C A P Í T U L O 2 . P R Ó T E S I S D E M A N O Artroplastía total de la articulación radiocubital distal Dr. Juan Manuel Breyer Díaz Unidad de Mano y Microcirugía Departamento de Traumatología Clinica Alemana de Santiago, Facultad de Medicina Clinica Alemana, Universidad del Desarrollo, Santiago, Chile. Contacto: jbreyer@alemana.cl Resumen La articulación radiocubital distal (ARCD) es de suma importancia en la función de la muñeca y antebrazo, siendo la base fundamental para la función en la elevación de objetos. Existen numerosas causas que pueden conducir a un avanzado daño de esta articulación, generando importante dolor y limitación funcional, con escasas alternativas terapéuticas. La artroplastía total de la articulación radio cubital distal es un procedimiento que se realiza en aquellas extremidades con avanzado daño, donde ya no es posible algún otro procedimiento reparativo. Con este implante, se reemplazan todas las estructuras y funciones de la articulación, siendo una valiosa alternativa terapéutica en los casos de daño severo de la ARCD, logrando devolver la movilidad y funcionalidad de la extremidad en ausencia de dolor. la función de la extremidad es mediante una artroplastía total radiocubital distal. El radio y el cúbito se articulan tanto proximal como distalmente mediante una articulación bicondílea. Ambas articulaciones otorgan una amplia movilidad al antebrazo, permitiéndole soportar dos tipos principales de fuerzas: cargas axiales (al empuñar o empujar) y fuerzas verticales por el efecto de la gravedad (principalmente al levantar objetos). El primer tipo de fuerzas se transmiten del carpo al radio, luego al cúbito y finalmente al húmero. Las segundas, como es el caso de levantar un objeto con la mano, dependen fundamentalmente del cúbito, el cual contiene y levanta al radio y la mano. Ambas fuerzas actúan de manera combinada en todo momento, siendo el cúbito quien soporta al radio durante la flexión y extensión del codo, permitiendo asimismo la rotación del radio (pronación y supinación) a medida que transmite cargas axiales al húmero(1,2). Introducción Dentro de las patologías causantes de dolor cubital de muñeca se encuentran aquellas relacionadas con la articulación radiocubital distal (ARCD), pudiendo afectar al componente osteocartilaginoso, al ligamentoso o a ambos. Existen casos en los que la lesión es tan grave y/o donde han fallado todos los tratamientos quirúrgicos previos, en que la única forma de restaurar Existen múltiples causas que pueden alterar la ARCD. La más frecuente son los traumatismos donde, por ejemplo, la ARCD se ve comprometida en cerca del 30% de las fracturas de radio distal y en todas las fracturas tipo Essex-Lopresti y Galeazzi. Otra causa de daño son las alteraciones congénitas, artrosis, artritis inflamatoria y neoplasias. 29 revista-alemana JAIMO.indd 29 28-11-14 3:38 C O N TA C T O C I E N T Í F I C O - C I R U G Í A D E R E E M P L A Z O El grado de lesión de la ARCD puede ser muy variado, desde una leve sinovitis o artrosis, al extremo de la completa destrucción de la articulación que se produce al resecar algún segmento del cúbito distal(3), como ocurre con los procedimientos quirúrgicos de Darrach, Watson, Bower y Sauvé-Kapandji. En estos casos, la alteración biomecánica es máxima, pues se anula el sustento del radio al mismo tiempo que se pierde la adecuada transmisión de fuerzas verticales en el antebrazo. En estas condiciones se produce un “pellizcamiento cubital”, donde el radio sin sustento cae e impacta con el cúbito, hecho que se hace muy marcado al elevar un objeto con la muñeca en posición neutra de pronosupinación(4,5,6,7). La valoración del “pellizcamiento cubital” puede ser evaluada en forma clínica constatada radiográficamente, mediante una radiografía dinámica anteroposterior de muñeca realizada mientras el paciente sostiene un objeto con la mano y el codo flectado en 90° (Figura 1). A RT I C U L A R E N C L Í N I C A A L E M A N A adecuada estabilidad ligamentosa. En los casos de mala unión, se deberá considerar la práctica de una osteotomía correctora(8,9), y de existir una impactación cúbitocarpiana, se deberá realizar un acortamiento cubital(10). El mismo acortamiento puede ser utilizado para la artrosis incipiente con algún grado de inestabilidad(11). En los casos de inestabilidad, se deberá realizar la reparación y/o reconstrucción de los ligamentos comprometidos del fibro cartílago triangular (FCT) (12) . En aquellos pacientes con grave destrucción articular, cualquiera que sea su causa, generalmente los procedimientos descritos no serán capaces de resolver la patología, de modo que será necesaria una artroplastía. El implante ideal será aquel que sustituya todos los componentes de la articulación (cabeza de cúbito, cavidad sigmoidea y estabilizadores), pues logrará solucionar los problemas de la articulación de manera completa y definitiva, incluyendo los movimientos de pronación y supinación y la normal transmisión de cargas de la extremidad (axiales y verticales), al mismo tiempo que conseguirá su completa estabilidad. Características del implante y aplicaciones Figura 1. Radiografía dinámica anteroposterior, demostrando el habitual “pellizcamiento cubital” de los pacientes sometidos a una intervención de Sauvé-Kapandji. Cualquiera sea la causa de la afectación de la ARCD, el principal objetivo del tratamiento será lograr una articulación estable y congruente. En casos agudos, se intentará conseguir una reducción ósea anatómica y estable, con una El primer diseño de prótesis de ARCD fue desarrollado en la década de 1970 por Swanson y consistía de una prótesis parcial de silicona. Posteriormente se han desarrollado una serie de implantes metálicos, todos parciales, aunque algunos de ellos con adaptaciones que permiten reemplazar también la superficie del radio. La prótesis total de ARCD Aptis fue desarrollada hace cerca de quince años y aprobada por la U.S. Food and Drug Administration (FDA) en 2005, siendo el único implante total existente en el mercado internacional. La prótesis Aptis es una prótesis de tipo semiconstreñida no cementada, tipo esfera-cavidad, con una superficie de contacto metal-polietileno (Figura 2). 30 revista-alemana JAIMO.indd 30 28-11-14 3:38 C A P Í T U L O 2 . P R Ó T E S I S D E M A N O Por todas estas consideraciones, la realización de esta artroplastía es de baja frecuencia. En cuanto a las contraindicaciones, la prótesis no puede utilizarse en pacientes con historia de osteomielitis, osteoporosis grave o enfermedad sistémica grave. Técnica quirúrgica Figura 2. Prótesis total Aptis de la articulación radiocubital distal. El componente del radio consiste en una placa que se adosa al radio y se estabiliza a este mediante un vástago osteointegrado más tornillos. El componente del cúbito consiste en un vástago endomedular, el cual posee en su extremo distal una clavija que contendrá la esfera de polietileno de ultra alta densidad. Esta esfera será cubierta por un cobertor metálico atornillado a la placa de radio que le entrega la estabilidad completa al implante, sin requerir por lo tanto la conservación y/o cicatrización de los ligamentos o cápsula de la ARCD. Su diseño permite la pronosupinación completa y también el desplazamiento distal del cúbito respecto al radio durante la pronación, sobre la base del contacto entre el polietileno de ultra alta densidad y el metal, lo que confiere una articulación resistente y duradera en el tiempo. Las indicaciones más frecuentes para su uso son la artrosis avanzadas (típicamente secundaria a fracturas del radio distal), la inestabilidad crónica de ARCD y pacientes con dolor residual e inestabilidad tras resecciones del cúbito distal (Darrach, Sauvé-Kapandji, entre otras). La indicación se realiza en pacientes sintomáticos, con dolor significativo, una vez que hayan fallado otras alternativas de tratamiento, por lo que es habitual que los pacientes tengan años de evolución y múltiples cirugías de muñeca. Se realiza un abordaje entre el quinto y el sexto compartimiento extensor de la muñeca, de 8 cm de longitud, para exponer la superficie dorsal del cúbito distal así como el segmento dorso-cubital del radio. La resección de la cabeza del cúbito se realiza con sierra eléctrica inmediatamente proximal a la superficie articular, lo que permite acceder al radio. Liberando la membrana interósea, se logra exponer la cresta del radio, instalar la placa de prueba y posteriormente la placa definitiva. Colocada la placa del radio, se define el largo del cúbito definitivo. En los casos donde exista una pérdida ósea considerable, generalmente por cirugías previas como Darrach o Sauvé-Kapandji, se deberá utilizar el vástago extendido, el cual se determinará previamente en la radiografía y se confirmará en el campo quirúrgico. Preparado el canal con fresas, se introduce e impacta el vástago y se ensamblan los componentes de la prótesis, colocando la esfera de polietileno en la clavija del vástago, la cual se cubre con el cobertor fijado a la placa del radio con dos tornillos (Figuras 3 y 4). Debido a la estabilidad intrínseca e inmediata de la prótesis, no requiere de inmovilización, permitiéndose la movilidad inmediata. El implante deberá ser cubierto por un flap de retináculo previamente disecado. Resultados El objetivo fundamental de esta artroplastía es la eliminación del dolor y permitir a una persona con una articulación destruida recobrar su función y, por lo tanto, la de toda la extremidad. Los distintos reportes de la literatura 31 revista-alemana JAIMO.indd 31 28-11-14 3:38 C O N TA C T O C I E N T Í F I C O - C I R U G Í A describen una rápida recuperación de la movilidad de pronosupinación y control del dolor(13,14,15). D E R E E M P L A Z O A RT I C U L A R rio realizar revisiones de la cabeza cubital de polietileno. Sí se han descrito dos casos de fractura del vástago cubital, ambos debidos a traumatismos de alta energía en accidentes de tráfico. Otras complicaciones a considerar son tenosinovitis de extensores, infecciones y osificaciones heterotópicas. E N C L Í N I C A A L E M A N A ran muy satisfechos con los resultados y se volverían a someter a la cirugía(16). Conclusiones La articulación radiocubital distal es una importante articulación que permite la movilidad al antebrazo y es la base fundamental para la función en la elevación de objetos. En los casos de grave destrucción, la prótesis total de la ARCD es una excelente alternativa de tratamiento que permite devolver al paciente una extremidad funcional e indolora. Referencias 1.- Hagert CG. The distal radioulnar joint. Hand Clin, 1987; 3: 41-50. 2.- Hagert CG. The distal radioulnar joint in relation to the whole forearm. 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Con un seguimiento promedio de 2,4 años, en todos los pacientes se logró una reducción significativa del dolor, reflejado en las escaladas de DASH y PRWE (32,5 y 25,9 respectivamente). Se consiguió un arco de movilidad de prono supinación de 140° y una alta capacidad de elevación de objeto, mediante el análisis de fuerza isocinética Cybex. Todos los pacientes se conside- biomechanical study. J Hand Surg Am, 2004; 29: 85-95. 5.- Shaaban H, Giakas G, Bolton M, et al. The loadbearing characteristics of the forearm: pattern of axial and bending force transmitted through ulna and radius. J Hand Surg B, 2006; 31: 274-9. 6.- Shaaban H, Giakas G, Bolton M, et al. Contact area inside the distal radioulnar joint: effect of axial loading and position of the forearm. Clin Biomech, 2007; 22: 313-8. 7.- Lees VC, Scheker LR. The radiological demonstration of dynamic ulnar impingement. J 32 revista-alemana JAIMO.indd 32 28-11-14 3:38 C A P Í T U L O 2 . P R Ó T E S I S D E M A N O Hand Surg B, 1997; 22: 448–50. 13.- Savvidou C, Murphy E, Mailhot E, et al. Semiconstrained distal radioulnar 8.- Wagner H. [Proceedings: Corrective surgery after lesions of the distal end joint prosthesis. J Wrist Surg. 2013 Feb;2(1):41-8. of the radius (author’s transl)] Langenbecks Arch Chir, 1973; 334: 211-9. 14.- Axelsson P, Sollerman C. Constrained implant arthroplasty as a secondary 9.- Viegas SF. A new modification of corrective osteotomy for treatment of procedure at the distal radioulnar joint: early outcomes. J Hand Surg Am. distal radius malunion. Tech Hand Up Extrem Surg, 2006; 10: 224-30. 2013 Jun;38(6):1111-8. 10.- Rayhack JM. Ulnar shortening. Tech Hand Up Extrem Surg, 2003; 7: 52-60. 15.- Degreef I, De Smet L. The Scheker distal radioulnar joint arthroplasty to 11.- Scheker LR, Severo A. Ulnar shortening for the treatment of early post- unravel a virtually unsolvable problem. 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