Mayores de 18 años - Instituto Universitario Aeronáutico

I N S T I T U T O U N I V E R S I TA R I O A E R O N A U T I C O
DEPORTE Y CULTURA
FECHA
FICHA DE DATOS PERSONALES
Deporte y Cultura: Av. Fuerza Aérea 6500 - Casa nº76 -Bº Aeronáutico
Córdoba - deporteycultura@iua.edu.ar - Te 4435000-Int.34154
Foto
ALUMNO-Carrera
EMPLEADO - Dependencia
APELLIDO:
NOMBRE:
FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO:
EDAD:
ESTADO CIVIL:
años
Nº DE HIJOS:
L.E./L.C./C.I/D.N.I. Nº
DOMICILIO:
TEL:
BARRIO:
LOCALIDAD:
CORREO ELECTRÓNICO:
DEPORTE:
OBRA SOCIAL:
CLÍNICA/SANTORIO:
EN CASO DE ACCIDENTE AVISAR A LOS TELÉFONOS:
CONSTANCIA DEPORTIVA - Menores de 18 años
El abajo firmante, en calidad de .........................................................................................(1), en ejercicio de la patria
potestad, y por ello faculta a ................................................................... (2) DNI N° .................................... (3), con
domicilio en .......................................................................,deja constancia que voluntariamente participa en las
prácticas deportivas organizadas por el Instituto Universitario Aeronáutico, en el curso del presente año, eximiendo
en consecuencia a dicho Organismo de toda responsabilidad civil por cualquier daño, perjuicio, lesión, accidente,
traumatismo o similares que pudieran surgir como consecuencia de la participación en las diversas actividades. Para
las cuales reconoce también, que no existen impedimentos físicos o de salud para efectuarlas.
(1) Deberá indicar Padre, Tutor o Mayor responsable
(2) Nombre completo de la persona que va a realizar la actividad
(3) DNI de la persona que va a realizar la actividad
Firma y aclaración del Responsable, Padre o Tutor
DNI
Firma del Alumno
EMERGENCIA
Derivar a la clínica/hospital ..............................................................................................................................................
Informar al Sra./Sr.....................................................Tel./dirección ..................................................................................
I N S T I T U T O U N I V E R S I TA R I O A E R O N A U T I C O
DEPORTE Y CULTURA
FECHA
FICHA DE DATOS PERSONALES
Deporte y Cultura: Av. Fuerza Aérea 6500 - Casa nº76 -Bº Aeronáutico
Córdoba - deporteycultura@iua.edu.ar - Te 4435000-Int.34154
Foto
ALUMNO-Carrera
EMPLEADO - Dependencia
APELLIDO:
NOMBRE:
EDAD:
FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO:
años
Nº DE HIJOS:
ESTADO CIVIL:
L.E./L.C./C.I/D.N.I. Nº
DOMICILIO:
TEL:
BARRIO:
LOCALIDAD:
CORREO ELECTRÓNICO:
DEPORTE:
CLÍNICA/SANTORIO:
OBRA SOCIAL:
EN CASO DE ACCIDENTE AVISAR A LOS TELÉFONOS:
CONSTANCIA DEPORTIVA - Mayores de 18 años
Yo ................................................................................................................., DNI N° ...................................................,
con domicilio en .......................................................................,dejo constancia que de mi libre voluntad participo en
las prácticas deportivas organizadas por el Instituto Universitario Aeronáutico, en el curso del presente año,
eximiendo en consecuencia a dicho Organismo de toda responsabilidad civil por cualquier daño, perjuicio, lesión,
accidente, traumatismo o similares que pudieran surgir como consecuencia de la participación en las diversas
actividades. Para las cuales reconozco también, que no existen impedimentos físicos o de salud para efectuarlas.
Firma del Alumno responsable
EMERGENCIA
Derivar a la clínica/hospital ..............................................................................................................................................
Informar al Sra./Sr.....................................................Tel./dirección ..................................................................................