Universitat de Lleida Grau en Fisioteràpia Efectividad de la rehabilitación fisioterapéutica preoperatoria y postoperatoria en roturas completas de LCA Por: Kevin Federico Díaz Monge Facultat d’Infermeria Tutor/a: Diana Renovell Romero Trabajo Final de Grado Revisión Narrativa Curso 2013-2014 26 de mayo de 2014 Índice Resumen.................................................................................................................................................. 3 Abstract .................................................................................................................................................... 4 1. Introducción ..................................................................................................................................... 5 1.1 Anatomía, vascularización e inervación ......................................................................................... 5 1.2 Fisiología........................................................................................................................................ 6 1.2.1 Mecanorreceptores..................................................................................................................... 6 1.2.2 Composición y cicatrización del LCA ............................................................................................ 7 1.2.3 Cambios fisiológicos después de una rotura de LCA ..................................................................... 8 1.3 Biomecánica y cinemática del LCA ................................................................................................ 8 1.3.1 Mecanismo lesional .................................................................................................................... 9 1.3.2 Clasificación de rotura de LCA..................................................................................................... 9 1.4 Cirugía ......................................................................................................................................... 10 1.4.1 Técnicas quirúrgicas ................................................................................................................. 11 1.4.2 Tipos de injerto ........................................................................................................................ 12 1.5 Epidemiología .............................................................................................................................. 13 1.6 Diagnóstico .................................................................................................................................. 14 1.7 Justificación: rehabilitación preoperatoria y postoperatoria .......................................................... 15 2. Objetivos generales y específicos .................................................................................................. 16 3. Metodología ................................................................................................................................... 17 4. Resultados ..................................................................................................................................... 21 5. Discusión ....................................................................................................................................... 34 6. Conclusión ..................................................................................................................................... 39 7. Bibliografía ..................................................................................................................................... 42 2 Resumen Pregunta de revisión: ¿Qué intervención terapéutica, rehabilitación preoperatoria y/o postoperatoria, es más efectiva en pacientes con roturas completas de ligamento cruzado anterior tras intervención quirúrgica? Objetivo: Revisar y comparar la efectividad de ambas intervenciones en pacientes con una rotura completa de ligamento cruzado anterior tras intervención quirúrgica a día de hoy. Metodología: Scopus, PubMed, PEDro, Google Scholar, Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy (JOSPT) y bases de datos como EBSCO fueron buscados para la obtención de artículos publicados desde 2006 hasta 2014. La revisión contempla aquellos artículos que incluyen pacientes con una rotura completa de ligamento cruzado anterior y que han sido intervenidos quirúrgicamente. Se incluyen un total de 15 artículos en la presente revisión narrativa. Resultados: Tres estudios de alto nivel de evidencia científica demostraron que la rehabilitación preoperatoria y postoperatoria mejora el proceso de recuperación del paciente. Los 12 artículos restantes demostraron diferencias significativas para ambas intervenciones aunque con un menor nivel de evidencia científica. Conclusión: Ambas intervenciones mejoran la recuperación del paciente por lo que sugiere que una rehabilitación preoperatoria y postoperatoria son efectivas y ambas deben llevarse a cabo. Palabras clave: anterior cruciate ligament, acl, preoperative, postoperative, rehabilitation y physiotherapy. 3 Abstract Review question: Which therapeutic intervention, preoperative rehabilitation and/or postoperative rehabilitation, is more effective in patients with a complete rupture of the anterior cruciate ligament who have undergone surgery? Aim: To review and to compare the effectiveness to date of both interventions in patients with a complete rupture of the anterior cruciate ligament who have undergone surgery. Methods: Scopus, PubMed, PEDro, Google Scholar, Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy (JOSPT) and EBSCO databases were searched for articles published from 2006 to 2014. This review examines articles that include patients with a complete rupture of the anterior cruciate ligament and who have undergone surgery. 15 articles were included in this review. Results: Three studies with a high level of scientific evidence demonstrated that both preoperative and postoperative rehabilitation improve the recovery process of the patient. The remaining 12 articles demonstrated significant differences for both interventions but with a lower level of scientific evidence. Conclusion: Both interventions improve the recovery of the patient which suggests that preoperative and postoperative rehabilitation are effective and both should be performed. Keywords: anterior cruciate ligament, acl, preoperative, postoperative, rehabilitation and physiotherapy. 4 1. Introducción 1.1 Anatomía, vascularización e inervación En la articulación de la rodilla se encuentran los ligamentos cruzados, anterior y posterior. Son dos cordones fibrosos cortos y gruesos que transcurren desde el espacio intercondíleo de la tibia hasta la fosa intercondílea del fémur. Estos ligamentos, ambos intraarticulares, son los que confieren un refuerzo a la articulación de la rodilla, concretamente, en la parte posterior o intercondílea de la cápsula articular. Cabe destacar que el ligamento cruzado anterior (LCA) se encuentra rodeado de su propia membrana sinovial. (1)(2)(3) El LCA se inserta por su parte inferior en el área intercondílea anterior de la tibia, entre el espacio donde se sitúa el tubérculo intercondíleo medial (posteriormente). Desde este punto, dicho ligamento se dirige superior, posterior y lateralmente fijándose en una zona de inserción vertical sobre la mitad posterior de la cara intercondílea del cóndilo lateral femoral. (1)(2) El LCA evita el desplazamiento anterior de la tibia respecto al fémur y la rotación interna de tibia. Diversos estudios sostienen que la rotura del LCA conlleva una cierta inestabilidad en la rodilla. El incremento de la translación anterior de la tibia más una rotación interna de ésta provocado por un LCA deficiente, puede ser el responsable de futuros cambios degenerativos en la articulación de la rodilla.(4) Según un gran número de autores, el LCA está formado por dos haces de fibras funcionales, el anteromedial (AM) y el posterolateral (PL) respectivamente. A pesar de que existe una cierta discrepancia por lo que se refiere a la división anatómica de dicho LCA, se cree que éste contiene bandas funcionales que permiten variar la tensión entre las fibras del ligamento en diferentes rangos de movimiento. La terminología empleada para nombrar el conjunto de haces hace referencia al lugar de inserción de éstos en la tibia. Las fibras AM se originan en la parte posterior de la superficie interna del cóndilo femoral externo y se insertan en la parte anteromedial de la meseta tibial mientras que las fibras PL se originan desde esta misma área pero distalmente a las anteriores y llegan a insertarse en la parte posterolateral de la meseta tibial. Debido a los cambios posicionales de la articulación de la rodilla como en la flexión, extensión y rotación, las fibras del LCA presentan diferentes patrones de tensión. En posiciones cercanas a extensión de rodilla, el haz de fibras PL se tensiona así como en las rotaciones internas de tibia mientras que el haz AM se tensa en flexiones de rodilla. Un haz PL deficiente conlleva un aumento de la inestabilidad rotacional de la rodilla junto con un aumento de la 5 translación anterior de la tibia (TAT) en menores ángulos de flexión. Por otro lado un haz AM deficiente conlleva, a mayores ángulos de flexión, una mayor TAT. (4) El aporte sanguíneo que recibe el LCA proviene de las ramas arteriales colaterales de la arteria poplítea, concretamente de la arteria media de la rodilla y adicionalmente, de las arterias inferomedial e inferolateral de la rodilla y además a través de la vaina sinovial mediante difusión. La función propioceptiva del LCA existe gracias a la inervación de los mecanorreceptores derivados del nervio tibial. El LCA carece de fibras relacionadas con el dolor lo que explica que el dolor es mínimo después de una rotura del LCA y antes de que se instaure la hemartrosis consiguiente. (5) A su paso por la región intercondílea, el LCA cruza a otro ligamento: el ligamento cruzado posterior (LCP). Dicho ligamento es intraarticular y extrasinovial y se extiende desde la cara lateral del cóndilo femoral medial hasta un surco situado posterior e inferiormente a la meseta articular tibial limitando el desplazamiento posterior de la tibia respecto al fémur. También presenta 2 haces de fibras, uno anterolateral que participa más en la flexión y otro posteromedial que trabaja en la extensión. A diferencia del LCA, el área de sección transversal del LCP es un 50% mayor en la inserción femoral y un 20% mayor en la inserción tibial. (5)(3) El aporte sanguíneo y la función propioceptiva que recibe el LCP están estrechamente relacionados con los del LCA ya que se realiza dicho aporte mediante la arteria media de la rodilla mientras que el nervio tibial y los nervios obturadores se encargan de la última función comentada. (3) 1.2 Fisiología 1.2.1 Mecanorreceptores Algunas personas, aunque no todas, presentan diversos tipos de mecanorreceptores como los corpúsculos de Ruffini, corpúsculos de Pacini, órganos de Golgi y terminaciones nerviosas libres en el LCA. El efecto excitatorio sobre los músculos del muslo se consigue mediante la aplicación de una carga en el LCA, esto es posible gracias a las unidades motoras musculares y debido a que el nervio posterior articular es una de las vías aferentes de los mecanorreceptores del LCA. Por lo cual, mediante la carga que se aplica en el LCA es posible controlar los músculos implicados en la estabilidad de la rodilla. De esta manera, el trabajo tanto del cuádriceps como de los isquiotibiales aumenta cuando el LCA se somete a una carga. (5)(6) 6 1.2.2 Composición y cicatrización del LCA El LCA está compuesto por fibroblastos que se encuentran rodeados de matriz. Los fibroblastos son los responsables de sintetizar matriz y se encuentran en pequeñas cantidades representando un porcentaje bajo del volumen total del ligamento. Diversos estudios han concluido que este tipo de células se comunican mediante extensiones citoplasmáticas que se extienden a grandes distancias y se conectan a otras extensiones citoplasmáticas de las células adyacentes obteniendo una arquitectura tridimensional. También existe una conexión directa entre este tipo de células por lo que se plantea la posibilidad de la existencia de una comunicación intercelular y de un potencial capaz de coordinar las respuestas celulares y metabólicas del tejido. Respecto a la estructura del ligamento, se encuentra conformada por haces de colágeno alineadas a lo largo del eje longitudinal del ligamento presentando una ondulación subyacente en la longitud de éste. Dicha ondulación tiene un rol biomecánico posiblemente relacionado con la carga que se somete el ligamento permitiendo alargarse sin sufrir daños. Los ligamentos son aproximadamente dos terceras partes agua (responsable de contribuir en la función celular y el comportamiento viscoelástico) y una tercera parte sólida. Los componentes sólidos son principalmente de colágeno tipo I (85%), III, V, VI, XI y XIV representando el 75% del peso en seco y se encuentran formados por proteoglicanos, elastina y glicoproteínas como la actina, laminina e integrinas. A nivel molecular, el colágeno se sintetiza como moléculas de procolágeno, siendo secretadas en el espacio extracelular a través de las estructuras de la célula llamadas microtúbulos. Una vez fuera de la célula, se diferencian. Las triples moléculas helicoidales se alinean y se empiezan a diferenciar en fibrillas y luego en fibras. Este paso se consigue gracias a una enzima especializada (lisil oxidasa) la cual se encarga de la formación reticular asegurando una estabilidad en y entre las moléculas dotando de una mayor fuerza a las fibras de colágeno. Cabe destacar que durante el crecimiento y el desarrollo la formación reticular es relativamente inmadura, no obstante con la edad maduran y aumentan en fuerza. (5)(7) Según estudios, en ligamentos lesionados como el LCA y el ligamento colateral medial (LCM) puede compararse el ratio de proliferación debido a que ambos son capaces de revascularizarse después de una rotura. Comparando ambos procesos, se obtiene que para el proceso de cicatrización del LCM existe un andamiaje provisional en el lugar de la herida mientras que en el LCA no. Cuando el LCA se lesiona, no existe coágulo en la zona de lesión, probablemente, debido al líquido sinovial que rodea al ligamento. Esto no permitiría la formación de dicho coágulo mientras que para el LCM pasaría lo contrario. El hecho de que no exista este tipo de andamiaje provisional que una ambos extremos del ligamento lesionado para que las células lo invadan y lo remodelen priva al LCA de ser cicatrizado. Otra 7 diferencia es que cualquier deposición molecular en la herida del tipo fibrinógeno, fibronectina, entre otros, eran menores para el LCA lo que confirma la no existencia de dicho andamiaje en la zona de lesión. Es por esta razón que se utiliza un injerto para reconstruir el LCA y así ser cicatrizado. (8) 1.2.3 Cambios fisiológicos después de una rotura de LCA Por otro lado, la rotura del LCA conduce a una posterior osteoartritis de rodilla. La pérdida de la densidad mineral ósea (DMO) ocurre desde el momento que el LCA se lesiona obteniendo una menor DMO para la pierna lesionada. (9) Por lo que se refiere a la etapa postquirúrgica, los niveles de miostatina aumentan inmediatamente. La miostatina es una proteína que limita el crecimiento del tejido muscular inhibiendo el crecimiento y proliferación de mioblastos, de esta manera el aumento del nivel de dicha proteína se relaciona directamente con la disminución de la fuerza muscular en la etapa postoperatoria. (10)(11) 1.3 Biomecánica y cinemática del LCA Las fuerzas transmitidas hacia los haces del LCA varían según la posición de la rodilla. Parece ser que el haz de fibras AM tiene mayor participación en 60º y 90º de flexión de rodilla mientras que el haz PL participa en la extensión completa de rodilla. No obstante, en los 15º de flexión no existe diferencia para la tensión entre ambos haces aunque es importante destacar que cuantos más grados de flexión se realice, el haz AM realizará más fuerza que el PL. El haz PL soporta más fuerza que el haz AM en respuesta a cargas anteriores de tibia, mientras que las fuerzas que recibe el haz AM se mantienen relativamente constantes y no afectadas por los cambios en el ángulo de flexión y fuerza en cargas anteriores de tibia. (5) Las fuerzas a las que se somete el haz PL se correlacionan con el LCA en conjunto a menores grados de flexión de rodilla mientras que el haz AM lo hace a mayores grados de flexión de rodilla. Es por esta razón que el determinar el haz de fibras que se encuentra afectado resultará crucial a la hora de reconstruir un tipo de haz u otro en la intervención quirúrgica del LCA. (12) 8 1.3.1 Mecanismo lesional El mecanismo lesional para el LCA puede venir provocado por una deceleración sin que haya un contacto, en el aterrizaje de un salto o por una acción repentina que se relaciona con un cambio en la dirección de la rodilla. Además, este tipo de lesiones suelen producirse por maniobras rotacionales, por un valgo de rodilla combinado con una rotación interna de tibia o por una ligera flexión de rodilla combinada con una translación anterior de la tibia. Este tipo de lesiones, es decir, las que se producen sin un contacto directo, representan el 70% total de lesiones. Si la lesión fuese fruto de un contacto directo, en la mayoría de casos se presenta una hiperextensión o un valgo provocado en la rodilla lo que hace que el LCA se rompa. Finalmente, la lesión se acompaña inmediatamente de inflamación e imposibilidad para continuar la actividad. (5)(13)(14) Un déficit en el control neuromuscular durante el movimiento podría ser la causa de lesión de LCA o bien como causa de re-lesión después de una IQ. Dicho déficit se traduciría en una mayor inestabilidad en la articulación para someterse a cargas ya que provocaría un mayor estrés, deformación y finalmente rotura del LCA.(14) 1.3.2 Clasificación de rotura de LCA Según la Nomenclatura Standard de la “American Medical Association” la lesión ligamentosa se clasifica en 3 grados: - I: lesión leve (poca afectación de las fibras del ligamento) causada por un trauma directo o indirecto en la rodilla. La clínica presenta dolor con ligera discapacidad, puntos moderadamente sensibles de dolor, no presencia de movimientos anormales, poca o no presencia de inflamación, mínima hemorragia y mínima pérdida funcional. - II: lesión moderada (rotura parcial del ligamento) causada por un trauma directo o indirecto en la rodilla. La clínica presenta dolor con discapacidad moderada, puntos sensibles de dolor, movimientos anormales de leves a moderados, inflamación, hemorragia, moderada pérdida funcional. - III: lesión severa (rotura completa del ligamento) causada por un trauma directo o indirecto en la rodilla. La clínica presenta dolor, discapacidad, importante presencia de movimientos anormales, posible deformidad, inflamación, hipersensibilidad, hemorragia e inestabilidad. (15) 9 Un grado II en dicha clasificación correspondería a una rotura parcial de LCA y en la mayoría de casos se consiguen buenos resultados gracias a la rehabilitación y a la no IQ mientras que para las roturas completas de LCA, en la mayor parte de casos se opta por la IQ y rehabilitación. (15) Una vez confirmada la rotura completa del ligamento (grado III), se clasifica según el nivel de localización de la rotura del haz AM y/o PL mediante códigos alfanuméricos. Para la clasificación del haz AM se utilizan los grados de 1 a 5 mientras que para el haz PL se utilizan las letras de la A a la E: - Grado 1: rotura a nivel de la inserción femoral - Grado 2: rotura a nivel del tercio medio - Grado 3: rotura a nivel de la inserción tibial - Grado 4: insuficiencia funcional del haz AM por elongación de éste - Grado 5: haz AM no afectado - Grado A: rotura a nivel de la inserción femoral - Grado B: rotura a nivel del tercio medio - Grado C: rotura a nivel de la inserción tibial - Grado D: insuficiencia funcional del haz PL por elongación de éste - Grado E: haz PL no afectado Si en su caso se presentara una rotura de ambos haces (AM y PL) a nivel de la inserción femoral se representaría como 1A. (16)(17) 1.4 Cirugía Una rotura de las fibras del LCA conlleva una inestabilidad en la rodilla debido a un aumento tanto de la TAT como de la rotación interna de tibia. La reconstrucción quirúrgica del LCA pretende volver a limitar la TAT pero los movimientos rotatorios, como la rotación interna de tibia y valgo, se consiguen con menos éxito después de una intervención quirúrgica (IQ) standard para LCA. Parece ser que las reconstrucciones que intentan replicar el haz AM (junto con su función) no son capaces de reestablecer la completa funcionalidad y estabilidad de la rodilla. Las razones son que el haz PL se pone en tensión cuando existe una extensión completa o bien a los 15º de flexión especialmente en respuesta a cargas rotacionales, mientras que el haz AM recibe la mayor carga cuando hay una flexión pasados los 30º de flexión. Además, cuando existe una resección del haz AM, aumenta la TAT en respuesta a cargas 10 anteriores en la tibia a 60º y a 90º de flexión y por otro lado, si hay una resección del haz PL aumenta la TAT a los 30º de flexión. Debido a los diferentes patrones de tensión de ambos haces, la TAT aumenta en mayores ángulos de flexión de rodilla en resecciones del haz AM y también aumenta en menores ángulos de flexión cuando hay una resección del haz PL. Es importante comentar que después de una resección del haz PL, la TAT aumenta significativamente en respuesta a diferentes cargas rotacionales combinadas desde 0º a 30º de flexión. (5)(12) En líneas generales, la reconstrucción del haz AM puede prevenir un incremento de la TAT en mayores ángulos de flexión mientras que la reconstrucción del haz PL puede restringir las cargas anteriores de tibia así como las cargas rotacionales combinadas en ángulos menores de flexión. Por lo tanto, las técnicas quirúrgicas deberían ir encaminadas en función de la participación que tienen ambos haces en la articulación de la rodilla determinando minuciosamente cuál es el haz de fibras que se encuentra afectado en la lesión de LCA además del tipo de inestabilidad que presente el paciente en dicha articulación. (5)(12)(13) 1.4.1 Técnicas quirúrgicas Para la reconstrucción de LCA, la técnica estándar y por excelencia ha sido la de la reconstrucción del fascículo simple con el objetivo de controlar las traslaciones anteriores de la tibia en flexiones de rodilla, tratando únicamente el haz AM del ligamento. No obstante, el control de las rotaciones de rodilla no se llega a conseguir con esta técnica ya que el 10-30% de pacientes se queja de inestabilidad rotacional, conocida como el fenómeno “pivot-shift”. De esta manera, se propone la técnica de fascículo doble con el objetivo de solventar estos cambios cinemáticos rotacionales mediante la reconstrucción de la estructura normal del LCA, es decir, tratando tanto el haz AM como el PL. Más allá de que la técnica de fascículo doble presente mayores ventajas biomecánicas para la articulación, se debe tener en cuenta el tipo de inestabilidad que presente el paciente a la hora de intervenirlo ya que este tipo de técnica será idónea para casos de rodillas hiperlaxas o bien para casos de inestabilidad rotacional considerable. No obstante, a pesar de dichas diferencias substanciales entre ambas técnicas, no se obtienen diferencias entre éstas cuando la reconstrucción es “anatómica”. La reconstrucción anatómica se refiere a una reconstrucción funcional del LCA consiguiendo las dimensiones propias de éste, la orientación del colágeno y lugares de inserción. Por lo tanto, la reconstrucción anatómica, independientemente de la técnica que se aplique (fascículo simple o doble), conseguirá mejores resultados tanto clínicos como biomecánicos cuando se compara con la reconstrucción no anatómica, 11 la cual no contempla la disposición y estructura anatomofisiológica del ligamento en la articulación. (18)(19) No obstante, más allá de que una IQ de LCA proporcione mayores ventajas para el paciente, el desarrollo de una consiguiente osteoartritis es un hecho que se encuentra presente en los pacientes intervenidos. (18) 1.4.2 Tipos de injerto La elección entre un autoinjerto o aloinjerto para una IQ de LCA dependerá de variables como el sexo, la edad, actividad del paciente, lesiones concomitantes, grado de laxitud, entre otros. Los autoinjertos, caracterizados por ser un tipo de injerto fuerte, se utilizan en sujetos jóvenes ya que, teóricamente, son los que requieren más actividad. Se convierte en el tipo de injerto por excelencia porque no se corre el posible riesgo de adquirir una enfermedad. Por otra parte, el aloinjerto se suele utilizar en pacientes que no necesitan una gran demanda de la actividad y presenta ventajas como el tiempo de la operación, pequeñas incisiones en la zona a operar y menos dolor postoperatorio. (18) Los injertos más utilizados son el autoinjerto de tendón patelar (hueso-tendón-hueso) y el autoinjerto de los tendones isquiotibiales (tendones de la corva: grácil y semitendinoso). También se utiliza el autoinjerto de los tendones del cuádriceps aunque en mucha menos frecuencia. Cabe destacar que el autoinjerto de los tendones isquiotibiales presenta mínimas diferencias en resultados funcionales comparado con el autoinjerto del tendón patelar. Un ejemplo de esto es la carga máxima que puede soportar un autoinjerto de tendón patelar (2900N) y un autoinjerto de los tendones isquiotibiales (2800N), donde se puede observar una ligera diferencia entre ambos. Además, la operación para el autoinjerto de los tendones isquiotibiales es menos dolorosa, el dolor anterior en la rodilla es menor y la incisión quirúrgica es de pequeñas dimensiones. (3)(18) Con la reconstrucción del LCA se pretende conseguir una cicatrización del ligamento lo más rápida posible. El asegurar una correcta cicatrización del injerto del tendón al hueso resulta determinante para comenzar con una rehabilitación temprana y así asegurar el retorno a la actividad en las mejores condiciones. El restablecimiento progresivo de las fibras de colágeno entre el tendón será un aspecto crucial en la restauración de la unión tendón-hueso, por lo cual la rehabilitación temprana adquiere un valor importantísimo para conseguir dicho objetivo. (20) 12 1.5 Epidemiología Las lesiones de LCA presentan una gran prevalencia en la mayoría de poblaciones mundiales. En España, este tipo de lesiones presentan una prevalencia de 4 lesiones por cada 1000 habitantes al año. Deportes de contacto y especialmente aquellos que comportan pivotar sobre la rodilla son los que presentan una mayor incidencia (fútbol, baloncesto y esquí). Al igual que en los países escandinavos y que en los Estados Unidos, las mujeres son más propensas a sufrir dicha lesión, concretamente, entre 2-8 veces superior que en hombres. La morfología de la rodilla, diferencias en el ángulo Q, dimensiones de la pelvis, protección muscular de la rodilla, entrenamiento y estado hormonal son las posibles causas de lesión. (21) Respecto al resto del mundo, la lesión ligamentosa más común en Estados Unidos es la del LCA afectando tanto a personas que practican deporte como a las que no. El deporte donde se encuentran más lesiones de este tipo es en el fútbol americano representando un 53% del total de las lesiones mientras que a su vez el grupo de gimnastas y esquiadores presentan un riesgo considerablemente alto de sufrir este tipo de lesión. No sólo se presentan lesiones durante la práctica deportiva sino que las caídas y accidentes automovilísticos ayudan a completar el número total de lesiones que se cuantifican en más de 250.000 al año o bien, en una lesión por cada 3.000 personas. El rango de edad más propenso a sufrir lesión del LCA va desde los 15 hasta los 44 años donde las mujeres presentan un 2,8 más de probabilidades de lesionarse que los hombres. (5)(22) Por otro lado, en países escandinavos la prevalencia de dicha lesión oscila entre 5-10 lesiones cada 10000 habitantes al año. A diferencia de los Estados Unidos, los jugadores de balonmano son más propensos a sufrir una lesión de LCA aunque la frecuencia en mujeres sigue siendo más elevada. (23) En Australia, la gran diferencia se encuentra en que los hombres presentan una mayor incidencia en la reconstrucción del LCA que en las mujeres. El esquí, seguido del fútbol australiano, rugby, baloncesto y fútbol son los deportes que presentan un mayor número de lesiones. (24) Gracias a estos datos epidemiológicos se obtiene que las lesiones del LCA son recurrentes en la sociedad mundial y que la incidencia afecta en mayor medida a mujeres y en deportes como el fútbol americano, balonmano, esquí, fútbol, baloncesto y especialmente en aquellos que exijan pivotar sobre la rodilla. 13 1.6 Diagnóstico Para establecer un diagnóstico sobre la rotura del LCA se deberá incluir la historia clínica del paciente acompañada de un examen físico. Si esto resultase poco o inconcluso para establecer un diagnóstico, las pruebas por resonancia magnética aportarán una mayor información sobre la lesión. (25) El examen físico consta de 3 tipos de test que evalúan si el LCA se encuentra lesionado o no. Se realizan los 3 para optimizar la validez en el diagnóstico de la lesión de LCA, éstos son: - El test de Lachman - El test de cajón anterior. - El “pivot shift” test.(25) El test de Lachman junto con el “pivot shift” test son los que presentan mayor porcentaje de sensibilidad (81,8%) por lo que un resultado negativo para ambos tests nos permitiría descartar una supuesta lesión del LCA. (26) No obstante, el “pivot shift” test es el que adquiere mayor importancia a la hora de determinar un LCA deficiente. Independientemente del grado de la lesión, un positivo para este tipo de test resulta determinante para confirmar una deficiencia funcional del LCA. (15) Por otro lado, los 3 tests cuentan con un alto porcentaje de especificidad lo que significa que delante de un resultado positivo para cada determinado test permitirá establecer un diagnóstico donde el LCA se encontrará afectado. Cabe destacar que el test de cajón anterior presenta una sensibilidad baja (40,9%) por lo cual no se debería tener en cuenta los resultados negativos para dicho test y así, descartar la posible afectación del LCA.(26) Una vez realizada la IQ, una batería de 4 tests conocida como “Single-Legged Hop Test” es utilizada para cuantificar la acción de la rodilla después de una operación. Estos tests son el: - Single Hop para la distancia: donde el paciente realiza un salto a una pierna y se mide la longitud de este salto. - Crossover Hop para la distancia: el paciente realiza 3 saltos a una pierna saltando a lado y lado de la línea longitudinal que se marca en el suelo finalizando en el lado contrario de donde se empezó el salto. Seguidamente se mide la distancia desde la salida hasta la posición de aterrizaje. - Triple Hop para la distancia: el paciente realiza 3 saltos consecutivos a una pierna y aterriza también a una pierna y aguanta la posición durante 2 segundos Seguidamente se mide la distancia desde la salida hasta la posición de aterrizaje. 14 - 6-meter Timed Hop para calcular el tiempo que el paciente tarda en realizar 6 metros con una pierna.(27) Este tipo de tests permiten combinar la fuerza del músculo, el control neuromuscular, seguridad del miembro y la habilidad de reacción ante cargas relacionadas con las actividades deportivas específicas.(27) El “Single-Legged Hop Test” se considera como gold standard para evaluar el estado funcional de la musculatura del muslo. Aunque presenta una baja sensibilidad, su especificidad es significativamente alta y además presenta bajos ratios de falsos positivos para confirmar cualquier asimetría en el miembro. (28) 1.7 Justificación: rehabilitación preoperatoria y postoperatoria La rehabilitación preoperatoria es el término por el cual se conoce al conjunto de ejercicios rehabilitadores antes de la IQ. Dicho de otra manera, la rehabilitación preoperatoria se sitúa durante la lesión pero antes de la operación, mientras que la rehabilitación propiamente dicha también tendría lugar durante la lesión pero después de la operación, con el objetivo de recuperar aquellas funciones perdidas. Uno de los objetivos de la rehabilitación preoperatoria consiste en potenciar aquellos músculos que se encuentren involucrados en la articulación e incrementar el rango de movimiento (ROM) dentro de los límites que presente el paciente antes de la IQ. Esto significará que la pérdida funcional después de la IQ, al haber realizado una rehabilitación preoperatoria, será menor permitiendo afianzar una mejor rehabilitación y prevenir complicaciones postoperatorias (artrofibrosis). (29)(30) Por lo cual, el objetivo principal de la rehabilitación preoperatoria será el mejorar la capacidad funcional antes de cualquier estrés provocado por una IQ. El aumento de dicha capacidad funcional antes de la IQ hace que el paciente reaccione mejor ante los diferentes cambios anatomofisiológicos y biomecánicos que conlleva una cirugía así como una mejor rehabilitación en la fase postoperatoria. Comparando ambos grupos de pacientes, los que realizan una rehabilitación preoperatoria y los que no, se obtiene que los pacientes que realizan una rehabilitación preoperatoria presentan una mayor fuerza y una mejor capacidad funcional a la hora de ser intervenidos quirúrgicamente que los que no realizan dicha rehabilitación. No obstante, cuando tiene lugar una cirugía, la capacidad funcional de ambos grupos disminuye aunque cabe destacar que aquellos pacientes que realizan una rehabilitación preoperatoria, al presentar una mayor capacidad funcional al acudir a cirugía, presentan una mayor habilidad funcional después de la IQ. Además, la independencia funcional se consigue antes en pacientes que hayan realizado una rehabilitación preoperatoria. (31) 15 Por otro lado, la rehabilitación postoperatoria comienza inmediatamente después de la cirugía y se centra en minimizar los efectos producidos por la inmovilización como puede ser la degeneración del cartílago articular, excesiva formación de colágeno y dolor. La pérdida de la extensión de rodilla adquiere un valor especialmente importante después de la cirugía de LCA ya que se traduce en una marcha inestable, mayores síntomas patelofemorales y mayor debilidad del cuádriceps. Por lo tanto, los objetivos inmediatos de dicha rehabilitación pretenderán conseguir una extensión de rodilla completa, una correcta reeducación del cuádriceps y un control de la rodilla. Objetivos como el recuperar el ROM máximo, eliminar el dolor y maximizar la fuerza y flexibilidad se conseguirán según la evolución del paciente durante la rehabilitación con la finalidad de que se vuelvan a realizar las actividades de la vida diaria en las mejores condiciones posibles.(32) La efectividad de la rehabilitación preoperatoria no ha sido estudiada en profundidad ya que la mayoría de estudios se han centrado en el impacto que tiene la rehabilitación postquirúrgica y es a lo largo de los últimos años que la rehabilitación preoperatoria empieza a ser objeto de estudio. El hecho de que se realice una rehabilitación preoperatoria conlleva mejores resultados postoperatorios aunque sigue siendo una práctica poco utilizada en los diferentes tipos de asistencia sanitaria. Según la literatura, el no realizar una rehabilitación preoperatoria supone un mayor riesgo de re-lesión y complicaciones postoperatorias por lo que el aplicar este tipo de rehabilitación supondría una óptima rehabilitación postoperatoria y una mejor evolución del cuadro clínico del paciente que además, se traduciría en un ahorro económico en Salud disminuyendo el tiempo en estancias hospitalarias así como en tiempo de rehabilitación. Es por esta razón que el comparar ambas rehabilitaciones (preoperatoria y postoperatoria) permitirá plasmar la importancia que tiene ambas intervenciones terapéuticas en la evolución clínica del paciente con lesión de LCA y que requiera IQ. 2. Objetivos generales y específicos El propósito de la presente revisión bibliográfica se centra en revisar y comparar la efectividad de la rehabilitación preoperatoria y postoperatoria en roturas completas de LCA tras IQ. Los objetivos específicos que se estudiarán se relacionarán con el objetivo general y central del trabajo. Por lo cual, los objetivos específicos serán: - Analizar si la fuerza del cuádriceps preoperatorio y postoperatorio influye en los resultados funcionales después de una reconstrucción de LCA. 16 - Comprobar si el trabajo de fuerza en miembro inferior en fase preoperatoria y/o postoperatoria mejora los resultados después de una reconstrucción de LCA. - Analizar si la rehabilitación preoperatoria y postoperatoria mejora los síntomas postoperatorios. 3. Metodología Los buscadores utilizados para realizar la presente revisión bibliográfica fueron Scopus, PubMed, PEDro, Google Scholar, Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy (JOSPT) y bases de datos como EBSCO. Se incluyeron un total de 15 artículos que se extrajeron de las 2084 referencias bibliográficas encontradas en dichas bases de datos y buscadores. Para ilustrar el número de estudios, los incluidos y excluidos así como la explicación de exclusión, se utilizó el diagrama establecido por “The Quality Of Reporting of Meta-analyses” (diagrama 1). Los artículos incluidos fueron en inglés y publicados entre los años 2009 y 2014 para los artículos de rehabilitación postoperatoria y entre 2006 y 2014 para los artículos de rehabilitación preoperatoria debido a la poca cantidad de literatura que se encuentra sobre esta rehabilitación en los últimos 5 años. Los artículos que se incluyen cuentan con una rehabilitación preoperatoria y/o postoperatoria en pacientes que han sufrido una rotura total del LCA y donde la IQ se contempla en todos los artículos. Se utilizaron combinaciones de palabras como: “preoperative”, “prehabilitation”, “postoperative”, “rehabilitation”, “quadriceps strength”, “anterior cruciate ligament”, “acl” y “physiotherapy” tal y como se detalla en la siguiente tabla. 17 Tabla 1 Criterios de búsqueda Búsqueda Buscador Estrategia de Inclusión Resultados búsqueda #1 Scopus Preoperative AND Artículos, todos los anterior cruciate campos, desde 2006 ligament a 2014, inglés. Postoperative Artículos, todos los quadriceps campos, desde 2009 strength AND a 2014, inglés. 465 37 anterior cruciate ligament Physiotherapy Artículos, todos los AND anterior campos, desde 2009 cruciate ligament a 2014, inglés. 37 AND rehabilitation #2 Pubmed Preoperative Todo tipo de physiotherapy documentos, desde AND anterior 2006 a 2014, inglés. 183 cruciate ligament ACL AND Todo tipo de rehabilitation documentos, desde 570 2009 a 2014, inglés. #3 PEDro Prehabilitation Todo tipo de AND anterior documentos, todos cruciate ligament los campos, desde 1 2006. 18 #3 #4 PEDro Google Scholar Anterior cruciate Ensayos clínicos, ligament todos los campos, rehabilitation desde 2009. Prehabilitation Artículos, desde AND anterior 2006 hasta 2014. 31 184 cruciate ligament #5 JOSPT Anterior cruciate Artículos desde ligament AND 2009 hasta 2014. 515 rehabilitation #6 EBSCO Prehabilitation OR Artículos, desde preoperative 61 2009 hasta 2014, rehabilitation AND todos los campos, anterior cruciate inglés. ligament Por lo que se refiere a los criterios de exclusión, las revisiones sistemáticas y meta-análisis no se tuvieron en cuenta así como aquellos artículos en donde combinaban lesiones de LCA y LCP para la obtención de resultados. Además, aquellos estudios que no contaban con una rehabilitación (preoperatoria y/o postoperatoria), con una rotura parcial de LCA o bien, los cuales no contemplaban la IQ fueron descartados. (33) El tipo de injerto y tipo de población no fueron criterios de exclusión aunque cabe destacar que sólo uno de los artículos citados cuenta con una población de atletas y el resto de poblaciones de los artículos incluyen gente aleatoria reclutada de distintas poblaciones donde algunas de estas son personas activas que realizan actividades deportivas asiduamente. Por otro lado, para determinar los niveles de calidad de los estudios encontrados se utilizó la clasificación propuesta por el CEBM (Marzo de 2009) y se detallan en la tabla 4 (resultados y niveles de evidencia) del apartado “Resultados”. (34) Como artículos relevantes y de destacada evidencia científica, se incluyen 3 ensayos clínicos controlados y aleatorizados de nivel 1b (Shaarani et al., Feil et al. y Risberg et al.). El primero de estos artículos destaca el papel de la rehabilitación preoperatoria en IQ de LCA y la importancia que tiene en la rehabilitación del paciente mientras que los dos restantes resaltan el papel de la rehabilitación postoperatoria y de qué forma se debe llevar a cabo. Shaarani et al. cuenta con un buen diseño donde 19 se incluyen buenos estándares de referencia, aleatorización de pacientes y simple ciego. Feil et al. y Risberg et al. además de contar con dichos aspectos previamente comentados, incluye un buen seguimiento y un número relativamente grande de pacientes teniendo en cuenta el tamaño de muestra de los artículos incluidos en la presente revisión. Por lo tanto, los 3 artículos presentan resultados concluyentes sobre la rehabilitación preoperatoria y postoperatoria demostrando que mejoran la función de la rodilla, la fuerza del cuádriceps y la sensación subjetiva del paciente sobre su rodilla. Diagrama explicativo sobre los artículos incluidos y excluidos “The Quality Of Reporting of Metaanalyses” Diagrama 1 Estudios encontrados gracias a los descriptores utilizados en Scopus, PubMed, Google Scholar y PEDro (n=2084) Estudios excluidos (n=1959) Razón: revisiones bibliográficas, no rehabilitación, no rotura total de LCA Estudios con lesiones que incluyen al LCA (n=125) Estudios excluidos (n=80) Razón: lesiones de LCA combinadas con lesiones del LCP. Estudios incluidos con rotura total de LCA (n=45) Estudios excluidos (n=30) Razón: no IQ. Estudios de LCA que incluyen rehabilitación preoperatoria y/o postoperatoria y candidatos para la revisión narrativa (n=15) 20 4. Resultados El total de pacientes que reúne la presente revisión bibliográfica, gracias a los 15 artículos escogidos, es de 877 donde 556 son hombres y 321 son mujeres. Tabla 1 Datos de los pacientes Autor Año Keays et al. 2006 Shaarani et 2013 al. Logerstedt et al. 2013 Pacientes (M/F) Edad media (rango) 29 (18-45) Seguimiento 20 (20/-) (18-45) A la semana 6 preoperatoria, antes de la operación y a la semana 12 postoperatoria 83 (55/28) 26,8 Existe seguimiento aunque NE 36 (25/11) NE Criterios de inclusión Criterios de exclusión Pacientes con Edad menor a 18 rotura completa años o mayor a de LCA 40 años, lesiones unilateral parciales o crónica. bilaterales Pacientes no incluyendo lesionados con inestabilidad edad entre 18medial, lateral o 45 años, activos posterior del en al menos un ligamento, deporte, sin lesiones agudas, cualquier otro cirugía previa de problema LCA u otro tipo de musculoesquelé problemas de -tico miembro inferior Hombres entre Lesiones 18 y 45 años asociadas como con rotura fracturas, completa de reparación de LCA unilateral menisco, lesión de ligamento colateral que requiera ser reparado/reconstruido, comorbilidades que serían contraindicadas con gran esfuerzo físico y vivir lejos de donde se ubica el centro del estudio Rotura completa NE de LCA unilateral 21 Roewer et al 2011 26 (18/8) (13-50) Al inicio, 6 meses después de la IQ y a los 2 años Hartigan et al. 2012 38 atletas (27/11) 28,6 (13-55) Al inicio, durante las 10 sesiones RPR y a los 6 meses después de IQ Hartigan et al. 2013 111 (77/34) 26,7 (13-55) Antes de la RPR ,después de ésta, al 6º y 12º mes después de la IQ Pacientes entre 13 y 50 años con rotura completa de LCA. Pacientes con lesión de cartílago articular, rotura de menisco o lesión de ligamento de grado III concomitante en rodilla Pacientes con Pacientes con rotura completa lesión condral de LCA mayor a 1 cm2, clasificados afectación del como “nonmenisco o lesión copers”. de ligamento de Pacientes entre grado III 13 y 55 años de concomitante en edad con más rodilla de 3 mm. de translación anterior de tibia (comprobado con artrómetro KT 1000) y dentro de los 10 meses de la lesión de LCA Pacientes con Lesión bilateral, rotura total de lesión LCA unilateral concomitante (13-55 años) (ligamentosa o Pacientes condral), cirugía activos que concomitante que participaran en modificara el actividades protocolo de deportivas más rehabilitación de 50 hs. (reparación de anuales, menisco o sometidos a IQ microfractura de de LCA cartílago), embarazo o cirugías previas de rodilla 22 Eitzen et al. 2010 100 (44/56) 26,1 (14-47) Existe aunque NE Rotura completa de LCA, entre 13 y 60 años de edad que participaran en deportes de pivotaje con un nivel de actividad I o II Risberg et al. 2009 74 (47/27) 28,4 (16,740,3) A los 6 meses, al año y a los 2 años después de IQ. Pacientes que precisaron IQ del LCA, individuos entre 15 y 40 años Czamara et al. 2011 37 (37/-) 30,9 A la semana 13 y 21 Pacientes con rotura completa de LCA y con IQ Lesiones sintomáticas meniscales, déficits de ROM no resueltos hasta el día 90 después de la lesión, índice de fuerza del cuádriceps igual o menor a 70%, grado III o IV de ligamentos colaterales, lesión del LCP, lesiones previas en la rodilla sana o afectada, lesiones del cartílago que afectaran al hueso subcondral, fracturas Rotura de LCA de más de 3 años antes de IQ, afectación del menisco que requiera ser tratado, previa lesión o IQ en rodilla, fisuras del cartílago articular extendidas hasta el hueso subcondral, hueso expuesto (intraoperatorio) NE 23 Revenäs et al. 2009 38 (26/12) (16-40) A los 6 y 12 meses después de IQ Iriuchishim a et al. 2010 34 (21/13) 25,3 NE Heijne et al. 2010 68 (36/32) (16-50) Al 3º, 5º, 7º, 9º mes y al 1º y 2º año Pacientes con rotura completa de LCA (no mayor a 3 meses) y que recibieron cirugía, entre 16 y 40 años de edad, con o sin lesiones de estructuras relacionadas con la rodilla (lesiones mediales o laterales y lesiones de menisco) Rotura completa de LCA unilateral Pacientes con osteoartritis, previa historia de problemas femoropatelares, inestabilidad posterolateral y valgo inestable, lesión en la rodilla contralateral Lesiones bilaterales, previa cirugía de LCA o tratamiento conservativo en el miembro contralateral, otra lesión ligamentosa, reparación del cartílago, reconstrucción con hueso-tendón -hueso o banda iliotibial, pacientes mayores de 40 años Pacientes con Lesiones de lesión de LCA, grado II o III del rotura del ligamento menisco colateral medial, lateral/medial o lesiones de lesión de grado I menisco que del ligamento requirieran IQ, colateral medial pacientes (que no operados de LCA requirieran IQ) con injerto patelar o de isquiotibiales obtenidos de la pierna contralateral 24 Ediz et al. 2011 26 (21/5) (18-40) El 1º, 7º y 14º días y en el 8º y 12º mes después de la operación Pacientes entre 18 y 40 años, peso normal (índice masa corporal), rotura del LCA que necesitaba IQ Pacientes con desviación de valgo/varo de más de 5º, cirugía, inestabilidades posteriores o colaterales > grado I, osteoartritis > grado I, lesiones meniscales que requerían IQ Feil et al. 2011 96 (74/22) (18-55) A la 6º, 12º y Rotura completa Rotura de LCA de 24º semana de LCA, más de 6 meses postoperatoria pacientes entre antes de IQ, 18 y 55 años, no previa lesión o IQ lesión en la rodilla concomitante de afectada, rotura rodilla de menisco, defectos en el cartílago articular de grado II según la clasificación International Cartilag Repair Society. Schmitt et 2012 90 (28/62) 17,3 Durante las 4 Rotura unilateral Previa historia de al. (14-25) semanas del completa de lesión lumbar, retorno a la LCA en lesión de práctica pacientes que miembro inferior o deportiva requerían volver cirugía (además a deportes de de la de LCA), pivotaje (50 lesión horas o más por ligamentosa año) también se concomitante (> a incluye grado I) en la pacientes con pierna afectada o meniscectomías no buena cicatrización Abreviaciones: LCA, ligamento cruzado anterior; IQ, intervención quirúrgica; RPR, rehabilitación preoperatoria 25 Tabla 2 Datos de la cirugía y rehabilitación Autor Tipo de injerto Keays et al. Shaarani et al. NE HTH Tiempo de transcurrido desde la lesión hasta la IQ NE 6 semanas. Logerstedt et al. STGR o ATB NE Roewer et. al STGR o ATB NE Hartigan et. Al (2012) NE Hartigan et al. (2013) STGR o ATB Dentro de los 10 meses. NE Eitzen et al. Risberg et al. NE HTH Czamara et al. Revenäs et al. SMGR HTH y TST NE 46,4 semanas (rango, 7,4-152,9) NE. NE. Rehabilitación 6 semanas de RPR 6 semanas de RPR y 12 semanas de RPO RPR y RPO (5,2 semanas de entrenamiento) 10 sesiones de RPR y RPO (tiempo NE) 10 sesiones de RPR y RPO (tiempo NE) 10 sesiones de RPR y RPO (tiempo NE) 5 semanas de RPR 6 meses de RPO 8 meses de RPO RPR de 2 semanas y RPO Iriuchishima et al. TIT NE RPO Heijne et al. HTH, TIT 7,8-8,5 meses. 50-51 sesiones de RPO Ediz et al. TIT NE Ejercicios y electroterapia postoperatorios durante 6 semanas Feil et al. STGR NE Protocolo de RPO y electroestimulación neuromuscular durante 12 semanas Schmitt et al. HTH, TIT o ATB 6,7-7 meses RPO (tiempo NE) Abreviaciones: HTH, hueso-tendón-hueso (tendón patelar); STGR, tendón semitendinoso-gracil; ATB, aloinjerto de tejido blando; SMGR, tendón semimembranoso-gracil; TST, tendón de semitendinoso; TIT, tendón de isquiotibiales; RPR, rehabilitación preoperatoria; RPO, rehabilitación postoperatoria; NE, no especificado 26 Tabla 3 Resultados clínicos Autor Puntuaciones clínicas Keays et al. Dinamómetro Cybex II a 60º/s y 120º/s (fuerza del Q) Artrómetro KT 1000 (N) (estabilidad de la rodilla) Equilibrio y funcionalidad: - Shuttle Run test - Side-step test - Carioca test Test diagnósticos TCA TLH TPV Resultados radiográficos y otros NE “Modified Noyes Questionnaire” “Trust Questionnaire” Shaarani et al. Dinamómetro Isocinético (Cybex Humac Norm) a 90º/s. Modified Cincinatti Score MMQ y MMIT SLH TLH TCA TPV Logerstedt et al. International Knee Commitee Documentation 2000 subjective knee form (IKDC2000) Contracción isométrica máxima voluntaria del Q (Kin-Com) a 90º de flexión de rodilla y cadera (N/BMI) NE RM de Q Biopsia del vasto lateral. Electroforesis con dodecilsulfato sódico en gel. Reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real RM para confirmar la rotura del LCA 27 Roewer et. al Dinamómetro (KinCom) para la fuerza máxima isométrica de Q a 90º de flexión de rodilla y cadera (N/BMI) Fuerza del Q (N/BMI) Flexión máxima de rodilla “peak knee flexion” (grados) Excursión de rodilla (grados) Momento dinámico máximo de flexión de rodilla Momento de extensión de rodilla (N/BMI) a máxima flexión de rodilla Momento de extensión de cadera a máxima flexión de rodilla (N/BMI) Energía absorbida de rodilla y cadera durante carga (W/kg) Análisis cinemático 3D (Bertec) NE RM para confirmar la rotura del LCA Hartigan et al. (2012) Dinamómetro (KinCom) para la fuerza máxima isométrica de Q (N/BMI). Índice del Q (simetría de la fuerza del cuádriceps en ambos miembros expresados en %) Momento de flexión de rodilla medidos durante la flexión máxima de rodilla “peak knee flexion” (N·m/ kg·m) NE RM para confirmar la rotura de LCA 28 Hartigan et al. (2013) Tampa Scale of Kinesiophobia Dinamómetro (KinCom) para máxima fuerza isométrica de Q Índice del Q (cociente entre la fuerza producida en el miembro afectado y el miembro no afectado, representado en %) SLH, TCH, TH, 6MTH KOS-ADL Global Rating Scale NE RM para confirmar la rotura de LCA Eitzen et al Fuerza isocinética de Q e IT a 60º/s (Biodex) MMQ y MMIT y momento dinámico a 30º de flexión de rodilla. OLH, TCH, TH y 6MTH KOS-ADLS IKDC 2000 VAS Cincinatti Knee Score VAS Short Form 36 Tests funcionales de rodilla Tests musculares isocinéticos Flexión y extensión de rodilla (Cybex 6000): velocidad angular de 60º/s y a 240º/s Laxitud de la articulación de la rodilla (KT1000) Diámetro del muslo ROM de la rodilla (flexión y extensión) Máximo momento de fuerza de flexores y extensores de rodilla (Biodex 3 System) NE RM Diferencia de al menos 3 mm. de laxitud anterior de rodilla (KT 1000) SLH TH Stair Hop Test NE TLH NE Risberg et al. Czamara et al. 29 Revenäs et al. Iriuchishima et al. Heijne et al. Función de la rodilla (IKDC y Lysholm Knee Score) Tegner Fuerza sométrica de Q(DAVID 200) Movilidad de la rodilla (goniómetro) Fuerza del Q y músculos flexores de rodilla a 60º/s (Dinamómetro Cybex II) TAT de la rodilla (KT 1000) SLH OLH NE TPV NE Laxitud anterior de rodilla (KT 1000) Pivot shift test (IKDC) Máximo momento de fuerza en concéntrico y excéntrico de Q e IT a 90º/s, 230º/s y dentro de los 90-10º de flexión de rodilla (KinCom) OLH Oscilación postural (KAT 2000) Dolor anterior de rodilla (AKP score) Opinión del paciente sobre la función y problemas asociados a la rodilla (KOOS) Nivel de actividad (Tegner) NE NE 30 Ediz et al. Feil et al. Schmitt et al. Inflamación (diámetro de la rodilla a nivel del punto medio de la rótula) Dolor (VAS) Goniómetro (flexión y extensión activas de rodilla y en supino) Atrofia (diámetro de la pierna desde 10 cm por encima del borde superior de la rótula y 10 cm por debajo de la tuberosidad anterior de la tibia) IKDC Tegner Fuerza isocinética del Q a 90º/s y comparado con la pierna contralateral Fuerza isocinética del Q a 180º/s y comparado con la pierna contralateral Shuttle run test SLH (pierna lesionada) Lysholm Score Tegner KT1000 IKDC 2000 score NE NE NE NE Fuerza isométrica de Q durante una máxima contracción voluntaria isométrica IKDC KOOS SLH, COH, TH, 6MTH NE NE Abreviaciones: Q, cuádriceps; IT, isquiotibiales; RM, resonancia magnética; SLH, Single-Legged Hop Test; COH, Crossover Hop Test; TCH, Triple Crossover Hop Test; TH, Triple Hop Test; 6MTH, 6-meter Timed Hop Test; OLH, One Leg Hop; LCA, ligamento cruzado anterior; MMQ, máximo momento de fuerza del cuádriceps; MMIT, máximo momento de fuerza de los isquiotibiales; TAT, translación anterior de la tibia; TLH, test de Lachman; TCA, test de cajón anterior; TPV, pivot shift test; NE, no especificado 31 Tabla 4 Resultados y niveles de evidencia Autor Resultados Keays et al. El grupo que realiza RPR presenta mayor momento dinámico del Q a los 60º/s y a 120º/s (p<0.001), equilibrio a una pierna con ojos cerrados (p<0.001), estabilidad pasiva instrumentada (p=0.003) y mejor agilidad y función subjetivas (p< 0.001). La RPR de 6 semanas mejora la función de la rodilla según el SLH (p=0.001 y aumenta el máximo momento de fuerza del Q (p=0.001). Mejores puntajes en la autoevaluación del paciente mediante el “Modified Cincinatti score” a las 12 semanas postoperatorias (p=0.004). Puntajes más altos de IKDC2000 y mayor fuerza isométrica del Q 6 meses después haber realizado la RPO (p<0.001). Estudio realizado con “non-copers”. La fuerza del Q continuó aumentando durante los 6 meses post-IQ en el miembro lesionado (p<0.001) y hasta los 2 años post-IQ (p=0.169), el momento dinámico máximo de flexión de rodilla aumenta en el tiempo y hasta 2 años después de IQ en el miembro lesionado (p<0.05), menor excursión de la rodilla en ambos miembros durante el tiempo aunque existe menor excursión en el miembro afectado a los 6 meses y 2 años post-IQ (p<0.05, p<0.001), los momentos de extensión de rodilla aumentan en ambos miembros en el tiempo aunque el incremento de dicho momento en el miembro afectado es menor ( p<0.05, p<0.001), la energía absorbida de rodilla y cadera durante carga son similares en ambos miembros durante todo el seguimiento (p<0.05) y el momento extensor de cadera disminuyó en el tiempo y en ambos miembros. Estudio realizado con “non-copers”. La edad, la fuerza del Q y momentos de flexión de la rodilla afectada durante la marcha son predictores para volver a la práctica deportiva a los 6 meses después de IQ (p<0.05), el aumento de fuerza del cuádriceps después de haber completado una RPR favorece la vuelta a la práctica deportiva a los 6 meses post-IQ (p=0.30). Shaarani et al. Logerstedt et al. Roewer et. al Hartigan et al. (2012) Nivel de evidencia 4 1b 2b 2b 2b 32 Hartigan et al. (2013) Eitzen et al. Risberg et al Czamara et al. Revenäs et al. Iriuchishima et al. Los niveles de quinesofobia disminuyen en el tiempo en pacientes “copers” y “non-copers” (menor quinesofobia) desde antes hasta después de la RPR (p=<0.001), después de la RPR hasta 6 meses post-IQ (“non-copers”, p=0.002; “copers”, p=0.02) y desde los 6 meses hasta los 12 meses post-IQ (“non-copers”, p<0.001; “copers”, p=0.002). Mejores puntajes en el KOS-ADLS en “non-copers” después de completar la RPR y hasta el 6º mes de RPO (p=0.12) y desde el 6º hasta el 12º mes de RPO (p=0.18) mientras que los “copers” presentan este tipo de resultados desde el 6º mes hasta el 12º mes de RPO. Programas de ejercicios progresivos durante 5 meses (RPR) mejoran la función de la rodilla en “copers” y “non-copers” (p<0.05). Mayor máximo momento de fuerza de Q, momento de fuerza a 30º de flexión de rodilla y trabajo total del Q después de completar la RPR (p<0.05) en ambos grupos (“copers” y “non-copers”) Mejores resultados para el TH y el 6MTH en ambos grupos después de RPR (P=0.2).. Mejores puntajes para el KOS-ADLS en “non-copers” después de RPR (p<0.01). Una rehabilitación postoperatoria de 6 meses centrada en ejercicios neuromusculares mejora la función de la rodilla según el “Cincinatti Knee Score” (p=0.058) y la función global (VAS) (p=0.09) incluso después de 1 año de la IQ. Menor dolor durante la actividad desde el 6º mes hasta el 1º año post-IQ (p=0.02) con este tipo de rehabilitación. Mediciones después de la IQ. Mayor máximo momento de fuerza en músculos flexores y extensores a la 13º semana (p<0.001), mayor momento isocinético a 180º/s en músculos flexores y extensores a la 16º semana (p<0.001), mayor momento isocinético a 60º/s en músculos extensores a la 16º y 24º semana (p<0.001;p=0.002) y en músculos flexores a la 16º semana (p<0.001). Un programa de RPO individual puede ser tan efectivo como una RPO grupal supervisada por un fisioterapeuta. 3 meses después de la IQ, la fuerza muscular del cuádriceps (p=0.09) y de los flexores de rodilla (p=0.07) que se consigue es mayor en el grupo que realiza la RPO hospitalaria con múltiples ejercicios propioceptivos y de potenciación muscular comparada con aquellos que realizan la RPO que realizan una rehabilitación estándar. 2b 2b 1b 4 2b 3b 33 Heijne et al. Menor laxitud anterior de rodilla en pacientes con 2b injerto de tendón patelar (p=0.04) y mejor nivel de la actividad en todo el seguimiento a excepción del 1º año post-IQ. 2 años después de IQ (p=0.01). Pacientes con injerto de tendón patelar presentan mayor estabilidad en la rodilla, menos inestabilidad en las rotaciones junto con una menor laxitud anterior de la rodilla comparado con pacientes con injerto de tendón de los isquiotibiales. Pacientes con tendón patelar volvieron antes a la práctica deportiva y a un mayor nivel de actividad. Ediz et al. Pacientes tratados con combinación de 3b estimulación neuromuscular presentan menos dolor desde los primeros a las 12 semanas después de IQ (p=0.036) según el “IKDC Score”. Menor efusión e inflamación en el grupo intervenido desde los primeros 7 días hasta las 12 semanas postoperatorias (p<0.05). Feil et al. La fuerza de la musculatura extensora de rodilla a 1b 90º/s y a 180º/s es mayor (p<0.001), mejores puntajes en la “Lysholm Score” (p<0.001) y mejores resultados para el “Shuttle Run Test” y el “SingleLegged Hop Test” (p<0.001) gracias a la estimulación neuromuscular combinada con la rehabilitación estándar de LCA. Schmitt et al. Los pacientes lesionados que han sido intervenidos 2b de LCA presentan mayor debilidad, peor función y peores resultados para los “Single-Leg Hop Test” que los que no presentan lesión del LCA (p<0.05). No existen diferencias para los resultados de los “Single-Leg Hop Test” entre el grupo lesionado con mayor índice del cuádriceps y el grupo sano. Abreviaciones: RPR, rehabilitación preoperatoria; RPO, rehabilitación postoperatoria; LCA, ligamento cruzado anterior; IQ, intervención quirúrgica; SLH, Single-Legged Hop Test; Triple Hop Test; 6MTH, 6meter Timed Hop Test; Q, cuádriceps; IT, isquiotibiales 5. Discusión Tanto la rehabilitación postoperatoria como la rehabilitación preoperatoria son 2 intervenciones terapéuticas que se encuentran presentes en afectaciones del LCA. Existe una gran cantidad de artículos sobre rehabilitación postoperatoria en roturas de LCA pero por otro lado, el número de artículos sobre rehabilitación preoperatoria es mínimo y además, artículos con un nivel relevante de evidencia científica son más bien escasos. Por lo que se refiere a las limitaciones de la revisión, es 34 importante comentar que el número de pacientes para cada estudio es bajo (<200), las muestras de pacientes de los distintos artículos no tienen en cuenta el tipo de injerto que se utiliza a excepción de uno y además, alguno de los artículos incluye lesiones concomitantes. Por otro lado, la totalidad de los artículos presentan resultados positivos para protocolos de rehabilitación pre y postoperatorios en pacientes que serán o han sido intervenidos de LCA más allá de las limitaciones que se han comentado. Shaarani et al.(28) utiliza diferentes tests y pruebas funcionales como el máximo momento de fuerza del cuádriceps y de los isquiotibiales (definido como la máxima capacidad de fuerza del músculo durante un movimiento) (35), el “Single-Legged Hop Test” y el Modified Cincinatti Score para corroborar que la rehabilitación preoperatoria es importante llevarla a cabo en roturas de LCA. Por lo que se refiere al máximo momento de fuerza del cuádriceps, aumenta en la pierna lesionada y no lesionada al realizar la rehabilitación preoperatoria aunque dicho momento de fuerza también disminuye considerablemente en el grupo que realiza la rehabilitación preoperatoria a las 12 semanas después de IQ. El artículo no llega a diferencias significativas para el máximo momento de fuerza del cuádriceps del grupo control y del grupo intervenido del miembro lesionado aunque se obtiene que los niveles del máximo momento de fuerza del cuádriceps son mayores en el grupo intervenido a las 12 semanas postoperatorias. Asimismo, para el máximo momento de fuerza de los isquiotibiales no existen diferencias relevantes para el grupo control y el grupo de rehabilitación preoperatoria cuando se comparan post y preoperatoriamente. No obstante, el máximo momento de fuerza de los isquiotibiales aumenta en el miembro lesionado en ambos grupos (control e intervenido) donde dicho incremento es ligeramente mayor en el grupo intervenido 6 semanas después la rehabilitación preoperatoria. Eitzen et al.(36) llega a resultados similares trabajando con sujetos categorizados como “copers” (aquellos que tienen una buena estabilidad dinámica de la rodilla y el potencial para compensar las inestabilidades después de una rotura completa de LCA) y “non-copers” (aquellos que tienen una pobre estabilidad de la rodilla) mientras que Shaarani et. al (28) utiliza únicamente “non-copers”. Eitzen et al. obtiene que mediante la rehabilitación preoperatoria el máximo momento de fuerza del cuádriceps, momento dinámico a los 30º de flexión y trabajo total del cuádriceps aumentan. Por otro lado, para el máximo momento de fuerza de los isquiotibiales y trabajo total de éstos no se obtienen diferencias significativas. Es relevante comentar que en este artículo no existe un grupo control per se sino que se utiliza la pierna no lesionada como control. Esto podría conducir a una interpretación errónea de los resultados debido a los problemas neuromusculares bilaterales que pueden aparecer después de la lesión. Tanto Eitzen et al. (36) como Shaarani et al.(28) utilizan un programa de pre-rehabilitación similar que se centra en: disminuir el dolor y normalizar el ROM, recuperar la fuerza muscular mediante 35 ejercicios en cadena cinética abierta y cerrada así como ejercicios concéntricos, excéntricos e isométricos junto con ejercicios neuromusculares donde se incluyen ejercicios de equilibrio y propiocepción para conseguir una adecuada respuesta neuromuscular. Por su parte, Keays et al.(37) también consigue resultados similares ya que, gracias a la rehabilitación preoperatoria en pacientes lesionados se obtiene un mayor momento dinámico del cuádriceps tanto a 60º/s como a 120º/s cuando se compara con aquellos pacientes lesionados y que no recibieron rehabilitación preoperatoria. Cabe destacar que en su programa de rehabilitación se centra en la potenciación muscular con el objetivo de asegurar la estabilidad de la articulación. En el caso de ambos artículos (Eitzen et al.(36) y Keays et al.(37)), el seguimiento postoperatorio no existe, es decir, tan solo se estudian las variables en la fase preoperatoria por lo cual sería interesante realizar un seguimiento postoperatorio con el objetivo de ver como los momentos de fuerza de cuádriceps e isquiotibiales evolucionan después de una IQ y de una rehabilitación postoperatoria. Por otro lado, Shaarani et al.(28) obtiene diferencias significativas para el “Single Hop Test” a las 12 semanas postoperatorias habiendo realizado una rehabilitación preoperatoria mientras que Eitzen et al.(36) las obtiene para el “Triple-Hop Test” y el “6-meter Timed Hop Test” preoperatoriamente. Cabe destacar que sería interesante que Shaarani et al. hubiera estudiado la batería completa del “SingleLegged Hop Test” y así obtener más resultados sobre este tipo de prueba ya que en dicho artículo tan sólo se evalúa el “Single Hop Test”. Finalmente, Shaarani et al.(28), al emplear el “Modified Cincinatti Knee Score” (cuestionario subjetivo sobre el dolor y la función de la rodilla) obtiene que en aquellos pacientes que realizaron una rehabilitación preoperatoria presentaron mejores resultados en la fase preoperatoria y significativamente a las 12 semanas postoperatorias al compararse con el grupo control. Niveles de actividades como el caminar, saltar y correr son mejores para el grupo intervenido. Hartigan et al.(38) al trabajar con el mismo tipo de pacientes que Eitzen et al.(36) (“copers” y “noncopers”) y al emplear un mismo tipo de rehabilitación preoperatoria basada en un entrenamiento neuromuscular, estudia los niveles de quinesofobia de la articulación de la rodilla mediante la “Tampa Scale of Kinesiophobia” (TSK-11) contando con un mejor seguimiento (preoperatorio y postoperatorio). Los resultados que se observan para este tipo de rehabilitación preoperatoria son dignos de mención ya que se obtienen valores más bajos para la TSK-11 (menor quinesofobia) desde antes hasta después de realizar la rehabilitación preoperatoria, después de ésta hasta el mes 6 y a los 6 y 12 meses postoperatorios tanto para “copers” y non-copers”. Por otro lado, se estudia el cuestionario subjetivo sobre la función de la rodilla en las actividades de la vida diaria (AVD) conocido como “Knee Outcome Survey Activities of Daily Living Life” (KOS-ADLS). Se llega a la conclusión que los “non-copers” a 36 medida que presentan puntajes más bajos de TSK-11 obtienen mejores puntajes para el KOS-ADLS (mejores síntomas en la rodilla al realizar las AVD) después de completar la rehabilitación preoperatoria y desde el 6º hasta el 12º mes de rehabilitación postoperatoria mientras que los “copers” presentan este tipo de resultados desde el 6º hasta el 12º mes de rehabilitación postoperatoria. Esto sugiere que bajos puntajes para el TSK-11 se asocian a una mejor función de la rodilla. Además se obtiene obtiene que los “non-copers” presentan mejores puntajes de KOS-ADLS que los “copers” después de completar la rehabilitación preoperatoria aunque cabe recordar que el seguimiento que se hace es únicamente preoperatorio. Al igual que Eitzen et al.(36), Logerstedt et al.(39) lleva a cabo un programa de prerrehabilitación con el objetivo de recuperar la fuerza del cuádriceps preoperatorio junto con una adecuada respuesta neuromuscular aunque ligeramente diferente ya que incluye estimulación neuromuscular en pacientes que presentaron un índice de fuerza del cuádriceps menor a un 80%. Basa su estudio en un cuestionario subjetivo conocido como “International Knee Commitee Documentation 2000” (IKDC2000) sobre los síntomas, función y actividad deportiva de la rodilla. El autor obtiene que los valores postoperatorios a los 6 meses del IKDC2000 resultan ser más altos (mejores síntomas, función y actividad de la rodilla) que los valores preoperatorios. Según el artículo, estos resultados resaltan lo trascendente que es el realizar una rehabilitación preoperatoria centrada en fortalecer el cuádriceps y conseguir una adecuada respuesta neuromuscular antes de una reconstrucción de LCA ya que se traducirá en una mejor función de la articulación de la rodilla después de la IQ. No obstante, por lo que se refiere a la fuerza del cuádriceps, es relevante comentar que para la contracción máxima voluntaria isométrica tanto del cuádriceps preoperatorio como postoperatorio no se encontraron diferencias significativas. Por lo tanto, los resultados que se obtienen son puramente subjetivos basados en la percepción propia del paciente sobre los síntomas y función de la rodilla implicada a los 6 meses postoperatorios habiendo realizado una rehabilitación preoperatoria anteriormente. Además, sería interesante incluir un grupo control que no realice una rehabilitación preoperatoria para confirmar que este tipo de intervención verdaderamente mejora la clínica postoperatoria del paciente. Con los resultados que obtienen Logerstedt et al. (39), Hartigan et al. (38)(40) y Roewer et al. (41) mediante un programa de rehabilitación preoperatoria centrado en la potenciación muscular y ejercicios neuromusculares, se llega la conclusión de que la fuerza del cuádriceps preoperatorio tiene una influencia directa sobre la función de la rodilla en la clínica postoperatoria del paciente. Por lo tanto, el hecho de potenciar el cuádriceps antes de la IQ es una de las medidas primordiales a la hora de llevar a cabo la rehabilitación preoperatoria y así asegurar una mejor clínica postoperatoria permitiendo al paciente volver a la práctica deportiva a los 6 meses posteriores de IQ (Hartigan et al.(40)) y conseguir 37 una mejor sensación subjetiva sobre los síntomas, función y actividad deportiva de la rodilla (Hartigan et al. (38) y Logerstedt et al.(39)). También, dichos autores además de destacar la trascendencia de la potenciación del cuádriceps preoperatorio resaltan la importancia de una respuesta neuromuscular adecuada, lo cual asegurando ambas cosas, se mejorará la clínica tanto preoperatoria como postoperatoria. Más allá de la rehabilitación preoperatoria, Schmitt et al.(42) confirma la importancia de realizar una rehabilitación postoperatoria ya que obtiene que los pacientes que han padecido una rotura de LCA muestran una mayor debilidad y peor función que los que no la padecieron. Además, demuestra que los pacientes intervenidos de LCA que completan una rehabilitación postoperatoria y que consiguen un mayor índice del cuádriceps, presentan los mismos puntajes para los “Single-Leg Hop Test” que pacientes sanos. Heijne et al.(43) aplica un mismo protocolo de rehabilitación que Schmitt et al.(42) (ejercicios de equilibrio y coordinación y ejercicios flexibilización muscular y articular) en pacientes con injerto de tendón de patelar o bien de isquiotibiales. Obtiene que los pacientes con injerto de tendón patelar presentan una menor laxitud anterior de la rodilla, mejor actividad, menor inestabilidad de la rodilla y vuelven a la práctica deportiva antes y a un mayor nivel que los pacientes con injerto de tendón de isquiotibiales. Al ser el único artículo que estudia el papel del tipo de injerto en la rehabilitación del paciente se observa que este hecho es una de las limitaciones que incluye la gran mayoría de artículos dónde no se tiene en cuenta el tipo de injerto. Siguiendo la línea de autores como Hartigan et al. y Logerstedt et al., Risberg et al.(44) plasma esta concepción de rehabilitación postoperatoria centrada en ejercicios neuromusculares donde ejercicios de equilibrio, dinámicos de la articulación, pliométricos y de agilidad mejoran tanto la función de la rodilla (hasta después de 1 año de la IQ) como la función global del paciente (desde el 6º mes hasta el año post-IQ). De esta misma manera, Czamara et al.(45) al incluir un protocolo de rehabilitación centrado en la potenciación y propiocepción de músculos flexores y extensores de rodilla, obtiene un mayor momento de fuerza e isocinético en los grupos musculares anteriormente comentados mientras que Iriuchishima et al.(46) consigue una mayor fuerza muscular en flexores de rodilla gracias a un protocolo similar. Por otro lado, Ediz et al.(47) y Feil et al.(48) incluyen otra técnica más en el proceso de rehabilitación de pacientes intervenidos de LCA: la estimulación neuromuscular. Según Ediz et al.(47), el hecho de combinar un protocolo estándar de rehabilitación de LCA con electroestimulación durante 6 semanas reduce el dolor a las 12 semanas postoperatorias (valores altos para el “IKDC”), la efusión y la 38 inflamación. Asimismo, Feil et al.(48), no sólo obtiene buenos resultados sobre la sensación subjetiva del paciente en la rodilla operada (Lysholm Score) sino que se obtiene una mayor fuerza en la musculatura extensora de rodilla y una mejor ejecución en tests como el “Shuttle Run” y el “SingleLegged Hop”. Cabe destacar que Feil et al., a diferencia de Ediz et al., cuenta con un tamaño de muestra notablemente superior y los parámetros que se utilizan para la estimulación neuromuscular difieren en cuanto a frecuencia, intensidad, grupos musculares que reciben electroestimulación y la duración del tratamiento. Finalmente, Revenäs et al.(49) basándose en resultados del “Lysholm Score”, obtiene que una rehabilitación postoperatoria grupal y supervisada por un fisioterapeuta puede ser igual de efectiva que una de tipo individualizada. No obstante, el artículo incluye limitaciones que podrían alterar los resultados finales como lesiones concomitantes y la no asistencia de algunos pacientes a las sesiones grupales que podrían comportar una falta de adherencia al tratamiento por parte de éstos. 6. Conclusión Los hallazgos que se han obtenido en la presente revisión bibliográfica para ambas intervenciones terapéuticas demuestran resultados bastante clarificadores sobre la actuación fisioterapéutica delante de una IQ de LCA. Especialmente, al haber poca literatura sobre la rehabilitación preoperatoria, los resultados obtenidos en estos artículos adquieren una importancia relevante a la hora de aplicar este tipo de intervención sobre el paciente que se encuentra a la espera de ser operado. Acorde a los resultados obtenidos en la presente revisión bibliográfica y respondiendo a los objetivos específicos que se habían pautado, se obtiene que una intervención rehabilitadora bien sea preoperatoria o postoperatoria aumenta la fuerza de los músculos extensores de rodilla. Esto supone una mejor clínica postoperatoria del paciente que le permitirá volver a realizar las actividades de la vida diaria o en su caso, a la práctica deportiva más tempranamente y en mejores condiciones. No sólo el aumento de fuerza en músculos extensores mejora la clínica sino que el trabajo de los músculos flexores de rodilla presenta buenos resultados aunque se necesita mayor investigación sobre la influencia que éstos tienen en el paciente que ha sido intervenido de LCA. Además, mediante el trabajo de la fuerza del cuádriceps en fases preoperatorias como postoperatorias, se consigue una mejor funcionalidad de la articulación de la rodilla que queda plasmado mediante la obtención de mejores resultados en tests funcionales como los que se han comentado previamente. De esta misma manera, buenos resultados en cuestionarios subjetivos permiten confirmar que pacientes 39 que realizan una rehabilitación preoperatoria y/o postoperatoria mejoran en cuanto a dolor, función de la rodilla, actividades de la vida diaria y quinesofobia. Cabe destacar que ambas intervenciones terapéuticas no se deben centrar tan sólo en conseguir una mayor fuerza en el miembro inferior sino que un adecuado entrenamiento neuromuscular resulta ser clave para la obtención de mejores resultados tanto funcionales como subjetivos por parte del paciente. Por otro lado, mediante la estimulación neuromuscular en la rehabilitación postoperatoria se consigue una mayor fuerza de los músculos extensores de rodilla permitiendo una mejor ejecución de los tests funcionales. Además conlleva un menor dolor, efusión e inflamación en pacientes que han sido operados de LCA. Finalmente, según los resultados obtenidos se concluye que la rehabilitación postoperatoria podría ser llevada a cabo grupalmente lo cual supondría un ahorro tanto económico como de disminución de lista de espera para pacientes intervenidos quirúrgicamente de LCA. No obstante, se necesitan mayores estudios al respecto debido a las limitaciones que presenta el artículo de la presente revisión narrativa. Es importante comentar que se necesitan un mayor número de estudios que cuenten con un mejor seguimiento, diseño y método. Tal y como se ha comentado previamente sería interesante que se estudiara en mayor medida la fase preoperatoria de la lesión ya que existe poca literatura sobre ella. Por otro lado, no tan sólo es relevante el papel que tiene el cuádriceps en las roturas de LCA sino que, como se ha podido observar en un pequeño número de artículos, los flexores de rodilla también son objeto de estudio por lo que se necesita más investigación sobre el papel de estos músculos. Además, al obtener que el trabajo neuromuscular presenta buenos resultados, sería interesante estudiarlo a fondo con el objetivo de obtener mayor literatura al respecto. En conclusión y respondiendo al objetivo general que se planteaba en un principio, el hecho de elegir un tipo de intervención (preoperatoria o postoperatoria) antes que otra no determina el hecho de conseguir unos mejores resultados en pacientes que presenten roturas completas de LCA y que requieran de IQ. Es decir, una intervención terapéutica tanto preoperatoria como postoperatoria mejorará la clínica del paciente. Esto significa que ambas rehabilitaciones son complementarias y que se deberán llevar a cabo conjuntamente para asegurar que el paciente presente unas mejores condiciones tanto a la hora de acudir a cirugía como después de ésta. Los buenos resultados subjetivos sobre la función y sintomatología del paciente cuando se realizan ambos tipos de intervención confirman que la intervención fisioterapéutica resulta primordial en el transcurso preoperatorio y postoperatorio de la lesión. Por lo cual, el realizar ambos tipos de rehabilitación 40 supondrá una correcta recuperación en pacientes que presentan una rotura total del LCA y que han sido o van a ser intervenidos quirúrgicamente. 41 7. Bibliografía 1. Henri R, André D. Anatomía humana: descriptiva, topográfica y funcional. 11º ed. Masson. Barcelona; 2005. 2. Drake RL, Vogl W, Mitchell AWM. 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