1 formulario de inscripción y evaluación clínica del
Anuncio
CLÍNICA DE VIAJES (TRAVEL CLINIC) DE DENVER HEALTH Un servicio de Salud Pública de Denver FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN Y EVALUACIÓN CLÍNICA DEL VIAJERO Por favor complete todo el formulario. ¡RECUERDE! Por favor traiga todos sus registros de vacunas a la consulta en la clínica. NOMBRE: _____________________________, ___________________________, __________________. (Apellido) (Nombre) (Segundo nombre) FECHA DE NACIMIENTO: _________/_________/_________. REGISTRO MÉDICO #__________________. (Mes) (Día) (Año) NOMBRE DEL PADRE O MADRE (si es menor de 18 años) ___________________. ____ Masculino. ____ Femenino. TELÉFONO DE LA CASA: ___________________. TELÉFONO DURANTE EL DÍA: _____________________. FECHAS DEL VIAJE: Fecha de partida: ___________. Fecha de regreso: ___________. Lista de cada país en orden: Lugar #1 Lugar #2 Lugar #3 Lugar #4 Duración de la estadía ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________ ______________________ ______________________ ______________________ Urbano Rural _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ PROPÓSITO DEL VIAJE (Marque con un círculo todo lo que corresponda): Vacaciones Estudiante Razones médicas/salud Fines científicos Negocios Voluntario Misiones Otro propósito: ______________________. ALOJAMIENTO Y ACTIVIDADES (Marque con un círculo todo lo que corresponda): Hoteles grandes Estadía con su familia Crucero Campamento Hoteles pequeños Estadía con residentes locales Safari Buceo Casa alquilada Caminatas Otro: ______________________. Hostal / Dormitorio 1 DHTC 11/2006 – Evaluación Médica HISTORIA CLÍNICA / DE VIAJES ¿Ha viajado fuera de EE.UU. anteriormente? __Nunca ___Una vez ___Varias veces ___Muchas veces Por favor marque SÍ, NO o No lo Sé (N/S) en respuesta a las siguientes preguntas VACUNAS SÍ NO N/S NOTAS DEL PROVEEDOR/PRECAUCIÓN* ¿Alguna vez se ha desmayado cuando le extraían sangre o le ponían una inyección? ¿Alguna vez ha tenido una reacción adversa a las vacunas? ¿Alguna vez se ha desmayado después de donar sangre o recibir vacunas? ¿Alguna vez ha tenido fiebre debido a una vacuna? ¿Vive usted con (o trabaja cerca de) alguien que tenga una condición similar al SIDA, u otro desorden inmunológico o que esté sometido a quimioterapia para el cáncer? ¿Tiene historia familiar de deficiencia inmunológica? ¿Ha recibido alguna inyección de inmunoglobulina u otro producto de sangre durante los últimos 12 meses? Notas:________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ HISTORIA CLÍNICA GENERAL SÍ NO N/S NOTAS DEL PROVEEDOR/PRECAUCIÓN* ¿Tiene usted una condición médica que requiera medicamentos de forma continua o seguimiento médico? ¿Tiene usted alguna condición médica que esté estable ahora, pero que pueda reaparecer durante su viaje? ¿Ha tenido fiebre en las últimas 48 horas? ¿Está usted embarazada* o podría quedar embarazada en este viaje? ¿Tiene usted SIDA, una condición similar al SIDA u otro trastorno inmunológico, leucemia o cáncer? ¿Tiene trombocitopenia grave (bajo número de plaquetas) o algún trastorno de coagulación o de la sangre? ¿Tiene usted alguna enfermedad del estómago? ¿Ha tenido alguna vez una convulsión, epilepsia, problemas neurológicos o infección cerebral? ¿Tiene usted una deficiencia de G6PD? ¿Tiene problemas intestinales como diarrea o estreñimiento? 2 DHTC 11/2006 – Evaluación Médica ¿Ha tenido alguna vez hepatitis o ictericia? ¿Tiene usted antecedentes de problemas psiquiátricos? ¿Tiene usted problemas con sueños extraños y/o pesadillas? ¿Tiene usted insomnio? ¿Tiene usted problemas con infecciones de hongos cuando usa antibióticos? ¿Tiene usted psoriasis? Notas: __________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________ MEDICAMENTOS SÍ NO N/S NOTAS DEL PROVEEDOR/ PRECAUCIÓN* ¿Toma usted o tomará alguno de los siguientes medicamentos? ¿Quinina, quinidina, o medicamentos para problemas cardíacos como betabloqueadores? ¿Medicamentos betabloqueadores? ¿Esteroides, prednisona, cortisona o medicamentos para el cáncer? ¿Antibióticos? ¿Pepto-Bismol® para prevenir la diarrea del viajero? ¿Medicamentos para la diarrea? ¿Anticonceptivos orales? ¿Terapia con aspirina? ¿Medicamentos para problemas emocionales? Si es así, favor indique cuáles. ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ¿Qué otros medicamentos toma usted? (Por favor incluya los medicamentos con receta y los medicamentos sin receta) ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ Notas / Medicamentos adicionales:______________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ 3 DHTC 11/2006 – Evaluación Médica ALERGIAS ¿Es usted alérgico a: ¿La penicilina o la sulfonamida? SÍ NO N/S NOTAS DEL PROVEEDOR/ PRECAUCIÓN* ¿Medicamentos? Si es así, ¿cuáles? Por favor indíquelos. ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ¿Mercurio o tiomersal? ¿Antibióticos? Si es así, ¿cuáles? Por favor indíquelos. ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ¿La neomicina o la polimixina? ¿Los sulfitos? ¿El aluminio o el hidróxido de aluminio? ¿La quinina? ¿El yodo? ¿Las picaduras de abejas o tiene antecedentes de ronchas o urticaria? ¿La levadura? ¿Los huevos? ¿Es usted hipersensible a la gelatina? ¿Es usted hipersensible a la proteína bovina, la soya, la caseína, la lactosa, el fenol o el formaldehido? Notas: ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ PREGUNTAS ADICIONALES O PREOCUPACIONES: _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ * Nota: Las “Precauciones” indicadas anteriormente pueden ser contraindicaciones o simplemente precauciones que el proveedor de atención médica debe conversar con el paciente. La lista de “precauciones” no es una lista exhaustiva pero representa los problemas comunes que surgen en la consulta previa al viaje. Toda la información contenida en el Formulario de Evaluación Médica ha sido revisada con la persona que viaja y/o el tutor de la persona que viaja. Yo, la persona que viaja o el tutor de la persona que viaja, certifico la exactitud de la información indicada anteriormente. FIRMAS: _______________________________________ _________________________________________ (Persona que viaja o tutor de la persona que viaja y fecha) (Enfermera de Salud Pública de Denver Health y fecha) 4 DHTC 11/2006 – Evaluación Médica
