Hosp Aeronáut Cent 2012; 7(1): 45-50 ¿Es la placa de Osteosíntesis Bloqueada Palmar la solución de las Fracturas Desplazadas del Radio Distal? Is Palm Bloqued Osteosyntesis the Solution of Distal Radius Displaced Fractures? Carlos A. N. Firpo*, Marcelo R. Mariani**, 1er Ten “ec” (E. Med.) Javier De Franco***, 1er Ten “ec” (E. Med.) Juan P. Sierra***, 1er Ten “ec” (E. Med) Luis A. Lee***, 1er Ten “ec” (E. Med) Lucas Fernández***. Servicio de Ortopedia y Traumatología. Hospital Aeronáutico Central de Buenos Aires. V. de la Vega 3697. C.A.B.A. * Asesor del Servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital Aeronáutico Central. **Jefe del Servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital Aeronáutico Central. *** Residente del Servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital Aeronáutico Central. Recibido: 12 de Enero de 2012. Aceptado: 15 de Febrero de 2012. Efectuamos un estudio multicéntrico prospectivo Introducción en una serie de 57 casos: 37 mujeres y 20 Para el tratamiento quirúrgico de estas fracturas (6) hombres entre 19 y 83 años, operados por contamos fracturas inestables del radio distal con placas con la oferta de placas de reconstrucción de titanio bloqueadas, volares, de palmares bloqueadas (Fig. 1). . bajo perfil, que estabilizan la lesión y permiten la rehabilitación temprana. El mejor conocimiento de las características de estas lesiones nos ha permitido mejorar los resultados anatómicos y funcionales del tratamiento de las mismas (13). En la evaluación efectuada al año y dos años de la operación y comparando el procedimiento de la reducción abierta y osteosíntesis con placa bloqueada palmar en 57 casos de fracturas distales del radio A2, A3, C1, C2 y C3 de la clasificación AO, tratados con los quirúrgicos mencionados, tratamientos consideramos que hemos obtenido mejores resultados anatómicos y funcionales, con una recuperación más rápida y con menor número de secuelas, que con otros tratamientos quirúrgicos (Score de Green y O’Brien y DASH). Figura 1 Casuística CRITERIOS DE INCLUSIÓN: Mayores de 18 años. Funcionalmente independientes. Fracturas desplazadas, desplazamiento inicial importante, reducción inicial inadecuada o fallida, redesplazamiento: >20ª de angulación dorsal de la superficie articular radial. > 100% pérdida de Material y Métodos Publicación del Hospital Aeronáutico Central 45 ¿Es la placa de Osteosíntesis Bloqueada Palmar la solución de las Fracturas Desplazadas del Radio Distal? aposición. >5 mm. de acortamiento en la variante inmediatamente la articulación controladamente cubital. Conminución dorsal y palmar. con lo que se consigue una gran mejora funcional CRITERIOS DE EXCLUSIÓN: y un excelente resultado. Traumatismos (12). múltiples. Discapacitados. Fracturas expuestas. ¿Por que preferimos las placas volares?. Fracturas Porque existe mayor espacio para su colocación, asociadas con lesiones porque los tendones flexores están más alejados neurovasculares. Artritis. El 75% de estos pacientes fue seguido del implante y se interpone entre ambos el por lo menos dos años. No podemos todavía músculo pronador cuadrado. Porque se facilita la considerar resuelto el tema de las fracturas reducción al presentar la cortical palmar menor distales del radio pero se ha avanzado mucho. conminución que la dorsal, siendo más sencillo Utilizamos la clasificación de la AO: Müller M. et lograr la reducción fijando primero el fragmento (11) al describieron la siguiente agrupación: Grupo distal. Porque en esa región se toleran mejor las 1: extrarticular. Grupo 2: Parcialmente articular. cicatrices. Grupo 3: totalmente articular. vascularización ósea. Resultan evidentes las Los subgrupos C1 articular simple y metafisaria. C2: articular simple y metafisaria compleja y C3: articular y metafisarias complejas más fractura del extremo Porque se respeta mas la ventajas del procedimiento. Técnica quirúrgica (Osteosíntesis con placa bloqueda volar y tornillos)(5) distal. Es importante para la elección del tratamiento saber que elementos hay que tener en cuenta para predecir la futura estabilidad o inestabilidad de la fractura. Considero elementos de juicio trascendentes la destrucción de la pared posterior en el fragmento proximal, Se comienza con una incisión de 10 cm. longitudinal, palmar en el cuarto distal del antebrazo, sobre el palmar mayor desde el pliegue de flexión palmar de la muñeca a proximal. (17). Fig. 2. la participación de la de la RCD, la fractura de la estiloides cubital y la presencia de fragmentos marginales anteriores o posteriores del radio, etc. Resultan fundamentales los progresos técnicos en el tratamiento quirúrgico(2), de estas fracturas tales como la oferta de placas de reconstrucción de titanio bloqueadas, volares, de bajo perfil. Figura 2 Incisión Se incide la fascia radial y la vaina de este tendón, longitudinalmente. Fig.3. El concepto de placa bloqueada se relaciona con el de estabilidad incluso en los casos con osteoporosis(3). Los tornillos bloqueados y los pernos distales bloqueados apoyan en el hueso subcondral de los fragmentos distales con lo que aseguran la función de apoyo y estabilidad de dichos fragmentos. Otra enorme ventaja de este tratamiento 46 es la posibilidad de movilizar Figura 3 Se incide la vaina del palmar mayor. Firpo et al, Hosp Aeronáut Cent 2012; 7(1): 45-50 Se tendrá cuidado con la rama cutánea palmar distalmente el pronador cuadrado. Fig. 5. del mediano, que usualmente emerge desde el nervio por el lado cubital del tendón. Se separa el palmar mayor y los flexores y se pronador cuadrado de dos llega al maneras: considerando cual de las columnas longitudinales está afectada podemos profundizar la herida entre el palmar mayor y los vasos radiales en el caso de la columna radial externa (estiloides radial), o Figura 5 Se desinserta el pronador cuadrado. entre el palmar mayor y el mediano en el caso de No se debe confundir esta zona con la cápsula. la columna radial medial (die punch). La apertura de esta última no es conveniente: Se observa el pronador cuadrado, en la zona evitándola se respeta la integridad de los denominada espacio de Parona, por debajo de ligamentos volares y se evita la formación de los flexores, y se procede entonces a desinsertar cicatrices capsulares y con ello la posible futura este músculo en la parte distal y radial con limitación de los movimientos de dorsiflexión de una incisión en L. (La rama larga la ubicamos la muñeca. sobre el borde externo o radial del radio y la Se procede entonces a movilizar los fragmentos rama corta en forma transversal, distal 2 mm. a la fracturarios, desimpactándolos con una espátula línea PQ si fuera necesario (Fig. 6) y acudiendo a la ("pronator quadratus line"). Se incide transversalmente sobre la línea fibrosa de transición (FTZ. "fibrous transition zone"). Fig. 4. maniobra de ligamentotaxis por tracción manual al tiempo que se ejerce compresión dorsal manual sobre los fragmentos desplazados para reducirlos. Figura 6 Maniobras operatorias de desimpactación y reducción. Figura 4 Línea PQ. En amarillo, zona de inserción proximal de la cápsula articular. Esta zona fibrosa entre la inserción de la cápsula volar de la muñeca y la parte muscular del pronador cuadrado, que actúa como zona de inserción de esta último, no se mueve con los movimientos de flexo extensión de la muñeca. Al seccionarla por su parte media se deja una buena zona fibrosa fuerte, para poder reinsertar Publicación del Hospital Aeronáutico Central La reducción se facilita adosando la placa al hueso como molde o plantilla, no permitiendo que el borde de la misma pase la línea divisoria distal y transversal mencionada y tampoco los bordes laterales (placa muy ancha), por el riesgo de roce contra los tendones flexores. Se perfora la zona del orificio oval de compresión más proximal de la placa, colocando un tornillo 47 ¿Es la placa de Osteosíntesis Bloqueada Palmar la solución de las Fracturas Desplazadas del Radio Distal? bicortical en la diáfisis. Este orificio oval permite placa. deslizar la placa según necesidad. Fig. 7. síntesis en las posiciones de frente y perfil con Se controla la correcta reducción y radioscopia perno observando que ningún o tornillo viole el espacio articular o exceda la cortical dorsal del radio. (Fig. 8). Figura 7 Placa presentada y colocado el primer tornillo en el orificio oval. Mientras se mantiene la tracción digital manual, se perforan los fragmentos distales con clavijas de Kirschner a través de la guía de la placa. Se mide la longitud adecuada del perno y se Figura 8 Síntesis en las posiciones de frente y perfil con radioscopia colocan los pernos bloqueados. Se colocan Finalmente pernos lisos en los orificios distales, asegurando estabilidad radio cubital distal la que en los fragmentos distales de la fractura, hasta el caso hueso subcondral. osteosíntesis adecuada de los fragmentos de la Algún recupera con una contrario, una vez curada la fractura radial se rosca fracturas reparará la articulación radio cubital distal. En la desplazadas de la estiloides radial (Chauffer o actualidad no existe suficiente evidencia de que columna radial lateral) se desinserta el tendón sea necesario reparar esta lesión en agudo distal del supinador largo para posibilitar su juntamente con la fractura radial. En general los reducción.Es necesario controlar con el brazo en resultados del tratamiento quirúrgico de la C la colocación de los tornillos intrarticulares, inestabilidad aguda radio cubital distal son con múltiples proyecciones oblícuas. También se regulares a malos. Esta aseveración también efectuarán controles del ángulo de inclinación de corresponde a la síntesis en agudo de la la superficie radial en el perfil, sobre todo cuando estiloides se controla la colocación de los tornillos más asociada, que hemos preconizado siempre. No cubitales. existen En realidad este paso de los tornillos cubitales lo conveniencia o no de este gesto. efectuamos primero, controlando la posible Se procede ahora al cierre de la herida procidencia intrarticular de los tornillos. El tornillo comenzando por estiloideo (previa cuadrado, cubriendo bien con el músculo el desinserción del tendón del supinador largo). Se borde distal de la placa que se implanta bajo él y evalúa y evitando así el roce y la inflamación e incluso pósteroanteriores. Se colocan tornillos de 2.7 mm ruptura posteriores de los tendones flexores, al en los orificios diafisarios restantes estar el metal cubierto por dicho músculo. Se radial con se vistas En coloca requerir se la colocación en el mismo de un tornillo de media esponjosa. puede alteración verificar columna radial medial o lado cubital. Caso de dorsal importante la 48 fragmento de es las ultimo anteroposteriores de la cubital evidencias fracturada sólidas como acerca lesión de la la reinserción del pronador Firpo et al, Hosp Aeronáut Cent 2012; 7(1): 45-50 sutura también el borde radial del pronador, puntos-normal 100- a saber: 1) dolor. 2) Grados generalmente al supinador largo, porque es de movilidad. 3) Estado funcional y 4) Fuerza) y difícil encontrar amarre seguro en su inserción .el cuestionario DASH, y se evalúan además la ósea radial original. satisfacción del paciente, la velocidad de la recuperación, los grados de movilidad articulares Cuidados postoperatorios del miembro afectado y la existencia o no de dolor Se coloca una férula palmar (o no) por 10 días, y en caso positivo de que magnitud sería dependiendo de la firmeza de 9. la síntesis . (16). Fig. efectuada. Durante 45 días utilizará una férula ortopédica tipo cock up splint. Se indica movilizar activamente todas las articulaciones del miembro superior, excepto la muñeca y la pronosupinación, las que se movilizaran lenta, cuidadosa y progresivamente. A los tres meses la actividad será irrestricta. A los 12 meses las placas bloqueadas volares mantenían la movimientos, reducción. buena 80% fuerza de de pinza los y reducción de fuerzas globales del 15%. La mejoría de los scores DASH se expresa cercana a Figura 9 Movilidad lograda al año del tratamiento Se observan buenos resultados, con rápido retorno a la actividad y funciones previas a la cirugía. A los tres meses nuestros pacientes se manifestaron lo normal. satisfechos con la función y movilidad de la muñeca operada y de su mano, Resultados Efectuamos con poco o ningún dolor y rápida recuperación. evaluaciones periódicas en el Fig. 10. postoperatorio a la semana y luego las repetimos mensualmente hasta los seis meses y finalmente al año y dos años de operado. El examen es clínico y radiológico. Se anotan los grados de movilidad articulares del miembro afectado, el poder muscular de la pinza y la prensión. (Comparativamente con el lado sano). En las radiografías standard investigamos el Figura 10 Resultados del tratamiento quirúrgico (14) mantenimiento de la reducción y fijación y la Complicaciones evolución del proceso de consolidación. (si ésta seudoartrosis. Los pacientes no tenían dolor demorara más de seis meses se consideraría un significativo. Otras complicaciones fueron: S. T. retardo de la consolidación). Finalmente, al año carpiano se y redesplazamiento(9) y algún caso de tenosinovitis (Se trata de leves (De Quervain). No observamos casos de efectúa (8) O’Brien la evaluación de modificada por Cooney (4). Green cuatro parámetros de valor máximo normal de 25 Publicación del Hospital Aeronáutico Central en tenosinovitis un por caso, No detectamos un intolerancia caso al de material. 49 ¿Es la placa de Osteosíntesis Bloqueada Palmar la solución de las Fracturas Desplazadas del Radio Distal? Tuvimos un caso de inestabilidad radiocubital Hong Kong J Orthop Surg 2003;7:88–93. distal que se trató con reparación plástica. No 4. (15). observamos casos de inestabilidad carpiana Cooney, W.P., Dobyns, J.H. and R.L., Linscheid. Complications of Colles fractures. J. Bone. Joint 5. Downing N. and Karantana A . A revolution in the Cuando se agregó fractura distal del cúbito con management of fractures of the distal radius.. JBJS. 90-B. conminución 1271. 2008 frecuentes: articulares, las Se complicaciones alteraron sobretodo la los fueron movimientos pronosupinación y 6. Fernandez DL, Jupiter JB. Fractures of the distal radius. New York: Springer-Verlag; 1995:26–52. 7. Firpo Carlos A.N. Fracturas epifisarias y metafisarias de la requerieron cirugías complementarias (Sauve- parte distal del radio. enfoque actual.- Actas del XXXVI Kapandji)(1). No hemos tenido ningún caso de Congreso Argentino de Ortopedia y Traumatología. p. 118-119. refractura. 1999. No hubo pacientes infectados, seudoartrosis, neuropatías ni rigideces digitales. 8. Green, D.P. and E.T. O'Brien, . Open reduction of carpal dislocations: Indications and operative techniques. J. Hand. Surg. Am., 3: 250-265. 1978 Conclusiones 9. Jupiter J. B., Ring D., Weitzel P. P. Surgical treatment of No se ha podido demostrar aun la bondad de un redisplaced fractures of the distal radius in patients older than método de tratamiento sobre otro. La tendencia 60 years. J Hand Surg [Am], 2002, 27 (4) : 714-23. actual es actuar en cada caso en particular, disponiendo de todas las variantes terapéuticas, aisladas o combinadas (10,7). No obstante lo señalado creemos que la posibilidad de la reducción abierta y la osteosíntesis con la placa 10. Lichtman et al. Treatment of Distal Radius Fractures. JAAOS 18 180. 2010 11. Muller ME, Nazarian S, Koch P. Classification AO des fractures: les os longs. Berlin:Verlag;1987 12. Orbay JL, Fernandez DL. Volar fixation for dorsally displaced fractures of the distal radius: a preliminary report. J Hand Surg Am 2002;27:205–15. volar bloqueada es una realidad en cuanto a la 13. Rikli D., Regazzoni P. Fractures of the distal end of the solución de muchos de los problemas que radius treated by internal fixation and earlyfunction. J Bone presentan las estas fracturas. Joint SurgBr, 1996, 78 : 588-592. 14. Rohit A. et al. Complications Following Internal Fixation of Unstable Distal. Journal of Orthopaedic Surg. Am., 62: 613- Bibliografía 619. 1980 15. Taleisnik J., Watson H. K. Midcarpal instability caused by 1. Arora R. et al. Conminuted distal radius fracture. Orif and S. Kapandji procedure. 92-B. 1558. 2010 2. Bong MR, Egol KA, Leibman M, Koval KJ: A comparison of immediate postreduction splinting constructs for controlling initial displacement of fractures of the distal radius: A prospective randomized study of longarm versus short-arm splinting. J Hand Surg Am 2006;31:766-770. 3. Chan KW, Kwok TK, Mak KH. Early experience with locking compression plate in the treatment of distal radius fracture. 50 malunited fractures of the distal radius. J Hand Surg Am, 1984, 9 (3) : 350-357.Trauma. 21 .2007 16. Trumble T. E., Schmitts. R., Vedder N. B. Factors affecting functional outcome of displaced intra- articular distal radius fractures. J Hand Surg Am, 1994, 19 (2) : 325-340. 17. Wong K, KW Chan, TK Kwok, KH Mak. Volar fixation of dorsally displaced distal radial fracture using locking compression plate. Journal of Orth. Surg. 13. 153-157. 2005.