RCC Revista Colombiana de Cardiología e MAYO 1988 , VOLUMEN 2 NUMERO 5 Contenido EDITORIAL 313 ¿Nol EnCOnlr1lmOi err u de l. Ultim a FrOnltrll u ti Trltlmknlo del Infarto Aludo del Ml ocl rdlo1 Jorae LeOn Calinda, MD EDITOR INv rrADO ]21 Nuevos Co n«pI Oll de l. Jolliiop.lolol'a y dtl MIDejo del Inflno Aludo del Mionrdio Joaquin G. Ard niegas, MD Silvio E . Papapietro, MD 376 Slndro me de Prol.pso de la Fernando Hidalgo, MD Randal G. HC!ii, DO William A.H. MacLcan, MD Michae] T. Simpwn, MO Alfre.:! H . Stan!ey, JR., MD V'I~ ul a Mll ral CARDlOLOGlA PEDlA TRICA. PRESENT ACION DE CASO NOTAS DEL PRESIDENTE Enrique U rdanm J73 Un 51adrome lamunol6,ltG en UD CISO coa Mb.oml Atrl.1 Dtrecbo Ml¡uel A. Urina-Triana, MD Maria Do lo res Vbquez. Abld , MO Albc:n o Vidaurri , MO A nlonio Estandia, MD Pedro A . Reya;, MD CARDIOLOGlA DEL ADULTO. REVISION DE TEMAS Terry B. Cooptr. MD Ll oyd lo Hef ner, MD 351 Puado, PrtSoHIlt y f'uluro de l. CARDIOWGlA DEL ADULTO. PRESENTACION DE CASO Cardiototl. eo Colomb" Holguin, M D J83 8l0qufO AurlcuJoVflllncuJlr CODlpltto Adquirido Tnasitono. 00 Quiníralco, ell Pdla trl. RuW:n Ackcrman , MD HlIgo Mart ínez. MD Mauricio Artvalo, MD PREMIO RAMON ATALAYA (S.C. de C.) 1937 lSJ TtlI l.mitolo Quirúr¡ico de l. VI. Allellll A lvaro M en , MO Alberto ViIle¡as, MD Marco A. Durin. MD Nelson Giraldo. MD PREMIO GUILLERMO LARA HERNANDEZ (S.C. de C.) 1987 361 Estudio Comp .... tivo eDlre Tnu.mitnlo MH.leo COlutmtll)llll , Trombóll5ls 1.a11'1l.'el)()s1 e 1.all'1lco ro" aria, Rtcanlllucl6a M edllin 0011 CIll. y A. o¡io pl.~1I1 y 'a Combloadllo de fsun al el l.flll1 o Agudo dd M1ocardio. MOr1aUdad , MorbWdt.d y E.. QlocIóo • 30 d lu. Daniel I~ , MO Gilbtno Emada, MD Alber to 5uare:, MD Luis 1, Calderón, MD Pablo Cam o , MD CARDJOLOGlA PEDlATRICA. REVISION DE TEMAS l&6 Defectos del Complejo Septal InlerveolnC1l lar (Co muolcaclóo Ioterventrkullr, C.I.V.) Gabri el F. Dial, MD Alicia Márqucz, MD Susana de Onatra , MD TEMAS GENERALES 401 laveslisadóa Cllnla: Id ~ v• . He't'bos TelUl'1I Pane: ~""ttlu Dlqa6stlc.s, AprolÚ.aclón a VII) Ibdl)aa.l Alvaro Ruiz, MD, M Sc. Juan Gabriel Ruiz, MO, MSc. 5. CARTAS A,L EDITOR 4 10 Sel/.lÚmltnlO de BallelllS VII Sltillte 11 RCC Revista Colombiana de Cardiología MA YO 1988, VOLUMEN 2 NUMERO 5 Editor JORGE LEON GALINDO. MD Co-Edllons HERNANDO DEL PORTILLO CARRASCO, MD, HECTOR GONZALEZ RECAMAN , MO . Edltons Asociados HARRY ACQUATELLA, Caracas JOSE ALBERTO 8ERNAl RAMIREZ, MD, Bogotá JORGE ARAUJO GRAV. MO, Cali JOAQUIN ARCINIEGA S, Birmingham , Alabama JUAN CONSUEGRA ZUlAICA . MO , Bogotá EDUARDO ESCORCIA RAMIREZ, MD. Medellfn GUILLERMO FORERO NOUGUES, MD, BORotá AREL GIRALDO ECHEVERRI, MO, Manizales JÜSEPH KI SSLO, MO., Durham, North Carolina DARlO MORON, MO, Cartagena LUIS MOYA JlMENEZ, MD, Bogotá ANTON.:(Q RAMIREZGONZALEZ, MO. Medellfn EDMONO SAAIBI SEIFER, MD, Bucaramanga ENRIQUE URDANETA HQLGUIN, MD. Bogotá MANUEL URINA DAZA , MD, Barranquilla ALBERTO VEJARANO lAVERDE, MO, Bogotá CARLOS VILlALBA GOMEZ . MD. Barranquilla MARTIN WARTENBERG VILLEGAS. MD . Cali Las opiniones expraadu en los art!culos nrmadolr son lu de los autOftS y no coinciden neceuriamnlte con la de los dlr«tores o los editores de la Re"ista Colombiana de CardkJlogia. Lu 5ugerendu dlap65tkas o terapéutkas, como detti6n de productos, doslfic.d6n y rnftodos de empico, corrapomIen a la experiencia y al criterio de los autores. ConlUI\ese la inrormadiln para formuhtci6n de cad. producto anles de prescribir. La Revista Colombiana de Cardiología es una publicación periódica de la Sociedad Colombiana de Cardiología. Editor-Director: Jorge León Galindo. MO. Dirección: Asociación Médica Los Andes. Avda . 9 No. 117-20 Cons. 424, Te!. ; 21.52300 fuI. 281. Bogotá . O .E . El presente nÚmeTO se imprimi6 en Ediciones Lcmer Uda., Calle 8A No. 68 A-4l. Te!. 2628200, BogotA. Colombia. Todos los textos incluidos en la Revista Colombiana de Cardiología están protegidos poi" derechos de autor. Ninguna pane de esta publicació n puede ser reproducida por cualquier medio. mecánico o electrónico, sin el permiso escrito del Editor. PARA CORRESPONDENCIA : REVISTA COLOMBIANA DE CARDlOLOGIA, JORGE LEON GALlNDO. MO . (Editor) Avenida 9 No. 117·20, Oficinl 424 BOGOT... . D . E .. COLOMB I ... 111 RCC Revista Colombiana de Cardiología MAYO 1988 , VOLUMEN 2 NUMERO 5 Sociedad Colombiana de Cardiología Jun ta Directiva 1987-1989 P,,,;d,,,,, Primer Vicepresidente: Segundo Vic('presidente: MANUEL A . UR INA DAZA, MD OSeAR CASTAÑO VA.LENC IA, MD Secre tario: CAM ILO ROA AMA YA, MD T".,,,., LUIS MO YA JlMENEZ, M D Fo=I, O,',.,d. ENRIQUE URDANETA HOLGUIN , MD ,"lo USCAS, ADOLFO VERA DELGADO, MD VICTOR MANUEL VELASCO, MD PARA CO RRESPO NDENCIA: $CK IEOAD COlOMlit"NII DE CAItOIOlocrA H o~pitaJ Militar Central. Piso 13 - TraIlSY . $A No , 49-(1() lI0G0TA. O.E.• COIoOM8¡" Revista Colombiana de Cardiologia ~ Avenida 9a. No . 117029. Instrucciones a los Autores U! RcvÍ5 ta Colombiana de Cardiología (RCC) publica arlfcutos on· gín alcs dfnicos y experimentales .sobre e nfermedades cardiovsscula· res. lepones .sobre lerapéUliea medica y quirúrgica . cardi ologla ped ili1 rica , estudios oooperat ivos, epide mi ología . tstudiQs de medicamenlOS. melados diagnÓStico~. reportes de caSO!; cJinicos. ca rtas al editor y editorial es. u Revista Colombiana de Cardio logía es la publicació n oficial de la Sociedad Colombiana d e Cardiologla. publica los resum e nes de investigacio nes o rigina les pre~ntadas a los co ngrC!Sos de la Socie· dad Colombiana de Cardiologia. Si el manu scrito es aceptado para su publicación. el aulor debe eflvi ar una autorización escrita a la Revista Colombiana de Cardiologia concediendo a h ta los derechos de cop ia. Ninguna parte del material publicado puede ser reproducido sin permi.so escrilo del edilor. LISTA PARA REVISAR ANTES DE ENVIAR A PU8L1CACION - - El mllnur.crito debe ser escrito a máquina a doble espacio en hojas de papel bond blanco opaco de tamaño 22 x 28 cms. con 3 cms de margen alrededor del escrilO. - El manuscrito debe o rde Tl arse en la siguien tc forma: (1) Una p~gina con e l tilulo, (2) una página con el re sumen . en español 'J tn inglés. (3) el tex lo. (4) referencias. (5) leye ndas. (6) figura s y tablas. Las paginas deben ~r numeradas. come nzando con la página del titulo. como pagin a No_ 1. 424, Bogotá. O . E., Colombia VI Cada referencia. figuT3 o labia . se debe citar en e l texto e Tl orden numérico (e l orden e n cJ cua l se mencionan en e ll el:todete rminará los números de las referencias, figuras o tablas). r - Se de ben indicar en e l telllO los sitios de las figuras tablas. - Los reconocimientos se deben escribir al final del tcoxto. ante~ de l~s referencias. Refcorrncias - Las refe rencias se idenlifican en el texto con númerO!> arábigos colocados rntre paréntesis. Se debe n e nviar a máquina a doble espacio, en hojas se paradas del tCItO, y numeradas en el orde n en el cual Son mencionadas. - En la sección d e referencias no se deben citar comunicacion es personales, manuscritos en preparación y otros datos no publica· dos ; e~tos. s in embargo, se pueden mencionar en el texto colocá n· dolos entre parén tesis. - Las referencias de revistas y de libros deben incluir e l num ero de las páginas e n las cua les se e ncuen tran. - Si el texto de la referencia es un resume n . se debe citar la palabra "resumen" entre paréntesis. Si es una carta. se debe coloca r entre parentesis la palabra "carta". - La~ abreviaturas de los nombre s de las revistas ~ deben poner de acuerdo a l ¡ndel: Medicus de la Nalional Library of Medicino:. ~ La forma y la puntuació n de las referen cias de ben seguir e l fo rmato que se ilustra a continuación: Mpecto Genual - Se deben envia r tres copias del manuscrito (i nclu yendo fotografia~. figuras y dibujos). ot. RI'I'i.sltlf (Co locar la lista de los apeUidas de todO'! los aUlOrC$, si son seis O , I menos: si son mlb de se is. colocar los apellidos de tres y agregar "el - El apellido de l primer autor se debe escribir a máquina en la a l", No coloca r puntOS despu és de la inicial d(" los nombres). esqu in a superior derecha de cada p~gina . 21 . Hager WD , Fenster P, Mayersoh n M, e t a l. Oigoxin-quinidine interaction : pbarmacokinetic evahilltion . N Engl J MI!d 1979; Pigin. con el Titulo 300: 1238-46. - Titulo de l artiCu lo con el nombre del auto r o autor es (nombre. apdlidos y gnldo) . Elt!tlllo debe ser lo mas co nciso po.o;ib1e y nO CuprtU/Q de /In /ibrQ se deheTl u~ar abrevialUras. 14. Smith WM. Ga llgber lJ . Management o f arrhythmias and - No mbre y di rección de la inst itución o inst itu cionel en las cuales conduetioo abnormaljti es. En: Huut JW . The Hean. New se realizó el trabajo, incluyendo la ciu dad y pais. York: McGraw-Hill. 1982: 557·75. - Nombre. d irección y Ieléfono a donde se deben en viar las ~olicitu­ Libro des de reimpresos del art iculo. Estos da tos ~ deben l-oloc ar en (Todas las rclerencias de libros deben citar las pagi nas) . la parte inferior de la p~gina . 45. Cri teria Commiltee of the New York Hean Association. No- Rtsunwnts - El resumen debe oonstar de 100 a 250 palabras en 105 artlculQS grsndes. incluye ndo los lIrtículos de revisión. y de SO a 100 palabras pars 105 reportes de C'J.sos cllnicos. Se deben e nvi3r a máquina a doble espacio y en hoja ,;epar~da (en español e inglts). mendature and C riteria lor Di;jgnosi~ of Diseasesof the Heart and Great Vessels. 8t h ed. Boston: little. Brown , 1979: 290. Leyendas de Figuras - La.~ leyendas de las figuras debe n enviarse escritas a maquina, a doble espacio y en hojas separsdas dc1te~to. Los nlime ros de las figu ras deben correspo nder al orden en el C\lal ~e presentan e n el texto. - Todas la~ abreviatu ras que apa recen e n las figuras se d ebe n identifica r en orden alfabético al final de cada leye nda . - Al reproducir cualquier figura publicada previamente se debe incluir por escrito el pemliso de 1m; edit o res o autores. _ El resumen debe ~e t concreto y poco descriptivo y debe ser escrito en un est il o impersonal (no usar "no.sotros" o "nuestro" ). - No se deocn usar abre ~iatu ra s e n el re sumen , [.XCCplO cuando se un;dade~ de medida , usan Texto - El tcxlO debe. e n lo posible, seguir este orden: introducción. mé· todos. resultados. discusió n. conclusio nes. _ No se pueden usar abreviaturas como ECG. H VI ,) 1M . debe escribi r>e electroca rdiog rama, hipertrofia ve ntricular izquierda o infarto del miocardio. etc . _ Se pueden abrev ia r solamente las unidades de medidas (mm. Keal . cte.) . según lo recomendado e n: " Reqllerimientos unifo rmt:5 de manuscritos enviados a rcvistas biomedicas". pre parado por el Comi té' Inte rnacional de Editores de Revistas Médicas y pu blicado e n Ann Intern Med 1982: %: 761).71 y t'n el Sr Med 11982. 284: 1. 766·70. Figul'1l5 - Si hay (otografias y/o dibujos , se de ben enviar 3 copias de cada uno en tres sob res separados. Nota: los trabajos de arte TlO se devolverán . - FOIOgc:afias, panicularmente de microscopio. se deben enviar con los siguien tes requisitos: ninguna figura debe lener un tama ño mayor de 22 x 28 cms. La~ lelfas en la figllra deben tener un tamaño adecuado q ue permita su reducción. La anchura máxima de una figura de una columna es de 8.5 cms; para una figu ra que Heu pe dos ool umna~ la IInchura rmixima es d e 17 .5 ems. El tam a ño m<bimo que p uede rener una figura p.m. que' pued~ :;e r publicad a ~i n reducción <' 5 dt: 17.5 l 12 .5 c m,.. - Se debe u'i<lr linm r.cpa en todos los dibuJos. Lo.. numeroso Jíneas. signos. ,·re . . debe n se r e!>l:ritu~ en negro rn tenso pa ra SU mejo r rc prntl ucciún. - Las m.. rrns en h¡s micrOfOlognfias deben solamente ind itar lo o ~i t ios de irll t rt:s se deben indicar co n ne<:hll s. Los si mbolos y Ia.~ letras en las mi crofolOpll fí~5 dehcn eS!;lr bIen con trastad~s con e l fo ndo de la folQgrll fia . e~e ncial. LII 5 e~ !lu( t uras - - - L:IS iluSlr¡lC"iu ne ~ que se e nvíen deben eStar marcadas al respaldo con l ~pil. neJ!lOcon o:J nombrC" de l autor (so: debe escribir suaveme nte). E l título de la ilusrracICm debe apartl1:r en la leyenda y no en la Crsura. Lu C'Jntidlld de figu ras será la necesari a pilra te ner cla ridad . Todos In,; CUSIU~ de Impres ión a co lo r se cobr arán al lIu lo r. Tablas - I.... ~ tablas deben ser escnt as 11 m¡iqu ina . a doble espacio, en hojas loon el numt'm de I:J labia y 1;'1';tu lo de Ista en el ce ntro de la hui... De ~ n C"o nlener un a nota acl~raturia . l a cual se coloca rá deba io de In tabla. Los n íi me ros dc 1¡\5 labi a) d ... hcn ser arábigo~ y corr esponder a l o rden e n el ~ual ellas apar ece n en clll" ~ to . - Las flQla~ al margen (k' C"1Ida labia se debe n identific¡., e n ord",n ;rlfahétlcu y loe deben <-""¡(pl,ca r las abre vla<:lune1 qu .... !\C' u~n . - Las l¡.blas dcb.! n se r cla ra s y los resultad us e n e l lelto y en la fi gu ra . - Pa ra reproduci r tabla~ publicadas pre\llflme nl e ,;c debe e m';ar pOi escri to¡11 ed ilO' el permisl> c$Cril Odet aUlOr de l arrjcul<, o rigi na l. 11 0 5(' Ui.'hcn doplic¡tf CHfiIJntrión ~ a UI _ que tn ~ ien a rt leuk.M origlnl les de in ~tstipción o rt portH "" tllSOS dinKOS pfl,ra SlCr pubflcad~ en la Revuta C oklmbianl de C.rdj~il. deben enviar el sigu ienle n'rtirlCldo nrmado: Certifico que e l m~terial d e ~s le manu scrilo no ha sido publieado previame nte y nI> se eneuenll 3 Cil la acl uali dad en consideración para publicació n e n ouo ~iliQ . Es to incluye si mpo»ios. lib ros y publicaeio· nes ple l;minar~ ~ de cualquie r clase . e.ll~"CpIQ resúmenes de 400 pala· bras () me nos. scp<lr:.d~s. Firma det aU IOf m RCC Revista Colombiana de Cardiología e EDlTOR IAL ¿NOS ENCONTRAMOS CERCA DE LA ULTIMA FRONTERA EN EL TRATAMIENTO DEL INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO? Uno de los objetivos de la Revista Colombiana de Cardiolog{u es el invitar a prom/nen/es cardiólogos colombianos reside/ltes en el exterior a publicar SIIS experiencias cienlíji<:as en este órgano y dar así u conocer sus trabajos al cuerpo médico colombiano (1) . Por esta razón la RCC presenta en esta edición al Dr. Joaquín G. Arciniegas de Birmingham, Alabama, como EdiTOr Invitado con el artículo "Nuevos Conceptos de la FísiopUlología y del Manejo de/Infarto Agudo del Miocardio", El Dr. Arciniegas ponicipó Qcri vameflle junto con los Drs. Silvio E. Papapierro, Terry B. Cooper, Lloyd L. He/ner, Randa' G. Hess. Wi/liom A. H. M ueLean. Michael T. Simpson y Alfred H. Sran/ey, coautores de este artículo, en el eSlUdio T1MI (Trombo/ysis in M yoeardiallnfarct ion). La cardio/agio colombiana se siente m uy honrada)' bien representada con la participación en esa importante prueba de este ilustre cardiólogo colombiano. La sección editorial de la revisla le solicitó al Dr. Ardniegas este articulo debido a lo Importancia y actualidad del tema en el campo de la medicina y especialmente en el de la curdiologfa. La trombólisis ha revolucionado en forma lógica el tralamiento del infarro agudo del miocardio. Es/a /erapia quiere disminuir la mortalidad y la morbilidad. dismi~ nuyendo la disfunción ventricular izquierda, la cual esto directamente relacionada con /0 sobrevivencia del paciente a carIO y largo pla'l.O. Limilando la extensión de la necrosis l1Iio('lÍrdica se disminuirlÍ la mortalidad y la morbilidad y se mejorará el pronós/ico del pacienle con infarto agudo del miocardio. En /977, Reimer y colaboradores describieron lo qlle ellos llamaron " El fenómeno del f rente de la ola en la muerle de la célula isquémica" (1). Según ellos lo describen. el infarfa del miocardio tiene un "core" o núe/eo interno de necrosis, rodeado por lino zona de inflamación y por un borde ex/erno de isquemia, la CIta! es potencia/mente reversible. Si se prolonga el tiempo de isquemia, el área de necrosis. que inicialmente es subendoeórdica, se extiende, según el fenómeno del ''frente de la ola ". Klonn y Col. demoslraron en estudios en perros que gran parte de es/a zona externa isquémica se puede salvur de lu nec:rosis si se restaura en forma temprana el flujo sanguíneo luego de la oclusión coronaria. Por lo unferior se ve la lógica de la reperfusión mecánica por medio de la revascularización coronaria COII puen/es aorro·corOllarios o por medio de la allgioplastia. Desde el Plinto de vista lerapéutico y del paciente respecto a los riesgos e incomodidad que estos procedimientos invasivos cOI1/1evan, sueno ideal el tratamiento far macológico con agenles lrombol/licos capaces de disolver el coúgulo. Es imporranle ret'ordar que existe ulla trom~ bólisis in silll, la ellal se inicia luego del infar/o del miocardio, pero desaforwnadamente '" RCC Vol. 2 No. ) Mayo 1918 éSla no es lo suficientemente rápido paro prevenir la necrosis miocardica. De Wood y Col. probaron en 1980 (3) con evidencia angiogrófica y con demostración en cirugía de corozón abierto, la presencia de una placo Qleroesclerót;ca o/lamente ObSlfl/ct;vo como la cauSa mas carmín en la trombosis coronaria. También demostraron que (1 las CUatro horas del inicio de los síntomas el 87% de las arterias relacionadas eOIl el infarto estaban ocluIdas, (1 las seis horas el 85%, (1 las doce horas el 68% y (1 los 24 horas el 65%, como efecto de la trombólis;s in situ Que, aunque está presente, obra larde para sab'ar el músculo mio· cÓrdiCQ. Esle trahajo de De Wood, junIo COII el de Rentrop (4), pusieron fin Q una {argo cOllfroversio sobre qué venia primero, si "el Jl/le'llo" o "lo gallina", o sea si lo trombosis de lo orterio corOllario comprometido ell el infarto del miocardio precedla al infarto, o vice'llfrsa. Ellos demostraron que en lo gran mayoría de los infartos del miocardio la trombosis de la arteria ocurrlo sobre uno placa ateroesclerót;ca obstnlcfiva. La leorla más aceptado en fa actualidad sobre la causa en sí del porqué se obstruye uno artería con uno placa ateroesc/erótica parece ser la de que se debe o lo ruptura de la placo y ola ulceroción de esta, lo CIlol prodllce Uf/a agregación de plaquetas y la formación del coagulo inlracoronario. Eswdios COII modelos experimenrales han demostrado que lo necrosis se inicia a los veinte minutos de la obstmcción de la arteria y, como se explicó anteriormente, el sistema fibrinolltico del individuo se activa, pero generalmente no logra lo reperfusión de la arteria en fo rma rápido poro prevenir fa ne_'rosis miocárdica. Esta trombólisis endógeno se presenta durante los primeras 12 o 24 horas pos/infarto. Teniendo en c/lema esta fisioparologia, lo lógico es administrar ulla substancia trombo /ltica lo rIIás rápidamenle posible, paro lisor el trombo y así salvar la mayor ("OlI tidod posible de miocardio de la necrosis, restaurando el flujo coronario. El primer agente trombolftico usado en la clín ico fue lo estreptokinasa, uno proleillo oíslodo del estreptococo befO hemolltico del grupo e, lo cual fue descrila por primera vez en 1933 por Tillel y Gorner (5) y se usó en la cllnico o jinoles de los UfIOS 60. En Colo m bia el Dr. Pedro J. Sarmiento lo utilizó por primera vez en el Hospilol San José de Bogotá en un paciente con infarto del miocardio. En la oClllolidod eslamos viviendo UIIO carrera supersónico científica para el desarrollo del agente trombolílico ideal. el cual debe ser muy selectivo 01 coagulo recién formado, no debe producir reacciones ontigénicos, debe actuar rápidamente en reperfundir lo arlerio y no debe U.'ner efecto Irombolítico sistémico. Estamos cerca de esta elaptJ~ como lo describe el Dr. Arciniegos, con el foclor octivador tisular recombinante del plasrll;nógeno (rt-PA), y la prollrokinaso. Possamoni y colaboradores publicaron Jos resultados del estu· dio TlMIII (en el cual el Dr. Arciniegas porlicipó en nombre de lo Universidad de Alabamal y encontraron que administrando r(-PA endovenoso dentro de los primeras cuatro horas del inicio de los sílllomas del infarto y luego entre los 18 y los 48 horas de fa arteriografía coronario y de la angioplostio. cuando ésto ero posible y estaba indicado realizarla, se conseguía lino mortalidad temprano de sólo el 4% y una permeabilidad de lo arteria comprometido en el infarlo de en tre 1'/820/,1 y e187% (6). Sin embargo, eSlos agenles trOI1lboliticos lodovlo no son los ideales. pues o los dosis recomendadas muestran efeclos sistémicos. Como lo dice el Dr. Arciniegas en la parle fin al del articulo: se I/ecesitan agentes mejores y mas específicos. Paro cumplir es/os normas se esuin desarrollando agentes /rombolíticos odheridos a al/licuerpos monoclonales conlra moléculas de fibrina para allmenlar la selectividad 01 coágulo. Según él nos cuenta, se estón llevando o cabo impor/ontes trabajos buscando limitar e/ daflo cOllsado o los células miocárdidas por '!tI reperfusión. ESflJ lesión se p resento dl/rollle lo isquemia. el infarto y lo reperfusión subsecuellte y se debe a la presencia de radica/es libres deri\lodos del oxlgello (el anión s I/peróxido 0, el peróxido de hidrógeno H 0 , Y el radical hidrox ilo OH) (7). Estos radicales libres son substancias químicos al/amente reactivas, que contienen un electrón que no liene parejo y se producen duronte la isquemia. El blallco de estos radicales libres son los mioeilos y las células endoteliales (8). Los leucocitos son atraldos por es/Os radicales. y ellos o su vez producen más de dichos radicales (9). También la "sobrecarga" de calcio a nivel inlro y eXlfocelular en el infarto puedl' causar daliaS irreversibles (10). Lo liberación de ácidos grasos libres. por medio de la peroxi- '" RCC Vol. ~ No. S 101')·0 19&1 dación de los lípidos, prodllce una depleción de la enzima QIO. lo cual es 1m anlioxidame porente (11). Este aumento de la peroxidaci6,¡ lipidica produce un aumento en lasfosfolipasas y las lipasas que genero un efeclO detergente dentro de lo célula miocÓrdica. Esto reacción lleva a una destrucción progresivo de la membrana celular. lo cual reS/llta en el aumento de la permeabilidad ul calcio (12) . Entonces. probablemente lo lerapio del inJurIO agudo del miocardio en IIn f uturo. 01 parecer cercal/O. estaría orientada a salvar lo máximo posible del mus("ulo cardiuco por medio de uno terapia combinado de trombólisis y un /ro/amiento para minimizar la producción y liberación de radicales dl/rante fa fose de íSQuemia y de reper!usión. principalmente e/ anión superóxido, el peróxido de hidrógeno y el radical hidroxilo. Se han propuesto varios agen/es rerapéulicos para m inimiz.ar el daño de los radicales libres. como elalopurinol. inhibidor de la xontina oxidosa (13); la coenzima Q 10, o el manitol, entre o/ros, como agentes " recogedores " de radicales /ibre.~ y agel/les untioxidatl/es (14); la aspirina o lo indomelucina. como inhibidores del metabolismo del ácido araquidónico (15); la heporina, los inhibidores deltromboxono sinle/asa, los bloqueadores de los receptores de tromboxano entre otros, como inhibidores de lo agregación plaQuetoria (l 6); an/;cuerpos antineutrófilos como agente ontineutrófilo (16); tambiin los agentes beta bloqueadores y los bloqueadores de los cana/es de calcio. ellos disminuyen el trabajo del miocardio y el consumo de oxígeno y disminuyen el stress de lo célula isquémica (/ 7.19). Sin embargo, los resultados a largo plaw de esto lerapeutico deb enin verse)' analizarse por medio de estudios prospectivos y hechos al azor. Es/e lema apasionante es expuesto con maestTÍo por el Dr. Arciniegas. Y queremos con· cluir con una dta: "Pocas veces en la historia de la cardiolugía se hu generado tanto e1ll/lsiasmo e interés por un desarrollo terapéll/ico nuevo y pocas veces se ha /llovido tan rópi. do la investigación clínica en evaluar su eficaciu". Eugene Braunwald (20). Jorge Lron Colindo. MD Bibli ografía 1. ~. l. ~. Lron (;alindo J Edilorl.l ; El POfq ~ & 1. M C""oul~ Colombian, dt Canliololl.i. R. <.~Dl. Ca/dio! I'IH · 1;1-2. R e,m~r KA . Lowt1 lE. Ra,mu,"'o MM , rI JI: Th~ .. a'·c(rOllI ph~nO~'QI\' of isch~,"ic ,·dl ck'lIh. I ~h ocardi311"f.. e' ~In •• duralion "f eo ..,.,art Ottl..¡;on In dOiJ · Circulllllon 1971: S6.: ·78b.7Q.! Klon~r MA , EUi~ SG. Llr¡e R. el . 1; Sludi~ o f ~~ peri""'III '! corOn.ry arltl"y 'cper fu.ion: [ffa.." on ,"fK'''~ ,ile. myo,c.' _ di~1 fuocliDn. bioehcmillry. uhr'SHlKt\lN: ¡nd miern,·a.eu la r damagt . C,rtu lalion 6K (supp\) l"~J; 1 . 8. 1 . 1~ . Rcnaop KP , 1l13n. t H. K."h KR . el 11: In l,ial e~pcrkn« "·llh Ilansluminal f«,an.1Iirarlcm of Ihe rei.... ml)· ,,,-,llIdcJ inf3rclrelaled oonmary ." .... y In acule myoardi 3\ infa,,·,ion: ComPlri"'<I "ilh ron'·mllom ¡¡~ Ir~m·d pa'¡ .....I' ll in Cafdiol J~7V; Z: 5. 6. 7. R, <J . 10. 11. 12. I J. l~. l' (6 17 . !l. •, . 20. 92· I O~ . TilIC"I WS. G"rn~. RL : Thc fibri""Jylk ""'I""Y of hcml>I).'K: <lrC"plOOOCC' . J E~p MN 19H; SI; 4n-!(l2 . ¡>.~:.amani E. HodJt! M. Herm' <I M. ti al : n.e Illfomboly';s in mj·<)i;ardl31 1nr3",oon I TI ~1 1 1I1h3~ II pilOl "udy: I h.\l~ pla ,miDolcn acli>.. lor rollow~d by pt"Il:Ulancotls lr":m~lum"'31 an*iopla~ly 1 Am ColI CI,diol 1987: 10 .'uppl.l: 3 1B-I\40 . Thompron JA. H CiS M I. : The o~~ •• n frC"C radical sy." :m: A (undamell ,,1 nlc<:ha ni.m in Ih. producliDn of ml",· ..d,al n«ro.". Pro, Cardiovl', Di. 1986: 28: 4-1\1-462 . Mal) SR. fr i, hm"n Wll ; ThcraprUl ic oplion., lo m iním¡~~ frce ,a dical d~m il$c Ind Ihromb(l~. n ¡ci,y in ,,< h.lOidr~rfu ocd m)·'Xardium. 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J ( ·ol! eardiol 1981: 10 ('"1111'): IlI ·lR. 1"""". "ni '" RCC Vol. 1 No. J M.yo I9SB E DITOR iNVITADO Nuevos Conceptos de la Fisiopatología y del Manejo del Infarto Agudo del Miocardio Current Concepts in the Pathophysiology and Management of Acute Myocardial Infarction JOAQ UIN G. ARC IN IEG AS, MD, SIL VIO E. PAPAPIETRO , MD , TERRY B. COOP ER, MD, LLOYD L. HEFNER, MD, RANDAL G. H ESS, DO, WILLlAM A.H . MacLEAN , MD , MI CHAEL T. SIMPSON , MD, ALFRED H . STANLEY, JR ., MD JOAQUIN G. ARCIN IEGAS, MD , SILV IO E. PAPAP IETRO , MD, T ERRY B. COOPER, MD, LLOYD L. HEFNER, MD, RANDALL G . HESS, DO , WILLlAM A. MacLEAN, MD, MI CHAEL T . SIMPSON, MD, AL FRED W. H . STA NLEY , JR ., MD Birmingham, Alabama, ESllJdos Unidos Sirmingham, Alaba/l1a, U.S.A. Introducció n Introduclion La enfermedad arterial coronaria con sus manifestaciones propias como el infarto agudo del miocardio. la falla ventricular izquierda crónica. las taquiarritmias ventricu lares recu rrent es y la muerte súbita es causa importante de morbilidad y mortalid ad. Coronary artery disease with its prOlean manifestations, Le. acute myocardial ¡nfarc tion. ch ron ie left vent ricular failure, recurrent ventricular tachyarrhythmias and suddcn death is an imporl.ant cause of morbidity and martality. Con la aparición de las unidades de cuidados inlensi· vos corpnarios, con la organización de redes de un idades de rescate con aClilud "agresiva", mancjadas por personal paramédico entrenado y con la amplia difusión en el conocim icnlo de la resucit ación eardiopul monar enlre la genlc laica, las arrit mias asociadas al infarto del miocardio, no son ya en el momenlO actual la causa de muerte y de morbilidad más común (1) . La morbilidad y la mortalidad en pacientes con infarto agudo del miocardio que alcanzaron a llegar a un hospita l no ha cambiado hasta el mom emo (2). La di sfunción del ventricu lo izquierda actualmen te es la causa más importanlc de morbilidad y mortalidad. La super vivencia a COrlO y largo término esta directamente relacionada al tamano del in farto del miocardio . Page y colaboradores reportaron en 1971 que una pérdida del 20·350'/0 del mioca rdio se acompana de falla cardiaca y que una pérdida de un 400'/0 o más, de choque card iogenico co n su consabida elevada mortali· dad (3). Como consecuencia de esto el reto cambió de rumbo, del control de arritmias a la limitación o disminución de la eXlensión del tamano del infa rto. Maroko y colaboradores real iza ron muchos estudios experimentales en an imales orientados a limitar la exte nsión del ta· mano del infarto por medio de la administ ración de oxigeno, soluciones de glucosa·insulina, hialuronidasa, agen- With the introduction of coronary care un its, aggressive networks of rescue units manned by trained pa ram edic s and the wide sprcad knowled ge of cardiopulmonary resuscitat ion by lay pcople, arrhythmias associated wilh myocardial infarer ia o are no longer the mos( com mon cause of death and mo rbidity (1 ). The morbidity and mortalit y of patients that have reached the hospital with an acute myocardial infarerion has remained unchanged un¡il recent ly (2). Today Ihe most importan! cause of morbidity and mortality is left vent ricu lar dysfuner ion. Short and long ter m su rvival are dircer ly related to the size of the myoca rdial infarerion. As early as 197 1 Page, et al. reponed t hat loss of 20-3511'/0 of the myocardium i5 accompanied by Ihe developmenl of heart failur e and 1055 of 400'/0 o r more of the myocardium by t he developmenl of cardiogenic shock wit h its attendant prohibitive mortality (3). As a consequenee ¡he challenge shifted from controlling arrhythmias to limit ing infaret size. Maroko and co ll aborators per formed many experimental studies in animals ai med to limit infarel size by the administration of oxygen, giucose-insulin solution . hyaluronidase, beta blockers. nitroglyceri n, nonsteroidal anti -i nflammatory and many other agent s with statisticall y significant positive rcsults (4). However, when the snme intervcntions were applied to patients with acute myocardia1 infarction no significant resulu were obtained De la División de C¡¡rdi ologia, DeparlamtonlO de Medicina Inter· na. Carrawly Mo:thodist Ml.'dicaJ Cenler and Norwoad C linic. 8irrning· ham, Alabama. SoIidlud de rrimprcsos: Joaquín G. Arciniegas, MD, P.O. 80JI C·2)O üirmingham, Alabama 3S283. fro m the Di vidon 01' CardiolOIY, Departmenr of Interna! Medicine, Carraw.y M~hodist Medicat Cenltor and Norwoad ainic, Birmingh.m, Alabama . Atk!r('St for f(flrinls : JooQuin G. Ardniegas. MO, P .O. Bol! C· 2l0. Birmingha m, Al abama 3'283 ARelNIEGAS v eou. NUEVOS eo~eEPTOS les beta bloq ueadores•. nit roglio:rina ....amiianamatorios no estcroidcos y muchos otros agentes con result ados positivos}' estadistica mente sign ificalivos (4). Sin embargo cuando los mismos agentes se utiliz.aron en pacientes infano agudo del mioca rdio, los resultados no fueron significativos, excepto con los beta bloqueadores en un grupo seleelo de pacientes. La fa lta de resultados eHnicos posi tivos có h el uso de la mayoria de eSlos agentes no es sorprendente pues el evento inicial qu e lleva al infarto del mioca.rdio es la supresión del Dujo sanguineo en el área comprometida, la cual no es reversible. Es evidente que en un caso clínico para lograr el objetivo de limitar el tamai'lo del infarto y red ucir de esta for ma la morbilidad y morlalidad , se deben ex pl orar otros caminos, particu larmente aquellos que revierlan la interrupción del nojo sanguíneo al miocardio. Para poder atacar en forma racional este problema era esencial tener conocimiento muy claro de dos aspectos de la palofisiologia del infarto del miocardio; estos son: las causas que llevan a la oelusió n de una arteri a coronaria y el tiempo que transcurre una vez. que el flujo se ha int errumpido entre la lesión miocárdica y la aparición de necrosis. Actual mente está ampliamente aceptado que el infarto del miocardio en la mayoría de los casos es el resultado de una oclusión por trombo de la arteria coronaria , el evento precipitante parece ser la hemorragia en la placa aterosclerótica con ruptura del endotelio que la recubre. así permitiendo a la substancia base del vaso, incluyendo el colágeno, entrar en co ntacto con las plaquetas y proteí nas circu lantes. A su tur no, estO activa la coagu· lación y los sistemas fib rinolíticos junto con la liberación si multánea de prostaglandi nas y otras substancias vasoactivas. El p.apel del espasmo de las arterias coronarias y los otros evenlOS secundarios estimulados por las substancias vasoact ivas no se han establecido complclamente en la risiopatologia del infa rto del mioca rdio (5) . Es interesante menciona r q ue el co ncepto de la trombosis coronaria ha dado una vuelta co mpleta con el tiempo. En 1912 Herrick fue el primero en proponer que la trom bosis coronaria eon obst rucción subita de la s arterias coronarias era el diagnóstico correCIO de los pacientes que morian con ¡ofano del miocardio (6). A través de los años este punl O de vista fue puesto a prueba por RoberlS y asociados del Instituto Nacional de Sa lud quienes sugi rieron basados en examenes pOSImortem que la trom bosis coronaria no era la causa del infano del miocardio sino un evento secun dario resu ltante de una marcada reducción del nujo sanguíneo en el vaso afectado severamente por arterioesclerosis. En resumen, su punto de vista efa que la trombosis coronaria era el evento secu ndario y no primario (7). Si n embargo. RCC Vol . 2 No . , ~t.)'O 19111 except with bela blockers in .a selec le.d group . Thc lack of a clfnical impacl in palient management of most intervention s was not surprising if one eonsiders (hat the prima ry event lead ing to myocard ial infa rct ion is Ihe cessat ion of blood now to the involved arca and il was not reversed. It became evident ¡hat in the clin ical si tuation in order to achieve {he goal o f ¡nfarel size limilation and red uct ion o f mo rbidi ty and mortality, other aven ues wou ld have to be explored, part icu larly reversa] of the intcrruption of the blood flow lo {he myocardiu m. In order to rationally attack. the problem, knowledgc of two very important aspects o f the pafhophysiology of myoca rdial ¡nfarction was essential, Ilamely the evenlS ¡hat Icad [O Ihe occ\usion of the coronary an cry and {he time sequence of myocardial injury and necrosis once blood now is inlerrupted. Today, it is widely accepled that myocardial infarction in the majority of instances i5 t he result of tluombotic ocelus ion of a coronary artcry, the mOSl Jikely precipit ati ng even l bcing hemorrhage wÍlhin an athcrosclerOlic plaque wi th break ing up of the covering endothelium , lhus allowing the grou nd substance of the vcssel inc\uding collagen to come into contacl with circulating platclets and prOleins . In lurn , this activateS the coagu lation and fibrinolYli c syslems along with lhe si multaneous release of prostaglandins and ot her vasoactive substances. The role of co ronary anery spasm and other secondary even ts eJici ted by the above menlio ned vasoactive su bstances in Ihe palhophysiology of myocard ial infa rct ion remains to be fu lly estab lished (5). It is interesti ng to mention (hat the concept of coronary t hrom bosis has come fu ll ci rcle over the years. In 1912 Herrick was the first one 10 propose that coronary thrombosis with sudden obstruCl ion o f the coronary an eries was the proper diagnosis of patients dying from myocardial infarclion (6). Over lhe years this view was challenged particula rly by RoberlS and associates from the National lnstitute of Health who suggested , based on post mortem examinations, (hat coronary lhrombosis was not the cause of myocard ial infa rction but a secondary cvent resulting fro m marked reduction of blood now in a severcJy alherosclerotic vessel. In brief, his poilll of view was fhat coronary thrombosis was thc secondary and not the primary even( (7). However, pioneer work by Rentrop reporlcd in 1979 demonstrated rhat acute myocardial infarclion was usuaUy the result of a complete thrombot ic occlusion of a coronary artery and that in most instances the arlery could be recanalized by thrombus dissolving agents and/ or mechanical manipu lation (8). Furthcr evidence and conC"irmation of the role played by coronary th rombosis was provided by other in ves{igawrs. In 1980 Dewood presenlcd angiographic evidence with frequent RCC Vol. 1 No. Ma)'o 1988 j un trabaj o que fue pionero realizado por Rtntrop reportó en 1979 que el in farto agudo del mioca rdio fue el resullado de una oclusión t rombótica completa de una aro teria coronaria y en mu chos casos la arteria podla ser recanalizada por agentes que disuelven trombos y/ o por manipulació n mecánica (8). Evidencia posterior y confirmaciÓ n del papel que juega la trombosis co ronaria fue suministrada por otros investigadores. En 1980 Dewood presentó evidencia angiográtíca con frecuente confi rmació n en la cirugia de corazón abierto que el hallazgo predominante era que la lrombosis coronaria estaba más comunmente asociada a una placa atcroesclerótica a ltament e obstrucliva. Ochenta y siete por ciento de los pacient es estudiados angiográficarnente durante las cuatro primeras horas de haber comen ....ado los sintomas, ten ian trombosis coronaria. Ellos también observaron que enIre más largo el intervalo de tiempo del inicio de los si ntomas y el tiempo de la aneriografia, era más baja la incidenci a de la trombosis inlracoronaria. Especi fi camenle cuando los pacientes eran estudiados entre las 12 y las 24 horas, solamente el 64OJo de el10s most raron evidencia de trombosis coronaria , lo cual aporta importante evidencia de la eficacia de la activaciÓn espontlmea de los mecanismos de disolución del coágulo (fibrinólisis) y la sub!.eeucnte recanalización arterial (9). Estos est udios enlerraron las teorías de Roberts mencionadas anteriormente. Esto es entendible debido a que el eSludio de Roberts se ba!.ó en hallazgos postmorl em, yen el momento de la muerte la trombó1isis espontánea ya había ocurrido en muchos casos_ Recienlememc, e.-< iste mas evidencia que ha fortal ccido y ampliado el conceplo del papel dc la trombosis en sí ndromes isquémicos la cual ha sido suminist rada por el grupo del Cedars Sina! de los Angeles. Usando examen angioseópieo de las arterias coronarias en el mom ent o de la cirugía de puentes coronarios, se encontró trombosis coronaria , no solamente en pacientes con infarto agudo del miocardio si no ¡ambién en pacientes con el slndrome de a ngina ineslable acelerada. Ochenta y siele por ciento de pacientes con angina ineslable acelerada se encontró q ue tenían trombos intra¡;oronarios que sorprendentemente, en la gran mayoria de los casos , no se sospechó en el momento de la angiografia preoperatori a. En mas del novent a po r cienlo de los casos el trombo estaba adherido a una superficie endOlelial ulcerada dando una con firmación definit iva al papel de la aleroescletosis con hemorragia y ulceración en asociación con la trombo!.is. Es llamativo que ninguno de los pacientes co n angina estable tenían evidencia angioscópica de trombos int racoronarios (10). El trabajo pionero de Jennings y colabo radores de la Uni versi dad dI:! Duke es muy perti nenl c en relacjón al tiempo de la secuencia de la lesió n mioca rdica y la necrosis, una vez que la ocl usión de la arteria coronaria ha ocurrido. En preparaciones de animales ellos demostra- ARCINIEGAS ET Al. CU RR ENT CONCEPTS '" confirmat ion at t he lime of open heafl surgery [hal coronary thrombosis mosl commonly in associatioll with highl y obstrU Cli ve athcrosclerOlic plaq ue , was the predominan! finding . Eighty-seven percenl of the patients studied angiographically within four hours of the oosel of symptoms had co ronary thrombosis . They also observed that the longer the. time interval fro m the onset of sympt oms to the time 01' angiograph y, the lower the incidenee of intracoronar)' thrombosis_Specificall y, when palients were SlUdied between 12 and 24 hours o nly 64(1/0 of Ihem showed evidence 01" coronary thrombosis, thu s providing importa nt evidence of Ihe efficacy of spont aneous acti valion of clot dissol"i ng mechanisms (fibrino l ys i .~ ) and subseq uent 8nery recanalizalion (9). Thesc s!udies pUl 10 rest Ihe theories of Robcrts mentioned earlier. h ;s conccivablc thal since Robens' study was based on postmonem findings, by the lime death occurred sponta neous thrombolysis had lak.en place in many instances . More recently, fu nher evidence slrenglhening and widening Ihe ro le of thrombosis in ischemic syndro mes has been provided by the Cedars Si nai group of Los Angeles. By usin g angioscopic e.-..:aminalion of Ihe coronary arteries at the lime of bypass surgcry, co ronary thrombosis was found, nOl on ly in acute myoca rdial infare tioo patients but also in patient s with Ihe syndrorne of accelcrated unslable angina. EighlYseven percent of Ihe patient s with unstable accelcrat ed angi na were found to have an intracoronary thrombus which. surprisingly, in lhe greal majority of instances was not SUSpeCled at the time of the preopcrative angiography. In ove.r 90 llio of cases the thrombus was auached la an uJcerat ed endOlhelia l surface, providing definili ve confirmation of Ihe role of alherosclerosis with hemorrhagc and ulceration in associ at io n wilh Ihro mbosis. lt is remarkable Ihal none of Ihe;r pat iems with stable an gi na had angioscopi c evidence of intracoronary thrombu s (10). The pioneer \York o f Jennings and eollaboralors from Duk e Un iversit y is quite pertinent with regard lO the time sequence of myocardial injury and necrosis oncc the corona r}' artcry occl usion has occurrcd. In animal preparations thcy demonstrat ed thal, afte r coronary oecl usion, myoca rdial injury and necrosis is time depcndent and moves in a stcp-wise fas hion from the subendocardi um tOward the epicardium and after 4 lO 6 hou rs is usuall y complete and irreversible. Alth ough extrapolation of these expcrimems to Ihe human si tuution has tO be make wilh caulion, these studies clearly provide an experi mental framework for the timing of clinical interventions in patients with acule myocardial ¡nfarction. Finally, recently it has become evident tha t restoration of blood now may lead tO a new host of problems that hOl :-:" b~ n groupcd under the heading of "n;perfusion inj ury" (11 , 12, 1]). Il<I ARCINIEGi\S ... COLS. RCC Vol . 2 No . 5 Ma~Q 1 98~ r-IUEVOS CONCE PTOS ron que después de la oclusión coronaria la lesión miocardica y la necrosis son dependientes del tiempo, se mueven en forma escalonada del subcndocardio a l epi . cardío y despues de cuat ro a seis horas la lesió n es completa e irreversible. Aunque la ext rapolación de estos ex· peri mentos a los humanos se debe hacer con cautela . es105 estudios clararnCnlC proveen un marco ex perimental para la programación de las intervenciones clínicas en pacientes con infarto agudo del mioca rdio. Por último, es evidente que [a restauración del nujo sangu íneo puede llevar a nuevos prob lemas que se han agrupado bajo el nombre de "Iesión de rcperfusión" (11, 12, 13). Oc la discusión anterior, se puede concluir Que el in· farto agudo del miocardio es casi sie mpre el res ultado de una oclusión trombótica aguda de una aneria coronaria en un sitio dc ulceració n o ruplUra de una lesión atero· matosa y una vez que eSlo haya sucedido, el proceso de la lesión isquémica y de la nccrosis miocárdica este proceso continua en forma estable y es dependiente delt iernpo. extendiéndose del subendocardio hacia e l subepicardio. Si los experimentos en animales lienen a lguna rela· ción con la situació n humana, el daño se ha comp letado en la mayoría de los casos entre las cuat ro y seis horas. Para limitar el lamai'lo del infarto el flujo sanguí neo de· be ser restaurado a las arcas afectadas lan pronlo como sea posible dc.'ipués del comienzo de los síntomas clínicos y el miocardio debe ser protegido de los eventos relacionados con la reperfusión. En la sigui ente parte de esta revisión hablaremos de la reperfusión por medio de terapia trombolitiea y an gioplastia pereutánea trasluminal con enfasis en los estudios más recientes. Terapia Tromb olílica Antes de discutir los diferentes agentes tromboliticos y sus aplicaciones en el tratamiento del infarto del miocardio , es pertinente discUlir brevemente los sistemas de coagul ación y de disolución del coágulo (siste ma fibrinol it ico) (Fi. gura I y 2). Una vel. se haya rOlo la integridad del sistema vascular. se activan los trcs mecanismos principales de hemos· lasis norma l: (1) VasoconstricciÓn. que por si misma no nos lleva a ti na hemostasis, pero la favorece desviando la sangre del área lesionada, disminuyendo el fluj o sangui. neo para permitir un mejor contacto de las plaquctas y las protei nas ci rculantes con el area lesio nada ; (2) la respuesta plaquelaria que comprende la adhesión de las plaquetas al área lesionada , libera ndo diferentes substancias vasoactivas y la formació n del coágulo plaquclario por la agregación plaquetaria; (3) Fo rmación del coagulo de fi· bri na. que se logra por la acción de la trombina sobre From the forégoing discussion, one can safely cQnc\ude Ihal acute myocardial infarction is a lmos! always Ihe result of acule thrombotic coronary artcry occlusion in \he selti ng of ulceration o r ruplu re of a n atheromatous lesion and t hat once this has happencd Ihc process of ischcmk injury a nd myocard ial necrosis is sleady and time dcpenden!. moving from the subendocaedium toward Ihe subepicardium. If Ihe animal experiments bear any rclat iollship lo the human situalion, Ihe iusul! should be com plete in Ihe majorily of instances with ill 4-6 hours . In order 10 limil in farct size , blood now tO the affectcd arca has 10 be restored as early as possible aftt'r !he o nset of t he clinical symptom s and, mosl likely, Ihe m yocardium has tO be protccled from repcrfusion related events. In the oext part of th is review wc will address Ihe topie of reperfusion by means of thrombolytic therapy aod percul :lOcOUS lrallsluminal angioplasly , with particular emphasis o n the mosl recenl developments . Thrombol ytic Therapy Befare d iscussing Ihe djfferenl thrombolYlie agen lS aod ils applicalion to Ihe treatmenl of myocardial infaretion, it is pertinen t to discuss in brief che coagulation and clO! dissolving (fibrinoIYlic) system s (Figures I and 2). Once rhe integril)' of Ihe vascular sySIC'ffi is broken , the three main mechanisms 01' normal hemostasis are activated: (1) Vasoconsl ricl ion, which in itself does no\ lead 10 hemoslasis but favors il by shunt ing blood away from Ihe area of injuey and by slowing down Ihe blood now to alJow beller contact of the platelecs and circulaling protei ns with the injured area; (2) Platelet response Ihal involve$ che adhesion o f the plalelets 10 Ihe injured area with t he re!ease of different vasoactive subslances and Ihe aggregation of the platelets lO form the platelel clOI ; (3) Fibrin clot formalion. which is accomplished by Ihe actions of thrombin 00 the soluble plasma protein fibrinogen, which is converted 10 the insoluble fibrous prolein fibrin in rhe damaged area of Ihe vesscl. Simultaneous with the format io n of the fibrin dot Ih e fibrinolytic syslem is aClivaled so as 10 limit coagulation, remove Ihe clot and restore Ihe bload fla w Ihrough Ihe damagcd vessel. Fibrinolysis i ~ mediatcd by plasmin. a nonspecifie proteolytic cnzyme that allacks different molecules such as clolling faclors. fibrinogen and fibrin leadi ng to Ihe generation of fibrin split producls which on lheir own a re anticoagulanls. Plasmin also interferes with Ihe normal funclion of plalelcts. Key 10 ¡he activation of the fib rinolytic sy~ t em is a protein produced by the endothelial cells called lissue plasminogen activator (TPA) which has high amnílY for nbrin bound p[asminogen at the level of the clot where plasmin is RCC Vol . 2 Nu. .\ Iayo J~88 ARCINJEGAS ET AL . CURRENT CONCEPTS la proteína soluble de fibrinógeno en el plasma, ésta se convien e en la proteína insoluble y fibro sa de fi brina en el área lesionada del vaso. Sim ultáneamente con la for mación del ('oagulo de fib rina cI sistema fibrinolitico se activa para limitar la coagu lac ión. remover el coágulo y rcstau rar el flu jo sanguíneo a tra ves del vaso lesionado . La fibrinólisis es mediada por la plasmina, una enzima proteo!itica no especifica que ataca diferentes molécu las tales como los fa ctores de coagulación, fibri nógeno y fibrina, Ilev<indolos a la formació n de produ ctos derIvados de fib rina que por sí mismos son anticoagulantes. La plasmina también interfiere con la fundón no rmal de las plaquetas . La clave para la activación del sistema fibrinolitico es una proleina producida por las células endoteHales llamada activador tisular del plasminógcno (TPA) que tiene una gran afin idad por la fibrina unida al plasminógeno al nivel del coágulo donde la plasmina se forma y a su turno d ivide la fibri na llevando eventualmente a la disolución del coagulo. La plasmina es una proteína no especifica que cuando es liberada en la ci rcu lació n y no es neu tralizada en forma apropiada puede tener una acción amplia que pued e llevar a un estado sistémico Iitico. Inhibidores de sus accione.~ circulan normalmente en la sangre , siendo el mas import ante la enzima antiplasmina alfa 2 (14). La Tabla I resume los diferentes agentes tromboliticos q ue han sido so mel idos a est udios recientemente. La Figura 3 resume el sit io de acción y la relativa potencia de varios agenles trombolit icos. Está claro que ningun agente idea l ha sido desarro llado . A pesar de que se ha conseguido una relat iva selectividad por el coagulo, ningun agente se ha encontrado que sea especifico para el "' generat ed which in turo cleaves fi brin lead ing evcntually to clot resol uti on. Plasm in is a rather nonspecific protein thal when rcleased into ¡he circulation and nOI approprialely neutralizcd may have wide spread actions leading lO a syslemic lylic statc. lnhibitors o f ils actions ci n.:ulatc normaJly in the blood. ¡he most importan!. the enl.yme alpha two ant iplasmin (14) . Table I summarizes the different throm bolytic agents thal have been under most acti ve stud y in the rectnt pas!. Figure 3 summarizes Ihe site of aclion and relativc potency of various th rombolYlic agents. It is clea r tha! 110 ideal agent has becn developed. Although relative dO! selecli vely has been achieved , no a genl has beeo found 10 be. organ specific ando as a co nscquence, dot disso luLÍon will occur not only in t he thrombosed coronary anery bUI whercver vascular inj ury has occurrcd , In general, all t hrombolytic agelllS are contrai nd icated in Ih e presence of recenl major trauma, incl udin g surgicaJ int erve nli o ns , p rolo nged cardiopu lmonary resuscilation parlicularly in Ihe presence of rib injuries. receOl internal hemorrhagcs such as upper or lower gastrointestinal bleeding , unco ntr oJled hypenension because of [he risk of intracranial bleeding, and in palients with history of cerebrovascu lar accidcnt s. Streptokinllse: h is Ihe most frequently employed and t he most studied Ihrombolytic agcnt. It is a bacterial protein isolatcd from group e beta hemolytic slreplococci by Tillen in 1933 (15). h is ao indi rect activator of plasminoge n. In other words, st reptokinasc it self has no Ihrombolytic aCl ivilYunless it binds 10 serum plasminogen 10 form a complex that converts addit iona l circulating plasminogen into pl asmin. Theoretically, if too much TtlRO/!fBOCF.NES IS ,.',"0'"1 ".. ~.". 'i Plltolol .roval;"" Actmdld d. uombop .... ' in.o 1 __ __ PtottomtO ... _ _ _ _ __ r"""blul p'OIhtoft>bln ll"ombi~ ~ -----,~.., fi,,,,.. 1. Representación esquemitica de la formación del trombo. flr; ure 1, Schemilr ic tepre!.(malion of rhrombus formalion . A RCINIEGAS V COlS. NUEVOS CONCEPTOS RCC Vol . 1 No. S MIro 1981 Tablp I AGI-:Nn :s TRO;\fHOUTI CO S: PRO .. I EOA UI-:S GENI-:K ALES t:.\IrC'plokinISI A.I"ntr (S tO Cuhivo baCltriano ~ uenrt' Disponibilidad Amplia Cllmplt jo I ct;'·ador dI!' pllsmin6ttnotslreplokinlS:II 0 0 aisladu fA.PSACI Cu ll ivo bacleriaoo " Uolo" ¡Jc mas ¡Je j min Nillluna "" er~l o.' Us i~ 5i~l ~m ica ,isl~micos Am icoagu lación HipoleMión Real'tió n alérg ica EfiC'dcia P robad3" CO~10 • Ingenieria bacteriana 16 milI ·· Uolo" I llora de infusió n c~)ulas renale~ lOS mio Oo.~ i rk3c ión Selectividad el ~oagulo Cullll·O de Am plia 20 min ProurokinlU (Pro-UK) (U K ) ReSl ringida (invcslig:llll1·a) Vid" media • Urokio ilSl gen~l ica Cult ivo de cclu Jali renalC$ Ingeoieda gen~liea bacteria lUl Re~ l riol!ida An i,·.dor lisull' dl'l pllsminóa,ftIU (.·IPA ) DNA de E. coli Ingen iería gen~lic a Amplia (invcsligaliva) 7 min S min " !lolo' · I hora dt ¡o(lIsió n "Bolo·' Infusión prolongada de Baja en do.~i~ lerapeulkas Haja Alta Aha U~ is sislemiC'.t AnlÍtoaguladó n Li si$ Estado lítico moderado AmÍl:oagulanle moderado Eslado lílico moduado Información limitada Probada Información limitnda - Pre$umiblemem t ~¡mHilr , '1 ~im:mka Anl¡coagulación a SK ... , '· 8 010" varia~ .. + + ., 4- in ru~ión hora, -- IROMIIOLlSlS TlIRQM80L\'SIS ...-.. ~ Em¡; ...o... oai...on (' .I PA, SI( , VI(, AY5AQ (' ·trA, SI(, 11" . Af'SACI '-_ _ _ _ _ oa,'"'''' 1.I'AI f1b<ill6l"'O larwt IDl~) IThmmbolysl. I ProcI_<kd~ lit r.briM.flbrinór ..... f llur. 2. Represen lación esquem:it ica del sislema fibrinalílico . nltllre 2, Scll~matic fCPf~n[alion of Ihe fibrinolydc system. RCC Vol. M~yo ~ ND. S III ARCII'IIEO >\S ET AL. CU RRE r>H CONCEPTS 1\188 Tll blt I TtIKOMHOU' TlC AG t:¡I'IT S: (; ENER Al PROPERTlt:S Sl ~ploki n ll§t Agr nl IS K) $oor(t' Bacltrial cllllure Any solaltd PI.sminoar n-S K Aetiy.tor Co mple. (APSAC) Urokin.S(' (U K) RC"nal cdl Bacteria! euhure t'ngin eaing Wid cs pread R C~lril·led 10 min 105 min [)o ~inl! Bolus , 1 h01l1 inru ~ion Bo ltls mi n e lol Sde.:li\'Íly NOl1e Lo"" 111 IlItrarrulic S)'s lclllic Effrcu Sysll'mic Iysi$ Ant icoagulalio n Il ypol cllsion Alkr,i( RCa(l ion Pr o~<,n' I. imilcd dala Erlieacy Widc,p rcad Rn lriclC:d \ i n'C"~ligal ¡o ns l ) Ha lf Ufc ro'" E. D~A Geneli. engineed n! ~e ll<'1 ic t'n~inl'Cri n& Wid~pread ActiniO' (T-IPA) R,'nal ceU cu hure il a.le rl;:¡1 (1I IIUf,' Saclrrial ge nelk AI'ailabi lily TISSllt Pluminogtn P rourokinll.'it (Pro -U K) I im e~1 ¡gal io nall 16 min 7 min 5 min Bolus • 1 hOllr inru)ion l1o lu~ P rolonl!cd in fu sion Bo l,,;. • sen'fal hou r,'> ¡nfusion Lo. High Hi gh SyS I~m ie I~·~ i~ S)"Mc mil' Am icoa llula1io n h .~i~ .\1i1d 1)"lic ,Iale i\·lild anl kO Qj!u· Mild 1)'lie ,Iale o~er S d~ Ant icu3gulation 101"1 Prc~u lnabl y I-imiled d ala Pro\(!l 1 + t similar 10 SK CO~I , t ... CE.VRS TIIO.... IOUTICOS: MECANISMO .. ... t DE A CCION I .. : P'_h.......-=====~'j'~'o:::=:: 1 1 =~-"'.~•-~=:=;UtO~~ .. • • APS.AC _ • • •• ...jo . . . - -::--'~·===~·:<:':'-======~·~-:-~·~-=-:;,;l (-) / Pt.,""... Pl .... in. Anli"umioa ..... f. 1 fibrll>d...... ___ _ • P"'lol • ., d< _ _ .t.ción ¡. .... -+- THRO MIIOI.YTIC AGD'TS: MECHAN ISM or Aenos T ......... . .... =~;:=~"""':~.oct.~I&aN.P'"_: ·::::=~=~== ~ ~ Pluminoaen llibrin·bo.. nJI ~ ~::~:~,.~,,-:::;;:~~,,",~m~:~::~-~ ... .. • /' Anti_ •• Il"Són HIJ>DCo . ... I.blUdJ<l "·igun J. Lugsl de acci6n d~ dif~rl'n te, agcntn Iromboli' icos. El mimao de ... indica la pOlenci a rclatiY.l . U,okln... • • I'f""rokin:ow ~ '-Ir... PlMml. Alpl>a.2 .... b'ip .. ..,.¡n H fibrl"",on e l"" in, 11'<>1'; 0' 1 • - , , __ _ _ _ _ __ /' /" "'n,kOlI.t."oo Jo{ 1·,.,.,.,...I.bil ~~ fijtul"f J. Site of aClion of diffe rtnl Ihrombolylic agell15. The numbtr of -+ indicalt"s relali\'C" IlOIent)' . ARCIN IEGAS y COLS. NUEVOS CONCEPTOS órgano y en consecuencia la disolución del coágulo no ocurri rá solameme en la arteria coronaria trombosada sino donde se encuentre una lesión vascular. En general, lodos los agentes Iromboliticos están co ntrai nd icados en la presencia de un trauma mayor reciente, incluyendo intervenciones quirúrgicas, resucitación cardiopulmonar prolongada especialmente si hay lesiones costales, hemorragias internas recientes, tales como sangrado gastrointesfinal de vias altas o bajas, hiptrtensión an erialllo controlada por el riesgo de sangrado int racraneal y en pacientes co n historia de accidentes cerebrovasculares. Estreplokinasa: es el agente más frecuenteme nte empleado y el agente [rombolítico ma s est udiado. Es una proleina de ri vada de bacterias, y aislada por Tillett en 1933 del estreptococo bela hemolitico del grupo e (1 5). Es un acl ivador indirecto del plasmi nógeno. En otras palabras. la estreptokinasa por si so la no tiene act ividad Irom boHtica al menos q ue esté unida al plasminógeno sérico para formar un complejo que conviene el plasminógeno circu lame en plasmi na. Teóricamente, si se administra mucha est reptok inasa O el nivel de plasminógeno se red uce. la estreplokinasa se podria unir a lodo el plasm inógeno d isponible y no favoreceria su actividad fibrinolílica. Sin embargo , en la mayoria de los casos y con las dosis que se emp lean act ualmente la ca mi dad de plasmina que se genera no solamenle lleva a la li sis local del coágulo sino a un estado sistémico lieico, luego de sobrepasar las proteínas circulantes neulralizames de plasmina . Ademas de la fibrin ólisis la anticoagulación es inducida por la for mación de productos de degradación del fib rinógeno y el at aque a las proteínas del coágulo. Siendo una proteina bacteriana, la estrepto kinasa es antigénica y puede producir reacciones alérgicas. La estreptokinasa se puede inactiva r en pacientes que han ten ido administración previa de eSlreplokinasa o por una infección anterior por estreptococo; estas situaciones puedcn llevar a la prod ucción de anticuerpos en suficiente cantidad que pueden neutralizar el efecto terapéu lico de la esIreptok inasa durante un año o más. despucs de la in fec ción o de la admin islración del agente. ( 16). La estreptokinasa puede ser administrada en forma intravenosa o íntracorona ria. Usando la via intravenosa, los estudios más recienles usan dosis que van de 750.000 unidades a 1.500.000 unidades administradas en un lapso de 30 a 60 minutos. En nuestro hospital nosotros USI) mos dosis de 1.500.000 unidades di sueltas en 250 ce de dextrosa 5070 en A.D., ad ministradas en un lapso de 30 a 60 minutos. Utilizando liempos de infusión cortos (menos de 30 minutos), se han asociado con hipotensión arterial y taquicardia, que pueden ser lo suficientemente severas, que pueden requerir el uso de vasopresores. Cuando se admi nistra por via intracoronaria la eSl repto kin asa , se inyecta en la arteria comprometida en el in fa rto luego de haber obtenid o la angiograna de base. Como RCC Vol. 2 No. , MilYO 1988 st reptokinase is given Or the level of che plasminogen is rcd uecd al! Ihe strep[okinasc could bind [O all the availablc plasminogen and no fi brinolytic activity eliciled. Howcver, in most instanees in t he doses present ly employed the amount o f plasmin generated not only lcads to loca l clOI Iysis but al50 10 a syslemic Iyt ie state. after overcoming the ci reulating plasmin neulralizing proteins. In addition to fibrinol ysis, amicoagulation is induced by the gcneratio n of ¡he fibrinogen split products and ¡he attack on Ihe clolling prolei ns. Bei ng a bacterial prolein, streptokinase is antige nie and allergic rcaelions Ola)' be elici ted. Prior streptok inase administration or prior streptococcal ¡nfeclion may lead 10 ¡he development of cnough antibodies 10 neutralize Iherapeutic amounts of s¡ repto killase given wi! hin one year or even longer arter the infecrion or ¡he prior admi nistration of the agelll, rendefing il ¡ncrfeetive ( 16). Strepto l.::inase ca n be ad mini stered intravenously or intracoronary. Intravenously. mos! recem studies have used doses that range be[ween 750,000 units and 1.5 mili ion unil S administercd over 30 lo 60 minutes. In ou r hospital we used adose of 1.5 million units dissolvcd in 250 ce of D5W administered over 30 to 60 minutes. ShoTl infusion times (lcss [han 30 minutes) have been associated with the development of hypotension and lachyeardia, which o n oceasion is severe fhQu gh 10 require treatmem wit h vasop ressors. When give n intracoronar y, streptokinasc is adm inistcred in t he infaret relaled artery after the complelion of base/i ne angiography. As with lhe ¡n traveno us admi niSlrat ion, several protocols have been used by differcnt investigators. In Ou r institul ion we uscd a bolus of 20,000 units over one minute, followed byan infusion of 4,000 units a min ute 10 complete a total of 250,000 uni[s of slreptokinase. Angiographic assessmellt of the success of lherapy was made al 15 minute intervals or whenever reperfusion was suspected. The tOlal of 250,()(X) units was usualty adnli nistercd even if reperfusion oce u rrcd carly o n . In eve ry pali en! rcce ivin g streplokinasc, rega rdless of I he route of the administ ral ion, 25-50 mg. of IV Benadryl are I!liven in addi tion 10 systemic sleroids, although the effieacy of the lalter in prevcnting systemic allergic reaetions, is unproven. Al! patients are slarted on a heparin drip in iti aUyal 1,000 units ptr hour, with lalcr adjustmenl 10 keep the part ia llhromboplast in ti me 2 to 2 Vl times the conlrol value. Every cffort is made to avoid unnecessary arterial and veno us punct ures 10 decrease Ihe risl.:: o f hemorrhagic compl ications. In pati ents undergoing im racoronary administration of sl replokin ase or other throm bo lytic agents, an arterial sheath is Idl in place at the site of ealheterization for 24 [O 48 hours . If access 10 t he central veno us eirculation is required, a venous sheath is left in rhe punct ured vessel. Leaving Ihe sheaths in place nOI on ly minim izes the chanees of complicalions RCC Vol . 1 1'10. M.~o 19!1a ~n la administración endovenosa. varios protocolos han sido ut ilizados por diferentes invest igadores. En nuestra inslitución usamos un "bolo" de 20.000 unidades duranle un minu {Q, s~g u idas po r una infusión de 4 .000 unidades por minu to hasta completar un total de 250 .000 unidades de estreplokinasa . Valoración angiográfica para comprobar el éxito del tratam iento se hace en intervalos de 15 minutos o cuando se sospecha la reperfusión. Usualment e se administra un tota l de 250.000 unidades aunQue la repcrfu sió n Ocurra tempranamcm e. En cada paciente que recibe eSlreptokinasa . no importando la vla de adm inist ración, se aplican 25-50 mg de Benadryl endovenoso fuera del empleo sistémico de esteroides. aun que la eficacia de estos últimos en prcvc nir reacciones alérgicas sistémicas no se ha comprobado. En todos los pacienles se inicia un goteo in icial de heparina de 1.000 un idad~s por hora, con ajustes posteriores para mantener el tiempo parcial de lromboplasti na de 2 a 2.5 veces del conlrol. Se debe hacer todo lo posible por abolir pun ciones arteria les y venosas innecesarias, para disminuir el riesgo de complicaciones hemorrágicas. En pacientes que reciben administración de est replokinasa int racoronaria u Olros agentes tromboliticos, una cam isa arterial se deja en el sitio de punción para el cateterismo du rante 24 a 48 horas. Si se req uiere un acceso a la ci rculación venosa central, se deja una camisa venosa en la vena puncionada. Dejando las camisas. no solamente disminuye las posi bilidades de complicaciones en el sitio para la caleterización sino que también permite un acceso rápido para interve nciones como dilatación con ba lón. m.onitorco hemodinámico, marcapasos temporales o el uso del balón de contrapulsadón. E,l pacientes a los cuaJes se les administ ra eSlreptokinasa u otros agentes tromboJÍlicos por via endovenosa, uno usualmente tiene Que valorar el éxito del tratamiento por parámet ros indirectos a menos que las condiciones clínicas del paciente requieran estudio angiográfico. Usualmente cuando ellratamiento ha tenid o éxito el do. lor mejora o desaparece , los cambios eleeltOeardiográficos de isquemia mejoran o evolucionan rápidamente y el paciente hemodi nám icamente se estabiliza. A la reperfu sión exitosa se asocia la presencia de un ritmo idioventricular ac~ le rado . En pacientes con infarto agudo del miocardio de pared inferior la reperfusión exitosa frecuentemente se acompaña de un a hipotensi ón Iransitoria , bradicardia y ocasionalmente de bloqueos A V de alto grado los cuales usualmenle desaparecen espon táneamente y responden a Atropina y a liquidas endovenosos; sin embargo en ocasiones requ ieren marcapaso temporal. Se postu la Que la causa de eS los event os es la activación del ren ejo de Bezold-Jarisch el cual es mediado por el vago (1 7, 18). Para valorar los resullados del IratamienlO con eslreptok inasa o de otros agentes IromboHticos, se debe anali- ARCINIEGAS ET Al. CURREhT COSCEPTS al Ihe si le of approach for Ihe calheterization bUI also allows rapid access, should intervemions such as balloon dilatat ion, hemodynamic monitori og, temporary paciog or balloon co unterpul sa tioll becomc necessary. In patient s given st reptok inase or OIher Ihrombolytic agent intravenously one usuall y has 10 asscss Ihe suceess of therapy by iodirecl paramelers unlcss the c1i nica! condition req uires angiographic studies. UsuaJJy when Ihe therapy is suecessfu! the pain impro vcs or disappcars, Ihe electrocardiographic ehangcs of ischemia improve or evolve quickly and Ihe hemodynamics stabilize. Acceleraled ¡diovent ricular rhyt hm has becn associatcd freq uen¡ ly wilh successful reperfusion. In pat ie nt ~ with acute inferior rnyocardial infaretion success ful repcrrusion is frequent ly accompani ed by Ihe de vcl op menl of transient hypotension , bradycardia and occasionally high degrcc A V block thal are usually self-l imited and respond 10 Atropine and IV fluid s bu\ occasio na ll y req u i r~ lemporary pacing. Th is series of eve nu have been pos!ulaled 10 be ¡he resul t of the activation of Ihe vagall y mcdialed BelOld-Jarisc h renex (17 , 18). lo assessing the resulu of therapy with slreptoki nase and for t hat matter with any o f Ihe throm bolytic agent s, one has lO analyze nOI o nly (he frequency of artery reeanali zali o n bU! also the ¡mpacI in prese rving ventricular fu netion and ultimately in redueing mortality. With inlraveoous st reptokinase the Success rate of recanalizalion of Ihe ¡nfarct relaled coronary anery has ranged from as low as 10% lO as high as 94"!0. This wide discrcpancy results from di fferenl protocols and ways to assess thrombolytic therapy. Studies in wh ich success was judged by c1inical paramelers and angiography performed several days tO weeks aft er the acute myocardial infarclion probab!y ove reslimated ! he success rale. This is particularly !rue when one remembers Ihat spontaneous thrombolysis occurs in a good num ber o f patients. Studies in which angiogra ph y prior 10 Ihe administ ration of the agent was requ ired obviously underestimated Ihe cfficaey of slreptokinase , given the time req uired to perform baseline aneriography and Ihe time required lO administer Ihe medicatíon. The first thrombolysis in myocard ial infa rction (TIMI-I) Irial which reQuircd baseli ne a ngiography before Ihe admi nistration of cither slreptokinase or lissue plasminogcn act ivator found a recanalizat ion rate c10se lo 30% for imravenous streptokinase and in the mid 60's for liss ue plasminogen aCl ivalor (1 9). In this s\udy st reptoki nase admioiSlfalion (oo k place o n an average four hours after (he onsel of symptoms. Is in fair lO suspect that if slreptokinase is given early on after the onset of symploms Ihe success rale is higher (somewhere between 50-60"!0) as reported by Schroeder and others (20, 21). So it is clear Ihal st replo kinase adminislered in lravenously is eapa ble of ,JO ARC1NIEO .... S y COLS. NUEVOS CONCEPTOS zar no solamenle la frec uencia de recanalización arterial sino el impacto en preservar la función ventricular y por último la reducción en mortalidad. Con el uso de est replok inasa endovenosa la rata de éxito de la recanalización de la arleria relacionada con el in fa rt o el rango va desde ci fras lan bajas como un 10010 hasta cifras ta n altas como un 94 "l0. Esta gran discrepan· da resulta de los diferentes protocolos y de los di fe rentes modos de evaluar la terapia tromboJitica. Estudios en los cua les el éxito se valo ró con parámetros clí nicos '1 en los cuales se realizó la angiografia varios días o semanas después del infart o agu do de:! mioca rdio. probablemente sob restimaron la rala de éx ito. Esto es verdad cuando uno recuerda que la trombólisis espontánea ocurre en un buen número de pacientes. Estudios en los cuales se rea· lizó la angiogra Oa previa a la admin ist ración del agente, obviamente subestimó la eficacia de la estreptokinasa, da· do el tiempo req uerid o para realiza r una angiografia de base y el tiempo requerido para adm inist rar el medica· mento. El primer eslUdio multicéntrico sobre t rombóli· sis en infarto agudo del miocardio (TIM I- I) requ irió una angiografia de base antes de la administración de emep· tokinasa o del facto r activador de plasm in6geno, se en· cont ró una Tata de reca nalización cerca na al 30'10 COII la cstreptoki nasa intravenosa y cercano al 65 070 para el fae · tor activador del plasminógeno (19) . En eSle estudio la ad min istración de estrcplok inasa ocurrió en un promedio de 4 ho ras luego de l inicio de los síntomas. Es j usto sospechar que si la estreplokinasa se da en forma temo pra na o luego del inicio de los sintomas la rata de éxilo seria alt a (entre el 50-600'/0) como lo repo rtó Schroeder y otros (20,21). Es claro que la administración endove· nasa de estrcptok inasa es capaz de producir tro mbólisis y reperfusió n de [a arteria compromelida en un infart o al menos en una tercera parte de los pacientes. o tal vez en más, especialmente si se da luego del inicio de los síntomas. En pacientes en los cuales la estreptokinasa endovenosa produjo reperfusión de la arteria comprometida en un infarlo, la función vent ricu lar, en particular en las arcas irrigadas por la arteria recanali zada, parece que mejora, con los resultados mas sobresalientes en pacien tes con una función ven lricular izqu ierda de base más de· prim ida. Esto se traduce en mejoría global y regional de la fracción de eyección, lo más probable es que es el re· sultado de un infarto más pequeño. como lo reportó Sheehan y olros (22) . P rueba de la disminución de la mortalidad con la administración de estreplo ldnasa endovenosa ha sido reportada por un reciente eSludio de Italia conocido como el estudio multicenlrico G 1551 (23). En ese estud io participaron más de 11 .000 pacientes y los que no tenian contraindicación para la terapia trombolil ica se randomizaron entre estreptokinasa y placebo. No se realizaron ot ras RCC Vol . 1 No. S Ma)'O 1988 achi eving thrombolysis and reperfusion of ¡he infaret rela ted artery in at least one-third of ¡he patients and pcrhaps more, particu[arly if given shortly after the onse! of symptoms. In ¡he patients in whom intravenous st replokinase achieves reperfusion of the infarCI reJated artery, ventricular function . particularly in Ihe areas supplied by t he reopened aTlery, seems to improve, with the most remarkable results in the patients with the most depressed baseline venlticular funct ion. This is translated into improved globa l and regiona l ejcction fraetion, most likel y as a result of a smaller infarct as reporled by Sheehan and others (22). P roor of reduction in mortali ty with [he administration of int ravenous streptoki nase has been provided by a recent study fto m Ital y known as the G ISS I trial (23). In [his stud y over 11 ,000 pa[ien ts were en rolled and lhe o nes with no contraindications fo r t hrombolytic therapy were randomized 10 strcptokinase or placebo. No olher allcmpts to modify the mediC'd.1 regimen wcrc made and ('very paticnt \Vas tre31ed otherwise as customar,}' in each hospital. T reat ment wilh sITeptok inase produced a statistically highly significan! 18070 dccrease in ¡he overall mortality of the wholc populat ío n [JO. 707, (treated) vs . 13% (untreatedO. These cffects were more remarkable in Ihe subgroup of paticnts Iha! \Vere lre3ted early on after the ooset of pain. In patients thal reeei ved trealmenl within t hree hours the red uction of overall mortality was 23 '1, . In patients thal wete randomized wilhi n o ne hour after the o nsct of pain Ihe inhospilal monalit y was reduced by ¡¡bout 470'/0. So , in summary wlth int ravenous slreptokinasc Ihere are data now avai lablc thal ~ugges t that in ¡he patiems in whom recanalizatio n of the artery Is achieved [herc is improvemem in ven t ricu lar funclion and in survival, particularly if Ihe agen! is administered within the firsl three hours from Ihe onset of symptoms. Although the rate of recanalizat ion with intravenous slreplOkinase is lower when compared 10 intracoronary slrepto kinase, lhe ease of admi nistration and Ihe widespread earHeT avai labi lity from the epidemiologica l point of view clearly gives sl reploki nase so advantage over agents Ihal have 10 be admi nistered inl racoronary. The in¡raeoronary adminiSlration of streplOkinase is accompan ied by a highcT success in recanali :ti ng atleries when compared to the intravenous ro ute. However, thi5 modalily of Ircalmenl is limited by the need of cmergency cardíac ca lhcterizalion with Ihe unavoidable delay in starting administration o f Ih e agenl and ¡he ¡nherent risk assodaled with merial puncture and angiographic studies. As will be discussed Jater, íl has been the ovcralJ experience including that of our own instilUtion, ¡hat Ihe Tale of succcssful reperfusion wilh lhis modality o f Iherapy is RCC Vol. ! No. S I'iRa M a~o conductas para modificar ellratamiento médico y cada paciente se trató en forma usual en cada hospital. tltratamiento con cstreplokinasa produjo una disminución al· tamente significativa desde el punto de vista est adistico de la mortalidad global en toda la población de un 180/0 110. 71170 (tralad~) vs. 131170 (no tcatados)l. Estos efectos fue ron mas sobresalientes en el subgrupo de pacientes que fueron fralado s tempranamente luego del in icio del dolor. En pacient es que recibieron el t ratamiento dentro de las primeras tres horas, la red ucción de la mortalidad global fue de 23OJo. En pacient es los cuales fueron lomados al azar dentro de la primera hora del inicio del do lor, la mortalidad hospitalaria se redujo en un 47010. Asi, en resumen, con estrepto kinasa endovenosa exis(en resultados que sugieren que en pacie ntes en q uienes se ha logrado la recanalización de la arleria, hay una mejoria de la función velllricular y de la sObre\'ivencia, cs· pecialmente si el agente se ha admin istrado dentro de las primeras tres horas del inicio de los sintomas. A pesar de que la rata de rcca nalización con la estreptoki nasa en· dovenosa es más baja cua ndo se com para co n la est rep· lokin asa intracoronaria, la fa cilidad de ad ministración )' la amplia disponibilidad temprana desde el punto de visla epidemiológico, claramente le da a la estrcptokinn· sa una venlaja sobre agentes que tienen que ser adminis· Irados por via [ntracoro naria . La admini sTración intracoronaria de la eSTreplO kina· sa se acampana de un a lto éxito en la recanalización de las arlerias. cuando se compara con la via endovenosa . Sin embargo , esta modalidad de tratamiento se encuen· Ira limitada por la necesidad de tener un cateterismo caro diaco de emergencia con el inevitable relardo que impli· ca este método en iniciar la administración del agent e y con cl riesgo inherenle de hemorragia de la punción aro {erial y de los est udios angiográficos. Como se discut irá luego, la ex.periencia global y la de nuesT ra propia inst i· tución, cs que la rata dc éxilo de reperfusión con esta modalidad de tratamicnto sc encucnt ra enlre el 75 ·85O¡o. Los efecloS en la función ventricular cn pacienles con reper· fus ión exi lOsas con eslreptok inasa intracoronaría, no ha sido lan clara como uno esperaría; algunos estudios han reportado mejoria en la fracción de eyección del ven· lrículo izquicrdo }' de la motilidad de la pared, mientras que Otros estudios no han encontrado ningún cambio (24 , 25 , 26). Esto en parle refleja las dificultades que existen en va lorar la eficacia del tratamienlo respecto a la fun · ción ventricular. Es claro, que durante el infart o agudo del miocardio la movilidad scgmentaria de la pared en el miocardio írrigado por la aneria reperfu ndida , se en· cuelllra deprimida, mient ras que la molil idad segmenta· ria de la pared en áreas normales se encuentra aumentada: probablemente esto ocurre co mo resu ltado de una ac· Tividad simpáT ica aumentada, que se encuentra en el in· farto agu do del miocardio. Los eSludios quc han anali· ARelNIEGAS El' AL. CU II.RENT CONCEPTS ll7 anywhere from 75 to 85010. The cffects on venT ricular funct ion of success ful rcperfu sion with intracoronary st reptoki nase have not been as clear cut as o ne would e.-.:pecI. with ~o me studies reporling improvemenl in lefl ventricular ejcction fraclion and wal! mOlion, while other sludics repOr! no change whalsoever (24, 25 , 26). This in parl reneclS Ihe difficuhies in assessing Ihe efficacy of therapy on ventricular function . It is clcar that al the time of the acule myocardial in farel ion Ihe segmental wall mal ion in Ihe myoca rd ium supplied by The reper fused artery is depressed while the segment a! wall motlon in Ihe normal arcas is increased , mosl lik e[y as a res ult o f Ihe enhanced sympal hetic activity t hal goes along wit h acute myoca rd ial in farction . The sludies Ihat ha ve loo ked at ~cgme nlal wall motío n a naly ~is have shown favorable dfccls in ventricular functío n in repcr fused patienls when compared 10 cont ro l or unreperfused patients. It is al50 possible That Ihe effeclS on ventricular fun ction when repcrfusio n is achicved by intracoronary slrepto kinase are not ~,d r ama tie bccausc o f the li me deJay ¡nvolved with t hc per form ance of Ihe cardiac cathelcrization flnd ad ministration of Ihe drug. The effects on ~ u rviva l of succcssful repcrfu sion of ¡he infaret rc1al ed artery wit h intraco ronary streplOkinase have also been difficult 10 proveo Howcvcr, posi tive re~ uh s have becn reported by severaJ sludics. The \VCSlern randomized trial whic h involved community bascd hospitals randomized 250 patient s to inlracoronary streptokinase and control (134 vs. 116 palients). Reperfus ion was obscrved in 68 '10 of Ihe patients recciving slreptokinasc and only in 12 u/o of the controls. The one month mortalil Y for the streptokinase group was 3.701, whiJe the morlalir y for Ihe cont rol group was JI .2OJo. high ly significa nI from Ihe stalistical point of view. Quite remar kably death in the streptokinase treated group occurred in pat ients with an occluded lefl anterior dcscending coronary arter}' Iha! in most inslanees failed 10 ret~analize a[ter slrcpt okinase administration. In Ih is study the 30 day mortality \Vas related to Ihe location of the infarction . Arter anterior ¡nfa rclion Ihe mortality was 18.90/0 for the cont rol grou p compared to 7.9OJo for ¡he streptokinase group (26). Recent studies by Si maon's in which most , but nO! aH paticnls, receivcd illlracoronary st rcptokinase ( IV slreplokinase was also used) reported reduced mo rta lity in repcrfused palients "",hen compa red to controls. The one month mortaliTy was 6010 in Ihe t hrom bolysis group while Ihe con trol group was 12OJe. This t\\lO fo ld differen ce was qu ite significant from Ihe s tatis tical poinr of view (27). Not all Thc studies looking at v('ntrieu lar function and survival arter Ihe administration of int raeoro na ry st reptokinasc report positive resuhs. Yusuf in an overview of Ihe resuJts o n mortality and s ide effccts from several randomized lria ls fa Bed 10 find a stat ist ically significant '" ARe/NIEGAS \ ' COL';, NUEVOS COl'-'CEPTQS zado la motilidad segmentaria de la pared del ventricu lo izquierdo, ha n mostrado efectos fa vorables en la función ventricular en pacientes rcperfundidos. cuando se como paran con pacientes co ntrol no reperfundidos. Es posi. ble, que los resullados obtenidos en pacientes reperrundidas con estreplokinasa ¡ntracaronaría. sobre la fun ción ventricular, no son la n dramáticos deb ido al relardo en ,icmpo que implica la realización del cateteri smo cardia· ca 'Y la administración de la droga . Ha sido di ficil de probar el efwo de la emeptokina5a en la supervivencia de los pacient es e n quienes se logr6 Ja reperfusión exitosa de la a rteria comprometida en el infarto. Sin embargo, resullados positivos se han reportado en vados es tud ios. El estudio mul ticent rico Western hecho al azar. incluyó hospitales comunitarios, tomó al aza r 250 pacienlcs en quienes se utilizó eslrepto· kinasa inlracoronaria y a un grupo conl rol ( 134 vs. 11 6 pacientes). Se eneon¡ró rc=perfusión en el 68 "70 de los pacientes que recibieron eslreptokinasa y solamenle en 120/0 en el grupo cO nlroL Pa ra el gru po co n est rept okinasa . la morta lidad al m c~ fu e del 3.7070 , mienlras que la mor· ta lidad en el grupo conlrol fue de Il .2(t¡10, resultados al· lamenl e signi fica tivos desde el punl o de vista estadisti· ca. Una notoria mortalidad se enconlró en el gru po de pacientes tratados con est replokinasa. con la arteria descendenle anterior izquierda oclu ida, en los cuales la ma· yoría de los casos falló en ser recanalizada luego de la adminiSlración de estreptokinasa. En este estudio la mortalidad a los 30 días est aba relacionada a la localización del infarto . En pacientes con infarto de la pared anterior. la mortalidad fu e de 18.9010 para el grupo control, comparada con e I 7.9~0 en el gr upo tratado con estreptoki nasa (16) . Un estudio reciente real izado por Simoon, en el cua l la mayorla. pero no lodos los pacientes re· cibieron estreptokinasa ¡ntracoronada (estreptok inasa en· dovenosa también se usó) reportó una mortalidad redu· cida en pac ientes que reperfundiero n, comparada con grupos cont rol. La mo rtaljdad al mes fue del 60;0 en el grupo de trombólisis mien tras que en el grupo conl rol fue del 110/0 . Esta dob le diferencia fue bastante signifi . cativa desde el pun to de vista est ad i.~ l ica (27) . No lodos los estudios que valoraron [a función ventricular y la supervivencia luego de la admini stración de eSlrcptokinasa intracoronaria reportaron resultados positi vos. Yusuf en una revisión reportó que los resultados en mortalidad y en efectos secundarios de varios eSludios mullicéntricos realizados al azar, rallaron en encontrar una diferencia cstadl st icamente s igni ficati va en la rata de mortalidad entre pacientes tratados co n estreplokinasa intracoronaria y grupos control (28). Desafortunadamente los protocolos fueron tan diversos, que es muy difíci l sacar una conclusión defi nitiva. En resumen, la administración de cstreptoki nasa en la arteria co mpromet ida en el infarto, lleva a una recanalización en la mayoría de RCC Vol. 2 No. 1 M.yo 1988 differen cc in the morta lil y rate between patients treated wilh inl racorona ry st reptokinase and conlrol (28). Unfortuna tcly the prolocols wcre so di verse that it is very difficult 10 draw a de fi nile cond usion. In summary , Ihe admin istration of streploki nase in the infarct relaled artery Icads 10 recanalization in the majorit y of instances a nd is clearly superior in this regard to the intrave nous administr3tion. lmprovement in venlricular funetion and survival has been reported in so rne but not all studies. The increased rate o f recanalization is offset by the invasiveness of thi s route and the dclay involved in the perfor mance a f Ihe cardiac cat heterization. It is our opinion that with the availability of newer more effective thrombolyt ic agcnls thal can be ad ministered systemically Ihe use of intracoronary slreptoki nase will be quite limited. Acylated Pl as minogen·Streptokinase Aclivalo r Co mplex (A PSAC) This is a com pound in whic h strc pto kinase has been co upled tO plasminogen a nd the cat alyt ic si tc of streptokina se has bccn eovcrcd wit h a chemical gro up. Ihe anysoil group, thus prevenling the immediale acl ion of sl reptokinase on circu lating plasminogen. Once the t:omplex reaches the t hrombus site. Ihe a nysoil group ís released allowing the S1Tcplokinase·plasminogen complex 10 interaet wilh local as well as syste mic plasminogcn 10 generate plasmin a nd d issolve the eJo!. These chem lcal modjfications were introduced wjlh lhe hope of producing local fibri nolysis and !ess systemic Iytic effecls. Howcver, the limited numbet of c1í nical studics so far conducted have shown t hat in Ihe doses nceded c1i nically 10 achieve 3cctplable rcperfusion of the infarcl rclated artery a systemic Iytic effect is produced as determined by reduct ion 01' Ihe plasma fibrinog en leve!. the gcneration of fibri n split products and reduclion of the alpha IwO antiplasmin level (29). APSAC has Ihe advantage of beíng given as a bolus over five min utes in a small vol ume of nuid lhus faci lil at ing in adminiSlralion early on durins the COlltSe o f acule myocard ial infarction . A long half· life af 70 10 105 minutes provides this agent a prolonged ly¡ic aelion which may in term result in a lower rate of reocdusion. Preliminary reports indieate Iha! APSAC is effective in achievi ng reperfusion of lhe infar¿t related artcry in about 600/0 of palients when baseline angiographic documentalÍon of Ihe infarcl related artery occlusion is requircd (30). As wi lh st replokinase , hypotension has been reponed although its precise incidence has not been st udied cxtensivdy. There is no reason to beJievc thal its antigenicity will be any different from streplok inase. The reoccJ usion rate of Ihe infarct relatro artery after Ihe administ ralion of intravenous APSAC has been found 10 be low. In a recent reporl it was !J0]0 , which is certainly lower than the 18 to 30llJo rcported afler intracoronar)' or inlravenous streptok inase RCC vol . 2 r-:o. S Mayo 1988 los casos y es claramente s uperior en este respeclo a la administración endovenosa. Una mejoria en la función ventricular y en la sobrevivencia ha sido reportado en algunos pero no en lodos los estudios . La vía invasiva produce un aumentO en la rala de recanalización; desafO rlunadamente implica un retardo por la realizadón del cateterismo cardiaco. Es nuestra opinión que con la disponibilidad de agentes trombolílicos nuevos y mas efectivos, los cuales se pueden adminislrar sistémica mente. el uso de la estrcproki nasa intracoronaria va a estar muy Jirn.ilado. Complejo AClivador Acilado del Plasminógeno[streplokinasa (APSAC) Es un compuesto en el cual la est replokinasa se ha unido al plasminógeno y el sitio catalitico de la cmcplokinasa se ha cubierto con un grupo quimico. el grupo anisoU, previniendo la acción inmediata de la eSlreptokinasa sobre el plasrninógeno circulante. Una vez que el complejo llega al sitio del trombo, el gru po a nisoil es dejado en libertad permitiendo al complejo eSlreptokinasa-plasminógeno interactuar con el plasminógeno local y sistémi · co. para generar plasmina y disolver el coágulo. Estas modifi caciones qulm;cas se introdujeron con la esperanza de producir fibrinóJisis local y menos erectos líticos sist~mi cos. Sin embargo. el número limitado de estudios clínicos hasta ahora realizados, han mosnado que en las dosis Que se necesitan clínicamente para alcanzar una reperfusión aceptable de la arteria re lacionada con el in fano, se produce un efecto IItico sistémico , demostrado por la reducción de los niveles de fibrinógeno en cI plasma. por la generación de productos de degradación de la fibrina 'J la reducción de los niveles de al(a 2 antiplasmina (29). El APSAC tiene una ventaja y es que se administra como un "bolo" en un período de 5 minutos. en un ~quei'lo volumen de liquido. lo cual facilita su ad· minist ración temprana durante el curso del infarto agudo del miocardio. Una vida media larga de 70 a 105 minUlOS, da a eSle agente una acción lítica prolongada que puede resultar en una rata más baja de reoclusiÓn. Reportes preliminares indican que el AP$AC es efectivo en producir reperfusión de la arteria comprometida cn el infarto en un 60070 de los pacientes, en estudios en 1m; cuaJes se realizó una angiografia de base para documem ar la oclusión de la an eria comprometida en el infarto (30). Como con la eSl reptokinasa, se ha reportado hipotensión, aunque su incidencia no se ha estudiado en forma extensiva. No hay razón para creer que su antigenicidad sea diferente a la de la estreptokinasa. La rala de reocl usión de la arteria comprometida en el infarto, luego de la administración endovenosa de APSAC se ha encontrado que es baja. En un repone reciente ~sta fue de un 13 070, la cual es más baja que el 18·300/0 reportada luego de la administración intraco ronada o endovenosa de estrep· ARClr-:I EGAS ET AL. CURRENT CONCt:PTS (31). This may be due to its prolonged halr-life as mentioned earUer. Not enough long term follo\\' up is a vai lable addressing the effects of reperfusion wilh APSAC in ventricular function and survival but it is suspected th at it will have the same effects as streplOkinase. In summary thus far, ¡he only advantages of APSAC over IV or intracoronary streptokinase are the easc of administratio n and the reported lower incidence of reocclusion. The precise place of this agent in :he trealmen! of patients wilh acute myocardial infarction i5 nOI clear al the presenl time and clearl y rurther5tudies are ind icated . Urokinase This cnzyme was firsc isolated by British investigator ftom human urine in 1946, la ter on obtai ned from human cmbryonic kidney cell cu ltures, and most rccently has becn produeed from Escherichia coli a(ter Ihe gene for human urokinase was cloned and expressed in this bacteria by genetic engi neering techniques (32). Urokinase is a direct plasminogen aCI,valo r that in Ihe doses used d inlcaJl y produces enough plasmin 10 induce a systemic Iytic effeel as well as anticoagulation, che lalter as a result of Ihe aClion o f plasmin on the eirculaling c10tting pr01eins and platelets. Being a protein 01" human origln ils use is not associatcd with development of alJergic reaelion and one necd not be concerned with the presence of antibodies Ihal wou ld neutralize ils Ihrombolytic action. AdminiSl ralion of urokinase eilher as a continuous infusion or high dose bolus has notled to lhe development of hypotens;on as has been ocrasionally the case with s1reptokinase. Urokinasc has not becn as exccnsive ]y sl udicd a nd used in the treatment of rnyocardial infarelio n as streptokinase and other agents mainly bccause of ils high COSI , which in the average is seven times that of an equivalen1 dose of st reptokinase. A review of the efficacy of urokinase in achieving ;nfarCI rclated anery palency, improving venlricular funClion and s urvival is hampered by the paucil y of studies and the diversilY of protoco ls. Urokinase has bcen used more extensively by Japanese invesrigators (33 , 34). The rate of reeanalization of Ihe infarct relaled artery, has becn found lO be dose related . In patienls wilh angiographic eo nfirmation of oecl usio n of the infaret rclated coronary arlcry adose of 480,000 unils administered intravenously ovcr 30 minUles was associated with arate of recanalization of only 13.6% compared to a succeS5 rale of 50070 when a dose o f 980,000 unlts was used. In ¡ater s1udies using 1.410 1.9 million units given also inlravenously over che same perlod of time Ihe tate o f tecanalizalion was as high as 76.50/0, however, this was accompanied by an incidence of hemorrhagic complications close to 4OOJQ . Adose of approximatcJy 1.2 million unil S intravenously over 30 ,<O AItC INIEGAS V COLS. NUEVOS CON CEPTOS lokinasa (3 1). Esto puede ser debido a su vida media prolongada reportada anteriormente. No ha habido sufic iente tiempo de seguimie nto ni info rmación disponible todavia, que indiquen los resultados de la reperfusión COn A PSAC en cuanto se reriere a la fu nción ventricu lar y a la sobrcvivencia, pero se sospecha que va a ser simi lar a la de la cstrcptokinasa. En resumen hasta ahora las unicas vent ajas del APSAC sobre la cstreplokinasa endavenosa e ¡n¡racaronaria son la faci lidad en la administ ración y la baja incidencia en reoclusión reportada. El si¡io exacto de este agente en la terapéutica de pacientes con infarlo agudo del miocardio. no está daro hasta el momentO y se necesi tan mas estudios. Urokinasa Est a enzima fue aislada primero de la ori na humana en 1946 por un invest igador ingles, luego se obtuvo de cultivos de célu las de riñones humanos embrio na rios, y re· cienteme nte se ha producido por tecnicas de ingenieria genét ica de la escherichia coli, luego que el gene humano de la urokinasa fue clonado y "ex presado" en esta bacteria (32). La urokinasa es un activador d irecto del plasmi nógeno que en las dosis usadas clí nicamente produce suficiente plasmina para inducir efectos liticos sistémicos asi como anticoagu lación, este último erecto es el resultado de la acción de la plasmina sobre las protcínas circu lantes de coagulación y sobre las plaquetas. Siendo esta una proteina de origen humano su uso no se asocia a la aparición de reacciones alérgicas y uno no se debe preocupa r con la presencia de a nl icuerpos que pueden neutrali zar su acción trombolitica. La admin istración de urok inasa en infusión continua o en "bolos" en alIas do· sis no produce hipotensión, como se observa ocasional· mente con la eSlTep¡okinasa. Debido a su alto costo , la uro ldnaS3 no se ha estudiado en fo rma extensiva como lampoco se ha usado ampl iamente en ellr81amiento del infarlO del miocardio, como la eSlreptoki nasa y OIros agentes, éste es en promedio 7 veces mayor en relación a la dosis eq ui va le nte de la est rcpto kinasa. Debido él [a escasez de estud ios y a la di versidad de prolOeolos ex islentes, no existe un a revisión clara sobre la eficacia de la urokinasa en logra r apertura de la arteria relacionada con el inrarto, como tampoco so bre la mejoría de la fu nción ventricular ni sobre la sob rcvivencia. La urokinasa ha sido usada en fo rma más eXlensiva por los invest igado res japoneses (33, 34). La rata de recanalización de la arteria com prometi da con el infarto se encuentra relacionada con la dosis. En paciemes con confi rmación angiográfica de oclusión de la a rteria compromelida e n el infano, una dosis de 480.000 unidades administrada por vía end ovenosa duranle un periodo de 30 minutos se asoció a una rata de rccanalización de sólo 13.6OJo, comparada con un a rata de éxito de un 50OJo RCC Vol. 2 No. S Ma)'(l 1988 mi n ules is prese ntly recommended by Japanese investigalors. Unfortunatel)' in the ~ ¡¡lud ies the number of patiems trcateel was smal! (less than 200 in 101al) and no precise informalion regard ing effects on ventricular fu nction and survival was availa ble. Urok inase has also been adm inistered as a bolus ;mravenously as reporled b)' Mathey and collaborators (35) . In ¡hei r st udy 50 patiems with myocardial ¡nfaretion reccived a two million unit bolus as saon as the diagnosis or myocardial infarelion was madc. Corona ry angiography perrormed o n an a verage 1. 1 hours after the administration of urokinase revcaled 600/0 patency of the infaret related corunary artery. Anal ysis o f venlricular function discJoscd improvcment in regional wall motion in reper fu sed pal;cnts particularly in the oncs thal rece;ved urokinase Wilhill two hours from the onset of symploms. Unfortunately no a nalysis or ¡he effect of therapy on survival was provided a nd angiographic confirmalion or (he occ!usion o f (he ¡nfarcl related artery before ¡he administration of urokinase was nO! rcq uired. In a review or four ra ndomized lrials of intravenous urokinasc Yusuf found no difference in mortalit y between lTealed and controlled pal ient s (17 .6OJo vs. 18.2OJo) (28). However, thcse stud ie5 d ifrercd drast ica ll y in the doses given and Ihe ti me elapsed from the onset of symptoms 10 the adminislration of urokinase , in sorne or them as late as 48 hours. In summary, uroki nase when adminiSlered inlraveno usly seems to be as succcssful as int ravenous streptokinase in achievi ng repe rfusion of Ihe inrarCI relatcd a rtery. It can be given as a bolus of up 10 two million units or as a eont inuous infusjon over one hour. It does nOI require pretreatment wi th steroids or am ihistaminics and ils administration is nOI accompanied by Ihe development or hypolcnsion. The main advanlagcs or intravenous urokinase over inlravenous streptokinase are ¡he abilil y 10 deliver Ihe med ici ne as a bOlus, Ihe [ack of devc10pment of hypotensio n even at high doses, making il 5afe in patients Ihat are already hYPolensive because of Iheir myocardia l inra ret ion, a nd Ihe laek of anti gcnicit y. A lt hough similar 10 slTcpwkinase in achieving recanalization of Ihe ¡nfarcI related artery, ils efrecl on ventricular prescrval ion and sUT\'ival havc nOI been clearly eSlablished . ¡ntracoronar)' adm inislration of urok inase has also been Sludied mOSI cXlensively by Japanese invesligators. Usually a bolus o f 240,000 units is infused ovcr 10 minutes and is followed by the administration of a drip 10 complele 960,000 units over 30 minules. Using Ihis route Ihe rate o f ¡he recanalizatio n of the infarel re[ated artery has been si mi lar 10 streptokinase a\leragíng in the neighborhood or 64OJo. As wit h streptokinasc , lhe patients Ihat \Vere Ireatcd ea rlier had a higher sueccss rate of rceanalizalion of the in rarcl related a rtery (76.7'/0 RCC VOL 1. No. S M_yo L9U cuando se usó una dosis de 980.000 unidades. En recien tes estudios en los cuales se usaron de 1.4 a 1.9 millones de unidades administ rados también por vía endovenosa en un periodo de tiempo igual. la rala de reca nalizaci6n subió a un 76.5 ~0, sin embargo, se acompañó de una incidencia de hemorragia cercana a un 40%. Investigadores japoneses reco miendan una dosis endovenosa de aprox imadamente 1.2 millones administrados en un periodo de 30 minutos. Desafortunadamente en estos estudios el numero de pacientes Hatad os fue pequei'lo tmenos de 200 en total) y no se encuentra disponible información precisa de los resullados sobre la funció n ventricular izquierda y sobre sobrevivenda. La urokioasa también se ha admini strado en for ma de " bolos" endovenosos, co mo lo report ó Mat hey y colaboradores (35). En este estudio de 50 pacieOles co n infarto del miocardio se administraron 2 millones de unidades en " bolo" tao pronto cuando se hizo el diagnóstico de infa n o del miocardio. La arteriografía coronaria se realizó a la 1. 1 hora en promedio luego de la administración de urokinasa y reveló una permeabilidad del 60070 de la arteria compromelida eo el infano. El análisis de la función ventricular mostró una mejoría del movi mient o regional de la pa red , esto ocurrió especia lmente en aquellos pacientes quienes recibieron urokinasa dentro de las dos horas del inicio de los sintomas. Desafortunadamente no se reportó el análi sis del efecto de la terapia sobre la sobrevivenci a, y en este estudio no se obtuvo la confirmación ano giográfica de la oclusión de la arteria comprometida en el infarto. antes de la administración de urokinasa. En una revis ión de cuatro estudios realizados al azar, Yu susf no encontró diferencia en mortalidad ent re pacientes tratados y pacientes de! grupo control (17 .60/0 vs. 18.2070). Sin embargo, difirieron drásticamente en la dosis que se ad ministró y el tiempo que pasó entre el inicio de los síntomas y la administración de uro kinasa, en algunos de ellos hasta 'de 48 horas. En resumen, la urokinasa cuando se admin istra por vía endovenosa parece que es tan exitosa como la estreptokinasa endovenosa en producir reperfusió n de la arteria comprometida en el infarto. Esta droga se puede administrar en forma de "bolo" hasta dos mi llones de unidades o en infusión continua durante una hora . No requiere t ratami ento previo con esteroides o antihistamínicos y no produce hipotensión . La mayor ventaja de la administración endovenosa de urokinasa, sobre la administración endovenosa de estreptokinasa es la posibilidad de administrar la medicación en forma de "bolo", q ue no produce hipotensión :J.ún a alias dosis; es un tratamiento segu ro en pacientes con hipot ensión arterial causada por un infarto del miocardio y no produce reacción de antigenicidad. Aunque los resultados son similares a los de la est reptoki nasa en producir recanalización de la arteria comprometida en el infart o, sus efectos en la preservación ventric ular y en la sobreviviencia no se han establecido en forma clara. A RCIN tEGAS ET Al .. CUII.RENT CONCEt'TS '" recanali.uUion. rate whcn given less than.two hou rs from the onsel of pain vs . 64 .2"10 when given past two hours). As with intravenous ad mi nistration, the reeanalizalion rate is a funClion o f the dose of urokinase with ¡hc bes! results obta inOO wit h a total dose of 960,000 un Íls. T he analysis of ¡hc erfecls of reperfusion with inlracoronary administ rat ion on ve ntricular function and mort alit y is hampcred by ¡he fa c.t that sorne of (he patients had intervenlions 5uch as angioplast y. Al aoy rate improved vent ricul ar function and survival in patien ls wilh patenl art eries was reponed . The mea n ejecl ion fraction in Ihe palienls wilh persisl ent patent artery was 55070 in comparisons lo 47"70 wit h Ihe ones with occluded an eries. The mean monalily for the reperruscd grou p was 3.5070 and for Ihe unreperfused 16.2070. Bot h Ihe positive effects on ventricu lar functio n and survival were highly significant from Ihe statistical point of view. To su mmarize, uro kinase can be used in place of strcptokinase in selccted clinical situations. lis widespread availability is offset mainly by Ihe high cost. Thc precise place of uroki nasc in the treat ment o f myoca rdial ¡nfarction remaios 10 be defi ned. Single Chain Urokin ase Type Plasminogen Activator (SC ~ U ro kina se , Prourokinase SC-urokinase (prourokinase) is a single chain proteio precursor of urokinase that is secreted as an inactive form by embryonie kldney ceUs in culture and presumabl y kidney eells since il has been fou nd in uri ne as well as plasma. Initially most of the single chain urokinase was obtained from embryonic kidney cel l cultures but since il has been cloned and ex pressed in bacterial cultures, it is presently produced in bacte rial cultures by DNA recombinan! tech niques (3 1). The inact ive single chal n urokinase (prouroki nase) is ae( ivaled into ¡he two chain urokinase molecule at the clOI leve! by the small amounl S of plasmin normally present at the site of clot formation . Fibrin whieh is also present in the clo! seems to facilit ate the activation of plasmin ogen to p lasmin by the single chain urokinase. Because of this particular property si ngle chain urokinase is also known as a clo! seleClive or clot specific agenl . Clinica l expcrience wilh prourokinase is q uite limited . It is nonantigenie and ils admin istrati on has nOI becn accompan ied by hypotension or any other untoward reaetions. lt ca n be administered intravenously or intracoronary in Ihe infarct re1aled artcry . In mas! studies a small bolus of 4-7.5 mg followed by an infusion of 40 to 60 rng over 60 minut es has been used. Success in reperfusing the infarcl relatOO artery has bcen similar 10 ¡hat obtaincd wilh intracoronary strept okinasc; however, lO' .... RCINIE(jAS y COLS . NUEVOS CONCEPTOS La admini st ración endovenosa de la urokinasa ha sido estudiada en forma extensiva por investigadores japoneses. Usualmenl e se usa un "bolo" de 240.0Cl0 unidades inf undido en un periodo de JO minu tos, seguido por un goteo de 960 .000 unidades administ radas en 30 minutos. Usando este protocolo la rata de rcca nalizadón de la arteria comprometida en el infano es similar a la de la estteptokinasa que se encuenna alrededor dcJ 64°10. Como con la estreptokinasa, los pacientes que se lrata· Ion tempranamente tuvieron una rata de éxito de recanalizadón más alta de la arteria comprometida en el in- farlo (76.7'10 de rala de recanalización cuando se admi· nistró ames de dos horas del inicio del dolor vs. el 64.2% cuando se dio luego de las dos noras). Como con la administración endove nosa, la rata de recanalización depende de la dosis de urokinasa y los mejores resultados se o btuvieron con una dosis lotal de 960.000 unidades. El ana..lisis de los efecto s de la reperfusión con la administración ¡nlracoronaria sob re la funciÓn ventricular y sobre la mo rtalidad es confusa debido al hecho que en algu no s pacienles fueron sometidos a algunas intervenciones, como la angioplastia. En pacientes en quienes persistió abiert a la arteria coronaria, la fracción de eyección fue del 55 11]0 en comparació n al 470¡o de quienes la aneria estaba ocluida. La mortalidad med ia del grupo que reperfund ió fue del 3.5070 mient ras que en el que no reperfundió fue del 16.20/0. El efeclo positivo sobre la fun ción vent ricular y sobre la sobreviviencia fue altamente significativo desde el punto de vista estadlstico. Para resumir, la urokinasa se puede usar e n lugar de la eSlreptokinasa en situaciones clínicas seleccionadas. Su amplia disponibilidad compensa su alto casio. El sitio exacto de la urokinasa en el traulmiento del infarto del miocardio q ueda po r establecerse . Urokina sa de Cadena Sencilla Tipo Activador del Plasminógeno (SC·Urokinasa , Prourokinasa) SC-urokinasa (prou rokinasa) es un precursor de proteína de cadena sencilla de urokinasa que es secretada en forma inactiva por un cultivo de células embrionarias de riñón y presumiblemente por células de riMn ya que sc ha encontrado tanto en orina como en plasma . Inicialmente la ma yorla de la urokinasa de cadena sencilla se obtenia de cuhivos de células embrionarias de riñón "ero desde que se ha podido obtener en cultivos de bacterias que se nan " clo nado y expresado"; actualmente se produce en cultivos de bacterias por la técnica de DNA recombinanle (3 1). La uroki nasa de cadena senci lla inactiva (prourokinasa) es activada dentro de la molécula de dos cadenas de urokinasa al nivel del coágulo por pequei'las cantidades de plasmina que normalmente está presente en el s ilio de formación del coágu lo. La fib rina que RCC Vol . 2 /'lo. 5 Mayo J988 the numbcr of patients studie<! SO far is smatl (36, 37). The impaCl on ventricu la r function and survival nas nOl becn addressed . The systemic errects in Ihe patients studied so far have been mild , the f1brinogen level falli ng 10 80-90 1170 . the alpha two anliplasmin, and the plasminogen ¡evels to around 50°10 01' prelreatmenl values. In summary , single chaln urokinase type plasminogen activalor (prourokinase) is a relatively clot sdeclive agen! ¡nal offers many tneoretical advantages over ¡he nonsclcctive slreptokina~ and urokinase. Clear/y, funner cl ínical sludies are rcquired 10 establisn its final role as a thrombolytic agen!. Tissue Plasminogen Activator (t-PA) Tissuc plasminogen activ;:uor i5 a polypeptide produced most ly bUI nOI exclusively by endothelial cells. It nas a high affinity fo r plasminogen and high enzymalic activity io the presence of fib rin but a lmoS! no cnzymalic aClivity in its absence. which explains why Ihis particular protein is vcry active al Ihe clOI level but not in lhe ci rculation. Small amo unts of t-P A are normally found in the circulation . nowever, Ihey a re inactive because of ¡ne absence of fibrin and Ihe presence of otner inhibitors. toPA is synthesized as a single polypept ide chain that later on is converled into a IWO chain molecule tha! is neld together by a disulfide bond. Although the single and two chain polypeptides have slightly differem half-lives and chemical properties, from tne point of view of aClivation of plasminogen in the presente o f fibrin they are identical. By means o f recombitaru tcchnology, tissue plasminogen activator (n -PA) has becn prod uced in bacteria/ cells. Early cHnical st udics were per formed using (Wo chain polypeptide preparation; nowever, due lO a more efficient and commercially more profitable tec hnology n -PA contaioing mostly single chaio polypeptide has becn used. This cnange elicited controversy rega rding tne efficacy of each preparat ion. rt -PA nas attracted considerable attention a!i a InrombolYlic agent because of its reJalive clOI selcct ivity. As di scussed ead ier . tissue plasminogen activalOr cleaves plasminogen efficiently on ly in Ihe presence of fibrin, a sit uation Inal occurs al (he sÍle of clot formation. However . in Ihe doses required for clinical efficacy, sorne syslemic fibrinolysis is unavoida ble. Tnis is confirmed by the mi ld reduclion in the fibrinogen level, mild elevation in fibrinogen split products and moderate reduction oftne alpha Il ant iplasmin leve!. n -PA can be administercd intracoronary or inlravenously, it is nonantigenic and as a consequence alle rgic and nypersensit ivity react ions are not a problem. lis administ ration is nOI accompanied by hypotension, allowing ilS use in patiems hypolensive bccause of tneir myocardial in farclion. Tne half-life of n -PA is s hon . in tne RCC Vol. 1 No, , Mayo 1'J8H (ambien esta presente en el coágulo parece racilitar la activación del plasminógeno a plasmina por la urokinasa de cadena senci lla. Debid o a eSlo la propiedad específica de la urokinasa de cadena sencilla, ella también se conoce como un agente selectivo o especifico en el coáguJo . La experiencia clinica con la prourokinasa es muy limitada. Esta es no aotigénica y su administración no se ha acompañado de hipotensión ni de cualquier Otra reacción adversa. Puede ~e r administrada en rorma endovenosa o iOlraeoronaria en la arteria comprometida en el inrarto. En la mayoría de los estudios se usó un pequeño "bolo" de 4-7.5 mgs seguido por una in rus ión de 40 a 60 mgs en un periodo de 60 minutos. El éxi to de reperfusión de la arteria compromet ida en el inrarto ha sido similar al obtenido con la eSlreptokinasa inlfacoronaria ; sin embargo, el número de pacientes eSlUdiados hasta ahora es pequeño (36, 37). El impacto en la runción ventricular y en la sobrevivencia no ha sido reportado. Los efectos sistémicos en los pacienles estudiados hasta ahora han sido moderados, el nivel plasmatico de ribrinógeno descendió en un 80 a 9QO"Jo, los niveles de antiplasmina aira 2 y de plasminógeno descendieron aproximadamente un 50070 de los valores antes del tratamiento. En resumen, la urokinasa de cadena sencilla de tipo activador del plasminógeno (prourokinasa) es un agente relativamente selectivo del coágulo que orrece muchas ventajas teóricas sobre la estrcptokinasa y urokinasa no selectivas. Claramente se necesi tan estudios clínicos posteriores para establecer su papel fina l como agente trombolítico. Activador T isular del Plasminógeno (t-PA) El activador tisular del plasminógeno es un polipéptido que se produce en las ceJu las endoteliales, aunque no exclusivamente. Tiene una gran afinidad por el plasminógeno y tiene una actividad enzimática elevada en presencia de fib ri na, pero casí ninguna actividad enzimátíca en su ausencia. lo que explica el por qué esta proteína es muy activa a nivel del coágulo pero no la circulación. Pequenas cantidades de toPA se encuentran normalmente en circulación, sin embargo, estas peque~as cantidades son inactivas por la ausencia de fibrina y la presencia de otros inhibidores. t-PA se sintetiza como un polipéptido de cadena se ncilla que mas adelante se convierte en una molécula de dos cadenas que se mantiene unida por una unión de disulruro. Aunque los polipéptidos de cadena sencilla y de cadena doble tienen pequeñas direrencias en sus propiedades químicas y en su vida media, desde el punto de vista de activadores del plasminógeno son idenlicos en presencia de fibrina. El activador tisular del plasm inógeno se ha producido en bacterias por la técnica de recombinación (rt-PA). Los primeros estudios se realiza· ran usando preparaciones de polipéptidos de dos cade- ARCINIEO ..... S ET AL . CURRENT CONCEPTS ,u neighborhood or 5 minutes for ¡he two chain preparation and 4 minutes ror the single chain preparation. A short halr-Jire has the advamage or relatively quick reversal or the Ihrombolytic status should lhe need for surgery arise. However, (he short half-li rc or r-TPA requires the administration or an inrusion following an initial bolus to obtain maximal thrombolytic erficacy and reduce the chances of rethrombosis (38). Successful recanalization or coronary arteries has been reported with dirferent prolocols or admini stration. The thrombol ysis in myocardial inrarction (T1MI) study mandates the administ ration or a total of 100 mg orrt-PA over 6 hours (60 mg the fir st hour . 20 mg the second hour. 5 mg per hour ror four addit ional hours) and since we are a participating inst itution. lhiss iS' the one we use in ou r hospital. With this protocol sorne systemic fibrinolysis ls unavoidabl e. Co mplication s related to the administration of rt-PA are mostly hemorrhagie at the site or invasive proccdures although tike any other ¡hrombolytic agent intracranial and gastrointestinal hemorrhages have occasionall)' occurred. During the phase I or the T IMI st ud)' 291170 or the patients required transrusions, a numbcr not different from ¡he patient s (hat received st reptokinase. Ir angiograph)' is nol perrormed eurly on afler the adm in istration of rt-PA the incidence or hemorrhagic eomplications is much lower . The role played by anticoagulalion with heparín (required to reduce the chances or rethrombosis) as a cause or this bleeding problem remains 10 be determined. It has to be st ressed that rt-PA although relatively elOl select ive, in the doses required elinically with the concomitant therapy ..... ith hepa dn, is not inrrequentl)' associated ..... ith hemorrhagie complieations. particularl)' ir invasive proeedures are perrormed . ft -PA administered intravenously has been found to be as effective as intraeoronary st reptokinase and twice as frequently erfective as high dose intravenous streptokinase in reestablishing pateney of the infarct related arter)'. The TIM I I study was terminated earlier than anticipated when preliminary analysis showed that admi nistration or rt-PA was accompanied with a 621flo inraret related patency artery while intravenous slreptokinase was only aecompanied by a 31 % patency or the infarct relaled artery, although it is rair to mention that in this s¡udy ¡he time elapsed between (he administralion of the therapeutic agen! and the onset or symptoms \Vas in the average over four hours, a rael that would put streptokinase al a lremendous disadvantage. atleast rrom a theorctical point or view (19). However. nO( very dirrerent results were obtained by several other studies. particularly the European cooperative trial in which again IV streptokinase was compared with intravenously administered rt-PA (39). In this study the patenc)' rate with the administration of rt-PA was 700/0 ". .... Re INIEG.... S v CO LS. NUEVOS CONCEPTOS . nas; sin embargo. debido a una tecnologia más eficiente y comercialmente más rentable, se ha usado el rI-PA que contiene polipéptidos de cadena sencilla . Este cambio trae controversia en relació n a la eficiencia de cada preDNaciÓn . El rt-PA ha alraído considerable atención como agente trombolítico debido a su rel ativa selectividad por el coagulo. Co mo se discutió antes; el activador tislllar del plasminógeno divide al plasminógeno en presencia de fibrina, esto ocurre en el si tio de la rormación del coágulo. Sin embargo, en dosis usadas en la clínica. es inevitable que ocurra alguna fibrinóJisis sistémica. Esto se confirma debido a Que ocurre una moderada reducción del fibrinógeno, una moderada elevación de los productoS de degradació n del fibrinógeno y una moderada reducción del nivel de antiplasmina alfa 2. El rt-PA puede ser administrado intracoronaria o intravenosamente, no es antigénico y como co nsecuencia no son problema las reacciones alérgicas o de hipersensibilidad. Su administració n no se acompana de hipotensión y por lo tanto se puede usar en paciem es con hipotensión debido a un infarlo del miocardio . la vida media del rt-PA es corta, es de aproximadame nte cinco minutos para el n -PA de dos cade nas y de cuatro minutos para el rt-PA de cadena sencill a. La vida media con a tiene la ventaja de poder regresar a [a normalida d el estado tro mbolitico en forma relativamente rápida , en caso de cirugla. Sin embargo, la vida media corta del rt-PA requiere la ad ministración de una in fusió n despues del "bolo" inicial para obtener un efeclO trombolitico maximo y reducir la posibilidad de una retrombosis (38). Se ha reportado en diferentes protocolos una exitosa reca nalización de las arterias coro narias. El ESlUdio Trombólisis en el In fa rto del Miocardio (TIMI) recomienda la administración de un tOlal de lOO mgs de rt- PA en un periodo de seis horas (60 mgs la primera hora, 20 mgs la segunda ho ra y 5 mgs po r hora para las cuatro horas restantes) y como nosotros somos una institució n que participa en este estudio~ esle es el melodo que usamos en nuest ro hospital. Con este protocolo es inevitable Que haya algo de fjbrin ólisis siSlémica. las complica ciones relacio nadas con [a admi· nistración de Tt-PA son en su mayoria hemorragias en el sitio de punción del procedi mien to invasivo, a unque como cualquier otro agente trombolítico, han ocurrido ocasio nalmente hemorragias intracrancales y gastrointest inales. Durante la Fase I del estudio TIMI , 29"10 de los pacientes requirieron trasfusiones . número Que no difiere de los pacientes que recibieron eSlreptokinasa. Si no se realiza una a ngiog ra fi a inmedialamente despues de la administ ración de rl -PA, la incidencia de complicaciones hemorrágicas es más baja. Eslá por determinarse el papel que juega la anl icoagulación con heparina (utilizada para reducir la posibilidad d e retrombosis) como causa de hemorragias. Hay que enfalizar que aunque la rt-PA es relativamente selecti ya para el coágulo en las dosis recomendadas clínicamente. cuando se usa ju nto con RCC Vol. 2 No . j MRl'O ]988 a nd o nl y 55070 wilh IV slreptokinase, the difference being statisl ically significan l . The repo ried rate of reocclusion afler rt-PA and has been between 13 and 20DJI. Further studies using standard ized prolocols are awaited to delermine Ihe rcal rate of reocel usion after rt-PA . In summary, intravenou sly ad ministercd rl -PA has becn found as effective as intracoronary streptokinase in oblaining palency of the infa rcl related anery when administered lO patienl s wilhin 6 hours fro m rhe onsel of symptom s of aCUle myocardial ¡n farcHo n. Information regarding the efficacy of reperfusion with rt-PA in preserving ventricu lar function is quite ¡imited . Sheehan , el al (22) recently repo rted improvement in regi onal wal! mo tio n in palients reperfused within 90 minutes from the onsel of trealmenl wilh TI -PA and streptokinase, the improvement bei ng unrelated lo the lhrombolytic agent administered (streptoki nase o r rt-PA). Informal ion regarding the impact of reperfusion with rlPA on long term su rvival is nOI available. If rhe positive results of the GISSl lria\ a re due 10 reSloralion of a rter}' patency and nOI 10 lhe slreplokin ase ilself ji is to be anticipated lhal si milar benefits should be obtained by the adminiSlration o f inlravenous n-PA . h Is hoped that TIMI 11 sl udy (la be di scussed lalet) will provide sorne answers. Ifwe go back 10 our introduclory commenls regarding Ihe pathophysiology of rnyocard ia l infarclio n il is elear Ihat Ihrombolytic Iherapy is jusI the fírsl slep in the trealmenl. rt addresses only ¡he final slage, thal is lhrombosis, but it dOes not address Ihe other im portan¡ undcrl ying problem , the com plicaled alherosclcrOlic plaque. As a conseq uence it is no t s urprising 10 find out lha! in spite of successful thrombolysis an impo rtan l pro portion of palien ls experience reocclusion of the arlery, usually wilhjn the fi rst houts o r days from {he original c1ínical evenL OUt own e,,",perience as well as {hat of other groups has been that Ihe reoccl usio n rate is anywhere belween 15 10 30070 wil h streplokinase. Heparin and antiplalelet agents are rou t inely prescribed 10 al1 patients a fter Ihe admin istralion of Ihe Ihrombolytic agen!. Managemenl of the residual stenosis t hat is frequently fo und in these palienrs has been Ihe subjecl of intense research by TIM I and olher lrials. It is clear Ihal a subgroup of pa tienls will rcquire corona ry arlery bypass surgery because of Ihe presence of lefl main, severe three vessel coronary artery disease with residual ischemia or because of angioplasl}' failu re. AnOlher subgro up of patients will nOI req uire a ny furthe r intervemions because the residual stenosis is nOl severe (Iess Ihan 60"10 ). A third group will probably benefit from pcrculaneous transluminal coronary angioplasty when feas ible. Angioplasly (PTCA) in Acule Myoc::ardial Infarelioin Emergency balloon di lalation (PTCA) of Ihe infarct rcla ted artery has been used as primary trealment Itce MIYo V()I, 2 No. 5 1 98~ la heparina. no es infrecuente que se asocie a complicaciones hemorrágicas especialmente cuando se realizan proced im ientos invasivos. Se ha encont rado qu e el n · PA administrado por vla endovenosa es tan efectivo en restablecer la permeabilidad de la arlería comprometida en el infano. como la estTcptokinasa intracoronaria y dos veces más efectivo que cuando se usan alt as dosis de estreptokinasa endovenosa. El est udio T IMI 1 se termin ó antes de lo anticipado debido a que los análisis preliminares mostraron que la administ ración dc n - PA se acompañó de un 62a¡0 de reperfusión de la arteria compr.ometida en el infarlo. mientras que la est reptokinasa endovenosa se acompañó únicamente de un 3 1"lo; es justo mencionar que en este estudio. el tiempo trascurrido entre [a administración de[ agente terapéutico y el comienzo de los sintomas , tenia un promedio de cuatro horas. factor que pone a la cs· treptokinasa en una t remenda desventaja. al menos desde el punto de vista teó rico (19). Sin embargo, no se obtuvieron resultados muy diferentes en otros estudios , especialmente en e[ estudio cooperativo muhieéntrico Europeo , en el cual se comparó la estreptokinasa endovenosa con la administración endovenosa de rt -PA (39). En este estudio la rata de reperfusión con la admin iSlración de rt-PA fue del 70'10 y solamente del 55'1. con la estreptokinasa endovenosa. esta diferencia fue estadísticamente significativa. La rata reportada de rcoclusión luego del rt-PA fue de[ 13 al 200"/0. Estudios posteriores que están utilizando protocolos estandarizados, se espera de- ellos su conclusión para determi nar la ra ta real de reoelusió n después de n -PA . En resumen, se ha encontrado que la administración endovenosa de n - PA es tan efectiva como la cst reptokinasa intracoronaria en obtener la permeabilidad de [a arteria relacionada con el infarto, cuando se administra a pacientes dentro de las seis primeras ho ras de haber comenzado [os síntomas del infarto agudo del miocardio . Información sobre la eficiencia de reperfusión co n TIPA es muy limitada en rclación a la función ventricular. Sheehan y colaboradores (22) reportaron recientement e mejoría en el mOvimiento regional de la pared en pacientes reperfund idos dentro de los 90 minut os del inicio del tratamiento con n -PA y estreptokinasa. la mejoría no se encontró que estaba relacionada con el agente trombo[jlico administrado (es lreptokinasa o TI-PA) . Información sobre el impacto de la reperfusió n con rt -PA de sobrevivenda a largo plazo no se encuentra dispo nible. Si los resultad os positivos del estudio cooperativo GISSl son debidos a [a restauración de la permeabiJirJad aTlerial y no a la est reptokinasa misma, se debe anticipar que beneficios similares se deben obtener con la administración de TI -PA endovenoso. Se espera que el estudio T1M I 11 (que se discutirá más adelante) proveerá algunas respuestas. ARCINIEG I\S El AL. CU RR Er-T CONCEPTS '" modality as wel! as complementary thera py after Ihrom bolytic Iherapy when high degree slenosis or complete ocdusion is present. After Ihrornbolytk Iherapy Ih e timing of PTC A has becn ¡he subjec¡ of intensive slUdy by ¡he 1IMI and olher tdals and as discussed later, a I.:onscnsus has emergccJ for dclaycd angioplaslYwhencver possiblc. Ernergency PTCA in acute myoca rdia[ infarction, aJthough Iheo relicall y a very allractive option to solve Ihe problcrn o f Ihe acut e occlusion and the undcrl ying chronic stenosis o f the infarcl related artery, has importanl praetical limitations. lt req uires around the clock availabi lity of a card iac cathete-rization laboratory, operat ing room and a highly skil [ed cardiovascular leam. Obvious[y thi s kind of sel-up bcsides bcing very expensive is not readily available lO Ihe majori lYof patients with acule M I. Evcn in the besl o f ci rcumSlances Iherc is an unavoidable delay belween the time [he palient fiTSl arrives and ¡he actu al performance of ¡he PTCA and rl'C'analizalion of t he i nfarct re[ated artery. Given the right circu mstances angioplaslY can be "'ery successfu[ in . reperfusing the infa rct related artery and preservi ng ventricular fun ction wilh improved survival. Rothbaum el al recently reponed their expcriencc wilh 151 consecul ive acule myocardial infaretion patiem s trealed by direct PTCA (40) . The overa[] successful rate was 87D"Jo w¡th Ihe resu hs being bett er when the infarel relaled artery was at [easl partiall y patent lhan when it was totally ocd uded (93 0"/o \'5 85""/0). Quite remarkably Ihe mean residual stenosis after successful PTCA was 29"10. The rnortalit y rate was 90/0 for Ihe entire group . When analyzed according to the success or failure of the PTCA, the mo rlality was 5% for the group with successful angioplasl Y and 37 u/o fo r the group in who m 11 failed . The high mortaJit y ror Ihe unreperfused group is in part explai ned by Ihe fact that these inve.sligators took all corners ineluding paticnl s wilh cardiogenic shock and hemodynam ic insl.abílity which in mosl other studies are excJuded . When vent ricular funet ion was analyzed in the survivors the most impressivc resu lts were obser\'ed in patients with success fu[ reperfusion of a left anterior desccnding coronary artery occlu sion. In this grou p the cjection fracti on incrcased from a basel ine of 34 ± 10D"Jo 10 47 ± 15 0"/0 al follow up. In patienls with ocduded right or ci rcumfle.\: eoronary artery Ihe rrsult s ",ere also positive , lhe mean ejcction fra cl ion increasing from 43 ~ 110"/0 at baseline 10 53 ± \00"/0 at follow up. At follow up 20 mo nths after hospital diseharge ca rdi ac mortality was 20"/0, much better Ihan the mOTlality of palients reperfused with streptokinase alone as reported earliet. T he rale of restenosis or reocclusion arler successful emergency PTC A was 400;0, wh ich is higher than [he 20 10300"/0 observed after elective PTC A. However, in the majority of instances a repeal PTCA was feasib le and ARC ' NIEGAS }' COLS. NUEVOS CONCEPTOS Si regresamos a los comentari os de la introd ucción de este articulo sobre la fisiopato logia del infa rto del miocardio, es claro que la terapia (rombolitica es sólo el pri mer paso en el t ratamiento. Ella al·tua solamente en el paso fin al que es la trombosis, pero no obra sobre otros problemas importantes subyacentes, co mo la placa ate· roesclerótica complicad a. Como co nsecuencia no es de sorprender el encontrar que a pesar de la trombólisis exitosa, una proporción importante de pacientes experimen~ tan rroclusió n de la arteria, usualmente dentro de las primeras ho ras o días del evento cl ínico. Nuestra experiencia como lo es también la de aIras grupos, es que la rala de reoclu sió n se encuenlra entre el I S·30"!/! co n estreplokinasa. Heparina y agentes amiplaquetarios se formulan rutinaria mente a tod os los pacie ntes después de la administració n del agente trombolilico. El manejo de la estenosis residual qu e frecuentemente se encuent ra en estos pacientes ha sido objeto de in tensa investigación por el estudio TlMI y por OIrOS estudios. Es claro que un subgrupo de pacientes requerirán ci rugía de puentes aonocoronarios debido a [a presencia de estenos is residuales en el tronco izq uierdo, presencia de enfermedad severa de tres vasos de las arterias coronarias con isquemia residual, o fa lla de la angioplas{ ia . OtrO slIbgrupo de pacient es no requeri rén mas intervenciones porque la estenosis residual no es severa (menos del 600'/0). Un tercer grupo probablemente se beneficiará de la angioplastia coronaria pcrcutánea transluminal, cuaIldo es posible realizarla. RCC Vol. 2 No. 5 MIYo t988 Angioplastia (PTCA) en Infa rlo Agudo del Miocardio usually successfu!' Miller et al reported si milar results in a group of 127 paticnts with acute rn yocard ial in fa rction (41) . PTCA was successful in 920'//1 of the pat ient s and the mea n time from Ihe ooset of ches! pain 10 the performance of Ihe procedure 3.3:: 1.8 ho urs. In Ihis slUd y also patienls wit h infarCIS in lile distribution of Ihe left anteri or descending coronary artery cxperi enced the mOSI improvemenl in ejeClion fraClion when compared to the other arJeries. Although , thc numbers were relatively smalt 10 allow defin íte concl usions regarding difference in survival, palien ts in whom PTCA was successful fa red much better than patien ts in whom il failed. rn Ihis slud y the rate of reoccl usion early after PTCA was 7.90'/6 which is lower than Ihe one reported wilh intra venous SIreptokinase (1 0-200'/0), inl ravenous rtPA (up 10 330'/0), or ¡ntfacoronary streptokinase (1 70'/0). A 36070 rate or reoccJ usion or reslenosis after discharge from {he hospital in this study was also higher than the one rcported after decti ve PTCA. In o ur hospital sim ilar resulls have been obtained in the absence of thrombolytic Iherapy with an overa ll primary success rate or 87"70 with no patients excluded because of shock or unstability. So, in su mmary, PTCA, as a pri mary therapeutic modality for treatment of acute myocardial infa rct ion is a viable alternat ive with a high reperfu sio n ral e, a low eatly incidence of reocd usio n and low proeed ural mortality when performed by s killed o perat ors bu t is Quite limited by the restricted availability and t he Iremendous expense of having a high ly s killed team, ca rdiac catheterizat ion laboratory and surgica l back up ava.il able 24 hours a round the dock. Se ha usado la dilatación de emergencia con balón (PTCA) en la arteria comprometida en el infarto . como una modalidad de tratamiento primario y también como terapia com plementaria, luego de la terapia trombolili ca cuando ésta presente una estenosis severa o una oclusión completa . Después de la terapia trombolitica el tiempo en que se debe realizar el PTCA ha sido o bjeto de eslud ios imensivos por el eSlUdio TlMI y por otros, lo cual se discut irá luego, un consenso ha emergido de estos estudios para retardar la angioplastia cuando esto sea posible . PTC A after Ihrombolytk th erapy for treatment of resid ual high degree stenosis or for treatmem of persistent occlusion has been the subj ect of extensive slUd y. Our group has prev'iously report ed our early experience with PTCA after inlracoronary strepl okinase in evolving acute myocardial infarctioo and si nce ¡hen our obscrvations ha ve been confirmed and ex panded by us as well as by ot he r investigalOrs (4 1). Em ergency PTCA a fter t hrombolytic therapy has a lower success rate Ihan when pcrformed as a primary modalit y or when perfo rmed severa l days after suecessful thrombolysis. La PTCA de emergencia en infarto agudo del miocardio aunque teóricamente es una opción en resolver el problema de la oclu sió n aguda y de la estenosis cró nica subyacent e de la arteria comprometida en e[ infarto, tiene limitaciones prácticas importantes. Esta requiere una disponibilidad de 24 horas del laboratorio del ca teterismo cardiaco, de una sala de cirugía y de un equipo cardiovascu lar altamenle entrenado. Obviamente esta clase de montaje fuera de ser muy costoso, no está siempre listo para la mayoría de 105 pacicmcs con infart o agudo del mioca rdio. Aun en las mejores circunstancias, existe un retardo inevitabl e entre el tiempo de la llegada de! pa- The resu lts of the Europcan cooperative stud y gro up and Ihe T1MI 11 trial art quite pertinent and probably rcpresent Ihe largesl experience publishcd to dale add ressing (he issuc o f irnmediate PTCI\ versus delaycd PTCA in pat iem s with acute myocardial ¡nfafelion. In Ihe European trial 367 pat icnts that were Irealed wi lh lissue pl asminogen activator wil hin S hours from the onsel of symptoms were randomly assigned 10 eilher early cardiac calheterization wilh PTC A (in vas ive strateg)') or dclayed catheterization with no attempts to recanalize Ihe artery (nonínvasive strat egy). This s!udy involved several European ceme rs \Vith large experience in Ihe RCC Vol. 2 No . M~y<> ~ 1988 ciente, en la realizació n del PTCA y en la recanalización de la arteria comprometida en el infarto. Cuando existen la circunstancias apropiadas la angioplastia puede ser mu y exitosa en reperfundir la arteria compro metida con el infarto y preservar la fu nción ventricular con mejoría de la sobrevivencia. Rothbaum y colaboradores recientemente reportaron Su experiencia en 151 pacientes con infa rt o del miocardio tratados directamente con PTCA (40). La rata de exito global fue de l 871170 con resul tados mejon:s cuando la arteria comprometida en el infarto se encont raba al menos parcialmente permeable, que cuan· do estaba totalmente oclu ida (93% vs 85"10). Es lIamati· \'0 que el promedio de la estenosis residual despues de una PTCA exitosa fue del 29O'Jo. La rata de mortalidad fue del 91r/o para lodo el grupo. Cuando se hace un análi· sis sobre el exilo o el fracaso de la PTCA la mortalidad fue del 5O'J~ para el grupo con angioplastia exitosa y del 370;0 para el grupo en la que esta fa lló. La alta monali· dad para el grupo que no reperfundió se puede e;(plicar en palIe por el hecho de que estos investigadores toma· ron a todos los pacientes incluyendo a los que se encon· traban en choque cardiogénico e inestabilidad hcmod inámica, los cuales en la mayoría de otros estudios fu eron excluidos. Cuando fue analizada la fun ción venlri· cula r en los sobreviviemes, los resultados más llama ti· Vos se observaron en pacientes con reperfu sión exilOsa de la oclusión de la arteria coronaria descendente anterior. En este grupo la fracción de eyección mejoró de una linea de base de 34 + 1OO'J0 a 47 + 15O'Jo en su seguimien10, En pacienles con arteria coronaria derecha o circunneja ocluida , los resultados lamb ien fueron positivos,la fracción de eyección media aumentó de un 43 + 110¡o de base, a un 53 + 100;o en su seguim iento. Con un seguimiento de 20 meses luego del egreso hospitalario la morta lidad fue del 2070, siendo ésta mucho mejor que la mortalidad de pacientes reperfundidos con estreptokinasa sola, como se reportó anteriormente. La rala de reesle· nosis o rcoc lusión luego de una PTCA de emergencia exi· tosa, fue del 400'/0. la cual es mas a lta que ('\ 20 al 30% observada en PTCA electiva. Sin em bargo, en la mayo· ría de los casos la segunda PTCA fue posible y exitosa, MiIler y colaboradores reportaron resultados similares en un grupo de 127 pacient~s con infarto agudo del miocar· dio (4 1). La PTCA fue exitosa en el 92 11/0 de los pacientes y el tiempo promedio entre el inicio del dolor del pe. cho y la realización del proced imiento fue de 3,3 + 1.8 horas. En este est udio, pacientes con infarto de la arteria coronaria descendente anterior izquierda, presenta · ron la mayor mejoria de la fracción de eyección, en com · paración con las otras arterias. Aunque el numero de pa· cientes fue relativamen te pequci'lo para poder sacar co ndusiones definitivas, en relación a sobrevivencia. en pa· dentes en quienes la PTCA fue exitosa , les (ue mucho mejor que a los pacientes en los cuales éSta falló. En eSte estudio la rata de reoclusións temprana des pues de la ARCIN tEGAS ET AL . CU RRE/'IT CON CEPTS ''7 performance of PTCA and failed 10 dcmonstratc an advamage for the perrormance of immediate PTCA after the administration of thrombolYlic ¡herapy. Even funher , Ihe mortalilY al 14 days was much higher in the gtoup ofpaliems Ihal underwem early PTCA ¡han;n the group thal was treated conservative!y (7 070 vs. 30lo). In addition, the incidence of rccurrent ischemia and even ts within the first 24 hours of admission to the hospital was also higher in the invasive than in the noninvasive group (170/0 vs. 3070). FinaJly, there was no difference betwecn Ihe IWO groups regarding the infaret sizc as estimated by enzyrnatic means and the globalleft ventricular function as esl imated by the measuremem of ejection fraclion at predischargc cardiac cathel er;zat ion 10--22 days later. Even more, Ihe tria l was terminated carlie! ¡han anticipated by the data monitoring and cth ieal commiltee given the increased ma rta lit y in lhe intervention group. The resu lt s of the TIMI IIA reeemly concluded and reporled confirmed the obsen 'ation thal early emergency PTCA of the infarct relaled artery aftet the adminislTation of tissue plasminogen act;valOr offers no advanlage over the delayed perfo rmance of the procedure 18·48 hours later. Seven clinical centers, of which ou r hospital was one, randomized a lotal of 389 patien ls trcated wilh rt· PA wilhin 4 hours from onset of symptoms to PTCA wilhin t\Vo hours from the onsel of adminislration (195 patiems) or PTCA 18-48 hours later (194 patients). In both groups PTCA \Vas pcrformed only ir a stcnosis greater than 600¡o was present, the lesion was considered SlIitable for PTCA and in lhe judgcment of t he physician left main stenosis was not presen! and the procedure did nO( endanger the tife o f the patien! . Seventy percent of the patients randomized 10 early PTCA underwent the proeedure wil h a n 88070 suecess rateo PTCA was performed in 54070 of the patients randomized to 18·48 hours with a 9SO'J0 success rateo Predischarge assessmenl of globalleft vent ricular funct ion which was the primary end· point of the litu dy railed to discloe any difference between the early and late PTCA g¡oups. A remarkable finding in this study was lhe increased f reque nc)' of comp licat;ons (dealh. myocardial infarctions, and emergency coronary artery bypass grafting) in the earty PTCA group compared 10 the d ela ycd PTCA group (8.5% vs. 4.7 O'Jo ). Al so, hemorrhagic complications were much more prevatem in ¡he early PTCA (han in Ihe late PTCA group (33.8% VS. 19. 1'lo ). A finding of Ihis sludy thal shou ld be em phasized is that in up 10 16 11/0 a f Ihe patients the slenosis of the infarCI related artery was less than 60070 18·48 hours arter ¡he adminiSl ration of thrombolytic therapy, a group 01' patients that cerlainly did nOI require any further mechanical intervention . In summary. cmergency PTCA in the treatmenl of acute myocardial infarclion seems 10 achieve the best results when performed early after Ihe onset of symptoms ". ARCINIEGi\S y COl.S. NUEVOS CONCEPTOS PTCA rue del 7.9DJo, la cual es más baj a Que la reportada co n cst reptokinasa cndovenosa (10-20070), que la rt - PA cndovenosa (33070), o eSlrcploki nasa ¡nlraca ronaria (l7()/o). En eSlc est udio. se encontró una rata del 3611J1l de rcocl usión o de reestenosis después del egreso del hospi. ta l, esta fue más alta que la que se reportó luego de la PTCA electiva. En nuestro hospía! resultados similares se han obtenido sin terapia Irombo litica, con una rala de exito global primario del 87070 sin exclusión de pacientes con choq ue o inestabi lidad hemodi námic:a. En resumen, la PTCA es una modalidad primaria terapéutica pa- ra cltratamiento del infarlo agudo dct miocardio y es una alternativa viable con una rala de reperfusió n alta , una baja incidencia temp rana de reoclusión y con una mortalidad baja en el procedimienlo , cuando se realiza por operadores con experiencia; si n embargo, se encuenlra bastante restringida debido a la dispon ibilidad limitada y el tremendo costo de tener un equipo altamenle entrenado, un laboratorio de cateteri smo cardiaco y un equipo Quirtl rgico disponible dura nte las 24 horas del día . El uso de la PTCA luego de terapia trombotítica, como tratamien to de les iones estenóticas residuales severas, o como tratamient o de oclusiones persistentes, ha sido objcto de eSlUdios extensivos. Nuestro grupo previ amente reportó nuestra experiencia in icia l con PTCA luego del uso de estrepto kinasa int racoronaria en el infano agudo del miocardio en evolución y desde entonces nuestra experiencia ha sido confirmada y ampliada por nosot ros y por otros invest igadores (4 1). La PTCA de emergcncia. luego de la terapia trombol itica tiene una mas baja rata de éxito que cuando se real iza como tratamiento primario, o cuando se hace varios días despucs de una trombólisis exitosa. Los resu ltados del est ud io dcl grupo cooperalivo. Europeo y del est udio mult icentrico TlM I II so n pertinentes y probablemente representan la ex periencia más extensa hasta ahora publicada, la cual se orienta hacia realizar la PTCA inmediata versus la PTCA tardia en pacientes con infarto agudo del miocardio_ En el estudio cooperat ivo Europeo se estudiaron 367 pacientes tratados con fac tor activador del plasm inógeno, administrado dent ro de las cin co horas del inicio de los síntomas y fueron tomados al azar para la realización de un cateterisOlO cardiaco con PTCA (cstrategia invasiva) o un cateterismo cardiaco tardlo, sin intentar rccanalizar la arteria (estrategia no invasiva). Este estudio involucró a varios cenlros Europeos con basta experiencia en la realización de la PTCA y fa lló en demostrar la ventaja Que implica el hacer la PTCA inmediatamente luego de la administración de la terapia trombolitica_ Más aun . la mortalidad a los 14 días fue mas alta en el grupo de pacientes que fuero n somelidos a una PTCA temprana que en el grupo Que fu e tratado en forma conservadora (7010 vs RCC Vol. 2 No . , Mayo 1981 <within 4 hours) and in the absence of thrombolytic therapy. Clcarly, logistical problcms limil the availabilit)' o f this treatment modalit y to a few centers. In patients in whom thrombolytic therapy has been administered PTCA should be defcrrcd at least 18-48 hours if successful reperfusion is clinicall)' and clectrocardiographical1y suspect!.'d. It is om opinion that in paticnts with extensive anterior myocardial infartlion or cardiogenic shock, given the limitations of ¡he clinical and elcctrocardiographic parameters to assess the success of thrombolytic therapy and the high mortalit )' associated with lack of reperfusion , that earl y cardiac catheterization for diaglloslic purposes should be und ertaken lo determine palenc)' of the infarct related arttry_ However, PTCA in Ihi s sett in g sho uld be undenak en only in patients with persistcn! total occlusion or sublotal occlusion with marked reduction of anregrade flo w. Future Directions The search fo r beller and more selcClive thrombolytic agents will continue. Assessmenl of combinarion therapy wit h prou rokinase and rl-PA is prcscnl ly underway. Other th rombolytic age nl s are also bci ng developed and lhe use of fib rinolyt ic agenls attachcd 10 monoclonal antibodies to lhe f¡brin molccules to enh ance clot selectivilY and targct spccificily is being explored. Much work remains lO be done in lhe understanding o f the events thal follow reperfusioll_ particularly the possi bility of injury mcdi3led by the gcneration of frct' radicals. free fauy acids, calcium innux. and Icukocytes_ Limitation of the reperfusion inju ry by the use of cakium blocking agents, free radical scavengers. cle . will be the subjcct of much rcsearch in the near future. It is our feeling that we are jusI al Ihe begi nn ing of a new era in l he managemcnt of patients wilh acul e myocardial infarction. Acknowledgmenl Wt" ...... n' 'u tmmk M ~. 8renJa rhonl3' (01 h~, ~,,:~)k1" ~,(,afla! ~'''~L~nr~ in.m- "'''J>3 l1l1Jior. Qr Lhi. m3nu>cn pl. AI!oQ •• M '-3,11,." ~3,h~"nl~LIO<I fXT"'lIInd (Qll hf ~on,i""o\l~ 'UppOfl and el1lhl.l,ialm Il ur¡n~ ,h" fI<Il' """t,~r)·~a". Bibliography Hof"n-ndah ) S . : )nn ... ~Ilt( or II()II11CIl' in , he e\lfoll .. ~ ..:are .mil anll p,o,nQ.i~ in ","ulr m~OI:aldi. 1 inbtClion. A <.'OO!fQ))N 'lIIdy or ! 11 <01<0. ~)c.l;"'.,. S<:. nd;n~' i;..,. 19'1 1: Wi i"'I'P)~ncn. , ! 'I-lIt 2_ Ooldman L. Coo~ f_ Ha, himolo 8. '" 11.: b;""n.;~ .1>;11 hO'oI»'" U~ rOl acu ,,, myoca,dia) , n r~,c!ion h" nOl ,'o'lIfib"tal lO.h<: dcclilK'in cOfon ~ '1 morl~)¡' )' bfc"'ttIl 19n·1974 and I(,IJ~_ I,/7<j Ci'(\I)~ , if;," 1982; 6.'1:'/36-942 . J. P~ BI.. CI.,firid JII . KntOf JA . ~ al.: ~1Y«'4,diM chanrrs a,_i~lal .. \lh n,dlO,..nk ,hock. Nrw EnJl4nd Jou, n,,) or ~·' e<Ji..-.ne l'Iil: l8! . "e,m 13)· JJ7 4. MafOko PR. "~k~hu r Jk. Sobo¡ 81:_.' "l .: 1';)1,10'" influ~n~,nl ;n(arel ,i/e (011" ... in8 .~per¡m~n la l 6;-82. to. ona,) ~lltr~ ""du~ion!. Cit~u)lll{on 1'171: ~l - RCC VeL 2 No . Mayo 1988 ~ 311]0). Fuera de eslO, la incidencia de isquemia rec urrente y de eventos dentro de las pri meras 24 horas de la ad misión al hospital, fue más alta en el grupo invasivo que en el no invasivo (1 7070 vs 3o/B). Finalmente, no se enconn ó diferencia ent re los dos grupos en relació n al tamaño del infano, evaluado desde el punto de vista enzim.{l.Iico y de la fu nción vent ri cular global izquierda como se est imó 10-22 d ias luego por medio de la medición de la fracción de eyección con el cateteri smo cardiaco antes del egreso hospitalario . Aun más , el estudio se terminó antes de lo antici pado debido a los datos obten idos y el comité de ética lo suspendió por el aumento de la mortalidad enco ntrado en cI gru po que fue sometido a la intervención. Los resultados del est udio TlMI II A el cual se termi nó y pubiieó recientemente. concluyó que la realización de la PTCA hecha de emergencia en la arteria compromet ida en el inrarlo luego de la administración del ractor activador del plasminógeno, no ofrece ventajas sobre la realización tardía del procedi miento 18-48 horas más tarde . Siete centros clínicos. de los cuales nuestro hospital era uno de ellos, tomaron al azar un IOtal de 389 pacientes tratados co n rt+PA, dentro de las cuatro horas del inicio de los síntomas y se les realizó PTCA dent ro de las dos horas del inicio de la ad ministración de la medicación ( 195 pacientes) o se les realizó una PTCA 18-48 horas luego (1 94 pacientes). En ambos gru pos la PTCA se hizo sólo si la lesión eSlenótica era mayo r dcl 601170, si la lesión se consideró como apropiada para la PTCA , si a juicio del médico no se encont raba presente una estenosis dellronto coronario izquierdo y si el procedimic:n· to no ponía la vida del paciente en peligro . El setenta por ciento de los paciemes tomados al a7.ar fueron sometidos a una PTCA temprana con una rata de éx ito del 880'/0. La PTCA se realizó en el 540/0 de los pacientes tomados al azar y a quienes se les realizó este proced im iento 18-48 horas luego, se obt uvo una rata de éxito del 95%. La evaluación de la función vent ricular izquierda global antes del egreso hospitalario de los pacientes, q ue fue el objetivo principal del estudio, falló en demost rar una diferencia ent re los grupos en los cuales se les realizó la PTCA en forma temprana y en fo rma tardía. Un hallazgo sobresaliente de este estudio fue el aumento en la frecuencia de complicaciones (muerte, in fa rto del miocardio y ci rugía de emergencia con puentes aorta-coronarios) en el grupo en el cual se les realizó una PTCA temprana . comparado co n el grupo al cual se les realizó una PTC A tardía (8.5% vs 4.70/0). También, las complicaciones hemorrágicas fue ron mucho más prevalentes en el grupo de la PTCA temprana que en el de la PTCA tardía (33.8070 vs 19. 10/0). Un hallazgo de este estudio que debe ser enfati zado es que hasta el 161110 de los pacientes. la estenosis de la arteria compromeiida en el in farto era menor del 60% 18 a 48 horas luego de la administración de la terapia trombolítica, grupo de pacientes que ciertamente no requ ieren ninguna otra intervención mecán ica . ARCIN IEGAS ET A l . CU RRE NT '-"'ONCEPTS ~. '" FOH-CS'~' di.ea~ JS. lilback F. GfU ndfe$' W. eL al.: A pr05~liv. 01 COfOn a, }· ,ccn I h ,o,,~h Ihe aneriC5 o, Ii"ing man. Ci~ulalion 1987: 75: ~OS · SO . 6. 7. H. Ht1"rkk J8: C lin ;""JI "'atu,es OflUddfrl Ob;;I,u':l;on of Ihe torana,}· .r'eries. Journnl of Ihe American ,' Iedica l A¡~o.."8Iion 1'112: 59: 20IS·2020 . RQbrm \Ve. Ruja I, M: The r,equ-etIC)' 3m! ~illni fkan". Qr .'01'onar)· an~~1 IMrornb, and olhcr ob\c"'aliorls in falal ~cu l. myocardial inr~rciio" . 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Nuestra opinión es que pacientes co n infartos del miocardio de cara ant erio r y extensos, o que se encuentren en choque cardiogénico, dadas las limitaciones de los parámetros clinicos y elec{ roca r~ diográficos para evaluar el éxito de la terapia trombolitica y la alta mortalidad asociada con la no reperfusi6 n, creemos que se debe realizar un cateterismo cardiaco para pro pósitos diagnósticos para dete rminar la permeabilidad de la arteria compromelida en el infano. Sin embargo, la PTCA se debe realizar s610 en pacientes con persistencia de oclusión total o subtotal y con marcada reducción del fl ujo anterógrado . H. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. ~ 1. 4l. 43. Futuras Directrices La búsqu eda de agentes Irombotíticos mejores y más selectivos continuará . Va loración de terapias combinadas con pro uro kinasa y rt-PA se encuentran actualmente en proceso. Otros agentes trombolíticos están siendo desarrollados y el uso de agentes trombolíticos adheridos- a anticuerpos monoclonalcs a moléculas de fibrina pa ra aumentar la selecti vidad al coágulo está siendo desarro¡ladado y de esa manera " dar en el blanco " en forma ma s especi fi ca . Mucho trabajo queda por hacer para comprender los eventos que siguen a la reperfusión, principalmente en cuant o se refie re a la posibilidad de producció n de lesión causada por la generación de radicales libres , de ácidos grasos libres, del influjo de caldo y de leucocitos . En el futuro cercano bastante investigación se realizará para limitar la lesió n de reperfusión con el uso de agentes bloqueadores de calcio , "recogedores" de radicales libres . et c. C reemos que estamos solamente en el comienzo de una nueva era en el manejo de pacientes con infarto agudo del miocardio . Agradecimiento Qutrtmo~ alrad~r ~ I~ Srl~. grenda Thúm a~ pO' lu e~celenlt ~~illencia ~ec'(· <"rtal en fa preparación de ~!c m~nU$C,t<o. También , al pe r.onal dd Inoolalo,io de calere,isOlo car d¡~C{) pOr IU <;'Ominuo sopon e)· en ru,i asmo dUl ame 1M ai'los ~nreri",es. 44 . Tomoda H: Exprrimenla l sludy ln Ihe compararlv. thrombol)'I!c tffecr; of inrracomn8t)' and i!ltr~vrnou, adminisrrarion of urokinase, Japa n.st Hea" Journa l 1986: 11: !6L Kamba ,~ H . Chuichi K. Kammalsu~ K. et al. : Co,ona,~ rhromooly\i\ ",ith u , o~;na,e infu,ion in ""u.e myocardial infarClion. Carher.rit 3rion and Cardiol'lscular DiaGno~is 1985; 11: J49·)60 . Ma rhcy D. Sheehsn F. Sehorer J, DC>dge HT .: TIme from on;tt Qf wmprom.1 J(l lhrombolytic lhorap\·; a m~jor determinanl of m}'ocardial sal\'agc in pauenu "'üh 3('UrC r,ansmu,,,1 myoca,dial infar,rion. Joulllal or Iho Am,·rlean Colleg. or Cardiolog)' 19~3; 6: 518· 525. Van I)e Wt,r WF, Noburhara M . 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RCC Vol. 2 No. '" j Maro 1988 NOTAS DEL P RESIDENTE Pasado , Presente y Futuro de la Cardiología en Colombia ENRIQUE URDANETA HOLGU IN. MD Presiden re Sociedad Colombiana de Cardiología Bogorá, D. E., Colombia En pasadas notas editoriales de esta revista se han presentado excelentes revisiones sobre los origenes de la cardiología colombiana y su pau latino desarrollo. En esas paginas hemos recordado a nuestros pioneros y a los grandes maestros del pasado. En ellas también se ha registrado cronológicamente la creación de los distintos Servicios de Cardiología y Cirugía Cardiovascular que hoy funcionan en el país con una eficiencia equiparable a la de los Centros más sofist icados del mundo occidental. Hoy podemos decir con cierto orgullo que Colombia tiene una cardiología de mu y alto ni vel científico y tcc· nológico. Una prueba fehaciente de ello se tiene al revisar los abstractos de los dos últimos Congresos realizados por nuestra Sociedad, pudiéndose observar el incremento de su número pero sobre todo la indudable mejoría de su calidad . Las ponencias libres, los carteles, las controversias y los trabajos de co ncurso fueron en su mayoria excelentes en el Congreso de Cúcuta y así lo reconocieron abierta y francamente todos los profesores extranjeros ¡nvilados. Sin embargo. hay. un hecho evidellle que resalta a la vista y produce desazón. De los 130 trabajos aceplados para presentación en el último Congreso, más de 100 provenlan de la c.iudad de Bogota y la mayoría de los restantes se originaron en Medellín . En ello se ve claramen· te que si bien hay un acelerado desarrollo de la cardiología colombiana, éste no es armónico ni homogéneo. Es obvio que este fenóm eno es el fie l renejo de lo que generalmente sucede en el país en los d isti ntos campos de la ciencia, la tecnología y aún de la política. Pero no por ello deja de ser preocupante. Pero además, en tanto que se observa la abundsnre presentación de trabajos relacionados con lo más sofis- ticado de la cardiología moderna: nuevas técnicas de ei:Ocardiografía y doppler acolar, angioplastia transluminal percutanea, trombolisis, valvu loplastia con ba lón. cirugía de arritmias . cirugia precoz del infano, etc., tam o bién es evidente Que brillan por su ausencia las investigaciones más básicas de tipo epidemiológico y comunitario . Consciente de estos hechos tozudos, la Junta Directi · va de la Sociedad Colombiana de Cardiología ve muy complacida la formación de nuevos cen tros cardiológi. cos en la periferia., como la Fundación del Valle de lily en Cali o la Fundación Cardiológica del Oriente en Bu· caramanga y desea brindarles todo su apoyo. Así mismo busca propender por el desarrollo y el perfeccionamiento de las sub-especialidades card iológicas y para ello se han conformado Comités Asesores y Ejecutivos en las áreas de Cardiologia PediAtrica, Hemodinamia, MélOdos no Invasivos y Ci rugía Cardiovascular. Además. con el fin de contribu ir a reorientar el adiestramiento y la investigación cardiovascular, se ha creado un Comité de Educación e Investigación con miembros de altisimo nivel y co mpetencia cuya larea fundamental será estudiar y colaborar en el redisei'lo de los conteni· dos curriculares, la constitución y financiación de pro-gramas de prestamos, auxilios y becas para poslgrado orientado y supervisado , y la formación de grupos mu lticéntricos cooperativos de in vestigación que también disponga n de un adecuado soporte económico. Los anteriores propósitos . enunciados en forma muy somera, constituyen una prolongada y ponderosa tarea que requerini el apoyo y cooperación de todos los miembros de nuestra Sociedad. RCC vol. 2 No. l '" MJYO 1981 PREMIO RAMON ATALAYA (S.C. de C .l_ -'- I_9_87_ _ __ _ _ _ __ __ Tratamiento Quirúrgico de la Vía Alterna ALVARO MESA, MD, ALBE RTO VILLEGAS, MD, MARCO A. DURAN, MD, NELSON GIRALDO, MD Medellln, Colombia Once pacientes (PIS) con síndrome de wolrr Parkinson White. rueron somelidos 1l cirugla cardiaca. Seis no le· nian anormalidad cardiaca de base; de los restanles, 4 lenlan enfermedad de Ebslein y uno cardiopalla reumá· lica. Sitie pts habían lenido si ncope o sincope cercano. Se realizaron estudios electrofisio lóglcos (EEF) preo· peratorios, infraoOpetaforios y posl·operatorios. En ca· da u so se diagnosticó un haz anómalo mediante estudio EEF pre·operatorio. El EEF ¡n lra·operatorio confirmó el diagnóstico en lodos los piS, y diagnosticó múlliples (2) haces anómalos en un pi . El fratami enlo quirúrgico consislió en la realización de una Incisión transmural a nivel del sitio de inserción atrial del rascículo anómalo. En lodos los pIS hubo abo· lición inmediala del palrón de pre-excitación después de cirugía. Con el EEF posl.operatorio no rue posible inducir laqularritmia en ningún pt . Durante el st'gul miento (11.4 ± 7.7 meses) un pi tuvo laquicardia asodada a la apari· clón de un nuevo palrón de pre·excl!ación. Los demás pIS han permanecido asinlomílicos. Introducción Las técnicas de estimulacióR cardiaca programada (est u· dios ele<:lrofisiológicos), clari ficaron la fisiopatologia del sindrome de Wolff Parkinson Wtlite, permitiendo a su vez un manejo terapéutico racional basados en los resultados de estos estudios (1 ·3). El perfeccionamiento de estas técnicas ha permitido estud iar los componen les in· volucrados en las taquiarritmias producidas por este sin· drome. as' como sus propiedades electrofisiológicas. Ade· más con este tipo de estudio invasivo, se puede también Fundaci6n CardiOVllicular $aMII Maria, Mcddlin, Colombia. Solicitud de rcinprcsos: Or. Alvaro MC5l.l'undad6n Ca rd iovaic ular SaMa Mari •• Mcdcllin. Colombia. Eleven patients with lhe Wolff P arkinson While syn· drome underwent cardiac surgery. Si" patiens( did nol have cardiac abnormalities. Of Ihe remaining fi ve paUents, rour had Ebslein anomaly and one patien' rheumalic hearl disease. Seven patienls had had syncope or near s)'ncope. Preoperalive, in.lraoperaUve and posloperalive elt(· troph)'siological sludies (EPS) were perfomed. In each case I anomalous bseide was diagnosed using preopera· ti ve EPS. Inlraoperative EPS confirmed Ihe diagnosis in every patient and diagnosed mulliple (2) anom alous fascicJes in ORe palient. Su rgical trealment was perfomed lIsing a transmural endocardial incision al the level or Ihe at rial ¡nsertion of (he fascicle. In every patienllhert was total abolition of Ihe preucitation paUern afler surgery. Postoperative EPS, failed lo induce lachycardia in all patients. During fo llow·up (1 1.4 ± 1.1 months), ORe patient developed tachycardia associaled 10 a new preexcitaci6n pallern . The remainiRg patieRls are rree o , symp loms. de una manera indirecta localizar anatómicamente el o los fascículos anóma los (haces de Kent) , que son uno de los componentes necesarios para el mantenimiento de las taquiarritmias en estos enfermos. El mapeo iotra· operatorio de estas taquiarritmias y la cirugia contra las mismas guiadas por los resultados de estos est ud ios, han permitido confirmar que estos fa sclculos son indis· pensables en el sí ndrome, ya que la sección de los mismos lleva a la desaparición del patró n de pre·excitación ven· tricular y de las arritmias (4). Varias series en la literatura arrojan resu llados pos itivos en cuanto al tratamienlo quirúrgico de los pacientes con síndrome de Wolff Parkinson White (5-10). En nuestra [nstitución estamos aplicando de URa manera sistemática el estudio eJectrofisiológico en pa· cientes portadores del síndrome del Wolff Parkinson ". MESA Y COLS. TR"TA~IENTO RCC Vol. 2 No. J QUI RURGICO White, con propósitos diagnósticos y terapéuticos. En Colombia no conocemos info rmación acerc,a del tratamiento Quirúrgico del síndrome de Wolff Parkinson White. El objetivo de esta publicación es mostrar nuesIra ex periencia en el manejo quirúrgico de este síndrome. Material y métodos Entre sepliem bre de 1985 y julio de 1987. tuvimos la oportunidad de eSludiar mediante estudio electroflsiol6gico. un grupo de once pacientes con síndrome de Wolff Parkinson White, refractario a la mayoria de los anliarrílmicos convencionales disponibles en nuestro país, que aceptaron el tratamiento quirúrgico después del estudio electro fisio lógico. Cada uno de los pacientes Icnia documemada desde el pun to d~ vista ~Iect rocardiográfico uno o varios episodios de taquicardia. Seis pacientes (Paciente 1-6; tabla No. 1), no tenian anormalidad cardiaca de base aparte d~ 1 síndrome de wolrr Parkinson White. En el pacient e No. 7 se diagnosticó cardiopatia reu mática inactiva co n afecció n mitroaórtica, de imporla nte repercusión hemodinárnica. Los pacienies No. 8-11 , tenian asociado enfermedad de Ebstein y en cada caso se había recomendado correcció n qui rúrgica de dicha malformac ión cardiaca. A todos los pacientes se les practicó estudio electrofisioJógico de base except o al paciente No. 10 en el cual no fue posible debido a s u pobre cond ición hemodinámica. En cada caso hubo consentimim ie nto por escrito por parte del paciente y/ o familiares inmediatos. Los estudios fueron realizados en a yunas y en au~n ­ cia de sedación . De rutina se monit orizaron las derivaciones electrocardiognHicas de superficie DI y VI. Se in!rodujero n ~ n cada caso via percutanea de [a región inguinal derecha catéteres cuadripolares de Josephson, que se colocaron con ayuda nuoroscópica a nivel de la pared libre de la auricu la derecha, surco atrioven!ricular derecho por debajo de la válvula tricuspide, para registro del electrograma del H az de H is, ápex del vent riculo derecho y a nivel de la auríc ula izquierda cuando se utilizó la vla directa (Foramen Ovale y/o Comunicación in tera uricular). C ua ndo se o btuvieron electrogramas de la a uricula izquierda a través del seno coronario se utiljzaron catéteres h~xapolares Que fue ro n introducidos con técnica percutanea a través de la vena subclavia izquierda y guiados hasta ~I corazón co n ayuda nuo roscó pica. Los polos distales de cada uno de los catéteres se utilizaro n para registro y/ o estimuladón , mientras que los polos proxi males se utiliza ro n para regist ro de los electrogramas bipolares procedentes de las respectivas cavidades. Siempre se estimuló a través del polo distal y al doble del umbral diastólico, con una duradón del pulso de 2 mseg. Mayo 1m Las partes distales de los catéteres fueron conectadas a una terminal (Websler - Labs), que permite registrar electrogra mas o estim ular segun el par de electrodos ele· gidos. De esta terminal por conectores espedales toda la informació n se pasó a un polígrafo VR 12 en donde se exhibió la sei\a1 . Los electrogramas procedentes de la aurlcula derecha, auric ula izquierda, cavidad ventricular derecha y seno coronario , fue ron filtrad os en frecuencias entre los 10 y 500 Herlz. Los electrogramas del Haz de His fue ron filtrados en frecuencias e nue los 30-500 H~rtz. Toda la in formació n (ue registrada en (arma constanle en papel fotográ fi co en velocidades entre 25 y 100 mm/ seg. Con propósitos de estimulación utilizamos estimuladores Medtro nic modelos 5325-5326. Se consid eró como diagnóstico de pre-excitaci6n ventricu lar , la presencia de un intervalo H -delta en ritmo sinusal menor de 30 mseg, así como un incremento en la duración de los complejos QR S durante las técnicas de estimulación au ricula r junto con un desplazamiento del electrograma de H is dentro del complejo QRS . Seconsideró como diagnóstico defi niti vo de sindrome de Wolff Parki nson White la presencia de activación retrógrada a uricular excéntrica durante taquicardia ortodrómica, asi como la demostración de pre.excil ación auricular mediante un extraestlmulo ventricular generado en el momento en que el His se ~ ncontraba refrae. tario. Se consideró que un Haz anómalo era de localización derecha cuando duranle la taquiarrilmia se observaba act ivación prematura en el eJectrograma de la auricula derecha. La localizació n anatómica precisa se obtuvo med iante mapeo endocavitario del anillo tricuspideo utilizando mul tiples planos nuo roscópicos. Se consideró UII H az a nó malo como izquierdo en el caso de activación prematura de la autlcu la izquierda durante la taquicardia. La localización anatómica precisa se obtuvo medianle el cat éter colocado a nivel del seno coronario. Los polos distales identificaban haces de localización latera l, los polos medios haces de localización posterior, y los polos proxi males haces paraseptales izquierdos. Previo consent imiento por escrito los pacientes fuefon llevados a cirugía utilizándose la premedicación y las técnicas anestésicas convencionales para cualquier cirugia de corazÓn abierto. En e! cuarto o peratorio se monitorizaron las derivaciones eleclrocardiográficas de superficie DI y A VF y en cada uno de los pacientes se colocaron un par de electrodos epicárdicos (registro bipola r), a nivel de la au.ricula derecha , ventriculo dere· cho, aurícu la izq uierda y ventriculo izq uierdo. RCC Vol. 2 No , S M~yo 1918 En cada caso se mape6 desde el epic.ardio el surco atrioventricular en toda su extensión, comenzando por la cruz del corazón como pumo 0, y avanzando a cada lado desde este sitio con puntos equidistantes 1 cm el uno del otro. El mapeo del surco alrioventricular den~­ cho se realizó primero en ausencia de circu lació n cardiopulmonar. Bajo ci rculaciÓ n extracorpórea y en normotermia se mapeó el surco alrioventricular en toda su extensión. Para el mapeo utilizamos un probador especialmente diseñado el cual consta de tres electrodos dispueslOs en forma triangular que nos da informaciÓn bipo lar entre los pares 1-2; 1-3; 2-3. Las sei"lales de [os electrodos de referencia as! como la obtenida con el probador fue ron ordenados en la pantalla de un peligra fa VR 12. utilizando las tecnicas convencionales que se utilizaron para el estudio electrofisiológico pre-operatorio. En esta oponunidad filt ramos todos los canales a una frecuencia ent re 10-500 Hertz. Durante el mapeo intraoperatorio registramos la información en papel fotográfico a una velocidad constante de 100 mm/ seg. El mapco int ra-operatorio siempre se realizó en presencia de taquiarritmia por complejos estrechos (tipo ortodrómico), similar a la que los pacientes sostuvieron en condición clínica. Durame este procedimiento se consideró como sitio de inserción atrial de un fascículo aquel punto con un tiempo de activación ventrícu lo-aurícu la por lo menos 30 mseg más corto que los tiempos de activaci6n de sitios adyacentes durante la taquiarritmia. Una vez terminado el mapeo ¡ntra-operatorio, los pacientes fue ron colocados en hipotermia moderada (28°C), se pinz61a aorta ascendente en su parte dista!. y se inyectÓ la solución card ioplejíca en su parle prolCimal. Se procedió luego a seccionar el Haz aberran te de la siguiente for ma: Si éste estaba localizado aliado derecho. despues de ocluir con torniquetes las venas cavas se hizo una atriotomía oblicua, identificándose el área en docárdica sobre el anillo tricuspídeo, que correspo ndia al sitio de inserción alrial del fa scículo, determinado ep icárdicameme co n el mapeo ¡otra-operatorio. En este sitio se hizo una incisión sobre el endoca rdio au ricu lar, unos 2 mm por fuera del anillo tricuspideo. Esta incisión se extendió aproximadamente I cm a lado y lado del puntO de referencia. La incisi6n se profundizó hacia el anillo valvular. seccionando todas [as fibras y vasos que se encuenlra n hasta visualizar el tejido graso epícárdico que contiene la arteria coronaria derecha. Con un gancho especial "se arañ6" el tejido cuidadosamente. tratando de imerrumpir cualquier terminal del Haz anómalo en esta región. A continuación se suturó la incisión con puntos continuos utilizando prolene No. 5-0, se continuó con el cierre de la alTiotomía, En el caso de haces anómalos localizados en el lado Izquierdo del corazón, se procedió de la siguieme mane- MESA Y tOLS. TRATAMIENTO QU1RURGlCO fa : La atriotomía izquierda se hizo mediante incisión longitudinal por detrás del surco interauricular o a trav~s de la parte posterior del septum interauricu lar previa atriotomla derecha. Esta última técnica da mejor acceso a los puntos paraseptales. A nivel supravalvular mitral. se localizó en el plano endocárdico el sitio de inserción atrial del fasciculo determinado epicárdicamente. En esle sitio se hizo una incisión transmural, la cual se extendió por lo menos I cm a cada lado del puntO de referen· cia. Con un gancho espeeial "se arai\ó" el tejido con el áni mo de interrumpir cualquier terminación. Se cerr6 el plano quirúrgico y la atriolomía como en el caso de los haces anómalos derechos. Una vez recalentado el paciente (36 D C), se suspendió la circulación extracorpórea. Con el paciente nuevamente en normoterinia pero aún bajo circu lación extracorpórea se mape6 de nuevo el surco atriovent ricular durante estimulación ventricular. Al conclui r el acto quirúrgico los pacientes fueron trasladados a la unidad de cuidados intensivos para monitoreo de rutina después de cirugia cardiaca. Al llegar a la unidad de cuidados imensivos y diariamenle hasta el día en que los pacientes fueron dados de alta se tomó un trazo electrocardiográfico de su perficie de 12 derivaciones . Al octavo día post-operatorio. los pacientes fueron llevados previo consentimicnlO por escrito a estudio electrofisiológico, Este estudio Se realiz6 a través de los clectrodos epicárdicos colocados en el momento de la cirugia. Durante el estudio electrofisiológico post-operatorio se monitorizaron las derivaciones electrocardiográficas DI, AVF, VI. Se obtuvieron electrogramas bipolares vía epicárdica de la auricula derecha. auricula izqu'ierda. vent rículo derecho y ventrículo izquierdo. Se estimuló vla cpicárdica al doble del umbral diastólico con una duración del pulso de 2 mseg. Con propósitos de estimu· lación utilizamos nuevamente estimuladores Medtronic modelos 5325-5326. En esta oportunidad se fi ltraron todos los eloctrogramas con frecuencias entre 10 Y500 Hertz. El protocolo de esti mulación post -operatoria incluyó estimulación auricular incremental, comenzando con una longitud de ciclo 20 mseg más corta que la longitud de ciclo espontánea del paciente. man teniend o la estimulación po r un tiempo de 10 seg durante cada ciclo. A este ni vel el protocolo se llevó hasta desencadenar laquiarrilmia o demostrar fenómeno de Wenckebach en el nodo atrio ventricular . Se realizó además estimuladón auricular (ambas auriculas) con técnica de extraestimulo. utilizando dos longitudes de ciclo bAsico SI51 de 500 y 400 mseg. Con cada longitud de ciclo se introdujo un extraestimu lo tardíamente en la diástole y se disminuyó en decrementos de 20 mseg, hasta desencadenar ta- Mt;S .... l' e oLS. TRATAMIENTO QUIRURG1CO '" Rec Vol. 1 No. , Mlyo 1988 Ti bIa 1 P t... , , J • f'" " " Se.~o F Oi Il"MI;CII W. P .W. " w .p,w. " M W.P. W. " " PMI. op. r ......pll 111""1;"0 N orm~1 24 mue. 'uimomit;CQ N(la';~O NOfmilJ "'- TaqulCoI,dil 1~IK;' n P a lpilacion(~ Par~S(p!al P~'il,(p(al Sinfo!! .. Izquierdo l~qu~rdo ... Ipitariooc't Sincop< CereaM Ultr.1 Izqu;",do Ultral Palpi'lt,o"n s;~ W.P.W, .".,.,. E.E. J', 1'0011. op . Le.c. "roop. SllIl o la r; erre.no Palpitacion .. ~ Slncopt Rtp<"l ;1;,'0 I ~qujerdo Po6I«ol:m,ral I'OfIefol.illeu.l {krrcbo IXfKho l <lura l Lateral 11.qulerdo I ~q"ic,du 1'01"111;'-0 Normal Nelat;.·u . llillllnl o 11 . 0 "'1' P"""'~C ;IKió" ~~ Aslntom'tiro No.m. 1 6 mese.< Alimomitiro N(I"j~o "'orm~1 2 nlt'>C¡ Allmom~lko ~,llh'o !'Iormll lO mu" Asintomilico Nql,lvo Fibrilación 3Ulltul3. 24 m....:'i I.Ce. • POSl~ior Izqu;",do , 6 , 27 " W. P .""'. \V.P . W. Palpnadon ... Sincope RC¡xIll i,·o f' ~ lpilacion" " M " " W.?W. C. Rrumátia PalpiladolltS M W.P.W. P.lpi,a~ionti • " , " 00 F • " Sincope terClnO Eb~lcin F M M POSItrolau,ral ¡>OiIt.... ol~lcral De.«ho Der«ko l ¡lI cr,1 llql.lludO l'I~n.1 Ilqui crdo Lllell! LIIUII Ilquicldo l1!qu~rOo Pafa~plll Para,tp¡al o"r.cho Nfl~I"'O HROHH 16 mfst$ A~inlom1rlw o"rcchu ParlStpll1 Pa,IStpl.1 Ne,.,i,·o BROHH ~t«ho ,,- A~imornttico ~r«ho NR BIWHH O me~ W.P.W. Eb!leio PII¡lilaOonu W.P.W. Eb>tein P.lpil,cioo" I.C.e. "' PlJa!ltpLal W.P.W. Ebilcio Pl lpilacionn Sincopt ¡¡¡vo ParaStpla¡ Derecho ParlStplll1 Der«ho ""~"" Muene PO!I~r., . l'IellJlivu BRI-HlO 4 mt HS Alinlomauco " BRDHH: Bloqueo do kama o.roch del Haz de- 11" ICC: IOMlrki.nda Cardiaca COIljj"tivI NR: W.P .W, No rtalíudo Síndrome de Wolff, P • • kínSOn. Whi¡e quiarritm ia U obtener el periodo refractario del nodo atriOvenlricular. Posteriormente se estimuló el ventricu lo derecho utilizando tres longitudes de ciclo bcisieo 51St de 500-400 y 300 mseg respect ivamente. Resul tados En cada caso se demosl ró pre-excitación ventricular durante el ritmo sinusal y/o con tecnicas de estimulación au ricular. En todos los pacientes se desencadenó taquiarritmia por complejos estrechos. que permitió la realización de los estud ios elect ro fi siológicos (Figura 1) . En la Tabla I y Figura 2 aparece la localizació n de los haces anómalos. Todos los pacientes con anomalia de Ebstein tuvieron naces anómalos de localización paraseptal derecho . En el caso de pacientes co n haces en el lado derecho del corazón y sin alteración cardiaca de base estos fueron de localización postero lateral (Figura 3). Al lerminar el procedimiento quirúrgico siete pacientes fueron remapeados sin que en ni nguno se demOSlrara conducción retrógrada auricular excéntrica . En todos los pacientes se realizó est imulac ión increme ntal auricu- RCC Vol 2 No, , \l.yo 1988 MESA V COlS. TRA TAMIENTO ", OU1RURGrco '" • •• , , . ~',,....--...,L,~t_ . , ........... . , . . Roo. ~'_!..._-, 'I •• 1,\ ~~ .-- .., ~~. ngura l . Estudio declrol"isiológico pre-operatorio dt un pacitnte con un Haz anómalo en la región po~ttrior derecha dd coraZÓn. Claramen· te se observa taquicardia onodrómica)' aClilación aurkuJar relrógradll que se inicia por la aurkula derecha. De arriba·abajo se observan las dtri"adones electrocardioar{¡fica~ 1 )' VI. dt'Ctrogramas bipolares de la aurícula dtrecha (AD), Haz. de H i~, aurícula izqultrda (Al) )' 'tnlrkulo derecho (VD). A: Depolari tación rtlróglada auricular. H: Depolarilaci6n aoteró¡¡radll del haz de His. v: Depotari1.aelón aOIl'lóarada '·l'ntrkular. Vtlocidad det papel: lOO mm /ses. Hgun 2. COr!t tsquem~lico desde la base dl'l corazón a nh'l'1 dtl surco alrio"entricuJar. Los puntOS representan los sil 105 tn dondt ¡ntra· operatoriamente fueron encontrados)' seccionados los haces anómalos. l. 2. 3. 4. S. Posterior dtrccho: Dos pacienltS Paraseplal derecho: Cualro pacientes Paraseplal izquierdo: Un paciente Posttrior izquierdo: Un pacitnte Lateral izquierda: Cuatro paciente~ lar demostrándose fenómeno de Wenckebach en el nodo atrioventricular. " .. .. ....... ...., -----....-~..~----..---- --:-... J"- ¡ r--/' ¡ ~ ,r--../' ,r---r- ,f'-"""' ... ---- .....,..... ,r--/"' 1""00.../"' ..... ...... figura J. Mapeo intra·operatorio de un paciente con un haz anómalo dl'recho, leatizado durantt laquicardia ortodrÓmica. De arriba· abajo se aprt'Cian las dniLaciones eltetrocardiogrlll"icas de supcrrlCit 1, A VF. Claramente se aprecia acti,'ación auricular retrógrada l'xctntrica que se inicia por la aurícula dcrecha (AD). La aurícula i7.Quierda (Al) se activa tardlamcnte. El probador (P) tSlaba colOl;ado 50brt el surco atrioventricular dtrcch o 3 cms por futra de la CTUl (punto O) )' clara· mente se dtmuestra acti"ación Il'mprana en esll' si tio (PI. P2. P3). En la partt mlls baja dd Ira1.O St obsen'an tlCClrogramas dtl \'tnlricul0 dtrecho (VD). Durante el post·o peratorio inmediato el paciente No. ] entró en taquiarritmia simi lar a la quc el paciente tenia antes de ser sometido al procedimiento quirúrgico. Este enfermo tenía un Haz anómalo localizado en la región paraseptal izquierda del corazón según el eSlUdio electro· fisiológico pre·operatorio e intra-operatorio (Tabla 1). El paciente fue nuevamente llevado a cirugía. En este caso se prolongó al máximo la incisión hacia la región septal izquierda del corazón. Después de la reintervención el paciente no volvió a presentar trastornos del rit· mo. Durante el post-operatorio inmediato, ningún otro pacientc manifestó taquiarritmia y en todos [os casos hubo abolición inmediata del patrón de pre·excitacióll ventricular (Figuras 4-5). En ningún paciente se detectó disfunción ventricular, con excepción del paciente No. 10. quien era un niBo de cuatro años de edad con una severa enfermedad de Ebstein, al cual hubo necesidad de reempl azarle la válvula tricúspide por una prótesis de Bjork'. En el postoperatorio inmediato este paciente tuvO bajo débito cardiaco falleciendo tempranamente por esta causa, pero sin manifestar preexcitación ventricular ni taquiarritmia. '" RCC Vol 2 M. , Mayo I98IJ MESA Y COlS. TRATAM IENTO QUIR URGICO •...~. .. 11 --; .".'. •. _ ._ 11& • • • .mlllI. .. 1111 ~ 11 • • , . ;- _, ; 011 .. ,,~ '.:' . • - 'L _ . - ~ - , - " • ",,, D' .,,, PHI " .. , AvlI AVL Avf y 1 Wl vi ~ I •• "¡aUn! 4. Trazo declrocardiogrMico d~ 12 derivaciones preoperaJorio dt! pacieme No. S (Tabla 1). &: observa pre·()lcitaciÓn ventricular en loda~ las deri vaciones ~kct rocardiogrMica~. " ¡gura S. Trazo ele-ctrocardio¡n111co de J 2 derivaciones posl-QperalOrio del paciente No. ~ (Tabla 11 st obstrva aboliciÓn del patrón de pre·tXc1· laciÓn venl ricular. Al pacicmc No. 9, aparte de la cirugía contra el si n· dromc de Wol ff Parkin son While. se le realizó una plastia sobre la válvula mitra! y se le cambió la válvula a6rlica por una bioprótcsis. En los pacientes con enrermedad de Ebstein con excepció n del paci ente No. 10. el aClO quirúrgico consistió en cierre de la comunicación intcrauricu lar y valvuloplastia tricuspidea. Los nueve pacien tes restantes han permanecido si n manifestar recurrencia de las laquiarritmias, y sin exhibir pre-excitación ventricular desde el punlO de vista eleclTocardiográfico. En el paciente No. 4, posterior al procedimiento qui rúrgico se detectó un discreto grado de regurgitación minal , el cual fue corregido por el cirujano en forma inmed iata . Discusión Diez pacientes fueron llevados a estudio electrofisiológico post-operatorio. En ningún paciente se pudo induci r taquiarritmia y en cada caso se demostró activación auricular retrógrada normal. Segllimielllo (11,4 .± 7.7 meses): El paciente No. 2, un mes despues de la intervenció n tuvo laquiarrilmia supraventricular, diferente en cuamo a frecuencia a la que el paciente manifestaba antes del procedi miento qui rurgico (más lenta) y asociada a la aparición de un nuevo patrón de pre-excitación vent ricular. Esta " nueva " taquiarritmia ha sido controlada con dosis bajas de Amiodarona (200 mgr por día). En este caso en particular estamos en espera de la decisión del paciente para la realización de un nuevo estudio electrofisiológico. En los pacientes 1.8, 11 , se ha documentado taquicar. dia sinu sal asi ntomática. El síndrome de Wolff Par kinson White es una ent idad que desde el punto de vista terapéutico clásicamente se consideró susceptible unicamente de tratamiento farmacológico. A través de los afias, este tipo de uatamiento se realizó basados en la respuesta clinica de los pacientes. a los diferentes antiarrítmicos. Mediante las tecnicas de estimuJación cardiaca, popularizadas en la última década se puede de una manera reproducible. inducir la s taq uiarritmias de los pacientes con el síndrome de Wo lff Parkin son White. Estos estudios han permitido la eSlimulación subsecuente de los pacientes en presencia de uno u olro fármaco antiarrítmico, buscando por tanto de una manera objetiva el antiarritmico que impida la inducibilidad de la arritmia. con lo cual a largo plazo se co nsiguen excelentes resultados. caracterizados por una baja incidencia de eventos arrítmicos (11 - 12). RCC Vol. ~ NO. ! Ma yu MESA Y COLS. 1m El perfeccionamiento de las técnicas de estimuladón cardiaca programada y la cirugía cardiaca han permitido enfocar quirú rgicamente esta patología. La indicación quirúrgica, clásicamente se ha hecho en casos de taquiarritmia incesante a pesar del tratamiento médico, en pacieOles co n aOlecedentes y/ o en riesgo de muerte súbita , así como en pacientes portadores de palologia cardiaca, requiriendo corrección quirú rgica mediame cirugía de corazón abierto. Es evidente que el grupo de pacientes que nosotros reportamos, tenia una clara indicación de tratamiento quirúrgico. Aun más, seis de los pacientes aquí reponados procedian del area rural, locua] en nuestro medio, se constituye en una indicación más para el tratamiento radical de esta condición, dadas las dificultades para obtener servicio médico opOrt uno en áreas alejadas de los centros urbanos en nuestro país. Dados los resultados con este tratamiC'nto, la indicación quinirgica se ha ampl iado, y ya se ofrece a paciemes que no deseen tomar drogas antiarrít micas por periodos prolongados de tiempo , o a pacientes q ue durante el tratamiento antiarritmico desarroll an algún grado de toxicidad o int olerancia a estos medicamentos. En la actualidad co nsideramo s, que los paciemes con síndrome de Wolff Parki nson White , deben ser enfocados como pacientes portadores de una card iopatía co ngénita, corregib le con cirugia , siempre y cuando los estudios demueslren que el o los fa scicu los se encuentran localizados en puntos anatómicos tales, que permiten un aClO quirurgico simple, seguido de un alto porcentaje de éxito. En nuestra serie nosotros pudimos cu rar a diez de nuestros once pacientes con el síndrome (90OJo), cifra que es similar a la publicada por disti ntos autores (4-10)_ Solamente en un caso hubo reaparición de taquiarrit mia asociada a un nuevo patró n de pree)(.citación ventricular . Muy probablemente este fu e un caso de múltiples haces anómalos, los cuales no detectamos en su totali dad . Lo anterior contrasla con ot ro de nues tros pacienles (paciente No. 4) , en el cual preoperatoriamente se diagnosticó un fasciculo único en la pared lateral izquierda y durante el mapeo intraoperatorio se puso al descubierto un segundo fascícul o en la región posterior izquierda del corazón . Estos dos pacientes son ejemplos de mulliples haces anómalos que representan el 19OJo del total de nueSlros pacientes, cifra similar a la info rmada por otros autores (13-15). Cuatro de nuestros pacientes tenia n anomalía de Ebstein , asociada al sí ndrome de Wolff Parkinson While. Seal)' (16), infor mó sobre pacientes con Ebstein y taquia· rritmias. Cinco de los pacientes informados por este autor, TRAT.AM IENTO QU IRURGICO '" tuviero n mult iples haces anómalos. En nuestros pacientes con anomalía de Ebstein , no detectamos ningún caso de múlt iples haces anómalos, lo cual contrasta con lo informado por Sealy y colaboradores . Es indispensable por tanto en el paciente con sí ndrome de Wolff Parkinson White. la realización de una técnica com binada (mapeo preoperatorio y mapeo intraoperatorio), Que permita poner en evidencia la totali· dad de haces anómalos en estos pacientes. De esta manera nosotros pensamos que es posible obtener éxito en un alto porcentaje de pacientes como el que hemos obtenido nosotros (90OJo). Nuestros pacientes rec uperaron su capacidad de trabajo de una manera rápida (un mes aproximadamente), y regresaron a sus actividades sin tomar ningún tipo de medicació n ant iarritmica . Lo anterior es fundamental, conocedores del alto costo Que los far macos antiarrÍlmicos tienen en nuestro medio, y de la pObre capacidad económ ica de la mayori'l de nuestra población . La realización de este tipo de tratamiento aú n cuando consume mucho liempo, es costoso y no es de disponibilidad en todo el territorio nacional, representa un medio diagnóslico-terapéutico de gran utilidad, el cual se debe ofrecer a todos aque llos pacientes sintomáticos de difícil manejo en las diversas partes del territorio colombiano. En pacientes con el sindrome y con antecedentes de sincope o muerte súbita, hay info rmes en la literatura que recomiendan el Iralamienlo farmacológico de esos casos con Amiodarona (1 5-19). Si nembargo la Amiodarana es una droga costosa y tóxica por lo cual nosotros pensamos que su costo beneficio es muy inferio( al costo beneficio que tiene la cirugia en eslOs enfermos. Se debe insistir en Que hay que ser sist emat icos en cualllo a la evaluación preoperatoria e intraoperatoria de estos pacientes, pa ra poder alcanzar un alto porcenta· je de éxito , de lo co ntrario se corren riesgos y lo peor el procedi miento puede ser ineficaz. 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Control of'i'h~aflhyth ­ m¡a~ a«""iar.d ,.,;111 Wnlff-Par~irr.on -whi'e ,yndrome by amiodarone h)'drochlQrlde. "m J. Ca,diol H : 215-223. 1914. '" RCC Vol. 2 1"0. i Ma)'O J9118 PR EMI O GU ILL ERM O LAR A HER NANDEZ (S.e. de e.) 1987 Estudio Comparativo entre Tratamiento Médico Convencional, Trombólisis Intravenosa e Intracoronaria, Recanalización Mecánica con Guía y Angioplastia y la Combinación de éstos en el Infarto Agudo del Miocardio Mortalidad, Morbilidad y Evolución a 30 días DANIE L ISAZA, MD, G ILBERTO ESTRA DA, MD , ALBE RTO SUAREZ, MD, LU IS 1. CALDE RON , MD , PABLO CASTRO, MD Bogota. D. E., Colombia Se compara el erecto qu e so bre la morbim ortalidad hospita laria ejerce n los di fe rentes tra ta mientos. Se es tudian los pacientes q ue in gresa n entre e nero/ 86 )' ju nio / S1 l'ursando primeras n ho ras de Infa rto Agudo de Mioca rdio (lAM ). Reciben trata miento médico (MO) 99 pacientes (pts) . tro mbó lisis intravenosa (5Th: IV ) 31 piS, trombó lis is inuacoro na ria (STK IC) 33 pts , recana lización mecánica con g uia)' angiopl asl.ia (ACTP) 6 pis )' l'o mbinació n STK )' ACTP S pts, La principa l d ife re ncia al co mpa rar grupos , surge en el tiempo de evolució n entre el in icio de síntomas y la consull a, sie ndo de 11.5 ho ras en el grupo M D y 3.1 hrs en el grupo STK. l a incidencia de a rritmia ventricula r (T V o fV) en las primeras 24 hrs e n el grupo 5TK IV - IC fu e de 11.40/11 co m- pa rado con 1'10 en el gru po M D. El 37.1 0'/0 del gru po ST K - IV - IC requirió ACT P ta rdía o eirugia , comparado con el 19.2"'. e n el gru po MO . El va lor pro medio de creatinkinasa miocárdica (CK-MB) fue significativa mente mayor (1 06 .9 U I) en el g rupo ST K co mpurado con (41.3 UI) en el gru po MD . La mortalidad hospitalaria en el grupo STK f ue de 4.3 '10 y e n el grupo medico 11.1 'l• . No hay cambios significa ti\'os en la fracci ó n de e)'eeción en los primeros 8 días e nlre los d iferentes gru pos. El 89.4OJo de los \'II S0S reperfundiero n utilizando trombólisis contra un 39. 111']0 de a uto reperfu sión en el grupo MD evidenciado por a ngiografi a. E" e ntos hemo rrágieos mayores ocurrieron e n 7.40/. del grupo STK (ninguno fa ta l) co mparado con un a inciden da del 20io en el grupo MD , InJrodu cci ón nalizació n media nte guia y Angioplastia Co ro na ria Transluminal PereUl ánea (ACTP) como terapia inicial y hacia la Ulilizaci6n combinada de los diferentes tratamientos (6-7). La via mas efectiva para li mitar la necrosis en el Infarto Agud o del Mioca rd io puede ser la res ta uración tempra· na del n ujo sangu íneo coro na rio (1). Com pletamos una dccada desde la aparición de los re po rtes inkiales acerca de la utilizació n de sustancias Iro m bo lit icas en el [AM i si n em bargo, todavía no tenemos los e lementos de juicio su fi cientes para esta blecer q ue forma de restauración de n ujo es superior , si la tro m bó lisis far maco lógica co n agentes fib t inoJiticos o la repcr fusión mecá nica con guia y angioplaslia (2). En una a lta pro porció n de pacientes el l AM se asocia co n obstru cción tro m bó tica de las a rterias coronarias (3). Esta demostrada a mpliamen le la efectividad de la infusió n de Estrep¡ok inasa por via intra venosa como por via intracoronaria para alcanza r la reca nalizació n del vaso ocluído (4-5). Recie ntemente [a atención se ha dirigido hacia [a apl icació n de la recaDplo. de Htmodinamia. Cti nica SlIalo, Bogo la. D. E .• Cotomb ia. Soticilud de rt; m pre~()§: Dr. I) anit ! h aza. R~ ¡de1\l e de Cardio to· gia. Clinica Sha lo. A ~ , 54 No. 104·S0. DogOl:!. D. 1: .. Colo mb ia . llisd c 1982 se inic ió e n la Clín ica A. Sha io el empleo de susta ncias fib rino liticas pa ra el trata mient o de la fase ag uda dell A M, lo cual posteriorm ente se co mplementó co n [a int roducción de la ACT P . Co m pa ra mos los resultados obtenidos desde 1985 en 180 pacientes, de acuerdo con la terapia empleada . Materi al y Métodos O bjetivos del Estudio Los objetivos primaños del estudio son el comparar los cfectos que los distjntos tratamientos empleados, es decir. el tratamiento méd ico co nvencional (M O) - la trom bólisis intravenosa con Streptoki nasa (ST K - IV) - la tromb6 lisis int racoro na ria con Streplokinasa (STK - le') - la recanalización mecá nica mediante gu ia y Angioplastia Coro naria Translumi nal PercUlanea (ACfP) y la co mbinació n de Streptok inasa y Angioplasria (STK - ACTP) ejercen so- '" ISAZA y COLS. ESTUDIO COMPA RATI VO bre la morbilidad y la mo rtalidad en los primeros 30 días del Infarto Agudo del Miocardio (lAM). Los o bjetivos secundarios so n determinar la tolerancia de los difcrenlC's regímenes terapeuticos, con especial enfasis en la detección de complicaciones hemorrágicas. Tam bién se evalúa la reslau ración del flujo coronario a partir del co mportamiento de la enzima Creatinros rokinasa de origen miocardico (CPK M B), el grado de obstrucción angiogrMica de 1 vaso relacionado al infarlo}' la fracció n de eyección (FE) por vcnt riculografia. RCC Vol. 2 1'111. S ~byo 19" diaca y quienes no dan su eonsentimiemo para ser tralados con estos mélOdos (8). El grupo que recibió el tra· tamient o médico convenciOnal (MOl lo consti tuyen los pacientes que por cualquiera de las anteriores razones no fuero n incluidos en los protocolos de tro mb61isis y el cual conrormó el grupo control. La elección de pacientes para re(:ibi r la S¡reptoldnasa por vía endovenosa o ¡ntracoronaria no obedece a ningún criterio preestablecido sino a la disponibilidad cn ese momento del Laboral orio de Hemadinamia. La recana lización mccan ica sola a combinada con trombólisis fue la terapia uti lizada en un grupo de pacient es de acuerdo al criterio del hemodinamista. Població n Procedimiento para la Aplicación de Slreplokinasa Se analizan 180 pacientes q ue in gresan en forma consc~' uli v a a las Un id ades de- Cuidado Intensivo y Cuidado Coronario, de acuerdo a la inscripción en los libros de registros de éstas. Debe considerarse que existen limitadones en la recolección de los paciemes a causa dc subregistro y nu meros de historia c1i nica no concordantes. La invcstigadón es retrospectiva para el periodo comprendido entre el 1" de enero de 1986 y el 1" de julio de 1987. Ingresan al estudio todos los pacie ntes cu rsa ndo las primeras 72 ho ras de IAM de acuerdo con los criterios clásicos dínicos, electrocardiográficos y e nzimaticos. Los 180 pacientes que cumplen los anteriores criterios fueron subdivididos en 5 grupos de acuerdo a l tralamiento que re<>ibieron ; 99 pacientes qued a ro n en el g rupo de tnu a miem o medico convencional y los cuales nos sirvieron como grupo control para las posleriores comparacioner¡, 37 paciemes fue ro n sometidos a trombólisis con STK IV , 33 paciemes co n STK IC, a 6 pacientes se les practicó rt'Canalización mecanica y 5 pacientes fueron sometidos a la combinació n de STK y ACTP . Criterios de Elección de Pacientes Fuero~ incluidos en este cstudio para ser tratados mediante trombólisis y/ o angioplaslia los pacientes que cumplieran los siguientes criterios: ser meno res de 75 años, que el tiempo de evolución del dolor desde su inicio hasta el momenlO de consultar fuese menor de 8 horas y que presentaran en el Electrocardiograma (ECG) de ingreso elevación de 1 mm O mas del segmento ST en las derivaciones de las extremidades o 2 mm o más en las derivaciones precordiales o cambios agudos de la onda T en presencia de síntomas típicos. Fueron excluidos aquellos pacientes que no llenaron los anteriores criterios asi como quienes presentaban enfermedad sistémica que comprometiese la vida (cáncer, descompensación diabCtica, ~psis , cte.) comraindicació n para recibir terapia amicoagulante por úlceras activas, aneurismas de aona , ci rugía mayor en las ültimas dos semanas, etc . Tampoco son candidatos al manejo trombolilico pacientes con antecedente de insuficieocia car- Vía intracoronaria: Se caractcrizan selectivamente los va· sos femora les y se insertan introductores No. 7F, se aplica n 10.000 U. de Hepa r ina en la raí z de la aorta , se pasa un electrodo temporal de marcapaso al ápex del veRlriculo derecho y se procede a l cateteri smo izquierdo registrando las presiones y posterio rmente se hace vemriculagrafia izquierda en posición OAD a 30 grados con el nn de co nfirmar el arca sospechada de infano para luego proceder a la coronar iografia selectiva de la arteria relaci o nada con el segmentO infartado, practicando angiografia en por lo menos dos proyecciones. Con el diagnóst ico de oclusión total se inyecta Nitroglicerina 200 mi crogramos int racaro nari a y se repile a neriografia a los tres m inutos con el fin de descarlar espasmo. De persistir la oclusión, se inicia la infusión de STK , previa administración de cort icoides y anlihislamíllico, aplicando 20.000 U . iniciales y tuego 3.000 U.lmin. con angiografía dc control cada 15 minutos hasta o bt ener reperfusión de la arteria o compl elar un total dc 250.000 U. de STK. Luego el paciente es trasladado a la Unidad de Cuidados In tensivos o C-oronarios con los introductores femorale s y se inicia in mediatament e la infusión de 10·15 U/ kg / hr de Heparina y la medicación de acuerdo al cuadro clínico. Se intenta el repelir la arteriograna y vcntriculograma en las primeras 72 horas para determinar reperfusión y rracción de eyecció n a nt es de reti rar los introductores, lo cual ocu rre cuando el fibrinógeno es mayor de 100 mg. Via Intravenosa : Canalización de vena perirérica (se contra.indica punción subclavia o yugular), administraciÓn de vasodiJatadorcs tipo nitratos o antidllcicos y toma de muestras de sangre y nuevo ECG a los 5 minutos para descanar espasmo. Luego se procede a adm inistrar 10.000 U. de Heparina. corticoidcs y antihistaminicos. Inmediatamente se infunden 750.000 U. de STK diluidas en 20 cc. de solución salina . El paciente es trasladado a la Unidad Coronaria o Intensiva y se continua el mismo manejo que con la vía intracoronaria. El paciente es estudiado hemodinámicamenIC entre las 24 a 72 horas en la mayor parte de los casos. RCC Vol . 2 No_ \1 '>'0 19U Procedimienlo para J'ractica r la Angioplaslia Coronari a La cateterización se praclica medianlC las lécnicas convencionales por via femoral. Se aplican 10.000 U. de Heparina inlraaneria!' Se coloca cam isa 8-9 Fr en la arleria femoral y se coloca en el ventriculo derecho el elecrrodo de man:apaso lempora!. La a ngiografia coronaria es practicada anles y después de la dosis intracoronarí a de Ni· troglicerina. De acuerdo con las t écnicas standard de Angioplastía se pasa la guia a Iravés de la obslrucción y lue· go se coloca en su lugar el balón del calcter de dilalación de tamaño adecuado respecto al calibre de la arteria el c ual es ¡n nado repetidamente hasta obtener el resultado esperado. Los introductores so n dejados en su lugar, se traslada el paciente a la Unidad Corona ria o Inlensiva y se inicia infusión de Hepari na y administración de antiagreganles plaquetarios. Es nuevamente eSl udiado antes de reti rar los introductores. Análisis de Co mporta miento Enzim :ítico , Angiografia )' Ventriculografía Muestras seriadas de sangre para ' la determinación de los niveles de Creat infos fokinasa de origen miocardico (CPK MB) fueron lomadas en la mayor parte de los pacientes a las 12, 24. 48 Y n horas de iniciado el tratamiento y sus valores reportados en Unidades Internacionales UI/ L. El porcentaje de estenosis del vaso y la fra cció n de cyección derivadas del eSI udio angiográfico y el ventriculograma fueron cualitat iva mente ana lizados en el l abo· ratorio de Hemodinamia. Análisis Estadísticos La proporción de evelllos ocurridos en los distintos gru1>05 de tratamienlo fuero n comparados por mélodos standard del x2 y tesl. Para fines de análisis estadistico se excluyeron los grupos tratados co n ACTP y la combinación de ACTP y STK pues sus poblaciones de 6 y 5 pa· ciemes resultan pequeñas al com pararlas co n los restantes grupos , lo cual ind uce imprecisiones estadísticas; por tanto los result ados en estos dos grupos de tratam iento son presentados en las tablas para observar la tendencia en el comportamiento de éstos. pero en ellos se omite la valoración de la significancia o no estadística. Para la com paración de las proporciones de muertes tOtales se lOmó un valor Z (desviación standarizada) mayor de 1.96 (P< 0.05) como estadísticamente significativo (9) . Los analisis eSladisticos fue ron llevados a cabo en colaboración con el Departamento de Estadistica de la Universidad Nacional de Colombia. [SAlA Y CO LS. e i" UDlO COMPARATI VO '" Resu ltados Canteterísticas de los grupos d(' lrat a mienl o La labia I mueSlra la dist ri bución de características de los pacientes de cada uno de los grupos de tratamiento al ingresar al eSludio. A pesar de no Ser un estudio al al ar se observa en gcneral bucn balance entre los grupos. Por la razones expuestas en la deSl.:ripción de los amilisis estadisticos el va lor de P fue determinado para los !res primeros grupos, o sea quienes recibieron tratamiemo medico con vencional (M O), Streplokinasa I",ravenosa (STK IV) y $treplok inasa lntracoronaria (STK le). Hay diferenci<i estadisticameme significativa en la distribución de acuerdo a l sexo (P < 0.05), aunque ésta se debe al di sbalance e",re los dos grupos de STK y r." con respecto al grupo control de tratam ienlo MO . La edad promed io en los gru pos varía entre 53.4 y 61 .9 años siendo la ma · yor en el grupo MD pero sin resultar significativa. El tiempo de evolución de los sint omas desde su preSenl3ción hasta el momento de la consulta aparece en la tab la comO la diferencia mas importante y significat iva enlre los grupos, siendo de promedio 17 .5 horas en el grupo MD y no mayor de 3.6 horas en los restantes grupos (P < O.OI). haciéndose eSla earacleristica como la princi· pal C'n determ inar en nuestra población el que un pacien · te fuesc a tratamiento convencional o no. En cuanlO a la localización del in fa rto fueron más frec uentes los in· feroposle riores sin ser d ife rente la proporción en!Te gru· pos. En cuant o a la hislOTÍa médica y los antecedentes y factores de riesgo investigados se nOla que el más frecuente de ellos es el tabaquismo presente en el 70070 de los pacientes, seguido por la H ipertens ión arterial , la hiperlipidemia y la diabetes mell it us sin ser su incidencia diferente significativa mente entre los gru pos. Eventos coronarios previos como infarto . angina o procedimientos de dilatación coronaria o revascu la rización miocard ica no difieren en los distintos grupos siendo el más frecuente de ellos la angina inestable referida por cerca del 300/0 de los pacientes. Se encontró diferencia significativa en [a incidencia de historia de insuficiencia cardiaca previa , siendo de 8. 1% en el grupo MD, 2.7U¡'O en el grupo STK I V y 0070 en los demá s (P<0.05); este di sbalance es ex plicable por ser la insuficiencia cardiaca uno de los criterios de acuerdo con los cuales se conformaron los grupos de tratamiento y debe tenerse en c uenta al analizar los res ult ados finale s de morbimortalidad pues los in · nuencia; es la (mica caracterí stica cuyo disbalance afecla los resultados en nueslro est ud io. En relación con las condiciones de los pacientes al ingresar a la clin ica se encuentran diferencias significalivas en la incidencia de bra· dicardia (P< 0.05) y bloqueos (P< 0.01) habiendo resultado más frecuentes en el grupo que fue posteriormente tralado con STK IV . , ... RCC Vol. 2 No. ¡SAZA V COLS. ESTUDIO CO MPARAT1 VO ~ Mayo 1988 Tabla I OlSTRI8UClON " CARA t.'t; RI STlCAS DI:: LOS T IPOS DE TRATAMIENTO Mt'llkll "" 99) " ", Sn¡ _ I V ( 1'1 '" 37) '1, sn :- Ic " E ,\CTP (n _ 6) JJ) % Valor P '1, 83.] 55 .8 a l.5 hr ., ACTP y SIto: "" SI " Ca ralu rlslica Mas\'ulino 76.8 62.2 87 .9 P< O.05 Edad Pr om~dio 61.9 a Tiempo de Consuha 17.5 hr H. Z a 2.9 tlr 5JA a 3.3 tu N.s , 1'<0.01 48.6 51.4 45.5 54.5 ",5 83 .3 40.0 NS 16.7 60.0 33.3 NS 50 .0 40.0 12.1 21.2 N5 O O 26.3 66.7 32 .0 p/ a jlA 16.2 32.'1 73.0 69.7 O 60.0 28.3 p/ a 21.6 p / a "' 33.3 10.1 J9.2 32 .3 16.2 16.2 37 .8 12.1 O 1.0 8.1 2.7 60.0 61.6 a 3.6 hr LI~lIlbadón Am.:ri or 39.4 In rerior 60.6 lI isluria MediCll Hiperlen ~ió n lIncrial Diabetes Melliws Hi pcrlipidemia Fumad ores No. Paq / ar'lo lora no previo ,\ngina e)rabl~ ineSI;¡ble lnlcnenció n prcvia ACTP Cir. Re". ln.~ufiden..:ia cardiaca <':u ndi ciones a l ln¡:no,o Pr e~ión Anerial menor 'Xl Taqukardia ma yor 100 Bradil'lIfdia menor 6Ú Al oqueo A .V. lo. y Jcr. ~ Arrilmia Taq. "cntricular Fib. '·... mri..:lllar KiUip 1 KIUip ti Killip lJl Killip IV 40.4 20.2 9 .1 15.2 20,2 4.0 O 2.0 63 .6 26. 3 9. I 1.0 N5 66.7 NS 28.~ p/ a H.6 p/ a N5 NS NS ", 5 ",5 B.J O 16.7 gJ.3 33.3 () 20.0 O O p< 0.05 O O N5 NS 20 _0 3 ,Q P<0.05 P<O.OI O O O O 20.0 O 6. ' NS N5 O O NS 100.0 18 .9 69.7 27 .3 O O 60.0 5.4 O 1.0 O NS NS NS O O O '" 2.7 10.8 16.2 33.1 16.2 O 5.4 75.7 12.1 30.3 O O O J .O 12 . t 18.2 O O 600 40.0 O O Evolución, complicaciones l' necesidad de tratamientos complem{'ntarios Mortalidad La Tabla 2 muestra la forma cn que eyo lucionan. la incidencia de ·complicacioncs relacionadas con el evento coronario y el numero de tratamientos complementarios necesitados en cada UllO de los grupos. No so n sign ificativas las diferencias observadas en cuanto a reinfarto y angina persistente. Es significativa mente mayor la presencia de arritmias ventriculares de tipo fibrilación y taquicadia en las primeras 24 horas en los grupos tratados con Streptokinasa en comparación con el que reei· bió manejo médico convencional, alcanzando en el grupo STK le una incidencia total de 15.2010 contra 1OJo del grupo MD (P<O.05). El 30% dc los pacientes tratados ..:on trombólisis fue sometido a Angioplastia CorOll aria Translumi nal Percutánea entre el 2.2 y el 3.7 día en promedio contra un 17.2% de pacíentes del grupo MD que requirieron este mismo tratamiento el dia 8.2 en promedio; esta direrenda resultó estadísticamente signi ficativa (P<O .05). El numero de procedimientos de revascularización en los diferentes grupos no difirió significativamente en los primeros 30 días de evolución del infarto . En los primeros 30 dias del infarto murieron I 1 pacien tes ( 11.I OJo) !Tatados médicamente y 3 pacientes (4.3%) tratados con trombólisis, lo cual da una diferencia esta· dlst icamente significativa con un valor Z = 2.1 8 Y p < 0.05. Di scrim inadas las causas de muerte entre las de origen cardiaco y otras causas, se observa qlU~ las dife· rencias entre los grupos no son significali vas pero apare· ce la clara tendencia a disminuir las de causa cardiaca en el gru po tratado con St reptokinasa determ in ando que la mortalidad global sea significativamente menor . Las muertes de origen no cardiaco en el grupo MD est uvie· ron dadas por 2 casos de hemorragia, uno secundario a una punción ca rotldea durante la instalación de linea ceno tral, otro secundario a un hematoma retroperitonealluego de punción y desgarro de la arteria femoral y el tercero en el postoperatorio de revascularización de emergencia. La muerte de origen no cardiaco en el grupo tratado co n trombólis is fue un caso de severa insuficiencia respiratoria secundaria a una Enfermedad Pulmonar Obst ructi va Crónica. ISAZA y COLS. ESTUDIO CO:>.1PARATIVO RCC Vo!. 2 No. Mayo 1988 T liblll 2 U ·OI.1IC10N y AI'A KI C IO N J)f. CO.\ 1PU CAClO,' I ¡';S ST¡'; _ I V Midi~1J ~ " 99\ . ". " '0 ["en'" 4.0 11.5 d 2.4,':>' Reinl"3rr<l Dia ¡\11J!ina Ilc r,i.<lcl1lc Arrirmi~ s \~nrr;( u lar~·., TRATAM I E.~T () CQ:\1PLEMl.:STi\ IW) "" 61 ~ 'G "alor l' O NS O 18.9 HU NS 33.3 2.1 6. ' r</).03 5.4 " o, " . ,,(TI' )' STK ACTP 5TK - 1(.; (n .... JJI 311 '" o' " " "O 3.5 11 las. 24 hs. T34 . ,CM . O Fíb. \ ~n ( 1.0 'A 27.0 17.2 AI1 j!ion 1u,ria N o . va,o, Dia (;j ru gla re\'a'i~ ular ila~ l ó n Dia ", 33 .3 , 20 ,Ud 2.0 8.0 d 2.2 Ú ' .1 l ó .7 ló .7 O O O 1,0 d 16.7 O , ,. I'< O.OS " <O 3 .7 d 5.4 30.0 d O p<:om NS ", !I.O 11 HU d Tahla .1 MORTALlI)AL) 1I0SI'ITA L.ARIA nI:: A CU I::ROO" C AUSA . " ., Médicu 9'11 .., A(.1·" STK - 1\' 1, J1i STK -le In "" J.\) rrl91;'o Valor Z ' 0 . .19 2.1 8 0 .35 1. 92 Ritsj!o " ":¡ Tv l ~ 1 m"l'rl t~ 11. I 5.4 " J.U Muerl c dr uri¡tfn l'u rdillco SÍlbila o ;mitmiu '1 2.7 O 1.0 1.0 O O O 1.0 J ,O d Dia Rein fatlo In ~ ufkíenón cardia ..· ~ Dia Ruptuw $t'n1um - \' ~l\!rkulo J)¡u M . Papi!. MUC'rle de urlJt~n nu Cll rdi~ c u "O O O " "" 1.0 d O ' .0 2.7 O O 2.0 11 2.0 0 .5 d O O JO 2.0 7.3 d Di~ 10 Otra ~ 4 .0 d Día .. (de~ ~ la~lOn ~ l a ndarl z 3llaJ Acti~idad "O O O 2.2 d H~l1lor r.l g¡1l " Valor Z AC'f"P l' STK ( , "" 51 di 0 .47 0 .72 O 2.7 O O O 11 2.1 O O " 11 " 30. 0 d 1.96 (P< 0 .( 5) hhlw 4 de CPK M8 La Tabla 4 muestra el co mportam iento. durante las primeras 12 ho ras, de la enzima Creati nfosfo kinasa de ori· gen miocárd ico. Se observa en los grupos de STK picos maxi mos a las 12 horas as! co mo en los sometidos a ACTP y terapia combinada , mientras que 1:0 el grupo tratado convencionalmente este pico aparece a las 24 horas y las cantidades de enzi ma liberada so n sustancialmente menores: hacia las 72 horas en todos los grupos se ha lle· gado a normalizar el va lo r dc C PK M B. Se presentan las gráficas comparando la cu rva de los tratamientos contra el convencio nal. A(.T I VIIJAJ) Ill:: C PK M8 .\ t Mico ( h orll~) U I" UI UI 11 47 .3 109. 3 104 .(, 77. 7 7 1.R " 66.3 59.2 1 7..• 55.3 55 .4 48 J 7.2 23 .8 J3 .6 29.0 J3.3 n 18.7 18.4 15.9 18.3 16.5 CTK - IV STK - l e fracción de [yeeción La Tabla S muestra el promedio :!. DS de la Fracción de Eyección de acuerdo al ventriculo grama, medida pa- A ('TI' " <..."T I' .1' STK UI UI Tiempo • UI ~ Unidade s lnternadol1a lcs por Litro ¡SAZA y COLS. ESTUD IO COMPARATI VO '" RCC Vol. 2 No. S Mayo 1988 CU RVA S COMPARATIVAS DE ACTlVII)AD Dl·: <':P K-MB Grupn mrdico ,. ~ ST¡'; 1\ ' .."" (" J>K.MIl UI/ I ".,,,,"". ,," ,,, ,, , , ,, '" ,, ," , , , , , ,,, , lO "'"w .' ---- • " C P " . ~lU ,.' ,, "'" •· ',,," :lO C rup .. medicn \·s S"f K J" '",,, le UI/ L --, , -- , ,, " , Q " " H"fa, " "ni""'.' " " 60 " " H"I1I' , miO",", " "' - - G IU po ImEdkO -.. . Olros gru po.\ GrupO) médicu ,·s A<.:TP (;rupo medico ' ·s STK)' Ac n > C!'K_MIl U II I n 'K ·MH VIII ".." I(~) ""'" ,• . .,"''" ,. ., "- •1(1 10 70 , ro · • '"" '"'" •. ""o " ' . JO j~ " H ","" " '" ., " nlt, nl.' ra cada grupo en los pacientes a quienes se les practicó cSlUdio hemodinámico a[ ingresar a [a clinica y a quienes se les eSludió duranle l>U estad ia y que conforman el grupo de co ntrol. La Fracción de Eyeccióll al ingreso no muesn a diferencias s i gn ificativ a ~ en los grupos en que el número de estudios practicados es represcm ativo. Tampoco hay di ferencias en la Fracción de Eyeeción tardia al compa rar los grupos entre si . Sin embargo aparece un incremento de la Fracción de Eyección de! grupo tratado co·n STK IC de 37.8 ± 5.5 inicial hasta 42.0 ± 4.4O?u tardía, lo cual es significat ivo (P<0.05). Para el grupo medico esta di ferenc ia no aparece y para los dermis grupos el tamaño de la muestra impide la com probación es tadi stica. An~ i og ra ri a ,,'- ....... Co nmaria Las Tablas 6 y 7 muestran el compo rt amiento de la lesión causante del infarto. Se observa que al ingreso se encuen tra obstrucción total de la arteria en el 1000;0 de los pacientes del gru po somet id os a STK IC y en 60 1110 de los llevados a manejo medico en los cuales el tiempo de consulta y por tanto el estudio hemodinámico es posterior en el tiempo. Sc aprecia un índice de autO- " " " l lora' "I1I Oma, " "' reperfusión espontánea en el grupo medico del 39.1 OJo, comparado con un índice de reperfusión global para los pacientes tratados con ST K del 89.4"10 :::onstituycndo una diferencia altamente signi ficativa (P< O.OOI). Se encuentra que los grupos en los cuales fi nalmente la severidad de la lesión fue menor corrcsponden a aquellos en los cuales se hace abordaje del infarto medianle Angioplast ia Coronaria. Complicaciones H ~morrági ("a s Se consideró como sangrado mayor aquel q ue requiera la transfusión de dos o más unidades de sangre o que necesitase intervención qui rúrgica o qu e desencadenase la muert e. Se present an en la Tabla 8 las complicaciones hemor rágicas discriminadas en sangrado mayor y menor. La incidencia de sangrado mayor, globa lmen te para todos los pacientes que recibieron STK, alcanzó un 81170 aunque ninguno fue fatal; en el grupo medico la incidencia fu e del 20/0 pero ambos epi sod ios mortales. El sangrado menor para todos los pacientes qu e recibieron STK fu e de 10.60/0 contra un 6.1 % de] grupo control medico. La anterior diferencia es significativa (P< 0.05). RCC Vol. 2 No . 5 ~1a yo 1988 lSAZA V COLS. ESTUD IO COMPARAT IVO FRACC ION Tabl ~ S t:\' [CCION POR VENT RICu tOGRAMA INIC IAL Y TARUlA in: Mfdko •• (n = 15) "! 1\.2 In icial al ingres o 42.2 Tardia de conl rol (n '" 43) :± 12 41.4 7.8 Día • p lO' ¡j SU - IV O/. STK - IC* ln = 1) (n = 32) 37.8 5. 5 " ± 35 .0 (n '" J3) '.2 3.0 ¡j 4 1.7 ± lo 42 .0 .± ") 4.4 1.9 d ACTP "¡'o (n 36.3 = 6) .± lo • 6.9 1) ACT P }' ST K O/• (n '" 5) 46.2 "! '.1 In "" O) 32.0 3.0 d 0.05 Ta bla 6 GRADO DE ESTENOS IS POR ANG IOCRAFlA t:§ lenosis 111 Ingre§o Médil'O STK - IV '" O/. (o - (n '" ACT P )' STK (n = H) (n :, 6) lo ., 5) 100.0 O O ". » AC1'P Esu."nosis 100"7, 00.0 50-Q9W. 40.0 O O 100.U O 100.0 O O 83. 3 16.7 O lo .. 46) (n = HI In = lJ) 60.9 36.9 2.2 1.8 6. 1 8 1.8 12.1 15. 1 In .. l ) O 50"7. Es lrnONis la rdla Estenosis 1000/. 50·9911;"0 50-,'. X ]3) .;. STK - IC Dia 69.7 15.2 1.0 " O [00.0 o/. . 5) " 40..1 O 00.0 J.O Tabl!! 7 INUlC ES DE REPERF US ION Mfdico •• Reperfusió n 39. 1 ., 5TK-IC· 93.9 84 .9 STK .. IV· 'i, .. ACTP)' STK HlO.O 60.0 AC TP o,. • P <O.OOI T~bla 8 COMPLI CACIONES H EMO RRAG IC AS M édico (o Sangrado ma~or Sangrado menor "') 'l. 2.0 6.1 STK - IV In ~ 37) o/. S"rK - IC l o "" 33) A( TP In .. 6) .. ACT P)' STK O 12. 1 12. 1 O O 40.0 10.8 o,. .;. (n "" S) O 16. lSAZA y COLS . ESTU OIO COMPARAT IVO Discusión Carllclerislicas de los grupos de tratamiento De ac uerdo con los resultados expuestos a part ir de los datos derivados de la Tabla 1 vemos que existe una apreciable homogeneidad entre los diferentes gru pos de lTatamiento. 10 cual nos permite analizar los res ultados en forma mas independiente con relación a las poblaciones. Las variables sexo, tiempo de evolución de los síntomas, insu riciencia cardíaca previa, bradicardia y bloq ueos al ingreso del paciente fueron las únicas entre las 27 anali· zadas que dieron diferencias estadísticas sig nificativas . De éstas, la ún ica que puede haber in flu ido los resulta · dos en favor de los grupos tratados con Streptokinasa fue la mayor incidencia de insuficie ncia cardiaca prevía observada en el grupo tratado médica mente, en el cual alcanzó un 8.1 lIJo. Por lo demás, co mo ya lo anotamos, son grupos bien bala nceados para cucslió n de comparación de efectos dependieOles de los di fe reOles tratam ientOs, a pesar de los criterios pre-esta bJecidos para [a se[ección de pacientes y asignación a los 5 grupos. Los analisis estadisticos no incluyeron Jos dos gru p,?s en los Que se ut ilizó la A ngioplastia pues los tamaños de [as muestras fa lseaban [os resultados de los otros; se muestran sus resultados en [as Tablas para ap reciar las tendencias. La incidencia de In farto Agudo del Miocardio conlinua predomi nando en el sexo masculino en relación de 3-4: I respeclo al sexo femen ino (9-4). La edad promedio en nuestro grupo estuvo ent re los 53 y 62 años , nolándose alguna lendencia del gru po médico hacia mayor edad. pero no siendo significaliva; el promedio dc edad esta de acuerdo con los report ados en las demás series (9-5-8-JO). El tiempo de evo lució n de los síntomas hasta el momemo de la co nsulta resu lló la va riable principal que determinó el tipo de terapia; un promedio de 17.5 horas en el gr upo medico es un lapso de tiempo muy largo para una pato logia de tan ailo riesgo lo cual es renejo de las condiciones culturales de la pOblación y de los problemas de atención de sa lud en el pais, puesto que la demora en las solicit ud de los servicios impide que la mayor parte de los pacientes Que en la act ualidad su fren un infarto agudo del miocard io se beneficien de los tratamiemos moder nos actualmente d isponibles; las campañas ed ucativas deben en parte solucionar este problema. La más pronta intervención conlleva los mejores resu ltados (9-4). La incidencia de infarto de localización ¡n reroposterior predomina en to da la población: única mente en el grupo Qu e se le pract icó reeanalización mecimica yangioplastia primaria se observa predominio en Jos infarlOS de cara anterior pues la dilatación translum inal de la arteria relacionada con infart os de esta locali zación es la RCC Vol. 2 No. S Ma}'O I!nS que mejores resullados reporta. la incidencia general de acuerdo con la localizac ión del infarto está de acuerdo con las demás series ( 11- 12) . Ent re los a ntecedemes y facto res de riesgo co ronario analizados s urge el tabaqui smo como el de mayor incidencia en la población , seguido por la Hipertensión Arlerial , Hiperlipidemia y Diabetes Mellitus. Emre los grupos estas caraClerislicas se encomraron balanceadas. Vale recalcar que el pri mer raClOr de riesgo es totalmente preven ible. Cerca de la müad de los pacientes que ingresaron con el infarto habían experimentado angina anteriormente ya fuese estable o co mo ocurrió en la mayoria. inestable. La incidencia de procedimientos prev ios de tipo ACTP O revascularizació n no di firió en los grupos. La frecuen cia de los anteriores evenlos es ma yor para nuest ra población que la de Otros reportes (9). El análisis de las condiciones del paciente al ingresar al estudio descarta Que el tratamiento haya sido dependiente del estado cfinico in icial y de la gravedad, no existiendo diferencias significativas en el grado de la clasi ficación de Killip . Las dos variables diferentes estadísticamente rueron la bradicardia y los bloqueos que estuvieron prese ntes con mayor frecue ncia en los pacientes a Quienes se cont inuó terapia lTombolitica endovenosa. Mas del 90% dc los pacien tes ingresaron en los grados I y 11 de la clasi ficación de Killip. Evolución, co mplicaciones )' necesidad de Iratamienlos complementarios Con el tratamiento trombolitico se aprecia tendencia a disminui r los casos de angi na postinfarto. si n ser significativa (4), así como tampoco lo es la tendencia a mayor rein farto en el grupo STK y Que está de acuerdo con los otros repones, lo cua l soporta la necesidad de la terapia a nticoagulante y tratamientos complement arios posteriores a Que se haya logrado la reper fu sión (1 3). Es explicable la mayor frecuencia de arrit mias du rante las primeras 24 horas teniendo en cuenta Que pueden ser las lla madas arrit mias de reperfu sión, si n embargo éSla es una característica Que no es consistente a l revisar las distinlas publicaciones (4-9). Los tratamientos complementarios de tipo ACTP aparecen en proporción significativamente mayor en los grupos tratados primariamente co n STK debido al mayor número de vasos permeables pero con lesiones suboclusivas que deben ser corregidas. Est udios recientes consideran que en los casos de trombólisis inicial exitosa, la ACfP inmediata no ofrece una clara ventaja sobre el procedim iento electivo ( 14) ; el 300'/0 de los pacientes trata- RCC Vol . 2 No . Mlyo 198. ISAZA Y COlS. ESnJDlO COM PAR ATIVO lO' dos con STK fueron somet idos a ACTP durante los primeros 30 días de tratamiento; mediciones objetivas del proceso de trombólisis demuestran que las obst rucciones trombóticas sobre lesio nes coronarias art eriorescleróticas son solo parcialmente lisadas luego de la infusió n ¡ntracoronaria de STK (15), hecho que refuerza la ne<.-esidad de la ACTP en gran numero de pacientes y/o la necesidad de desarrollar agenles q ue produzcan "trombólisis 100a l". Las anterio res consideraciones son tambien válidas al considerar que cierto po rcentaje de paciemcs requieren cirugía de revascularización de acuerdo a la anatomia coronaria y más imponamcmeme dependiendo de la fisiologla; éstos procedimientos Quirurgicos no difirieron significativamente en nuestros grupos de tratamiento. c1usión u oclusiones t ro m bóticas intermitentes; el pico de la enz.ima se alcanza antes de 14 horas e n el grupo de reper fu sió n tempra na y luego de 16 horas en quienes persiste la oclusión (4) . La medición y detección del pico temprano de C PK MB es por tanto , una manera útil y no invasiva para demostrar la permeabilidad de un vaso; sin embargo trabajos clinicos han demost rado que eSle parámet ro puede sobre estimar la efectividad del tratamiento trombolitico por no d iscri mi na r a aquellos pacientes en q uienes la reperfusió n es espontánea (16). Se hacen intentos para determinar el tamaJ).o del infano en relación con la estimació n de CPK MB (17- \ 8), pero en IOdos ellos se hacen necesarios incluir otros pará metros para tener buena correlación . Mortalidad . 'racción de E)'eeción El un ico estudio qu e actualmente tiene suficiente pode r estadístico, por constar de una pob lación de 11 .806 padentes, es el G ISSI en el cua l se logró comprobar una significativa reducción de la mo rtalidad en e [ grupo STK comparado con el control (4). La mortalidad en el grupo de tratamiento convencional en nuestro estudio fue del 1\ . IOJo, la cual está de acuerdo con [a mayoría de series que dan ra ngos entre II y 14OJo : la mortalidad de este grupo en el G ISS I fue del l30J0 . Por estudios c1inicos y experimentales se ha demostrado que la resta uración del fluj o coronario puede afecta r favorablemente la funció n sistólica del ven tricu lo izquierdo y la reserva cont racli l del corazón (19). Sin embargo gran numero de trabajos han fallado en mostrar diferencias en la fr acción de eyección entre los grupos (11 ). Las invest igaciones más detalladas han hecho énfas is en las diferencias que se observan dependi endo del tiempo Que demoró la instauració n de la terapia encami nada a logra r la reperfusión y en que la sola permea bilidad de vasos no es suficiente para conser var miocardio sino que además se necesita q ue el fl ujo sea adecuado (20). Entre más temprana la reperfu sión y mejor el n ujo, se preservará mejor el m iocardio. La evaluación temprana de la fracc ió n de eyección en el curso del infarto puede estar enmascarada por el daño metabólico y edema cel ular sec unda rio a l evento ag udo y el cua l compromete la función inicial del ventriculo (21) . Dos semanas después del episodio ag udo es factib le co mprobar la mejoria de la fra cción de eyección (19). Se recomienda para la valoració n más real de la función ventricular, medir el movimiento regional de las paredes pues la fracc ió n de eyección global puede resultar no rmal debido a segmentos hiperquinéticos compensadores d urante el infarto en fa se aguda (22). Los estudios de fu nción ventricular luego de infarto y reperfusió n deben idea lmente hace rse luego de los primeros 8 días para evita r los fac tores de error ya mencionados; estas consideracio nes explican Que las Fracciones de Eyección medidas en nuest ros grupos no difieran ent re si. Una dife rencia que si es no table es la significat iva mej oria en la FE medida al ingreso y a las 48 horas en 14 pacientes en quienes se infundió STK l e y en los cuales se logró hacer ventriculograma de comparación. No podemos hacer análisis en los gr,upos tratados co n ACTP por falta de dalaS suficientes pa ra estudio. pero pensamos que si se logra la reperfusión por eSle mela do. se aplicarían las mismas consideraciones que cuan· do se hace po r trombólisis. A pesar que la tro mbólisis Comprobamos en nuesao est udio una red ucción estadísticamente significati va en la mort alidad en los pacientes tratados con terapia ribrinolítica y o bservamos una tendencia si milar e n los pacientes a quienes se les practica ACTP sola o e n combinación. El porcentaje de mo rtalidad de 4.3070 en el grupo tratado con STK se correlaciona mejor con los repo rtados por el TIMI (5 a 8%) yel ISAM (6.3Vfo) Que con el GISSI (1O.7OJo ). La reducción en la mortalidad fue a expensas de las muertes de o rigen ca rdiaco puesto que las de ot ras causas fueron similares para ambos grupos. La mo rt a lidad más baja en nuestro grupo de trombólisis en comparación con los demás reportes (4-9- 13 ) no t ienen una razón clara hasta el momento, pues el desequilibrio en las caracteristicas de los grupos no fue lo suficient em ente grande pa ra explicar la difere ncia. Actividad de CPK MB Comprobamos la utilid ad en la determinación de la enzima Creatinrosfokinasa de origen miocárdico como indicador de reperfusión. Son evidentes las difere ncias en el pico y el tiempo.de liberación de la enzima , como lo muestra las gráficas, para lodos los tratamientos al compararlo con el grupo de tratamienlO médico. Es sabido que la reperfusió n temprana es seguida por un abrupto a umento de la CPK MB y una liberación más temprana de la enzima, lo cual tambien se ve en los casos de subo- 370 RCC Vol. 2 No. ~ Mayo lonS ¡SAZA. \' COLS. ESTUDIO COMPARAT IVO y la angioplastia producen ratas sim ila res de reperfusión, la angioplaslia es significativamente más efectiva para re· ducir la estenosis subyacente lo cual puede resultar en una mayor preservació n de la función vent ricular , au nque no afecta la duración de la isquemia pre-reper[u sión y la rata de reoclusiones responsables también de la función ventricular final (23); un aspecto negativo seria la demora que implica el procedimiento hasta lograr la reperfusión . Se intenta delinear los segmentos de miocardio viab les luego de la reperfusión util iza ndo Talio 20 1 (24). El resu ltado global de los estud ios finalmente ha demostrado Que s í se preserva función vent ricular cua ndo la reperfusión es oportuna y suficiente. AngiograFla Coronaria Está comprobada la reperfus ión que se logra con la infusión de STK desde hace mucho tiempo (25). Comprobamos la ocurrencia de reperfusión espontánea en el 400/0 de los pacientes del grupo control. Se obtuvieron altos índices de reperfusión en los grupos tralados con STK y se logró un 10011]0 en aquellos que fue ron sometidos a a ngioplastia so la inicial. Vemos que entre el 70 y 8011]0 de los pacientes sometidos a trombólisis quedan con lesiones coronarias Que comprometen entre el 50 al 9911]0 de la luz del \'aso; el hecho anterior nos comp rueba la creciente ne· cesidad de practicar procedimientos complementarios para mejora r el nujo a traves de la les ión y apoya los benefi· cios Que trae la angioplastia como terapia única en el lAM (26-33). Este último procedimiento es de considerable valor en pacientes a q uienes se les practica manejo ¡nterwllcionista del IAM, pudiendo ser usado como la única terapia , como complemento para tratar lesiones residuales luego de la trombólisis inicial y fina lmente, para lograr la reperfusión Que en muchos pacientes no se alcanza a traVes de la terapia fibrinolitica (27-32). Se sugiere que la preservación de la función ventricular es mejor cuando por medio de la ACTP se asegura un nujo Que no es suficiente luego de la trombólisis (28-29); tambien se reporta una mayor estabilidad clín ica en los pacient es tratados con STK y ACTP inmedi ata (30), aunque los informes más recientes no han logrado demosuarlo (14). Beneficios sim ilares se están obteniendo al combi nar Activador Tisular de Plasminógcno y ACTP (31), aunque exis· ten dificultades en evaluar el momento de decidir la ACTP pues se están observando cambios e n el tamaño de la luz del vaso hasta 8 a 14 días luego de la reperfu si6n, y Que pueden ser debidos a rcmodclación de una placa arterioesderótlea rota, a resolución de un espasmo prolongado o a lisis del trombo persistente (34). plicaciones hemorrágleas. Nuestra serie no muestra sangrado en el grupo STK que hu biese sido fatal, aunq ue la incidencia de sa ngrados mayores fue mayor así como la de sangrados menores en los pacientes tratados con STK, siendo s uperior la incidencia a la Que reportan otras series (4-9). La combinación de procedim ientos invasivos y terapia fibrinolí tica y anticoagulantes hace Que sea útil recalcar la importancia Que tiene el manejo meticuloso de los catele res y las punciones en estos pacientes. En este campo se está avanzando con la producción de nuevas sustancias fibrinolíticas Que como el Activador tisular del Plasminógeno recom bi nante produce una mucha menor activación sistémica fib rin olítica asociado con una ma· yo r reperfusión del vaso ocluido (35-36) . Co nclusio nes Los procedimientos actua les encaminados a lograr la re· perfusió n d urante las primeras 3 horas de lAM consistentemente demuestran mejoria en la función ventricular y la mortalidad. Esta misma tendencia se observa cuando se realiza du rante las primeras 6 horas de instaurados los síntomas. Nuest ro trabajo con firma las anteriores o bservaciones, habiéndose dismin uido significativamente la mortalidad a 30 dias en el Infarto Agudo del Miocardio. La t rom bólisis mediante infusió n int ravenosa o intracoronaria de STK es un metodo seguro y efica z para lograr la reperfusión del vaso ocluido, como se puede comprobar con el comportamiento de la acti vidad enzi malica de C PK M l:3 Y la imagen angiográfica de la arteria com· prometida. Deben tenerse meticu losos cuidados en los procedi mientos invasivos en los pacientes en estado de fibr inólisis. Las nuevas sustancias tromboliticas estan demostrando ma yor seguridad lo cua l mejorará aún más el horizonte de estOs pacient es. La experiencia con la Angioplastia Coronaria en el manejo inicial del lAM muestra tambié_n resultados alentadores obteniéndose tempranamente un mej or nujo a traves del vaso afectado, sin hasta el momento poderse demost rar en forma absoluta la ventaja de un procedimiento sobre el ot ro. Estudios más extensos aclararán estos interrogantes. Bibliografía l. Cumplicaciones Hemorrágicas Una de las mayores resistencias Que se ha e ncont rado en la Irombólisis coronaria ha sido debida al peligro de com- 2. l. Rud RE . Mull~r JE, IJraunwald E. Effo.n, ' " Ijmjll~~ j,~' 0.1 mYO<lfdi.ll ¡nfare". Ann hnero Med 1981; 93 : 136.61. Ejtrada G. T~r.pla T,ombolilk. ~tllnfarlu d~ Mi o.:an.l¡o. KCC 1986: 2: 81·2. IX Wood MA. Spo.re, J. NOI!ke R.. el ~ I . f>,t,,,ltn,,,, of 10lal '0'0031)' o<t1usion dur;1\.8 ,h, carly hou," of ,,~rumural m}'ocardial inla",ion . N Engl J Mcd IIISO; 103: ~97·9()2. RCC Vol. 2 No. MI}o 1988 •. 5. 6. 7. 8. 9 ¡SAZA y COLS. 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El diagnóstico diferencial de un mixoma car d iaco puede ser difici l, pa rticularmeOl e si este tumor pro duce man ifestado nes sistémicas que simulen o tras e nt idades ( 1). Este in fo rme describe el caso de una mu jer con hallazgos sistém icos qu e plantearon el d iagnóstico de Lupus Eritema toso Sistémico. Caso Clinic();"' Una mujer de 38 años fue ad mitida a l Instituto Nacional de Cardiolo gia " Ignacio Chávez" de México D .F., en a bril de 1986, con historia de hipertensió n a n erial sisté· mica de 5 años, trata da de fo rma irregular con alfametildopa q ue suspendió dos años antes de su admisión. En enero de 1986 tuvO fiebre no cuant ificada , astenia, anorexia . ictericia, acolia y colu ria, con recu peració n completa a los 30 d ías. Un mes más tarde. tuvo pérd ida subita de la visió n del ojo derecho que se recuperó en 4 ho ras. Consultó por ello a un médico q ue le encontró hemorragia vít rea en el ojo derecho . un soplo protomesosist6 lico en mesocard io, eq uimosis en las extrem idades in fe riores e hipertensión a rterial sistémica ( 150/ 110 mm Hg). Le prescribió metoprolol (200 mgrs/día) y le solicitó labo ratorio que mostró a nemia rerropénica (hemoglobina: 10.8 g'J.), a nticuerpos a ntinudeares positivos y de puración de creatinina de 40 ml/m inul o. Un ecocard iagra ma (I::igura 1) mostró una masa imra-atri al derecha . lnstilUlo Nacionat de Cardiotogi¡¡ ··Ign acio Chávez'· . M ~xko D.F .. Mcxic"o. Soticitud de reimpreSO-': Dr. Miguel Alberto Urina -Tri ana, nJ te IU No. 51-2). Apartamento 301. Barranquilla, Cotombia. W e des<:ribe Ihe case oC a Ihirl y-eighl year o ld wo mlln wit h a right alria l myxo ma who prese nted c:onstilutio na l sympto ms II nd laborulo ry fin d ings rescmbling ~ Systtmie Lupus Erylhema losus, whieh resolved completely after myxoma rem nv al. Al mome nto de su ingreso len ia mia lgias, debilidad ge nera lizada, fiebre de 38°C. múlt iples equimosis en todo el cuerpo y presentó sangradO de vlas d igest iva s a ltas con una panendoscopia q ue mostró gastritis peteq uia l. Se le encontró hemoglobi na de 8 gil/D . trom bocitopenia grave (plaquetas por de bajo de 3.000 mm) con una respuesta megacariocitica en el froti s de médul a ósea y elevación de la erit rosed imentació n . Los a nt icuerpos a nt inucleares fu eron posi tivos con un pat ró n fibrilar y homogeneo, y se identificó un título bajo de a nticuerpo a mi S m . No se e ncOnl ró hipergammaglobulinemia . ellesl de Coombs fue negativo y las enzim as hepát ica s fue ron normales. El 30 de a bril de 1986 t uvo s úbita ment e pará li sis fa cial cent ral derecha con hemiplej ia ipsilatcral que se recuperó por com pleto a las 12 horas. Dos días des pués tuvo lesio nes pumiformes eritematosas y do lo rosas en las yemas de los dedos de las ma nos q ue desapa reciero n sin dejar cicatriz . Se le dio trata miento con estero ides y medicamentos d to lóxicos co n lo q ue se a ten ua ro n las a lteraciones hematológicas, con pla q uetas no rma les (Figura 2), por lo q ue se le prop uso cirugia q ue fue rechazada por la pacient e q ue solicitó su a lta . En oct ubre de 1986 fue readmitida a la U nidad Coro na ria por crisis hiperte nsiva q ue se conko ló con vasodilalado res, su c uenta plaq uetaria fue de 40.()(X)/ mm ) y se le encontrÓ am itis séptica de rod illas po r estafilococo do rado. Se le dio Iratamiento co n d id oxacilin a y gentamicina, y se le realizó a rtrOlomia bila teral de rodi llas. El 17 de marzo de 1987. con plaq uetas no rmales , hemocultivos nega tivos y presión arterial no rmal , se le rea - RCC "01 2 No. S URLNA.TRIANA y COLS '" '1;t~'O 19~ UN SINDIlO\1E IN.\IU/l.OLOGI CO • R-+-' • .·I¡:llr~ J. Corte hi slO16gko del mi~om~ . lIa y mill!iple~ ce lula ~ ~un ni!· dros elongado. delllro de una malri z mixoide com pu\' ll a por muco· polisadridos (200 x l . s s ¡izó extracción de una masa intra-atrial derecha de 3 x 4 centimetros, de aspecto mixoide, rodeada por un trombo organizado. El informe histopatológico de esta masa (Figura 3) diagnosticó mixoma cardiaco. A los 15 dias se le dio de alta y después de II meses de seguimiento ha estado asintomática, con hipertensión arterial leve controlada con propranolol (80 mgrs/dia). Su laboratorio ha mostrado las plaquetas normales, los anticuerpos ant¡nucleares, el VDRL. las CeJulas LE y el Factor reumatoideo negativo. Un ecocardiograma de control realizado el 19 de octubre de 1987 fue normal. fl¡:tlrII 1. Ecocardioarama 2·0. ViS1a apical de 4 d mara~. LA : Alrio itqUiffdo. LV : Ventriculo ilquierdo. RA : Alrio dcrccho. RV: Venw.:ulo derC'Cho, \I\': V!lIHala mitral, TV: ViIol\llla l rkuspide, \, : Ma· ~ uura illrial derecha. . - r·,. • " ':1• : -. : '~i ro 11 1:-. • -, ~ '~ • _/ r.... , ~:: ..,.mm .. "..o~. __ _ .. IV • r .~ ,~ ~ • • ril!\UnI 2. E"olución de la cuenta plaquC'laria de enero de 1986 a octu· bre de 1987. BT: Transfusión sanguínea. PT : Transfusión plaquetaria, C: Ciclofosfamida (500 mgrs IV). ex: Ciclofosfa mida oral. V: Vin o cr islln a (2 mgrs IV), MI': Mctilprednisolona , PO: Prednisona, A : Ar HOlomía de rodillas. MR: Cirugía del lumor. Discusión El mecanismo por el cual los mixomas producen mani· festaciones sistémicas permanece aún desconocido. McGregor y Cullen en 1958 describieron a un paciente con mixoma atrial izquierdo que tuvO fieb re. anemia y eritrosedime ntación elevada y que fue diagnosticado en vida como una "oscura enfermedad del tejido coneclivo" (2). Tres años más tarde, Goodwin revisó a cuatro pacientes con mixoma alrial izquierdo que simularon un "desorden sistémico" y que tuvieron proteinas séricas anormales (3). Un año después, el mismo autor re\·isó 45 casos con mixoma, la mitad tuvieron anemia, fiebre, eritrosedimentación elevada e hipergammaglobulinemia (4). Aunque la patogénesis de estos hallazgos es desconocida, Vuopio (5) sugirió que la localización intravascular del tumor produce una respuesta inmune con la formación de anticuerpos contra los componentes del tumor. Currey (6) encontró en un pacient e con mixoma y hallazgos sistémicos. anticuerpos contra corazón que desaparecieron después de la cirugia. Kaminsky (7) informó un caso de un paciente con mixoma atrial izquierdo que "simuló un desorden del colágeno" con enzimas musculares, componentes de la cascada del complemenlo y amicuerps anlicorazón normales o negativos. Byrd (8) estu- RCC Vol. 2 No. M,yo 1988 dió a un paciente que tuvo eH 30"70 bajo, con anticuerpos ant i DNA de doble cadena posit ivos y vasculitis digi tal, q ue desaparecieron despu és de la cirugía. En el presente caso el mixoma estaba localizado en el al rio derecho, y fue el ecocardiograma el que realizó el diagnóstico. La anemia, la trombocitopenia debida a destrucción periférica, el com promiso de la función renal, el accidente isquémico cerebral transitorio y los anticuerpos ant inucleares positivos contra dsDNA y antígeno Sm encontrados en este paciente, son hall azgos que pueden hacer difíc il el diagnóstico diferencial de un mixoma con el de un Lupus Eritematoso Sistémico. El tratamiento con inmunosupresores atenuó algunas de las manifestaciones, en especial la trombocitopenia, sin embargo, co mo complicació n de este, se produjo una artrit is séptica de rodillas. URI N..... TR IANA V CO l S. UN SINDROM E II'MUNOlOG ICO lugar a conrusió n con ninguna otra interleuquina . Con este anticuerpo, Hira no y sus colaboradores (10) demostraron Que el mixoma produce una molécu la similar al BSF-2 derivado de una linea celular T en cultivo, implicando la participación de este factor de direrenciación B en la producción de autoamjcuerpos. Este trabajo ayuda a construir una hipótesis interesante, que podria explicar la autoinmunidad asociada a los mixoma s y será necesario que en el rut uro mantengamos un alto indice de sospecha para reconocer los mixomas e identi ficar las piezas Quirúrgicas, co n el objeto de intentar estudios bioquímicos que nos permitan conocer mas acerca de la biologia de estos interesantes tumores. Bibliografía lo 2. Barrios (9) en un estudio anatomopatológico de 17 mixomas cardiacos encontró Que el tumor está compuesto por nidos de ,¿.Iulas con aspecto est rellado dentro de una matriz mi xoide rodeada en la mayoría de los casos por célul as linfoplasmocilarias, que pueden sign ificar la respuesta inmunológica del huésped con activación policlonal y lal vez una autoinmunidad humoral cruzada. Con este marco conceptua l resulla muy importante un trabajo donde se purificó el facl.or BSF-2 de diferenciación de células B. Se obtO uvo un fragmento de la molécula que contenia el N H2 term inal y se produjo un péptido sintético identico al BSF·2, al menos a parte de él . Co n el péptido se obtuvo un anticuerpo que reconoce el BSF-2, sin m J. 4. , 6. 1. S. 9. 10. HUllon KA. Com05 JJ, lit JJ )'(o l abo.ado.r~. t erl ~Irial m~~oll\a ,imu· lalinl IXtipllcra l >"a~uli L i~. Ma~o Clin I'rN 1978: !l; 7S~·1'6. McG.c@orG A, cune" AA . 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Su inci dencia es elevada enlre la pOblación general por lo que su comprensión y ma nejos adeculldos, por parte del médico especialista, so n im perativos. sobre lodo si se tiene en c uent a que p uede dar lu ga r a co mplicaciones serias como insufici encia mlCral significa tiva, uccidentes cerebro-vasculares. )' p uede l' ursar con muerl e subha. Defini ció n El prolapso de la válvula mitral (PVM) for ma parle de un sindrome neuroendocrino cardiovascu lar y por tanl o no es posible una concepción aislada de las alteraciones que afectan a la válvula mitral; sin embargo, puede definirse el prolapso , como un desplazamiento anormal de una o ambas hojuelas mitrales hacia la aurícula izquierda, du rante toda la sísto le o parte de ella, lo cual puede originar regurgit ación sanguínea a través del orificio mitral. a pesar de que puede exist ir cont inuidad del apara10 subvalvu lar. Antecedentes Históricos Los pri meros reportes de esta a nomalía se remontan a fi nes de siglo pasado y principios de éste. cuando Gallavardio describe el c hasquido mesosistólico propio de este sindrome : sin e mbargo. este autor atribuyó este fenó meno a la presencia de adherencias pleuro·pericárdicas (I ); por o{ ro lado, al soplo meso-telesistólíco que suele acampanar al prola pso 10 cat alogó como inocent e. OpiO. de Cardiolo~ia, Facuhad. de Medicina , U. Co:nt rat, Quila. El'\lildor. Solicilud de reimpresos: Dr. Fernando Hidal go Onotfnghi, Cenlro Olnico Quirú rgico, Ay. 10 de Ago~to 2730 y Orellana. Quito. Etuador. l a a nomalia a na tomo-pa tológica más frecuente es l. degeneración mhomatosa de la válvul a mitral. que ocurre en pacientes, casi sie mpre mujeres. con una co nstituci ón definid a y co n alte racio nes de la cllj a torácica, lo que ha dado lugar a que se co nsidere el prola pso mitral denl.ro de un cuadro de displasia mesenquimal , En estr a rt ículo se revisan los aspectos más so bresalientes del tema. como son la incidencia. clín ica. examenes complementarios de diag nóst ico, asi como las complicaciones y trata miento. Posteriormenle Reid en 1961 (2) y Barlow en 1963 (3), publicaron sus hallazgos al respecto, sugi riendo que los fe nómenos a uscultatorios a nteriormente señalados, eran el resu lt ado de! abombam iento sistólico de la válvula mitral prot ruyendo en la a urícula izquierda. Barlow ya indicó entonces que estos pacienles serian suscept ibles de presentar endocardil is subaguda , pero se equivocó al sugerir que en los pacienles jóvenes la cau sa de la insuficiencia valvular mitral que acompaña al prolapso seria de origen reumático, y por lanlo recomendó profilaxis con antibióticos (3). En 1967 Stannard y Cols . (4) y en 1969 Hunt y Cols. (5) describieron formas familiares del prolapso. H unt describió una fa mi lia en la que encontró once casos con prolapso y sugirió que éste se trasmitía por un mecanismo aU[Qsómico dominante . Luego, los estudios de Shah-Gramiak (6), Dillon y Cols. (7) y Kerber y Cols. (8), publicados en 1970-1971, permi- tieron conocer las imágenes ecocardiográficas del PVM . En 1974, De Maria y Cols. (9) describiero n los hallazgos ecoca rdiográficos del prolapso pa n-sistólico . Hoy sabemos perfectamente que el PVM es parte de un proceso complejo (lO), que no siempre es benigno y RCC Vol 1 No, , MIYO 1988 IIJDALGO Slr-;OROME DE PROLAPSO que algunos paci ent es qu e lo present an pueden terminar con muerte súbita ( 11). mesenqu ima l (30), que po dría ser el pUnl O de partida del PVM. Incidencia En la mayoría de los prolapsos se encuent ra una dcgl'neradón mixomatosa, que en algunos casos puede tener una base heredita ria, con un mecanísmo de trasmisión autoSÓ· mico d omina nte y con pcnetraneia variable (5, 29). En la población sana es frecuente el P VM. el cual con freo cuencia es si ntomático; sin embargo , Olras vcces es asimomálieo y aún silente. d iagnosl icándose ünicamentc en chequeos rutinarios en los que se emplea el ecocardiograma. Depen diendo de los grupos estud iados y de los medios dc diagnóstico utilizados, el porcentaje de presemación oscila ampliamente , con unos rangos de variación que van desde un 1,4 U¡o (12) hasta un 21 1170 (13). El PVM se rclal'io na con una la rga lista de enfermedades, a lgunas de ellas adquiridas, co mo la cardiopatía isq uem ica. De este lipa de p rolapsos, denominados secundarios (1 1), no nos ocupamos en est a revisión. si no únicamente d el p rimari o o "idiopático". Amuomía Patológica Entre los estudios que presentan un a menor p rcvale nda dest aca el realizado t!n una población de nUlOS escolares de rala negra , en Sud africa. en el q ue se enconlró PVM en el 1.41J{o (1 2) , lo cual haria pensar que esta anomalia es rara en esta población , pero ésto no ha s ido confirmado y, al contrario , en la serie de Cohen (14) se reporta una incidencia del 17,91110 , en una població n similar. 0lros a utores (15, 16) ta mbien reportan una relativa baja incidencia de PVM que oscila ent re 2 ,5 y 4,30/0 . En series de necropsias se han encontrado porcentajes similares. cercanos a l 5070 (6). Se acepta q ue el PVI\1 es mas frecuente en mujeres , en una proporción de al menos 2: 1 respecto a los varo· nes (13, 16); sin embargo, algunas series repo rtan por¡;eutajes iguales para gru pos de varones y muj ere,~ jóve· nes ( 17. 18. 19). Si bien es cierto que el PVM puede prese nta rse a cualquier edad, la frecuencia máxima de aparición esta alred edor de los cuarenta a ños (15). Macroscó picamenle : Las valvulas mit rales son mas gra ndes de Jo normal y p resentan superficies más amplias: a si, Kiog y Cols. (20) enCOnlraroo una arca med ia d e 1990 mm . cuadrados en su grupo de pacientes fa llecidos que lenian pro lapso. mientras que las valvas de los lest igos presenraron una super· ficie media de sólo 760 mm . cuad rad os. Asi mismo, la densidad s uele ser menor en las va lvas con prolapso, mientras que el d iámetro de las com ísuras y los diámetros mellor y mayor de las valva s fueron muc ho mayo res en los afectos de PVM (20). Por otro lado, las valvas pueden ser redundantes . no coaptantes (si hay regu rgitación), y se introducen en la a uricula izq uierda duranle la sísto le . Suelen afectarse las dos valvas, pero con mayor frecuencia la posterior (21). Por OtrO lado, a simple vista puede reconocerse en muchos casos una degeneració n mixomatosa a nivel de las valvas. la misma que puede extenderse hacia las a Iras valvas cardiacas (11) . Etiopato genia MicfOKó pica mentt' : A pesar del gran inten!:s que ha s uscitado el PVM en los ultimas ai'los, su etiologia sigue siend o oscura ; de IOdas fo rmas, sabemos que en su génesis intervienen alteraciones d el colágeno (1 1), habiéndose re lacionado el prolapso con una producción anormal del colágeno tipo 111 (29), El PVM se asocia co n frecuencia a enfermedades del tejido conjuntivo y alteraciones estruclurales óseas, co n deformaciones esqueléticas como escol iosis, pecIOs c).;cavat um, espalda recta, etc. (11), y d ebido a que durante la sexta semana d e vida fetal se forman conjuntamente muchas estructuras óseas torácicas y la válvu la mitraJ, es fact ible suponer que pueden su fri r alteraciones comunes, lo que perm it ió desarrollar el coocepto de d isplasia La a no malía más frcc uenle es la dcgcneradón mixomalosa (20, 22) . Se o bserva una ex pa nsión de la capa esponjosa a expensas d e la capa fibrosa (21), que es inva· dida por un estroma rico en mucopolisaeáridos (1 1, 23). Con frcrueocia se encuentran eo la superficie va lvular agregados de fibrina y plaquetas (2 1) . El anillo valvular con frecuencia está dilatado, pudiendo llegar a medir hasla el doble d e [o no rmal (24, 25). Las cuerdas tendino sa s p resenlan aheraciones impo rtantes, debido a la tracció n exagerada que ti enen que so- RCC Vol. 2 No. ~ 1'.1"-)'<11928 HIDALGO SINDROME OE PROLAPSO portar, 10 que provoca su distensión, y con frecuencia se rompen (2 1) y es muy posible que algunas rupturas que se describen como idiopat icas (26) correspondan a pacientes con PVM. De todas formas, en estos pacientes a veces se rompen las cuerdas como consecuencia de una endocarditis (21). La ruptura espontánea es la más frecuente y es casi constante en pacientes con PVM; así, Hicky y Cols. (27) encuen tran rupturas en 29 de 31 pacicmes con degeneración mixoide. C uando la disnea es grave puede deberse a regurgitación mitral, pero en otros casos se presentaría como consecuencia de la inestabilidad emocional propia de estos pacientes, siendo en este caso más un problema de hipervenLilación que de disnea propiamente dicha (15). Otros sintomas menos frecuenles son los mareos y síncopes, que pueden originarse en rrastornos del ritmo cardiaco (36), asi como en trastornos emocionales. También se ha descrito ansiedad, lasitud, etc. Examen Físico Por último. diremos que pueden estar afectados ei endocardio y el miocardio, habiéndose encontrado fibrosis reaccional a isq uemia por tracción excesiva de los musculos papi lares (11). La válvula mitral suele ser la mas afectada pero también se describe el prolapso de la válvula tricúspide aislado (28). Clínica Debido a que el PVM for ma parte de un sindrome complejo. una buena paTle de quienes lo presentan tienen una sintomato logia florida. siendo el coneja sintomático mayor en mujeres (15). Uno de los síntomas más frecue ntes es el dolor torácico , que a veces puede simular angina de pecho; si n embargo, el dolor suele ser atipico en la mayoría de los casos, pudiendo localizarse a nivel inframamario i7.quierdo con una gran va riabilidad y, al mismo tiempo, guardando poca o ninguna relaciÓn con el esfuerzo y si n que sc alivie con la nitroglicerina (\ 5,31). El dolor torácico se presenta en un 50070 de los casos (15, 32, 33), aunque hay estudios que reportan una incidencia menor (16), No se conoce bien la patogenia del dolor, dudándose de que este sea de origen isquémico (1 S); sin embargo, el hecho de encontrarse conju ntamente anomalías electrocardiogrMicas, con o ndas de isquemia (34), hace pensar quccl dolor es conse<:uencia de la distemión de la base de los músculos papilares, como piensan algu nos autores (32) . Las palpitaciones tambicn son frecuentes, presentandose en un 501170 de los pacientes (16, 33), muchas tienen como sustrato arritmias cardiacas (35). Cuando eslOs dos sintomas se presentan en mujeres jóvenes, deberían infundir un alto grado de sospecha en el medico hacia el PVM (16). La presentación de disnea es más variable, reportándose una incidencia que varia emre el 13 y 33 11Jo ( 15,16). Si bien es cierto que el síndrome del PVM puede presentarse en hombres y mujeres de cualquier constit ución (16), es evidente que una const itución asténica juntO con alteraciones torácicas como el pectus excavatum, la espalda recta, el diámetro torácico anterior-posterio r pequeño y la hiperlaxitud anicu lar, son indicadores de la posibilidad de un PVM (15, 16,37), habiendose relacionado las alteraciones de la caja torácica con el PVM mediante un mecanismo de displasia mesenquimal común (15). Otro signo importante lo constituyen el latido apexiano, que si bien tiene una localizaciÓn normal (a no ser que exista una regu rgitación mitral importante), suele ser bífido (16), debido a que el movimiento anterior del corazÓn sc ve interrumpido cuando la válvu la mitral empieza a prolapsarse. lo cual coincide con el dic (15, 38). Sin duda alguna los datos mas valiosos de la exploración física se obtienen de una adecuada auscultación cardiaca, debido a Que la presencia de uno o más clies sistó licos tardíos y/o de soplos meso-[elesistólicos o telesistólicos es muy sugesti va del síndrome (15 , 16); sin ('mbargo, en el prolapso pansistólico suele encontrarse un soplo pansistólko, signo de regurgitación severa , 10 que es característico del PVM severo (23). En cuanto a los cHcs, estos pueden ser únicos o múltiples y aunque generalmente son tardíos pueden escucharse tempranamente en la sísto le (32. 39). Todas las maniobras o drogas que disminuyen el volumen del llenado ventricular izquierdo producen una acentuación y prolongación de los fenóme nos auscultatorios (15). La aplicación de IOrniquetes neumáticos representa una prueba simple y no invasiva, ya que al disminuir el retorno venoso, disminuye el volumen de llenado del ventrículo izquierdo, provocando un acercamiento del die al primer ruido y un alargamiento del soplo sistólico. Esla prueba por su senci ll~¿ es muy recomendable (43). Los soplos sistólicos tardios comienzan siempre des· pués del cHe, si existe (15), }' su epicentro 8uscultatorio !Cce Vol . 2 No . j Mayo 1988 Itl OALGO SINOROME DE PROLAPSO s~ sitúa en apex y mesocardio. siendo su int ensidad variable, pudiendo ser suave o manifeslarse como soplo social (V I/ VI), como en los casos descritos por Cortina y Cols. (16). En algunas ocasiones los prolapsos son silentes. y por tanto no tienen traducción auscuhalOria alguna, lo cual ocu rre en un 16-49"10, segun las series (9. 10, 40). La auscultación puede ser cambiante debido a la variabilidad hemodinámica que puede presentarse (32) y a veces se escucha un ruido protodiasló lico, que coi ncide con el retorno de la válvu la prolapsada a su posición normal (41. 42): así mismo. pueden escucharse pequeños soplos diastólicos que pueden confundirse con soplos de regu rgitación aórtica (42) . asociarse al PVM son el QT largo (50) y arritmias supraventricu lares y ventricu lares (15 . 34). Por ultimo. se sabe perfectamente que la incidencia de preexcitación es mayor e n eSta población que en la genera l (301J7o contra 1011'/0) (15,39). Fo nomecanocardiografía En principio se identificó el sindrome del PVM con el dic y con los soplos sistólicos tardios (3), Con el ad venimiento de la ecocardiografia (6) y con los est udios simultáneos eco-fono-cardiográficos (51), se ha puesto en evidencia la gran variabilidad de los fenómenos auscultatodos en el PVM . que pueden ser muy llamati vos como en los prolapsos pansistólicos severos o por el contrario pueden no existir en absoluto (prolapsos silentes) (52). Electrocardiograma Se describen con frecuencia aheraciones de la repOlarilación en pacienles con PVM , siendo el hallalgo más frccuenle ondas T negativas en DII , Dl11 y aV F (palrón inferior), que aparecen en un 301)/0 de los casos ( 15. 34); con menor frecuencia, las ondas T plana:, o negat ivas se encuentran en DII , DIII aVF y V5. Vil (pat rón combinado) y raramente estas alteraciones se ci rcunscriben a V5 y V6 (patrón anterior) (34). Generalmente estos trastornos consislen en ondas T planas o ligeramente negativas; sin embargo. en algunos casas los traSlOrnos de T semejan cam bios isquemicos, aunque la profundidad de la T raramente excede de 5 mm (44). Estos cambios pueden aparecer O ha¡;erse más eviden tes cuando se realizan ECG en ortoestatismo, lo que ha sido dcscnto tambien en la astenia neu rocirc ulatoria , sugiriend o un mecanismo com un (45). lo que se confirmaria por el hecho de que las anomaHas pueden desaparecer tras la adminis tración de proprallo\ol (34. 46), al mismo tiempo que s uelen modificarse con la hiperventilación y con la maniobra de Valsalva (44). Generalmente. el prolapso lelesistólico es más frecuenre, presemandose en un 8011'/0 de casos . mientras que el prolapso holosistólico y el pro la p~o :,ilelllc son menos rre· cueOles (9. 52, 19). Los pacientes con prolapso holosis¡ó lico presentan en su mayoría sopl o holosistólico (640/0 de la serie de Garda del Casti llo) (52); pero algunos casos (22 070 de la misma serie) con prolapso pansistólico presentan unicamente un soplo telesistólico y/ o dic (52). Por el cont rario, el soplo holosistólico suele aparecer unicamente cuando el prolapso es pansistólico. Como ya se d ijo anteriormente, los renómenos auscu!tatorios pueden variar con maniobras o drogas que hagan variar la relación de la superficie valvular mitral con el volumen vcntricular izquierdo . Cuando se Tl'alizan maniobra s o se administran drogas que disminuyen este volumen. el elie o el soplo tardio tienden a aproximarse al prim er ruido, lo que traduce la anticipación del prolapso a l quedar flácidas las cuerdas tendinosas por lo que las valvas protruyen con mayor faci lidad en la cavidad de la au rícula ilquierda (52) . Tambien se han descrito alteraciones de la repolarizadón en forma de desniveles positivos o negativos del segmento ST (34). Con poca frecuencia se describe la apariciÓn de ondas patológicas que simulan necrosis (34. 47). casi siempre en corazones con coronarias sanas y buena función ventricular (48. 49) . El significado de estas on· das no es bien conocido y es probable que se deba a la coexistencia de alguna enfermedad miocárdica de base (44). En un 500'/0 de prolapsos pued(' aparecer en el apexcar· diograma una muesca o retracción sistólica , lanto en el prolapso telesisrólico como en el holosiMÓlico. que se produce en el momento del maximo abombamiento de las valvas en la a urícula izquierda (38), lo que coincide con el elie. Por ot ro lado, se han descrito asinergias ventricu lares izqUIerdas en algunos pacientes con PVM (48), lo que confirmarla lo aOlerior. Otras alteraciones que pueden En el puJso carotideo esta retracción es menos frecue nle (52) . Se han descrito fenómenos auscultatorios diasló licos (51), como ya se indicó anteriormente. M ecanoca rdiogra fía: lOO RCC Vol , 2 No. j mDALGO SIf\lDROME DE PROLAPSO Mayo 19U Ecocardiografía Con la tecnica bidimensional pueden observarse, además, los prolapsos asociados con o tras válvulas cardiacas, hecho que pa recc ser común, habiéndose reportado la asociació n co n el prolapso tricuspideo en un SOll{o de los casos y con el aórti co en un 20% (55), Modo M : El diagnóstico del PVM ~("ría una de las aplicaciones más importantes de la ecocardiografia en modo M., siendo uno de los signos principa les el movimiento posterior de una o de las dos valvas. du rante la segunda mitad de la sístole; eSlc movim ie nlO puede ser más acusado en la valva posterior (5 3) , cuando el prolapso es holosistólico o "en vaIvén" el movimiento posterior de las valvas es también ho losislólico. Si n embargo. pueden darse fa lsos posit ivos, debido a variaciones en la posición del tran sdu¡;tar o porque no se adopten criterios rigurosos de diagnóst ico (15), siendo necesario un movim ient o posterior de las valvas de El ad ve nimiento de la ecocardiografía doppler ayuda a demostrar la regurgitación mitral con muy buenos result ados, incluso en los casos silent es (57). Angiografía Existen varios patrones angiográficos de PVM , que dependen de la región Que se prolapsa y del grado de prOlusión hacia la aurícula izquierda ; cuando el prolapso compromete toda. la valva posterior o a las dos va lvas, se obticne la imagen llamada " en buñuelo" de los anglo-sajo nes (58). por lo meno s 3 mm . C uando se administ ra nit ralo de amBo a un paciel.:e (On PVM telesistólico, éste puede ant iciparse y converti rse en prolosislÓlico (53). Por otro lado. el espectro de las manirestaciones ecocardiográricas del PVM es amplio (9) y se han descrito 11 patrones ecoca rdiog ráficos diferent es (9). En a lgunas ocasio nes se obse rva un patrón ecocardiográfico muy similar al del PVM , Que se denomina patrón de "pseudo· prolapso" (15). que puede verse en casos de derrame pericárdico imponantc, debido a l movimicmo exagera do de todo el corazón q ue interesa también a la válvula mitra l. también se ven pseudoprolapsos en corazones m uy dilatados con mala función ventricular (54). Bidimen sio nal: Si bien la ecocard iografía modo M mejoró las pos ibi lidades de realizar un diagnóstico correcto del PVM, pronlO se vio qu e no era el método ideal , debido a la li mitada visión del movimiento mitral que provee. El advenimiento de la ecocardiografia bidimensional ha mejorado mucho esta posibilidad al ofrecer una visión complela. del movimiento mitral y actualmente es considera do el método estánda r para el diagnóst ico de este sindrome (55 ), al mismo tiempo que permite el diagnóstico diferencia l con otras patologías que crean fa lsos positivos , perm itiendo además, incluso. cuant ificar el g radO de prola pso (55). Se ha descrito una buena correlación eco-cardiográfica (56). aun utilizando cortes ecocardiográficos s iguiendo el eje largo del ventriculo jzqu ierdo . Actualmente se pre· riere observar la válvula mítral, desde una posición apical de cuat ro camaras, con lo q ue se consiguen mejores resultados (55 ). En algunos casos el prolapso es visi ble desde el comiezo de la sistole. pero otras veces só lo puede se r observado al fi nal de la sístole, siendo los prolapsos tardios los que se asocian con mayor frecuencia con trastornos de la contractilid ad del ventriculo izq uierdo (58). Cinco pat rones anormales de la contractilidad del ventriculo izqu ierdo han sido descritos (59), a saber: 1.- Image n en pie de bailarina, que es el más frecuente (contracción postero-medial exagerada con convexidad anterior). 2.- En reloj de arena (vigorosa contracción a manera de anillo de la porción media del vent riculo izq uierdo). 3.' Acortam iento inadecuado del eje la rgo del ventrículo izQuierdo . 4. - Aq uinesia posterior. 5.- Patró n de obliteración de la cav idad del ventrícul o izq uierdo. La present ación de uno de los patro nes anteriormente descritos no presupone una di sfun ción global del venITÍcu lo izquierdo, conservándose casi siempre los índices de funció n adecuada (59). Una adecuada proyección a ngiográfica para visualizar el P VM seria la DAD-30 grados; sin embargo, parece ser Que la pro yecció n OA I a 70 grados, con inclinació n caud o craneal a 20 grados , seria más recomendada para observar el prolapso de la valva anterior (60). Si bien ~s cierto que la ci nea ngiografla permite en mu chas ocasiones un acertado diagnóstico en el PVM, a l ser un méTodo cruento y no ser altamente sensi ble ha sido reemplazado por la ecocardi ografía bidimensional, mé· todo incruento y más especifico y sensible. Complicaciones y Tratamiento Genera lmente se ha considerado al PVM como una entidad frecuente pero benigna; sin embargo, existen repor- lUDA LGQ SIN DROME. DE PROLAPSO RCC Vol. 2 1"0. Ma yo 1988 tes sobre muefle súbita, infartos cerebrales, arritmias cardiacas graves, etc. , lo que ha hecho que es te concept o esté en revisión. Po r otro lado. debido a que el PVM es parte de u,u .síndrome neuroendocrin o-cardiovascular complejo, existen a spcctos no bicn comprendid os del mismo, así, por ejemplo, se ha demost rado que aún los pacientes con prolapsos silentes p resentan a lteracio nes del tono a utonó mico , consistente en hiperton ia simpática (10), si se comparan con grupos test igos. A más del incremento de catccolaminas en sangre, exis· ten ot ros hechos que apoyan esta aseveración , como so n el acortamiento de (a sísto les elect romecánica y el comportamiento del test de tolerancia a la g lucosa , que de· muestra q ue los va lores medios de gl ucemia son más elevados en portadores de l PVM, lo c ual se debería a q ue d incremento de catecolaminas circundantes provocarían una inhibición en la liberación de insulina y un incremento de la secreció n de g lucagón (59) . ESle tono simpatico exagerado puede ser el responsable de arritmias cardiaca.. graves y de otras complicaciones. La di sfunción del sistema autóno mo se completa con presencia de un estado hipervagQ(ó nico, asociado o no a l estado hipersimpático. El estado hipervagotónico se encontraría en por lo menos un tercio de los casos (3 5). '" liza el método de Ho ller (35). También se han encontrado co n frecuencia taquicardias vent ricu lares (20 0/0) (35) , fibr ilación a uricu lar, T SV P. ext ra sistolia supraven tricular y bradicardia (66) . La muert e sú bita es infrecuente y no justifica medi o das profilácticas en todos los ca so s de pro lapso; sin cm· bargo , d ebe t ratarse enérgicamente las a rrit mias graves y estar prevellidos fre nte a pacient es muy s intomáticos y con manifestaciones neurológicas (67). En una población de 10 millo nes de prolapsos se enco ntrarian 47 casos no fata les de endocarditis bacteriana asi como 2 fatales, si no se hicie ra profilaxis. Si se hiciera pro filaxis con penicilina se p resentaría n 5 casos de endocarditis bacteria na y 175 fa lleci mien{QS por reacciones al fá rmaco, mient ra s que si se u tilizara erilromidna cabria esperar 12 casos no fata les y uno fatal, de lo que sc deduce que no se debería realiza r profilaxis en todos los caso s o po r lo menos no se debería utili zar peni cilina (68) . La in suficicncia mitral puede agrava rse con el tiempo, req uiriendo s usti! ución valvular I pudiendo presentarse de forma su baguda (69), en part e debido a rm ura de cuerdas tend inosas. [a Se ha descrito un acortamiento en la vida med ia de las plaquetas en pacientes con PVM y que han p resentado tromboembollsmo sistémico (61) . Así mismo , se ha visto que los pacientes con PVM presentarían un incremento de la aClÍvidad coagulante de las plaquetas. un incremen~ 10 de la sustancias agregantcs circula ntes y alteraciones de la agregabilidad plaqueta ria frente a la norepinefrina, habiéndose encontrado que la hiperaclividad coagulante plaquetaria se presentaría en un 701110 de los casos (62). El síndrome de P VM se asocia con alteraciones neu ro· psiquiátricas, ictus, accidentes isquém icos transitorios, migraña s. si ncopes, ele. (63) . Parece ser que debido lanto a las a no malias plaquet arias como a las de las propias \'alv3s, se formarían trombos plaquetarios que a l liberarse provocarían ataques cerebrales . Se ha recomendado la amicoagu [ación en pacientes con PV M y ataques cerebrales e incluso parecería racional el uso de la sulfinpirazona que a la rga la vida plaq uetaria, pero és to está sujeto a controversia. En pacientes a si ntomaticos estas medidas no se recomiendan (65 ). La e.'< lrasiS{Qlia ventricular es la arrit mi a más frecuenle, presentá ndose en un 500'Jo de los casos, cuando se uti- La si nt omatologia d erivada d e las alteraciones autonómicas, como palpitaciones. cr isis d e ansiedad, etc .• deberia tratarse con barbituricos O con clonidina, según que p redomine el tono vagal o el simpático, res rec! ivamente, u!i lizándose ambos fármacos cuando la alt eración sea m ixta (11 ). Agradecimiento Mi a~mde",m;"nIO e. !'«ial a la ,,,' i6n Ú • .>1. manu ~ .il\l . Se~ otB Ma , )' E. d~ Cárdena,. por la ciaDo · Bibliografía l. 2. .l. 4. S_ 6, ' . ~. 9. 0au~ f e .. Syn,po¡;o f'.o lap.oo de I ~ , ii.fvula m;I ' ~ 1. I nl.O<Io6:IOII. Re'. E,l" . ("ardiol. , Vill. 33. NO ~. 1980. Rdd J V.O .; M;d~i51<1Ik elid;s . Soulh Ar'r;can Mrd .. I.lS ; )H· ~SS. 1%1 . B~rlo", J.8 . • Po.::o.::k N.A .. M archa~d O. P. y D~nnt M.: The,;i~ni íkan,e oí l.. e syslOlic mumn", Am . H. ~rl J .. V,,1. 66, ,... . 4. "'101><-, 1963. Sha P. M" Granna k. K ,' Etoca";i;og,.p ~,,c '''''ognil;oll oí m; lr~1 Vo l,·. I> ,Q' I ~ p , •. Cir':Ul.lioll : 42 ISup. 111 1: 111 . 4~. 1970. l'efc~ M.A. )· C!lI ~. , Uli lidad de la ""o,ardiogra l¡a ~n modo ~ l l' dela ano ~;o¡:raf¡~ cuami, a ,;va ell el diaBnó"ko del prolapoo de la ,'a lvul a milnol. Re,', 10.1'. Cardiol. Vol. JJ. N ° 4. 19[10. Kerbtr R.E .. 1 ~l>Cfr 0,l\1. ~' H ~nwck E.N .: Eco.:ardi,,~rlph>¡· ""IOt"' i, piuien" "'·;' h Ihe ~)'ndrom . of J)'Slolk "Ij.'~ 1I nd lal . SY',oli¡: nlurmur . N. Engl. 1. 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':.lIn J .J.. l>urc" O .R.• IlecLol A .E.: h ollltd mura' I'ahe p/013p'0: ¡'hon'a' ari..hil ...~ .. re a~ aA a Aalomic UII." ,n aI\ler ¡)a'otflh • • A C.C .. 1'01. ~ . .... . 6: 13H·40. jUII< I~' . H " e' 1'.'.11 .. T uchC'r 8.1.. My~oi d e~ ¡&e' in cIldi ae ,'al,,("'I: Palholo~c din;_ ,a l Ind "h,a"'l"U<.1.ural " .. die ... Am . Htan J. !~ . )OI. 197!. ~l I:lola J . , Col, .. Inllll",>CTIC'¡ ml!.al ,l oele'i co" ,·¡In. IWlIndanltJ o pro1~ Il,ada> 11"lIat,o. ~nalómic'O» elink ...... SU,tr3'O hiSlOlógico. Re • . Elp ("1I.dlo l. , Vol. H. N" S. [981 , 24, 111l1~ k)· II . II .. It aber l> \\' .C, l)jla,miun 0 1 ,h. mirr a! an u!UI. i\ rar~ca u it.' (I( m; l r~1 Ic~urlli,a,ion . Am. J. ~1ed . , ~ : ~ !7. 4bl. !9n . ~" tcü~~",an R.Il .. 1)0 F raJ\,'ht'\Ch i~ A .• Zama llo~ O. L~!t mu.m ur,and clkko ""¡,,,Iale<.! ..·it h .b"arm~ 1 mural .a h e ,in,. Am . J . Cardiol. 23: 679·(I.8J . ~1 . «. 26 . ... , l'ef1(\rr ¡ JI .. Robeu. N.C .. m"r~1 r"lur¡i'~llVn _ :7 H kl~ 2'1. JI) J I. J~ . ll . .l~ J u .... 19K} \\ ~nre'Ch O . J .. Il",~~ J . F .. II lIa,ll; S .. le~ M lo,ol~l~ prola"", of I II~ "'''~''p,d ~i!Ve . J. A.e.C . VoI .~. N° 2: 4;5·8 1. AIIBU!' 19S' . Jane A. J. ~ C[)I ~. Mural ,'~llc prolaJ'IK . A ronli".nl m~"i rt$(~ .ion ofT)'Jlf [V U .l." [)Mnl"" S,'"drum • . Thc 1"I'CJj¡r".,k ,olr II r 1"" ab" ormal prod",'lIun orlypc 111 eoll asc". C ilcul . "o~ 6-'. N ~ 1. )98 1 )( (.",mborl CA .. Der mo n G. ~I .. G,.bb W.C .. el. 111. II YpOIl,ulia and mi · ITKI I'al' e p.o lapit.'. Evi d."co or l in ~ .d emb'iolol'C . " d me~e",lIymal dy,pl ~ >ia . N . Enal. J . Med . 309: 12.10-1 23 2. 1983 . tal'an_ 11. y Lale;e, J . B : Dolal m,i ...."o allpico para !B "n~i na d~ ~ho. ( ·a .dlO "~,,'. Re' . " .. d ReJ)_ (N. Esp. ) Yol. 3. N- b, Jun'l"> . 1 9~1 . J,·.e'Ml) !t. M.: Mi",,! ~aht prol.~o·,;l k~ ,)ndrom~ . Prol. Cud,o>'a", . Oí , H : b!1-bS2. 1\173 . 1o nllni M. E . f>cnu.: H. l. . td",II, on It.f .. Woolet l;.F. Th. 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L",ealld .h.om. b~mbolim in pa ,ien" .. "h mllfa! ,,,h~ proIJp't , C,,~ulallon 60. N~ l . 1'179 . 62 . Wah h 1'. er al. : Pla,~lo:1 •. lh 'omboC"1nbo!lIn all<l ,"i".1 val". prolal>'<'. Ci,· .lIlallon 61, S ' J. 198\. 61 . C. dí.,no M .• An,unrl F .. Rom", J . y Cah '.n J. M .• S,ndron,o del prolap· \O de !a . -ál,' u!a mllra! y • • Ya\<.'u lalf' ,,,,,.hr-,¡!e, . (". V.11. . and R. I.d. ,..,p . ~ \'01. J. E~I.a octub,e l\lr. . (,./. . Mahapalr:t R.. I,; r,,,,,,,, N. Strok,,~. I compl .... alion of mi"al ,·al.·c pro· lap\( . POI-Ill lao;lual. M«Ioc;ne Vol 6. N- !. nO'<1IIM. 1980. Ma.\incl f.lb~1 A. YCol,.: Fib .iLoOóo .~nl l1"u1~. en d Jind",n,e del p,olap..o de la .·. h'uL:t. mitr.!. .... elotnla("OIl Ot "n con !'folar"" "'len." R.~. Esp Clrd,oI . Vol. lJ . N" ~ . 1'180. 1\6. Superb)' Jeld'n A.} COls.: !'rolap .... 110 l•• :lI\·ull mural: a [lfOpÓ\II0 de do. c.. _ qu c eomicnllln con Jimom"ololla , cn •• ~l di t"'on,e C V. M. ¡nd It . (ed . ~'p. ) Vol. 2. N" 6. Junio I'IHL 61. SI.obo"k J . I:, : cOlIsu h;u al cu diólo¡¡o. C. Y. R. ~ nd R. l<."d , ~sp . J. VoL l. N" 2. feb,ero 198 ~ . 68 . lIor 1).11 .. H ;m",ol>l oll1 D.U.: I 'rofi l ~ x 'l d.la t n doc~rd ll i •• n pa,;ff"t' <on p,o!arn-o de .':i l~u la miua!. Un ao. l;,I, ,·u.n,¡'a,i~". Am. J ..'I ed. 76: 7J 1. 717. 11184. 69. "ma.o Cenllon A. '1 Col •. : Imu nciendl mill a' >\Ib.,ud a en mujor ... j6,~· nn por degme,.ción miw ide. lina fOlma ~1'()l ul"" \lel prolapl(! •• Ivular mirral. R o~. fol'. Carll,o!. Vol . J 1. t-/ " l. 1980. 3'. '(',d.",•• "S. ,"loO RCC Vol. 2 No. Ma~o j 1988 CARDIOLOGIA PEDIATRICA. PRESENTACION DE CASO - - - - - - - -- - - -- -- -- - - - Bloqueo Auriculoventricular Completo Adquirido Transitorio, no Quirúrgico, en Pediatría RUBEN ACKERMAN, MD, HUGO MARTINEZ, MD, MAURJCIO AREVALO, MD Cali, Colombia El bloqueo auriculovenlricular completo adquirido no quirurgico es una rareza en cardiología pediát.rica. Sus causas principales son inrecciones e inloxicación por dro· gas. El manejo incluye, casi siempre, la colocación de un marcapaso Iransilorio. Se presenla el caso de una niña de 1 años con bloqueo auriculovenlricular completo IraD· silorío de probable eliologia viral a quien se pudo retirar el marcapaso transitorio a las 72 horas. Complete, aquired, non surgical Illrioventricular block is arare evenl in pedíatric cardiology. Virus a nd drugs are the mosl common causes. Transient pacing is almosl always part of the managemenl. A 7 years old girl with lransienl complete alrioventricular block (probably viral io etiology) who needed Iransíen! paciog for 12 hours is presented . El bloqueo auriculoventricular completo implica abso· luta incapacidad de los impulsos auriculares para pasar a los ventrlculos. Los atrios y los ventrículos se despolarizan independientemente, los primeros usualmente bajo el comando del nodo sinusal y los segundos a una frecuencia más baja respondiendo a un marcapaso siluado en, o por debajo de, la unión auriculoventricular (I). El bloqueo quirurgico puede ser transitorio o permanente, y por tamo la necesidad de marcapaso, puede igualmente, ser transitorio o permanente . Estos niños usualmente se o bservan en marca paso temporal por 10 a 14 días. Si pasado este periodo, no son capaces de mano tener la frecuencia adecuada para producir un gasto cardiaco satisfactorio, se les debe implantar un marcapaso permanente (4). Pacientes que logran mantener la frecuencia ventricular por encima de 50 por minuto sin sintomas de talla cardiaca o sí ncope deben ser sometidos a estudio e leclrofisiológico intracardiaco (4). En pediatria los bloqueos auriculoventriculares completos pueden ser congénitos o adquiridos y pueden ser temporales o permanentes. Estrictamente hablando, el bloqueo congénito es aquel que se diagnostica desde el nacimiento; sin embargo cuando se descubre en la infancia temprana en ausencia de alguna causa conocida y no hay registro electrocardiográfico previo que muestre ri tmo sinusal, usualmente se reconoce como congénito (2). Los bloqueos a urk uloventriculares completos adqui. ridos en pedia¡ria, son casi en su totalidad complicaciones de cirugías correctivas de defectos cardiacos congéoitos (3). Departamento de PedialJia , Universidad del Vall e, Hospital Unj· de! Valle, Fundación Cirena. y Unidad Cardlova scul ar Fundac ió n Valle dei lilly . Cali, Colombia. Para reimpre~os : Doctor Rubtn Ackerman. Drparlamento de Pe· diatria. Hospital UniverSÍlario del Valle. Calle S No. 36-08. Piso S. Cali, Colombia. ~ ersilario El mejor conocimiento de la anatomía del tejido de conducción ha permitido una disminución importante de su lesión , pero sin embargo, ni la más amplia experiencia puede prevenir del todo la ocurrencia de esta complicación (5). Infección es directa o ind irectamente la causa principal en los pocos casos de bloqueo completo transitorio no quirúrgico en el niño: Virus, difteria, fiebre reumática aparecen como los más frec uentemente implicados (1), intoxicación por drogas (digital, quinidina) es otra el iologia; sin embargo la li teratura no es muy abundante en este tema por la escasa casuística. Síncope es la razón más fr,ec uen te de consu lta en los casos de bloqueo auriculoventricula r completo adquirido , c ualquiera que sea su causa. En general se presenta con frecuencias vent riculares menores de 40 por minuto ". ACKERMAN y COLS. BLOQUEO AURICUI.OVE~Tk I CUI..AR y si en estos casos no se inicia pronto tratamiento el pronóstico es oscuro (1). El incremento en el volumen eyec· ción (y el volumen diastólico final) es probablemente la causa de aparición de soplos sistólico!. eyectivos y del aumento del tamaño de la silueta cardiaca en la radiograna de torax. El electrocardiograma de superficie hace el diagnóstico. En el caso de sospecha de etiología viral, es interesante recordar los criterios usados por Bolte y Ludwig para el diagnóstico de miocardilis vi ral (6), utilizando cuatro grupos de hallazgos clínicos y de laboratorio. 1. Síntomas Generales: Signos ¡nnamatorios de vías respiratorias superiores. RCC Vol. 1 No. 1 Mayo 1988 respiratorios. El día de su ingreso notan polipnea progresiva a di snea y episOdio de síncope, razón principal de su consu lta . Se encontró al intermgatorio que cinco dlas antes del inicio de su enfermedad había presentado cuadro de fiebre moderada. malestar general , y odinofagia Que duró dos días. Solo recibió aspirina, no consu ltó a médico en esa ocasión. Se insistió en averiguar ¡ngesta de otras drogas q ue pudieran producir bloqueo, pero ningún adulto en casa recibia drogas que la niña pudiera ingerir acc identa lmente. Los anlecedenles personales no revelaron nada de in· terés. Ha tenido un dcsarrollo excelente, los conlroles médicos ocasionales nunca reporta ron patología imporlante . Recibió oportunamente sus inmunizaciones rutinarias. Gastroenteritis , Un radenopatías. Mialgias. Al exame n fi sico : Paciente en muy buenas condiciones nutricionales, somnoliema. nuevo episod io de síncope durante el examen . Llamó la atención la fria ldad de extremidades. piel sudorosa, bradicardia severa de 35 pulsaciones por minuto , y soplo eyectivo en la base. Ficbre. 2. Disfunción Cardiaca: Insuficie ncia cardiaca . AnomaHas segmentarias en la contractilidad miocárdica. Disrritmias . El electrocardiograma mostró bloqueo auriculoventricular completo con rrec uencia vent ricular de 38 por minuto, complejos QRS ensanchados. En la radiografía de tórax habia cardiomegalia global moderada y d Eco bidimensional sólo reveló moderada dilatación de cavidades izquierdas sin compromiso de la contractilidad global ni segmentaria . Hemograllla : Leucocitos 17.700 con 480/0 de Neutrófilo s y 52"'0 de Linfocitos. 3. Pruebas Serológícas 4. Biopsia Miocárdica Hemoglobina 13.6. Drcpanoc1los negativos. Eritrosedimentación 12. Si se logra la coincidencia de hallazgos en los cuatro grupos . se obtiene mayor exact itud diagnóstica. Fenómeno LE: Negativo. Anticuerpos antinucleares: Negativos _ El manejo del bloqueo completo adquirido de etiología infecciosa es expectante, similar al mencionado para el bloQUeo postquini rgico; esperando que al mejorar el proceso agudo se pueda retirar el marcapaso transitorio (7). Se lomaron muestras de sangre, frotis de faringe y fra· tis rectal para pruebas serológicas y cultivos buscando virus respiratorios y ent erovirus Que rueron negativos. En noviem bre de 1987 fuc recibida en el servicio de urgencias pediátricas del H ospital Un iversitario del Va lle una niila de 7 allos de edad, de raza negra , H istoria Clínica No. 89-89-85. La niila fue transladada de emergencia a la unidad de angio. donde se colocó percutánemente a tra\'es de la vena femo ral derecha electrodo endocárdico en el ventriculo derecho para marcapaso transitorio. A una frecuencia de 100 por minuto. a demanda . Recuperó de inmedialo su estado normal de conciencia y fue llevada a sala para observación. Su en fermedad actual se inició tres días antes con dolor precord ial que aumenta con la tos y los m ovimientos Setenta y dos horas d espués, el rilmo era sinusal. Se observó por 48 horas más en el hospital y fue enviada Presentación de un Caso ACKt:.R MAN y COLS. aLOQUEO AURICU LOVENTRICULAR RCC Vol. 2. No. l Mayo 1m a casa en ritmo si nu sal y después de examen flsico, electrocardiograma y ecocardiograma, completamente normales. '" La etiología no Queda clara, pero la historia y la for ma de presentació n sugieren la viral como la más probab le . Comentarios Bibliografía En nuestro medio , donde todavia el volumen de ci rugías para corregir card iopalias congénitas no es alto, ver pacientes pediátricos con bloqueo auriculoventricular completo adquirido es un raro evento. 2. En los últimos 5 ailos revisados, el caso aqui presentado es el primero, mientras Que hemos recibido aproximadamente un recién nacido al año con bloq ueo complet o congénito. De mayor interés aún , porque se trata del primer caso de bloqueo auriculoventricular complel o transitorio no quirúrgico reportado en un paciente ped iátrico en el Hospital Universitario del Valle. J. 4. S. 6. ,. Qlky, PM. C. "lIac ."hy¡hmi as. En Keilh JO. M. owf RO. Vlad P. It earl di~ase in infancy .nll eh\Jdhood . NfW York: .\ '< Millan PUblishin8 Co. 1978: 289-292 . rins~¡ WW . Dlatno&» and manaaement or O:O"irni1.1 «l/nplne alriovtn ' t, icula, block . En Qilknc PC. G3r501l A. Pedi.uM: U,dÍlc dhrhythmll" Nrw York: Grunc &: SIrIIOn. 1981 : )S4 . liofocrure P. Nio:ola O•.\101l~r J . POMopellli~ttomplt1c h~aJ! blodl . Am J Cardiol 1977; 39: S59. DriocoJl OJ , Gilltlle pe. H.l1man GL. Ma naaemrn, of ,urgical complele a\riovenl,kulal block In chlldrtn . Am J C./din] 1979: 4), 1115. Gil lon e PC, OllUon A. Co·bu rn lP, McNamara OCt. DY1I hy<hmi" . En Adams FH . Emmanouilidn ce. H ean dilolltoo in inr~nlo child,cn and Ido· Ics.;enUi . Balllmort: \\fimam~ and WilkioJ, 198): 12~ . Bolle lID. l wdwil B. Vi,al myocardil i" SymlomaHIIOI)'. Clin; ....1"<a100>' ticsand humod ynamics. En Botte HO. V;'.I lIt.n di,n'l". Berlin: SprinJlft. Vella,. 198.: 112. M o,,;" JH. Gillnle pe. 8&<ltl FF. Alt;uvrn\flcular blrXt comptiu,int mrninVüs . Pcdillrin 1976: 58: 866. 'lO RCC Vol. l No. , Mayo JlllJI CARDlOLOGlA PEDJ ATR ICA. REVISION DE TEMAS - - - - - - - - - - - - - - - -- -- - Defectos del Complejo Septal Interventricular (Comunicación Interventricular, C.I. V.) GABRIEL F. DlAZ, MD, ALICIA MARQUEZ, MD, SUSANA DE ONATRA, MD Bogotá, D. E., Colombia Defi nición Se llama defecto de l complejo septal interventricular (D.C.S.I.V.) o CIV a todo orificio localizado en este complejo seplal, que establece una comunicación y por tan10 permite en forma real o potencial Que exista un nujo de sangre entre las dos cavidades vent riculares. Embri opatogénesis Nos referimos al tabiq ue ¡nlerventricular como complejo del septum interventricular (C .S.1. V.) teniendo en cuenta que en su morfogenesis intervienen J dementas embriológicos: $eptum Intervenl ricular Primitivo. Septum Conal y Cojines del Canal A,V, (4, 7, 8. 31. 32). De esta forma comprenderemos que por una anomalia en las transformaciones de cualquiera de estos elemen~ lOS se puede originar un defecto en la región del e.s.1. V. en cuya formación panicipa normalmente el elemento embriológico alterado. Es asi, que cuando se produce una alteración en el Septum Conal (cresta sinistroventral del Cono), ya sea por deficiencia (Figura 1) o por mala orientación, (Figuras 2A y B) se producirán defectos del Septom de salida en cuya formación participa la cresta sinistroventral del cono. Cuando es por maja posición del Septum Infundibular, puede haber: a) un desplazamientO poslerior de este Seplum, por lo cual habrá un defecto seplal interinfundibular grande (Figura 2A). En estos casos hay obstrucció n al flujo sistemico durante la vida fetal, y debido a ello es muy frecuente que en estos pacientes exista además alguna obstrucción a la salida aórlica (atresia, hipoplasia aórtica o coartación aórtica) y b) un desplazamiento anterior del Septu m Infu ndibular, por detrás del cual habrá un defecto septaJ grande (Figura 2B). En estos casos la obstrucción será a la salida del ventriculo derecho y te nemos como ejemplo tipico a la Tetralogia de Fallo!. Finalmente puede haber una mala De la Uni versidad Nadonal de Colombia, Centro M«Iico de Los Andes e Insthut o Matcrno Infantil, Bogot~, D. E., Colombia. Solicitud de reimpresos: Dr. Gabriel Dlu, Centro MMico de los A.ndes, era. 9' No. 117·20, O,E., Colombia. alineación de la cresta sinistroventral con el Septum Infundibular primitivo (Figura 3). En estos casos es frecuente que haya cabalgamiento de las dos arterias sobre el tabique interventricular . Si la anomalia se produce en el cojín dorsal del Canal A.V_, se producirá un defecto del Scptum posterior o Septum de entrada (Figura 4). Por otra parte si la anomalía se produce en la formación del Septum Interventricular primitivo, se originará un derecto en la porción trabeeulada del C.S. I. V. (Figura S). Finalmente en vista de que en la fo rmación de la porción membranosa del complejo septa! interventricuJar parece que influyen los tres elementos mencionados, comprenderemos por qué esta es la región en donde más frecuentemente se localiza la C.I.V _ Por esa misma razón, los defectos del Septum membranoso la mayoría de las veces no son exclusivos de esta reglón sino que se extienden hacia el Septum de entrada (Figura 6), al Septum de salida (Figura 7), a la porción Trabeculada (Figura 8) o son muy amplios. extendiendose a más de una de las regiones mencionadas. La llamada ausencia del Septum Interventricular o ventrículo común (Figura 9) generalmente se debe a ausencia de la porción trabecuJada pero en estos casos se puede identi· fi car una porció n musc ular que separa las dos válvulas sigmoideas y que corresponde al Septum infundibular, e igualmente puede identificarse una pequei'la porción muscular que separa las váJvulas atrioventriculares que corresponde al Septum de entrada, aunque estos casos es rrecuente que se asocien con defectos tipo canal auioventricu lar. Estas consideraciones nos permiten comprender por qué la C.1. V. es el defecto más frecuente en fo rma aisla· da o rormando parte de defectos más complejos ya sea de tipo troncocona! o malformación del canal alriovent ricular . Patología Estos defectos representan el 41170 de nuestro mu seo de especimenes anatómicos que cuenla con 300 piezas. RCC Vol. 2 No. S Ma)'o 1988 Figura l . Piel.&. analómica que mueSlra un corazón abierlo por el VenIriculo Derecho (V.O.), Observese el defeclo flecha por deficiencia del SeplUm lnterinfundibular. Figura lA. Pieza anatómica que mueSlra un corazón abierto por el Ventrículo Izquierdo (V .1.). Obsérvese el Seplum lmerinfundibular (S. l.) desplazado hacia atras obSlruyendo la salida hacia la AOrla. Por delame del Septum lmerinfundibular se observa un dcfe<:1O interventricular subpulmonar grande (flecha). La Pulmonar (P) eSla dilalada. Figura 28. Pieza analÓmica que muestra un corazón por el Ventriculo Derecho (V.d.). Obstrvese el Septum Interinfundibular (S. I. ) desplazado anteriormente por del ras del cual se encuentra un defeclO grande (nccha). DIAZ y CO LS. DE FECTOS DE L COMPLEJO SE PTAL '" t'igura 3. Pieza anatómica que muestra un corazón abierto por el Ventriculo Izquierdo (V. l.). Obsérvese el Septum Interinfundibular (S.I.) que cruza sobre el Septum Inter\'entricular al no alinearse con él. Se observa una gran C.1. V. (nechas) semidividida por el Seplum lnterin· fundibular que separa la Aorta (Ao.) y la pulmonar (P) que cabalgan sobre el defecto. .' igura 4. Pieza anatómica que muestra un co.razón abierto por el Ventrículo Derccho (V .d.). Obsérvese la C. I. V. del Septum de entrada (flecha) parcialmente cubierta por la vAlvula tricúspide (T). >l' DIAZ y COlS. DEFECTOS DEL COMPLEJO SEPTAL Analizaremos a continuación los diferentes defectos que ocurren en el e.s.l .V., su localización según el elemento embriológico alterado y su relación con el sistema de cond ucción, con las válvulas sigmoideas y con la valva septa] de la tricúspide (2, 4, 14, 19). A) Odeclos de la Porción Membranosa del Seplum Interventricular Es importante señalar que el Septurn membranoso tiene dos porciones: una inferior imerventricular y otra superior atrioventricu lar (Figura 10). Estos defectos generalmente son pequeños. están rodeados po r lejido fibroso y son los que con mayor fre.eueoda se cierran espontaneamente por proliferación dt: tejido fibroso, originando no raras veces aneurismas del Septum membranoso (28). Existen dos tipos de defectos de la porción membranosa: l . Defectos lnterventriculares que están separados por escaso tejido fibroso del Haz de His el cual pasa por la porción pastero inferior del defecto. Comunican el tracto de salida del vent riculo izquierdo, co n la cámara de entrada del ventriculo derecho. 2. Defectos de la pordón superior del $eptum membranoso que comunican el veOlriculo izquierdo con la Auricula Derecha. Estos son defectos gcneralmcOIc pequeños localizados en la por· dón atrioventricular de l Septum membra noso y por ello comun ican el Ventriculo Izquierdo con la A.urfcula Derecha. estableciéndose un cortocircuito "obligatorio" porque no depende de la relación entre las presiones pul· manar y sistémica, a di ferencia de todos los demás de· fectos del complejo seplal ¡nlervenlricular q ue estable· cen cortocircu itos "dependicnles" porque dependen de ella. Como la porción atrioventricular de Septum membranoso proviene del cojin dorsal del canal A. V., estos defectos son realmente defectos de los cojines endocardicos. B) Defeclos Perimembnnosos Estos defectos aunque siempre comprometen por 10 menos parte de la porción membranosa. se extienden ya sea a la porción de ent rada. a la porción de salida o a la porción apical (porción trabeculada) del C.S. I. V. SU tama· ño es variable y su relación con otras est ructuras (sistema de conducción, valva septal de la tricúspide, etc.) variara según el tipo de ex tensiÓn del defecto ( 14,1 6.19). 1. Perimembranosos con Extensión A nterior o Septum de Salida (Figura 1). Estos defectos, vistos por el lado izquierdo, sobrepasan el limite anterior normal del septum membranoso dado por la pane media de la cúspide RCC Vol. 1 No. j Mlyo J~88 corona ria derecha, mientras que vistos por el lado den~­ cho se comprueba que afectan el Septum Infundibu lar, porque está alterada la localización del músculo papilar del cono. En este tipo de defectos, el sistema de conducción se encuent ra separada de su borde postero-inferior que está constituido por tejido fibroso . El diámetro mayor de estos defectos es en sentido horizontal. 2. Perimembranosos con Extensión a la Porción de EnInda del e.s.J.V. (figunt 6). Estos defectos vistos por el lado izquierdo se extienden desde la porción membranosa, sobrepasan posteriormente la linea media de la cúspide no coronaria y a través de ellos se visualiza la valva seplal de la tricúspide. Vistos por el lado derecho están parcialmente cubiertos por la valva seplal de la tricúspide y es frecuente que esta valva tenga inserciones en los bordes de la comunicación interventricu lar, lo que obstaculiza su correcciÓn quirúrgica; además, la valva septal puede estar hendida lo que permite que pase nujo del ventrículo izquierdo a la auricula derecha. En estos defectos el Haz de His pasa muy cerca de su borde pastero-inferior y el músculo papilar del cono tiene una inserción normal en el borde postero inferio r del Septum In fundib ular . 3. Perimembntnosos con Extensión ApicaJ o Porción Tnbetulada (Figura 8). Vistos por el lado izquierdo. estos defectos se extienden desde la porción membranosa del C.S.1. V. Y comprometen una porción muscular variable, inferior a la región membranosa del e.s. l.v. Vistos por el lado derecho, como todos los de [a región membranosa y perimembranosa , se localiza por detrás del Septum Infundibular. El musculo papilar del cono tiene un origen normal y el Haz de His pasa por la parte posterior de defecto. pero no por su borde. Su diámetro mayor es en sentido vertical. C) Defectos de la Porción de Enl rada del C.S.I .V. (Figura 4) Estos defectos vistos por el lado izquierdo pueden extenderse hasta la pared posterior del ventriculo izquierdo: A través de ellos se visualiza la valva septal de la tricúspide. que puede tomar inserciones en sus bordes anterior y/ o inferior y generalmente son grandes. Vistos por el lado derecho, están tapados en gran parte por la valva septal de la tricúspide que con frecuencia se encuentra deformada y el músculo papilar del cono tiene inserciones normales en el borde pastero inferio r del Septum Infundibu lar. El Haz de His pasa por la región anterosuperior de estos defectos pero cuando son grandes, existe una alteración imporlante de la localización del s istema de conducciÓn: el nódulo A. V. está desplazado posteriormente y el Haz de His puede pasar por el borde posterior del defecto . RCC Vol , 2 !'lo, S 1981 ~1J,yo O) Defeclos dt'1 Seplum de Salida o Porción Infundibu- lar del e.s.I.V. En este tipo de defectos diferenciamos 105 que se producen secundariamente a una deficiencia o ausencia del Septum lnfundibular y los secundarios a una mal posición del Septum Infundibular ya sea por desplazamiento anterior, por desplazamiento posterior O por mala alineación con la porción trabecuJada de C.S. I.V. 1. Por Deficiencia o Ausencia del Septum lnfundibular Wigura 1). Estos defectos vistos por el lado izquierdo se localizan por delante de la porción membranosa del C.S.I.V. Dependiend o del tamaño, pueden llegar hasta la pared ventricular anterior y su borde superior generalmente lo forma la váJvula aórtica. en cuyo caso la cúspide coronaria derecha, queda sin soporte. Esto explica por qué la complicación común en eltos es el prolapso de la cuspide coronaria derecha hacia el ventriculo dere· cho. con la consiguiente insuficiencia aónica (Figura 11), Vistos por el lado derecho, está n limitados superiormente por el anillo valvular pulmonar, posteriormente por el reSIO del SeplUm Infundibular y por el borde superior de la Irabécula septomarginalis que en este tipo de defectos generalmente se delimita muy bien . El Haz de His se encueRlra lejos del borde posterior de estos defectos y el musculo papilar del cono se localiza en la unión de la rama posterior de la trabecula septo-marginalis con el resto del Septum lnfundibular (región posteroinferior del defecto), cuando la deficiencia es grande. 2. Defectos por Desplazamiento del Septum Infundibular. a) Por Desplar.omiento Posterior del Septllm In/un dibular (Figura lA). Estos defectos generalmente son grandes y se caracterizan porque el Septum In fundibu lar esta bien desarrollado, pero desplazado posteriormente. Vistos por el lado izquierdo su borde anterior lo forma la pared ventricular libre, su borde posterior el Septum Infundibular y su borde superi or el anillo pulmonar o la válvula pulmonar, ya que no es infrecuente que exista cierto grado de cabalgamiento de esta (estos son los tlpicos defectos subpulmonares), Su borde inferior esta constituido por la porci6n trabeculada deC .S.I. V. Vistos por el lado derecho estos defectos son parecidos a los defectos por deficiencia o ausencia del Septum Infundibular, con la diferencia que en los defectos que nos ocupan. el Septum Infundibular está bien formado pero desplazado hacia atras, raz6n por la cual estos defectos son grandes. La aorta se encuentra separada de estos defectos por el Septum In fundibu lar y el Haz de His se encuentra separado de su borde posterior. La. aorta con frecuencia es hipoplásica. D1AZ y COLS. DEFECTOS DEL COMPLEJO SEPTAL ", b) Por Desplar,amiento Anterior del Septum Injundibu· lar (Figura lB). Estos son los defectos que se encuentran en la Tetralogla de Fallot; generalmente son grandes y van desde la región membranosa del C.S. I.V. hasta el borde posterior del Sept um In fu ndibu lar . Estos defectos reunen las características de los defectos perimembranasos CaD extensión anterior excepto Que son más grandeS que ellos. e) Defectos por Mala Alineación del Sepru.m Infundibu lar con los demás Componenles del C.S. I. V. Diferenciamos dos variedades: el) Aquellos en los cua les el Septum ln fundibu lar es perpendicular al plano frontal y " paralelo" a los demás componentes del eS .l . V.; son los defectos que se encuentran en las dobles salidas con arterias lado a lado. el) Aquellos en los cuales el Septum In fundibular es paralelo al plano fronlal y cabalga sobre la porción Ira· beculada del C.S. l. V. (Figura 3). Estos defectos son grandes. afectan las regiones infundibular y membranosa 'j estAn sem idivididos por el Septum lnfundibular . En ellos la Aorta y Pulmonar cabalgan en mayor o menor grado sobre la porción trabeculada de l C.S. LV . E) Defectos de la Porción Trabeculada del gura S) e.s.1. V. (FI- Estos defectos en genera l pequei'los no es raro que sean mú ltiples pud.iendo encontrarse en cualquier parte de la regi6n Irabeculada pero son más frecuentes en la parte media. Se originan por alteraciones en la formación del Seplum Lntervent ricu lar primitivo . Son más fáciles de visualizar por el lado izquierdo que por el lado derecho. precisamente por el tipo de trabeculación del lado derecho del C.S. I. V. (más gruesa que en el lado izq uierdo). Como se puede comprender están le· jos de las diferentes valvulas y del Haz de His. Las dificultades se encuentran en el acto quirurgico por su localización y porque si son varios. alguno de ellos puede pasar desa percibido. F) Ausencia de la Porción Trabeculllda del C.S.I. V. (fi· gura 9) En los corazones con este tipo de defectos. muchas veCeS se puede diferenciar los dos ventrículos; podemos encontrar bien formado el Septum lnfundibular (la porción del C.S. I. V. de origen canal) y también podemos encontrar más o menos formada (aunque generalmente está compromet ida) la porción del Septum de entrada que separa las dos válvulas atrio-ventriculares como ya se mencionó. ,., RCC Vol. 2 No. , DJAZ y COLS. UEFECTOS DEL COMPLEJO SEPTAL "tlyo t9i1 a oi rse un soplo que cada vez es de mayor imensidad a medida que el gradiente de presión entre los dos ventriculos aumenta, produciéndose turbulencias sanguineas a nivel del defecto . Desde eSte momento se establece un cortocircuito de izquierda a derecha con lo cual aumen· tara el flujo sanguíneo a los pulmones; este flu jo aumentado regresa a las cavidades izquierdas que sufren una sobrecarga de volumen progresiva (10). Parte de este nujo sanguíneo (dependiendo del tamaño de la C, 1. V ,) vuelve al ventrículo derecho , por lo cual e.l flujo a la aorta esta relativamente disminuido . Por esta razón, en los grandes cortocircuitos la aorta esta un poco hipodesarrolla· da, mientras que las cavidades izquierdas y el ventriculo derecho crecerán progresivamente, tratando de campen· sar el aumento del trabajo co n hipertrofia y dilatac.i6n (29). Finalmente debemos recordar que en un mismo cora~ zóo pueden encont ra rse defectos por alteració n de más de uno de los elementos em brio narios que innuyen en la g~ nesis del C.S.I.V.; por tanto pueden encontrarse dos o mas defcclOs en diferentes sitios del C.S. 1. V. (3). .la En la Tabla J anaJizamos las caracteristicas basicas de cada uno de los defectos. Fisiopatología En general la magnitud de los cortoci rcui tos de izquierda a derecha esta influida por el tamaño del defecto, por la relación de presiones de las cavidades o estructuras que intercomunica el defecto y por la relación de las pastear· gas comra las cuales tienen que bombear las cavidades comunicadas; es decir, de la relación enlre las resistencias pulmonar y sistémica, lo que indica que estos cortocircuilOs son co rtocircuitos "dependientes" con excepción de los cortocircuitos de la porción alta del Septum membranoso (comunicaciones Ventrlculo.Atriales) que so n cortocircuitos "obligatorios" (17). Mencionábamos que las resistencias pulmonares dismi nu yen progresivament e después del nacimiento, pero hay eSlUdios que permiten asegurar que en presencia de gra ndes cortocircuitos, esta disminución de las resisten· cias pulmonares es mas lenta y con frecuencia no se logra llegar a niveles normales; (9, 10) por otra parte, el aumento del nujo a los pu.lmones conlleva a la larga un cambio progresivo en la pared de las arteriolas pulmonares (engrosamiento de la media, proliferación de la in· tima, elc.), dando como resultado un aumento progresi. vo de las resistencias pulmonares hast a llegar a estable· cerse la enfermedad vascular pulmonar obstructiva (12, 24). Además, el nujo aumentado en los pulmones propicia bronco neumonias a repetición mientras que el hipoflujo sistemico que ocurre en los grandes co rtocircuitos origina el hipodesarrollo porgresivo de estos pacientes. Una vez analizado lo anterior, podemos comprender más fáci lmente la fisio logla de los cortoci rcuitos y es asi, como en los defectos del e.s,1. v. el cortocircuito comell' zará a hacerse aparente y aumentará, a medida que dis· minuyan las resistencias pulmonares, razón por la cual, generalment e estos nil'los pasan los primeros días de vi· da como recien nacidos sanos, pues incluso no se auscultan ningun soplo (23). Sin embargo después de 2 o más semanas, (lo cual es va riable depe ndiendo de la velocidad con que bajen las resistencias pulmonares), comien- T.btll t COMUf"o'ICACI O:-l[S I:-ITERVENTR tCU LA.RES CARACTER I STlCAS - Comunica la cámara de ~aBda del V.1. con la cilmara de entrada del V.O. El si ~lema de conducción se locali¡:.a en la rellión poslero· infcrior del defl't'to. El mu sculo papilar del cono C51~ en posición normal , c.~ceplo en la C.LV. pt'ri· membranosa con eJCtensión infundibular (anterior). 2. InrundibularH al Por deficicncia del Seplum Infu ndibular. - bl Po r malposición del Septum Infundibular. - Comunican las camara1 de salida de ambO-' ycnlrkul05. Están relacionadas con la válvula aórtica y/ o pulmonar. Cuando eXiJh~ un des pl~. xamienlO posterior del Seplum Infundibular, se retacionan ~oto con t. pulmOIlIT. No e5tan relacionadas con el sistema de conducción. ExiSlell alteraciones en la posición del mil!iculo papila r dtl co no. 1. M~mbrB IWSII J, Sto p'um y ~rim e OlbnnO~1I po~rerior - Comuniean 195 cámaras de entrada de amboS veOlricutos. El si~tema de conducción se loealita en la región amer(k';upcrio r del dcfecto, 10 ~uando SOn grandes que pueden ir por la región posterior e infuior. Sgn frC\;uenles tas anomalias de inserción de la v¡j]vula Irku~pide . - Comunican las dmanu de enlrada de ambo, '·enlricuI05. No !le reladonan con el HII:t de His ni con ninguna de las ...él vulas. - e.~eep- ., " IICC Vol. l No . S MI )'O ¡'SS Ocasionalmente, por razones no conocidas, puede haber una hipertrofia progresiva del Septum Infundibular, con lo cual se produce a la larga una estenosis infundibular pulmonar con el consiguiente aumento progresivo de presión en el ventrículo derecho, hasta llegar a sobrepasar la presión del ventriculo izquierdo. produciéndose en este momento una inversión del cortocircuito que a partir de este momento será de derecha a izquierda, apareciendo por lanlo cianosis en estos paciemes (34). Esta evolución debe diferenciarse del aumemo progresivo de la presión en ventrículo derecho, por aumento de las resistencias pulmonares, pues también llega un momento en Que se invierte el cortoci rcuito, pero en este caso existe una enfermedad vascular pulmonar obsttuctiva que es irreversible y que recibe el nombre de síndrome de Eisenmenger (26), mientras que en el cuadro anterior el lecho vascular pulmonar está protegido. En los dos casos hay una disminución progresiva del aumento de nujo hacia las cavidades izquierdas. pero mientras que en la C.1. V. con estenosis infundibular secundaria. existe una disminución generalizada del nujo pulmonar. en el síndrome de Eisenmenger, como la obstrucción al Oujo ocurre a nivel arteriolar, emo nces habrá una disminución del flu jo en la periferia de los campos pulmonares pero habrá una gran dilatación del tronco y ramas pulmonares (Figura J 3e). Respecto a la cualidad y origen de los soplos, depende básicamente de la localización del defecto y del gradiente de presiones entre los dos ventriculos (5. 16). Cuando existe un defecto pequeño, habrá un importante gradiente sistólico a favor del vent riculo izquierdo con lo cual habrá un soplo sistólico intenso de tonalidad alta. En estos casos eKiste un gradiente incluso durante la diástole pero es tan pCQueño que no se originan turbulencias sanguíncas y por lanto no se auscul ta so plo diastólico. En los defectos grandes con resistencias pulmonares bajas exisle un gradiente sistólico significativo por lo cual habrá también un soplo holosistólico, pero a diferencia de los defectos pequeños, durante la relajación isovol umétrica temprana la pres.ión ventdcula r izquierda baja mas rápidamente que la derecha. con lo cual se produce un pequeño cortocircuito de derecha a izquierda pero que no es muy significalivo. En los cortoci rcuitos con resistencias pulmonares altas, el gradiente de presión disminuye a medida que aumentan las resi stencias pulmonares, con lo cual el soplo disminuye en forma progresiva hasta Uegar a desaparecer cuando las resistencias pulmonares se hacen iguales a las sistémicas. momento en el cual las presiones en los dos ventrículos son iguales. Hay que tener en cuenta que cuando los defectos son muy grandes (más del 1.5 cm de diámetro) las presiones de los dos ventrículos son iguales o casi iguales, pero si las resistencias pulmonares son bajas el cortocircuito de izQuierda a derecha será grande, por lo cual hablamos en DLAZ y COLS . lO' DEFECTOS DEL COMPLEJO SEPTAL estos casos de hipertensión pulmonar hiperquinética. En los cortocircuitos grandes al haber un nujo de retorno aumentado en la aurícula izquierda, el cual tiene que pasar a Iravés de una válvula mitral normal, es frecuente que se produzcan turbulencias diastólicas, originándose un pequeño soplo diastólico a nivel de esta válvula mitral, fenómeno que también puede producirse por igual mecanismo a nivel de la válvula pulmonar originándose un soplo eyectivo a nivel de esta válvu la. Cuadro clínico Los recién nacidos generalmente pasan como niños. sanos excepto los prematuros con grandes defectos, los cuales precozmente pueden presentar un cuadro de insuficiencia cardfaca severa; en ellos los pulsos serán hiperdinámicos con hiperactividad biventricular y habrá un soplo holosistólico entre 3° y 4° espacio intercostal izQu ierdo irradiado en banda . Con frecuencia se ausculta un retumbo diastólico en ápex , de hipernujo a través de la válvula mitra!' Puede haber galope vent ricular, el higado estará congestivo y la respiración será polipnéica. A la auscultación pulmonar, pueden auscultarse estenores alveo lares por edema pulmonar (12). Después de analizar el cuadro de la C. 1. V. grande en el prematuro, analizaremos los diferentes cuadros clínicos segun el tamaño de los defectos interventriculares. e.l.v. pequeña Estos pacientes generalmenle son asintomátícos por lo cual se inicia el estudio en base a un soplo que se ausculta en un examen pediátrico practicado por otros motivos (5). Al examen clínico se encuentran pacientes con un desarrollo normal, pulsos normales, no hay hiperactividad cardiaca o si la hay es mínima . Los ruidos cardiacos son de características normales y se ausculta un soplo holos istólico de tonalidad alta entre 3° y 4° espacio intercostal izq uierdo irradiado en banda (en forma horizontaO, con frecuen cia acompañado de frémito. La palpación del higado es norma!' A la C .I . V. muy pequeña sin ninguna repercusión hemodinámica, se le conoce como comunicación interventricular tipo Roger. Cuan · do la c.1. V. es de tipo muscular, el soplo es de tonalidad mas alta Que la común . C.1. V. grande Estos pacientes generalmente son lactantes, que lienen anlecedentes de problemas pulmonares a repetición y diaforesis desde los primeros meses de vida, no ganan peso en forma adecuada y si se investiga correctamente se en· cuentra Que eKiste disnea con la ¡ngesta de alimentos. Muchas veces se diagnostican durante una hospit alización DIAZ y COLS. DEFECTOS DEL COMPLEJO SEPTAL RCC Vol. 2 No. j Mal'O 1988 t'igunl 6A. Píeza anatómica que mueStra un coralÓn abieno por el Ventrículo Izquierdo (V .1.). Obstrvese el defecto perimembranoso con extensión posterior (f1e<:ha) parcialmeme cubierto por la valva septal de la tricúspide T. y la aona (Ao ) que forma el techo del defecto. 8. La misma pieza visla por el Ventriculo Derecho (V. O. ); P: Pulmonar. Figur1l 7A. Pieza anatómica que muestra un corazón abierto por el Ven· triculo Izquierdo (V. l.). Obsérvese que el defecto (flecha) va llaMa la pared ventricular anterior. 8 . Por el Ventriculo Dere<:ho (V. O.) se observa el defecto perimembranoso con extensió n anterior y la alteración del Sepwm Infundibular (f1e<:IIa). El milsculo papilar del cono (m) está implantado en la parte inferior del defe<:!O. (asterisco). t'igura 8. Pieza anatómica que muestra un corazón abierto por el Vcnlrículo Izquierdo (V .1.). ObSl!rvese el defecto (flecha) que com promete la porción inferior del Scptum Membranoso y la parte superior de la pordón trabeculada. Está se parado de la válvula aórtica (Ao) por teji· do fibroso. (asterisco). Figun 9. Pieza anatómica que muestra un coralÓn abierto por el Ventriculo Derecho (V.O.). Obsérvese la au sencia de la porción trabeculada del Septum. aunque el Septum Interinfundibular (S.I.) está conser· vado y de aspecto normal. (P) Pulmonar. RCC Vol. 2 Ne. DIAZ y COLS. Mayo 1988 DEFECTOS DEL COMPLEJO SEPTAL '" ,." \ \ Fij\Llf"I.I 10. ESQuellla de un corazón Que mueSlra el Septum membranoso dividido en dos porciones: una alriovfnlrieular S.M .A. V. y otra inten'ent ricular S.M.J. V. A.D.: Auricula Derecha. A.J.: Aurícula IZQuierda; V. O.: YellHleulo Derecho; V.l.: Ventriculo Itquierdo. o un examen practicado en un paciente que ingresa o consulta por una bronconeumonía. Al examinarlos, se encuentra que están hipod esarro llad os, puede haber diaforesis profusa y la respiració n es polipnéica. No so n cianóticos, salvo que tengan una bronconeumonía , en cuyo caso la cianosis mejorará marcadamenle con el oxigeno. A la palpación se encuentran unos pulsos que pueden estar hiperdinámicos en forma leve o moderada, siempre hay hiperac¡ívídad cardíaca, generalmente biventricular, pero puede ser de predominio derecho cua ndo las presiones pulmonares están ya altas, en cuyo caso se encuentra hiperactividad importante a nivel infundibular (2° espacio intercostal izquierdo con linea paraesternal) y se puede palpar el cierre de la vá lvu la pulmonar. A la auscultación se encuentran unos ruidos cardíacos con el 2° ruido con frecuencia desdoblado en forma permanente, reforzamient o variable del componente pulmonar dependiendo del grado de hipenensión pulmonar y hay un soplo holosistólico entre]O y 4 ° espacio intercostal izquierdo con linea paraesterna1. Puede haber un soplo eyectivo en 2° espacio intercostal izquierdo y es muy frecuente auscultar un retumbo diastólico en el ápex siempre y cuando las resistencias no estén altas. El hígado es congestivo y con frecuencia encont ramos estos pacientes con un cuadro de severa insuficiencia cardíaca, en cuyo caso no es raro encontrar estertores alveolares a la auscultación pulmonar. En general en los casos con C. I. V. de tipo interinfundibular el soplo se ausculta un poco más arriba. en tercer espacio intercostal y puede haber un soplo diastólico de insuficiencia aórtica. Es importante sei'lalar que en el recién nacido a término aunque la c.1. V. sea grande el soplo no aparece hasta que no bajan las resistencias pulmonares por lo cual es frecuente que pasen como niños sanos. Figura ItA . Pieza an3tómica de un corazón visto por diado iZQuindo. Obsérvese el defeclO (flecha) y la cuspide coronaria derecha (C) prolapsada sobre el defecto. B. La misma pieza vista por diado derecho. C.1. V. con Hipertensión 1~t1lmonar Severa Estos pacientes pueden tener edades variables pudiendo ser lactantes, pero lo más frecuente es que se trat e de escolares que tienen una C.t.V. grande. Son pacientes con antecedentes de problemas pulmonares a repetición, algún episodio de insuficiencia cardiaca, diaforesis durante la lactancia y disnea de esfuerzo progresiva. Cuando la hipertensión pulmonar es severa, a diferencia del cuadro clínico presentado previamente, hay gran hiperactividad del ventrículo derecho, el soplo holosistólico ha venido dis- DIAZ y COLS. DEFECTOS DEL COMPLEJO SEPTAL '" RCC Vol. 2 No. 5 Mayo 1988 ., ~ ~ ' .¡ " r~~' " '('-1<"1 rt t • I I,;;j ¡ ,1 '" , -"""'....¡ -~ m \~l r v-J-.r,~ ~ " , I j re ..,. f~¡AJ~ ...-, J~ "v- L V2 I ¡~ r,,- '" .1-.-1".....,.)'- '" .-T ~ " ~ L ..J w t j""",,...J, r " " ...J II -, V5 ~""""'r 1: t L 1 " -..)~J J r 'j'<.r""-V-¡v I ' ~ " "- ., " . .--r' Figura 12. Electrocardiograma de ¡res caso~ de Comunicación ¡nlerventricular A. Comunicación InteTventricular sin enfermedad vascular pulmonar. Obsérvese el isodifasismo amplio en precordiales medias (ka!:/! wachtc! posi¡ivo), 8. E.C.G. de un paciente con Síndrome de Eisenmenger. Obsérvese el severo cr«imienlO del Ventriculo Derecho y pocas fuerzas ventriculares izquierdas. C. E.C.G. de un paciente con eL V. del Scptum de entrada (¡ipo canal). Obsérvese que exiSlc un eje izquierdo - JOO G ; además hay un signo dc Kal l. Wachlcl posjljvo. ., n .. ~" " ~ . ¡'; I ' .... ! , ~ - ~ -r " . _ minuyendo de intensidad, desaparece el retumbo en el ápex y el 2° ruido (su componente pulmonar) se hace cada vez más intenso y puede aparecer un soplo diastólico "aspi. rativo" COrto (soplo de Graham Steel) en el 2° espacio in· tercostal izquierdo con linea paraesternaJ. Puede haber cia· nosis que ha aparecido en las etapas finales de la enfer· medad lo cual al principio solo se presenta con el ejercicio. Cuando las resistencias pulmonares están muy eleva· das y sobrepasan las siSlémicas, ha habido inversión del cortocircuito y el paciente es cianótico en forma perma· nente (Síndrome de Eisenmenger), cuadro que en nuestro DtAl. Y COLS. RCC Vol. 1 :-¡o. 5 1988 lO' DEFEcros DEL COMPLEJO SEPTAl ~b.y o medio (2.640 m sobre el nivel del mar) hemos visto en dos ocasiones antes del año de vida. La disnea de esfuerzo aumenta progresivamente, pero antes de la inversión del cortocircuito hay una ctapa en que el paciente relativamente se siente mejor, pues al aumentar las resistencias pulmonares, disminuye el exceso de flujo a los pulmones. A la palpación hay gran hiperactividad del ventriculo derecho, y ha desaparecido la del izquierdo; aumenta la congestión hepática y el 2° ru ido ha aumen tado de intensidad en forma muy importante. Es muy frecuente en~'ontrar un clid y el soplo holosistólico con frecuenda ha desaparecido, mientras que se ausculta un soplo eyectivo en 20) espacio intercostal izquie rdo y el soplo diastólico (Grahan Steel) se hace constante y aumenta la intensidad; además, puede aparecer un soplo de in suficiencia tricúspidea en región paraxifoidea izquierda que aumenta de intensidad en la inspiración. Con frecuencia estos pacientes padecen ep istaxis periódicas. Electrocardiograma En general se pueden enconlfar varios patrones electrocardiográficos dependiendo del tipo de C.I. V. y de la sobrecarga que exista. de acuerdo a su tamaño y grado de hipertensión pulmonar, lo que significa que el electrocar· diagrama es una gran ayuda para valorar la repercusión hemodinámica del defecto (5, 29). En las comunicaciones interventriculares pequeñas sin repercusión hemodinámica el electrocardiograma es normal. Cuando la comunicación es grande, con presiones pulmonares normales, inicialmeme puede encomrarse crecimiento del ventriculo izquierdo y aurícula izquierda por la sobrecarga de volumen que se produce. Sin embargo, tempranamente, lo má s frecuente en estos casos es encontrar signos elect rocardiográficos de crecimiento biventricular y de aurícula izquierda. Como signo de crecimiento biventricular, es muy característ ico encontrar el signo de Katz-Wachtel positivo, es decir, ondas isodifásicas amplias en tres deri vaciones precordiales (generalmente V2, V3 y V4) con R + S mayor de 45-50 mm (Figura 12A). A medida que aumentan las resistencias pulm onares, empiezan a disminuir los signos de crecimiento de cav id ades izquierdas y van aumentando progresivamente los signos de sobrecarga sistólica del ventriculo derecho, hasta que cuando se establece el síndrome de Eisenmenger, se aprecia un gran crecimiento de cavidades derechas (Figura 128). Cuando existe una C.I. v. posterior o del Septum de entrada es decir una C. 1. V. tipo canal, el eje del Q.R.S. es izquierdo (Figura 12C), lo cual orienta mucho en el diagnóstico . Radiología El patrón radiológico de la c. I.V. depende igualment e del tamaño de ésta y del grado de hipertensión pulmo- nar existente . En la c.I.V. pequeña puede encontrarse un corazón de tamaño normal con un nujo pulmonar normal o dudosamente au mentado (5 y 29). En la CI. V. grande se encuentran los sigu ientes sigilOS radio lógicos: el flujo pulmonar está aumentado lo que se manifiesta por unos hilios y unas marcas pulmonares bastante prominentes que llegan hasta la periferia, hay crecimiento bi ventricular y en la placa lateral se encuent ra compresión de la columna de bario por crecimiento de la aurícu la izquierda; hay dilatación en mayor o menor grado de la arteri a pulmonar y la aorta en general impresiona como pequeña (Figura l3A y B). A medida que aumenta la presión pulmonar haciéndose cada vez más severa , empieza a haber disminución del flujo pulmonar en la periferia, se hacen más prominentes los hi· Uos y el tronco de la arteria pulmonar y desaparecen los signos de crecim iento de cavidades izquierdas, mientras que se hacen más marcados los signos de crecimiento del ventriculo derecho y aparecen signos de crecimiento de aurícula derecha , Estos últimos signos se encuentran caracteristicamente cuando se ha establecido el sindrome de Eisenmenger (Figura 13C). Si existe una C I. V. interinfundibular con compromi.so de la va lva coronariana derecha llevando a insuficien+ cia aórtica (Figura 130) se hace prominente la aorta ascendente lo cual puede desorientar el diagnóstico si no se tiene en cuenta la cHnica. Ecocardiografía La Ecocardiogra fia Bidimensional con los recientes avances del Doppler y Color es un método no invasivo que permite diagnosticar co n seguridad los defectos septales interventriculares; sin embargo . no es suficiente decir si existe o no el defecto; se debe prec isar la situación anatómica dentro del tabique, el tamaño, las presiones ventriculares y la dirección del flujo. Las c.1. Vs. subvalvulares se encuentralól relacionadas di rectamente con las válvulas A- V o las semilunares o ambas, sin que se encuent re tejido entre ellas y el defecto (Figura 148). Los defectos musculares se encuentran exclusivamente rodeados de músculo y no tienen relación directa con ninguna válvula (Figura 14.'\) (35. 36). El termino perimembranoso desde el punto de vista Ecocardiográ:fico es un poco confuso, porque incluye vatios tipos de CJ. VS. Definir ellímÍle exacto en el paciente, entre la porción membranosa, el traCia de entrada y la porción trabecular del septum ventricular, es dificil ya que estas regiones aparecen trabeculadas en la Ecocardiografía; por tanto, es más fácil describir los defectos r ", IICC Vol 2 No ! Mayo 1988 DIAZ y COLS. DEFECTOS DEL COMPLEJO SEPTAL > ~ » • o B flaunI DA . Radiografia de tóru en proyección A.P. de un paciente con e.l.v. ¡rande sin enfermedad vascular pulmonar. Ob~rvese la cardiomc¡alia con flujo pulmonar aumentado, dilatación de la pulmonar y aorta pcqucfta. B. RadiolJTafla de t6ru con bario en proyección Jaleral que muestra la compresión del es6fa¡o por la Auricula l«luierd. ,rande. C. Radiografia en proyección. A.P. de un paciente con Slndromc de Eisenmen.¡cr . ObKrvese el crcdmiento del Ventriculo Deretho, dilatación imponante de la arteria-pulmonar, ramal pulmonares proximales prominentes e hiponujo con la perircria de los campos pulmonares. D. Radioaran. en proytcci6n A,P. en un paciente con e.l.v. inlerinfundibular e insuficiencia aórtica . ObKrvese la ¡lona prominente (existe arco aórtico derecho). RCC Vol. 2 No. 5 Mayo DIAZ y COLS. DEFECTOS DEL COMPLEJO SEPTAL 1~88 '" grandes arterias. Los defectos musculares pueden ser apicales, cemrales y del septum de sa lida (35, 36). Generalmente los defectos subaórticos y del septum de entrada son fáci lmente reconocidos; por el cont rario se puede errar en distinguir los defectos relacionados con las dos válvu las arteriales. Los defectos sub pulmonares y del septum muscular de salida que generalmeme son pequeños son también dificiles de observar, principalmente en los paciemes grandes pero los errores más signifi· cantes se cometen cuando hay más de una CL V., generalmente localizadas en el septum muscular apical o central; en estos casos el Doppler Color ha mostrado mayor sensibilidad que la Ecocardiografía Bidimensional con Doppler convencional. El Doppler pulsado permite detectar la presencia de nujos turbulentos causados por los defectos septales ventriculares, lográndose detectar cortocircuitos residuales en el periodo post-operatorio de cierre de la e.LV. Es posible tambien calcular el gradiente de presión a través del defecto con Doppler continuo y por lanto la presión sistólica pico del ventrículo derecho y la relación de flujos pulmonares y sistemicos . La velocidad de las células rojas atravesando el defecinterventricular es proporcional al gradiente de presión entre los dos ventriculos. En los defectos musculares pe. queños se producen altas velocidades que permiten su detección. siendo de ot ra manera difíciles de detectar. tO Figura t 4. E"x:ardiograma de dos paciemes que mueSl.ran una C.l. V. muscular (A) y una c.I.V. subLricuspídca (B). seplales en relación con eSlTucturas constantes y universalmente reconocidas tales como la válvula aórtica, la válvula pulmonar y las válvu las auriculo-ventriculares, estructuras que pueden ser fácilmente indemificadas por Ecocardiografla Bidimensional. El Defecto puede ser denominado de acuerdo a la válvu la debajo de la cual está ubicado y cuando el defecto no está confinado a una sola área, se debe describir la zona hacia donde se extiende el defecto (36). Cuando el defecto está separado de las válvulas por tejido, se trata de un defecto localizado en el seplUm muscular. Esta clasificación es fácil de usar principalmente cuando hay lesiones complejas asociadas a la CI. V. como en el caso de la Transposición corregida, Dobles salidas, Malposición de las grandes arterias y Transposición si mple. Los defectos septales del grupo subvalvular pueden ser llamados subtricuspideos, subaórticos, subpulmonares, del septum de entrada y doblemente relacionado con las Se puede concluir que la identificación anatómica del sitio de la CI.V. por Ecocardiografia Bidimensional, Doppler y Color es posible y en algunos casos de CL V. no complicados puede reemplazar la invest igación invasiva antes de la cirugia. Cateterismo Ca rdíaco Es importante tener en cuenta, que no debemos llevar a caterismo cardiaco a IOdo paciente en quien hayamos diagnosticado una comunicación interventricular, si no solo a los pacientes que teniendo una repercusión hemodinámica significativa, necesitamos valorar con fines quirúrgicos. Una vez decidamos hacer el cateterismo, debemos hacerlo en la forma más completa posible pues este estudio nos permitirá valorar el tamaño y localización del defeco 10, magnitud del cortocircuito, resistencias pulmonares y descartar o comprobar defectos asociados. Generalmente lo hacemos iniciando un cateterismo derecho por punción de vena femoral y si no es posible por disecció n de vena femoral, con lo cual podemos tomar presiones y sa- '" RCC Vol 2 No_ 5 DIAZ y COLS. DeFECTOS DEL COMPLEJO SEPTAL .\11)'0 1988 proyección axial elongada (Figura 16), excepto cuando se sospecha un defecto del Septum de entrada (tipo canal A. V.) en cuyo caso la inyección debe hacerse en proyección de cuatro cámaras (hepato-clavicular). Esto nos permitirá. va lorar el tamano y localización del defecto (39). Si existe hipertensión pulmonar cercana o igual a la sistémica debe valorarse muy bien el lecho vascular pulmonar lo cual puede hacerse poniendo al paciente a respirar 02 al 1000'/0 por 10 minutos o más. Si existe disminución de las presiones pulmonares con aumento del cortocircuilO lo cual indica reactividad de las arteriolas pulmonares y dism inución de las resistencias, se considera que la respuesta es positiva. También se puede valorar la reactividad de las arteriolas pulmonares con inyección de Priscoline (Tolazoli na) a dosis de 1 mgr/ kilo en la arteria pu lmonar, tomando presiones y sat uracio· nes 5 y 10 minulOs después de la inyección. Las pruebas de 02 y Tolazolina se toman como positivos, cuando las resistencias pulmonares disminuyen al 70OJo de laS sistémicas. Figura IS. Radioarana que muestra el paso de un catéter desde el Vencricuto Ikr~ho a la aorta a ua\'k de una e.LV. perimcmbranoSl.. ¡uraciones en el lado derecho encontrándose siempre un aumento en la saturación de 02 a nivel ventricular por el cortocircuito. Cuando la c.1. V. es illlerinfundibular, debido a que el jet del cortocircuito pasa casi directamente a la pulmanar, es frecuente encontrar el principal salto oximétrieo a nivel de la arteria pulmonar. lo cual no implica que el cortocircuito se esté realizando a nivel arterial. Esta via de abordaje para el cateterismo (safena o femora l) es muy beneficiosa, porque a partir de ella es muy fácil pasar a aurícula y ventriculo izquierdo a traves de un foramen ovalo C.I.A. si existen. Cuando los defectos son grandes no es difícil pasar a la aorta ascendente a través de ellos (Figura 15) con lo cual nos evitaremos puncionar las arterias. Si se ha pasado a cavidades izquierdas a traves de una foramen oval también es posib le sondar la aorta desde el ventriculo izquierdo en forma anterógrada con un catéter balón. Si no es posible sondar la aorta de ninguna de las dos formas indicadas se hace necesario sondarla retrógradamente por punción de arteria femoral para medir presiones y saturaciones sistémicas. Una vez valoradas las presiones y saturaciones se debe hacer un angiocardiograma en ventriculo izquierdo en ng 'lMl 16. Vtmricu]oirama izquitrdo en pro)'tcCi6n axill Ilrl' que muestra una e. l. v. perimembrlnosa Irande. V.O.: Ventriculo Otrt· cho V.l. Ventr icu lo lzquitrdo. S. Stplum intt r\'cntricular. DIAZ y COLS. DEFECTOS DEl COMPLEJO SEPTAL RCC Vol. 2 No. 5 M,yo 1988 '" Angiográficamente podemos valorar el lecho vascular pulmonar inyectando contraste manualmente con un catéter con agujero terminal, acunado en la arteriola pulmanar, lo cual nos permitirá valorar las características del lecho arteríolar pulmonar analizando el llenado capilar y el tiempo de circulación del medio. Hisloria Natural En general las c.1. Vs. pueden seguir varios caminos en su evolución natural (12, 24): 1. Cerrarse espontáneamente (6, 21, 22): esto ocurre por proliferación de tejido fibroso en los bordes de la C. 1. V. Y no es raro, pues puede ocurrir aproximadameme en un 400/0 de estos defectos, incluso cuando la C.I. V. es grande. Lo notamos clinicameme porque las manifestaciones del paciente se hacen menos aparentes, el soplo empieza a disminuir de imensidad y si ha existido signos de crecimiemo de cavidades ya sea clinica, radiológica y/ o electrocardiográficamente, eStOS empiezan a disminuir hasta Que desaparecen. En estos casos por la proliferación de tejido fibroso que origina el cierre de la C. I. V. Que generalmente son de tipo membranoso o perimembranoso, es frecuente que quede una pequena obstrucción subvalvular aórtica lo cual originará turbulencias sanguineas a este nivel, manifestándose por un soplo eyect ivo que se irradia por el borde esternal izquierdo hasta la horquilla esterna\. También puede quedar al fina l un pequeno aneurisma del Septum membranoso (Figura 17). 2. La C.l.v. puede persistir sin cambio alguno y si n aumentar su repercusión hemodinámica y el paciente lleva una vida normal. Esto ocurre en las C. I. VS. pequenas como por ejemplo en la C. l. V. tipo Roger y no requieren estudio hemodinámico, pudiéndose valorar periódicamente con Ecocardiograma. 3. Las C. I.Vs. grandes en general tienen una evolución muy diferente: los pacientes casi siempre com ienzan a tener problemas desde la lactancia con bronconeumonías a repetición y muchos de ellos fall ece n en uno de estos episodios. encontrándose en la autopsia una gran C. I. V. Estos pacientes también hacen cuadros de insuficiencia cardiaca y van hipodesarrollándose progresivamente. Muchos de ellos pasan gran parte de su vida hospitalizados para tratamiento de sus bronconeumonias (29). 4. En las c.1. VS. grandes el nujo aumentado va causando un aumento progresivo de las resistencias pulmonares hasta llegar a establecerse el síndrome de Eisenmenger . situación en la cual el paciente ya no es quirúrgico. Es imponante tener en cuenta que cuando comienza a Fllun 17. Ventriculograma h:Q.uierdo en proyección axial larga que muestra un aneurisma del Septum membranoso (flecha) con un defeco tO imer\'cmricular m[nimo (asterisco). disminuir la intensidad del soplo holosislÓlico, no siempre indica que la C. I. V. se está cerrando, pues la disminución del soplo puede deberse al aumento progresivo de las resistencias pulmonares. Para el diagnóstico diferencial clinicamellle nos orientará el segundo ruido, pues mientras que cuando la C.l. V. se está cerrando. el segu ndo ruido persiste con una intensidad normal, cuando están aumentando las resistencias pulmonares el 20 ruido aumenta progresivamente de intensidad. Por otra parte nos ayudará en el diagnóslico diferencial el electrocardiograma, el ecocardiograma y la radiografía de tórax. Desde el punto de vista electrocard iográfico es orientador el hecho de que empiecen a aumentar los signos de crecimiento del ventrícu lo derecho y en el ecocardiograma se puede valorar la presión pulmonar. En los Rx. además de que hay aumenlo progresivo del crecimiento del ven trículo derecho, se hacen prominentes los hilios pulmonares y disminuye el nujo en la periferia; por otra parte disminuyen las manifestacio nes clínícas y paraclínicas de crecimiento de ventrículo izquierdo y aurícula izquierda que antes existían. Se hace hincapié en estos datos por su importancia en el pronóstico. ya que indican la presencia de hipertensión pulmonar severa. 5. La c.1. V. interinfundibular generalmente después de los 5 años de edad y ocasionalmente antes, tiene ca· DIAZ y COLS. DEFECTOS DEL CmlPLEJO SEPTAL Figurll 111. Ve ntricu lograma IzqUierdo en proy«"cl6 n lilCiallarga. Obsénesc: 1" cuspide coro narial1 a derec ha (e) prolap,ada hacia el Ventriculo Derecho (V .D.) a Iravés del defecto inlen'entricula r (asterisco) T. Tabique In lerve nlricu la r, Ao. Aorla: P an cria pul mo nar: V. 1. Venlriculo 11qu ierdo. mo complicación la insuficiencia aórtica, originada por un prolapso de la valva coronariana derecha a traves de la C. l. V.: eSta complicación también pueden tenerla las C.l. VS. perimembranosas amplias. Ocasiona lmente puede prolapsarse la cúspide no coronariana (18) (Figura 18). 6. La c. I. V. posterior por su localización, puede llevar a insuficiencia tricúspide severa y ello se debe a lesión de la val va septal de la tricúspide por el golpe del jet de sangre a través de la e. l. v. 1. Finalmente puede haber una reacción infundibular progresiva lo que lleva a estenosis infundibular pulmonar, aumento de presiones en V. O. que pueden llegar a nivel suprasistémico con aparición de cortocircuito de derecha a izq uierda (Fallotización de la c. l. V.) Ycianosis (34). No debe olvidarse que todas las C. I.Vs. tienen un riesgo ailo de complicación con una endocarditis bacteriana. Conduela Todo dependerá del diagnóstico en relación con la repercusión hemodinámica que exista. Si se diagnostica una Rec Vol 2 No. S \I ayo 1988 comunicació n inlerventricu lar peq ueña sin repercusión hemodinámica, se controlará periódicamente al paciente y como todo defecto cardiaco se indicará pro filaxis antibiótica ante cualquier procedimiento que exponga al paciente a una bacteremia; además, se hará hincapié en que el niño debe ser tratado como un niño normal. Cuando la repercusión hemodinámica es grande y ex iste insuficiencia cardiaca, diaforesis y/ o disnea, se digilalizará al paciente y según hall azgos clinicos y paraclinicos, se admi nistrarán diuréticos con controles eardiológicos periódicos muy cercanos. Si no hay respuesta, sin importar la edad del paciente ni el peso (pues muchos se van hipodesarrollando en forma progresiva); deberán ser estudiados hemodinámicamente con cateterismo cardiaco (11, 23,27). Si el cortocircuito, corno es 10 más frecuellle, es grande; relació n flujo pulmonar: flujo sistémico mayor de 1.5: 1 (a la altura en que vivimos: 2.640 m sobre el nivel del mar) (30), el paciente deberá ser intervenido quirúrgicamente ya sea para cierre de la C. I. V. o para ban ding de la arleria pulmonar (estenosis del t ronco de la pulmonar con una cima, para disminuir el fluj o pulmonar) (15). Sin embargo, esto último se hace cada vez menos por la morbilidad que el bandi ng conlleva y la tendencia actual es a corregir el pacient e precozmente. Un problema serio es el paciente con problemas pulmonares a repetición y C. I. V. grande. En estos casos debe hacer· se un tratamiento energico con antibióticos adecuados. Si no hay respuesta sat isfactoria después de un mes de tratamiento correcto, apenas haya mejoría el pacient e debe ser intervenido por lo menos para hacerle un banding, informando previamente a los padres de los grandes riesgos que conlleva el caso. Si el pacient e es controlado con tratamiento médico pero se observa que la repercusión hemodinámica va en aumento y sobre todo si hay signos de aumento de la hipertensión pulmonar, el paciente debe ser programado para cateterismo (23). Si se encuentra una relación flujo pulmonar: flujo sistémico mayor de 1.5: I el paciente debe ser intervenido para cierre de la c.l. V. Si el paciente ya tiene un síndrome de Eisenmenger, se controlará periódicamente y se le recomendará que viva lo más cerca posible al nivel del mar. Sin embargo, para decir qu e un paciente tiene slndrome de Eisenmenger y por tanto rechazarlo de cirugía, debe haberse estudiado en la forma más precisa posible, valorando muy bien las resistencias pulmonares y la reactividad arteriolar pu lmonar. Además, deberá hacerse biopsia pulmonar con estudio no solame nte cualitativo segun la clasificación de Head y Edward sino que deberá hacerse estudios morfometricos-cuantilativos que son los más fi dedignos (9). En los casos con síndrome de Eisenmenger en los cuales la cianosis se acentúa progresivamente, cuando el hematocrito está muy elevado (más de 65-700"/0) debe hacerse sangría y reemplazo del volumen retirado por igual DIAZ y COLS. DEFECTOS DEL COMPLEJO SEPTAL RCC .... 01. 1 So. Mayo 1988 volumen de plasma. Hacemos hincapié en que eSte Síndrome no debe de existir ya que es completamente pre. . enible si valoramos y tratamos adecuada y oportunamente los pacientes con Cardiopatía. Antes de cualquier cat eterismo y cirugía los pacientes con C .I. V. deben ser va lorados y tratados desde el pun to de vista odontológico para erradicar todo tipo de focos s~ptic os. Agradecimiento ... 10'1 doclorese¡br~1 ViLla., Cbdi¡ "biuo";¡h. Ed)'lh Amador)' a la.w-a_ Ed)'lh 5.incl\ez por l. coLaboradón ln La preparación dtl m~ IC'I'¡ .. L Bibliografía l. 2. J. •. 1. 11. 7. 8. 9. 10. 11 . 12. Il . "Uwor~ . S.P. mnd Andtrmn, R. 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Circul¡lIio n 22 ; 11)14. 1%0. Qoo'. O" Eelw,trd. J. I nd Llllehe;. W. Tite \)e.elopmcnl of Ihl Intlrven ,.kul •• JePlum o f 111. huru~n hca., . Corrclal ;"e Morp hole ner ic .Il11dy. Ch"" Vol. 58 No. }. 45J-467. 196J. úoor O., LlIlellc!. W _. Rccs. R . ¡nel Edward.l, J . Iwla,~ ~emri( lIlar Kp' lal Odec:, . ~"elnpmml al Sasi. For '-ar;oo. tyl"lS and rrc.omllllion of da.· ",rocaríun; Chm. V. S8 No . j, 468-482, 1910. Hawonh. s .e " SIner. V., 8 uhlmt")·er. K. Ind Reld. L. o..·dop~nl of rhe- pulmonary circulalKNl in .... ntricular !o<'1lII1 dercel ; .1I...... lilati.·. ,,-,uclural ., udy. Am J . Cardiol. 40, 78 1. t977 He.,". D" S ..... n. H.J .C., Dush anc. S. W. a nd Ed .... ' d. J .E. " TIt. rela· nOn of mt'diallhicknes¡ of smllll m\lKIII .. pUlmonafy aneriel lo i.. media· l. posI nalll su.vi'-11 in palien..... iTb Vi'''lricular septal d({«t o r p. renl due · ,os ll,·'. TIIo.. ~ 13; 267, 1958. lU, H .m~, H. E,. Al. " Managcmenl oflofam ...¡,h Ja, ... venu iculal ser.al d.· fecT. 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E., Colombia Una de las actividades en las que el cHnico ocupa una considerable proporción de su tiempo de ejercicio profesional es la formulación de diagnósticos. Dicha actividad constituye uno de los pilares del cuidado de pacientes. Diagnosticar consiste esencialmcnle en clasificar adecuadamente, mediante el uso de la información disponible, eJ padecimiento de un paciente en una de múltiples categorias. Este ejercicio no es meramente académico sino que suele ser indispeosable para cumplir apropiadamente las otras funciones básicas de la actividad clínica: explicar al paciente que es lo que liene, qué puede esperar de la evolución de su enfermedad y qué acciones deben tomarse. El proceso mediante el cual un cllnico avezado llega a un diagnóstico correcto no ha sido comprendido en su totalidad. Indudablemente. para ser un buen "diag ~ nosticador" . es n ~esa rio tener un amplio y profundo conocimiento de la historia natural y curso clinico de las enfermedades. Estos conocimientos constituyen la "base de datos" con la cual el médico organiza y clasifica la info rm ación Que obtiene de su paciente para llegar a un diagnóstico. De lo anterior se desprende Que si la base de datos es inadecuada o incompleta, la probabi ~ lidad de hacer un diagnóstico correcto disminuye. Por otra parte, la calidad de una decisión diagnóstica depende de la calidad de la infor mación que el médico recolecte acerca del padecimiento de su paciente. Es obvio que una historia c1inica inadecuada. un examen fisico incompleto o mal interpretado o unas pruebas paracH nicas poco con na bies impedirán en la mayoria de los casos la realización de un diagnóstico apropiado. De la Unidad de Epidemiolosia CUnica y Departamentos de Medi· cina Inlerna y de Pedialna, Facullad de Medicina. Universidad lave.nan •. Bosol'. O. E., Colombia. Solicitud de reimpre sos: Dr. Alvaro Rui~ , Unidad de Epidemiolo· .ta Clfnlca. Facultad de Medici na. U. Ja veriana. Cra. 1 N° 40·62. BOlot6.. O.E.. Colombia. Aún en condiciones ideales, es decir Que el médico posea conocimientos amplios y suficientes, y el proceso de recolección de informació n acerca de la condición del paciente sea óptimo , muchas de las alternativas diagnósticas son posibles y decidir entre ellas no es sencillo. Casi todas las decisiones diagnósticas están basadas en piezas múltiples de información parcial que solamente el médico puede recoger, interpretar e integrar. para medir y describir la incertidumbre. Que debe ser tenida en cuenta en el momento del análisis. y darles as! el valor adecuado. Las pruebas diagnósticas son un método para reducir la incertidumbre en la toma de decisiones y para utilizarlos eficientemente. se debe estar familiarizado con sus caractensticas generales y paniculares. Los exámenes cumplen varias funciones y para cada una de ellas deben tenerse en cuenta aspectos diferen tes: l. Funció n diagnóstica propiamente dicha, Que tiene di· fe rentes niveles según la probabilidad pre-examen de eocontrar la enfermedad. Puede servir para: J. Tamitar: cuando se aplica a poblaciones generales con una baja probabilidad de enfermedad , en busca de ésta. Por ejemplo, la rad iograffade tórax de rutina como requisito para ingresar a un trabajo. 1. Busca,. Casos: cuando a un paciente se le investiga alguna entidad que no está en relación directa con su enfermedad act ual . Por ejemplo el electrocardiograma en un paciente diabético. mayor de edad, asintomático. en busca de enfermedad coronaria. 3. Exclui, un Diagnóstico: cuando queremos asegurarnos de que alguna condición no está pr..esente (ejemplo: en el mismo diabético,. descompensado sin causa conocida, con examen ffsico normal y hemodinámica~ mente estable descartamos un inJarto agudo de miocardio) . ., RCC Vol . 1 No. 3 Ma ,1I L988 RIJ IZ y RUIZ INVEST IOAClOr-: ct.INlCA: IDEAS vS . HECHOS 4. Confirmar un Diagnóstico: cuando ha y evidencia o sugerencias serias de que la condición existe y queremos asegurarnos. Para evaluar la necesidad de un examen, una vez que el médico ha reunido un acerbo de información y planea hacer un examen diagnóstico, debe considerar la probabilidad de q ue el paciente tenga o no la condición investigada por el examen . 11. Función de Seguimiento , en la que utilizamos los examenes para: EJ~mplo: / . Conocer o controlar los efeclos de una droga o medida terapéutica (dieta. etc.). Por ejemplo la roma de la presión arterial para conocer el efecto de un agente antihipertensivo. O la realizació n de pruebas de función hepat ica a un pacie nte que recibe una droga potencialmente hepatotóxica (isoniacida etc.). l_ Controlar el nh'el de agentes terapéuticos. Por ejempl o, la determinació n de niveles de fenitoi na en un pacienle con crisis convulsivas. J. Establecer pronóstico en una enfe rmedad o condición. Se conoce, por ejemplo , la diferente evolución que tienen las artritis teumatoideas seronegalivas co n respec10 a las seroposit ivas. 111 . Fundón de retroalimentación, que se cumple cuando el examen pro porciona al médico in fo rmación sobre su práctica en la profesió n, permitiéndole comrolar y corregir sus métodos diagnósticos y tera péuticos. Se conoce muy bien , por ejemplo, la gran utilidad de la autopsia desde que se estableció como examen rutinario hace ya más de 150 ai\os. Uso Diagnóslico de los Exámenes En el uso de ayudas diagnósticas deben considerarse cuaaspectos fundam entales: trO l. La probabilidaqpre-examen de tener la enfermedad 2. Las características propias del examen J . l a aplicación del resultado del examen aJ proceso diagnóstico 4. l a probabilidad post-examen de tener la enfermedad Probabilidad pre-examen de lener la enfermedad El primer aspecto impon ante es si el examen diagnóstico está o no indicado. Es de anotar que en esa categoría se incluyen no sólo los exámenes de laboratorio sino el int errogatorio médico, el examen fi sico y ayudas imaginol6gi cas (radiografías, ecografías, ecocardi ogramas, escanogramas, etc.). La decisión de hacer un examen debe estar sólidamente basada en : a) La necesidad del examen b) la utilidad del mismo y c) su aplicabilidad en la toma de decisiones L. ,nlit adón de un a pruebl de rsfu!/lO en IIna mujer de 2' a~05 . asi nl om~ ­ lica y si'l r~cl ores de rie~lo p. ,. enrn medad coron~ri. Hr;a .illl por la mayorl. <.Le tO\ ,nokl k os como ino f i~to ll . c , to u- basa en qU! la proba bilidad (p,e-eumen) de qU! dicha muje, lenga unl enfermedad rnronlt~ d ~e, cana a CUO. "lIn en el ca'lO de 'Iue la prlldla diffl posi tiva, La probabiLidad de 'Iue la cnfe.mC/Úd IISIUvieu. pr~l1le ~!¡'¡rt. l ielldo muy bljl, y l. mayo"a de mfllicol eoind diria en opinar QIK dicho ' .,.lIltadO lIS faL.amente p<ni l ¡~o. PC'OI' aun, I nt( La dllda ¡u,¡ ida, ,~ MllnlJ'io inform. r a la paclcnle (anl usli.t.ndoll ' Y!CI]¡zar prud"f rnmplem~nlllril$ mi¡ C(lSIO,",~ y pol enci~lmenle .inlosa! Que !lC'rmiu.:rl n des~;lIU.l l. en fermedad . La estimació n de la probabilidad pre-examen de sufri r la enfermedad puede hacerse co n base en experiencia pro pia o en información publicada . Generalmente el médico hace el proceso de evaluación y toma de decisiones en forma intuitiva, pero con mucha frecuencia este paso del cálcu lo de la probabilidad pre-examen se omite y el resultado, no siempre obvio para el médico, es el uso inadecuado de los métodos diagnósticos , aumentO de costos para el paciente, para la inst ituci6 n o para la sociedad , e;..;posición del pacient e a riesgos extra sin beneficios adicionales o que no los justifican , y posiblemente, la convicción errónea de que dicho procedimiento es correcto y efi ciente_ Aunque es dificil de calificar y de analizar, el proceso de toma de decisio nes con base en experiencias personales en pacientes si mi lares es la forma más frecuentemente empleada en la práctica corriente. El médico que está fa miliarizado con un a enfermedad reconoce fácilmente las características en el enfermo que corresponden aJ diagnósti co y bu sca sin es fuerzo o con minima dificultad las manifestaciones no evidentes que, po r su experiencia, recuerda como represent ativas. Esta es, o bviamente, una técnica peligrosa por la alt a frecuencia de errores debido a so breslimació n de la experiencia o a la falt a absoluta de esta_ cj~mp¡o: Un modico UI¡i imllre,lonld o por eL ralleci mielllo /.d eote de un colrl' B ~JIII' d. un Inf.no d. micx:ardio. Dk ho ~oL.la . ta una penana J.patenlffll.nt~ lana y n n faclort~ de .vsIO, QUe ~ hl<:ia unos 6 maa .e habla C(ln~enido en un " l lle11 de fin <k .unan''' . Lo QIIC . Lmtdico l,nora es QUot el ro1tV. fallecido p.;itd«il " ... di.ripidem i• . Basado en nla . " !lC'fi.lICi• . el mo!d.ito ckd ck pta<;Lic"41 PflKbu ck nfllerzo • 1<'Hktt lll> pacien.es menOfU <le H allOS asi ntom¡. iro. y ,in factores de ríeslo Que/nlilaR oJ~o illl enW) I Vtl por ranaRa_En uno do 51" pacltn •• , (0" 0 coLogaJo" euen lrl unl dep, ""¡lIn CX:I,LonaJ del pUOIO J IX 2 mm . Mt!diro y pad enl • • ;\ n11l51iad05 PO' el rmtnle fallecimiento doL colela deciden Q~ ~ pracrique unl lIn¡ioK, af1. roto nui. Que I""ota cmoeh. mien la dd 8S ~ en La tUl d. la corona';1 descendeme pOlledo! . Con b ~ en este h~lIa llo . • 1clln irn dol ejem pLo ,e rea Fi rma en su rnnd ucta de prltClkar prueba de aru erw en l.I;nlom.i11ros jÓ\ler\C$) Llevar I "";ol'l fI. cotonaria a ¡OOoS lo, QIIC prC$folen .... alQuier descenso del punlo J. <le I I 11100 La sobrestimadón d e la experiencia puede dar una fa lsa seguridad al médico sobre el vaJor de un hallazgo frecuentemente observado en su practica clinica pero RCC Vol. 2 No. S Mayo 1988 KUIZ y RUI l. INVIOSTI GACIQN CLINlCA: IDEAS VS . HECHOS que no corresponde con lo esperado para una población general. Un médico que trabaje en un centro universitario. generalmente centro de referencia, puede tener expe~ riencias amplias con ciertas enfermedades, frecuentes por el proceso de referencia, pero que no necesaria~ mente tengan la forma usual de presentación de la enfe rmedad . Puede suceder que las manifestaciones de un hipoti roidismo que se ven en un centro de referencia sean mucho más floridas que las habitualmente observadas en un consultorio particular, ya que para ser referido el paciente generalmente pasa por filtros que distorsionan el panorama habitual de presentación de la enfermedad. Así, el médico que ejerce en el cen tro de referencia puede estar acostumbrado a tener muchas de las manifestaciones descritas para el hipotiroidismo y, ante la presencia de un paciente con escasos signos dudará de su valor o simplemente, al no encontrar el palrón tan frecuentemente present e en s u ejercicio, no reconocerá la enfermedad o no la considerará en su diagnóstico. Sin embargo, la sislemalizació n en el "procesamien10" de dalos provenientes de experiencia y el uso de estrategias en el recuerdo de esa experiencia puede dar valor a una técnica tan ampliamente utilizada y que es, tal vez, la característica operativa más importante del ejercicio de la medicina. El uso de esquemas mentales completos en el análisis de datos permite validar, con con fiabilidad, las observaciones personales. Ocasionalmente la información publicada de experiencia médica permite su uso en el cálculo de probabilidades. La primera utilizaciÓn de la experiencia de imporlantes y respetados profesores fue muy popular en los comienzos de la medicina , en forma de aforismos. Sin embargo, muy pronto se fueron reconociendo las muy serias limitaciones de ese conocimiento por sus numerosos sesgos y su poca comparabilidad y se dio entonces paso a estudios estadisticos de creciente seriedad y complejidad. La información publicada puede ser util como fuente de datos sobre prevalencia de la enfemedad (o probabilidad pre-examen de tener la enfermedad en la población general) siempre y cuando los datos sean aplicables a la población a la cual pettenece nuestro paciente. Otra limitación en el uso de información reportada es el hecho de que los estudios publicados hablan en forma frecuente de la prevalencia de hallazgos clínicos en los pacientes con la enfermedad pero esto no es directamente aplkable a nuestro paciente concreto, puesto que la información que necesitamos es la prevalencia de la en fermedad en pacientes con un hallazgo o hallazgos clínicos especificos. Ejemplo: En un hospital neuroló¡icO$e u'aliza un eSlUdio dcsctipti,o .abre 101 lignol, ,íntoma:> y hallazgo. de ~ámcnti dias.nóstiro¡ de oillol ron turnares tHebra!es, y enlre 1M múltiples datos reporl ados . .e dei;Cribe que el 80'7, de 1M nlM5 COn IUmores cerebralti presenlaron en algOn momento de .u evolución crisis co ,,,u[.ivn focales. Basado en Cita información. un medico que atiende nilloJ cpil~pticos en un crolro de salud d~ide ,olidtu cscan081al1a cerebral a todo nillo que con~uhe con historia de crisis rocales •• in con.idera, el re.ro de lU historia clinica y Su .volución. Al cabo de un 8110 (y de mis de 300 eseano¡rafias), descubre con de""liento que nin¡uno de dichos cdmenes ha sido positi"o para tumOr cereb ral. La e~plkación de este hecho es doble: en primer lupr . lo~ sujetm del <iludio y lo. de la consuha de epl i<opsia provien en de pobladonts diFerentes. eon prevalellciu diferentes de turnar cerebral. En ~Iundo lugar. el estudio describe la fr~t"Uencia con la cual el si¡no oon"ulsionn Foca l.! csti presente en pleienre¡ con tumo' ce reb ral, !>HO no permite nrimar la Fr«IJcnc¡~ con la cual lo~ ninos OOn convul$ionel focales tienen tumo,.. =ebraJes. Las mayores limitaciones son los métodos de selección de pacientes (generalmente hay una referencia de pacientes al centro médico del autor de la publicación, lo que impide la comparabilidad con una población ge .. neral). Un segundo, pero no menos serio inconveniente es la falta de entrenamiento formal de los médicos en apreciación crÍlica de la evidencia. Las investigaciones en seres humanos están suj etas a múltiples fuenles potenciales de error (ver Ruiz JG, Ruiz A. Investigación Clínica: Ideas vs. Hechos, RCC 1987 Noviembre; 2 (4): 266-270). Antes de incorporar los resultados de una experiencia personal o publicada en la literatura a la propia práctica clínica. uno debe preguntarse y poderse contestar: 1. ¿Con los métodos expuestos y la población estudiada pueden aceptarse como adecuados los resultados y conclusiones informadas? y 2. En caso de que la respuesta a la pregunta anterior sea afirmativa ¿son los sujetos estudiados comparables a mis pacientes? Los conocimientos y requisilos para una adecuada apreciación crit ica de la evidencia sólo hasta ahora se están ensenando formalmente en las Escuelas de MediciDa. Para muchos clínicos dedicados a la práctica, dichos conocimienlos no siempre están, tristemente, a su aJcance. Una vez que el médico ha reunido los elementos necesarios para la estimación de la probabilidad pre-examen de que el paciente tenga la enfermedad, debe considerar los dos extremos del espectro: o bien es muy altamente probable que el paciente tenga la enfermedad, o es muy improbable que la tenga. La Figura 1 muestra en forma gráfica las posibilidades: Una situaciÓn extrema es la Problb¡lid~d OOJt 1000;, Figul"lI 1. Probabilidad prc-!:xamen de una enfermedad del paciente que no tiene factores de riesgo, ni historia ni hallazgos clinicos compatibles con el presumo diag- ~ cc Vol. l No. Mayo 19H8 IUJ IZ y RUJZ ' i" VEST IO¡\C ION (UNt e .... : JOE .... S VS. HECHOS nóstico. Por ejemplo el paciente que ingresa por una hemorragia digestiva alta por u na úlcera duodenal, sin antecedentes Iransfusionales, sin vida sexual activa, sin antecedentes de drogas y con un examen fí sico que solamente muestra palidez mucocutánea e hi potensión arterial, no amerita un examen serológico para investigación de SIDA . Si la probabilidad pre·examen es de OCIJo o muy baja no hay justificació n pa ra la realización de una prueba diagnóstica . lesiones isq uémicas mu ltiples cerebrales es muy alta, asi como es baja la probabilidad de airo tipo de lesiones como neoplasias, in fección del SNC o inloxicaciones. Aun cuando la probabilidad de lesiones vascu lares es ail a, y un escanograma cerebral podda mostrar en forma clara las lesiones, la cond ucta posterior no se va a modificar. El escaso o ningun beneficio de comprobar el diagnóstico no justifican los altos costos de un escanograma cerebral. En el airo eXlremo, la situación opuesta. El paciente con alcoholismo severo de veinte ai'ios de evol ución. con historia de sangrado digestivo masivo en una oportunidad , hallaz.gos físicos compatibles con hipertensión porlal y que ingresa con cambios mentales luego de un episodio de sangrado digestivo no amerita una biopsia hepática para diagnóstico de su cirrosis alcohólica . 2. Las características propias del examen En la zona de incertidumbre, están indicadas las ayudas diagnósticas. La d uda puede ser pequei'J a. pero la seriedad de l diagnóstico, o la posibilidad de curación , o las consecuencias sociales, médicas, psicológicas o económicas derivadas d el diagnóstico harán Que deba investigarse a fo ndo la condición sospechada. Esas mismas condicio nes hacen qu e no haya un limite preciso a partir del cual deban pedirse los exámenes o por encima del cual deje n de ser necesarios. La sospecha de infa rto del miocard io, aun con un nivel de probabilidad pre-examen muy baja en un paciente con factores de riesgo debe ser aclarada . La utilidod del exomen en el proceso diagnóstico debe también ser considerad a. La investigación de un posible lupus eritematoso sistémico en un paciente con anticuerpos anti-ONA de doble cadena positivos, con a iras pruebas complementarias, no va a cont ribuir a la clarificación del di ag nóstico. Y si no aclara el pro nóstico, no se justifica la toma de mu lt itud de exámenes que. a menudo , se hace para "completar el caso " . Una de las consideraciones más importantes debe ser la Influencio en lo conducto posterior que va a tener el resultado del examen . Ocasionalmente la comprobación de una sospecha clínica no lleva a ninguna modificació n de la conducta, y sí generalment e significa incomodidad, gasto económico para el paciente y su fam ilia, 'O para la institució n o para la sociedad. También hay alTos casIos indi rectos y costos intangibles. como sufrimiento, dolor . ansiedad , pérdida de trabajo de la fa milia, elc., que deben ser considerados en el momento de solicitar un examen. Tomemos como ejemplo al paciente de 7S ai'Jos con alteraciones mentales y convulsiones de 2 ai'Jos de evolución, con una vida social cada vez. menor, con gran dependencia de los demás aun para las fu nciones elementales, que llega al servicio de urgencias luego de una crisis convulsiva. La probab ilidad de "" Una vez que se ha decid ido que es necesario el examen , que sabemos qué vamos a hacer con la información que nos proporcione y cómo vamos a interpretarla , y que dicha in fo rm ació n va a influir en la conducla que se lOme con el paciente, debemos escoger el examen que vamos a solicitar. Para dicha escogenda debemos conocer las caracteristicas del examen. Un examen perfecto o ideal debe satisfacer los siguient es requisi tos: a) Que todas las personas libres de la condición investigada tengan un valor unifO rme. b) Que todos los pacientes con la condición investigada tengan lambién un valor uniform e pero diferente del anterior. e) Que todos los resultados del examen pertenezcan a uno de los dos grupos anteriores. Sin embargo, estas condiciones ideales no se cumplen sino en un muy bajo porcenlaje de casos debido a la va riabi lidad que puede exist ir en las poblaciones sana y enferma y debido a variaciones en el examen mismo . Es tal la variabilidad en los sujetos normales que ha sido necesar io crea r un rango de normalidad que intenta describir y cuamificar los valores que existen entre los ind ividuos a parememente "sanos". Este rango deja a propósito un 5~o de la población como "anormal", lo cual es una fuente obvi a de errores, pero que permite establecer un necesario punto de corte que no existe en fo rma nalUral. Esta es una división descripti va, no diagnóstica. que busca identificar, con el menor error, a individuos libres de enfermedad y que no pretende diagnostica r la enfermedad , ya que los valores por fuera del rango de normalidad (o valores de referencia, como se les quiere llamar ahora) pueden deberse a variación aleatoria (o debida al azar), a cambios fisio lógicos no relacionados con la enfermedad o a cambios patológicos secundarios a ella. Esto lleva a la absurda conclusió n de que la prevalencia de cualquier enfermedad que vaya a ser diagnosticada mediante una prueba diagnóstica será siempre igual , RUIZ y RUIZ lNVESTIGACION CllNICA ; IDEAS VS. HECHOS RCC 1,101. 2 No. S Mayo 1988 del 5070. Sin embargo, si al porcentaje de personas con hallazgos considerados como "anormaJes" se les investiga posteriormente con otras pruebas, se irán detectando cada vez mas, personas sin la condición buscada. Lo que puede llevarnos a la también aparente absurda conclusión de que una persona con un hallazgo anormal es una persona que no ha sido suficientemente investigada. Lo cual no es del todo cierto, pero no está tampoco muy lejos de la realidad ... familiares ni personales de gota, que tienen niveles elevados de ácido úrico y nunca desarrollan sintomatología ni signos de la enfermedad. En algún momento el valor debe empezar a representar "enfermedad" o anormalidad. Pero ¿cuándo? El conocimiento de este concepto de determinación de la "normalidad" para un resultado de un examen es fundamental para la comprensión y uso racional de los resultados de las pruebas diagnósticas, ya que no sólo con los dalas anormales hay dificultades. Todos conocemos casos de individuos enfermos, que tienen valores "normales". (Por ejemplo, un paciente con daño del 5011]0 de sus nefrones puede aun tener una creatinina "normal" de 1.3 mgldl y ser considerado como "normal" si se usa la creatinemia como único parámetro diagnóstico). Un paciente delgado, cuya creatinina sérica hace 3 meses era de 0.7 mgl dl , puede desarrollar insuficiencia renal con compromiso severo de su función renal (mayor del 50'10), y su nueva creatinina ser de solamente 1.5 mgl dl , aun dentro de los limites del rango de "normalidad!". Fllurill 2. Distribuci ones de la población normal y de la ¡mblación con la enfermedad. La Figura 2 representa la situación de los individuos libres de enfermedad y la de los enfermos. Vemos como hay una distribución especial A para la población sin enfermedad, en la que la mayoría de los individuos tienen valores similares o cercanos y progresivamente disminuye el número de individuos con valores diferentes al de la mayoria, lo que produce la forma de la curva. Hay una curva de características similares, para la población enferma, con valores diferentes a los de la curva de personas libres de enfermedad, pero también con valores comunes con ellos. Podemos notar que las dos curvas se sobreponen . Algunas personas con valores altos, en el extremo derecho de la curva A pueden no tener la enfer· medad, y algunos pacientes de la curva 8 con un valor inferior pueden tenerla. Todos conocemos enfermos de gota, muy sintomáticos, con alteración en la función renal y con artropatía, pero con valores de ácido úrico por debajo del limite establecido de "normalidad". Igualmente conocemos personas asintomáticas, sin antecedentes Muchos criterios han sido utilizados para definir la anormalidad y ninguno de ellos es la respuesta única al problema. El criterio estadistico, ya mencionado, del51lJo utilizado para la mayoría de las pruebas diagnósticas de laboratorio tiene las desventajas ya anotadas. El criterio de anormalidad como asociación con enfermedad (por ejemplo ácido úrico allo asociado con deformidad y dolor articular) o disminución de la hemoglobina sérica asociada con síntomas, deja por fue ra ot ras condiciones como neoplasias asintomáticas o enfermedad en el periodo presintomático. Y la tercera definición frecuentemente utilizada de anormal como tratable, si bien evita los tratamientos innecesarios a condiciones antes consideradas como enfermedad pero no modificables (por ejemplo la torsión tibia! en niños), deja de diagnosticar las condiciones intratables (neoplasias, algunas infecciones, etc.). Algunas veces se usa uno de los criterios, a veces 1,Iarios a la vez y a veces ninguno. El objetivo final es diferenciar a la población sin enfermedad (A en la Figura 2) de la población con la condiciÓn buscada (B en la Figura). Pero obsérvese la región e de ambas curvas. Hay una superposición, variable segun la enfermedad y casi siempre evidente . Un grupo de personas sin la enfermedad tienen valores tan extremos que se superponen con los de los pacientes con la condición. Y algunos enfermos tienen valores lan extremos que se superponen con los valores extremos de las personas sin la condición. Un método diagnóstico busca diferenciar con la mayor precisión entre los dos tipos de poblaciones. Pero independientemente de la magnitud de la sobreposición entre las dos poblaciones, entre más diagnostique a personas sanas ca· mo sanas hará el diagnóstico errado, de ausencia de en· fermedad, en más personas con la enfermedad. Si hacemos un punto de corte en la línea 1, identificaremos a pocas personas enfermas como sanas, pero a al· gunos sanos dejaremos de diagnosticarlos como tales. El usar ese punto de corte hará que el examen pueda identificar como enfermos a una gran proporción de los mismos. Esa caracteristica de un examen diagnóstico se conoce como sensibilidad. Al tomar un grupo de personas de las cuales sabemos por otro método que sí tienen la enfermedad (por ejemplo, por aspiración se ha determinado que tienen un absceso hepático amibiano) yaplicarles una prueba serológica nueva, el pon;;entaje de positivos en la prueba nueva sera indicativo de la capacidad que tiene el examen de identificar como enfermos a los enfermos. En la Figura 3, corresponderá al totaJ de enfermos que tuvieron examen positivo, dividido por RCC Vol. 2 No. S Mayo 1988 INVEsnOAC ION Enfennedad Preseme Positivo Verdadero Positivo • , Elllm.. n Negativo Fa lso Negat ivO CUNICA ~ IDEAS ., RU IZ y RU IZ vs. HECHOS lo de la sensibilidad solamente son necesarios los datos sobre personas que tienen la enfermedad y sus resulta· dos con el examen en cuestión, mientras que para el cálcu· lo de la especificidad solamente son necesarios los datos sobre las personas que no tienen la enfermedad . Podemos resumir las relaciones entre la presencia o ausencia de una enfermedad y los resultados de un exa· men diagnóstico en la Figura 4. Los resultados pueden ser correctos (verdaderos positivos y verdaderos negati· vos) o incor rectos (falsos positivos y falsos negativos). Enferme-dad Flaul1I l, Ciltulo de la .sensi bilidad. Prncnte Ausente Verdadero Positivo Falso Positivo el total de personas enfermas, es decir, por la suma de enfermos con examen positivo y de enfermos con exa· men negativo. En la notación internacionalmente acep· tada se representa a los enfermos con examen positivo con la letra a y se les llama verdaderos positivos, y a los enfermos con examen negativo con la letra b, y se les lIa· mafa1sos negativos. La proporción resultante de la divi· sión ala + b se conoce como sensibilidad o tasa de lIer· daderos positillos. Pero supongamos que nuestro interés se centra en no hacer diagnósticos a quien no tiene la enfermedad. Es decir, que preferimos hacer el corte en la línea 2 de la Figura 2. La caracteristica que más nos interesa del examen, entonces, es la que le permita idenUficar como saoos a los sa nos. A esta caracterlstica se la llama especificidad. También la conocemos como tasa de verdaderos negativos, debido a que mide la proporción de sujetos sin la enfermedad que tienen resultado negativo al aplicar la prueba. Para su determinación podemos utilizar una tabla similar a la tabla I .2, pero esta vez tomamos solamente a aquellas personas sin la enfermedad. PO$itivo , Exa men , Negativo Ejemplo: Para poner I p ru~ba IIn nllevo melOOO diasnÓ5lico ¡etológico pa,a amibas ~ practica el .um~n 1 34' per$onls !In enfermedad ~p.li~a o intestinal, de las cuales 322 tienen IIn resullado negalivo . Asimismo, se practica el ~umen I 28S J)ffS()nlS con dil¡¡nÓ5tico de 1bscc50 hepttico amibiano comprobado po, mt· 100<» lmaJl nol6,kos y por 3i;plraciÓn. En n i. ""PO. 24~ personil5 liC1lCn un ,esllllado posilivo . Q=cmos saber cII~ l e5 son lu ca,aclerhlJca5 operativas de esle examen dilinó' lico. Para 01l<;lI la, la5, llIilitamos 1, labIa de cuatro clsillu y damos 101 resuhados en porcentlje. Presente '" b d Negati~o Verdadero Negativo Flaur. 3. CiUculo 'de la especificidad. El cálculo resultante de la división de d/b + d nos proporciona la especificidad. Cabe anotar que para el cá1cu- ~ 241 ---- b 2J d J22 '" .- 86% 245 • H d Especificidad = - -b + d , 2" , Sensibili dad Ause.nte '" • Positivo EXimen Falso Positivo EXImen Verdadero Negativo Figura 4. Re5umen de taracteristica5 diagnÓ5tiCII5 Ellfermt'dllld r~itivo d Faba Negativo Negativo Ausen\e b + 40 32l ~ 23 + 322 Fiaul'1ll 5 Una IoI'Mibillded del g6~ ~gnifitll que si hl~m0 5 .1.~lmcn I 100 penonal con Il enfermedad , 86de ellos tendr~n ,e.ulladO) positivo •• indiu' ;v!)1 de la en· fermedad . Es la lasa de verdaderos positivos. Pero tambitn quiere decir que un 14'- ICOtit'n Un resultado falso po,¡tivo. Este po,,,,,nl.~ 101' obUcoe d~ d... mi.· I\(fIS; 1001110 • 861110 = 14% 6 .. RUIZ y RUIZ tNVESTIGACION CLl NICA: ID EAS VS. HECIIOS , TUI d~ 40 Falsos Negativos: - - "" a+c ., 14117. 243+40 La sensib j(jdad puede expresarse también en términos de probabilidad condicional. Podemos decir que la probabilidad de tener un (Kamen posilivo, dado que se tiene la enfermedad, es del 86ClJo. O que la probabilidad de tener un ex amen negativo, dado que se tiene enfermedad. es del 14 0/0, De ¡guaJ fo rma podemos expresar la especificidad como probabilidad condicional: Dado Que no se tiene la enfermedad, la probabilidad de tener un resultado negativo (verdadero negativo) es del 93"'0 en el ejemplo. Y dado que no se tiene la enfermedad, la probabilidad de tener un resu ltado positivo (falso positivo), es igual a 100 - Especificidad. en este caso del 70/0. O puede calcularse a partir de la labia : b Tasa de Falsos Posi¡h'os: - - '" b • d 2J 23 + 322 .. 7~, El conoc imiemo de la sensibilidad y de la especificidad se hacen útiles en el momento de escoger entre dos o más exámenes. Si el no hacer un diagnóstico significa un riesgo aho, debe escogerse el examen con la mayor sensibilidad, es decir, el que sea usualmente positivo en presencia de la enfermedad. Para decidir si hayo no un infarto agudo del miocardio, por ejemplo. debe preferirse el examen con la mayor sensibilidad , ya que el diagnóstico falso negativo tiene riesgos altisimos para el paciente. En una valoración inicial a un paciente , cuando hay muchas posibilidades diagnósticas. deben preferirse también los exá menes muy sensib les, que permiten reducir el número de posibilidades diagnósticas que deban ser investigadas más a fondo. En nuestro medio, la investigación de un paciente con perdida de peso e infiltrados intersticiales pulmonares en la radiografía del tórax debe incluir una prueba de tuberculina. que tiene una sensibilidad relativamente alta . La otra situación en la que son útiles los exámenes sensibles es en el tamizado, cuando se busca una enfermedad en pacientes con una muy baja probabilidad de la enfermedad. Es el caso de la radiografía de tórax como requisito rutinario para ingresar a un trabajo. O la solicitud de anticuerpos anti-DNA de doble cadena en la investigación de lupus eritematoso en un paciente con baja probabilidad de la e nfermedad, en lugar de anticuerpos aminucJeares , o de serologia, o de células LE . La confi rmación de un diagnóstico sugerido por otros resultados necesita de un examen altamente especifico, es decir, que en pocas oportunidades da resu ltados positivos en ausencia de la enfermedad. Algunos diagnósticos per se significan una enorme carga emocional para el paciente, asi como el manejo terapéutico que se deriva RCC Vol. Z No. 5 Mayo 19U del diagnóstico, que también puede significar costo, sufri miento o riesgo para el paciente o para el médico . En esos casos, en los que los resultados fa lsos positivos deben evitarse en lo posible, están recomendados los exámenes muy especificos. Antes de comunicar a un paciente que tiene un cáncer inoperable, o a ntes de iniciar quimioterapia con todos sus efectos adversos, es deseable tener un resultado de anatomía patológica, que es raramente positivo en ausencia de la enfermedad. O antes de concluir que un paciente tiene el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida es preferible tener una prueba altamente especifica positiva. Ocasiona lmente es factible alterar los niveles de "normalidad", buscando aumentar la sensibilidad o la especificidad. De la Figura 2 podemos deducir que, con el mismo examen, es imposible aumentar, al tiempo, tanto la sensibilidad como la especificidad. Pero, dependiendo de la situación. es posible darle a l examen mas sensi· bilidad si es lo que necesitamos, es decir, si el precio que tendriamos que pagar por los falsos negativos es muy alto. En el caso de sospecha de infección inlrahospitalaria por Pseudomona aeruginosa es preferible aceptar recuentos menores de colonias en un cultivo que las habituales, ya q ue la alta virulencia del germen y su habitual resistencia a antibióticos hacen de alto riesgo el no hacer el diagnóstico, o el retardarlo. Al aceptar niveles menores en el recuento de colonias estamos haciendo el diagnóstico a la mayoda de personas con la infección. Pero también estamos aumentando la pos ibilidad de falsos positivos , es decir, de calificar como infectados por el germen a personas que no lo están . En este caso, los fa lsos negativos están en más riesgo que los falsos positivos. La sÍl uación cont ra ria, de mayor riesgo para los falsos posit ivos que para los falsos negal ivos también se presenta. Y en ese caso es posible alterar los límites para aumentar el número de personas sanas diagnosticadas como tales, aunque eso signifique que a a lgunos enfermos no se les detecte la enfermedad. La construcción de una curva que nos permita a lterar a nuestra volun tad tanto la sensibilidad como la especificidad de una prueba mediante alteraciÓn de los puntos de corte O " límites de normalidad" es una práctica cada vez mas corriente. Esa curva se conoce con el nombre de Curva de Caracterlsticas Operativas para el Receptor (COR) y se demuestra en la Figura 6. En el eje de las Y se grafica la sensibilidad, o la Tasa de Verdaderos Positivos , y en el eje de las X la Tasa de Falsos Positivos, o I - Sensibilidad. Para cada punto de corte se calculan la sensi bilidad y la eSpe<.:ifieidad y se g rafican, obteniendo una curva q ue característicamente se sitúa en la región superior izquierda del recuadro. Los diferentes puntos de corte producen diferentes sensibilidades y especificidades. Con los datos de la Tabla 1 sobre las diferentes especificidades y sensibilidades de diferentes puntos de corte en una glicemia prepran- RU ll y RUIZ RCC Vol. ! No. , Mayo 1m INvEST10AC ION CLl NICA : IDEAS VS. HECHOS T.bl. I CAMBI OS EN SENSIBiLIDAD Y ESPECIFICIDAD AL CAM BlAR EL PUNTO DE CO RTE PARA EL DIACNOSTlCO DE DIABETES MELLlT US Clkemi. prepflIndl.1 m¡/dl .. 10 "' lOO 160 .. .. Susibllld.d Es p«lficldad 98.6 94.3 IIS.7 47. 1 27. 1 8.8 47.6 114.1 99.11 100.0 Es decir. diagnostica remos a más diabéticos como tales, pero un pequei'lo porcentaje de pacientes no diabéticos serán equivocadamente rotulados como enfermos. Ese po rcentaje es del 0.20'/0, obtenido de la resta de 1- Especificidad , que para ese punto de co rte es del 99.80/0. De la misma manera veremos cómo a l aumentar en sensibiüdad, es deci r, al subi r en e l eje de las "y" disminuirá la especificidad, es deci r, avanzaremos hacia la derecha en el eje de las "x". Con frecuencia nos vemos enfrentados a escoger entre dos exámenes para hacer un diagnóstico. O bien practicar una ecografía o un escanograma en la invesligación de un absceso pancreático. El superponer las dos curvas COR correspondientes a cada examen nos dará una imagen visual de la exactitud de cada examen. El examen más exacto, es decir , el que tenga el mayor porcentaje de respuestas acertadas (posit ivas y negativas) tendrá su curva más hacia arriba y hacia la derecha (Figura 7). loo r-~~-:::==::========~ A 0 r-----r----,----~----~ o :?j SO H 100 I - úpe~i r.ddad 1"" 'fila df Fal..,.. PO$ili.·o~) Filllt1l 6. Curva de Caracterluic llS OperativlU para el ReceplOr CO Ro ~ ," ~ dial para el diagnóstico de diabetes mellitus hemos construido la Figura 6. As!, en el pu nlo A, correspondiente a una glicemia de 200 mgl dl, la sensibilidad corresponde a un 27. 11110, mientras que la especificidad es muy alta, del 1001110. Quiere decir que con ese nivel de glicemia o con niveles superiores, todos los resultados positivos corresponderán a pacientcs con diabetes mellitus. Pero algunos resuhados negativos, es decir, algunas glicemias menores de 200 mg/ dl corresponderán a personas con diabetes Que dejarán de ser diagnosticados. Si queremos mejorar la sensibilidad escogiendo como punto de corte 160 mg/dl, en la Figura el punto B, mejoraremos la sensibilidad a un 47. 10'/0 . ü ~----r---~~---c----~ o so ~ 7' 100 ¡ - [)pfclfkidad l'!t l ,Ta", d~ fllsol Po.ili "os) Curva A _ Ecografla Curva B '= Elicanolrama abdominal fllll'" 7. Comparación enlre dos Curvas COR . En una próxima entrega consideraremos los valores predictivos , la probabilidad post-examen de tener la enfermedad , las estrategias combinadas de exámenes diagnósticos y su aplicación a problemas clínicos concretos. <1, RCC VoL 1 No. , M;j,yo 1988 CARTAS AL EDITOR Seguimiento de Ballenas Vía Satélite Apreciado Jorge: En "The Seventh Biennial Conference on the Biology of Marine Marnmals" celebrado en Miami, Florida, en diciembre 5 al 9 de 1987. se protocolizó un proyecto de investigación Que consiste en el seguimiento eJectrocardiográfico de 5 ballenas simuJtáneamente durante un período de 1 año, vía satélite. Se contará con la colaboración del doctor Bruce Mate, Quien tiene experiencia en seguimiento, por periodos prolongados, de las ballenas piloto y jorobada. Ha recibido señales de 300 posiciones diferentes, lomando dos o tres posiciones por día y. con un sistema de detección para contar las respiraciones de las ballenas, ha recibido 1.700 sei'lales de ellas. Se escogió el período de un año por ser este el tiempo que duran las ballenas para desplazarse desde las aguas polares, emigrar y permanecer en las aguas tibias dellr6pico. Este lapso comprende los meses de alimentación y apareamiento, los diferentes cambios de profundidad y las variadas actividades de movimiento. También son importantes los cambios fisiológicos producidos por las diferentes temperaturas y presión durante los buceos. Se ha escogido la memoria de 20 horas porque el paso del satélite puede ocurr ir cuando la ballena se encuent re sumergida y es necesario que se encuentre en la superficie para que el transmisor pueda funcionar con la antena izada totalmente en la superficie del mar. Las ballenas se mantienen por largos períodos de tiempo dormitando en la superficie del mar y es durante el buceo cuando salen a respirar. Se construirán equipos electrónicos diseñados en Colombia que se alojarán dentro de un contenedor totalmente impermeabilizado. Por medio de un sistema de disparo hidráulico sa1drán del contenedor unos ganchos que sujetarán firmemente el equipo electrónico al lomo de la ballena. Los ganchos servirán, así mismo. como electrodos para llevar la señal eU=ctrica a un sistema de amplificación y a una memoria digitalizada de 20 horas de duración. La señal estará acoplada a la producida por un sistema de recepción centinela que funcionará continuamente. En el momento de recibir la señal del satélite, se enviará por medio de un transmisor de 2 watts el bloque de información que exista en la memoria. Este bloque será recibido por el satélite y retransmitido a las estaciones terrenas que estén sintonizando la frecuencia de transmisión. Esta información será decodificada y procesada con un sistema similar al usado en lectu ras de monitoreo continuo electrocardiográfico (MCE), Holler. Durante este periodo de l año las ballenas encuentran a su paso diversidad de temperaturas qtie oscilan desde los -30°C en aguas polares basta 35°C de temperatura ambiente en el trópico, además de las distintas profundidades si n elapas a que se someterán estos mamíferos. considerados los animales más grandes que existen y ban existido en el mundo, incluyendo los animales prebistóricos . Este sistema electrónico estará alimentado por dos sistemas paralelos eléctricos; uno consistente en baterias de Iithio y el otro con un sistemlJ alterno de celdas solares y baterias de níquel-cadmio reeargables. Las ballenas nos darán valiosa información comparativa del funcionamiento cardiovascu lar en condiciones extremas. En este proyecto participarán Hearl Research Ine. de Miami, LongTerm Research Institute de Bastan e Interpolar Research Society de Los Angeles_ Espero para este trabajo volver a contar con la hospitalidad de la Revista Colombiana de Cardiología. Cordialmente, Jorge Reynolds P_