Síndrome Sjögren Criterios Clasificación SICCA-ACR - AIRE-MB

Síndrome Sjögren
Criterios Clasificación SICCA-ACR
Dr. José Rosas
Sección Reumatología
H. Marina Baixa. Villajoyosa (Alicante)
Ponencia presentada en el Simposium de enfermedades sistémicas de la SER. Alicante. Febrero 2014
Agenda
• Histórico Criterios de Clasificación Sdme Sjögren
- Preliminares Europeos 1993
- Consenso Americanos-Europeos 2002
• Nuevos Criterios SICCA-ACR 2012
- Revisión
- ¿Son necesarios?
- ¿Qué aportan?
- ¿Durarán….?
• Comentarios
S. Sjögren: Definición
Enf sistémica  infiltración linfocítica  destrucción glds exocrinas
• Glándulas exocrinas: manifestaciones glandulares (90%)
- Sdme seco
• Órganos: manifestaciones extraglandulares o sistémicas (40%)
- Serológicas: anticuerpos, reactantes, hiperproteinemia, etc
- Órganos: articular, piel, pulmón, SN, etc
- Riesgo linfoma
S. Sjögren: Criterios Clasificación
Desde los años 60…….Hasta ahora: Enfermedad Sistémica con más
criterios publicados…. 11 desde 1965
Criterios Clasificación
• Ayudan a la clasificación de pacientes de forma correcta  Estudios
• Pero….se usan con frecuencia con fines diagnósticos
• Problemas en etapas precoces de la enfermedad
S. Sjögren: Criterios Clasificación
Desde los años 60…….Hasta ahora: Enfermedad Sistémica con más
criterios publicados…. 11 desde 1965
•
•
•
•
Copenhague
Japón
San Francisco
Griegos
1993: Criterios Preliminares Europeos (Vitali C, et al. Arthritis Rheum;36:340)
2002: Criterios Consenso Europeo-Americano (Vitali C, et al. Ann Rheum Dis;61:554)
2012: Criterios SICCA-ACR (Shiboski SC, et al. Arthritis Care Res;64:475)
SICCA: Sjögren’s International Collaborative Clinical Alliance
20……
S. Sjögren: Criterios Clasificación Europeos 1993
1. Síntomas oculares
2. Síntomas orales
- Sequedad diaria > 3meses
- Sequedad diaria > 3meses
- Sensación arenilla
- Uso de lágrimas artificiales
- Parotidomegalia
- Precisa beber para tomar alimentos secos
3. Signos oculares
- T. Schirmer < 5 mm/5 min
- Rosa Bengala > 4 Van Bijsterveld
5. Anticuerpos
- Anti-Ro y/o anti-La: positivo
- FR, ANA: positivo
4. Función salival alterada
- Flujo salival no estimulado < 1.5 ml/15 min
- Sialografía parotídea con sialectasias
- Gammagrafía salival
6. Biopsia salival
>1 focus (50 linfocitos/4 mm2 tejido glandular)
Vitali C. Athritis Rheum 1993;36:340
S. Sjögren: Criterios Clasificación Europeos 1993
1. Síntomas oculares
2. Síntomas orales
- Sequedad diaria > 3meses
- Sequedad diaria > 3meses
- Sensación arenilla
- Uso de lágrimas artificiales
- Parotidomegalia
- Precisa beber para tomar alimentos secos
3. Signos oculares
- T. Schirmer < 5 mm/5 min
- Rosa Bengala > 4 Van Bijsterveld
5. Anticuerpos
- Anti-Ro y/o anti-La: positivo
- FR, ANA: positivo
4. Función salival alterada
- Flujo salival no estimulado < 1.5 ml/15 min
- Sialografía parotídea con sialectasias
- Gammagrafía salival
6. Biopsia salival
>1 focus (50 linfocitos/4 mm2 tejido glandular)
Vitali C. Athritis Rheum 1993;36:340
S. Sjögren: Criterios Clasificación Europeos 1993
1. Síntomas oculares
2. Síntomas orales
- Sequedad diaria > 3meses
- Sequedad diaria > 3meses
- Sensación arenilla
- Uso de lágrimas artificiales
- Parotidomegalia
- Precisa beber para tomar alimentos secos
3. Signos oculares
- T. Schirmer < 5 mm/5 min
- Rosa Bengala > 4 Van Bijsterveld
5. Anticuerpos
- Anti-Ro y/o anti-La: positivo
- FR, ANA: positivo
4. Función salival alterada
- Flujo salival no estimulado < 1.5 ml/15 min
- Sialografía parotídea con sialectasias
- Gammagrafía salival
6. Biopsia salival
>1 focus (50 linfocitos/4 mm2 tejido glandular)
Vitali C. Athritis Rheum 1993;36:340
S. Sjögren: Criterios Clasificación Europeos 1993
1. Síntomas oculares
2. Síntomas orales
- Sequedad diaria > 3meses
- Sequedad diaria > 3meses
- Sensación arenilla
- Uso de lágrimas artificiales
- Parotidomegalia
- Precisa beber para tomar alimentos secos
3. Signos oculares
- T. Schirmer < 5 mm/5 min
- Rosa Bengala > 4 Van Bijsterveld
5. Anticuerpos
- Anti-Ro y/o anti-La: positivo
- FR, ANA: positivo
Diagnóstico: 4 de 6 criterios
4. Función salival alterada
- Flujo salival no estimulado < 1.5 ml/15 min
- Sialografía parotídea con sialectasias
- Gammagrafía salival
6. Biopsia salival
>1 focus (50 linfocitos/4 mm2 tejido glandular)
Exclusión: VIH, Linfoma, Sarcoidosis, enf. injerto-huésped
Vitali C. Athritis Rheum 1993;36:340
S. Sjögren: Criterios Clasificación Europeos 1993
1. Síntomas oculares
2. Síntomas orales
- Sequedad diaria > 3meses
- Sequedad diaria > 3meses
- Sensación arenilla
- Uso de lágrimas artificiales
- Parotidomegalia
- Precisa beber para tomar alimentos secos
3. Signos oculares
4. Función salival alterada
CRÍTICAS:
- T. Schirmer > 5 mm/5 min
- Flujo salival no estimulado < 1.5 ml/15 min
- Sialografía parotídea con sialectasias
•- Rosa
Muy
centrados
en afectación glandular
Bengala
> 4 Van Bijsterveld
- Gammagrafía salival
•5. Anticuerpos
Dos de cuatro criterios pueden ser subjetivos
6. Biopsia salival
- Anti-Ro y/o anti-La: positivo
>1 focus (50 linfocitos/4 mm2 tejido glandular)
positivo
•- FR,
SeANA:
puede
diagnosticar de S. Sjögren
en pacientes sin Ac y/o Biopsia positiva
Diagnóstico
: 4 de 6 criterios
• Se puede
clasificar mal
Exclusión: VIH,
Linfoma, Sarcoidosis, enf. injerto-huésped
y tratar a pacientes
sin enfermedad
autoinmune
Vitali C. Athritis Rheum 1993;36:340
Ojo seco
• Prevalencia en España: 11% (población >40 años)
• Aumenta con la edad
• 40% visitas al Oftalmólogo relacionado con ojo seco
Dry eye workshop. Ocul Surg 2007
Ojo seco
Factores/Causas:
• Edad
• Disfunción glándulas de Meibomio (58%)
• Cambios hormonales
• Lentes de contacto, Ordenador
• Fármacos: antidepresivos, antihistamínicos, etc
•
Sdme de Sjögren
Xerostomía
• Se manifiesta con pérdidas >50% del volumen salival
• Prevalencia población general: 30%
• Aumenta con la edad
Dry eye workshop. Ocul Surg 2007
S. Sjögren: Criterios Clasificación EU-USA 2002
1. Síntomas oculares
2. Síntomas orales
- Sequedad diaria > 3meses
- Sequedad diaria > 3meses
- Sensación arenilla
- Uso de lágrimas artificiales
- Parotidomegalia
- Precisa beber para tomar alimentos secos
3. Signos oculares
4. Función salival alterada
- T. Schirmer < 5 mm/5 min (sin anestesia)
- Rosa Bengala > 4 Van Bijsterveld
(Fluoresceína o verde Lisamina)
- Flujo salival no estimulado < 1.5 ml/15 min
- Sialografía parotídea con sialectasias (sin obstrucción)
- Gammagrafía salival: captación, concentración,
o secreción retrasada (Schall, et al)
5. Anticuerpos
6. Biopsia salival
- Anti-Ro y/o anti-La: positivos
- FR, ANA
>1 focus (50 linfocitos/4 mm2 tejido glandular)
(con acini mucoso de aspecto normal adyacente)
Exclusión: VHC, VIH, Linfoma, Sarcoidosis, Enf. injerto-huésped, Radioterapia cuello, Anticolinérgicos
Vitali C. Ann Rheum Dis 2002;61:554
S. Sjögren: Criterios Clasificación EU-USA 2002
1. Síntomas oculares
2. Síntomas orales
- Sequedad diaria > 3meses
- Sequedad diaria > 3meses
- Sensación arenilla
- Uso de lágrimas artificiales
- Parotidomegalia
- Precisa beber para tomar alimentos secos
3. Signos oculares
- T. Schirmer > 5 mm/5 min
- Rosa Bengala > 4 Van Bijsterveld
(Fluoresceína o verde Lisamina)
4. Función salival alterada
- Flujo salival no estimulado < 1.5 ml/15 min
- Sialografía parotídea con sialectasias
- Gammagrafía salival: captación, concentración,
o secreción retrasada
5. Anticuerpos
6. Biopsia salival
- Anti-Ro y/o anti-La: positivos
>1 focus (50 linfocitos/4 mm2 tejido glandular)
Diagnóstico: 4 de 6 criterios, con Anti-Ro/La o Biopsia labial positiva
Vitali C. Ann Rheum Dis 2002;61:554
S. Sjögren: Criterios Clasificación EU-USA 2002
1. Síntomas oculares
2. Síntomas orales
- Sequedad diaria > 3meses
- Sequedad diaria > 3meses
- Sensación arenilla
- Uso de lágrimas artificiales
- Parotidomegalia
- Precisa beber para tomar alimentos secos
4. Función salival alterada
3. Signos oculares
- T. Schirmer > 5 mm/5 min
- Rosa Bengala > 4 Van Bijsterveld
(Fluoresceína o verde Lisamina)
- Flujo salival no estimulado < 1.5 ml/15 min
- Sialografía parotídea con sialectasias
- Gammagrafía salival: captación, concentración,
o secreción retrasada
5. Anticuerpos
6. Biopsia salival
- Anti-Ro y/o anti-La: positivos
>1 focus (50 linfocitos/4 mm2 tejido glandular)
Diagnóstico: 4 de 6 criterios, con Anti-Ro/La o Biopsia labial positiva
3 de los 4 criterios objetivos
Vitali C. Ann Rheum Dis 2002;61:554
S. Sjögren: Criterios Clasificación EU-USA 2002
Sensibilidad
Especificidad
4 de 6 criterios
(obligado Anti/Ro-La o Biopsia)
89.5%
95.2%
3 de 4 criterios objetivos
84.2%
95.2%
• Gold estándar desde publicación
• Usados en más de 1500 trabajos publicados
• Ensayos clínicos en terapia biológica
• Desarrollo de índices de actividad para S. Sjögren (ESSDAI) y daño (SSDDI)
Vitali C. Ann Rheum Dis 2002;61:554
S. Sjögren: Índices Actividad / ESSDAI
Dominio
1. Afect. glandular/Parotiditis
2. Sdme constitucional
3.
Linfadenopatía
4. Artralgia/Artritis
5.
Muscular
6.
Cutánea
7.
Pulmonar
8.
Renal
9.
SN Central
10. SN Periférico
11. Hematológica
12. Afect. Biológica
Nivel Actividad
Exclusiones
S. Sjögren: Índices Actividad / ESSDAI
Dominio
Nivel Actividad
Exclusiones
Afect. Hematológica
0: no; 1: bajo; 2: moderado; 3: alto
excluir otras causas: vits, Fe
0. No. Ausencia citopenia autoinmune
1. Bajo. Citopenia origen autoinmune: neutropenia (1000-1500/mm3) y/o
anemia (10-12 g/dl) y/o trombocitopenia (100.000-150.000/mm3) o
linfopenia (500-1000/mm3)
2. Moderado. Neutropenia (500-1000)/mm3), y/o anemia (8-10 g/dl) y/o
trombocitopenia (50,000-100,000/mm3) o linfopenia ≤500/mm3)
3. Alto. Neutropenia (<500/mm3), y/o anemia (<8 g/dl) y/o trombocitopenia
(<50,000/mm3)
Seror R. ARD;2010;69:1103
Seror R. Arthritis Care Res 2010;62:551
Seror R. J Autoimmunity 2012;39:97
S. Sjögren: Índices Daño / SSDDI
ITEM
SUBITEM
DEFINICIÓN
PUNTUACIÓN
Daño oral/salival
Daño ocular
Daño neurológico
Daño
pleuropulmonar
Daño renal
Enf. linfoproliferativa
Seror R. ARD;2010;69:1103
Seror R. Arthritis Care Res 2010;62:551
Seror R. J Autoimmunity 2012;39:97
S. Sjögren: Índices Daño / SSDDI
ITEM
Daño oral/salival
Daño ocular
Daño
pleuropulmonar
(cualquiera de)
Daño renal
(cualquiera de)
SUBITEM
DEFINICIÓN
PUNTUACIÓN
Disminución Flujo salival
FS Basal < 1.5 mL/15 min
Pérdida dientes
Completa o casi completa
Disminución Flujo lagrimal
T. Schirmer< 5 mmm / 5 min
1
Anomalías estructurales
Úlcera corneal, cataratas,
blefaritis crónica
1
Fibrosis pleural
Fibrosis intersticial
Daño fcional irreversible
Confirmado por imagen
Confirmado por imagen
Confirmado por espirometría
2
Aumento creatinina sérica
Estable o GFR disminuido
Acidosis tubular renal
pH orina >6 y bicarbonato sérico
<15 mmol/l, en 2 tests
Nefrocalcinosis
Confirmado por imagen
Seror R. ARD;2010;69:1103
Seror R. Arthritis Care Res 2010;62:551
1
1
2
Seror R. J Autoimmunity 2012;39:97
S. Sjögren: Criterios Clasificación EU-USA 2002
CRÍTICAS:
• Mujer de 61 años
• Xeroftalmia y xerostomía subjetiva
• T. Schirmer: 4 mm OI / 2 mm OD
No cumple criterios EU-USA 2002
• Flujo salival basal 0.9 ml/15 min
• FR: 40, ANA 1/320
• Anti-Ro, La: (-)
• Rechaza Biopsia labial
Shiboski SC. Arthritis Care Res 2012;64:475 Vitali C. Ann Rheum Dis 2002;61:554
S. Sjögren: Criterios Clasificación SICCA-ACR 2012
Corriente para Nuevos Criterios Clasificación
• Necesidad para clasificación correcta en ensayos clínicos con fármacos
• Solo criterios Objetivos
• Alta especificidad
• Que tenga en cuenta pacientes con FR + ANA
• Por tanto, nueva estandarización
Shiboski SC. Arthritis Care Res 2012;64:475
S. Sjögren: Criterios Clasificación SICCA-ACR 2012
Corriente para Nuevos Criterios Clasificación
•
Necesidad para clasificación correcta en ensayos clínicos con fármacos
•
Solo criterios Objetivos
•
Que tenga en cuenta pacientes con FR y ANA
Cohorte SICCA: 1.107 pacientes
Inclusión: al menos 1:
Exclusión:
• Ojo o boca seca
• VHC, VIH, TBC activa
• Sospecha previa SS
• Amiloidosis, sarcoidosis
• FR
• Enf. Injerto-huésped
• ANA
• Radioterapia cabeza-cuello
• anti-Ro o La
• Tratto tópico para glaucoma
• Parotidomegalia bilateral (contexto SS)
• Cirugía corneal o de párpados (5 años)
• Caries de inicio reciente
• Sdme IgG4 y otras enfs. autoinmune
Shiboski SC. Arthritis Care Res 2012;64:475
S. Sjögren: Criterios Clasificación SICCA-ACR 2012
Al menos 2 de los siguientes:
1. Anti-Ro y/o anti-La
o Factor Reumatoide + ANA ≥ 320
2. Biopsia labial positiva
3. Queratoconjuntivitis seca: índice tinción ocular (OSS) ≥ 3
Shiboski SC. Arthritis Care Res 2012; 64:475
S. Sjögren: Criterios Clasificación SICCA-ACR 2012
Queratoconjuntivitis seca, con un índice tinción ocular (OSS) ≥3
Indice tinción ocular
Indice tinción ocular total
Verde Lisamina Fluoresceína
(solo conjuntiva) (solo córnea)
Adaptado de JP Whitcher, et al. Am J Ophtalmol 2010;149:405
S. Sjögren: Criterios Clasificación SICCA-ACR 2012
Cohorte SICCA: 1.107 pacientes
• Xeroftalmia:
85%
• T Schirmer:
32%
• Xerostomía:
90%
• Flujo salival bajo:
56%
• Parotidomegalia:
15%
• Rotura lágrima<10 seg:
82%
Shiboski SC. Arthritis Care Res 2012;64:475
S. Sjögren: Criterios Clasificación SICCA-ACR 2012
Cohorte SICCA: 1.107 pacientes
• Xeroftalmia:
85%
• T Schirmer:
32%
• Xerostomía:
90%
• Flujo salival:
56%
• Parotidomegalia:
15%
• Rotura lágrima<10 seg:
82%
• FR:
38%
• ANA (>1/320):
39%
• anti-Ro:
37%
• Anti-La:
24%
• Biopsia labial:
69%
• OSS > 3:
72%
Shiboski SC. Arthritis Care Res 2012;64:475
S. Sjögren: Criterios EU-USA vs SICCA-ACR
EU-USA vs SICCA-ACR
(2002)
Índice K
(2012)
Shiboski SC
(Arthritis care Res 2012)
0.88
Shiboski SC. Arthritis Care Res 2012; 64:475
S. Sjögren: Criterios EU-USA vs SICCA-ACR
TBUT: test de rotura de la lágrima
OSS: índice de tinción ocular
Shiboski SC. Arthritis Care Res 2012; 64:475
S. Sjögren: Criterios EU-USA vs SICCA-ACR
Shiboski SC. Arthritis Care Res 2012; 64:475
S. Sjögren: Criterios EU-USA vs SICCA-ACR
TBUT: test de rotura de la lágrima
OSS: índice de tinción ocular
Shiboski SC. Arthritis Care Res 2012; 64:475
S. Sjögren: Criterios EU-USA vs SICCA-ACR
Rasmussen A, et al. Ann Rheum Dis 2014; 73:31
•
Compararon Criterios EU-USA vs SICCA-ACR
•
N: 629 pacientes
EU-USA
SICCA-ACR
Sensibilidad
0.91 (0.87-0.94)
0.87 (0.83-0.91)
Especificidad
0.91 (0.87-0.93)
0.93 (0.90-0.96)
Valor predictivo (+)
0.87 (0.83-0.91)
0.91 (0.87-0.94)
Valor predictivo (-)
0.93 (0.90-0.96)
0.90 (0.87-0.93)
S. Sjögren: Criterios EU-USA vs SICCA-ACR
EU-USA vs SICCA-ACR
Shiboski SC
(Arthritis care Res 2012)
Índice K
0.88
Rasmussen A
(Ann Rheum Dis 2014)
0.81
Rasmussen A. Ann Rheum Dis 2014; 73:31
Shiboski SC. Arthritis Care Res 2012; 64:475
Comentarios
• Los criterios EU-USA siguen plenamente vigentes (validados por
grupo SICCA en USA….)
• Los criterios SICCA-ACR, están vigentes: útiles en pacientes
FR+ANA, con anti-Ro/la (-)
Comentarios
•
Los criterios EU-USA siguen plenamente vigentes (validados por grupo SICCA en
USA….)
•
Los criterios SICCA-ACR, están vigentes: útiles en pacientes FR+ANA, con Ro/la (-)
• Se puede y se deben mejorar los criterios de S. Sjögren
• Hay probable consenso en:
- Introducir la Ecografía parotídea
- Retirar Sialografía y Gammagrafía
- Excluir Sdme IgG4
Comentarios
•
Los criterios EU-USA siguen plenamente vigentes (validados por grupo SICCA en
USA….)
•
Los criterios SICCA-ACR, están vigentes: útiles en pacientes FR+ANA, con Ro/la (-)
•
Se puede y se deben mejorar los criterios de S. Sjögren
•
Hay probable consenso en:
- Introducir la Ecografía parotídea
- Retirar Sialografía y Gammagrafía
- Excluir Pacientes Sdme IgG4
• Evitar duplicidades de criterios…. Estudios y Ensayos clínicos
• Oportunidad para ponerse de acuerdo EULAR – ACR
S. Sjögren: Criterios Clasificación
Inicio de acuerdo de colaboración
20…….nuevos Criterios EULAR-ACR Clasificación S. Sjögren