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E D I TO R I A L
Unidades de Cuidados Respiratorios Intermedios
en la Comunidad de Madrid
S. Díaz Lobato
Servicio de Neumología. Hospital Ramón y Cajal. Madrid
La ventilación mecánica no invasiva (VMNI) se ha convertido en los últimos años en una herramienta asistencial indiscutible en el manejo de los pacientes con insuficiencia respiratoria
aguda y crónica agudizada1,2. En el caso de los pacientes con agudización de EPOC que cursa con acidosis respiratoria, la evidencia es aplastante3,4. Los expertos en la materia y las normativas científicas establecen que todos los hospitales que reciben este
tipo de enfermos deberían disponer de la infraestructura apropiada para ello, es decir, espacio físico definido y personal con dedicación5,6. Pero la realidad es que esto no se cumple en la práctica7. En el presente número de la Revista de Patología Respiratoria, Heili et al.8 nos presentan un estudio brillante donde se analiza la actividad de una unidad de cuidados respiratorios intermedios (UCRI) en la Comunidad de Madrid (CAM).
Lo primero que hay que destacar es que es la única unidad de
estas características en la CAM que depende de neumología. Los
autores refieren la existencia de otra unidad que depende del servicio de urgencias del Hospital Gregorio Marañón. Los neumólogos hemos tenido durante muchos años la oportunidad de responsabilizarnos y desarrollar la VMNI en nuestros hospitales. La
cada vez mayor evidencia científica sobre sus indicaciones y modos de aplicación ha ido en paralelo con la desidia de otras especialidades hacia la VMNI. La oportunidad de elevar la categoría
de la neumología en nuestros centros ha sido inmejorable, pero
nos ha faltado visión estratégica. La mayoría de los neumólogos
han dado la espalda a la VMNI y es bien conocido por todos que
son personas aisladas las que han mantenido viva la llama de la
BiPAP en cada hospital, no sin esfuerzo y desgaste personal y profesional. Otras especialidades están despertando a la ventilación
no invasiva y las nuevas generaciones de cardiólogos, anestesistas, intensivistas, urgenciólogos e internistas, comienzan a mostrar interés y a desarrollar esta técnica en sus ámbitos respectivos.
Los neumólogos estamos aún a tiempo de recuperar el liderazgo
que nos corresponde en VMNI y para ello es precisa una mayor
concienciación sobre su importancia y optimizar los recursos para
conseguir que las UCRI en neumología no sean la exepción sino
la regla.
Correspondencia: Servicio de Neumología. Hospital Ramón y Cajal.
Carretera de Colmenar Viejo, km 9,100. 28034 Madrid.
E-mail: sdiazlobato@gmail.com
Recibido: 20 de mayo de 2008
Aceptado: 26 de mayo de 2008
REV PATOL RESPIR 2008; 11(3): 97-98
El trabajo de Heili et al.8 nos muestra, en consonancia con lo
anterior, cómo la inversión en equipamiento y personal es eficiente,
atendiendo a pacientes más graves, duplicando el número de ingresos y consiguiendo mejores resultados en términos de eficacia ventilatoria, estancia media, destino al alta y tolerancia a la técnica. Ellos trabajan en una UCRI con 3 camas. No disponemos de
datos que nos permitan establecer unos criterios de necesidad de
camas de UCRI en un hospital concreto. Los datos derivados del
estudio de Plant et al.9 indican que si se usara VMNI en todos los
pacientes con EPOC que presentan un pH < 7,35 tras recibir tratamiento convencional en urgencias durante un corto periodo de
tiempo, el hospital de referencia de un área de 250.000 habitantes trataría a 70 enfermos anuales. Esto nos hace estimar que en un
área de 500.000 habitantes habría que tratar unos 140 pacientes al
año con VMNI, teniendo en cuenta sólo la EPOC10. Heili et al.8
trataron a 200 pacientes en el año del estudio. Desconocemos el
tipo de pacientes que ingresaron, aunque suponemos por la distinta procedencia de los mismos y referencias previas de los autores, que será una miscelánea, no sólo EPOC11. Desconocemos también, por las peculiaridades de la Fundación Jiménez Díaz, su área
real de cobertura poblacional. Todo ello impide valorar si 3 camas
serían suficientes en otros hospitales de tercer nivel de la CAM.
Otro dato a tener en cuenta a la hora de especular sobre el número de camas idóneo es el volumen de trabajo que puede tener la
UCRI, lo cual es variable y propio de la idiosincrasia de cada centro. La UCRI puede atender todo el trabajo de ventilación no invasiva que se haga en el hospital o bien sólo a pacientes con EPOC
y pH > 7,25; puede atender a todo tipo de pacientes con acidosis
respiratoria incluido el edema agudo de pulmón o éstos ser tratados en cardiología; puede incorporar o no a pacientes en postoperatorio de cirugía torácica y puede responsabilizarse o no de
enfermos con dificultades para el destete. Si la UCRI es de amplio
espectro, quizás 3 camas sean pocas. Si la UCRI se limita a tratar
pacientes con EPOC, quizás sean excesivas. La experiencia de
otras UCRI que han comenzado a funcionar en nuestro país recientemente nos aportarán datos en este sentido.
La aplicación de VMNI en enfermos agudos puede llevarse a
cabo en urgencias, planta de hospitalización convencional, unidades de cuidados intermedios o unidades de críticos12,13. El lugar
exacto no es importante. Sí es imprescindible que el médico que
la aplica tenga experiencia y disponibilidad durante las 24 horas
del día, que el personal de enfermería esté bien entrenado y que
la relación enfermera/paciente permita la monitorización adecua97
da del enfermo sin que exista discriminación negativa hacia el resto de enfermos de la planta. Debemos disponer de equipos de monitorización, ventilación y mascarillas en cantidad suficiente y en
perfecto estado de uso y conservación y, por último, deben existir acuerdos de colaboración entre las diferentes unidades para delimitar el papel de cada especialidad en el manejo del paciente con
insuficiencia respiratoria aguda grave10. Heili et al.8 nos presentan un modelo coordinado de atención continuada para la UCRI,
con un neumólogo especialista en VMNI que es el responsable de
9 a 18 horas, quedando posteriormente bajo la atención de la UVI
del hospital. Estamos en un momento en el que parece que la figura del neumólogo de guardia es la clave para impulsar la VMNI
en los hospitales. Pero no olvidemos que en muchos hospitales de
la CAM, el número de neumólogos es escaso e insuficiente para
hacer guardias de especialidad. Además, no todos los neumólogos que hacen guardia están plenamente familiarizados con la
VMNI. Es opinión generalizada de los expertos en este tema que
todo el personal de un servicio de neumología debe saber manejar equipos simples, fáciles y sencillos de VMNI, reservándose
los equipos más complejos para el trabajo del personal dedicado
específicamente a la ventilación14. Pero si disponemos de una
UCRI, no debemos condenarnos a trabajar con equipos sencillos
y simples, en perjuicio del paciente. Los respiradores Servo S y
Elisée 150 que emplean los autores en el trabajo no son equipos
sencillos y simples. Por ello, el modelo de Heili et al.8 aporta una
solución inteligente al problema. La atención se garantiza por
un neumólogo especialista en VMNI y personal de la UVI entrenado en VMNI. Todo ello apoyado en una plantilla fija de enfermería formada específicamente en VMNI y cuidados respiratorios, clave del éxito, y la colaboración de dos técnicos expertos
en este campo15. El modelo de UCRI presentado por Heili et al.8
es un buen modelo a tener en cuenta en el resto de hospitales de
la CAM.
La ventilación mecánica no invasiva continúa siendo una asignatura pendiente de aprobar por los neumólogos. Tenemos conocimiento, tecnología, evidencia y pacientes que pueden y deben beneficiarse de ello. La visión estratégica de la especialidad
debe contemplar el potencial de crecimiento que supone a la neumología un adecuado desarrollo de la VMNI en nuestros hospitales. Los líderes gestionan expectativas. La VMNI es una de las
expectativas más esperada en neumología.
BIBLIOGRAFÍA
1. British Thoracic Society Standards of Care Committee. Non-invasive ventilation in acute respiratory failure. Thorax. 2002; 57: 192-211.
98
2. Díaz Lobato S, Mayoralas Alises S. Ventilación no invasiva. Arch
Bronconeumol. 2003; 39: 566-79.
3. Elliot MW. Non-invasive ventilation in acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: a new gold standard? Intensive
Care Med. 2002; 28: 1691-4.
4. Lightowler JV, Wedzicha JA, Elliot MW, Ram FS. Non-invasive
positive pressure ventilation to treat respiratory failure resulting
from exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease:
Cochrane systematic review and meta-analysis. BMJ. 2003; 326:
185.
5. Elliott MW, Confalonieri M, Nava S. Where to perform noninvasive ventilation? Eur Respir J. 2002; 19: 1159-66.
6. Peces-Barba G, Heili S. Ventilación no invasiva en la insuficiencia
respiratoria aguda. ¿Cómo, cuándo y dónde? Rev Patol Respir. 2006;
9: 117-23.
7. Echave-Sustaeta J. Ventilación mecánica no invasiva en la insuficiencia respiratoria aguda. ¿Estamos preparados? Rev Patol Respir.
2004; 7: 59-60.
8. Heili S, Álvarez S, Granada R, Villar M, Gil M, Marquina R, et al.
Análisis de la actividad de una unidad de cuidados intermedios respiratorios en Madrid. Rev Patol Respir. 2008; 11: 99-104.
9. Plant PK, Owen JL, Elliott MW. Early use of noninvasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease on general respiratory wards: a multicenter randomized controlled trial. Lancet. 2000; 355: 1931-5.
10. Díaz Lobato S. Ventilación no invasiva en la urgencia respiratoria.
Presente: servicios de urgencia y salas de hospitalización. Rev Patol
Respir. 2006; 9: 36-8.
11. Ortega A, Peces-Barba G, Fernández I, Chumbi R, Cubero de Frutos N, González Mangado N. Evolución comparativa con ventilación no invasiva de pacientes con EPOC, síndrome de hipoventilación-obesidad e insuficiencia cardíaca congestiva ingresados en una
unidad de monitorización respiratoria. Arch Bronconeumol. 2006;
42: 423-9.
12. Moreno R, Echave-Sustaeta JM, García Luján R, Comeche L, García García R, González F, et al. Ventilación no invasiva en pacientes
con insuficiencia respiratoria aguda hipercápnica ingresados en una
planta de hospitalización. Rev Patol Respir. 2007; 10: 6-10.
13. Calle M. Unidades de cuidados respiratorios intermedios. Rev Patol
Respir. 2006; 9: 96-8.
14. Servera E, Sancho J. Ventilación asistida ¿cuándo, dónde y por qué?
En: Sánchez Agudo L, editor. Cuadernos de f.m.c. de la SEPAR.
Avances en el manejo de la EPOC. Madrid: Medical & Marketing
Comunications; 2002. p. 9-21.
15. Heili-Frades S, Peces-Barba G, Rodríguez-Nieto MJ, González-Mangado N. Diseño de un simulador de pulmón para el aprendizaje de
la mecánica pulmonar en ventilación mecánica. Arch Bronconeumol. 2007; 43: 674-9.
REVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA VOL. 11 Nº 3 - JULIO-SEPTIEMBRE 2008