DD / MM / AAAA Hora DD / MM / AAAA

GESTIÓN DE BIENESTAR UNIVERSITARIO
SOLICITUD Y AUTORIZACIÓN DE USO DE ESPACIOS DEPORTIVOS
AP-MBU-DEP-FO-06
CÓDIGO
VERSIÓN
DATOS DE LA SOLICITUD
2016
Página
TIPO DE ESCENARIO A SOLICITAR
Docente_____
Nombre
del
solicitante
responsable de la actividad:
VIGENCIA
1 de 1
ESCENARIO
DD / MM / AAAA
Fecha de solicitud del servicio
Solicitante y responsable:
1
Administrativo_____
Estudiante _____ Personal externo_____
y
No. Celular:
Correo institucional o personal:
Facultad, Programa, Dependencia o Entidad:
Solicitado para el día:DD / MM / AAAA
Tipo de Actividad:
Académica______
Horario
De _______ a ________ Número usuarios que participarán en la actividad ______
Administrativa______ Deportiva_______
Externa_______
Descripción de la actividad a desarrollar:
Firma del solicitante y responsable
(no se requiere si fue enviada por correo electrónico)
Nota: De ser autorizada su solicitud, por favor confirmar su reserva con un día de anticipacion a través del correo electronico
jhon.perdomo@usco.edu.co, o comunicándose al teléfono 8754753 Ext. 1033, en caso de querer cancelar la solicitud, favor realizar el mismo
procedimiento.
AUTORIZACIÓN DE USO DE ESCENARIO (espacio para ser diligenciado por el Administrador de espacios Deportivos)
Se autoriza SI ______ NO ______
Para el día: DD / MM / AAAA
Horario
De _______ a ________
Observación:
Valor del Préstamo: $___________________________
(aplica si el solicitante es externo)
Firma de Autorización del Administrador de espacios Deportivos
RECIBIDO DEL ESCENARIO DEPORTIVO
Observaciones:
Fecha
DD / MM / AAAA Hora
Firma del Administrador de Escenarios Deportivos como recibido a
satisfacción del mismo