25. Terapeúticas en Enfermedades Neoplásicas

TERAPEUTICA EN ENFERMEDADES
NEOPLASICAS
LEUCEMIAS AGUDAS Y CRONICAS.
LEUCEMIA AGUDA LINFOBLASTICA INFANTIL
VALLES FERNANDEZ, R. (FIR II)
Coordinadora: FRIAS LOPEZ, M.a CARMEN
Consorci Hospitalari del Parc Taulí (Sabadell)
INTRODUCCION
– Según
los
marcadores
inmunológicos de la superficie celular.
Las leucemias agudas (LA) son
enfermedades de origen todavía no muy
claro que se caracterizan por una
proliferación incontrolada de una clona de
células inmaduras de la hematopoyesis
(blastos) que infiltran la médula ósea
(MO), impidiendo el crecimiento y la
diferenciación
de
las
células
hematopoyéticas normales e invaden la
sangre periférica y otros órganos. Aunque
su curso es habitualmente agudo, la
inmadurez de la célula que prolifera es lo
que define a una leucemia como aguda y
la distingue de las leucemias crónicas, que
afectan a células más diferenciadas de la
hematopoyesis.
Las LA pueden clasificarse según
diversos criterios:
– Por su historia natural (primarias y
secundarias).
– En relación a la serie hematopoyética
afectada (linfoblásticas y mieloblásticas).
Las leucemias agudas linfoblásticas
(LAL) se clasifican basándose en el
examen morfológico de la MO al
microscopio óptico y en la mayoría de los
casos siguiendo los criterios establecidos
por el grupo cooperativo francoamericano-británico (FAB). Se reconocen
tres variedades: LAL1, LAL2 y LAL3. La
primera predomina en la infancia, en
cambio la segunda es más habitual en
adultos.
Las manifestaciones clínicas de la LAL
son debidas principalmente a la
sustitución de las células hematopoyéticas
normales de la MO por las células leucémicas. Inicialmente los síntomas son
similares a una infección vírica.
Normalmente aparece anorexia, irritabilidad
y letargia asociados con palidez y fiebre. En
la exploración física puede aparecer
hepatoesplenomegalia y linfoadenopatías.
El recuento de linfocitos normalmente es
– 727 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
inferior a 10.000/mm3 aunque a veces
pueden presentarse cifras de hasta
100.000/mm3 y respecto al número de
plaquetas habitualmente es menor a
100.000/mm3. En el hemograma suelen
aparecer linfoblastos y los pacientes
presentan una ligera anemia.
En la LAL infantil el tratamiento
dependerá del grupo al que pertenezca el
paciente según los factores pronósticos.
Los enfermos con riesgo elevado reciben
una terapia más intensiva que los de
riesgo
estándar.
La
terapia
es
farmacológica, además de radiación en
algunos casos concretos o en última
instancia el transplante de MO.
OBJETIVOS
Conocer el protocolo terapéutico de la
LAL infantil: fármacos utilizados, pautas
de administración, efectos adversos
originados por la quimioterapia y su
tratamiento.
de suero en que se diluyen los
citostáticos.
• Interacciones medicamentosas.
• Contraindicaciones.
– Protocolización y control de calidad
en el proceso de preparación de
citostáticos.
– Seguimiento clínico y terapéutico del
paciente.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
A.H.F.S. Drug Information. Bethesda: American Society
of Health-System Pharmacists, 1997.
FARRERAS-ROZMAN. Medicina interna, vol. II. 13.a ed.,
Mosby-Doyma Libros S.A., Madrid, 1995.
FERNANDEZ-RAÑADA,
et
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Terapia
en
oncohematología, I.M.&C., Madrid, 1993.
KODA-KIMBLE AND YOUNG. The clinical use of drugs,
15.a ed. Vancouver: Applied Therapeutics, 1992.
ROBERT B. CAMERON. Practical Oncology, 1.a ed.
Connecticut: Prentice-Hall International Inc., 1994.
Protocolo LAL SHOP 94.
CASO PRACTICO
METODOLOGIA
PLANTEAMIENTO
– Estudio del protocolo de tratamiento
de la leucemia aguda linfoblástica en
pediatría.
– Conocimiento del paciente (tipo de
LAL, edad, datos antropométricos,
tratamiento farmacológico y si padece
otro tipo de enfermedades).
– Análisis de la prescripción de
citostáticos:
• Selección correcta de los fármacos.
• Dosis,
tiempo
y
vía
de
administración adecuados.
• Compatibilidad con el tipo y volumen
Niña de 7 años que ingresa por
presentar astenia, cefaleas de un mes de
evolución y palidez desde hace 10 días. En
la exploración física se observan
adenopatías
cervicales
y
hepatoesplenomegalia de 2 cm. En el
hemograma se detecta anemia y
plaquetopenia. Tras punción medular es
diagnosticada de leucemia linfoblástica
aguda tipo 1 de la clasificación FAB,
fenotípicamente
de
tipo
común.
Inmediatamente comienza el protocolo de
tratamiento LAL SHOP 94 para el grupo
– 728 –
Terapéutica en enfermedades neoplásicas
de bajo riesgo y diseñado para la terapia
de la LAL en el niño menor de 16 años:
Fase de inducción a la remisión
Se le administra quimioterapia en un
período de 4 semanas, con la finalidad de
conseguir la desaparición de los signos
clínicos y síntomas de la enfermedad. En
este protocolo la duración prevista para
esta fase es de 28 días con la siguiente
pauta terapéutica:
Prednisolona (PDN) EV u OR 60
mg/m2/día en 3 dosis desde el día 1 hasta
el 28; vincristina (VCR) EV 1,5 mg/m2 (dosis
máxima 2 mg), días 1, 8, 15 y 22;
daunorubicina (DNR) EV 120 mg/m2, en
infusión continua de 48 h días 2 y 3; Lasparaginasa (ASP) IM o EV 10.000
u/m2/día, desde el día 16 hasta el 20 y desde
el día 23 hasta el 27, quimioterapia intratecal
(TIT) días 1 y 15 según pauta de la tabla 1.
Tabla 1
TERAPIA
TRIPLE INTRATECAL
Edad
años
Methotrexate (MTX)
Hidrocortisona
Arabinósido de citosina (Ara-C)
(TIT)
>
3
12 mg
20 mg
30 mg
Fase de consolidación
Esta fase también es común para los
grupos de alto y bajo riesgo. Se inicia
inmediatamente después de la fase
anterior, si el estado hematológico del
paciente lo permite ( neutrófilos > 1,0 x
109/ l), para reducir la enfermedad
residual. La duración prevista es de 56
días y su intensidad dependerá del riesgo
de recidiva. La pauta que se le administra
a la paciente es la siguiente, según el
protocolo anteriormente descrito:
MTX EV 3 g/m2 , días 29, 43 y 57 en
infusión de 24 h seguido de rescate con
ácido folínico 15 mg/m2; Ara-C EV 1 g/m2
días 71 y 72 en infusión de 3 h cada 12
h; filgastrim (G-CSF) SC 5 mcg/Kg/día, se
inicia a las 24 h de finalizar el Ara-C hasta
conseguir cifras de neutrófilos superiores
a 1 x 109/ l; mercaptopurina (6-MP) OR
60 mg/m2/día, desde el día 29 hasta el
70; TIT días 29, 42, 56 y 70; PDN OR
30 mg/m2/día, desde el día 29 hasta el
33, posteriormente 15 mg/m2/día desde
el día 34 hasta el 38.
Profilaxis y tratamiento de la afectación
del sistema nervioso central (SNC)
El objetivo es reducir la tasa de
recidivas neuromeníngeas. El tratamiento
intratecal se inicia ya en la fase de
inducción, se prosigue en la de
consolidación o intensificación y se
completa en la fase de quimioterapia de
continuación o mantenimiento. En nuestra
paciente se ha administrado 10 dosis de
TIT durante los primeros 6 meses, además
de Ara-C y MTX a altas dosis.
Fase de mantenimiento
Siguiendo el protocolo LAL SHOP 94,
se le administra 6-MP en dosis única diaria
(nocturna antes de la cena) a dosis inicial
de 60 mg/m2 y MTX IM semanal a dosis
inicial de 20 mg/m2, ajustando la misma
– 729 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
en función de la cifra de leucocitos a fin
de mantenerlos en valores comprendidos
entre 2,5 y 4,0 x 109 / l. La duración fue
de 21 meses según los tratamientos de
inducción y de consolidación.
Durante el primer año después del
diagnóstico se le administra reinducciones
cada 4 semanas con VCR 1,5 mg/m2
(máximo 2 mg) EV y prednisona 40
mg/m2/día por vía oral durante 7 días (se
suprime la 6-MP durante esta semana, así
como la dosis semanal de MTX).
A parte de los fármacos incluidos en el
protocolo, en nuestro caso clínico se le
añaden los siguientes medicamentos a la
pauta terapéutica:
– En los 10 primeros días de la fase de
inducción alopurinol 300 mg/24 h.
– Durante toda la fase de inducción y
de consolidación y hasta la segunda
administración de TIT de la fase de
mantenimiento, 80 mg trimetoprim + 400
mg sulfametoxazol /12 h OR.
– Terapia antiemética: ondansetron
4 mg/8 h EV los siguientes días:
• fase de inducción: el día 1 hasta el
día 8.
• fase consolidación: día 29 hasta el
34 / del 42 hasta el 45 / del 56 hasta el
60 / día 70.
La toxicidad presentada como
consecuencia de la quimioterapia es la que
se describe a continuación:
– Fase
inducción:
toxicidad
hematológica (anemia, neutropenia y
trombopenia)
necesitando
dos
transfusiones de concentrado de
hematíes y toxicidad hepática con
aumento de las transaminasas.
– Fase consolidación:
• Toxicidad MTX: hepática y medular
con vómitos.
• Toxicidad Ara-C: medular.
• Toxicidad TIT: vómitos.
– Fase mantenimiento: toxicidad
medular y hepática moderada.
Al cabo de un año aproximadamente
de haber iniciado el tratamiento se le
diagnosticó varicela que fue tratada con
aciclovir EV 350 mg/8 h, cotrimoxazol EV
300 mg/8 h y eritromicina EV 350 mg/8
h.
La paciente respondió bien al
tratamiento de la LAL con remisión
completa en la fase de inducción y sin
necesidad de salir del protocolo a causa
de la toxicidad. Al cabo de dos años del
inicio de la terapia se le dio el alta de
medicación
siendo
controlada
periódicamente a través de consultas
externas.
CUESTIONES
– ¿Por qué se le administra alopurinol
solamente en la fase de inducción?
– Comentar la administración de
cotrimoxazol y el tratamiento de la
varicela.
– Analizar la toxicidad presentada y la
terapia antiemética aplicada.
– ¿Porqué se incluye la hidrocortisona
en la terapia triple intratecal?
DISCUSION
– 730 –
El paciente con LAL necesita, aparte
Terapéutica en enfermedades neoplásicas
de la quimioterapia, la aplicación de una
estrategia general para el tratamiento y
prevención de las complicaciones
metabólicas, hematológicas e infecciosas
que pueda presentar. Todos los enfermos
deben recibir una correcta hidratación,
alcalinización y alopurinol profiláctico. La
acelerada degradación de nucleoproteínas
que sigue a la lisis de las células
leucémicas en la fase de inducción,
normalmente produce un incremento de
la producción de ácido úrico, que es la
causa más común de fallo renal en
pacientes leucémicos. El alopurinol actúa
suprimiendo la formación de este ácido al
inhibir el enzima xantinooxidasa y la
alcalinización de la orina evita la
precipitación del ácido úrico en los túbulos
renales.
La profilaxis y el manejo de las
infecciones en esta patología es muy
importante ya que todos los enfermos
presentan neutropenia tras el inicio de la
quimioterapia. Está demostrada la eficacia
de la administración de cotrimoxazol como
profilaxis para Pneumocistis carinii (se ha
visto que es preferible administrarlo
únicamente 2 a 3 veces por semana
durante todo el período que dure el
tratamiento quimioterápico en lugar de
todos los días como en el caso clínico
anteriormente expuesto), de todas
maneras cada centro debe decidir su
política de profilaxis de acuerdo con su
experiencia y características de su flora
microbiana hospitalaria. La administración
de aciclovir para el tratamiento de la
varicela está indicada en pacientes
neutropénicos.
La aparición de vómitos es un efecto
adverso común en ciertos citóstaticos que
se resuelve administrando ondansetrón y
otras drogas antieméticas, pero evitando
el uso de metoclopramida ya que la
incidencia de reacciones extrapiramidales
es más frecuente en niños. La toxicidad
medular se intenta paliar con la utilización
de filgastrim de forma sistemática dentro
del protocolo de tratamiento de la
enfermedad.
Finalmente
se
administra
la
hidrocortisona en la TIT para disminuir la
irritación meníngea producida por los
quimioterápicos
y
aumentar
la
permeabilidad de la membrana a los
fármacos.
– 731 –
REACCION ALERGICA A L-ASPARRAGINASA DE E. COLI
EN NIÑOS CON LEUCEMIA AGUDA LINFOBLASTICA
GARCIA MARTINEZ, L. (FIR III), GARRIDO MARTINEZ, M.T. (BECARIA),
CREMADES DE MOLINA, J.M. (BECARIO)
Coordinador: YNFANTE MILA, J.I.
Hospital Juan Ramón Jiménez (Huelva)
INTRODUCCION
La Leucemia Aguda (LA) es una
neoplasia maligna que se origina en la
célula madre (stem cell) linfopoyética
(Leucemia Linfoblástica Aguda – LLA–) o
en la célula madre hematopoyética
(Leucemia Aguda No Linfoblástica o
Leucemia Mieloide Aguda –LANL o
LMA–). Afecta a la médula ósea y está
constituida por la proliferación de células
indiferenciadas o inmaduras (linfoblastos o
mieloblastos). Las células blásticas se
acumulan en la médula ósea y suprimen
la diferenciación y proliferación de las
células hematopoyéticas normales.
En la etiología de la enfermedad
pueden influir factores genéticos
(cromosomopatías), inmunodeficiencias
(agammaglobulinemias),
factores
ambientales (radiaciones ionizantes,
fármacos,...) e incluso se plantea la
posible etiología viral.
En cuanto a la epidemiología, aparecen
2-3 casos/100.000 hab/año de leucemias
agudas.
Es la neoplasia más frecuente en la
infancia.
Predomina en varones.
Existen picos de frecuencia entre 2-5
años de edad (por la LLA) y en mayores
de 30 años (por la LANL).
El manejo de un paciente con LA
incluye no sólo la administración de
quimioterapia, sino la aplicación de una
estrategia general para el tratamiento y
prevención de las complicaciones
metabólicas, hematológicas e infecciosas
(transfusiones de concentrados de
hematíes y de plaquetas, profilaxis
antibiótica,
hidratación
adecuada,
alcalinización de la orina...).
La LLA es una hemopatía maligna
resultado de una proliferación clonal con
la consiguiente acumulación de células
linfoides. El clon leucémico puede mostrar
rasgos de células B o T.
La clasificación empleada de forma
general es la del grupo cooperativo
Franco-Americano-Británico
(FAB),
– 732 –
Terapéutica en enfermedades neoplásicas
Tabla I
CLASIFICACIÓN
Rasgos citológicos
Tamaño celular
Cromatina
Forma del núcleo
Nucléolos
Citoplasma
Basofilia citoplasmática
Vacuolización
DE LAS
LLA
SEGÚN EL GRUPO COOPERATIVO
LAL1
Células pequeñas
Homogénea
Regular
No visibles
Escaso
Ligera
Variable
LLA2
Grandes y heterogéneas
Variable, heterogéneas
Irregular +/- hendido
1 visibles
Variable
Variable, a veces intensa
Variable
basada exclusivamente en criterios
morfológicos de las células blásticas
(tabla I).
Según el fenotipo inmunológico de los
blastos puede ser de estirpe B (pre preB,
común, preB, B-madura) y de estirpe T
(preT, cortical, madura).
Algunas características de la LLA se
han identificado como poseedoras de un
impacto pronóstico; no obstante, según
se acoplan las diferentes terapias a los
diferentes subgrupos específicos de
pacientes, estas características pueden
perder su importancia. El conocimiento de
estos factores pronósticos permite
establecer grupos de riesgo (tabla II).
El tratamiento de la LLA se suele dividir
en varias fases:
FAB:
LLA3
Grandes, homogéneas
Homogénea, punteado
Regular, redondo u oval
1 muy visibles
Bastante abundante
Muy intensa
Intensa
algunos protocolos, sobre todo en
adultos,
se
añade
también
la
ciclofosfamida. Al mismo tiempo se
inicia el tratamiento sobre el SNC con
dosis intratecales de metotrexato con o
sin citarabina e hidrocortisona.
La fase de mantenimiento consiste en
la administración de mercaptopurina diaria
y metotrexato semanal, con pulsos
mensuales de vincristina y prednisona en
algunos protocolos.
La fase de reinducción está
condicionada por la presencia de los
diferentes factores de riesgo.
OBJETIVO
Analizar la posible reacción alérgica al
preparado L-asparraginasa de Escherichia
coli y planteamiento de actuación.
1.° Fase de inducción.
2.° Fase mantenimiento.
3.° Fase de reinducción.
El tratamiento de la inducción a la
remisión no está estandarizado por lo
que existen varios protocolos. No
obstante, los fármacos más utilizados
son:
vincristina,
prednisona,
Lasparraginasa y una antraciclina como
la daunorrubicina o la doxorrubicina. En
METODOLOGIA
– Identificación del problema junto con
el médico.
– Información de las medidas de
actuación.
– Planteamiento de alternativas
– 733 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
Tabla II
FACTORES PRONÓSTICOS
Factor pronóstico
Favorable
Desfavorable
Edad
Niños: 1-9 años
Adultos: 16-35 años
Niños < 1 y > 10 años
Adultos > 35 años
Sexo
Femenino
Masculino
Síndrome «linfomatoso»
Sí
Infiltración del SNC
Sí
9
Leucocitos (x 10 / l)
< 50
>= 50
Pre B común
Pre pre B, B
Hiperdiploidía > 50
Indice DNA > 1,15
Hipodiploidía < 46
Translocaciones:
t (9;22), t (4;11), t (1;19),
t (8;14), t (2;8), t (8;22)
Inmunofenotipo
Citogenética
Blastos en MO el día 14 del tratamiento
< 5%
> 25%
Sí
No
Remisión completa (RC) en
4-5 semanas
terapéuticas.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
AHFS Drug Information 93. American Society of
Hospital Pharmacist, Inc. Bethesda (USA), 1993.
ASSELIN, B.L.; WHITIN, J.C.; COPPOLA, D.J.; RUPP,
I.P.; SALLAN, S.E., y COHEN, H.J. «Comparative
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Ediciones Ergón, 1994, pp. 225-40.
BILLET, A.L.; CARLS, A.; GELBER, R.D., y SALLAN,
S.E. «Allergic reactions to Erwinia asparaginase in
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BOOS, J.; WERBER, G.; AHLKE, E.; SCHULZEWESTHOFF,
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NOWAK-GOTTL,
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WURTHWEIN, G.; VERSPOHL, E.J.; RITTER, J., y
JURGENS, H. «Monitoring of asparaginase activity
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BOOS, J. «Pharmacokinetics and drug monitoring of L-
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JURGENS, H.; HALPERN, S.L. «An Open-Label,
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OHNUMA, T.; HOLLAND, J.F., y MEYER, P. Erwinia
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OTTEN, J.; SUCIU, S.; ROBERT, A.; THYSS, A.;
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Terapéutica en enfermedades neoplásicas
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Trissel. Handbook on injectable drugs, 60.a ed. ASHP,
1990.
CASO PRACTICO
PLANTEAMIENTO
Paciente de 4 años de edad que en
marzo de 1997 se le diagnostica una
leucemia linfoblástica aguda compatible
con LLA2 tipo pre B. Sin antecedentes
familiares. Antecedentes personales:
prácticamente sin enfermedad salvo una
infección de oído por la que estuvo
ingresada 2 años antes.
Fue inducida a remisión según el
protocolo BFM-81 (grupo Berlín-FrankfurtMünster) con prednisona (45 mg x 28 días),
vincristina (1 mg x 4 días), daunoblastina
(20 mg x 4 días), L-asparraginasa de E.
coli (3.600 UI x 21 días). El día 291 se le
administró ciclofosfamida (750 mg x 1
día) y 6-mercaptopurina desde ese día
hasta el día 551. También recibió
profilaxis del SNC con metotrexato
intratecal (12 mg) y citarabina (50 mg x
4 días) los días 35, 36, 37, 38 - 42, 43,
44, 45 - 49, 50, 51, 52 - 56, 57, 58, 59.
Dos semanas más tarde debería haber
empezado el ciclo de mantenimiento, pero
ante el dato de neutrófilos, se decidió
esperar una semana más.
WBC = 2,5 x 109 / l (18%
segmentados que corresponde a 450
neutrófilos)
El tratamiento de mantenimiento
consistió en: 6-mercaptopurina 50
mg/m2/día vía oral (3/4 de comprimido) y
metotrexato 20 mg/m2/semana vía oral (6
comprimidos) durante 8 semanas.
Dos semanas más tarde de finalizar la
fase de mantenimiento inicia la
reinducción en Hospital de Día según el
mismo protocolo y para un riesgo
estándar. Tres horas más tarde de la
prueba intradérmica con 50 UI/0,1 ml de
L-asparraginasa de E. coli (LOTE: TI 404,
MAN: 04/97, EXP: 04/99) se comenzó
con la infusión de L-asparraginasa (6.900
UI en 250 ml de suero salino 0,9%) y
aparece un cuadro de leve reacción
autolimitada con inyección conjuntival,
rubefacción del lóbulo de la oreja y
eritema en piernas, pero sin prurito ni
disnea. Tras consultar con el Servicio de
Farmacia rápidamente se suspende la
infusión de L-asparraginasa. Media hora
después, ante la persistencia del cuadro
se administró 3/4 de ampolla de
dexclorfeniramina.
Los
síntomas
desaparecieron y la paciente pudo irse a
casa.
Al día siguiente acude al Servicio de
Urgencias por cuadro de fiebre 38-38,5
1C, cefalea frontal y dolor abdominal. Tras
la exploración: buen estado general
aunque algo decaída, no signos
meníngeos. Los resultados del análisis de
sangre fueron: Hemoglobina 13 g/dl;
Hematocrito 37,9 %; Leucocitos
6.000/mm3 (C= 1; S= 85; L= 4,3; M=
8,1; E= 1,3; B= 0,3); Plaquetas
153.000/mm3; Sedimento de orina
normal.
La paciente ingresó para ver evolución.
Alta a la mañana siguiente y resto del
tratamiento de reinducción según el
protocolo, pero empleando otra L-
– 735 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
asparraginasa (de Erwinia carotovora) sin
ninguna incidencia. Actualmente sigue
hasta completar su tratamiento.
CUESTIONES
– ¿De qué tipo de reacción se trata?
– Ante este tipo de reacción ¿cómo se
debería actuar?
– ¿De qué alternativas terapéuticas
disponemos?
– ¿Podrían
aparecer
reacciones
anafilácticas
con
la
nueva
Lasparraginasa?
– Ambas asparraginasas ¿tienen las
mismas propiedades terapéuticas?
– ¿Se emplean las mismas dosis?
DISCUSION
Se sabe que la L-asparraginasa inhibe
el crecimiento de ciertos tumores
asparraginaso-dependientes.
La
administración del enzima conduce a la
disminución de la L-asparragina en plasma
induciendo, por lo tanto, la muerte de
células neoplásicas que no pueden
sintetizar este aminoácido (carecen de
suficiente actividad asparragina sintetasa).
Este fármaco, obtenido bien a partir de
Escherichia coli o del patógeno de plantas
Erwinia
carotovora
(o
Erwinia
chrysantemi)
ha
probado
ser
extremadamente eficaz en el tratamiento
de muchos casos de LLA humana. La
terapia, sin embargo, está a menudo
acompañada de efectos secundarios
importantes, de los cuales uno de los más
importantes es la toxicidad inmunológica
que oscila desde unas reacciones alérgicas
suaves como el sarpullido al shock
anafiláctico. El tratamiento de este tipo de
reacciones
implica
el
uso
de
antihistamínicos
(como
dexclorfeniramina),
corticoides
y
adrenalina.
Existen
estudios
que
demuestran que las preparaciones de
Erwinia tienen una eficacia comparable y
no
presentan
reacciones
de
hipersensibilidad
cruzada.
La
Lasparraginasa
de
Erwinia
es
inmunológicamente distinta de la obtenida
de E. coli. Se ha demostrado que la
primera tiene menor inmunogenicidad que
la segunda. Sin embargo, aunque la
incidencia de reacciones alérgicas con la
L-asparraginasa de Erwinia sea menor,
éstas también pueden aparecer. Por ello
es
necesario
realizar
test
de
hipersensibilidad para cada vial (incluso
tratándose del mismo lote) antes de
comenzar el tratamiento. En cuanto a las
dosis empleadas en los test de
hipersensibilidad la bibliografía consultada
no es homogénea. En algunos casos se
recomienda una dosis de 2 UI en 0,1 ml
en inyección intradérmica observando el
punto de inyección durante, al menos 1
hora y en otros, como en la ficha técnica
de la L-asparraginasa de Erwinia
recomienda 50 UI en 0,1-0,2 ml
observando durante 3 horas.
La menor toxicidad ha permitido la
sustitución del preparado de E. coli por el
derivado de Erwinia en caso de reacción
alérgica. Se acepta que la dosis y
frecuencia para el preparado de Erwinia
sea idéntico al usado para la Lasparraginasa de E. coli, pero a la vista de
los
resultados
de
estudios
farmacocinéticos que demuestran la
menor t1/2 de la L-asparraginasa de
– 736 –
Terapéutica en enfermedades neoplásicas
Erwinia, pueden no tener el mismo efecto
terapéutico. Los cambios entre las
diferentes
preparaciones
requieren
observación
cuidadosa
y
posible
monitorización farmacocinética.
Existe un tercer producto de Lasparraginasa, la enzima de E. coli
modificada por un enlace covalente de
polietilenglicol (PEG-L-asparraginasa o
pegaspargasa)
que
reduce
la
inmunogenicidad del enzima y prolonga su
t1/2. En terapia de inducción, 2.500 UI/m2
reemplazaría a la dosis de 6.000 UI/m2 de
L-asparraginasa de E. coli. Este preparado
no está disponible, mientras que los dos
anteriores los podemos obtener a través
del Servicio de Medicamentos Extranjeros.
– 737 –
LINFOMAS
FAUS CALAFORRA, M. (FIR I), PASCUAL JIMENEZ, E. (FIR II)
Coordinador: MARTINEZ SANCHEZ, B.
Hospital Universitari Dr. Josep Trueta (Girona)
INTRODUCCION
Reciben el nombre de linfomas los
tumores malignos que se localizan
preferentemente en los ganglios linfáticos.
Se dividen en dos grandes grupos:
linfomas de Hodgkin y linfomas no
hodgkinianos.
Los linfomas de Hodgkin, también
conocidos como enfermedad de Hodgkin,
se caracterizan por una afección
predominante de las cadenas ganglionares
supradiafragmáticas y, por la presencia de
células gigantes denominadas ReedStenberg. Su etiología se desconoce,
aunque participan factores de tipo vírico,
inmunológico y genético. Existen 4
variedades histológicas: predominio
linfocítico, esclerosis nodular, celularidad
mixta y, depleción linfocítica. La
enfermedad se presenta con una o varias
adenopatías superficiales indoloras,
localizadas preferentemente en la zona
cervicosupraclavicular. Puede haber
también fiebre, sudoración nocturna y
prurito. El diagnóstico se basa en: la
historia clínica, examen físico y examen
de muestras biópsicas de ganglios
afectados. La clasificación clínica más
utilizada es la de Ann Arbor (1971) que
establece 4 estadíos (I, II, III, IV)
subclasificados en A y B según la ausencia
o presencia de síntomas generales. Los
linfomas Hodgkin se tratan en sus formas
localizadas con radioterapia, y en sus
formas diseminadas con pautas de
quimioterapia combinada, asociada o no
con radioterapia. En casos de múltiples
recaídas la alternativa terapéutica puede
ser el trasplante autólogo de progenitores
hemopoyéticos, tras altas dosis de
quimioterapia/radioterapia.
Los linfomas no Hodgkin forman un
grupo heterogéneo de tumores malignos
que pueden desarrollarse a partir de
cualquiera de los elementos celulares que
integran los ganglios linfáticos y/o las
restantes estructuras linfoides del
organismo. Su etiología se desconoce,
pero existen factores que pueden
– 738 –
Terapéutica en enfermedades neoplásicas
contribuir a su desarrollo: virus,
radiaciones ionizantes, agentes químicos,
alteraciones inmunológicas, bloqueo
madurativo, oncogenes. La enfermedad se
presenta en forma de adenopatías en
cualquier localización. Puede acompañarse
de síntomas generales: anorexia, pérdida
de peso, sudoración, etc. Las afectaciones
extraganglionares son mucho más
frecuentes que en la enfermedad de
Hodgkin. Otros síntomas son los
compresivos,
hepatomegalia,
esplenomegalia,
dolores
óseos,
complicaciones
metabólicas.
El
diagnóstico se basa en la biopsia
ganglionar. La clasificación más utilizada
es la conocida como Working Formulation
que agrupa los linfomas no Hodgkin en 3
categorías clínicas: bajo grado, grado
intermedio y alto grado, según sea de
mejor a peor pronóstico. Cada categoría
se diferencia en 4 estadíos (I, II, III, IV).
El pronóstico, en general, es menos
favorable que para la enfermedad de
Hodgkin. El tratamiento debe tener en
cuenta la categoría clínica, el estadío, la
edad, la localización, el volumen de las
masas ganglionares, y el estado general
del paciente. La pauta de quimioterapia
más utilizada es la denominada CHOP
(ciclofosfamida, adriamicina, vincristina y
prednisona).
OBJETIVOS
Estudio de las manifestaciones clínicas,
diagnóstico y tratamiento de una paciente
con Linfoma de Hodgkin.
– Determinación
de
las
manifestaciones clínicas.
– Conocimiento
de
parámetros
analíticos.
– Protocolo de hematología de nuestro
hospital.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
FARRERO, S.; ORTEGA, G.; RICCOBENE, A., y
RUBIO, D. «Enfermedades oncohematológicas». En
JUVE E. Enfermería Oncohematológica, Masson,
S.A., Barcelona, 1996.
FERNANDEZ-MARTOS,
C.,
y
GUILLEN,
V.
«Enfermedad de Hodgkin». En DIAZ-RUBIO, E.;
GUILLEM, V. Guía de Prescripción. Oncología
Médica. I.M.&C., 1995.
MONTSERRAT, E. «Enfermedades ganglionares». En
ROZMAN, C. Medicina Interna, 12.a ed., Ediciones
Doyma, S.A., Barcelona, 1992.
YOUNG, R.C.; GLATSTEIN, E.; LONGO, D.L.; OZOLS,
R.F.; SIMONE, J.V., y STEELE, G. Year book of
oncology, 1992. Mosby-Year Book, Inc., Chicago,
1992.
Fármacos de elección para la quimioterapia
anticancerosa. The Medical Letter, 1997 (Edición
española); 9(19): 33-40.
CASO PRACTICO
Mujer de 24 años alérgica a AAS,
fumadora de 2-3 cigarrillos al día, sin
hábitos alcohólicos, acude al servicio de
urgencias por presentar cuadro de prurito
generalizado
y
adenopatías
laterocervicales.
Sin
antecedentes
patológicos
de
interés
salvo
apendicectomía a los 14 años.
Analítica realizada en el servicio de
urgencias:
METODOLOGIA
– 739 –
– Hematíes: 3,6·1012/L.
– Hemoglobina: 109 g/L.
– Hematocrito: 34%.
Manual de Farmacia Hospitalaria
– VSG: 87 mm/h.
– Leucocitos: 9,8·109/L.
– T. Quick: 100%.
– BQ: Normal.
En base a las manifestaciones clínicas,
y a los datos analíticos de hematíes,
hemoglobina y hematocrito disminuidos y
al valor de VSG aumentado, la
orientación diagnóstica que se sugiere es
de linfoma, por lo que se ingresa a la
paciente en el servicio de Medicina
Interna para la realización de pruebas
complementarias.
Se le practica biopsia del ganglio
supraclavicular, observándose nódulos
separados entre sí por tractos fibrosos.
Dichos nódulos presentan una celularidad
polimorfa constituida por células de ReedSternberg y de Hodgkin, así como células
lacunares
y
momificadas
y
acompañándose de infiltrado inflamatorio
linfocitario y eosinófilos. Se confirma el
diagnóstico de Enfermedad de Hodgkin
tipo esclerosis nodular, siendo este tipo
histológico de buen pronóstico.
Se traslada a la paciente al Servicio de
Hematología para diagnóstico de
extensión y tratamiento. Se le practica
biopsia ósea y hepática para descartar la
existencia de infiltraciones.Teniendo en
cuenta que la paciente tiene enfermedad
de Hodgkin tipo esclerosis nodular de
estadío II (afección de dos o más regiones
ganglionares situadas a un mismo lado del
PROTOCOLO 92
Peso:
S. Corporal:
Talla:
Diagnóstico:
Nombre:
Edad:
Servicio:
Cama:
N. Historia:
QUIMIOTERAPIA: ENFERMEDAD DE HODGKIN.
ABVD (CICLOS C/ 28 D)
C1D1
Tiempo perf.
Estab.
DOXORUBICINA 25 mg/m2
(Directo IV)
Medicamento
vial 10 mg/5 ml
vial 50 mg/25 ml
Reconstitución
3-5’
PL
TA
BLEOMICINA 10 mg/m2
(SG 5% 100 ml PVC)
vial 15 U/amp. 10 ml SF o API
30’
PL
TA
VINBLASTINA 6 mg/m2
(Directo IV)
vial 10 mg/10 ml SF
3-5’
PL
TA
DACARBAZINA 375 mg/m2
(SG 5% 500 ml PVC)
vial 100 mg/amp. 10 ml API
1h
PL
N
Firma DUE/Farmacéutico/a:
– 740 –
Fecha
C1D15
C2D1
C2D15
Terapéutica en enfermedades neoplásicas
diafragma), perteneciente a la categoría B
(presencia de síntomas generales) se inicia
quimioterapia con pauta ABVD según
protocolo:
La superficie corporal de la paciente es
1,85 m2, y la dosis de la pauta de
quimioterapia es:
–
–
–
–
Doxorubicina: 45 mg.
Bleomicina: 18 mg.
Vinblastina: 11 mg.
Dacarbazina: 690 mg.
No se requiere ajuste de dosis.
La paciente tolera muy bien el
tratamiento. Está asintomática. Es dada
de alta y se programa para la 2.a parte del
1.° ciclo de la quimioterapia y ciclos
siguientes.
CUESTIONES
de una sola región ganglionar).
– Existen otras pautas de quimioterapia
como: MOPP (mecloretamina, vincristina,
procarbacina, prednisona), MOPP/ABVD, CMOPP
(ciclofosfamida,
vincristina,
procarbacina, prednisona), BCVPP (BCNU,
ciclofosfamida, vinblastina, procarbacina,
prednisona). La experiencia ha demostrado
que la pauta con ABVD presenta la misma
eficacia que la MOPP, es mejor tolerada, y
tiene menor probabilidad de producir
neoplasias secundarias y esterilidad.
– Los factores que indican mal
pronóstico son:
• edad > 40 años;
• tipo histológico celularidad mixta o
depleción linfocítica;
• estadíos avanzados;
• presencia de síntomas generales.
Al tratarse de una paciente joven, con
escleroris nodular como tipo histológico, con
estadío tipo II, y con muy buena respuesta
al tratamiento, el pronóstico es favorable.
– Comentar la no aplicación de
radioterapia.
– ¿Por qué se elige esta pauta de
quimioterapia?
– Analizar el pronóstico de la
enfermedad.
DISCUSION
– La radioterapia se aplica cuando el
paciente presenta estadío tipo l (afección
– 741 –
LINFOMAS. ENFERMEDAD DE HODGKIN
OLLOQUIEGUI BIURRARENA E. (FIR III), LICEAGA CUNDIN G. (FIR II),
ODRIOZOLA CINCUNEGUI B. (FIR I)
Coordinador: LOPEZ ARZOZ, G.
Hospital Ntra. Sra. de Aranzazu (San Sebastián)
INTRODUCCION
Los linfomas son un grupo heterogéneo
de enfermedades linfoproliferativas con
amplia variabilidad en su biología, grado
de malignidad y respuesta al tratamiento.
El factor etiológico más sugestivo es el
viral, pero no está suficientemente
demostrado.
Se clasifican en dos grandes grupos: la
enfermedad de Hodgkin (LH) y los
linfomas no Hodgkin (LNH). Los LNH
engloban un amplio grupo de neoplasias
de células linfoides de las que existen
diversas clasificaciones. Los LNH más
habituales son el linfoma linfoblástico, el
cutáneo de células T, el de Burkitt y el
asociado al SIDA.
Los LNH son tumores hematológicos
cuya mayor incidencia se observa en
adultos mayores de 50 años y en niños
menores de 4 años. En el LH resalta la
alta incidencia entre los jóvenes y adultos
de mediana edad, que aumenta en
estudios de familiares afectos, y la mayor
frecuencia de aparición en hombres que
en mujeres (60%-40%).
El LH, en el que nos vamos a centrar,
es una hipertrofia maligna de causa
desconocida del tejido linfoadenoideo que
proviene de diversos tipos celulares:
linfocitos, histiocitos o células madres
reticulares. Originado habitualmente en un
ganglio linfático, se disemina a otros
ganglios, bazo, médula ósea e hígado. A
diferencia de los LNH, un origen
extraganglionar es infrecuente. Presenta
un patrón histológico típico, caracterizado
por la presencia de las células de ReedSternberg.
La sintomatología clínica es inespecífica:
malestar general, anorexia y síntomas B
(fiebre, sudoración nocturna y pérdida de
peso >10% en los últimos 6 meses). Más
del 75% de los pacientes adultos recién
diagnosticados con LH son curables con
radioterapia (RT) y/o regímenes de
quimioterapia (QT) combinada. La
supervivencia a los 10 años es de un 95%
en el estadío IA y desciende a un 50% en
– 742 –
Terapéutica en enfermedades neoplásicas
el IV.
Son
criterios
pronósticos
fundamentales la extensión del tumor y el
grado de diferenciación histológica. La
clasificación de Ann Arbor define según
la afectación ganglionar los estadios de la
enfermedad (I, II, III, IV), que a su vez se
subdividen en subtipo A o B por la
ausencia o presencia de síntomas B. Los
tipos histológicos del LH son cuatro:
predominio linfocítico, esclerosis nodular,
celularidad mixta y deplección linfocítica.
OBJETIVOS
– Familiarizarse con la terminología
relacionada con los linfomas en cuanto a
clasificaciones,
estadiaje,
factores
pronósticos, síntomas y signos más
característicos.
– Conocer los criterios diagnósticos
del
LH,
sus
características
anatomopatológicas e histopatológicas.
Estadiaje de la enfermedad y su
repercusión en el pronóstico, tratamiento
y supervivencia.
– Valorar los tratamientos disponibles:
radioterapia y/o quimioterapia.
– Prever o resolver las complicaciones
del tratamiento: toxicidad de los
fármacos, y tratamiento de las recidivas.
biopsias (ganglionares, de médula ósea).
• Pruebas de laboratorio: bioquímica
completa incluyendo LDH, hemograma,
VSG,
proteinograma,
tiempo
de
protrombina.
• Estadiaje de Ann Arbor:
I: Afectación de una sola región
ganglionar.
II: Dos o más regiones ganglionares
afectadas al mismo lado del diafragma.
III: Afectación en ambos lados del
diafragma.
IV: Afectación difusa o diseminada de
uno o más tejidos u órganos
extralinfáticos.
• Presencia de síntomas B como
factores de mal pronóstico.
• Evolución.
– Valorar el tratamiento establecido en
función del estadío de la enfermerdad.
• Radioterapia.
• Quimioterapia. Esquema y número
de ciclos administrados.
– Respuesta al tratamiento: remisión
parcial, remisión completa, curación.
– Prevención y monitorización de
posibles complicaciones y efectos
secundarios:
METODOLOGIA
– Interpretar los datos de la historia
clínica del paciente con un LH:
• Exploración física: presencia de
adenopatías, hepato y/o esplenomegalia.
• Pruebas diagnósticas: TAC, Rx,
• Sobre el sistema hormonal: función
tiroidea y gonadal.
• Sobre el sistema cardiorrespiratorio.
• Náuseas y vómitos.
• Segundas neoplasias.
– 743 –
– Determinar posibles alternativas ante
Manual de Farmacia Hospitalaria
un tratamiento fallido: QT, trasplante
médula ósea, trasplante de células
progenitoras periféricas.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
BONFANTE, V.; SANTORO, A.; VIVIANI, S.; DEVIZZI,
L.; BALZAROTTI, M.; SONCINI, F., et al. «Outcome
of patients with Hodgkin’s disease failing after
primary MOPP-ABVD. J Clin Oncol, 1997; 15(2):
528-534.
CANELLOS, G.P.; ANDERSON, J.R.; PROPERT, K.J.;
NISSEN, N.; COOPER, M.R.; HENDERSON, E.S.,
et al. «Chemotherapy of advanced Hodgkin’s
disease with MOPP, ABVD or MOPP alternating
with ABVD». N Engl J Med, 1992; 327(21): 14789.
CLIMENT, M.A., y GUILLEM, V. Linfomas no
Hodgkin. En DIAZ-RUBIO, E., y GUILLEM, V.
Guía de prescripción de oncología médica.
I.M.&C, 1995, pp. 189-98.
CONNORS, J.M.; KLIMO, P.; ADAMS, G.; BURNS,
B.F.; COOPER, I.; MEYER, R.M., et al. «Treatment
of advanced Hodgkin’s disease with chemoterapy.
Comparison of MOPP/ABVD hybrid regimen with
alternating curses of MOPP and ABVD: a report
from The National Cancer Institute of Canada
Clinical Trials Group». J Clin Oncol, 1997; 15(4):
1638-1645.
DE VITA, V.T., y HUBBARD, S.M. «Hodgkin’s disease:
drug therapy». N Engl J Med, 1993; 328(8): 5605.
ENGSTROM, G.P.; SANFORD, D.B., y HAGEMEISTER,
F.B. Hodgkin’s disease. En PAZDUR, R. (ed.). Medical
oncology: a comprehesive review, 2.a ed. New
York: PRR, 1996, pp. 111-26.
FERNANDEZ-MARTOS C., y GUILLEM V. «Enfermedad
de Hodgkin». En DIAZ-RUBIO, E., y GUILLEM, V.
Guía de prescripción de oncología médica. I.M.&C,
1995, pp. 183-88.
URBA, W.J., y LONGO, D.L. «Hodgkin’s disease: medical
progress». N Engl J Med, 1992; 326(10): 678-685.
CASO PRACTICO
PLANTEAMIENTO
Paciente
varón
diagnosticado en julio de 1996 de LH, tipo
esclerosis nodular, estadío II-B (sudoración
y pérdida de peso) con masa bulky
mediastínica. Se inició QT con esquema
C-MOPP/ABV del que se dieron 4 ciclos.
Tras 2 ciclos se consigue una notable
reducción de las adenopatías, pero en el
TAC se aprecia solo una mejoría parcial,
por lo que se decide cambiar de esquema
quimioterápico, comenzando a aplicar el
protocolo CEVD en diciembre de 1996.
En enero de 1997 se plantea la
posibilidad de realizar más adelante
trasplante de células progenitoras
periféricas, por lo que se realiza
movilización con G-CSF (10 mcg/kg/día) y
aféresis. Tras 2 ciclos de CEVD se
observa en el TAC la presencia residual de
una adenopatía pretraqueal derecha de 3
cm. Esta adenopatía sigue persistiendo
tras el cuarto ciclo, mientras que de la
masa mediastínica bulky se objetiva
remisión parcial.
En julio de 1997 se realiza
acondicionamiento con el esquema
BEAM, y posterior trasplante autólogo de
células progenitoras periféricas (TACPP).
Actualmente el paciente se encuentra en
remisión completa de la enfermedad.
CUESTIONES
– Valoración global del tratamiento.
– Identificación de factores de riesgo,
asociados al paciente o al tratamiento, de
aparición de efectos secundarios.
– Pauta de actuación del farmacéutico.
DISCUSION
de
18
años
– 744 –
Terapéutica en enfermedades neoplásicas
Estamos ante un LH en un estadio
inicial (II) con presencia de síntomas B, y
masa bulky mediastínica, ambos factores
considerados de mal pronóstico. En estas
circunstancias está recomendada la
terapia combinada. Uno de los
tratamientos quimioterápicos de elección
es el esquema híbrido C-MOPP/ABV, que
ha demostrado una gran eficacia, si bien
la toxicidad también es importante,
fundamentalmente la aparición de
neutropenia febril. Se podría plantear la
aplicación del esquema ABVD, con menor
toxicidad gonadal, puesto que se trata de
un paciente joven, y la incidencia de
azooespermia
que
provoca
la
quimioterapia administrada es de hasta un
33% de los casos, que puede ser en
ocasiones irreversible.
Cuando con el tratamiento inicial no se
consigue lograr la remisión completa se
recomienda utilizar un nuevo esquema
quimioterápico. Con el esquema CEVD
sólo se consiguió una remisión parcial de
la masa bulky. En esta situación se puede
optar por un trasplante de médula ósea
(TMO) o bien por el TACPP, previo
acondicionamiento con RT y QT,
utilizando en este paciente el esquema
BEAM. En este caso se ha escogido el
TACPP, que siempre que se haya
demostrado su eficacia, y que esta sea
comparable con el TMO, es la alternativa
a elegir, fundamentado en que: es un
proceso más sencillo de realizar, menos
agresivo para el paciente, puesto que no
necesita anestesia general ni es una
técnica invasiva que precisa de múltiples
pinchazos en médula ósea. Además,
posibilita una recuperación medular más
rápida, con menor incidencia de mucositis
y de otras complicaciones asociadas a la
neutropenia que aparece, la cual, por otra
parte, tiene una duración menor. También
se ha comprobado que es menos costosa
económicamente.
La función del farmacéutico implica
controlar y revisar la QT a administrar, en
el sentido de que los citostáticos prescritos
sean los que corresponden al esquema
utilizado, las dosis sean correctas en
función del peso o superficie corporal,
función renal y hepática, y determinados
parámetros hemáticos y bioquímicos, y que
la periodicidad del ciclo es la que
corresponde. También debe contribuir a
detectar factores de riesgo para la
aparición de reacciones adversas, prevenir
las mismas, y en caso de que aparezcan
establecer el modo más adecuado de
tratarlas.
– 745 –
QUIMIOTERAPIA DE INTENSIFICACION Y TRASPLANTE
AUTOLOGO DE CELULAS GERMINALES HEMATOPOYETICAS
MARQUES MIÑANA, M.R., GARCIA PELLICER, J. (FIR III),
SANZ ALIAGA, S.A. (FIR II)
Coordinador: LOPEZ BRIZ, EDUARDO
Hospital Universitari La Fe (Valencia)
INTRODUCCION
El carcinoma de mama inflamatorio
constituye una enfermedad con una
biología que difiere sustancialmente de los
otros tipos de carcinoma de mama. Su
comportamiento clínico es más agresivo,
con actividad proliferativa y riesgo elevado
de inducir metástasis.
En general, los citostáticos presentan
una relación dosis-respuesta tanto
respecto a su actividad antitumoral como
a su toxicidad. La curva de dosisrespuesta es ascendente para la mayoría
de citostáticos, y la pendiente se relaciona
con la sensibilidad tumoral. En tumores
muy sensibles, la curva tendría una
pendiente muy importante, incluso sería
lineal. Diferentes ensayos realizados en
cáncer de mama avanzado, analizaron la
intensidad de dosis (mg/m2/semana)
recibida por pacientes sometidos a
regímenes de quimioterapia similares,
concluyendo que la respuesta obtenida
era proporcional a la dosis administrada.
En el trasplante de médula ósea (TMO)
autólogo, la médula ósea del propio
paciente es extraída para poder aplicar
una terapéutica con intención erradicativa
del tumor e injertarla después como
rescate hematopoyético. Trasplantar a un
paciente con sus propias células
hematopoyéticas forma parte de la
estrategia oncológica, ya que las células
tumorales son más sensibles a
concentraciones más elevadas de
fármacos; las células son asimismo más
sensibles cuando el tiempo de duplicación
es más rápido, lo que implica un mayor
número de células en ciclo.
Preservando la médula ósea es posible
la administración de dosis superiores a las
convencionales, cuyo límite es la toxicidad
extrahematopoyética. La reinfusión de
células progenitoras de médula permite
que el paciente se recobre más
rápidamente del efecto mielodepresor del
tratamiento.
La intensificación con quimioterapia a
altas dosis y el rescate con trasplante
– 746 –
Terapéutica en enfermedades neoplásicas
autólogo de células germinales se
presentan adecuados para los tumores
sólidos, debido a la sensibilidad que
presentan a las dosis de quimioterapia
convencional.
OBJETIVO
Optimización del esquema terapéutico,
dosificación y pauta de hidratación.
Confirmación y seguimiento de la pauta
antiemética. Realizar un seguimiento del
paciente a fin de detectar y solucionar
cualquier
tipo
de
problema
farmacoterapéutico.
HRYNIUK, W.M.; FIGUEREDO, A., y GOODYEAR, M.
«Applications of dose intensity to problems in
chemotherapy of breast and colorectal cancer».
Sem Oncol, 1987; 14: 3-11.
LOPEZ, J.J.; ALONSO, M.C., y OJEDA, B. «Cáncer de
mama localmente avanzado e inflamatorio». En
DIAZ-RUBIO, E. (eds.). Controversias en oncología.
10.a ed., Barcelona: Farmitalia Carlo Erba; 1991,
pp. 87-100.
MCCAULEY, DL. «High-dose chemotherapy with stemcell rescue for the treatment of breast cancer». Am
J Health-Syst Pharm, 1996; 53: 521-534.
NICOLSON, M., y WARRINGTON, P. «Chemotherapyinduced nausea and vomiting». En DODDS, L.J.
(eds.). Drugs in use. Clinical case studies for
pharmacists, 20.a ed., London: The Pharmaceutical
Press, 1996, pp. 349-65.
RAGAZ, J. «Chemotherapy and hormonal therapy in
stage III disease; inflamatory breast cancer».
Current Opinion Oncology, 1990; 2: 1068-87.
CASO PRACTICO
METODOLOGIA
Revisión retrospectiva de la historia
clínica. Estudio y validación del protocolo
farmacoterapéutico y protocolo de pautas
antieméticas.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
ANTMAN, K.; EDER, V.; ELIAS, A., et al. «High-dose
cyclophosphamide, thiotepa and carboplatin
intensification with autologous bone marrow
support in patients with breast cancer responding
to standar dose induction therapy». Proc. ASCO,
1990; 9:10 (abstr. 33).
Drug Information. American Hospital Formulary Service.
ASHP. Bethesda, 1997.
FIELDS, S.M., y KOELLER, J.M. «Breast cancer». En
HERFINDAL, E.T., GOURLEY, D.R., LLOYD HART,
L. (eds.). Clinical pharmacy and therapeutics,
50.a ed., Baltimore: Williams & Wilkins, 1992,
pp. 1312-25.
GARCIA, J., y SOLANO, C. «Trasplante autólogo de
médula ósea en tumores sólidos. Bases biológicas
y resultados terapéuticos». En DIAZ-RUBIO, E.
(eds.). Controversias en oncología, 10.a ed.,
Barcelona: Farmitalia Carlo Erba, 1991, pp. 19-48.
PLANTEAMIENTO
Paciente de 55 años, diagnosticada en
junio de 1984 de carcinoma ductal
infiltrante de mama derecha, estadio III-B
(pT4,
N1b/5/18,MO),
receptores
estrogénicos positivos. Tratada con
mastectomía radical modificada, 8 ciclos
de quimioterapia CA (ciclofosfamida,
adriamicina), radioterapia locoregional y
hormonoterapia con tamoxifeno durante
1 año. Permaneció libre de enfermedad
hasta enero de 1996. En esta fecha se
diagnostica metástasis ósea única en
articulación
sacroilíaca
izquierda,
comprobada mediante rastreo óseo y
punción aspirado con aguja fina (PAAF)
confirmatoria. Tras estudio de extensión
habitual, estudio ecocardiográfico y
ecodoppler dentro de la normalidad, se
inicia el tratamiento quimioterápico con
paclitaxel, del que se administran 6 ciclos
– 747 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
con buena respuesta clínica. Asimismo
recibe radioterapia sobre la lesión ósea.
Se realizan aféresis con los siguientes
rendimientos:
CN: 6,64 x 108/kg, CFU: 16,1 x
4
10 /kg, CD 34: 1,96 x 106/kg
Ingresa en julio de 1996 para
trasplante autólogo con progenitores de
sangre
periférica.
Se
programa
acondicionamiento para esquema de
intensificación, siendo la infusión el día
7/8/96. La pauta quimioterápica y la pauta
de hidratación, alcalinización urinaria y
diuresis
forzada,
se
detallan
a
continuación:
– Ciclofosfamida: 1.500 mg/m2,
mesna: 1.500 mg/m2, tiotepa: 125 mg/m2
y carboplatino: 200 mg/m2, todos ellos
diaramente desde el día (-7) al (-4).
– Suero glucosalino: 3 litros/m2,
cloruro potásico: 90 meq/m2, furosemida:
30 mg/m2 y bicarbonato: 240 meq/m2,
todos ellos por día, desde el día (-8) al día
(0).
El día (-7) se inicia terapia antiemética
con granisetrón (3 mg/12 h), sin embargo
el día (-5) presenta una emesis
importante que no cede con este
fármaco. Se añade dexametasona IV
(6 mg/12 h). Los vómitos continuaron
hasta el día (-2), que comienzan a remitir,
retirándose la dexametasona. De forma
secundaria a la emesis se suspendió la
profilaxis desde el día (-5) hasta el día (2), en el que reinicia ingesta oral.
Desde el día (+1) muestra epigastralgia
importante. El día (+3) pico febril sin
focalidad, que alcanzó apirexia el día (+5)
tras
tratamiento
con
piperacilina/tazobactam (4 g/6 h) más amikacina
(1.500 mg/24 h). En el día (+13)
reapareció la fiebre que no se controló a
pesar de añadir vancomicina (1g/12 h) y
anfotericina B. Alcanzó apirexia tras
retirada del catéter de Hickman el día
(+19), sin haberse hallado aislamientos
microbiológicos.
La epigastralgia iniciada el día (+1) se
mantiene con el paso de los días,
aumentando de intensidad hasta
manifestarse de forma exacerbada tras
ingesta en el día (+5). Se le pauta dieta
blanda de protección gástrica. El día (+6)
mantiene dieta absoluta y el (+7) inicia
nutrición parenteral total (NPT), que se
retira el día (+20).
En el día (+8) comenzó orinas
oscuras e ictericia cutáneomucosa con
disminución paulatina de hemoglobina
glicosilada y prueba de Coombs (+). El
hematocrito alcanzó la cifra de 8% con
buena tolerancia por parte de la
enferma, referenciándose en la historia
clínica una posible anemia hemolítica.
CUESTIONES
– ¿Cuál sería la secuencia más
adecuada de la pauta de administración
de la quimioterapia?
– ¿Cuáles son los aspectos más
importantes a tener en cuenta en la pauta
de hidratación?
– ¿Cuál es la función del mesna?
– ¿Era adecuada la pauta antiemética
inicial del paciente?
– ¿Cuál puede ser el motivo de la
epigastralgia? ¿Está indicada la NPT en
este caso?
– ¿Está relacionada la anemia
hemolítica con la medicación?
– 748 –
Terapéutica en enfermedades neoplásicas
DISCUSION
El protocolo de quimioterapia intensiva
comprende la administración en infusión
continua de tres agentes citostáticos, así
como el mesna durante 4 días. La
secuencia más adecuada queda definida
por la administración conjunta de
ciclofosfamida y mesna en glucosa al
5%, a pasar en T con carboplatino en
glucosa al 5%. Por otro lado se optimizó
la preparación de tiotepa en ClNa al 3%,
para poder administrarse en T junto con
la hidratación. Así, con esta secuencia
de administración se consigue utilizar el
menor número de vías posibles, dejando
en caso necesario la posibilidad de otras
vías para NPT, pruebas diagnósticas, etc.
En la pauta de hidratación hay una
serie de aspectos importantes a tener en
cuenta. Uno de ellos es que por cada
1.000 ml de suero glucosalino esté
presente un mínimo de 30 meq de
bicarbonato para que el pH de la
hidratación sea compatible con la infusión
de tiotepa. La furosemida se utiliza para
forzar la diuresis, facilitando así la
eliminación renal de los agentes
citotóxicos.
Aunque la incidencia de cistitis
hemorrágica asociada a ciclofosfamida es
menor que la asociada a ifosfamida, el
mesna
se
utiliza
como
agente
uroprotector, al reaccionar en la vejiga con
la acroleína proveniente del metabolismo
de la ciclofosfamida.
La asociación de un antiserotonérgico
con un corticoide es la pauta antiemética
más efectiva y menos tóxica para la
prevención de vómitos inducidos por
quimioterapia altamente emetógena, al
tener esta combinación una actividad
superior a la terapia con altas dosis de
metoclopramida, y carecer de sus efectos
extrapiramidales. Inicialmente se instauró
en la paciente una pauta antiemética con
granisetrón en monoterapia cada 12
horas, la cual no resultó adecuada al
tratarse de una pauta quimioterápica
altamente emetógena. Así, la emesis fue
importante y no cedió, por lo que se
asoció dexametasona IV (6 mg/12 h), con
la que se consiguió la remisión.
La aparición de epigastralgia a partir
del día (+1) hizo pensar en un posible
origen yatrogénico, aunque en la literatura
científica no se refleja dicho efecto
adverso. Sin embargo, la incidencia de
efectos adversos de tipo gastrointestinal,
así como náuseas y vómitos, es mayor en
pacientes en tratamiento con carboplatino
junto
con
ciclofosfamida,
que
carboplatino solo. Además, la literatura sí
hace referencia a dificultades en la
deglución que impidieron la ingesta oral,
e incluso hizo necesaria la instauración de
la NPT, en unos pocos pacientes con el
mismo tipo de tratamiento. El objetivo del
soporte nutricional en estos pacientes es
mantener o prevenir la disminución de los
depósitos proteicos. Los efectos
gastrointestinales asociados al TMO
condicionan una pobre tolerancia a la
nutrición enteral. Asimismo, la necesidad
de mantener una vía de acceso central
para
administrar
quimioterapia,
hemoderivados y otros fármacos, hace
conveniente proveer el soporte nutricional
como NPT.
La anemia hemolítica no está
referenciada en la bibliografía como
efecto adverso en el esquema terapéutico
utilizado (ciclofosfamida, carboplatino y
tiotepa), aunque sí está descrito un
– 749 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
síndrome urémico hemolítico, como
complicación tardía, para el esquema de
altas dosis con cisplatino, ciclofosfamida
y carmustina. Este síndrome, que ocurre
en menos de un 10% de pacientes, se
caracteriza por una aparición repentina
con trombocitopenia, anemia con
hemólisis, alteración del estado mental,
hipertensión, función renal alterada e
insuficiencia respiratoria. Del mismo
modo, ciclofosfamida puede producir
anemia tras dosis elevadas o terapia
prolongada, y de forma menos frecuente
puede producir anemia hemolítica con
test de Coombs (+).
– 750 –
QUIMIOTERAPIA INTENSIVA EN CANCER DE MAMA:
PACLITAXEL/CISPLATINO
SAN MARTIN CIGES, M.D. (FIR II), ESTEBAN MENSUA, M.J.,
APARICI BOLUFER, J.V.
Coordinador: LOPEZ BRIZ, E.
Hospital La Fe. Valencia
INTRODUCCION
El cáncer de mama es la neoplasia
maligna más frecuente en la mujer. A
pesar del aumento en la tasa de
incidencia, el índice de mortalidad
disminuye gracias a los progresos
alcanzados tanto en el diagnóstico precoz
como en la estrategia terapéutica.
Actualmente, la investigación se centra
en mejorar el tratamiento del cáncer de
mama a través de la intensificación de las
dosis, la modulación bioquímica, la revisión
de la resistencia a múltiples fármacos, y la
identificación de nuevos y activos agentes
citotóxicos.
La
quimioterapia
de
combinación es más efectiva que la
quimioterapia simple, de modo que,
protocolos como CMF (ciclofosfamida,
metotrexato, 5-fluorouracilo) y FAC (5fluorouracilo, adriamicina, ciclofosfamida)
consiguen resultados favorables en cuanto
a la prolongación de la supervivencia.
Paclitaxel, recientemente integrado en los
esquemas terapéuticos utilizados en el
carcinoma de mama, presenta índices de
respuesta entre el 56%-62% y, en
combinación
con
otros
fármacos
citotóxicos, mejora la supervivencia de los
pacientes.
OBJETIVO
Evaluar y validar el esquema
farmacoterapéutico utilizado en paciente
con carcinoma de mama avanzado:
quimioterapia de combinación, medidas de
prevención de efectos adversos y
aplicación del protocolo de actuación ante
una
extravasación
de
fármacos
citostáticos.
METODOLOGIA
– Revisión retrospectiva de la
evolución clínica de la paciente a partir de
los datos de la historia clínica.
– Análisis del régimen quimioterápico:
– 751 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
dosificación, modo de administración y
efectos adversos.
– Valorar la calidad de las medidas de
prevención de las reacciones adversas y
protocolo de extravasación.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
ALLWOOD, M., y WRIGHT, P. editors. The Cytotoxic
Handbook. 20.a ed., Oxford: Radcliffe Medical
Press Ltd, 1993.
CALABRESI, P., y CHABNER, B.A. «Quimioterapia de
las enfermedades neoplásicas». En GOODMANGILMAN (eds.). Las bases farmacológicas de la
Terapéutica, 9.a ed., Méjico: Mc Graw-Hill
Interamericana, 1996, pp. 1301-1368.
FIELDS, S.M., y KOELLER, J.M. «Breast cancer». En
HERFINDAL, E.T., GOURLEY, D.R., LIOYS HART, L.
(eds.). Clinical Pharmacy and Therapeutics, 50.a ed.,
Baltimore: Williams Wilkins, 1992, pp. 1312-25.
LOPEZ LOPEZ, J.J.; ALFONSO MUNOZ, M.C., y
OJEDA GONZALEZ, B. Cáncer de mama
localmente avanzado e inflamatorio. En Díaz-Rubio,
E., ed. Controversias en Oncología. Farmitalia Carlo
Erba, 1991, pp. 87-100.
NICOLSON, M., y WARRINGTON, P. Chemotherapyinduced nausea and vomiting. En DODDS, L.J.
(ed.). Drug in use. Clinical case studies for
pharmacist, 21.a ed., London: The Pharmaceutical
Press, 1996, pp. 349-65.
VANDENBER,
G.A.
«New
developments
in
chemotherapy for metastatic breast cancer».
Anticancer Drugs, 1994; 5: 251-259.
TOLCHER, A.W., y GELMON, K.A. «Interim results of
a phase I/II study of biweekly paclitaxel and
cisplatin in patients with metastatic breast cancer».
Semin Oncol, 1995; 22 (Suppl 8): 28-32.
CASO PRACTICO
PLANTEAMIENTO
Paciente de 58 años de edad,
diagnosticada e intervenida por neoplasia
de mama en mayo-92 con histología de
carcinoma ductal infiltrante, estadío III-A
(pT3, N1b, MO, receptores estrogénicos
negativos) y tratada con quimioterapia
adyuvante (6 ciclos del esquema FAC:
ciclofosfamida,
adriamicina,
5fluorouracilo). En mayo-95 presenta
recaída ósea y pericárdica tratada con
vinorelbina y mitoxantrona, con respuesta
parcial y posterior tratamiento con
tamoxifeno y radioterapia. En noviembre96 presenta agudización de clínica
dolorosa con afectación del estado
general y elevación de marcadores junto
con múltiples imágenes metastásicas
óseas, por lo que se propone tratamiento
con paclitaxel/cisplatino.
Ingresa para la administración del
primer ciclo. La exploración física no
muestra hallazgos relevantes desde el
punto de vista oncológico. Analítica: CEA
261, CEA-15,3 mayor de 300.
Hemograma: Hto 32, Hb 10,9. Leucocitos
7.800 y Plaquetas 194.000. Glucemia
122, Fosfatasa alcalina 507 y resto de
parámetros bioquímicos dentro de la
normalidad.
Con fecha 18-12-96 la paciente
ingresa y recibe la pauta de hidratación
consistente en 1.000 ml de suero
fisiológico con 20 mEq de potasio cada 8
horas y 1,5 g de sulfato de magnesio
(12,5 mEq de magnesio). Además, antes
y después de la administración de
cisplatino se administran 125 ml de
manitol 20%.
La premedicación del paclitaxel sigue el
esquema siguiente:
Día 0: Dexametasona, 20 mg iv a las
24 horas (12 horas antes del paclitaxel).
Día 1: Dexametasona, 20 mg iv a las
6 horas (6 horas antes del paclitaxel).
– 752 –
Terapéutica en enfermedades neoplásicas
Dexclorfeniramina, 5 mg iv a las 11.30
horas (30 minutos antes del paclitaxel).
Cimetidina, 300 mg iv a las 11.30
horal (30 minutos antes del paclitaxel).
El día 19-2-97 se le administra el
primer ciclo de quimioterapia: paclitaxel
135 mg/m2 (220 mg dosis total) en
infusión de 3 horas y, a los 30 minutos,
cisplatino 100 mg/m2 (160 mg dosis total)
en 1 hora. El control de la tensión arterial,
pulso y frecuencia respiratoria cada 15
minutos durante la 1.a hora revela una
leve reacción de hipersensibilidad que
cursa con hipotensión y enrojecimiento
facial y que va desapareciendo durante la
20 y 30 horas tras la administración de
paclitaxel. La pauta antiemética consiste
en 3 mg de granisetron iv, antes de la
administración del cisplatino, y 1 mg oral
cada 12 horas durante tres días.
Se contacta con el Servicio de
Farmacia para consultar la necesidad y
pauta de aplicación de medidas
específicas para la extravasación del
cisplatino. Se aplican infiltraciones
subcutáneas de 0,2 ml de tiosulfato
sódico 1/6 M y se reinicia la
administración de cisplatino por otra vía
dada la liviandad de la extravasación.
La paciente no presenta síntomas de
toxicidad aguda inmediata tras el 1.er ciclo
de quimioterapia; sin embargo, al finalizar
el 2.° ciclo presenta neurotoxicidad grado
2, mucositis grado 2 y alopecia grado 3.
CUESTIONES
– ¿Por qué es necesario el tratamiento
de hidratación previo a la administración
de cisplatino?
– Respecto al paclitaxel: ¿Es correcta
la premedicación que recibe la paciente
para evitar la reacción de hipersensibilidad
asociada a la especialidad farmacéutica
Taxol®?) Qué ventajas conlleva la
perfusión de paclitaxel en 3 horas frente
a la perfusión continua de 24 horas?) Por
qué es importante que se respete el orden
de administración entre el paclitaxel y el
cisplatino?
– Los
protocolos
antieméticos
utilizados dependen del potencial
emetógeno del citostático. ¿Estaría
justificada la pauta antiemética prescrita
en este caso?
– ¿Están descritos en la bibliografía los
efectos secundarios que presenta la
paciente al finalizar el 20 ciclo de
quimioterapia?
– Problemática relacionada con la
extravasación del cisplatino.
DISCUSION
Los esquemas de quimioterapia
utilizados en la paciente sufren
modificaciones en función de la evolución
y respuesta clínica. Así, el último escalón
de tratamiento implica el empleo de
paclitaxel, fármaco perteneciente a una
nueva generación de antineoplásicos, los
taxanos. El paclitaxel es uno de los
citostáticos
más
recientemente
integrados en la quimioterapia de
combinación
de
la
enfermedad
metastásica que, junto con el cisplatino,
consigue mejorar la supervivencia y la
calidad de vida de los pacientes.
La toxicidad más importante del
cisplatino tiene lugar a nivel renal. Puede
producirse una insuficiencia renal aguda
– 753 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
dependiendo de la dosis total administrada
y que conduce a una reducción
significativa (30-60%) del aclaramiento de
creatinina. Esta nefrotoxicidad del
cisplatino, así como el peligro de aparición
de lesiones vesicales, puede disminuir o
desaparecer con una buena hidratación.
La paciente recibe correctamente la pauta
estandarizada de hidratación, con
suplementos de potasio y magnesio para
prevenir la hipomagnesemia e hipokaliemia
como consecuencia de lesiones a nivel del
túbulo renal.
Las características físico-químicas del
paclitaxel (insoluble en agua) obliga a la
utilización del excipiente graso Cremophor®
(aceite de ricino polioxietilenado), al que
se
le
imputan
reacciones
de
hipersensibilidad causadas por una
liberación local de histamina a partir de
los mastocitos. Para evitar estas
reacciones, los pacientes reciben
premedicación antes de iniciar cada uno
de los ciclos con Taxol®. Aunque la
paciente recibe premedicación, presenta
una leve reacción de hipersensibilidad
durante la primera hora de infusión que
no obliga a interrumpir la administración
del citostático, manteniéndose el control
de las constantes vitales durante el resto
de la infusión.
Otro punto a tratar es la optimización
del tiempo de infusión de paclitaxel.
Estudios clínicos demuestran que la
infusión en 3 horas, frente a la perfusión
continua de 24 horas, reduce la incidencia
de neutropenia grave y la eliminación de
neutropenia febril, principales efectos
secundarios dosis dependientes del
fármaco. A su vez, esta nueva pauta de
administración favorece la administración
ambulatoria con las correspondientes
ventajas tanto para el personal de
enfermería como para el paciente.
La quimioterapia de combinación
paclitaxel-cisplatino requiere mantener
una secuencia de administración, primero
paclitaxel y posteriormente cisplatino, ya
que el aclaramiento plasmático de
paclitaxel disminuye cuando éste se
administra después del cisplatino, con el
consiguiente aumento de toxicidad. Esto
motiva que la paciente reciba el paclitaxel
antes de la dosis de cisplatino.
La quimioterapia empleada en los
tumores de mama conlleva un riesgo de
emesis elevado. En nuestro caso, el
esquema terapéutico lleva protocolizada
la pauta antiemética en función del
potencial emetógeno de los citostáticos
implicados. Dado que el cisplatino a altas
dosis es muy emetógeno, el empleo de un
antagonista de la 5-hidroxitriptamina,
granisetron, junto con dexametasona
(incorporada en la premedicación del
paclitaxel) estaría plenamente justificado.
Uno de los inconvenientes inherentes a
cualquier esquema de quimioterapia es la
toxicidad. Así la neurotoxicidad en grado
2, descrita tras el 20 ciclo de
quimioterapia, está imputada tanto al
paclitaxel como al cisplatino, siendo la
frecuencia
y
gravedad
de
las
manifestaciones neurológicas dosis
dependientes. Por otra parte, la mucositis
suele presentarse en los tratamientos con
paclitaxel con una tasa de incidencia que
oscila alrededor del 30%. Asimismo, la
alopecia aparece frecuentemente después
del 11 ciclo de administración de
paclitaxel.
Uno de los riesgos de la administración
– 754 –
Terapéutica en enfermedades neoplásicas
intravenosa de los citostáticos es su
extravasación. La paciente sufre una
extravasación de cisplatino y, tras
contactar con el Servicio de Farmacia, se
aplican las medidas específicas que señala
el protocolo de extravasaciones.
Actualmente, el tiosulfato sódico 1/6M no
está comercializado en España.
– 755 –
ESQUEMA DE TRATAMIENTO DEL CANCER COLORRECTAL
YNFANTE MILA, J.I. (FCO. ADJUNTO), GARCIA MARTINEZ, L. (FIR III),
CREMADES DE MOLINA, J.M. (BECARIO), GARRIDO MARTINEZ, M.T. (BECARIA)
Coordinador: YNFANTE MILA, J.I.
Hospital Juan Ramón Jiménez (Huelva)
INTRODUCCION
El cáncer colorrectal (CCR), es, tras el
de pulmón en el hombre y el de mama en
la mujer, el segundo en incidencia y
mortalidad.
ETIOLOGIA
En efecto, en los países occidentales
afecta a una de cada 20 personas y entre
los factores etiológicos se ha descrito una
cierta predisposición en individuos con
antecedentes familiares o historia de
poliposis familiar, así como también se ha
demostrado, por estudios experimentales
y epidemiológicos, la estrecha relación
con determinados hábitos alimentarios,
tales como ingesta abundante de
proteínas y grasas animales, alto
contenido en azúcares refinados y pobre
en fibra.
Todo ello provoca una alteración de la
flora intestinal, un aumento del
colesterol y ácidos y sales biliares, los
cuales, al alcanzar el intestino son
transformados
en
productos
potencialmente carcinógenos. La falta de
fibra disminuye el volumen de las heces
y enlentece el tránsito intestinal,
aumentando la concentración de esos
productos y el tiempo de contacto con la
pared intestinal.
Tabla I
CLASIFICACIÓN TNM
T0
Tis
T1
T2
T3
T4
N0
N1
N2
N3
M0
M1
– 756 –
No hay evidencia de tumor primitivo.
Tumor «in situ».
Tumor invade submucosa.
Tumor invade muscular propia.
Tumor llega hasta la subserosa en tejidos
perirrectales o pericólicos.
Invasión de la cavidad peritoneal u
órganos contiguos.
Ausencia de metástasis ganglionares.
1 a 3 ganglios infiltrados.
4 o más ganglios infiltrados.
Metástasis en ganglios centrales.
No hay metástasis a distancia.
Metástasis a distancia.
Terapéutica en enfermedades neoplásicas
CLASIFICACION
Dukes, se acompaña de quimioterapia y en
algunas ocasiones de radioterapia.
A lo largo del tiempo se han ido
modificando los estadíos, siendo la
expresada en la tabla I, la más aceptada
actualmente. En la tabla II, se indican las
equivalencias
entre
distintas
clasificaciones.
Tabla II
EQUIVALENCIA DE CLASIFICACIONES
0
I
II
III
IV
T1-3
T1-2
T3-4
T
T
N0
N0
N0
N1-3
N
M0
M0
M0
M0
M1
Estadío
Estadío
Estadío
Estadío
A de Dukes
B de Dukes
C de Dukes
D de Dukes
3. TRATAMIENTO
El tratamiento siempre pasa por la
cirugía, bien sea con intención curativa o
paliativa y salvo en el caso de estadío A de
4. PRONOSTICO
Hay determinados factores que
estadísticamente juegan en contra de la
supervivencia de los pacientes como son:
– Edad (peor cuanto más joven).
– Estadío preoperatorio (peor cuanto
más avanzado).
– Número de ganglios infiltrados (peor
si pasa de tres).
– Elevación preoperatoria de CEA
(Antígeno Carcino-Embrionario).
– Grado de diferenciación del tumor
(peor si poco diferenciado).
– Tipo de quimioterapia (mejor con los
esquemas actuales).
– «Performance status» (peor cuanto
más bajo Índice de Karnofsky) (tabla III).
Tabla III
TABLA
DE VALORACIÓN DE LA ACTIVIDAD FÍSICA (PERFORMANCE STATUS)
Indice de Karnofsky
100 Actividad normal.
090 Algunos signos o síntomas.
080 Actividad normal pero con esfuerzos.
070 Se cuida por sí sólo, pero es incapaz de una actividad normal.
060 Requiere asistencia ocasional.
050 Requiere asistencia frecuente.
040 Requiere asistencia especial; está encamado.
030 Precisa hospitalización.
020 Hospitalizado; precisa tratamiento de sostén.
010 Moribundo.
Escala de Zubrod-ECOG-OMS
0
No evidencia clínica de enfermedad (Karnofsky 90-100).
1
Paciente sintomático, pero con actividad normal (Karnofsky 70-80).
2
Se cuida por sí sólo pero no puede trabajar (Karnofsky 50-60).
3
Frecuentes cuidados médicos (> 50 % del tiempo encamado) (Karnofsky 30-40).
4
Incapacitación grave. Encamado permanentemente (Karnofsky 10-20).
– 757 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
OBJETIVO
Promover el acercamiento de una de
las patologías tumorales más frecuentes
en el mundo occidental, con especial
hincapié en su relación etiológica con los
hábitos dietéticos, su clasificación y su
tratamiento. Estudio de un caso que
ilustra varias alternativas terapéuticas y la
intervención farmacéutica en la mejora de
la calidad asistencial.
METODOLOGIA
– Descripción de la patología.
– Consideraciones terapéuticas.
– Papel de la modulación bioquímica.
– Conocimiento de los procedimientos
de administración.
– Posibilidad
de
actuación
farmacéutica.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
CABALLERO, G.; AUSMAN, R., y QUEBBEMAN, E.
«Long term ambulatory continuous iv infusion of
5-FU for the treatment of advanced
adenocarcinomas». Cancer treatment reports.
1985; 69(1): 13-15.
DE VITA, V.T.; HELLMAN, S., y ROSENBERG, S.
Cáncer. Principios y práctica de oncología.
Barcelona: Salvat eds., 1984.
DIAZ RUBIO, E.; CORTES, H.; ESTAPE, J.; GARCIA
CONDE, J.; GONZALEZ BARON, M.; HERRANZ,
C.; LOPEZ LOPEZ, J.J., y VILARDIU, P.
Controversias en oncología, Barcelona: Ed. Doyma,
1991.
DIAZ-RUBIO, E., y GUILLEM PORTA, V. Oncología
médica. Guía de prescripción, Madrid: IM&C, 1995.
DOMINGUEZ, S.; VALVERDE, J.J., y DIAZ RUBIO, E.
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En GONZALEZ BARON (ed.). Factores pronósticos
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España ed., 1995, pp. 136-151.
HAMILTON, J.M.; SZNOL, M., y FRIEDMAN, M.A. «5Fluoruracilo más levamisol: tratamiento adyuvante
eficaz del cáncer de colon». En DE VITA, V.T.,
HELLMAN. S., ROSENBERG. S.A. Avances en oncología
1990. Ed. Española. Barcelona: Espaxs, S.A.,
1991, pp. 146-161.
MOERTEL, C.; FLEMING, T.; MACDONALD, J.J., et al.
«Effective surgical adjuvant therapy of colon
carcinoma. A national intergroup study». N. Eng.
J. Med. 1990; 322: 352-358.
NIH Consensus conference on adjuvant therapy for
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Assoc. 1990; 264: 1444-1450.
ROSELL, R.; ABAD, A.; MONZO, M., y MOLINA, F.
Oncología médica, Madrid: Ediciones Ergon, S.A.,
1995.
VAN GROENIGEN, C.J.; VERMORKEN, J.S.; MEIJER,
S.; GALL, H., y PINEDO, H.M. Experience with the
infusor, a simple delivery system for continuous
infusion chemotherapy (CIC). ESMO 1986; (295).
CASO PRACTICO
PLANTEAMIENTO
Paciente de 43 años, fumador, bebedor
normal, le gusta sobre todo la carne y las
comidas «con mucho pique» y mucha sal,
apenas si toma fruta ni verduras. Peso 90
kg.
Diagnosticado de adenocarcinoma
mucinoso de ciego, es intervenido
quirúrgicamente en mayo de 1991. La
bioquímica, hemograma, RX de tórax y
ecografía abdominal preoperatorias, fueron
normales.
Inicia tratamiento, según esquema
terapéutico vigente entonces, con tegafur
100 mg +uracilo 224 mg (1-1-1-1) x 21
días y revisiones cada 6 meses.
Continúa asintomático hasta diciembre
de 1993, sólo es de resaltar aumento de
peso, colesterol y triglicéridos. En esa
fecha se aprecia elevación de CEA (11
ng/ml) y en TAC de control «imagen
compatible con recidiva local entre psoas
y asa intestinal».
– 758 –
Terapéutica en enfermedades neoplásicas
Se practicó segunda intervención en
febrero de 1994 y una tercera en
diciembre de 1994, esta vez paliativa por
encontrar zonas tumorales en retro
peritoneo, consideradas irresecables.
Ante la evidencia, comprobada por
TAC, de progresión del tumor, en abril de
1995, reinicia quimioterapia, esta vez con
5-fluoro uracilo (5-FU) + ácido folínico
(AF) a dosis bajas en esquema de
tratamiento semanal, tolerando bien el
tratamiento.
Se mantiene estable, hasta que en
noviembre de 1996 se comprueba nueva
progresión de la recidiva, por lo que se
decide utilización de CPT-11 (irinotecán)
conseguido
como
medicamento
extranjero, en enero de 1997 a dosis de
612 mg (peso 74 kg, S.C.: 1,75 m2). Es
preciso añadir posteriormente granisetron,
loperamida y atropina.
En marzo de 1997 es ingresado por
cuadro diarreico agudo, fiebre y lipotimia.
En el hospital se suspende irinotecán y
se instaura tratamiento radioterápico y
cambio de quimioterapia a 5-FU en
infusión continua a dosis de 260 mg/m2,
con la que sigue actualmente.
CUESTIONES
– Comentarios al tratamiento.
– Papel del ácido folínico, granisetron,
loperamida y atropina.
– Alternativas terapéuticas.
– ¿Es preciso mantener ingresado al
paciente para el tratamiento actual?
DISCUSION
El tratamiento inicial de este paciente
con la asociación de uracilo + tegafur,
actualmente, ha cambiado su indicación
principal hacia el carcinoma gástrico y
además no es muy eficaz.
Desgraciadamente el CCR mantiene un
alto grado de quimiorresistencia, y
prácticamente desde hace más de 30
años el 5-FU es el citostático de elección
en la primera línea de tratamiento. Lo que
se ha ido modificando con el tiempo son
las dosis, forma de administración y
asociaciones. Centrándonos en el cáncer
de colon, se ha pasado de la
administración en embolada, más
mielotóxica, debido a las altas
concentraciones alcanzadas en poco
tiempo, a la infusión continua, mucho
mejor tolerada y más efectiva al mantener
el fármaco más tiempo en contacto con
el tumor.
En cuanto a las combinaciones con
otros citostáticos, aunque se han
ensayado muchas, ninguna se ha
mostrado más efectiva.
El concepto de modulador se puede
entender como la adición de otro fármaco,
citotóxico o no (diferencia con
sinergismo), que aumenta la actividad
terapéutica del citostático, alterando
farmacológicamente sus vías metabólicas
intracelulares. Para el 5- FU, esto se
puede llevar a cabo:
– Inhibiendo la DHFR (Dihidro folato
reductasa) † Aumenta el FdUMP
(metabolito activo del 5-FU)
• Además de enlentecer recuperación
de folatos por:
* Incremento de los poliglutamatos
(metotrexato).
* Incremento de los pirofosfatos
– 759 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
Tabla IV
ESQUEMAS
Línea Citostático
a
1.
ACTUALES DE TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE COLON
Modulador
Duración
5-FU
450 mg/m2/semana
LEVAMISOL
1 año
150 mg po x 3 días/2
semanas
5-FU
500 mg/m2/7 días
AC. FOLÍNICO
600 mg/m2
Denominación
Náuseas (56)
Diarreas (47)
Estomatitis (28)
6 semanas Diarreas (40)
Dosis alta,
semanal
5-FU
AC. FOLÍNICO
400 mg/m2 x 5 días 200 mg/m2
Diarreas (14)
Dosis alta,
Estomatitis (14) mensual
Hematológ. (12)
5-FU
425 mg/m2 x 5
d/mes
Estomatitis (26) Dosis baja
Diarreas (14)
AC. FOLÍNICO
20 mg/m2
5-FU
250-300 mg/m2/días
2.a
Toxicidad (%)
70 días
S. Mano-pie (23) Infusión
Estomatitis (3)
continua diaria
5-FU
3,5 g/m2/48 h/7 días
Mucositis (11)
Diarrea (12)
IRINOTECAN
350 mg/m2/21 días
Neutropenia
Diarrea
Vómitos
S. Colinérgico
RALTITREXED
3 mg/m2/21 días
Diarrea (14)
Leucopenia (14)
(PALA (fosfoacetilaspártico)).
– Potenciando la inhibición de la
Timidilato Sintetasa (TS) (ácido folínico)
Sí han demostrado su validez en
varios ensayos clínicos las asociaciones
con levamisol(L), un antihelmíntico, que
provoca un aumento de la inmunidad en
pacientes en los que está alterada
(efecto inmunorrestaurador), y con el
(AF), cuya presencia favorece la
formación de un complejo ternario con el
FdUMP en su acción inhibidora de la TS.
Con
las
pautas
terapéuticas
introducidas en los últimos años se ha
IC 2 días/semana
logrado reducir el riesgo de recidiva local
en un 33% y aumentar la supervivencia
desde un 55% a un 71 %.
En esencia se pueden encontrar
resumidas en la tabla IV, los esquemas,
que se han mostrado eficaces en el
estadío III. Aún hay cierta controversia en
si emplearlos en el estadío II.
Con respecto a la primera línea de
tratamiento, el hecho de que coexistan
varias pautas indica que ninguna es
claramente superior; hoy en día continúan
en marcha varios ensayos clínicos, que
tratan de dilucidarlo. El escoger una u otra
está en función de preferencias personales
y algunas consideraciones:
– 760 –
Terapéutica en enfermedades neoplásicas
A igualdad de efectividad es preferible
la pauta de AF frente a la de L por la menor
duración y en general por la seguridad de
cumplimiento de la administración iv de
AF, frente a la toma por vía oral del L.
La toxicidad de los distintos esquemas
de asociación 5-FU+AF varía y suele ser
la responsable de elegir uno u otro.
En el caso que nos ocupa el paciente
mostró progresión tumoral a pesar de la
primera línea de tratamiento por lo que se
intentó con la segunda, irinotecán. El
espectro de toxicidad de este fármaco fue
el causante de su hospitalización y retirada
prematura, éste incluye, entre otros
náuseas y vómitos (granisetron), diarreas
–aunque cedieron al principio a loperamida,
se
fueron
agravando
(hasta
7
deposiciones/día) y provocando infección,
fiebre y deshidratación, motivo del
ingreso– y un cuadro específico de este
fármaco, el síndrome colinérgico, razón por
la que se incluyó atropina en el
tratamiento.
Otra posible alternativa terapéutica
puede constituirla un nuevo fármaco, el
raltitrexed, pero con una toxicidad también
gastrointestinal, por lo que no se utilizó.
Para la administración intravenosa
continua
se
precisaba
mantener
hospitalizado al paciente, por la
manipulación de equipos, soluciones y
vías o utilizar alguna bomba de infusión
continua, generalmente muy cara y de
escasa disponibilidad. A sugerencia de la
Unidad de Manipulación de Citostáticos
del Servicio de Farmacia, se utilizó un
infusor, ya empleado en la Unidad del
Dolor, que permite la administración
continuada durante 5 días sin ninguna
manipulación. Se trata de un cilindro que
aloja un globo de látex y gracias a la
combinación de la presión ejercida por el
globo y un capilar en el extremo del tubo,
que regula perfectamente la salida a un
ritmo de 0.5 ml/h, se consigue el efecto
deseado, pudiendo permanecer el
paciente en su domicilio, como es el caso
de nuestro paciente.
Aunque existen infusores de 24 h, no
son tan útiles pues la frecuencia es mucho
mayor y de 7 días, que no son tan bien
aceptados por su mayor tamaño y
dificultad en disimularlo.
– 761 –
FARMACOLOGIA DEL CARCINOMA COLORRECTAL
FERRIOLS LISART, F. (BECARIO), PEREZ JIMENEZ, M., FUENTES ORTIZ, M.a D.
Coordinador: MAGRANER, J.
Hospital Clínica Universitario, Valencia
INTRODUCCION
El carcinoma colorrectal (CCR) constituye
un importante problema de salud pública. Su
incidencia ha permanecido constante durante
los últimos 30 años, con unas tasas de 4550 casos por 100.000 habitantes/año, siendo
la segunda neoplasia más frecuente tras el
cáncer de pulmón en el hombre y el de mama
en la mujer. En los países occidentales afecta
a una de cada 20 personas.
El cáncer colorrectal presenta un patrón
de diseminación que incluye la vía linfática,
la vía hematógena, la diseminación local y
la implantación, hechos que son
determinantes en la historia natural de la
enfermedad. Sin embargo es importante
diferenciar la enfermedad colónica de la
rectal, ya que el patrón de recaídas es
diferente. El cáncer de colon suele recaer
a distancia en peritoneo o hígado y rara
vez presenta una recurrencia local,
característico del cáncer rectal, debido a la
dificultad para obtener márgenes
quirúrgicos de seguridad suficientes.
A pesar de los avances en el diagnóstico
precoz, la mortalidad por este tumor ha
sufrido sólo un pequeño descenso, de
manera que la supervivencia a los cinco
años permanece en un 45%. En el
momento del diagnóstico el 38% de los
pacientes presentan diseminación regional y
un 21% debuta con enfermedad
metastásica. Asimismo, un elevado
porcentaje de los casos que se consideran
curados con la cirugía, van a recaer en los
2-3 años siguientes a la intervención, por lo
que independientemente de los tratamientos
administrados, casi la mitad de los pacientes
con cáncer colorrectal siguen muriendo de
enfermedad metastásica o recurrente.
OBJETIVOS
Los objetivos del estudio son:
– Valorar las pruebas diagnósticas realizadas y su papel en el diagnóstico y
establecimiento del estadio tumoral.
– 762 –
Terapéutica en enfermedades neoplásicas
– Valoración de la cirugía y
quimioterapia en el tratamiento del CCR,
identificándose aquel agente que posee
una mayor efectividad.
– Valoración de las diferentes pautas
de administración del 5-Fluorouracilo (5FU), ya sea solo o junto con la
administración de diferentes moduladores.
– Valoración del Irinotecan como
alternativa al 5-FU en pacientes
quimiorresistentes a este fármaco.
METODOLOGIA
La identificación del caso se realizó
mediante la revisión de las diferentes
peticiones de quimioterapia recogidas en el
Servicio de Farmacia durante 1997.
Fueron seleccionadas aquellas peticiones
dirigidas al tratamiento del carcinoma
colorrectal, escogiéndose aquella que en
principio podría dar una visión más amplia
de la posibilidades farmacoterapéuticas en
el tratamiento del CCR, así como una
visión global de las diferentes pruebas
diagnósticas realizadas. Previamente se
había realizado una revisión bibliográfica
sobre las diferentes posibilidades
terapéuticas utilizadas en el tratamiento
del CCR, lo que nos permitió identificar y
justificar cada una de las pautas
farmacoterapéuticas aplicadas en nuestro
caso.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
BLEIBERG, H. «Role of chemotherapy for advanced
colorectal cancer: new opportunities». Semin
Oncol, 1996; 23(1 suplemento 3): 42-50.
BRUCKNER, H.W., y MOTWANI, T. «Chemotherapy of
advanced cancer of the colon and rectum». Semin
Oncol, 1991; 18: 443-461.
CUNNINGHAM, D. «Current status of colorectal
cancer: CPT-11 (irinotecan), a therapeutic
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3): 1-8.
FERRIOLS, R.; FERRIOLS, F., y ALOS, M. Does the
folinic acid improve the effectiveness of 5fluorouracil in metastatic carcinoma colorectal? A
meta-analysis of clinical trials. 4th European
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Simposyum on Clinical Pharmacy. Amsterdam, The
Netherlands, 1997.
FERRIOLS, R.; IGUAL, M.J.; FERRIOLS, F.; MAIQUES,
J., y ALOS, M. «Modulación bioquímica del
fluorouracilo. Influencia del interferón-ß y el
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colorrectal avanzado». XLII Congreso de la SEFH.
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GONZALEZ, M.; ORDONEZ, A.; GARCIA, M.L.; FELIU,
J.; ZAMORA, P., y ESPINOSA, E. «Factores
pronósticos en oncología». En DOMINGUEZ, S.,
VALVERDE, J.J.; DIAZ, E. Factores pronósticos del
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LABIANCA, R.; PESSI, M.A., y ZAMPARELLI, G.
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Guidelines and Future Prospects for Drug Therapy».
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SHIMADA, Y., ROUGIER, P., y PITOT, H. Efficacy of CPT11 (Irinotecan) as a single agent in metastasic
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WISEMAN, LR., y MARKHAM, A. «Irinotecan: A review
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efficacy in the management of advanced colorectal
cancer». Drugs, 1996, 52(4): 606-623.
The Advanced Colorectal Cancer Meta-Analysis
Project. «Modulation of Fluorouracil by leucovorin
in patients with advanced colorectal cancer:
Evidence in terms of response rate». J Clin Oncol,
1992, 10:896-903.
CASO PRACTICO
Varón de 48 años de edad. Fumador de
más de un paquete/día. Refiere indicios de
síndrome gripal con fiebre muy elevada
(>40°C). Fue tratado ambulatoriamente
con antitérmicos y reposo en cama no
mejorando.
– 763 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
En el momento del ingreso también
presenta tos seca y sudoración intensa,
con convulsiones febriles, dolor en ambas
fosas renales y pérdida de peso (más de
12 kg). Refiere desde hace más de un año
episodios intermitentes de rectorragias
que han ido acentuándose durante los dos
últimos meses.
Exploración: Impresiona de gravedad.
Tensión arterial: 80/40. Frecuencia
cardiaca: 88. Auscultación cardiaca:
Ruidos rítmicos sin soplos. Auscultación
pulmonar: Crepitantes en base izquierda.
Abdomen blando y depresible con dolor a
la presión en ambas fosas ilíacas.
Hepatomegalia de 5 cm. Maniobras
meníngeas: negativas. Radiografía y
ecografía abdominal: hígado aumentado
de tamaño con múltiples imágenes
nodulares. Tacto rectal: Hemorroides.
Enema opaco: Se observan lesiones en
mordedura de manzana a nivel del colon
sigmoideo. Colonoscopia: Se confirma
neoplasia en sigma. Biopsia: Se confirma
la presencia de un adenocarcinoma
moderadamente diferenciado que invade
estructuras adyacentes sin afectación
ganglionar.
Pruebas de laboratorio: Bioquímica:
CEA: 360.0 ng/ml. LDH: 315 mU/ml.
GGT: 72 mU/ml. GPT: 28 mU/ml. GOT:
21 mU/ml. Fosfatasa alcalina: 134 mU/ml.
Proteínas totales: 4,7g/dl. Resto de
parámetros bioquímicos normales.
Hematograma: Leucocitos 27,87 x 109/l
(Neutrófilos 90,6%, linfocitos 3,9%,
Monocitos 4,1%). Hematíes: 3,97(1012/l.
Hemoglobina: 11,4 g/dl. Hematocrito:
35%. Resto de parámetros dentro de la
normalidad.
Diagnostico: Neoplasia de sigma, con
metástasis hepáticas. Estadio D de Duke.
Shock séptico de foco no filiado.
En primer lugar se trata el shock séptico
que se consigue superar con la
administración de dopamina, expansores
plasmáticos y tratamiento antibiótico.
Posteriormente
es
intervenido
quirúrgicamente para la extirpación de la
masa neoplásica colónica mediante una
resección anterior y es citado en oncología
para tratamiento quimioterápico. En primer
lugar se le administra 5-FU: 400 mg/m2 y
Leucovorin: 200 mg/m2, durante cinco días
consecutivos en infusión de 15’-2 horas,
repitiéndose este esquema cada 28 días.
En principio se observa una respuesta
parcial con disminución de las lesiones
hepáticas, manteniéndose la enfermedad
estable hasta el ciclo 20, donde se observa
progresión de la misma, decidiendo sustituir
este esquema por la administración de
Irinotecan 350 mg/m2 en perfusión de 90’,
administrándose un total de 6 ciclos,
permaneciendo actualmente en estado
estacionario. Durante la administración de
los esquemas con 5-FU se observa un
performance status (PS) de 0 (según escala
Zubrod-ECOG-OMS), sin aparición de
efectos tóxicos graves, mientras que el PS
es de 1 tras la administración del Irinotecan.
CUESTIONES
1. ¿Qué función tienen las pruebas
diagnósticas realizadas?
2. ¿Por qué en el momento del
diagnóstico se debe definir claramente el
estadio tumoral?
3. ¿Cuál es el papel de la cirugía en el
carcinoma colorrectal (CCR) avanzado:
4. ¿Qué
papel
desempeña
la
quimioterapia en el CCR?
– 764 –
Terapéutica en enfermedades neoplásicas
5. ¿Qué agentes citotóxicos presentan
mayor actividad en el CCR?
6. ¿Cuál es el esquema óptimo de
administración del 5-FU?
7. ¿Cuál es el papel del ácido folínico
en los esquemas con 5-FU?
8. ¿Qué función desempeña la
poliquimioterapia en el tratamiento del
CCR avanzado?
9. ¿Qué ventajas puede presentar el
Irinotecan en el tratamiento del CCR
avanzado en pacientes refractarios al 5FU?
10. Papel de la radioterapia (RT) en el
tratamiento del CCR
DISCUSION DE LAS CUESTIONES
Cuestión n.° 1. Las diferentes pruebas
realizadas se pueden agrupar según su
finalidad en dos grupos, aquellas
encaminadas a determinar el diagnóstico
de certeza y aquellas encaminadas a
determinar la extensión de la enfermedad.
Entre las del primer grupo (diagnóstico de
certeza), encontramos el examen físico,
bioquímica sanguínea, presencia de
rectorragias, enema opaco colonoscopia
positivos.
La
confirmación
anatomopatológica se consigue mediante
biopsia de la lesión. Entre las pruebas
encaminadas a determinar la extensión de
la enfermedad encontramos: bioquímica
hepática, presencia elevada de marcadores
tumorales (CEA: 360 ng/ml) o la presencia
de una radiografía o ecografía patológica
que muestre presencia de metástasis, etc.
Una vez comprobada y revisadas todas
las pruebas se confirma el diagnóstico y
la extensión de la enfermedad.
Cuestión n.° 2. El estadio no sólo va
a servir como factor pronóstico en el CCR
sino que la clasificación del tumor en su
estadio correspondiente es fundamental
ya que de éste va a depender la utilización
de un determinado tratamiento. Así la
clasificación errónea de un tumor como
tumor avanzado, cuando realmente no lo
es, limita no sólo las posibilidades
terapéuticas aplicables, sino que incluso la
finalidad del tratamiento es distinta,
aplicándose
un
tratamiento
de
características paliativas, cuando por el
desarrollo evolutivo real del tumor le
correspondería un tratamiento curativo,
limitando así las perspectivas de
supervivencia del paciente.
En nuestro caso el estado evolutivo
tumoral corresponde al estadio D de Duke
que correspondería al estadio IV en la
clasificación TNM, en los que se incluirían
los tumores con metástasis a distancia en
el momento del diagnóstico. El
tratamiento indicado en estos casos sería
cirugía local y posterior tratamiento
quimioterápico
basado
en
la
administración de fluorouracilo.
Cuestión n.° 3. La cirugía es el único
tratamiento con intención curativa en el
CCR, por lo que jamás debe ser omitido,
incluso en los casos en los que la
enfermedad se presenta de manera
avanzada de entrada, los pacientes deben
ser intervenidos quirúrgicamente a fin de
evitar posibles complicaciones futuras.
Cuestión n.° 4. El papel de la
quimioterapia es distinto según se
administre ante un CCR avanzado o
localizado, en este segundo caso, la
administración
de
quimioterapia
adyuvante tiene como objetivo evitar la
aparición y desarrollo de posibles
micrometástasis, así como evitar posibles
– 765 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
recidivas locales (sobre todo en el caso
de cáncer rectal).
Sin embargo, la quimioterapia en el
CCR avanzado, no tiene potencial
curativo, sino que su empleo tiene una
finalidad
meramente
paliativa,
proporcionando una mejor calidad de vida
al paciente, aunque estudios recientes han
demostrado un pequeño beneficio en la
supervivencia,
estadísticamente
significativa, frente a aquellos a los que no
se les ha administrado.
Cuestión n.° 5. Una de las principales
características de este tipo de tumor es su
elevada quimiorresistencia, sobre todo al
grupo de citostáticos antibióticos
(bleomicina), resistencia mediada por el
gen MDR-1, o al grupo de agentes
alquilantes (ej: ciclofosfamida, cisplatino,
etc.) mediada por la presencia de elevados
niveles de glutation-S-transferasa. La
aparición de estas resistencias no es
característica de las células tumorales,
sino que parece ser que se encuentran ya
presentes en la mucosa colónica normal,
como un mecanismo de protección frente
a la absorción de diferentes sustancias
tóxicas presentes en el tracto intestinal.
Sin embargo el grupo de las
fluropirimidinas (5-FU) no se ve afectado
por estos mecanismos de resistencia, por
lo que son el grupo de agentes actuales
más eficaces en el tratamiento del CCR;
así, el 5-FU ha sido el citostático más
empleado en el tratamiento de este tipo de
tumor. Su acción radica en la inhibición de
la timidilato-sintetasa, enzima necesaria
para la síntesis de pirimidinas, y por tanto
básica para la síntesis de ADN.
Cuestión n.° 6. Se han observado un
amplio intervalo de respuestas con el 5FU. Con los esquemas actuales, los
índices de respuestas oscilan sobre el 3035%. Aunque las respuestas no son muy
importantes, la mejoría de la calidad de
vida que se observa, hace que su
administración valga la pena, siempre que
el régimen tenga una escasa toxicidad. Se
ha observado que conforme se incrementa
la dosis, se incrementa también el
porcentaje de respuestas, pero a expensas
de un aumento de su toxicidad, por lo que
su administración debe ser juiciosa, ya
que se trata de un tratamiento paliativo.
Actualmente podemos encontrar dos
esquemas tipo de administración de 5-FU:
a) en forma de bolo/perfusión corta o b)
en perfusión continua.
a) Bolo: Dentro de este esquema
podemos encontrar: 1) Administración
semanal, con una dosis de 5-FU que oscila
entre los 500 mg/m2 una vez a la semana
durante seis semanas y 2) Administración
mensual: con una dosis de 5-FU de 400
mg/m2 durante cinco días consecutivos,
repitiéndose cada 28 días.
El índice de respuestas es similar en
ambos esquemas, no encontrándose
diferencias
estadísticamente
significativas. Actualmente, se considera
que la verdadera tasa de respuesta en
esquemas de administración de 5-FU en
bolo o perfusión corta no supera el 10%.
b) Una
de
las
características
farmacocinéticas del 5-FU es su corta vida
media, por lo que se sugirió la
administración del 5-FU en perfusión
continua, consiguiéndose de esta forma
una mayor inhibición enzimática (de la
timidilato sintetasa), y una mayor
intensidad de dosis, ya que esta forma de
administración es menos mielotóxica,
pudiéndose alcanzar dosis que oscilan
entre 2-3,5 g/m2 a la semana, siendo la
– 766 –
Terapéutica en enfermedades neoplásicas
perfusión de 48 horas. El límite de
toxicidad viene determinado por la
aparición de mucosistis o el síndrome
mano pie. Los índices de respuesta para
estos esquemas de perfusión continua
oscilan sobre el 30-35% (frente al 10%
obtenido en la administración en bolo) .
Este índice de respuesta ha quedado
reflejado en diversos estudios, sin
embargo no se han obtenido diferencias
estadísticamente significativas en la
supervivencia
al
comparar
la
administración del 5-FU en bolo vs.
perfusión continua.
Actualmente, para el tratamiento de las
metástasis hepáticas, se están realizando
diversos ensayos clínicos basados en la
administración del 5-FU intrahepática (a
través de la arteria hepática) en vez de su
administración sistémica, ya que este tipo
de metástasis poseen una vascularización
dependiente de la arteria hepática,
mientras que el resto de parénquima se
nutre de la vena porta. Los resultados
obtenidos, en términos de respuesta
objetiva, son mejores que los resultados
obtenidos con quimioterapia sistémica,
pero su influencia sobre la supervivencia
no está demostrada.
Por tanto, hoy en día no existe todavía
un esquema de administración para el 5FU definido, que presente claramente
unas mejores respuestas en cuanto a
supervivencia frente al resto de
esquemas, por lo que la utilización de una
estrategia u otra depende de otros
criterios clínicos.
Cuestión n.° 7. El ácido folínico actúa
como modulador de la actividad del 5-FU.
Su administración junto al 5-FU permite la
formación de un complejo entre la
timidilato sintetasa, el fluorodeoxiuridilato
y el metilentetrahidrofolato, el cual en
presencia de folatos reducidos, produce
un mayor bloqueo de la timidilato
sintetasa.
Diferentes estudios han puesto de
manifiesto el mayor índice de respuestas
y supervivencias conseguido mediante la
administración de los diferentes esquemas
con 5-FU/Ac. folínico que con únicamente
5-FU,
siendo
estas
diferencias
estadísticamente significativas. Sin
embargo, actualmente no se ha podido
determinar cuál es la dosis precisa de ác.
folínico necesaria para obtener unas
mayores repuestas y supervivencias. Así,
en un estudio realizado por la Clínica Mayo
se observó que los protocolos que
empleaban 5-FU/ácido folínico obtenían
mejores porcentajes de respuestas que
con el empleo de 5-FU solo, siendo estas
respuestas mayores cuando las dosis de
ácido folínico son bajas. Sin embargo no
está claro todavía el papel del 5-FU/ácido
folínico cuando se intenta comparar
supervivencias, existiendo hoy en día trabajos contradictorios que apoyan tanto el
incremento de la supervivencia con la
administración de este esquema, como la
no existencia de diferencias de
supervivencia entre ambos esquemas (5FU/ácido folínico vs. 5-FU).
Actualmente se están estudiando otros
posibles moduladores del 5-FU como
pueden ser los interferones, el levamisol o
el ácido fosfonoacetilaspártico (PALA), que
sin embargo no mejoran los resultados
obtenidos con la asociación 5-FU/ácido
folínico y sí potencian la toxicidad del
tratamiento.
Hoy en día los esquemas más
ampliamente utilizados en el tratamiento
del CCR avanzado son las combinaciones
– 767 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
de 5-FU/ácido folínico o 5-FU en perfusión
continua.
Cuestión n.° 8. Debido al bajo
porcentaje de respuestas obtenidos con el
fluorouracilo, se han realizado diversos
estudios donde a éste se le han asociado
diversos agentes antineoplásicos, sin
embargo estas asociaciones no han
mejorado los resultados obtenidos con el
5-FU o 5-FU/ácido folínico. Entre los
agentes ensayados se encuentran el
cisplatino, metrotexato o nitrosureas.
Cuestión n.° 9. La potencial utilidad
del Irinotecan (CPT-11) en el tratamiento
del CCR avanzado, se puso de manifiesto
desde las primeras fases de su desarrollo,
debido a su capacidad de inhibir la
topoisomerasa I, enzima que se encuentra
sobreexpresado en los pacientes con CCR.
Ensayos clínicos en fase II realizados
posteriormente en EEUU, Japón y Europa
pusieron de manifiesto la actividad del
CPT-11 en el CCR.
Las tasas de respuesta objetiva
obtenidas en estos estudios oscilaban
entre el 17-27%, similares a las obtenidas
mediante la administración de 5-FU en
monoterapia. Pero la principal ventaja que
se ha deducido de estos estudios es el
elevado índice de respuestas obtenidas en
pacientes con CCR refractarios al 5-FU,
tasa de respuestas que oscilan entre 1530%, similar a la obtenida en pacientes no
tratados con quimioterapia. Esta similitud
en las tasas de respuestas obtenidas en
pacientes tratados y no tratados con 5-FU
inciden sobre la posibilidad de la ausencia
de resistencias cruzadas entre el 5-FU y
el CPT-11.
La aportación del CPT-11 como
tratamiento alternativo a la quimioterapia
basada en el 5-FU es muy importante
sobre todo para los pacientes con CCR
avanzado refractarios al 5-FU. En la
actualidad el tratamiento para este tipo de
pacientes consistía en la administración
del 5-FU junto con diferentes moduladores
o en poliquimioterapia, obteniéndose unas
tasas de respuesta que apenas alcanzaban
el 10%. La administración a estos
pacientes del CPT-11 se va a traducir en
la obtención de tasas de respuestas
objetivas muy superiores, siendo éstas del
orden del 15-30% con una mediana en la
duración de la respuesta de alrededor de
7-8 meses. No hay sin embargo un
esquema de administración claramente
definido para el CPT-11, variando éste
entre 150 mg/m2 cada dos semanas hasta
350 mg/m2 cada tres semanas.
Así, pues, pese a los resultados
favorables obtenidos con el CPT-11 y
debido a la ausencia de resultados
concluyentes que determinen qué
esquema
posee
una
relación
eficacia/toxicidad más óptima, se
recomienda la utilización de este fármaco
como segunda alternativa al tratamiento
con 5-FU, hasta que estudios posteriores
le sitúen en el lugar que le corresponde
dentro del arsenal farmacoterapéutico en
el tratamiento del CCR avanzado.
Cuestión n.° 10. La administración de
RT se limita únicamente al carcinoma
rectal debido a los diferentes patrones de
recaídas que presenta el cáncer de colon
(a nivel de peritoneo e hígado) frente al
carcinoma rectal, siendo en este más
– 768 –
Terapéutica en enfermedades neoplásicas
frecuentes las recaídas locales. Así,
actualmente la indicación más habitual de
la radioterapia en cáncer CCR es la
irradiación postoperatoria del cáncer de
recto, con el fin de evitar la aparición de
dichas recaídas locales, aunque los
mejores
resultados
se
obtienen
combinando ésta con quimioterapia (5FU).
– 769 –
TRATAMIENTO DEL CANCER DE PROSTATA
SEDANO FERNANDEZ, J., MACHUCA SANTA-CRUZ, I.
Coordinador: VILLALOBOS, J.L.
Hospital Clínico Universitario Virgen de la Victoria (Málaga)
INTRODUCCION
El cáncer de próstata es el segundo
cáncer en frecuencia detrás del de pulmón
en los países desarrollados.
Se trata de un tumor típico de ancianos
y se calcula que cuando es causa de
muerte, ésta ocurre en mayores de 75
años en el 60% de los casos. Por ello la
edad y la esperanza de vida son
fundamentales a la hora de elegir un
tratamiento.
La forma de expansión, puede ser
local, con invasión de las estructuras
vecinas como las vesículas seminales o el
cuello vesical, regional, a través de los
conductos linfáticos obturatriz e iliacos, o
diseminación hemática a los huesos,
pulmón o glándulas suprarrenales.
ESTADIAJE
El sistema más utilizado es el
propuesto por la Unión Internacional
Contra el Cáncer (UICC), conocido como
clasificación TNM, al que se le añade un
sistema de gradación histológica (G).
Los métodos diagnósticos que se
utilizan para realizar el estadiaje clínico
son habitualmente: el tacto rectal, la
determinación de antígeno prostático
específico (PSA) en sangre, la ecografía
prostática transrectal, la TAC abdominal y
la gammagrafía ósea.
CLASIFICACION TNM
T-TUMOR PRIMARIO
• TX: No se puede evaluar el tumor
primario.
• T0: No existen signos de tumor
primario.
• T1: Tumor evidente clínicamente, no
palpable o visible mediante técnicas de
imagen.
– T1a: Tumor detectado como
hallazgo fortuito en una extensión menor
– 770 –
Terapéutica en enfermedades neoplásicas
o igual al 5% del tejido resecado.
– T1b: Tumor detectado como
hallazgo fortuito en una extensión mayor
del 5% del tejido resecado.
– T1c: Tumor identificado mediante
punción biópsica (por ejemplo a
consecuencia de un PSA (Antígeno
prostático específico) elevado.
• T2: Tumor limitado a próstata.
– T2a: Tumor que afecta a la mitad de
un lóbulo o menos.
– T2b: Tumor que afecta a más de la
mitad de un lóbulo, pero no a los dos
lóbulos.
– T2c: Tumor que afecta a los dos
lóbulos.
• T3: Tumor que se extiende a través
de la cápsula prostática.
– T3a: Extensión
extracapsular
unilateral.
– T3b: Extensión extracapsular bilateral.
– T3c: Tumor que invade la vesícula
seminal.
• T4: Tumor fijo que invade
estructuras adyacentes diferentes a las
vesículas seminales.
– T4a: Tumor que invade alguna de
las siguientes estructuras: cuello vesical,
esfínter externo, recto.
– T4b: Tumor que invade el músculo
elevador del ano y/o está fijado a la pared
pélvica.
N-GANGLIOS LINFATICOS REGIONALES
• NX: No se pueden evaluar los
ganglios linfáticos regionales.
• N0: No se demuestran metástasis
ganglionares regionales.
• N1: Metástasis en un solo ganglio
linfático, de diámetro máximo menor o
igual a 2 cm.
• N2: Metástasis en un solo ganglio
linfático, de diámetro máximo mayor de 2
cm, pero menor o igual a 5 cm, o en
varios ganglios linfáticos, ninguno de ellos
mayor de 5 cm de diámetro máximo.
• N3: Metástasis en un ganglio
linfático de diámetro máximo mayor de 5
cm.
OPCIONES DE TRATAMIENTO
ESTADIO T1A
El tratamiento ideal en este estadio es
el expectante, que consiste en la
realización de un seguimiento clínico con
tacto rectal y PSA.
En pacientes jóvenes (menores de 60
años) pueden estar justificadas la
prostatectomía radical o la radioterapia.
ESTADIOS T1B Y T2
El tratamiento estándar en el cáncer de
próstata localizado es la prostatectomía
radical.
La radioterapia es otra opción
terapéutica con resultados similares a la
cirugía radical en cuanto a supervivencia a
medio plazo, pero no en cuanto a largo
plazo (más de 15 años). La criocirugía no
tiene todavía un papel definido en el
tratamiento del cáncer de próstata
localizado. La actitud expectante es muy
discutida y quedaría reservada para
pacientes mayores de 70 años con
carcinomas bien diferenciados.
ESTADIO T3
– 771 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
Las posibilidades de curación con
cualquier forma de tratamiento en este
estadio son escasas. No existe ninguna
forma demostrada de tratamiento que sola
o combinada sea superior a las otras.
La prostatectomía radical sigue siendo
defendida
por
algunos
autores,
generalmente asociada a una o varias
formas de tratamiento (radioterapia u
hormonoterapia). Se ha propuesto la
hormonoterapia neoadyuvante (previa a la
cirugía), por espacio de tres meses, con la
intención de reducir el estadio, sin
embargo, hasta ahora no se ha logrado
demostrar beneficio alguno.
La resección transuretral de la próstata
se ha utilizado para mejorar la
sintomatología obstructiva. La radioterapia
externa es para otros autores el
tratamiento de elección en este estadio.
La quimioterapia neoadyuvante con
fosfato de estramustina está en fase de
estudio. La manipulación endocrina precoz
no tiene posibilidades curativas pero sí
reduce en un 70% de los casos la
sintomatología obstructiva, retrasa la
aparición de metástasis y puede prolongar
ligeramente la supervivencia.
ESTADIO T4
No existen posibilidades de tratamiento
curativo en este estadio, sólo tratamiento
paliativo:
– Manipulación endocrina precoz. Es
el método con menor número de
complicaciones.
– Radioterapia pelviana, para mejorar
la obstrucción de la salida vesical y la
obstrucción uretral.
– Resección transuretral de próstata.
ESTADIO N+ (N 1-3)
Las curaciones se deben considerar
anecdóticas ya que se trata de una
enfermedad metastásica al igual que la
radioterapia externa.
La prostatectomía radical no mejora la
supervivencia, pero sí el control local de
la enfermedad.
La manipulación endocrina precoz es
por el momento el mejor tratamiento.
ESTADIO M1
El tratamiento primario del cáncer
metastásico es principalmente la
manipulación hormonal.
Los estudios demuestran un ligero
beneficio con el tratamiento precoz
(paciente asintomático) frente al tardío
(dolores óseos o sintomatología urinaria).
Habitualmente el 70% de los cánceres
de próstata van a responder al tratamiento
hormonal, pero sólo por un período de
tiempo que oscila entre uno y tres años.
Más que alargar la vida del paciente, de
lo que se trata es de mejorar la calidad de
ésta.
TRATAMIENTO HORMONAL
El objetivo de este tratamiento es el
de frenar el estímulo androgénico sobre
las células cancerosas de la próstata. Los
principales andrógenos circulantes son la
testosterona y la dihidrotestosterona.
– 772 –
Terapéutica en enfermedades neoplásicas
Esto se puede conseguir por varías vías:
ABLACION DE LAS FUENTES
ENDOCRINAS
Orquiectomía: Dado que el 90% de la
testosterona circulante en sangre está
producida en los testículos, la
orquiectomía produce una marcada
reducción de sus niveles e induce una
remisión clínica en la mayoría de los
pacientes.
Suprarrenalectomía: Se utilizó para
suprimir los andrógenos procedentes de
la corteza suprarrenal en pacientes que
habían recidivado tras el tratamiento
endocrino primario. Sólo se obtuvieron
respuestas subjetivas. Actualmente no se
utiliza.
Hipofisectomía: Su finalidad es la de
frenar la secreción de ACTH aunque se
ha especulado también en que produce
una alteración de los niveles de
endorfinas que influyen en la percepción
del dolor.
SUPRESION DE LA SECRECION
HIPOFISARIA DE LH
Estrógenos:
Suprimen la secreción hipofisaria de
LH, aumentan los niveles de la proteína
transportadora de testosterona (SEBG),
disminuyen la síntesis de esteroides en el
testículo, aumentan la secreción de
prolactina y, en concentraciones muy
elevadas, disminuyen la síntesis de ADN
de las células cancerosas de la próstata.
El preparado más utilizado ha sido el
dietilestilbestrol (DES) a dosis de 1,3 y
5 mg. Su utilización ha sido muy discutida
debido al alto índice de complicaciones
cardiovasculares que producía que
estaban relacionadas con la dosis.
Actualmente no se utiliza en España.
Otros estrógenos que han sido
utilizados como el clorotrianiseno (24
mg/día), el fosfato de poliestradiol (40
mg/mes), la premarina (2,5 mg/8 horas) y
el etinil estradiol (0,6 mg/día) también se
han dejado de utilizar por terapias más
modernas,
con
menos
efectos
secundarios y más cómodas de
administrar.
Progestágenos:
Los efectos principales, además de
inhibir la secreción de LH, son su capacidad
de actuar como antiandrógenos al unirse a
los receptores de la testosterona y bloquear
la 5-alfa-reductasa (enzima que convierte
la testosterona en dihidrotestosterona) y
aumentar la actividad de la testosteronareductasa en el hígado. No producen
ginecomastia como los estrógenos, ni
retención de sal y agua y no están
relacionados
con
fenómenos
tromboembólicos.
Los más utilizados han sido, el acetato
de medroxiprogesterona (30-500 mg/día),
acetato de megestrol (20-120 mg/día) y el
caproato de hidroxiprogesterona (1,5 g 2
veces por semana).
Análogos de la LH-RH
Son decapéptidos con algunos
aminoácidos diferentes a los de la LH-RH
– 773 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
y compiten con ella por los receptores
hipotalámicos,
consiguiendo
una
hipofisectomía química. Durante las dos
primeras semanas de tratamiento se
deben asociar a un antiandrógeno ya que
producen un incremento inicial de los
niveles de testosterona. Actualmente
estos compuestos son la base del
tratamiento endocrino del cáncer de
próstata. Entre los inconvenientes se
encuentran que producen sofocos y el
precio elevado.
Los más utilizados son el acetato de
leuprorelina (15 mg/2 meses), la
triptorelina (11,2 mg/3 meses), la
buserelina (cada 2 meses) y la goserelina
(10,8 mg/3 meses).
INHIBICION DE LA SINTESIS
DE ANDROGENOS
La testosterona se sintetiza a partir del
colesterol y el acetato a través de una
serie de reacciones bioquímicas en las que
actúan cinco enzimas. Los inhibidores de
estas cinco enzimas interferirán en la
síntesis de la testosterona y por lo tanto
pueden ser útiles en el tratamiento del
cáncer de próstata.
Los que más se han utilizado son, la
aminoglutetimida (500-1.000 mg/día) que
inhibe la 20,21 desmolasa y la 20 αhidroxilasa, el acetato de ciproterona
(100-300 mg/día) que inhibe la 17,20
desmolasa, la espironolactona que inhibe
la 17 α-hidroxilasa, y el ketoconazol
(1.200 mg/día) que inhibe la 17,20
desmolasa.
INHIBICION DE LA ACCION
DE LOS ANDROGENOS
Los antiandrógenos pueden ser
esteroideos como el acetato de
ciproterona, que además inhibe la síntesis
de testosterona y suprime el estímulo
hipofisario de la LH, y no esteroideos
como la flutamida (250 mg/3 veces al
día), la nilutamida (150 mg 1 vez al día) y
la bicalutamida (50 mg 1 vez al día). Entre
los efectos secundarios destacan la
ginecomastia, la diarrea (20% de los
tratados con flutamida), náuseas,
intolerancia al alcohol, o la disminución de
la adaptación a la oscuridad (nilutamida).
Con todos ellos ocurre el fenómeno del
«síndrome
de
la
retirada
de
antiandrógenos», que consiste en la
apreciación de una mejoría clínica y
analítica tras la supresión selectiva de
agentes en los que median receptores
hormonales esteroideos, en pacientes que
están siendo controlados en niveles de
castración de testosterona y que presentan
una progresión de la enfermedad.
INHIBICION DEL SINERGISMO
ANDROGENICO
Para ello utilizamos agentes que
inhiben la secreción de prolactina por la
hipófisis. Se han utilizado la levodopa y la
bromocriptina en estudios clínicos pero
ninguno ha producido respuestas
dramáticas o duraderas.
OBJETIVOS
– Conocer los métodos diagnósticos
disponibles para poder realizar el estadiaje
– 774 –
Terapéutica en enfermedades neoplásicas
clínico.
– Manejar la clasificación TNM para
poder estadiar el tumor y así conocer las
distintas opciones de tratamiento del
cáncer de próstata según el estadio en el
que se encuentre.
– Conocer las distintas opciones
terapéuticas para el tratamiento del cáncer
de próstata.
METODOLOGIA
–
–
–
–
–
Tacto rectal.
Determinación de PSA.
Ecografía prostática transrectal.
TAC abdominal.
Gammagrafía ósea.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
CATALONA, W.J. Prostate cancer. Grune & Stratton,
Inc. Orlando, 1984.
DE TORRES MATEOS, J.A. Cáncer de próstata.
Barcelona: Doyma, 1990.
KHOURY, S.; CHATELAIN, C.; MURPHY, G.; DENIS, L.,
y MECHALI, P. Prostate cancer in questions. Treatment 3th International Symposium on Recent
Advances in Urological Cancer. París, 1994
KOZLOWSKI, J.M., y GRAYHACK, J.T. «Carcinoma of
the prostate». En: GUILLENWATER, J.Y.;
GRAYHACK, J.T.; HOWARD, S.S., y DUCKETT, J.
Adult and Pediatric Urology. 3th edition. St Louis:
Mosby Year Book, 1996.
MURPHY, G.; KHOURY, S.; CHATELAIN, C., y DENIS,
L. Prostate cancer. 4th International Symposium
on Recent Advances in Urological Cancer.
Diagnosis and Treatment. París, 1994.
OLSSON, C.A., y BENSON, M.C. Cáncer de próstata
localizado. Clínicas Urológicas de Norteamérica.
Vol. 4, 1996. México, Mc Graw-Hill
Interamericana.
Prostate Cancer Trialist Collaborative Group. Maximal
androgen blocade in advanced prostate cancer: an
overview of 22 randomised trials with 3283 deaths
in 5710 patients. Lancet, 1995; 346: 265-269.
CASO PRACTICO
PLANTEAMIENTO
Varón de 73 años de edad con
dificultad miccional de 6 meses de
evolución que presentó cuadro de
retención aguda de orina, por lo que era
portador de sonda vesical.
Al tacto rectal se apreció una próstata
de mediano tamaño, irregular, bien
delimitada, con aumento de la
consistencia de ambos lóbulos y móvil.
La cifra de antígeno prostático
específico (PSA) en sangre fue de 17,6
ng/ml.
En la ecografía transrectal se apreció
una masa hipoccogénica en las regiones
central y periférica con posible afectación
de vesícula seminal.
Se
realizó
biopsia
prostática
ecodirigida, obteniéndose 3 cilindros de
cada
lóbulo.
El
resultado
anatomopatológico
fue
de
adenocarcinoma prostático Gleasson 7
(4+3) en los seis cilindros.
La gammagrafía ósea no detectó
metástasis.
Se
decidió
realizar
resección
transuretral de la próstata (RTU)
desobstructiva. El tejido resecado pesó
30 gramos y el informe histológico
confirmó
la
presencia
de
un
adenocarcinoma prostático Gleasson 7
(4+3) en la mayoría de los fragmentos.
Al mes de la intervención quirúrgica se
envió al paciente al servicio de
radioterapia para recibir 60 Gy sobre
pelvis y próstata en los siguientes 3
meses.
Al año de finalizar la radioterapia
externa el paciente se encontraba
– 775 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
asintomático, realizando micciones
normales; el tacto rectal mostró una
próstata pétrea y fija. Se realizó nueva
biopsia prostática, siendo el informe
anatomopatológico de adenocarcinoma
prostático Gleasson 8 (4+4). Las cifras
de PSA fueron de 70 ng/ml por lo que se
realizó nueva gammagrafía ósea, en la
que se apreciaron 5 depósitos de
captación sugestivos de metástasis en
columna lumbar, huesos ilíacos y una
costilla. En este tiempo se inicia
tratamiento hormonal consistente en
bloqueo androgénico completo con
triptorelina (3,75 mg/28 días) y flutamida
(250 mg/8h) por tiempo indefinido. A los
tres meses de iniciado el bloqueo
hormonal las cifras de PSA bajaron a 0,55
ng/ml.
A los 24 meses de iniciar el
tratamiento hormonal se comienza a
detectar un aumento progresivo de las
cifras de PSA que llegan a 10 ng/ml,
mientras, clínicamente el paciente se
encuentra asintomático. Se decide retirar
la flutamida y realizar nuevo control de
PSA al mes siendo éste de 5 ng/ml,
manteniéndose estable durante 4 meses.
A los 6 meses de retirar la flutamida las
cifras de PSA ascienden a 40 ng/ml y el
paciente comienza con dolores óseos que
ceden con la administración de
analgésicos no opiáceos, comenzándose
a la vez la administración de prednisona
(15 mg/día) obteniendo cierta mejoría
subjetiva durante 4 semanas con cifras
similares de PSA. Pasado este tiempo, el
paciente presenta un deterioro progresivo
del estado general, anemia y dolores
óseos generalizados que precisan la
administración de analgésicos opiáceos
con cifras de PSA de 100 ng/ml,
falleciendo a los dos meses.
CUESTIONES
– ¿Cuál es el estadio clínico inicial?
– ¿Por qué se optó por la RTU y
posterior radioterapia local?
– ¿Qué otras opciones de tratamiento
existían?
– ¿Por qué se optó por un bloqueo
androgénico total?
– De haber fallado el tratamiento
analgésico utilizado, ¿qué fármacos o
medidas terapéuticas habría tomado?
DISCUSION
Según los datos que nos aportan todas
las pruebas diagnósticas podríamos deducir
que el estadio clínico inicial del cáncer de
próstata del paciente es T3 N0 M0.
Al tratarse de un estadio localmente
avanzado, con PSA elevada que sugiere la
presencia de metástasis ocultas no
demostradas, con obstrucción del tracto
de salida vesical en un paciente de 73
años con una esperanza de vida inferior a
10 años, se optó por la RTU y posterior
radioterapia local; sin embargo, existían
otras opciones de tratamiento como son:
Hormonoterapia
neoadyuvante
a
radioterapia, radioterapia externa con
posterior
retirada
de
la
sonda,
hormonoterapia neoadyuvante a cirugía
– 776 –
Terapéutica en enfermedades neoplásicas
radical,
RTU
desobstructiva
y
hormonoterapia diferida y hormonoterapia
inmediata. Ninguna de ellas ha demostrado
ser superior a las otras.
La razón por la que se optó por un
bloqueo androgénico total es porque la
supervivencia aumenta ligeramente en
aquellos pacientes con enfermedad
metastásica mínima.
En el caso de que hubiese fallado el
tratamiento analgésico utilizado, se
habrían
adoptado
otras
medidas
terapéuticas como son los bifosfonatos
(clodronato), inyección de isótopos como
el estroncio o el samario y la radioterapia
localizada a metástasis óseas.
– 777 –
TERAPEUTICA EN EL CANCER DE OVARIO
DURAN PARRONDO, C. (FIR II), VALLE GINER, I. (FIR II), TORRES BONDIA, F.I.
(FIR I),
GISBERT GONZALEZ, S.L. (FIR III), CARMONA IBAÑEZ, G.
Coordinador: MARTI BONMATI, E.
Hospital General Universitario de Valencia (Valencia)
INTRODUCCION
El cáncer de ovario es el cáncer
ginecológico más frecuente y la cuarta
causa de muerte por cáncer en Estados
Unidos. El 60-80% de los casos se
presenta en estadio III o IV (afectación
abdominal o metastásica). Gracias a la
cirugía
citorreductora
y
a
la
quimioterapia sistémica con regímenes
con cisplatino un 30% de los pacientes
en estadio III obtienen una remisión
patológica completa. Sin embargo, el
70% de éstas presentan recidiva
peritoneal y las opciones terapéuticas
son poco esperanzadoras (1).
El cáncer de ovario de células
epiteliales normalmente es asintomático o
se asocia con molestias leves como náuseas y alteraciones abdominales de la
zona inferior, que a menudo desaparecen
o se tratan sintomáticamente. Cuando los
síntomas aparecen, es indicativo de que la
enfermedad está avanzada. El dolor
abdominal es inespecífico y puede
aparecer sensación de compresión en la
espalda y recto (2).
El marcador tumoral que se puede
detectar es el CA125 (glucoproteína
asociada al epitelio celómico) que presenta
valores elevados en el 82-96% de las
enfermas con tumores epiteliales ováricos
(especialmente en adenocarcinoma
seroso). El valor normal es de hasta 35
U/ml y su especificidad es del 97%, y
sólo se detecta en el 1% de personas
sanas. En el seguimiento de las enfermas
operadas presenta una correlación del
90% con la respuesta al tratamiento y la
recidiva. El grado de descenso tras el
tratamiento tiene valor pronóstico, y su
elevación precede a la manifestación
clínica del 60 al 94% de los casos (3).
El tratamiento de elección del cáncer de
ovario de células epiteliales es el siguiente:
1.a elección: cisplatino o carboplatino +
paclitaxel; 2.a elección: cisplatino o
carboplatino + ciclofosfamida ±
doxorrubicina; 3.a elección: ifosfamida +
mesna; 4.a elección: topotecan (4).
– 778 –
Terapéutica en enfermedades neoplásicas
OBJETIVO
Evaluación
del
tratamiento
quimioterápico,
antiemetógeno
y
antibiótico de una paciente afecta de
cistoadenocarcinoma ovárico en fase
avanzada.
METODOLOGIA
– Identificación del problema: ¿Es
adecuado el tratamiento citostático
pautado a la paciente?
– Consideraciones farmacológicas.
– Evaluación y tratamiento de los
efectos secundarios del tratamiento
quimioterápico.
– Evaluación de los parámetros
analíticos en relación con el tratamiento.
– Análisis global del proceso.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
ERIKSON, J.H., y WALCZAK, J.R. «Ovarian cancer».
Sem Oncol Nurs, 1990; 6: 214-217.
MONTAG, T.W. «Tumor markes in gynecologic
oncology». Obstet Gynecol Surv., 1990; 45: 94105.
SANFORD, J.P.; GILBERT, D.N.; MOELLERING, R.C.,
y SANDE, M.A. Guide to Antimicrobial Therapy,
1997, p. 110.
TAVORATH, R., y HESKETH, P.J. «Drug treatment of
chemotherapy induced delayed emesis». Drugs,
1996; 52(5): 639-648.
YOUNG, R.C.; FUCKS, A., y HOSKINS, W.J. «Cancer
of the ovary». En DEVITA, V.T.; HELLMAN, S., y
ROSENBERG, S. Cancer Principles and Practice of
Oncology, 3.a ed., JB Lippincott, Philadelphia,
1989, pp. 1162-1196.
Drugs of choice for cancer chemotherapy. The Medical
Letter, 1997; 39: 21-28.
Nuevos medicamentos comercializados en España. PAM,
1997; 21(203): 257-263.
DCS es una mujer de 29 años que
acude al Hospital por acusar dolor e
hinchazón abdominal así como pérdida de
peso (6 kilos en 3 meses), náuseas,
vómitos y estreñimiento agudo.
La
paciente
se
encuentra
normocoloreada e hidratada presentando
hipertensión arterial ocasional y obesidad.
Los datos de laboratorio son los
siguientes:
Hematológicos:
Leucocitos:
3
12,6.10 /µl; Linfocitos (%): 21,3;
Monocitos (%): 9,1; Granulocitos (%):
69,6; Linfocitos totales: 2,7.103/µl;
Eritrocitos: 4,6.106/µl; Hemoglobina: 11,4
g/dl; Plaquetas: 519.103/µl. Bioquímicos:
Urea: 17 mg/dl; Glucosa: 111 mg/dl;
Proteínas totales: 8,6 g/dl; Sodio: 137
mEq/l; Potasio: 4,3 mEq/l; Creatinina: 0,6
mg/dl; GPT: 30 U/l.
La exploración física revela: abdomen
globuloso distendido y ausencia de
hepatomegalia. La exploración ecográfica
abdominal y ginecológica permite el
diagnóstico
de
ascitis
y
cistoadenocarcinoma seroso papilar
bilateral de grado III afectando ambos
CASO PRACTICO
– 779 –
Figura I
Manual de Farmacia Hospitalaria
ovarios. Además, en el ovario derecho se
aprecia tumoración multiquística con áreas
papilares, zonas sólidas y quiste de
contenido mucoso (Figura I).
Tras confirmación del diagnóstico
mediante laparatomía infraumbilical se
decide practicar histerectomía total con
doble anexectomía.
El tratamiento postoperatorio fue:
Cefuroxima intravenosa 750 mg cada 8
horas, Metoclopramida cada 8 horas (vía
oral), Dipirona cada 8 horas (vía oral),
Naproxeno cada 12 horas (vía oral).
Posteriormente, la paciente es sometida a
quimioterapia con cisplatino (70 mg/m2) y
ciclofosfamida (700 mg/m2) concluyendo
el tratamiento y recibiendo el alta médica.
A los dos meses DCS acude a
urgencias por referir disnea. Se practica
exploración radiográfica detectándose
opacificación del hemitórax izquierdo. En
las pruebas ecográficas no se visualiza el
páncreas
apareciendo
ascitis,
hepatomegalia y derrame pleural izquierdo
masivo con atelectasia por compresión del
pulmón izquierdo. Tras citología del líquido
pleural se llega al diagnóstico de
adenocarcinoma en fase IV.
La paciente es sometida a quimioterapia
de segunda línea con taxol (175 mg/m2) y
cisplatino (70 mg/m2) para posteriormente
optar por el tratamiento con topotecan (1,5
mg/m2/día).
El seguimiento de la evolución de la
enfermedad así como de la efectividad del
tratamiento se efectuó a través del
marcador tumoral CA 125.
Como
consecuencia
de
la
quimioterapia la paciente presenta
náuseas y vómitos así como mucositis por
lo que se decide pautar ondasetrón siendo
sustituido
posteriormente
por
metoclopramida debido a las fuertes
cefaleas referidas por la paciente durante
el tratamiento con el primer antiemético.
El tratamiento de la muscositis consistió
en la aplicación local de un preparado
compuesto
por
ketoconazol,
hicrocortisona y lidocaína.
CUESTIONES
– ¿Cúal es el tratamiento antibiótico
de
elección
tras
practicar
una
histerectomía total?
– Cuando el tratamiento del dolor e
inflamación no se controla con un solo
AINE ¿Es adecuado asociarle otro AINE?
Comentar la oportunidad de la pauta con
dipirona en una paciente sometida a
quimioterapia.
– Discutir la conveniencia del
tratamiento citostático instaurado así
como el cálculo de la dosis administrada
teniendo en cuenta que la paciente es
obesa (peso: 90 kg; altura: 151 cm).
– ¿Qué efectos secundarios son
presumibles tras el tratamiento citostático
instaurado a la paciente? ¿Qué
tratamiento sería el adecuado para paliar
dichos síntomas?
DISCUSION
a) Quimioterapia y tratamiento
antibiótico
Tras el diagnóstico de adenocarcinoma
ovárico de grado III (CA 125 = 395.47), la
paciente fue intervenida quirúrgicamente
reseccionando el tumor primario y posibles
metástasis ya que cuanto menor es el
– 780 –
Terapéutica en enfermedades neoplásicas
residuo la respuesta a la quimioterapia es
más satisfactoria. Tras la intervención
quirúrgica DCS recibió como profilaxis
antibiótica cefuroxima iv 750 mg cada 8
horas durante 3 días. Aunque la elección
del antibiótico fue correcta la pauta
posológica más adecuada hubiera sido
1,5 g de cefuroxima cada 12 horas (5).
Para la prevención del dolor e inflamación
postquirúrgica se instauró tratamiento
farmacológico con dipirona y naproxeno.
En principio hubiera sido suficiente la
administración de naproxeno y en caso de
persistencia del dolor se podría haber
administrado paracetamol más codeína. En
este caso, la dipirona no está indicada ya
que su principal reacción adversa son las
discrasias sanguíneas.
Tras la resección quirúrgica la
quimioterapia es el tratamiento más
habitual del cáncer de ovario avanzado.
Los agentes alquilantes, melfalán,
ciclofosfamida, clorambucilo y tioepa
producen respuestas similares, pero el
cisplatino es uno de los fármacos más
activos en este tipo de cáncer. El
tratamiento de elección es una terapia
combinada de cisplatino + paclitaxel, en
este caso se inició la quimioterapia con
cisplatino + ciclofosfamida ya que
cuando la paciente comenzó con el
tratamiento citostático el paclitaxel era un
fármaco
en
investigación
no
comercializado. Por otro lado, el
carboplatino aunque es un compuesto
dosis limitante por mielosupresión es
menos nefrotóxico y emetógeno que el
cisplatino. La dosis de carboplatino de
es
equivalente
400
mg/m2
terapéuticamente a 100 mg/m2 de
cisplatino de la remisión de la enfermedad.
Al finalizar 6 ciclos de quimioterapia el
marcador tumoral fue de 2 U/ml.
La paciente presentó metástasis (CEA
125 = 378.39) y fue tratada con una
segunda línea de quimioterapia (Cisplatino
+ paclitaxel), al finalizar el marcador
tumoral siguió elevado (319.34) por lo
que se consideró resistencia al cisplatino
y sin respuesta al paclitaxel. Al
comercializarse el topotecan (6) se reinició
la quimioterapia con el mismo y en la
actualidad presenta CEA 125 = 75 U/ml.
Para el cálculo de la dosis a administrar
de
los
diferentes
fármacos
quimioterápicos puede calcularse la
superficie corporal con la siguiente
fórmula:
SC = peso(kg)0,5378. altura (cm)0,3964 .
0,024265
b) Tratamiento de las efectos
secundarios asociados
a la quimioterapia
Las náuseas y los vómitos inducidos
por
medicamentos
citostáticos
constituyen un efecto secundario
frecuente
en
la
quimioterapia,
considerándose como una complicación
importante y ocasionalmente dosislimitante. El cisplatino es uno de los
fármacos más emetógenos causando
náuseas y vómitos que se prolongan
incluso más de 24 horas. El fármaco de
elección en este caso es el ondasetrón ya
que antagonizando de forma selectiva los
receptores 5-HT3, consigue reducir las
náuseas y vómitos asociados al cisplatino
(7). Además, este fármaco es de fácil
administración y las reacciones adversas
son mínimas. No obstante, nuestra
paciente presentaba cefaleas intensas
– 781 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
con este tratamiento por lo que se optó
por metoclopramida obteniéndose un
buen control de la emesis si bien hubiera
sido
conveniente
adicionar
difenhidramina como profilaxis frente a
las reacciones de tipo extrapiramidal
inducidas por este antiemético a dosis
altas.
No fue necesario utilizar lorazepam
porque la paciente no refería vómitos
anticipatorios tal vez como consecuencia
de que la terapia antiemética se instauró
antes de comenzar el primer ciclo de
quimioterapia. Por otra parte, no se optó
por el granisetrón ya que los estudios
comparativos entre este fármaco y el
ondasetrón no ponen de manifiesto la
existencia de grandes diferencias en lo
que a la potencia emetógena se refiere y
las reacciones adversas son muy
similares.
Otro efecto tóxico importante del
tratamiento con citostáticos es la depresión
de la médula ósea y por tanto la aparición
de discrasias sanguíneas. En concreto, el
cisplatino y la ciclofosfamida deprimen la
médula ósea, si bien la depresión causada
por la ciclofosfamida es más reversible que
la producida por otros agentes alquilantes
y afecta menos a las plaquetas. El taxol y
el topotecan pueden producir trombopenia,
neutropenia y anemia. A pesar de lo
comentado anteriormente, la paciente no
refirió alteración en los valores del
hemograma si bien es necesario destacar
que tras el primer ciclo de quimioterapia el
valor de los leucocitos disminuyó hasta
3,3.103/µl pero esta cifra fue aumentando
progresivamente hasta alcanzar un valor
constante de 8,6.103/µl.
Dada la nefrotoxidad del cisplatino se
prestó especial interés a los valores de
creatinina sérica de la paciente sin
encontrarse ninguna cifra que mostrase
indicio de fallo renal. La causa de esta
falta de afectación renal es posible que
sea debido a la buena hidratación de la
paciente si bien hubiera sido conveniente
para preservar la función renal la
utilización de diuréticos osmóticos como
el manitol.
Los efectos citotóxicos de la
quimioterapia sobre la división de las
células del epitelio de la mucosa puede
ocasionar estomatitis cuyo tratamiento es
importante por ser una excelente vía de
entrada para los organismos patógenos y
porque dificulta la ingesta adecuada de
fluidos y nutrición. La utilización de
anestésicos tópicos como la lidocaína
ayuda a aliviar el dolor asociado con las
úlceras aunque si éste persiste es
conveniente utilizar analgésicos sistémicos.
– 782 –
TERAPIA DE SOPORTE PARA EL TRATAMIENTO
CITOSTATICO EN EL PACIENTE ONCOHEMATOLOGICO
BUSTO FERNANDEZ, F.; SALVADOR GARRIDO, M.P.
Coordinador: CUNA ESTEVEZ, B.
Hospital Juan Canalejo. La Coruña
INTRODUCCION
La quimioterapia antineoplásica ha
experimentado un importante desarrollo
en los últimos años. Los nuevos
medicamentos citostáticos (paclitaxel,
docetaxel, irinotecan, gemcitabina,
raltitrexed, etc.) proporcionan, en algunos
casos, una mayor efectividad terapéutica,
pero también conllevan un alto grado de
toxicidad, que puede provocar una
disminución en la calidad de vida del
paciente, así como un cambio del régimen
posológico y, en último caso, la
suspensión del tratamiento.
Con el fin de prevenir, controlar o
minimizar los efectos secundarios
producidos por los medicamentos
citostáticos se recurre a la denominada
terapia de soporte.
Desde el punto de vista del paciente,
las náuseas y vómitos (toxicidad a nivel
gastrointestinal) se consideran como uno
de los efectos adversos más limitantes y
pueden conducir el abandono de la
terapéutica. A nivel clínico, ocasionan
complicaciones severas (alteraciones
hidroelectrolíticas, ansiedad, depresión,
etc.).
Como terapia de soporte antiemética,
y en función del poder emetógeno del
esquema
terapéutico,
se
utilizan
antiserotoninérgicos 5-HT3 (ondansetron,
granisetron, tropisetron), metoclopramida
y corticosteroides.
Las complicaciones más comunes a
nivel hematológico son neutropenia y
anemia. La neutropenia incrementa la
morbi/mortalidad (infecciones) y, en
ocasiones, obliga a una modificación del
régimen posológico (disminución de las
dosis administradas, alargamiento de los
períodos interciclos). Para prevenir y/o
reducir la duración de la neutropenia y la
incidencia de neutropenia febril en
pacientes
a
tratamiento
con
quimioterapia, se utilizan factores
estimulantes de colonias (CSF), que
regulan la proliferación, diferenciación y
activación funcional de las células
– 783 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
hematopoyéticas
progenitoras.
Se
clasifican en función de la línea celular
que estimulan: GM-CSF (granulocitos y
macrófagos) y G-CSF (granulocitos).
La eritropoyetina es una glucoproteína
indicada para corregir la anemia en
pacientes adultos onco/hematológicos
sometidos a terapia con derivados del
platino (cisplatino y carboplatino).
La utilización de una terapia de soporte
efectiva permite la administración de la
quimioterapia en régimen ambulatorio
(hospital de día) en la mayoría de los
pacientes.
OBJETIVO
Conocer los efectos secundarios más
importantes de los principales esquemas
terapéuticos utilizados en diferentes
neoplasias, así como la terapia de
soporte para su prevención y/o control.
Identificar los factores predisponentes
asociados al paciente, esquema
terapéutico y/o a la propia enfermedad
neoplásica. Establecer comunicación con
el paciente y con el médico. Diseñar un
protocolo de seguimiento de los
pacientes.
METODOLOGIA
– Validación de la prescripción:
• Datos del paciente (edad, superficie
corporal –en su defecto peso y talla).
• Tipo de neoplasia y estadio.
• Esquema terapéutico y terapia de
soporte prescritos.
– Consulta de la historia clínica del
paciente:
• Datos bioquímicos y hematológicos.
• Esquemas
terapéuticos
anteriormente utilizados.
– Conocer los efectos secundarios
más importantes del esquema terapéutico
prescrito, así como los factores que los
favorecen, y la terapia de soporte
protocolizada para su prevención y/o
control.
– Adecuación de la prescripción
médica de la terapia de soporte
(posología, duración del tratamiento, vía
de administración, etc.) a los protocolos
establecidos. En caso de discordancia, se
establece comunicación con el médico
para conocer el motivo de desviación del
protocolo y ratificar o cambiar la
prescripción.
– Información
al
paciente:
a)
Información
escrita:
presentación
comercial, forma de administración,
almacenamiento y efectos secundarios; b)
Entrevista personal farmacéutico-paciente.
– Evaluación de la terapia de soporte:
• Impreso de seguimiento por
paciente.
• Entrevista con el paciente y consulta
periódica de la historia clínica.
• Diseño de un método de valoración
de los efectos secundarios por el propio
paciente y de un circuito de comunicación
farmacéutico-médico-paciente.
– Reevaluación, en caso necesario, de
la terapia de soporte conjuntamente con
el médico.
– 784 –
Terapéutica en enfermedades neoplásicas
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
DIAZ-RUBIO, E., y GUILLEM PORTA, V. (dir.).
Oncología Médica. Guía de Prescripción. Madrid,
1995.
PAZDUR, R. (ed.). Medical Oncology, 2.a ed., New
York: Huckinton, 1995.
Update of recomendations for the use of hematopoietic
colony-stimulating factors: evidence -based clinical
practice guidelines. J Clin Onc, 1996; 14 (6):19571960.
CASO PRACTICO
En el Servicio de Farmacia, procedente
del Hospital de Día (paciente ambulante),
se recibe la siguiente prescripción médica
para la elaboración del tratamiento
citostático (tabla 1):
– Nombre: JTG.
– Diagnóstico: Cáncer de mama
metástasico.
– Días 3-7: ondansetron 8 mg OR
cada 12 horas.
– Repetir el ciclo cada 21 días.
– Datos del paciente: Mujer de 44
años y 1,62 m2 de superficie corporal.
– Consulta de la historia clínica:
• Terapéutica previa: Esquema CAF
(Ciclofosfamida,
adriamicina
y
fluorouracilo) cada 21 días; número total
de ciclos: seis; presenta progresión de la
enfermedad. Un mes después del último
ciclo, se prescribe el actual esquema
terapéutico.
• Los datos analíticos (hematológicos
y bioquímicos):
Antes tratamiento
Hemoglobina
Hematocrito
Plaquetas
Leucocitos
Neutrófilos
Creatinina
11,8 g/dl
30,9 %
285 x 10 3 /mm3
5 x 10 3 /mm3
2,24 x 10 3/mm3
1,1 mg/dl
– Se realizará un control analítico el
día 8 tras la administración del ciclo.
CUESTIONES
a) Indicar los posibles efectos
secundarios más destacados de este ciclo
y valorar los factores predisponentes en la
paciente.
b) Discutir la terapia de soporte
prescrita.
c) Valorar la posible utilización de
eritropoyetina. Si se considera necesaria,
indicar régimen posológico.
d) ¿Se debería de prescribir un factor
estimulante de colonias? Razonar la
Tabla 1
DÍA 1
DÍA 2
2
ESQUEMA TERAPÉUTICO
Paclitaxel (PAC) 150 mg/m :
240 mg
Cisplatino (CDDP) 75 mg/m2:
121 mg
TERAPIA DE SOPORTE
20 mg de dexametasona IV
5 mg de dexclorfeniramia IV
20 mg de metoclopramida IV
50 mg de ranitidina IV
32 mg de ondansetron IV
20 mg de dexametasona IV
50 mg de ranitidina IV
– 785 –
Manual de Farmacia Hospitalaria
respuesta.
DISCUSION
El esquema paclitaxel + cisplatino se
utiliza en cáncer de ovario en primera y
segunda línea, así como en segunda línea
en cáncer de mama previamente tratado
con antraciclinas.
En esta paciente se prescribe este
régimen terapéutico en segunda línea,
después de la administración de un ciclo
con antraciclinas (adriamicina).
a) Los potenciales efectos secundarios
son: emesis, ototoxicidad e insuficiencia
renal (cisplatino), y neuropatía periférica y
reacciones
de
hipersensibilidad
(paclitaxel). Asimismo, ambos pueden
producir mielotoxicidad, principalmente,
neutropenia y anemia. Un factor
predisponente
importante
es
la
administración de quimioterapia previa
que puede favorecer la existencia de
vómitos anticipatorios, neutropenia, etc.
b) Análisis de la terapia de soporte
prescrita:
– Día 1: El paclitaxel tiene un
potencial emetógeno moderadamente
bajo y puede producir reacciones
alérgicas. La terapia de soporte debe
incluir antihistamínicos, un antiemético
(en este caso estaría indicada la
metoclopramida), corticosteroides (para
potenciar el efecto antiemético de la
metoclopramida) y un antagonistas H2,
como la ranitidina (para protección
gástrica).
– Día 2: Debido al carácter altamente
emetógeno (emesis aguda y retardada) del
cisplatino,
se
utilizarán
antiserotoninérgicos 5-HT3 (ondansetrón)
asociados a corticosteroides, durante
cinco días.
c) Tanto el paclitaxel como el
cisplatino pueden producir anemia. Por
ello, se realiza un seguimiento analítico
tras su administración de forma que si la
cifra de hemoglobina desciende a valores
entre 8-9,5 g/dl, estaría indicada la
utilización de eritropoyetina, según el
siguiente esquema posológico: dosis
inicial de 150 UI/kg, tres veces por
semana, por vía subcutánea hasta
alcanzar valores normales (12 g/dl).
d) La neutropenia producida por el
paclitaxel es más acusada que la del
cisplatino, y tiene su nadir a los 12-15
días después de su administración. Si el
nivel de neutrófilos disminuye tras el ciclo
a niveles próximos a 500 mm3, está
indicado la utilización de un factor
estimulante de colonias (G-CSF) (p. ej.,
filgrastim a dosis de 5 mcg/kg/día, por vía
subcutánea) hasta el restablecimiento de
valores normales. En ciclos posteriores, se
debe de utilizar, como profilaxis, el factor
estimulante de colonias (p. ej., filgrastim
a dosis de 5 mcg/kg/día, por vía
subcutánea, durante 7 días).
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