Costos y gestión en entidades de medicina prepaga. 1° parte.

COSTOS Y GESTIÓN EN
ENTIDADES DE MEDICINA
PREPAGA
Alejandro González Escudero.
alejandro@alejandrogonzalez.com.ar
Dentro del Seminario de la Dra. Norma Iacomucci
GRUPO CORPORACIÓN MÉDICA DE SAN MARTÍN
24 de julio de 2006.
Buenos Aires, Argentina.
24/07/2006
COSTOS Y GESTION EN ENTIDADES
DE MEDICINA PREPAGA
1
PARTICULARIDADES DE LA
ACTIVIDAD:
• Para el afiliado es un seguro:
Paga una cuota (prima) para cubrir riesgos
que en algunos casos podría alcanzar una
magnitud imposible de afrontar por él.
• Para la prepaga:
Debería planearse la actividad como una
compañía de seguros pero se maneja como
prestación de servicios.
24/07/2006
COSTOS Y GESTION EN ENTIDADES
DE MEDICINA PREPAGA
2
Los servicios de salud como
mercado:
• “Imperfecciones” que tiene este mercado:
• Riesgo
moral: Los afiliados pueden no tomar
precauciones porque existe la cobertura.
• Asimetría en la información: del oferente y del
afiliado. El oferente conoce cuestiones que no
revela al afiliado al tiempo de su incorporación y
éste tiene dificultades para averiguarla por otro
lado.
El afiliado puede ocultar problemas al momento de
incorporarse que el oferente no detecta.
24/07/2006
COSTOS Y GESTION EN ENTIDADES
DE MEDICINA PREPAGA
3
Los servicios de salud como
mercado (cont.):
• Problema del tercer “pagador”: el prestador del
servicio cobra a la prepaga, trata de cobrar lo
máximo posible.
El afiliado paga una cuota fija y busca tomar la
mayor cantidad de servicios.
Prestador y afiliado tienen “interés”
concordante frente a la prepaga.
• Selección adversa:
El menor precio es percibido a veces como baja
calidad.
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COSTOS Y GESTION EN ENTIDADES
DE MEDICINA PREPAGA
4
Los servicios de salud como
mercado (cont.):
Excesiva diferenciación de servicios:
Dificulta la comparación.
• Intervención del estado:
En mercados de competencia perfecta, debería
evitar monopolios y asegurar transparencia de la
información que brindan los participantes.
Tratándose de salud, podría agregarse otros
requisitos técnicos y de calidad.
Puede introducir factores exógenos para incidir
sobre variables como precio y cobertura de
servicios.
24/07/2006
COSTOS Y GESTION EN ENTIDADES
DE MEDICINA PREPAGA
5
LAS PREPAGAS EN ARGENTINA:
• Bastante “maduro” para prepagas.
• Los servicios de salud están claramente
segmentados por nivel de ingresos de afiliados.
• El modelo de solidaridad se aplica mínimamente
• Tanto en casos de obras sociales como grupos
corporativos.
• Hay barreras que dificultan movimientos.
• Usuarios conocedores y exigentes. Argentina es
el país latinoamericano que más gasta en salud.
• El público perdió capacidad de compra con la
devaluación.
24/07/2006
COSTOS Y GESTION EN ENTIDADES
DE MEDICINA PREPAGA
6
LAS PREPAGAS EN ARGENTINA
(cont):• Fuerte incremento de costos por:
• Insumos con valores internacionales.
• Aumento de precios internos.
• Incremento general de costos médicos por el
avance de la ciencia y de la tecnología.
• Aumento de las expectativas de vida.
• Presiones del gobierno para:
• Incrementar servicios.
• Impedir aumento de precios de las cuotas.
• Favorecer a afiliados que plantean reclamos.
• El gobierno participa en la actividad y a la vez
controla.
24/07/2006
COSTOS Y GESTION EN ENTIDADES
DE MEDICINA PREPAGA
7
LAS PREPAGAS EN ARGENTINA
(cont.)
• Estrategias de diferenciación: En el caso de
las prepagas de mayor precio.
• Estrategias de reducción de costos:
En todos los casos, tanto de precios altos
como de menores precios.
Integración vertical.
“Capitación”.
Economía de escala.
Copagos.
Grupos corporativos
Auditoría
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COSTOS Y GESTION EN ENTIDADES
DE MEDICINA PREPAGA
8
LA SALUD EN EL MUNDO
OCCIDENTAL.
• Para comprender mejor el funcionamiento
de la salud en el país, miramos qué ocurre
en países de América y de Europa más
representativos, comparando:
• Porcentaje del Producto Bruto Interno que
los países destinan a salud.
• Sumas que se destinan a salud en esos
países.
• Mediciones en u$s nominales y en u$s
“internacionales”: u$s corregidos por poder
de compra enCOSTOS
cada
país.
24/07/2006
Y GESTION EN ENTIDADES
DE MEDICINA PREPAGA
9
24/07/2006
COSTOS Y GESTION EN ENTIDADES
DE MEDICINA PREPAGA
Peru
Venezuela
Chile
Mexico
Poland
Bolivia
Ireland
Paraguay
Finland
Czech Republic
Brazil
Colombia
Spain
United Kingdom
Italy
Argentina
Israel
Belgium
Portugal
Netherlands
Uruguay
Canada
France
Germany
United States
GASTO TOTAL EN SALUD EN % DE PBI
(fte. OMS 2003)
16
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
10
GASTO TOTAL EN SALUD PER CAPITA
EN U$S NOMINALES (fuente OMS 2003)
6.000
5.500
5.000
4.500
4.000
3.500
3.000
2.500
2.000
1.500
1.000
500
24/07/2006
COSTOS Y GESTION EN ENTIDADES
DE MEDICINA PREPAGA
Bolivia
Paraguay
Peru
Colombia
Venezuela
Brazil
Chile
ARGENTINA
Uruguay
Poland
Mexico
Czech Republic
Portugal
Israel
Spain
Italy
Finland
United Kingdom
Canada
Belgium
Ireland
France
Netherlands
Germany
USA
0
11
GASTO TOTAL EN SALUD PER CAPITA
EN U$S INTERNAC. (fuente OMS 2003)
6.000
5.500
5.000
4.500
4.000
3.500
3.000
2.500
2.000
1.500
1.000
500
24/07/2006
COSTOS Y GESTION EN ENTIDADES
DE MEDICINA PREPAGA
Bolivia
Venezuela
Peru
Paraguay
Colombia
Mexico
Brazil
Chile
Poland
Uruguay
ARGENTINA
Czech Republic
Portugal
Spain
Israel
Finland
Italy
United Kingdom
Ireland
Belgium
France
Netherlands
Canada
Germany
USA
0
12
RELACION % PBI VS. GASTO SALUD
16
USA
14
% P B I A S ALU D
12
Uruguay
Argentina
10
8
6
4
2
0
0
1.000
2.000
3.000
4.000
5.000
6.000
GASTO SALUD
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COSTOS Y GESTION EN ENTIDADES
DE MEDICINA PREPAGA
13
RELACION RENTA VS. GASTO SALUD PER CAPITA EN U$S NOMINALES (fuente OMS 2003)
R E N TA E N U $S N OMIN ALE S
60.000
50.000
40.000
USA
30.000
20.000
10.000
0
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
GASTO SALUD
24/07/2006
COSTOS Y GESTION EN ENTIDADES
DE MEDICINA PREPAGA
14
RELACION RENTA A U$S INTERNAC. VS. GASTO SALUD (per capita)
R EN TA A U $S IN TER N AC
60.000
50.000
40.000
USA
30.000
20.000
Argentina
10.000
0
0
1.000
2.000
3.000
4.000
5.000
6.000
GASTO SALUD
24/07/2006
COSTOS Y GESTION EN ENTIDADES
DE MEDICINA PREPAGA
15
La salud en el mundo
• Argentina tiene niveles de gasto en salud
entre los más altos para latinoamérica.
• El gasto en salud crece cuando aumenta la
renta de un país, es decir, tiene elasticidad
ingreso.
• Al menos hasta cierto nivel de ingresos, las
personas están dispuestas a destinar una
mayor parte de su renta por una salud
mejor.
24/07/2006
COSTOS Y GESTION EN ENTIDADES
DE MEDICINA PREPAGA
16
DISTRIBUCIÓN DEL GASTO POR TIPO DE
FINANCIADOR (fuente OMS 2003)
Country
%GASTO
SEGURIDAD
SOCIAL
%GASTO
PUBLICO
%PAGOS
PRIVADOS
%OTROS
GASTOS
%PREPAGAS PRIVADOS
Argentina
27,60
21,00
28,58
19,63
59,40
7,80
21,84
1,97
Belgium
41,60
22,40
28,55
3,82
Bolivia
0,00
45,30
35,12
19,58
Brazil
1,47
68,43
14,93
12,73
C anada
15,66
33,14
23,65
27,55
C hile
55,51
28,59
7,50
8,40
C olombia
76,86
13,14
8,39
0,25
C zech Republic
16,45
60,05
19,08
2,40
Finland
73,78
2,52
10,00
12,68
France
68,35
9,85
10,44
8,76
Germany
0,63
78,27
13,06
6,25
Ireland
42,22
25,98
28,33
0,00
Israel
0,15
74,95
20,74
0,95
Italy
31,04
15,36
50,49
3,11
Mexico
58,03
4,37
7,82
17,18
Netherlands
12,54
18,96
51,10
8,01
Paraguay
20,48
27,82
40,84
9,10
Peru
60,11
9,79
26,43
0,00
Poland
4,53
65,17
29,00
1,30
Portugal
4,99
66,31
23,53
4,28
Spain
0,00
85,70
10,97
3,33
United Kingdom
12,67
31,93
13,46
36,51
United States
13,19
14,01
18,20
54,60
Uruguay
11,16
33,14
53,19
2,51
Venezuela
resalta>50% resalta>50% resalta>30% resalta>15%
24/07/2006
COSTOS Y GESTION EN ENTIDADES
DE MEDICINA PREPAGA
3,19
8,99
3,64
0,00
2,44
0,00
0,00
1,36
2,02
1,02
2,59
1,79
3,47
3,21
0,00
12,60
9,38
1,76
3,67
0,00
0,89
0,00
5,43
0,00
0,00
CONTROL
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
17
% DISTRIBUCION DEL GASTO EN ARGENTINA
%PREPAGAS
20%
%PAGOS
PRIVADOS
28%
24/07/2006
%OTROS
GASTOS
PRIVADOS
3%
%GASTO
SEGURIDAD
SOCIAL
28%
%GASTO
PUBLICO
21%
COSTOS Y GESTION EN ENTIDADES
DE MEDICINA PREPAGA
18
24/07/2006
COSTOS Y GESTION EN ENTIDADES
DE MEDICINA PREPAGA
Uruguay
Paraguay
V enez uela
USA
Braz il
Mex ic o
Peru
A RGENTINA
Chile
Netherlands
Boliv ia
Belgium
Is rael
Portugal
Poland
Canada
Spain
Italy
Franc e
Finland
Germany
Ireland
Colombia
United Kingdom
Czec h Republic
% GASTO ESTATAL SOBRE TOTAL SALUD
(fuente OMS 2003)
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
19
Financiación de los sistemas de
salud.
• Argentina tiene un sistema mixto:
Estado, obras sociales y prepagas.
• La participación de la medicina
prepaga es importante, si se la
compara con otros países de la región.
24/07/2006
COSTOS Y GESTION EN ENTIDADES
DE MEDICINA PREPAGA
20
24/07/2006
COSTOS Y GESTION EN ENTIDADES
DE MEDICINA PREPAGA
Chile
Paraguay
Brazil
Peru
Bolivia
Colombia
Venezuela
Mexico
Canada
United Kingdom
Poland
USA
Ireland
ARGENTINA
Netherlands
Finland
Spain
Germany
France
Portugal
Czech Republic
Uruguay
Israel
Italy
Belgium
MEDICOS CADA 1000 HABITANTES (fte. OMS 2003)
4,5
4
3,5
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
21
24/07/2006
COSTOS Y GESTION EN ENTIDADES
DE MEDICINA PREPAGA
V enezuela
Mexico
Bolivia
Peru
Paraguay
Colombia
Uruguay
Chile
Brazil
USA
Ireland
Portugal
Canada
Spain
United Kingdom
Italy
A RGENTINA
Netherlands
Poland
Israel
Belgium
Finland
France
Czech Republic
Germany
CAMAS CADA 10.000 HAB. (fuente OMS 2003)
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
22
Infraestructura y recursos
humanos en salud.
• Los recursos disponibles en salud son
superiores a los de otros países
latinoamericanos.
• Tanto en infraestructura volcada a la
medicina, desarrollo científico y
cantidad y calidad de médicos y otros
profesionales de la salud.
24/07/2006
COSTOS Y GESTION EN ENTIDADES
DE MEDICINA PREPAGA
23
Encuesta sobre precios de planes de
prepagas al mes de abril de 2006
MEDIA
DESVÍO STD.
INDIVIDUAL HOMBRE 30 AÑOS
PLAN TIPO A PLAN TIPO B
PLAN TIPO C
113
199
278
54
95
138
38
72
101
139
392
MÍNIMO
CUARTIL
MEDIANA
CUARTIL
MÁXIMO
Cerrado
Sin reintegros
Con copagos
Internación
habitación
compartida
24/07/2006
87
136
179
249
753
Cerrado
Sin reintegros
Sin copagos
Internación
habitación
individual
COSTOS Y GESTION EN ENTIDADES
DE MEDICINA PREPAGA
69
179
248
335
831
Abierto
Con reintegros
de $ 20 a $ 50
Internación
habitación
individual
24
Encuesta sobre precios de planes de
prepagas al mes de abril de 2006
MEDIA
DESVÍO STD.
Cálculo por persona
MÍNIMO
CUARTIL
MEDIANA
CUARTIL
MÁXIMO
MATRIMONIO CON 2 HIJOS
PLAN TIPO A PLAN TIPO B PLAN TIPO C
291
548
778
123
231
384
73
137
195
89
206
266
354
1176
Cerrado
227
365
512
627
1238
Cerrado
201
521
701
956
2500
Abierto
Con reintegros
Sin reintegros Sin reintegros de $ 20 a $ 50
Con copagos Sin copagos
Internación
Internación
Internación
habitación
habitación
habitación
compartida
individual
individual
24/07/2006
COSTOS Y GESTION EN ENTIDADES
DE MEDICINA PREPAGA
25
Encuesta sobre precios de planes de
prepagas al mes de abril de 2006
M E D IA
D E S V ÍO S T D .
Increm ento con
respecto a 30 años
M ÍN IM O
C U AR T IL
M E D IAN A
C U AR T IL
M ÁX IM O
IN D IV ID U A L M A Y O R 70 A Ñ O S
P LA N T IP O A P LA N T IP O B P LA N T IP O C
180
324
416
98
127
164
59,81%
50
112
151
223
485
C errado
62,49%
95
233
298
410
550
49,73%
116
309
425
506
794
A bierto
C on
reintegros de
S in reintegros S in reintegros $ 20 a $ 50
C on copagos S in copagos
Internación
Internación
Internación
habitación
habitación
habitación
com partida
indiv idual
indiv idual
24/07/2006
C errado
COSTOS Y GESTION EN ENTIDADES
DE MEDICINA PREPAGA
26
¿Cuáles son los promedios del gasto en salud
para todo el país?
PBI PER CÁPITA AÑO 2005 (en U$S nominales)
Según BCRA
4.991,00
% destinado a salud según OMS
8,90%
Destinado a salud per capita
444,20
Mensual en u$s
37,02
Mensual en $
24/07/2006
111,05
COSTOS Y GESTION EN ENTIDADES
DE MEDICINA PREPAGA
27
Medicina prepaga
EVOLUCIÓN CUOTA PROMEDIO REAL
(ajustada por índice precios al consumidor, base dic 1991=100)
140
135
130
125
120
115
110
105
100
95
90
85
80
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
24/07/2006
COSTOS Y GESTION EN ENTIDADES
DE MEDICINA PREPAGA
28
Comentarios sobre precios de los
servicios de medicina prepaga
• Hay una gran dispersión dentro de cada
tipo de servicio. Esto es, una brecha
importante entre los valores menores y
mayores.
• Eso prueba que la salud no es un
“commodity” cuya “compra” se decida por
precio.
• La crisis frenó los aumentos por encima del
incremento del índice al consumidor que
están originados en incrementos por el
avance de la medicina.
24/07/2006
COSTOS Y GESTION EN ENTIDADES
DE MEDICINA PREPAGA
29
Comentarios sobre precios de los
servicios de medicina prepaga (cont.)
• La brecha entre los precios de las prepagas y los
recursos que en promedio en todo el país se destinan
a salud, no es tan grande como podría esperarse.
• El incremento en las cuotas que se le cobran a los
mayores no cubre los mayores costos que aparecen
con la edad.
• Por ese motivo, debería crearse “reservas” por los
afiliados que pagaron precios mayores durante su
época más joven para cubrir esos mayores costos, o
• Cuidar que se mantenga una estructura etaria en la
masa de afiliados que asegure suficientes socios más
jóvenes para cubrir los costos de los mayores.
24/07/2006
COSTOS Y GESTION EN ENTIDADES
DE MEDICINA PREPAGA
30
COSTOS Y GESTIÓN EN
ENTIDADES DE MEDICINA
PREPAGA, temas 2° reunión.
• Estructura de costos, incluyendo
médicos, administración, comerciales,
logísticos, infraestructura médica e
inmuebles.
• Estrategias de reducción de costos.
• Utilización de indicadores. Control y
evaluación de performance. Casos.
• Perspectivas para el sector.
24/07/2006
COSTOS Y GESTION EN ENTIDADES
DE MEDICINA PREPAGA
31
COSTO TOTAL MÉDICO:
Costo total médico =
Costo médico por afiliado =
24/07/2006
costo ambulatorio + c. Internación +
c. Farmacia + c. Odontología
costo total médico
cantidad de afiliados
COSTOS Y GESTION EN ENTIDADES
DE MEDICINA PREPAGA
32
COSTO AMBULATORIO:
Costo por prestación =
costo ambulatorio
cantidad prestaciones
Costo ambulatorio por afiliado =
Tasa uso por 1000 afiliados =
24/07/2006
costo ambulatorio
cantidad afiliados
cantidad prestaciones
cantidad afiliados / 1000
COSTOS Y GESTION EN ENTIDADES
DE MEDICINA PREPAGA
33
COSTO INTERNACIÓN:
Costo internación por afiliado =
Costo internación por paciente =
internado
Tasa afiliados internados =
24/07/2006
costo internación
cantidad afiliados
costo internación
afiliados internados
afiliados internados
cantidad afiliados / 1000
COSTOS Y GESTION EN ENTIDADES
DE MEDICINA PREPAGA
34
COSTO INTERNACIÓN (cont.):
Estadía promedio =
cantidad días internación
afiliados internados
Costo días internación =
costo internación
cantidad días internación
Tasa días cama / 1000 pacientes =
cantidad días internación
cantidad afiliados / 1000
Promedio días cama =
cantidad días internación
días período
24/07/2006
COSTOS Y GESTION EN ENTIDADES
DE MEDICINA PREPAGA
35
COSTO FARMACIA GENERAL:
Costo farmacia por afiliado =
costo farmacia
cantidad afiliados
Tasa uso por 1000 afiliados =
unidades recetadas
cantidad afiliados / 1000
Costo unidad recetada =
24/07/2006
costo farmacia
cantidad unidades recetadas
COSTOS Y GESTION EN ENTIDADES
DE MEDICINA PREPAGA
36
COSTO PMPM:
Costo PMPM por afiliado =
costo PMPM
cantidad afiliados
Tasa uso por 1000 afiliados =
Costo unidad recetada =
24/07/2006
unidades recetadas
cantidad afiliados / 1000
costo PMPM
cantidad unidades recetadas
COSTOS Y GESTION EN ENTIDADES
DE MEDICINA PREPAGA
37
COSTO VACUNAS:
Costo vacunas por afiliado =
costo vacuna
cantidad afiliados
Tasa uso por 1000 afiliados =
unidades recetadas
cantidad afiliados / 1000
Costo unidad recetada =
24/07/2006
costo vacuna
cantidad unidades recetadas
COSTOS Y GESTION EN ENTIDADES
DE MEDICINA PREPAGA
38
COSTO ODONTOLOGÍA:
Costo odontología por afiliado =
Tasa uso por 1000 afiliados =
Costo unidad recetada =
24/07/2006
costo adontología
cantidad afiliados
unidades recetadas
cantidad afiliados / 1000
costo odontología
cantidad unidades recetadas
COSTOS Y GESTION EN ENTIDADES
DE MEDICINA PREPAGA
39
COSTO PRÓTESIS:
Costo prótesis por afiliado =
costo prótesis
cantidad afiliados
Tasa uso por 1000 afiliados =
Costo unidad recetada =
24/07/2006
unidades recetadas
cantidad afiliados / 1000
costo prótesis
cantidad unidades recetadas
COSTOS Y GESTION EN ENTIDADES
DE MEDICINA PREPAGA
40