TFG ORTEGA_LENDÍNEZ_MARÍA - TAuja
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Facultad de Ciencias de la Salud UNIVERSIDAD DE JAÉN Facultad de Ciencias de la Salud Trabajo Fin de Grado Efectividad de la terapia Vojta en parálisis cerebral infantil. Una revisión sistemática EVISIÓN SISTEMÁTICA Alumno: María Ortega Lendínez Tutor: Prof. D. Raúl Ortiz Quesada Dpto: Ciencias de la Salud. Área de Anatomía y Embriología Humana Mayo, 2014 1 ÍNDICE. 1. RESUMEN………………………………………………………………………………………….…………………4 2. ABSTRACT…….……………………………………………………………………………………………………..5 3. INTRODUCCIÓN….……………………………………………………………………………………………….6 3.1 MÉTODO VOJTA…………………….……………………………………….…………………………………..6 3.2 REACCIONES POSTURALES, REFLEJOS PRIMITIVOS Y ONTOGÉNESIS………………..…….8 3.3 TAB ARÁLISIS CEREBRAL INFANTIL (PCI)………………………….…………………………………..10 4. OBJETIVO………………………………………………………………………………………………………….….11 5. MATERIAL Y MÉTODOS…………………………………………………………………………………….…..11 5.1. ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA…………….………………………………………………....................11 5.1.1. CRITERIOS DE INCLUSIÓN….…………………………………………….………………….…….12 5.1.2. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN……….………………..……………………….........................12 5.2. EVALUACIÓN DE LA CALIDAD METODOLÓGICA DE LOS ESTUDIOS.……………………....13 5.2.1. EVALUACIÓN DEL RIESGO DE SESGO DE LOS ESTUDIOS INCLUIDOS………….…13 5.2.2. ANÁLISIS DE LA EVIDENCIA CIENTÍFICA……………………………………………………...13 6. SÍNTESIS DE RESULTADOS……..………….………………………………………………………………….14 7. DISCUSIÓN…………………..……………………………………………………………………………………….21 8. CONCLUSIÓN……………………….……………………..…………………………………………………..……24 9. IMÁGENES Y TABLAS………….……………………..…………………………………..………………..……25 9.1 FIGURA 1. DIAGRAMA DE FLUJO…………………….…………………………………………………….25 9.2 TABLA 1. RESULTADOS DE LA BÚSQUEDA BIBLIOGRÁFICA.……………………………………26 9.3 TABLA 2. RESULTADOS DE LA ESCALA DE PEDro..………………………………………………….27 9.4 TABLA 3. CARACTERÍSTICAS Y RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS….………………………....28 2 9.5 TABLA 4. REACCIONES POSTURALES……………………………………………………………..………33 9.6 TABLA 6. TABLA DE ONTOGÉNESIS DE LOS MECANISMOS DE ENDEREZAMIENTO…….34 10. BIBLIOGRAFÍA……………………………….…………………………………………………………………..…35 3 1. RESUMEN Objetivo: El objetivo de esta revisión sistemática es identificar, evaluar de forma crítica y reunir las principales evidencias disponibles desde el año 1980 hasta la actualidad sobre el efecto de la terapia Vojta en Parálisis Cerebral Infantil (PCI). Metodología: Se realizó una búsqueda exhaustiva en las bases de datos SCOPUS, PEDro y MEDLINE, utilizando en estás los descriptores clave: (“cerebral palsy” OR “diplegic infantile” OR “little disease”) AND (“Vojta therapy” OR “Vojta method” OR “Vojta children” OR “Vojta treatment”). Tras la búsqueda se procedió a la revisión minuciosa de sólo aquellos estudios que utilizan exhaustivamente la terapia Vojta y las 7 reacciones posturales como valoración del paciente. Para la evaluación de la calidad de los estudios seleccionados se empleó la Escala PEDro. Resultados: Tras la utilización de los descriptores clave en los motores de búsqueda de las diferentes bases de datos, se obtuvo como resultado 90 artículos, de los cuales a través de una revisión completa se concluyó que solo cumplían con los criterios de inclusión 7 estudios, aparte de una revisión sistemática y estudios cualitativos que han contribuido a favorecer el desglose y enriquecimiento de la revisión. En todos ellos se analiza la efectividad de la intervención fisioterápica bajo el concepto Vojta sobre la prevención de PCI en sujetos con alto riesgo de padecerla. Conclusiones: Aunque se necesita evidencia de alta calidad metodológica sobre la efectividad de la terapia Vojta en PCI y en otras disciplinas del ámbito sanitario, a día de hoy existen bastantes evidencias que apoyan el uso de la terapia Vojta como uno de los tratamientos principales para la prevención de la PCI y mejora de la calidad de vida en los pacientes. Palabras clave: Revisión sistemática, Metodo Vojta, Paralisis Cerebral Infantil, Diagnóstico, Tratamiento, 4 2. ABSTRACT Objective: The objective of this systematic review is to identify, critically evaluate and gather key evidence available from 1980 to the present on the effect of Vojta therapy in infantile cerebral palsy (IPC). Method: A search was performed on the basis of Scopus, PEDro and MEDLINE databases using the key descriptors ("cerebral palsy" OR "infantile diplegic" OR "little disease") AND ("Vojta therapy" OR "Vojta method" OR "Vojta children" OR "Vojta treatment"). After the search has proceeded to a thorough review of studies that used exhaustively Vojta therapy and postural reactions 7 and patient assessment. To evaluate the quality of the selected studies PEDro Scale was used. Results: After using key descriptors in the search engines of different databases, it resulted 90 articles, of which after a complete review concluded that only met the inclusion criteria 7 studios, apart from a systematic review and qualitative studies that have contributed to promote the breakdown of the review and enrichment. In all cases the effectiveness of physiotherapy intervention under the Vojta concept on the prevention of PCI in patients with high risk of suffering this pathology. Conclusions: Although it´s needed evidence of high methodological quality on the effectiveness of Vojta therapy in PCI and other disciplines in the health field, today there is abundant evidence to support the use of Vojta therapy as one of the main treatments for prevention and PCI improving the quality of life of patients. KEY WORDS: Systematic review, Vojta Method, Children Cerebral Palsy, Diagnosis, Treatment, 5 3. INTRODUCIÓN Los niños prematuros o de bajo peso al nacer tienen un riesgo alto de padecer retraso en el desarrollo motriz. A pesar de que en estas dos últimas décadas ha habido un aumento de la tasa de supervivencia en esta población, la tasa de discapacidad sí sigue manteniéndose constante. Más del 50% de los prematuros puede presentar discapacidades motoras y entre el 5% y el 15% sufrirán Parálisis Cerebral (PC). Muchos estudios concluyen la gran importancia de la detección precoz en las discapacidades motoras para así comenzar una intervención temprana, la cual será más exitosa cuanto más rápido se comience el tratamiento para el abordaje de los problemas motores, cognitivos, educacionales y psicosociales que lleva asociada esta enfermedad1). Hay muchos métodos que la fisioterapia emplea en neurología, especialmente en niños con parálisis cerebral infantil (PCI). Todos ellos han estado utilizándose desde sus comienzos pero con el paso del tiempo se han ido descartando algunos e incluyendo otros, debido a la enorme falta de base científica en este tipo de intervenciones, ya que suponen estudios muy largos y complicados a causa del tipo de paciente sobre el cual se aplican estas técnicas. Por esto, médicos y fisioterapeutas han ido variando su tratamiento en función de los resultados obtenidos a lo largo del tiempo. En vista de la falta de estudios en terapias concretas para el tratamiento de la PCI que establezcan un protocolo claro de actuación en estos casos, en esta revisión nos vamos a centrar en comprobar la eficacia del método o terapia Vojta en la PCI, la cual está teniendo mucho auge en estos últimos años en el mundo de la neurología infantil y extendiéndose a varios campos de la neurología en adultos. 3.1 MÉTODO VOJTA VACLAV VOJTA, neurólogo y pediatra de origen checo, en los años 50 desarrolla un método para el tratamiento fisioterápico de las alteraciones motoras. El Dr. Vojta dejó un legado basado en el diagnóstico neurocinesiológico del recién nacido y del lactante, teniendo como pilares básicos el método Vojta: la valoración de las reacciones posturales, los reflejos primitivos y la ontogénesis del paciente2). Este método usa la “locomoción refleja” desde la 6 posición de decúbito y en 3 posiciones básicas, para lograr la activación de diferentes áreas del Sistema Nervioso Central (SNC), lo que conlleva la estimulación del Sistema Nervioso Autónomo (SNA), mejorando así la presión arterial, aparato respiratorio, circulación periférica, relajación, fuerza, estabilidad, función motora gruesa y fina y marcha3): - Sobre el vientre (supino) 1ª fase del volteo (Figuras 1 y 2) - Decúbito lateral 2ª fase del volteo (Figura 3) - Pronación 1ª posición y reptación. (Figuras 4 y 5) Figura 1 y 2. Volteo Reflejo en primera fase. Figura 3. Volteo Reflejo en segunda fase. Figuras 4 y 5. Reptación refleja. 7 Mediante esta técnica se consiguen desencadenar patrones motores a través de la estimulación (presión) de una serie de zonas y puntos descritos por Vojta, que están repartidos por todo el cuerpo, siendo los más importantes: Línea occipital 7º-8º-9º espacio intercostal Epitróclea Parte externa y posterior del talón Para la aplicación de este método, las extremidades tendrán que estar colocadas en unos ángulos que definió el autor, siendo muy importante además la intensidad de presión ejercida en estos puntos, ya que no es necesario hacer presión hasta provocar dolor al paciente. Tanto la “reptación refleja” como el “volteo reflejo” son los dos complejos de coordinación que fueron descritos en niños con alteraciones motoras y empezaron a utilizarse en el año 1959. Fue aquí donde se observaron las primeras reacciones. Tiempo más adelante se vio como estos complejos motores eran independientes e innatos y que se podían poner en práctica para diagnóstico y tratamiento en lactantes con “amenaza” de alteración motora. En la terapia Vojta no se enseña a caminar, se hace algo para que lo haga de manera refleja. Esto se debe a que esta terapia pertenece al proceso de desarrollo que viene marcado desde el momento de la fecundación (los espermatozoides saben buscar solos al óvulo) 4). Los objetivos terapéuticos del método Vojta se van adaptando en base a la evolución del paciente tras la terapia, la cual es única y depende de la clínica que presente el paciente en el momento del tratamiento. 3.1 REACCIONES ONTOGÉNESIS POSTURALES, REFLEJOS PRIMITIVOS Y Valoración de las reacciones posturales Las reacciones posturales (RP) son posturas y movimientos provocados por un determinado cambio de posición del cuerpo. Aparecen en fases tempranas del desarrollo del niño y se modifican en virtud del estadío de desarrollo alcanzado. En procesos de desarrollo normal del niño las fases de las reacciones posturales se corresponden con un determinado nivel de desarrollo alcanzado por la motricidad fásica y por la ontogénesis locomotriz. Por ello la exploración de las reacciones posturales proporciona, de 8 forma rápida, una información clara sobre el nivel de desarrollo alcanzado por el niño al hacer la exploración neuropediátrica. Al examinar las reacciones posturales se exploran los patrones maduros de los que ya dispone el SNC. La observación de las distintas fases en las que se desarrollan las reacciones posturales, permite saber que el control automático de la postura es un proceso activo, que tienen un contenido cinesiológico y una acción muscular visible. Los patrones de las sucesivas fases que aparecen en las reacciones posturales, corresponden exactamente a cada uno de los estadios de la motricidad espontánea, tanto en lo que respecta al movimiento propositivo, como a la locomoción, al desarrollo mental y del lenguaje. Valoración de los reflejos primitivos Los reflejos primitivos son respuestas motrices involuntarias a estímulos precisos que aparecen en el periodo neonatal y desaparecen a medida que el niño madura. El estudio de los reflejos primitivos junto a otros datos como el tono muscular, la postura y la actividad motriz, se utilizan para conocer la maduración del recién nacido y valorar la normalidad de la función cerebral. Valoración de la ontogénesis postural: cinesiología del desarrollo La ontogénesis se refiere a los procesos que sufren los seres vivos desde su fecundación hasta su plenitud y madurez. El movimiento es la vía final común que posee el ser humano para expresar su identidad personal, sus deseos y motivaciones. La cinesiología del desarrollo describe la evolución, genéticamente adquirida del ser humano, hasta la consecución de la marcha bípeda, la prensión radial y el habla5). Mediante la ontogénesis postural, se analizan los patrones motores y posturales desde el punto de vista cinesiológico del recién nacido y del lactante. Este análisis se realiza desde un patrón ideal, lo que permite diferenciar las desviaciones de la normalidad. Con la valoración de la ontogénesis se percibe tanto si hay alguna alteración del comportamiento motor global como del parcial. El nivel motor que alcanza el niño con esta valoración es, a su vez, el reflejo del nivel de desarrollo mental y social que tiene. La intervención con la terapia Vojta es tan relevante porque todos los sucesos motores que tienen lugar en los 4 primeros trimestres de vida son de vital importancia5). 9 3.3 PARÁLISIS CEREBRAL INFANTIL (PCI) Parálisis cerebral La parálisis cerebral infantil (PCI) se define según el Nacional Institutes of Health (NIH) como un trastorno motor no progresivo, que debuta precozmente en el recién nacido, y afecta a una o más extremidades, con espasticidad o parálisis muscular. Está relacionada con la lesión de neuronas motoras altas del cerebro, no del canal medular. Es una discapacidad crónica del SNC caracterizada por un control aberrante del movimiento y la postura, que aparece a edades tempranas, y no como resultado de una enfermedad neurológica progresiva6) (progresivo sería daño cerebral 5)). Se clasifica según el tipo de disfunción en: espástica, atetósica, atáxica o mixta, y según la afectación de extremidades en: cuadriplejía espástica (asociada a retraso mental, convulsiones), diplejía (frecuente en prematuros), coreoatetosis y tipos mixtos. Su etiología es multifactorial, aunque en la mayoría de los casos es desconocida. Puede deberse a factores prenatales, perineales (en la mayoría de los casos) o postnatales6). Encefalopatía neonatal La encefalopatía neonatal es una entidad clínicamente definida como un conjunto de hallazgos que incluyen una combinación de síntomas: disminución de conciencia, pérdida de tono y reflejos, dificultad en la alimentación, respiración y prensiones anormales. La encefalopatía neonatal puede cursar o no lesiones neurológicas permanentes. Se clasifica según el grado de severidad en leve, moderada y grave. La encefalopatía leve se define como un estado de hiperalerta, irritabilidad, desasosiego, hipertonía e hipotonía. La forma moderada implica letargo, hipertonía severa y convulsiones ocasionales. La encefalopatía severa se define por coma, numerosas convulsiones y apnea recurrente. Éste último es un predictor importante de parálisis cerebral y defectos cognitivos futuros6). Hay muchas formas de presentación de PCI, aunque las más comunes e indicadas para ser sometidas a terapia Vojta son7): 1. Alteración de la coordinación central (ACC): moderada o severa. Es una incoordinación del movimiento (Este concepto es utilizado por Vojta, puesto que habla de “riesgo de PC” el primer año y cree que con la intervención se evitan las consecuencias de PC8)) 2. Alteración de la coordinación central asimétrica. Malas posturas llevan a un gran número de complicaciones secundarias, como tortícolis, escoliosis, displasia de cadera o deformidades del pie 10 3. Tortícolis muscular. Se debe a daños traumáticos durante el parto en el esternocleidomastoideo, el cual se acorta dando lugar a pésimas posiciones de la columna cervical 4. Paresias de plexos periféricos (paresia braquial). Debido a la división incompleta de la salida nerviosa que afecta a la actividad muscular normal 5. Espina bífida. Es un daño de la médula espinal, pudiendo ocasionar alteraciones motoras y sensitivas y afectando al SNA también. Suele ir acompañada de hidrocefalia y/o espasticidad 6. Miopatías congénitas. Es una alteración no progresiva de las fibras musculares basada en hipotonía severa 7. Malformaciones congénitas 4. OBJETIVO El objetivo de esta revisión sistemática es identificar, evaluar de forma crítica y reunir las principales evidencias disponibles desde los años 80 hasta la actualidad sobre la efectividad de la terapia Vojta en niños con parálisis cerebral o con riesgo de padecerla. De esta forma se pretende averiguar si existe efecto positivo cuantificable en el tratamiento de este tipo de pacientes aplicando esta terapia. 5. MATERIAL Y MÉTODOS 5.1. ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA La búsqueda se efectuó durante un periodo de tiempo transcurrido en los meses desde febrero hasta mayo del año 2014 en las bases de datos PUBMED, PEDro y SCOPUS. Siendo adquiridos los artículos a texto completo en su mayoría a través de préstamo interbibliotecario, además de búsqueda en Proquest y otras revistas electrónicas dada la escasez de documentos y complejidad de adquirirlos. Las palabras clave o descriptores (combinados con el operador booleano “AND”) utilizados en la búsqueda en PUBMED (todos términos MESH) fueron: (cerebral palsy[MH] OR “cerebral palsy”* OR “diplegic infantile” OR “little disease”) AND(“vojta therapy” OR “vojta method” OR “vojta children” OR “vojta treatment”), y debían de estar contenidos en el título y 11 en el resumen de la publicación. La figura 1 muestra los resultados de la búsqueda bibliográfica. 5.1.1. CRITERIOS DE INCLUSIÓN Para ser incluidos en la revisión los estudios debían cumplir las siguientes características: - Tipo de estudio: metaanálisis, revisiones sistemáticas (RS) y ensayos clínicos además de estudios cualitativos y un estudio de casos, incluidos los 2 últimos a causa de la escasez de materia del tema expuesto - Tipo de intervención: Terapia Vojta ejecutada por fisioterapeutas o padres que habían recibido instrucción para ello - Pacientes: bebés y niños - Idioma: artículos publicados en español o inglés - Período de publicación: artículos publicados a partir de 1980 (cuando se comenzó a estudiar el método) ya que los estudios en neurología son antiguos y si hubiéramos prescindido de ellos no sería posible estudiar este tema Calidad metodológica de los estudios: ≥4 en la escala PEDro 9). La elección de este mínimo de 4 (artículos de moderada calidad) es debida a la complejidad de este tipo de estudios en neurología y mayor dificultad en hacer ensayos clínicos, más aún con alta calidad metodológica, por tanto nos enfocamos en las pocas publicaciones que existen, las cuales son todas las relacionadas con el método Vojta en PCI las que analizamos en la revisión. Muestra: no se excluyen los artículos con baja-media muestra debido a los motivos - - anteriormente expuestos, las pocas publicaciones existentes acerca del método. 5.1.2. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN No se incluyen en la revisión aquellos estudios que son opiniones de expertos, los publicados en un idioma distinto a los anteriormente expuestos en los criterios de inclusión, aquellos que no se pudieron conseguir a texto completo en revistas electrónicas de la Universidad de Jaén o a través de préstamo interbibliotecario. Además se excluyen aquellos estudios que utilicen otras técnicas de tratamiento para la intervención precoz en PCI y los ensayos clínicos que tienen una base metodológica ≤3 en la escala de PEDro. 12 5.2. EVALUACIÓN DE LA CALIDAD METODOLÓGICA DE LOS ESTUDIOS 5.2.1. EVALUACIÓN DEL RIESGO DE SESGO DE LOS ESTUDIOS INCLUIDOS - La Escala PEDro (Physiotherapy Evidence Database fisioterapia basada en la evidencia) fue empleada para evaluar la calidad metodológica de los estudios incluidos. Maher et al10) indican que la fiabilidad de la puntuación total de la escala PEDro es aceptable y cuenta con la suficiente fiabilidad para su aplicación en revisiones sistemáticas de fisioterapia. - La escala PEDro es una escala de 11 ítems diseñada para puntuar la calidad metodológica de ensayos clínicos. Cada ítem, evaluado como presente o ausente (excepto el primero, que a diferencia del resto, tiene validez externa), contribuye con un punto al total de la puntuación (rango= 0-10 puntos). Moseley et al11) refieren que los estudios con una puntuación igual o mayor a 5 son calificados como de alta calidad metodológica y bajo riesgo de sesgo. Esto es debido, de acuerdo con Maher et al12), a la imposibilidad de cumplir con ciertas condiciones en la intervención de algunos estudios, tales como el cegamiento de los terapeutas o de los participantes, haciendo que la máxima puntuación posible de conseguir en PEDro sea 8/10 ó 9/10. 5.2.2. ANÁLISIS DE LA EVIDENCIA CIENTÍFICA Los artículos adquiridos y seleccionados como relevantes fueron sometidos a una evaluación de su calidad, para ello utilizamos una escala específica para la evaluación metodológica de los ensayos clínicos de intervenciones en fisioterapia, la escala PEDro. El motivo de no incluir más escalas se debe a la similitud entre todas las escalas disponibles que normalmente se suelen emplear, por lo que consideramos que sería un poco inútil utilizar más de una, ya que los resultados serían iguales o similares. El análisis de los estudios incluidos acorde a la escala PEDro y sus resultados se presentan en la tabla 2. Los ensayos clínicos incluidos en esta revisión puntuaron un valor máximo de 6 y un mínimo de 4 en la escala PEDro. 13 No fue posible incluir ensayos clínicos de mayor calidad metodológica puesto que no existen debido a las características del objeto de estudio y los tipos de pacientes con los que se trabaja. Aunque a día de hoy se necesita trabajar y estudiar mucho sobre el abordaje de esta patología llevando a cabo esta terapia, seguirá siendo muy complejo obtener ensayos con alta calidad metodológica. Tokyo Kanda et al.12) afirman que hay muchos obstáculos para completar exitosamente estudios clínicos aleatorizados en un periodo de tiempo tan largo. 6. SÍNTESIS DE LOS RESULTADOS Se comenzó la búsqueda en la base de datos PUBMED, en la cual introdujimos los términos MESH anteriormente expuestos y la filtración de las preferencias mediante los criterios de inclusión, donde fueron encontrados 4 artículos, de los cuales seleccionamos 3, ya que el restante no trataba sobre nuestro tema de interés. La base de datos PEDro mostró 4 artículos encontrados con los términos ‘Vojta therapy” AND “cerebral palsy”. De estos artículos solo se ha considerado válido 1, los 3 restantes fueron excluidos por la razón de que el idioma en que se encontraban (chino) no estaba entre los criterios de inclusión. En la base de datos SCOPUS se hallaron 82 resultados utilizando los mismos términos de búsqueda que en PEDro. De estos artículos se consideraron válidos 15, los 67 restantes fueron excluidos de esta revisión por las siguientes razones: en muchos de ellos el título y resumen informaba de que no trataba sobre lo que se requería en este estudio si no que la terapia Vojta se aplicaba de forma complementaria tras otra intervención o tratamiento principal y los ensayos no aportaban datos ni resultados acerca de ésta; en los casos en los que sí se utilizaba la terapia Vojta, pero ésta se utilizaba para otras patologías que no eran PCI en sí y otros artículos no fueron válidos por el idioma en el que estaban editados. Al comparar los artículos potencialmente válidos en cada una de las bases de datos, se observó que algunos estaban duplicados en las mismas por lo que estos fueron eliminados quedando un total de 12 artículos. Dentro de éstos realizamos una última fase de selección, excluyendo cuatro artículos porque eran estudios cualitativos y uno por tener una puntuación ≤3 en la escala PEDro. La figura 1 muestra los resultados de la búsqueda bibliográfica. 14 Los 7 artículos seleccionados para esta revisión son realizados en pacientes bebés y niños, con edades medias comprendidas entre 1 mes y 3 años, diagnosticados con algún tipo de presentación de parálisis cerebral o con riesgo de padecerla. Todos ellos dividen a sus pacientes en dos o tres grupos, casi todos en contraste con grupo control, excepto uno. Los tratamientos oscilan desde 6 meses hasta 5 años, realizándose una valoración del paciente al inicio, durante el tratamiento y al final del mismo en todos los estudios analizados, además, en algunos estudios los pacientes fueron valorados, del mismo modo, meses después de terminar el mismo. Los resultados de los 7 artículos incluidos en esta revisión (6 ensayos clínicos con escala PEDro ≥4 y 1 estudio de casos) se encuentran resumidos en la tabla 3. Aunque cada uno de los artículos incluidos en la tabla valore y tenga en cuenta parámetros diferentes (los que utilizaron los autores en sus estudios), esta revisión se enfocó en las 7 reacciones posturales de Vojta como referencia para conocer, clasificar y evaluar el nivel de riesgo o de retraso motor (PCI) que el niño posee. Para clarificar la comprensión de los resultados de los estudios, se han hecho 2 grupos: A) EVALUACIÓN DE LAS REACCIONES POSTURALES DE VOJTA2) (tabla 4) -El único ensayo clínico que estudia la eficacia de la evaluación y clasificación de niños según las RP es el realizado por Dimitrios et al13) quienes examinaron a 204 niños menores de 1 año, de los cuales 58 desarrollan PC, este primer grupo es clasificado según la etiología en daño prenatal, perinatal o desconocido según Hagberg et al15). Otros 22 pacientes tienen una puntuación de <75 en la escala de desarrollo mental de Grffiths, se dice que tienen retraso en el desarrollo y 124 pacientes son sujetos normales. Los resultados fueron estadísticamente significativos al ser analizados satisfactoriamente por el análisis de Chi-cuadrado y el test exacto de Fisher para evaluar las diferencias en las RP entre el desarrollo normal y anormal que le pertenece a cada edad. En este estudio la PC fue definida como un desorden no progresivo de la postura y la marcha debido a una inmadurez cerebral. De acuerdo con Bax et al16) se clasifica en: diplejía, hemiplejia o tetraplejia espástica, PC atetoide y PC atáxica. Las RP examinadas (todas disponibles en la tabla 4) en este estudio fueron: la reacción de tracción, suspensión horizontal (reacción de Landau), suspensión vertical, la reacción de Vojta, la reacción de Collis horizontal y vertical y la reacción de Peiper-Isbert. Las tres primeras 15 son las más comúnmente utilizadas por pediatras y neurólogos, mientras que la combinación de las siete fue utilizada para clasificar a los niños con riesgo debido a anormalidades posturales, especialmente PC. Cada reacción fue obtenida tres veces para evaluar la respuesta. El seguimiento de valoración fue realizado durante un periodo de 4 años (1993-1997) y los sujetos fueron evaluados a los 1, 3, 5, 7, 9 y 11 meses con un estudio final a los 3 años de edad. Se evalúan las 7 RP de Vojta, la postura, el tono muscular, los reflejos primitivos y el retraso en el desarrollo. Las RP anormales indican un retraso en el desarrollo relacionado con la edad de aparición. No hay un patrón específico que indique una patología específica, pero sí niños con ≥5 RP anormales se relacionan con espasticidad o PC y niños con ≤3 RP anormales están relacionados con un desarrollo normal. Se concluye que el diagnóstico de niños menores de 1 año con alto riesgo motor mediante la valoración de las RP es útil tanto cualitativa como cuantitativamente. Según los autores, como conclusión se recomienda la combinación de RP y reflejos primitivos como un simple y preciso test de valoración para la identificación precoz de niños en riesgo de PC. B) APLICACIÓN DEL MÉTODO VOJTA +El primer estudio, de Brand et al17), fue un estudio de controles en el que participaron 34 niños, todos ellos habían sufrido daño cerebral, algunos nacieron con bajo peso y otros tenían signos de anoxia perinatal. Fueron divididos en 2 grupos; el grupo 1 estaba compuesto por 15 niños entre 4 y 64 meses recibiendo tratamiento basado en la terapia Vojta realizada por los padres (previamente entrenados) y revisada cada 3 meses con una valoración realizada por fisioterapeutas y médicos. El grupo 2 se constituía de 19 niños entre 4 y 7 meses que pertenecían al grupo control. Los niños fueron evaluados y valorados, mediante cegamiento de los evaluadores, a través de las RP de Vojta, aquellos sujetos con al menos 4 RP anormales fueron incluidos en el estudio. 3/11 niños del grupo 1 y 6/18 niños del grupo 2 (el resto de casos abandonó el tratamiento porque los padres no eran capaces de aguantar el miedo intenso que se producía en los niños durante el tratamiento o murió durante el mismo) desarrollaron PC. El sesgo de este estudio fue que había muchos más casos severos en el grupo 1 en comparación con el grupo 2. Como conclusión, aunque sin diferencias significativas, la aplicación del método Vojta 16 previene el desarrollo de PC sólo en casos sin complicaciones pero es fallido en casos complicados debido a la extensión de las lesiones cerebrales. +El segundo estudio realizado por Avignon et al18), es un ensayo clínico en el que se hace un estudio de cohortes sobre 30 niños con edades comprendidas entre 33 meses y 6 años diagnosticados con sospecha de alteraciones cerebrales neuromotoras debido a la presencia de ≥5 RP patológicas. Los sujetos fueron divididos aleatoriamente en 2 grupos de tratamiento. El grupo 1 estaba formado por 12 niños que recibían tratamiento según los principios Bobath y el grupo 2 lo formaban 10 niños sometidos a terapia Vojta, ambos grupos recibían fisioterapia por profesionales especializados. Había un tercer grupo que constaba de 8 sujetos controlados, a los cuales se les ofreció un tratamiento menos estricto y combinado con otras disciplinas fisioterapéuticas. Todos los niños fueron evaluados continuamente por 2 profesionales entre los 2 años y medio y 6 años. Los niños que se normalizaron antes de finalizar el tratamiento fueron evaluados discontinuamente. En vistas a los resultados del estudio, viéndose beneficiado el grupo que recibió terapia Vojta, el número de sujetos con riesgo que no desarrolló PCI fue el siguiente: en el grupo 1 donde se recibió tratamiento Bobath 3/12 niños, en el grupo 2 donde se impartió terapia Vojta 8/10 niños y en el grupo 3, el cual fue controlado 4/8 niños. Hay diferencias estadísticamente significativas (P<0,05) entre ambos grupos de tratamiento, ya que el desarrollo normal era más frecuente en el grupo Vojta (aunque éste tenía menos complicaciones), pero no las hay entre éstos y el grupo control. Como conclusión, el método Vojta es efectivo en determinados casos de PCI, sobre todo en los no complicados. +El tercer estudio Shigetaka Inmmamura et al.19), se trata de un estudio de cohortes en el que participaron 713 sujetos con retraso en el desarrollo motor. Los niños eran menores de 1 año (aunque el 60% tenía <6 meses), 426 eran hombres y 297 mujeres. En cuanto al tratamiento recibido se realizaron 2 grupos, el grupo 1 compuesto por 308 sujetos recibió tratamiento Vojta basado en el volteo y reptación refleja y el grupo 2 formado por 405 sujetos recibió diferentes tratamientos de fisioterapia precoz o no recibió ninguna terapia. Todos fueron valorados y clasificados en función de la extensión de anormalidad de las RP en: normales; CCD (Central Coordination Disturbance=Alteración de la Coordinación 17 Central) muy leve: 1-3 RP anormales; CCD leve: 4-5 RP anormales; CCD moderada: 6-7 RP anormales; CCD severa: >7 RP anormales y sospecha de PC. La clasificación tenía la finalidad de obtener pronósticos parecidos al final del tratamiento. Los sujetos normales, muy leves y leves fueron seguidos cada 2-4 semanas y los sujetos con CCD moderados, severos y con sospecha de PC fueron tratados dependiendo del diagnóstico y opinión de los padres. Muchos de ellos recibieron terapia Vojta pero en los casos en los que los padres no estaban de acuerdo con esta terapia o los niños que tenían otras complicaciones adyacentes aparte del riesgo motor eran incluidos en el grupo 2. La fisioterapia basada en las ideas de Vojta parece ser útil y eficiente si se trata precozmente a los niños con retraso en el desarrollo motor, puesto que el 59,5% de casos moderados y el 45,5% de casos severos que fueron tratados por Vojta evolucionaron a niños normales. En total el 44,7% del grupo 1 y el 24,3% del grupo 2 evolucionaron hacia un desarrollo normal. +Kanda et al20) realizaron un estudio en el que seleccionaron 194 niños en riesgo motor tratados por fisioterapeutas y padres entrenados. El objetivo de la selección estaba basado en la presencia de al menos 6 RP anormales, la persistencia de reflejos primitivos, asimetrías obvias de patrones neuromotores y principalmente la presencia de daño cerebral o anormalidades en las pruebas de imagen realizadas en tomografía axial computarizada (TAC). Se realizaron 3 grupos de niños, los cuales se clasificaron en función de la precariedad del tratamiento, el grupo de atención precoz (AP) compuesto por 8 sujetos <9 meses y el grupo de atención tardía (AT) compuesto por sujetos de entre 9 meses y 3 años de edad, en resumen los niños que recibieron tratamiento precoz comenzaron el tratamiento 10 meses antes que los tratados tardíamente. El último grupo estaba constituido por 56 sujetos que desarrollarían PC. A pesar de las numerosas complicaciones que presentaba el grupo de atención precoz (daño cerebral confirmado en todos los niños) el 62,5% niños comenzaron a andar en una media de 22,4 meses, consiguiendo una marcha estable en todos. En contraste con el anterior el 61,9% niños comenzaron a andar en una media de 30,8 meses, teniendo 4 de 5 de ellos una marcha inestable. En el grupo de atención precoz los niños comenzaron a andar 8 meses antes, por tanto, existen diferencias estadísticamente significativas (p<0,02). Parece ser que depende de cuándo se comenzó a reptar adecuadamente, entonces en el grupo de atención precoz el patrón de reptación coordinado también empezó antes. 18 Al final ambos grupos tienen un porcentaje similar en cuanto a la marcha, pero se difieren en la estabilidad de la marcha y en la edad de comienzo de la misma. Los efectos de la fisioterapia dependen directamente de la severidad del daño cerebral y el método Vojta es un sistema que mejora el pronóstico de la deambulación si se inicia precozmente. +Tokio Kanda et al21) publicaron un estudio de cohortes no aleatorizado de seguimiento durante 62 meses que fue constituido por 10 sujetos prematuros menores de 33 semanas de gestación y menos de 2 kg con lesiones de la sustancia blanca periventricular y grado moderado de proencefalia bilateral. Eran niños en riesgo de desarrollar parálisis cerebral o en riesgo de adquirir alteraciones en la coordinación central manifestándose en diplejía espástica, puesto que todos poseían anormalidades en los patrones de movimientos espontáneos, en las reacciones posturales, en los reflejos primitivos y en el tono muscular. El objetivo de este estudio es evaluar si existe un efecto positivo que perdure a largo plazo haciendo un programa de fisioterapia precoz intensiva enfocada en el desarrollo motor de los niños prematuros en riesgo de parálisis cerebral. Los niños se dividieron en 3 grupos donde los padres que realizaron el tratamiento no eligieron el grupo al que se les fue asignado; el grupo 1 recibió un tratamiento completo de terapia Vojta, el grupo 2 recibió un tratamiento insuficiente y el grupo 3 no fue sometido a ningún tratamiento. Durante un periodo diario de 3 meses se enseñó a los padres los patrones reflejos y mvtos., el método Vojta y las respuestas de los niños antes él, aparte de terapias complementarias básicas como alimentación y cuidados diarios. Proporcionar intervenciones adecuadas en los lugares correctos en el niño durante un tiempo suficiente requiere práctica continua al igual que la práctica de tocar el piano. Es difícil mantener las habilidades adecuadas en la intervención que se realiza en el hogar. Se realizaban revisiones ejecutadas por fisioterapeutas 2 veces al mes durante el primer año y 1 vez al mes en los siguientes años, tanto de los padres a los que se les revisaba la destreza manual con el tratamiento, como de niños, a los que se evaluaba mediante el sistema de Vojta y se recogía la información de movimientos voluntarios, reacciones posturales y reflejos primitivos mediante tablas y fotografías. Cada paciente era valorado una vez al mes cuando tenía <3 meses, una vez cada dos meses si el paciente tenía entre 3 y 6 meses, una vez 19 cada tres meses a partir de que el paciente cumple 6 meses y una vez al año cuando el paciente entra en el colegio y posee una marcha normal sin indicios de marcha equina o valgo. Los padres trataban a los bebés 3-4 veces al día durante 30 min. 4 de 5 niños tratados pueden sostenerse de pie durante 5 seg. y caminar 52 meses después de comenzar el tratamiento. Ninguno de los 2 grupos restantes puede realizar esta tarea 64 meses después, lo que se traduce en una diferencia estadísticamente significativa (P ¼: 0,0278). *Los resultados persistieron 2,5 años después del estudio. - En el estudio de Ewa Gajewska et al.15) la muestra presentada es de 1 solo caso en el que participa un niño adulto de 12 años con PC con retraso en el desarrollo motor durante los primeros años de su vida. A la edad de 4 años el paciente podía realizar una reptación normal, después de 3 años se desarrollaron numerosas contracturas extremas y el estado motor del paciente retrocedió. Con 8 años el paciente recibió un tratamiento de fisioterapia convencional e hidroterapia durante 4 meses, sin embargo no se logró mejora funcional ni progreso. A los 12 años se le diagnosticó PC con cuadriplejia espástica y fue valorado para comenzar con la terapia Vojta. El paciente no sufría ningún deterioro cognitivo. Se administró terapia Vojta durante 45 min. 2 veces al día y 5 días por semana. La rehabilitación consistía en dos programas terapéuticos separados durante 14 y 6 semanas respectivamente, con un intervalo de separación de 8 meses, durante el mismo recibió fisioterapia estándar. El desarrollo locomotor del paciente fue evaluado al comienzo y al final de cada tratamiento Vojta. La metodología del seguimiento se basaba en la medida de la función motora gruesa (GMF88), el sistema de clasificación de la función motora gruesa (GMFCS) incluyéndose en el nivel V y el sistema de clasificación de habilidades manuales (MACS) incluyéndose en el nivel IV. Se midieron 66 funciones locomotrices motoras (GMF-88 resumida en GMF-66) y las habilidades manuales con las escalas anteriores. El objetivo a largo plazo del tratamiento era conseguir la marcha bípeda. Los resultados de la GMF-88 mejoraron significativamente después de la primera fase de tratamiento y empeoraron después del intervalo de parada de la terapia Vojta, pero mejoraron de nuevo después de la segunda fase de tratamiento más positivamente con respecto a los resultados de la primera fase. En la primera valoración de la GMFCS inmediata al primer tratamiento el paciente fue clasificado en el nivel III y el progreso positivo de las 20 funciones motoras específicas permaneció en él durante el resto de valoraciones realizadas. En la valoración con la escala MACS el paciente fue clasificado en el nivel III durante todo el periodo de valoración. Aunque la escala ADL no fue baremada después de la segunda fase el paciente era capaz de ir al colegio. Este paciente logra exitosamente la movilidad con marcha bípeda con una ayuda técnica. Una óptima rehabilitación puede lograr la marcha y el desarrollo motor grueso en un corto periodo de tiempo y la funcionalidad motora pedal mejorando los mecanismos contra la gravedad y la coordinación motora. Todo ello es debido a la buena colaboración del paciente, con un nivel intelectual intacto. Actualmente hay pocos estudios que reflejen la mejora de un niño adulto tratado con terapia Vojta ya que está considerada como exitosa en tratamientos de fisioterapia precoz con niños pequeños y es menos conocida su aplicación en niños adultos con PC. En líneas generales, los resultados obtenidos muestran que el desarrollo de la terapia Vojta en niños con riesgo de parálisis cerebral o con PC identificada precozmente consta de resultados efectivos a condición de que la terapia se realice precozmente y los pacientes no tengan muchas complicaciones severas ni haya presencia de un extenso daño cerebral. 7. DISCUSIÓN Los pacientes que forman parte de los diferentes estudios que componen esta revisión fueron sometidos a la terapia Vojta evaluándose diferentes cualidades y variables como son: las 7 reacciones posturales de Vojta (utilizadas para valorar el retraso en el desarrollo), el volteo y reptación refleja de Vojta, los reflejos primitivos, la ontogénesis, la extensión de la diplejía o cuadriplejia espástica en función de la anormalidad en TAC, la estabilidad de la marcha, el tiempo de comenzar el gateo, la sedestación y deambulación, la evaluación de la postura y el tono muscular, la función motora gruesa y las habilidades manuales. El sistema de tratamiento que emplea el Dr. Vojta produce la activación de patrones musculares globales fuera del control voluntario del paciente, ya que estos pacientes tienen la incapacidad de utilizar la actividad muscular voluntaria debido a la parálisis del nervio, al daño parcial del sistema nervioso central o a desbalances musculares en los que no es posible restaurar el control voluntario. Por tanto el Dr. Vojta descubre una nueva forma de trabajo con 21 la que es posible restablecer lesiones nerviosas o daños cerebrales a través del desencadenamiento de patrones reflejos involuntarios que son activados a partir de puntos de estimulación clave descritos por él. Esto es posible gracias a la plasticidad neuronal existente en los bebés hasta los 8 meses, fecha en la cual el SNC finaliza su periodo de maduración, por esta razón se habla de “bloqueos” o “pacientes en riesgo” y no de parálisis cerebral en sí22). Tras analizar los diferentes estudios que componen esta revisión se obtienen una serie de hallazgos principales. La fisioterapia precoz bajo el concepto Vojta en bebés o niños en riesgo de padecer PC produce una serie de beneficios que se desarrollan en los sujetos de estudio anteriormente expuestos y asociados a la causa anterior son: la prevención del desarrollo de PC en pacientes no severos y que comienzan el tratamiento precozmente, la capacidad de mantenerse de pie estables, la habilidad de andar establemente con o sin ayudas técnicas lo más tempranamente posible, la mejora del desarrollo motor grueso, la optimización de los mecanismos que actúan contra la gravedad y la coordinación motora. Todo el proceso se agiliza si el paciente consta de una adecuada capacidad cognitiva. -Aunque, a causa de las limitaciones del tema escogido para esta revisión, no todos los estudios muestran resultados con diferencias estadísticamente significativas sabemos que la terapia Vojta, a diferencia de otros tratamientos empleados en PCI, tiene resultados positivos en casi todos los sujetos que son sometidos a la misma, tanto comparando con sujetos controlados como comparando con sujetos tratados con diferentes tratamiento fisioterapéuticos. En los casos en los que sujetos desarrollan PC lo harán con menos complicaciones y efectos secundarios. La falta de evidencia científica con un riesgo de sesgo adecuado, así como la ausencia de alta calidad metodológica que permitiera establecer un resultado más concluyente en cuanto a la efectividad de la terapia Vojta, dificulta el conocimiento de los efectos positivos reales de la técnica a pesar de los resultados positivos. Hay una revisión realizada por los autores españoles Fernández Rego et al.1) que trata sobre la eficacia de la intervención fisioterapéutica precoz en el desarrollo motor de niños prematuros. Estos autores concluyen que: “la fisioterapia en prematuros con riesgo de desarrollar retraso motor debe ser adaptada a la edad, las condiciones y las características del bebé”; “en el tratamiento de fisioterapia basado en el método Bobath (otro de los métodos fisioterapéuticos empleados para el tratamiento de estas patologías), la estimulación del desarrollo motor y el uso de técnicas sensoperceptivas demuestran ser efectivas para la 22 mejora y normalización del prematuro sin riesgo exclusivamente, sin embargo este tratamiento combinado con el método Vojta mejora el desarrollo motor en prematuros con alto riesgo de padecer PCI”; “el tratamiento debe comenzarse lo más pronto posible, en el primer trimestre de vida; el lugar donde se administra el tratamiento no interviene en la recuperación, pero sí la continuidad con la que se intervenga, por último esta revisión demuestra que el tratamiento más eficaz es llevado a cabo por fisioterapeutas especializados y por padres previamente entrenados por los mismos”. En la revisión que aquí se presenta, se encuentran referenciados 3 de los artículos incluidos en la revisión de Fernández Rego et al.1), los artículos realizados por: Brandt et al.17), D¨Avignon et al.18) y Kanda et al.19). Consideramos este último punto positivo puesto que estos artículos han sido ampliamente referenciados entre los ensayos de este campo, lo cual es un indicio de la calidad del estudio. En relación con la búsqueda es importante volver a aclarar y destacar que se necesitan tanto ensayos clínicos aleatorizados de alta calidad (para reflejar el éxito de la intervención precoz sobre niños prematuros) como estudios de seguimiento a largo plazo para comprobar los resultados obtenidos sobre esta población. También se necesitan instrumentos de medida sensibles para detectar la eficacia motora e identificar problemas neurológicos secundarios además de determinar cambios funcionales y cualitativos. En la actualidad hay un gran número de pacientes con alto riesgo de padecer PC que desconocen los avances en tratamientos fisioterápicos de este tipo de patologías y que podrían mejorar de manera notable su calidad de vida y problemas derivados de la enfermedad14). La independencia adquirida por los pacientes debido a la prevención del retraso en el desarrollo a través de la rehabilitación fisioterapéutica, utilizando la terapia Vojta, es tan relevante que de nuestro tratamiento (y en función de la extensión del daño cerebral) depende que una persona pueda llegar a desarrollarse normalmente o con las mínimas secuelas posibles, incrementando así la calidad de vida tanto del paciente como de su entorno familiares. A pesar de que aún queda un largo camino por recorrer en el campo del tratamiento de la PCI, creo que la realización de este trabajo de revisión es una pequeña contribución para reforzar la evidencia de que el uso de terapias fisioterápicas, en concreto el método creado por el Dr. Vojta, en este tipo de patologías que suponen tanto deterioro en la calidad de vida del paciente y de su entorno familiar, permitiendo la sensible mejora de ésta. 23 8. CONCLUSIÓN A pesar de la evidencia moderada que se obtuvo en esta revisión y tras evaluar la efectividad de la terapia Vojta para el abordaje de niños en riesgo de padecer parálisis cerebral, concluimos el beneficio que se produce en la posible prevención del desarrollo de PC cuando se realiza la técnica precozmente o la disminución de sus efectos secundarios en aquellos casos en los que finalmente se desarrolla la enfermedad. A partir de los estudios analizados en esta revisión, concluimos que el uso de la terapia Vojta tiene unos resultados más positivos que utilizar otras doctrinas de fisioterapia, ya que a pesar de las limitaciones del estudio, los datos en las medidas de los resultados fueron estadísticamente significativos en la mayoría de los estudios revisados. Por tanto, la aplicación del método Vojta contribuye a una mejora importante tanto a nivel del pronóstico médico como del tratamiento, mejorando sensiblemente la calidad de vida, de pacientes con PCI. 24 9. IMÁGENES Y TABLAS: Figura 1. Diagrama de flujos Se eliminaron 8 artículos por idioma, por antigüedad, por predominancia de otros tipos de intervenciones y por ser estudios cualitativos 25 Tabla 1: Tabla de resultados de la búsqueda bibliográfica Base de datos Términos PEDro cerebral palsy AND Vojta therapy 4 PUBMED (cerebral palsy[MH] or cerebral palsy* or diplegic infantile or little disease) and (Vojta therapy or Vojta method or Vojta children or Vojta treatment). 4 SCOPUS Cerebral palsy AND Vojta therapy 82 Total Resultados 90 26 Estudios * Shigetaka Imamura et al. 19) * * Kanda et al.20) * * Dimitri I. Zafeiriou et al.13) * * * * * Tokio Kanda et al.21) * * * * * TOTAL (sobre 10) D´Avignon et al.18) Medidas puntuales y de variabilidad. * Seguimiento adecuado * Cegamiento evaluadores Brand et al.17) * * * 5/10 * * * 4/10 * Comparación de resultados entre grupos Análisis por intención de tratar Cegamiento terapeutas Cegamiento participantes Grupos homogéneos Asignación oculta Asignación aleatoria Tabla 2: Clasificación de los estudios según la escala de PEDro * 4/10 * * * 27 4/10 5/10 6/10 Tabla 3: Resumen de los artículos analizados Estudios Brand et al. (1980) 17) Avignon et al. (1981) 18) Participantes Diseño de estudio Intervención n= 34 G1 n= 15 niños entre 4 y 64 meses G2 n= 19 niños entre 4 y 7 meses Todos ellos habían sufrido daño cerebral, algunos nacieron con bajo peso y otros tenían signos de anoxia perinatal ESTUDIO DE CONTROLES G1: recibieron terapia Vojta G2: grupo control Tratamiento basado en la terapia Vojta realizado por los padres (previamente entrenados) y revisado cada 3 meses con valoración por fisioterapeutas y médicos n= 30 Edad: entre 33 meses y 6 años Diagnóstico: niños con sospecha de alteraciones cerebrales neuromotoras EC. ESTUDIO DE COHORTES 3 grupos: G1 n=12 G2 n=10 G3 n= 8 (El G1 y G2 fueron elegidos aleatoriamente) Los sujetos recibieron Terapia Vojta y Bobath aleatoriamente: G1: recibió tratamiento con terapia Bobath G2: recibió tratamiento con terapia Vojta G3: grupo control Variables de estudio Instrumentos de medida - RP de Vojta. Niños con al menos 4 RP anormales Reacciones posturales Vojta estandarizadas -Valoración de las 7 RP establecidas por Vojta (niños con 5-6 RP patológicas fueron incluidos en el estudio) -Principios de locomoción refleja de Vojta Resultados 3/11 niños del G1 y 6/18 niños del G2 (el resto de casos abandonó el tratamiento o murió durante el mismo) desarrollaron PC. El sesgo fue que había muchos casos severos en el G1. Como conclusión, Vojta prevé el desarrollo de PC sólo en casos sin complicaciones. El método Vojta es efectivo en determinados casos de PCI, sobre todo en los no complicados. 3/12 niños del G1 (Bobath), 8/10 niños del G2 (Vojta) y 4/8 niños del G3 (grupo control) con riesgo no desarrollan PCI. 28 Estudios Participantes Diseño de estudio Intervención Variables de estudio Shigetaka Inmmamura 19) et al. (1983) n= 713 Edad: <1 año (El 60% tenía menos de 6 meses) n=426 varones n= 297 hembras *Niños clasificados en: -Normales -CCD muy leve: 1-3 RP anorm. -CCD leve: 4-5 RP anorm. -CCD moderada: 6-7 RP anorm. -CCD severa: >7 RP anorm. -Sospecha de PC EC. ESTUDIO DE COHORTES 2 grupos G1: terapia Vojta G2: otros tipos de tratamiento fisioterapéutico o ningún tratamiento -7 RP de Vojta -Volteo reflejo y reptación refleja de Vojta G1 n= 308 recibió tratamiento Vojta G2 n= 405 recibió otros tratamientos de fisioterapia precoz -Sujetos normales: fueron seguidos cada 2-4 semanas -CCD moderados y severos y sospecha de PC: fueron tratados dependiendo del diagnóstico y opinión de los padres. Instrumentos de medida -Escala de criterios Vojta, método de valoración mediante locomoción refleja de Vojta. Resultados -El 59,5% de casos moderados y el 45,5% de casos severos que fueron tratados por Vojta evolucionaron a normales. -En total el 44,7% del G1 y el 24,3% del G2 evolucionaron hacia un desarrollo normal. 29 Estudios Kanda et al. (1984) 20) Participantes Diseño de estudio Intervención Variables de estudio n= 114 Edad: <9 meses Diagnóstico: niños con displejia espástica EC ---3 grupos Todos fueron tratados con la terapia Vojta por fisioterapeutas y padres G1: con tratamiento precoz (se comienza 10 meses antes que en G2, aunque G1 tiene sujetos con más complicaciones) G2: con tratamiento tardío -La extensión de la displejia espástica en función de la anormalidad del TAC -Reflejos primitivos (niños con al menos 6 reflejos patológicos) -Estabilidad de la marcha, tiempo en empezar el gateo, SD y marcha. G1 n= 8 (<9 meses) G2 n= 21 (entre 9 meses y 3 años) G3 n= 56 desarrollan PC Instrumentos de medida -TAC -RP Vojta estandarizadas -Toma de fotos -Clasificación de Hagber et al -U-Test de Mam Witneg Resultados G1: 62,5% niños comenzaron a andar en una media de 22,4 meses, consiguiendo una marcha estable en todos. G2: 61,9% niños comenzaron a andar en una media de 30,8 meses. 4/5 de ellos tienen una marcha inestable. -Al final ambos grupos tienen un % similar, pero se difieren en la estabilidad de la marcha. Vojta es un sistema que mejora el pronóstico de la deambulación si se inicia precozmente 30 Estudios Participantes Diseño de estudio Intervención Dimitris I. 13) Zafeiriou et al. (1998) n= 204 Edad: ≤ de 1 año ESTUDIO DE COHORTES Estudio de un método de valoración realizado durante un periodo de 4 años (1993-1997). Los sujetos fueron evaluados a los 1, 3, 5, 7, 9 y 11 meses con un estudio final a los 3 años de edad. n= 58 desarrollan PC n=22 tienen retraso en el desarrollo n= 124 sujetos normales Variables de estudio Instrumentos de medida - Se evalúan las 7 RP de Vojta Reacciones posturales Vojta - Evaluación de la postura - Tono muscular - Reflejos primitivos -Escala de Grffiths - Retraso en el desarrollo -Análisis Chi cuadrado y test exacto de Fisher Resultados Las RP anormales indican un retraso en el desarrollo relacionado con la edad de aparición, No hay un patrón específico que indique una patología específica, pero si niños con ≥5 RP anormales se relacionan con espasticidad o PC y niños con ≤3 RP anormales están relacionados con un desarrollo normal 31 Estudios Participantes Diseño de estudio Intervención Variables de estudio Instrumentos de medida Resultados Ewa Gajewska et 15) al. (2012) n= 1 Edad: 12 años Diagnóstico: niño con PC con retraso en el desarrollo motor ESTUDIO DE CASOS durante un periodo de 13 meses A)Periodo de tratamiento: 14 semanas B)Periodo de reposo: 8 meses C)Periodo de tratamiento: 6 semanas Terapia Vojta durante 45 min. 2 veces al día y 5 días por semana. -El objetivo del tratamiento era conseguir la marcha bipedal -Se midieron 66 funciones locomotrices motoras. -Habilidades manuales. -GMF88, medida de la función motora gruesa. -GMFCS, sistema de clasificación de la función motora gruesa. -MACS, sistema de clasificación de habilidades manuales. -La óptima rehabilitación puede lograr la marcha y el desarrollo motor grueso en un corto periodo de tiempo. La funcionalidad motora pedal mejora los mecanismos contra la gravedad y coordinación motora. -Todo ello debido a la buena colaboración del paciente, con un nivel intelectual intacto. Tokio Kanda et 21) al. (2003) n= 10 Edad: <3 meses Diagnóstico: niños prematuros de <33 semanas y <2 kg con lesiones de la sustancia blanca periventricular y grado moderado de proencefalia bilateral. Niños con riesgo de desarrollar dispejia espástica (PC) EC. ESTUDIO DE COHORTES durante 62 meses de seguimiento 3 grupos: G1 n=5 G2 n=3 G3 n= 2 -Los padres trataban a los bebés 3-4 veces al día durante 30 min. Durante un periodo diario de 3 meses se les enseñó a los padres: patrones reflejos y mvtos., método Vojta y respuestas de los niños antes él. Había revisiones de los padres realizadas por fisioterapeutas 2 veces al mes durante el primer año. -Lesión de la sust. blanca en 9 sujetos. -Grado moderado de proencefalia bilateral en 1 sujeto. -Niños de 6 meses de los que se sospecha que no caminarán a los 3 años. -Mvtos. espontáneos, RP, y reflejos primitivos. -RM -Valoración mediante los criterios Vojta. -Valoración registrada en tablas y fotografías. -Evaluación de la habilidad de los padres en la prestación terapéutica durante las visitas al hospital. -4/5 niños tratados pueden sostenerse de pie durante 5 seg. Y caminar 52 meses después de comenzar el tratamiento. -Ninguno de los 2 grupos restantes puede realizar esta tarea 64 meses después. *Los resultados persistieron 2,5 años después del estudio. 32 Tabla 4: Tabla de reacciones posturales8) 33 Tabla 5: Tabla de ontogénesis de los mecanismos de enderezamiento8) 34 10. BIBLIOGRAFÍA 1) Fernández FJ, Gómez A, Pérez J. 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