1 dictamen nº 61 / 2009

DICTAMEN
Nº 61 / 2009
Materia sometida a dictamen: Reclamación en materia de responsabilidad patrimonial de
la Administración derivada de la asistencia sanitaria dispensada en el Hospital Clínico
Universitario “Lozano Blesa” de Zaragoza, del Servicio Aragonés de Salud.
ANTECEDENTES
Primero.- Y.G. actuando en representación legal de su hijo, menor de edad, J., en
escrito de fecha 21 de febrero de 2008 (registrado de entrada el día 11 del mes de marzo
de 2008 en el Registro General del Gobierno de Aragón) ha formulado una reclamación de
responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria (folios 1 a 9 del expediente) por la
deficiente atención sanitaria que le fue dispensada a su hijo en el Hospital Universitario
“Miguel Servet”, del Servicio Aragonés de Salud, solicitando una indemnización de
130.054,80 €.
Los hechos alegados hacen referencia a:
-
El menor, (siete años) J. el día 19 de mayo de 2007 comenzó a sentir
molestias, exteriorizadas inicialmente en vómitos, siendo atendido en el
ambulatorio (Centro de Atención Primaria) situado en la calle Andrés Vicente
de Zaragoza, donde le indicaron que se trataba de un virus, pese al fuerte
dolor abdominal que sufría.
-
La persistencia del dolor y la aparente inflamación de uno de los testículos dio
lugar a acudir al Servicio de Urgencias del Hospital U. “Miguel Servet” al día
siguiente, 20 de mayo, en el que se le realizó una ecografía y, tras la revisión
de la misma, el facultativo que le atendió indicó que “únicamente se trataba de
líquidos”, añadiendo que, si empeoraba, volviera al Servicio de Urgencias,
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pese a que conoció el estado del testículo y los resultados de la ecografía
(áreas hipoecónicas intratesticulares de límites mal definidos y un aumento de
refrigencia periférica, además de aumento generalizado de la vascularización
epidídimotesticular).
-
El facultativo informó que el estado del paciente “responde a que parece
corresponder a un proceso inflamatorio, probablemente una epididimoorquitis”.
-
“Esta valoración debió ser corroborada, dada la posterior repercusión, y la
claridad en la no precisión de la patología, de la que no hubo constatación
objetiva para la determinación de un descarte en la hemorragia testicular que
podía dar lugar a la pérdida testicular, tal y como desafortunadamente se
produjo, y que podía haberse evitado de haber procedido correctamente
conforme a la praxis médica”.
-
En ese momento, pese a la torsión del testículo existente, que “el profesional
médico debió reparar tras una adecuada valoración objetiva y no aleatoria”,
pues todavía no estaba estrangulado.
-
La persistencia del dolor dio lugar a nueva consulta del pediatra (21 de mayo
de 2007), quien indicó la procedencia de acudir al Servicio de Urgencias,
donde, por segunda vez y por el mismo facultativo, fue mantenido el
tratamiento prescrito el día anterior.
-
Ante la intensidad del dolor que sufría el paciente, el día 23 de mayo de 2007
de nuevo fue atendido en el Servicio de Urgencias, pero por otro facultativo,
que indicó la necesidad de “operarle de urgencia”.
-
Al realizarle la orquiectomía se observó que ya se había producido la pérdida
del testículo izquierdo, “que había sufrido infarto testicular hemorrágico,
mostrando Hidatide de Morgagni necrosada, siendo el derecho recuperado en
la intervención”.
-
La atención médica prestada en el servicio de Urgencias los días 20 y 21 de
mayo de 2007 ha sido la causante del daño producido como consecuencia de
no haber efectuado en esas fechas la posterior intervención quirúrgica, y “se
evidencia que de haberse producido de manera adecuada”, el menor paciente
“conservaría el testículo izquierdo, siendo su pérdida consecuencia de la
negligencia en la praxis médica, que por dos veces no evitó la trágica
consecuencia”.
-
La indemnización que procede, por aplicación del sistema de valoración del
daño corporal de la Ley 34/2003, se estima en 130.054,80 €.
Los fundamentos jurídicos expuestos en el escrito de reclamación están referidos a lo
establecido en los artículos 106 de la Constitución y 139 a 146 de la Ley 30/1992, donde se
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especifican los requisitos para que proceda la estimación de una reclamación por
responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria que, por las razones aducidas
respecto a cada uno de estos requisitos, se considera por la reclamante que concurren en
este caso.
Para sustentar el fundamento de la reclamación se hizo cita en el escrito a abundante
jurisprudencia del Tribunal Supremo, emanada tanto de la Sala Primera como de la
Tercera.
Al escrito de reclamación aparecen unidos los siguientes documentos, con el orden en
que se citan (folios 10 a 30), aportados en fotocopias simples, pero también existentes la
mayoría de ellos en la Historia Clínica aportada al expediente con fotocopias compulsadas
(su numeración se incluye de forma individualizada con la de los adjuntados con la
reclamación, sin modificar el orden):
1. Informes de Urgencias del Hospital Universitario “Miguel Servet”, de 20, 21 y
23 de mayo de 2007 (folios 10 y 13, 11, 12, 14 y 15, y 58, 59, 57 y 62).
2. Informes del Servicio Aragonés de Salud –Centro de Salud Universitas-,
fechados el día 3 de octubre de 2007, correspondientes a la atención prestada
al paciente los días 19 y 21 de mayo y 6 de junio de 2007 (folios 16 a 18).
3. Informe de alta del Servicio de Cirugía Pediátrica, de 25 de mayo de 2007
(folios 19 y 50), en el que, entre otros extremos, constan los siguientes:
-
Motivo de ingreso: Escroto agudo izquierdo.
-
Historia actual: Niño de 6 años de edad que cuatro días antes de su
ingreso, presentó dolor testicular izquierdo, con enrojecimiento escrotal,
acompañado de vómito y fiebre. Consultando a Urgencias, realizándose un
ecodoppler testicular que mostró aumento de tamaño de testículo y
epidimo izquierdos, con discreto hidrocele y aumento de vascularización
epidídimo testicular, con diagnóstico ecográfico de orquiepidimitis. Se
instauró tratamiento antiinflamatorio, consultando nuevamente 2 días antes
de su ingreso por no mejoría de cuadro, añadiendo tratamiento
Amoxicilina-clavulánico. El día de su ingreso consulta por aumento de
edema e inflamación escrotal, sin dolor espontáneo pero con actitud
antiálgica.
-
Exploración física: Enrojecimiento y edema escrotal bilateral. En lado
izquierdo no se pueden palpar estructuras testiculares. Lado derecho
enrojecido y edematoso, palpando un teste no doloroso, de tamaño y
consistencia normal. Resto de exploración por aparatos normal.
-
Exploraciones complementarias: Hemograma, bioquímica y estudio de
coagulación normales. Ecografía testicular: compatible con orquipididimitis.
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-
Juicio clínico: Dada la mala evolución del cuadro se decide exploración
quirúrgica de teste izquierdo.
-
Tratamiento: Quirúrgico el día 23-05-07 (Dr. R.). Incisión escrotal izquierda.
Torsión testicular izquierda intravaginal, con teste isquémico que no se
recupera. Se practica orquiectomía izquierda. Fijación por vía escrotal de
teste derecho.
-
Evolución: Con mejoría lenta de los signos inflamatorios escrotales.
-
Diagnóstico principal: Torsión testicular izquierda. Orquiectomía izquierda.
Fijación teste contralateral.
4. Órdenes de interconsulta de fecha 21 de mayo de 2007 (folios 20 y 21, y 47 y
60).
5. Informe de Urgencias del Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa” de
fecha 2 de abril de 2004 (folios 22 y 63).
6. Informe de Urgencias del Hospital U. “Miguel Servet” de 3 de octubre de 2003
(no identificable) [folio 23].
7. Informe del Servicio de Bioquímica clínica 23-05-07 (folios 24 y 56).
8. Informe anatomopatológico fechado el día 30 de mayo de 2007 (folios 25 y
54).
9. Informe de resultado de la ecografía testicular –Hospital U. “Miguel Servet”(folios 26 y 55), con el siguiente texto: “Teste drcho. De 14 x 8 mms., normal.Teste izdo. Aumentado de tamaño de 20 x 25 mms. de ecoestructura un tanto
heterogénea, con aumento de la vascularización de epidídimo menos evidente
intratesticular; creemos en principio compatible con orquiepididimitis. No
obstante a pesar de la vascularización y dada la clínica podríamos pensar en
proceso agudo.
10. Informe, sin firma, de la ecografía realizada el día 20 de mayo de 2007 (folios
27 y 52, y contenido similar al anterior), con la indicación: “A valorar su
evolución”.
11. Informe del Servicio de Hematología del Hospital U. “Miguel Servet” con fecha
23 de mayo de 2007 (folios 28 y 49).
12. Protocolo quirúrgico, Servicio de Cirugía Pediátrica del Hospital U. “Miguel
Servet”, correspondiente a la intervención quirúrgica efectuada el día 23 de
mayo de 2007 (folios 29 y 53).
13. Nota del Médico E.B. dirigida a la Dra. C., de fecha 3 de abril de 2003, sobre
lesión del menor, por caída, en el extremo superior izquierdo (folios 30 y 64).
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También aparece adjuntado con el escrito de reclamación un CD con radiografías.
Segundo.- Consta el expediente de un índice de documentos, numeradas sus hojas
del 1 al 112.
Tercero.- También se ha aportado al expediente, además de los documentos
relacionados en el antecedente primero de este Dictamen, el informe de la ecografía de
escroto realizada el día 20 de mayo de 2007 obrante en la historia clínica del paciente (folio
61), que tiene el siguiente texto: “Teste dcho. de características normales.- El testículo y el
epidídimo izdo. están aumentados de tamaño. Presentan una ecoestructura
moderadamente heterogénea, con áreas hipoecóicas intratesticulares de límites mal
definidos y un aumento de refrigencia periférica. Existe un muy discreto hidrocele. El teste
es móvil.- Mediante Doppler se aprecia un aumento generalizado de la vascularización
epidídimotesticular. Los flujos en cordón son normales.- Ecográficamente parece responder
a un proceso inflamatorio, probablemente una epididimoorquitis. A valorar en su evolución”.
Cuarto.- Existe en el expediente un informe del Jefe del Servicio de Cirugía Pediátrica
del Hospital U. “Miguel Servet”, fechado el día 18 de abril de 2008 y dirigido al Subdirector
Médico del Hospital Materno Infantil (folio 45), con el siguiente contenido:
A continuación paso a contestar a las cuestiones que se me preguntan en relación
con la Reclamación Patrimonial presentada por los padres del niño J.
Como Jefe del Servicio de Cirugía Pediátrica, paso a exponer las siguientes
consideraciones a lo que se me pregunta:
1º.- La observación de un teste INMOVIL presupone, aunque sin certeza absoluta, la
existencia de una torsión testicular. La existencia de un teste MOVIL presupone pues,
lo contrario.
2º.- El diagnóstico de sospecha de una torsión testicular, debe confirmarse mediante
una exploración ecográfica y de Eco-Doppler, lo que confirma o descarta la existencia
de dicha patología.
3º.- En la exploración realizada el día 21, se indica que el paciente presenta un
hidrocele reactivo y que el testículo está igual.
4º.- Por orden de frecuencia estas patologías son: 1º.- Orquiepididimitis 40-50%, con
indicación de NO intervención. 2º.- Torsión de Hidátide de Morgagni 30-40% con
indicación de NO intervención más que en casos de mala evolución. 3º.- Torsión de
testículo 5-10º, con indicación de intervención inmediata. Ya que pasadas 3-7 horas el
testículo suele ser irrecuperable. 4º.- Hernia inguinal incarcerada 4-6%, con indicación
de reducción e intervención tras unas horas o días.
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Aunque no se me pide, opino, que la existencia (20.5.07) de un aumento generalizado
de la vascularización epididimotesticular contradice el posible diagnóstico de torsión
testicular. La existencia de una segunda ecografía (23.5.07) con aumento de la
vascularización de epidídimo y menos evidente intratesticular sigue contradiciendo el
posible diagnóstico de torsión testicular, pero ante la duda y la larga evolución puede
y debe hacerse una revisión quirúrgica. La pauta seguida en este Servicio de Cirugía
Pediátrica es: Si existe la duda de que se trate de una torsión testicular, se realizará
una exploración quirúrgica.
Así mismo debo aclarar que la Hª Cª Nº 395387, corresponde a Ángel G. B., nacido
con fecha 1.3.1938.
Quinto.- Contiene el expediente un informe del Médico Inspector F.T., fechado el día
22 de mayo de 2008 (folios 69 a 86), en el que se hace una “Introducción” en el apartado 1;
en el 2 se recoge la “Descripción de los hechos”, en tanto que el 3 tiene como epígrafe
“Antecedentes”, el 4 “Secuelas alegadas”, el 5 “Información practicada” y el 6 “Análisis de
los hechos”.
En el apartado final (7) se vierte el “Juicio crítico”, y se formula “Propuesta”. Del
extenso “juicio crítico” se considera necesaria e importante la reproducción de la parte del
“Resumen” directamente relacionada con el caso que se considera. Este es su texto:
1º) Que por parte del servicio de urgencias pediátricas se dio un error diagnóstico al
etiquetar y tratar como proceso inflamatorio (orquitis) una torsión testicular completa.
2º) Que en la primera exploración practicada en urgencias el único signo característico
de torsión que presentaba el niño era la ausencia de reflejo cremastérico, cuando
todos los demás síntomas y hallazgos apuntaban hacia un proceso inflamatorio
(orquiepididimitis): Fiebre, teste móvil, no horizontalizado ni elevado, inflamación
progresiva de la bolsa escrotal y flujo sanguíneo conservado en el cordón espermático
y testículo en la Ecodoppler.
3º) Que sin embargo, aunque sugestivo de orquiepididimitis, al tratarse de un cuadro
de inicio reciente, en paciente prepuber y con heteroecoicidad intratesticular en
ecodoppler, hay una mayor probabilidad de un resultado falso negativo (la
persistencia de flujo vascular residual se da en el 15-20% de los casos de torsión
completa), por lo que, la impresión diagnóstica de orquitis fue emitida por el
ecografista con precaución y con la recomendación de “valorar en su evolución”. Es
decir, que procedía iniciar el tratamiento conservador antiinflamatorio pero
recomendando a su vez el seguimiento estrecho para, en virtud de la evolución,
reevaluar de inmediato el caso en urgencias. Todo ello fue correctamente efectuado
por el servicio de urgencias el 20-5-07.
4º) Que los padres efectuaron la revisión pediátrica indicada (el 21-5-07),
transcurridas 36 horas desde la primera visita a urgencias, constatando el pediatra
falta de mejoría, por lo que remitió nuevamente a urgencias al notar un teste duro y
doloroso a la palpación con aumento del tamaño de la bolsa escrotal y con dificultad
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para caminar (signo de tirantez típico de induración-engrosamiento del cordón
espermático. El Servicio de Urgencias constató a su vez la presencia de hidrocele
acompañante. Esta persistencia del cuadro tras 36 horas de evolución y los factores
previos ya apuntados (punto 3º) justificaban la reevaluación del caso por especialista
experimentado para una mejor decisión entre las posibles opciones: Conducta
expectante con seguimiento y control frecuente del flujo arterial o bien exploración
quirúrgica del testículo. En este caso no se adoptó ninguna de ambas y no se
recomendó ningún tipo de vigilancia o seguimiento del caso el 21-5-07.
5º) Que por tanto, en nuestra opinión, el proceso de toma de decisiones, la impresión
diagnóstica emitida (orquitis) y las pautas dadas al alta en la primera visita a urgencias
fueron justificados, al ser proporcionales al grado de evidencia disponible y haberse
dado previo empleo de los medios científicamente recomendados para ello, por lo que
el error diagnóstico cometido no puede relacionarse con una inadecuada actuación
por parte el servicio de salud, que se ajustó a la lex artis ad hoc que en caso requería
en dicha fecha (20-5-07).
6º) Que sin embargo, en la segunda actuación efectuada el 21-5-07, no se utilizaron
todos los medios y recursos científicamente recomendados para maximizar las
probabilidades de un correcto diagnóstico. Y ello es así porque, si bien en el caso
estudiado no se dieron criterios de sospecha que permitieran un correcto diagnóstico
diferencial cuando el paciente fue evaluado en urgencias por primera vez y la
literatura científica avala la posibilidad de error diagnóstico y de falsos negativos por la
dificultad diagnóstica inherente a determinados casos de escroto agudo, sin embargo,
por esta dificultad y el riesgo de pérdida testicular que una torsión no diagnosticada
conlleva, ante los datos evolutivos constatados el 21-5-07, el principio de precaución
recomendaba en esta fecha la evaluación por experto de las opciones diagnosticas,
incluidas las exploración quirúrgica o la vigilancia estrecha con control del flujo arterial
(Ecodoppler), ninguna de la cuales se efectuó.
7º) Que la ausencia de criterios para un diagnóstico de torsión completa en una
exploración anterior, no impedía reconocer la progresión del cuadro clínico, la
inefectividad de un tratamiento instaurado 36 horas antes, las probabilidades de error
en el diagnóstico emitido (orquitis) y la recomendación de asegurar el diagnóstico
mediante nuevo Ecodoppler y valoración experta de las opciones diagnósticas y
terapéuticas que pueden evitar una eventual pérdida de oportunidad para el rescate
físico testicular.
8º) Que no obstante lo anterior, en este caso, debe desestimarse la existencia de
relación de causalidad entre esta omisión del empleo de medios recomendados el día
21-5-07 y el daño sufrido (pérdida testicular por torsión completa), dado que la
evidencia científica señala que la recuperabilidad funcional del testículo en isquemia
está sujeta al plazo transcurrido desde que ésta se instaura, produciéndose
normalmente la pérdida de las células reproductoras en 4 a 6 horas tras el inicio del
cuadro, la pérdida de las células secretoras hormonales tras 8 a 10 horas del inicio y
la pérdida de viabilidad anatómica del testículo, en los casos de torsión de grado
completo con doble vuelta (720°), transcurridas 6 horas. Y en este caso, el cuadro de
torsión se instauró al menos 36 horas antes del momento (21-5-07 a las 13:04 h) en el
que se dieron por primera vez los criterios mínimos para lograr un diagnóstico
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correcto, no existiendo entonces ninguna viabilidad para el rescate anatómico ni
funcional testicular.
Con base en estos criterios el informante formuló la siguiente “Propuesta”:
Dados la refractariedad demostrada de la sintomatología al tratamiento
antiinflamatorio pautado el 20-5-07, los signos de evolución observados 36 horas
después y la probabilidad de falsos negativos, el principio de precaución aconsejaba
en la segunda visita a urgencias la evaluación, por parte de experto, de las opciones
de practicar nuevas medidas del flujo arterial con seguimiento vigilado o explorar
quirúrgicamente el testículo, no habiéndose efectuado ninguna de ellas.
Sin embargo, no se demuestra relación causal científicamente probable entre dicha
omisión de medios y el daño sufrido (pérdida testicular) a tenor del tiempo transcurrido
entre el inicio del cuadro de torsión (completa de 720°) y el momento (21-5-07) en que
se dieron los criterios mínimos para su correcto diagnóstico y tratamiento que, de
haberse efectuado, no podía evitar una necrosis ya instaurada ni la pérdida testicular
consiguiente.
No habiendo relación causal entre la demora diagnóstica y la terapéutica y la pérdida
del testículo, no se dan los requisitos exigibles para considerar la existencia de
responsabilidad por parte de la Administración en la producción de este daño.
Sexto.- En el informe emitido por el Dr. H. Especialista en Urología (Jefe de Servicio
de Urología del Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Profesor Asociado de
Urología de la Facultad de Medicina de la Universidad Complutense de Madrid, Miembro de
la Asociación de Peritos Colaboradores con la administración de Justicia de la Comunidad
de Madrid, etc.), de la Asesoría médica a la que la entidad aseguradora lo solicitó, de fecha
21 de junio de 2008 (folios 88 a 94), después de las referencias al motivo de la reclamación
y a la documentación analizada, de incluir un resumen de los hechos y de verter
“consideraciones médicas”, se formularon las siguientes “conclusiones”.
1. Al paciente se le realizó una orquiectomía por torsión de testículo de 2 vueltas del
cordón espermático (720°) no diagnosticada de forma precoz.
2. El paciente acudió a su Pediatra el 19-5-07 por un cuadro de dolor abdominal, sin
que existiera dolor ni inflamación testicular. Por lo tanto, no existían signos clínicos
que hicieran sospechar una torsión de testículo.
3. El 20-5-07 a las 1:03 horas acudió a Urgencias por vómitos, fiebre e inflamación
de testículo izquierdo. Se le realizó una ecografía-doppler observándose aumento
de la vascularización epidídimo-testicular. Cuadro compatible con infección
epidídimo-testicular. Por lo tanto, el diagnóstico de “epididimooquitis” fue correcto
en función de los datos aportados por la ecografía-doppler.
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4. El mejor método para diagnosticar de forma precoz es la ecografía-doppler. Tiene
una sensibilidad entre 80-90%, lo que quiere decir que dejará sin diagnosticar
aproximadamente un 10% de los casos (falso negativos).
5. El 21-5-07 acudió de nuevo a Urgencias. Aunque en este momento, debido a la
mala evolución clínica, se le hubiera realizado escrototomía exploradora no se
hubiera podido salvar el testículo. Ya que llevaba torsionado más de 36 horas y,
por lo tanto, era totalmente inviable.
6. El 23-5-07 acudió de nuevo a Urgencias y se le realizó nuevamente ecografíadoppler, que seguía siendo compatible con epididimitos, aunque ya se detectaba
un flujo testicular disminuido. Debido a su mala evolución clínica se realizó
exploración quirúrgica, diagnosticándose la torsión testicular.
7. La actuación de todos los Profesionales implicados en este caso fue totalmente
correcta, ajustándose al “estado del arte” de la medicina y cumpliendo en todo
momento con la “Lex Artis ad hoc”.
Séptimo.- En el trámite de audiencia compareció quien había formulado la
reclamación para solicitar la ampliación de plazo para efectuar alegaciones (folio 102), ya
que se “ha de elaborar informe a través de profesional que ratifique nuestras pretensiones,
y dada la complejidad del asunto por la cantidad de documentación e informes a estudiar
para la elaboración de dicho informes, dicho plazo no permite la realización del trámite”.
Ampliado el plazo por el Secretario General Técnico del Departamento de Salud y
Consumo e Instructor del procedimiento con fecha 23 de octubre de 2008 (folio 103), la Sra.
G. formuló alegaciones en escrito fechado el día 21 de octubre de 2008, que tuvo entrada
en el registro general del Gobierno de Aragón el día siguiente (folios 105 a 111).
En las alegaciones, sin perjuicio de las coincidencia de criterios con los de la
Inspección Médica en algunos extremos, se calificó de errónea la descripción de los hechos
sobre el sentido finalista relacionado la indicación del resultado de la ecografía doppler que
“mostraba precisamente la existencia de torsión, y que podría haberse solucionado en caso
de hacer una correcta valoración radiográfica y tomar en consideración las posibles
patologías que dan lugar a las reacciones definidas” (....) y “no deben valorarse los
hallazgos doppler en la sospecha clínica de torsión intermitente por la alta incidencia de
falsos negativos.- Es decir que, aunque no nos encontráramos con otro signo de torsión
que la inflamación, no por ello debería descartarse la existencia de torsión testicular”.
Añadiendo más adelante, que se consideraran los hallazgos “sugestivos de
epidídimooquitis no descarta como se pretende la mala praxis”, “el hecho de que la
dificultad en precisar el diagnóstico fuera mayor, no exonera el deber de actuar con la
debida diligencia” y “que el resultado de la ecografía doppler diera un resultado compatible
con la epidimitis, no significa que no lo fuera así mismo con una torsión testicular, pues en
ningún momento se descartó, si se procedió par ello al examen quirúrgico” del paciente.
En la segunda alegación se sustentó que “de haberse diagnosticado en un primer
momento, la pérdida testicular no habría existido”, dado el plazo indicado para la pérdida de
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las células reproductoras, sin que proceda derivar a los padres la responsabilidad en la
producción del daño por el tiempo transcurrido hasta la visita efectuada 36 horas después,
y “es en la segunda visita igualmente cuando se pudo haber evitado la pérdida del testículo
izquierdo” (del menor) y dado “el equívoco diagnóstico en dos ocasiones ya no se puede a
estas alturas determinarse la posibilidad o no en ese momento de haberlo salvado
mediante intervención, al desconocer en qué grado de torsión se encontraba pero, lo que
es evidente es que, tal posibilidad de rescate físico existía igualmente en esa segunda
visita”, en lo que coincide lo indicado en la alegación tercera ante lo dicho en el informe de
la Inspección Médica sobre la falta de utilización de todos los medios y recursos
científicamente recomendados para maximizar las probabilidades de un correcto
diagnóstico.
La cuarta, y última alegación, está relacionada con el informe del Dr. H., especialista
en Urología, del que se deduce la existencia de un porcentaje de posibilidad de error de
diagnóstico que no fue tenido en cuenta en la primera visita a urgencias, en la que debió
procederse a efectuar una exploración quirúrgica, por lo que “existió una incorrecta
actuación, que fue solventada finalmente pero con la trágica consecuencia de la pérdida del
testículo izquierdo, y que de las afirmaciones realizadas y de la documentación obrante en
el expediente dimana la errónea valoración”, por todo lo cual la reclamante reiteró su
solicitud indemnizatoria inicial.
Estas alegaciones no han sido objeto de informe alguno por parte de los servicios de
la Administración o, al menos, no consta en el expediente.
Octavo.- La Consejera de Salud y Consumo, con escrito de fecha 9 de diciembre de
2008, que tuvo entrada en el Registro de la Comisión Jurídica Asesora del Gobierno de
Aragón el día 16 del mismo mes, ha remitido el expediente y una propuesta de Resolución,
fechada el día 1 de diciembre de 2008, suscrita por el Secretario General Técnico del
mismo Departamento e Instructor del procedimiento, “de conformidad con el artículo 12 del
Reglamento por el que se regula el procedimiento de las reclamaciones de responsabilidad
patrimonial de la Administración, aprobado por el Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo”,
propuesta efectuada en sentido desestimatorio de la reclamación.
En la aludida propuesta de resolución se recogen en los “antecedentes” la iniciación
del procedimiento y la tramitación seguida, con referencia a los documentos que integran el
expediente, en especial a los informes emitidos, incluido el de la Inspección Médica, así
como al trámite de audiencia. Seguidamente, se relacionan los hechos que se consideran
acreditados, y se efectúan consideraciones jurídicas en cuatro “fundamentos de derecho”,
en los que, después de aludir a la competencia de la titular del Departamento de Salud y
Consumo para adoptar la resolución que ponga fin al procedimiento instruido, a la
procedencia de analizar si concurren en el caso los requisitos legalmente exigidos para que
pueda estimarse la reclamación por responsabilidad y enumerar éstos, se menciona
jurisprudencia emanada del Tribunal Supremo acerca de la responsabilidad patrimonial de
las Administraciones Públicas, con referencia a la relación de causalidad, a las
peculiaridades del carácter objetivo de esta responsabilidad cuando del servicio sanitario se
trata, y a la lex artis ad hoc “como módulo rector de todo acto médico y que constituye la
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traslación a este ámbito de la responsabilidad patrimonial de la diligencia contenida en el
artículo 1.104 del Código Civil”.
Es en el fundamento de derecho cuarto donde se afirma que de los hechos
acreditados se desprende “que ha existido una correcta actuación profesional del Servicio
Público de Urgencias”, y después de analizar la atención prestada en las dos primeras
visitas a Urgencias se afirma: “En definitiva, si la actuación del servicio de urgencias
Pediátricas del HUMS fue con arreglo a los parámetros de la lex artis en la forma expuesta
en el Fundamento Jurídico anterior, no puede atribuirse a este Servicio las consecuencias
que derivan de la propia patología del paciente, con una evolución muy rápida para
provocar una isquemia en los supuestos de varias vueltas del cordón testicular como
aconteció en este supuesto, sin que pueda exigirse un mayor nivel de exigencia en la
actividad asistencial que llevó a cabo el facultativo que intervino en el reconocimiento del
menor en las primeras horas del día 20 de mayo de 2007”.
CONSIDERACIONES JURÍDICAS
I
En primer lugar, hemos de indicar que en fecha 8 de abril de 2009 se ha publicado
en el Boletín Oficial de Aragón la Ley 1/2009, de 30 de marzo, del Consejo Consultivo de
Aragón, en cuya disposición transitoria primera, bajo la rúbrica de “Constitución del Consejo
Consultivo” se señala que “El Presidente y los miembros del Consejo Consultivo deberán
ser nombrados y tomar posesión de su cargo en el plazo de tres meses a partir de la
entrada en vigor de la presente Ley, momento en el que se entenderá constituido el
Consejo Consultivo y la Comisión Jurídica Asesora dejará de ejercer sus funciones”.
Dado que todavía el Consejo Consultivo de Aragón no se ha constituido, esta Comisión
sigue ejerciendo sus funciones, entre las que se encontraba, en la anterior regulación legal
–artículo 56.1.c) del Texto Refundido de la Ley del Presidente y del Gobierno de Aragón)- la
de emitir dictamen sobre las reclamaciones de indemnización por daños y perjuicios en las
que la Comunidad Autónoma sea competente para adoptar la resolución final –como es el
caso- precepto hoy en día derogado en virtud de la Disposición Derogatoria única de la Ley
1/2009.
Sin embargo, no hay en la nueva regulación legal precepto transitorio alguno
aplicable a los supuestos, como el que estamos examinando, de procedimientos iniciados
antes de su entrada en vigor pero que van a concluir tras la entrada en vigor de la misma
(que se produjo, ex disposición final segunda de la Ley 1/2009, el mismo día de su
publicación), por lo que para determinar la competencia de este órgano consultivo –en
funciones- hay que estar a lo dispuesto en los artículos 15 y 16 de la precitada Ley. Así, el
artículo 15 de la Ley 1/2009 limita, por lo que ahora hace al caso, la intervención del todavía
no constituido Consejo Consultivo –apartado 10- al dictamen de las reclamaciones
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administrativas de indemnización de daños y perjuicios de cuantía superior a 6.000 euros
(como es el caso).
Por tanto, en el supuesto que estamos examinando, a esta Comisión Jurídica
Asesora, actuando en funciones, le corresponde la competencia para dictaminar, con
carácter preceptivo, el caso sometido a consulta.
En relación a la competencia del Pleno o de la Comisión Permanente, no cabe sino
referirse –aunque parezca un contrasentido aparente- a la regulación ya derogada, puesto
que mal cabe hablar de competencia de órganos del Consejo Consultivo de Aragón cuando
éste no se ha constituido todavía. Por tanto tenemos que referir la competencia a la
Comisión Permanente en función de lo indicado en el art. 64 en relación con el 63, del
Texto Refundido de la Ley del Presidente y del Gobierno de Aragón.
II
Como ha quedado indicado en el antecedente segundo de este Dictamen, el
expediente aparece foliado y se ha incluido un índice de documentos, la mayor parte de
éstos parte de éstos son originales o fotocopias compulsadas, lo que se considera
conforme con lo establecido en el artículo 11.3 del ROFCJA.
Pues bien, a la vista del expediente remitido, en el que documentalmente constan las
actuaciones habidas en la instrucción del procedimiento, esta Comisión ha de pronunciarse
acerca de si procede o no estimar la reclamación de indemnización efectuada por Y.G., en
nombre y representación de su hijo J..
Por mandato del artículo 12.2 del RPRPAP se ha de concretar específicamente en
este Dictamen si procede entrar a considerar las cuestiones de fondo sobre la existencia o
no de relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y los daños
alegados, con estimación, en su caso, de la cuantía y modo de la indemnización, con base
en los criterios legales aplicables.
III
Reiteradamente viene significando en sus Dictámenes esta Comisión Jurídica (sirva
de ejemplo lo expresado con los mismos términos en el Dictamen 12/2008, de 12 de
febrero), que en el Derecho español vigente y en relación con la institución de la
responsabilidad patrimonial de la Administración, podemos encontrar su base en el artículo
106.2 de la Constitución al atribuir a los particulares el derecho a ser indemnizados de toda
lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza
mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los
servicios públicos (Vid. SS.T.S. de 10 de febrero de 2005 y 24 de enero y 26 de octubre de
2006. 24 de enero y 20 de diciembre de 2007, y las más recientes de 15 de enero 29 de
abril y 26 de junio de 2008 y dos 10 de febrero de 2009 –RR. CC. 6997 y 7787/2004-), y se
cumplan los demás requisitos dispuestos en el Ordenamiento Jurídico, constituido a estos
12
efectos por los artículos 139 y ss. de la Ley de Régimen Jurídico de las Administraciones
Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (en lo sucesivo LPAC), algunos de ellos
mencionados en el escrito de reclamación, así como las que los desarrollen, lo que
constituye una garantía fundamental de la seguridad jurídica.
Por todo ello, esta Comisión, también de forma reiterada, viene señalando los
requisitos para una declaración de responsabilidad patrimonial de la Administración, según
consolidada formulación doctrinal y jurisprudencial del régimen establecido por el Derecho
positivo sobre la materia (Vid. las Sentencia del Tribunal Supremo de 3 de octubre de 2000
–f.d. cuarto-; 25 de junio de 2002 -f.d. cuarto-; 22 de octubre de 2004 –f.d. tercero- y 9 de
noviembre de 2004 –f.d. tercero- y 10 de febrero de 2005 –f.d. segundo-), junto a la no
prescripción del plazo para reclamar, pueden articularse resumidamente, al igual que en la
ya mencionada Sentencia del T. S. de 27 de junio de 2006 –f.d. cuarto-, y también en las de
26 de octubre de 2006, 24 de enero, 7, 14 y 15 de marzo y 20 y 26 de abril de 2007 -f.d.
tercero en todas-, 17 de julio de 2007 –f. d. quinto-, y 15 de enero, 29 de abril, 26 de mayo y
26 de junio de 2008 –ff.dd. tercero, cuarto, quinto y tercero, respectivamente-.Con ello se
integra el elemento de antijuridicidad que debe acompañar a cualquier daño para que su
producción genere por parte de aquel sujeto al que puede imputarse causalmente la
obligación de resarcirlo.
Respecto a la señalada antijuridicidad del daño desde una concepción objetiva, cabe
hacer referencia a la doctrina general que se recoge en la Sentencia del Tribunal Supremo
de 29 de abril de 2008 (recurso de casación 4791/2006 -f.d. tercero-), mantenida con
anterioridad, al señalar: la antijuridicidad del daño viene exigiéndose por la jurisprudencia,
baste al efecto la referencia a la Sentencia de 22 de abril de 1994, que cita las de 19 de
enero y 7 de junio de 1988, 29 de mayo de 1989, 8 de febrero de 1991 y 2 de noviembre de
1993, según la cual: “esa responsabilidad patrimonial de la Administración se funda en el
criterio objetivo de la lesión, entendida como daño o perjuicio antijurídico que quien lo sufre
no tenga el deber jurídico de soportar, pues si existe ese deber jurídico decae la obligación
de la Administración de indemnizar (en el mismo sentido las sentencias de 30-10-2000 y
30-2003). [Vid. asimismo dos Sentencias del T.S. de 14 de marzo de 2007].
Tampoco cabe olvidar que, en relación con la responsabilidad patrimonial por la
asistencia sanitaria, existe una doctrina jurisprudencial consolidada que entiende que es
objetiva o de resultado, de manera que lo relevante no es el proceder antijurídico de la
Administración, sino la antijuridicidad del resultado o lesión, aunque, como se ha declarado
reiteradísimamente, es imprescindible que exista un nexo causal entre el funcionamiento
normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido. (Vid. SS. T.
S. de 26 de octubre de 2006 (f.d. tercero), 20 de abril de 2007 (f.d. tercero) y 26 de abril de
2007 (f.d. tercero).
IV
Al no cuestionase la legitimación del menor J., legalmente representado por su madre,
Y.G., de conformidad con lo dispuesto en los artículo 154 y 162 del Código Civil, para
ejercer el derecho a reclamar, atendiendo a lo dispuesto en el artículo 31 de la LPAC, la
13
primera cuestión que ha de examinarse al analizar la documentación remitida es si el
escrito de reclamación ha sido presentado en plazo.
En este punto, el artículo 142.5 de la LPAC dispone: “En todo caso, el derecho a
reclamar prescribe al año de producido el hecho o el acto que motive la indemnización o de
manifestarse su efecto lesivo. En el caso de daños, de carácter físico o psíquico, a las
personas el plazo empezará a computarse desde la curación o la determinación de las
secuelas”.
Habiéndose presentado el escrito de reclamación el día 11 de marzo de 2008 y al
estar los daños alegados especialmente referidos, como mínimo, a la fecha en la que se
produjo la intervención quirúrgica –23 de mayo de 2007-, es evidente que cuando la
reclamación fue presentada no había transcurrido el plazo legal para el ejercicio del
derecho a reclamar ante la Administración sanitaria.
V
Siguiendo el orden establecido en el Capítulo II del RPRPAP, ha de indicarse que el
artículo 6.1 del mismo establece que el escrito de reclamación, con el que se iniciará el
procedimiento, irá acompañado de cuantos documentos e informaciones se estimen
oportunos y “de la proposición de prueba, concretando los medios de que pretenda valerse
el reclamante”, exigencia reglamentaria que ha de ponerse en correspondencia con el
artículo 9 del mismo Reglamento, vinculado con el anteriormente citado, y relacionado con
el artículo 80 de la LPAC, e incluso con el artículo 10 del RPRPAP.
Quien ha formalizado la reclamación adjuntó al escrito en el que la formalizó un
conjunto de fotocopias simples de documentos, la casi totalidad de ellos informes, sobre los
que se ha hecho observación alguna sobre la inexactitud de su contenido por parte de la
Administración, habiéndose podido comprobar la coincidencia existes entre muchos de
ellos y los que existen en la historia clínica aportada al expediente, sin que figure en el
escrito de reclamación proposición complementaria de prueba. No obstante, como se acaba
de apuntar, se ha aportado al expediente la historia clínica de la paciente, junto a informes
de los servicios sanitarios que le prestaron asistencia, independientemente de los emitidos
por la Inspección Médica y los Especialistas en Medicina Interna de la asesoría médica a la
que la entidad aseguradora solicitó informe.
VI
Examinadas las cuestiones formales y señaladas los antecedentes de este Dictamen
las causas motivadoras de la reclamación, la siguiente cuestión, ya de fondo, a considerar
se centra en determinar si se produjeron las lesiones alegadas como consecuencia del
funcionamiento, normal o anormal de los servicios sanitarios, que el hijo de quien ha
formulado la reclamación no tenga el deber de soportar, así como la existencia del
necesario nexo de causalidad entre la asistencia sanitaria dispensada y los daños
alegados.
14
Las particularidades que presenta la responsabilidad patrimonial de la Administración
sanitaria, por el carácter de por sus prestaciones, justifica la conveniencia de efectuar
previamente algunas citas de la Jurisprudencia del Tribunal Supremo relacionadas con esta
materia, cuyos criterios, lógicamente, habrán de adecuarse al supuesto que se considera.
Así, el Tribunal Supremo ha recordado su doctrina anterior en el fundamento de derecho
tercero de las Sentencias, anteriormente mencionadas en este Dictamen, de 15 de enero
(recurso de casación 8803/2003) y 29 de abril de 2008 (recurso de casación 4791/2006), al
decir en la primera de ellas, y también, en gran parte, en la segunda:
Es igualmente doctrina jurisprudencial reiterada, por todas citaremos las Sentencias
de 20 de marzo de 2007 (Rec.7915/2003), 7 de marzo de 2007 (Rec.5286/03) y de 16
de marzo de 2005 (Rec.3149/2001) que “a la Administración no es exigible nada más
que la aplicación de las técnicas sanitarias en función del conocimiento de la práctica
médica, sin que pueda sostenerse una responsabilidad basada en la simple
producción del daño, puesto que en definitiva lo que se sanciona en materia de
responsabilidad sanitaria es una indebida aplicación de medios para la obtención del
resultado, que en ningún caso puede exigirse que sea absolutamente beneficioso
para el paciente”. Resulta ello relevante por cuanto el carácter objetivo de la
responsabilidad patrimonial, no convierte a la Administración a través de esta
institución, en una aseguradora universal de cualquier daño que sufran los
particulares, debiendo responder solo de aquellos que no tengan el deber jurídico de
soportar.
A su vez, como en tantos Dictámenes anteriores, se estima conveniente recordar que
el Consejo de Estado (Dictámenes 166 y 692/1999, de 11 y 25 de marzo) y esta Comisión
(por todos su Dictamen 132/2003, de 23 de septiembre) vienen sustentando de forma
reiterada que “para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial es preciso acudir a
parámetros como la lex artis, de modo que tan sólo en caso de su infracción cabrá imputar
a la Administración de la cual dependen los servicios sanitarios la responsabilidad por los
perjuicios causados. En el caso de que no se infrinja la lex artis, ha de concluirse que tales
perjuicios no son imputables a la Administración y han de ser soportados por el particular
sin que generen, en modo alguno, el derecho a percibir una indemnización”.
A este respecto, la Sentencia del Tribunal Supremo de 10 de mayo de 2005 (recurso
de casación 6595/2001 - f.d. cuarto-D) acoge lo dicho por la Sala de lo Civil del mismo
Tribunal para conceptuar la lex artis: Se entiende por “lex artis ad hoc” como aquel criterio
valorativo de la corrección del concreto acto médico ejecutado por el profesional de la
medicina –ciencia o arte médica- que tiene en cuenta las especiales características de su
autor, de la profesión, de la complejidad y trascendencia vital del paciente y, en su caso, la
influencia de otros factores endógenos –estado e intervención del enfermo, de sus
familiares, o de la misma organización sanitaria- para calificar dicho acto de conforme o no
con la técnica normal requerida.
Cuando se habla de praxis, buena o mala, se está hablando de una actuación en la
que se han aportado los medios humanos y materiales disponibles y, además, se ha
observado la lex artis por parte de los primeros, sólo así podrá calificarse la praxis
correspondiente a la atención sanitaria de que se trate, pues la responsabilidad de la
Administración sanitaria, y este es un criterio jurisprudencial que no deriva sin más de la
producción del daño, ya que los servicios médicos están solamente obligados a la
15
aportación de los medios sanitarios en la lucha contra la enfermedad, más no a conseguir
en todos los supuestos un fin reparador, que no resulta en ningún caso exigible, como ha
significado la Sentencia del Tribunal Supremo de 12 de septiembre de 2006 (recurso de
casación 2367/2002 - f.d. tercero), aportación de medios que ha de hacerse de la forma
más ilimitada posible, o lo que es lo mismo, en la mayor medida posible, puesto que los
medios no son ilimitados.
Posteriormente, el mismo Tribunal en el fundamento de derecho segundo de su
Sentencia de 6 de febrero de 2007 (recurso de casación 8389/2002 – f.d. segundo),
además de reiterar lo ya recogido en las Sentencias de 14 de febrero y 21 de noviembre de
2006, ha señalado:
Cuando se trata de reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria, la
jurisprudencia viene declarando que no resulta suficiente la existencia de una lesión
(que llevaría la responsabilidad objetiva mas allá de los límites de lo razonable), sino
que es preciso acudir al criterio de la Lex artis como modo de determinar cual es la
actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o
en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración
garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. Así, la sentencia de 14 de
octubre de 2002, por referencia a la de 22 de diciembre de 2001, señala que «en el
instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración el elemento de la
culpabilidad del agente desaparece frente al elemento meramente objetivo del nexo
causal entre la actuación del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido,
si bien, cuando del servicio sanitario o médico se trata, el empleo de una técnica
correcta es un dato de gran relevancia para decidir, de modo que, aun aceptando que
las secuelas padecidas tuvieran su causa en la intervención quirúrgica, si ésta se
realizó correctamente y de acuerdo con el estado del saber, siendo también
correctamente resuelta la incidencia postoperatoria, se está ante una lesión que no
constituye un daño antijurídico conforme a la propia definición legal de éste, hoy
recogida en el citado artículo 141.1 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, redactado
por Ley 4/1999, de 13 de enero, que no vino sino a consagrar legislativamente la
doctrina jurisprudencial tradicional, cuyo alcance ha quedado aquilatado en este
precepto». (Vid también la STS de 14 de marzo de 2007 –f.d. cuarto-).
Al mismo tiempo, se considera adecuada la incorporación al texto de esta
Consideración Jurídica lo dicho por el Tribunal Supremo en su Sentencia de 17 de mayo de
2004 (recurso de casación 8382/1999) dentro de fundamento de derecho quinto:
Nos parece necesario recordar también –conectando con lo que más arriba hemos
dicho sobre los riesgos de una exacerbación de esa naturaleza objetiva de la
responsabilidad que nos ocupa– que el hecho de que en el ordenamiento jurídico
español la responsabilidad extracontractual de las Administraciones públicas esté
configurada como objetiva apunta al dato de que no es necesario la concurrencia de
dolo o culpa en el agente, y no permite extraer la consecuencia de que deba
declararse su existencia, sin más, por el mero hecho de que el resultado lesivo se
haya producido con ocasión de la actuación de un centro sanitario público. No sería
razonable –antes al contrario: sería manifiestamente absurdo– entender que esa
objetivación determina que, por ejemplo, la Administración deba responder siempre
que en una clínica gestionada por ella y de ella dependiente fallece un enfermo.
16
Finalmente, a efectos aclaratorios, se estima conveniente mencionar lo indicado en el
fundamento de derecho cuarto, párrafo quinto, de la Sentencia del Tribunal Supremo de 19
de junio de 2008 (recurso de casación 2364/2004) sobre la procedencia de distinguir entre
praxis médica y lex artis, cuestión que motivó el recurso, por lo que se hace una remisión a
su lectura (el criterio sustentado al respecto por el Tribunal quedó incorporado a las
Consideraciones Jurídicas VI de los Dictámenes de esta Comisión 19 y 20/2009, de 17 de
febrero).
VII
El error médico y el correcto empleo de las técnicas de diagnóstico, valoración y
tratamiento se circunscriben a la actuación del servicio sanitario y, por consiguiente, como
ha significado la jurisprudencia, resultarían, en principio, irrelevantes para declarar la
responsabilidad objetiva, mientras que han de ser inexcusablemente valoradas para derivar
una responsabilidad culposa, sin embargo, también pueden tener trascendencia, en orden a
una conclusión sobre el nexo de causalidad, que algunos consideran requisito clave de la
responsabilidad objetiva o por el resultado. Esta apreciación de si hubo un uso correcto de
la técnica, con vistas a tener o no por establecido la existencia del nexo causal, sin entrar
en si tal uso fue o no negligente, es muy delicada, pues la medicina, no suele presentar un
único método, por más que la protocolización de los actos médicos invita a ajustarse a unas
pautas seriadas de diagnóstico y tratamiento terapéutico, lo que no excluye que puedan
existir –y así ocurre frecuentemente– otros métodos que, pese a no ser de uso
generalizado, pueden ser igualmente utilizados, si en el caso concreto se considera que
pueden ser más eficaces.
Pues bien, el Tribunal Supremo en la Sentencia de 14 de marzo de 2005 (recurso de
casación 8107/2000) advirtió: De los argumentos que utiliza la parte recurrente parece
deducirse que entiende que por ser la responsabilidad de la Administración una
responsabilidad objetiva, aquélla se convierte en aseguradora universal. Concretamente
cuando afirma que la Sala de instancia aplica el criterio de que «la prueba de error o de
mala praxis corresponde al demandante». Porque no es esto lo que resulta de la sentencia
impugnada, sino que –a la vista de lo que resulta de las actuaciones– no hay prueba de esa
mala praxis, algo que habrá de analizarse a la vista de los informes que obran en el
expediente. Y después de reiterar el criterio, “incansablemente” manifestado por el Tribunal,
de que la responsabilidad patrimonial no convierte a las Administraciones Públicas en
aseguradoras universales de todos los riesgos sociales, advierte que la declaración de la
responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria exige siempre un cuidadoso
análisis de los hechos a fin de poder establecer la relación de causalidad entre la actuación
del personal a su servicio y el resultado producido, lo que no resulta fácil tratándose de la
salud, en cuya estabilidad, restablecimiento o pérdida confluyen tantos y tan variados
factores.
Como tantas veces ha indicado esta Comisión Jurídica en sus Dictámenes, y el
Tribunal Supremo, entre otras, en sus Sentencias de 23 de noviembre de 2006 (recurso de
casación 3374/2002 - f.d. quinto) y 3 de mayo de 2007 (recurso de casación 4927/2003 f.d. cuarto), es jurisprudencia reiterada la que señala que el nexo causal se resiste a ser
definido apriorísticamente y se reduce a fijar qué hecho o condición puede ser considerado
17
relevante por sí mismo para producir el resultado final, como presupuesto o conditio sine
qua non, esto es, como acto o hecho sin el cual es inconcebible que otro hecho o evento se
considere consecuencia o efecto del precedente, sino que es necesario además que resulte
normalmente idóneo para determinar el concreto resultado, teniendo en consideración
todas las circunstancias del caso (Vid. asimismo la doctrina jurisprudencial sobre la
causalidad adecuada o eficiente reiteradamente recogida en los Dictámenes de esta
Comisión Jurídica –Dictámenes 279/2001, de 4 de diciembre; 90/2003, de 24 de junio, y
106/2006, de 13 de junio; e incluida, entre otras, en las Sentencias del T.S. –Sala de lo
Civil- de 27 de enero de 2006, y – Sala de lo Contencioso-administrativo- de 8 de mayo de
2006).
Y no está de más recordar lo dicho en otros dictámenes (Vid. Dictamen 247/2006, de
7 de noviembre) en los que se señaló que la antijuridicidad de la lesión no concurre cuando
el daño no se hubiese podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la
ciencia o de la técnica existentes en el momento de la producción de aquél, incluyendo así
nuestro ordenamiento jurídico como causa de justificación los denominados riesgos, que la
doctrina científica ha diferenciado entre los “típicos” –aquellos cuya producción puede
esperarse por el estado de la ciencia y de la técnica en el momento de la prestación
sanitaria-, los “personalizados” – los debidos a patología peculiar del paciente o a
circunstancias personales- y los “excepcionales, imprevisibles o improbables”,
diferenciación acogida por la Jurisprudencia.
VIII
Tras lo expuesto, se considera que puede ya plantearse si la asistencia sanitaria
prestada a la paciente fue la adecuada, es decir, si tal asistencia fue realizada de acuerdo
con el estado del saber en la actualidad, de modo que pueda considerarse que se está ante
unos hechos que no constituyen un daño antijurídico conforme a la propia definición legal
de éste recogida en el artículo 141.1 de la LPAC, y si fueron suficientes los medios con los
que aquella asistencia fue dispensada, dentro de los disponibles.
Para llegar a una conclusión sobre este extremo se considera necesario analizar y
valorar los hechos acreditados en el expediente y, de forma especial, los informes emitidos.
Ahora bien, dado el carácter técnico que tienen estos informes emitidos, que esta Comisión
Jurídica, por ese carácter, no puede confrontar con criterios propios de esta naturaleza, ni
tampoco, por la misma razón, con los sustentados por quien ha formulado la reclamación
en su escrito inicial y, también, en el de alegaciones en el trámite de audiencia, constituye
un relato personal de hechos y de exposición de criterios subjetivos relacionados con la
calidad y adecuación de la asistencia médica que le fue dispensada, carente de fuerza
probatoria, salvo en lo que resulte probado por los informes que obran en el expediente.
Llegados a este punto, esta Comisión Jurídica, como dijo en su Dictamen 138/2007,
de 20 de julio, “ha de ponderar los informes médicos de que dispone para emitir sus
dictámenes y viene valorando de forma especial, por su carácter, los informes de la
Inspección Médica”, reiterando así el criterio mantenido en Dictámenes anteriores de
otorgar especial consideración, para valorar la prueba derivada de los informes que obren
en los expedientes, al informe del Médico Inspector, sobre lo que también se ha
18
manifestado de forma favorable el Tribunal Supremo [sirva de ejemplo lo dicho en la
Sentencia del Tribunal Supremo de 10 de julio de 2007 (recurso de casación 4285/2003) en
la que, al referirse a la sentencia de instancia, se califica a la Inspección Médica como
“órgano especializado de la Administración” para enjuiciar las actuaciones médicas de los
servicios públicos sanitarios], y los de los especialistas en la atención dispensada
atendiendo a las peculiaridades del caso (como se desprende de la lectura de esta misma
Sentencia al hacer mención al informe del Jefe del Departamento de Obstetricia y
Ginecología), lo que ha de proyectarse sobre los informes que constan en el expediente en
los que se hace referencia al hecho motivador de los daños por los que se reclama,
emitidos por el Jefe del Servicio de Cirugía Pediátrica, por la Inspección Médica y por el
Especialista en Urología de la Consultora Médica, entre los que no existe una coincidencia
al calificar los hechos.
Pues bien, en el informe del Jefe del Servicio de Cirugía Pediátrica (antecedente
cuarto del Dictamen) se ha indicado que “la observación de un teste INMOVIL presupone,
aunque sin certeza absoluta, la existencia de una torsión testicular. La existencia de un
teste MOVIL presupone pues, lo contrario”, y también que “la existencia (20.5.07) de un
aumento generalizado de la vascularización epididimotesticular contradice el posible
diagnóstico de torsión testicular. La existencia de una segunda ecografía (23.5.07) con
aumento de la vascularización de epidídimo y menos evidente intratesticular sigue
contradiciendo el posible diagnóstico de torsión testicular, pero ante la duda y la larga
evolución puede y debe hacerse una revisión quirúrgica. La pauta seguida en este Servicio
de Cirugía Pediátrica es: Si existe la duda de que se trate de una torsión testicular, se
realizará una exploración quirúrgica”.
En el informe de la Inspección Médica (antecedente quinto del Dictamen) quien lo ha
emitido llegó a indicar en su “propuesta” que “Dados la refractariedad demostrada de la
sintomatología al tratamiento antiinflamatorio pautado el 20-5-07, los signos de evolución
observados 36 horas después y la probabilidad de falsos negativos, el principio de
precaución aconsejaba en la segunda visita a urgencias la evaluación, por parte de experto,
de las opciones de practicar nuevas medidas del flujo arterial con seguimiento vigilado o
explorar quirúrgicamente el testículo, no habiéndose efectuado ninguna de ellas”, Pero
antes en el apartado del informe que tiene como epígrafe “juicio crítico”, el informante había
dicho “que por parte del servicio de urgencias pediátricas se dio un error diagnóstico al
etiquetar y tratar como proceso inflamatorio (orquitis) una torsión testicular completa”, y que
en la segunda revisión pediátrica (21 de mayo de 2007) la persistencia del cuadro que
presentaba el paciente, “tras 36 horas de evolución y los factores previos ya apuntados (....)
justificaban la reevaluación del caso por especialista experimentado para una mejor
decisión entre las posibles opciones: Conducta expectante con seguimiento y control
frecuente del flujo arterial o bien exploración quirúrgica del testículo. En este caso no se
adoptó ninguna de ambas y no se recomendó ningún tipo de vigilancia o seguimiento del
caso el 21-5-07”.
Además, se afirma en el informe, que así como en la primera revisión (20 de mayo de
2007) la atención médica fue adecuada y se ajustó a la lex artis, y el error de diagnóstico
cometido no supuso una inobservancia de ésta, “en la segunda actuación efectuada el 215-07, no se utilizaron todos los medios y recursos científicamente recomendados para
maximizar las probabilidades de un correcto diagnóstico. Y ello es así porque, si bien en el
caso estudiado no se dieron criterios de sospecha que permitieran un correcto diagnóstico
19
diferencial cuando el paciente fue evaluado en urgencias por primera vez y la literatura
científica avala la posibilidad de error diagnóstico y de falsos negativos por la dificultad
diagnóstica inherente a determinados casos de escroto agudo, sin embargo, por esta
dificultad y el riesgo de pérdida testicular que una torsión no diagnosticada conlleva, ante
los datos evolutivos constatados el 21-5-07, el principio de precaución recomendaba en
esta fecha la evaluación por experto de las opciones diagnosticas, incluidas las exploración
quirúrgica o la vigilancia estrecha con control del flujo arterial (Ecodoppler), ninguna de la
cuales se efectuó”.
A pesar de las afirmaciones del informe que se han reproducido, quien lo emite lo
concluye diciendo “sin embargo, no se demuestra relación causal científicamente probable
(el subrayado es nuestro) entre dicha omisión de medios y el daño sufrido (pérdida testicular) a
tenor del tiempo transcurrido entre el inicio del cuadro de torsión (completa de 720°) y el
momento (21-5-07) en que se dieron los criterios mínimos para su correcto diagnóstico y
tratamiento que, de haberse efectuado, no podía evitar una necrosis ya instaurada ni la
pérdida testicular consiguiente” y “no habiendo relación causal entre la demora diagnóstica
y la terapéutica y la pérdida del testículo, no se dan los requisitos exigibles para considerar
la existencia de responsabilidad por parte de la Administración en la producción de este
daño”.
Sin embargo, se estima procedente hacer una llamada al criterio jurisprudencial
acerca del carácter jurídico de la relación de causalidad, sirva de ejemplo lo dicho en la
Sentencia del Tribunal Supremo de 26 de mayo de 2008 (Recurso de casación 1824/2004 –
f.d. séptimo), y sobre esta base se sustenta que una valoración conjunta de las pruebas
que obran en el expediente, reseñadas en los antecedentes y a las que se ha hecho
referencia en esta Consideración Jurídica, que se acaban de reproducir parcialmente, lleva
a esta Comisión a estimar que no se ha acreditado la existencia de una adecuada praxis en
la atención sanitaria a la que se refiere este Dictamen, lo que permite concluir que no fue
observada la lex artis ad hoc, y que los medios utilizados y los tratamientos dispensados al
menor, J. no fueron los adecuados, lo que da lugar a que se aprecie la existencia del nexo
de causalidad necesario para que la pretensión de responsabilidad patrimonial de la
Administración sanitaria formulada pueda prosperar.
IX
Finalmente, por estar así determinado en el artículo 12.2 del RPRPAP, estimada la
existencia de relación de causalidad entre la atención dispensada al paciente y los daños
sufridos por éste, ha de pronunciarse esta Comisión Jurídica sobre la determinación de la
cuantía indemnizatoria, que ha de estimarse con arreglo al Anexo del Texto Refundido de la
Ley sobre Responsabilidad Civil y Seguro en la Circulación de Vehículos a Motor, aprobado
por el real Decreto Legislativo 8/2004, de 29 de octubre, en su Tabla VI (Capítulo II
Descripción de las secuelas en el tronco -“abdomen y pelvis”, por la pérdida de un
testículo), que tiene una puntuación, a determinar, entre 20 y 30 puntos, que esta Comisión
Jurídica, por su carácter, no puede precisar, aplicándose para su cuantificación lo señalado
al efecto en la Resolución de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones de
20 de enero de 2009.
20
Por cuanto antecede, la Comisión Jurídica Asesora del Gobierno de Aragón emite el
siguiente DICTAMEN:
“Que, en disconformidad con al propuesta de resolución, por la razones expuestas en
el cuerpo de este Dictamen, se considera que procede estimar la reclamación de
responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria formulada por Y.G., en
representación legal de su hijo, menor de edad, J., por daños relacionados con la atención
sanitaria que le fue dispensada en el Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa”, de
Zaragoza, del Servicio Aragonés de Salud, con fijación de la cuantía de la indemnización
con el criterio expresado en el Consideración Jurídica IX de este Dictamen”.
En Zaragoza, a doce de mayo de dos mil nueve.
21