Authorization for Patient Photo

Autorización para la Divulgación/Uso de Información Protegida de Salud En
Fotografías/Vídeo/Imágenes Electrónicas – Menores de Edad
Authorization for Release/Use of Protected Health Information In
Photograph/Videotape/Electronic Images - Minors
Yo, ______________________, por la presente autorizo al Consejo de Rectores de la Universidad de Oklahoma
("OU") y sus Representantes, incluyendo pero sin quedar limitado al Departamento de _____________y al Dr.
_____________________ y su personal, a tomar fotografías, video, u otro medio electrónico de grabación (“grabación”) de mi
hijo durante el curso de mi tratamiento. Yo soy mayor de 18 años. Estas grabaciones se convertirán en parte del historial médico
del paciente. Bajo la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros de Salud de 1996 (HIPAA), dichas grabaciones pueden
ser suministradas como parte de los registros médico a las juntas de especialización médica y personal médico del hospital
encargados de revisar los antecedentes del médico tratante. Otorgo a OU el derecho sin restricciones a utilizar las mencionadas
grabaciones (pero no el nombre de mi hijo) para, aunque sin limitarse a los siguientes propósitos:
• Uso por parte de la junta de especialización médica para realizar la revisión de los médicos aspirantes
• Investigación médica, educación, o ciencia
• Revistas médicas profesionales, videos, o libros
• Propósitos de educación del paciente, incluyendo el procedimiento del médico tratante y folletos de información general y libro
de fotografías para una visión esperada del paciente
• Diapositivas, imágenes de computadora, sitios web y medios de comunicación televisivos que proporcionan información sobre
la práctica del médico al público interesado (incluyendo relaciones públicas) y otros propósitos de comercialización
• Propósitos de supervisión o educación
• Incorporación en la biblioteca de grabaciones y videos educativos privados del Departamento, acceso a la cual está limitado al
profesorado del Departamento, personal y practicantes autorizados
OU planea utilizar la grabación hasta que sea obsoleta o hasta que yo revoque esta Autorización como se explica a continuación.
Si elijo buscar tratamiento o atención médica en la OU, el mismo no será negado si no deseo ser grabado. Otorgo a OU, sus
sucesores y cesionarios, y aquellos que actúan bajo su permiso o bajo su autoridad, el permiso y derecho sin restricciones para
utilizar la grabación, como se indica para los propósitos mencionados anteriormente.
Entiendo que no recibiré pago alguno de la OU por el uso de mi imagen.
Reconozco que las personas a las cuales se les puede divulgar las grabaciones para los propósitos anteriormente mencionados
incluyen pero no se limitan a otros médicos en ejercicio, estudiantes de medicina, residentes y otros practicantes del área de salud,
prestadores de salud, y su personal. Bajo la HIPAA, si la organización o persona autorizada para acceder a las grabaciones no es
un prestador de salud o plan de salud, la información que se divulga puede no estar cubierta por la protección de la HIPAA ante
nuevas divulgaciones o uso por la normativa federal de privacidad.
Entiendo que:
LA INFORMACIÓN AUTORIZADA PARA SU DIVULGACIÓN PUEDE INCLUIR INFORMACIÓN QUE CUAL PUEDE INDICAR LA
PRESENCIA DE UNA ENFERMEDAD CONTAGIOSA O NO CONTAGIOSA.
Puedo negarme a firmar esta Autorización y esto es estrictamente voluntario. Mi tratamiento regular que presta la OU, de existir,
no está condicionado a la firma de esta Autorización. Puedo revocar esta Autorización en cualquier momento por escrito
entregando mi revocación al Departamento o Funcionario de Privacidad de la Universidad en, 1000 Stanton L. Young Boulevard,
Room 221, Oklahoma City, Oklahoma 73107, sin embargo, si lo hago, mi revocación no tendrá efecto sobre cualquier
divulgación de información previa a la recepción por parte de la OU de la revocación. Se puede encontrar más información en la
Notificación de Prácticas de Privacidad de la OU. Recibo una copia de este formulario luego de firmarlo.
Firma: _______________________________
Revisado 1/2013
Fecha: ________________________