Estudio Clínico Comparativo Entre El Test TC-COI Con El Test De Ishihara En Niños De 6 A 12 Años Del Colegio Colseguros De Bogotá YENNY MIREYA VALERO VALERO. UNIVERSIDAD DE LA SALLE FACULTAD DE OPTOMETRIA SANTAFE DE BOGOTA D.C 2008 Estudio Clínico Comparativo Entre El Test TC-COI Con El Test De Ishihara En Niños De 6 A 12 Años Del Colegio Colseguros De Bogotá YENNY MIREYA VALERO VALERO Trabajo de grado presentado como requisito para obtener el título de Optómetra Doctor MARCELO CARRIZOSA Optómetra UNIVERSIDAD DE LA SALLE FACULTAD DE OPTOMETRIA SANTAFE DE BOGOTA D.C 2008 Nota de aceptación ________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________ _______________________________ Presidente Del Jurado _______________________________ Jurado _______________________________ Jurado Santa Fe De Bogotá D.C Junio 2008 Ni la Universidad, ni el asesor, ni el jurado Son responsables de las ideas expuestas Por el autor de este trabajo de grado Reglamento estudiantil capítulo 12, artículo 97 A Dios por darme la vida y con ella La posibilidad de servir a los demás. A mis padres por su amor, comprensión Y constante apoyo en los momentos difíciles. A todos aquellos que me han brindado Su amistad, optimismo y alegría BOGOTÁ D.C, de Junio de 2008 DR. JAIRO GARCIA TOUCHIE DECANO DE OPTOMETRÍA UNIVERSIDAD DE LA SALLE FACULTAD DE OPTOMETRÍA Respetado Doctor García: Cordialmente me dirijo a usted con el fin de poner a su consideración mi trabajo de grado titulado “Estudio Clínico Comparativo Entre El Test TC-COI (test del color del centro optometrico internacional) Y El Test Ishihara En Niños De 6 A 12 Años Del Colegio Colseguros De Bogotá”; realizado por Yenny Mireya Valero Valero identificada con el código 50022018 y la cedula 52.822.306 de Bogotá, bajo la dirección del Dr. Marcelo Carrizosa. Con este proyecto se busca establecer la eficacia de un nuevo test de percepción del color que sea de fácil uso y entendimiento para los optómetras como para los pacientes pediatricos. Asimismo esperando que este trabajo constituya a incentivar el desarrollo investigativo de la Optometría. Atentamente, Yenny Mireya Valero Valero CC. 52822306 de Bogotá Estudiante de Optometría de la Universidad de la Sallé. Egresada pero no graduada BOGOTÁ D.C, de Junio de 2008 DR. JAIRO GARCIA TOUCHIE DECANO DE OPTOMETRÍA UNIVERSIDAD DE LA SALLE FACULTAD DE OPTOMETRÍA Respetado Doctor García: Cordialmente me dirijo a usted con el fin de presentar La Tesis titulada “Estudio Clínico Comparativo Entre El Test TC-COI (test del color del centro optometrico internacional) con el Test de Ishihara En Niños De 6 A 12 Años, en el Colegio Colseguros De Bogotá”; Tesis que fue realizada por la estudiante Yenny Mireya Valero Valero identificada con el código 50022018 y CC 52.822.306 de Bogotá, bajo mi dirección, este Tesis consta de un estudio descriptivo, comparativo de corte transversal que busca establecer la eficacia de un nuevo test de color para el diagnóstico de las anomalías cromáticas congénitas en pacientes pediatricos ya que el test es de fácil aplicación y entendimiento, de esta forma dar a conocer este nuevo método de evaluación y así tener más opciones para el diagnóstico de la visión cromática, los resultados van encaminados al análisis de las variables de interés epidemiológico como la edad, género, realizando la clasificación de los hallazgos encontrados tanto con el test de Ishihara y con el test de TC- COI para después hacer el respectivo proceso de comparación y establecer la viabilidad del test. Atentamente, MARCELO CARRIZOSA MURCIA. OD Director de tesis. Docente de Optometría Universidad de la Sallé CONTENIDO Pág. INTRODUCCIÓN 16 1. OBJETIVO 20 1.1Objetivo general 20 1.2Objetivos específicos 20 2. MARCO TEORICO 21 2.1Color 21 2.2 Neurología de la visión 24 2.3Alteraciones de la percepción del color 32 2.3.1Tricromata 33 2.3.2Anomalía tricromatica o tricromatismo anómalo 35 2.3.2.1Deuteranomalía 35 2.3.2.2Protanomalía 35 2.3.2.3Tritanomalía 35 2.3.3Dicromasia o Dicromatismo 35 2.3.3.1Deuteranope 36 2.3.3.2Protanope 36 2.3.3.3Tritanope 36 Pág. 2.3.4Monocromatia o Monocromatismo 36 2.3.5Daltonismo. 36 2.4Test para evaluar la percepción del color 37 2.4.1Test De Reconocimiento 37 2.4.2Test de Calificación 37 2.4.3Test Colorimétricos. 39 2.5 Factores ópticos que afectan al color 39 2.5.1Factores Físicos 40 2.5.1.1Cristalino 40 2.5.1.2Pigmento Macular 40 2.5.1.3Aberración Cromática. 40 2.5.2Factores farmacológicos 41 2.5.2.1La cornea y cristalino 42 2.5.2.2La retina 42 2.5.2.3Nervio Óptico 43 3. TEST ISHIHARA 44 3.1Lectura de las láminas del Test Ishihara 45 3.2Diagnostico 48 3.2.1Paciente con visión cromática normal. 49 3.2.2Paciente con alteración en la visión cromática 49 3.2.2.1Paciente con Deuteranomalía 49 3.2.2.2Paciente con Protanomalía 50 3.2.2.3Paciente con Deuteranopía 50 3.2.2.4Paciente con Protanopía 50 3.2.2.5Paciente con Daltonismo 51 Pág. 4. TEST TC-COI (test del color del centro optometrico internacional) 52 4.1 Lectura del Test TC-COI 54 4.1.1Lectura Test I 54 4.1.2 Lectura Test II 57 4.1.3 Lectura Test III 57 4.2Diagnostico 59 4.2.1 Test I 59 4.2.1.1Paciente con visión cromática normal. 59 4.2.1.2Paciente con alteración en la visión cromática 59 4.2.1.2.1Paciente con Deuteranomalía 59 4.2.1.2.2Paciente con Protanomalía 60 4.2.1.2.3Paciente Deuteranope 60 4.2.1.2.4Paciente Protanope 60 4.2.2 Test II 61 4.2.2.1Paciente con visión cromática normal. 61 4.2.2.2 Paciente con Deuteranomalía 61 4.2.2.3Paciente con Protanomalía 61 4.2.2.4Paciente Deuteranope 62 4.2.2.5Paciente Protanope 62 4.2.2.6Pacietne Tritanope 62 4.2.3 Test III 62 4.2.3.1Paciente con visión normal 62 4.2.3.2 Paciente con Deuteranomalía 63 4.2.3.3Paciente con Protanomalía 63 4.2.3.4Paciente Deuteranope 63 4.2.3.5Paciente Protanope 63 4.2.3.6Pacietne Tritanope 63 5. MODELO HLB (Hue, Light, Saturation—tono, luminosidad y saturación). 64 Pág. 6. MATERIALES Y MÉTODOS 67 6.1 Tipo De Estudio 67 6.2 Población 67 6.3 Criterios de Inclusión y Exclusión 68 6.3.1 Inclusión 68 6.3.2 Exclusión 68 6.4 Instrumentos de recolección de datos 69 6.5 Procedimientos y técnicas empleadas 69 6.5.1 Primera Etapa 69 6.5.1.2 Realización del examen optométrico integral 69 6.5.1.2.1 Datos Personales 69 6.5.1.2.2 Anamnesis 70 6.5.1.2.3 Antecedentes 70 6.5.1.2.4 Tratamiento farmacológicos 71 6.5.1.2.5 Toma de agudeza visual 71 6.5.1.2.5.1 Para visión lejana se empleara 71 6.5.1.2.5.2 Para visión próxima se empleara 71 6.5.1.2.5.3 Técnica para la toma de agudeza visual 71 6.5.1.2.5.3.1 Toma de agudeza visual visión lejana 72 6.5.1.2.5.3.2 Toma de agudeza visual visión próxima 72 6.5.1.2.6 Examen externo 72 6.5.1.2.7 Reflejos 73 6.5.1.2.7.1 Fotomotor 73 6.5.1.2.7.2 Consensual 73 6.5.1.2.7.3 Acomodativo 74 6.5.1.2.7.4 Angulo Kappa 74 6.5.1.2.7.4.1 Técnica para realizar el ángulo kappa 74 6.5.1.2.7.5 Test de Hirschberg 74 Pág. 6.5.1.2.7.5.1 Técnica para realizar el test de Hirschberg 75 6.5.1.2.8 Examen motor 75 6.5.1.2.8.1 Ducciones 75 6.5.1.2.8.1.1 Técnica para realizar las ducciones 75 6.5.1.2.8.2 Versiones 76 6.5.1.2.8.2.1 Técnica para realizar las versiones 76 6.5.1.2.8.3 Cover Test 77 6.5.1.2.8.3.1 Cover un cover o no alternante 77 6.5.1.2.8.3.1.1 Técnica para visión lejana 77 6.5.1.2.8.3.1.2 La técnica para visión próxima 78 6.5.1.2.8.3.2 Cover test alternante 78 6.5.1.2.8.3.2.1 Técnica 78 6.5.1.2.8.4 PPC (punto próximo de convergencia) 79 6.5.1.2.8.4.1 Técnica para realizar el PPC 79 6.5.1.2.9 Oftalmoscopia 80 6.5.1.2.9.1 Técnica para realizar la oftalmoscopia 80 6.5.1.2.10 Refracción Dinámica 81 6.5.1.2.10.1Técnica para realizar la refracción dinámica 81 6.5.1.2.11 Subjetivo 81 6.5.1.2.11.1 Técnica para realizar el subjetivo 81 6.5.1.2.12 Afinación 82 6.5.1.2.12.1 Técnica para realizar la afinación 83 6.5.1.2.12.1.1 Afinar esfera 83 6.5.1.2.12.1.2 Afinar cilindro 83 6.5.1.2.12.3 Afinar eje 84 6.5.1.2.13 Prescripción 84 6.5.1.2.14 Diagnostico 84 6.5.1.2.15 Tratamiento 85 Pág. 6.5.2 Segunda Etapa 85 6.5.2.1 Realización del examen del color con el Test Ishihara de 24 Láminas 85 6.5.2.2 Realización del examen del color con el Test TC-COI 86 6.6 Instrumentos Empleados 86 7. ESTADISTICA A EMPLEAR 88 7.1 Tipo de estadística a emplear 88 7.1.1 Estadística descriptiva 88 7.1.2 Estadística inductiva 89 7.2 Significancia estadística 89 7.3 Prevalencia 91 8. RESULTADOS Y ESTADISTICA 92 8.1 Primera etapa resultados obtenidos 92 8.1.1 Distribución de la población según género 92 8.1.2 Distribución de la población según grupo etareo 93 8.1.3 Distribución de las ametropías 94 8.1.3.1 Distribución de las correcciones visuales 96 8.1.4 Distribución de la Agudeza Visual Visión Lejana 97 8.1.5 Distribución de la Agudeza Visual Visión Próxima 98 8.1.6 Distribución de las alteraciones del segmento anterior 100 8.1.7 Distribución de alteraciones motoras 101 8.2 Segunda etapa resultados obtenidos 103 8.2.1 Distribución de la población según género. 103 Pág. 8.2.2 Distribución de la población según grupo etareo 104 8.2.3 Distribución de alteraciones cromáticas obtenidas por el Test Ishihara según el género. 105 8.2.4 Distribución de alteraciones cromáticas obtenidas por el Test TC-COI según el género. 107 8.2.5 Comparación de las alteraciones cromáticas obtenidos por el Test Ishihara y el Test TC-COI según el género. 109 8.2.6 Distribución de las alteraciones cromáticas obtenidas por el Test Ishihara según la edad. 112 8.2.7 Distribución de las alteraciones cromáticas obtenidas por el Test TC-COI según la edad. 113 8.2.8 Comparación de las alteraciones cromáticas obtenidas por el Test Ishihara y el Test TC-COI según la edad. 115 8.2.9 Distribución de las alteraciones cromáticas obtenidas con el Test Ishihara. 116 8.2.10 Distribución de las alteraciones cromáticas obtenidas con el Test TC-COI 118 8.2.11 Comparación de la distribución de las alteraciones Cromáticas obtenidas por el Test Ishihara y el Test TC-COI. 119 8.2.11.1 Significancia estadística (Fisher1950) 122 8.2.11.1.1 Significancia estadística Pacientes Deuteranomalos 123 8.2.11.1.2 significancia estadística en Pacientes Protanomalos 124 9. CONCLUSIONES 125 BIBLIOGRAFIA 129 Tabla Grafica Figura Anexo TABLA Pág. TABLA 1. Distribución de la población según género 92 TABLA 2. Distribución de la población según grupo etareo 93 TABLA 3. Distribución de las ametropías 94 TABLA 4. Distribución de las correcciones visuales 96 TABLA 5. Distribución de la agudeza visual sin corrección visión lejana 97 TABLA 6. Distribución de la agudeza visual sin corrección visión próxima 98 TABLA 7. Distribución de las alteraciones del segmento anterior 100 TABLA 8. Distribución de las alteraciones motoras 101 TABLA 9. Distribución de la población según género 103 TABLA 10. Distribución de la población según grupo etareo 104 TABLA 11. Distribución de las alteraciones cromáticas obtenidas con el Test Ishihara según el género 105 Pág. TABLA 12. Distribución de las alteraciones cromáticas obtenidas con el Test TC-COI según el género 107 TABLA 13. Comparación de las alteraciones cromáticas obtenidas con el Test Ishihara y el Test TC-COI según el género 109 TABLA 14. Distribución de las alteraciones cromáticas obtenidas con el Test Ishihara según la edad 110 TABLA 15. Distribución de las alteraciones cromáticas obtenidas con el Test TC-COI según la edad 112 TABLA 16. Comparación de las alteraciones cromáticas obtenidas con el Test Ishihara y el Test TC-COI según la edad. 113 TABLA 17. Distribución de las alteraciones cromáticas obtenidas con el Test Ishihara 115 TABLA 18. Distribución de las alteraciones cromáticas obtenidas con el Test TC-COI 116 TABLA 19. Comparación de las alteraciones cromáticas obtenidas con el Test Ishihara y el Test TC-COI 118 TABLA 20. Frecuencia de las alteraciones cromáticas obtenidas con el Test Ishihara y el Test TC-COI TABLA21. Significancia estadística 119 120 Pág. TABLA 22. Significancia estadística de pacientes con alteraciones de Deuteranomalía 123 TABLA 23. Significancia estadística de pacientes con alteraciones de Protanomalía 124 GRAFICAS Pág. I ETAPA 1. Distribución de la población según género 92 2. Distribución de la población según grupo etareo 93 3. Distribución de las ametropías 94 4. Distribución de los pacientes que requieren y no corrección visual 96 5. Distribución de la agudeza visual sin corrección visión lejana 97 6. Distribución de la agudeza visual sin corrección visión próxima 99 7. Distribución de las alteraciones del segmento Anterior 100 8. Distribución de las alteraciones Motoras. 101 II ETAPA 9. Distribución de la población según género 103 10. Distribución de la población según grupo etareo 104 11. Distribución de las alteraciones cromáticas obtenidas con el Test Ishihara Según el género 106 12. Distribución de las alteraciones cromáticas obtenidas con el Test TC-COI Según el género 108 13. Comparación de las alteraciones cromáticas obtenidas por el Test Ishihara Y el Test TC-COI según el género 109 14. Comparación de las alteraciones cromáticas obtenidas por el Test Ishihara y el Test TC-COI según el género a nivel porcentual. 110 11 Pág. 15. Distribución de las alteraciones cromáticas obtenidas por el Test Ishihara según la edad. 112 16. Distribución de las alteraciones cromáticas obtenidas por el Test TC-COI según la edad. 114 17. Comparación de las alteraciones cromáticas obtenidas por el Test Ishihara y el Test TC-COI según la edad. 115 18. Distribución de alteraciones cromáticas obtenidas por el Test Ishihara 117 19. Distribución de alteraciones cromáticas obtenidas por el Test TC-COI 118 20. Distribución de las alteraciones cromáticas obtenidas por el Test Ishihara Y el Test TC-COI 120 21. Comparación de las alteraciones cromáticas obtenidas por el Test Ishihara y el Test TC-COI a nivel porcentual. 121 12 FIGURA Pág. Figura 1. Espectro Visible 22 Figura 2. Tono, Saturación y Brillo 24 Figura 3. Diagrama de la retina 24 Figura 4. Molécula de transducción 25 Figura 5. Vía parvocelular, magnocelular y vía visual. 28 Figura 6. Corteza visual 29 Figura 7. Test Ishihara 37 Figura 8. Test Fransworth 38 Figura 9. Test TC-COI - I 53 Figura 10. Test TC-COI – II 53 Figura 11. Test TC-COI – III 54 Figura 12. Modelo HSB 64 13 Pág. Figura 13. Modelo HLS 65 Figura 14. Programa de Windows empleado, muestra los sistemas HLS Y RGB 66 Figura 15. Cuadro de estadísticas de las alteraciones cromáticas Por diferentes autores. 111 14 ANEXO Pág. ANEXO A Historia Clínica De Optometría 134 ANEXO B Historia Clínica de La Percepción del color 136 ANEXO C CARTAS DE AUTORIZACIÓN 139 Tramitada por el colegio. ANEXO D Resultados de historias clínicas Historias Clínicas De Optometría 143 Historias Clínicas De Percepción del Color 152 15 INTRODUCCIÓN Este estudio de investigación consiste en analizar los datos obtenidos a través de un nuevo Test (TC-COI--<Test del color del Centro Optométrico Internacional>) de colores diseñado de tal manera que pueda ser de muy fácil comprensión sobre todo para los niños; a través de la búsqueda de una relación del Test TC-COI con el Test Ishihara un Test ya validado, y de esta manera poder establecer que tan eficiente es a la hora de evaluar la percepción del color. El Test TC-COI, en primera instancia proporciona una idea global de los colores en sus tres componentes y se basa también en el principio de confusión como lo hace el Test Ishihara; por lo cual no solo da una referencia del problema cromático, sino que la desglosa en sus tres atributos psicofísicos principales: Tono, Luminosidad y Saturación. A parte de poder obtener similitudes entre los distintos Test, se espera poder confirmar cuantitativamente la prevalencia de alteraciones cromáticas congénitas entre el género masculino y femenino como se puede observar en el estudio de Correal Viviana, Estupiñán Lina, García Zioneth, Jiménez Oscar, Prada Luisa Fernanda, Rojas Andrea, Rojas Sándara y Cristancho Edgar denominado: Percepción visual del rango del color: diferencias entre género y edad publicado en la revista Med 15 Pg. 7- 14 del 2007 en donde se evaluaron 561 personas entre ellas 289 mujeres y 272 hombres, en el estudio se 16 Concluyó que la frecuencia de Discromatopsia Congénita fue de 4,2% en el sexo Masculino y 0% en el sexo femenino, estos resultados son similares a los encontrados por Ishihara (3-4%), en el sexo masculino y 0,3% en el sexo femenino, Swanson 4% en sexo masculino, Duke Elder 8% en sexo masculino y 0,4% en sexo femenino. La mayor afección del sexo masculino es explicado por el hecho de que el defecto es heredado, siendo trasmitido como herencia recesiva ligada al cromosoma X, por la que la mayoría de mujeres que son portadoras del cromosoma X ligadas al defecto tienen visión de colores normal, pero sutiles anormalidades han sido reportados por algunos test, las estadísticas sugieren que el 15-20% de mujeres son portadores del defecto. Otros estudios arrojan estadísticas similares como es el: Estudio de discromatopsia en postulantes a la marina de guerra del Perú por Randy A. Flores Aparcana, Raúl Swayne Barrios, Ana Luisa Sánchez, Ronald G. Cadillo Chávez en donde se encontró que las alteraciones congénitas de la percepción del color la prevalencia fue de 3.4%, siendo afectado predominantemente el sexo masculino. Se pretende también conservar el propósito de los primeros investigadores de este examen al dejar la ventana abierta a nuevas líneas de investigación sobre la trivarianza visual y cómo influyen en el organismo humano. Este estudio de Investigación se realizó con la inquietud de poder comprobar la efectividad de un Test de colores, que se desarrolló en un principio por el centro de Optometría Internacional; (aplicado en el estudio denominado Visión del color en niños realizado en el año 2002 por Fernández, E.; Estad ella, S. y González, T) y posteriormente por Demetrio Melcon y Cristina Gallego (En el estudio clínico de la percepción del color aplicando el test TC-COI) quienes profundizaron en los atributos del color y de una manera estadística (empleada en su estudio) lograron concretar como se ve influenciado el sistema visual y como responde este frente a cada atributo del color y así intentar validar el nuevo Test. 17 En el primer trabajo de investigación que se realizó hace cinco años atrás (2002) se presentó el Test a 30 niños con una edad media de 4,5 años. Los resultados verificaron que los datos obtenidos por el Test TC-COI y el Test Ishihara son un 95% igual. Los Tests de percepción del color existentes proporcionan una información muy valiosa, pero tras presentarlo a los niños, su difícil comprensión puede comprometer los resultados obtenidos; mientras que el Test TC-COI plantea un sistema de fácil interpretación cuyos errores sean de menor magnitud para las edades tempranas. Según el estudio de “Percepción visual del rango del color: diferencias entre género y edad”, realizado por Viviana Correal, Lina Estupiñán, Zioneth García, Oscar Jiménez, Luisa Fernanda Prada, Andrea Rojas, Sandara Rojas y Edgar Cristancho publicado en la revista Med 15 pg. 7- 14 del 2007 en donde se evaluaron 561 personas entre ellas 289 mujeres y 272 hombres se determino que el género masculino genéticamente presenta más probabilidad de poseer algún tipo de alteración cromática congénita debido a que en la especie humana los varones solo tienen un cromosoma "X", los tres genes de color deben estar presentes en ese cromosoma único para que no tenga ceguera a los colores. Una de cada 50 veces el cromosoma "X" carece de gen rojo. En aproximadamente una vez de cada 16 la deficiencia es del gen verde y muy raramente se carece de gen azul. Los resultados según las estadísticas son los siguientes: el 2% de todos los varones son ciegos para el color rojo (protanopes) y el 6% son ciegos para el color verde (deuteranopes). Encontramos un total de 8% de todas las personas que son ciegas para el color rojo-verde. Debido a que la mujer tiene dos cromosomas "X", la ceguera para rojo-verde es muy raro que se presente en el sexo femenino; ocurriendo una frecuencia de una mujer por cada 250; a la conclusión que llega este estudio es a que el defecto se encuentra en el cromosoma X, pero es un gen recesivo con lo que se explicaría la predominancia del daltonismo entre los varones (que sólo poseen un cromosoma X) que entre las mujeres (que poseen dos). 18 Cabe decir que este tipo de personas tienen una funcionalidad como un sujeto considerado normal y por tanto dicha alteración perjudica en principio únicamente en el sistema de percepción, pero que dentro del sistema social en el que se vive y el aumento de la competitividad entre los sujetos puede conllevar a verlo de una manera desfavorable debido a que, según los status, necesidades, y las leyes establecidas según la ley 769 del 2002, el acuerdo No. 003 del 270401 del Consejo Superior de Salud de las Fuerzas Militares y de la Policía Nacional, por el cual se reglamentan los exámenes medico laborales en el SSMP <Sistema de Salud de las Fuerzas Militares y de la Policía Nacional> y el Ministerio de Trabajo en la Resolución 1555 de 2005, exige en algunas funciones profesionales, condiciones específicas para cada una de ellas en relación al sistema visual y el color. A continuación se especifican: Transporte: En la armada, Fuerza aérea: pilotos ingenieros; Aviación civil: pilotos mecánicos ingenieros; Control de tráfico aéreo; Marina mercante: oficiales y marineros; Ferrocarriles: conductores de tren y mecánicos; Transporte público: conductores de colectivos. Protección pública: Policía (ciertos grados); Inspector aduanero y Bomberos Otros trabajos: Electricista y técnicos electricistas; Laboratorios: técnicos; Textiles e industria gráfica; Fotógrafos y pintores; Trabajos donde se seleccionan carnes, frutas y vegetales; Geología y cartografía; Químicas. Por lo cual los Test de percepción del color ayudan a dirigir más tempranamente el camino de paciente con deficiencias al color, que en muchos casos se dan cuenta muy tarde de su problema y puede manejar su desarrollo personal y profesional de una forma equivocada, generando una inestabilidad emocional, que puede repercutir en mayor o menor grado en su situación social. 19 1. OBJETIVO 1.1Objetivo General 9 Determinar la efectividad del diagnóstico obtenido por el Test TC-COI comparándolo con el Test Ishihara en pacientes de 6 a 12 años del colegio Colseguros de Bogotá 1.2Objetivos específicos 9 Valorar la percepción cromática con el Test de Ishihara y con el Test TC-COI en niños de 6 a 12 años. 9 Comparar los resultados obtenidos de percepción cromática entre el Test de Ishihara y el Test TC-COI. 9 Clasificar las alteraciones cromáticas obtenidas con el Test de Ishihara y con el Test TC-COI. 9 Determinar la prevalencia de las alteraciones cromáticas con el Test de Ishihara y el Test TC-COI. 9 Tabular y analizar la información obtenida con el Test Ishihara y el Test TC-COI. 9 Determinar si el Test TC-COI es clínicamente funcional para el estudio de las alteraciones cromáticas congénitas. 20 2. MARCO TEORICO 2.1 EL COLOR En 1970 la CIE (Comisión Internacional de la iluminación) definió el color como: “El aspecto de la percepción visual mediante el cual un observador puede distinguir diferencias entre dos campos del mismo tamaño, forma y textura tal que puedan ser debidas a diferencias en la composición espectral de las radiaciones relacionadas con la observación”. El color como comprobó Newton en 1704 “es un elemento de la interpretación que da el cerebro a las longitudes de onda de la luz que van desde 380 nanómetros a 740 nanómetros que son percibidas por el ojo”¹, (ver Figura1) por medio de las células fotorreceptoras que hay en la retina: los conos; que poseen determinados fotopigmentos que absorben los fotones de luz para convertirlos en señales eléctricas que pasan al nervio óptico y posteriormente al cerebro. Entre 1802 y 1807 Thomas Young dedujo que estas células fotorreceptoras están capacitadas anatómicamente para identificar en el caso de los conos 3 variables cromáticas, mediante las opsinas, matriz proteica que determina el máximo de absorción de las diferentes longitudes de onda y un elemento sensible a la luz denominado el retinal o isómero 11 CIS retinal que juntos crean el fotopigmento sustancia que determina las distintas sensibilidades espectrales; están localizados a nivel: de la bicapa lipídica de los repliegues (en el caso de los conos) y discos membranosos (en el caso de los bastones); teniendo en cuenta esto tenemos entonces en el caso de los conos: ¹ NEWTON, Isaac, Opticks. 1704. Pág. 57 21 Color Longitud de Onda Rojo 625 – 740 Naranja 590 – 625 Amarillo 565 – 590 Verde 520 – 565 Azul 450 – 520 Índigo 430 -- 450 Violeta 380 -- 430 Figura 1. Espectro Visible COLOR OPSINA ISOMERO FOTOPIGMENTO Azul Cianopsina 11 CIS retinal Cianolable Rojo Eritropsina 11 CIS retinal Eritrolable Verde Cloropsina 11 CIS retinal Clorolable Que combinados permite obtener los demás colores en condiciones de gran luminosidad (fotopicas) por lo que son sensibles en la visión diurna. Esto por lo general es determinado como la “teoría tricromatica o trivarianza” (Rushton, 1972) (Baylor, Col 1987) de la percepción del color: En donde las 3 variables cromáticas (azul, verde y rojo) se les denomina colores primarios al presentar la particularidad de que ninguno de ellos puede ser obtenido por la mezcla de los otros dos; además que cualquier otro color puede ser conseguido con la mezcla de estos tres colores primarios; por lo cual los seres humanos poseemos lo que se denomina visión tricromatica. 22 En el caso de los bastones se identifica: COLOR OPSINA ISOMERO FOTOPIGMENTO Blanco o Negro Escotopsina 11CIS retinal Rodopsina Que permiten obtener los tonos grisáceos en condiciones de baja luminosidad (escotópica) por lo que son más sensibles en la visión nocturna. Debido a las condiciones a las que está sometido el sistema visual durante el transcurso del día es necesaria aclarar que los conos son los responsables de la visión del color pero los bastones al ser más sensibles que los conos a la intensidad luminosa aportan a la visión del color aspectos como el brillo y el tono. Dos de los tres atributos psicofísicos que individualizan el color; así lo plantea Richart, Luis Miguel: Tono: Es el color en sí mismo, es la longitud de la onda luminosa reflejado o transmitido a través de un objeto. El tono se identifica por el nombre del color, como rojo, naranja o verde. Brillo o luminosidad: Es la mezcla u oscuridad relativa del color y se suele medir como un porcentaje comprendido entre 0% (negro) y 100% (blanco). El color será más luminoso cuanta mayor cantidad de blanco posea o más oscuro cuando se le añada negro. Saturación o cromatismo: es la mezcla del los colores entre sí. Representa la cantidad de blanco que existe en proporción al tono y se mide como porcentaje comprendido entre 0% (blanco) y 100% (al tono); por lo que un color será menos saturado en cuanto menos blanco posea. ² (Johann Göethe, 1810). (Ver Figura 2) ² Richart, Luis Miguel. Selección colores armónicos. Vector Aula, 2005. 23 Figura 2. Saturación, Tono, Luminosidad Vector aula. Autor: Richart Luis Miguel 2.2 NEUROLOGIA DE LA VISION DEL COLOR La membrana limitante interna conecta los axones de las células bipolares con las denditras de las células ganglionares. Las células de Muller son células gliales, cuyas prolongaciones se extienden a tráves de todas las capas, desde la limitante externa a la limitante interna. (Cajal 1892) La membrana limitante externa conecta los cono y bastones con las dendritas de las células bipolares y con las células horizontales. Se puede observar su anatomía; y como la El epitelio pigmentado se caracteriza por la luz mediante impulsos eléctricos generados presencia de granulos de melanina en su por las diferentes células que conforman la citoplasma, que absorben toda la luz que retina mediante sinapsis hacen que llegue la llega hasta su nivel. información recibida hasta el Nervio Óptico. Figura 3. Diagrama de la retina Autor: Daniel Jácome Roca, MD. Profesor Asociado Clínico de Neurología. 24 El proceso de percepción de la visión del color comienza en la retina que como se puede observar en el grafico posee varias capas y células entre las primeras, están las células fotorreceptoras; de las cuales ya se ha hecho mención, pero para este caso se explicara el proceso fotoquímico que comienza con la respuesta a la luz de los fotopigmentos. George Wald en 1958 explico este proceso de la siguiente forma: El segmento externo del bastón tiene una concentración de aproximadamente un 40% del fotopigmento de rodopsina que absorbe la energía lumínica, este fotopigmento se descompone en millonésimas de segundo. La causa de ello es la fotoactivación de los electrones del fragmento retinal de la rodopsina, (ver Figura 4) que conduce a un cambio instantáneo de la forma Todo—Trans, luego este comienza a separarse de la escotopsina. El producto inmediato es la Betarodopsina, una combinación parcialmente disociada del Todo—Trans retinal y la escotopsina. La Betarodopsina es un compuesto muy estable y se descompone en magno segundos en Luminorodopsina. Esta a su vez se descompone en microsegundos en Metarodopsina I, y luego en un milisegundo aproximadamente hasta Metarodopsina II, y por último, mucho más lentamente en siete segundos) se descompone hasta los productos completamente disociados: Escotopsina y Todo—Trans retinal. Es la Metarodopsina II, también llamada rodopsina activada la que induce los cambios eléctricos en los bastones que luego transmiten la señal eléctrica hacia las demás células de la retina con el propósito de que la señal llegue a la corteza visual. Figura 4. Fototransducción www.unizar.es/.../Tema-Vis/Vision.htm. Autor: Milagros Medina: Última modificación 8 de Mayo de 2006 25 El proceso de convertir el Todo—Trans retinal en 11 CIS retinal requiere energía metabólica y esta catalizada por la enzima Retinal Isomerasa. Una vez que el 11Cis retinal está formado, automáticamente se recombina con la escotopsina, para volver a formar rodopsina, la cual permanece estable hasta que la absorción de energía lumínica vuelve a desencadenar su descomposición. Existe una segunda vía química mediante el cual el Todo-Trans retinal puede convertirse en 11 CIS retinal. Consiste en la conversión del Todo—Trans retinal en una forma de la vitamina A. Después el Todo-Trans retinal se convierte en 11CIS retinal por la influencia de la enzima isomerasa; y por último el 11 CIS retinal se combina con la escotopsina para forma rodopsina. Cuando la retina está en condiciones de oscuridad, se encuentran abiertos una serie de canales iónicos a nivel de los segmentos externos de los fotoreceptores que permiten la entrada fundamentalmente de iones Sodio. Esta entrada de Sodio, despolariza parcialmente a los fotoreceptores, permitiendo la liberación de neurotransmisor a nivel de sus terminales sinápticos. El transmisor liberado se supone que es glutamato. Cuando la luz estimula a la molécula de rodopsina, se producen una sería de cambios, que van a producir el cierre de los canales iónicos permeables al Sodio. Por tanto cesa la entrada de Sodio y el fotoreceptor se hiperpolariza, con lo que deja de liberar neurotransmisor. Los conos por su parte como se ha citado contienen tres tipos diferentes de opsinas, relacionadas con la rodopsina en tamaño, secuencia de aminoácidos y, presumiblemente, en estructura. Las diferencias entre estas opsinas son, sin embargo, suficientes para localizar el cromóforo, 11-cis retinal, en tres entornos ligeramente diferentes, siendo el resultado, que cada uno de estos tres fotorreceptores tiene un espectro de absorción diferente, el azul, el verde y el rojo. Las diferencias de absorción entre los receptores verde y rojo se deben únicamente a tres residuos situados próximamente al 11CIS retinal y que contiene hidroxilos. La sustitución de un residuo no polar por otro polar en cada una de 26 estas posiciones desplaza la longitud de onda máxima aproximadamente 10 nm hacia el rojo. Este proceso continúa con: 9 Las células bipolares despolarizantes que transmites la información excitatoria hacia las células ganglionares 9 Las células bipolares hiperpolarizantes y las células horizontales que transmiten información inhibitoria hacia las células ganglionares. 9 Las células amacrinas que transmiten señales transitorias hacia las células ganglionares, pero de duración breve que advierten un cambio en el nivel de iluminación percibido. Por tanto cada una de estas células efectúa una función separada para estimular las células ganglionares, de tal forma que el conjunto de las células ganglionares trasmiten impulsos nerviosos de forma continua hacia las fibras del nervio óptico. Una sola célula ganglionar puede ser estimulada por diversos conos o sólo por unos pocos. Cuando los tres tipos de conos –rojo, verde, azul estimulan la célula ganglionar, la señal trasmitida a través de la célula ganglionar es la de cualquier color del espectro, en dependencia de las relaciones de estimulación de los tres tipos de conos, como se dijo anteriormente. Por otra parte, muchas de las células ganglionares son excitadas por un solo tipo de color de cono, pero son inhibidas por un segundo tipo. Esto ocurre frecuentemente para los conos verdes y rojos, haciendo que el rojo cause excitación y el verde inhibición o viceversa, o sea que el verde cause excitación y el rojo inhibición. También se produce el mismo tipo de efecto recíproco entre los conos azules y la combinación de los conos rojos y verdes, lo que produce una combinación de excitación e inhibición entre los colores azul y amarillo. El mecanismo de este efecto oponente de los colores es el siguiente: un tipo de cono de color excita a la célula ganglionar por vía excitadora directa a través de una 27 célula bipolar despolarizante, en tanto que el cono del otro tipo de color inhibe a la célula ganglionar por la vía inhibidora indirecta, a través de una horizontal o de una bipolar hiperpolarizante. La importancia de estos mecanismos de contraste de color reside en que presentan un mecanismo gracias al cual la propia retina distingue los colores. Así cada tipo de célula ganglionar de contraste de color es excitado por un color e inhibido por el “opuesto”. Existen tres tipos de células ganglionares; pero son las células ganglionares X ó P (parvocelulares), las encargadas de la información del color. Estás células pasan a través del nervio óptico, luego por el quiasma óptico donde habrá una decusación de las fibras nasales y parte de las fibras maculares hasta llegar al cuerpo geniculado lateral El cuerpo geniculado se puede decir que es un punto intermedio entre la retina a través de las radiaciones ópticas de Gratiolet y la corteza visual. Figura 5.Capas magnocelulares y parvocelulares; vía visual. Cuerpo geniculado lateral y vía visual. Visión del Color, revista Investigación y Ciencia (tomo 27) Se puede observar en la Figura 5 una sección trasversal del cuerpo geniculado lateral; está constituido por seis capas concéntricas de sustancia gris y blanca, dos 28 magnocelulares (1-2) y cuatro parvocelulares (3-4-5-6), de tal forma que las capas 2,3 y 5 reciben las fibras ópticas directas y las capas 1,4 y 6 las cruzadas en el quiasma óptico. El sistema parvocelular, que conduce las señales del análisis fino y del color de la Figura; se dirigen hasta la corteza visual occipital. La Corteza visual Occipital se localiza, en las áreas 17,18 y 19 de Brodman, (ver Figura 6) ocupando la cara interna del lóbulo occipital alrededor de la cisura calcarina, desde el rodete posterior del cuerpo calloso hasta el polo occipital posterior, al cual rebasa apareciendo por la cara externa de dicho lóbulo. Figura 6.Corteza Visual Psychology 351 - Psychology of Perception. Dr. Pomerantz, Rice University, Fall 2007 29 Se divide en tres áreas anatómicas: V1 o corteza visual primaria, forma el área estriada V2 Entre el área estriada y la preestríada. V3,V4 y V5 conforman la corteza preestríada Las que comprometen la visión del color son: V1 caracteriza por columnas de células que se extienden desde la superficie cortical hasta el tejido nervioso subyacente, la materia blanca. Se observa en secciones paralelas a la superficie cortical, dichas columnas ofrecen el aspecto de glóbulos, separados por regiones intermedias. Se descubrió que las células con capacidad selectiva a la longitud de onda de la luz se concentran en los glóbulos de V1. Las columnas se destacan, sobre todo, en las capas segunda y tercera de V1, que reciben señales de las capas parvocelulares de cuerpo geniculado lateral, encargadas muchas de ellas del color. V2 adopta la forma de bandas gruesas y bandas delgadas, separadas por interbandas, las células que se muestran selectivas a la longitud de onda se congregan en las bandas delgadas. Sin embargo el área más importante y de la cual depende en si el sistema cromático es el área V4, sus señales atraviesan las capas parvocelulares del núcleo geniculado hasta los glóbulos de V1 y prosiguen hasta V4, ya sea por vía directa o a través de las bandas estrechas de V2. También se debe tener en cuenta que de los dos sistemas del procesamiento de forma uno se encuentra ligado al color y se basa en V4 que extrae sus entradas de las capas parvocelulares del cuerpo geniculado lateral a través de las regiones interglobulares de V1 y de las interbandas de V2. 30 Por lo tanto se puede decir que las lesiones en V4 desembocan en acromatopsia: quienes la padecen ven únicamente matices en gris. Este síndrome difiere de la simple ceguera al color: los pacientes no sólo son incapaces de ver o conocer el mundo en color, sino que tampoco pueden evocar colores de tiempos anteriores a la lesión. Análogamente, las lesiones en V5 producen acinetopsia: los pacientes ni ven ni comprenden el mundo en movimiento. Los objetos pueden serles perfectamente visibles si están en reposo, pero al moverlos con relación al paciente, se le esfuman y le desaparecen de la vista. Los restantes atributos de la visión permanecen intactos. También una lesión de amplitud suficiente para destruir V3 y V4 acabaría también con V1, lo que provocaría la ceguera total. Existen, pacientes con lesiones en la corteza preestríada que sufren cierto grado de impercepción en la forma, frecuentemente combinada con acromatopsia. Estas personas suelen experimentar mayor dificultad en el reconocimiento de formas estáticas que cuando estas mismas se encuentran en movimiento. En conclusión, se sabe que una lesión completa en V1 produce una incapacidad absoluta para adquirir cualquier tipo de información visual, y que una lesión en un área especializada torna inaccesible e incomprensible el correspondiente atributo del mundo visual. Por ello una lesión unilateral en el área V4 causa hemiacromatopsia (la mitad del campo visual se ve a color), Debido a que es el campo visual contralateral el que está representado en cada hemisferio. La bibliografía clínica ofrece muchos otros ejemplos de que el procesamiento previo en las áreas de V1 y V2 podría contribuir directa y explícitamente a la percepción. Por ejemplo un paciente acromatópsico con una lesión en V4, lograba discriminar entre distintas longitudes de onda debido a que su V1 estaba 31 prácticamente intacta, pero ya no era capaz de interpretar en forma de color la información sobre longitud de onda. 2.3 ALTERACIONES DE LA PERCEPCIÓN DEL COLOR Las alteraciones de la percepción del color pueden deberse a una inactivación de un fotopigmento (deficiencia cromática) o a una alteración en la absorción total de dicho fotopigmento, debido a una mutación que causa la sustitución de algunos aminoácidos (anomalía cromática). Si los tres conos carecen de fotopigmentos y por tanto el individuo no tiene visión del color se habla de acromatopsia o discromatopsia o más conocido como explica José Mª Pérez “Daltonismo (en nombre del famosos químico inglés Jhon Dalton, la primera persona que se conoce que la padeció y la estudió.)”³ pero este es un término genérico para una variedad amplia de problemas en la identificación de los colores. Es por ello que a continuación se especifican pero teniendo en cuenta que los test a usar en este estudio solo nos definen si el paciente presenta anomalías al rojoverde no se profundizara sobre las otras alteraciones del color. Para nombrar estos trastornos se ha definido unos prefijos y sufijos que atiende por una parte al tipo de cono afectado y al hecho de que el trastorno sea imposibilidad total o dificultad en reconocer el color (Von Kries, 1978) Se definen previamente los siguientes conceptos: Sufijos: Anomalía: Dificultad en reconocer un color primario (anomalía cromática) __________________________________________________________________ ³ Pérez, José Mª, Piloto Daltónicos, ¿es posible? Extracrew.com, Abril 12 -2008. 32 Alteraciones del color (Voke, Fletcher 1985): Anopía: Imposibilidad de reconocer un color primario (deficiencia cromática) Prefijos: Protos: El tipo de cono afectado es el que percibe el color rojo. Deuteros: El tipo de cono afectado es el que percibe el color verde. Tritos: El tipo de cono afectado es el que percibe el color azul. 2.3.1 Tricromata Es una persona sin anomalías en la percepción del color, por lo que ve perfectamente los colores básicos: rojo, verde, azul, y por ende ve bien toda gama de colores. Las alteraciones de la percepción del color congénitas son binoculares, se manifiesta en el nacimiento y se estabiliza a lo largo de la vida sin modificar otras funciones visuales. El mayor porcentaje de ceguera a los colores es una condición congénita y generalmente afecta los dos ojos y es el resultado dice el profesor Emeritus de la universidad de Tokio Kanehara: De la ausencia de genes apropiados para el color en los cromosomas X la carencia de los genes del color es de carácter recesivo, por lo cual la ceguera para los colores no se presenta mientras otro cromosoma X porte los genes necesarios para el desarrollo de los conos receptores del color. De los cual se puede deducir que las mujeres generalmente transmiten la deficiencia a sus hijas aun sin que ellas la padezcan y el hombre afectado transmite los genes a cada una de sus hijas, pero no a sus hijos. Esto concluye que todas las hijas lo heredan de sus padres y estas a su vez se los transmiten a sus 33 hijos varones con un 50% de posibilidad de que sean deficientes a la percepción del color.4 Se debe tener en cuenta que uno de cada 50 cromosomas X carecen de gen rojo en aproximadamente un vez de cada 16 la deficiencia es del gen verde y muy raramente se carece del gen azul; los resultados según estadísticas, muchas de ellas recopiladas en el libro de Richard Dawkins - El Gen Egoísta son las siguientes: El 2% de todos los varones son ciegos para el color rojo (protanopes) y el 6% son ciegos para el color verde (deuteranopes). Encontrando un 8% de todas las personas que son ciegas para el color rojo-verde. Debido a que la mujer tiene dos cromosomas X la ceguera para el rojo-verde es muy rara que se presente; ocurriendo una frecuencia de una mujer por cada 250. El estudio epidemiológico de las discromatopsias congénitas en escolares por: Castro Lobera, M. Romero Martín, M. Domínguez Carmona, del Departamento de Salud Pública e Historia de la Ciencia; de la Facultad de Medicina. Universidad Complutense de Madrid. Realizado en 1992 También indica que: La protanopía solo la padecen los hombres, las mujeres la transmiten en un porcentaje del uno por ciento. La tritanopía congénita se estima de 5 hombres y 3 mujeres por cada 100.000 habitantes.5 Todo esto confirmado por Valor Priego, M.; Martínez Vazquez de Parga, J.A.; Romeo Rubio, M. en la Revista Internacional de Prótesis Estomatológica. Edición Hispanoamericana, 2007; 9 (2). __________________________________________________________________ 4 5 Emeritus. Genética de la ceguera para los colores. Tokio, Kyoto, 1962 Castro Lobera. El estudio epidemiológico de las discromatopsias congénitas en escolares. Rev San Hig Púb 1992; 66: 273-279. 34 2.3.2Anomalía tricromática o tricromatismo anómalo Son aquellas personas que ven los tres colores básicos, pero tienen escasa sensibilidad a uno de ellos; por lo que no distinguen bien los colores en cuya mezcla participan; existen tres tipos que son: 2.3.2.1 Deuteranomalía: Las personas que padecen esta disfunción tienen reducida la sensibilidad al verde de manera que no ve bien ninguno de los colores de la gamma del verde y percibe alterados aquellos en los que el verde participa en la mezcla. 2.3.2.2 Protanomalía: Las personas que padecen esta disfunción tienen reducida la sensibilidad al rojo de manera que no ve bien ninguno de los colores de la gamma del rojo y percibe alterados aquellos en los que el rojo participa en la mezcla. 2.3.2.3 Tritanomalía: Las personas que padecen esta disfunción tienen reducida la sensibilidad al azul de manera que no ve bien ninguno de los colores de la gamma del azul y percibe alterados aquellos en los que el azul participa en la mezcla. 2.3.3Dicromasia o Dicromatismo Las personas no ven los colores básicos rojo, verde, azul de manera que solo perciben la escala de grises, del blanco o negro; existen tres tipos que son: 35 2.3.3.1 Deuteranopía: Las personas tienen imposibilidad absoluta de ver el verde por lo que las longitudes de onda largas (verde, amarillo, naranja, rojo) las ve amarillas y las longitudes de onda cortas las ve azules (azul y violeta). 2.3.3.2 Protanopía: las personas tienen imposibilidad absoluta de ver el color rojo por lo que los únicos tonos que distinguen son el azul para todos las longitudes de onda por debajo de 495nm y el amarillo para las longitudes de onda mayores a 495nm. 2.3.3.3 Tritanopía: Las personas tienen imposibilidad absoluta para ver el color azul por lo que lo confunden con el amarillo; además solo ve dos colores, rojo para las longitudes de onda mayores a 570nm y verde a las longitudes de onda menores a 570nm. 2.3.4Monocromatía o monocromatismo Las personas solo pueden ver uno de los colores básicos, (rojo, azul, verde) de manera que sólo perciben una escala de tonos de dicho color. 2.3.5Daltonismo Las personas que padecen esta alteración no distinguen los colores verde y rojo; constituyen el mayor porcentaje de deficiencias de la percepción del color. Además estas personas presentan fotofobia marcada y baja visión. 36 2.4 Test para evaluar la percepción del color Existen tres tipos de test para evaluar la percepción del color estos son: 2.4.1Test de reconocimiento: Estos exámenes son más rápidos y más sencillos de utilizar. Entre ellos se encuentra el Test Ishihara, (ver Figura 7) el cual se especificará más adelante por ser uno de los exámenes a usar en este estudio. Figura 7. Test Ishihara www.coivision.com/index.php?main_page=product...2008 2.4.2 Test de clasificación Se encuentra el Test De Fransworth-Munselll de 100 colores, (ver Figura 8) pero que en realidad consiste de 84 piezas de colores distribuidos en cuatro hileras; que poseen en el respaldo el número en que debe colocarse correctamente. Las diferencias entre las piezas son graduales de modo que sólo existe una unidad de diferencia perceptible entre ellas, cada una de las cuatro hileras sube un rango de color del espectro. Las piezas de cada hilera se desordenan separadamente; el paciente debe observar las piezas bajo una luz blanca estándar y debe colocarlas siguiendo un orden cromático entre las dos piezas de referencia de los extremos 37 de la hilera, la colocación incorrecta de la pieza dentro de la hilera recibe una puntación que es representada sobre un gráfico. La puntación recibida es mayor cuanto más grande sea el error en la colocación. Figura 8. Test Fransworth www.colour-experience.org/flying/flycol_inves...2008 Una persona sana sólo colocaría de modo incorrecto una o dos piezas, por lo que el gráfico en el que se presenta los resultados consistiría en un círculo de tamaño pequeño; sin embargo, en las diferentes anomalías de la visión del color, el gráfico aparece deformado a lo largo de algún eje en particular. El eje de deformación es típico para cada alteración cromática. Los pacientes con defectos adquiridos e inespecíficos de la visión del color suelen cometer errores en todas las partes del gráfico. Actualmente existe el D-15 que como su nombre lo dice es de 15 piezas, por lo que lo hace más práctico; y consiste en el mismo mecanismo de clasificación en función de su tono o de su grado de saturación. 38 2.4.3 Test colorimétricos A este grupo pertenece el Test de Nagel. Es un colorímetro de visión directa con el campo dividido en dos partes; en una de ellas, se ve un amarillo y en la otra se debe superponer una mezcla de rojo y verde en la proporción conveniente para que dé un metamero del amarillo de la primera mitad, según la anomalías se pondrá más cantidad de rojo ó de verde para obtener el metámero. En estos Test se determinan las ecuaciones colorimétricas apropiadas para fijar las anomalías buscadas. Los colorímetros tienen la desventaja respecto a los grupos anteriores de que son más caros y de manejo más delicado, teniendo a su favor una mayor precisión en la determinación del grado de las anomalías. En la actualidad existen modelos computarizados confiables y agiles. 2.5 Factores que afectan la percepción del color Debido a que en este estudio se excluirán a las personas que posean estos factores; es un punto importante aclararlos. 39 2.5.1Factores Físicos Existen algunos factores físicos que afectan al color. Estos están relacionados con la córnea y las moléculas del pigmento visual, afectando tanto la absorción o la refracción de diferentes longitudes de onda en distintos grados; entre ellos esta: 2.5.1.1 El cristalino: del ojo absorbe las longitudes de onda más cortas. En las personas jóvenes esta absorción es importante solo para las longitudes de onda inferiores a 450nm apareciendo el cristalino bastante transparente. En ciertas personas el cristalino se opaca y se vuelve amarillo, las longitudes de onda absorbidas son primordialmente las azules, de modo que las longitudes de onda que pasan son las rojas y las verdes, que se combinan dando el amarillo. 2.5.1.2 Pigmento macular: cuando existe una alteración a este nivel, como una mancha producida por el pigmento carotenoideo, la absorción es dirigida hacia las longitudes altas por lo que se produce un efecto de una Figura de color azul y amarilla. 2.5.1.3Aberración cromática: en esta alteración sucede que las longitudes de onda azules están fuera de foco por lo que solo se transmiten las longitudes de onda verdes y rojas. Todo esto porque la aberración hace que las longitudes de onda verdes y rojas se enfoque en forma cercana mientras que las azules no. 40 2.5.2Factores farmacológicos Existen diferentes fármacos que alteran la percepción del color; pero no se puede asociar al mecanismo del fármaco si no a alteraciones sistémicas de los pacientes u otras causas como por ejemplo: ¾ Mayor vascularización ocular. ¾ Uso de dosis tóxicas agudas ¾ Concentraciones plasmáticas mayores por uso crónico ¾ Alteraciones hepáticas o renales ¾ Afinidad especial del fármaco por el tejido ¾ Idiosincrasia de origen genético; ejemplo: sensibilidad frente al fármaco Por lo general las alteraciones de la percepción del color debido a fármacos depende de: ¾ Naturaleza del fármaco ¾ Dosis ¾ Vía de administración ¾ Edad, sexo ¾ Patologías ejemplo: diabetes ¾ Antecedentes alérgicos (uso de antidepresivos, sedantes, antibióticos que producen mayor susceptibilidad y ocasionan alergias) ¾ Idiosincrasia Entre los fármacos que pueden alterar la percepción del color; teniendo en cuenta la dosis, tiempo y asociación a otros fármacos se presenta a continuación dependiendo de lo que afectan: 41 2.5.2.1La cornea y cristalino Fenotiazinas: Producen opacidades amarillas en el endotelio de la cornea y en la membrana de descement; a nivel del cristalino pueden originar una estrella central. Cloroquina: Opacidades cornéales reversibles, opacidad subcapsular posterior, pigmentaciones retinianas Corticoides: Opacidades subcapsulares posteriores Aines: Opacidades cornéales, luego de 12 a 18 meses, sus lesiones son irreversibles. Sales de oro: Con uso crónico y dosis altas pueden generar opacidades en el estroma corneal y subcapsular anterior. 2.5.2.2La retina Cloroquina: Retinopatía pigmentaria macular, afectan la constitución de los fotorreceptores. Quinina: Dificultan la adaptación a la oscuridad, edema macular. Digitalicos (nivel cardiaco): Afectan la constitución de los fotorreceptores, sus lesiones son reversibles. Aines: Alteran los fotopigmentos. 42 Anovulatorios: pueden producir microtrombosis. 2.5.2.3Nervio Óptico Etambol (empleado en tuberculósis) afecta la estructura de los fotorreceptores Cloranfenicol: causa neuritis especialmente en los niños; claro que es por disposición genética no se relaciona con dosis ni tiempo. 43 3. TEST ISHIHARA El Test Ishihara es un test de reconocimiento diseñado por el Dr. Shinobu Ishihara para ser realizado en un cuarto iluminado adecuadamente por luz diurna. La presencia de la luz del sol directa o de la luz artificial puede producir una cierta discrepancia en los resultados debido a la alteración en el aspecto de las sombras del color. Este Test consta de 24 láminas Pseudoisocromáticas, que debido a su principio de confusión se basa en números diversos en los cuales se confunden los tonos con el fondo. En si consiste en una matriz de puntos dispuestos de tal modo que representan un número o una línea que puede identificarse o seguirse; los puntos que conforman los números son visibles por las personas sin alteraciones en el eje rojo-verde mientras que se confunden con los colores adyacentes en los pacientes con deficiencias en dicho eje. Los puntos coloreados que conforman los números son isocromáticos, de modo que no pueden distinguirse únicamente por diferencia de contraste. El examinado debe saber interpretar las láminas utilizando menos de 3 segundos por cada una. Es una prueba cualitativa, que orienta sobre el defecto pero no informa sobre la gravedad. Los colores son escogidos de tal forma que todos los observadores con agudeza visual superior a 20/200 puedan leer las láminas. 44 El Test incluye láminas desvanecidas, de transformación y de ocultamiento; las láminas de diagnóstico para diferenciar protanopes de deuteranopes muestran un numeral coloreado sobre un fondo gris. 3.1Lectura de las Láminas del Test Ishihara Lámina 1: Esta lámina es demostrativa por lo que los pacientes con visión normal y aquellos con deficiencias pueden percibir los colores y deberán leer 12. Lámina 2: Los pacientes con visión normal leen el número 8. Aquellos que tienen deficiencias para la percepción de rojo-verde leen el número 3. Quienes tienen ceguera completa a los colores no son capaces de leer ningún número. Lámina 3: Los pacientes con visión normal deben leer el número 29. Los que tienen deficiencia al rojo-verde deben leer el número 70. Quienes tienen ceguera total a los colores no son capaces de leer ningún número. Lámina 4: Los pacientes con visión normal deben leer el número 5. Los que tienen deficiencia a la percepción rojo-verde deben leer el número 2. Quienes padecen ceguera total a los colores no son capaces de leer ningún número. Lámina 5: Los pacientes con visión normal deben leer el número 3. Quienes padecen deficiencias para percibir rojo-verde deben leer el número 5. Los que presentan ceguera total a los colores no son capaces de leer ningún número. Lámina 6: Los pacientes visión normal deben leer el número 15. Los que tiene deficiencias para percibir el rojo-verde deben leer el número 17. Los que presentan ceguera total a los colores no son capaces de leer ningún número. 45 Lámina 7: Los pacientes con visión normal deberán leer el número 74. Aquellos con deficiencias para la percepción rojo-verde deben leer 21. Los que presentan ceguera total a los colores no son capaces de leer ningún número Lámina 8: Aquellos con visión normal deben leer el número 6. Los que presentan deficiencias para percibir los colores no pueden leer ningún número o pueden leerlo incorrectamente. Lámina 9: Quienes tienen visión normal de los colores deben leer el número 45. Los que presentan deficiencias para percibir los colores no pueden leer ningún número o pueden leerlo incorrectamente. Lámina 10: Quienes tienen visión normal de los colores deben leer el número 5. Quienes tienen deficiencias para percibir los colores no pueden leer ningún número o pueden leerlo incorrectamente. Lámina 11: Quienes tienen visión normal de los colores deben leer el número 7. Quienes tienen deficiencias para percibir los colores no pueden leer ningún número o pueden leerlo incorrectamente. Lámina 12: Quienes tienen visión normal de los colores deben leer el número 16. Quienes tienen deficiencias para percibir los colores no pueden leer ningún número o pueden leerlo incorrectamente. Lámina 13: Quienes tienen visión normal de los colores deben leer el número 73. Quienes tienen deficiencias para percibir los colores no pueden leer ningún número o pueden leerlo incorrectamente. Lámina 14: Aquellos con visión normal a los colores y quienes tienen ceguera total a los colores no son capaces de leer ningún número. Los que presentan deficiencias para el rojo-verde deben leer el número 5. 46 Lámina 15: Aquellos con visión normal a los colores y quienes tienen ceguera total a los colores no son capaces de leer ningún número. Los que presentan deficiencias para el rojo-verde deben leer el número 45. Lámina 16: Aquellos con visión normal de los colores deben leer el número 26. En la protanopía y severa protanomalía se puede leer el número 6 y en la protanomalía leve ambos números son leídos pero el número 6 es más claro que el número 2. En la deuteranopía y severa Deuteranomalía solo es leído el número 2 y en la deuteranomalía leve ambos son leídos pero el número 2 es más claro que el número 6. Lámina 17: Aquellos con visión normal de los colores deben leer el número 42. En la protanopía y severa protanomalía se puede leer el número 2 y en la protanomalía leve ambos números son leídos pero el número 2 es más claro que el número 4. En la deuteranopía y severa deuteranomalía solo es leído el número 4 y en la deuteranomalía leve ambos son leídos pero el número 4 es más claro que el número 2. Lámina 18: Quienes tienen visión normal deben de ver el trazo continuo de las líneas moradas y rojas entre las dos letras X. En la protanopía y en la protanomalía severa solo se percibe el trazo de la línea morada y en la protanomalía leve ambas líneas pueden ser percibidas pero la línea morada es más fácil de seguir. En la deuteranopía y en la deuteranomalía severa solo la línea roja es trazada y en la deuteranomalía leve ambas líneas son trazadas pero la línea roja es más fácil de seguir. Lámina 19: Los que presentan deficiencias para percibir el rojo-verde pueden trazar la línea entre las dos letras X. La mayoría de quienes tienen visión normal y ceguera total a los colores no son capaces de seguir la línea. Lámina 20: Aquellos con visión normal de los colores deben trazar una línea azulverde entre las dos letras X. Los que presentan deficiencias para percibir los 47 colores no son capaces de seguir ninguna línea o seguirán una línea diferente a la de la visión normal. Lámina 21: Aquellos con visión normal trazarán una línea color anaranjado entre las dos letras X. Los que presentan deficiencias para la visión de los colores no son capaces de seguir ninguna línea o trazarán una línea diferente a la normal. Lámina 22: Aquellos con visión normal de los colores conectarán una línea azulverde y amarillo-verde. Aquellos con deficiencias para percibir el rojo-verde conectarán la línea azul-verde y morado. Aquellos con ceguera total a los colores no son capaces de trazar ninguna línea. Lámina 23: Quienes tienen visión normal de los colores trazarán una línea conectando el morado y el anaranjado entre las dos letras X. Aquellos con deficiencias para percibir el rojo-verde deberán trazar una línea conectando el morado y el azul-verde. Aquellos con ceguera total a los colores y debilidad no son capaces de trazar ninguna línea. Lámina 24: Ambos: visión normal y aquellos con deficiencias para percibir los colores pueden trazar una línea zigzag entre las dos letras X. Las láminas de la 18 a la 24 permiten realizar el examen a personas que no conocen los números o niños pequeños. 3.2 Diagnóstico Para el diagnóstico se debe tener en cuenta que las láminas de la 2 a la 15 determinan la normalidad o anormalidad de la visión cromática. El resto de Láminas ayudan en a confirmar el diagnóstico. 48 3.2.1Paciente con visión cromática normal son aquellos que: Identifican las láminas de la 2 a la 9 o más correctamente. 3.2.2Pacientes con alteraciones en la visión cromática son aquellos que: Fallan más de 5 en las primeras 13 láminas. Para confirmar debe identificar números en las láminas 14 y 15. En la lámina 19 trazan la línea. En la lámina 20 y 21 no trazan la línea o la trazan muy diferente a un paciente normal. En la lámina 22 y 23 el paciente traza la línea de forma equivocada Si se detecta una deficiencia rojo-verde se puede diferenciar si se trata de una protanomalía o de una deuteranomalía al presentar las láminas 16 y 17 que distinguen el tipo de deficiencia cromática. 3.2.2.1Paciente con Deuteranomalía Son aquellos que fallan las láminas 16, 17 y 18, pero hay una particularidad: Si su deuteranomalía es leve en el caso de la lámina 16 lee el número 26 pero el dos le es más claro; en el caso de la lámina 17 lee el número 42 pero el 4 es más claro y en la Lámina 18 realiza el trazo pero la línea morada es más clara que la otra 49 Si su deuteranomalía no es leve al presentar la lámina 16 solo lee el número 2, y al presentar la lámina 17 solo lee el número 4 3.2.2.2Paciente con Protanomalía Son aquellos que fallan las láminas 16, 17 y 18, pero hay una particularidad: Si su protanomalía es leve lee el número 26 pero el seis le es más claro, en el caso de la lámina 17 lee el número 42 pero el 2 es más claro y en la lámina 18 solo percibe el trazo de la línea morada. Si su protanomalía no es leve al presentar la lámina 16 solo lee el número 6, y al presentar la lámina 17 solo lee el número 2 3.2.2.3Paciente Deuteranope Son aquellos que fallan en las láminas 16,17 y 18, pero hay una particularidad: Si su protanopía es leve realiza el trazo pero la línea roja es más clara que la otra Si su protanopía no es leve al presentar la lámina 16 solo lee el número 2 y al presentar la lámina 17 solo lee el número 4 3.2.2.4Paciente Protanope 50 Son aquellos que fallan en las láminas 16,17 y 18. Al presentar la lámina 18 Solo percibe el trazo de la línea morada. Al presentar la lámina 16 solo lee el número 6 Al presentar la lámina 17 solo lee el número 2 3.2.2.5Daltonismo Al presentar la lámina 19, 22, 23 el paciente no es capaz de seguir la línea 51 4. TEST TC-COI El Test está formado por dieciocho láminas, las cuales se clasifican en tres grupos de seis láminas. Estos tres grupos se diferencian en: luminosidad, saturación y tono (matiz). Test I: Está diseñado para seis láminas que poseen la misma luminosidad y saturación pero diferente tono. Test II: Está formado por seis láminas con la misma saturación y tono pero diferente luminosidad. Test III: En este caso tiene la misma luminosidad y tono pero diferente saturación. Cada lámina está compuesta por seis círculos de diámetro 4,8cm, uno central y cinco concéntricos a éste, que distan del círculo central 1,8cm y en la recta de unión de centro a centro de los círculos y la separación entre los cinco círculos es de 3cm. El Test se ha diseñado por ordenador en la opción de colores personalizados y con un modelo de color, donde se ha elegido el tono: 9 Rojo 6 9 Verde 78 9 Azul 146 9 Naranja 20 9 Amarillo 42 9 Morado 207 Los tonos han sido seleccionados de esta manera para que la muestra, es decir, los niños no tengan dificultad en diferenciarlos. 52 En el Test I (ver Figura 9), tenemos una luminosidad de 150 y saturación de 255 constantes, lo que cambia es el matiz. Figura 9. Test TC-COI: I “Estudio clínico de la percepción del color aplicando el test TC-COI” Por: Demetrio Melcón Arbaizagoitia Y Cristina Gallego-Casilda Martín-Buitrago Dirigido por: Marisol García Rubio Master clínico en optometría y entrenamiento visual Junio 2004 El Test II (ver Figura 10), tiene una saturación de 205 y tono de 41 constantes, lo que cambia aquí es la luminosidad. El círculo central posee una luminosidad de 150 y de los cinco restantes uno es exactamente igual y los otros 4 tienen luminosidades de 50, 100, 200, 250. Figura 10. Test TC-COI: II Estudio clínico de la percepción del color aplicando el test TC-COI” Por: Demetrio Melcón Arbaizagoitia Y Cristina Gallego-Casilda Martín-Buitrago Dirigido por: Marisol García Rubio Master clínico en optometría y entrenamiento visual Junio 2004 El Test III (ver Figura 11), está compuesto por un tono de 5 y luminosidad constante de 150 y una saturación del círculo central de 150, los cinco círculos restantes, uno es igual al central y los otros cuatro difieren en su saturación, dos más saturados, 200 y 250; y dos menos saturados 50 y 100. Cuanto mayor sea la saturación mayor intensidad tendrá el color. 53 Figura 11. Test TC-COI: III Estudio clínico de la percepción del color aplicando el test TC-COI” Por: Demetrio Melcón Arbaizagoitia Y Cristina Gallego-Casilda Martín-Buitrago Dirigido por: Marisol García Rubio Master clínico en optometría y entrenamiento visual Junio 2004 En los tres Test no se muestra un orden específico para cada diferencia de saturación, tono y luminosidad, sino que están colocadas aleatoriamente. En este Test de colores se utilizara papel fotográfico mate, y se utilizará una impresora HPSC 750, cuyo cartucho estará recién puesto. Teniendo en cuenta la constitución del Test se tiene claro que el Test TC-COI evalúa la percepción del color a partir de los tres atributos psicofísicos: tono, saturación y luminosidad. 4.1 Lectura de El Test TC-COI 4.1.1TEST I Lámina1: Los pacientes con visión normal deben identificar el círculo del centro de color rojo y su homólogo el círculo # 3. Los pacientes con alteración al rojo-verde pueden identificar el círculo central de color rojo pero su homólogo lo pueden confundir con el verde o morado. 54 Los pacientes con deficiencias al verde pueden identificar el círculo del centro como rojo pero no su homólogo ya que lo confunden con el amarillo, verde, anaranjado. Lámina 2: Los pacientes con visión normal deben identificar el círculo del centro de color azul y su homólogo el círculo # 2. Los pacientes con deficiencias al rojo-verde pueden identificar el círculo central pero no su homologo, debido a que lo confunden con el anaranjado, amarillo o verde. Los pacientes con alteraciones al rojo-verde pueden identificar el círculo del centro pero no su homólogo lo confunden con el verde o el morado Lámina 3: Los pacientes con visión normal y con alteraciones al rojo-verde pueden el círculo del centro de color amarillo y su homólogo el círculo # 5. Los pacientes con deficiencia al rojo-verde ven el círculo central de color verde u de otro color. Lámina 4: Los pacientes con visión normal y con deficiencia al rojo identifican el círculo del centro de color verde y su homólogo el círculo # 1. Los pacientes con deficiencia al verde pueden confundir el color del círculo central y si lo leen no identifican su homólogo. Los pacientes con alteraciones al rojo-verde pueden confundir el color del círculo central y si lo ven correctamente no identifican su homólogo, lo confunden con el rojo, azul o morado. Lámina 5: Los pacientes con visión normal y alteración al rojo-verde identifican el círculo del centro de color anaranjado y su homólogo el círculo # 4. Los pacientes con deficiencia al rojo-verde identifican el color del círculo central como rojo o verde y si lo ven correctamente no identifican el círculo homólogo. Lámina 6: Los pacientes con visión normal, alteración al rojo y deficiencias al verde identifican el círculo del centro de color morado y su homólogo el círculo # 1. 55 Los pacientes con alteración al verde identifican el círculo central de color verde o rojo y si lo logran ver morado no identifican su homólogo. 4.1.2 TEST II Lámina1: Los pacientes con visión normal identifican el círculo central de color rojo y su homólogo el círculo # 3. En presencia de protanopía el paciente identifica las láminas de color verde. En presencia de deuteranomalia el paciente presenta una dificultad para identificar los dos círculos idénticos. Lámina 2: Los pacientes con visión normal identifican el círculo central de color amarillo y su homólogo el círculo # 4. En presencia de tritanopía el paciente identifica las láminas de color verde. En presencia de deuteranomalía el paciente presenta una dificultad para identificar los dos círculos idénticos. Lámina 3: Los pacientes con visión normal identifican el círculo central de color azul y su homólogo el círculo # 5. En presencia de protanopía – tritanopía el paciente identifica la lámina de color azul como verde. Lámina 4: Los pacientes con visión normal identifican el círculo del centro de color verde y su homólogo el círculo # 3. En presencia de protanopía el paciente identifica las láminas de color rojo. En presencia de deuteranopía el paciente identifica las láminas de color morado. En presencia de deuteranomalia el paciente presenta una dificultad para identificar los dos círculos idénticos. 56 Lámina 5: Los pacientes con visión normal identifican el círculo central de color anaranjado y su homólogo el círculo # 2. En presencia de deuteranomalía el paciente presenta una dificultad para identificar los dos círculos homólogos. Lámina 6: Los pacientes con visión normal identifican el círculo del centro de color morado y su homólogo el círculo # 4. En presencia de deuteranopía el paciente identifica las láminas de color verde o rojo. En presencia de Protanomalía el paciente se le dificulta identificar los círculos homólogos. 4.1.3. TEST III Lámina 1: Los pacientes con visión normal identifican el círculo central de color azul y su homólogo el círculo # 3. En presencia de protanopía – tritanopía el paciente identifica la lámina de color azul como verde. Lámina 2: Los pacientes con visión normal identifican el círculo central de color amarillo y su homólogo el círculo # 2. En presencia de tritanopía el paciente identifica las láminas de color verde. En presencia de deuteranomalía el paciente presenta una dificultad para identificar los dos círculos idénticos. En presencia de protanomalía el paciente presenta una dificultad para identifica los círculos homólogos. Lámina 3: Los pacientes con visión normal identifican el círculo del centro de color morado y su homólogo el círculo # 1. 57 En presencia de deuteranopía el paciente identifica las láminas de color verde o rojo. En presencia de protanopía el paciente identifica los círculos de color rojo. En presencia de protanomalía el paciente presenta una dificultad para identifica los círculos homólogos. En presencia de deuteranomalía el paciente presenta una dificultad para identificar los dos círculos idénticos. Lámina 4: Los pacientes con visión normal identifican el círculo central de color anaranjado y su homólogo el círculo # 5. En presencia de deuteranomalía el paciente presenta una dificultad para identificar los dos círculos homólogos. En presencia de protanomalía el paciente presenta una dificultad para identifica los círculos homólogos. Lámina 5: Los pacientes con visión normal identifican el círculo central de color rojo y su homólogo el círculo # 4. En presencia de protanopía el paciente identifica las láminas de color verde. En presencia de deuteranomalía el paciente presenta una dificultad para identificar los dos círculos idénticos. Lámina 6: Los pacientes con visión normal identifican el círculo del centro de color verde y su homólogo el círculo # 1. En presencia de protanopía el paciente identifica las láminas de color rojo. En presencia de deuteranopía el paciente identifica las láminas de color morado. En presencia de deuteranomalía el paciente presenta una dificultad para identificar los dos círculos idénticos. En presencia de protanomalía el paciente presenta una dificultad para identifica los círculos homólogos. 58 4.2 Diagnóstico 4.2.1 Test I 4.2.1.1Paciente con visión cromática normal Son aquellos que logran identificar todas las láminas del Test I. Para corroborar se realiza el Test II. 4.2.1.2Paciente con alteración cromática 9 Fallan en identificar el homólogo de la lámina 1 -2 9 Fallan en identificar la lámina 3 9 Se procede a mostrar las otras láminas para identificar qué tipo de deficiencia o alteración presenta. 4.2.1.2.1Paciente con Deuteranomalía Son aquellos pacientes que: 9 Fallan en identificar el homólogo de la lámina uno; para corroborar se les presenta la 3-4-5-6. 9 Si fallan en la lámina 3 -4 -5 y si identifican la lámina numero 6 confirma el diagnóstico. 59 9 Si las leen correctamente o fallan en la 6 se le realiza el test II; la lámina 1-2-4-5. 4.2.1.2.2Paciente con Protanomalía Son aquellos pacientes que: 9 Fallan en la lámina 3 -5. 9 Identifican la lámina 4. 9 Si no identifican la lámina 4 se procede a realizar el test II; lámina 6. 4.2.1.2.3Paciente Deuteranope 9 Fallan en identificar el homólogo de la Lámina 2 9 Identifican la lámina 3 -5 9 Fallan la lámina 4 -6 9 Si falla alguna lámina 3 o 5 y logra identificar la lámina 4 o 6 se procede a realizar el Test II; lámina 4 y 6. 4.2.1.2.4Paciente Protanope Son aquellos pacientes que: 9 Fallan en identificar el homólogo de la lámina 2 9 Identifican la lámina 3-5-6 9 Fallan la lámina 4 60 9 Si identifica la lámina 4 o fallan en alguna de la 3-5-6 se procede a realizar el Test II; la lámina 1-3-4. 4.2.2 Test II 4.2.2.1Paciente con visión cromática normal 9 Son aquellos que logran identificar todas las láminas del Test II. 9 Para confirmar se realiza Test III. 4.2.2.2Paciente con Deuteranomalía 9 Presenta dificultad en la lámina 1-2 -4-5 9 Para confirmar el diagnóstico se realiza el Test III; láminas 2-4-5-6. 4.2.2.3 Paciente con Protanomalía 9 Presenta dificultad en la lámina 6 9 Para confirmar el diagnóstico se realiza el Test III; láminas 2-4-6. 61 4.2.2.4 Paciente Deuteranope 9 Falla Lámina 4-6 9 Para confirmar el diagnóstico se realiza el Test III; lámina 6. 4.2.2.5 Paciente Protanope 9 Falla la Lámina 1 -3-4 9 Para confirmar el diagnóstico se realiza el Test III; láminas 1-5-6. 4.2.2.6 Paciente Tritanopía 9 Falla la Lámina 2 -3 9 Para confirmar el diagnóstico se realiza el Test III; láminas 1-2. 4.2.3 Test III 4.2.3.1 Paciente con visión cromática normal 9 Son aquellos que logran identificar todas las láminas del Test III 62 4.2.3.2Paciente con Deuteranomalía 9 Se les dificulta las láminas 2-4-5-6 4.2.3.3 Paciente con Protanomalía 9 Se les dificulta las láminas 2-4-6 4.2.3.4 Paciente Deuteranope 9 Fallan en la lámina 6 4.2.3.5 Paciente Protanope 9 Fallan en las láminas 1-5-6 4.2.3.6 Paciente Tritanopía 9 Fallan las láminas 1-2 63 5. MODELO HLB Debido a que este es el modelo utilizado para la realización del Test TC-COI se comentara de donde surgió y en qué consiste. En 1905 Alber H. Münsell formulo el sistema HSB (Hue, Saturation, Bright-- tono, saturación, y brillo - ver Figura 12) que es un modelo de ordenación del color basado en la percepción humana que tiene en cuenta los tres atributos psicofísicos de la percepción del color definidos con anterioridad, en donde un color se define por tanto por sus valores de tono, brillo y saturación. Cualquier color se puede identificar con unos valores de estas tres variables. El negro se obtiene cuando no hay brillo (ausencia de luz). Los grises se obtienen cuando la saturación es baja. De los grises el blanco es el más brillante. Figura 12. Modelo HSB. Vector aula. Autor: Richart Luis Miguel 64 Una variación de este modelo fue desarrollada por Tektronix en 1978 para proporcionar un modelo más fácil de usar y de percibir. Es conocido como modelo HLB (Hue, Light, Saturation—tono, luminosidad y saturación – ver Figura 13). En el modelo HLS la saturación no varía hacia el blanco sino que baja hasta el gris. En este modelo el atributo de brillo se sustituye por el de Luminosidad: Luminosidad: Es la mezcla del color con el blanco o el negro. Un color será más luminoso en cuanto mayor cantidad de blanco posea o más oscuro cuando se le añada negro. Figura 13.Modelo HLS Vector aula. Autor: Richart Luis Miguel A su vez; estos dos sistemas reproducen el color teniendo en cuenta el sistema RGB (red, green, blue – rojo, verde, azul); para la representación a través de pantallas, televisores, monitores y escáner basados en haces luminosos. Este modelo fue usado para la elaboración del Test TC-COI por ser el más adecuado para la selección del color utilizado en el Test, porque permiten realizar variaciones más acordes a las percepción humana. Posteriormente se pueden utilizar los modelos reproductivos para extraer los valores necesarios para su representación impresa o en pantalla; creados por Bill Gates en su programa de Windows (ver Figura 14). Allí creó un letrero de selección de color basado en el 65 sistema HLS y el RGB. Permite seleccionar el color a traves de los atributos HLS: Matiz, Saturación y Luminosidad y a su vez obtener los valores RGB para su reproducción en pantalla. Simple pero efectivo. En este letrero las variaciones de matiz se representan sobre la horizontal del cuadrado. Las variaciones de saturación se representan en su vertical y las variaciones de luminosidad se representan en la barra lateral. Figura 14. Programa de Windows empleado, muestra los sistemas HLS Y RGB. Vector aula. Autor: Richart Luis Miguel Estos modelos perceptivos de color permiten seleccionar grupos de colores armónicos; debido a que para la creación del Test TC-COI solo se varía uno de sus atributos y se mantiene iguales los otros dos. Así se asemejan más a la percepción humana del color. 66 6. Materiales Y Métodos 6.1 Tipo De Estudio Para este Proyecto se realizó un estudio descriptivo e inductivo de corte transversal controlado: se medirá las variables de interés (AV, percepción del color, Género y edad de los pacientes) para establecer correspondientes asociaciones estadísticamente entre ellas con el propósito de inferir en la confiabilidad del Test TC-COI en comparación con el Test Ishihara en un periodo de 2 meses. 6.2 Población La población de estudio son 240 estudiantes del colegio Colseguros de Bogotá que se encuentran entre las edades de 6 a 12 años. La muestra poblacional fue del 100% de la población predeterminada debido a los resultados obtenidos en la primera etapa en la que se tiene en cuenta los criterios de inclusión y exclusión del estudio, que se explican a continuación: 67 6.3 Criterios de Inclusión y Exclusión Estos criterios se basaron en la disminución de sesgos y errores a la hora de obtener los resultados por las diferentes variables a tratar: 6.3.1 Inclusión ¾ Género (masculino y femenino – se clasificara él % de ambos para el análisis de los resultados) ¾ Edad (pacientes entre 6 a 12 años) ¾ Agudeza Visual con corrección que estén entre los rangos de 20/10 a 20/70 (para abarcar también pacientes con ambliopías que pueden percibir los colores.) ¾ Error refractivo Corregido. ¾ Iluminación artificial de 6000 lux producida por lámparas de cuarzo más 2600lux producida por una lámpara adicional para evaluar la percepción del color. (Ministerio de Salud 2005) 6.3.2 Exclusión ¾ Pacientes que presenten patología de polo posterior ¾ Pacientes que estén tomando fármacos que interfieran en la percepción cromática ¾ Pacientes de baja visión ¾ Pacientes con error refractivo no corregido ¾ Pacientes Diabéticos e hipertensos infantiles. 68 6.4 Instrumentos de recolección de datos: En este estudio se empleo para la recolección de datos: La historia clínica de optometría. (Ver anexo1) Se optó por dos colores: azul para niños y rosa para niñas. La historia clínica de percepción del color. (Ver anexo2) Se optó por dos colores: azul para niños y rosa para niñas. 6.5 Procedimientos y técnicas empleadas El estudio clínico se realizo en dos etapas cada una se realizó en un periodo de 2 semanas, en el colegio Colseguros de Bogotá; en un lugar que cumple con las condiciones ambientales y lumínicas (el lugar es la biblioteca del colegio de Colseguros de Bogotá el sitio posee 7mt de profundidad, 2 lámparas en el techo de 3000 lux cada una) para la realización de los exámenes. 6.5.1 Primera Etapa: Realizada los días 10 al 24 Del mes de Marzo del 2008 desde las 7am a las 5pm y consto de: 6.5.1.2 Realización del examen optométrico integral (a los niños de 6 a 12 años del colegio Colseguros) que consiste en: 69 6.5.1.2.1 Datos Personales: -Nombres y Apellidos -Fecha de nacimiento: Ubica y corrobora datos de edad -Edad: Exacta en años y meses, para así denotar el desarrollo psicomotor -Sexo -Curso: Indicara si está de acuerdo con la edad 6.5.1.2.2Anamnesis: -Debe contener todos los hallazgos notados por el paciente. -Incluye último control ocular realizado. 6.5.1.2.3Antecedentes: -Obstétricos: Importantes para descartar posibles problemas del niño a raíz de alguna complicación del embarazo de la madre. -Generales: Detectar alguna anomalía de salud general que puede alterar la percepción del color. -Oculares: Se indagara sobre la utilización de gafas, lentes de contacto, tratamientos ortopticos, cirugías o la realización de algún examen especial a nivel ocular. -Familiares: Se hará alusión a si existe alguna relación entre el problema del niño y algunas patologías a las que exista predisposición genética y/o hereditaria. 70 6.5.1.2.4 Tratamiento farmacológico: Se indagara acerca de cualquier medicamento que este consumiendo el niño o que haya consumido; importante a tratar debido a que algunos medicamentos pueden producir falsos negativos a la hora de percibir el color. 6.5.1.2.5 Toma de agudeza visual: 6.5.1.2.5.1 Para visión lejana se empleará: -Optotipo de Snellen de números diseñado para 6mt. -Oclusor. -Iluminación de dos lámparas en el techo de 3000 lux cada una. 6.5.1.2.5.2 Para visión próxima se empleara: -Cartilla de Rosenbaum empleada a 33cm -Oclusor. -Iluminación de 2600 lux Lámpara al lado del paciente 6.5.1.2.5.3 Técnica para la toma de agudeza visual: Para el examen de agudeza visual de lejos y de cerca se utilizará un ambiente uniformemente iluminado. Se realizará la toma con corrección y sin corrección refractiva. 71 6.5.1.2.5.3.1Téncica para la toma de agudeza visual visión lejana -Paciente correctamente sentado y a 6mt frente al Optotipo de Snellen -Se ocluye el OI y se toma la AV del OD; preguntándole al paciente por las letras del Optotipo se anota la línea de mejor agudeza visual. -Se retira el oclusor del OI y se coloca el OD para realizar la toma de AV del OI del mismo modo que como se realizó en el OD. -Se retira el oclusor del OI y con ambos ojos viendo el Optotipo se le pregunta al paciente por las letras del Optotipo para así tomar la AV de AO 6.5.1.2.5.3.2 Técnica para la toma de agudeza visual visión próxima -Es la misma técnica empleada en VL pero se emplea la cartilla de Rosenbaum a 33 cm del paciente. 6.5.1.2.6Examen externo: Se empleara el transiluminador para observar con detalle cualquier alteración del segmento anterior; se observara las siguientes estructuras en su respectivo orden: -Cejas -Párpados inferior y superior -Pestañas inferiores y superiores -Conjuntiva bulbar y tarsal -Puntos lagrimales -Cornea 72 -Pupila -Iris Se evaluara su estructura, color, forma. 6.5.1.2.7 Reflejos: 6.5.1.2.7.1 Fotomotor Se examinara primero el ojo derecho y posteriormente el ojo izquierdo. El niño debe estar mirando al frente el número que equivale a 20/200 del Optotipo de Snellen, el examinador se situara de lado y con una linterna muy próxima que colocara súbitamente en frente de la pupila a examinar se observara la miosis espontánea; esto indicara la ausencia de obstáculos en las vías visuales de las fibras temporales de ese ojo. 6.5.1.2.7.2 Consensual Se examinara primero el ojo derecho y posteriormente el ojo izquierdo. Su examen es igual que el anterior, exceptuando que se ilumina el ojo que no se va a observar e inmediatamente apreciar la miosis espontánea del ojo contralateral; esto indicara la conservación de fibras nasales del ojo iluminado. 73 6.5.1.2.7.3 Acomodativo El examinado se coloca de frente al niño y con un estímulo real, no lumínico; se le explica al paciente que tiene que estar viendo ese objeto constantemente; posteriormente se acerca el objeto al niño siguiendo la línea media de la cara y a la altura de los ojos evaluando que se presente la miosis acomodativa y la convergencia proximal. 6.5.1.2.7.4 Angulo Kappa Evaluara la posición del globo ocular basándose en el reflejo corneal monocular con respecto al eje pupilar. 6.5.1.2.7.4.1 Técnica para evaluar el ángulo kappa: -Se ubica una luz a 40 cm dirigida al puente nasal del paciente que debe estar cómodamente sentado y con la cabeza derecha. -Se ocluye el ojo izquierdo -Se le indica al paciente que vea la luz. -Se desplaza la luz frente al ojo derecho -Se observa el reflejo (su posición en el ojo) Se repite el procedimiento en el otro ojo. Se anotara si es: Kappa positivo: Reflejo nasal con respecto al centro pupilar. Kappa negativo: Reflejo temporal con respecto al eje pupilar. Kappa cero: Reflejo corneal coincide con el centro pupilar. 74 6.5.1.2.7.5 Test de Hirschberg Determinara la posición relativa de los dos ejes visuales. 6.5.1.2.7.5.1 Técnica para el Test de Hirschberg: -Se ubica una luz a 33cm iluminando el arco intercilial del paciente que debe estar sentado, con la cabeza derecha y mirando la luz. -Se observa la posición reflejo en la cornea de los dos ojos. -Se anotara si está centrado o descentrado del eje pupilar, sus grados y el prisma a que equivale. Si el reflejo cae sobre el borde pupilar será igual a 15° o 30 prismas. Si el reflejo está entre el borde popular y el limbo será igual a 30° o 60 prismas. Si el reflejo está en el limbo equivaldrá a más o menos 45° o 90 prismas. 6.5.1.2.8 Examen motor 6.5.1.2.8.1 Ducciones Determina la existencia de parálisis, parecias, problemas motores asociados con los músculos en las diferentes posiciones de mirada. Se tiene en cuenta el reflejo corneal (primera Figura de Purkinje). 6.5.1.2.8.1.1 Técnica para realizar las ducciones: -Paciente con la cabeza derecha y totalmente inmóvil. -Se ocluye el ojo izquierdo y se procede a examinar el ojo derecho. 75 -Se ubica una luz a 40cm frente al ojo derecho del paciente y se explica que debe seguir la luz únicamente con los ojos sin mover la cabeza. -Se mueve la luz en las diferentes posiciones de mirada, volviendo siempre entre cada una de ellas a la posición primaria de mirada o derecho al frente. -Se observara que el reflejo corneal este centrado en todas las posiciones de mirada y se evaluara: Excursión del ojo, facilidad o dificultad para moverse. Se registra el resultado y se repite el procedimiento para el ojo izquierdo. Se anotará normal si los músculos se mueven normalmente en todas las posiciones de mirada. Se anotará parecía si el moviendo es deficiente por que el reflejo se descentra con relación a la pupila y pasa de la línea media pero no sigue el movimiento completamente. Se anotará parálisis cuando el músculo no permite que el ojo pase de la línea media de mirada. 6.5.1.2.8.2 Versiones Determina la presencia de híper funciones o hipo funciones de los músculos extraoculares en casos donde no existe visión binocular; se realiza teniendo en cuenta el reflejo corneal (primera Figura de Purkinje) 6.5.1.2.8.2.1 Técnica para realizar las versiones: -Se realiza de la misma forma que las ducciones exceptuando que el examen se realiza de forma binocular para la examinación de los movimientos conjugados del ojo. 76 Se anotará si existe o no hiperfunción o hipofunción y se especificara el músculo afectado. 6.5.1.2.8.3 Cover Test Se emplearon las siguientes dos técnicas: 6.5.1.2.8.3.1 Cover un cover o no alternante Determina si hay presencia de foria o tropia. Se realiza en visión lejana y visión próxima. Se emplearan ambas técnicas ya que las dos arrojan datos diferentes. 6.5.1.2.8.3.1.1Técnica para visión lejana: -El paciente debe mirar un número del Optotipo una línea menor a su agudeza visual. -Se le ocluye el ojo derecho y se observa si hay movimiento en el ojo izquierdo; si no hay movimiento indicara que el ojo izquierdo estaba fijando correctamente antes de la oclusión; por lo que no hay desviación. Si hay movimiento es indicativo de una tropia. -Se des ocluye el ojo derecho y se observa, si existe algún movimiento en el ojo indicara la presencia de una foria y si no es que el ojo no presenta ninguna desviación. Se repite el procedimiento ocluyendo el ojo izquierdo. Se registra los datos y se repite el procedimiento para visión próxima. Se anotara el tipo de foria o tropia que es. 77 6.5.1.2.8.3.1.2 La técnica para visión próxima es la misma, con la excepción de que el paciente estará fijando una luz a 33cm. 6.5.1.2.8.3.2 Cover test alternante Determina dirección de la desviación. 6.5.1.2.8.3.2.1Técnica -El paciente debe fijar una letra aislada del Optotipo a 6mt correspondiente a una línea menor a su mejor agudeza visual. -Se ocluye el ojo derecho por dos segundos. -Se pasa el oclusor al ojo izquierdo por dos segundos, impidiendo la fusión del paciente y se observa si el ojo derecho realiza algún movimiento al ser des ocluido. -Se pasa el oclusor nuevamente al ojo derecho y se observa si el ojo izquierdo realiza algún movimiento al ser des ocluido. Se repite el procedimiento 2 o 3 veces. Se anotará si no hay movimiento es ortho. Si hay movimiento del ojo de adentro hacia fuera es una endodesviación. Si hay movimiento de ojo de afuera hacia adentro es una exodesviación. Si hay movimiento de arriba hacia abajo es una hiperdesviación. Si hay movimiento de abajo hacia arriba es una hipodesviación. 78 6.5.1.2.8.4 PPC Valora el poder de convergencia de los dos ejes visuales de los dos ojos del paciente, determinado el punto más cercano que un objeto de fijación puede ser aproximado a los ojos sin provocar diplopía. 6.5.1.2.8.4.1 Técnica para realizar el PPC: a) Paciente cómodamente sentado con la cabeza derecha. b) Se ubica a 50cm y a la altura de los ojos en posición primaria de mirada un objeto que estimule la acomodación. c) Se indica al paciente que siga el objeto e indique el momento exacto en que vea 2 imágenes del objeto. d) Se desliza el objeto de fijación hacia el centro del puente nasal hasta que los ojos rompan fusión o hasta que el paciente reporte diplopía. e) Con la reglilla milimétrica se toma la medida. f) Se repite los pasos c y d colocando como objeto de fijación una luz puntual. g) Se realice los pasos c y d colocando frente al ojo no dominante un Filtro rojo y como objeto de fijación una luz puntual (se debe aclarar al paciente que la luz que va a ver debe ser mezclada entre amarilla y roja.) 79 6.5.1.2.9Oftalmoscopia 6.5.1.2.9.1Técnica para realizar la oftalmoscopia: La luz del consultorio debe estar un poco disminuida. -Oftalmoscopio en mano derecha del examinador a 40cm del paciente. -Paciente mirando el Optotipo (el número del 20/200). -Se debe comenzar con el lente de +20dpt del oftalmoscopio y acercarse a 5cm continuamente al ojo del paciente al mismo tiempo que se va disminuyendo el poder del lente; para así observar las diferentes estructuras del ojo: +20 = Cornea. +15 = Iris +12 o +10 = Cristalino +8 o +5 =Vítreo 0 = Retina Se debe observar y evaluar: -Papila y nervio óptico (tener en cuenta el color, tamaño, forma, bordes regulares o nítidos, excavación). -Vasos sanguíneos (evaluar nacimiento, distribución, dirección, relación arteriavena, color, grosor y brillo). -Retina central y periférica. En más detalle evaluar la macula y la fóvea en especial su color y tamaño. 6.5.1.2.10 Refracción Dinámica Determina la refracción manteniendo la acomodación activa haciendo que el paciente este mirando a una distancia próxima de 40cm. Se realiza este examen debido a que se controla la acomodación de los niños. 80 6.5.1.2.10.1 Técnica para realizar la refracción dinámica: -Examinador a 40cm -Se ocluye el ojo izquierdo con parche pirata y se le pide al paciente que mire una de las Figuras del retinoscopio. -Se adiciona lente negativo hasta observar movimiento con. -Se disminuye lente negativo en pasos de 0.25 o 0.50 hasta obtener movimientos con más rápidos o se invierta el movimiento. -Se gira la banda del retinoscopio a 90º y se neutraliza el meridiano vertical. Se repite el procedimiento para el ojo izquierdo. Se compensa 1.50dpt del dato groso obtenido para así anotar el resultado de la retinoscopía dinámica de cada ojo.6 6.5.1.2.11 Subjetivo Determina la corrección del paciente para poder realizar una prescripción que resulte lo más cómoda posible para el paciente; teniendo en cuenta la regla de oro de este examen dar el lente más positivo con el cual el paciente obtenga su mejor agudeza visual. 6.5.1.2.11.1Técnica para realizar el subjetivo Se realiza de forma monocular primero el ojo derecho y posteriormente el ojo izquierdo. -El paciente debe estar debidamente sentado, mirando el Optotipo de visión lejana; con el dato de la refracción dinámica. 6. Merchán.G.M. Revista Optométrica ISSN 01221957 IV. 1. PG 33-38 81 -Se le adiciona lente positivo en pasos de 0.50 hasta obtener una visión de 20/200, posteriormente se disminuye lente positivo hasta lograr una visión inferior de 3 líneas (del Optotipo) a su mejor agudeza visual. -Se cambia el Optotipo por el dial astigmático y se le explica al paciente que debe observar el abanico e indicar como ve las líneas: Si el paciente las ve iguales se deja el mismo eje y el mismo cilindro. Si ve una línea más negra o más de una se gira el eje hacia la directriz del las líneas y se aumenta cilindro negativamente hasta que el paciente reporte ver las líneas parejas o similares. -Posteriormente se le solicita al paciente que observe la cruz del dial e indique como ve las líneas horizontales en comparación con las verticales: Si las ve iguales se deja la esfera que posee. Si ve las líneas verticales más negras se aumenta lente positivo hasta que las vea iguales a las horizontales. Si ve las líneas horizontales más negras se disminuye lente positivo hasta que las vea iguales a las verticales. -Se cambia el Optotipo al de números de Snellen y se va disminuyendo esfera positiva hasta lograr la mejor agudeza visual del paciente. Esa es la corrección del paciente que se puede afinar con el siguiente paso. 6.5.1.2.12 Afinación Se realizara con el fin de dar una prescripción que resulte lo más cómoda posible en su uso para el paciente. Las condiciones en la que se realizara este test serán de una iluminación ambiente media, con la distancia pupilar de lejos colocada en la montura de prueba y el resultado de la retinoscopía dinámica. 82 El test se hará monocularmente; se iniciara ocluyendo el ojo izquierdo y examinando el ojo derecho y posteriormente se ocluirá el ojo derecho para examinar el ojo izquierdo. Se utilizara el cilindro cruzado. 6.5.1.2.12.1Técnica para realizar la afinación: -Se le pide al paciente que fije una letra asilada del Optotipo una línea menor a su mejor agudeza visual y se le explica que la va a ver un poco borrosa y que debe indicar en cuál de las dos formas que se le va a mostrar ve menos borroso o si la ve igual en ambas posiciones. 6.5.1.2.12.1.1 Afinar esfera -Se coloca el cilindro cruzado en posición A y muestra los dos lados (puntos verdes y puntos rojos). Si ve mejor con los puntos rojos se aumenta esfera negativa en pasos de 0.25dpt o 0.50dpt. Si ve mejor con los puntos verdes se aumenta esfera positiva en pasos de 0.25dpt o 0.50dpt. Si ve igual se deja la esfera quieta 6.5.1.2.12.1.2 Afinar cilindro 83 -Se coloca los puntos rojo en dirección paralela al eje; se cambia a colocar los puntos verdes en la misma dirección; el paciente debe indicar en cuál de los dos lados ve menos borroso o si los ve igual. Si ve mejor con los puntos rojos se aumenta el cilindro en pasos de 0.25dpt o 0.50dpt. Si ve mejor con los puntos verdes se disminuye el cilindro en pasos de 0.25dpt o 0.50dpt. Si ve igual se deja el cilindro quieto. 6.5.1.2.12.3Afinar eje -Se coloca el mango del cilindro cruzado en dirección paralela al eje, se muestras ambas caras y el paciente indicara en cuál de las dos ve menos borroso. Si el paciente elige una de las dos cara se gira el eje del cilindro en dirección de los puntos rojos del cilindro cruzado; igualmente se coloca el mango en dirección al nuevo eje. (Se gira el eje primero a 5º y posteriormente de grado en grado). 6.5.1.2.13 Prescripción La formula se dará total o parcial teniendo en cuenta los criterios de corrección. Se anotará la distancia pupilar y el uso de la prescripción. 6.5.1.2.14 Diagnóstico Se anotará -Primero el diagnóstico del defecto refractivo. 84 -Segundo el diagnóstico motor. -Tercero el diagnóstico patológico. 6.5.1.2.15Tratamiento Se determinara en el orden del diagnóstico -Primero si necesita o no corrección óptica. -Segundo el tratamiento ortóptico o pleóptico si es necesario. -Tercero el tratamiento farmacológico; si es necesario (dosis, tiempo). Posteriormente a la evaluación del examen optométrico se dio un plazo de 1 mes para que los padres adquieran las respectivas formulas de sus hijos, así como para corregir cualquier alteración en el segmento anterior y así realizar la segunda etapa del estudio que consiste en el examen de percepción del color. 6.5.2Segunda Etapa: Realizada los días 10 al 24 Del mes de Abril del 2008 desde las 7am a las 5pm: El procedimiento del examen de percepción del color se realizó de la siguiente manera primero el Test Ishihara y una vez evaluado este Test se realizó el Test TC-COI; bajo una iluminación de 2600lux perpendicular a las láminas, a una distancia de 40cm y el paciente con su adecuada corrección visual. 85 6.5.2.1Realización del examen del color con el Test Ishihara de 24 Láminas, de forma monocular. Primero se evaluara el ojo derecho y posteriormente el ojo izquierdo; este examen consiste en: El paciente debe estar cómodamente sentado, con las Láminas del test Ishihara a 40cm, con el ojo izquierdo ocluido se comienza a preguntar al paciente que ve (número, camino, o si no ve nada); una vez mostrado todas las láminas se procede a evaluar el ojo izquierdo; ocluyendo el ojo derecho. Se registrara en la hoja de respuestas del test Ishihara diseñada para este examen en ella indica que lámina el paciente percibió correctamente y cual no, para así por ultimo indicar que tipo de alteración o deficiencia presenta el paciente. (Ver anexo 2) 6.5.2.2Realización del examen del color con el Test TC-COI, de forma monocular primero se evaluara el ojo derecho y posteriormente el ojo izquierdo; este examen consiste en: ¾ El paciente debe estar cómodamente sentado, con las láminas del Test TC-COI a 40cm, con el ojo izquierdo ocluido, se comienza a evaluar el ojo derecho. ¾ Los tres examenes del Test TC-COI se presentarán de una forma aleatoria en cada paciente. Se le pide al paciente que nombre en el test I el color del centro y luego señale que color de los cinco círculos de alrededor es el mismo. En los Test II y III se le solicita simplemente que nos señale cual de los círculos periféricos es idéntico al central. ¾ Los datos obtenidos por el paciente se registraran en la hoja de respuestas diseñada para el Test TC-COI, la cual indica en que láminas fallo y cuales percibió correctamente, para sí identificar qué tipo de alteración o deficiencia presenta el paciente. 86 6.6Instrumentos Empleados: Optotipo De Snellen de Números Optotipo de Dial Astigmático Cartilla de Visión Próxima de Rosenbaum Oclusor Estuche diagnostico Caja de pruebas Caja de Prismas Test Ishihara Test TC-COI Fueron debidamente evaluados para que el día de realización de los exámenes estuvieran en óptimas condiciones. Para garantizar los aspectos éticos de la investigación (debido a que para este estudio se necesita la colaboración de pacientes - de 6 a 12 años) se realizó una carta al colegio y padres de familia especificando: -Los beneficios de los exámenes para la detección temprana de cualquier alteración visual y ocular de los niños -La solicitud de autorización para el ejecutar el respectivo examen y la utilización de datos clínicos para el estudio de investigación. -La fecha de entrega de resultados de los respectivos exámenes. Estas cartas fueron entregadas al director de la institución una semana antes de la realización de los exámenes. 87 7. Estadística A Emplear 7.1 Tipo de estadística a emplear 7.1.1Estadística Descriptiva: Empleada en la primera etapa del estudio. Tienen por objeto fundamental describir y analizar las características de un conjunto de datos, obteniéndose de esa manera conclusiones sobre las características de dicho conjunto. En relación a la estadística descriptiva, Ernesto Rivas González dice; "Para el estudio de estas muestras, la estadística descriptiva nos provee de todos sus medidas; medidas que cuando quieran ser aplicadas al universo total, no tendrán la misma exactitud que tienen para la muestra, es decir al estimarse para el universo vendrá dada con cierto margen de error; esto significa que el valor de la medida calculada para la muestra, en el oscilará dentro de cierto límite de confianza, que casi siempre es de un 95 a 99% de los casos. Por esto para la etapa dos que es la de mayor interés para este estudio se emplearan la siguiente estadística: 7.1.2Estadística Inductiva: 88 Está fundamentada en los resultados obtenidos del análisis de una muestra de población, con el fin de inducir o inferir el comportamiento o característica de la población, de donde procede, por lo que recibe también el nombre de estadística inferencial. Según Berenson y Levine; Estadística Inferencial son procedimientos estadísticos que sirven para deducir o inferir algo acerca de un conjunto de datos numéricos (población), seleccionando un grupo menor de ellos (muestra). El objetivo de la inferencia en investigación científica y tecnológica radica en conocer clases numerosas de objetos, personas o eventos a partir de otras relativamente pequeñas compuestas por los mismos elementos. Los estadísticos se refieren a esta rama como inferencia estadística, esta implica generalizaciones y afirmaciones con respecto a la probabilidad de su validez. Por ello los datos se presentarán de forma cuantitativa. 7.2 Significancia estadística6 Empleada para verificar la confiabilidad y efectividad de el Test TC-COI en comparación con el Test Ishihara. A pesar de las limitaciones de la estadística, el término "estadísticamente significativo" invade la literatura médica y se percibe como una etiqueta que indicase "garantía de calidad". El considerar el término significativo implica utilizar términos comparativos de dos hipótesis. _______________________________________________________________________________________________ 6 Pita Fernández, Pértega, Días S. Significancia estadística y relevancia clínica. Unidad de Epidemiología Clínica y Bioestadística. Complexo Hospitalario Juan Canalejo. A Coruña (España) CAD ATEN PRIMARIA 2001; 8: 191-195.Actualizada el 19/09/2001. 89 Los test de hipótesis son test de significación estadística que cuantifican hasta qué punto la variabilidad de la muestra puede ser responsable de los resultados de un estudio en particular. La Ho (hipótesis nula) representa la afirmación de que no hay asociación entre las dos variables estudiadas y la Ha (hipótesis alternativa) afirma que hay algún grado de relación o asociación entre las dos variables. Nuevamente la estadística nos muestra su utilidad ya que nos ayuda a tomar la decisión de que hipótesis debemos elegir. Dicha decisión puede ser afirmada con una seguridad que nosotros previamente decidimos. El nivel de significación se estableció siguiendo los comentarios del estadístico Fisher que señaló "...es conveniente trazar una línea de demarcación a partir de la cual podamos decir: o bien hay algo en el tratamiento...". El mecanismo de los diferentes test se realiza aunque con matices siempre de la siguiente forma: En primer lugar se mira la magnitud de la diferencia que hay entre los grupos a comparar (A y B). Si esta magnitud o valor absoluto es mayor que un error estándar definido multiplicado por una seguridad definida, concluimos que la diferencia es significativa entre A y B. Por tanto aceptamos la hipótesis alternativa y rechazamos la hipótesis nula. Esto conlleva al proceso de aceptación o rechazo de la hipótesis lleva implícito un riesgo que se cuantifica con el valor de la "p", que es la probabilidad de aceptar la hipótesis alternativa como cierta, cuando la cierta podría ser la hipótesis nula. El valor de "p" que indica que la asociación es estadísticamente significativa ha sido arbitrariamente seleccionado y por consenso se considera en 0.05. Una seguridad del 95% lleva implícito una p < de 0.05 y una seguridad del 99% lleva implícita una p < 0.01. Cuando rechazamos la Ho (hipótesis nula) y aceptamos la Ha (hipótesis alternativa) como probablemente cierta afirmando que hay una asociación, o que hay diferencia, estamos diciendo en otras palabras que es muy poco probable que el azar fuese responsable de dicha asociación. Del mismo modo si la p>0.05 decimos que el azar no puede ser excluido como explicación de 90 dicho hallazgo y no rechazamos la Ho (hipótesis nula) que afirma que ambas variables no están asociadas o correlacionadas. Conviene por otra parte considerar que la significación estadística entre dos variables depende de tener en cuenta al testar diferencias entre dos variables es el tamaño muestral. Cuanto más grande sea dicho tamaño muestral más fácil es detectar diferencias entre las mismas. Pequeñas diferencias se pueden detectar con grandes tamaños muestrales y grandes diferencias entre variables necesitan muchos menos pacientes o individuos a ser estudiados. Cualquier diferencia puede ser estadísticamente significativa si se dispone del suficiente número de pacientes. 7.3 Prevalencia Prevalencia se determina a la proporción de individuos de un grupo o una población que presentan una característica o evento determinado en un momento, o periodo de tiempo ("prevalencia de periodo"), determinado. La prevalencia de una enfermedad es el número de casos que presentan la enfermedad, dividido por el número de individuos que componen el grupo o la población en un determinado momento. Es un parámetro útil porque mide la frecuencia de la enfermedad, y es de gran ayuda para los médicos al calcular la probabilidad de alcanzar ciertos diagnósticos. La utilizan normalmente los epidemiólogos, las personas encargadas de la política sanitaria, las agencias de seguros y en diferentes ámbitos de la salud pública. Ayudara a determinar la prevalencia de alteraciones cromáticas congénitas en niños y niñas. 91 8. ANALISIS Y RESULTADOS 8.1 PRIMERA ETAPA RESULTADOS OBTENIDOS 8.1.1Distribución de la población según género Tabla 1. Distribución de la población según género Género # De pacientes % Frecuencia Femenino 126 52,5 Masculino 114 47,5 Total 240 100 Colegio Colseguros de Bogotá. 3-7 marzo de 2008 Grafica 1. Distribución de la población según género Se puede evidenciar una proporción muy similar entre el género masculino y femenino. Importante para la hora de determinar prevalencias entre ambos 92 géneros, además es substancial debido a que las alteraciones cromáticas congénitas según estudios y estadísticas ya nombradas con anterioridad demuestran que existe una mayor frecuencia de alteraciones en el género masculino que en el género femenino; por lo que es primordial contar con una población que presente similar o igual número de pacientes femeninos como masculinos. 8.1.2Distribución de la población según grupo etareo Tabla 2. Distribución de la población según grupo etareo # De pacientes Edad % Frecuencia %Total Examinados (años) Niñas Niños Niñas Niños 6 -7 15 11 6,2 4,6 10,8 7-8 30 24 12,5 10 22,5 8-9 23 27 9,6 11,2 20,8 9-10 34 31 14,2 13 27,2 10-11 18 16 7,5 6,7 14,2 11-12 5 4 2,1 1,6 3,7 12 a 13 1 1 0,4 0,4 0,8 Total 126 114 52,5 47,5 100 Colegio Colseguros de Bogotá. 3-7 marzo de 2008 Grafica 2. Distribución de la población según grupo etareo 93 El estudio cubrió edades de 6 a 12 años, un amplio margen; con una mayor participación entre los 7 y 10 años; esto determina que en el estudio se obtuvo la colaboración de pacientes con un grado cognoscitivo aceptable. Por lo que se evita errores de comprensión a la hora de realizar los diferentes exámenes de la historia de optometría pertinentes en esta etapa. La edad posee una correlación con los defectos de refracción debido a que por el proceso de desarrollo del ojo y sus dimensiones, es muy factible que a menor edad (entre los 6 y 7 años) se presenten defectos de refracción como la hipermetropía; presentes en este estudio en una proporción muy pequeña debido a que cuando el niño va creciendo (entre los 8 y 12 años) por el proceso de plasticidad o desarrollo del ojo se van presentando defectos refractivos como el astigmatismo y la miopía; defectos refractivos más frecuentes en la población de estudio. 8.1.3Distribución de las ametropías Tabla 3. Distribución de las ametropías Ametropía #Alteraciones % Frecuencia %Total Visuales Niñas Niños Niñas Niños Astigmatismo 34 33 14,2 13,7 27,9 Miopía 16 14 6,7 5,8 12,5 Hipermetropía 11 13 4,6 5,5 10,1 Emétropes 65 54 27 22,5 49,5 Total 126 114 52,5 47,5 100 Colegio Colseguros de Bogotá. 3-7 marzo de 2008 94 Grafica 3. Distribución de las ametropías Se puede evidenciar que no existe gran diferencia entre las alteraciones visuales encontradas por género, debido a que las alteraciones visuales no poseen una prevalencia de género. Se encontró 67 alteraciones visuales por defecto refractivo no corregido, con un porcentaje de 27,9% que corresponde al defecto refractivo de astigmatismo, en mayor porcentaje. Seguido por la miopía con un porcentaje de 12,5%, y en menor proporción la hipermetropía con un porcentaje de 10.1%. Esto producto de la demanda visual empleada por los pacientes. 95 8.1.3.1 Distribución de las correcciones visuales Tabla 4. Distribución de las alteraciones visuales Genero # Pacientes con # Pacientes con # Pacientes defecto refractivo defecto refractivo que no corregido no corregido requieren # Total corrección visual Femenino 26 24 76 126 Masculino 24 30 60 114 Total 50 54 136 240 Colegio Colseguros de Bogotá. 3-7 marzo de 2008 Grafica 4. Distribución de las correcciones visuales Se puede observar que existen más pacientes que no requieren corrección visual; esto se relaciona al 49,5% de pacientes emétropes presenten en el estudio, además el número de pacientes que requieren corrección adecuada o un cambio, también se correlaciona con el porcentaje de ametropías halladas en el exámen optométrico. 96 8.1.4Distribución de la Agudeza Visual Sin Corrección, Visión Lejana Tabla 5. Distribución de la agudeza visual sin corrección, Visión Lejana Agudeza #De Pacientes %Frecuencia %Total Visual Niñas Niños Niñas Niños 20/15 --- 20/20 76 55 31,7 22,9 54,6 20/25 --- 20/30 5 6 2,1 2,5 4,6 20/40 --- 20/70 39 46 16,2 19,1 35,3 20/100 o > 6 7 2,5 3 5,5 Total 126 114 52,5 47,5 100 Colegio Colseguros de Bogotá. 3-7 marzo de 2008 Grafica 5. Distribución de la agudeza visual sin corrección visión lejana El nivel promedio de agudeza visual que se encuentra el género femenino está entre el 20/15 y el 20/20 en un 31,7% (un nivel muy bueno) procedido de un nivel de 20/40y 20/70 en un menor porcentaje 16,2%, que coincide con el número de pacientes que requieren una corrección visual. 97 Algo similar sucede con el género masculino en donde el nivel promedio de agudeza visual que se encuentra está entre el 20/15 y el 20/20 en un 22,9% precedido de un nivel de 20/40 20/70 en un porcentaje muy cercano 19.1%, que se correlaciona con el número de pacientes que requieren corrección visual. Cabe aclarar que para la segunda etapa todos los pacientes tendrán su correcta corrección por lo que el nivel visual de los 240 pacientes se encontrara entre 20/15 y 20/25; debido a que no se presento ninguna ambliopía o alteración que impida alcanzar este nivel visual. 8.1.5Distribución de la Agudeza Visual sin corrección, Visión Próxima Tabla 6. Distribución de la agudeza visual sin corrección, Visión próxima Agudeza #De Pacientes %Frecuencia %Total Visual Niñas Niños Niñas Niños 0,5 108 93 45 38,7 83,7 0,75 59 9 3,8 3,7 7,5 1 6 7 2,5 3 5,5 1,5 3 5 1,2 2,1 3,3 Total 126 114 52,5 47,5 100 Colegio Colseguros de Bogotá. 3-7 marzo de 2008 98 Grafica 6. Distribución de la agudeza visual sin corrección visión próxima. El nivel promedio de agudeza visual que se encuentra la población está en 0.5M con un 83,7% un nivel alto de la población, que se puede explicar teniendo en cuenta la gran cantidad de pacientes que no requieren corrección visual para ser exacto 136 más el 12,5% de pacientes miopes que por sus condiciones poseen una buena visión de cerca. En un menor porcentaje bastante alejado hay un nivel de 0.75 con un 7,5%, que se puede explicar si se tiene en cuenta que el defecto refractivo con mayor prevalencia en este estudio es el astigmatismo, defecto que altera tanto la visión lejana como la de cerca, a si mismo hay un porcentaje de 10,1% de hipermétropes que por sus características presenta una deficiencia visual de cerca; claro que hay que destacar que no todos los grados de hipermetropías y astigmatismos alteran la visión de cerca. 99 8.1.6Distribución de las alteraciones del segmento anterior Tabla 7. Distribución de las alteraciones del segmento anterior Alteración Segmento #De alteraciones Anterior Oculares % Frecuencia %Total Niñas Niños Niñas Niños Conjuntivitis Alérgica 37 31 15,4 12,9 28,3 Conjuntivitis 4 6 1,7 2,5 4,2 Blefaritis 38 48 15,8 20 35,8 Pacientes sin 47 29 19,6 12,1 31,7 126 114 52,5 47,5 100 Bacteriana alteraciones del segmento anterior Total Colegio Colseguros de Bogotá. 3-7 marzo de 2008 Grafica 7. Distribución de las alteraciones del segmento anterior 100 Las alteraciones encontradas en segmento anterior como blefaritis y conjuntivitis; se relacionan con el medio ambiente (juego de arena que hay alrededor del colegio) en que estos pacientes se desenvuelven y teniendo en cuenta la higiene de manos y cara que realiza a diario un paciente entre los 6 a 12 años, después de cualquier actividad física no es de extrañarse que el 68,3% (suma del % de alteraciones oculares encontradas en niños y niñas) en la población de estos pacientes presenten alergias o infecciones. 8.1.7Distribución de alteraciones motoras Tabla 8. Distribución de las alteraciones motoras Alteraciones #De Alteraciones %Frecuencia %Total Motoras Niñas Niños Niñas Niños Exoforias 22 20 9,2 8,3 17,5 Endoforias 10 11 4,2 4,7 8,9 Endotropía 1 2 0,4 0,8 1,2 93 81 38,7 33,7 72,4 126 114 52,5 47,5 100 Totalmente Acomodativa Pacientes sin alteraciones motoras Total Colegio Colseguros de Bogotá. 3-7 marzo de 2008 101 Grafica 8. Distribución de las alteraciones motoras Las exoforias y endoforias encontradas en la población de estudio están entre los parámetros normales. Sus porcentajes en la población de estudio se aclaran al reflexionar que las exoforias son frecuentes en pacientes miopes y astigmatas; gran parte de la población de estudio; y las endoforias en pacientes hipermétropes en menor proporción en la población de estudio. La Endotropía acomodativa se corrigió totalmente con la adecuada corrección visual (lente positivo). 102 8.2 SEGUNDA ETAPA RESULTADOS OBTENIDOS 8.2.1Distribución de la población según género Tabla 9.Distribución de la población según género Género # De pacientes % Frecuencia Femenino 126 52,5 Masculino 114 47,5 Total 240 100 Colegio Colseguros de Bogotá. 7-11de Abril de 2008 Grafica 9. Distribución de la población según género Ningún participante fue excluido del estudio debido a que toda la población cumple con los requisitos de inclusión y en el examen optométrico no se encontró ninguna variable de las que se determinaron en el estudio que justificara la exclusión de algún paciente. Se puede evidenciar una proporción muy similar entre el género masculino y femenino predeterminante a la hora de entablar comparaciones por género de prevalencia de alteraciones cromáticas congénitas. Así se podrá confirmar y corroborar si este estudio arroja datos similares a los ofrecidos por otros autores 103 que han realizado estudios afines y encontrado una mayor prevalencia de alteraciones cromáticas congénitas en el género masculino que en el género femenino debido a su condición genética. 8.2.2Distribución de la población según grupo etareo Tabla 10. Distribución de la población según grupo etareo # De pacientes Edad % Frecuencia %Total Examinados (años) Niñas Niños Niñas Niños 6 -7 15 11 6,2 4,6 10,8 7-8 30 24 12,5 10 22,5 8-9 23 27 9,6 11,2 20,8 9-10 34 31 14,2 13 27,2 10-11 18 16 7,5 6,7 14,2 11-12 5 4 2,1 1,6 3,7 12 a 13 1 1 0,4 0,4 0,8 Total 126 114 52,5 47,5 100 Colegio Colseguros de Bogotá. 7-11de Abril de 2008 Grafica 10. Distribución de la población según grupo etareo 104 El estudio cubrió edades de 6 a 12 años, un amplio margen; con una mayor participación entre los 7 y 10 años; esto determina que en el estudio se obtuvo la colaboración de pacientes con un grado cognoscitivo aceptable. Por lo que se evita errores de comprensión a la hora de realizar los exámenes; como que el paciente no conozca con claridad los colores. La presencia de alguna alteración cromática en determinada edad no es relevante debido a que las alteraciones cromáticas congénitas como su nombre lo indica son alteraciones con las cuales el paciente nace; muy diferente si en este estudio se evaluara las alteraciones cromáticas adquiridas, debido a que como su nombre lo indica pueden aparecer durante el transcurso de su vida. 8.2.3Distribución de las alteraciones cromáticas obtenidas con el Test Ishihara según el género. Tabla 11. Distribución de las alteraciones cromáticas obtenidas con el Test Ishihara según el género Género Alteración Cromática Sin Total Deuteranomalía Protanomalía Deuteranopía Protanopía alteración cromática Masculino 11 7 0 0 96 114 Femenino 0 0 0 0 126 126 Total 11 7 0 0 222 240 Colegio Colseguros de Bogotá. 7-11de Abril de 2008 105 Grafica 11. Distribución de las alteraciones cromáticas obtenidas con el Test Ishihara según el género La prevalencia en este punto se determina teniendo en cuenta la cantidad de participantes por género: Masculino 114 y femenino 126. Debido a que no se detecto ninguna alteración cromática en ningún paciente del género femenino la prevalencia de deuteranomalía y protanomalía es cero. Prevalencia de deuteranomalía en el género masculino: 11/114 X1000 =96,49 --- 96 --- % = 9.6% Prevalencia de Protanomalía en el género masculino: 7/114 X1000 = 61,40 --- 61 --- % = 6,1% Teniendo en cuenta los datos de prevalencia se puede determinar que los resultados de este examen con el Test Ishihara un test ya validado mundialmente, coinciden con las estadísticas que plantean grandes autores con referencia a que el género masculino es más hacedero de presentar alteraciones cromáticas congénitas que el género femenino esto debido a la 106 condición genética de ambos sexos; en la cual el género masculino posee un cromosoma X que es heredado por la mujer, la cual le puede transmitir el cromosoma con alteración genética al color y por la tanto llevar a que el género masculino presente alteración cromática congénita. Mientras que el género femenino posee dos cromosomas X por lo que si uno de los cromosomas presentan la alteración al color (de forma recesiva), el otro cromosoma X (dominante) hace que el género femenino presente buena percepción del color. Teniendo en cuenta las estadísticas: una de cada cincuenta veces el cromosoma X carece del gen rojo y una de cada dieciséis del gen verde y muy raramente al gen azul; se puede reafirmar que en este estudio se obtuvieron datos de correlación con las estadísticas mundiales, en la que el género masculino posee una prevalencia mayor de presentar una alteración congénita que el género femenino, ya que este género casi nunca la presenta; como se pudo evidenciar en el estudio. Además teniendo en cuenta la frecuencia con la que se presenta una alteración en el cromosoma X de ausencia del gen rojo y verde, se reafirma que la alteración más predisponente es la deuteranomalia con un 3,5% sobre la protanomalía, como se demostró en este estudio a través del test Ishihara. 8.2.4Distribución de las alteraciones cromáticas obtenidas con el Test TCCOI según el género. Tabla 12. Distribución de las alteraciones cromáticas obtenidas con el Test TC-COI según el género Género Alteración Cromática Sin Total Deuteranomalía Protanomalía Deuteranopía Protanopía alteración cromática Masculino 12 7 0 0 95 114 Femenino 0 0 0 0 126 126 Total 12 7 0 0 221 240 Colegio Colseguros de Bogotá. 7-11de Abril de 2008 107 Grafica 12. Distribución de las alteraciones cromáticas obtenidas con el Test TC-COI según el género La prevalencia en este punto se determina teniendo en cuenta la cantidad de participantes por género: Masculino 114 y femenino 126. Debido a que no se detecto ninguna alteración cromática en ningún paciente femenino la prevalencia de deuteranomalía y protanomalía es cero. Prevalencia de deuteranomalía en el género masculino: 12/114 X 1000 = 105,26 --- 105 --- % = 10,5% Prevalencia de Protanomalía en el género masculino: 7/114 X1000 = 61,40 --- 61 --- % = 6,1% Se puede observar que con el Test TC-COI, también concuerda con los datos estadísticos conocidos en el mundo sobre la prevalencia de alteraciones congénitas, mayor en el género masculino que en el género femenino que como se puede ver a través de los resultados de este Test el porcentaje de pacientes de género femenino con alteraciones cromáticas congénitas es nulo. 108 Al igual que con los resultados del Test Ishihara los resultados obtenidos con el Test TC-COI se puede establecer que la alteración del color congénita más frecuente es la deuteranomalía sobre la protanomalía con una diferencia de 4,4% que coincide con las estadísticas ya presentadas en las cuales la deuteranomalía se presenta con más frecuencia, para ser exacto un 4% más que la protanomalía. 8.2.5Comparación de las alteraciones cromáticas obtenidas por el Test Ishihara y el Test TC-COI según el género. Tabla 13.Comparación de las alteraciones cromáticas obtenidas por el Test Ishihara y el Test TC-COI según el género Test Empleado Deuteranomalía Deuteranomalía Protanomalía Protanomalía Pacientes Total en Niñas en Niños en Niñas en Niños sin alteración cromática Ishihara 0 11 0 7 222 240 TC-COI 0 12 0 7 221 240 Colegio Colseguros de Bogotá. 7-11de Abril de 2008 Grafica 13. Comparación de las alteraciones cromáticas obtenidas por el Test Ishihara y el Test TC-COI según género 109 Se puede establecer que ambos Test de percepción del color tienen una correlación al detectar alteraciones cromáticas congénitas; a si mismo ambos resultados demuestran la prevalencia del género masculino al presentar alteraciones congénitas sobre el género femenino y también que la alteración más frecuente es la deuteranomalía. La diferencia de un paciente detectado como deuteranomalo en el Test TC-COI en comparación con el test Ishihara no es relevante ya que es una diferencia mínima. Tabla 14. Comparación de las alteraciones cromáticas obtenidas por el Test Ishihara y el Test TC-COI según el género a nivel porcentual Test Prevalencia Prevalencia Prevalencia Prevalencia Total Empleado Deuteranomalía Deuteranomalía Protanomalía Protanomalía en Niñas en Niños en Niñas en Niños Ishihara 0 9,6 0 6,1 15,7 TC-COI 0 10,5 0 6,1 16,6 Colegio Colseguros de Bogotá. 7-11de Abril de 2008 Grafica 14. Comparación de las alteraciones cromáticas obtenidas por el Test Ishihara y el Test TC-COI según el género a nivel % 110 Teniendo en cuenta la prevalencia obtenida por ambos test de percepción del color se puede afirmar que en este estudio: 9 De cada 126 participantes del género femenino es improbable encontrar alguna con deuteranomalía o Protanomalía (o alguna alteración cromática). 9 De cada 1000 niños es probable que entre el 9,6% según Test Ishihara y el 10,5% según el Test TC-COI, presenten deuteranomalía. 9 De cada 1000 niños es probable que entre el 6,1% según Test Ishihara y Test TC-COI, presenten protanomalía. 9 De cada 1000 niños es probable que entre el 15,7% (suma de la prevalencia de Deuteranomalos y Protanomalos) según Test Ishihara y el 16,6% (suma de la prevalencia de Deuteranomalos y Protanomalos) según Test TC-COI, presenten alteraciones cromáticas. Estas cifras se acercan a los registros que se tiene de diferentes estudios acerca de la prevalencia de deuteranomalía y protanomalía en el género masculino y femenino, como se observan en la Figura 15. Figura 15. Cuadro de estadísticas de Las alteraciones cromáticas Por diferentes autores. 111 8.2.6Distribución de las alteraciones cromáticas obtenidas por el Test Ishihara según la edad. Tabla 15.Distribución de las alteraciones cromáticas obtenidas por el Test Ishihara según la edad Edad #De pacientes (años) Deuteranomalos #De pacientes %Frecuencia %Frecuencia Deuteranomalos Protanomalos Protanomalos 6-7 1 1 0,4 0,4 7-8 2 2 0,8 0,8 8-9 4 1 1,7 0,4 9-10 2 2 0,8 0,8 10-11 2 1 0,8 0,4 11 7 4,5 2,8 11-12 12-13 Total Colegio Colseguros de Bogotá. 7-11de Abril de 2008 Grafica 15. Distribución de las alteraciones obtenidas con el Test de Ishihara según la edad 112 Para determinar la frecuencia se tuvo en cuenta la población de 240 pacientes. Se observa que los pacientes que presenta alteraciones cromáticas congénitas como deficiencias al rojo-verde están entre las edades de 8 a 9 años,(recordar que la edad no es relevante porque se está hablando de alteraciones cromáticas congénitas), una edad en la cual el niño es consciente de su entorno y de la percepción que tiene del mundo; es por ello que se puede determinar que los pacientes con alteraciones cromáticas congénitas deficientes son pacientes que se pueden desenvolver en la vida cotidiana sin gran alteración de su entorno y en su mayoría de casos no perciben su alteración. 8.2.7Distribución de las alteraciones cromáticas obtenidas por el Test TCCOI según la edad. Tabla 16. Distribución de las alteraciones cromáticas obtenidas por el Test TC-COI según la edad. Edad #De pacientes (años) Deuteranomalos #De pacientes %Frecuencia %Frecuencia Deuteranomalos Protanomalos Protanomalos 6-7 1 1 0,4 0,4 7-8 2 2 0,8 0,8 8-9 4 1 1,7 0,4 9-10 3 2 1,2 0,8 10-11 2 1 0,8 0,4 12 7 5 2,9 11-12 12-13 Total Colegio Colseguros de Bogotá. 7-11de Abril de 2008 113 Grafica 16. Distribución de las alteraciones obtenidas con el Test TC-COI según la edad Para determinar la frecuencia se tuvo en cuenta la población de 240 pacientes. Se observa que los pacientes detectados con alteraciones cromáticas congénitas poseen entre 8 a 10 años, lo que ayuda a descartar sesgos o errores (mal entendimiento de la realización del test, por parte del paciente). Además denota que los pacientes con alteraciones cromáticas congénitas pueden desenvolverse en su entorno, sin notar su alteración cromática. 114 8.2.8Comparación de las alteraciones cromáticas obtenidas por el Test Ishihara y el Test TC-COI según la edad. Tabla 17. Comparación de las alteraciones cromáticas obtenidas por el Test Ishihara y el Test TC-COI según la edad. Edad (años) Test Ishihara Test TC-COI #De pacientes #De pacientes #De pacientes #De pacientes Deuteranomalos Protanomalos Deuteranomalos Protanomalos 6-7 1 1 1 1 7-8 2 2 2 2 8-9 4 1 4 1 9-10 2 2 3 2 10-11 2 1 2 1 11 7 12 7 11-12 12-13 Total Colegio Colseguros de Bogotá. 7-11de Abril de 2008 Grafica 17. Comparación de las alteraciones cromáticas obtenidas por el Test Ishihara y el Test TC-COI según la edad 115 Hay correlación entre los dos test de percepción del color, encontrando que una persona con deficiencia al rojo-verde puede desenvolverse en su vida cotidiana con una leve dificultad aceptable, en parte porque nacen con esa alteración y a medida que crecen van percibiendo el mundo a su manera; “aprenden a contrarrestar esa deficiencia”, esto se reafirma, debido a que ningún paciente puede afirmar que se había percatado de esto, a pesar de que en las actividades como, dibujar, relleno, etc. “Emplean colores distintos a los de sus compañeros” comentan dos profesoras al darle los resultados de las pruebas y durante sus controles normales de Optometría no habían sido detectados con alteraciones al color. Esto es importante plantearlo, ya que el examen del color debe ser fundamental en todo examen Optométrico, para determinar a edad temprana cualquier alteración y hacer de la vida de una paciente más llevadera y que él sea consciente de su alteración, para que no tenga inconvenientes en actividades tan sencillas como dibujar. 8.2.9Distribución de alteraciones cromáticas obtenidas por el Test Ishihara Tabla 18. Distribución de alteraciones cromáticas obtenidas por el Test Ishihara Alteración Cromática #De pacientes con % Frecuencia alteración Deuteranomalía 11 4,6 Protanomalía 7 2,9 Total 18 7,5 Colegio Colseguros de Bogotá. 7-11de Abril de 2008 116 Grafica 18. Distribución de las alteraciones cromáticas obtenidas con el Test Ishihara Para determinar la frecuencia se tuvo en cuenta la población de 240 pacientes. Prevalencia de deuteranomalía: 11/240X1000= 45,83 --- 46 --- % = 4,6% Prevalencia de Protanomalía: 7/240X1000= 29,16 --- 29--- % = 2,9% Se observa que el porcentaje de prevalencia de deuteranomalía y protanomalía es menor debido a que en esta tabla no se tiene en cuenta el género de la población, que es constituido por 126 personas del género femenino que no presentan alteraciones cromáticas congénitas. Esto explicado por qué las mujeres tienen una prevalencia de 15% – 20% de ser portadoras recesivas del cromosoma X carente de algún gen del color, pero tienen dos cromosomas por lo que presentan visión normal. Mientras que el hombre solo posee uno que es obtenido se sus padres, por lo que su único cromosoma X tiene mayor posibilidad de presentar la deficiencia. 117 8.2.10Distribución de alteraciones cromáticas obtenidas por el Test TCCOI Tabla 19. Distribución de alteraciones cromáticas obtenidas por el Test TC-COI Alteración Cromática #De pacientes con %Frecuencia alteración Deuteranomalía 12 5 Protanomalía 7 2,9 Total 19 7,9 Colegio Colseguros de Bogotá. 7-11de Abril de 2008 Grafica 19. Distribución de las alteraciones cromáticas obtenidas con el Test TC-COI Para determinar la frecuencia se tuvo en cuenta la población de 240 pacientes. Prevalencia de deuteranomalía: 12/240X1000= 50 ---% = 5% Prevalencia de Protanomalía: 7/240X1000= 29,16 --- 29 --- % = 2,9% 118 Se observa que el porcentaje de prevalencia de las alteraciones deficientes al rojo-verde ha disminuido, esto se explica a que en esta tabla no se especifica el número de pacientes por género, si no que se tienen en cuenta el número de alteraciones cromáticas congénitas encontradas en toda la población de estudio; sin embargo aun así se puede reafirmar que la deuteranomalía es más frecuente que la protanomalía y que los datos obtenidos en este estudio se correlacionan con los dados por otros autores que han estudiado las alteraciones cromáticas y que han concluido que el porcentaje de deuteranomalía es de un 6% y el de protanomalías un 2% en una población de 1000 personas. Datos que no están muy alejados a los que arroja la prevalencia de deuteranomalía y protanomalía obtenida en este estudio. 8.2.11Comparación de alteraciones cromáticas obtenidas por el Test Ishihara y el Test TC-COI. Tabla 20. Comparación de alteraciones cromáticas obtenidas por el Test Ishihara y el Test TC-COI. Test Deuteranomalía Deuteranomalía Protanomalía Protanomalía Empleado en Niñas en Niños en Niñas en Niños Ishihara 0 11 0 7 TC-COI 0 12 0 7 Colegio Colseguros de Bogotá. 7-11de Abril de 2008 119 Grafica 20. Comparación de las alteraciones cromáticas obtenidas con el Test Ishihara y el Test TC-COI según la edad Tabla 21. Comparación de alteraciones cromáticas obtenidas por el Test Ishihara y el Test TC-COI a nivel Porcentual Test % % % % %Total Empleado Deuteranomalía Deuteranomalía Protanomalía Protanomalía en Niñas en Niños en Niñas en Niños Ishihara 0 4,6 0 2,9 7,5 TC-COI 0 5 0 2,9 7,9 Colegio Colseguros de Bogotá. 7-11de Abril de 2008 120 Grafica 21. Comparación de alteraciones cromáticas obtenidas por el Test Ishihara y el Test TC-COI a nivel Porcentual Teniendo en cuenta la prevalencia obtenida por ambos test de percepción del color se puede afirmar que en este estudio: 9 De cada 240 personas es probable que entre el 4,6% según el Test Ishihara y el 5% según el Test TC-COI, presenten deuteranomalía. 9 De cada 240 personas es probable que el 2,9% según el Test Ishihara y el test TC-COI, presenten Protanomalía. 9 De cada 240 personas es probable que entre el 7,5% (suma de deuteranomalos y Protanomalos) según el Test Ishihara y el 7,9% (suma de deuteranomalos y Protanomalos) según el Test TC-COI, presenten alteraciones cromáticas. Estas cifras corroboran con los registros que se tiene de diferentes estudios acerca de la prevalencia de deuteranomalías y protanomalías en el género masculino y femenino, como se observan en la Figura 15. 121 8.2.11.1Significancia estadística (Fisher1950) Se realiza esta significancia estadística para entablar una mejor comparación entre los resultados de alteraciones cromáticas congénitas obtenidas por el Test Ishihara y el Test TC-COI. Entonces si P1 – P2 (P1: Test Ishihara; P2: Test TC-COI) Es mayor de 1.96 (error estándar) concluimos que la diferencia entre un test y el otro es significativa. Esto asumiendo dos hipótesis: H1= (Hipótesis nula) = No hay diferencia entre los dos Test de Percepción del color es decir ambos cumplen con el objetivo de evaluar las alteraciones cromáticas congénitas H2= (Hipótesis alternativa) = Sí existe diferencia, por lo que el Test TC-COI no es igual de eficiente que el Test Ishihara para evaluar las alteraciones cromáticas congénitas. Teniendo en cuenta que tenemos dos Test A (Test Ishihara) y Test B (Test TCCOI). Que el examen fue realizado a 240 pacientes, de los cuales: ¾ 11 se detectaron como deuteranomalos con el Test de Ishihara. ¾ 12 se detectaron como deuteranomalos con el Test TC-COI. ¾ 7 se detectaron como protanomalos con el Test de Ishihara. ¾ 7 se detectaron como protanomalos con el Test TC-COI. 122 8.2.11.1.1Significancia estadística Pacientes Deuteranomalos Tabla 22. Significancia estadística Pacientes Deuteranomalos Test Empleado #De % Deuteranomalos Pacientes Test Ishihara --- 240 –na 11/240= 0.06 A Test TC-COI --- 240 --nb 12/240=0.05 B Colegio Colseguros de Bogotá. 7-11de Abril de 2008 A – B = 0.06 – 0.05 = 0.01 P = (A +B / 2) = 0.06 – 0.05 / 2 = 0.05 P=Probabilidad Error estándar =√P (1 – P) (1/na + 1/nb Error estándar =√0.05 (1 – 0.05) (1/240 + 1/240) = 0.0616 Error estándar 1.96 = 0.0616 x 1.96 = 0.12 Como la diferencia A-B= 0.01 no supera 0.12 concluimos que la diferencia entre 0.06 y 0.05 no es estadísticamente significativa. A la vista de los resultados no se puede aceptar la H2 (Hipótesis alternativa). Como se pudo demostrar por medio de la significancia estadística se afirma que los resultados obtenidos de deuteranomalía por el Test TC-COI son tan confiables como los obtenidos por el Test Ishihara. 123 8.2.11.1.2 Significancia estadística en Pacientes Protanomalos Tabla 23.Significancia estadística en Pacientes Protanomalos Test Empleado # De % Protanomalos Pacientes Test Ishihara --- 240 –na 7/240= 0.029 240 --nb 7/240=0.029 A Test TC-COI --B Colegio Colseguros de Bogotá. 7-11de Abril de 2008 A – B = 0.029 – 0.029 = 0 P = (A +B / 2) = 0.029 – 0.029 / 2 = 0 P=Probabilidad Error estándar =√P (1 – P) (1/na + 1/nb Error estándar =√0 (1 – 0) (1/240 + 1/240) = 0 Error estándar 1.96 = 0 x 1.96 = 0 Como la diferencia A-B= 0 no supera 0(del error estándar) concluimos que la diferencia entre 0.029 y 0.029 no es estadísticamente significativa. A la vista de los resultados no se puede aceptar la H2 (Hipótesis alternativa). Como se pudo demostrar por medio de la significancia estadística se afirma que los resultados obtenidos de protanomalía por el Test TC-COI son tan confiables como los obtenidos por el Test Ishihara. 124 10. CONCLUSIONES 10.1 Primera Etapa 9 La ametropía más frecuente, en los pacientes, fue el astigmatismo con un 27,9%, seguido muy de cerca por la miopía con un 12,5%, la hipermetropía fue la ametropía menos frecuente con un 10,1%, estos resultados se relaciona con el 43,3% de pacientes que requieren el uso de corrección visual. 9 Las alteraciones encontradas en segmento anterior como blefaritis que fue la más frecuente con un 35,8% precedida por conjuntivitis con un 32,5% se debe a las condiciones ambientales y higiénicas de la población perteneciente al estudio. 9 El promedio de agudeza visual presente en la población fue de 20/15 y 20/20 con un 54,6% de lejos y 05M con un 83,7% de cerca debido a que hubo un 49,5% de la población que es emétrope, también hay que tener en cuenta que la mayoría de las miopías encontradas no alteraron la visión de lejos y la mayoría de las hipermetropías encontradas no alteraban la visión 9 de cerca; con lo que se puede afirmar que hay correlación con los datos de agudeza visual y alteraciones visuales encontradas. 125 9 Toda la primera etapa tuvo correlación con todo los datos encontrados inclusive con las alteraciones motoras halladas que corresponde a exoforias del 17,5% y endoforias del 8,9%, frecuentes en pacientes miopes y hipermétropes correspondientemente y que en este estudio se refleja determinada correlación. 10.2 Segunda Etapa 9 La población de estudio fue de 240 pacientes, 114 niños y 126 niñas, entre los 6 y 12 años con un porcentaje similar entre el género femenino y el género masculino, importante para determinar, como se realizó en el estudio, que el género masculino presenta una prevalencia mayor de alteraciones cromáticas congénitas que el género femenino, como lo estipulan varios autores que han realizados estudios similares concluyendo que esto se debe a que el género masculino posee un cromosoma X y en el debe tener el gen del color para que no presenten ninguna alteración cromática congénita; mientras que el género femenino posee dos cromosomas X por lo que si uno de los cromosomas no tiene el gen del color, el otro cromosoma X lo complementa, también afirman que una de cada cincuenta veces el cromosoma X carece del gen rojo y una de cada dieciséis del gen verde y muy raramente al gen azul; se puede reafirmar que en este estudio se obtuvieron datos de correlación con las estadísticas mundiales, en la que el género masculino obtuvo una prevalencia (teniendo en cuenta la significancia estadística de 0,01) del 7,5% con el Test Ishihara y 126 7,9%con el test TC.-COI de presentar una alteración congénita mientras que el género femenino obtuvo un 0%, ya que este género casi nunca la presenta; como se pudo evidenciar en el estudio. 9 Teniendo en cuenta la frecuencia con la que se presenta una alteración en el cromosoma X de ausencia del gen rojo y verde, se reafirma que la alteración más predisponente es la deuteranomalía con un porcentaje entre el 4,6% según el Test Ishihara y el 5% según el Test TC-COI sobre la protanomalía que obtuvo el 2,9% con ambos test de percepción del color 9 Los resultados obtenidos por ambos Test estadísticamente son iguales, y teniendo en cuenta la significancia estadística menor al 1.96 se puede decir que existe un nivel del 95% de confiabilidad; lo que conlleva a pensar que el Test TC-COI es efectivo a la hora de diagnosticar pacientes con alteraciones cromáticas genéticas. 9 Teniendo en cuenta que la significancia estadística fue menor al 1.96 se concluye que la diferencia de un paciente detectado como deuteranómalo en el Test TC-COI en comparación con el test Ishihara no es relevante ya que es una diferencia mínima y además se afirma que los resultados obtenidos por el Test TC-COI son tan confiables como los obtenidos por el Test Ishihara. 9 En el estudio se obtuvo que los resultados del Test Ishihara y El Test TC-COI empleados en pacientes pediátricos de 6 a 12 años en el colegio Colseguros de Bogotá, se correlacionan; por lo que se puede determinar que el Test TC-COI es confiable y con el cual se pueden obtener datos muy similares al Test Ishihara de una forma práctica y sencilla para los pacientes pediátricos. 127 9 Durante la prueba los niños y niñas expresaron su agrado por la prueba del Test TC-COI, además que demostraban más seguridad y confianza a la hora de realizarlo que con el Test Ishihara. 9 Hay correlación entre los dos test de percepción del color, encontrando que una persona con deficiencia al rojo-verde puede desenvolverse en su vida cotidiana con una leve dificultad aceptable, en parte porque nacen con esa alteración y a medida que crecen van percibiendo el mundo a su manera; “aprenden a contrarrestar esa deficiencia”, esto se reafirma, debido a que ningún paciente puede afirmar que se había percatado de esto, a pesar de que en las actividades como, dibujar, relleno, etc. “Emplean colores distintos a los de sus compañeros” comentan dos profesoras al darle los resultados de las pruebas y durante sus controles normales de Optometría no habían sido detectados con alteraciones al color. Esto es importante plantearlo, ya que el examen del color debe ser fundamental en todo examen Optométrico, para determinar a edad temprana cualquier alteración y hacer de la vida de una paciente más llevadera y que él sea consiente de su alteración, para que no tenga inconvenientes en actividades tan sencillas como dibujar. 9 Sin embargo, se requiere de más estudios que evalúen un mayor porcentaje de la población para continuar con el segundo paso que deja este trabajo que es validar el Test TC-COI. Pero para ello hacen falta datos de sujetos con algún tipo de anomalía como comparar a fondo con otros Test De Percepción Del Color. Por ahora la labor con el estudio realizado muestra resultados positivos y estimulantes para seguir avanzando en su investigación. Además se deja la puerta abierta para que se realice estudios con este test a pacientes de más corta edad en donde el Test Ishihara no se puede emplear y el Test TC-COI si. 128 BIBLIOGRAFIA ADLER F. 1995. 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Fecha de ratificación 11/03/2002 INTERNET: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/bv.fcgi?highlight=test,ishihara&rid=gene.f iggrp.rgcb.F3 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/bv.fcgi?highlight=test,ishihara&rid=gene. chapter.rgcb#rgcb.Phenotypic_Color_Vis http://www.e-oftalmologia.com/area_formacion/fisiologia/index.html http://209.85.165.104/search?q=cache:GQ43_KaiO2MJ:www.geocities.com/ alfredo_71/vidaurri5.html+Test+de+ishihara&hl=es&ct=clnk&cd=2&gl=co&lr =lang_es http://209.85.165.104/search?q=cache:PfIWOBRIwYQJ:sisbib.unmsm.edu.p e/bvrevistas/spmi/v12n2/estudio.htm+estadistica+%2B+patologica+%2B+pe rcepci%C3%B3n+de+color+en+hombres+y+mujeres&hl=es&ct=clnk&cd=3& gl=co htp://sigma.poligran.edu.co/politecnico/apoyo/mercadeo/Comportamiento/El Colos.doc http://fundacionvisioncoi.es/TRABAJOS%20INVESTIGACION%20COI/1/visi on%20del%20color%20en%20ni%C3%B1os.pdf http://www.tdx.cesca.es/TESIS_UV/AVAILABLE/TDX-0521107143606//urtubia.pdf 132 http://images.google.com.co/imgres?imgurl=http://webvision.med.utah.edu/i mageswv/schem.jpeg&imgrefurl=http://webvision.med.utah.edu/spanish/vge neral.html&h=500&w=570&sz=156&hl=es&start=1&sig2=GuRBxs75aFoaA3 wOkHJvXw&tbnid=eVcynjPExvK__M:&tbnh=118&tbnw=134&ei=gl0jSIupL5 TopgTDlKHECw&prev=/images%3Fq%3Dorganizaci%25C3%25B3n%2Bne rviosa%2Bde%2Bla%2Bretina%26gbv%3D2%26hl%3Des http://images.google.com.co/imgres?imgurl=http://html.rincondelvago.com/fil es/1/3/7/000101375.jpg&imgrefurl=http://html.rincondelvago.com/sistemavisual-yocular.html&h=2028&w=1449&sz=125&hl=es&start=2&sig2=iVxrvDBROKE 1YJoFSeniAg&tbnid=NoZ4qGGHlYO7KM:&tbnh=150&tbnw=107&ei=ynQjS KiuN5aigALAyqCNDA&prev=/images%3Fq%3Dcorteza%2Bvisual%26gbv% 3D2%26hl%3Des http://209.85.165.104/search?q=cache:V2eLELoJ2WMJ:www.ieev.uma.es/n eurocogn/TEMA2_2008.pdf+definicion+de+acinetopsia&hl=es&ct=clnk&cd= 1&gl=co&lr=lang_es 133 ANEXO A HISTORIA CLINICA DE OPTOMETRIA # NOMBRE Y APELLIDOS: ______________________________________________ FECHA DE NACIMIENTO:_____________________________________________ SEXO: ______________CURSO: _________ EDAD:__________________________ ANAMNESIS:____________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Ultimo control Ocular: ___________________________________ ANTECEDENTES Obstetricos:________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Generales:_________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Oculares:__________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Familiares:________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Tratamiento farmacologico:________________________________________________ ______________________________________________________________________ AV CC SC VL VL OD______ OI_______ AO______ VP OD_______ OI_______ AO_______ VP OD______ OI_______ AO_______ OD_______ OI________ AO________ EXAMEN EXTERNO: __________________________________________________ ______________________________________________________________________ REFLEJOS: Fotomotor:____________Consensual:___________Acomodativo:_________________ Angulo Kappa: _________ Hirschberg: _______________ 134 EXAMEN MOTOR: Ducciones: OD__________________________OI ____________________________ Versiones: ____________________________________________________________ Cover Test: VL ____________VP_____________ OR______SF________CF______ OFTALMOSCOPIA: OD________________________________________________ OI_________________________________________________ REFRACCIÓN DINAMICA: OD_________________________________________ OI _________________________________________ SUBJETIVO - AFINACIÓN Y RX FINAL OD______________________________ OI_______________________________ AV VL ______ _______ AV VP ______ ______ DIAGNOSTICO:__________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ________________________________________________________________ TRATAMIENTO:_________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ________________________________________________________________ 135 ANEXO B HISTORIA CLINIA DE PERCEPCION DEL COLOR TEST ISHIHARA Se colocara en el espacio vació del OD y OI una X si la lectura es incorrecta o un √ si la lectura es correcta # LAMINA 1 LECTURA CORRECTA 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 8 29 5 3 15 74 6 45 5 7 16 73 NADA NADA 26 17 42 18 Ven el trazo continuo de las líneas moradas y rojas 19 No siguen la línea 20 Trazan una línea azul-verde 21 Trazan una línea de color anaranjado Trazan una línea conectando azul-verde y amarillo-verde 22 23 12 Trazan una línea conectando LECTURA INCORRECTA Todos los pacientes pueden percibirlo. 3 70 2 5 17 21 Nada o lo leen mal Nada o lo leen mal Nada o lo leen mal Nada o lo leen mal Nada o lo leen mal Nada o lo leen mal 5 45 Leen el 6 o el 2 o ven uno más claro que el otro Leen el 4 o el 2 o ven uno más claro que el otro Solo perciben un trazo o ven los dos pero uno es más claro que el otro Trazan la línea entre las dos letras X No trazan ninguna línea o la trazan diferente a lo normal No trazan ninguna línea o la trazan diferente a lo normal Trazan la línea conectando azul-verde y morado o no trazan ninguna línea. Trazan una línea conectando OD OI 136 el morado y el anaranjado 24 el morado y el azul-verde o no trazan ninguna línea Es percibida por todos los pacientes Trazan una línea en zigzag IDX_____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________ TEST TC-COI Se colocara en el espacio vació del OD y OI una X si la lectura es incorrecta o un √ si la lectura es correcta Para mayor comprensión de cual es el círculo que el paciente debe indicar como igual se han numerado los círculos del uno al cinco. 1 5 2 4 3 TEST 1 # LAMINA 1 2 3 4 5 6 LECTURA CORRECTA OD OI El circulo del centro es de color rojo y el circulo # 3 es del mismo color. El circulo del centro es de color azul y el circulo # 2 es del mismo color. El circulo del centro es de color amarillo y el circulo # 5 es del mismo color. El circulo del centro es de color verde y el circulo # 1 es del mismo color. El circulo del centro es de color anaranjado y el circulo # 4 es del mismo color. El circulo del centro es de color morado y el circulo # 1 es del mismo color. 137 TEST 2 # LAMINA 1 2 3 4 5 6 LECTURA CORRECTA OD OI OD OI Color verde y el circulo # 2 es idéntico. Color amarillo y el circulo # 4 es idéntico. Color azul y el circulo # 5 es idéntico. Color rojo y el circulo # 1 es idéntico. Color anaranjado y debe el circulo # 2 es idéntico. Color morado y el circulo # 4 es idéntico. TEST 3 # LAMINA 1 2 3 4 5 6 LECTURA CORRECTA Color azul y el circulo # 3 es idéntico. Color amarillo y el circulo # 2 es idéntico. Color morado y el circulo # 1 es idéntico. Color anaranjado y debe el circulo # 5 es idéntico. Color Rojo y el circulo # 4 es idéntico. Color verde y el circulo # 1 es idéntico. 138 ANEXO C CARTAS DEL COLEGIO AUTORIZACIÓN POR PARTE DE LA JUNTA ADMINISTRATIVA CERTIFICADO TRAMITADO POR EL COLEGIO DE LA REALIZACIÓN DEL EXAMEN 139 ANEXO D RESULTADOS DE HISTORIA CLÍNICAS HISTORIAS DE OPTOMETRÍA Para identificar el género del paciente la casilla se relleno de color rojo para las niñas y de color azul para los niños. Número del paciente DIAGNÓSTICO Defecto Corrección Patológico Motor refractivo 1 Astigmatismo SI Normal Exoforia 2 Emétrope No Normal ortho 3 Emétrope No Normal Ortho 4 Emétrope No Blefaritis Ortho 5 Emétrope No Conjuntivitis alérgica Ortho 6 Astigmatismo SI Normal Ortho 7 Miopía SI Conjuntivitis alérgica Exoforia 8 Emétrope No Normal Exoforia 9 Emétrope No Normal Ortho 10 Emétrope No Blefaritis Ortho 11 Emétrope No Blefaritis Exoforia 12 Emétrope No Conjuntivitis alérgica Ortho 13 Hipermetropía SI Blefaritis Ortho 14 Emétrope No Normal Ortho 15 Emétrope No Normal Ortho 16 Emétrope No Normal Ortho 17 Emétrope No Conjuntivitis alérgica Ortho 152 18 Astigmatismo SI Blefaroconjuntivitis Ortho 19 Emétrope No Conjuntivitis alérgica Exoforia 20 Emétrope No Conjuntivitis alérgica Ortho 21 Hipermetropía Sí Blefaritis Ortho 22 Emétrope No Normal Ortho 23 Emétrope No Normal Ortho 24 Emétrope No Blefaritis Ortho 25 Emétrope No Conjuntivitis alérgica Exoforia 26 Emétrope No Conjuntivitis alérgica Ortho 27 Astigmatismo Sí Normal Ortho 28 Astigmatismo Sí Blefaritis Ortho 29 Astigmatismo Sí Normal Ortho 30 Emétrope No Normal Ortho 31 Emétrope No Conjuntivitis Bacteriana Ortho 32 Miopía Sí Conjuntivitis alérgica Ortho 33 Emétrope No Conjuntivitis Bacteriana Exoforia 34 Astigmatismo Sí Blefaritis ET ACC 35 Hipermetropía Sí Blefaroconjuntivitis Endoforia 36 Emétrope No Conjuntivitis alérgica Exoforia 37 Emétrope No Conjuntivitis alérgica Exoforia 38 Miopía Sí Normal Ortho 39 Emétrope No Normal Exoforia 40 Astigmatismo Sí Blefaritis Ortho 41 Hipermetropía Sí Blefaritis Ortho 42 Emétrope No Conjuntivitis alérgica Exoforia 43 Emétrope No Conjuntivitis alérgica Ortho 44 Astigmatismo Sí Normal Ortho 45 Emétrope No Blefaritis Exoforia 46 Astigmatismo Sí Normal Ortho 47 Emétrope No Conjuntivitis alérgica Ortho 153 48 Hipermetropía Sí Blefaroconjuntivitis Ortho 49 Emétrope No Normal Exoforia 50 Astigmatismo Sí Blefaritis Ortho 51 Astigmatismo Sí Conjuntivitis alérgica Ortho 52 Emétrope No Conjuntivitis alérgica Ortho 53 Emétrope No Blefaritis Ortho 54 Hipermetropía Sí Blefaritis Ortho 55 Emétrope No Conjuntivitis alérgica Ortho 56 Emétrope No Normal Ortho 57 Emétrope No Normal Exoforia 58 Emétrope No Normal Ortho 59 Hipermetropía Sí Normal Ortho 60 Astigmatismo Sí Blefaritis Ortho 61 Emétrope No Normal Ortho 62 Emétrope No Normal Ortho 63 Astigmatismo Sí Conjuntivitis alérgica Ortho 64 Emétrope No Conjuntivitis alérgica Ortho 65 Emétrope No Normal Ortho 66 Hipermetropía Sí Blefaritis Ortho 67 Emétrope No Normal Ortho 68 Emétrope No Conjuntivitis alérgica Ortho 69 Emétrope No Normal Ortho 70 Miopía Sí Normal Exoforia 71 Astigmatismo Sí Normal Ortho 72 Emétrope No Normal Ortho 73 Emétrope No Conjuntivitis alérgica Ortho 74 Miopía Sí Blefaritis Ortho 75 Astigmatismo Sí Blefaritis Ortho 76 Emétrope No Normal Ortho 77 Emétrope No Normal Ortho 154 78 Emétrope No Normal Ortho 79 Emétrope No Normal Exoforia 80 Emétrope No Normal Endoforia 81 Miopía Sí Normal Ortho 82 Astigmatismo Sí Blefaritis Endoforia 83 Emétrope No Normal Ortho 84 Emétrope No Normal Ortho 85 Emétrope No Conjuntivitis Bacteriana Exoforia 86 Emétrope No Blefaritis Exoforia 87 Emétrope No Blefaritis Exoforia 88 Emétrope No Normal Ortho 89 Miopía Sí Conjuntivitis alérgica Ortho 90 Miopía Sí Blefaritis Ortho 91 Emétrope No Blefaritis Ortho 92 Emétrope No Normal Ortho 93 Emétrope No Normal Ortho 94 Hipermetropía Sí Blefaritis Ortho 95 Emétrope No Normal Ortho 96 Astigmatismo Sí Conjuntivitis Bacteriana Ortho 97 Emétrope No Normal Ortho 98 Emétrope No Normal Ortho 99 Miopía Sí Normal Exoforia 100 Emétrope No Normal Ortho 101 Emétrope No Blefaritis Ortho 102 Emétrope No Normal Ortho 103 Emétrope No Normal Ortho 104 Emétrope No Normal Ortho 105 Miopía Sí Normal Exoforia 106 Emétrope No Normal Ortho 107 Astigmatismo Sí Normal Ortho 155 108 Emétrope No Conjuntivitis alérgica Exoforia 109 Miopía Sí Blefaroconjuntivitis Ortho 110 Emétrope No Conjuntivitis alérgica Endoforia 111 Hipermetropía Sí Blefaroconjuntivitis Endoforia 112 Astigmatismo Sí Blefaritis - Meibomitis Exoforia 113 Miopía Sí Blefaroconjuntivitis Ortho 114 Emétrope No Blefaritis Ortho 115 Emétrope No Blefaritis - Orzuelo Exoforia 116 Hipermetropía Sí Blefaroconjuntivitis Endoforia 117 Astigmatismo Sí Blefaroconjuntivitis Ortho 118 Miopía Sí Blefaroconjuntivitis Ortho 119 Emétrope No Normal Ortho 120 Emétrope No Normal Ortho 121 Hipermetropía Sí Blefaritis Ortho 122 Astigmatismo Sí Normal Ortho 123 Emétrope No Conjuntivitis alérgica Endoforia 124 Miopía Sí Blefaroconjuntivitis Ortho 125 Emétrope No Normal Exoforia 126 Hipermetropía Sí Blefaroconjuntivitis ET ACC 127 Astigmatismo Sí Blefaroconjuntivitis Ortho 128 Astigmatismo Sí Blefaroconjuntivitis Ortho 129 Emétrope No Normal Ortho 130 Emétrope No Blefaritis Ortho 131 Miopía Sí Normal Exoforia 132 Emétrope No Conjuntivitis alérgica Exoforia 133 Astigmatismo Sí Blefaritis Ortho 134 Emétrope No Blefaritis Ortho 135 Hipermetropía Sí Blefaroconjuntivitis Endoforia 136 Emétrope No Conjuntivitis alérgica Exoforia 137 Astigmatismo Sí Blefaritis Ortho 156 138 Hipermetropía Sí Blefaritis Ortho 139 Emétrope No Conjuntivitis alérgica Exoforia 140 Emétrope No Normal Ortho 141 Hipermetropía Sí Blefaroconjuntivitis Ortho 142 Emétrope No Normal Ortho 143 Emétrope No Conjuntivitis Bacteriana Ortho 144 Astigmatismo Sí Normal Ortho 145 Emétrope No Normal Ortho 146 Emétrope No Normal Ortho 147 Astigmatismo Sí Normal Ortho 148 Emétrope No Normal Ortho 149 Emétrope No Normal Ortho 150 Emétrope No Normal Ortho 151 Emétrope No Normal Ortho 152 Emétrope No Normal Ortho 153 Astigmatismo Sí Blefaroconjuntivitis Ortho 154 Emétrope No Normal Ortho 155 Emétrope No Normal Ortho 156 Emétrope No Normal Ortho 157 Miopía Sí Normal Exoforia 158 Astigmatismo Sí Normal Exoforia 159 Emétrope No Normal Ortho 160 Astigmatismo Sí Normal Ortho 161 Emétrope No Conjuntivitis alérgica Ortho 162 Emétrope No Conjuntivitis alérgica Ortho 163 Emétrope No Normal Ortho 164 Miopía Sí Normal Ortho 165 Emétrope Sí Normal Ortho 166 Emétrope No Normal Ortho 167 Emétrope No Normal Ortho 157 168 Hipermetropía Sí Blefaroconjuntivitis Ortho 169 Emétrope No Normal Ortho 170 Emétrope No Conjuntivitis alérgica Exoforia 171 Emétrope No Normal Ortho 172 Hipermetropía Sí Normal Endoforia 173 Emétrope No Normal Ortho 174 Emétrope No Conjuntivitis alérgica Exoforia 175 Hipermetropía Sí Blefaroconjuntivitis Endoforia 176 Hipermetropía Sí Blefaritis Endoforia 177 Emétrope No Conjuntivitis alérgica Ortho 178 Emétrope No Blefaritis Ortho 179 Emétrope No Normal Ortho 180 Astigmatismo Sí Blefaritis Ortho 181 Emétrope No Normal Ortho 182 Emétrope No Normal Ortho 183 Miopía Sí Blefaritis Ortho 184 Emétrope No Blefaritis Ortho 185 Astigmatismo Sí Normal Ortho 186 Astigmatismo Sí Blefaroconjuntivitis Ortho 187 Emétrope No Normal Ortho 188 Miopía Sí Normal Exoforia 189 Hipermetropía Sí Blefaroconjuntivitis ET ACC 190 Emétrope No Normal Ortho 191 Emétrope No Blefaritis Ortho 192 Astigmatismo Sí Normal Ortho 193 Astigmatismo Sí Blefaroconjuntivitis Ortho 194 Emétrope No Normal Endoforia 195 Astigmatismo Sí Normal Ortho 196 Miopía Sí Normal Ortho 197 Emétrope No Conjuntivitis alérgica Ortho 158 198 Emétrope No Normal Ortho 199 Emétrope No Normal Exoforia 200 Miopía Sí Conjuntivitis alérgica Endoforia 201 Emétrope No Normal Exoforia 202 Astigmatismo Sí Blefaroconjuntivitis Ortho 203 Emétrope No Blefaritis Endoforia 204 Emétrope No Normal Ortho 205 Miopía Sí Blefaritis Ortho 206 Emétrope No Conjuntivitis alérgica Endoforia 207 Astigmatismo Sí Blefaritis Exoforia 208 Miopía Sí Blefaroconjuntivitis Exoforia 209 Emétrope No Blefaritis Ortho 210 Emétrope No Blefaritis Ortho 211 Emétrope No Normal Endoforia 212 Emétrope No Normal Ortho 213 Emétrope No Normal Ortho 214 Miopía Sí Blefaroconjuntivitis Ortho 215 Emétrope No Conjuntivitis Bacteriana Endoforia 216 Astigmatismo Sí Blefaroconjuntivitis Ortho 217 Astigmatismo Sí Blefaroconjuntivitis Ortho 218 Miopía Sí Normal Exoforia 219 Emétrope No Conjuntivitis Bacteriana Ortho 220 Astigmatismo Sí Blefaroconjuntivitis Ortho 221 Emétrope No Blefaritis Ortho 222 Hipermetropía Sí Blefaroconjuntivitis Endoforia 223 Astigmatismo Sí Normal Ortho 224 Emétrope No Blefaritis Endoforia 225 Miopía Sí Blefaritis Ortho 226 Astigmatismo Sí Blefaroconjuntivitis Ortho 227 Astigmatismo Sí Normal Ortho 159 228 Emétrope No Normal Ortho 229 Miopía Sí Blefaroconjuntivitis Exoforia 230 Astigmatismo Sí Normal Endoforia 231 Astigmatismo Sí Blefaritis - Meibomitis Ortho 232 Astigmatismo Sí Blefaritis Ortho 233 Astigmatismo Sí Blefaroconjuntivitis Ortho 234 Emétrope No Normal Ortho 235 Miopía Sí Blefaroconjuntivitis Exoforia 236 Astigmatismo Sí Blefaritis – Meibomitis Ortho 237 Emétrope No Blefaritis Endoforia 238 Hipermetropía Sí Blefaritis Endoforia 239 Miopía Sí Blefaritis Exoforia 240 Astigmatismo Sí Blefaroconjuntivitis Ortho 160 ANEXO D Resultados De Historias Clínicas Historias De Percepción Del Color Los pacientes que aparecen con diagnostico Normal son aquellos que no presentan ninguna alteración cromática Diagnostico Número del Test Ishihara Test TC-COI 1 Normal Normal 2 Normal Normal 3 Normal Normal 4 Normal Normal 5 Normal Normal 6 Normal Normal 7 Normal Normal 8 Normal Normal 9 Normal Normal 10 Normal Normal 11 Normal Normal 12 Normal Normal 13 Normal Normal 14 Normal Normal 15 Normal Normal 16 Normal Normal 17 Normal Normal 18 Normal Normal 19 Normal Normal 20 Normal Normal paciente 153 21 Normal Normal 22 Normal Normal 23 Normal Normal 24 Normal Normal 25 Normal Normal 26 Normal Normal 27 Normal Normal 28 Normal Normal 29 Normal Normal 30 Normal Normal 31 Normal Normal 32 Normal Normal 33 Normal Normal 34 Normal Normal 35 Deuteranomalía Deuteranomalía 36 Normal Normal 37 Normal Normal 38 Normal Normal 39 Normal Normal 40 Normal Normal 41 Normal Normal 42 Protanomalía Protanomalía 43 Normal Normal 44 Normal Normal 45 Normal Normal 46 Normal Normal 47 Normal Normal 48 Normal Normal 49 Normal Normal 50 Normal Normal 154 51 Normal Normal 52 Normal Normal 53 Normal Normal 54 Normal Normal 55 Normal Normal 56 Normal Normal 57 Normal Normal 58 Normal Normal 59 Normal Normal 60 Normal Normal 61 Normal Normal 62 Normal Normal 63 Normal Normal 64 Normal Normal 65 Normal Normal 66 Normal Normal 67 Normal Normal 68 Normal Normal 69 Normal Normal 70 Normal Normal 71 Normal Normal 72 Normal Normal 73 Normal Normal 74 Normal Normal 75 Normal Normal 76 Normal Normal 77 Normal Normal 78 Normal Normal 79 Normal Normal 80 Normal Normal 155 81 Deuteranomalía Deuteranomalía 82 Normal Normal 83 Normal Normal 84 Normal Normal 85 Deuteranomalía Deuteranomalía 86 Normal Normal 87 Protanomalía Protanomalía 88 Normal Normal 89 Deuteranomalía Deuteranomalía 90 Normal Normal 91 Normal Normal 92 Normal Normal 93 Normal Normal 94 Normal Normal 95 Normal Normal 96 Normal Normal 97 Deuteranomalía Deuteranomalía 98 Normal Normal 99 Normal Normal 100 Normal Normal 101 Protanomalía Protanomalía 102 Normal Normal 103 Normal Normal 104 Normal Normal 105 Normal Normal 106 Normal Normal 107 Normal Normal 108 Normal Normal 109 Normal Normal 110 Normal Normal 156 111 Normal Normal 112 Normal Normal 113 Normal Normal 114 Normal Normal 115 Normal Normal 116 Normal Normal 117 Normal Normal 118 Normal Normal 119 Normal Normal 120 Normal Normal 121 Normal Normal 122 Normal Normal 123 Normal Normal 124 Normal Normal 125 Normal Normal 126 Normal Normal 127 Normal Normal 128 Normal Normal 129 Normal Normal 130 Normal Normal 131 Deuteranomalía Deuteranomalía 132 Normal Normal 133 Normal Normal 134 Normal Normal 135 Protanomalía Protanomalía 136 Normal Normal 137 Normal Normal 138 Deuteranomalía Deuteranomalía 139 Normal Normal 140 Normal Normal 157 141 Protanomalía Protanomalía 142 Normal Normal 143 Normal Normal 144 Normal Normal 145 Normal Normal 146 Normal Normal 147 Protanomalía Protanomalía 148 Normal Normal 149 Normal Normal 150 Normal Normal 151 Normal Normal 152 Normal Normal 153 Normal Normal 154 Normal Normal 155 Normal Normal 156 Normal Normal 157 Normal Normal 158 Normal Normal 159 Normal Normal 160 Normal Normal 161 Normal Normal 162 Normal Normal 163 Normal Normal 164 Normal Normal 165 Normal Normal 166 Normal Normal 167 Normal Normal 168 Normal Normal 169 Normal Normal 170 Normal Normal 158 171 Normal Normal 172 Normal Normal 173 Normal Normal 174 Normal Normal 175 Normal Normal 176 Normal Normal 177 Normal Normal 178 Normal Normal 179 Normal Normal 180 Normal Normal 181 Normal Normal 182 Normal Normal 183 Deuteranomalía Deuteranomalía 184 Normal Normal 185 Normal Normal 186 Normal Normal 187 Normal Deuteranomalía 188 Normal Normal 189 Normal Normal 190 Normal Normal 191 Deuteranomalía Deuteranomalía 192 Normal Normal 193 Normal Normal 194 Normal Normal 195 Protanomalía Protanomalía 196 Normal Normal 197 Normal Normal 198 Normal Normal 199 Normal Normal 200 Normal Normal 159 201 Normal Normal 202 Normal Normal 203 Normal Normal 204 Normal Normal 205 Normal Normal 206 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