sexual y la calidad de vida. Algunas de estas necesidades dicen relación con: • Respeto a la integridad corporal y sexual. Es importante para las personas, sentirse resguardadas en su intimidad corporal, especialmente en situaciones que implican un abordaje directo del cuerpo, como por ejemplo exámenes y procedimientos médicos, de modo de no sentirse “tratada como un objeto”, “pasada a llevar” o sometida a situaciones que generen vergüenza, inseguridad o sensación de abuso. • Información acerca de sexualidad, placer y reproducción. Las personas necesitan tener información clara, oportuna y veraz respecto a diversos aspectos relacionados con la sexualidad, lo cual permite despejar dudas y falsas creencias, aumentar la seguridad y la autonomía en la toma de decisiones en cuanto a su vida sexual. • Valoración del autocuidado en sexualidad como un concepto más amplio que el de “evitación de riesgos o enfermedades” y que esté basado en el reconocimiento de uno(a) mismo(a) y del otro(a) como un ser humano válido, valorable y digno • • • • • de respeto, con capacidad de tomar decisiones autónomas y responsables. Desarrollo del erotismo. Poder experimentar la sexualidad como una oportunidad de encuentro, disfrute y crecimiento, implica fomentar una valoración positiva del placer, la intimidad y la corporalidad en general. Desde los primeros instantes de vida, la expresión de afecto mediante el contacto físico y la exploración del mundo a través de los sentidos, nos muestran la importancia del cuerpo como medio de relación y como fuente de sensaciones primarias ligadas al bienestar, al afecto y al placer. Contar con un medio social y familiar que acepte y respete la diversidad sexual. Las personas necesitan sentirse acogidas y valoradas más allá de sus opciones sexuales, tanto por su núcleo más cercano como por el entorno social más amplio, incluido el ámbito de los profesionales de la salud, lo cual favorecerá que puedan expresarse y vivirse más sana e integradamente. Contar con un medio social y familiar que promueva el desarrollo integral de las personas, modificando situaciones de discriminación o inequidad de género. Un desarrollo integral supone brindar desde el nacimiento oportunidades de desarrollo iguales para hombres y mujeres, que valoren y respeten las diferencias de género, modificando patrones de socialización rígidos y estereotipados. Promoción de relaciones de pareja basadas en el respeto y valoración mutuos, que contribuyan a erradicar el abuso, la violencia, la descalificación y, en general, el daño a alguno de sus miembros. El considerar al otro como “un legítimo otro”, es decir, no como alguien superior o inferior sino distinto y válido, promoverá relaciones que constituyan un espacio de encuentro, crecimiento y satisfacción, y posibilitará desterrar situaciones que afectan gravemente la salud sexual y la calidad de vida. Posibilidad de desarrollar habilidades personales que faciliten la comunicación y negociación sexual en la pareja. Cada miembro de la díada puede tener necesidades, expectativas y preferencias sexuales distintas que debieran ser consideradas e integradas en un contexto de negociación que permita acuerdos en base a opciones tomadas voluntariamente, sin negar o descalificar de plano las necesidades del otro. Para ello se requiere flexibilidad, autoconfianza y valoración de uno mismo, del otro y de la relación. 2. Cuadros clínicos que afectan la salud sexual A continuación se señala un conjunto de cuadros clínicos que comprometen la salud sexual (Cuadro 7 A), elaborados en base a propuestas de OPS, OMS y WAS (2000). 632 Capítulo 16 - Ginecología Cuadro 5. Comparación entre distintos modelos de respuesta sexual humana. Masters y Kaplan Johnson Zilbergeld y Rinkleib Carrobles y Sanz Basson (Resp. Sex. femenina) Neutralidad Deseo Interés Deseo Elección voluntaria de activación Excitación Excitación Leve activación sexual Conciencia de deseo Excitación Excitación subjetiva Preparación fisiológica Meseta Meseta Orgasmo Orgasmo Orgasmo Resolución Satisfacción Incremento de excitación (con/sin orgasmo) Orgasmo Resolución Satisfacción Bienestar físico Cuadro 6. Mitos acerca de la sexualidad. Mitos y falsas creencias que obstaculizan la salud sexual Luego de haber revisado los aspectos de salud sexual y respuesta sexual creemos que quedan planteados los elementos básicos para poder rebatir algunos mitos y falsas creencias que aparecen con mucha frecuencia entre los profesionales de la salud. A modo de ejemplo se mencionarán algunos. 1. El sexo debe ser natural y espontáneo. 2. Hay una forma correcta de hacer el amor, o de alcanzar orgasmos. 3. Sexo es igual a coito. 4. El sexo es responsabilidad del hombre. 5. Los hombres están siempre dispuestos y listos a practicar el sexo. 6. La erección es imprescindible para la práctica del sexo. 7. El sexo termina con el orgasmo. 8. Las mujeres tienen que estar enamoradas para disfrutar del sexo. 9. Las mujeres a las que les gusta el sexo, son promiscuas. 10. El tamaño del pene afecta la capacidad para la respuesta sexual y el disfrute. 11. La respuesta sexual del hombre es más rápida que la de la mujer. 12.En la penetración vaginal, el pene queda en contacto con el útero. 13. Existen dos tipos de orgasmos uno clitorídeo y otro vaginal. 14. Lo más satisfactorio siempre es alcanzar el orgasmo simultáneo. 15. Cuando aparece la erección en el hombre o la lubricación en la mujer es señal de que hay que pasar al coito. 633 Sexualidad integral en ginecoobstetricia En virtud de las características de esta publicación y a la necesidad de priorizar algunos temas, nos abocaremos a analizar sólo algunos de ellos, específicamente las disfunciones sexuales, infertilidad, la problemática de ITS y VIH/SIDA y la violencia contra la mujer. 2.1 Disfunciones sexuales La disfunción sexual puede ser definida como un “trastorno psicosomático que impide al individuo realizar el coito o disfrutar de él, presentándose una alteración de una o varias fases de la Respuesta Sexual Humana, de manera recurrente o mantenida en el tiempo y con la percepción subjetiva del sujeto de que su mundo sexual no funciona bien” (Singer Kaplan H. 1982). Su prevalencia alcanza al 43% para las mujeres y al 31% para los varones en Estados Unidos, (OPS, OMS, WAS). En países de Europa y Asia también se mencionan cifras altas, de entre 10% y 52% en varones y de 25% a 63% en mujeres (Laumann E, Paik A. y cols. 1999. Shokrollahi P. y cols. 1999. García JM. y Gómez F. 1991). En Chile, no contamos con cifras de prevalencia a nivel nacional, pero algunos estudios locales cifran la presencia de disfunciones sexuales femeninas en alrededor del 50% (Salinas H, Rojas I. 1987. Hernández E. 1991). Las disfunciones sexuales se han correlacionado con niveles más bajos de calidad de vida y con otros problemas de salud tales como: cardiopatías, hipertensión, diabetes, y altos niveles de depresión, de modo tal que se perfila como un problema de salud pública (OPS OMS 2000). Tradicionalmente, el tratamiento de estos problemas ha estado en manos de diversas disciplinas, tales como la urología, la psiquiatría, la endocrinología, la ginecología y la psicología, abordándose esta materia de modo parcial y con escasa o nula coordinación entre las especialidades (Mace RHO, y cols. 1975). Las disfunciones sexuales pueden relacionarse con un sinnúmero de factores que pertenecen tanto al ámbito orgánico (enfermedades generales y locales crónicas o agudas, efecto de fármacos, drogas y cirugías), como psicológico (individuales o de pareja) y educativos (mitos y creencias sexuales). Con frecuencia estos factores se presentan interactuando entre sí e influyéndose mutuamente, como factores predisponentes, precipitantes o de mantenimiento de las disfunciones sexuales (Hawton K. 1982. Mc Cary J. 1983). Al abordar el tema de la sexualidad se deben tener en cuenta otros problemas psicosociales como conflictos de pareja, violencia intrafamiliar y ruptura del núcleo familiar (MINSAL, Rev. Chilena 1999, Gramegna) de modo que no se trata sólo de un problema que afecta el ámbito de lo subjetivo y privado. Las clasificaciones y denominaciones de las disfunciones sexuales han sufrido variaciones a lo largo del tiempo y han enfrentado diversas dificultades que dicen relación con: • La abstracción, simplificación y pérdida de información que toda clasificación supone en tanto es una representación acerca de la realidad. • Los errores de fiabilidad y validez del propio diagnóstico clínico, así como sus sesgos y distorsiones, derivados tanto de las limitaciones propias de los profesionales como de los contextos socioculturales en que se desarrollan. • Las consecuencias personales y sociales potencialmente peligrosas derivadas del diagnóstico en tanto puede estigmatizar al individuo y fomentar su aislamiento social. • La presencia de múltiples sistemas clasificatorios en donde muchas categorías se solapan, las mismas categorías son designadas con nombres distintos o problemas diferentes utilizan nombres idénticos. La terminología antigua empleaba los términos de “impotencia” en el varón y “ frigidez” en la mujer. Actualmente, las disfunciones se clasifican según la fase de la respuesta sexual afectada, de modo que, existen disfunciones del deseo sexual, de la excitación y/o del orgasmo, presentándose además cuadros específicos como dispareunia, vaginismo, fobias sexuales, etc. (Masters W, Johnsons V, Kolodny. R1992. Singer Kaplan H, 1982). Las disfunciones sexuales pueden abarcar una o varias fases de la respuesta sexual humana (deseo, excitación y/u orgasmo) y presentarse en forma primaria (si ocurre desde el inicio de la vida sexual), secundaria (si la respuesta sexual fue normal, pero a partir de un momento empieza a mostrar alguna alteración), general (si el trastorno se presenta en todas las oportunidades de contacto sexual) o selectiva (si el trastorno se presenta sólo en algunas ocasiones). 2.1.1. Disfunciones Sexuales: Clasificación (Cuadro 7 B) 2.1.2. Disfunciones sexuales masculinas a) Disfunción del deseo sexual: Disminución o pérdida del interés o deseo sexual, que se expresa 634 Capítulo 16 - Ginecología Cuadro 7 A. Cuadros clínicos que afectan la salud sexual • Disfunciones sexuales • Deseo sexual inhibido o hipoactivo • Fobia o aversión sexual • Disfunción de la excitación sexual en la mujer • Disfunción eréctil en el varón • Disfunción del orgasmo • Disfunción eyaculatoria • Trastornos por dolor, dispareunia, vaginismo • Insatisfacción sexual • Desajuste sexual de pareja • Monotonía en prácticas sexuales • Trastornos del vínculo afectivo/amor (Parafilias) Alteraciones del Objeto Alteraciones de sustitución • Pedofilia • Voyeurismo • Gerontofilia • Exhibicionismo • Zoofilia • Sadismo • Necrofilia • Masoquismo • Frotaurismo • Travestismo fetichista • Fetichismo • Comportamiento sexual compulsivo • Búsqueda compulsiva de relaciones y parejas múltiples • Autoerostimo compulsivo • Comportamiento sexual compulsivo en una relación • Trastornos de la identidad de género • Disforia de género en la niñez /adolescencia /edad adulta • Síndromes intersexuales • Síndromes relacionados con la violencia y victimización • Síndromes posteriores al abuso sexual • Síndromes posteriores al acoso sexual • Síndromes posteriores a la violación • Síndromes relacionados con la participación en actos de violencia sexual • Patrones de comportamiento de exposición constante al riesgo de contraer VIH/SIDA o ITS • Síndromes relacionados con la reproducción • Infertilidad • Embarazo no deseado • Complicaciones por aborto • Síndromes clínicos relacionados con ITS y VIH/SIDA como un descenso en la frecuencia del impulso sexual o una inhibición del mismo. El varón no se siente motivado para llevar a cabo ningún tipo de conducta sexual, ni para sentirse receptivo a ella, incluso apenas puede conectarse con los pensamientos, fantasías o estímulos sexuales (externos e internos). b) Disfunción Eréctil: Trastorno de la fase de excitación consistente en la dificultad para lograr y/o mantener la erección de modo suficiente como para realizar el acto sexual. Puede ser del tipo: • Incompetencia Eréctil Completa (no se produce erección). 635 Sexualidad integral en ginecoobstetricia • Incompetencia Eréctil Parcial (se produce erección, pero no se mantiene). • Insuficiencia Erectiva (erección débil). c) Disfunción Eyaculatoria: Conjunto de manifestaciones que tienen como factor común la presencia de algún tipo de dificultad en los mecanismos reflejos de la emisión y/o eyaculación propios de la fase orgásmica. Tipos: • Eyaculación Precoz: dificultad para ejercer un control voluntario sobre el reflejo eyaculatorio una vez alcanzado un alto nivel de excitación sexual. • Eyaculación Retardada: dificultad para desencadenar el reflejo orgásmico, el cual puede resultar poco placentero al lograr la eyaculación. d) Dispareunia: dolor genital durante o después de la relación sexual, de origen psico-orgánico, provocado por infecciones, tejido cicatricial, traumatismos y/o contracciones involuntarias de algunos músculos genitales. 2.1.3. Disfunciones Sexuales Femeninas a) Deseo sexual hipoactivo o inhibido: Pérdida del interés o deseo sexual que se manifiesta ya sea como una disminución de la frecuencia del impulso sexual o como una inhibición total del mismo. La mujer no se siente motivada para llevar a cabo ningún tipo de conducta sexual, ni para sentirse receptiva a ella, incluso apenas puede conectarse con los pensamientos, fantasías o estímulos sexuales (externos e internos). Esta situación puede presentarse en un grado variable, que va desde la disminución hasta la ausencia total de fantasías, pensamientos y disposición hacia la sexualidad, el placer y el contacto corporal erógeno. b) Excitación sexual inhibida: Falta de respuesta a la estimulación sexual caracterizada por el escaso o ningún placer erótico que la persona experimenta frente a ella, así como por la ausencia de lubricación y tumescencia vaginal, a pesar de existir un deseo sexual adecuado. c) Orgasmo inhibido: Inhibición involuntaria del reflejo orgásmico que se caracteriza por la dificultad o imposibilidad persistente de alcanzar el orgasmo o por el paso repentino de la etapa de meseta a la de resolución. d) Vaginismo: Espasmo involuntario de los músculos que rodean la entrada vaginal (esfínter vaginal y elevador anal) que se desencadena con los intentos de penetración vaginal (reales o imaginarios). La oclusión del introito vaginal hace imposible o extremadamente difícil la penetración. La contracción muscular puede afectar a otros músculos adyacentes, tales como psoas, glúteos y otros músculos pélvicos. El vaginismo va acompañado de una intensa reacción de angustia y temor que acentúa la contracción muscular. e) Dispareunia: Dolor genital persistente o recurrente que se presenta al inicio, durante o después de la relación sexual. Puede ser percibido como dolor punzante, ardor, tirantez, hinchazón, etc. 2.1.4. Disfunciones sexuales: Etiología En la mayoría de los casos hay más de un factor implicado en el origen de una disfunción sexual. Además, los factores suelen contribuir más que ser agentes causales per se. Cada factor por sí solo puede no ser suficiente para provocar el desarrollo de un problema sexual, siendo éste el resultado de una compleja interacción entre ellos. En términos generales, las causas de las disfunciones sexuales se pueden agrupar en psicológicas y físicas; y ambas pueden ser subdivididas en diversos grupos. Otra forma útil de clasificar las causas de las disfunciones sexuales y sus interacciones consiste en diferenciarlas temporalmente, lo que puede ayudar a entender los mecanismos implicados en su desarrollo. Así, se pueden clasificar las causas en: factores predisponentes, precipitantes y de mantenimiento. Cuadro 7 B. Clasificación de las disfunciones sexuales. Fases Masculinas Femeninas Deseo Deseo sexual: • Inhibido • Hipoactivo Deseo sexual: • Inhibido • Hipoactivo Excitación Orgasmo Disfunción eréctil : • Completa • Parcial • Insuficiencia erectiva Disfunción eyaculatoria • Precoz • Retardada • Inhibida Otras Dispareunia Fobias sexuales Disfunción de la excitación Disfunción orgásmica Dispareunia Vaginismo 636 2.1.4.1. Factores Psicológicos La variedad de factores psicológicos relevantes en la etiología de las disfunciones sexuales es enorme y la diferenciación entre ellos es, en cierto modo, arbitraria. Sin embargo, nos permite tener una comprensión más amplia acerca de los múltiples determinantes del comportamiento sexual. A continuación mencionaremos los factores predisponentes, precipitantes y de mantenimiento más frecuentes y desarrollaremos los más relevantes (Cuadro 8). a) Factores Predisponentes Son aquellos que se producen durante la infancia o adolescencia y que hacen que una persona sea más vulnerable a desarrollar una disfunción en su vida adulta. Ejemplo de ellos son: • Educación represiva • Malas relaciones familiares • Información sexual inadecuada • Primeras experiencias sexuales traumáticas • Inseguridad temprana en el papel sexual La forma en que un niño(a) experimenta las actitudes de sus familiares hacia la sexualidad y hacia sus relaciones personales tendrán un profundo efecto en el desarrollo psicosexual posterior del niño(a). Tales actitudes se pueden expresar abierta o encubiertamente. Así, en muchas familias nunca se habla sobre el sexo, y al ser un tema tabú, el niño(a) llega a considerarlo como algo que es de alguna forma erróneo o vergonzoso. En otras familias, los padres pueden expresar abiertamente sus actitudes negativas hacia la sexualidad; por ejemplo, la madre de una niña puede connotar la relación sexual como una “tarea” u “obligación” que hay que cumplir para complacer a la pareja. O a un niño se le puede inducir a considerar a las mujeres que disfrutan del sexo como personas de mala reputación, de tal forma que desarrolle dos modelos de mujeres, el de las mujeres “buenas” –asexuadas o con un fuerte control de su sexualidad y que cumplirían adecuadamente el papel de esposas– y las mujeres “malas” que buscan y disfrutan activamente de las experiencias sexuales, pero de quienes hay que huir a toda costa cuando se busca una compañera permanente. Estar expuesto a estas actitudes negativas puede contribuir al desarrollo posterior de una disfunción sexual. Si una mujer ha crecido pensando que el sexo es un penoso deber, puede sentirse culpable por disfrutar de las relaciones sexuales, lo cual puede inhibir su capacidad de respuesta sexual. El esquema Capítulo 16 - Ginecología de los dos modelos de mujeres puede llevar a un varón a sentir rechazo cuando descubre que el nivel de deseo sexual de su compañera es equivalente al suyo o a tratar despectivamente a las mujeres que disfrutan del sexo. b) Factores Precipitantes Son experiencias específicas asociadas a la aparición de una disfunción sexual. En general los factores precipitantes son más difíciles de identificar en las disfunciones primarias. Por ejemplo, la eyaculación precoz puede convertirse gradualmente en un problema, sin que aparezca un claro precipitante, como ocurre con muchos jóvenes que eyaculan rápidamente en sus primeras experiencias sexuales. Algunos de los factores precipitantes son: Sucesos estresantes • Nacimiento de un hijo • Enfermedad o accidente importante • Experiencia sexual traumática Factores personales • Expectativas no razonables • Experiencia de fracaso sexual fortuito previo • Cuadros depresivos y ansiosos Factores de la relación de pareja • Conflictos de pareja • Infidelidad • Disfunción sexual en el compañero(a). Dentro del campo de la Gineco-obstetricia, cabe destacar los siguientes: Nacimiento de un hijo Después del parto se produce a menudo una pérdida del interés sexual en la mujer. Habitualmente ello se debe al cansancio o ansiedad en el cuidado del bebé, así como a la “tristeza post parto” (maternity blues) o, en casos más severos, a depresión post parto. Por otra parte, la cicatriz no curada de una episiotomía y la sequedad vaginal posterior (especialmente en madres que amamantan) pueden provocar dispareunia y, por tanto, conducir a la evitación del coito o a la disminución del deseo sexual. También influye la escasa información y educación de que disponen la mujer y su pareja respecto a la actividad sexual durante el embarazo y el puerperio, lo que muchas veces genera temores y dudas que los insegurizan frente a la actividad sexual. La impresión clínica es que las dificultades sexuales suelen aparecer con el nacimiento del Sexualidad integral en ginecoobstetricia segundo hijo(a), si bien se desconoce el porqué de esta situación. Muchas parejas refieren que la llegada del segundo niño(a) produce una considerable cantidad de demandas extras, que llevan frecuentemente a un cansancio crónico. Enfermedad o accidente La respuesta psicológica a enfermedades importantes (generales o ginecológicas), a la cirugía o a un accidente, puede ser decisiva en la determinación del ajuste sexual posterior. Por ejemplo: una mujer puede desarrollar un vaginismo después de un severo episodio de herpes genital o de infecciones ginecológicas recurrentes refractarias al tratamiento médico. Después de una mastectomía, al menos 1/3 de las mujeres tienen serias dificultades sexuales un año más tarde, las dificultades pueden producirse por un sentimiento de pérdida del atractivo sexual, por una depresión o por temor al rechazo de su compañero. Expectativas no razonables Muchas veces la falta de información adecuada favorece la persistencia de creencias y expectativas acerca de la sexualidad que van construyendo una imagen no realista de ella. Por ejemplo, la idea de que el sexo es siempre algo natural e instantáneo, que resulta en una compatibilidad y sincronía total de la pareja, puede hacer que el encuentro sexual se enfrente evaluando cualquier situación distinta como una falla o fracaso total. Lo mismo ocurre con la expectativa de orgasmo en las mujeres como un proceso que necesariamente debe ocurrir en todos los encuentros sexuales y siempre con una intensidad y ritmo idénticos, de modo que cualquier situación distinta genera la sensación de falla o incapacidad Disfunción en el compañero La disfunción sexual puede precipitarse por una disfunción en el compañero(a). La naturaleza de la asociación puede darse en cualquier dirección; así un varón cuya pareja pierde el interés en el sexo puede desarrollar una eyaculación precoz, y una mujer cuyo compañero desarrolla una disfunción eréctil puede perder interés en el sexo. En estos casos es importante establecer el patrón de interacción entre ambas disfunciones y cuál se desarrolló primero, a fin de promover un cambio que modifique el circuito disfuncional 637 Fracaso esporádico Una experiencia aislada de fracaso sexual puede a veces precipitar una disfunción, por los temores y expectativas de fracaso persistente que genera. Por ejemplo, un hombre cuyo consumo de alcohol ha aumentado recientemente, es posible que después de una ingesta excesiva, presente dificultades eréctiles. Posteriormente, ante un nuevo encuentro sexual, puede sentirse tenso y empeñarse en conseguir una erección debido al miedo a un nuevo fracaso. Si éste se produce puede establecerse una dinámica de miedo al fracaso, ansiedad de rendimiento y fracaso real, que acaba en una disfunción eréctil persistente. Es importante que las personas estén conscientes de la variabilidad de su desempeño sexual a lo largo de la vida, de modo tal que una experiencia de fracaso o de dificultad no anticipa necesariamente la instalación de una disfunción sexual c) Factores de Mantenimiento Son aquellos que sustentan los problemas sexuales en la actualidad y, probablemente, son los que cobran mayor importancia a la hora del tratamiento. Si bien las experiencias pasadas (predisponentes o precipitantes) pueden ser re-evaluadas y re-significadas, ello incidirá en un cambio en la vida sexual en la medida que se modifiquen las actitudes y expectativas actuales que obstaculizan el disfrute sexual. Los factores más comunes en este sentido son: Factores personales • Ansiedad de rendimiento • Anticipación de fracaso • Culpabilidad • Miedo a la intimidad • Alteración en la autoimagen • Información sexual inadecuada. Mitos sexuales • Trastorno psiquiátrico Factores de pareja • Pérdida de la atracción en la pareja • Problemas en la comunicación sexual y afectiva • Deterioro de la relación • Presencia de violencia intrafamiliar • Juego erótico restringido Ansiedad de rendimiento Las preocupaciones excesivas en relación a lograr un “rendimiento sexual adecuado” son una de 638 las causas más comunes para la persistencia de las disfunciones sexuales, tanto en varones como mujeres. Por ejemplo, un varón con una disfunción eréctil puede estar centrado exclusivamente en la forma de conseguir una erección, y en caso de que se produzca, de mantenerla el tiempo suficiente para realizar el coito y satisfacer así a su compañera; intentará lograr a voluntad la erección, en vez de dejar que ésta ocurra como respuesta natural al placer erótico; es posible que se sienta especialmente ansioso al momento de la penetración por la necesidad de mantener la erección. Estas ansiedades mantienen las dificultades en la erección, pues bloquean la necesaria actitud de “abandonarse al placer erótico”. Algo semejante ocurre a la mujer con disfunción orgásmica al sentirse rechazada o devaluada si no llega al orgasmo, lo cual, sumado a la excesiva demanda de algunos varones de que su compañera alcance el orgasmo como medio de satisfacer sus propias exigencias de rendimiento, puede facilitar la desconexión de sus propias sensaciones corporales, centrándose ansiosamente en la exigencia de lograr un orgasmo. Cabe destacar también que ello se ve reforzado por la valoración cultural del orgasmo como sinónimo de relación satisfactoria y normal, de modo que muchas mujeres se autorrotulan como “anorgásmicas” o “frígidas” por no alcanzar el orgasmo en el “momento o situación adecuada”, minimizando sus propias sensaciones placenteras cuando éstas no alcanzan la intensidad de un orgasmo o no se presentan en el “momento justo”, bajo el supuesto del orgasmo simultáneo como indicador de una interacción sexual óptima. Anticipación del fracaso Muy relacionada con la ansiedad de rendimiento se encuentra la anticipación que muchas parejas hacen del posible resultado de cada experiencia sexual. Así, después de una frustración tras otra, la pareja espera el fracaso como algo “normal”, estableciéndose un círculo vicioso que conduce a la persistencia del problema o a suprimir toda actividad sexual. Esto se ve representado en frases como “otra vez se va a repetir lo mismo” y “ojalá termine pronto” frecuentemente escuchadas en los relatos de las pacientes. Culpabilidad Éste es un sentimiento bastante común en las personas con problemas sexuales, que resulta de una larga inhibición respecto del sexo producto de una Capítulo 16 - Ginecología educación sexual represiva, que obstaculiza el contacto con el cuerpo y con el placer. La culpabilidad también puede instalarse como el motor que inicia la actividad sexual; por ejemplo, una mujer que ha perdido el deseo sexual después del parto puede mantener relaciones sexuales para evitar los sentimientos de culpabilidad que experimentaría al “negarle” la satisfacción sexual a su compañero. Sin embargo, esta situación puede generar progresivamente en ella un resentimiento que obstaculice la recuperación normal de su interés sexual. Miedo a la intimidad La intimidad se ha definido como “una cualidad especial de cercanía emocional entre dos personas... un lazo afectivo compuesto de cuidado mutuo, responsabilidad, confianza, comunicación sincera de sentimientos y sensaciones, así como de un intercambio no defensivo de información acerca de sucesos emocionales significativos” (Kaplan, 1979). En las relaciones con un alto grado de intimidad es probable que también exista satisfacción sexual, puesto que cada uno es capaz de abrirse al otro y abandonarse al placer erótico. Ya hemos señalado que las personas que tienen dificultades para relacionarse íntimamente suelen proceder de ambientes faltos de calor y afecto. En las parejas, ello trae como consecuencia que uno de ellos o ambos sientan la intimidad sexual y afectiva como algo profundamente amenazante y desestabilizador, esforzándose por terminar cuanto antes el encuentro sexual. Trastorno de la propia imagen Una vez establecida una disfunción sexual, el efecto de ésta en la propia imagen puede mantener o agravar el problema. Por ejemplo, la disfunción eréctil puede vivirse como “ser poco hombre”, así como una mujer con disfunción del orgasmo puede desarrollar el sentimiento de estar “fallada” o de no ser una “mujer completa”. La insatisfacción con la imagen corporal puede contribuir a la persistencia de la disfunción, así a una mujer que siente que sus mamas o su abdomen son demasiado grandes le puede resultar muy difícil abandonarse a las caricias de su pareja; o una mujer con vaginismo puede tener ideas distorsionadas acerca de sus genitales, particularmente en cuanto a su aspecto, tamaño y características. Trastorno psiquiátrico Las personas que sufren cuadros relacionados con 639 Sexualidad integral en ginecoobstetricia síntomas depresivos generalmente ven afectadas al área de deseo sexual y aquéllos con síntomas ansiosos se relacionan más con dificultades en la excitación o el orgásmo. Estas dificultades generalmente se superan al tratar adecuada y oportunamente el cuadro psiquiátrico de base. En la manía y en la hipomanía se observa a menudo un aumento pronunciado en el deseo sexual, que causa a veces desinhibición y promiscuidad. Al parecer, el carbonato de litio utilizado para tratar los episodios maníacos reduce el interés sexual, pero no existe certeza si ello se debe a la atenuación de las fluctuaciones del ánimo o a una acción fisiológica directa. Las mujeres que padecen anorexia nerviosa sufren comúnmente trastornos del deseo y del orgasmo. Se afirma a menudo que ello resulta de un desagrado hacia la forma del cuerpo de la mujer adulta y madura y que se asocia con importantes alteraciones de las hormonas sexuales; sin embargo, los efectos negativos en la sexualidad no aparecen en todas las pacientes. Problemas en la comunicación sexual y afectiva Muchas parejas que desarrollan una disfunción sexual son incapaces de conversar sobre sus relaciones sexuales y sus sentimientos en torno a ellas. En estos casos, la pareja no sólo es incapaz de expresar sus ansiedades y necesidades sexuales, sino que además cada uno de ellos debe tratar de adivinar lo que piensa o siente el otro miembro de la pareja. Estas conjeturas pueden llevar a interpretaciones distorsionadas que contribuyen a su vez, a la dificultad sexual. Deterioro de la relación Del mismo modo que los problemas en la relación general son un factor precipitante de las disfunciones sexuales, la persistencia de un alto nivel de conflictividad también es un importante factor de mantenimiento. Para la mayoría de las parejas, la sexualidad, la confianza, el afecto y la armonía general están fuertemente relacionadas, de tal forma que un trastorno en una de estas áreas afecta a las otras. Generalmente resulta difícil mantener una relación sexual satisfactoria si uno de los miembros de la pareja siente resentimiento o pérdida del afecto por el otro. Experiencia de la Unidad de Sexualidad Humana del Hospital Clínico de la Universidad de Chile Nuestra experiencia en la Unidad de Sexualidad Humana, a partir de la revisión de 182 fichas de pacientes atendidas entre 1990 y 1998, permite señalar que: a) La mayoría de las consultas (82%) está relacionada directamente con sexualidad, como disfunciones sexuales en un 72%, y necesidades educativas en un 10%. Cuadro 8. Algunos factores psicológicos que participan en las disfunciones sexuales. Factores predisponentes Factores precipitantes Factores de mantenimiento • Educación represiva Sucesos estresantes Factores personales • Malas relaciones familiares • Nacimiento de un hijo • Ansiedad de rendimiento • Información sexual inadecuada • Enfermedad o accidente • Anticipación de fracaso • Experiencias sexuales traumáticas importante • Culpabilidad • Inseguridad temprana en • Experiencia sexual traumática • Miedo a intimidad rol/identidad sexual Factores personales • Alteración autoimagen • Expectativas no razonables • Información sexual • Experiencia de fracaso inadecuada. Mitos sexual previo fortuito sexuales • Cuadros depresivos y ansiosos • Trastorno psiquiátrico Factores de la relación de pareja Factores de pareja • Conflictos de pareja • Pérdida de la atracción • Infidelidad • Problemas en • Disfunción sexual en el comunicación compañero(a) sexual y afectiva • Deterioro de la relación • Violencia intrafamiliar • Juego erótico restringido 640 b) El 18% restante obedece a problemas de Salud Mental que exceden el ámbito sexual. Ello muestra que las necesidades de las mujeres que acuden al Policlínico de Ginecología son amplias y diversas, que requieren un acceso permanente y expedito a la atención de profesionales de salud mental. c) La disfunción del Deseo Sexual es el primer motivo de consulta (38%), lo que concuerda con la situación de otros Centros de Terapia Sexual (Kolodny R. M.D. y cols. 1982. Alvarez-Gayou J.L. 1986). En algunos casos, la paciente consulta directamente por este problema y en otros se detecta en forma indirecta, a través de la consulta repetida por un síntoma ginecológico refractario al tratamiento (algia pelviana, vulvodinia, infertilidad). Esta disfunción aparece también en relación a otras situaciones relevantes para el ámbito ginecoobstétrico, tales como: post-parto, post quirúrgico o post-menopáusico. Todas éstas, son situaciones de gran vulnerabilidad y el reconocimiento y soporte oportuno son fundamentales para la salud sexual de las mujeres. d) La segunda disfunción femenina más frecuente en nuestra Unidad es la dispareunia y vaginismo (16.5%). En otros Centros, ambos diagnósticos en conjunto, representan aproximadamente el 20% de las disfunciones (Aliaga P. 1997). Hemos agrupado ambos diagnósticos en una sola categoría, pues se presentan de manera concatenada: una dispareunia a repetición, frecuentemente conlleva a vaginismo y el vaginismo per se puede ser un factor causal en la dispareunia (Lamont, J.1978). La interacción entre ambos cuadros se describe como un ciclo en el que participan la anticipación al dolor y la ansiedad (Steege, J.F. 1984), asociados a un cierto patrón de personalidad caracterizado por el ser “buenas, obedientes, incapaces de expresar agresividad y en constante necesidad de aprobación” (Silverstein JL. 1989), siendo exitosas en lo laboral y/o académico. A lo largo de los años, hemos visto un aumento de estos casos que nos hace pensar en un subdiagnóstico anterior y que hoy, debido al cuestionamiento del rol tradicional de la mujer y a la apertura de los medios de comunicación, se está reconociendo con mayor frecuencia por parte de las mismas mujeres. e) La tercera disfunción que aparece en nuestra serie es la disfunción orgásmica exclusiva en un 10%. Sin embargo, la literatura internacional reporta cifras mayores (30%) al considerarla como síntoma de otras disfunciones (García José Manuel, Gómez F. 1991. Alvarez-Gayou J.L. 1986). Capítulo 16 - Ginecología f) g) h) i) La ventaja de realizar un adecuado diagnóstico diferencial permite centrar el foco terapéutico en la disfunción predominante. Es frecuente observar que las mujeres lleguen autorrotuladas como “anorgásmicas” desconociendo su potencial en relación al orgasmo masturbatorio o el onírico , y centrándose exclusivamente en el orgasmo coital, cuestión que se sostiene en un contexto cultural que sitúa al coito como lugar hegemónico de satisfacción sexual. Evaluar la capacidad orgásmica es mucho más que indagar sobre el orgasmo coital. La desrotulación aporta ya elementos terapéuticos que favorecen la autoconfianza y la valoración de las habilidades sexuales que las mujeres tienen, pero desconocen. En cuanto a la etiología de las disfunciones, la multicausalidad es frecuente y comprende una amplia variedad de factores psicológicos y orgánicos La alta prevalencia de factores psicológicos asociados (66.5%) y las características que presentan, concuerdan con los planteamientos expuestos en la literatura especializada, tales como infidelidad, depresión, experiencias traumáticas, etc. En nuestro estudio aparece como categoría importante el maltrato hacia la mujer, ya sea físico y/o psicológico con una cifra significativa de un 25%; nos referimos aquí al maltrato sistemático, aunque no extremo y que no llega a los Servicios de Urgencia. Se trata de un maltrato más oculto y reiterado, una situación que se produce en el seno de la vida familiar y que puede entenderse como una forma de opresión y abuso que va deteriorando la autoestima y bienestar de las mujeres, quienes, por lo general, no relacionan esta situación de maltrato psicológico con sus dificultades sexuales (Caldiz, L. Resnicoff, D.1997). En un 13% de los casos, se detectan situaciones en que alguno de los miembros de la pareja mantiene un vínculo extraconyugal estable al momento de la consulta. Se trata de un vínculo permanente con un tercero(a) en que hay un compromiso afectivo que obviamente interferirá con el trabajo terapéutico. Un 10% corresponde a casos en que la mujer ha sufrido alguna experiencia traumática en el ámbito sexual. Por una parte, abuso deshonesto y/o violación por algún familiar o conocido y por otra parte, situaciones traumáticas asociadas a accidentes de los órganos genitales externos durante la infancia, tales como caídas en bicicleta, a horcajadas, etc. Las mujeres que han vivido Sexualidad integral en ginecoobstetricia este tipo de situaciones, asocian sus sensaciones genitales con dolor, fuerza y violencia y el proceso de integrar sensaciones placenteras es largo y complejo, de modo que, cuando se presenta esta situación y es necesario un examen ginecológico, es deseable una adecuada labor educativa y un procedimiento indoloro y atraumático, preventivo de disfunciones sexuales. 2.1.4.2. Factores Biomédicos La función sexual resulta de la activación de un complejo circuito que envuelve los órganos genitales, las emociones y las conexiones cognitivas y puede comenzar en cualquier punto: mente, cuerpo o emoción y puede ser descrita como una conjugación armónica de las funciones inherentes al sistema nervioso central, periférico, vascular y endocrino. La respuesta sexual se inicia con la estimulación sensorial (piel, vista, olfato) y la activación cortical (fantasías, imaginería, etc), llegando el estímulo al hipotálamo, a través de la médula espinal; es ahí donde están los centros que modulan la respuesta sexual a través de neurotransmisores como dopamina y serotonina, los que estimulan e inhiben respectivamente. La respuesta del hipotálamo, vía médula espinal, actúa en la red vascular produciendo un aumento en el flujo sanguíneo periférico (parasimpático), que es significativamente mayor en territorio genital. Posteriormente, el orgasmo reconoce un sustrato muscular mediado por el simpático y probablemente esté desencadenado por un arco reflejo nervioso en respuesta al aumento de la irrigación genital. De este modo, desde el punto de vista biológico, la respuesta sexual normal supone la indemnidad anatómica y funcional de los sistemas involucrados, así como un adecuado nivel hormonal. Los factores biomédicos a considerar en las disfunciones sexuales se pueden agrupar en: a) Procesos del ciclo vital • Ciclo menstrual • Disforia pre menstrual • Embarazo y puerperio • Climaterio y menopausia b) Efectos de las enfermedades c) Efectos de la cirugía d) Efectos de medicamentos y drogas a. Procesos del Ciclo Vital Las hormonas gonadales son responsables, durante el período perinatal, de la organización de circuitos 641 neuronales que van a moldear la conducta sexual futura, así como de ciertas características que se asocian con lo masculino y con lo femenino. El sistema límbico femenino reacciona de manera más intensa que en el hombre frente a estímulos tristes, y el cerebro de la mujer presenta mayor vulnerabilidad bioquímica frente a los trastornos del ánimo, la cual se expresa durante la etapa reproductiva. El sistema serotoninérgico está bajo la influencia constante de los esteroides gonadales y adrenales y es probable que trastornos del ánimo, conducta y apetencias de la mujer, tengan relación con la función de la serotonina y los cambios hormonales que se producen en épocas críticas del desarrollo, como la menarquia, el parto y la menopausia pueden alterar el equilibrio del eje hipotálamo-hipófisis-adrenal. (Correa, E. Jadresic, E. 2000). Desde la psiconeuroendocrinología, la sexualidad femenina aún es escasamente entendida a causa de que los procesos psico-fisiológicos y hormonales están tan profundamente combinados que es prácticamente imposible distinguir entre el componente biológico, cognitivo, conductual y aspectos relacionados con el desarrollo e influencias culturales (Leiblum,SR 2001). De lo anterior se deduce que en el área de la sexualidad existen más preguntas que respuestas, no obstante, creemos que es de gran utilidad tener en cuenta algunas situaciones del desarrollo, particularmente frágiles, que están en estrecha relación con la sexualidad humana. a.1. Ciclo menstrual Un comentario especial merecen los cambios en el deseo sexual frente al ciclo menstrual. ¿Están asociados los cambios hormonales a cambios en la sexualidad femenina? ¿existen variaciones en el interés sexual o en la capacidad de goce en ciertas etapas del ciclo menstrual? La relevancia de conocer estas variaciones no es antojadizas sino que se relaciona con la necesidad de comprender los posibles efectos de la anticoncepción hormonal en la sexualidad femenina. Una de las dificultades estriba en que la definición de las fases del ciclo varían, y en la necesidad de monitorizar a las voluntarias con distintos instrumentos de medición. Bancroft reporta que en las mujeres con marcados cambios en el ánimo, se asociaron con cambios cíclicos en el patrón sexual e independientemente del cambio anímico, la actividad sexual fue máxima en el período pre y postmentrual , no existiendo aumento de ésta en el período periovulatorio (Bancroft J, 642 Sanders D, 1983). Esta relación de cambios de ánimo, sexualidad y ciclo, también fue observada por Dennerstein, postulando que las variaciones del deseo en las distintas fases del ciclo menstrual pueden ser confundidas con cambios cíclicos en el bienestar, como ocurre en el síndrome de disforia premenstrual con aumento dela motivación sexual durante la fase folicular media (Dennerstein L, Gotts 1994). Por otro lado, Silber encuentra que la frecuencia coital y el interés sexual están influenciados por el trabajo y con el descanso como una determinante positiva (Silber M .1994). De manera que los datos deben ser examinados con cautela, y la necesidad de incorporar aspectos psico sociales en las investigaciones se hace presente. Datos más recientes reportan que en mujeres sin anticoncepción, el deseo sexual y la excitabilidad aumentan durante la menstruación, permanece alto en la fase folicular y decrece progresivamente en la fase lútea; en mujeres que usan la píldora, estos cambios se producen pero con menor intensidad; en aquellas que están con contracepción natural, el deseo y la excitabilidad disminuyen significativamente durante la ovulación comparado con el grupo de mujeres que no usan anticoncepción. Las fantasías sexuales, en ambos grupos, están más presentes en la fase folicular, disminuyendo significativamente en mujeres usuarias de anticoncepción hormonal. (Nappi R, Ferdeghini F, 2002) a.2. Trastorno disfórico premenstrual. El ciclo menstrual representa un pilar fundamental en la identidad sexual femenina y está modulado por esteroides gonadales tanto a nivel central como periférico. Desde comienzos de la década de los ochenta, la psiquiatría se ha ocupado de un conjunto de síntomas vagos e imprecisos que acompañan a las mujeres en el período previo a la menstruación y que están descritos como una gran tensión psíquica, irritabilidad, tristeza, alteraciones del ánimo y del carácter, mastalgia, aumento de peso y cefalea. No obstante, esta relación de cambios cíclicos conductuales con un evento biológico evidente ya había sido observado por Hipócrates (Correa, E 2000). Diversos expertos han llamado la atención sobre las relaciones entre hormonas, cerebro y conducta, destacándose el papel incierto que juegan las hormonas gonadales en relación con los síntomas del TDP. En la actualidad se han suscitado controversias sobre cuestiones como las fluctuaciones estacionales del TDP; su relación con Capítulo 16 - Ginecología trastornos depresivos, alteraciones del sueño, y de ansiedad, así como su influencia sobre el consumo de alcohol y sus repercusiones laborales, sociales y médico legales. Por lo tanto, el TDP debe entenderse en el marco de un complejo neurobiológico común que supone una vulnerabilidad global para el padecimiento de desórdenes depresivos y ansiosos (De la Gándara 2000). Las alteraciones menstruales que incluyen al síndrome premenstrual (SP), menorragia, menstruaciones irregulares y dismenorrea, constituyen las dolencias ginecológicas más frecuentes, con una prevalencia de 53 sobre 1.000 de la población general de los EE.UU. Para la mayoría de las mujeres estos síntomas cíclicos parecen no afectar su vida diaria, sin embargo para algunas, los síntomas pueden ser lo suficientemente severos como para afectar su funcionamiento físico y mental. Una de las principales complicaciones es el deterioro de las relaciones conyugales y familiares (Barnard K, Frayne S, 2003) y alteraciones en la esfera sexual. (Dennerstein L. 1994). No es sorprendente que una mujer esté más proclive a expresar su sexualidad cuando se siente más energética y con una mayor sensación de bienestar (Bancroft J, Sanders D. 1983) y varíe su patrón de comportamiento sexual con la instalación de los síntomas que, aunque menos frecuentes, pueden incluir, hasta trastornos de pánico y fobias sociales. a.3. Embarazo y puerperio El embarazo es un evento vital que pone a prueba las capacidades de enfrentamiento y adaptación desde un punto de vista biológico, psicológico, interaccional y social. Podríamos señalar que en cierta medida existen dos gestaciones: por una parte, la del bebé real, aquel que se está gestando biológicamente al interior del vientre materno, y por otra, la del bebé imaginario, aquel que se está gestando biográficamente en la psiquis de la madre y que conlleva una serie de expectativas, deseos, fantasías, temores, etc., más o menos conscientes. Desde un punto de vista psicológico cada etapa del embarazo tiene características específicas y propias, y enfrenta temores y ansiedades particulares. El primer trimestre está caracterizado por la ansiedad y ambivalencia ante la sospecha de embarazo, a partir de la amenorrea o síntomas subjetivos, que luego es confirmada por los exámenes médicos. Se comienza a constituir el “hijo imaginado” a partir de las fantasías, expectativas y deseos de la madre, el padre y el resto de la familia. Las ansiedades de este período se relacionan con la confirmación del 643 Sexualidad integral en ginecoobstetricia embarazo normal y los síntomas de pérdida. El segundo trimestre se caracteriza por la percepción de los primeros movimientos del bebé, conformándose así el hijo(a) sentido. La madre comienza a referirse a él o ella como “mi bebé” y a tener conciencia de sus propios cambios corporales. En esta etapa las ansiedades específicas se relacionan con la presencia/ausencia de movimientos fetales, con el proceso de desarrollo del bebé y la existencia de posibles enfermedades o malformaciones. El tercer trimestre está marcado por la impaciencia por terminar el embarazo como expresión de ambivalencia y preparación para el parto. Los cambios corporales, ya evidentes, van transitando desde sensaciones agradables y placenteras a una mayor incomodidad corporal, y van modificando la autoimagen de la mujer. Las ansiedades de esta etapa se refieren al momento del parto con frecuentes fantasías dramáticas, el temor al dolor, a la agresión corporal y el daño en los genitales. El puerperio constituye un período de adaptación psicoemocional entre la madre y el hijo(a), se produce el reconocimiento y la individualización del hijo como un ser único y distinto de sí misma, constituyéndose entonces el bebé real. Se configuran las pautas de reactividad de la madre hacia el hijo y viceversa, conformándose las pautas de apego que conformarán un estilo particular de vínculo. La madre realiza el proceso de aceptación del hijo(a) y de su propio nuevo rol. El foco de atención y preocupación se traslada de la mujer al hijo y el surgimiento de sus necesidades de atención y cuidados muchas veces genera un sentimiento de alta demanda, que puede generar descuido de las necesidades propias y de pareja, lo que de no ser bien integrado puede provocar tensión al interior de la relación. Se producen además importantes cambios en el estilo de vida y el sistema familiar (horarios, vida social, relación con los otros hijos si los hay, etc). Los cambios corporales experimentados por la mujer en esta etapa exigen una adaptación a esta nueva situación. La lactancia cumple una función nutricia y afectiva hacia el bebé, pero puede generar ansiedad si es tomada como evaluación del nivel de competencia como madre. Además a algunas mujeres les cuesta integrar la función erógena de las mamas previas al embarazo, con la nueva función nutricia que aparece en el puerperio. En resumen, el embarazo y puerperio constituyen fases del proceso de vinculación madre-hijo, que considera diversas etapas o momentos: • Deseo de hijo • Confirmación embarazo • Aceptación embarazo • Primeros indicios de ser separado • Personificación del bebé • Nacimiento • Interacción madre-hijo • Consolidación vínculo Durante el embarazo pueden presentarse diversos factores estresantes que pueden alterar el bienestar psicológico y modificar la experiencia del embarazo. Algunos de ellos pueden ser Internos como la percepción y valoración del embarazo o el número de embarazos previos, y otros, externos como problemas de salud, conflictos en relación al trabajo, la relación de pareja o las relaciones familiares y factores relacionados con condiciones de vida. El embarazo es una situación compleja de estrés psicológico durante la vida de una mujer y su familia. Existe, por lo general, preocupación en relación con la salud de la madre y del niño y se efectúan ajustes en la familia en relación con la espera de un nuevo integrante. Este estrés físico y emocional parecería influir en la sexualidad y en las actitudes relacionadas. Sexualidad en embarazo y puerperio Mucho se ha especulado respecto al impacto del embarazo y puerperio en la vida sexual y los factores que inciden en la vivencia de la sexualidad durante este período. La investigación clínica ha enfrentado ciertas dificultades que se relacionan con: • Concepto reduccionista de la sexualidad que evalúa sólo los aspectos cuantitativos de la actividad sexual (frecuencia de relaciones, o de determinadas prácticas sexuales así como presencia o ausencia de determinados síntomas como dispareunia). • Escasa incorporación del padre a estudios. Las encuestas o entrevistas consideran fundamentalmente a mujeres sin abordar las percepciones y evaluaciones de los varones acerca de la vida sexual. • Escasa importancia asignada a relación de pareja. Generalmente se indaga la conducta sexual sin considerar el contexto de relación de pareja en que ella se desarrolla y que es necesario conocer para dimensionar y contextualizar la vida sexual adecuadamente. • Escasa importancia asignada a biografía. Los estudios suelen enfocarse a la actividad sexual del presente, sin considerar que, frecuentemente, ella está influida por todo un contexto de historia personal, que no necesariamente es homologable entre una mujer y otra. 644 Respecto al impacto del embarazo en la sexualidad no existe un patrón fijo de cambio en la vida sexual durante este período, constatándose una amplia variabilidad interindividual, tanto en relación a la frecuencia sexual como a la experiencia de orgasmo y la satisfacción sexual. Algunos estudios mencionan que el deseo sexual disminuye durante el embarazo en cerca de un 40%, un aumento en un 4% y no cambia en el 56% de las mujeres. El orgasmo presenta una disminución intensa en el 21.5%, una leve declinación en el 31.6% y no presenta cambios en cerca de un 47% de ellas. La dispareunia puede aumentar con la evolución del embarazo, relacionado con la incomodidad que representa el útero grávido (Oruç S, Esen A, 1999). Un metaanálisis sobre 59 estudios realizados entre 1950 y 1996 concluye que durante el primer trimestre se manifiesta una disminución del deseo sexual y la actividad coital. En el segundo trimestre los patrones de actividad sexual son variables, y en el tercer trimestre se produce una disminución intensa tanto del deseo sexual o de la frecuencia de relaciones sexuales. En cuanto al puerperio, los trastornos sexuales fueron frecuentes después del nacimiento. Más del 80% de las mujeres reportan algún tipo de alteración en los meses que siguieron al parto, especialmente en los tres primeros meses después del parto, y la dispareunia es una de las manifestaciones más comunes y que se presentan particularmente en mujeres que han presentado un parto por vía vaginal y que han estado sometidas a instrumentación obstétrica (Valdéz, 2003) y, por lo general, se reduce la frecuencia de las relaciones y el deseo sexual de las mujeres. Las modificaciones hormonales relacionadas con el amamantamiento pueden inducir sequedad vaginal y/o pérdida de la libido aunque los resultados no han sido concluyentes en este sentido (G Barrett, E Pendry, 2000). Es importante tomar en cuenta, no sólo los cambios fisiológicos y anatómicos de la mujer, sino además, el ajuste marital y el cuidado del hijo, la imagen corporal, la presencia de dolor por episiotomía, la lactancia, la fatiga física y la salud mental en el post-parto. No se dispone de información relacionada con la frecuencia de consulta por estos problemas y la información que brindan los profesionales al respecto, sin embargo, se ha visto que los profesionales dan por seguro la reanudación de la actividad sexual después del parto, y las mujeres no parecen recibir el apoyo necesario acerca de la calidad de la vida sexual, probablemente porque en el momento del primer control posparto –a las seis semanas– el 60% de las Capítulo 16 - Ginecología mujeres no ha retomado la actividad sexual. Por lo tanto, este control sería demasiado precoz para descubrir problemas relacionados con la calidad de las relaciones sexuales y sólo se suelen considerar, de manera más amplia, aspectos ligados con la anticoncepción. Sin embargo, la elevada prevalencia de problemas sexuales después del nacimiento, no siempre reversibles en su totalidad, obliga a considerar estas posibilidades y a brindar la ayuda correspondiente (G Barrett, E Pendry, 2000). Los factores condicionantes de la sexualidad durante el embarazo y el puerperio son amplios y diversos, relacionándose fundamentalmente con: • La vivencia del embarazo y puerperio • La autoimagen y valoración cambios corporales • La autopercepción de atractivo sexual • Las actitudes hacia la sexualidad y maternidad • La instalación de la dicotomía mujer / madre • Los mitos y creencias sexuales. Algunos de los mitos y creencias sexuales que pueden afectar la vida sexual son: • El coito debe evitarse durante el embarazo • El orgasmo desencadena un aborto • La excitación intensa puede dañar al bebé • La pérdida del deseo sexual es irreversible • El aumento del deseo sexual es anormal • Sólo existe una posición “normal” para tener relaciones sexuales. Las causas de evitación de relaciones sexuales en la pareja se relacionan con: • Temor a provocar aborto o parto prematuro • Temor a dañar al feto • Disminución deseo sexual • Aparición dispareunia • Cambio percepción atractivo sexual • Ausencia de información médica sobre alternativas sexuales. Por tanto, se hace tremendamente importante recordar que: • La sexualidad no se limita al coito • Diversas manifestaciones sexuales pueden ser placenteras y contribuir al sentimiento de intimidad de la pareja. • Las relaciones sexuales durante el embarazo no representan mayores riesgos para el feto y la madre (Valdéz, 2003). • Queda mucho por investigar al respecto. De hecho, conocemos poco acerca de cómo vive el hombre la experiencia del parto, y el impacto del nacimiento sobre la salud sexual a largo plazo, tanto a nivel personal como de pareja. Sexualidad integral en ginecoobstetricia En términos de servicios para la salud, creemos que existen múltiples áreas no cubiertas por la atención que se brinda actualmente y llama la atención que, a pesar del gran número de mujeres que tienen problemas sexuales posparto, sólo una minoría solicite ayuda profesional. a.4. Climaterio y menopausia El impacto de la menopausia sobre la sexualidad y el bienestar de las mujeres sigue siendo poco claro. Existe un consenso en torno al hecho de la disminución del interés por la actividad sexual en las mujeres a medida que envejecen, pero, todavía se desconoce el efecto de la menopausia por sí misma, aislado de la edad (Cawood E.H.H: Bancroft 1996). Este período llamado climaterio, que incluye la premenopausia y la postmenopausia, marcado por la declinación de la función ovárica y el término de la vida reproductiva, conlleva cambios en la esfera somática, psicológica y sexual. Los cambios en los aspectos psicológicos y corporales influyen fuertemente en la sexualidad de las mujeres. La menopausia, vivida como una transición psicosocial, es decir, como un cambio de vida en un período relativamente breve, puede ser enfocada como una etapa de libertad y sabiduría, liberación de la dependencia anticoncepcional y de síntomas molestos asociados a la menstruación, o como una etapa que conlleva tantos problemas que pasa a constituir un problema de Salud Pública (Castro, R. 2000). Esta mirada liberadora, es a menudo, opacada por los conceptos asociados a deterioro y a pérdida, especialmente, de la capacidad reproductiva. Pensamos que, si bien, la vejez implica una serie de cambios importantes en diferentes dimensiones de la biografía de la mujer, y como dice Carmen Villoro, nuevos ajustes para la carne y el espíritu, no es menos cierto, que es una etapa en la cual se puede potenciar y reconocer aspectos plenos de la vida pasada, rescatar la sabiduría y perfilar nuevas experiencias espirituales y creativas, y en este nuevo caminar se puede encontrar tanta o más plenitud que en las etapas anteriores (C. Villoro 1997, O. González, 1997). Durante la época del climaterio se pueden distinguir los cambios psicológicos asociados directamente a la disminución de las hormonas, de las manifestaciones reactivas que se producen para adaptarse a estos cambios. El más frecuente de los trastornos psicológicos es la “labilidad emocional”, con llanto fácil, nerviosismo 645 y ansiedad, con miedo al futuro y al envejecimiento; algunas mujeres se quejan de una disminución del rendimiento, pérdida de memoria y dificultad para la concentración y también puede aparecer en la historia clínica astenia, con fatiga extrema y permanente cansancio. La depresión y tristeza, puede estar asociada a alteraciones de la conducta alimentaria y se instala el insomnio, como una dificultad para conciliar el sueño o despertar temprano, además de una disminución o ausencia del deseo sexual. El cese de la función ovárica significa la abolición de la secreción de progesterona, la disminución franca de los estrógenos y una disminución menos marcada de los andrógenos. Los cambios corporales son generales y locales y están mediados por la insuficiencia estrogénica. Entre los generales, destaca la pérdida de la elasticidad de la piel, con instalación de arrugas y flaccidez muscular por influencia hormonal en el tejido conectivo; caída del cabello craneal y pubiano y redistribución de la grasa corporal. Los cambios locales son involutivos y dependen del flujo sanguíneo, el que, a su vez, depende de los estrógenos. Numerosas investigaciones han demostrado que los estrógenos aumentan el flujo arterial y el flujo sanguíneo vaginal y vulvar (Sarrel, PM 1989) y se han descrito efectos en la percepción táctil y cambios en la sensibilidad clitoridiana con la administración de estrógenos (Sarrel, Ph. 1990). La disminución de la irrigación sanguínea conduce a la sequedad vaginal, adelgazamiento del epitelio vaginal y disminución de la capacidad de trasudación. La lubricación disminuye, además por la influencia de las glándulas de la vulva y cuello uterino y existe disminución de la tonicidad muscular, relajación de los ligamentos y de la musculatura, con descenso de los órganos pélvicos. La atrofia también afecta a uretra y vejiga lo que predispone a infecciones urinarias frecuentes y a incontinencia de orina frente a distintos grados de esfuerzo. En relación a la sexualidad, se ha podido observar que existe un descenso general de la actividad y goce sexual en ambos sexos con la edad, sin embargo, muchos estudios demuestran que un gran número de mujeres mantienen una vida sexual satisfactoria, por encima de los 60 y 70 años. Se sabe que, el mantenimiento de la actividad sexual es un factor que impide o retrasa la atrofia, independientemente de la presencia o ausencia de terapia hormonal de reemplazo (Leiblum, PhD; 646 Bachmann, 1983). Los cambios más frecuentes son: dispareunia, disminución de la actividad sexual, declinación del deseo sexual y dificultad de la respuesta orgásmica. La alteración de la fase del deseo sexual, influenciado por los niveles de estrógenos y andrógenos, especialmente estos últimos, a los que se les reconoce una acción en la libido, en las fantasías sexuales y en los sueños eróticos. Dispareunia, explicada en parte por los cambios involutivos locales y también por disfunción de la pareja. Anorgasmia, tanto por cambios locales musculares, escasa lubricación, necesidad de mayor tiempo de estimulación, como por la posibilidad de problemas erectivos del varón. Los cambios mencionados son fundamentalmente somáticos, que se conjugan con las variables psicológicas, socioculturales e interpersonales en una constante interacción y que pueden contribuir a la presentación de problemas sexuales. Los estudios demuestran que en la postmenopausia avanzada, disminuye la frecuencia coital y aumenta la dispareunia (España); en Australia, el 70% de las mujeres consultantes a una Clínica de Menopausia se quejaron de problemas sexuales, aun cuando, no constituyó el motivo primario de consulta; en cambio, en Inglaterra, un 45,3% de consultantes a una Clínica de Menopausia lo hizo por disfunción sexual (Salvatierra 1993). En Chile, en un grupo de 534 mujeres, se encontró que los trastornos de la sexualidad aumentaban con la edad, desde el 22.2% en el grupo de 40-44 años a un 66.0% en el de 60-64 años, encontrando como factores de riesgo: estar en menopausia, ser mayor de 49 años, tener el antecedente de histerectomía o aparición de disfunción eréctil (Blumel JE, Araya, 2003). Si bien los problemas sexuales son frecuentes en la postmenopausia, las mujeres tienen dificultades para consultar. Existe el estereotipo sexual sobre la gente mayor que sentencia que el ejercicio de la sexualidad ha terminado para ellas, de modo que la intervención oportuna del profesional al inquirir directamente, ayudará a las mujeres a compartir sus quejas y crear un vínculo de confianza. Es crucial efectuar una completa historia médica: descartar enfermedades orgánicas, pesquisar medicamentos asociados, investigar hábitos, reforzar estilos de vida saludables y agregar el tratamiento farmacológico más indicado, según el caso. La importancia de la relación de pareja, la comunicación, la información sobre los cambios Capítulo 16 - Ginecología somáticos, la “desgenitalización”, el cambio de lenguaje, de lo cuantitativo a lo cualitativo de la sexualidad son factores que se deben considerar a fin de prevenir las disfunciones. El enfocar este período de la vida como una instancia de libertad, de despertar diversas inquietudes y revalorizar la sabiduría, puede ser mucho más terapéutico, que las mismas intervenciones farmacológicas. b) Efectos de las enfermedades crónicas Históricamente se creía que el sustrato de todas las disfunciones sexuales era exclusivamente psicológico. Sin embargo, con el estudio de la respuesta sexual se ha podido reconocer una serie de factores físicos que juegan un papel importante, especialmente en los trastornos de la erección en el hombre y disfunción del deseo en la mujer. Definir adecuada y estrictamente cómo el territorio biológico puede afectar el funcionamiento sexual es de gran complejidad. ¿Cómo la enfermedad afecta al individuo y cómo este individuo la procesa? De esta forma de reaccionar frente a lo adverso, la enfermedad en este caso, el sujeto puede potenciar o atenuar el efecto biológico del evento crítico, es decir, el sujeto es modulador activo de cualquier efecto biológico y este proceso de relación sujeto-enfermedad reconoce un estado de permanente interacción. Cualquier enfermedad que produzca astenia, fatiga y debilidad puede afectar el comportamiento sexual de hombres y mujeres, que para el caso de las enfermedades agudas se recuperará una vez que cese el episodio crítico. En cambio, las enfermedades crónicas pueden tener un impacto más permanente y mucho más complejo, tanto por la enfermedad por sí misma como por la terapia farmacológica asociada. De este modo, es de gran importancia la recopilación detallada de todos los antecedentes mórbidos, tomando en cuenta la naturaleza, severidad y evolución de la enfermedad, además de enfermedades concurrentes y escuchando al mismo tiempo todas las dudas y conflictos que los pacientes puedan tener en materia sexual, conocer sus expectativas y de esta manera, intentar brindar una atención en salud sexual de manera integral. En algunos ejemplos de enfermedades crónicas se alteran partes de la anatomía implicadas directamente en la respuesta sexual, como en enfermedades neurológicas que afectan la neurofisiología de la transmisión de los impulsos nerviosos o enfermedades que interfieran con el suministro vascular a la pelvis (ateroesclerosis); así como existen un gran número de estados que interfieren Sexualidad integral en ginecoobstetricia en la sexualidad por mecanismos indirectos, tales como enfermedades que se relacionan con la oxigenación (enfisema pulmonar) y/o movilidad y flexibilidad corporal (artritis reumatoide severa ). El propósito no es considerar todas las enfermedades en detalle, pero sí señalar las principales para que el clínico sea capaz de relacionarlas con la disfunción sexual pertinente y recordar que una vez hecho el diagnóstico, el paciente debe salvar una serie de obstáculos, tanto personales como de terceras personas, especialmente las actitudes del personal de salud que tienden a ser altamente valorativas y restrictivas (Alvarez Gayou,JL, Mazin R. 1979). Mencionaremos, en primer lugar, las alteraciones locales de los órganos genitales, las que, sea por vía del dolor o daño vascular y/o neurológico, pueden interferir en la respuesta sexual. Su origen puede ser genético (disgenesias gonadales), congénito (tabiques vaginales y/o malformaciones congénitas), tumoral (miomas), degenerativo (distrofia crónica vulvar), infeccioso (vaginitis, cervicitis, procesos inflamatorios pelvianos), involutivo (atrofia senil), iatrogénico (reparación exagerada de prolapso) u otros no clasificables como la endometriosis y las distopias uterinas. Merece un comentario especial la situación de aquellas mujeres que reciben radioterapia por cáncer cervical y que tienen alto riesgo de experimentar problemas sexuales y vaginales persistentes, comprometiendo su actividad y satisfacción sexual (Jensen PT, GroenvoldM, 2003). Las enfermedades urológicas se asocian, con frecuencia, a las ginecológicas y por vecindad anatómica pueden desencadenar una respuesta dolorosa (trigonitis, cistitis intersticial, etc). De las enfermedades sistémicas, las más conocidas corresponden a las del aparato cardiovascular, como el infarto al miocardio, hipertensión arterial, aterosclerosis que pueden afectar, tanto al deseo (temores) como a la excitación (restricción del riego vascular a territorio genital ), tomando en cuenta que estos enfermos cardíacos, frecuentemente, tienen enfermedades agregadas como anemia y/o diabetes. Sin embargo, la actividad sexual no está contraindicada en pacientes con enfermedad cardiovascular (Drory Y. 2002) y esta información es muy valiosa para la prevención de disfunción sexual secundaria. Las enfermedades del aparato respiratorio, como las obstructivas crónicas (bronquitis, asma y enfisema) pueden alterar la capacidad para participar y disfrutar la sexualidad por la dificultad de oxigenación. Las enfermedades renales, especialmente la insuficiencia renal crónica, pueden producir cambios 647 importantes en sexualidad. Es proporcional a la severidad de la uremia, el grado de disminución del deseo sexual. La instalación de la diálisis no mejora los niveles del deseo, a pesar de que ocurre una mejoría metabólica y las observaciones respecto a pacientes transplantados, revelan que la prevalencia de problemas sexuales en pacientes que reciben terapia de reemplazo renal es elevada (Nijmegen, 2000). El sistema neurológico, con lesiones focales como traumatismos medulares o con esclerosis múltiple, así como también, pacientes con epilepsia pueden presentar efectos negativos en su sexualidad, afectando las fases de la excitación y del orgasmo; el deseo, generalmente está influenciado por factores psicológicos. Las enfermedades del sistema músculo-esquelético y mesenquimopatías, como artritis severa, o todas aquellas que presentan dificultades mecánicas importantes pueden influir en el interés sexual por la fatiga y el dolor invalidante y crónico que se exacerba con los esfuerzos. Otro ejemplo, frecuente y olvidado, es el síndrome de Sjögren, que compromete las mucosas en general y la vaginal, en particular, disminuyendo la lubricación vaginal y produciendo sequedad permanente; esto puede influir en una menor capacidad de respuesta frente al estímulo erótico con la consiguiente dispareunia. Las enfermedades del sistema endocrino son especialmente importantes, ya que, estadísticamente, constituyen la condición orgánica más frecuente que produce problemas sexuales (Aliaga, P, Ahumada, S 2000; Alvarez-Gayou 1986). Los estados de hipogonadismo, tanto masculino y femenino, conducen a un deterioro de la función testicular y ovárica, respectivamente y por tanto, a la merma de las hormonas sexuales (Klinefelter, Turner, etc). La enfermedad hipofisiaria, que cursa con hiperprolactinemia, puede producir disfunción eréctil en el varón y disfunción del deseo en la mujer. El impacto en sexualidad de la diabetes mellitus es conocido desde hace casi doscientos años y es común en hombres y mujeres. En hombres es un problema bien documentado y varios estudios demostraron que la diabetes se asocia con mayor riesgo de disfunción eréctil, 40% al 60%, relacionada con la duración de la enfermedad, el control metabólico inadecuado y la aparición de complicaciones. En mujeres, en cambio, el trastorno ha recibido menos atención y en gran parte la información ha sido extrapolada de estudios en hombres. En ellas, el inicio de las dificultades orgásmicas es gradual y progresivo y la época de comienzo es cuatro a ocho años después del diagnóstico de la diabetes (Kolodny, 1982). 648 La etiología de la disfunción sexual en pacientes con diabetes aún no se comprende con certeza. Sin embargo, es probable que las complicaciones vasculares y neurológicas así como los trastornos psicológicos influyan en el origen de la disfunción sexual. Hasta ahora se tendió a considerar que el trastorno sexual en hombres reflejaba sólo factores somáticos, mientras que en mujeres obedecería esencialmente a alteraciones psicológicas; las últimas investigaciones avalan que también en varones, la disfunción sexual se relaciona con variables psicológicas y orgánicas, y en la mujer predominan las alteraciones psicológicas (Sarkadi, A, Rosenqvist U, 2003). Los autores destacan que muchas de las mujeres presentaron recursos sociales y emocionales para soportar la enfermedad; sin embargo, experimentaron culpa, vergüenza y desconcierto, características muy agobiantes, en las personas que tienen diabetes tipo 2 (Enzlin P, Mathieu C, 2003). En relación a la enfermedad tiroidea, existe una asociación importante con problemas sexuales: el hipotiroidismo, cuyos síntomas característicos incluyen fatiga crónica, aumento de peso, lentitud motora y polineuropatías. El efecto se traduce en una disminución del deseo, en un 80% en hombres y un 40% de disfunción eréctil; en mujeres, alrededor de un tercio de ellas no tratadas, presentan problemas en la fase del deseo (Kolodny, 1982). Esta enfermedad puede ser acompañada de galactorrea e hiperprolactinemia y las alteraciones en el metabolismo de andrógenos y estrógenos son comunes para hombres y mujeres. Por otra parte, el hipertiroidismo, produce cambios en sexualidad de distintas formas. En un 10 a un 20% de los hombres no tratados, el deseo sexual aumenta; pero, a veces, se acompaña de disfunción eréctil; en algunos casos de tirotoxicosis ocurrido en la adolescencia, puede hacerse un diagnóstico equivocado de enfermedad psiquiátrica por el comportamiento hipersexual, lo que a veces es la primera manifestación del hipertiroidismo. En las mujeres, puede haber alteraciones del ciclo menstrual, incluso llegar a la amenorrea y distintos cambios en el área sexual: en un 70-80%, la excitación y la respuesta orgásmica no cambia, en un 15% decrece levemente y en un 5 a 10% aumenta. A la luz de esta diversidad, es probable que estos cambios sean el resultado de efectos de la enfermedad, más que alteraciones específicas hormonales, circulatorias o neurológicas. La insuficiencia suprarrenal (Addison) se relaciona con alteraciones del interés sexual y disminución en la capacidad orgásmica, probablemente relacionado a la disminución de los andrógenos. En el síndrome Capítulo 16 - Ginecología de Cushing, alrededor de dos tercios de las mujeres tienen un aumento de los andrógenos suprarrenales y es esperable que la libido esté aumentada, pero, otros factores negativos (disminución del atractivo físico, presencia de diabetes, tendencia a infecciones vaginales) pueden anular el efecto estimulador del exceso de andrógenos. Enzlin y cols reportan que las alteraciones físicas que afectan el funcionamiento sexual se acompañan de disminución de la autoestima en la mujer, y muchas que presentaron disfunción sexual manifestaron la existencia de barreras que les dificultaron la obtención de un cuidado óptimo de la salud o la adquisición de medidas para tolerar la sequedad vaginal, el dolor durante la relación sexual y la disminución del deseo. Esto nos hace volver a la reflexión inicial sobre el rol activo modulador del sujeto enfermo frente a su enfermedad, y también, al rol activo educador del profesional de la salud que debe enfrentar a la persona, con todos sus temores, ansiedades y expectativas. Hemos querido plantear, en esta breve revisión, algunas de las enfermedades más frecuentes que es útil detectar. En nuestra experiencia ha sido excepcional determinar una etiología única en una disfunción sexual ya que los factores psicológicos, biológicos y educativos se traslapan, tanto en el plano personal como desde la perspectiva de pareja (Aliaga P, Ahumada S, 2000). c) Efectos de la cirugía de los órganos sexuales Al igual que las enfermedades descritas, diversos procedimientos quirúrgicos pueden modificar la respuesta sexual, especialmente aquellos que comprometen los órganos sexuales al intervenir en el substrato físico del cual depende la experiencia sexual. Toda intervención que represente un “asalto al cuerpo” puede ser vivida con una importante carga de ansiedad. Esto es particularmente importante para ciertas zonas del cuerpo de la mujer tales como el rostro, las mamas o el aparato reproductivo. La manera en que estas intervenciones sean significadas y vividas por la paciente dependerá de un sinnúmero de factores, entre los que destacan el tipo y características de la cirugía, la valoración social de la zona afectada, aspectos de salud mental previos en la mujer y la relación médico paciente. La Unidad de Sexualidad Humana del Hospital Clínico de la Universidad de Chile, ha desarrollado una línea de intervención multidisciplinaria en Talleres Psicoeducativos en Histerectomía y Sexualidad, Sexualidad integral en ginecoobstetricia 649 buscando ofrecer una atención más integral y comprender los múltiples factores que inciden en el ajuste posterior a la cirugía ginecológica en general y a la histerectomía en particular. Desde el punto de vista psicológico, la cirugía ginecológica tiene ciertas particularidades. • Afecta a órganos con una fuerte carga simbólica: culturalmente útero y ovarios han sido asociados con la salud, fertilidad y femineidad. La menarquia señala el paso de niña a mujer, un cambio de status que también advierte sobre los peligros de la sexualidad. La maternidad es vista como el lugar privilegiado de realización de una mujer, particularmente en nuestra cultura latinoamericana. Esta carga simbólica, de la cual muchas veces no somos conscientes, conlleva también una carga afectiva importante, de modo tal que esta cirugía puede ser sentida como una “castración” o mutilación”, ejemplo de ello, son las frases “quedar hueca” o “ser menos mujer” frecuentemente escuchadas en relación a la histerectomía. • Son órganos ocultos, ajenos a la experiencia cotidiana directa, se realizan en “el interior”, que si bien no es una categoría reconocida desde el ámbito de la Medicina, es una denominación utilizada por las mujeres para referirse a una zona que sienten como delicada y compleja. Es una manera de referirse de modo globalizante a órganos o partes que no saben o no han aprendido a nombrar; para cualquier otra operación las mujeres no utilizan el término “del interior” aunque también se realicen en ese espacio. médico (Ahumada, Trujillo. 1994). En el caso de la histerectomía, cirugía de alta frecuencia en Ginecología, las indicaciones son diversas (fibromiomas, dolor pelviano crónico, prolapso genital, endometriosis, infecciones pélvicas, etc.) y es importante considerar los cambios que pueden suceder en sexualidad, tanto por causas biológicas como psicosociales. La mayoría de las pacientes no conoce sus propios genitales, a lo más han visto imágenes educativas que no tienen relación con los genitales reales, y menos aún tienen una clara noción de las características de los órganos internos, lo cual favorece fantasías y dudas. Frente a una cirugía ginecológica, es importante tomar en cuenta diversos aspectos como los culturales, psicológicos (identidad femenina, autoimagen, relación de pareja), biológicos (anatómicos, funcionales, hormonales) y de relación médicopaciente (información, vínculo) y en el caso de la histerectomía se han mencionado algunos factores de vulnerabilidad para la Salud Mental y la sexualidad, tales como: edad de la paciente, características de la operación (urgencia, técnica utilizada), causa de operación (cáncer, sintomatología previa), nivel de soporte social, Salud Mental previa, relación de pareja y vida sexual previas y relación con el equipo Factores hormonales Se ha establecido que los andrógenos influyen en la libido en la mujer, causando un aumento de la sensibilidad a la estimulación psicosexual, un aumento de la sensibilidad de los genitales externos y un aumento de la intensidad de la gratificación sexual y se ha detectado que la adrenalectomía en mujeres provoca una súbita y completa pérdida del deseo sexual (Zussman, L. 1981). Esta pérdida es similar a la reportada por las pacientes ooforectomizadas e incluye la disminución de las sensaciones físicas y la ausencia o debilidad del orgasmo. En la actualidad, se sabe que los principales andrógenos circulantes en la mujer son proporcionados por ovarios (5 a 25%), suprarrenales (5 a 25%), y conversión periférica (50 a 70%) (Greenspan y Strewler, 1998). Factores culturales La valoración positiva o negativa que la mujer hace de su cirugía está en estrecha relación con el significado que nuestra cultura y civilización ha dado al aparato reproductivo relacionándolo con la sexualidad y femineidad (Tisné, J. 1990). Existen estudios que sugieren que esta cirugía puede tener diferentes significados para mujeres de distintas culturas. El rol de la educación y religión han sido elementos poco estudiados en la literatura de la histerectomía. Se ha observado que las mujeres con una educación más limitada son más vulnerables para tener una mala adaptación después de una histerectomía (Lalinec-Michaud M 1989). Es importante, entonces, tener en cuenta las variables socio culturales (educación, tipo de sociedad: patriarcal versus matriarcal, énfasis dado al rol reproductivo, etc) para valorar las diferencias de las mujeres en su aproximación al tema de la histerectomía. Un mejor conocimiento de estos factores puede ayudar a mejorar la prevención de la morbilidad psicológica y sexual asociada a esta operación. 650 Por otro lado, el papel de los estrógenos en la función sexual ha sido motivo de una mayor investigación en las últimas décadas debido a la gran importancia que ha cobrado la menopausia y el tratamiento hormonal sustitutivo (Sarrel 1990). Se han encontrado células con sensibilidad a estrógenos tanto en el sistema nervioso periférico como en el central, y en el cardiovascular, de modo que, la secuencia de eventos biológicos de la respuesta sexual envuelve a toda la cadena de células sensibles a estrógenos. Un descenso en el nivel de estradiol puede afectar las células a lo largo de todos los sistemas, influenciando la conducción nerviosa y modificando el flujo sanguíneo, no sólo en los órganos genitales, sino también a nivel sistémico (Semmens J.P 1982). Los cambios en la función endocrina no son abruptos en la mujer que presenta una menopausia espontánea. Los valores de gonadotrofinas circulantes inician su incremento varios años antes que cese la ovulación; la producción de estrógenos y progesterona disminuye paulatinamente, por lo que son comunes los ciclos irregulares. Las cifras de andrógenos también se reducen en la menopausia, pero, esta caída es menor que la encontrada después de la ooforectomía. Una creencia frecuente es pensar que los ovarios se hacen senescentes después de la menopausia y que, por lo tanto, pueden ser removidos sin mayor efecto; sin embargo, de acuerdo con Asch y Greenblatt, se reconoce que la función secretoria, aun con cantidades mínimas, se mantiene al menos doce o más años después de la última menstruación (Utian, W. 1975 Metcalf M G. 1992). La histerectomía es una cirugía que, a menudo, se acompaña de una ooforectomía profiláctica, especialmente para el grupo de pacientes de 45 años o más, con el fin de prevenir el cáncer de ovario. Esta medida es más frecuente en algunos países por factores no médicos (problemas de demanda legal) y ha sido cuestionada por algunos autores que afirman que no tendría impacto significativo en la reducción de la tasa de cáncer ovárico, de manera que, si la histerectomía es indicada por una causa no maligna, es útil hacer la reflexión sobre el beneficio para la mujer de la extirpación de los ovarios si ellos están sanos (Nathorst-Böös, J. 1992). En 1992, se publica, en Suecia, un interesante estudio en 678 mujeres, operadas por patología benigna, mediante una encuesta, con preguntas específicas sobre la vida sexual pre y post operatoria. La mayoría (70%) encontró que el grado de satisfacción con su vida sexual después de la operación era alto, un 16%, encontró que era igual y un 14%, que era malo o muy Capítulo 16 - Ginecología malo. Las mujeres que habían sido ooforectomizadas experimentaban que su vida sexual había empeorado comparado con el grupo a las que se les había conservado los ovarios. Sobre la experiencia coital, el grupo de las ooforectomizadas, la consideró como menos satisfactoria después de la operación que el grupo de las mujeres con ovarios conservados. La frecuencia coital también disminuyó en el primer grupo y esta diferencia fue más pronunciada en las más jóvenes. Muchos investigadores han postulado sobre el papel preponderante de la testosterona en el mantenimiento de la libido en la mujer y se ha trabajado en la línea de la terapia sustitutiva: estrógenos y andrógenos en mujeres ooforectomizadas o estrógenos solos en mujeres menopáusicas (Sherwin BB. 1987). Las ventajas de la ooforectomía como una medida profiláctica, deben ser cuidadosamente evaluadas frente a las desventajas concernientes a un aspecto tan importante de la vida humana como es la sexualidad. No hay respuestas comunes para este tema tan complejo y la decisión debe ser hecha con cada mujer en particular, tomando en cuenta la edad, el estado psicológico previo, el soporte social y una variedad de otros factores, compartiendo con las mujeres la mejor decisión terapéutica. Factores anatómicos Existe mucha controversia sobre la posibilidad de que los cambios anatómicos inducidos por la histerectomía pueden afectar la sexualidad. Algunos argumentan que la remoción del cuello interfiere con la inervación y la vascularización de la parte alta de la vagina y también, con las estructuras de soporte pelviano y podría interferir en la lubricación y el orgasmo (Brown R. Erian J. 1996 Thakar R, Manyoda I. 1997). La posibilidad de daño en el plexo pélvico, especialmente en la extensa disección del tejido paravaginal, puede comprometer territorio esplácnico y plexo sacro (S1, S2, S3). Además, la extirpación del cuello puede comprometer la pérdida de un gran segmento del plexo que está íntimamente relacionado con éste (Munro M, MD. 1997). El plexo remanente puede ser inadecuado para afrontar los impulsos aferentes desde el recto, vejiga y órganos genitales (Hasson H M. 1993) Otros factores que pueden contribuir a problemas sexuales se refieren a la reducción del moco cervical, la disminución de la lubricación y el acortamiento de la vagina (Thakar R, Manyoda I. 1997). Sexualidad integral en ginecoobstetricia El interés sobre los cambios anatómicos se remonta a los estudios de Kilkku en Escandinavia, quien comparó la frecuencia coital, la dispareunia, la libido y la frecuencia del orgasmo en mujeres con histerectomía total e histerectomía sub-total (supracervical) antes de la cirugía, a las seis semanas, a los seis meses, al año y a los tres años después de la intervención. (Kilkku P. 1983). No existe consenso de que la histerectomía total tenga un impacto negativo en la función sexual. En la actualidad, existen diversos estudios que demuestran que, después de la histerectomía no existe cambio o hay mejoría de la actividad sexual (Kim D, Lee 2003 Lambden 1997). Dennerstein y cols. concluyeron que el deterioro sexual después de una histerectomía y ooforectomía, se debía principalmente a factores psicogénicos, orientados a las expectativas de que la operación pudiera tener un efecto adverso (Dennerstein 1976). Por su parte, Helström describe en 104 mujeres con histerectomía supracervical un impacto favorable en variables como frecuencia coital y frecuencia del orgasmo; sin embargo, es importante ser prudente para interpretar los resultados debido a la falta de un grupo control (Helström L. 1995). Más recientemente, un estudio randomizado, concluye que tanto para el grupo de histerectomía supracervical como para el grupo de histerectomía total abdominal la función sexual y calidad de vida fueron similares con un seguimiento a dos años (Kuppermann, 2005) Si bien la histerectomía continúa siendo un tratamiento muy apropiado para algunas mujeres y patologías, la tendencia conservadora se ha ido imponiendo, así como la inclusión de las pacientes bien informadas en la toma de decisiones. Características de la cirugía y sintomatología previa. Otro de los factores a tener en cuenta, dice relación con las características de la cirugía: la histerectomía obstétrica generalmente se realiza en condiciones de urgencia, lo que no permite a la mujer desarrollar estrategias de afrontamiento previas; en cambio, cuando se trata de una cirugía programada la paciente debiera poder obtener información y aclarar las dudas con anticipación de manera de enfrentarse a ella con la menor ansiedad posible. Por otra parte, está el grado de invasividad, en términos de la técnica empleada y del tipo de cirugía, así, a mayor grado de invasividad (por ejemplo 651 histerectomía clásica con ooforectomía bilateral) mayor es la percepción de mutilación percibida por la mujer. Ello queda expresado con la tan frecuente frase de “me sacaron todo”. Técnicas quirúrgicas menos invasivas (por ejemplo laparoscopía, conservación de anexos) permiten a la mujer desarrollar una anatomía imaginaria menos marcada por la idea de “pérdida” (Ahumada S, Aliaga P, Bolívar N, 2001). La sintomatología previa a la cirugía incide en el desarrollo de la necesidad subjetiva de ser operada; de este modo, ante sintomatología persistente y severa, que interfiere con las actividades cotidianas y que es vivida con una alta sensación de molestia o malestar (dolor, hemorragia, incontinencia de orina ), la mujer genera un mayor deseo subjetivo de realización de la cirugía, pues percibe que ella dará solución a sus padecimientos. En cambio, cuando la sintomatología es leve, errática, de corta data o no existe, la mujer tiende a considerar otras alternativas como preferentes ante la cirugía. En el caso de que la cirugía obedezca a motivos oncológicos, estamos frente a una situación mucho más compleja, pues en cierta medida, la problemática del cáncer eclipsa a la cirugía misma. Relación médico paciente Tan importante como lo que se hace en el cuerpo de la mujer, en términos de técnica y características de la cirugía, es lo que se le explica respecto de ese hacer (Cuadro 9). Es decir, es necesaria, por una parte, una información clara y oportuna; y por otra, una relación médico paciente capaz de acoger y aclarar las dudas y temores, no minimizando o descalificando las preocupaciones de las mujeres y/o sus parejas (Cuadro 9). La experiencia de la Unidad de Sexualidad Humana, a partir de la realización de Talleres Psicoeducativos en Sexualidad e Histerectomía, confirma la existencia de numerosos mitos y creencias en torno al deterioro de la sexualidad después de esta cirugía, la valoración y significación de ella como una experiencia negativa asociada a temores en torno a la pérdida de femineidad o de atractivo y la importancia de una adecuada, oportuna y clara información médica que permita despejar dudas y confrontar creencias erróneas. Además, confirma la importancia de generar instancias grupales que permitan abordar temas y preocupaciones comunes desde un contexto de contención grupal no normativo, dando la posibilidad de conocer y confrontar distintas miradas, vivencias y significados de una cirugía experimentada subjetivamente como 652 de gran importancia. El contar con un espacio en el que puedan compartir su situación, sin sentirse descalificadas o minimizadas en su malestar, tiene un enorme valor terapéutico y promovedor de una sexualidad y calidad de vida más gratificante e integral (Ahumada S, Aliaga P. 2001) En el caso de la cirugía de mama la adopción de procedimientos quirúrgicos de tipo conservador presuntamente debería haber conducido a una reducción de la problemática sexual en mujeres con cáncer de mama. Contrariamente a lo que se podría esperar, la cirugía conservadora en el cáncer de mama no resultó ser un predictor de un mejor funcionamiento sexual, y tanto ésta como la mastectomía no disminuyen el impacto negativo del tratamiento en relación a la calidad de vida y al funcionamiento sexual, lo que refleja una vez más, la complejidad e interacción permanente de los factores biopsicosociales (Ganz, Kwan, 2004). Más aún, se observa que la frecuencia de actividad sexual disminuye en mujeres que han sido sometidas a tratamiento quimioterápico; y especialmente, cuando se trata de mujeres jóvenes que tienen una menopausia prematura. Esta última situación, conlleva una deficiencia de estrógenos y escasa lubricación vaginal, que puede instalar un problema sexual, sin descuidar la detección de otros motivos que puedan estar contribuyendo a una dificultad sexual. Se insiste, una vez más, que las estrategias psicoeducativas orientadas a preparar a las mujeres para su recuperación luego del tratamiento primario del cáncer de mama son de especial importancia para disminuir la experiencia estresante de enfrentar el diagnóstico de cáncer, su tratamiento y seguimiento (Ganz; Kwan 2004). Otro aspecto a considerar son las técnicas de reconstrucción del piso pélvico que tienden a resolver simultáneamente el prolapso orgánico y la incontinencia urinaria, que pueden presentar un riesgo mayor de dispareunia secundaria, especialmente aquellas que incluyen una plastía del perineo posterior. Estos aspectos merecen especial consideración por parte del cirujano que lleva cabo estos procedimientos. Es importante analizar las alternativas de tratamientos disponibles y sus posibles consecuencias para brindar una información detallada, que permitirá a las pacientes evaluar los riesgos y beneficios de la intervención y tomar decisiones frente al tratamiento. Más aún si tomamos en cuenta, que la incontinencia de orina y/o el prolapso de órganos pélvicos afecta cerca de 1/3 de la población premenopáusica y hasta un 45% de las mujeres postmenopáusicas (Brown JS,Posner SF 1999). Capítulo 16 - Ginecología La morbilidad asociada con la incontinencia de orina y prolapso de órganos pélvicos incluye un impacto tan amplio que abarca el aspecto social, psicológico, ocupacional, domestico, físico y bienestar sexual (Kelleher CJ, Cardozo LD 1997). En este último aspecto, es poco lo que se conoce sobre sexualidad femenina y la prevalencia de sus disfunciones, las cuales, aunque subdiagnosticadas, han sido estimadas hasta en un 50% de las mujeres (Wyman JF, Harkins SW, 1987 Weber AM, Walters MD, 1995). Reiteramos que la sexualidad femenina es un fenómeno complejo, el cual está influenciado por múltiples factores entre los que se incluyen factores anatómicos, psicológicos, sociales y emocionales. Sutherst encuentra en su estudio que un 43% de las pacientes participantes que presentan incontinencia de orina sienten que su alteración urinaria las afecta negativamente en su sexualidad (Sutherst J, Brown M 1980). Walters et al. encuentran que las mujeres con incontinencia de orina de esfuerzo e inestabilidad del detrusor tienen mayores dificultades sexuales que sus controles continentes (Walters MD, Taylor S, 1990) y un número significativo de mujeres reportan que la frecuencia de actividad sexual era menor de la deseada y presentaban dificultad para el orgasmo masturbatorio; en este grupo, se agrega, además, el temor a la pérdida de orina durante el coito, percibiendo esta situación como embarazosa (Rogers RG, Villarreal A 2001). Además, Barber et al. describen que 1/3 de las pacientes estudiadas atribuyen a su prolapso genital sus dificultades en su vida sexual (Barber MD, Visco AG, 2002) confirmando los estudios anteriores. El conocimiento acerca de la función sexual en pacientes con incontinencia de orina y/o el prolapso de órganos pélvicos es aún limitado. Recientemente se ha incluido esta área de estudio dentro de la uroginecología para poder validar y estandarizar escalas de medición que evalúen la sexualidad en este grupo de pacientes. En este contexto, se ha desarrollado y validado un cuestionario que evalúa función sexual específicamente en la condición de patología de piso pélvico llamado el “Pelvic Organ Prolapse Incontinente Sexual Questionnaire” (PISQ) (Rogers RG, 2001 Rogers RG 2003) y que abarca tres dominios: comportamiento y emociones; aspectos físicos y aspectos relacionados con la pareja, encontrando algunas asociaciones significativas entre la presencia de patología pélvica y la presencia de disfunción sexual (Rogers RG, 2001; Romero A, Hardart A, 2003). Es indudable que contar con un instrumento validado permite una mayor aplicabilidad a nivel clínico, y es útil en investigación donde es importante disminuir Sexualidad integral en ginecoobstetricia 653 Cuadro 9. Importancia de la información médica. La información médica incide en la percepción y valoración que la mujer desarrolla respecto a su cirugía, así como en la anatomía imaginaria que construye. Características que las mujeres valoran en la relación médico paciente: • Establecimiento de una relación cara a cara con contacto visual. • Utilización de un lenguaje claro, directo y específico. • Uso de dibujos o imágenes que permitan tener una representación más concreta de la cirugía. • Aclaración de mitos o dudas. • Inclusión del varón ya sea en los controles previos y/o posteriores a la cirugía. • Referencia a medidas de autocuidado que permitan a la mujer participar más activamente de su proceso de recuperación. el tiempo (presión asistencial) y los costos, a fin de conocer en profundidad los aspectos psicosexuales y cuidar de la salud femenina en forma integral. Otra situación que merece especial mención son los procedimientos obstétricos de urgencia, en los cuales, detener la hemorragia y salvar la vida, sin duda, es prioritario; pero, sin duda que, enfrentar la pérdida de un órgano y a veces, incluso, de un hijo, sin preparación previa, especialmente en el caso de la histerectomía obstétrica, adquiere las características de crisis vital. Se pone de manifiesto, entonces, la importancia del acompañamiento médico, más allá de las condiciones de urgencia, en la proyección de posibles dificultades sexuales futuras. Se han señalado algunos factores de vulnerabilidad para la aparición de problemas sexuales o de salud mental (particularmente depresión) después de algún tipo de cirugía ginecológica, entre los cuales destacan: edad de la paciente, características de la operación (tipo de cirugía, técnica utilizada, si es de urgencia o programada), causa de operación (severidad y cronicidad de la sintomatología previa, existencia o no de patología oncológica), relación de pareja y vida sexual previas a la operación, soporte social (redes de apoyo social ) y relación médico-paciente (confianza, información adecuada y oportuna). Frente a este panorama tan complejo, creemos que tan importante como lo que se hace a la mujer (tipo y técnica operatoria) es lo que se le explica respecto de ese hacer, considerando tanto los contenidos como la forma en que ellos son entregados (actitudes y lenguaje no verbal). Estos aspectos van a incidir en la percepción y valoración que cada mujer tenga de su operación, así como en la anatomía imaginaria (cuerpo subjetivo) que construya al respecto (Ussher J 1991). d) Efectos de Medicamentos y Drogas Numerosos fármacos y drogas pueden influir en la función sexual interfiriendo directamente con los neurotransmisores, alterando la secreción hormonal o actuando a nivel de las vías nerviosas autónomas. Sin embargo, el efecto de los fármacos no es igual en todos los pacientes, y probablemente esta diversidad esté relacionada con la vulnerabilidad farmacológica de cada individuo. Al evaluar los efectos de los fármacos, es importante tener en cuenta los efectos de la propia enfermedad y de su tratamiento. A continuación se mencionan los fármacos más conocidos que pueden tener un efecto en la sexualidad de las personas (Cuadro 10). En hipertensión, se estima que uno de cada cinco pacientes abandona la terapia a causa de manifestaciones secundarias asociadas con los fármacos antihipertensivos. Muchas de estas drogas interfieren con la función sexual en hombres y mujeres, con cambios en la libido, dificultades en la erección y eyaculación precoz en los primeros, y retardo en el orgasmo en pacientes de sexo femenino. Estas alteraciones están bien establecidas en lo que se refiere al uso de diuréticos tiazídicos, beta bloqueantes y simpaticolíticos. Actualmente, están apareciendo, como nuevas alternativas de tratamiento, los antagonistas de los receptores de angiotensina, que carecen o al menos, los efectos adversos son menores en sexualidad (Llisterri J, Lozano J, 2001). La disfunción sexual inducida por antidepresivos suele presentarse como una reducción de la libido o una demora para alcanzar el orgasmo, y puede no ser un problema importante para los pacientes en tratamiento agudo. En la actualidad, con la aparición del 654 Capítulo 16 - Ginecología Cuadro 10. Medicamentos y respuesta sexual ◊ Cardiovasculares • Alfa metilldopa • Bloqueadores beta adrenérgicos: Propanolol / Atenolol • Bloqueadores del canal del calcio: Verapamilo, Nifedipino ◊ Diuréticos • Tiacidas • Espironolactona ◊ Hormonas • Corticoides • Estrógenos / Andrógenos • Anticonceptivos hormonales. ◊ Misceláneos • Antagonista de los receptores H2 • Metacloropropamida • Anticolesteronémicos (Fibratos) • Quimioterápicos • Ketoconazol ◊ Psicofármacos • Antidepresivos: Tricíclicos, Inhibidores de la MAO. ISRS, Litio • Hipnótico: Barbitúricos • Tranquilizantes mayores: Fenotiacinas, Tioridacina, Clorpromacina, Butirofenonas • Tranquilizantes menores: Benzodiacepinas. • Anticonvulsivantes sildenafil y tadalafil, se ha contribuido en gran medida, al tratamiento de la disfunción sexual en pacientes deprimidos (Nurnberg 1999, Nurnberg 2003) situación que, para las mujeres, está en investigación. En la actualidad, con la aparición de nuevas formulaciones en medicamentos antidepresivos (venlafaxina, mirtazapina, escitalopram), el efecto deletéreo en sexualidad ha ido disminuyendo Respecto al uso prolongado de anticoncepción hormonal y su efecto en sexualidad, el panorama es incierto. Algunos datos informan sobre el deseo y la satisfacción sexual que se mantuvieron en todas las mujeres después de la utilización de la contracepción (Balestena, 2001), y otros reportan que las fantasías sexuales disminuyen significativamente en mujeres usuarias de anticoncepción hormonal (Nappi R, Ferdeghini F, 2002). Lo importante es, al momento de prescribir un determinado tratamiento, hacer mención de la posibilidad de algún efecto en la sexualidad; es cierto que, posiblemente, no se podrá evitar el efecto secundario, pero una actitud de cuidado integral obliga a informarlos. En relación a las drogas adictivas, definidas como aquellas sustancias naturales o sintéticas que modifican o alteran las funciones corporales y el comportamiento psíquico de las personas, el conocimiento acerca de los efectos sexuales de las drogas es escaso. Esto puede deberse en parte, a la dificultad para distinguir los efectos específicos de las drogas de otros efectos generales que pueden resultar de su consumo, tales como debilidad, depresión y alteración de las relaciones interpersonales. Últimamente se ha popularizado la creencia de que estas sustancias producen un alza en la actividad sexual o incrementan la habilidad personal en este terreno, y se ha observado que han aparecido sustancias con pretendidos poderes afrodisíacos, sin embargo, muchas de esas sustancias, más que excitantes, son poderosos inhibidores de la actividad y de la función sexual (De la Hoz, 2002). En un panorama actual, estamos frente a la aparición de otras alternativas de consumo de drogas como éxtasis, ácido lisérgico, cocaína, heroína, marihuana y opio, las que tienen en común un efecto activador en el sistema nervioso central en forma inicial seguido por un profundo efecto depresor. Además, es importante considerar que, por el fenómeno adictivo, algunos psicofármacos pueden recibir la denominación de drogas, tales como, ansiolíticos y anfetaminas (Cuadro 11). Tabaco Cuadro 11. Clasificación de drogas según sus efectos. Estimulantes • Estimulantes vegetales: café, té, el mate, la cola y la coca. • Estimulantes químicos: alcohol, tabaco, cocaína, anfetaminas Narcóticos • Opio y sus derivados • Neurolépticos o tranquilizantes mayores • Ansiolíticos o tranquilizantes menores • Somníferos o barbitúricos • Grandes narcóticos o anestésicos generales Alucinógenas • Cannabis sativa-hachis-marihuana • LSD (Ácido Lisérgico) • Éxtasis o Mdma 655 Sexualidad integral en ginecoobstetricia En la actualidad no está claro en qué medida el consumo de cigarrillos afecta la función sexual. Estudios recientes en jóvenes fumadores que padecían dificultades en la erección sugiere que el abandono del hábito de fumar puede llevar a una rápida recuperación de esta disfunción. La asociación entre tabaco y ateroesclerosis y los efectos conocidos de ésta sobre la función eréctil, sugieren que esta disfunción sexual puede estar asociada al consumo excesivo y prolongado de tabaco (Hawton, 1986). Alcohol El alcohol en cantidades moderadas puede disminuir las inhibiciones y aumentar el interés y la excitación sexual. Pero, en grandes cantidades y consumo crónico, es un profundo depresor del SNC e interfiere con la excitación sexual. El varón puede tener una disfunción eréctil, pérdida de placer y retraso o inhibición de la eyaculación. En las mujeres puede provocar dificultades en la excitación, anorgasmia e insatisfacción sexual. Entre los alcohólicos crónicos se ha encontrado disminución del deseo sexual y disfunción eréctil hasta el 80% de los casos; esto podría explicarse, en parte, por los importantes efectos del alcoholismo en el ajuste psicosocial y particularmente, en la relación de pareja y también por la neuropatía periférica y las alteraciones de las hormonas sexuales, especialmente los estrógenos (insuficiencia hepática), testosterona y prolactina (Álvarez-Gayou. 1986). Cocaína Los efectos de altas dosis son ansiedad intensa y agresividad, alucinaciones, temblores y movimientos convulsionantes. La sensación de bienestar inicial suele estar seguida por cansancio, apatía, irritabilidad y conducta impulsiva. Los efectos a largo plazo del consumo de cocaína pueden manifestarse en complicaciones psiquiátricas como irritabilidad, crisis de ansiedad, disminución de la memoria y de la capacidad de concentración. Se puede presentar apatía sexual o impotencia, trastornos nutricionales, alteraciones neurológicas, cardiopatías, entre otros. Marihuana Aunque muchos consumidores de marihuana señalan que la droga realza sus experiencias sexuales, se cree que a largo plazo puede tener efectos perjudiciales en la respuesta sexual. Existen estudios contradictorios sobre la posible supresión de los niveles plasmáticos de testosterona por el consumo prolongado de marihuana, y existe evidencia de que varones consumidores crónicos con disfunción eréctil recuperaron la erección a las pocas semanas de suspender el consumo. La marihuana actúa como depresor y desorganizador (alucinógeno) del sistema nervioso central. Existen evidencias de que el consumo frecuente de marihuana altera la producción de espermatozoides en el hombre, y altera el ciclo menstrual en las mujeres, afectando la fertilidad en ambos sexos. Opiáceos Entre sus derivados se encuentran la morfina, la heroína, la metadona y la codeína, todos ellos pueden brindar extraordinarios beneficios terapéuticos si son recetados y controlados por un médico. Los efectos de los opiáceos en la función sexual pueden ser severos. En el varón, se han descrito disminución del deseo, eyaculación retardada y disfunción eréctil y en la mujer, alteración del deseo. Aunque estos problemas pueden ser reflejo de la depresión y del estilo de vida caótico de muchos drogadictos, las alteraciones hormonales constituyen un factor importante, al disminuir sus niveles plasmáticos Los efectos de la heroína y la morfina son similares. La principal diferencia es la mayor potencia de la heroína. La heroína (diacetilmorfina) es un opiáceo de gran intensidad que produce una mayor toxicidad neuropsíquica y como efecto inmediato presenta brote de euforia, sonrojo en la piel, boca seca, extremidades pesadas, turbación de las facultades mentales debido a la depresión del sistema nervioso central, y el efecto a largo plazo: exposición a infección por virus causantes de la hepatitis o VIH/SIDA (por intercambio y uso de jeringas), endocarditis, complicaciones pulmonares etc. Ácido lisérgico o LSD (por sus siglas en inglés) Es una sustancia química producida en laboratorios clandestinos a partir de un hongo parásito de las flores del centeno (Claviceps purpurea). Es una droga muy poderosa que altera el sistema nervioso central y provoca alucinaciones. Estas drogas, aparte de estimular los centros del placer del cerebro, activan también las áreas de los lóbulos temporales que generan las alucinaciones. Los llamados “malos viajes” pueden ser el resultado 656 de la estimulación de una zona cerebral cercana a las anteriores, en la cual se producen las sensaciones de miedo. El LSD en dosis mínimas aumenta el rendimiento sexual, en tanto que en otras personas hace perder completamente las capacidades sexuales tras un consumo prolongado de ella y sólo se recuperan al cabo de años de haberla suspendido. Éxtasis El pr i ncipio a ct ivo del éxt a sis e s la metildioximetanfetamina (MDMA) droga sintética psicoactiva con propiedades alucinógenas de gran potencial de emotivo y perturbador psicológico, con propiedades similares a las anfetaminas. El éxtasis aumenta la disponibilidad de serotonina, produciendo euforia y desinhibición. También actúa sobre el hipotálamo, que es donde se regula la temperatura del cuerpo. La intensa actividad física puede producirle una violenta deshidratación e hipertermia. El riesgo aumenta si se consume, además, alcohol, pues su efecto diurético (estimula la excreción de orina) acelera la pérdida de agua, pudiendo incluso provocar la muerte. Se describen cambios en el comportamiento sexual al liberar las inhibiciones y aumentar la vinculación emocional, sin embargo, disminuye la excitación sexual con problemas en lograr un orgasmo, y en los hombres puede existir retardo de la eyaculación. En resumen, hemos analizado los principales factores biomédicos que pueden estar en juego en los problemas sexuales, y de esta manera hemos percibido que se asocian a muchas formas de enfermedad física, cirugía y/o medicación. Resulta evidente que si una persona necesita atender a la demanda de toda su economía en aquello que exige pronta resolución, tanto por una enfermedad o su tratamiento, tienda a postergar su interés en el sexo. Hawton, describe distintas formas de asociación frente a la injuria biológica: • La situación física o su tratamiento interfieren directamente en los mecanismos fisiológicos y anatómicos involucrados en la repuesta sexual. • La disfunción sexual puede ocurrir debido a la reacción psicológica a la enfermedad o a su tratamiento. • La disfunción sexual puede resultar de una combinación de factores físicos y psicológicos. • La enfermedad o la cirugía puede poner de manifiesto un problema sexual previo. • Las disfunciones sexuales secundarias a problemas psicológicos se pueden presentar bajo la apariencia de dolencias físicas, especialmente en el área de Capítulo 16 - Ginecología la Ginecología. Las distintas formas de presentación es lo que hace complejo el reconocimiento y abordaje. No se debe asumir que la coexistencia de un problema físico y una disfunción sexual indiquen una relación causal. El profesional de la salud debe estar atento a esta diversidad, para evaluar la necesidad de derivación de tratamiento en equipo. Uno de los aspectos más interesantes de los problemas sexuales es el lugar que ocupan entre la psicología, la psiquiatría, la ginecología, la endocrinología y la farmacología, entre otras disciplinas, de tal manera que, creemos que la ayuda en materia sexual debe ser ofrecida por un equipo interdisciplinario. 2.2. Infertilidad La dificultad para concebir hijos genera en muchos casos ansiedad y angustia en la pareja y puede provocar crisis en diferentes áreas: personal, interpersonal, en el trabajo y en el ambiente social. La infertilidad ataca directamente al área de la sexualidad, al ponerse ésta completamente al servicio de la reproducción. Debido a la complejidad de la infertilidad, existe dificultad para prevenirla, diagnosticarla y tratarla. Su magnitud es tal que constituye un problema de salud pública mundial. Más de 80 millones de personas son o han sido infértiles, lo que significa alrededor de 8 a 12% de las parejas de todo el mundo. Tiene causas y consecuencias múltiples, según el género, los antecedentes sexuales, el estilo de vida y los antecedentes culturales de las personas afectadas (Family Health Internacional, 2004). Muchas parejas desconocen las verdaderas causas de infertilidad, pero las consecuencias, especialmente para las mujeres, son gran angustia, culpa, frustración, objeto de abuso, inestabilidad matrimonial y aislamiento. Sin embargo, los hombres también pueden ser infértiles y sufren por ello. Como se sabe, las ITS son las principales causas prevenibles de infertilidad; estudios realizados en diversos países confirman que las actitudes relacionadas a lo que es un comportamiento sexual apropiado animan a los hombres a tener una vida sexual activa, sin importarles las consecuencias posibles de esa actividad, y al tratar de demostrar virilidad y fertilidad, la exposición a las ITS es mayor (Pantelides, EA 2001). Los hombres infértiles también son ridiculizados, aunque en menor grado que las mujeres, y se sienten menos viriles y se autorrotulan como “discapacitados” o “fracasados” (Nachtigall RD, 1992). En ese contexto, es entendible que el ambiente para una sexualidad 657 Sexualidad integral en ginecoobstetricia saludable no sea apropiado y algunos hombres pueden tener disfunción sexual de naturaleza psicogénica ante el diagnóstico de infertilidad (Saleh RA, 2003), así como también reporta en nuestro medio, Palacios y cols. que la infertilidad afecta más la vida sexual que la relación de pareja (E. Palacios, E. Jadresíc, 2002). Pero no sólo el diagnóstico de infertilidad, vivido como una verdadera sentencia por la pareja es lo que influye negativamente en la sexualidad, sino también los métodos diagnósticos y el tratamiento médico que juegan en los pilares fundamentales de la sexualidad como son la espontaneidad y la privacidad (Palacios E; Jadresic, E, 2002). El sexo programado, algunos medicamentos, la angustia y la depresión que la infertilidad provoca pueden causar problemas sexuales, siendo los más comunes, pérdida del deseo en la mujer y los trastornos de la erección en el varón. Las parejas viven una verdadera crisis vital de carácter cíclico con gran desgaste emocional al repetir, una y otra vez, el duelo de la menstruación. Es, sin duda un verdadero deber brindar a estas parejas una acogida y atención de profesionales de la salud mental con el fin de apoyar, tanto con intervenciones individuales como grupales, sus necesidades en forma integral (Palacios, E; Jadresíc E, 2002) 2.3. ITS y VIH/SIDA Las infecciones de transmisión sexual (I.T.S.) y VIH/SIDA constituyen un grave problema de salud pública. Las consecuencias son siempre de alto impacto en salud sexual y reproductiva y pueden comprometer desde la relación de pareja , la sexualidad y el vínculo afectivo hasta la fertilidad, la calidad de vida e incluso la vida. La propagación de estas enfer medades, principalmente, VIH ha resultado en unos 35 millones de personas infectadas en el mundo, y 2.5 millones de infectados corresponden a la región de las Américas, calculándose unos 200.000 mil casos nuevos por año en esta región (OPS.ONU.SIDA 2000) y en más de 19 millones de muertes en todo el mundo. En Chile, la epidemia estuvo en ascenso desde los primeros casos notificados en 1984 hasta 1997, con cifras de 3.5 por 100.000 habitantes para descender a un 1.7 por 100.000 habitantes en 2000 (CONASIDA 1999). La infección VIH / SIDA en Chile, reconoce una localización urbana con una gran proporción de infecciones por VIH en mujeres jóvenes, que pueden transmitir el virus verticalmente a sus hijos, y en los adolescentes, describiendo como la principal vía de adquisición la sexual. La principal herramienta para combatir la enfermedad es la prevención, a través de enérgicas campañas de información y educación (Sepúlveda, C 2003). Sin embargo, la existencia del VIH y la enfermedad que ello implica, colocan en el plano de la salud pública, más allá del enfoque epidemiológico, nuestra salud, nuestra forma de relacionarnos, la relación con nuestro propio cuerpo y cuestionan nuestra cultura sexual. La existencia del SIDA conduce a discutir la sexualidad de manera más amplia, revisar más allá de los comportamientos o actividades sexuales, las diferencias genéricas construidas y que condicionan la vulnerabilidad de hombres y mujeres de distinta manera. Según Zamora, cómo hombres y mujeres viven la sexualidad y su forma de vincularse hoy en día, la prevención del VIH/SIDA, cada vez más se feminiza, porque conceptos como fidelidad, sexo seguro, protección, no son necesariamente valores que en esta sociedad patriarcal estén asociados a los hombres, pero sí a las mujeres. Expresiones como vida, seguridad y protección sí son reconocidas por las mujeres, ya que forman parte de los mandatos culturales que se les han depositado basándose en sus cualidades llamadas naturales de cuidar, parir, nutrir, y porque la respuesta de los hombres hacia la protección ha sido de múltiples resistencias (Zamora A. 1998). Prevención en VIH SIDA La prevención implica superar el individualismo, pensarse y pensar en el otro, en la otra, socializar una responsabilidad, superar los vínculos de subordinación, de la relación sujeto-objeto y asumir un protagonismo y control sobre la sexualidad, para posibilitar el encuentro o reencuentro de relaciones eróticas saludables. El SIDA cruza culturas e individualidades y pone el acento en la toma de decisiones en salud sexual. Cuestiona la vivencia de la sexualidad como algo espontáneo y pone al profesional de la salud en una encrucijada frente a su papel protector de la salud, produciéndose un cruce ético entre la confidencialidad y la sexualidad como derecho (Zamora A. 1998). Por otra parte, la prevalencia de Infecciones de Transmisión Sexual (ITS) reportada por CONASIDA es motivo de preocupación y probablemente sean cifras subvaloradas. Esto sucede porque a pesar de que todos los casos detectados de enfermedades de transmisión sexual deben ser notificados, tal diligencia es omitida y porque existe, además, una población 658 que obedece al concepto de portador asintomático. Esta situación contribuye a una gran dificultad para identificarla, la diseminación permanente de la infección y por último, la ausencia de tratamiento y/o recomendaciones adecuadas. Este tipo de enfermedades ha aumentado considerablemente en jóvenes de 15 a 19 años, y en los adolescentes con actividad sexual, las ITS son tres veces más frecuentes que en los adultos por el desconocimiento, la escasa o nula información, la ausencia del concepto de autocuidado y la escasa disponibilidad de servicios especializados en jóvenes para su tratamiento (Abreu M 2003). Sin embargo, es en el grupo entre los 20 y 24 años donde se concentran las tasas más altas de ITS, siendo mayor en las mujeres (ICMER y CORSAPS. 2003). Lo que debemos saber, en enfermedades de transmisión sexual, es que son infecciones que se relacionan con una transmisión predominantemente o exclusivamente sexual, y que el concepto de contacto sexual se extiende más allá de la modalidad penevagina, pudiendo comprometer otras mucosas como la oral y/o rectal, debido a los cambios de prácticas sexuales de la población. Las ITS representan un factor de riesgo para desarrollar infertilidad, y sus distintas manifestaciones clínicas influyen fuertemente en la sexualidad de las mujeres. Los cuadros clínicos más frecuentes están constituidos por lesiones vulvares, así como por vaginitis y cervicitis, las que se expresan en leucorrea y en compromiso de segmentos más altos del aparato genital femenino, pudiendo instalarse un proceso inflamatorio pelviano. Todas aquéllas de etiología bacteriana (neisseria gonorrhoeae, chlamydia trachomatis, micoplasma hominis, ureaplasma urealyticum, gardnerella vaginalis, mobilluncus sp, streptococcus grupo B, etc.), de localización genital o génito-urinaria, que comprometen la mucosa vulvar, vaginal y/o cervical u otras mucosas pueden ser o no sintomáticas. La clínica de leucorrea mucopurulenta o purulenta, asociada a uretritis, proctitis y/o endometritis, provoca dolor pélvico crónico, irritación genital y disuria permanente que se exacerban con el coito. Además, la presencia de flujo patológico, de mal olor, irritante y/o pruriginoso, influye en la autoestima, confianza y seguridad de la mujer. Las ITS de origen viral se presentan en forma de vesículas dolorosas (HSV) de localización genital y paragenital, aparición de verrugas en la región anoperineal, vagina y/o en la zona de transición Capítulo 16 - Ginecología cérvico-uterina (HPV) o en forma de condiloma plano, que afecta en gran medida el introito, de preferencia, el vestíbulo vulvar. Esta condición produce una sensación permanente de hormigueo, ardor y edema de labios menores. Esta última entidad está siendo reconocida en los últimos años como vulvovestibulitis (VV), y uno de los posibles agentes etiológicos asociados es el virus papiloma humano (Strand A; Rylander 1998). La candidiasis, especialmente la de instalación crónica, se asocia frecuentemente a dispareunia y vulvodinia. Sin embargo, también se ha encontrado una asociación significativa con el uso de anticonceptivos orales desde muy jóvenes (Bazin 1994). La vulvodinia, definida como la molestia vulvar crónica, que puede tomar la forma de ardor y cualquier combinación con irritación, prurito, dolor y dispareunia es un trastorno que se puede presentar a cualquier edad, aunque es más común en las mujeres fértiles (Masheb RM, Nash JM, 2000.) Su etiología es desconocida y la literatura menciona como factores asociados con vulvodinia, la utilización de contraceptivos orales, el inicio prematuro de las relaciones sexuales, alergias, herpes, traumas quirúrgicos y no quirúrgicos, alteración crónica del Ph vaginal, factores inmunológicos y factores psicológicos. Su tratamiento ha incluido considerarla con un componente neuropático y de este modo, medicamentos como tricíclicos, gabapentina son usados con relativo éxito. Además, la derivación de algunos casos a terapia física coadyuvante, presenta la ventaja de tratar anormalidades concomitantes que pueden empeorar la vulvodinia, como algunos aspectos disfuncionales del aparato músculo-esquelético tales como: obturador interno, sacroespinoso, etc. (Edwards, 2003). En los últimos años hemos detectado que, desafortunadamente, este síntoma ha ido en aumento y que existe un porcentaje importante de mujeres con esta molestia, consultando en forma reiterada a distintos especialistas. Sin embargo, es a nuestra especialidad donde las pacientes acuden en mayor medida para encontrar respuesta a ese dolor permanente en ausencia de injuria tisular. En contraste con la definición de patología relacionada con enfermedad sólo del tejido, vulvodinia necesita una conceptualización más amplia y esta definición sugiere que los síntomas son experimentados como una función de múltiples factores psicológicos e interpersonales, junto con elementos somatosensoriales. (Masheb RM, Nash JM, 2002). De tal modo que, es indudable que el abordaje de esta patología requiere una perspectiva multidimensional. Sexualidad integral en ginecoobstetricia Esta situación de dolor crónico pone en jaque la sexualidad, el vínculo afectivo y la relación de pareja. En nuestra experiencia, un gran grupo de mujeres que presentan reiterados episodios de micosis, por ejemplo, su frecuencia coital es menor, la experiencia dolorosa bloquea el placer, se culpabilizan y su autoestima disminuye, reuniendo elementos que contribuyen a la instalación de problemas sexuales. Y más importante aún, es que hemos observado que incluso, en período de remisión, la paciente reconoce o percibe la misma sensación de incomodidad que en período agudo. De esta forma, se evidencia la importancia del cuerpo psicológico, el cuerpo subjetivo, aquel que la hace sufrir, amar, gozar o padecer. Algo similar se presenta en algunas mujeres que, habiendo sido diagnosticadas y tratadas con una ITS, siguen portando la enfermedad en su imaginario y se refugian en una actitud autocastigadora, pudiendo precipitar una disfunción sexual, principalmente trastornos del deseo y/o anorgasmia. En otras ocasiones deciden la abstinencia voluntaria con su pareja al producirse temor de la recuperación, temor a la reproducción del dolor y frecuentemente, se anticipan a éste. Otro elemento que se agrega en estos casos, es el origen del contagio de la ITS; si ha sido contagiada por la pareja, está involucrado un daño al apego por la doble condición de infidelidad y falta de cuidado y protección, lo que viene a complejizar los síntomas antes descritos. Estas enfermedades pueden tener una carga identitaria, es decir, marcan un cambio en la propia identidad, existiendo un antes y un después del episodio, contribuyendo a esto, una suerte de estigmatización social arrastrada históricamente del pasado. 2.4. Violencia contra la mujer La violencia contra la mujer es el abuso más generalizado de los derechos humanos y el menos reconocido, y es una situación que las afecta sin distinción de edad, raza o clase social (ACOG. 2000). Los efectos de la violencia pueden ser devastadores para la salud reproductiva, bienestar físico y mental, de modo que, es un tema de Salud Pública y de Derechos Humanos y exhorta a la acción concertada de los gobiernos y de la sociedad civil. Muchas culturas tienen creencias y normas que legitiman y por ende, perpetúan la violencia contra la mujer (Population Reports. 1999). De estas agresiones, existen diferentes matices que se podrían categorizar como la violencia física, 659 sexual y psicológica, la violación por el esposo, la mutilación genital y otras prácticas tradicionales que atenten contra la mujer, la explotación sexual, el tráfico de mujeres y la prostitución forzada, el hostigamiento y la intimidación sexual en el trabajo y en instituciones educacionales, y la violencia física, sexual y psicológica perpetrada o tolerada por el Estado, donde quiera que ocurra (WHO 1997). Las principales formas de violencia contra la mujer son la violencia intrafamiliar y la violencia sexual. Hoy en día, lo que permite que podamos identificar distintos tipos de violencia es su visibilización como problema social. La violencia atraviesa la esfera de lo privado a lo público y es, por tanto, motivo de preocupación, no sólo de los estados, sino también de las personas y de las instituciones. La violencia en general se produce con mayor frecuencia en el seno de la familia que en cualquier otro lugar de la sociedad. En distintas partes del mundo, “entre un 16% y 52% de las mujeres experimentan violencia física por parte de sus compañeros, y por lo menos, una de cada cinco mujeres son objeto de violación o intento de violación a lo largo de su vida”. Las cifras actuales ponen de manifiesto una impactante realidad. Los niveles de violencia han aumentado desde el primer estudio realizado en 1992 al reciente realizado durante el 2001. En 1992, 1 de cada 4 mujeres experimentaba violencia física, hoy esa relación ha aumentado a 1 de cada 3. Las últimas investigaciones demuestran que, en la Región Metropolitana, el 50.3% de la mujeres ha experimentado situaciones de violencia con su pareja, alguna vez en la vida, ya sea psicológica (16.3%) o física y/o sexual (34%) (SERNAM. 2002). Los efectos de la violencia son de tal magnitud, que pueden perdurar años después de haber ocurrida ésta y expresada en cualquiera de sus formas, tiene consecuencias, no sólo para el propio bienestar de la mujer, sino también para el de sus familias y comunidades. De modo tal que existen efectos tanto en el plano de la salud física, psicológica y sexual, así como altos costos sociales y económicos. Este abanico de repercusiones adversas, puede causar serias somatizaciones ginecológicas en pacientes que transitan y consultan en innumerables oportunidades a diferentes especialistas (Herrera, M. 2001) y es precisamente en este último aspecto que es importante enfatizar en el cuidado extremo que se debe tener con estas pacientes para evitar que su experiencia traumática sea vivenciada una y otra vez . 660 En el plano de salud física, se describen: • Enfermedades ginecológicas: dolor pelviano crónico, flujo vaginal persistente, sangrado genital de origen disfuncional. • Quejas somáticas poco definidas (cefalea crónica, dolor abdominal, pélvico y muscular, fatiga crónica). • Abuso y dependencia de alcohol y tabaco. • Mayor exposición al riesgo de Infecciones de transmisión sexual (ITS) y SIDA. • Daños corporales (lesiones con arma blanca) y daños más permanentes como quemaduras, mordidas o hematomas. • Cambios repentinos de peso. En relación con el ámbito psicológico, pueden existir: • Problemas de salud mental: trastornos del ánimo, depresiones severas y ansiedad, problemas obsesivocompulsivos, alteraciones del sueño, episodios psicóticos, entre otros y de pánico. • Trastornos en la conducta alimentaria (bulimia, anorexia nerviosa) • Síndrome de stress post-traumático (STPT). • Miedo y minimización del abuso • Sentimientos de vergüenza y aislamiento • Suicidio En el plano sexual: • Disfunciones sexuales • Embarazos no deseados • Fobias sexuales y de la sexualidad en general. Estos efectos no son excluyentes y lo más frecuente es que las mujeres que viven estas situaciones, presenten una sumatoria de estos efectos nocivos para su salud (Aliaga P, Ahumada S, 2003). Desde este contexto y a partir de nuestra experiencia clínica es que hemos detectado que un porcentaje importante de las consultas ginecológicas por Disfunciones Sexuales en el Hospital Clínico de la Universidad de Chile, tienen de base un cuadro de violencia y, específicamente, violencia conyugal, llamando la atención que se practica un tipo de violencia sutil que no necesariamente es advertida por la mujer y pasa a ser parte cotidiana de la relación (Aliaga P, Ahumada S, 2000). En los últimos años, la violencia de género y sexual ha sido motivo de numerosas investigaciones y se han aprobado diversos instrumentos legales y recomendaciones a nivel mundial, regional y nacional para su detección, prevención y erradicación, pero, más allá de las declaraciones, lo importante es que todos los segmentos de la sociedad se incorporen para transformar el ambiente social, cultural y legal que Capítulo 16 - Ginecología permite y tolera la violencia hacia la mujer. A pesar de que la comunidad médica ha iniciado el reconocimiento del problema, aún existen muchas barreras que dificultan la pesquisa. Alrededor del 90% de las pacientes en atención primaria cree que el médico puede ayudar con los problemas en relación al abuso (ACOG 2000). Hoy día, las instituciones internacionales hablan en contra de la violencia basada en el género, y diversos estudios están recogiendo más información sobre la prevalencia y naturaleza del abuso, y las Sociedades Científicas de Ginecología y Obstetricia, agrupadas en la Federación Latinoamericana (FLASOG), han iniciado un número creciente de talleres y recomendaciones para comprender que es una responsabilidad social desempeñar un papel claveen la tarea de abordar la violencia (Reporte del Taller Pre-Congreso sobre Derechos Sexuales y Reproductivos 2002; Aliaga, P. 2003). VIII. ROL DEL PROFESIONAL DE LA SALUD Y NIVELES DE INTERVENCIÓN Dentro de la medicina, la ginecoobstetricia es una de las ramas donde la relación médico paciente es especialmente importante y significativa para la mujer, puesto que aborda en forma directa los órganos ligados a áreas de gran resonancia subjetiva y social como la sexualidad y maternidad. Considerando el amplio desconocimiento y las variadas creencias que existen en torno a temas como: la menstruación, la fertilidad y la sexualidad, cobra especial importancia el vínculo que se establece con el profesional de la salud y las funciones de información y orientación que éste debe cumplir. La sexualidad es un aspecto inherente al ser humano y si bien para algunas personas es fuente de placer y aceptación, para otras puede significar problemas y conflictos. Esto es aplicable tanto a los y las consultantes como a los profesionales de la salud, lo que pone de manifiesto la necesidad por parte de éstos de revisar sus propios aspectos personales al pretender trabajar en sexualidad. La comunidad acude a diversas fuentes de información para aclarar dudas, disminuir la ansiedad o buscar alternativas de tratamiento (artículos de revistas populares, amigos, manuales de sexología, internet, etc.), sin embargo, es del profesional de la salud de quien se espera con mayor frecuencia información y ayuda en el terreno de la sexualidad humana. El profesional del área gineco-obstétrica debería estar capacitado para: 661 Sexualidad integral en ginecoobstetricia • Incorporar la dimensión de la sexualidad como un área relevante a considerar • Entender el significado y causas de los problemas sexuales • Comprender la interrelación entre el contexto vital del (la) paciente y su sexualidad • Aclarar dudas y pesquisar conf lictos o problemas • Ofrecer un esquema de manejo, diferenciando los casos de su competencia de los que requieren derivación • Proporcionar educación sexual al consultante, la pareja, la familia o la comunidad a fin de prevenir la aparición de problemas sexuales. Muchas mujeres son reacias a consultar por preocupaciones sexuales. Al respecto Bachmann recomienda un rol activo del profesional preguntando directamente por actividad sexual, nivel de satisfacción o presencia de dificultades, dejando la posibilidad de una consulta posterior para profundizar en el problema. Proveer información sexual y proporcionar consejería es, a menudo, suficiente para aminorar problemas sexuales; siempre y cuando exista un cierto grado de cercanía con la paciente y con su historia médica (Bachmann1988). Una exploración básica de la sexualidad puede efectuarse como parte de una historia clínica general, cuando un problema sexual es el motivo de consulta, cuando la causa de consulta es incierta y cuando, en una consulta por un motivo específico, se expresa un asunto de índole sexual (Álvarez Gayou, JL 1979). Esta exploración básica debería abordar los siguientes puntos: • Comportamientos sexuales • Historia y frecuencia coital • Satisfacción con la vida sexual • Presencia de dispareunia • Experiencia de orgasmo • Intereses o dudas del consultante. La detección y evaluación del problema dependerá de los conocimientos que el profesional de la salud tenga acerca de temas de sexualidad, de su disposición y actitud para indagar en esta área y de las posibilidades de abordar al paciente desde un equipo interdisciplinario. ¿Cómo busca la gente ayuda para sus problemas sexuales? Algunas personas acuden al médico general o al ginecólogo con una demanda directa de ayuda para sus dificultades. Gracias a la mayor publicidad y apertura a este tema y a la toma de conciencia del problema, cada vez hay más gente dispuesta a expresar abiertamente su demanda. Sin embargo, para otras puede ser difícil expresar su problema directamente o pueden no estar conscientes de la naturaleza sexual de sus dificultades solicitando ayuda en forma indirecta, a través de consultas sobre: síntomas físicos recurrentes y refractarios a tratamientos; problemas de fertilidad y anticoncepción; sintomatología ansioso-depresiva o preocupación excesiva sobre anatomía sexual (Aliaga, P, Rojas, I. 1991). Por lo tanto resulta necesario que el profesional esté alerta para indagar el tema sexual, aun cuando no sea el principal motivo de consulta del (la) paciente. ¿Cuáles son los errores más frecuentes en el abordaje de los problemas sexuales? Evitación por desconocimiento Es frecuente que los profesionales no se sientan preparados para abordar directamente el tema de sexualidad con sus pacientes, y tiendan a omitir preguntas acerca de la sexualidad en el interrogatorio de rutina, entregando información sólo cuando el (la) paciente la pide expresamente. Si consideramos que, como se ha mencionado, los pacientes no hablan espontáneamente o directamente acerca de su sexualidad, se hace necesario un rol mucho más activo y directo en este tema. Superficialidad La sexualidad es enfocada a través de consejos superficiales o vagos, tales como “haz tu vida normal” o “es idea tuya ”, donde no se abordan aspectos específicos que permitan aclarar las dudas de los y las pacientes, tales como: reinicio de la actividad sexual, posiciones sexuales, efectos secundarios a fármacos, etc. Lenguaje inadecuado En nuestra experiencia, frases tales como “quedaste como chiquilla de 15” o “eres muy estrecha”, pueden provocar una serie de reacciones y percepciones negativas que afectan la sexualidad de diversas maneras tales como: gran dificultad para el inicio de la vida sexual, desconexión con el cuerpo, aparición de mitos y temores, apatía sexual, cronificación de dificultades, etc. En relación a lo anterior, señalaremos dos ejemplos tomados de las historias sexuales de pacientes. En 662 ambos aparecen diagnósticos “sentenciadores” y que fueron vividos como inmodificables y que marcaron la relación y percepción de sus cuerpos así como su relación con la sexualidad. El primero se refiere a una mujer de 24 años que imaginaba que su vagina era rígida, dura y estrecha y otro de una mujer de 30 años, quien, a los 15 años, en una visita ginecológica por dismenorrea escuchó a la profesional comentarle a su madre “esta niña está mal hecha y va a tener grandes dificultades para iniciar sexualidad”. De modo que el lenguaje puede ser tanto un instrumento que facilite la comunicación como también un elemento altamente iatrogénico. Polarización El profesional de la salud puede tender a exagerar, en un extremo o a minimizar en el otro. Es evidente que el conocimiento será el motor para la búsqueda del equilibrio que beneficie la pesquisa de la información y obtener un diagnóstico concordante con la percepción subjetiva de la consultante. Dificultad para establecer los límites del quehacer profesional Al terminar de realizar un proceso educativo o de consejería y antes de pensar en una terapia, es importante determinar las metas terapéuticas y los límites de acción para la mejor atención posible de las consultantes. El uso prematuro y descontextualizado de técnicas de terapia sexual tales como la focalización sensorial, puede no ser satisfactorio para quien padece el problema, pudiendo generar elevados niveles de ansiedad e inseguridad que perpetúan o hacen más compleja la dificultad. En muchos casos se supone erróneamente que, por el hecho de trabajar con la genitalidad, se está capacitado para trabajar con la sexualidad, sin considerar que se trata de un fenómeno mucho más complejo, amplio y multideterminado. Esto exige la clara delimitación del nivel de intervención a realizar, según la formación y especialización que se tenga, o la derivación a otros profesionales si la situación lo amerita. ¿Qué condiciones debe tener presente el profesional de la salud al abordar problemas sexuales? Actitud Estar atento a la propia carga valórica o prejuicios en esta materia, es un elemento fundamental para proporcionar una atención respetuosa y acogedora. Saber escuchar en forma activa, dando importancia Capítulo 16 - Ginecología a la comunicación verbal y no verbal, manteniendo una actitud no sancionadora, brindará al consultante la oportunidad para expresar su problemática sexual cómodamente. Información Para que la información sea útil para la paciente debe ser entregada en forma clara, concisa y oportuna, enfatizando los aspectos más relevantes y evitando el lenguaje técnico. Para ello es necesario contar con un sólido conocimiento del tema y favorecer la expresión de las inquietudes del consultante. Privacidad y confidencialidad La confidencialidad y el respeto por la privacidad adquieren la mayor importancia en el campo de la sexualidad, tomando en cuenta que está en juego la totalidad de la persona y en particular, su intimidad y su corporalidad. Considerar el Género Diversos estudios han señalado que el género es una variable relevante en el establecimiento de un clima facilitador u obstaculizador en el abordaje de temáticas sexuales, en especial ante situaciones de abuso o violencia sexual y en determinadas dificultades como disfunción eréctil o vaginismo, en los que un profesional del mismo género suele favorecer un clima menos amenazante. Interdisciplinariedad Es importante valorar la necesidad y riqueza de trabajar con distintas disciplinas, tanto en la implementación de tratamientos más integrales, novedosos y efectivos, como en la reflexión conjunta sobre un fenómeno tan complejo y diverso como es la sexualidad humana. A modo de resumen, se hace necesaria una formación sólida que implica no sólo la adquisición de conocimientos, sino especialmente el desarrollo de habilidades interpersonales y la toma de conciencia de los propios prejuicios, valores y creencias (AlvarezGayou, 1979, Leiblum S. 1995) y de cómo ellos pueden afectar la relación médico-paciente. Asimismo, se evidencia la necesidad de formación respecto a cuestiones éticas, tales como el tema del poder y autoridad en la relación profesional y la responsabilidad que ello implica en la entrega de 663 Sexualidad integral en ginecoobstetricia información, la toma de decisiones de tratamiento y la regulación de la distancia entre profesional y consultante, entre otras. Lo anterior, enmarcado en la consideración de que el profesional tiene acceso directo al cuerpo del (la) paciente a través del examen físico y también acceso psicológico en virtud del poder y el prestigio asociado a su profesión (Leiblum S. 1995 (Plaut M., Ginter H. 1995). Niveles de intervención La intervención en problemas sexuales puede ser realizada por distintos profesionales, siempre que reúnan los requisitos necesarios para hacerlo. Sabemos que un buen número de dificultades sexuales se resuelven mediante la acción educativa, no obstante el profesional de la salud deberá conocer sus capacidades y limitaciones (Alvarez Gayou, JL 1979). Podemos considerar al menos tres niveles de intervención: • Educación • Consejería • Tratamiento Si bien estos niveles están interrelacionados, cada uno posee ciertas especificidades en cuanto a su propósito y a las habilidades que implica. La Educación es un proceso que va más allá de la entrega de información en forma indiscriminada, pues debe considerar como punto de partida las necesidades del consultante (persona o grupo) en materia sexual. Su implementación requiere de una adecuada formación a nivel teórico, personal (actitudes, valores, etc.) e instrumental, en el sentido de desarrollar habilidades y estrategias educativas según distintos contextos. La Consejería está orientada a facilitar la toma de decisiones por parte del consultante de acuerdo a su contexto específico y prioridades; en ese sentido supone brindar la información necesaria y analizar en conjunto, las distintas implicancias de cada decisión. El Tratamiento de problemas sexuales requiere no sólo de un mayor nivel de profundidad en los conocimientos teóricos, sino también de una adecuada formación en técnicas específicas. Los tratamientos más habituales son la psicoterapia, la terapia farmacológica, la cirugía y la terapia kinésica. Aunque cada una de estas conlleva una especialidad distinta, la tendencia actual promueve la integración interdisciplinaria y el desarrollo de conocimientos específicos agrupados en función de la sexología. IX. CONCLUSIONES El momento actual puede ser descrito, como una nueva revolución sexual cuyo contenido serían: salud, diversidad y derechos. Esta revolución sería la tercera de nuestro siglo y habría sido influenciada por varios factores. (Coleman, E 2000). 1. El VIH como epidemia ha posibilitado la oportunidad única para el desarrollo de la investigación científica sistemática en actitudes y comportamientos sexuales. Algunas de las formas de prevención tales como el uso del preservativo y la promoción de comportamientos sexuales no coitales han puesto en juego la comunicación sexual, la negociación y la ampliación de las prácticas sexuales. Esto ha permitido que las personas integren los ingredientes básicos de lo que se ha llamado salud sexual. Otro impacto derivado del VIH ha sido la visibilización de las conductas homosexuales, y el reconocimiento de personas con orientación homosexual, lo que ha incidido en una mayor libertad de expresión y reconocimiento de derechos, de gays y lesbianas. 2. El desarrollo tecnológico ha promovido por una parte el desarrollo de Internet como forma de comunicación que ha impactado profundamente: el acceso a información, la forma de establecer contactos y las prácticas sexuales de las personas; y por otra parte el desarrollo y disponibilidad de tecnologías de anticoncepción y de nuevos métodos para el tratamiento de la infertilidad han contribuido a evidenciar cada vez en forma más clara la separación entre actividad sexual y reproducción. Todos estos avances generan posibilidades antes insospechadas, pero también plantean algunos dilemas éticos que resulta necesario abordar. 3. Los cambios en la estructura de las familias y de las relaciones de pareja y el aumento de la longevidad de la población, plantean vivencias sexuales antes no consideradas y van evidenciando un cambio en las creencias morales asociadas a la sexualidad. 4. El reconocimiento y valoración de los aspectos subjetivos en la vivencia de la sexualidad que se ha derivado del estudio de la sexualidad en los contextos antes señalados, ha permitido la comprensión de la diversidad, la salud y los derechos como componentes fundamentales de una mirada que involucra a la sexualidad como condición humana, y cuyo centro es la experiencia subjetiva e intersubjetiva en torno a ésta. 664 Insertas en esta revolución, y en el convencimiento de que la instalación de la nueva mirada depende de la difusión que hagamos de ella, quienes trabajamos en el tema desarrollamos este capítulo como una manera de contribuir al logro de: • Una mirada amplia de la sexualidad humana no sólo centrada en sus patologías o problemas sino también en las condiciones que permiten desarrollarla y vivirla sana y saludablemente. • La comprensión de la complejidad de la sexualidad humana como un fenómeno que comporta aspectos, biológicos, psicológicos, sociales y culturales en constante interacción. • El conocimiento de algunos conceptos esenciales tales como género, derechos sexuales o salud sexual. • El reconocimiento de que las teorías sobre sexualidad (desarrollo, respuesta sexual, tratamientos) están en constante modificación y actualización, y que gradualmente han ido integrando un campo de conocimiento en que, sin embargo, no está dicha la última palabra. • La comprensión de la importancia del rol de los profesionales de la salud en cuanto al abordaje de este tema. • El reconocimiento de la necesidad de una formación sólida en este ámbito, que implica no sólo la adquisición de conocimientos, sino sobre todo el desarrollo de habilidades interpersonales. • La valoración del trabajo interdisciplinario, tanto en la realización de tratamientos más integrales y efectivos, como en la implementación de espacios de trabajo distintos a la consulta individual, que permitan reflexionar en conjunto sobre un fenómeno tan complejo y diverso como es la sexualidad humana. 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