Ministerio de Salud Servicio Salud Viña del Mar Quillota Hospital Dr

1
Ministerio de Salud
Servicio Salud Viña del Mar Quillota
Hospital Dr. Gustavo Fricke
SERVICIO DE PEDIATRÍA
GUÍA DE PRACTICA CLÍNICA
ALIMENTACIÓN Y NUTRICIÓN
2010
ELABORADO
-
2013
REVISADO
Dra. Maria Teresa Torres Carrasco
Dr. Tulio Moreno Bolton
Nutrióloga
Magister en Nutrición
Subjefe Servicio de
Pediatría
FECHA Diciembre 2010
FECHA Diciembre 2010
AUTORIZADO
Dr. Claudio Hoffmeister
Boilet
Jefe Servicio de Pediatría
FECHA Diciembre 2010
2
CONTENIDO
Evaluación nutricional en el niño hospitalizado
3
Evaluación nutricional en niños de bajo peso de nacimiento
4
Recomendaciones nutricionales en el niño menor de 2 años
6
Alimentación no láctea durante el primer año de vida
10
Alimentación durante el 2º año de vida
11
Formulas lácteas en los servicios pediátricos H.G.Fricke
13
Alimentación enteral en pediatría
15
Nutrición parenteral en pediatría
21
3
EVALUACIÓN NUTRICIONAL EN EL NIÑO HOSPITALIZADO
Objetivos de la evaluación nutricional
1. Servir de indicador pronóstico, al identificar aquellos pacientes de alto
riesgo de complicarse.
2. Ayudar a proporcionar el apoyo nutricional más adecuado (composición,
cantidad de nutrientes y vía a utilizar).
3. Valorar objetivamente el apoyo nutricional entregado, con el fin de
modificarlo si es necesario.
4. Detectar el origen del trastorno nutricional (historia clínica, análisis de la
ingesta).
5. Evaluar las alteraciones morfológicas y la gravedad del cuadro (exploración
clínica, antropometría).
6. Valorar los mecanismos de adaptación y las reservas orgánicas
(indicadores bioquímicos, exploraciones complementarias).
Evaluación nutricional
Anamnesis
Consignar enfermedad de base.
Peso, talla y circunferencia craneana de nacimiento.
Curva de nacimiento.
Historia alimentaria e ingesta desde que se inicia la enfermedad.
Drogas.
Pérdidas aumentadas.
Examen físico
Estado de hidratación.
Presencia de edema.
Alteración de piel y fanéreos sugerentes de carencias específicas.
Antropometría
Peso: Una vez que el paciente se encuentre adecuadamente hidratado.
Diariamente durante la mañana; una vez estable: realizar día por medio.
Talla en Lactantes: Semanalmente.
Circunferencia craneana en lactantes hasta los 2 años: una vez al mes
Talla en el Escolar: Una sola vez.
Desde enero del año 2007, el Ministerio de Salud implementó el uso de los
referentes de la Organización Mundial de la Salud (OMS 2006) para la
evaluación nutricional en los niños menores de 6 años, correspondientes a un
estudio multicéntrico sobre patrón de crecimiento (EMPC), que fueron
desarrollados en base a una población proveniente de diferentes países
(Estados Unidos, Noruega, Omán, India, Ghana y Brasil) bajo condiciones
apropiadas para un crecimiento óptimo, tales como nutrición optima (lactantes
amamantados, alimentación complementaria apropiada), entorno óptimo
(ausencia de contaminación microbiológica y de consumo de tabaco) y
atención de salud óptima (inmunizaciones, atención pediátrica normalizada).
4
Los indicadores utilizados son las relaciones Peso/Edad (P/E), Talla/Edad (T/E)
y Peso/Talla (P/T), con los puntos de corte siguientes:
Criterios diagnósticos
Riesgo de desnutrir: aquel niño (a)
Menor de 1 año: P/E entre –1 y –2 Desviación Estándar.
Mayor de 1 año: P/T entre –1 y –2 Desviación Estándar.
Desnutrición: aquel niño (a)
Menor de 1 año: P/E ≤ − 2 Desviación Estándar.
Mayor de 1 año: P/T y/ó T/E ≤ − 2 Desviación Estándar*.
Sobrepeso: aquel niño (a) mayor de 1mes
Con indicador P/T entre +1 y +2 Desviación Estándar.
Excepto niño (a) menor de 6 meses con lactancia materna exclusiva
Obesidad: aquel niño (a) mayor de 1mes
Con indicador P/T ≥ + 2 Desviación Estándar.
Excepto niño (a) menor de 6 meses con lactancia materna exclusiva
*El parámetro talla/edad debe ser integrado para confirmar el diagnóstico de
desnutrición. Por sí sólo hace el diagnóstico de talla baja.
EVALUACIÓN NUTRICIONAL EN
NACIMIENTO (MENOR DE 2500 G)
NIÑOS
CON
BAJO
PESO
DE
Si se disponen de los antecedentes de peso de nacimiento y edad
gestacional:
a. Recién nacido adecuado a la edad gestacional
Corregir edad postnatal (EP) por edad gestacional (EG)
EP – (40 – EG) = Edad postnatal corregida (EPC)
La EPC se utiliza para realizar la evaluación nutricional utilizando OMS
con parámetros P/E hasta los 12 meses en los niños de bajo peso de
nacimiento (1500-2500 gr.) y hasta los 24 meses en los niños de muy
bajo peso de nacimiento (menor de 1500 gr).
b. Recién nacido pequeño para la edad gestacional
Considerar los datos de peso, talla y circunferencia craneana (CC) para
clasificarlos como:
Simétricos:
Peso, talla y CC disminuida.
Son de causa fetal (Genopatías, TORCH). Derivar al
especialista que corresponda.
5
Asimétricos:
Peso disminuido, talla y CC normal.
Son por insuficiencia placentaria.
Evaluarlos con curvas OMS, haciendo corrección por EG para los
prematuros
.
Si sólo se dispone del peso de nacimiento y no de la edad gestacional
Se adjudica al niño la edad gestacional a cuya mediana de peso
corresponde su peso de nacimiento (según curva de crecimiento intrauterino
en los recién nacidos chilenos, de Juez y col); con esta edad gestacional se
corrige la edad cronológica y se evalúa el estado nutricional por la relación
P/E en la misma forma que para los recién nacidos adecuados para la edad
gestacional.
Criterios de riesgo nutricional
En todo paciente que permanece una semana o más hospitalizado, se debe
evaluar su curva de peso intrahospitalaria, además de considerar la
enfermedad de base y enfermedades intercurrentes. Si esta curva es plana o
descendente se debe realizar estudio con: Hemograma, albuminemia y otros
según cuadro clínico de base.
Exámenes a pedir según cuadro clínico de base:
Calcemia, fosfemia, magnesemia.
Transferrina, ferremia.
Colesterol y triglicéridos séricos.
Niveles de inmunoglobulinas.
Reacciones cutáneas de hipersensibilidad retardada.
Recuento total de linfocitos.
Tiempo de protrombina.
Exámenes de absorción intestinal.
Balance nitrogenado.
Se considera paciente con riesgo nutricional (por déficit)
Historia de ingesta menor del 50% de lo habitual, la semana previa a la
hospitalización.
Pérdida de peso mayor del 5% de su peso habitual durante el mes previo o
durante la hospitalización.
Riesgo de desnutrir ó desnutrición previa.
Relación P/T menor de 90% de la mediana
Relación T/E entre −1 y − 2 Desviación Estándar (asociado a P/E y P/T,
descartando previamente constitucionalidad).
Albuminemia menor de 3,5 g/dl.
Reacciones cutáneas de hipersensibilidad retardada negativas.
Recuento total de linfocitos menor de 1500.
Se considera paciente de alto riesgo nutricional
Desnutrición previa
Régimen cero de 5 o más días de duración.
6
Pérdida de peso mayor de 10% del peso habitual.
Relación P/T menor de 80% de la mediana
Relación T/E ≤ − 2 Desviación Estándar (asociado a P/E y P/T)
Albuminemia menor de 3 g/dl.
Reacciones cutáneas de hipersensibilidad retardada negativas.
Recuento total de linfocitos menor de 500.
RECOMENDACIONES NUTRICIONALES EN EL NIÑO MENOR DE 2 AÑOS
Situación Nutricional en el menor de 2 años
La prevalencia de desnutrición en el año 2003 (referente NCHS usado
hasta 2006) fue 0,9 % y de riesgo de desnutrir 5,3 %. El sobrepeso fue
15,9 % y la obesidad 5,9 %.
La prevalencia de anemia por carencia de hierro entre los 6-18 meses ha
disminuido de un 25 - 30%, antes de la introducción de la Leche Purita
Fortificada (LPF), a menos del 8%. La deficiencia de zinc ha disminuido a
una prevalencia similar .
Objetivos
Proporcionar la energía y nutrientes que aseguran la máxima expresión de
su potencial de crecimiento y desarrollo.
Prevenir enfermedades crónicas del adulto.
Ser un proceso de sociabilización y aprendizaje del niño.
Lactancia Natural
La leche materna constituye el alimento fundamental durante el primer año de
vida. La leche materna es un líquido corporal dinámico cuya composición
cambia durante el día y a lo largo de la lactancia, y que le brinda al lactante:
Nutrientes con alta biodisponibilidad.
Presencia de enzimas para facilitar la digestión.
Hormonas y factores de crecimiento.
Componentes anti-infecciosos inmunes y no inmunes, lo que lleva a
una menor incidencia de infecciones: gastrointestinales, respiratorias,
otitis media y de otras como diabetes, linfoma y enfermedad de Crohn.
Bases fisiológicas y aspectos clínicos de la lactancia materna exclusiva.
La leche materna es el único alimento capaz de satisfacer todos los
requerimientos nutricionales durante los primeros 6 meses de vida, sin requerir
otros alimentos agregados como agua o jugos.
El niño es capaz de mamar y tragar solamente líquidos en los primeros meses
de vida, por la presencia de los reflejos de succión y deglución, que por
definición son involuntarios y condicionan al bebé sólo para tragar líquidos.
La succión precoz del calostro mantiene en el niño la glicemia en niveles
adecuados, evita la deshidratación y la pérdida exagerada de peso en el recién
nacido, proporciona inmunoglobulinas y otras proteínas que son parte del
sistema de defensa. El amamantamiento favorece la relación madre hijo al
permitir el contacto piel a piel, ayudando a mantener la temperatura corporal y
evitando en este último el estrés.
7
A los tres meses, puede presentarse una disminución aparente y transitoria de
la producción de leche materna, por lo que se debe reforzar, tanto la técnica
como la frecuencia del amamantamiento, ya que ésta es la edad en la que se
produce el mayor abandono. El personal de salud debe tener presente esta
situación para evitar que la madre suspenda la lactancia.
Hasta los 3 a 4 meses el niño presenta una menor capacidad para digerir de
hidratos de carbono complejos (almidones) debido a la menor actividad de la
amilasa pancreática. La actividad de ésta alcanza un nivel significativo sólo a
partir de esta edad. También está presente, hasta los 4 meses el reflejo de
protrusión que determina que el alimento introducido en la parte anterior de la
cavidad bucal sea frecuentemente expulsado.
Entre los 4 y los 6 meses el niño puede experimentar salivación más
abundante, picazón de encías y llevarse las manos frecuentemente a la boca.
Debe permitirse al niño que juegue y pruebe sus manos, para que registre
nuevas percepciones de la lengua. A esta edad madura por completo la
deglución y aparece una masticación rudimentaria, la que es sólo
completamente eficiente cerca de los dos años.
Hasta los 6 meses el niño tiene limitada capacidad para absorber grasas
saturadas de cadena larga, esta inmadurez se compensa por la existencia de
lipasas linguales y gástricas, además de una lipasa específica de la leche
materna que se activa al llegar al duodeno, en presencia de sales biliares.
Recientemente se ha determinado que los niños alimentados con leche
materna, alcanzan una maduración neurológica y un desarrollo mental
avanzado en comparación a los alimentados en forma artificial.
Beneficios de la lactancia materna exclusiva
Beneficios para el niño.
Nutrición óptima.
Mayor protección inmunológica y menor frecuencia y severidad de
infecciones.
Fácil digestibilidad.
Mejor crecimiento físico y desarrollo mental.
Mejor organización sensorial.
Mejor organización biocronológica y del estado de alerta
Patrones afectivos-emocionales más adecuados.
Mejor desarrollo intelectual, con un coeficiente intelectual 3 a 5 puntos más
alto
Mejor desarrollo dento-maxilar y facial.
Menor frecuencia y severidad de trastornos alérgicos en el primer año de
vida.
Beneficios para la madre
Retracción precoz del útero.
Recuperación del peso, ayuda a perder grasa ganada durante el embarazo.
Prevención de cáncer de mamas y ovarios.
Fortalecimiento de la autoestima materna.
Establecimiento del apego madre niño.
Satisfacción emocional de la madre.
Menor costo económico.
8
Beneficios para la familia
Refuerzo de lazos efectivos familiares.
Prevención del maltrato infantil.
Espaciamiento de los nacimientos.
Beneficios para la sociedad
Disminución de la mortalidad infantil.
Disminución de enfermedades infantiles Ej.: enfermedad diarreica aguda,
infecciones respiratorias agudas, anemia precoz y alergias.
Economía de recursos.
Lactancia Artificial
Antes de iniciar una lactancia artificial, el pediatra debe agotar todas las
posibilidades para estimular la lactancia materna exclusiva y estar seguro que
el complemento es realmente necesario. En la madre que trabaja, debe tenerse
presente la posibilidad de extraer la leche. La selección debe depender
fundamentalmente de razones nutricionales y de las condiciones
socioeconómicas del grupo familiar.
El uso de fórmulas infantiles tiene tres indicaciones
Como un sustituto o suplemento de la leche humana en niños cuyas
madres eligieron no amamantarlos, o hacerlo en forma parcial.
Como un sustituto de la leche humana en niños en que la leche humana
está contraindicada.
Como suplemento para niños que no suben de peso en forma adecuada
Las contraindicaciones médicas incluyen
Infecciones maternas causadas por microorganismos conocidos que se
transmiten por leche humana.
Errores congénitos del metabolismo u otras condiciones que causan
intolerancia a componentes de la leche humana. Ej.: Galactosemia,
Tirosinemia.
Exposición de la madre a medicamentos o agentes ambientales que son
eliminados por la leche humana y que son dañinos para el lactante.
Para el primer semestre de vida se cuenta con las siguientes
formulaciones
Fórmulas de inicio (Leches artificiales modificadas).
Leche Purita Fortificada: Leche en polvo 26% de materia grasa. Por cada
100 g contiene 10 mg de hierro, 5 mg de Zinc, 0,5 mg de Cobre y 70 mg de
vitamina C.
9
Leche en polvo 26% no modificada, no es recomendable.
Fórmulas de Inicio
Se pueden clasificar en fórmulas a bases de:
1. Leche de vaca con predominio de caseína.
2. Leche de vaca con predominio de suero de leche.
3. Proteínas de soya.
Organismos ministeriales o normativas de Europa y Estados Unidos han
definido las normas que deben cumplir las fórmulas de inicio.
Las fórmulas fabricadas con leche, utilizan como fuente proteica leche
descremada o proteínas del suero previamente desmineralizadas. El hidrato de
carbono añadido es la lactosa y la grasa consiste en una mezcla de aceites
vegetales, soya, coco, maní, cártamo y/o oleomargarinas, que aportan ácidos
grasos mono y poli insaturados, además contienen AA (ácido araquidónico) y
DHA (ácido docosahexaenoico) preformados.
Las leches sobre la base de proteínas de soya usan ingredientes similares,
excepto por la fuente de proteínas. Como la carnitina no aparece como
componente de la fuente de proteínas, estas leches son fortificadas con Lcarnitina.
Fórmulas Lácteas de Continuación
La idea es que a diferentes edades los lactantes eventualmente podrían
necesitar leches de diferente composición. El Comité de Nutrición de la
Sociedad Europea de Gastroenterología Pediátrica y Nutrición, tomando en
cuenta que se pudieran utilizar fórmulas de seguimiento en países donde la
alimentación no láctea fuera muy pobre en proteínas, es que planteó que estas
fórmulas deberían contener una cantidad de proteínas mayor que las fórmulas
empleadas en los lactantes de menor edad. A este respecto la 39ª Asamblea
de Salud Mundial en 1986, estableció que la práctica de proporcionar leches
artificiales de seguimiento para lactantes es innecesaria.
Las fórmulas de continuación tienen una composición adecuada, si bien quizás
algo excesiva en su contenido de proteínas. No parece justificado usar estas
fórmulas en lactantes de 6 meses que pueda continuar recibiendo una fórmula
de inicio. Por otra parte, tanto las fórmulas de inicio como las de continuación
tienen un alto costo, lo que las coloca fuera del alcance de amplios segmentos
de la población.
En este grupo de edad podrían indicarse otras fórmulas más sencillas pero
suplementadas con algunos nutrientes ausentes en la leche de vaca y de un
costo mucho menor.
De todos modos hay que reiterar que la mejor opción para la alimentación de
lactantes después de los seis meses de edad es la leche materna que se
complementa con la administración de alimentación sólida y suplemento de
hierro.
En resumen la alimentación ideal para el lactante:
En los primeros 6 meses de vida
Primera Prioridad
Lactancia materna exclusiva
Segunda Prioridad Fórmula de inicio si la situación socioeconómica lo permite
Tercera Prioridad
Leche Purita Fortificada al 7,5% + azúcar 2,5% + aceite 2%
10
En el segundo semestre
Primera Prioridad
Lactancia materna más 2 purés fluidos, más postre de fruta
Segunda Prioridad Fórmula de inicio o de seguimiento, 3 mamaderas, más 2
comidas tipo puré fluido, más postre de frutas.
Tercera Prioridad
Leche Purita Fortificada al 7,5% más azúcar al 2,5% con o sin
cereales al 3 ó 5 %, según estado nutricional, 3 mamaderas,
más dos comidas, más postre de frutas.
Alimentación desde los 12 a 18 meses
Leche entera ó Leche Purita Fortificada al 10% + azúcar 2,5%, c/sin cereal, según
curva de peso, 2-3 mamaderas + 2 comidas picadas + postre de frutas.
Alimentación desde los 18 meses a los 2 años
Leche entera ó Leche Purita Cereal al 10% + azúcar 2,5%, c/sin cereal, según
curva de peso, 2 mamaderas + 2 comidas picadas y postre, incorporándose al menú
familiar.
ALIMENTACIÓN NO LÁCTEA DURANTE EL PRIMER AÑO DE VIDA
Debe introducirse de acuerdo al desarrollo y madurez fisiológica del
lactante.
Debe aportar nutrientes que complementen la alimentación natural o de
fórmula, como hierro, zinc, cobre, ácido linoléico.
Debe aportar una densidad calórica mayor que la fórmula 1 cal/cc a 1,2
cal/cc.
No debe agregarse sal.
Evitar alimentos potencialmente antigénicos a edades tempranas como
pescado, clara de huevo, gluten (trigo, avena, cebada).
La 1° comida se introduce a los 6 meses de edad, esté con lactancia
materna o con formula láctea artificial. La 2ª comida debe introducirse 2
meses después de la primera.
Las leguminosas se pueden introducir gradualmente desde los 8 meses
según tolerancia, el huevo y el pescado desde los 10 meses (si hay
antecedentes personales de atopia, o de los padres y/o hermanos, y/o de
alergia alimentaria, se recomienda introducirlos después del año de edad).
Los alimentos se administrarán molidos desde los 12 meses.
La alimentación debe ser variada en sabor y textura para preparar al niño
en la adquisición de hábitos de alimentación saludable.
11
ALIMENTACIÓN DURANTE EL 2º AÑO DE VIDA
Fórmulas lácteas
Fórmula láctea: LPF al 10% con 2,5% de sacarosa y 3% de cereales.
Debe limitarse el azúcar o el cereal si hay tendencia al sobrepeso.
Puede usarse también leche líquida entera, y desde los 18 meses Puritacereal. Existen fórmulas de leche de vacas en polvo modificadas, aptas
para niños mayores de 1 año de edad.
Se recomienda suspender la mamadera de la noche entre las edades de 12
y 18 meses (de todos modos antes de los dos años) en un niño con buen
estado de nutrición.
Entre los 18 y 24 meses debe haberse establecido la alimentación en cuatro
horarios definitivos: desayuno, almuerzo, once, cena.
Durante el 2º año de vida se debe incorporar progresivamente a la
alimentación del niño la comida de la casa.
La consistencia debe ser molida a los 12 meses y picados a los 18 meses,
acomodando la consistencia a la salida de los primeros molares y al
desarrollo sicomotor relativo a la masticación y deglución.
Se debe estimular la ingestión de vegetales y fibra.
Se debe restringir el aporte adicional:
1. De sal.
2. Azúcares refinados.
3. Ingestión excesiva de grasas saturadas.
Los líquidos para beber deben consistir idealmente en agua o jugos de
fruta, con un mínimo o sin agregado de sacarosa.
Las colaciones a media mañana no son indispensables y en caso de darlas,
deben ser sobre la base de frutas.
No es recomendable el consumo de golosinas, considerando que el niño
está formando sus hábitos y preferencias de alimentación.
Energía - Recomendaciones FAO/OMS/UNU 2004
0 – 3 meses
103 cal/Kg
3 – 6 meses
82 cal/Kg
6 – 9 meses
79 cal/Kg
9 – 12 meses
80 cal/Kg
12 – 24 meses
81 cal/Kg
Proteínas
Edad
Ingesta observada en lactantes con
lactancia natural
1 mes
2,2 gr/Kg
2 meses
2,0 gr/Kg
4 meses
1,7 gr/Kg
6 meses
1,6 gr/Kg
8 meses
1,3 gr/Kg
10 meses 1,2 gr/Kg
12 meses 1,2 gr/Kg
Recomendación para
alimentación artificial
3,0 gr/Kg
2,7 gr/Kg
2,3 gr/Kg
2,2 gr/Kg
1,8 gr/Kg
1,6 gr/Kg
1,6 gr/Kg
12
Suplementos Nutricionales
Vitamina D
Es necesario dar suplemento de Vitamina D (400 UI diarias) desde el mes de
vida y hasta el año de edad, a todos los lactantes alimentados con leche
materna exclusiva o con leche no fortificada con esta vitamina. Las fórmulas
lácteas de inicio y de continuación contienen 400 UI/1000 mL en la dilución
estándar (13%). En caso de no ser posible la administración diaria, se
recomiendan dos dosis de 100.000 UI cada una durante el primer año de vida
(al mes y los 6 meses de edad).
Hierro
En aquellos lactantes alimentados con leche materna exclusiva se debe
suplementar 1-2 mg/Kg/día de hierro elemental, desde los 4 meses y hasta el
año de edad.
En los lactantes prematuros o con bajo peso de nacimiento se inicia a los 2
meses de edad cronológica o al duplicar el peso de nacimiento (lo que se
alcance primero), 2 -4 mg/Kg/día, y hasta el año de edad corregida.
Zinc
La suplementación con zinc se recomienda a partir de los 2 meses de vida en
los lactantes prematuros alimentados con leche materna exclusiva y/o con
fórmula no diseñada para prematuros, en dosis de 3 mg/día y hasta el año de
edad corregida.
Flúor
Se justifica en aquellas zonas con bajo contenido natural en el agua potable
(0,25 mg de flúor por día).
Bibliografía
1. Norma para el manejo ambulatorio de la malnutrición por déficit y exceso en
el niño(a) menor de 6 años. MINSAL, Chile, 2005.
2. Fomon S. Nutrición del Lactante, Editorial Mosby-Doyma. Madrid, 1995.
3. American Academy of Pediatrics. Pediatric Nutrition Handbook, Edition
1999.
4. Guía de Alimentación del Niño (a) menor de 2 años, Guías de Alimentación
hasta la Adolescencia. MINSAL, Chile, 2005.
5. Mena P., Marín V. Características de las Fórmulas Lácteas para el Recién
Nacido y el Lactante. Revista Chilena de Nutrición 2001; 28: 29-37.
6. Castillo C., Torrejón C. Requerimientos Nutricionales del Lactante Menor de
1 Año. Revista Chilena de Nutrición 2001; 28: 13-28.
7. Castillo C., Balboa P.,Raimann X. y Rama de Nutrición de la SOCHIPE.
Modificaciones a la Leche del Programa Nacional de Alimentación
Complementaria (PNAC) en Chile, 2009. Revista Chilena de Pediatría 2009;
80 (6): 508 - 512.
13
FORMULAS LACTEAS EN USO EN LOS SERVICIOS PEDIÁTRICOS HGF
Aportes por 100 ml. Macronutrientes en gramos, Calcio en milígramos)
L-2
Nidal
Nessucar
(P% = 13,6)
% Cal Prot
Lip HC
Ca
10 49 1,9
2,15 5,14 71,5
5 20
2,9
69
L-1
% Cal
Nidal
10 49
Nest Arroz 5 18,5
67,5
L- 3
(P% = 13,6)
Prot Lip HC
Ca
1,9
2,15 5,14 71,5
0,3
NAN
% Cal
13 67
(P% = 7,0)
Prot Lip
1,2
3,6
HC
7,5
Ca
32,0
NAN
% Cal
16 83
(P% =8,6)
Prot Lip
1,5
4,4
HC
9,3
Ca
51,2
% Cal
13 67
(P% =6,5)
Prot Lip
1,4
3,6
HC
7,1
Ca
56,3
(P% = 11,6)
% Cal Prot Lip
14 69
2,0
3,4
HC
7,8
Ca
68,6
NAN-S Lact
NAN SL
PRE NAN I
Pre NAN I
14
PRE NAN II
(P% = 11,0%
% Cal Prot Lip
Pre NAN II 16 79
2,3
3,8
L-4
%
Nidal
13
Nest arroz
5
Aceite can 2
(P% = 11,0)
Cal Prot Lip
64
2,5
3,3
18
0,3
18
1,9
100 2,8
5,2
PEPTIJUNIOR
% Cal
NPJ
13 68
NPJ
16 83,5
PEDIASURE
%
Cal
10
50
15
74
20
100
22
109
26
129
Prot
1,45
2,25
3,00
3,30
3,90
Prot Lip
1,8
3,6
2,2
4,5
Lip
2,45
3,75
4,90
5,40
6,40
HC
8,9
Ca
78,4
HC
5,9
4,3
Ca
93,0
21,0
10,2 114
HC
7,0
8,6
Ca
54,7
67,4
HC
5,45
8,15
10,90
12,00
14,10
Ca
48,6
72,9
97,2
106,9
126,4
ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA
Cantidad Cal tot
Papilla x 1 + postre 150 cc p/p 227
Papilla x 2 + postre 200 cc p/p 671,2
COMIDA
1026,3
PREESCOLAR
COMIDA
1588
ESCOLAR
CASEINATO DE CALCIO x 100 gr
Cal
Prot
Lip
377
91,9
1,0
MCT OIL
Aceite Vegetal
H20
239
366,7
538
Prot
10,4
25,3
45,3
Lip
9,9
22,0
27,2
HC
23,7
95,1
235,3
509,7
34,5
63,6
281,7
HC
0,1
Ca
P
0,8
Na
0,03
7,6 Calorías x gramo
Acido Oleico
17,5%
Acido Linoleico
45,6%
Acido Linolénico
8,5%
Ca
32,5
86,64
K
1,0
15
INDICACIONES
L1: mayores de 1 año.
L2: 6 meses a 1 año.
NAN 13%: Recién nacido de término a 6 meses.
NAN SL: Intolerancia a la lactosa.
PRE NAN: Prematuros, RN de bajo peso, hasta 3,5 Kg.
L4: Desnutridos
Comida Preescolar:
Preescolar 2-3 años. Incluye almuerzo y cena.
Régimen preescolar- escolar:
Mayor de 3 años. Incluye 2 comidas +desayuno y onces
Fórmulas enterales:
Para pacientes quirúrgicos, quemados, aquéllos que requieren restricción de
volumen con un mejor aporte calórico, portadores de mala absorción y
enfermedad metabólica.
Caseinato de calcio:
Dieta modular o para aumentar aporte proteico. Ej.: Quemados.
MCT OIL:
Dieta modular. Síndrome de Mala Absorción.
Fuente de información
Unidad de Sedile y Alimentación del Hospital Dr. Gustavo Fricke de Viña del
Mar.
ALIMENTACIÓN ENTERAL EN PEDIATRIA
Tipos de fórmulas de alimentación enteral en pediatría
Poliméricas
Basadas en proteína entera (láctea, caseína, carne de vacuno) e hidratos de
carbono complejos (almidones, polímeros de glucosa).
Modulares
Uso de componentes separados para proteínas, hidratos de carbono y grasas,
que pueden usarse como agregado a otras preparaciones.
Semi elementales
Sobre la base de proteínas predigeridas a oligopéptidos (hidrolizadas), hidratos
de carbono como monosacáridos (glucosa, fructosa), grasas como triglicéridos
de cadena media (MCT), y ácidos grasos esenciales (de aceites vegetales).
Fórmulas especiales para enfermedades específicas
Con modificación del contenido de algunos nutrientes.
Ejemplo: fórmula sin lactosa, fórmulas para enfermedades metabólicas, etc.
16
Indicaciones para apoyo nutricional enteral en pacientes con problemas
crónicos
Deterioro en el consumo de energía Cuando el niño está ingiriendo sólo el 50–
60% de la ingesta diaria recomendada, a
pesar de suplementos altamente calóricos y
cuando se demora en ingerir sus alimentos
(más 4–6 horas totales al día).
más
Emaciación severa
Peso/Talla bajo 2 DE de la media y pliegues
cutáneos bajo el percentil 5.
y/o
Disminución del crecimiento lineal
Caída en velocidad de crecimiento mayor de
0,3 DE por año, o velocidad de crecimiento <
5 cm/año, o disminución en la velocidad de
crecimiento de al menos 2 cm. en el último
año durante la pubertad inicial o media.
Enfermedades con fórmulas especiales en pediatría
ENFERMEDAD
1. Alergia a proteína de leche de vaca.
TIPO DE FORMULA
Fórmulas sobre la base de aislado
proteínico de soya, hidrolizados parciales
de
proteínas, caseinatos, fórmulas
basadas en aminoácidos esenciales.
2. Intolerancia a la lactosa.
Fórmulas sin lactosa, con hidratos de
carbono proporcionados como maltodextrinas o monosacáridos (glucosa,
fructosa).
3. Estrés metabólico.
Fórmulas hipercalóricas, con contenido
aumentado de aminoácidos de cadena
ramificada y otros agregados
(Ej. : glutamina, arginina, carnitina).
4. Insuficiencia respiratoria con
Aumento de la densidad energética con
hipercapnia.
aumento relativo de lípidos.
5. Enfermedades metabólicas como la Fórmulas con limitación o supresión del
fenilquetonuria, la homocistinuria, la (los) aminoácido(s) no metabolizado(s).
enfermedad de la orina olor a jarabe de
arce, y las enfermedades del ciclo de
la urea y otras.
6. Insuficiencia renal crónica, hepática y Aporte nitrogenado como aminoácidos
otras
esenciales (renal) o con mayor contenido
de cadena ramificada (hepática)
Indicaciones pediátricas más frecuentes asociadas
a) Anorexia persistente.
b) Alteración de ingestión–deglución.
c) Coma.
17
d) Diarrea con mala absorción.
e) Necesidades
metabólicas
enfermedades metabólicas).
alteradas
(estados
hipercatabólicos,
Condiciones clínicas que requieren nutrición enteral
Diarrea Persistente
Alternativa Inicial: fórmula sin lactosa.
Alternativas Posteriores: fórmula sobre la base de soya o fórmulas semi–
elementales administradas eventualmente a través de SNG a goteo.
Daño Neurológico
Alimentación por SNG total o complementaria a alimentación oral.
En casos más severos a través de gastrostomía.
Insuficiencia Respiratoria
Alimentación por sonda nasogástrica o nasoyeyunal especialmente en
lactantes con IR aguda o crónica. El aumento de la frecuencia respiratoria y la
hipoxemia limitan la ingesta adecuada de alimentos, además de producir un
déficit agudo de energía. Es preferible administrar la fórmula a goteo continuo
para asegurar los aportes. Si existe hipercapnia, es posible limitar la producción
de CO2 usando una mayor proporción de las calorías totales como grasas
( 40%), disminuyendo la proporcionada como carbohidratos (< 50%).
Cardiopatías Congénitas
La alimentación por sonda nasogástrica con fórmulas hipercalóricas y
eventualmente sólo durante la noche a débito continuo, es una alternativa muy
útil para prevenir o controlar la desnutrición que frecuentemente presentan
estos niños.
SIDA
La alimentación mediante sonda nasogástrica, permite mantener un mejor
estado nutricional en etapas avanzadas de la enfermedad, lo que influye en la
prolongación de la supervivencia y en mejores condiciones.
Enfermo Crítico
El manejo intensivo de enfermedades frecuentes en nuestro medio:
bronconeumonía con insuficiencia respiratoria, meningitis, sepsis, cirugía
mayor, politraumatismos, quemaduras graves; incluye también soporte
nutricional. En general, ellas tienen la vía digestiva indemne, permitiendo y
requiriendo aportes enterales, vía sonda nasoyeyunal o nasogástrica, lo que
permite cubrir el total de las necesidades o complementar con alimentación
parenteral. La magnitud de los aportes de energía va a estar dada por el grado
de hipermetabolismo de la enfermedad. Usualmente, estarán entre el 10% y el
80% adicional al gasto energético de reposo normal para la edad y sexo. El
aporte de proteínas fluctuará entre un porcentaje de 15 a 20.
Evaluación de la respuesta a la alimentación enteral
1. Influencia favorable sobre la enfermedad de base en tratamiento.
2. Ausencia de signos de intolerancia digestiva.
18
3. Ausencia de complicaciones metabólicas o de otro tipo (por Ej.: aspiración).
4. Prevención o recuperación de signos de desnutrición calórico–proteica y de
deficiencias nutricionales únicas o múltiples.
5. Crecimiento adecuado, si ella se prolonga.
6. Sin signos de deficiencias nutricionales específicas.
Vía y modo de administración de la alimentación enteral
Vía
Modo e indicaciones
Oral
En forma habitual o en forma fraccionada, requiriendo
la colaboración del enfermo, o al menos, la capacidad
de succionar y deglutir.
Sonda nasogástrica
En bolo a goteo, cuando hay limitación de succionar y
deglutir.
Sonda nasoyeyunal
Indicaciones relacionadas con condiciones en que
existe compromiso de conciencia, retardo del
vaciamiento gástrico, vómito de difícil manejo, o reflujo
gastroesofágico de mayor intensidad.
Gastrostomía
Usada en condiciones de limitación prolongada de la
alimentación oral (mayor de un mes) o indefinida.
Yeyunostomía
En condiciones semejantes a las de la sonda
nasoyeyunal que limitan la alimentación oral, sumadas
a las limitaciones de uso prolongado de la alimentación
por sonda.
Complicaciones de la alimentación enteral
Propias del tubo digestivo Vómitos, diarrea, sangramiento.
Mecánicas
Oclusión o rotura de la sonda, aspiración a vías
respiratorias.
Metabólicas
Hipopotasemia, hiperpotasemia, hipoglicemia, acidosis.
De la ostomía
Infección de la herida operatoria, inflamación química
de la piel peri-ostomía y otras
Controles metabólicos mínimos en paciente con nutrición enteral a goteo
continuo
Inicialmente a diario
Glicemia
Semanalmente después
Glucosurias cada 6 – 8 horas
Semanalmente
Albúmina
Calcio
Fósforo
Magnesio
Electrolitos plasmáticos
Cada dos semanas
Nitrógeno ureico
Hemoglobina
19
Colesterol
Triglicéridos
Función hepática
Guías para la iniciación y avance de la alimentación enteral
Edad
Infusión
Inicial 12 – 24 hrs.
Incrementos de acuerdo Final
a tolerancia
Alimentación continua
Pre-término
1 – 2 ml / Kg / hr
1 – 2 ml / Kg / hr
120-175 ml / Kg / día
0 – 12 meses
1 – 2 ml / Kg / hr
1 – 2 ml / Kg/ 2-8 hrs
120-140 ml / Kg / día
1 – 6 años
1 ml / Kg / hr
1 ml / Kg / 2-8 hrs
100-120 ml / Kg / día
7 años y más
25 ml / hr
25 ml / 2-8 hrs
70-90 ml / kg / día
Alimentación
intermitente
Pretérmino(>1200 gr.)
0 – 12 meses
1 – 6 años
7 años y más
2 – 4ml / Kg / bolo
cada 2-3 hrs.
2 – 4 ml/ bolo cada 2-3 120 –175 ml / Kg / día
hrs.
fraccionados cada 2 - 3
hrs
10 – 15ml/Kg/ 2-3 hrs. 10 – 30 ml / bolo cada 2-3 120-140 ml / Kg / día
hrs.
fraccionados cada 4 - 5
hrs.
5 – 10ml/Kg/2-3 hrs.
30 – 45 ml / bolo cada 2-3 100-120 ml/kg/día
hrs.
fraccionados cada 4 - 5
hrs.
90 – 120 ml / 3-4 hrs. 60 – 90 ml / bolo cada
70-90
2-3 70 – 90 ml/kg/día
hrs.
fraccionados cada 4 -5
hrs
Según los aportes de macronutrientes, la densidad energética de las fórmulas o
preparados que habitualmente se usan en nutrición enteral, varían entre
normocalóricas (60–80 Kcal./dl) a hipercalóricas (100 Kcal./dl), ocasionalmente
y mediante la adición de módulos calóricos se justifica aumentar la densidad
calórica a 110–120 Kcal./dl, e incluso hasta 200 Kcal./dl (cuando es necesario
restringir aporte hídrico, por ejemplo en pacientes con insuficiencia renal
crónica). La proporción en el aporte de nitrógeno varía entre < 100 y 200
calorías no proteicas por gramo de nitrógeno.
20
Monitorización sugerida para lactantes y niños que reciben apoyo
nutricional enteral
Parámetro
1ª semana
Hospitalización
Seguimiento
externo
Diario
Semanal
Mensual
Diario
Inicial
Inicial
Inicial
Inicial
Diario
Semanal
Semanal
Semanal
Cada 2 – 4 semanas
Mensual
Mensual
Mensual
Mensual
Cada 1 – 3 meses
Cada 2 hrs
Diario
PRN
Diario
PRN
Diario
Diario
inicial
PRN
Diario
PRN
PRN
PRN
PRN
PRN
Inicial
Cada 8 hrs
PRN
Cada 8 horas
Cada 8 hrs
PRN
Cada 8 horas
Cada 8 hrs
PRN
Diario
Diario
Inicial
Inicial
Inicial
Diario
Semanal
Semanal
Semanal
Semanal
Cada 2 – 4 semanas
PRN
Diario
PRN
Mensual si estable
Mensual si estable
Mensual si estable
Mensual si estable
PRN
Inicial
PRN
Inicialmente
Inicialmente
Semanal
PRN
PRN
PRN
Mensual si estable
PRN - anual
Cada 1 – 3 meses
Cada 1 – 3 meses
Crecimiento
Calorías,
proteínas,
vitaminas y minerales
Peso para edad
Talla para edad
Peso para talla
Circunferencia craneana
Pliegue tricipital
Gastrointestinal
Residuos gástricos
Vómitos
Deposiciones:
Frecuencia/consistencia
Sust. reductoras/Ph
Huevos/parásitos
Mecánicos
Posición del tubo
Cuidados de nariz
Cuidados de ostomía
Metabólicos
Balance hídrico
Densidad urinaria
Electrolitos
Glucosa
BUN/Creatinina
Proteínas viscerales
Estudios de la función
hepática
Minerales
Vitaminas, Oligoelementos
Hematología
Hierro, TIBC, recuento de
los reticulocitos
Bibliografía
1. A.S.P.E.N. Board of Directors. Guidelines for the use of parenteral and
enteral nutrition in adult and pediatric patients JPEN 1993;17(4)27SA-49SA.
21
2. Polanco I., Molina M. Nutrición enteral a débito continuo: técnicas y
preparados. Tratado de Cuidados Intensivos Pediátricos. Ruza F. Ediciones
Norma. Madrid 1993; pp. 785-790.
3. Baker SS. Enteral Nutrition in Pediatrics. Clinical Nutrition: Enteral and Tube
Feeding. Rombeau JL., Rolandelli RH. W.B. Saunders Company.
Philadelphia, PA. 1997; pp 349-367.
4. Castillo-Durán C. Alimentación Enteral en Pediatría. Pediatría Meneghello.
Meneghello J., Fanta E., París E., et. al. Editorial Médica Panamericana.
Buenos Aires 1997: 331-334.
5. de Boissieu D, Matarazza P, Dupont C. Allergy to extensively hydrolyzed
cow milk proteins in infants: Identification and treatment with an amino acidbased formula. Journal of Pediatrics 1997; 131: 744-747.
NUTRICIÓN PARENTERAL EN PEDIATRÍA
Indicaciones
1. Anomalías gastrointestinales congénitas o adquiridas. Atresias intestinales,
fístula traqueoesofágica, hernia diafragmática, vólvulo, gastrosquisis,
onfalocele.
2. Enterocolitis necrotizante.
3. Enfermedad de Hirschsprung con enterocolitis.
4. Diarrea intratable.
5. Malabsorción intestinal severa.
6. Peritonitis.
7. Obstrucción intestinal.
8. Fístulas enterocutáneas.
9. Síndrome de intestino corto.
10. Recién nacidos de muy bajo peso en las primeras semanas de vida.
11. Recién nacido prematuro que requiere cuidados intensivos.
12. Pacientes oncológicos con quimioterapia agresiva o transplante de médula
ósea.
13. Estados hipermetabólicos: Gran quemado, Trauma severo, Insuficiencia
renal aguda, Insuficiencia hepática aguda, Sepsis.
14. Otras condiciones: Quilotórax. Ascitis quilosa. Fibrosis quística.
Esquema de monitoreo sugerido durante la nutrición parenteral
Frecuencia de controles
Parámetro
Período inicial
Post - estabilización
Glucosuria
Cada 6 – 8 horas
Diaria
Densidad urinaria
Cada 6 – 8 horas
Diaria
Glicemia o HGT
Diaria
2 – 3 veces por semana
Electrolitos
Diarios
2 veces por semana
N. ureico plasmático
Cada 2 – 3 días
2 veces por semana
Calcemia
2 – 3 veces por semana
Semanal
Perfil bioquímico
Al inicio
Semanal
Triglicéridos
Cada 2 – 3 días
Semanal
Prealbúmina
2 veces por semana
Semanal
22
Magnesemia
1 vez por semana
Bilirrubina directa
Al inicio
Nitrógeno urinario total (en 2 veces por semana
orina 24 horas)
Gases sanguíneos
Según necesidad
Peso – Balance hídrico
Diarios
Semanal
Semanal
Semanal
Diarios
Complicaciones de la nutrición parenteral
a) Vía venosa
Mecánicas
Sépticas
Asociadas con la instalación del catéter central: neumotórax,
hemotórax, infusión de solución de NP en cavidad pleural o
pericárdica, punción de arteria, embolia aérea.
Flebitis periférica y lesiones cutáneas por extravasación de
solución hipertónica.
Asociadas al catéter central. Los microorganismos más
frecuentes son Staphylococcus aureus y S. epidermis, Gram
negativos y Cándida albicans.
b) Metabólicas–nutricionales
Hiperglicemia, hipoglucemia, hipertrigliceridemia, hiperamonemia, acidosis
metabólica, azotemia, hígado graso, colestasia, colelitiasis.
Alteraciones del balance hídrico. Déficit y /o exceso de minerales, electrolitos,
vitaminas y oligoelementos.
Vías de administración
a) Vía venosa periférica
Apoyo nutricional total o parcial, de corto plazo ( 15 días).
Imposibilidad de acceder a una vía venosa central.
Osmolaridad máxima de la mezcla infundida: 600–700 mOsm/L.
b) Vía venosa central
Apoyo nutricional total o parcial por períodos prolongados (< 15 días).
Vías periféricas no disponibles.
Necesidad de restringir volumen.
Osmolaridad máxima recomendada: 1300–1500 mOsm/L.
En casos de NP de largo plazo, son de elección los catéteres implantables (tipo
Porth A Cath o Broviac–Hickman).
Recomendaciones diarias de energía y proteínas para NPT
Edad (años)
0– 1
Energía (Kcal/Kg/día)
Aminoácidos (gr/Kg/día)
80 – 110
2,0 – 2,5
23
1– 7
7 – 12
12 – 18
75 – 90
60 – 75
30 – 60
1,5 – 2,0
1,5 – 2,0
1,0 – 1,5
La NP debe iniciarse con aportes calóricos y proteicos inferiores a los
requeridos aumentándolos de manera gradual hasta alcanzar los aportes
deseados en un plazo de 3 a 5 días. En apoyos parciales, la progresión puede
ser más rápida.
Relación calorías no proteicas por gramo de nitrógeno: en pacientes con estrés
severo se recomienda 100–150 Kcal; en el resto, 150–200 Kcal. Esta relación
promueve óptima utilización proteica.
El volumen total de NPT depende de la edad, del estado de hidratación, de la
patología asociada y de los aportes hídricos en otros tratamientos. Se
recomienda iniciar la NPT con 100–120 ml/Kg/día en niños de < 10 Kg de peso,
y con 1500–1800 ml/m2/día en los de mayor peso, cuando no existe restricción
de líquidos.
Recomendaciones diarias de aminoácidos, glucosa y lípidos para NPT
Aportes iniciales
0,5 gr/Kg/día
Después
Incrementos de 0,5 gr/Kg cada día,
hasta alcanzar aporte deseado.
Niños mayores
1,0 gr/Kg/día
Glucosa
6–7 gr/Kg/día
(4–5 mg/Kg/min)
Lípidos
0,5 gr/Kg/día
Incrementos de 0,5 gr/Kg cada día,
hasta alcanzar aporte deseado.
Incrementos de 1–2 mg/Kg/min cada
día.
Carga máxima: RN y lactantes: 12
mg/Kg/min
Niños mayores: 8 mg/kg/min
Incrementos de 0,25 – 0,5 gr/Kg cada
día, hasta alcanzar 2–3 gr/Kg/día.
Aminoácidos
RN y lactantes pequeños
Recomendaciones diarias de electrolitos y minerales para NPT en niños
Sodio
2 – 4 mEq/Kg.
Potasio
2 – 3 mEq/Kg.
Cloro
2 – 3 mEq/Kg.
Acetato
1 – 4 mEq/Kg.
24
Magnesio
0,25 – 0,5 mEq/Kg.
Gluconato de Calcio:
Recién nacidos
300 – 500 mg/Kg.
Lactantes y niños
100 – 200 mg/Kg.
50 – 100 mg/Kg.
Adolescentes
Fosfato:
Recién nacidos
1 – 1,5 mM/Kg.
Lactantes y niños
1
Adolescentes
0,5 – 1 mM/Kg.
mM/Kg.
Recomendaciones diarias de oligoelementos para NPT en niños
Zinc
Prematuros
400 g/Kg.
Lactantes < 3 meses
250 g/Kg.
Lactantes > 3 meses
100 g/Kg.
Niños mayores
50 g/Kg. (5000)*
Cobre
20 g/Kg. (300)*
Cromo
0,2 g/Kg. (5,0)*
Manganeso
1 g/Kg. (50)*
Selenio
2 g/Kg. (30)*
*Aportes máximos recomendados.
25
Recomendaciones diarias de vitaminas para NPT en niños
Vitamina
Prematuros
0 – 10 AÑOS*
Dosis/Kg.
Dosis/día
500
700
A ( g)
2,8
7
E ( g)
80
200
K ( g)
D (UI)
160
400
Ácido ascórbico (mg)
25
80
Tiamina (mg)
0,35
1,2
Riboflavina (mg)
0,15
1,4
Piridoxina (mg)
0,18
1
Niacina (mg)
6,8
17
Ácido pantoténico (mg)
2
5
6
20
Biotina ( g)
56
140
Folato ( g)
0,3
1
B12 ( g)
* Aporte equivalente a 1 Set de MVI pediátrico.
** Aporte equivalente a 1 Set de MVI – 12.
> 10 AÑOS**
990
10
1000
200
100
3
3,6
4
40
15
60
400
5
Bibliografía
1. Greene HL, Hambidge KM, Schlander R., et al. Guidelines for the use of
vitamins, trace elements, calcium, magnesium and phosphorus in infants
and children receiving total parenteral nutrition. Am.J.Clin.Nutr. 1988;48:
1324-2342.
2. Kerner Jr.JA. Parenteral Nutrition. Pediatric Gastrointestinal Diseases.
Walker WA., Durie PR., Hamilton JR., et. al. B.C. Decker Inc. Philadelphia.
Toronto 1991; 1645-1675.
3. Ruza F., Martínez C. Indicaciones de la nutrición parenteral total y de la
nutrición enteral a débito continuo en las UCIP. Tratado de Cuidados
Intensivos Pediátricos. Ruza F. Ediciones Norma. Madrid 1993; pp. 774778.
4. Martínez C., Ruza F. Nutrición parenteral: técnicas. Tratado de Cuidados
Intensivos Pediátricos. Ruza F. Ediciones Norma. Madrid 1993; 779-784.
5. A.S.P.E.N. Board of Directors. Guidelines for the use of parenteral and
enteral nutrition in adult and pediatric patients JPEN 1993;17(4) 27 SA49SA.
6. Goulet O. Indicaciones y perspectivas de la nutrición parenteral en la
infancia. Nutrición Parenteral Total en la Infancia. Anales Nestlé 1996;
54(2): 49-57.
7. Belli DC. Complicaciones de la nutrición parenteral total y evolución a largo
plazo. Nutrición Parenteral Total en la Infancia. Anales Nestlé 1996; 54(2):
67-76.
8. Hodgson MI. Asistencia nutricional intensiva: nutrición parenteral. Texto
Pediatría Meneghello. Meneghello J., Fanta E., París E., et. al. Ed. Médica
Panamericana. Buenos Aires 1997; pp. 335-340.
26
9. Moreno J.M., Fernández-Shaw C., Muñoz M.J. et. al. Encuesta sobre la
variabilidad en la elaboración de la nutrición parenteral en pediatría.
Nutr. Hosp. XVII (5) 251-255 Madrid 2002.