DIAG estudio radio 52

DIAG estudio radio 52
a
a
s
o
a;
30/3/05
09:00
Página 1
DIAGNÓSTICO
Estudio radiológico del pie y el tobillo
J.J. Zwart Milego
Cirugía Ortopédica. Barcelona. España.
S
e ha comentado anteriormente la imprescindibilidad de la radiología convencional, en contra de estudios por la imagen más
sofisticados, que aunque en algunos casos puedan ofrecer indudables ventajas, también es indudable que son más laboriosos y costosos, y a veces ofrecen dudas inherentes a la imagen. La radiología puede que no llegue a una superior información, pero por el
contrario, al ser una imagen directa, fotográfica, es más verídica.
Por lo tanto, antes de solicitar una prueba de nivel superior es preferible solicitar la simple radiología, radiología que como veremos
en el caso del pie tiene mucho valor funcional.
riedad de situaciones que tiene que afrontar; pensemos en el pie
estático sin o con carga, la deambulación, la carrera o el salto, o situaciones aún más complicadas, como pueden darse en la danza o
en la gimnasia rítmica. Hay que estudiar un pie descalzo y un pie
calzado. El caminar de una persona sana o de una persona con cojera. Así podríamos ir analizando el pie de forma indefinida. El pie,
incluido el tobillo, está compuesto de 31 huesos, teniendo en
cuenta los sesamoideos del primer metatarsiano, y sin valorar el
resto de los sesamoideos y accesorios. En esquema, el pie, en relación con la distribución de las cargas, puede ser dividido en 2 partes: un pie externo, que se desplaza desde el astrágalo-calcáneo-cu-
BIOMECÁNICA
El estudio del pie es muy complejo, mucho más de lo que podría
parecer a un observador poco meticuloso, y viene dado por la va-
a
Figura 2 Ángulos a valorar en el hallux valgus: entre el primeo y segundo
metatarsianos, y entre el primer metatarsiano y la primera falange del dedo.
/l
/l
ae
al
Ángulos a valorar en el estudio del antepie
Localización de los ángulos de costa Bertani-Moreau A y D
S: línea de Schede
Figura 1 Ángulos a valorar en la radiografía dorsoplantar del pie. Sólo
son de interés los marcados en amarillo. Para que tengan un
valor comparativo, las radiografías deben hacerse en bipedestación y el paciente ha de ser colocado por el mismo médico que
lo explora. Pequeñas variaciones en la incidencia de los rayos X
o en la colocación pueden dar importantes variaciones.
Figura 3 Pie óseo. Ángulos a valorar en el pie plano: ángulos de Costa
Bertani-Moreau A y D, normal el A entre 125-130°, el D en 20°; la
línea de Schede, trazada desde la mitad del astrágalo a la cabeza de la primera falange, normalmente pasa por la parte central del escafoides, la cuña y diáfisis del primer metatarsiano.
De similar significado es la línea de Feiss.
34
JANO 8-14 ABRIL 2005. VOL. LXVIII N.º 1.560
(1216)
DIAG estudio radio 52
DIAGNÓSTICO
30/3/05
09:00
Página 2
Estudio radiológico del pie y el tobillo
J. J. Zwart Milego
Hiperapoyo de los metatarsianos centrales
Figura 4 Pie muy cavo. Disminución del ángulo de Costa Bertani-Moreau a
110°; la línea de Schede se desplaza en sentido inferior.
Figura 7 Radiografía de arco transverso axial en carga. En la muestra
existe un hiperapoyo de los metatarsianos centrales. Posición
muy interesante para observar el apoyo de las cabezas metatarsianas; antes se suponía que sólo apoyaban el primer y el
quinto metatarsianos. Hoy en día se demuestra que apoyan todos los metatarsianos por igual, soportando el primero el doble
de carga.
Hallux
Valgus
Luxación
sesamoideos
Figura 5 Pie muy plano. Aumento del ángulo de Costa Bertani-Moreau a
150o; la línea de Schede se desplaza dorsalmente.
Hiperapoyo metatarsiano centrales
Figura 8 Radiografía axial en carga en un caso de hallux valgus, hiperapoyo de los metatarsianos centrales, separación entre el primero y el segundo metatarsianos, luxación e interposición de
los sesamoideos.
Figura 6 Pie plano en el niño; se han valorado los ángulos de Costa Bertani-Moreau A y D y el ángulo astrágalo-calcáneo para valorar la
verticalidad del astrágalo, normal entre 15 a 20° (pie plano astrágalo vertical).
boides, 2.ª y 3.ª cuñas, 3 últimos metatarsianos y sus dedos; y un
pie interno, que se desplaza desde el astrágalo-escafoides, 1.ª y 2.ª
cuñas, los 2 primeros metatarsianos y sus dedos. Como se puede
observar, el astrágalo actúa como hueso bisagra que desplaza las
cargas desde la mortaja tibioperonea en los 2 sentidos.
Además, el pie se comporta como palanca de distinta manera
cuando el apoyo es plantar que cuando el apoyo es digital; en el
(1217)
Ángulo tuberoarticular de Böhler. Normal 20 a 40 o
Figura 9 Ángulo tuberoarticular de Bohler, normal entre 20 y 40°. Para
valorar el hundimiento talámico en las fracturas del calcáneo.
JANO 8-14 ABRIL 2005. VOL. LXVIII N.º 1.560
35
DIAG estudio radio 52
DIAGNÓSTICO
30/3/05
09:00
Página 3
Estudio radiológico del pie y el tobillo
J. J. Zwart Milego
Figura 10 Fractura del calcáneo, con hundimiento talámico y fractura de
la tuberosidad. El ángulo de Bohler ha desaparecido.
Figura 11 Radiografía axial comparativa de ambos calcáneos. Fractura
del calcáneo derecho. Se observa un fragmento desviado y un
ensanchamiento de la tuberosidad.
Figura 13 Radiografía oblicua del caso anterior donde se observa perfectamente el seno del tarso, el osteofito en la cabeza astragalina
y la irregularidad posfractura en la superficie cóncava del escafoides.
Figura 14 Quiste óseo esencial en el calcáneo. Hay que tener en cuenta
que imágenes similares, aunque menos nítidas, se observan de
forma normal, por ser una zona limitada por grupos trabeculares, y en la radiografía da la impresión de una zona vacía.
Figura 12 Artrosis subastragalina y astrágalo-escafoidea, consecutiva a
una fractura de escafoides.
primer caso se comporta como una palanca de segundo género
(potencia en el Aquiles-gemelos, resistencia del peso corporal sobre el astrágalo, el punto de apoyo o fulcro en las cabezas metatarsianas y los dedos), y en el segundo caso la palanca es de primer
género (la potencia está en el Aquiles, el fulcro igual, pero la resistencia, que es el peso corporal, se desplaza anteriormente por delante del punto de apoyo).
Para acabar, sólo citaremos que múltiples causas pueden determinar problemas en los pies; las más frecuentes son el uso de un
36
JANO 8-14 ABRIL 2005. VOL. LXVIII N.º 1.560
Figura 15 No es infrecuente observar en las radiografías de personas
adultas mayores la presencia de calcificaciones perivasculares. Puede ser interesante tenerlo en cuenta en operaciones
importantes del pie.
(1218)
DIAG estudio radio 52
DIAGNÓSTICO
30/3/05
09:00
Página 4
Estudio radiológico del pie y el tobillo
J. J. Zwart Milego
Aplicar fuerza
supinadora tobillo
o inversora pie
Figura 16 En las inestabilidades crónicas externas del tobillo, si se aplica
una fuerza supinadora o inversora del pie, puede observarse
en las radiografías anteroposteriores una apertura de la articulación. Aunque es menos frecuente, lo mismo puede suceder
a la inversa.
Figura 17 En las inestabilidades crónicas del tobillo, aplicando una fuerza
manual sobre el calcáneo y sujetando la pierna, puede observarse un desplazamiento anteroposterior de la tibia con respecto al astrágalo; sería una maniobra de cajón anteroposterior, tal como se hace en la rodilla.
calzado inadecuado, la sobrecarga estática o dinámica, las enfermedades endocrinas en las que el sobrepeso ocupa el primer lugar, y la osteoporosis, causante de fracturas por fatiga.
– Perfil en carga. Muy importante para valorar los ángulos plantares de Costa Bertani-Moreau A y D, de Bohler, el astrágalo calcáneo, los problemas artrósicos del mediopié y el pinzamiento en
la cola del astrágalo. Se ve bien el tobillo. Es de más valor diagnóstico que la realizada sin apoyo.
– Axial comparativa del arco transverso en carga. Con ambos pies
en apoyo, el rayo incide posterior y la placa se coloca anterior a los
dedos; hay varias formas de realizarlo. Nosotros usamos un bloque de
metacrilato de 4 cm que eleva el talón, para evitar que los calcáneos
queden superpuestos. Interesa este estudio en las metatarsalgias.
– Ambos tobillos en carga anteroposterior. Interesa para valorar
la paridad de las interlíneas tibioastragalinas, la osteocondritis y la
artrosis.
– Radiografías bifocales dorsoplantares ortostáticas. Actualmente
no se usan. Sobre la misma placa se hacían 2 disparos, uno anterior
al tobillo y otro posterior, para eliminar la parte densa del pie posterior. Daba una imagen recortada del pie, pero sin mayor interés.
POSICIONES RADIOLÓGICAS E INTERPRETACIÓN
En el estudio radiológico del pie hay que seleccionar las posiciones
más adecuadas a la patología que queramos encontrar. Como es
lógico, en las fracturas cualquier posición que abarque la zona
traumática sirve.
1. Radiografías sin carga:
– Dorsoplantar, mal llamado frente. Se observa muy bien el antepié, pero en el retropié se superponen el astrágalo y el calcáneo.
– Perfil: tiene valor para el retropié pero no para el antepié, pues
se superponen los metatarsianos y los dedos. Se ve bien el tobillo.
– Oblicua: interesa para estudiar el seno del tarso, la articulación
subastragalina, los metatarsianos y los dedos.
– Ambos calcáneos axial. Debe hacerse comparativa. Interesa
mayormente en las fracturas de calcáneo.
– Tobillo anteroposterior. Para estudiar la osteocondritis, la artrosis y las calcificaciones periarticulares.
2. Radiografías en carga o bipedestación:
– Dorsoplantar en carga. Permite valorar los dedos y los metatarsianos y su separación (antepié ensanchado o esparrancado de
los clásicos). Ésta es de mayor valor que la realizada sin apoyo.
(1221)
3. Radiografías forzadas del tobillo:
– Forzada anteroposterior en sentido de varización o de valguización. Interesa para estudiar inestabilidades crónicas del tobillo
en ambos maléolos.
– Forzada de perfil, para estudiar la presencia de un cajón anterior o posterior, en las inestabilidades crónicas del tobillo.
4. Radiografías funcionales del tobillo.
– Perfil en flexión plantar y en flexión dorsal.
JANO 8-14 ABRIL 2005. VOL. LXVIII N.º 1.560
39