DECLARACIÓN JURADA SICAD II PERSONA JURÍDICA Yo, de nacionalidad , residenciado en la ciudad de , titular de la C.I. (u otro documento de identificación en el caso de ser oferente de divisas) N° , con Número de Registro Único de Información Fiscal (RIF) en representación de la sociedad mercantil domiciliada en , inscrita en el Registro Mercantil de la Circunscripción Judicial del Estado , el de de bajo el N° , Tomo , de fecha Registro de Información Fiscal (RIF) N° , actuando en su carácter de representante legal, según se desprende del Acta de Junta Directiva de , celebrada el de de de conformidad con los establecido en los artículos 4 y 5 del Convenio Cambiario N° 27 de fecha 10 de marzo de 2014, publicado en Gaceta Oficial de la República Bolivariana de Venezuela N° 40.368 de esa misma fecha, referente al Sistema Cambiario Alternativo de Divisas (SICAD II), declaro bajo juramento de fe que i) mi representada no está incursa en investigaciones por presuntas violaciones de la normativa cambiaria, ni ha sido sancionado (a) por la violación de ésta; ii) mi representada es tenedora legítima de las posiciones y/o saldos objeto de la operación de la venta, cuyo origen lo constituye ; iii) son ciertos y fehacientes los documentos y la información que en nombre de mi representada suministro a la Institución Operadora en la presente fecha con la operación de compra y /o de divisas a través del Sistema Cambiario Alternativo de Divisas (SICAD II); iv) no he recibido financiamiento de instituciones bancarias para la adquisición de títulos valores en moneda extranjera o divisas a través de referido Sistema; v) mi representada no ha realizado más de una cotización de demanda en la jornada en la cual estoy participando; vi) mi representada comparece por interés y voluntad propia, con la única finalidad de adquirir, a través de mecanismo en referencia, divisas a ser destinadas exclusivamente a En Caracas, a los del mes de del año . ____________________________________ Firma Cédula de Identidad Huella dactilar FM-DOT-GOT-016-14-01