1 formulario de inscripción y evaluación clínica del

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CLÍNICA DE VIAJES (TRAVEL CLINIC) DE DENVER HEALTH
Un servicio de Salud Pública de Denver
FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN Y EVALUACIÓN CLÍNICA DEL VIAJERO
 Por favor complete todo el formulario.
 ¡RECUERDE! Por favor traiga todos sus
registros de vacunas a la consulta en la clínica.
NOMBRE: _____________________________, ___________________________, __________________.
(Apellido)
(Nombre)
(Segundo nombre)
FECHA DE NACIMIENTO: _________/_________/_________. REGISTRO MÉDICO #__________________.
(Mes)
(Día)
(Año)
NOMBRE DEL PADRE O MADRE (si es menor de 18 años) ___________________.
____ Masculino.
____ Femenino.
TELÉFONO DE LA CASA: ___________________. TELÉFONO DURANTE EL DÍA: _____________________.
FECHAS DEL VIAJE: Fecha de partida: ___________. Fecha de regreso: ___________.
Lista de cada país en orden:
Lugar #1
Lugar #2
Lugar #3
Lugar #4
Duración de la estadía
______________________________
______________________________
______________________________
______________________________
______________________
______________________
______________________
______________________
Urbano
Rural
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
PROPÓSITO DEL VIAJE (Marque con un círculo todo lo que corresponda):
Vacaciones
Estudiante
Razones médicas/salud
Fines científicos
Negocios
Voluntario
Misiones
Otro propósito: ______________________.
ALOJAMIENTO Y ACTIVIDADES (Marque con un círculo todo lo que corresponda):
Hoteles grandes
Estadía con su familia
Crucero
Campamento
Hoteles pequeños Estadía con residentes locales
Safari
Buceo
Casa alquilada
Caminatas
Otro: ______________________.
Hostal / Dormitorio
1
DHTC 11/2006 – Evaluación Médica
HISTORIA CLÍNICA / DE VIAJES
¿Ha viajado fuera de EE.UU. anteriormente? __Nunca
___Una vez
___Varias veces
___Muchas veces
Por favor marque SÍ, NO o No lo Sé (N/S) en respuesta a las siguientes preguntas
VACUNAS
SÍ
NO
N/S NOTAS DEL PROVEEDOR/PRECAUCIÓN*
¿Alguna vez se ha desmayado cuando le extraían sangre
o le ponían una inyección?
¿Alguna vez ha tenido una reacción adversa a las
vacunas?
¿Alguna vez se ha desmayado después de donar sangre o recibir
vacunas?
¿Alguna vez ha tenido fiebre debido a una vacuna?
¿Vive usted con (o trabaja cerca de) alguien que tenga una
condición similar al SIDA, u otro desorden inmunológico
o que esté sometido a quimioterapia para el cáncer?
¿Tiene historia familiar de deficiencia inmunológica?
¿Ha recibido alguna inyección de inmunoglobulina u
otro producto de sangre durante los últimos 12 meses?
Notas:________________________________________________________________________________________
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HISTORIA CLÍNICA GENERAL
SÍ
NO
N/S
NOTAS DEL PROVEEDOR/PRECAUCIÓN*
¿Tiene usted una condición médica que requiera
medicamentos de forma continua o seguimiento médico?
¿Tiene usted alguna condición médica que esté estable ahora,
pero que pueda reaparecer durante su viaje?
¿Ha tenido fiebre en las últimas 48 horas?
¿Está usted embarazada* o podría quedar embarazada en
este viaje?
¿Tiene usted SIDA, una condición similar al SIDA u otro
trastorno inmunológico, leucemia o cáncer?
¿Tiene trombocitopenia grave (bajo número de plaquetas)
o algún trastorno de coagulación o de la sangre?
¿Tiene usted alguna enfermedad del estómago?
¿Ha tenido alguna vez una convulsión, epilepsia,
problemas neurológicos o infección cerebral?
¿Tiene usted una deficiencia de G6PD?
¿Tiene problemas intestinales como diarrea o estreñimiento?
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DHTC 11/2006 – Evaluación Médica
¿Ha tenido alguna vez hepatitis o ictericia?
¿Tiene usted antecedentes de problemas psiquiátricos?
¿Tiene usted problemas con sueños extraños y/o pesadillas?
¿Tiene usted insomnio?
¿Tiene usted problemas con infecciones de hongos
cuando usa antibióticos?
¿Tiene usted psoriasis?
Notas: __________________________________________________________________________________________________________
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MEDICAMENTOS
SÍ
NO
N/S
NOTAS DEL PROVEEDOR/ PRECAUCIÓN*
¿Toma usted o tomará alguno de los siguientes medicamentos?
¿Quinina, quinidina, o medicamentos
para problemas cardíacos como betabloqueadores?
¿Medicamentos betabloqueadores?
¿Esteroides, prednisona, cortisona o medicamentos para el cáncer?
¿Antibióticos?
¿Pepto-Bismol® para prevenir la diarrea del viajero?
¿Medicamentos para la diarrea?
¿Anticonceptivos orales?
¿Terapia con aspirina?
¿Medicamentos para problemas emocionales? Si es así,
favor indique cuáles.
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¿Qué otros medicamentos toma usted? (Por favor incluya
los medicamentos con receta y los medicamentos sin receta)
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Notas / Medicamentos adicionales:______________________________________________________________________________
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DHTC 11/2006 – Evaluación Médica
ALERGIAS
¿Es usted alérgico a:
¿La penicilina o la sulfonamida?
SÍ
NO
N/S
NOTAS DEL PROVEEDOR/ PRECAUCIÓN*
¿Medicamentos? Si es así, ¿cuáles? Por favor indíquelos.
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¿Mercurio o tiomersal?
¿Antibióticos? Si es así, ¿cuáles? Por favor indíquelos.
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¿La neomicina o la polimixina?
¿Los sulfitos?
¿El aluminio o el hidróxido de aluminio?
¿La quinina?
¿El yodo?
¿Las picaduras de abejas o tiene antecedentes de
ronchas o urticaria?
¿La levadura?
¿Los huevos?
¿Es usted hipersensible a la gelatina?
¿Es usted hipersensible a la proteína bovina, la soya,
la caseína, la lactosa, el fenol o el formaldehido?
Notas: ___________________________________________________________________________________________________________
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PREGUNTAS ADICIONALES O PREOCUPACIONES:
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* Nota: Las “Precauciones” indicadas anteriormente pueden ser contraindicaciones o simplemente precauciones que el proveedor de atención médica debe conversar con
el paciente. La lista de “precauciones” no es una lista exhaustiva pero representa los problemas comunes que surgen en la consulta previa al viaje.
Toda la información contenida en el Formulario de Evaluación Médica ha sido revisada con la persona que viaja y/o el tutor de la persona que
viaja. Yo, la persona que viaja o el tutor de la persona que viaja, certifico la exactitud de la información indicada anteriormente.
FIRMAS: _______________________________________
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(Persona que viaja o tutor de la persona que viaja y fecha)
(Enfermera de Salud Pública de Denver Health y fecha)
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DHTC 11/2006 – Evaluación Médica
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