SPECIAL TOUCH HOME CARE SERVICES, INC. 2091 Coney Island Avenue Brooklyn, NY 11223 Phone: (718) 627-1122 Fax: (718) 627-1122 EMPLOYMENT/TRAINING PROGRAM APPLICATION APLICACION PARA EMPLEO Y/O ENTRENAMIENTO PLEASE PRINT CLEARLY AND LEGIBLY FILL IN ALL INFORMATION POR FAVOR ESCRIBIR EN LETRA DE MOLDE EN FORMA CLARA Y LEGIBLE LLENAR TODA LA INFORMACION EN INGLES DATE _______________ (FECHA) NAME _______________________________________________________________________ LAST (APELLIDO) FIRST (PRIMER NOMBRE) MIDDLE (2ND NOMBRE) ADDRESS ____________________________________________________________________ STREET (CALLE) APT. NO. CITY (CIUDAD)STATE(ESTADO)ZIP (AREA POSTAL) IF LESS THAN 1 YEAR AT ABOVE ADDRESS, PLEASE LIST PREVIOUS ADDRESS (SI HA VIVIDO MENOS DE 1 ANO EN LA DIRECCION ARRIBA MENCIONADA FAVOR DE ESCRIBIR SU DIRECCION ANTERIOR) ADDRESS ____________________________________________________________________ STREET(CALLE) APT. NO. CITY (CIUDAD)STATE (ESTADO)ZIP (AREA POSTAL) SOCIAL SECURITY # ___________________________ PHONE NO. (____) ____________ (# SEGURO SOCIAL) (# TELEFONO) (2ND # TELEFONO)2ND NO. (____) ____________ ARE YOU A US CITIZEN? (CHECK ONE) (ES USTED CIUDADONO AMERICANO) YES _____ SI NO _____ NO RESIDENT ALIEN OR EMPLOYMENT AUTHORIZATION NO. ______________________ (# DE SU RESIDENCIA O AUTORIZACION DE EMPLEO) POSITION DESIRED __________________________________________________________ (POSICION DESEADA) DO YOU DRIVE A CAR? __________ DRIVERS LICENSE NO. ____________________ (USTED CONDUCE UN CARRO) SI O NO (# DE LICENCIA DE CONDUCIR) EMERGENCY CONTACT (CONTACTO DE EMERGENCIA) NAME (NOMBRE) RELATIONSHIP (RELACION) PHONE # (# DE TELEFONO) ADDRESS (DIRECCION) CITY (CIUDAD) STATE (ESTADO) ZIP (AREA POSTAL) AVAILABILITY (DIAS DISPONIBLES PARA TRABAJAR) SATURDAY (SABADO) __ SUNDAY (DOMINGO) __ MONDAY (LUNES) __ TUESDAY (MARTES) __ WEDNESDAY (MIERCOLES) __ THURSDAY (JUEVES) __ FRIDAY (VIERNES) __ LIVE-IN AVAILABILITY (DISPONIBILIDAD PARA TRABAJAR 24 HORAS) YES ____ NO ____ IF YES (SI ESTA DISPONIBLE) WEEKDAYS ____ (DIA DE SEMANA) WEEKENDS ___ (FINES DE SEMANA) OCCASIONAL ___ EMERGENCY ___ (OCASONAL) (EMERGENCIA) MARCAR TODO LO QUE APLICA LANGUAGE ABILITY (HABILIDAD DEL IDIOMA) CHECK ALL THAT APPLY LIST LANGUAGES (LISTAR LOS IDIOMAS) HABLA LEE SPEAK READ ESCRIBE WRITE 1. ______________________________________ _______________________ 2. ______________________________________ _______________________ 3. ______________________________________ _______________________ EDUCATION (EDUCACION) NO. OF YEARS ATTENDED NAME & LOCATION OF SCHOOL (NOMBRE Y LUGAR DE LA ESCUELA) DID YOU DEGREE OR GRADUATE CERTIFICATE (ANOS ATENDIDOS) (SE GRADUO USTED?) (GRADOS O CERTIFICADO OBTENIDO) ___________________________________ ____________ ________ ___________ ___________________________________ ____________ ________ ___________ ___________________________________ ____________ ________ ___________ WORK REFERENCES (REFERENCIAS DE EMPLEO) LIST BELOW YOUR LAST 3 EMPLOYERS (FAVOR DE ESCRIBIR SUS 3 ULTIMOS EMPLEOS) YOU MUST FILL ALL REQUESTED INFORMATION (USTED TIENE QUE LLENAR TODA LA INFORMACION QUE SE REQUIERE) DATES OF EMPLOYMENT NAME & ADDRESS OF EMPLOYER TELEPHONE POSITION REASON FOR LEAVING (FECHA DE EMPLEO (NOMBRE Y DIRECCION) (TELEFONO) (POSICION) (RAZON POR DEJARLO) DESDE-HASTA) PERSONAL REFERENCES (REFERENCIAS PERSONALES) NAME ADDRESS TELEPHONE (NOMBRE) (DIRECCION) (TELEFONO) HAVE YOU EVER BEEN CONVICTED OF A CRIME? YES (SI) ______ NO (NO) ______ (ACTUALMENTE EXISTE ALGUN PROCESO CRIMINAL EN CONTRA SUYA?) IF YES, PLEASE EXPLAIN AND GIVE DATE (SI SU RESPUESTA ES SI, FAVOR DE EXPLICAR Y DAR FECHAS) ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Al tener la opcion de escoger un curso gratis de PCA/HHA, me comprometo a trabajar como un minimo de 2,000 horas en un periodo de 18 meses despues de haver recibo el certificado de HHA. Juro que toda informacion aqui escrita es verdadera y ha sido llenada con mi completo conocimiento. Comprendo que mi aplicacion sera anulada en el caso sea descubierta cualquier falsa informacion. Autorizo la verificacion de mis referencias laborales y personales, incluyedo record criminal. Yo relevo de todo cargo y responsabilidad a las personas que brinden informacion o den referencias sobre mi, en el caso de ser anulada esta aplicacion. ______________________________________ Applicant’s Signature (FIRMA DEL APLICANTE) ________________________ Date (FECHA) APPLICANT DO NOT WRITE BELOW THIS LINE (NO ESCRIBIR NADA DESPUES DE ESTA LINEA) Interviewer comments: Interviewer’s Signature: __________________________________